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Coordinacin general
Dra. Mara Luisa Ageitos, Unicef
Textos originales
Dra. Mnica Waisman, Sociedad Argentina de Pediatra
Revisin de textos originales
Dra. Diana Perriard, CEMIC (anatoma); Dra. Lilian Barrios, UNNE; Dr. Pedro Aramenda,
Universidad Favaloro (fisiologa); Dra. Carmen Fernndez, UCES (qumica biolgica).
Revisin de primera versin completa
Dra. Laura Pascual, Docente de la 1ra. Ctedra de Biologa Celular, Histologa y Embriologa,
Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Crdoba. Integrante de la Fundacin
CLACYD;
Dra. Marcela Loiano, Prof. adjunta. Ctedra Histologa, Biologa Celular y Embriologa.
Universidad Abierta Interamericana. Docente de la Unidad Acadmica II, Histologa, Biologa
Celular, Embriologa y Gentica de la Universidad de Buenos Aires.
Revisin de segunda versin, noviembre de 2002
J.C. Arvalo; S. Bluvstein; C. Markovsky; M. Pedemonte;
M.L. Piuzzi; O. Politti; F. Serra; R. Sosa Trotti,
Universidad Nacional del Nordeste
Laura Pascual de Unia, Universidad Nacional de Crdoba
Alejandra Mercado, Universidad Nacional del Comahue
Mara Luisa Arrieta, Universidad Nacional La Plata
N. Juarez; K. Rompato, Universidad Nacional de Formosa
Hebe Patricia Rojo, Universidad Nacional de Tucumn
Mara de los ngeles Zilli, Universidad Nacional de Rosario
Silvia Noem Crcamo, Universidad Nacional de Lans
Marta Julia Jimnez, Universidad Nacional de Salta
L. Parrilla; I. Raffo de Maza, Universidad de Buenos Aires
Eduardo Duro, Universidad de Morn
Estela Iriarte, Universidad Adventista del Plata
Marcela Loianno, Universidad Abierta Latinoamericana
C. Fernndez; S. Gonzlez, Universidad UCES
Dianna Periard, Instituto Universitario CEMIC
Ester Mateluna,Universidad de Chile
Mnica Waisman, Sociedad Argentina de Pediatra
M.L. Ageitos; V. Valds, Unicef
Amanda Galli, Afacimera
Procesamiento didctico
Lic. Amanda Galli
Coordinacin editorial
rea de Comunicacin. Unicef - Oficina de Argentina
ISBN N: 987-9286-28-6
Diseo grfico
Estudio Thisign
La Sociedad Argentina de Pediatra y Fundasap han autorizado la reproduccin de los dibujos
presentados por los humoristas en la Primera Muestra Argentina de Humor y Lactancia Materna.
Se autoriza su reproduccin para fines docentes.
Unicef - Oficina de Argentina
Junn 1940, PB
C1113AAX, Ciudad de Buenos Aires
Mayo de 2003
L a c ta n c i a M at e r n a
Este curso est reconocido como materia optativa con un total de ............ horas
curriculares.
lactancia materna / 1
Ej e r c i c i o d e au t o e val uac i n
Antes de comenzar a estudiar un tema como lactancia materna es importante descubrir
lo que cada uno ya sabe al respecto:
como producto de los usos y costumbres familiares y tambin
por lo que se ensea en las primeras materias de la carrera.
Como una ayuda para esta tarea de darse cuenta de lo que sabe sobre lactancia
materna le proponemos el siguiente ejercicio que tiene como propsito reconocer los
conocimentos y opiniones que usted ya tiene sobre este tema.
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Cunto tiempo se mantiene la lactancia natural exclusiva? A qu edad se
empieza con mamaderas de leche de vaca modificada o leches artificiales?
.............................................................................................................
Cules han sido, en su familia, las causas ms frecuentes por las que se
interrumpi (en los primeros meses de vida del beb) la lactancia natural exclusiva?
la madre tena que ir a trabajar
el beb se quedaba con hambre porque la madre no tena suficiente leche
la leche materna no era de buena calidad, leche dbil
la madre tena problemas en los pezones
otras causas
Describirlas ..............................................................................
.............................................................................................................
lactancia materna / 2
B ] Imaginemos una situacin: un grupo de compaeros de la facultad est charlando en el bar sobre
los exmenes y las materias que tienen que cursar el prximo ao. Luisa, una estudiante que est embarazada
como de siete meses, comenta que el prximo ao lectivo ella va a seguir cursando normalmente todas
las materias que le tocan ya que ha decidido que no va a amamantar a su beb; desde el primer da
empezar con leche artificial y se pondr una inyeccin para cortar la bajada de leche.
Cules seran los comentarios- opiniones de los otros estudiantes?
Escriba dos o tres frases que resuman las opiniones a favor y en contra sobre la decisin que ha tomado
Luisa.
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
Afirmaciones
lactancia materna / 3
no creo
que sea
as
no s
s, estoy
de
acuerdo
Afirmaciones
no creo
que sea
as
no s
s, estoy
de
acuerdo
lactancia materna / 4
NDICE
6
6
7
Introduccin
Ejercicio N 1
9
16
Captulo i
19
22
23
25
28
31
34
36
Captulo ii
41
44
45
47
53
55
61
63
Captulo iii
65
68
69
71
73
83
87
95
Captulo iv
A pesar de todo
Objetivos de aprendizaje
Esquema conceptual
Situaciones especiales que interfieren en la lactancia materna
Ejercicio N 7
97
100
101
103
109
Anexos
Anexo
Anexo
Anexo
Anexo
111
131
137
145
I: Claves de correccin
II: Prolactina (PRL)
III: Lactancia y fecundidad
IV: Mecanismos celulares de la sntesis de leche humana
Lecturas recomendadas
lactancia materna / 5
153
Objetivos generales
El amamantamiento es un comportamiento complejo en el que
se conjugan aspectos fisiolgicos, neurohormonales, bioqumicos, emocionales y
socioculturales. Una lactancia exitosa depende en gran medida de conductas aprendidas.
Comprender estas mltiples facetas es fundamental para brindar una atencin integral a la madre y al nio. En este mdulo se desarrollan las bases bioqumicas y
anatomofisiolgicas. Se espera que al finalizar este curso, usted haya adquirido los
conocimientos suficientes para:
explicar los complejos procesos biolgicos implicados en la
lactancia materna;
identificar los componentes nutricionales e inmunolgicos de
la leche humana;
describir el impacto que tiene el amamantamiento en el organismo
de la mujer;
establecer las condiciones en las que la leche humana debe ser
conservada para su uso diferido;
recordar algunas condiciones que pueden interferir en la lactancia
materna;
mencionar algunas acciones que se pueden llevar a cabo para
promover y proteger la lactancia materna.
lactancia materna / 6
leche humana
Desarrollo de
la glndula
mamaria
Secrecin
lctea
Succin
Composicin
qumica
nutricin
inmunidad
lactancia materna
Nutricin de
la madre
Impacto en
el organismo
de la mujer
Conservacin
de leche
humana para
uso diferido
Condiciones
del nio y de
la madre que
pueden
contraindicar
la lactancia
materna
lactancia materna / 7
lactancia materna / 8
Introduccin
La lactancia, como rasgo esencial de los mamferos y expresin de su proceso
reproductivo, es una funcin extremadamente antigua y compleja, gracias a la cual
muchas especies han logrado sobrevivir. Entre ellas, la especie humana. Desde la aparicin
del hombre, hace uno o dos millones de aos, sus cras han sido amamantadas en
forma exclusiva desde el nacimiento y por un tiempo prolongado.
Este modelo de amamantamiento predomin hasta hace pocas generaciones, y an
hoy puede observarse en comunidades tradicionales.
En la sociedad urbana actual la situacin es muy diferente. Vastos sectores de nuestra
aldea global no inician la lactancia natural o la abandonan demasiado pronto.
La declinacin de la lactancia materna (LM) registrada en reas urbanas y periurbanas,
se asocia con distintos hechos:
la incorrecta suposicin de que para la mujer, trabajar y
amamantar son incompatibles;
la errnea creencia, difundida en la comunidad y entre los
profesionales de salud, de que dar sucedneos1 es ms moderno
y saludable;
la fabricacin en gran escala de sucedneos industriales1 (leches
de frmula, leches modificadas, etc.) y las prcticas poco ticas
empleadas para su comercializacin;
lactancia materna / 9
lactancia materna / 10
La alimentacin artificial requiere materiales como latas, plstico, vidrio, goma, papel,
para sus productos y envases. Los desechos de estos materiales son, en su mayora, no
biodegradables. La proliferacin de frmulas y biberones listos para usar incrementa
la basura a descartar. Muchos de estos materiales, una vez desechados, permanecen
como agentes de contaminacin del suelo durante mucho tiempo; y si se los incinera,
su combustin genera dioxinas altamente txicas.
Estudios epidemiolgicos realizados en pases con distinto nivel de desarrollo socioeconmico demuestran que los nios no amamantados tienen: 18 veces ms riesgo de
enfermar de diarrea en el primer ao de vida.
Grfico 1
17.3
13.3
3.2
1.0
Slo
leche materna
Leche materna y
lquidos no nutritivos
Leche materna y
suplementos nutritivos
lactancia materna / 11
Asimismo, los estudios de C. Victora en Brasil demostraron que los nios sin lactancia
natural tienen 4 veces ms riesgo de morir por neumona, comparados con los que
reciben leche materna exclusiva.
Grfico 2
3.9
3.3
2.1
1.2
1.0
Slo
leche materna
Leche materna
y de vaca
Leche materna
y artificial
Slo leche
de vaca
Slo leche
artificial
lactancia materna / 12
Cuadro 1
Enfermedad
Acrodermatitis enteroptica
Apendicitis
Propiedades antiinflamatorias
Inhibe pasaje de antgenos potenciales
Leucocitos, lactoferrina, propiedades inmunes
Protege contra la atrofia de vellosidades
Aumenta la resistencia e inmunidad
Heces ms blandas
Menor exposicin a las protenas de la leche de vaca
Reducida exposicin a protenas heterlogas
Falta de pptidos antgenos, ayuda a proteger contra enfermedad
autoinmune
Factores antiinfecciosos humorales y celulares
Vaciamiento gstrico ms rpido, ph esofgico menor
Baja carga de sodio y minerales
Incierto. LH puede prevenir el espasmo pilrico y el edema
No exposicin a protenas heterlogos
Hormonas de la leche podran estimular la funcin testicular a
cerrar el canal inguinal y promover el descenso testicular
Mejor absorcin del hierro, no prdida sangunea por intestino
Propiedades antiinflamatorias protegen contra enfermedad
autoinmune
Inhibidores de la proteasa (incluyendo antitripsina) protegen a
nios con deficiencia de -1 antitripsina
Patrones de succin fisiolgicos
Proteccin contra enfermedades autoinmunes
Factores inmunolgicos, macrfagos, osmolaridad de LH
Anticuerpos, ausencia de irritacin proveniente de la leche de
vaca
IgA/IgG anticuerpos transmitidos por GALT y BALT
Incierto. Posiblemente factores antiinfecciosos y antialrgicos
Propiedades antibacterianas
Propiedades antibacterianas
Suficiencia de la vitamina E en LH
lactancia materna / 13
Edad
Meses
Lactancia
exclusiva
Lactancia
predominante
Lactancia
completa
Lactancia
parcial
Lactancia
total
16,1%
3.7%
Destete
9,1%
25,2%
52,6%
77,8%
22,1%
3,0%
6,7%
65,0%
71,9%
28,1%
Fuente: Programas materno infantiles provinciales / Consolidado: Direccin Nacional Materno Infanto Juvenil.
lactancia materna / 14
Desde hace tiempo se ha reconocido que ciertas normas y prcticas establecidas en los
servicios de salud en cuanto a la atencin del embarazo, el parto y el recin nacido,
interfieren directamente con la lactancia.
A nivel mundial, OMS-UNICEF3 lanzaron en 1991 la estrategia Hospital Amigo de
la Madre y del Nio, por la cual se evala y se distingue a los establecimientos que
cumplen efectivamente los requisitos para lograr una feliz lactancia natural.
Estos requisitos se conocen como los diez pasos para una lactancia materna exitosa.
DIEZ PASOS PARA UNA LACTANCIA MATERNA EXITOSA
Tabla 2
No darle a los recin nacidos ningn alimento ni bebida que no sea leche
materna. Hacerlo slo por indicacin mdica.
Practicar el alojamiento conjunto, dejar que los bebs y sus madres estn
juntos las 24 horas del da.
10
Fuente: OMS-UNICEF.
3 OMS: Organizacin Mundial de la Salud / Unicef: Fondo de Naciones Unidas para la Infancia.
lactancia materna / 15
EJERCICIO N 1
Marque:
- verdadero, si el enunciado es correcto
- falso, si es incorrecto
- no s, si tiene dudas
Enunciado
verdadero
lactancia materna / 16
falso
no s
Enunciado
verdadero
falso
no s
lactancia materna / 17
lactancia materna / 8
lactancia materna / 8
lactancia materna / 21
lactancia materna / 8
Objetivos de aprendizaje
Despus de completar este captulo, usted tendr los conocimientos
suficientes para:
caracterizar las tres etapas del desarrollo mamario: intrauterino, posnatal y puberal;
describir la anatoma e histologa de la mama adulta;
enumerar las modificaciones de la mama durante el embarazo
y la lactancia;
nombrar por lo menos dos alteraciones en el desarrollo
mamario.
lactancia materna / 23
Glndula mamaria
Desarrollo
Modificaciones
durante el embarazo
y la lactancia
Intrauterino
Posnatal
Puberal
Alteraciones ms
frecuentes
Parnquima y estroma
Tejido subcutneo
Piel
Irrigacin
Drenaje linftico
Inervacin
lactancia materna / 24
Desarrollo de la glndula
mamaria
Antes del embarazo y la lactancia, la glndula mamaria humana
evoluciona en tres etapas: intrauterina, posnatal y puberal.
Desarrollo intrauterino
Al final de la cuarta semana, en la regin de la futura glndula aparece un rea ectodrmica
engrosada y sobreelevada. Este ectodermo se invagina en el mesodermo subyacente,
de manera que la superficie se aplana y por ltimo desciende por debajo del nivel de
la epidermis circundante. El mesodermo en contacto con la invaginacin ectodrmica
se condensa y sus elementos se disponen en capas concntricas, que luego dan origen
al estroma glandular. La masa de clulas ectodrmicas forma una columna y crece
hacia el mesodermo en prominencias que representan los futuros conductos glandulares.
Estas prominencias se dividen y ramifican para constituir los futuros lbulos y lobulillos
y ms tarde, los alvolos.
A partir de la sexta semana de gestacin, se desarrolla como invaginaciones del ectodermo
en el tejido mesodrmico subyacente.
En el tercer trimestre, las luces de los conductos galactforos se permeabilizan y abren
en una depresin epitelial. Como resultado de la proliferacin mesenquimatosa que
forma el pezn y la arola, esta depresin se eleva (los pezones invertidos resultan de
la ausencia de este proceso). Al final de la gestacin, la glndula mamaria fetal posee
15 a 25 conductos.
Tabla 3
Estadio
Longitud cabeza-nalgas
del embrin (media, mm)
Banda mamaria
35
Lista mamaria
36
Lnea mamaria
37
10
Cresta mamaria
40
13
Loma mamaria
42
15
Botn mamario
49
20
Fuente: Modificado de B. L. Larson, editor, Lactatios, Ames. Iowa State University Press, 1985.
lactancia materna / 25
El desarrollo morfolgico del tejido mamario fetal en respuesta a los estmulos hormonales
es similar al materno.
Se produce proliferacin y preparacin de las clulas epiteliales y en el ltimo trimestre
se advierten microvellosidades luminales acompaadas de protrusiones citoplasmticas
grandes. Los senos galactforos aparecen antes del nacimiento como engrosamientos
de los conductos en desarrollo.
Durante la vida embrionaria, la diferenciacin es similar en ambos sexos.
Recin nacidos
En los recin nacidos de ambos sexos puede obser varse un aumento del volumen
mamario y una secrecin semejante a la leche (leche de brujas en la jerga popular)
que se debe al estmulo de la mama infantil por las mismas hormonas que produce la
placenta para preparar las mamas de la madre para la lactancia. Despus de este
breve perodo secretor neonatal, el crecimiento mamario acompaa al corporal. Hasta
el comienzo de la pubertad, las mamas de nias y varones son similares. En el tejido
prepuberal predominan las yemas terminales y laterales y los lobulillos de tres a cinco
yemas alveolares.
Figura 1
A. Engrosamiento de la epidermis y
formacin del botn primario.
B. Crecimiento del botn hacia el
mesnquima.
C. Formacin de los botones secundarios
slidos.
D. Formacin del hoyo mamario y
vacuolizacin de los botones para formar
conductos epitelizados.
E. Proliferacin de los conductos
galactforos, formacin de la areola. Al
principio, el pezn est invertido.
Fuente: Tomado de R.A. Lawrence, La lactancia materna, Madrid. Mosby, 1996. (Modificada de Weatherly-White RCA: Plastic
surger y of the breast, Hagerstown, Md, 1980, Harper & Row).
lactancia materna / 26
Figura 2
Fuente: Tomado de R.A. Lawrence, La lactancia materna, Madrid. Mosby, 1996. (Modificada de Weatherly-White RCA: Plastic
surger y of the breast, Hagerstown, Md, 1980, Harper & Row).
lactancia materna / 27
l a m a m a a d u lt a
Las mamas estn ubicadas en la regin anterior del trax, entre
la tercera y sptima costillas, por delante del msculo pectoral mayor. Su prolongacin
lateral alcanza la lnea axilar media. Las mamas miden alrededor de 10-12 cm de
dimetro y el espesor en la parte central alcanza a 5-7 cm. En la mujer adulta no
gestante, el peso es de alrededor de 200 g, pero se duplica durante el embarazo y triplica
o cuadriplica en la lactancia. La forma y el tamao de las mamas son muy variables.
El cuerpo de la mama incluye el parnquima y el estroma.
El parnquima est formado por una estructura arborescente de 15 a 25 racimos
glandulares o lbulos mamarios con sus respectivos conductos galactforos, que
desembocan en el pezn en forma independiente. Los senos galactforos, situados
por debajo de la arola, son dilataciones de los conductos galactforos. Cada lbulo se
subdivide en 20 a 40 lobulillos y cada lobulillo, en 10 a 100 alvolos o unidades secretoras.
Los alvolos estn constituidos por una capa de clulas secretoras que rodean la luz
central, en la cual vuelcan su contenido. Los alvolos y conductos proximales estn
rodeados por clulas mioepiteliales que se contraen por accin de la oxitocina (reflejo
de eyeccin).
La glndula mamaria en reposo es una estructura tubuloalveolar con 15 a 25 lbulos
irregulares que convergen en el pezn. Cada lbulo posee un conducto galactforo
(2-4 mm de dimetro) tapizado de epitelio escamoso estratificado. Los conductos, de
trayecto anguloso e irregular, se abren en el pezn. Por debajo de la arola, los conductos
muestran dilataciones locales (senos galactforos) y desembocan en el vrtice del pezn
en un orificio de 0,4-0,7 mm. Los lbulos se subdivides en lobulillos; los ms pequeos
son tbulos elongados, los conductos alveolares, recubiertos por pequeas evaginaciones
saculares, los alvolos. El tejido interlobulllar es denso, con poca celularidad, abundantes
fibras colgenas y contenido adiposo mnimo. En cambio el tejido intralobulillar es
laxo y posibilita la distensibilidad.
En la mujer adulta, los conductos y conductillos constan de dos tipos celulares principales
- una hoja interna de clulas epiteliales y otra externa de clulas mioepiteliales - separadas
del estroma por una membrana basal. Estos elementos, sus ubicaciones y estructuras,
se visualizan con reactivos histoqumicos e inmunocitoqumicos.
Las porciones secretoras de la glndula, los conductos alveolares y los alvolos, poseen
clulas secretoras cuboides o cilndricas bajas, que se apoyan sobre la lmina basal y
las clulas mioepiteliales.
La epidermis del pezn y la arola contiene papilas drmicas largas, cuyos capilares
irrigan la superficie y determinan su pigmentacin. La ereccin del pezn resulta de
haces musculares lisos longitudinales dispuestos a lo largo de los conductos galactforos
y anulares basales. Las glndulas de Montgomery, de estructura microscpica intermedia
lactancia materna / 28
Figura 3
Anillo muscular
Anillo
muscular
Arola
Anillo
muscular
externo
Anillo muscular
externo
Conductos y senos
galactforos
lactancia materna / 29
La mama est irrigada por ramas de las arterias mamaria interna y lateral e intercostales,
que forman una extensa red anastomtica. Los vasos de la regin del pezn y la arola
son superficiales y contribuyen a su coloracin.
Las venas desembocan en las venas mamaria interna y axilar. Durante el embarazo y
la lactancia se comprueba aumento de la circulacin venosa superficial de la mama y
la creacin de un crculo anastomtico alrededor de la arola y el pezn.
El drenaje linftico es crucial en el cncer de mama, pero tambin tiene importancia
en la lactancia. Los linfticos de la mama nacen en los capilares del tejido conectivo
que rodea a las estructuras glandulares y se dirigen sobre todo hacia los ganglios
axilares y paraesternales, dispuestos a lo largo de la arteria mamaria interna. Tambin
llegan a los ganglios interpectorales y subclaviculares profundos y se comunican con
los linfticos contralaterales y subdiafragmticos.
La congestin venosa y linftica que acompaa al comienzo de la secrecin copiosa
de leche en los primeros das despus del parto es fisiolgica dentro de ciertos lmites,
pero requiere controles cuidadosos para evitar complicaciones. La prevencin consiste
en amamantar con frecuencia suficiente y tcnica adecuada, recurriendo a la extraccin
previa de leche, si es necesario, para facilitar la prendida del recin nacido.
La inervacin mamaria proviene de ramas del segundo a sexto nervios intercostales,
que poseen fibras motoras, sensitivas y autnomas. La inervacin somtica sensitiva
cutnea deriva de los nervios supraclavicular e intercostales. La iner vacin motora
autnoma est a cargo de fibras simpticas de los nervios intercostales, destinados al
msculo liso de la arola y el pezn; adems, se observan fibras simpticas que acompaan
a las arterias e inervan los vasos mamarios, produciendo vasoconstriccin. No existen
fibras ni ganglios parasimpticos.
La estimulacin de los receptores y fibras sensitivos del pezn y arola alcanza el
hipotlamo a travs de la va aferente refleja e induce la sntesis de prolactina en la
adenohipfisis y la liberacin de oxitocina por la neurohipfisis. La sensibilidad de la
arola y el pezn parece recibir la influencia de factores endcrinos, de manera que se
incrementa en ciertas fases del ciclo menstrual, durante el embarazo y sobre todo en
el posparto inmediato. El pezn, como la crnea, posee terminaciones nerviosas
amielnicas y, en consecuencia, es muy sensible.
lactancia materna / 30
Modificaciones durante
e l e m b a ra z o y l a l a c ta n c i a
El embarazo y la lactancia se acompaan de cambios radicales.
La actividad de la glndula mamaria depende de la interaccin de muchos factores
nerviosos y endocrinos complejos. Algunos influyen en el desarrollo de la glndula
mamaria hasta alcanzar el estado funcional (mamognesis), otros en el establecimiento
de la secrecin lctea (lactognesis) y otros en el mantenimiento de la lactancia
(galactopoyesis).
Desde el comienzo del embarazo, la glndula se prepara para el ejercicio de su funcin
especfica: amamantar al nio desde el momento del nacimiento. Entre la quinta y la
octava semana del embarazo, el tamao y peso de las mamas aumentan, la pigmentacin
del pezn y la arola se intensifican y las venas superficiales se dilatan. En la primera
mitad de la gestacin predomina la proliferacin celular. El dimetro de la arola se
acrecienta, las glndulas de Montgomery se hipertrofian y producen secrecin sebcea,
con propiedades antibacterianas, lubricantes y odorferas. El pezn aumenta su
protractilidad y sensibilidad; en muchas mujeres este es uno de los primeros sntomas
de embarazo.
A nivel del tejido glandular, la variacin de los niveles de hormonas circulantes provoca
modificaciones acentuadas en los conductos, lobulillos y alvolos. Durante el primer
trimestre se registra proliferacin considerable de los elementos epiteliales y el sistema
canalicular, con gran actividad mittica y neoformacin de alvolos. Hacia el final del
primer trimestre, el flujo sanguneo se eleva por dilatacin de vasos preexistentes y
neoformacin de capilares perilobulillares.
Despus de la semana 20, la proliferacin celular disminuye y predomina la actividad
secretora, que prosigue hasta el final de la gestacin.
En los ltimos estadios del embarazo los alvolos contienen una sustancia (precalostro)
con clulas descamadas y leucocitos, rica en protenas y pobre en lpidos. Se constata
acumulacin gradual de glbulos lipdicos en las clulas alveolares y el espacio central. En esa etapa, el volumen de la mama aumenta alrededor de 225 ml, por la intensa
proliferacin glandular, la duplicacin del flujo sanguneo, el mayor depsito de lpidos
y el precalostro. Hasta el momento del parto, los esteroides placentarios, en especial
la progesterona, inhiben la secrecin de leche; por lo tanto, la retencin de restos
placentarios puede disminuir la produccin lctea en el puerperio.
Durante la lactancia, la glndula mamaria se caracteriza por el gran nmero de alvolos
formados por clulas epiteliales cuboides y mioepiteliales. Los alvolos adyacentes
slo estn separados por una capa delgada de tejido conectivo.
lactancia materna / 31
Figura 4
lactancia materna / 32
lactancia materna / 33
A lt e r a c i o n e s m s f r e c u e n t e s
Las mamas de la mujer adulta se desarrollan a partir de una
lnea de tejido glandular fetal. Esta lnea mamaria se extiende desde la axila hasta la
ingle. La hipermastia es la presencia de glndulas mamarias accesorias, restos filogenticos
de la cresta mamaria embrionaria. En ocasiones se encuentran glndulas supernumerarias
en la regin urogenital, los muslos o el dorso. Las glndulas derivan del ectodermo,
mientras que el estroma conectivo es mesodrmico.
El tejido accesorio puede incluir la glndula, la arola y/o el pezn. Entre el 2 y el 6 %
de las mujeres exhibe hipermastia.
Politelia
Figura 5
Modificada de Weatherly-White RCA, Plactic surgery of the female breast, Hagerstown, Md, 1980, Harper & Row.
Cuadro 2
Malformaciones mamarias
lactancia materna / 34
lactancia materna / 35
EJERCICIO N 2
slo 3 es correcto
slo 1 y 3 son correctos
todos son correctos
ninguno es correcto
lactancia materna / 36
lactancia materna / 37
Depende de...
a) Progesterona
...................................................
b) Oxitocina
c) Noradrenalina
d) Prolactina
e) Cortisol
..................................................
f) Estrgenos
g) Hormona de crecimiento
C] Marque:
- verdadero si est seguro de que el enunciado es correcto
- falso si lo considera incorrecto
- no s si tiene dudas
Enunciado
verdadero
lactancia materna / 38
falso
no s
Enunciado
verdadero
falso
no s
2.- hiperademia
.........................................
3.- hipomastia
.........................................
4.- politelia
.........................................
5.- hipermastia
.........................................
lactancia materna / 39
lactancia materna / 8
lactancia materna / 42
lactancia materna / 43
lactancia materna / 44
Objetivos de aprendizaje
Despus de completar este captulo, usted tendr los conocimientos
suficientes para:
lactancia materna / 45
fisiologa de la lactancia
Secrecin
lctea
Succin
Desarrollo oral
Adhesin boca-pecho
Control hormonal
Alteraciones ms
frecuentes
Impacto de la lactancia
en la salud de la mujer
Amenorrea
lactancia materna / 46
Secrecin lctea
La lactancia es la culminacin del ciclo reproductivo de todos los mamferos. El recin
nacido humano es el ms inmaduro y dependiente de todos los mamferos, excepto
los marsupiales. La cra marsupial se engancha al nacer, al pezn de una glndula
mamaria dentro de la bolsa, en la cual se amamanta y permanece hasta que es capaz
de sobrevivir fuera.
En el ser humano, la mama se desarrolla y prepara durante el embarazo para cumplir
su funcin de alimentar al beb, continuando la funcin prenatal de la placenta. La
glndula mamaria est plenamente preparada para la lactancia desde la semana 16,
sin ninguna intervencin activa de la madre. Se mantiene inactiva por el equilibrio de
las hormonas inhibidoras que suprimen la respuesta de la clula diana. En las primeras
horas y das posparto, la mama responde a los cambios hormonales y al estmulo de la
succin, produciendo y secretando leche.
Control hormonal
El control hormonal de la secrecin lctea transcurre en tres estados principales:
mamognesis o crecimiento de la mama;
lactognesis o inicio de la secrecin de leche;
galactopoyesis o mantenimiento de la secrecin lctea
ya establecida.
lactancia materna / 47
Gestacin
Cuadro 3
HPL (HCG)
Estrgenos, Progesterona
Estrgenos
(Progesterona)
HIPOTLAMO
Inhibicin de la
secrecin de las
hormonas
liberadoras de HGH
y FSH-LH y
depresin del factor
inhibidor de la
prolactina (PIF)
PIF
ADENOHIPFISIS
Aumento de la sntesis y
liberacin de prolactina
HORMONAS METABLICAS
DE SOPORTE
Insulina, cortisol, hormonas
tiridea y paratiroidea,
hormona del crecimiento
PROLACTINA
MAMA
Desarrollo de
conductos, lobulillos y
alveolos;
establecimiento del
epitelio alvelar
presecretorio; la
accin secretora de la
prolactina es inhibida
por los esteroides
sexuales circulantes
Modificada de H. Vorherr, The breast, morphology, physiology and lactation, Nueva York, 1974, Academic Press.
lactancia materna / 48
Se han descrito dos estadios de la lactognesis. El estadio I se inicia unas doce semanas
antes del parto y se caracteriza por el inicio de la capacidad de la glndula para segregar
leche.
Con el cierre de las uniones estrechas en las clulas del alvolo y por influencia del
hipotlamo, las clulas alveolares responden sintetizando leche en su zona basal, donde
se forman pequeas gotas que migran a travs de la membrana celular hacia los conductos
alveolares para almacenarse.
Las clulas secretoras altamente irrigadas extraen agua, carbohidratos, aminocidos,
lpidos, vitaminas, minerales y numerosas otras sustancias de la sangre materna,
convirtindolas en leche.
Los depsitos de tejido adiposo acumulados durante el embarazo estn destinados a
proveer sustratos para la sntesis de leche. Cuando la leche baja o incrementa
rpidamente su volumen, provocando el llenado del pecho 3 a 4 das despus del
nacimiento, el cierre de los complejos de unin entre las clulas alveolares evita el
acceso directo del espacio extracelular hacia el lumen.
El cierre de las uniones intercelulares en el epitelio alveolar, caracterstico de este
estadio, precede al inicio de la secrecin copiosa de leche que se produce despus del
parto (del segundo al octavo da).
lactancia materna / 49
L a c t o g n e s i s I I : b a j a d a de la l e c h e
lactancia materna / 50
lactancia materna / 51
central; ambas pueden potencialmente inhibir el reflejo de eyeccin lctea, pero esta
inhibicin es reversible mediante tcnicas de relajacin.
Grfico 3
Arcos aferentes
Hipotlamo
Factor inhibidor de la prolactina
Hipfisis
Oxitocina
Oxitocina
Arco reflejo directo
Prolactina
Succin
Dilatacin cervical
Modificada de H. Vorherr, The breast, morphology, physiology and lactation, Nueva York, 1974, Academic Press.
lactancia materna / 52
EJERCICIO N 3
A ] Mencione...
lactancia materna / 53
lactancia materna / 54
Succin
La boca del recin nacido y el pecho de la madre forman una perfecta unidad de
succin, que trabaja armnicamente, extrayendo la leche y permitiendo que el beb
la tome sin atorarse, en una perfecta adhesin boca-pecho.
El acto de succionar provee al bebe de otros efectos: reduce la ansiedad, disminuye el
ritmo cardaco y metablico, eleva el umbral del dolor. La succin no nutritiva,
caracterizada por succin a salvas alternando con pausas, con mnima o ninguna
ingesta, ha mostrado tener importancia en el neurodesarrollo, especialmente en los
prematuros.
Desarrollo oral
En el embrin, las regiones farngea y oral se desarrollan a partir
de las clulas de las crestas neurales aproximadamente cuando se produce el cierre
del tubo neural, hacia el final de la cuarta semana. De all en ms el desarrollo se debe
a la diferenciacin del tejido del endodermo, que posteriormente forma el tracto digestivo.
Durante la gestacin, el feto es capaz de tragar fluido a las 11 semanas y presenta
reflejo de succin a las 24 semanas. La respuesta de bsqueda y la conjuncin de la
succin y la deglucin se establecen a las 32 semanas.
Clsicamente se acepta que la coordinacin succin-deglucin-respiracin es efectiva
desde las 34-35 semanas de edad gestacional. Sin embargo, prematuros estimulados
por contacto piel a piel con su madre han mostrado coordinacin de este reflejo en
forma ms anticipada.
lactancia materna / 55
La boca del recin nacido es verticalmente corta en comparacin con la del adulto.
Hay tan poco espacio que cuando la boca est cerrada, la lengua est lateralmente en
contacto con la enca y con el techo de la boca.
Hay otras diferencias proporcionales en tamao y profundidad entre el crneo del
beb y el adulto. La mandbula del beb es pequea y en cierta forma retrada. Mientras
que el paladar duro del adulto est profundamente arqueado y situado en un plano
ms alto en relacin a la base del crneo, el del nio es corto, ancho y apenas arqueado
al nacimiento. Rugosidades transversales en el paladar duro ayudan al neonato a sostener
el pecho durante la succin.
La lengua del recin nacido ocupa completamente la pequea cavidad oral; la extensin
y la direccin de sus movimientos son limitados.
Los botones gustativos en la lengua (mayormente en el pice) estn presentes en el
nacimiento, pero el neonato slo tiene una respuesta de succin aumentada frente al
gusto dulce.
Los labios del beb estn bien adaptados para efectuar un cierre hermtico alrededor
del pecho. Estn parcialmente evertidos de modo que una pequea porcin de la
mucosa oral sobresalga externamente; presentan diminutas eminencias en la superficie
interna (eminencias de la pars vellosa) que facilitan la mantencin del pecho y la
arola en su lugar.
Durante el primer ao de vida, la mandbula crece hacia abajo, creando un espacio
intraoral mayor. La lengua tambin desciende gradualmente. A la edad de cuatro o
cinco aos, la lengua est unida directamente a la epiglotis de la laringe. El frenillo
lingual es una membrana en la lnea media de la cara inferior de la lengua formado
por una capa de mucosa que contribuye a sujetar la lengua al piso de la boca. Si el
frenillo es demasiado corto como para que se produzca el movimiento libre de la
lengua o si est situado como para permitir la extensin hacia adelante o hacia atrs,
puede interferir con la capacidad de succin.
La epiglotis del beb yace justo debajo del paladar blando, a diferencia
de la del adulto. Esto hace posible el movimiento de la comida
lateralmente por fuera de la epiglotis para pasar directamente al
esfago.
La epiglotis juega un rol importante impidiendo el pasaje hacia los pulmones durante
la deglucin. Con su funcin de cierre asegura que la leche se dirija al esfago y no a
la trquea.
En relacin a una laringe adulta, la laringe del nio est mucho ms alta en la cavidad
oral y ocupa un mayor espacio. Es corta y tiene forma de profundo embudo. Cuando el
fluido pasa a travs de la boca, la laringe se eleva para que el fluido pueda dirigirse
fcilmente hacia la faringe.
El nio tiene almohadillas adiposas en ambas mejillas para facilitar la succin. Cada
almohadilla es una capa circunscripta de tejido adiposo envuelta en su propia cpsula
lactancia materna / 56
de tejido conectivo fibroso, que se ubica entre los msculos buccinador y masetero. Se
piensa que las almohadillas adiposas bucales proveen estabilidad a la succin y reducen
la posibilidad de un colapso de las mejillas y el buccinador entre las encas. El colapso
de las mejillas es ms factible en un beb prematuro que carece de la capa adiposa
(incluyendo la de las mejillas) que da a los nacidos a trmino su caracterstica apariencia
facial rolliza.
Hacia la mitad del primer ao de vida el espacio oral se modifica. La cavidad oral se
elonga verticalmente, el paladar y la epiglotis ya no estn en aposicin, la lengua
comienza a elevarse y a adquirir un movimiento de adelante hacia atrs. Ahora es
posible para el nio aceptar alimentos slidos sin sofocarse. Hacia los seis meses, los
labios adquieren mayor funcionalidad, el sistema neurolgico madura, y el nio es
capaz de hacer una variedad de sonidos.
Adhesin boca-pecho
La boca del recin nacido y el pecho de la madre forman una
perfecta unidad de succin. La succin es un proceso pulstil, similar al peristaltismo
del resto del tracto gastrointestinal. En este movimiento ondulante, segn estudios
cinerradiogrficos, no se producen golpes o fricciones. La lengua no se desplaza a lo
largo del pezn. No es la presin negativa de succin lo que hace salir la leche, sino la
presin positiva de la lengua contra el pezn y la areola, junto con la eyeccin de la
leche al aumentar la presin intramamaria.
Lo caracterstico de la succin es que est codificada genticamente para ejercerse
por un tiempo determinado, y posteriormente extinguirse en forma progresiva a medida
que el nio adquiere nuevas habilidades para alimentarse.
La forma precisa en la cual los bebs usan sus msculos orales y faciales para alimentarse
eficientemente del pecho materno es informacin vital para los profesionales de la
salud, porque algunos lactantes tienen dificultades iniciales para prenderse al pecho,
y unos pocos continan con estas dificultades ms all de los primeros das.
La posicin de la lengua del neonato es crtica para la alimentacin. Al estimular su
reflejo de hociqueo y bsqueda, el neonato abre su boca grande, coloca su lengua en
forma acanalada y la conserva en el piso de la boca. Esta posicin permite al nio
prenderse al pezn y adosarse al pecho sin ayuda.
Es importante notar que cuando llora, un neonato coloca la lengua contra el paladar,
lo cual podra ser un reflejo de seguridad para prevenir la obstruccin de la va area
durante la inspiracin. Forzar a un nio que llora a prenderse al pecho puede llevarlo
a colocar su lengua contra el paladar, una respuesta defensiva que impide el
amamantamiento.
lactancia materna / 57
Figura 6
Fuente: WHO/CD/93.6
lactancia materna / 58
A lt e r a c i o n e s m s f r e c u e n t e s
de la succin
Las caractersticas ms frecuentes de un nio con disfuncin motora oral pueden ser:
a) Hipertona. El cuerpo del nio se encuentra en extensin, los
labios tienden a invertirse, la lengua est abultada en el fondo
de la boca. Muerde el pezn con las encas provocando dolor.
La hipertona suele ser transitoria y cede en pocos das si se
corrige poniendo al nio con su cuerpo flexionado, sentado
enfrente de la madre, favoreciendo la relajacin facial.
b) Hipotona. Es frecuente en los nios pretrmino, de bajo peso
o con sndrome de Down. La flexin est disminuida en las
extremidades y al sostener al nio por la cintura escapular ste
tiende a deslizarse. La succin es dbil, la lengua se percibe
plana y es fcil de retirar. Es conveniente que la madre sostenga
el mentn del beb con el dedo ndice colocando al nio sentado.
La madre necesita estimular sus pezones para aumentar la
produccin y evacuacin lctea y completar el vaciamiento luego
de la mamada, dndole al nio la leche extrada.
c) Disfuncin motora oral secundaria a chupete o mamadera: el nio
habituado al chupete empuja con su lengua el pezn fuera de la
boca en lugar de comprimirlo contra el paladar, lo muerde sin
obtener leche causando dolor a la madre.
lactancia materna / 59
Figura 7
Fuente: WHO/CD/93.6
Problemas anatmicos
de la b o c a d e l nio
lactancia materna / 60
EJERCICIO N 4
A] Marque:
- verdadero, si el enunciado es correcto
- falso, si es incorrecto
- no s, si tiene dudas
Enunciado
verdadero
lactancia materna / 61
falso
no s
Enunciado
verdadero
lactancia materna / 62
falso
no s
Recuperacin del peso pregestacional: los depsitos de grasa (promedio 4 kg) formados
durante el embarazo como reser va energtica a emplear durante la lactancia se
consumirn si amamanta, y volver a su peso pregestacional sin necesidad de dietas
restrictivas.
lactancia materna / 63
lactancia materna / 64
lactancia materna / 66
lactancia materna / 67
lactancia materna / 68
leche humana
Tejido vivo cuya composicin se modifica segn circunstancias
Doble funcin
Nutricin
Calostro
Leche de transicin
Leche madura
- Necesidades
nutricionales e
inmunolgicas del
nio
- Composicin de la
leche materna
Inmunidad
Hidratos de carbono
Lpidos
Protenas
Enzimas
Hormonas
Vitaminas
Minerales
Componentes celulares
Citoquinas e interfern
Componentes
antiinflamatorios
Lisozima
Lactoferrina
Oligosacridos
Lpidos
Leche pretrmino
Lactoferrina ejemplo de
doble funcin nutricional
e inmunolgica
Conservacin
Nutricin de la madre
lactancia materna / 69
Objetivos de aprendizaje
Despus de completar este captulo, usted tendr los conocimientos
suficientes para:
lactancia materna / 70
lactancia materna / 71
Tabla 4
A partir del segundo trimestre de vida, los bebs que reciben leche materna exclusiva
suelen ganar menos peso y ser ms delgados que los que se alimentan con frmula.
De acuerdo con lo expresado por la Academia Americana de Pediatra y la Sociedad
Argentina de Pediatra, el crecimiento mximo alcanzado por los nios con lactancia
artificial no es necesariamente el crecimiento ptimo. El menor incremento de peso
de los lactantes con lactancia materna exclusiva resulta de una mejor autorregulacin
de la ingesta de energa, y no de dficit nutricional de la leche materna. Esta puede
satisfacer por s sola los requerimientos de nutrientes durante los primeros 6 meses
de edad, con la eventual excepcin de la vitamina D en ciertas poblaciones y del hierro
en nios nacidos con reservas disminuidas, como los RNPT.
Las curvas de crecimiento actualmente en uso se elaboraron sin tomar en cuenta el
tipo de alimentacin de los bebs evaluados; adems se efectuaron en comunidades
donde era infrecuente la lactancia materna ms all de los 3 meses.
Evaluar el crecimiento fsico de lactantes amamantados con curvas establecidas sobre
la base de poblaciones con diversa alimentacin puede llevar a sobrediagnosticar retraso
de crecimiento en los nios con lactancia materna exclusiva.
Actualmente la OMS est desarrollando un estudio multicntrico para confeccionar
nuevas curvas sobre la base de nios con lactancia materna durante todo el primer
ao de vida. Sus resultados se esperan para el 2004.
lactancia materna / 72
Composicin qumica
de la leche humana
H i d r a t o s de c a r b o n o
La lactosa es el principal hidrato de carbono de la leche humana. Es un disacrido
formado por glucosa y galactosa. La sntesis de lactosa es la que regula el volumen de
leche producido, y es all donde se ejerce el efecto estimulante de la prolactina.
La lactosa aporta:
caloras;
sustrato para la formacin de galactolpidos, indispensables
para el desarrollo del sistema nervioso central;
facilita la absorcin del calcio.
Los oligosacridos, presentes en la leche humana en una concentracin 10 veces
superior a la de la leche vacuna, estimulan el crecimiento del lactobacilus bfidus,
flora intestinal saprfita que impide la adhesin de las bacterias a las clulas del epitelio
intestinal, al competir por espacio y nutrientes.
As, las propiedades defensivas de la leche humana no estn representadas slo por la
presencia de anticuerpos, sino por la accin de nutrientes, enzimas, hormonas, que
contribuyen a los mecanismos inmunitarios pasivos al tiempo que estimulan la
maduracin del sistema inmunolgico propio del nio.
Lpidos
Son el componente ms variable de la leche y aportan el 50% de las caloras de la leche
humana. El tenor graso de la leche (con un promedio de 4,5 g%) se regula por mecanismos
hormonales.
La leche del principio de la mamada (aproximadamente 33% del volumen total) es la
previamente acumulada en los senos lactferos entre lactadas; es menos rica en grasa
lactancia materna / 73
(la famosa leche aguada que desalienta a las madres no bien asesoradas) y cumplira la
funcin de calmar la sed del beb. Al continuar la succin, por efecto de los reflejos de
prolactina y oxitocina, se produce y descarga la segunda leche o leche del final, que
cuadruplica el tenor graso inicial.
El tenor graso tambin presenta variaciones horarias, siendo ms elevado a media
maana y ms bajo desde el atardecer hacia la noche.
En relacin a los patrones de amamantamiento, estudios recientes sugieren que, a mayor
frecuencia de mamadas, mayor es la ingesta de grasa por el lactante en cada toma.
La composicin de cidos grasos de la leche humana es relativamente estable, con
una proporcin de 42% de saturados y 57% de insaturados.
Ms del 98% de las grasas se encuentra como triglicridos, con una alta proporcin de
cidos grasos esenciales: el linoleico (18 : 2 6) y el linolnico (18 : 3 3), y otros de
cadena an ms larga como el araquidnico (20:4 6) y docosahexanoico (DHA) (22
: 6 3). Estos ltimos no estn presentes en la leche de vaca ni pueden ser sintetizados
en cantidad suficiente por el lactante. Tienen efectos probados en el aumento de fluidez
de las membranas, lo cual posibilita el movimiento de protenas tanto en la superficie
como en su interior, facilita la actividad de transportadores, bombas inicas y regula
el paso de distintas molculas a travs de la bicapa fosfolipdica.
El tejido visual tiene gran capacidad para fijar DHA. En la retina forma parte de los
fotorreceptores de los conos y bastoncitos. Estas son las estructuras que asociadas a la
rodopsina participan en la transformacin del estmulo luminoso en estmulo elctrico.
La necesidad de estos componentes esenciales puede ser an ms crtica en los prematuros,
cuya reserva intrauterina es incompleta al nacimiento.
Mientras la concentracin de grasas totales en la leche humana no guarda relacin
directa con la ingesta materna, el perfil de grasas s es influido por la dieta de la
madre. Por ello, aunque no se afecte la lactancia, es conveniente asegurar a la madre
lactante una nutricin adecuada para proteger sus reservas y su salud futura.
La digestin y absorcin de las grasas de leche humana se ve favorecida por la presencia
de enzimas en la misma leche. Sobresale la lipasa (no pancretica) que puede actuar
favoreciendo la absorcin de grasas aun cuando la concentracin de sales biliares del
recin nacido es baja. Se ve estimulada tambin por las sales biliares presentes en la
leche. Otra particularidad de esta lipasa es la de no ser inhibida por la acidez gstrica
y poder funcionar en el intestino del recin nacido durante varias horas.
La leche materna provee, al mismo tiempo, el sustrato (triglicridos), la enzima para
degradarlos (lipasa) y los cidos biliares.
Los cidos grasos libres poseen actividad antivrica, antibacteriana y antiprotozoaria,
adems de proveer energa.
Protenas
La concentracin de protenas de la leche humana (0.9g/100 mL) es la ms baja entre
las especies de mamferos, en clara adaptacin a la propia modalidad de crecimiento.
lactancia materna / 74
Muchos de estos componentes no son destruidos por las enzimas digestivas y su accin
se potencia al actuar en forma sinrgica; pero este sinergismo se altera cuando se
agregan otros alimentos. Veamos un ejemplo.
lactancia materna / 75
Hormonas
En la leche pueden detectarse hormonas proteicas como la prolactina y hormonas
esteroideas como los gestgenos, estrgenos y corticoides. Muchas de ellas actan en
la glndula mamaria en el proceso de formacin y secrecin de la leche y luego, al ser
excretadas en la misma, actan en el organismo del nio. Esto es posible porque la
leche humana contiene formas glicosiladas de muchas hormonas, lo cual les confiere
mayor estabilidad en el tracto digestivo del nio.
Existen pruebas de que el tracto intestinal de los mamferos posee, durante la lactancia,
la capacidad de absorber protenas de alto peso molecular conservando esencialmente
sus caractersticas inmunolgicas. Se ha sugerido que existen tres fases en el desarrollo
neuroendocrino:
1) placentaria;
2) lctea;
3) autnoma, siendo la fase lctea la de adaptacin a la vida
extrauterina. La prolactina glicosilada materna presente en la
leche humana influye, segn se postula, en el desarrollo de la
regulacin endocrina de la prolactina propia del nio.
Vitaminas
La concentracin en la leche humana es adecuada para las necesidades del lactante
sano; puede variar en relacin con la ingesta materna.
lactancia materna / 76
Vitaminas liposolubles
Vitamina A: su concentracin es el doble en el calostro (560 UI/
100 mL) que en la leche madura (280 UI/100 mL). Es adecuada
para cubrir los requerimientos diarios.
Vitamina D: sus niveles tambin son ms altos en calostro que
en leche madura. Su contenido es genricamente bajo, pero de
gran aprovechamiento por el nio debido a que ya existe una
fraccin hidrosoluble que se procesa directamente en la piel en
presencia de luz solar. Los recin nacidos pretr mino
amamantados requieren suplementacin.
Vitamina E: el nivel de tocoferol total en la leche madura se
correlaciona con el contenido total de lpidos y de cido linoleico.
El contenido en la leche humana cubre las necesidades del nio,
excepto si la madre ingiere grandes cantidades de grasas
poliinsaturadas sin aumento paralelo de vitamina E o si se trata
de un prematuro.
Vitamina K: la concentracin es mayor en calostro y leche de
transicin que en leche madura. Esta variacin es adaptativa,
ya que luego de 2 semanas la flora intestinal del nio amamantado
produce cantidad suficiente de vitamina K. Se recomienda que
todos los recin nacidos reciban 1mg de vitamina K al nacer,
independientemente del tipo de lactancia, para prevenir la
enfermedad hemorrgica primaria causada por el dficit
transitorio de vitamina K.
Vitaminas hidrosolubles
cido flico: esencial para la eritropoyesis, su deficiencia produce anemia. En las madres con dficit (ej. las vegetarianas
estrictas) la suplementacin aumenta los niveles en la leche. La
ingesta prolongada de anticonceptivos orales puede disminuir
su nivel plasmtico.
Niacina, Tiamina, Riboflavina, Piridoxina, Cobalamina : son
necesarias para el metabolismo de las protenas y la energa. El
aprovechamiento en LH es alto por la presencia de un factor
especfico de transferencia. Los anticonceptivos orales ingeridos
a largo plazo pueden disminuir la piridoxina en la LH; a su vez,
el exceso de piridoxina puede disminuir la produccin de leche
por inhibicin de la prolactina.
lactancia materna / 77
Minerales
La concentracin de la mayora de los minerales en leche humana no es afectada por
la dieta materna. En el caso del calcio, sus niveles son mayores si la madre tiene adecuadas
reservas en sus tejidos.
La relacin Ca: P en la leche humana favorece la absorcin del calcio.
La observacin clnica de mayor incidencia de anemia ferropnica en lactantes alimentados
artificialmente con leches cuya concentracin de hierro es similar a la de leche humana,
se explica por la alta biodisponibilidad del Fe de la leche humana.
Se calcula que el 50% del Fe de la leche humana es absorbido, frente a un 4 a 19% de
la leche de vaca. Aqu intervienen diversos factores: la mayor acidez del tracto gastrointestinal, la presencia de niveles adecuados de Cu y Zinc y de altos niveles de
cido ascrbico facilitan la absorcin del Fe de la leche humana.
La lactoferrina especfica es una glucoprotena capaz de transportar dos molculas de
Fe. El contenido en Fe de esta protena vara aunque nunca est saturada.
Los estudios sobre la funcin de la lactoferrina se han dirigido hacia su efecto
antimicrobiano, que protege al recin nacido contra las infecciones gastrointestinales.
Los microorganismos, para su replicacin y funcin, requieren de Fe.
Como la lactoferrina no est saturada, produce la fijacin rpida de todo el Fe libre
impidiendo el crecimiento bacteriano al dificultar la entrada del Fe en los
microorganismos.
La lactoferrina se encuentra en los granulocitos y se libera durante una infeccin
bacteriana. Es un ejemplo paradigmtico de nutriente con doble funcin: nutricional
de captacin y transporte de Fe e inmunolgica por competencia con las bacterias por
la captacin de Fe.
La cantidad de zinc en la leche humana es pequea pero suficiente, dada su gran
biodisponibilidad, para cubrir las necesidades del lactante sin alterar la absorcin de
hierro y cobre.
lactancia materna / 78
La Leche humana
de pretrmino
Se considera recin nacido pretrmino (RNPT) a todo nio que nace
con edad gestacional de 37 semanas o menos.
Se clasifican como recin nacido de bajo peso todos los que pesan menos de 2500 g al
nacer. Sobre 700.000 nacimientos anuales en el pas, aproximadamente 50.000 nios
sern recin nacidos de bajo peso (RNBP). Dentro de este grupo, se diferencia al RN
menor de 1500 g como de muy bajo peso.
En los ltimos aos, gracias a progresos tecnolgicos y a la mejora del cuidado perinatal, se ha incrementado la sobrevida de este grupo de RN de alto riesgo.
Los estudios sobre nutricin enteral del RNPT han enfocado clsicamente el efecto
que diversos tipos de alimentacin poseen sobre el crecimiento del recin nacido, el
aprovechamiento de nutrientes, las infecciones y otros aspectos de la morbimortalidad
neonatal.
Ms recientemente comenz a prestarse atencin al efecto de la nutricin neonatal
sobre el desarrollo a largo plazo y la calidad de la sobrevida. Desde ese punto de vista,
diversas cualidades de la leche humana adquieren inters: las protenas, carbohidratos
y grasas de la LH, adems de su aporte nutricional brindan proteccin antiinfecciosa
especfica para el ambiente de esa dada madre-hijo, estimulan la maduracin de los
mecanismos digestivos e inmunitarios del beb y realizan muchas otras funciones
especficas.
La ptima biodisponibilidad de sus componentes permite el mejor aprovechamiento
nutricional para un volumen dado.
La leche de las madres de nios prematuros (leche de pretrmino) tiene algunas
diferencias en su composicin con la leche de la madre del nio de trmino: mayor
contenido de protenas y de sodio, discreta mayor cantidad de caloras y grasa, a favor
de la leche de prtermino. La cantidad de calcio y fsforo es semejante en ambas
leches, por lo cual en el prematuro debe ser suplementada.
El mayor contenido proteico de la leche de pretrmino (1,8 a 2 g/ dl ) cubre las necesidades
de nitrgeno durante las primeras dos a tres semanas. La protena del suero de leche
humana es especialmente beneficiosa para el RNPT: contiene los 9 aminocidos esenciales
para el ser humano y, adems, taurina, glicina, leucina y cistina, esenciales para el
prematuro. El RNPT amamantado logra el perfil de aminocidos propio de la especie.
Evidencias recientes sugieren que el factor de crecimiento epidrmico (EGF) presente
en la leche humana se absorbe en el intestino del RNPT; contribuyendo al crecimiento
y maduracin no slo del epitelio digestivo, sino tambin de otros tejidos.
Resulta de especial inters lo referente a los cidos grasos de cadena larga. La leche
lactancia materna / 79
Nutricin de la madre
La lactancia es la culminacin del ciclo reproductivo, y para
ello se prepara el organismo materno durante el embarazo. No slo desarrollando las
mamas, sino acumulando energa y nutrientes.
La historia nutricional de la mujer se inicia en su propia vida intrauterina. Una
mujer que llega al embarazo luego de un perodo fetal, infantil y adolescente con
dficit nutricional, puede dar a luz un nio con retardo de crecimiento intrauterino
(RCIU) aunque tenga una alimentacin adecuada durante la gestacin.
El estado nutricional materno tiene influencia limitada en su capacidad de producir
leche y amamantar. Numerosos estudios a nivel mundial han demostrado que las mujeres
son capaces de producir leche en cantidad y calidad suficiente, aunque su nutricin
sea subptima. Sin embargo, si no se garantiza una ingesta adecuada durante el embarazo
y la lactancia se comprometen los propios depsitos y reservas de nutrientes de la madre.
En condiciones normales, la grasa comienza a acumularse desde el principio del embarazo
para atender la necesidad de energa adicional en el posparto, principalmente en el
proceso de lactancia. El costo energtico de la LM se calcula en 500-700 kcal/ da; una
parte de ellas se obtiene de la dieta, y 200 kcal/da surgen del tejido adiposo. Una
mujer que haya acumulado 4 kg de grasa (36.000 kcal), si amamanta en forma exclusiva
durante los primeros 6 meses, y recibe alimentacin suficiente, consumir en ese lapso
la energa reservada, recuperando en forma natural y progresiva su peso previo al
embarazo.
lactancia materna / 80
Introduccin de alimentos
c o m p l e m e n ta r i o s
Es beneficioso introducir otros alimentos antes de los 6 meses
de edad?
Existen pruebas firmes que demuestran que la alimentacin complementaria antes de
los 6 meses se asocia con mayor morbilidad en poblaciones socialmente vulnerables.
Los alimentos complementarios entre los 4 y los 6 meses suelen desplazar a la leche
materna. Segn estudios realizados, su introduccin a esa edad no ofrece ventaja
alguna en el crecimiento.
Desde el punto de vista evolutivo, la maduracin de los mecanismos enzimticos para
la digestin de sustancias heterlogas (por ejemplo, almidones), la eficacia de la funcin
lactancia materna / 81
lactancia materna / 82
EJERCICIO N 5
lactancia materna / 83
B] Marque:
- verdadero, si el enunciado es correcto
- falso, si es incorrecto
- no s, si tiene dudas
Enunciado
verdadero
lactancia materna / 84
falso
no s
Enunciado
verdadero
lactancia materna / 85
falso
no s
1.- lactosa
............................................
2.- oligosacridos
............................................
3.- lpidos
............................................
4.- protenas
............................................
5.- enzimas
............................................
6.- vitaminas
............................................
7.- minerales
............................................
a) hidrato de carbono
b) aportan el 50% de las calorias
c) contribuye a la formacin de galacto-lpidos
indispensables para el desarrollo del sistema
nervioso central
d) facilita la absorcin de calcio
e) son el componente ms variable de la leche
humana
f) 42% de cidos grasos saturados
g) disacrido formado por glucosa y galactosa
h) estimulan el crecimiento del lactobacilus
bifidus
i) 57% de cidos grasos insaturados
j) presentes en la leche humana en una
concentracin 10 veces superior a la de la
leche de vaca
k) la taurina se encuentra en altas concentraciones en la leche materna y practicamente ausente en la leche de vaca
l) la composicin de aminocidos se modifica
durante la lactancia (de calostro a leche
madura)
m) el nivel de carnitina en plasma de lactante
amamantado es superior al de los bebs
que son alimentados con fmulas
n) tienen accin antibacteriana
o) la concentracin en la leche humana puede
variar en relacin con la ingesta materna
p) la concentracin en la leche materna no
es afectada por la dieta materna
q) estimulan la maduracin de los mecanismos digestivos
r) proteccin antiinfecciosa
lactancia materna / 86
Componentes inmunitarios
de la leche humana
Al nacer la cra humana es inmadura, tambin desde el punto de vista inmunolgico.
Algunos de los factores que condicionan la mayor susceptibilidad del recin nacido a las
infecciones bacterianas, virales y micticas son:
menor nmero de precursores de granulocitos en mdula sea,
lo cual lleva frecuentemente a la neutropenia en presencia de
infeccin;
menor quimiotaxis y menor adhesin de los neutrfilos a los
sitios de infeccin (menor cantidad de molcula de adhesin Lselectina);
deficiencia de los componentes precoces del sistema del
complemento que actan en la quimiotaxis (C5a) y en la opsonizacin
y fagocitosis (C3b);
menor concentracin de IgA secretoria y lisozima en las mucosas;
menor nmero de linfocitos T de memoria, disminucin de la
funcin de los linfocitos T citotxicos, lo que hace al recin nacido
ms susceptible a infecciones virales y/o intracelulares;
menor capacidad de los linfocitos B de producir anticuerpos
(ATC) contra antgenos polisacridos bacterianos;
menor produccin de citoquinas llave de la respuesta
inflamatoria (interleucina 4, interfern g).
Durante la vida intrauterina, varios componentes, en especial IgG, son transferidos por
va transplacentaria, confiriendo inmunidad pasiva al feto.
Los prematuros nacen habiendo recibido menor transferencia de IgG, y con menor
maduracin de su propio sistema inmune; por lo tanto, son inmunolgicamente ms
vulnerables que los recin nacidos de trmino.
lactancia materna / 87
componentes celulares
agentes inmunomoduladores (citoquinas e interfern)
sistema complemento
componentes antiinflamatorios
lisozima
lactoferrina
oligosacridos
lpidos
Tabla 5
Proteccin inmunitaria
Funcin
IgA,G,M, D,E
Proteccin inespecfica
Nutrimentos mayores
Nutrimentos menores
Nucletidos
Vitaminas
A (betacaroteno)
C (cido ascrbico)
E (alfa-tocoferol)
Enzimas
Lipasa dependiente de sales biliares
Catalasa
Peroxidasa de glutation
PAF: acetilhidrolasa
Hormonas
Prolactina
Cortisol, tiroxina, insulina y factores de
crecimiento
Clulas
Macrfagos,PMN y linfocitos
Citocinas
PAF= factor activador de plaquetas; PMN= polimorfonuclear; FFA= cidos grasos libres.
Fuente: Margit Hamosh, Clin. Ped. NA 1/2001.
lactancia materna / 88
lactancia materna / 89
2.-Agentes inmunomoduladores
3.- Inmunoglobulinas
lactancia materna / 90
Existen pruebas de que la glndula mamaria puede actuar como una extensin del
tejido linftico asociado al intestino (GALT) y posiblemente del tejido linftico
inmunocompetente asociado a los bronquios (BALT).
La capacidad de las superficies epiteliales expuestas al ambiente externo para defenderse
contra agentes extraos ha sido comprobada en el aparato gastrointestinal, genitourinario
y respiratorio. La defensa comn es la IgA secretoria.
El 70-75% de la IgA de la leche humana resiste la accin de las enzimas proteolticas y la
degradacin cida, gracias a la pieza secretoria que estructura el dmero (2 molculas de
IgA unidas por la pieza secretoria). Esta IgA secretoria que atraviesa intacta el intestino
y aparece en las heces, interfiere con la adhenencia de bacterias (E.Coli, Shigella, V.
Cholerae y muchas otras), impidiendo su crecimiento y contribuyendo a la instalacin
de la flora intestinal normal, constituida mayoritariamente por lactobacilus bfidus.
IgG e IgM: estn presentes en niveles menores que IgA, su concentracin permanece
constante durante toda la lactancia.
Tienen funciones complementarias con la de IgA en la proteccin de las mucosas
respiratorias y gastrointestinal del RN. Participan de la fijacin del complemento y poseen
actividad bactericida, funciones no ejercidas por la IgA.
IgD e IgE: tambin se encuentran en la leche humana y podran tener acciones especficas
semejantes a la de IgA.
lactancia materna / 91
6.- Lisozima
7.- Lactoferrina
Es una glicoprotena que se liga al Fe. Se encuentra insaturada y compite con las bacterias
por los siderfilos que estas precisan para su metabolismo.
Accin sinrgica con IgA secretoria, mostrando efecto bactericida mas all de su actividad
de ligarse al Fe.
En heces y orina de lactantes amamantados se encuentran fragmentos grandes de
lactoferrina, lo cual sugiere que su accin se ejerce en el tracto gastro-intestinal y tambin
en forma sistmica.
9.- Lpidos
lactancia materna / 92
Co ns e rvac i n d e la le c h e
humana
Diversas circunstancias pueden hacer aconsejable la extraccin y conservacin de leche
materna. Ejemplos frecuentes son el trabajo materno fuera del hogar, o enfermedades
del nio o de la madre que obligan a la separacin o contraindican transitoriamente el
amamantamiento.
En los Servicios de Neonatologa, los recin nacidos prematuros o enfermos que no
pueden amamantarse en forma directa, pueden recibir, por sonda naso u orogstrica,
leche de su madre, extrada y conservada.
Varios factores actan previniendo el crecimiento bacteriano durante el almacenamiento
de leche humana.
- La mayora de las protenas de LH se presentan en formas
glicosiladas, lo cual las hace resistentes a la temperatura ambiente
(15-38) por tiempos breves (4-24 hs).
- Sus oligosacridos, lpidos y mucina tambin son resistentes a la
temperatura.
- Los triglicridos de LH se hidrolizan durante el almacenamiento
a temperatura desde 20 a +38 . Esta hidrlisis de los triglicridos
a cidos grasos libres no reduce el valor nutricional de la LH. Los
cidos grasos liberados por la hidrlisis han mostrado una potente
accin antibacteriana, antiprotozoaria y antiviral.
- La lgA de LH ha demostrado permanecer estable durante la
conservacin a +4 (refrigerador comn) durante 5 das, o a
temperatura ambiente por 8 horas.
- La LH fresca inhibe el crecimiento bacteriano (E. Coli Kl, estreptococo B), ms que la leche pasteurizada.
lactancia materna / 93
Lactancia y trabajo
En caso de que la madre deba separarse de su hijo por trabajo, puede extraerse su
propia leche para ser suministrada al nio y para mantener la produccin.
La extraccin de leche frecuente, durante la jornada laboral permite la estimulacin
permanente de la secrecin de prolactina.
La tcnica de extraccin debe ensearse en forma precoz, as la mujer logra adquirir
habilidad en el procedimiento y le resulta fcil realizarlo cuando vuelve al trabajo.
Varios recursos facilitan la tarea de amamantar y trabajar: disponer de permiso posnatal,
reducir y/o flexibilizar el horario de trabajo en forma transitoria; guarderas cercanas al
lugar de trabajo; facilidades para llevar al nio al trabajo o permisos para ir a amamantarlo;
tiempo y espacio adecuado para la extraccin de leche durante las horas de trabajo.
La posibilidad de congelar la leche materna permite que la madre prepare una reserva
de leche congelada en la etapa previa al retorno al trabajo. Para almacenar leche
congelada, la madre puede juntarla durante el da y congelarla preferentemente en
envases de plstico previamente lavados con agua y detergente y con tapa. Tanto la leche
descongelada como la que se ha mantenido en el refrigerador necesita slo ser entibiada
para drsela al nio. No debe hervir ya que el calor excesivo destruye enzimas y protenas.
Lo ptimo es drsela al nio con vaso o cuchara para evitar que se modifique el patrn
de succin establecido durante el amamantamiento.
Diversos programas de apoyo a la lactancia para madres que trabajan han demostrado
ser exitosos mostrando un adecuado crecimiento y desarrollo de nios amamantados
exclusivamente con leche materna durante los seis primeros meses de vida. Esto se ha
traducido en una menor incidencia de enfermedades y un menor ausentismo laboral. Es
esencial para el xito de estos programas el apoyo del personal de salud, la familia, la
empresa y toda la sociedad.
lactancia materna / 94
EJERCICIO N 6
Marque:
- verdadero, si el enunciado es correcto
- falso, si es incorrecto
- no s, si tiene dudas
Enunciado
verdadero
lactancia materna / 95
falso
no s
Enunciado
verdadero
falso
lactancia materna / 96
no s
lactancia materna / 98
lactancia materna / 99
Objetivos de aprendizaje
Despus de completar este captulo, usted tendr los conocimientos
suficientes para:
enumerar las condiciones del nio y/o de la madre que
contraindican la lactancia materna;
mencionar las sustancias txicas que pueden encontrarse
en la leche humana por medicacin de la madre y/o
contaminantes ambientales.
Situaciones especiales
Contaminantes
Ambientales
Contraindicaciones
Condiciones del nio
Condiciones de la
madre
Medicacin
Materna
Condiciones de la madre
Existen casos de madres en cuya situacin personal la lactancia
puede estar contraindicada en forma transitoria o permanente. Algunos ejemplos
son: madre en cuidados intensivos, psicosis, depresin severa, etctera. Estas situaciones
deben considerarse cuidadosamente y velar por el bienestar de la madre y del nio en
forma integral.
Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA-VIH) de la
madre: el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) puede pasar a travs de la
leche de una mujer VIH o con SIDA y contagiar al nio si ste no se contagi durante
la gestacin. En pases donde existen alternativas seguras para alimentar al lactante,
el SIDA o la condicin de VIH de la madre es una contraindicacin al amamantamiento
y a la leche materna.
La recomendacin de la OMS, despus de la reunin de expertos en Ginebra en
mayo de 1992, es la siguiente:
La lactancia es un elemento crucial para la supervivencia infantil. El riesgo del nio
de morir de SIDA debido al amamantamiento debe ser balanceado contra el riesgo de
morir por otras causas si no es amamantado.
Cncer: el que una madre portadora de un cncer activo
amamante depender de su estado general y del tipo de tratamiento que est recibiendo.
Las drogas utilizadas en la quimioterapia oncolgica pasan por la leche al nio y lo
pueden daar.
Amamantar despus de un cncer mamario tratado no significa un riesgo para la
madre ni para el hijo.
Lesin mamaria por herpes simple: puede constituir una
contraindicacin parcial y transitoria al amamantamiento por la mama donde estn
presentes las lesiones. Lo puede hacer por la mama sana, cubriendo la afectada y
extrayendo la leche.
Tuberculosis (TBC): puede constituir una contraindicacin
transitoria al amamantamiento, pero no a la leche materna. El recin nacido de madre
con TBC activa debe ser tratado profilcticamente con isoniacida. Puede recibir la
leche de su madre, protegindolo del contacto de la va area de la madre (mascarilla),
o separarlo hasta que las baciloscopas de la madre sean negativas y ella lo pueda
amamantar.
Varicela: el amamantamiento est contraindicado en forma
transitoria si la madre se hace sintomtica en el perodo comprendido entre los 6 das
antes y los 2 das despus del parto. La lactancia puede restablecerse cuando la madre
deje de ser infectante. Esta enfermedad no constituye una contraindicacin a la leche
materna. El recin nacido se debe tratar con aciclovir.
diurticos tiazdicos;
anticonceptivos con estrgenos;
anticolinrgicos;
nicotina;
antihistamnicos/ descongestivos.
Con respecto a los frmacos que actan sobre el SNC , la Academia Americana de
Pediatra, en su actualizacin de septiembre de 2001 los clasifica como: Drogas cuyo
efecto en el recin nacido se desconoce pero puede ser preocupante.
Pueden causar sedacin e hiporreactividad en el nio, lo cual puede afectar su conducta
alimentaria, particularmente en los primeros meses de vida. De ser imprescindible su
uso, los posibles efectos deben ser monitoreados clnicamente y con dosajes en plasma.
Muchos otros medicamentos de uso habitual (AINE, muchos ATB, insulina) son seguros
para su uso en madres lactantes. Se puede aumentar esa seguridad si la madre lo
toma a continuacin de una mamada y al comienzo de un perodo de sueo prolongado
del beb.
Actualmente se sabe que la mayora de esos medicamentos tienen escasos efectos sobre
el beb amamantado. La dosis transferida por la leche es casi siempre demasiado baja
para ser clnicamente relevante o tiene pobre biodisponibilidad para el nio.
El profesional de salud debe revisar la informacin disponible sobre cada frmaco y
su pasaje a la leche antes de indicar una suspensin de la lactancia, que puede acarrear
profundos efectos en la madre y el nio. Existe al respecto abundante bibliografa.
Las advertencias que, casi sin excepcin, los productores de medicamentos formulan
acerca del uso durante la lactancia, se basan ms en resguardos judiciales que en
razones farmacolgicas fundadas.
Epilepsia: no es contraindicacin a la lactancia o a la leche materna. Slo se debe estar atento a los efectos de la medicacin materna sobre el recin
nacido. En ocasiones ste puede presentar somnolencia y alimentarse en forma
insuficiente, por lo que debe ser controlado frecuentemente.
Virus citomeglico (CMV): la infeccin de la madre por
citomegalovirus no es una contraindicacin al amamantamiento ni a la leche de la
madre.
C o n ta m i n a n t e s a m b i e n ta l e s
El problema de la contaminacin del ambiente abarca todo el
planeta y es una de las mayores preocupaciones de nuestra poca. Hay que considerar
que el riesgo de polucin existe para toda la poblacin y no slo para los bebes
amamantados.
Aunque numerosos contaminantes pueden aparecer en la leche humana, no existe
evidencia de que daen al bebe amamantado, salvo que la exposicin sea muy intensa.
Pesticidas
Son bien conocidos los hidrocaburos clorados como el DDT y sus metabolitos. Estos
compuestos aparecen en la leche porque se acumulan en los depsitos de grasa y se
movilizan con ella. El tejido adiposo del adulto tiene una concentracin semejante a la
de la leche.
Las mujeres lactantes pueden seguir ciertas pautas de seguridad para disminuir su
exposicin al menos en su hogar:
evitar alimentos ricos en grasa;
evitar usar personalmente pesticidas en su casa o campo;
lavar cuidadosamente y pelar vegetales antes de comerlos.
El personal de salud puede colaborar informando a los padres que las frmulas
comerciales pueden contener cantidades semejantes de contaminantes, y ensendoles
mtodos para evitar la exposicin innecesaria.
EJERCICIO N 7
A] Marque con una cruz cul o cules de las siguientes situaciones implican contraindicacin de
lactancia materna.
epilepsia con medicacin
cncer - tratamiento quimioterapia
clera (madre)
fiebre tifoidea (madre)
gripe - automedicacin aspirina
tuberculosis (madre)
fenilcetonuria (nio)
VIH-SIDA
diabetes insulinodependiente
adiccin a cocana
hepatitis
galactosemia (nio)
B] Escriba su respuesta. Mencione dos condiciones laborales de la mujer que signifiquen un riesgo
para la lactancia materna.
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
lactancia materna / 8
anexo I
C l av e s d e c o r r e c c i n
Ejercicio 1
Lea cada una de los enunciados y marque verdadero o falso segn corresponda.
Enunciado
verdadero
falso
2 . - La l ac t a nc i a ma t e rn a d e p e nd e
exclusivamente de las costumbres familiares.
Los servicios de salud no pueden influir en
este asunto.
Enunciado
verdadero
falso
12 .-Los nios alimentados con leche materna tienen el mismo riesgo de enfermar
que los nios que reciben leches de fmula.
EJERCICIO N 2
A] Cul de las opciones contiene la respuesta correcta?
1- El cuerpo de la mama est formado por:
1. lbulos mamarios y conductos galactforos
2. tejido conectivo, tejido graso, vasos y nervios
3. piel, pezn y arola
a) slo 3 es correcto
b) slo 1 y 3 son correctos
c) todos son correctos
d) ninguno es correcto
Depende de
a) Progesterona
b) Oxitocina
c) Noradrenalina
d) Prolactina
e) Cortisol
f) Estrgenos
g) Hormona de crecimiento
Enunciado
verdadero
falso
X es
mesodrmico
X deriva del
ectodermo
1.- hipertelia: e
3.- hipomastia: a
4.- politelia: f
f) pezones supernumerarios
5.- hipermastia: d-c-g-
EJERCICIO N 3
A] Mencione...
1.- Las tres hormonas que producen el aumento de la gemacin, la
ramificacin de los conductos y la formacin de los lobulillos.
lactgeno placentario - prolactina - gonadotrofina corinica
EJERCICIO N 4
Enunciado
verdadero
X del
endodermo
X
X al finalizar el
primer
trimestre
X
X conserva la
lengua en el
piso de la
boca- cuando
llora es que la
ubica contra el
paladar
falso
Enunciado
verdadero
X provoca la
eyeccin de
leche
falso
EJERCICIO N5
Enunciado
verdadero
X es la ms baja.
La proporcin
casena/protena
(40/60) del suero
es inversa a la
leche de vaca
(80/20)
falso
X los
amamantados
absorben 50%
y los que
reciben leche
de vaca
absorben entre
4 y 19%
X
Enunciado
verdadero
X los bebs
amamantados
suelen ganar
menos peso y
ser mas
delgados
falso
5.- enzimas: n
6.- vitaminas: o
7.- minerales : p
a) hidrato de carbono
b) aportan el 50% de las calorias
c) contribuye a la formacin de galacto-lpidos
indispensables para el desarrollo del sistema
nervioso central
d) facilita la absorcin de calcio
e) son el componente ms variable de la leche
humana
f) 42% de cidos grasos saturados
g) disacrido formado por glucosa y galactosa
h) estimulan el crecimiento del lactobacilus
bifidus
i) 57% de cidos grasos insaturados
j) presentes en la leche humana en una
concentracin 10 veces superior a la de la
leche de vaca
k) la taurina se encuentra en altas concentraciones en la leche materna y practicamente ausente en la leche de vaca
l) la composicin de aminoacidos se modifica
durante la lactancia (de calostro a leche
madura)
m) el nivel de carnitina en plasma de lactante
amamantado es superior al de los bebs
que son alimentados con fmulas
n) tienen accin antibacteriana
o) la concentracin en la leche humana puede
variar en relacin con la ingesta materna
p) la concentracin en la leche materna no
es afectada por la dieta materna
q) estimulan la maduracin de los mecanismos digestivos
r) proteccin antiinfecciosa
EJERCICIO N 6
Enunciado
verdadero
X es la IgG la
que es
transferida via
placentaria
X es 5-6
veces mayor
en leche que
en plasma
falso
X en leche
pretrmino y
en calostro es
mayor
Enunciado
verdadero
X IgG e IgM
participan en la
fijacin del
complemento y
poseen actividad
bactericida
falso
X mantiene su
accin
bactericida
durante 8 horas
X
X el calor
excesivo
destruye
enzimas y
proteinas
EJERCICIO N 7
A] Marque con una cruz cul o cules de las siguientes situaciones implican contraindicacin de
lactancia materna.
epilepsia con medicacin
X
VIH-SIDA
diabetes insulinodependiente
adiccin a cocana
hepatitis
galactosemia (nio)
FELICITACIONES!
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anexo II
S i n p r o l a c t i n a n o h ay
secrecin de leche
Durante el embarazo se produce un incremento (mediado por estrgenos) de hasta
10 o 20 veces en los niveles plasmticos de prolactina, desde el valor pregestacional
normal de 10-25 ng/ml hasta el pico de 200-400 ng/ml al trmino de la gestacin.
La prolactina juega un papel importante en el aumento de tamao de la glndula
mamaria. Un grupo de hormonas peptdicas incluyendo angiotensina II, GnRH y
ADH, estimulan la liberacin de prolactina, cuyos efectos lactognicos se regulan por
la compleja interaccin de hormonas hipofisarias, ovricas, suprarrenales y pancreticas.
Durante el embarazo la secrecin de leche se encuentra inhibida por los altos niveles
de progesterona, que interfiere con la accin de la prolactina, a nivel del receptor en
la clula alveolar.
Luego que la mujer da a luz, estrgenos y progesterona caen rpidamente en el plasma
materno, y la hipfisis anterior libera grandes cantidades de prolactina. Ya que el
HPL compite con la prolactina por los receptores en la glndula mamaria, su cada en
el posparto tambin promueve la accin de la PRL.
Durante la galactopoyesis, el hipotlamo depende de la estimulacin del pezn y la
extraccin de leche para que la secrecin lctea contine. Dichos estmulos provocan
en el hipotlamo la inhibicin de la secrecin de PIF (dopamina); al descender el
nivel de dopamina, se estimula la liberacin de PRL y la produccin de leche.
La secrecin de PRL contina siendo controlada por el hipotlamo, y ese control es
ampliamente inhibitorio: siempre que el puente entre hipotlamo e hipfisis se
interrumpe, los niveles de PRL se elevan.
Los niveles plasmticos de PRL se elevan y caen en proporcin a la frecuencia, intensidad
y duracin del estmulo de succin. El nivel pico en respuesta a la succin es usualmente
el doble del basal, y se alcanza a los 45 minutos de iniciada la mamada.
Durante la primera semana posparto, la PRL se reduce al 50% en las mujeres lactantes,
y vuelve a los valores pre-embarazo en mujeres que no amamantan.
Los niveles sricos de PRL:
descienden paulatinamente, pero permanecen por encima de
valores basales por todo el tiempo que dure la lactancia;
son notablemente mayores por la noche que durante el da,
por el ritmo circadiano de la hormona;
son directamente proporcionales a la frecuencia de las mamadas.
Clnicamente se ha establecido que son necesarias ms de 8 en
24 hs, para evitar la cada del nivel de PRL entre mamadas;
aumentan ante la estimulacin de la glndula mamaria,
especialmente por la succin, y no por efecto psicolgico de
contacto con el nio;
no se relacionan en el corto plazo con el rango de sntesis o
disponibilidad de leche una vez que la LM est establecida. En
cambio, la sntesis de leche es mayor cuando la mayor parte de
la leche disponible fue removida del pecho;
son mayores en mujeres amenorreicas que en aquellas que
menstran, durante el primer ao posparto. El rol de PRL en
la demora del retorno de la fertilidad es bien conocido. La PRL
retarda el regreso de la ovulacin inhibiendo la respuesta del
ovario a la FSH;
no estn relacionados al grado de congestin mamaria posparto;
pueden ser afectados por el cigarrillo y el alcohol.
Grfico 1
Modificada de H. Vorherr, The breast, morphology, physiology and lactation, Nueva York, Academic Press, 1974.
Tambin se postula que las mujeres multparas tienen un nmero mucho mayor de
receptores a PRL en la glndula mamaria. La importancia de este concepto radica en
que el factor regulador en la produccin de leche no sera la cantidad de PRL srica,
sino la cantidad de receptores a PRL en la glndula mamaria. Mayor cantidad de
receptores podra resultar en una produccin de leche mayor a la adecuada, aun en
presencia de niveles sricos bajos de PRL. Estos hallazgos ayudan a explicar por qu
los hijos de madres multparas comienzan a aumentar de peso ms rpido que los
hijos de madres primparas.
Cortisol
Acta sinrgicamente en el sistema mamario en presencia de PRL. La diferenciacin
final de la clula epitelial alveolar en una clula madura productora de leche tiene
lugar debido a la presencia de PRL pero slo despus de una previa exposicin a
cortisol e insulina. Los glucocorticoides contribuyen a regular el transporte de agua a
travs de la membrana celular durante la lactancia.
anexo III
L a c t a n c i a y Fe c u n d i d a d
Mecanismos hormonales
de la amenorrea de la lactancia
Desde la Antigedad se conoce la relacin entre lactancia natural y espaciamiento de los embarazos.
Las mujeres que amamantan a sus hijos tienen un perodo de amenorrea e infertilidad
posparto ms prolongado. Este aumento del inter valo intergensico, naturalmente
inducido por el amamantamiento, contribuye a disminuir la morbimortalidad materna y mejora la supervivencia infantil. En pases en desarrollo, donde otros mtodos
anticonceptivos no siempre son accesibles, se calcula que la amenorrea prolongada
por la lactancia evita ms embarazos que la suma de todos los dems mtodos.
La lactancia materna retrasa el retorno de la fertilidad al demorar la ovulacin y la
menstruacin. Aunque el complejo proceso fisiolgico involucrado an no es del todo
conocido, se atribuye la amenorrea de la lactancia a una relacin alterada entre la
funcin hipotlamo-hipofisaria y la secrecin de gonadotrofinas.
Las gonadotrofinas estn bajas en todas las mujeres durante las primeras semanas del
posparto, y el ovario les es refractario en esa etapa. El predominio de clulas productoras
de prolactina en la hipfisis anterior puede ser causa de la menor actividad del eje
hipfisis-ovario en el posparto. La respuesta de la hipfisis a la liberacin hipotalmica
de hormona liberadora de gonadotrofinas (Gn RH) est disminuida. La involucin
del miometrio y endometrio tambin contribuyen a la infertilidad. El tero est preparado
para recibir una nueva gesta 6 semanas luego del parto; pasado ese lapso, hay que
atribuir la infertilidad a factores extrauterinos.
Estudios en animales han demostrado que la succin intensa del pecho inhibe la secrecin
de FSH y LH (hormona luteinizante). Est claro que la succin frecuente, que mantiene
altos los niveles de prolactina, se relaciona con alteracin en la secrecin de LH y con
amenorrea.
Figura 1
A partir de Winikoff B., Semenaro P., Zimmerman M., Contracepcin during breastfeeding: a clinicians source book, Nueva York,
The Population Council, 1988.
Prez y cols. observ que en 804 ciclos de 134 mujeres, fueron anovulatorios casi el
50% en mujeres con LM exclusiva, el 25% con LM parcial, y slo el 10% sin LM. En
mujeres que amamantan en forma completa, es muy probable que la menstruacin
preceda a la primera ovulacin posparto. En cambio si la lactancia es parcial o nula, es
probable que la ovulacin anteceda a la regla, privando a la mujer de un indicador
importante del retorno de su fertilidad.
Por eso es importante distinguir entre la lactancia restringida, con horarios rgidos
para las mamadas y/o la introduccin temprana de otros alimentos, y la lactancia irrestricta,
da y noche, sin aadir otros alimentos hasta los 6 meses, tal como recomienda actualmente
la OMS.
M t o d o l a c ta n c i a - a m e n o r r e a
(MELA)
El Consenso de Bellaggio (1988) sobre LM como mtodo para
regular la fecundidad estableci que una madre que amamanta en forma exclusiva o
casi exclusiva y permanece en amenorrea, tiene una proteccin contra el embarazo
superior al 98% durante los primeros 6 meses del posparto.
Grfico 1
Anticoncepcin durante
l a l a c ta n c i a
La eficacia de la LM para asegurar la anticoncepcin disminuye
con el tiempo posparto. Cuando las condiciones que fundamentan el uso del MELA
no se cumplen, es el momento de recomendar otros mtodos que continen la proteccin
y al mismo tiempo no interfieran con la lactancia. Aunque el DIU (dispositivo intrauterino)
o las pldoras son efectivos para evitar el embarazo, algunas mujeres no pueden usarlos
por razones ticas religiosas o mdicas. El profesional de salud debe tener la mayor
informacin sobre todos los mtodos naturales, para poder ofrecer el mejor consejo.
Amamantamiento y nuevo
embarazo
Si una mujer que est amamantando se embaraza nuevamente,
no es necesario que suspenda de inmediato la lactancia si el nio es an pequeo para
ser destetado (menor de 6 meses).
Salvo si existe amenaza de parto prematuro, o si la madre est muy desnutrida, no
existe razn mdica que justifique la interrupcin de LM. Al comienzo del embarazo
puede producirse una disminucin transitoria del volumen del leche por efecto hormonal.
Si la madre lo desea, es posible dar el pecho durante el embarazo y luego amamantar
a los 2 nios (lactancia en tndem).
En general, si el nio es mayor de 6 meses, es ms conveniente destetarlo paulatinamente
durante el nuevo embarazo.
lactancia materna / 8
anexo IV
Mecanismos celulares de
sntesis de leche humana
la
Histologa
Figura 1
Lactosa
Ca++, PO4
Citrato
Protena lctea
Lpido
Agua
Cl, Na, K
IgA
Carbohidratos
El principal carbohidrato en la mayora de las especies es la
lactosa, un disacrido que slo se encuentra en la leche. Tambin se han identificado
en la leche materna ms de 50 oligosacridos de diferente estructura. Uno de los
monosacridos ms importantes es la glucosa.
La glucosa es la principal fuente de energa y carbono para otras reacciones; es
determinante para el volumen de leche producido y se usa tambin en la produccin
de lactosa. La sntesis de la lactosa se realiza por la combinacin de glucosa y galactosa,
esta ltima se origina de la glucosa-6-fosfato; luego interviene una molcula de UDP
Lpidos
La sntesis de lpidos tiene lugar en el retculo endoplasmtico.
Las clulas alveolares son capaces de sintetizar cidos grasos de cadena corta, que
derivan principalmente del acetato. Los cidos grasos de cadena larga, presentes en la
leche materna, provienen principalmente del plasma sanguneo. Los triglicridos
provienen del plasma o son sintetizados a partir de la glucosa intracelular que se
oxida a travs de la va de las pentosas.
La sntesis de grasas a partir de carbohidratos desempea un papel predominante en
la produccin de la leche materna.
Dos enzimas aumentan notablemente tras el parto: la lipoproteinlipasa y la palmitoil-CoA
L-glicerol-3-fosfato palmitoil transferasa. La lipasa acta en las paredes de los capilares
para catalizar la liplisis y la captacin de glicerol en las clulas epiteliales. La transferasa
cataliza el proceso de sntesis de glicridos a triglicridos. Se cree que el marcado
ascenso de la lipasa y la transferasa es estimulado por la prolactina. El control hormonal de los precursores del glicerol, y la liberacin enzimtica de los cidos grasos
que llevan a la formacin de triglicridos, se han asociado no slo con la prolactina,
sino tambin con la insulina que estimula la captacin de glucosa en las clulas mamarias.
Protenas
La inmensa mayora de las protenas presentes en la leche normal son sintetizadas especficamente para la secrecin mamaria y no se han identificado
en ningn otro lugar en la naturaleza.
La produccin de protenas lcteas y enzimas mamarias es inducida por la prolactina
y estimulada por la insulina y el cortisol, siguiendo la va general de todas las protenas
bajo control gentico. La prolactina estimula la sntesis de RNA mensajero y de
transferencia, unindose a los receptores de membrana de las clulas epiteliales. Se
ha demostrado que la prolactina penetra en el citoplasma y aun en el ncleo de estas
clulas.
Las protenas recin sintetizadas son secretadas en la leche. La casena, la -lactalbmina
y la -lactoglobulina se forman a partir de los aminocidos plasmticos en los ribosomas
del retculo endoplasmtico, donde se condensan y aparecen como grnulos secretorios
visibles que se mueven hacia el pice.
Tras algunas modificaciones, las protenas pasan al aparato de Golgi, donde son
Agua e iones
Sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio, fosfato, sulfato y citrato
pasan la membrana de la clula alveolar en ambas direcciones. El agua tambin pasa
en ambas direcciones, sobre todo desde las clulas alveolares pero tambin desde el
fluido intersticial. El paso de agua desde el plasma depende de la cantidad de glucosa
intracelular disponible para formar lactosa, responsable del efecto osmtico.
La fase acuosa de la leche es isoosmtica con el plasma. Las concentraciones de sodio
y cloro son inferiores a las plasmticas.
La leche materna difiere de la de otras muchas especies en que los iones monovalentes
estn en baja concentracin y la lactosa en elevada concentracin. La osmolaridad es
constante e igual a la del plasma, de modo que cuanto ms lactosa, menos iones. Se
supone que la concentracin de potasio se mantiene alta y la de sodio baja por accin
de una bomba en la membrana basal. Los iones de sodio y potasio se distribuyen de
acuerdo con el gradiente de potencial elctrico. La leche es elctricamente positiva
respecto al fluido intracelular. La relacin entre sodio y potasio es de 1 a 3 tanto en la
leche como en el fluido intracelular.
La relacin entre infraestructura y funcin en la glndula mamaria cambia del embarazo
a la lactancia. Las uniones celulares no slo mantienen juntas a las clulas, sino que
permiten a los epitelios limitar su permeabilidad, permitiendo la coordinacin entre
clulas y la coordinacin de actividades. Al inicio de la lactancia, el aumento de la
firmeza de las uniones hermticas bloquea el movimiento paracelular de iones. As,
estas sustancias se transportan en lo sucesivo a travs de las clulas, y es posible el
mantenimiento y control de las altas concentraciones intracelulares de potasio y bajas
de sodio. La firmeza de las uniones puede disminuir ante procesos inflamatorios (mastitis),
aumentando el contenido de sodio en la secrecin lctea.
Enzimas
Algunas enzimas penetran en la leche del alvolo desde los
capilares de la mama a travs del fluido intercelular. Otras provienen de la rotura de
clulas secretoras mamarias. Las enzimas de la leche xantina oxidasa, aldolasa y fosfatasa
alcalina estn contenidas en el glbulo de grasa, la membrana y el suero de la leche.
La enzima ms importante, la lipasa, digiere los triglicridos.
La leche materna contiene tanto enzimas proteolticas como inhibidores de la proteasas.
La amilasa facilita la digestin de los polisacridos por el lactante. La sulfidril oxidasa
cataliza la oxidacin de los grupos SH. La glutatin peroxidasa facilita la absorcin de
selenio por el lactante. La lisozima y la peroxidasa son bactericidas.
Componentes celulares
La leche humana ha sido definida como un fluido vivo, y muchas
antiguas culturas la llamaban sangre blanca. La leche materna contiene hasta unas
4.000 clulas por m1, de las cuales el 90% son leucocitos, que entran en la leche por la
va paracelular (va V). El nmero de clulas es especialmente elevado en el calostro.
Las clulas ms abundantes son los macrfagos, que secretan lisozima y lactoferrina.
Tambin hay linfocitos, neutrfilos y clulas epiteliales. Los linfocitos producen IgA e
interfern.
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lactancia materna / 8