HOJA DE VALORACION INICIAL DE ENFERMERIA (segn dominios)

DATOS DE FILIACION:
Nombres y Apellidos: Herrera Calle, Janel Kiara
Direccin: Av. Arenales N 976
Sexo: femenino.
Edad: 04 aos
Grado de instruccin: Inicial.
Ocupacin: Estudiante
Religin: catlica
Idioma: espaol y quechua
Fuente de informacin: madre
Establecimiento: Hospital Regional de Ayacucho
Servicio: Pediatra
N de cama 114 - B
Forma de llegada: por emergencia
Fecha de Hospitalizacin: 26-06-2016
Tiempo de Hospitalizacin: 5 das
Diagnostico medico: Bronco-neumona
Mdico Tratante: Dr. Garca Caldern.
Fecha de Entrevista: 26-06-2016
Enfermera(o): Lic.

VALORACION:
En el servicio de pediatra del Hospital Regional de Ayacucho, se encuentra hospitalizado el escolar Herrera Calle
Janel Kiara de 4 aos de edad, se encuentra acompaada de su madre, la paciente presenta tos exigente, presenta
los signos de vitales alterado presenta alza trmica de 38.c FR: 20X, FC: 112X P/A so2 82% tiene un diagnstico de
bronco neumona, tiene una va periferia en el miembro superior derecha. Recibe tratamiento de analgsico y
antibitico como ceftriazona 800mg, nebulizacin con ClNa 3% Paracetamol 120mg, 02 hmedo para sat 02>90 %.
(ClNa 20%, dextrosa 5 %, clk 20%).
CLASIFICACIN

ANLISIS

PROBLEMA

R/
A

FACTOR
CAUSAL

DIAGNOSTICO
DE ENFERMERA
.

VALIDACIN

Dominio:4
Actividad/Reposo
Patrn
respiratorio
ineficaz.

DUGAS: Es una infeccin pulmonar Respiracin

potencialmente mortal que impide la ineficaz
llegada de suficiente oxgeno a la sangre.

R/A

Proceso
inflamatorio

Patrn
respiracin
ineficaz R/A Proceso
inflamatorio

Patrn respiracin
ineficaz
R/A
Proceso inflamatorio
M/P
dificultad
respiratoria.

DOM: 11 seguridad
y proteccin
Paciente
presenta
alza trmica por
proceso
infeccioso
patolgico

DUGAS:

La fiebre define como la Hipertermia

elevacin de la temperatura corporal por
encima de la variacin diaria normal como
respuesta a una agresin fsica, qumica u
orgnica. El mecanismo fisiopatolgico
fundamental de este sntoma es el reajuste
hipotalmico de regulacin de la
temperatura a un nivel ms elevado que el
normal, debido a algn proceso patolgico.

R/A

Proceso
patolgico

Hipertermia
R/A
proceso infeccioso

Hipertermia
R/A
proceso infeccioso
m/p temperatura de
38.5C

Dominio: 2. Nutricin
a la ingesta inferior a

DUGAS: Ingesta de nutrientes insuficientes

para satisfacer las necesidades metablicas,

R/A

Ingesta

Alteracin

Alteracin

Desequilibrio

las necesidades.

debido al proceso patolgico.

nutricional

inferior a las
necesidades

nutricional
R/A
ingesta inferior a las
necesidades

nutricional
R/A
ingesta inferior a las
necesidades
M/P
prdida de apetito.

PRIORIZACION DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO

Patrn respiracin ineficaz

inflamatorio
M/P dificultad respiratoria.

Hipertermia R/A proceso

temperatura de 38.5C

R/A

Proceso

infeccioso

PRIORIZACION

FUNDAMENTO

Alta

La inspiracin y respiracin no proporciona

una ventilacin adecuada alterando la
demanda del oxgeno en el organismo.

m/p

Alteracin nutricional R/A ingesta inferior a las

necesidades M/P prdida de apetito

Media

Baja

Elevacin de la temperatura corporal por

encima del rango normal.

Ingesta de nutrientes insuficientes para

satisfacer las necesidades metablicas, debido
al proceso patolgico.

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA

OBJETIVO

Patrn respiracin - Mejorar patrn

respiratorio
ineficaz
R/A
Proceso
inflamatorio
M/P
dificultad
respiratoria.

CUIDADO DE
ENFERMERIA

- Valorar la respiracin y
sus caractersticas.
- Mantener al paciente en
posicin. semifowler.
- Vigilar saturacin de
oxgeno.
- Nebulizacin con 4 cc
de ClNa al 3%
- Recomendar a los
familiares cambios de
posiciones frecuentes
en el nio.

PRINCIPIO CIENTIFICO

EVALUACION

SATURACIN: Es la cantidad de oxgeno PACIENTE MANTENDRA

SO2 EN LOS NIVELES
disponible en el torrente sanguneo.
NORMALES DURANTE
EL TURNO.

Hipertermia
R/A - Lograr bajar la
- Administrar antipirtico- ANTIPIRETICO: Es una sustancia o
proceso infeccioso
temperatura en el
procedimiento que disminuye la fiebre,
paracetamol 120mg
m/p temperatura de
mayor tiempo posible
sustancia antipirtica generalmente es tipo de
12 ml por v/o
38.5C
frmaco hace descender el umbral de termo

deteccin del centro hipotlamo regulador de

la temperatura,

- Realizar medios fsicos

como con los paos.
- Realizar el control de
la temperatura

- EL PARACETAMOL: medicamento ms
utilizados en la edad peditrica para el control
de la fiebre y el dolor en los nios. Traen una
tabla de dosificacin de acuerdo a la edad lo
mejor es hacer la dosificacin de acuerdo al
peso en kg. Presentaciones Paracetamol
solucin gotas: 100 mg/ 1 ml
- MEDIOS FISICOS: son tcnicas de
procedimiento que se raliza en una alza
trmica de un ser humano con la finalidad de
mantener la estabilidad corporal en bien de la
salud.
- CEFTRIAXONA 1gr: Es un analgsico es un
antibitico bactericida, de accin prolongada
para uso parenteral, y que posee un amplio
espectro de actividad contra organismos, est
contraindicada
en
pacientes
con

PACIENTE PRESENTA
TEMPERATURA
CORPORAL
ADECUADA DURANTE
EL TIEMPO DE TURNO

hipersensibilidad
conocida
a
las
cefalosporinas; en pacientes sensibles a la
penicilina se deber considerar la posibilidad
de reacciones alrgicas cruzadas

- CAMBIOS DE POSICION: Se emplean para

facilitar la favorecer la adecuada oxigenacin
del paciente.
- COMODIDAD Y CONFORT: Cualidad de
cmodo Cosa necesaria para vivir a gusto y
con descanso, Aquello que produce bienestar
y comodidades.

Alteracin
nutricional
R/A
ingesta inferior a
las
necesidades
M/P prdida de
apetito

Tratar de que
paciente reponga
apetito.

- Relacin
enfermera/nio y
el
madre.
el
- Ayudar a que el
paciente acepte la
dieta.
- Educar al familiar para
que ayude con los
mtodos de
alimentacin

SE LOGRO QUE EL
DIETA BLANDA: Es un plan de alimentacin PACIENTE REPUSIERA
de mayor o menor duracin que los mdicos EL APETITO DURANTE
EL TURNO.
prescriben ante diferentes enfermedades.

DETERMINACIN DE INTERVENCIONES EJECUTADAS Y LOGRO DE OBJETIVOS

Fecha/h
ora

INTERVENCIONES EJECUTADAS

Objetivo
conseguido

26/06/16
1:00 pm

- Brindar comodidad y confort y el control de la temperatura.

1:30 pm

- Se realiza la tcnica de bioseguridad como el lavado de mano antes de brindar

cuidado al paciente.
- Administracin de Dextrosa al 5% + ClNa 20 % (15cc) + ClK 20% (7.5cc)

2:oo pm

- Realizar medios fsicos como con los paos.

4:00 pm

- Administrar antipirtico como el Paracetamol 120g en 12 ml por Va. Oral.

- Paciente refiere
signos vitales
estables
- Usuario no presenta
enfermedad
cruzada.
- Paciente no
presenta signo de
infeccin.

- Se Administra ceftriaxona 800gr c/ 12 hrs por va E.V.

- Usuario libre de alza

trmica.

- Nebulizacin 4 cc ClNa al 3%.

- Usuario no presenta
deshidracion

4:30 pm
5:00 pm

- Administracin de O2 para saturacin de O2 > 90%

6:00 pm
6:30 pm

- Paciente libre de
infeccin cruzada.

- Dieta blanda
- Control de funciones vitales.

- Paciente libre de
escaras y presin.
- Usuario
favorable
de sueo.

con
patrn

EVALUACIN

VALORACIN

La valoracin se realiza sin ningn inconveniente, se recoge informacin del usuario y

fuentes segundarios como, historia clnica y exmenes complementarios.

DIAGNSTICO

En diagnostico de enfermera se formulan en base a los signos y sntomas que presenta el

usuario, se tiene en cuenta todo los datos problema del paciente

PLANIFICACIN La planificacin se elabora en base al diagnostico encontrado

EJECUCIN

EVALUACIN

Se ejecutan los cuidados segn el turno y materiales disponibles.

PACIENTE MANTENDRA SO2 EN LOS NIVELES NORMALES DURANTE EL TURNO.

PACIENTE PRESENTA TEMPERATURA CORPORAL ADECUADA DURANTE EL TIEMPO DE

TURNO
SE LOGRO QUE EL PACIENTE REPUSIERA EL APETITO DURANTE EL TURNO.