Vous êtes sur la page 1sur 6

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Luna del Villar-Velasco J y col. Precisiones quirrgicas en esplenectoma en perro

ARTCULO DE REVISIN

117

AMMVEPEVol.
2012;
AMMVEPE
23,23(4):
No. 4 117-122
Julio-Agosto 2012
pp 117-122

Precisiones quirrgicas
en esplenectoma en perro
Precision surgical splenectomy in dog
Jorge Luna del Villar-Velasco,* Norma Silvia Prez-Gallardo*
RESUMEN

ABSTRACT

Se presenta una breve resea de las precisiones consideradas relevantes al realizar


la tcnica de esplenectoma en perros con base en la anatoma, aunado a las
consideraciones previas a la ciruga y las posibles complicaciones posquirrgicas,
que se discuten a manera de elevar el porcentaje de xito y la calidad de sobrevida
del paciente.

A brief summary of the details considered relevant when performing the technique
of splenectomy in dogs based on anatomy, coupled with the considerations before
surgery and postoperative complications, which are discussed how to increase the
success rate and the quality of patient survival.

Palabras clave: Esplenectoma, bazo, hemangiosarcoma.

Key words: Splenectomy, spleen, hemangiosarcoma.

INTRODUCCIN
En 1896 Lamar Cha logr la primera
conservacin esplnica al suturar la cpsula del rgano secundaria a ruptura. Entre 1960 y 1970 los cirujanos Marcel Campos Christa y Len Morgenstern fueron
los primeros en reportar esplenectomas
segmentarias en animales de experimentacin y transpolarlas de manera exitosa a
pacientes con lesiones esplnicas. En
1966 Morgenstern efectu resecciones
subtotales como parte del tratamiento en
enfermedades hematolgicas. Delaitre logr la primera esplenectoma laparoscpica, lo que marc la pauta para numerosas experiencias clnicas y experimentales.
En 1994, en Mxico, se llev a cabo la primera esplenectoma laparoscpica.1
Treinta por ciento de los pacientes
humanos pueden ser vctimas de sepsis
durante el primer ao posterior a la esplenectoma y 50% en los primeros dos aos.

El riesgo de infeccin permanece durante


toda la vida, por lo que se insiste en conservar el rgano ante el posible riego de
infeccin postesplenectoma fulminante
(OPSI). Para mantener la funcin inmunolgica del bazo (inmunocompetencia) es
preciso mantener la preservacin de 3550% de la masa esplnica. La esplenorrafia se cita como un procedimiento aceptado, aunque actualmente se usa con menor
frecuencia.1
Las lesiones esplnicas grado I y II
(Cuadro 1) se controlan con electrocauterio de argn o sutura absorbible continua. Tambin pueden utilizarse los agentes hemostticos tpicos como esponja
de gelatina absorbible, colgena microfibrilar o celulosa regenerada.1
Las lesiones grado III involucran lesiones ms profundas del parnquima, por
lo que requieren de sutura quirrgica frecuentemente con parche de epipln o aplicacin de poliglactina 910 como malla.1

Sobretiros: MVZ Jorge Luna del Villar-Velasco


Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM.
Correo electrnico: jlunadelvillar@yahoo.com, perezgallardo55@gmail.com
*Acadmico. Hospital de Especialidades, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM

Las lesiones grado IV requieren de ligadura segmentaria de los vasos, desbridamiento del tejido desvitalizado y puntos para hemostasia. Se sugiere
hemiesplenectoma, para lo que se protege el rea cruenta con una malla de material absorbible fijndola con puntos de
colchonero mediante tefln o material absorbible. Puede ser necesario envolver el
bazo en mallas de material absorbible en
casos de lesiones de alto grado.1
En las lesiones grado V el tejido esplnico residual o avulsionado precisa ser
removido.1
En humanos otras alteraciones menos
frecuentes para la realizacin de esplenectoma comprenden abscesos esplnicos,
quistes, hipertensin portal grave secundaria a trombosis de la vena esplnica y masas
esplnicas con sospecha de neoplasia. Ocasionalmente se realiza esplenectoma en las
resecciones en bloque en cncer de rganos adyacentes, adems de pancreatectoma distal cuando la preservacin de la vena
esplnica est contraindicada o es tcnicamente imposible conservarla.1
En perros algunas patologas del bazo
se presentan en animales de raza grande
como Pastor alemn, Bernese de la montaa, Jack Russell, Terrier, Labradores,

118

Luna del Villar-Velasco J y col. Precisiones quirrgicas en esplenectoma en perro


AMMVEPE 2012; 23(4): 117-122

Cuadro 1. Escala de lesin esplnica del bazo de la Asociacin Americana de Ciruga de Trauma.15
Grado
I

II

III

Descripcin
Hematoma

Subcapsular, 10% del rea de la superficie.

Laceracin

Ruptura capsular, < 1 cm de profundidad en el parnquima.

Hematoma

Subcapsular, 10-50% del rea de la superficie, < 5 cm de dimetro.

Laceracin

1-3 cm de profundidad sin involucrar los vasos trabeculares.

Hematoma

Subcapsular, > 50% del rea de la superficie o hematoma expansivo,


ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso.

Laceracin

Hematoma intraparenquimatoso > 5 cm o hematoma expansivo


> 3 cm de profundidad en el parnquima o con afectacin de
los vasos esplnicos.

IV

Laceracin

Laceracin que afecta los vasos segmentarios o hiliares


que producen desvascularizacin mayor (25% del bazo).

Laceracin
vascular

Bazo completamente daado con lesin del hilio vascular


que desvasculariza completamente al bazo.

Incrementar un grado para lesiones mltiples hasta el grado III.

Rottweiller y Gran dans. Los dos primeros reportan mayor predisposicin a hemagiosarcoma y de sarcoma histioctico
(Figura 1).2
El bazo es un rgano del sistema retculo-endotelial y realiza funciones importantes, pero en ningn momento es indispensable para la vida, ya que se carece
de reportes sobre septicemia fulminante
posterior a la esplenectoma, a diferencia
de lo referido anteriormente en humanos.3

El bazo se localiza en el cuadrante izquierdo del abdomen, aunque la posicin

puede variar debido a la naturaleza mvil


de los rganos abdominales. Puede situarse bajo las costillas cuando el estmago
est vaco; en caso de que est distendido se desplaza caudalmente.4 Est suspendido en una porcin del epipln mayor (ligamento gastroesplnico) que se
extiende desde el diafragma y el fundus y
curvatura mayor del estmago hasta el
bazo5 y frenicoesplnico que fija el bazo
al pilar izquierdo del diafragma.4
El aporte vascular se realiza mediante
la arteria esplnica que proviene del tronco celaco y suministra ramas al lbulo izquierdo del pncreas en el trayecto hacia
el hilio esplnico. En el bazo la arteria es-

Figura 1. Hemangiosarcoma.

Figura 2. Arteria y vena esplnicas.

Anatoma

plnica se divide en ramas dorsal y ventral.3 La primera se dirige hacia la porcin


dorsal del rgano y origina las arterias
gstricas cortas; la rama ventral da origen
a la arteria gastroepiploica previo a entrar
en contacto con el bazo.5 El aporte venoso se efecta mediante la vena esplnica
que drena a la vena porta a travs de la
vena gastroepiploica3 (Figura 2).
Fisiologa
Se compone por pulpa blanca, que es
el tejido linfoide (antgenos sanguneos y
produccin de anticuerpos), pulpa roja
dispuesta en senos venosos y tejido celular que llena los espacios intravasculares. Sus principales funciones incluyen la
filtracin sangunea, fagocitar bacterias y
parsitos, hematopoyesis extramedular,
almacenar eritrocitos y plaquetas, producir linfocitos B y T e IgM; participa en el
metabolismo del hierro, regula los niveles
de enzima convertidora de la angiotensina, almacena y activa el factor VIII, entre
otras.3
INDICACIONES
La neoplasia, como el hemangiosarcoma, puede ser de origen primario del
bazo o secundaria a metstasis, consecuencia de metstasis desde la aurcula
derecha. Otros tumores esplnicos primarios son el fibrosarcoma, el linfosarcoma, el sarcoma de clulas plasmticas,
el sarcoma de clulas reticulares y el mastocitoma. La mastocitosis sistmica es la
indicacin ms frecuente de esplenectoma en el gato.6
Los trastornos que pueden confundirse con neoplasia son los siguientes: placas siderticas (depsitos de hierro y calcio en la cpsula esplnica de los animales
de edad avanzada), hiperplasia nodular
benigna (ndulos simtricos con relieve),
grandes hematomas subcapsulares, abscesos no spticos y esplenomegalia que
puede estar inducida por frmacos como
fenotiazina y tiobarbitricos, o secundaria a dilatacin vlvulo-gstrica (DVG).6
Por tanto, el diagnstico diferencial
preoperatorio de esplenomegalia debe incluir neoplasia, hematoma, hiperplasia

Luna del Villar-Velasco J y col. Precisiones quirrgicas en esplenectoma en perro


AMMVEPE 2012; 23(4): 117-122

Figura 3. Neoplasia con ruptura esplnica.

nodular y esplenitis granulomatosa o bacteriana. Mediante paracentesis abdominal


es posible diferenciar entre torsin y neoplasia esplnica; incluso en algunos casos de neoplasia esplnica se encuentra
hemoperitoneo. No obstante, el diagnstico definitivo para torsin esplnica suele llevarse a cabo mediante celiotoma exploratoria.6
La ruptura esplnica (Figura 3), o
bien, la torsin esplnica aislada, es una
entidad clnica de rara aparicin con prevalencia < 1%. Suele ser primaria asociada a cadas, golpes, ejercicio brusco y
secundaria ligada a dilataciones gstricas parciales sucesivas.5 Asimismo, otras
alteraciones son el infarto esplnico,
masas esplnicas sin hemorragia e hipertensin portal segmentaria, la que deriva
de la dificultad del retorno venoso ocasionado por algn trombo en la vena esplnica.7 En caso de torsin esplnica el
pedculo requiere manejarse con delicadeza, ya que puede sucederse trombosis
arterial esplnica al momento de destorcerlo,5 infarto esplnico diseminado y
necrosis que favorece la proliferacin de
microorganismos anaerobios y la produccin de gas por Clostridium perfringens,
contaminante habitual del bazo canino,6
y liberar productos necrticos tisulares
y bacterias con consecuencia de sepsis.
La DVG predispone a dilatacin e hipertensin portal por la presencia de trombos.5
En gran parte de las alteraciones esplnicas se produce destruccin de los
eritrocitos almacenados, lo que genera
descenso de stos, situacin similar a lo
que sucede en hemoabdomen por ruptura
del rgano.5

En humanos la trombosis de la vena


porta posterior a la esplenectoma es una
complicacin poco comn que ocasiona
gran morbimortalidad. Un estudio retrospectivo evalu la incidencia, datos clnicos y de laboratorio, aunado a factores de
riesgo en pacientes con esquistosomiasis.
En pacientes con hipertensin portal por
esta enfermedad se prefiere realizar esplenectoma con desvascularizacin del plexo
venoso esofagogstrico aunado a esclerosis endoscpica de las vrices, en lugar
de procedimientos de derivacin. Esto se
fundamenta en la baja frecuencia de repeticin del sangrado y evita complicaciones
como la encefalopata.8

119

ANESTESIA
El tiopental al igual que el halotane incrementa la sensibilidad del miocardio a
la accin de catecolaminas. La adrenalina
en el corazn puede provocar graves efectos como las arritmias. Es comn que con
la hipoxia que produce el barbitrico y la
sensibilizacin a las catecolaminas se presenten contracciones ventriculares prematuras. En principio es tolerado en animales sanos, pero es grave problema en
pacientes con cardiomiopatas.9
TCNICAS
Aspectos generales

CONTRAINDICACIONES
En perros anmicos, trombocitopenia
hemoltica inmunomediada (slo al fallar
otros mtodos, como frmacos inmunosupresores), o bien, hipoplasia de la mdula sea.3
EFECTOS ADVERSOS
La esplenectoma genera prdida de
funciones de reserva, de proteccin inmune, hematopoyesis y de filtracin de
clulas sanguneas.3
PREOPERA
T ORIO
PREOPERAT
Los trastornos preoperatorios asociados
a la torsin esplnica son hipotensin, anemia, arritmias ventriculares y coagulacin
intravascular diseminada (CID). Las arritmias
ventriculares pueden corregirse con lidocana mediante goteo por infusin (40 g/kg/
min), procainamida (10 mg/kg oral cada 6 h)
o quinidina (10-20 mg/kg oral, IM, TID o
QID). La acidosis metablica y la CID ocasionada por estasis vascular, anoxia o inhibicin de la funcin retculo-endotelial suele superarse con adecuada reposicin del
volumen de lquido combinado con esplenectoma. La septicemia coexistente en presencia de necrosis esplnica requiere utilizar terapia antibitica endovenosa. En
general, el pronstico en casos de colapso
agudo por torsin esplnica es de reservado a grave; los de curso crnico tienen un
pronstico ms favorable.6

En trminos generales la extirpacin del


bazo es un proceso que lleva demasiado
tiempo y supone la ligadura individual de
las numerosas ramas de la arteria y la vena
esplnica. El procedimiento se puede realizar de forma relativamente rpida con una
grapadora que hace ligaduras y corta, pero
el dispositivo es caro comparado con los
materiales de sutura rutinarios. La esplenectoma por ligadura de las arterias esplnicas y arterias gstricas cortas es el
mtodo ms rpido y simple, particularmente cuando las adherencias y la masa
obstruyen el acceso al borde del bazo.7
La esplenectoma se lleva a cabo mediante un abordaje por la lnea media ventral de manera amplia.6 Al entrar a la cavidad por lo general existe gran cantidad de
lquido sanguinolento, en caso necesario
se succiona y se desbrida para visualizar
el campo quirrgico.10 El bazo se coloca
sobre compresas humedecidas en solucin salina isotnica a temperatura corporal.7 La presencia de masas en el bazo o
las asociadas a ste se manipulan con
cuidado debido a la fragilidad y tendencia a la ruptura, situacin agravada por la
tensin entre los tejidos; en todo momento se evita traccionar los ligamentos gastroesplnico y gastroepiploico, adems de
evitar el posible reflejo vagal.5 Para exteriorizarlo se prefiere hacer ligera presin
sobre las paredes.10 Enseguida se realiza
la inspeccin cuidadosa del hgado y
de las vsceras abdominales para determinar la presencia de metstasis.6 Es acon-

120

Luna del Villar-Velasco J y col. Precisiones quirrgicas en esplenectoma en perro


AMMVEPE 2012; 23(4): 117-122

sejable realizar biopsia de hgado en pacientes con tumor esplnico.3 Se recomienda esplenectoma total, ya que la parcial se
indica slo en laceraciones, traumatismos
esplnicos, abscesos esplnicos localizados; sin embargo, habr que considerar las
consecuencias antes descritas.5
Es contraindicado ligar la masa del pedculo esplnico proximal a la bifurcacin
de la arteria esplnica (desde la arteria
celaca) debido a la posible isquemia y
necrosis avascular del lbulo pancretico izquierdo.6

Tcnica de los cuatro pedculos. Se exterioriza el estmago para observar el


fondo y visualizar las arterias gstricas
cortas (dorsales a la cabeza del bazo),
se realiza un pedculo en stas para liberar la cabeza del bazo y maniobrarlo
con facilidad. En caso de que el hilio no
est involucrado se trata de rasgar el
ligamento gastroesplnico, en una regin avascular para preservar la irrigacin del estmago. Se encuentra la conjuncin de la arteria esplnica con los
vasos gastroepiploicos y distalmente
se efectan tres pedculos:

La rama de la arteria dorsal (pueden ser dos).


La arteria esplnica principal en la
parte medial del bazo, y
La arteria caudal que sigue un trayecto hacia la cola del bazo y cruza el gran omento.

En neoplasias se requiere ligar los vasos adicionales y remover adherencias


que permitan liberar la masa.10

Se citan otras dos variantes quirrgicas. Aislamiento, ligadura, seccin y


extraccin. Ligadura doble por separado de ramas de la arteria y vena esplnicas con sutura absorbible5 como
poliglactina 910, o PDS calibre 0 y 00,7
clips metlicos o equipos automticos.
Se ligan lo ms cerca posible del hilio
para prevenir el dao de la arteria gastroepiploica izquierda, vasos gstricos cortos y ramas que cursan hacia
el lbulo izquierdo del pncreas.5 Es
trascendente que al ligar el hilio se

Figura 4. Se realiza la diseccin de los


paquetes vasculares en la cola del bazo.

evite la cola del pncreas, lo que provoca fstulas pancreticas. Desde el


punto de vista tcnico, de ser posible,
se comienza a partir de la cola hacia la
cabeza del bazo11 (Figura 4). Se secciona entre las ligaduras y se extrae el
bazo. Mediante esta tcnica se respeta la integridad de la vasculatura del
estmago y pncreas. El principal inconveniente se relaciona con lo lento
y laborioso del procedimiento.5
Otra tcnica se realiza con pinzas hemostticas. Se colocan dos filas de
pinzas hemostticas a travs de los
vasos, se incluyen de dos a tres vasos en cada una, la arteria y vena esplnica principal se ligan por separado; una vez que todos los vasos se
han pinzado y seccionado se extrae el
bazo. Se procede a realizar las ligaduras vasculares distales al bazo con
material absorbible. Se considera que
las pinzas obstruyen el campo quirrgico, pero es una tcnica ms rpida;
sin embargo, requiere de un cirujano
experto.5
En todo momento se requiere una cuidadosa diseccin para que no se apliquen las ligaduras alejadas al bazo, ya
que incrementa la posibilidad de ligar
de manera accidental los vasos que se
dirigen hacia el estmago, lo que ge-

nera necrosis del fondo y del pncreas,


con isquemia posterior o posible pancreatitis.5
Otra variante de la tcnica consiste en
abrir la bolsa omental y localizar el extremo izquierdo del pncreas para seguir el trayecto de la arteria y vena
esplnicas. Se pinza y se efecta doble ligadura en la arteria y la vena esplnicas, y se evita entrampar el pncreas. Enseguida se ubica el pedculo
gastroepiploico izquierdo y los vasos
gstricos cortos cercanos al fundus
del estmago y se procede de la misma manera, para lo cual se pinza y se
aplican dobles ligaduras de los vasos.
Se ligan todos los vasos del omento.
Si estn presentes adherencias del
omento a la masa se dificulta el acceso
al bazo, o bien, a los vasos gstricos
cortos, es necesario pinzar y ligar en
un primer tiempo el omento cuando se
registra este problema.7

Tras retirar la masa tumoral el abdomen debe instilarse con solucin salina
tibia, y revisar si existe hemorragia residual en el pedculo esplnico. Se observa
el involucro de los linfonodos esplnicos
con signos de metstasis.6
En todo momento se recomienda llevar
a cabo ligaduras individuales de la arteria
y vena esplnicas que forman parte del

Figura 5. Se ligan la arteria y la vena por


separado.

Luna del Villar-Velasco J y col. Precisiones quirrgicas en esplenectoma en perro


AMMVEPE 2012; 23(4): 117-122

hilio5 (Figura 5). La fstula arteriovenosa


se puede presentar cuando se ligan juntas arteria y vena, lo que provocara puentes porto-sistmicos simples o nicos. La
fstula adquirida se relaciona secundaria
a traumatismo, tumores, procedimientos
quirrgicos o procesos degenerativos
que causen que las arterias se rompan
hacia venas adyacentes. En Mxico no
todos los clnicos estn familiarizados con
este problema, por lo que su desconocimiento provoca que el diagnstico sea
incierto, en parte por falta de mtodos
diagnsticos, de riguroso seguimiento
postoperatorio y por desconocimiento de
la patologa. La hipertensin portal extraheptica se presenta de vena gstrica izquierda a vena cava caudal, o bien, de
vena esplnica a vena cava caudal.12
En DVG la pared gstrica se encuentra
comprometida, por lo que es necesario
mantener ntegra la arteria gastroepiploica izquierda y poner particular atencin
en las arterias gstricas cortas del fondo
gstrico, ya que a menudo se registran
avulsiones que provocan hemorragia y
requieren ligarse.10
En caso de torsin aislada del pedculo varios autores sugieren deshacer la
torsin antes de la esplenectoma, pero
este paso conlleva peligros inherentes
como la liberacin de trombos, radicales
libres, sustancias vasoactivas, bacterias,
toxinas e hidrolasas cardiodepresoras, lo
que conlleva a alteraciones hemodinmicas, sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica y taquicardia ventricular. Para
reducir estos riesgos la esplenectoma
puede llevarse a cabo con el bazo torcido, realizar varias ligaduras o destorcerlo lo ms alejado al pncreas mediante la
aplicacin doble clamp y ligaduras de los
vasos esplnicos en varios segmentos.6,10 Las arterias gstricas cortas a
menudo se separan, lo que ocasiona
avulsin como consecuencia de la torsin esplnica y los vasos hiliares, por
tanto se ligan lo ms cerca posible del
bazo.8
Una vez removido el bazo se libera el
pncreas con un movimiento contrario a
la torsin en su porcin proximal; en caso
de estar involucrado se sugiere pancreatectoma parcial.10

POST
OPERA
T ORIO
POSTOPERA
OPERAT
En el postoperatorio inmediato pueden
aparecer anormalidades en el ritmo cardiaco o hemorragias. El paciente debe ser
monitorizado mediante electrocardiograma continuo. La presin sangunea se registra a travs de tcnicas intermitentes o
continuas.7
La torsin esplnica al producir tensin del ligamento hepatoduodenal y hepatogstrico, la laxitud puede incrementar la movilidad del estmago, lo que
predispone a DVG; por ello se sugiere
gastropexia profilctica al momento de la
esplenectoma, siempre que la hemodinamia del paciente lo permita.5
Las complicaciones directamente relacionadas con la ciruga son la lesin
vascular en el lbulo izquierdo del pncreas con la consecuente hepatitis o
formacin de absceso y la lesin vascular
o necrosis en el fondo gstrico. La trombocitosis es una secuela normal tras la esplenectoma y los recuentos de plaquetas
pueden aumentar hasta los tres millones
incluso durante dos semanas. La alteracin inmunitaria no est del todo clara en
el perro, pero suelen ser frecuentes las
enfermedades transmitidas por la sangre
como la hemobartonelosis y babesiosis.6
En torsin esplnica puede detectarse
hipotensin postoperatoria por la disminucin de la presin en los vasos mesentricos y acumulacin de sangre en las
vsceras. La hemorragia postoperatoria
tambin es comn y puede agravarse por
CID coexistente; as como la acidosis metablica, la anemia, las disrritmias ventriculares. El volumen de lquido se mantiene con solucin electroltica equilibrada.
Se administran transfusiones de sangre
completa con comprobacin previa del
grupo sanguneo para mantener el hematocrito.6
Las arritmias ventriculares pueden presentarse por causas extracardiacas como
DVG, traumatismo al miocardio o enfermedad esplnica; los principales signos son
debilidad, sncopes y colapso. Dentro de
los ms comunes se citan los complejos
ventriculares prematuros (CVPs), tambin
llamados extrasstoles ventriculares o
contracciones ventriculares prematuras

121

(34%). stos se identifican como una interrupcin en el ritmo sinusal normal, en


donde se observan complejos QRS ensanchados y de apariencia bizarra o inusual;
por lo general presentan ondas T en direccin opuesta al complejo QRS, no existe el segmento S-T y carecen de relacin
con las ondas T. Se trata de un foco ectpico de despolarizacin a nivel de los ventrculos, es decir, existe un punto en la
pared ventricular que despolariz de manera automtica y aislada del orden del
sistema intrnseco.9
La taquicardia ventricular sostenida
(CVPs > 30 seg de duracin) puede empeorar a fibrilacin. Se disminuye el volumen de salida de sangre, lo que favorece
que estos pacientes se compliquen con
insuficiencia cardiaca. Las taquicardias
ventriculares que sobrepasan los 180 latidos por minuto representan gran riesgo
para la vida, por lo que deben medicarse
inmediatamente.9
Es de esperarse que los perros con esplenectoma por hemangiosarcoma esplnico desarrollen arritmias ventriculares
postoperatorias, atribuidas a hipovolemia,
anoxia y anemia, ya que se ha comprobado que en la mayora de las ocasiones el
animal carece de problema cardiaco primario.13
En humanos la hipertensin portal izquierda es un sndrome clnico causado
por obstruccin, en la mayor parte por
trombosis de la vena esplnica con la triada de vrices gstricas aisladas, esplenomegalia y funcin heptica normal. La etiologa frecuente de este sndrome clnico
se relaciona con pancreatitis aguda o crnica, cncer pancretico o pseudoquiste,
aunque puede haber otras causas como
traumatismo, tuberculosis, fibrosis retroperitoneal, lcera pptica e hipercoagulabilidad. La revisin de la literatura inglesa
incluye 209 casos de obstruccin de la
vena esplnica con pancreatitis (65% de
los casos seguida por la neoplasia pancretica en 18%).14
DISCUSIN
Es un hecho que la esplenectoma con
frecuencia se juzga como una tcnica quirrgica de rutina; sin embargo, requiere

122

Luna del Villar-Velasco J y col. Precisiones quirrgicas en esplenectoma en perro


AMMVEPE 2012; 23(4): 117-122

de un abordaje diagnstico preciso y puntual sustentado en el examen fsico orientado a problemas, lo que permite someter
al paciente a pruebas de laboratorio y de
gabinete que ofrezcan la fundamentacin
slida respecto al manejo del caso y al
abordaje prequirrgico para corregir la
acidosis metablica y la CID por estasis
vascular, anoxia o inhibicin de la funcin
retculo-endotelial, lo que requiere de la
reposicin del volumen de lquido. La septicemia coexistente en presencia de necrosis esplnica requiere utilizar terapia antibitica endovenosa.6 Asimismo, el manejo
posquirrgico por posibles complicaciones como complejos ventriculares prematuros, taquicardia ventricular sostenida,
fibrilacin y CID.9
El manejo anestsico con barbitricos
como el tiopental al igual que el halotane
incrementa la sensibilidad del miocardio a
la accin de catecolaminas. La adrenalina
en el corazn puede provocar graves efectos como las arritmias. Es comn que entre la hipoxia que produce el barbitrico y
la sensibilizacin a las catecolaminas, aunado a un tiempo excesivo de ciruga, se
presenten contracciones ventriculares
prematuras.9
Por otra parte, es importante considerar que la ejecucin de la ciruga requiere
de un cirujano experimentado, tanto en el
manejo de los tejidos como para llevar a
efecto la toma de decisiones asertivas para
la eleccin de la tcnica (tcnica de los
cuatro pedculos, aislamiento, ligadura,
seccin y extraccin, ejecutada con pinzas hemostticas o abrir la bolsa omental)5,7,10 sustentado en la precisin puntual de la anatoma de los rganos de la
cavidad abdominal y as evitar en todo
momento complicaciones posquirrgicas
que pongan en riesgo la vida del animal,
como lesin vascular en el lbulo izquierdo del pncreas con la consecuente hepatitis, formacin de absceso, lesin vascular o necrosis en el fondo gstrico.6
Asimismo, poco se enfatiza en la posibilidad de una fstula arteriovenosa secundaria provocada por procedimientos
quirrgicos. Se carece de mtodos diagnsticos y/o seguimientos postoperato-

rios, adems de la escasa familiaridad con


este problema.12
La inyeccin intraesplnica de epinefrina se usa para desencadenar la contraccin esplnica y reducir la masa esplnica; sin embargo, est contraindicada por
el riesgo de inducir fibrilacin ventricular,
desprender clulas neoplsicas y liberar
toxinas potencialmente mortales.6
La trombocitosis es una secuela normal posterior a la esplenectoma, la alteracin inmunitaria no del todo clara en el
perro; no obstante, es frecuente la hemobartonelosis y babesiosis.6
Se recomienda la gastropexia profilctica al momento de la esplenectoma en
aquellos pacientes con torsin esplnica,
ya que produce distensin del ligamento
hepatoduodenal y hepatogstrico, lo que
incrementa la movilidad del estmago y
predispone DVG.5
CONC
LUSION
ES
CONCLUSION
LUSIONES
Tanto el abordaje clnico como quirrgico, as como conocer y aplicar cada uno
de los puntos antes comentados, eleva
el porcentaje de xito en los pacientes con
neoplasias esplnicas, torsin aislada del
pedculo o bien DVG; no obstante, es
importante advertir al propietario que el
comportamiento de los hemangiosarcomas es reservado con una expectativa de
vida que oscila entre los seis meses, y
no existe ninguna quimioterapia ni inmunoterapia conocida que prolongue este
tiempo, por lo que se efecta la ciruga
con el propsito de mejorar la calidad de
vida del paciente.7
BIBLIOGRAFA
1. Gua prctica. Esplenectoma. Mxico: Secretara de Salud; 2010.
2. Rubio-Guzma A, Pil S, Stegen L, Rooster H,
Van Goethem B. Prevalence of malignant
and non-malignant disease in splenectomised dogs: a retrospective analysis of 101
cases (2001-2011). Southern European Veterinary Confrence 2011. Barcelona, Espaa; 2011.
3. Williams JM, Niles JD. Manual de Ciruga
Abdominal en pequeos animales. Espaa:
Grficas Ferr Olsina SA; 2009.

4. Gil J, Gimeno M, Laborda J, y Nuvalia J.


Anatoma del perro. Protocolos de diseccin. Barcelona, Espaa: Masson, SA; 2002.
5. Disponible en: http://ciberconta.Unizar.es/
C I R U G I AV E T E R I N A R I A /
MAS_Informacin/Trabajos5/
Torsin_Bazo Torsin esplnica aislada.
6. Ellison GW. Ciruga esplnica y heptica
para el veterinario. Proceedings of the
Southern European Veterinary Conference
& Congreso Nacional AVEPA. Barcelona,
Spain. 2011.
7. Hardie E. Consejos. En: La esplenectoma.
Proceedings of the Southern European Veterinary Conference & Congreso Nacional
AVEPA, 2007. Barcelona Spain, Southern
European Veterinary Conference (SEVC)
and Asociacin de Veterinarios Espaoles
Especialistas en Pequeos Animales (AVEPA) (eds.). Disponible en: SEVC-AVEPA
(www.sevc.info) e International Veterinary
Information Service (www.ivis.org). [Updated: 21-oct-07].
8. Ferraz BA, Borba de Arruda SM, Bacelar
BT, De Castro Silveira MJ, Silva MS, Candido LA, et al. Trombosis de la Vena Porta
despus de Esplenectoma para Hipertensin Portal Esquistosmica. Rev Colomb
Cir 2000; 15(3): 140-6.
9. Urgencias en Perros y Gatos. Mdulo II.
Anestesia en pacientes crticos y manejo
del paciente traumatizado. Disponible en:
http://www.imfac.net
10. Smeak DD. Total splenectomy: Four pedicle technique. European Veterinary Conference Voorjaarsdagen Amsterdam, Netherlands 24-26 april, 2008.
11. Prez RL, Gomez AX. Estudio de la funcin
inmunolgica en el trasplante esplnico.
Nuevo modelo experimental en ratas. Universidad de Lleida. Departamento de Ciruga; 1999.
12. Gmez CI, Reynoso PA, Buxad CJ, Saa G.
Puentes portosistmicos en perros. Comunidad virtual de veterinaria.org. La web de
los veterinarios. Disponible en: http://
comunidad.veterinaria. org/articulos/
articulo.cfm?articulo=35006&pag=&area=1&
13. Picazo R. Hemangiosarcoma heptico primario en una perra Clin Vet Peq Anim 2008;
28(1): 17-21.
14. Joya SM, Del Valle PL, Martnez JM, Herrera N, Merino JL, Aparicio A. Hipertensin portal izquierda con sangrado por varices gstricas como forma de presentacin
de un hipernefroma. An Med Int 2004;
21(6): 283-4.
15. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, Shackford SR, Malangani MA, Champion HR.
Organ injury scaling: spleen and liver (1994
revision). J Trauma 1995; 38(3): 323-4.

Vous aimerez peut-être aussi