RESUME KELOMPOK 4

ASUHAN KEPERAWATAN PADA INKONTINENSIA URIN DAN NEUROGENIC

BLADDER

KELAS A3/2013
Aida Fitriyah

131311133050

Anisa Ramadani

131311133053

Anjar Ani

131311133056

M Daud Al Abror

131311133080

Elok Damayanti

131311133092

Nabila Rida Puspitasari

131311133101

Dewi Fathur Rosyida

131311133110

Lyntar Ghendis L

131311133122

S1 PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2016

INKONTINENSIA URIN
WOC
Penurunan otot dasar
panggul

Obstruksi Kandung Kemih

Hambatan/Obstruksi
uretra

Peningkatan tekanan
kandung kemih

Ketidakstabilan otot
detrusor (hiperaktif)

Kegagalan pengeluaran
urin

Peningkatan tekanan
intravesika

Kronis

Otot sfingter uretra

melemah

Involunter urine

Tanpa rangsangan
berkemih

Inkontinensia
Stres

Inkontinensia
Urgensi

Inkontinensia
Urgensi

Peningkatan kontraksi
detrusor

Inkontinensia
Urine

Urin yang bersifat asam

mengiritasi kulit

Tubuh berbau urine

Keluar malam/siang hari

Perasaan malu

Sering terbangun

Masalah Keperawatan

Masalah Keperawatan

Masalah Keperawatan

Gangguan Integritas Kulit

Ansietas

Gangguan Pola Tidur

Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Inkontinensia Urin

1 . Pengkajian
a. Identitas
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, pendidikan, dan
pekerjaan.
b. Keluhan Utama
Pada anamnesis kita akan mendapatkan keluhan pada penderita berupa :
1) Pada inkontinensia fungsional biasanya pederita akan mengalami kesulitan
untuk mencapai toilet dan tidak dapat mengontrol berkemih.
2) Pada inkontinensia urine overflow biasanya penderita akan mengalami distensi
kandung kemih dan terdapat rembesan urin yang tidak disadari.
3) Pada inkontinensia reflek biasanya penderita tidak mampu menghambat atau
memulai berkemih secara volunter.
4) Pada stress inkontinensia penderita akan mengeluhkan keluarnya urin dalam
jumlah kecil pada saat melakukan kegiatan fisik (batuk, bersin, tertawa,
mengejan, melakukan jogging/ berlari dan lain-lain).
5) Pada Inkontinensia urgensi penderita akan mengeluhkan keluarnya urin dalam
jumlah banyak pada saat yang tidak diharapkan seperti pada saat tidur.
c. Riwayat kesehatan klien
Riwayat kesehatan klien terdahulu (misalnya, apakah awitan inkontinensia terjadi
saat atau setelah melahirkan pada wanita, atau apakah setelah pembedahan, seperti
prostatektomi atau histerektomi). Riwayat medis lainnya juga relevan seperti
penyakit jantung yang memerlukan pengobatan menggunakan diuretic dan dapat
menyebabkan gejala inkontinensia. Jika pasien mengalami asma dan batuk akibat
asma, gejala inkontinensia stress dapat ditanyakan. Penyakit yang berkaitan seperi
demensia, diabetes mellitus, penyakit neurologis dapat menyebabkan gejala
inkontinensia.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang serupa dengan penyakit yang
diderita klien.
e. Pemeriksaan fisik ROS (Review Of System)
1) B1 (breathing)
Hal yang perlu dikaji adalah pada pola nafas klien, adanya sianosis dikarenakan
suplai oksigen menurun dan ekspansi dada klien.
2) B2 (blood)
Apakah terjadi peningkatan tekanan darah, biasanya penderita sering merasa
bingung dan gelisah.
3) B3 (brain)
Hal yang perlu dikaji adalah tingkat kesadaran klien, biasanya kesadaran klien
baik. Perlu juga dikaji adanya gangguan SSP.
4) B4 (bladder)

1) Inspeksi
Kaji warna, bau, jumlah keluaran urin, disertai dengan darah atau tidak.
Kaji apakah klien sudah terpasang kateter sebelumnya.
2) Palpasi
Nyeri pada daerah supra pubik / pelvis, seperti rasa terbakar di uretra luar
sewaktu kencing / dapat juga di luar waktu kencing. Palpasi apakah ada
distensi kandung kemih.
3) Perkusi
Terdengar suara redup pada daerah kandung kemih.
5) B5 (bowel)
Biasanya tidak ditemukan masalah keperawatan
6) B6 (bone)
Pemeriksaan kekuatan otot dan membandingkannya dengan ekstremitas yang
lain, adakah nyeri pada persendian. (Allen, 1998)
2. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kelembaban area perineal
2. Ansietas berhubungan dengan kondisi fisik baru dan adaptasi penyakit.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun akibat inkontinensia
3. Intervensi Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kelembaban area perineal
Domain 11. Safety/protection,
Class 2. Physical Injury.
00046 Impaired Skin Integrity
Diagnosa : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kelembaban area
perineal
NOC

NIC

Tissue Integrity : Skin and Mucous

Pressure Management (3500)

membrane (1101)

1. anjurkan klien untuk menggunakan

Kriteria hasil :

pakaian yang longgar

1. elastisitas (4)

2. hindari kerutan pada tempat tidur

2. hidrasi (4)

3. jaga kebersihan kulit agar tetap bersih

3. perfusi jaringan (4)

4. integritas kulit (4)
5. abnormal pigmentasi (4)
6. lesi pada kulit (4)
7. lesi membran mukosa (4)

dan kering
4. mobilisasi klien akan adanya
kemerahan
5. oleskan lotion atau minyak baby oil
pada daerah yang tertekan
6. memandikan klien dengan sabun dan

air hangat
7. ajarkan pada keluarga tentang luka
dan perawatan luka
8. kolaborasi ahli gizi pemberian TKTP,
vitamin
9. cegah kontaminasi feses dan urin
10. berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
11. observasi luka: lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
12. monitor aktivitas dan mobilitas
klien
13. monitor status nutrisi klien
2. Ansietas berhubungan dengan kondisi fisik baru dan adaptasi penyakit.
Domain 9. Coping/Stress Tolerence,
Class 2. Coping Responses.
00146 Anxiety
Diagnosa : Ansietas berhubungan dengan kondisi fisik baru dan adaptasi
penyakit
NOC
1. Anxiety self control (1402)
2. Anxiety level (1211)
3. Coping (1302)
Kriteria hasil :
1. klien mampu

NIC
Anxiety Reduction (5820)
1. Identifikasi tingkat
kecemasan pasien.
2. dorong keluarga untuk
menemani pasien.

mengidentifikasi dan

3. dengarkan keluhan pasien.

mengungkapkan gejala

4. bantu pasien mengenal

cemas.
2. mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan teknik untuk

situasi yang menimbulkan

kecemasan.
5. dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,

mengontrol cemas.

ketakutan, persepsi.

3. vital sign dalam batas

6. instruksikan pasien

normal.

menggunakan teknik relaksasi.

4. postur tubuh, ekspresi wajah,

bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan
kurangnya cemas
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun akibat inkontinensia
Domain 4. Activity/Rest
Class 1. Sleep/Rest
000198 Disturbed sleep pattern
Diagnosa: Gangguan pola tidur b.d sering terbangun akibat inkontinensia
NOC
NIC
Domain I-Functional Health
Sleep enchancement (1850)
Classes A-Energy Maintenance

1. Determinasi efek-efek medikasi terhadap

Sleep (0004)

pola tidur
2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
3. Fasilitasi
untuk
mempertahankan

1. Jumlah jam tidur dalam batas

normal
2. Pola tidur, kualitas dalam batas
normal
3. Perasaan

fresh

sesudah

tidur/istirahat
4. Mampu mengidentifikasi hal-hal
yang meningkatkan tidur

aktivitas sebeum tidur

4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
5. Kolaborasi pemberian obat tidur

NEUROGENIC BLADDER
Lesi otak / supraspinal

Lesi korda spinal

Kelainan neurologis UMN

suprapontin: stroke, tumor
otak, Parkinson,
hidrosepalus, cerebral
palsy, sky-drager
syndrome

Kecelakaan lalu lintas,

menyelam, sklerosis
multipel

Hiperrefleksia detrusor /
overaktif

Frekuensi, urgensi, nokturia,

inkontinensia urgensi

Lesi lower motor neuron

Pengosongan kandung kemih

terhambat
Bladder flasid

Blader & spingter

eksterna spastik

Terjadi retensi urine

Tidak
terkontrolnya
proses miksi

MK: Perubahan pola

eliminasi urin

MK:
Gangguan
pola tidur

Distensi kandung kemih

MK: Ansietas
Urine keluar
Celana dalam sering basah

MK:
Gangguan
citra tubuh

MK: Harga
Diri Rendah

DM, AIDS

Tumor korda sacral, herniasi

piringan sendi korda sacral,
cidera pelvis, laminektomi
lumbal, histerektomy radikal,
reseksi abdominoperineal

Disinergi spingter
detrusor dengan
hiperefleksia detrusor
(DSD-DH)

Blader spastik

Cidera saraf perifer

Cidera korda sacral

MK: Resiko
infeksi

Urine merembes di celana

Pemasangan kateter
MK: Resiko kerusakan
integritas kulit

Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Neurogenic Bladder

1.

Pengkajian
Pada pengkajian dilakukan anamnesa (wawancara) dan pemeriksaan fisik secara
langsung guna memperoleh data yang akurat. Data tersebut digunakan sebagai acuan
dalam membuat rencana asuhan keperawatan (Nursalam, 2008).
a. Identitas klien, meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, bahasa, pekerjaan,
kebangsaan, alamat, pendidikan, tanggal MRS, dan diagnosa medis (Nursalam, 2008).
b. Keluhan utama
Klien biasanya mengeluh sulit berkemih (Unbound Medicine, 2013).
c. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengalami perubahan berat badan. Tanyakan juga kepada klien mengenai
frekuensi berkemih, pola berkemih, warna dan jumlah pengeluaran urin per hari
(Unbound Medicine, 2013).
d. Riwayat penyakit sebelumnya
1) Klien memiliki riwayat merokok, penggunaan alkohol, asupan kafein, dan
terpapar zat nefrotoksik,
2) Pembedahan. (Morton, 2008)
e. Riwayat penyakit keluarga
Perawat perlu menanyakan apakah penyakit ini pernah dialami oleh anggota
keluarga lain. Adakah anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit infeksi
saluran kemih lainnya.
f. Pengkajian psikososial
Klien merasa cemas dengan kondisi yang dialaminya serta malu akan bau urin
dan kurangnya kontrol berkemih. Pasien merasa alternatif satu-satunya adalah
kateterisasi urin. Klien juga mungkin takut akan terjadinya disfungsi seksual
(Unbound Medicine, 2013).
g. Pemeriksaan Fisik
Berdasarkan Smeltzer (2004), perawat dapat melakukan pemeriksaan fisik secara
per system (Review of System), yakni:
1) B1 (Breath)
Pada pasien dengan masalah disfungsi perkemihan biasanya pada sistem
pernapasan tidak ditemukan kelainan.
2) B2 (Blood)
Pada sistem peredaran darah biasanya juga tidak ditemukan kelainan.

3) B3 (Brain)
Kaji tingkat kesadaran klien dengan GCS.
GCS : E= 4 V=5 M= 6 Total nilai: 15
4) B4 (Bladder)
Pada pasien dengan masalah disfungsi perkemihan biasanya mengalami
perubahan dalam proses berkemih, meliputi frekuensi berkemih, disuria,
enuresis, poliuria, oliguria, dan hematuria.
5) B5 (Bowel)
Perubahan pada bising usus, distensi abdomen, mual, dan muntah. Perubahan
pada pola defekasi misal terdapat darah pada feses, diare, nyeri pada
defekasi.
6) B6 (Bone)
Perawat mengkaji kondisi kulit

untuk mengetahui status hidrasi klien,

meliputi turgor kulit dan mukosa mulut. Kaji adanya nyeri, kelemahan/
keletihan, serta keterbatasan partisipasi pada latihan.
2.

Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut (000132) behubungan dengan agen injuri biologis
2. Resiko infeksi (00004) berhubungan dengan melemahnya spinkther
3. Ansietas (00146) berhubungan dengan tidak terkontrolnya proses miksi
3. Intervensi keperawatan
1. Nyeri akut (000132) behubungan dengan agen injuri biologis
NOC
Tujuan:
Setelah dilakukan perwatan, klien melaporkan

NIC
Pain management (1400)
1. Kaji nyeri secara komprehensif meliputi
lokasi,

nyeri berkurang atau hilang.

karakteristik,onset,

frekuensi,

kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan

Kriteria hasil:

faktor presipitasi
2. Pbservasi ekspresi klien secara non verbal

Pain control (1605)

Pain level (2102)
dari

agar mengetahui tingkat nyeri

3. Kolaborasi pemebrian analgesic sesuai

gejala

nyeri

advis dokter dan monitoring respon klien

4. Kaji pengetahuan dan perasaan klien

berkurang ( skala 1-10)

2) Klien dapat menjelaskan

faktor

menegnali nyerinya
5. Ajak klien untuk mengkaji faktor yang

penyebab nyeri
3) Klien dapat mengetahui intervensi

dapat memperburuk nyeri

6. Kaji dampak nyeri tyerhadap kualitas

1. Nyeri

terkontrol

indicator:
1) Klien

yang

menuliskan

dilihat

yang dilakukan untuk mengurangi

nyeri (farmaka dan non farmaka)
4) Klien melaporkan perubahan gejala
nyeri yang terkontrol pada tim medis
5) Klien mengetahui onset nyeri
2. Level nyeri
1) Laporan nyeri
2) Durasi nyeri
3) Ekspresi wajah klien

hidup klien (ADL)

7. Control faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi ketidaknyamanan klien
8. Ajarkan tekinik nonfarmakologi (relakasai,
terapi music, distraksi, terapi aktivitas,
masase)
9. Observasi respon klien setelah dilakukan
tindakan pengontrol nyeri

2. Resiko infeksi (00004) berhubungan dengan melemahnya spinkther

Risk

Control:

NOC
Infectious

Process

(1924)
Domain (IV)
Class (T)
Setelah

NIC
Infection Control (6540)
1. Ajarkan
cuci
tangan

untuk

perawatan kesehatan personal.

2. Instruksikan klien cuci tangan
dilakukan

tindakan

keperawatan, klien dapat terhindar

dari infeksi dengan indikator:
Kontrol resiko: proses infeksi
1. Menyatakan
resiko

infeksi

personal (5)
2. Identifikasi resiko infeksi setiap
hari (5)
3. Identifikasi tanda dan gejala pada
indikasi resiko potensial (5)
4. Monitor tingkah laku personal (5)
5. Monitor lingkungan (5)

dengan teknik yang benar

3. Gunakan sarung tangan sebagai
universal precaution
4. Ajarkan klien dan keluarga cara
untuk menghindari infeksi
5. Ajarkan klien dan keluarga untuk
mengenali tanda dan gejala infeksi
6. Instruksikan pengunjung untuk
mencuci

tangan

pada

saat

mengunjungi dan meninggalkan

ruang klien

3. Ansietas (00146) berhubungan dengan tidak terkontrolnya proses miksi

NOC
Ansietas (00146)
Domain (9)
Class (2)
Selama

dilakukan

NIC
Anxiety Reduction (5820)
1. Berikan suasana tenang, lakukan
intervensi

keperawatan klien tidak menunjukkan

kecemasan.
Indicators (Anxiety Level)
a. Kegelisahan hilang
b. Distress
c. Ketegangan otot tidak ada

pendekatan kepada klien

2. Mencari tahu untuk menggali
perspektif klien dalam situasi stres
yang dialami klien
3. Tetap bersama
memberikan

klien

kenyamanan

mengurangi ketakutan

untuk
dan

d.
e.
f.
g.
h.
i.

Facial tension
Tekanan darah normal
Nadi normal
Pupil dilatasi tidak ada
Gangguan tidur tidak ada
Nafsu makan baik

4. Menganjurkan keluarga untuk tetap

berada bersama klien
5. Menyediakan obyek yang dapat
memberikan

kenyamanan

pada

klien
6. Identifikasi perubahan level asietas
klien
7. Instruksikan

klien

untuk

melakukan teknik relaksasi

8. Bantu klien untuk mengontrol
stimulus jika dibutuhkan

DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, Gloria M dkk. 2013. Nursing Intervetion Classification (NIC) Ed.6. Amerika:
Libarary of Congress Cataloging in publication data
Herdman, T.H & Kamitsuru, S.2014. Nursing diagnoses definition and classification 20152017.Oxford: Wiley Blackwell
Moorhead,Sue dkk. 2013. Nursing Outcome Classification (NOC) Ed.5.Amerika: Libarary of
Congress Cataloging in publication data