SEORANG PRIA USIA 50 TAHUN DENGAN F 20.

3
(SKIZOFRENIA TAK TERINCI)
DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun oleh :
Arinil Husna Kamila
J510165013
Pembimbing :
dr. Adriesti Herdaetha, Sp. KJ
KEPANITRAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2016

LAPORAN KASUS
A. Identitas
Nama
: Bp. Mb
Umur
: 50 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Surakarta
Pekerjaan
: Pengangguran
Pendidikan Terakhir
: STM (Tidak lulus)
Status
: Cerai
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Tanggal masuk RS
: 28 Juni 2016
Tanggal Pemeriksaan
: 28 Juni 2016
B. Riwayat psikiatri
Pemeriksaan psikiatri dilakukan pada tanggal 28 Juni 2016 di bangsal
IGD RSJD Surakarta. Alloanamnesis didapatkan dari Ny.B yang merupakan
ibu tiri pasien pada tanggal 28 Juni 2016.
1. Keluhan utama
Pasien mengamuk dan memecahkan kaca rumah tetangga, berusaha
mencongkel pintu tetangga sejak 4 hari yang lalu.
2. Riwayat gangguan sekarang
- Autoanamnesis
Anamnesis dilakukan di IGD RSJD Surakarta pada tanggal 28
Juni 2016. Pasien memakai kaso lengan pendek, celana pendek dan
menggunakan sabuk SD. Pasien mampu memperkenalkan diri sebagai
Bp. Mb usia 50 tahun, tampak sesuai usia, perawatan dirinya kurang.
Saat ditanya kenapa pasien dibawa ke RSJ, pasien merasa tidak tahu
dan tidak merasa sakit. Saat ditanya siapa yang mengantar, pasien
menjawab tidak mengenal dengan yang mengantar.Pasien mengaku
tinggal sendirian. Pasien tidak mampu mengenali dokter dan ibu tiri
yang mengantar. Pasien tidak mengenal keberadaan tempat saat
diwawancara. Pasien dapat membedakan waktusiang dan malam,
namun pasien tidak dapat mengenali situasi dengan benar.
Saat dilakkan anamnesis, di tengah-tengah percakapan pasien
cekijikan. Kemampuan konsentrasi dan perhatian pasien berkurang.
Pasien mengaku sering mendengar visikan-bisikan dari sang guru
berupa nyanyian-nyanyian dan nasehat kehidupan. Pasien juga
mengatakan bahwa di pikirannya sering ada yang mengatakan bahwa

setiap hari senin harus melaksanakan upacara bendera, karena itu

pasien sering mengguakan sabuk sekolah SD.
Menurut pasien, dia sudah sering berkeliling kota dan memiliki
usaha dimana-mana. Pasien merasa saat ini sedang menjadi penguasa
di tempat tinggalnya dan mersa paling kaya. Pasien mengaku saat ini
sedang bekerja sebagai pembuat kerajinan kaca seperti lampu hias,
membuat cincin dan mengukir kayu. Pasien juga mengaku sering
bermain bersama anak-anak dan sering memberikan nasehat-nasehat
kepada diri sendiri sebagai introspeksi diri.
- Alloanamnesis
Alloanamnesis didapatkan dari Ny.B merupakan ibu tiri asien
dan saat ini tinggal bersama pasien. Saatinnipasien bekerja sebagai
wirasuasta (menjual makanan warteg) pendidikan terakhir SMP.
Ny. B mengatakan bahwa ia mengantar Bp. Mbke RSJD
Surakarta karena sejak 4 hari yang lalu pasien mengamuk,
memecahkan kaca di rumah tetangga serta berusaha mencongkel pintu
milik beberapa tetangga. Tapi pasien tidak mau disalahkan dan tidak
mengakuinya. Dulu pasien sempat suka jalan-jalan keluar rumah dan
menaiki sepeda. Pasien hanya pulang apabila lapar dan makan di
rumah. Selama sering jalan-jalan keluar rumah tersebut, pasien telah
menghilangkan 6 buah sepeda. Menurut Ny. B, pasien pulang jalan
kaki membawa kunci sepedanya dan ketika diutanya, pasien tidak tahu
dimana sepedanya diletakkan.
Sebelumnya padsien pernah dirawat di RSJ kurang lebih 6 tahun
yang lalu dengan keluhan yang sama. Saat dibawa pulang, pasien
tidak mau meminum obatnya dengan teratur. Sebelum sakit, pasien
sempat bekerja di sebuah perusahaan kaca, namun Bp.Mb di PHK.
Kemudian istri pasien menggugat cerai pasien karena menurut
istrinya, pasin tidak memiliki panghasilan yang cukup untuk
memenuhi kebutuhannya. Sang istri hidup memisahkan diri dengan
mengajak anak ke 2 dan ke 3 nya.
Di dalam keluarga, pasien dan anak pertamanya merupakan
satu-satunya yang beragam islam karena mengikuti agama mantan
istrinya. Pada keluarga pasien terdapat riwayat sepupu yang menderita

gangguan

jiwa.

Selama

masa

kanak-kanak

hingga

dewasa,

perkembangan pasien normal. Pasien merupakan orang yang

giatbekerja, namun saat kelas 2 STM pasien berhenti sekolah karena
merasa tidak bisa berfikir lagi. Dalam kehidupan sehari-hari, pasien
hanya tidur-tiduran di kamar. Kadang pasien sering bernyayi-nyanyi
dan ngomong sendiri.
a. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri
Pasien pernah dirawat di RSJ 1 kali sejak 6 tahun yang lalu.
2. Riwayat Gangguan Medik
a) Riwayat epilepsi
: disangkal
b) Riwayat trauma kepala : disangkal
c) Riwayat hipertensi
: disangkal
d) Riwayat DM
: disangkal
e) Riwayat asma
: disangkal
3. Riwayat Penyalahgunaan Obat
a) Riwayat merokok
: disangkal
b) Riwayat konsumsi alkohol
: disangkal
c) Riwayat narkoba
: disangkal
4. Riwayat Kehidupan Pribadi
a) Riwayat prenatal ddan perinatal
Pasien adalah anak ke 2 dari 4 bersaudara.
b) Riwayat masa nak awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh ayah dan ibunya.
c) Riwayat anak pertengahan (4-11 tahun)
Normal
d) Riwayat masa anak akhir
Normal, pasien mampu bersosialisasi dengan orang
banyak, namun pernah tinggal kelas di kelas 2 STM.
e) Riwayat masa dewasa
1) Riwayat pekerjaan
Pasien saat ini sudah tidak bekerja. Sebelumnya
bekerja sebagai pembuat kaca hias dan beberapa kerajinan
tangan.
2) Riwayat pendidikan
Pasien bersekolah hingga kelas 2 STM.
3) Riwayat agama
Pada awalnya paien memeluk agama Kristen namun
karena menikah, pasien memeluk agama Islam.
4) Kehidupan sexual
Pasien pernah menikah kemudian bercerai sekitar 10
tahun yang lalu.
5) Riwayat kemiliteran dan hukum

Pasien tidak pernah terlibat hukum dan kemiliteran.

5. Riwayat Keluarga

Keterangan
: Laki-laki

: Pasien

: Meninggal dunia

: Perempuan
6. Situasi sekarang
Pasien tinggal bersama ibu tiri, ayah kandung dan anak

pertamanya dalam 1 rumah.

C. Pemeriksaan Status Mental
1. Deskripsi umum
a. Penampilan
Pasien seorang laki-laki usia 50 tahun tampak sesuai umur dan
perawatan dirinya kurang.
b. Pembicaraan
Volume
cukup,
intonasi

jelas,

pembicaraannya melompat-lompat.
c. Kesadaran
Kuantitatif
: compos mentis
Kualitatif
: berubah
d. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Normoaktif
e. Sikap terhadap pemeriksa

artikulasi

jelasnamun

Tidak kooperatif
2. Alam perasaam
a. Mood
: eutimik
b. Afek
: datar
c. Keserasian
: serasi
d. Empati
: tidak dapat diraba rasakan
3. Kognitif
a. Taraf pendidikan
: pasien sekolah hingga kelas 2 STM
b. Daya konsentrasi
: berkurang
c. Orientasi
a. Waktu
: baik
b. Tempat
: tidak dapat
c. Orang
: tidak dapat
d. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang : baik
b. Daya ingat jangka pendek : baik
c. Daya ingat jangka segera
: baik
e. Pikiran abstrak
: baik
f. Bakat kreatif
: mampu membuat kerajinan tangan
g. Kemampuan menolong diri sendiri
: buruk
4. Gangguan persepsi
a. Halusinasi
: (+)
b. Ilusi
: (-)
c. Depersonaliasi
: (+)
d. Derealisasi
: (-)
5. Proses pikir
1. Arus pikir
: flight of idea
2. Isi pikir
: waham kebesaran
3. Bentuk pikir
: non realistik
6. Pengendalian impuls
: baik
7. Daya nilai
a. Daya nilai sosial
: terganggu
b. Uji daya nilai
: terganggu
c. Penilaian realita
: terganggu
8. Tanggapan pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien berkeinginan hidup mandiri dengan anak dan suaminya
tanpa ada campur tangan dari ibu mertuanya.
9. Tilikan (insight)
: derajat 1
10. Taraf dapat dipercaya
Pasien dapat dipercaya.
D. Pemeriksaan Diagnosis Lanjutan
a. Status interna
1. Keadaan umum
: baik
2. Tanda vital
- Tekanan darah
: 120/80 mmHg
- Nadi
: 80 x/menit
- RR
: 18 x/menit
- Suhu
: 36,5 o C

3. Mata
: dbn
4. Torax
: dbn
5. Ekxtremitas
: pada tangan terdapat bekas luka
6. Gastrointestinal
: dbn
7. Urogenital
: dbn
8. Gangguan khusus
:b. Status neurologi
- Nn. Cranialis
: dbn
- Meningeal sign
:- Gejala peningkatan TIK
:- Mata
: pupil bulat sentral

isokor,

reflekscahaya +/+, refleks kornea +/+

- Motorik
1. Tonus
: normotonus
2. Turgor kulit
: < 2 detik
3. Koordinasi
: dbn
4. Refleks fisiologis
:+ +
+ +
5. Refleks patologis
:- - E. Ikhtisar penemuan bermakna
Dari riwayat penyakit sekarang, didapatkan pasien seorang laki-laki
usia 50 tahun datang dengan keluhan mengamuk, memcahkan kaca rumah
tetangga dan mencongkol pintu tetangga sejak 4 hari yang lalu. Pasien
memiliki halusinasi auditorik. Pasien memiliki waham kebesaran dan
memiliki kebiasaan bermain dengan anak kecil. Sikap terhadap pemeriksa
kooperatif dan dapat menjawab pertanyaan pemeriksa. Psikomotor tampak
normoakif. Kesadaran kualitatif berubah. Mood pasien eutimik dengan afek
yang datar. Keserasian dinilai serasi dan empati tidak dapat diraba rasakan.
Gangguan persepsi dimana pasien mendengarkan suara guru yang
bernyanyi dan member nasehat-nasehat tentang kehidupan. Proses pikir dan
bentuk pikir non realistik. Isi pikir terdapat waham kebesaran dengan arus
pikir flight of idea. Daya nilai sosial, uji daya nilai dan penilaian realita
pasien terganggu. Tilikan derajat 1 dengan taraf kepercayaan dapat dipercaya.
F. Formulasi diagnosis
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologis yang secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(dissability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan
fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini
menderita gangguan jiwa.

Diagnosis Aksis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini.
Dari hasil tersebut gangguan mental organik (F00-F09) dapatdisingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala terdapat
waham curiga, bentuk pikir non realistik, arus pikir koheren, penilaian
terhadap realita terganggu, tilikan derajat I, taraf kepercayaan dapat
dipercaya.
- Diagnosis Axis I :
Berdasarkan data-data tersebut diatas, maka sesuai kriteria PPDGJ III
untuk axis 1 diusulkan diagnosis pasien ini sebagai F06.8 Gangguan
Mental Lain YDT Kerusakan dan Disfungsi otak dan Penyakit Fisik.
Diagnosis Aksis II :
Belum ada diagnosa
- Diagnosis Aksis III :
Belum ada diagnosis
- Diagnosis Aksis IV :
Masalah kepatuhan minum obat
- Diagnosis Aksis V :
GAF 40-31
G. Diagnosis multiaksial
1. Axis I
: F 20.3 Skizofrenia tak terinci
2. Axis II
: belum ada diagnosis
3. Axis III
: belum ada diagnosis
4. Axis IV
: kepatuhan minum obat
5. Axis V
: GAF 40-31
H. Rencana terapi
- Haloperidol
: 5mg 3x1
- Triheksifenidil
: 2mg 3x1
I. Diagnosis banding
1. F20.1 skizofrenia hebefrenik
2. F31.2 Gangguan Afektif Bipolar episode kini manic dengan gejala
-

psikotik.
J. Prognosis
Qua ad vitam
Qua ad sanam
Qua ad fungsionam

: bonam
: dubia ad malam
: dubia ad malam