E 36-595-D-10

Anestesia para cesrea

A. Le Gouez, M.-P. Bonnet
El parto por cesrea se asocia a una morbilidad y mortalidad materna y fetal que en algunas ocasiones pueden implicar al manejo anestsico. Por eso, los mdicos deben conocer
los aspectos especcos de este manejo anestsico. La estrategia anestsica depende,
evidentemente, de las caractersticas maternas y obsttricas, pero principalmente del
grado de urgencia de la cesrea. La evaluacin preoperatoria debe analizar el riesgo de
intubacin difcil, ms frecuente en esta poblacin, as como el riesgo hemorrgico. As
mismo, se trata de planicar la tcnica anestsica. Antes de la intervencin quirrgica
se debe disponer de una determinacin del grupo sanguneo as como del estudio de las
aglutininas irregulares. La prolaxis antibitica se administra sistemticamente, as como
la prevencin de las nuseas y vmitos. La anestesia intradural (raqudea) constituye la
tcnica de referencia para la cesrea programada, mientras que las cesreas durante el
trabajo del parto se realizan con ms frecuencia con una anestesia epidural. La hipotensin arterial se previene colocando a la paciente en decbito lateral izquierdo y con
un llenado vascular concomitante con cristaloides, y se trata de forma activa mediante
el uso de vasopresores (fenilefrina de entrada). La anestesia general con una induccin
de secuencia rpida se reserva para las contraindicaciones o rechazo a la anestesia perimedular (epidural o intradural), a las urgencias obsttricas inmediatas y a las pacientes
en situacin hemodinmica precaria o con alto riesgo hemorrgico. La prevencin de
la hemorragia del posparto se basa en la administracin sistemtica de oxitocina o de
carbetocina por va intravenosa. La tromboprolaxis mediante medios mecnicos y/o
farmacolgicos est claramente codicada, en funcin de la presencia o no de factores de riesgo. El tratamiento del dolor postoperatorio es fundamental y se basa en la
administracin perimedular de morna, asociada a analgsicos orales. Las medidas de
rehabilitacin tras cesrea consisten principalmente en una analgesia multimodal ecaz,
un retorno rpido de la alimentacin oral y una retirada precoz de la sonda vesical y de
la perfusin.
2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cesrea; Anestesia perimedular; Analgesia multimodal;

Rehabilitacin postoperatoria

Plan

Introduccin

Preparacin para la anestesia antes de la cesrea

Aspectos especcos de la consulta de anestesia
Estudio preoperatorio
Reglas de suspensin de la va oral preoperatoria
Premedicacin
Informacin a la paciente

2
2
2
2
2
2

Manejo anestsico para cesrea en el quirfano

(aparte del tipo de anestesia)
Monitorizacin y equipamiento
Prolaxis antibitica
Prevencin de la hipotensin arterial materna
Administracin de oxgeno durante la cesrea
Prevencin de nuseas y vmitos
Prevencin de la hemorragia posparto: alumbramiento
activo
Tromboprolaxis

EMC - Anestesia-Reanimacin
Volume 42 > n 1 > febrero 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(15)76022-6

3
3
3
3
3
4
4
4

Tipos de anestesia para cesrea

Anestesia general para cesrea
Anestesia perimedular para cesrea

4
4
6

Rehabilitacin postoperatoria tras cesrea

Tratamiento del dolor tras cesrea
Otros componentes de la rehabilitacin precoz tras
cesrea

7
7

Conclusin

 Introduccin
En Francia, en 2010, una mujer de cada cinco dio a
luz por cesrea [1] . Esta proporcin es claramente superior en otras regiones del mundo, donde puede alcanzar
hasta el 50%, e incluso el 80%, de los nacimientos. Pero
esta intervencin quirrgica, aunque banalizada en ocano como
siones, no est exenta de riesgos, tanto para el ni
para la madre. As, existe un mayor riesgo de admisin

E 36-595-D-10  Anestesia para cesrea

en cuidados intensivos para el neonato. As mismo, la

cesrea constituye un factor de riesgo de morbilidad y de
mortalidad maternas con, por ejemplo, un aumento del
riesgo de complicaciones hemorrgicas, tromboemblicas
e infecciosas en comparacin con la va baja. La anestesia
raramente se ve implicada en la morbilidad materna grave
ligada a la cesrea [2] , principalmente debido al hecho de la
disminucin drstica del uso de la anestesia general (AG)
secundaria al desarrollo de la anestesia perimedular. No
obstante, la anestesia perimedular se asocia a frecuentes
efectos adversos, en particular hemodinmicos, que tambin pueden ser funestos. La anestesia para cesrea, por lo
tanto, es un proceso bien codicado, que deben conocer
todos los profesionales implicados en el tratamiento de la
parturienta.
La eleccin de la tcnica de anestesia depender principalmente de las caractersticas maternas y del contexto
obsttrico, en particular del grado de urgencia de la
cesrea. De hecho, se distingue clsicamente la cesrea
programada de la cesrea de urgencia: cada una de ellas
representa un 50% de los nacimientos por cesrea [1] . Las
indicaciones de cesrea no programadas se pueden dividir en tres categoras, en funcin del grado de urgencia de
la extraccin fetal: urgencia diferible, no diferible y absoluta. Para simplicar la comunicacin entre los equipos
de anestesia, de obstetricia y de pediatra, se ha propuesto
un cdigo de color que materializa el grado de urgencia
de la cesrea (verde-naranja-rojo) [3, 4] . Este grado de urgencia puede evolucionar en todo momento en un sentido o
hacia el otro, principalmente en funcin de la monitorizacin del ritmo cardaco fetal, que se debe continuar hasta
la intervencin quirrgica. Entre las urgencias diferibles,
se pueden citar los trastornos de la mecnica obsttrica
(detencin de la dilatacin, no encajamiento del mvil
fetal, fracaso de desencadenamiento o de maduracin),
inicio de trabajo del parto en caso de contraindicacin
de la va baja, anomalas del ritmo cardaco fetal (ARCF)
con perodos de recuperacin. Las urgencias no diferibles
implican sobre todo a las ARCF. Por ltimo, la urgencia absoluta aparece en circunstancias bien particulares:
ARCF profundas sin recuperacin, prolapso del cordn,
hemorragia de Benckiser (hemorragia fetal de origen placentario), hematoma retroplacentario, eclampsia, ruptura
uterina y otras hemorragias del posparto, en particular
cuando se asocian a inestabilidad hemodinmica [5] . En
las condiciones de urgencia no diferible, se admite que el
retraso entre la decisin de realizar la cesrea y la extraccin fetal no debe superar los 30 minutos, aunque este
tema est an sujeto a controversia [6] . En la urgencia absoluta, el perodo de tiempo entre la decisin-extraccin
debe ser inferior a 5 minutos [6] .
Independientemente de si la cesrea es programada o
urgente, la consulta de anestesia, obligatoria en todas
las mujeres embarazadas en Francia, permite optimizar el
manejo de las parturientas.

 Preparacin
para la anestesia antes
de la cesrea
Aspectos especficos de la consulta
de anestesia
La evaluacin preanestsica respeta las mismas reglas
que fuera del embarazo, prestando, no obstante, una
atencin particular a caractersticas maternas, como la
evaluacin del acceso a la va area superior y al
acceso venoso, el examen de la espalda y la anamnesis
hemorrgica. Adems, se deben investigar determinadas
caractersticas obsttricas, como la existencia de una o
varias cicatrices uterinas previas, embarazo mltiple, la
presentacin fetal, la posicin de la placenta o patologas

relacionadas con el embarazo (con ms frecuencia, retraso

de crecimiento in utero, diabetes gestacional o preeclampsia).

Estudio preoperatorio
Las prdidas sanguneas durante una cesrea, del orden
de 500 a 1.000 ml, son ms importantes que en el caso de
un parto por va baja. Es por ello por lo que la Socit
Francaise dAnesthsie et de Ranimation (SFAR) recomienda disponer de un estudio de aglutininas irregulares
(RAI) de menos de 3 das antes de la realizacin de una
cesrea [7] . En Francia, se debe realizar la determinacin
del grupo sanguneo de todas las mujeres embarazadas,
sea cual sea el modo de parto. Normalmente, debe disponerse de una tarjeta de grupo vlida en el momento de la
cesrea, y durante la consulta de anestesia se debe vericar
su presencia.
Debido a que posee un bajo valor predictivo positivo,
no se recomienda la realizacin sistemtica de un estudio
de hemostasia antes de una cesrea o de una analgesiaanestesia perimedular en el contexto de un embarazo con
un desarrollo normal y en ausencia de una anamnesis
hemorrgica [7] . La deteccin de las anemias y trombocitopenias gestacionales se realiza sistemticamente mediante
la realizacin de un hemograma completo (hemograma
completo, con plaquetas) que es obligatoria en el sexto
mes de embarazo. Durante la consulta de anestesia se debe
comprobar sistemticamente que el resultado de este examen sea normal.
As, aparte de la determinacin del grupo sanguneo y
del hemograma completo con plaquetas del sexto mes,
la prescripcin de otras pruebas complementarias preoperatorias depender del contexto y, principalmente, de las
caractersticas de la madre.

Reglas de suspensin de la va oral

preoperatoria
Se debe respetar la duracin de la suspensin de la va
oral recomendada clsicamente antes de cualquier tipo de
ciruga, sea cual sea el tipo de anestesia que se vaya a realizar: 6 horas mnimo para los slidos y 2 horas para los
lquidos claros [8] . Esta prctica se justica por el miedo
a un sndrome de Mendelson, cuya incidencia se estima
en 1/1.000 anestesias en la mujer embarazada, es decir,
dos a tres veces ms que en las pacientes no embarazadas [9] . No obstante, en la actualidad se cuestiona el
mito del estmago lleno en la mujer embarazada, principalmente por la existencia de estudios que muestran
la ausencia de enlentecimiento del vaciado gstrico en
la mujer embarazada fuera del trabajo del parto [10] . As,
algunos equipos han comunicado series de 1.000 cesreas
programadas realizadas con mascarilla larngea sin ningn caso de inhalacin [11] .
Se recomienda la administracin de un frmaco del tipo
cimetidina o ranitidina, con citrato 0,3 M, a la entrada
al quirfano, para aumentar el pH gstrico y limitar las
lesiones pulmonares en caso de inhalacin [12] . Durante el
trabajo de parto, actualmente slo se autoriza la ingestin
de lquidos claros y en una cuanta limitada, siempre para
limitar el riesgo de inhalacin grave en caso de AG de
urgencia, principalmente para cesrea.

Premedicacin
Fuera del contexto de un contexto materno especialmente ansioso, no se recomienda una premedicacin,
sobre todo en caso de cesrea realizada con anestesia epidural.

Informacin a la paciente
Es indispensable informar y obtener el consentimiento
de la mujer embarazada al nal de la consulta sobre el
manejo anestsico esperado.
EMC - Anestesia-Reanimacin

Anestesia para cesrea  E 36-595-D-10

 Manejo anestsico
para cesrea en el quirfano
(aparte del tipo de anestesia)
El manejo anestsico para una cesrea depende de factores maternos, fetales y obsttricos. Una vez ms, el plazo
de la realizacin de la cesrea tiene un papel importante
en la eleccin de la tcnica de anestesia adecuada.

Monitorizacin y equipamiento
En ausencia de comorbilidad materna cardiovascular
grave o de factores de riesgo de hemorragia grave, en el
quirfano se instaura una monitorizacin clsica (presin
arterial no invasiva, electrocardiograma, pulsioximetra).
En la inmediatez del quirfano debe estar disponible todo
el equipo necesario para la realizacin de una anestesia
perimedular y de una AG, al igual que el material til para
una intubacin difcil y el tratamiento de una hemorragia masiva (posibilidad de determinacin inmediata de la
hemoglobina [HemoCue], acelerador-calentador de perfusin, catter arterial, catter venoso central).

Profilaxis antibitica
Las sociedades cientcas (American College of Obstetricians and Gynecologists, Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Francais, SFAR) recomiendan la
prolaxis antibitica en el contexto de una cesrea programada o urgente [1315] . Dicha antibioticoprolaxis permite
disminuir la incidencia y la gravedad de las infecciones
tras una cesrea, en particular las endometritis. Hasta
nales de la dcada de 2000, la prolaxis antibitica
se administraba despus del pinzamiento del cordn,
debido a la preocupacin terica por hecho de que una
exposicin fetal a los antibiticos podra enmascarar una
infeccin maternofetal o, incluso, originar una enterocolitis ulceronecrosante en el neonato [16] . Sin embargo,
dos metaanlisis han demostrado que la inyeccin de la
prolaxis antibitica antes de la incisin reduca signicativamente las infecciones de la pared y las endometritis
sin efecto secundario neonatal [1719] . Frente a una controversia persistente, las sociedades cientcas editaron
recomendaciones discordantes sobre el momento ptimo
de la inyeccin de la prolaxis antibitica [6, 13, 15] . Los
patgenos a los que se dirige son los de la ora genital, y
los antibiticos que se utilizan clsicamente son betalactmicos, como las cefalosporinas de primera generacin
o la asociacin amoxicilina-cido clavulnico, particularmente indicada para las cesreas tras ruptura prolongada
de las membranas.

Prevencin de la hipotensin arterial

materna
El control hemodinmico es uno de los aspectos esenciales de la anestesia para cesrea independientemente
de la tcnica utilizada. La aparicin de una hipotensin
arterial es el acontecimiento adverso ms frecuente y ms
temido durante una anestesia perimedular para cesrea.
La medicin de la presin arterial se realiza mediante un
manguito neumtico, durante cada minuto tras la induccin anestsica y hasta la extraccin fetal, para detectar y
tratar precozmente toda hipotensin arterial. La incidencia de esta hipotensin en el caso de la anestesia intradural
se sita entre el 55 y el 90% de los casos. Se explica principalmente por una reduccin del gasto cardaco materno
y del ujo uteroplacentario secundaria al bloqueo simptico intenso y extenso de la anestesia intradural. Esta
incidencia disminuye claramente en caso de extensin
epidural para una cesrea en curso de trabajo de parto.
EMC - Anestesia-Reanimacin

La hipotensin arterial constatada durante la anestesia

intradural debe ser lo ms breve y reducida posible, tanto
en trminos de seguridad y de confort materno como en
trminos de bienestar fetal. De hecho, puesto que la perfusin uteroplacentaria no est autorregulada, cualquier
disminucin del gasto cardaco materno repercute directamente sobre el feto. Existen diversos tipos de medidas
para limitar la repercusin hemodinmica de las tcnicas
de anestesia perimedular para la cesrea.
La primera medida que se debe instaurar y que se debe
realizar independientemente del contexto de la cesrea es
colocar a la madre en decbito lateral izquierdo, entre 510 , inclinando la mesa del quirfano, hasta la extraccin
del feto y de la placenta. Esta posicin permite atenuar la
disminucin del retorno venoso central secundario a la
compresin de la vena cava inferior por el tero [20, 21] .
El llenado vascular concomitante mediante una solucin cristaloide, inicindolo en el momento de la
inyeccin intratecal, ha demostrado ser superior para
limitar la hipotensin arterial materna secundaria a la
anestesia raqudea, en comparacin con la ausencia de
llenado y al llenado vascular previo [22, 23] .
La asociacin de llenado vascular concomitante y de
inclinacin lateral permite un aumento del gasto cardaco materno del 10-20%. No obstante, estas medidas
por s solas son insucientes para prevenir las hipotensiones arteriales durante cesreas bajo anestesia intradural,
debido principalmente a la disminucin de las resistencias
vasculares sistmicas en la aparicin de la hipotensin.
Por lo tanto, los vasopresores ocupan un lugar esencial en
el control hemodinmico durante la cesrea, en particular, en caso de anestesia intradural. La efedrina (agonista
sobre todo indirecto de los receptores y 1 adrenrgicos) ha sido durante mucho tiempo el vasopresor utilizado
debido a la ausencia de efecto vasoconstrictor en el territorio uteroplacentario [24] . Sin embargo, la asociacin entre
la administracin de altas dosis de efedrina y la aparicin de acidosis fetales impuls a los equipos a buscar
otros frmacos de igual ecacia y menos deletreos [25] . En
numerosos estudios se ha puesto de maniesto la utilidad de la fenilefrina (agente agonista 1 directo) en esta
indicacin. De hecho, la fenilefrina, ajustando dosis progresivas en bolos de 100 g o administrada en perfusin
continua, entre 25-50 g/min inicialmente, permite mantener la presin arterial media a niveles prximos al 100%
de su valor basal sin repercusin sobre el pH neonatal [26] .
Por lo tanto, actualmente constituye el frmaco de eleccin para el control hemodinmico materno en caso de
cesrea bajo anestesia intradural. La efedrina se puede utilizar siempre, pero mejor como segunda eleccin, cuando
la frecuencia cardaca materna disminuye. La asociacin
de efedrina y fenilefrina tambin es ecaz para disminuir
la incidencia de hipotensin arterial materna con menos
efectos secundarios que la efedrina sola [26, 27] . En cambio,
para la cesrea realizada en urgencia durante el transcurso
del trabajo de parto y en particular en caso de sospecha de
acidosis fetal, no se ha demostrado que la fenilefrina sea
superior, probablemente debido al aumento de las resistencias vasculares placentarias secundarias a su uso [23] .
Por ello, en este contexto es ms frecuente el uso de la efedrina. El objetivo del mantenimiento de la presin arterial
no debe hacer olvidar que tambin es al menos tan importante conservar el gasto cardaco. En un futuro prximo,
los mtodos de monitorizacin no invasiva (ecografa cardaca, Doppler supraesternal, fotopletismografa digital)
podran ocupar un lugar importante en este enfoque.

Administracin de oxgeno durante

la cesrea
La administracin de oxgeno durante la cesrea bajo
anestesia perimedular se ha recomendado durante mucho
tiempo en la prctica clnica para facilitar la adaptacin

E 36-595-D-10  Anestesia para cesrea

fetal a la vida extrauterina y paliar una posible deprivacin

de oxgeno pre o posnatal. Sin embargo, en un metaanlisis en el que se combin los resultados de dos estudios que
comparaban la administracin prolctica de oxgeno
con la ausencia de oxigenoterapia en caso de nacimiento
por cesrea programada, se observ una disminucin signicativa del nmero de neonatos con un pH en el cordn
inferior a 7,20 (riego relativo: 3,5; intervalo de conanza
al 95%: 1,3-9,2) en caso de no administrarse oxgeno [28] .
La conclusin de los autores fue que no exista evidencia
del efecto favorable de la administracin prolctica de
oxgeno durante las cesreas programadas. En el contexto
de la cesrea de urgencia slo se ha realizado un ensayo
clnico aleatorizado, comparando la administracin de
oxgeno materna (fraccin inspirada de oxgeno del 60%)
frente a aire ambiente [29] . En este estudio, la administracin de oxgeno produjo una mejora signicativa de
algunos indicadores de la oxigenacin fetal (PaO2 , saturacin de la oxihemoglobina y contenido de oxgeno en la
sangre venosa y arterial umbilical); este efecto es signicativamente ms marcado en caso de ARCF. A la inversa,
en estudios realizados en el contexto de cesreas programadas, la produccin de radicales libres no aumentaba de
forma signicativa con la administracin de oxgeno. No
obstante, en este estudio, no se observ ninguna mejora
ni degradacin de las puntuaciones de bienestar fetal asociadas a la administracin de oxgeno. Por lo tanto, en
el estado actual del conocimiento, no se puede recomendar la administracin sistemtica de oxgeno durante una
cesrea. En el marco de la reanimacin in utero, se debera
utilizar como segunda eleccin durante la cesrea, con la
excepcin de los casos de ARCF bruscas y profundas, y se
debera detener lo antes posible.

Prevencin de nuseas y vmitos

La hipotensin arterial que se describe durante la anestesia raqudea se traduce con mucha frecuencia en la
madre por nuseas y vmitos peroperatorios. Por otra
parte, la cesrea tambin es una ciruga a riesgo de nuseas
y vmitos per y postoperatorios (NVPO), an ms cuando
se realiza bajo AG. Las manipulaciones del tero, en particular su externalizacin, as como las tracciones del
peritoneo, probablemente estn en el origen de las NVPO.
Por ltimo, la administracin de opiceos por va intratecal tambin puede dar lugar a NVPO. Por ello, en el Reino
Unido, se recomienda administrar antiemticos a estas
pacientes, sea cual sea la tcnica anestsica utilizada [6] . En
caso de AG, la prevencin de las NVPO con uno, dos o tres
frmacos se realizar guiada segn el sistema de clasicacin por puntos de Apfel [30] . Un metaanlisis de 2012 de
ensayos controlados aleatorizados puso de maniesto que
tres intervenciones previenen de forma ecaz las NVPO:
los setrones, los antagonistas de la dopamina (metoclopramida) y dosis bajas de hipnticos como el propofol [31] .
Otro metaanlisis demostr que la dexametasona tambin
era ecaz sobre las nuseas y vmitos secundarios al uso
de morna por va intratecal [32] . Por ltimo, en un estudio aleatorizado de 2013 sobre 308 cesreas bajo anestesia
intradural, se observ que la asociacin de 2 mg de tropisetrn y 20 mg de metoclopramida era la que obtuvo las
mejores tasas de resultados satisfactorios en la prevencin
de las NVPO en este contexto [33] .

Prevencin de la hemorragia posparto:

alumbramiento activo
Tras la extraccin fetal, tanto durante una cesrea como
en un parto por va baja, se aconseja un tratamiento
activo del alumbramiento para prevenir la aparicin de
una atona uterina. En este contexto, se debe administrar sistemticamente un frmaco oxitcico. El agente de
eleccin es la oxitocina, ya que ofrece la mejor relacin

ecacia/riesgos. No obstante, esta hormona de sntesis

no est exenta de efectos secundarios adversos: hipotensin, taquicardia o modicaciones electrocardiogrcas.
Adems, no existe un protocolo nico de administracin. Actualmente, en Francia, se recomienda administrar
5 UI de oxitocina. El tratamiento de mantenimiento no
es sistemtico, y no debe superar las 10 UI/h. De hecho,
conviene recordar que la oxitocina no se debe administrar por va intravenosa directa, ya que se le atribuyeron
dos muertes maternas (en pacientes de alto riesgo cardiovascular) en la encuesta condencial sobre las muertes
maternas en el Reino Unido de 1997-1999 [34] . La carbetocina es una molcula de sntesis ms reciente, de larga
duracin de accin (4-5 horas) que, de este modo, permite
evitar la perfusin de mantenimiento postoperatoria. En
varios estudios se ha demostrado que los resultados de la
carbetocina no son inferiores en comparacin con la oxitocina en el contexto de la cesrea programada [35, 36] . La
carbetocina est recomendada actualmente nicamente
en el contexto de la cesrea programada, a dosis de 100
g, administrada en 1 minuto. Sus efectos secundarios son
superponibles a los de 5 UI de oxitocina administrada en
1 minuto [37] .
La anestesia locorregional no tiene efectos sobre el
tono uterino. En cambio, en caso de AG, las concentraciones altas de halgenos pueden aumentar de forma
signicativa las hemorragias, debido a sus propiedades
uterorrelajantes. Por eso, comnmente se admite que se
pueden utilizar los halgenos, pero a bajas concentraciones, del orden de 0,7 MAC.

Tromboprofilaxis
La cesrea programada es una ciruga de bajo riesgo
tromboemblico. En este contexto, en ausencia de factor
nadido, no se recomienda un tratamiento
de riesgo sobrea
anticoagulante prolctico, sino que slo se recomienda
llevar medias de contencin [38] . Por el contrario, la cesrea
urgente constituye un factor de riesgo moderado que justica la prescripcin de anticoagulantes a dosis preventiva
en el posparto, con una duracin de 7-14 das. Esta duracin de la anticoagulacin y la dosis se aumentan en caso
de factor de riesgo mayor o de factor de riesgo moderado
a
nadido [38] (Cuadro 1).

 Tipos de anestesia
para cesrea
Anestesia general para cesrea
La AG se utiliz en menos del 5% de las cesreas en
Francia en 2010 [1] . En las cesreas programadas, las indicaciones de la AG son excepcionales, y corresponden a los
raros casos en los que est contraindicada una anestesia
epidural (coagulopata, sepsis no controlada, inestabilidad hemodinmica, hipertensin intracraneal), ha sido
rechazada por la paciente o cuando ha fracasado, o a las
situaciones de riesgo hemorrgico importante e identicadas en el preparto (anomalas de insercin placentaria).
En las cesreas no programadas, la AG est indicada tambin en el caso de necesidad de una extraccin fetal de
extrema urgencia [40] (Fig. 1). De hecho, la realizacin de
una AG de urgencia probablemente sea la tcnica que permite conseguir las condiciones quirrgicas ideales lo ms
rpidamente posible [41] .
La preoxigenacin es un tiempo importante de la AG
en la mujer embarazada. De hecho, el embarazo produce una disminucin de las reservas de oxgeno as
como una disminucin de la capacidad vital. El tiempo de
apnea sin desaturacin tras preoxigenacin es del orden
de 3 minutos en lugar de los 6 minutos que se observan
clsicamente en el adulto sano [42] . Se puede obtener una
EMC - Anestesia-Reanimacin

Anestesia para cesrea  E 36-595-D-10

Cuadro 1.
Indicacin de tromboprolaxis tras cesrea segn las recomendaciones de la SFAR [39] .
Nivel de riesgo
Riesgo mayor

Naturaleza de los antecedentes

Recomendaciones

Antecedentes ETEV mltiples

HBPM ecaz (o AVK) durante 3 meses

+
MAT

Antecedentes de ETEV bajo anticoagulantes de larga duracin

antes del embarazo con factor biolgico de trombolia (dcit
de AT, SAFL clnico y biolgico)
Riesgo alto

Antecedentes de ETEV con dcit AT, SAFL, mutacin

homocigtica 20210A o V, y anomalas heterocigticas
combinadas (sobre todo mutacin 20210A + Leiden
heterocigtico)
Antecedentes de ETEV sin factor de riesgo conocido
Antecedentes de ETEV durante un embarazo anterior o bajo
estroprogestgenos o con un factor de riesgo persistente
(obesidad, por ejemplo)

Riesgo moderado

Antecedentes de ETEV con factor desencadenante temporal

Factor tromboflico conocido asintomtico (sin antecedentes
de ETEV)
Cesrea + ciruga plvica mayor asociada
Presencia de al menos tres factores de riesgo bajo
Cesrea urgente

Riesgo bajo

Presencia de menos de tres factores de riesgo bajo de entre los

siguientes:
nos; IMC > 30; varices; HTA; cesrea;
edad > 35 a
multiparidad > 4; preeclampsia; lactancia materna;
hemorragia; patologa trombgena subyacente; sndrome
nefrtico; EICI en accesos; infeccin sistmica

Enoxaparina 4.000 UI/da

o
Dalteparina 5.000 UI/da
6-8 semanas
+
MAT

Enoxaparina 4000 UI/d

o
Dalteparina 5000 UI/d
6 a 8 semanas
+
MAT
Las dosis se pueden reducir y la duracin puede ser
ms corta cuando el riesgo es menos importante
(ejemplo: cesrea de urgencia sin otros factores de
riesgo, enoxaparina 2.000 UI/da o dalteparina
2.500 UI/da durante 7-14 das)
No sistemtico
MAT

ETEV: enfermedad tromboemblica venosa; AT: antitrombina; SAFL: sndrome de los antifosfolpidos; HBPM: heparina de bajo peso molecular; AVK:
antivitamina K; MAT: medias antitrombosis; IMC: ndice de masa corporal; HTA: hipertensin arterial; EICI: enfermedad inamatoria crnica intestinal.

Cesrea
programada

CI a
ALR

AG

Sin CI
para ALR

Cesrea
tcnicamente
simple

Cesrea
potencialmente
de larga duracin

AID

CIED

Figura 1. Eleccin de la tcnica anestsica en caso de cesrea programada [40] . CI: contraindicacin; AG: anestesia general;
ALR: anestesia locorregional; AID: anestesia intradural; CIED:
anestesia combinada intradural-epidural.

fraccin espiratoria de oxgeno igual o superior al 95%

con un ujo de oxgeno de 15 l/min y 2 minutos de ventilacin, o mediante ocho inspiraciones profundas.
La induccin de secuencia rpida es el patrn oro en
obstetricia. Se inicia con una maniobra de Sellick, que
an sigue estando recomendada [41] . En este contexto, se
necesita un hipntico que garantice, con un perodo de
espera corto, una profundidad de anestesia suciente a la
vez que se limita la sedacin neonatal. As, el tiopental
(4-6 mg/kg) sigue siendo el agente hipntico de referencia; su tiempo de inicio de accin es de 10-20 segundos,
ms corto que el de los otros hipnticos. El propofol,
a dosis de 2-2,5 mg/kg o en anestesia total intravenosa
con objetivo de concentracin (AIVOC), es una alternativa posible. En caso de patologa cardaca subyacente o
de inestabilidad hemodinmica, son preferibles el etomiEMC - Anestesia-Reanimacin

dato (0,3 mg/kg) o la ketamina (1,5 mg/kg). Una dosis de

1-1,5 mg/kg de succinilcolina asegura excelentes condiciones para la intubacin en unos 50 segundos, con un
tiempo de recuperacin de unos 8 minutos.
Hay que tener en mente que la frecuencia de aparicin
de una intubacin difcil es 3-10 veces ms alta en la mujer
embarazada (1/224) que en la mujer no embarazada [43, 44] .
Adems, en numerosos estudios se ha observado que la
morfologa de las vas areas evoluciona durante el transcurso del trabajo del parto [45] , lo que da lugar en particular
a un aumento de la clasicacin de Mallampati [46] . As,
en el contexto de una cesrea realizada bajo AG con trabajo en curso, sera importante reevaluar esta clasicacin
inmediatamente antes de la induccin. La inltracin del
rea orofarngea, la macroglosia y la hipertroa mamaria
son tres elementos que participaran en el aumento del
riesgo de intubacin difcil. Por lo tanto, en obstetricia
es habitual el uso de rutina de un mango corto para el
laringoscopio y un tubo endotraqueal de dimetro menor
que en el resto de la poblacin para las mismas medidas.
Es necesario conocer y dominar los algoritmos de manejo
de la intubacin y ventilacin difciles no previstas, y el
material necesario debe estar disponible inmediatamente
en el quirfano de cesrea. En caso de intubacin imposible, la oxigenacin se debe asegurar mediante ventilacin
manual con mascarilla facial o mascarilla larngea, mientras se mantiene la maniobra de Sellick. En este contexto,
tienen todo su lugar la mascarilla larngea Fastrach y los
videolaringoscopios [47, 48] .
Clsicamente, los opiceos se contraindicaban antes de
la extraccin fetal, debido a sus efectos sedantes sobre
el neonato. Sin embargo, en algunas situaciones clnicas particulares puede estar justicada su utilizacin,
para limitar las reacciones neurovegetativas secundarias
a la intubacin y potencialmente deletreas: un acceso
hipertensivo en respuesta a la laringoscopia que puede
tener consecuencias vasculares cerebrales muy graves en

E 36-595-D-10  Anestesia para cesrea

Cesrea no
programada

Sin catter
epidural

Urgencia
inmediata

Urgencia
diferible

AG

AID AED

Catter epidural
colocado

Sin SFA

SFA

Uso del
catter

Grado de urgencia?
Riesgo anestsico

AG

Uso del
catter

Figura 2. Eleccin de la tcnica anestsica en caso de cesrea no programada [40] . AG: anestesia general; AID: anestesia
intradural; AED: anestesia epidural; SFA: sufrimiento fetal agudo.

una mujer con preeclampsia o en caso de patologa cardiovascular importante. Gracias a su corta duracin de
accin, la administracin de un bolo de remifentanilo
en la induccin (0,5-1 g/kg) permite evitar la repercusin neurovegetativa de la laringoscopia con efectos muy
limitados en el neonato [4951] .
El mantenimiento de la anestesia se puede realizar utilizando agentes halogenados o mediante el uso del propofol
en perfusin continua. Los halogenados a altas dosis tienen propiedades miorrelajantes uterinas. No obstante,
una fraccin espirada de halgeno prxima a 0,7 CAM
permite garantizar un ndice biespectral inferior a 60 sin
un incremento de la atona uterina [52] . El mantenimiento
de la relajacin neuromuscular no es necesario siempre,
debido a la distensin de la pared abdominal secundaria al embarazo. En caso necesario, se deben utilizar los
curares de accin intermedia (rocuronio, atracurio) que
no atraviesan la barrera placentaria.
Respecto a la ventilacin, se debe mantener una EtCO2
entre 30-35 mmHg para evitar la hipoperfusin placentaria [53] . Las indicaciones de antagonizacin de la relajacin
neuromuscular son amplias, al igual que fuera del contexto obsttrico.
La fase de despertar de una AG para cesrea constituye
un perodo de riesgo de inhalacin tan importante como
en el momento de la induccin. Por lo tanto, el equipo
de anestesia debe mantener la atencin de estas pacientes
hasta el nal del manejo en el quirfano y su traslado a la
sala de recuperacin postanestsica.

Anestesia perimedular para cesrea

La anestesia perimedular (epidural o intradural) es la
tcnica de referencia para la cesrea. Se puede realizar la
eleccin entre la anestesia raqudea, la anestesia combinada intradural-epidural o la epidural, principalmente en
funcin del contexto clnico y del grado de urgencia de
realizacin de la cesrea (Figs. 1 y 2) (segn las recomendaciones de la SFAR [40] ).

Anestesia intradural
En Francia, en 2010, el 58% de las cesreas se realizaron
bajo anestesia intradural [1, 54] . La anestesia intradural es en
este sentido la tcnica de eleccin para la cesrea programada, ya que esta tcnica es simple, able y muy ecaz, y
produce un bloqueo sensitivomotor intenso. La anestesia
intradural es la tcnica de anestesia perimedular que se
puede realizar ms rpidamente y con una instauracin
ms veloz. La posicin ideal de realizacin de la aneste-

sia intradural es la posicin sentada, sin que cuelguen las

piernas, para disminuir la reduccin del retorno venoso.
Se busca conseguir una anestesia hasta el nivel metamrico T4, que se evala con la tcnica del toque ligero,
debido a la intensa estimulacin peritoneal durante la
ciruga [55] . Este nivel de anestesia se puede conseguir preferentemente con la bupivacana al 0,5% hiperbara, a la
dosis usual de 10 mg. La ropivacana es aproximadamente
un 40% menos potente que la bupivacana, y en la actualidad su uso por va intratecal est cuestionado en pases
de nuestro entorno. La lidocana no se debe utilizar por
va intratecal debido a su demostrada toxicidad neurolgica [56] . La adicin de un opiceo liposoluble (sufentanilo
principalmente, o fentanilo) permite optimizar la calidad
de la anestesia para cesrea, disminuir la dosis del anestsico local asociado y prolongar la duracin de accin
de la anestesia intradural [57] . La dosis recomendada de
sufentanilo es de 2,5-5 g [58] . A estas dosis, no existe ningn efecto deletreo neonatal [59] . Asociada a un opiceo
liposoluble, la DE95 (dosis precisa para reducir un 95% la
amplitud de las contracciones musculares) de la bupivacana hiperbara es de 11 mg [60] . El uso de otros adyuvantes
por va intratecal, como la clonidina o la neostigmina, no
ha demostrado su inters en trminos de calidad de anestesia o de prolongacin de la duracin de la analgesia y
na de una repercusin hemodinmica potense acompa
cialmente deletrea, lo que contraindica el uso de estos
productos por va intratecal.
En el caso de una cesrea urgente, en algunas ocasiones,
una anestesia intradural en inyeccin nica puede permitir conseguir una anestesia suciente con un perodo de
instauracin corto (de unos 5 minutos) y evitar as una AG
(Fig. 2). En este caso, se utiliza preferentemente la bupivacana hiperbara con o sin adyuvante, segn el grado de
urgencia de la cesrea, y la anestesia intradural se realiza
utilizando una aguja de mayor calibre (25 G) para disminuir la tasa de fracasos.

Anestesia combinada intradural-epidural

La anestesia combinada intradural-epidural permite,
combinando las dos tcnicas, obtener una anestesia de
calidad comparable a la de una anestesia intradural, a la
vez que permite prolongar su duracin de accin en caso
de desaparicin del bloqueo intradural. Por lo tanto, esta
tcnica es preferible en caso de posibles adherencias peritoneales (tero multicicatricial), de obesidad materna, de
riesgo de intubacin difcil o en embarazos mltiples. En
este caso se inyectan por va intratecal las dosis habituales
de anestsico local y de opiceo. Posteriormente se utiliza
lidocana al 2% con adrenalina en caso de necesidad de
extensin secundaria.
Por otra parte, la posibilidad de titular la anestesia por
va epidural y, por lo tanto, limitar su repercusin hemodinmica, la convierte en la tcnica de eleccin en algunas
situaciones de riesgo (patologa cardaca materna previa, hipertensin arterial pulmonar). En este contexto, se
administran por va intratecal dosis muy bajas de bupivacana ( 2,5 mg) y el nivel anestsico necesario se consigue
progresivamente mediante ajuste progresivo de dosis de
lidocana al 1-2% por va epidural. Los opiceos se inyectan preferentemente por va intratecal.

Anestesia epidural
Si ya se ha colocado un catter para analgesia epidural, la extensin de la anestesia epidural es el mtodo
recomendado ante una indicacin de cesrea durante el
trabajo del parto, fuera de la urgencia extrema. Debido
a su duracin de accin ms corta, el anestsico local de
eleccin en esta indicacin es la lidocana al 2% con adrenalina (15-20 ml) [61] . La adicin de un opiceo liposoluble
en epidural permite acortar el perodo de instauracin de
la anestesia [62] . No obstante, esta tcnica slo es ecaz si la
analgesia es de buena calidad durante el trabajo del parto.
EMC - Anestesia-Reanimacin

Anestesia para cesrea  E 36-595-D-10

De hecho, en un metaanlisis de 2012 se observ que un

nmero importante de reinyecciones epidurales durante
el trabajo del parto es un factor de riesgo de fracaso de
la extensin de la epidural obsttrica para cesrea [63] .
Las situaciones obsttrica o anestsicas de riesgo deben
detectarse imperativamente en la sala de partos para poder
instaurar de forma precoz en estas pacientes una analgesia epidural ecaz (embarazo mltiple, tero cicatricial,
presentacin de nalgas, retraso del crecimiento intrauterino, intubacin difcil prevista, cardiopata preexistente,
alergia a los curares).

 Rehabilitacin
postoperatoria tras cesrea
El desarrollo del concepto de rehabilitacin postoperatoria precoz es indispensable en el contexto de la cesrea,
donde las pacientes deben poder ser autnomas rpidamente, deambular y poder centrarse en la relacin con
el recin nacido. Los principios de esta rehabilitacin se
basan en la retirada precoz de la sonda vesical, la realimentacin y el levantarse de la cama de forma rpida,
facilitados por una analgesia multimodal.

Tratamiento del dolor tras cesrea

El dolor postoperatorio de una cesrea se reconoce
como intenso a muy intenso, especialmente en las primeras 24-48 horas. Por lo tanto, la analgesia tras la
cesrea debe ser ecaz rpidamente, presentar pocos efectos secundarios y ser compatible con la lactancia. Para
limitar los efectos adversos y aumentar la ecacia de los
tratamientos, esta estrategia de analgesia debe ser multimodal: asocia paracetamol, nefopam (no disponible en
Espa
na) y antiinamatorios no esteroideos (AINE), preferentemente administrados por va oral, a la morna
administrada por va perimedular.
En el contexto de la cesrea programada bajo anestesia
intradural, la administracin de morna por va intratecal constituye el pivote de la analgesia [64] . Actualmente se
preconiza la dosis de 100 g de morna intratecal, ya que
no slo existe la evidencia de su ecacia, sino tambin de
su inocuidad [65, 66] . No se recomiendan dosis superiores,
ya que no aportan benecios en trminos de analgesia
y aumentan la aparicin de efectos adversos, con ms
frecuencia prurito, nuseas y vmitos [64] .
En el caso de cesreas realizadas bajo anestesia epidural, tambin se preconiza la morna por va epidural,
aunque la dosis recomendada an no est bien establecida, debido a la ausencia de estudios con el mismo
nivel de evidencia sobre el riesgo de depresin respiratoria
asociada a este tratamiento. Actualmente, en numerosos
estudios se recomienda una dosis de 1,5-2 mg de morna
por va epidural en asociacin a los analgsicos usuales
nadido de depresin respiratoria
y si no existe riesgo a
(obesidad). Por encima de estas dosis, la ganancia analgsica es dbil y al precio de un incremento de los efectos
adversos [6769] .
Las tcnicas de inltracin parietal se estn desarrollando cada vez ms en la ciruga abdominal, y la cesrea
no constituye una excepcin. En caso de AG, el tratamiento de referencia consiste en un ajuste progresivo
de dosis de morna seguido de la prescripcin de una
analgesia controlada por el paciente (PCA, patient controlled analgesia) con morna intravenosa. La realizacin
de un bloqueo TAP (transversus abdominis plane) bilatena de
ral ecoguiado al nal del procedimiento se acompa
una excelente ecacia analgsica con una reduccin signicativa de las necesidades de morna (40%) y de sus
efectos secundarios [6871] . As, tras una cesrea bajo AG se
debera preferir el uso del bloqueo TAP, en ausencia de
contraindicaciones, principalmente, coagulopatas [72] . En
EMC - Anestesia-Reanimacin

el contexto de una cesrea realizada bajo anestesia epi o

intradural, no se justica el uso del bloqueo TAP ya que,
por una parte esta tcnica es menos ecaz que la morna
intratecal [73] y, por otra parte, la asociacin de un bloqueo
TAP y de morna no es ms ecaz que la morna intratecal
sola [74, 75] .
En todos los casos, en ausencia de contraindicacin o
de riesgo especco de depresin respiratoria, se puede utilizar una analgesia de recate mediante morna por va
sistmica. El modo PCA y la inyeccin subcutnea constituyeron durante mucho tiempo las tcnicas habituales de
administracin de morna en complemento de los analgsicos administrados de forma sistemtica. Sin embargo,
a pesar de que la literatura sobre este tema es escasa, la
administracin de morna oral a demanda (PCA oral) tras
la cesrea es un modo cada vez ms utilizado. De hecho, en
ensayos clnicos aleatorizados, se comunica una analgesia
de ecacia comprable a la PCA intravenosa con morna
sin aumento de los efectos secundarios y un uso ms
fcil de la morna por va oral de liberacin inmediata
a la demanda [76] . Este mtodo de PCA permite tambin
aumentar la satisfaccin de las mujeres. As, este modo
de analgesia de complemento se debera desarrollar cada
vez ms en el futuro [77, 78] . Hay que tener en cuenta que las
concentraciones de principios activos en la leche materna
relacionados con estos tratamientos de corta duracin son
insignicantes [79] . Por lo tanto, esta tcnica es compatible
con la lactancia materna.
Los AINE, si se administran con una corta duracin
(mximo 48 horas) y se respetan sus contraindicaciones,
se toleran bien y son muy ecaces en este contexto [80, 81] .
La asociacin paracetamol-AINE permite, por una parte,
disminuir las necesidades de opiceos y, por otra, limitar
los efectos secundarios como la depresin respiratoria y
la sedacin [82] . Ante la importancia de los benecios asociados a su uso, se debe administrar sistemticamente un
AINE durante las primeras 48 horas del postoperatorio de
la cesrea, si no existen contraindicaciones. El ibuprofeno
y el ketoprofeno son los frmacos ms utilizados, ya que
no estn contraindicados en la lactancia materna.

Otros componentes de la rehabilitacin

precoz tras cesrea
Se recomienda la colocacin de una sonda vesical antes
de la cesrea para limitar las lesiones vesicales en el
peroperatorio. Habitualmente, la sonda se deja colocada
durante 24 horas, aunque esto representa un obstculo
para la movilizacin y una molestia para la paciente.
Estudios recientes ponen de maniesto que la retirada
precoz de la sonda urinaria a la salida de la sala de desna de una baja incidencia de retencin
pertar se acompa
aguda de orina (4%), que se observa con ms frecuencia
en caso de cesrea urgente [83, 84] . Por lo tanto, en el contexto de la cesrea programada y no complicada parece
razonable favorecer la retirada precoz de la sonda vesical para aumentar el confort de las parturientas, pero
hay que alertar los equipos sobre el riesgo de retencin
urinaria.
Ante la sensacin muy frecuente de sed y de hambre
que sienten las mujeres tras una cesrea, la pronta reanudacin de la alimentacin oral constituye tambin un
componente central de la rehabilitacin tras cesrea y que
induce un aumento importante de la satisfaccin de las
mujeres [85] . Esta prctica ha resultado ser no peligrosa e
incluso beneciosa sobre el leo postoperatorio y por lo
tanto se debe aplicar de rutina [86] .
Por ltimo, la utilizacin de la carbetocina en dosis
nica sin perfusin de mantenimiento como medio de
prevencin de la atona uterina tras cesrea permite obturar rpidamente la perfusin intravenosa ya desde el
retorno a la habitacin y representa tambin un medio
de aumentar el confort materno tras la cesrea.

E 36-595-D-10  Anestesia para cesrea

Cuadro 2.
Principios del manejo anestsico en caso de cesrea.
Evaluacin
preanestsica

Caractersticas maternas y obsttricas

Anamnesis hemorrgica
Riesgo de intubacin difcil
Normas de suspensin de la va oral
Estudio preoperatorio

Anestesia para
cesrea

Monitorizacin y control hemodinmico

Decbito lateral izquierdo
Prolaxis antibitica
Eleccin de la tcnica
Prevencin de las NVPO
Tromboprolaxis

Tratamiento
postoperatorio

Analgesia multimodal
Reanudacin precoz de la alimentacin
Retirada de la sonda vesical
Retirada rpida de la perfusin

 Conclusin
La cesrea es una intervencin quirrgica cuyo manejo
anestsico est actualmente bien codicado en funcin de
las caractersticas maternas y del embarazo, y del grado de
urgencia de la cesrea (Cuadros 2 y 3). La rehabilitacin
precoz tras la cesrea es un aspecto primordial en el tratamiento de estas pacientes y de su beb, lo que permitir
en el futuro desarrollar prcticas de retorno al domicilio
rpido tras la ciruga, lo que mejorar la satisfaccin de las
madres y de los equipos encargados de su atencin.

Puntos esenciales
La anestesia para cesrea es un procedimiento
bien codicado, que deben conocer todos los
profesionales implicados en el tratamiento de la
parturienta.
La tcnica de anestesia depender de las caractersticas de la madre y del contexto obsttrico, en
particular del grado de urgencia de la cesrea.
Las indicaciones de cesreas no programadas se
pueden dividir en tres categoras en funcin del
grado de urgencia de extraccin fetal: urgencia
diferible, no diferible y absoluta.
La anestesia intradural constituye la tcnica de
referencia para la cesrea programada.
Las cesreas durante el trabajo de parto se realizan con ms frecuencia bajo anestesia epidural.
La hipotensin arterial se previene colocando a
la paciente en decbito lateral izquierdo y con un
llenado vascular simultneo con cristaloides, y se
trata activamente mediante el uso de vasopresores
(fenilefrina de entrada).
La anestesia general con induccin de secuencia rpida se reserva para las contraindicaciones o
rechazo de la anestesia perimedular, a las urgencias obsttricas inmediatas y a las situaciones con
estado hemodinmico precario o de alto riesgo
hemorrgico.
El tratamiento del dolor postoperatorio se basa
en la administracin perimedular de morna, asociada a analgsicos por va oral.
Las medidas de rehabilitacin tras cesrea
consisten principalmente en una analgesia multimodal ecaz, la reanudacin precoz de la
alimentacin y la retirada precoz de la sonda vesical y de la perfusin.

NVPO: nuseas y vmitos postoperatorios.

Cuadro 3.
Ventajas e inconvenientes de las diferentes tcnicas de anestesia
para cesrea.
Tipo de
anestesia

Ventajas

Inconvenientes

Anestesia
general

Prdida de
conocimiento rpida
Controles de las vas
areas
Control hemodinmico
Rapidez de instauracin
y extraccin rpida de
un feto en sufrimiento

Dicultades de
intubacin
Inhalacin del
lquido gstrico
Alergias
Complicaciones de
la ventilacin
Analgesia por va
sistmica
Sedacin del
neonato
Pico hipertensivo en
la intubacin

Anestesia
perimedular

Sin prdida de
conocimiento
no
Acogida del ni
Presencia del padre
Sin intubacin
Calidad de la analgesia
postoperatoria
Sin anestesia del
neonato

Retraso de
instalacin variable
Dicultad tcnica
del procedimiento
Desaparicin de la
analgesia brusca
Hipotensin arterial
Complicaciones
infecciosas
Complicaciones
neurolgicas

Punto importante
Componentes de la rehabilitacin tras la
cesrea
Analgesia multimodal por va perimedular y
oral.
Bloqueo TAP en caso de anestesia general.
Prevencin sistemtica de las NVPO.
Obturacin precoz de la perfusin intravenosa
a la salida de la sala de despertar.
Retirada precoz de la sonda urinaria a la salida
de la sala de despertar.
Reanudacin de la alimentacin oral ya desde el
retorno a la habitacin.
Permitir que la paciente se levante cuando
desee.

 Bibliografa
[1]

[2]

[3]

Blondel B, Kermarec M. La situation prinatale en France

en 2010. Premiers rsultats de lenqute nationale prinatale.
tudes et rsultats n 775, octobre 2011.
4e rapport du Comit national dexpert sur la mortalit maternelle (CNEMM). Unit Inserm 953 (priode 2007-2009).
InVs, Institut de Veille Sanitaire octobre 2013. Accessible ladresse Internet : http://presse-inserm.fr/mortalitematernelle-diminution-de-la-mortalite-par-hemorragies/
10335/.
Huissoud C, Sayegh I, Clement HJ, Rudigoz RC. Time from
decision to incision for cesarean deliveries at a community
hospital. Obstet Gynecol 2009;114:169.
EMC - Anestesia-Reanimacin

Anestesia para cesrea  E 36-595-D-10

[4]
[5]

[6]

[7]
[8]

[9]
[10]
[11]

[12]
[13]

[14]

[15]

[16]
[17]
[18]

[19]
[20]
[21]
[22]

[23]
[24]
[25]

Lucas DN, Yentis SM, Kinsella SM, Holdcroft A, May AE,

Wee M, et al. Urgency of caesarean section: a new classification. J R Soc Med 2000;93:34650.
Figueireido S, Tsatsaris V, Mignon A. Prise en charge
anesthsique dune souffrance ftale aigu [Anaesthetic
management for acute fetal distress]. Ann Fr Anesth Reanim
2007;26:699704.
Soltanifar S, Russell R. The National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE) guidelines for caesarean section,
2011 update: implications for the anaesthetist. Int J Obstet
Anesth 2012;21:26472.
Molliex S, Pierre S, Blery C, Marret E, Beloeil H. Examens
printerventionnels systmatiques [Routine preinterventional
tests]. Ann Fr Anesth Reanim 2012;31:75263.
Smith I, Kranke P, Murat I, Smith A, OSullivan G, Soreide
E, et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J
Anaesthesiol 2011;28:55669.
Krantz ML, Edwards WL. The incidence of nonfatal aspiration in obstetric patients. Anesthesiology 1973;39:359.
Wong CA, Loffredi M, Ganchiff JN, Zhao J, Wang Z, Avram
MJ. Gastric emptying of water in term pregnancy. Anesthesiology 2002;96:1395400.
Han TH, Brimacombe J, Lee EJ, Yang HS. The laryngeal
mask airway is effective (and probably safe) in selected healthy parturients for elective Cesarean section: a
prospective study of 1067 cases. Can J Anaesth 2001;48:
111721.
James CF, Gibbs CP. An evaluation of sodium citrate solutions. Anesth Analg 1983;62:241.
ACOG. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee opinion no. 465: antimicrobial prophylaxis
for cesarean delivery: timing of administration. Obstet Gynecol 2010;116:7912.
Goffinet NF, Carbonne B, Frydman R, Pierre F, Subtil D.
Csarienne : consquences et indications. Recommandations
pour la pratique clinique sous lgide du CNGOG. J Gynecol
Obstet Biol Reprod 2000;29(suppl2):9.
SFAR. Antibioprophylaxie en chirurgie et mdecine interventionnelle (patients adultes). Actualisation 2010. Socit
Francaise dAnesthsie et de Ranimation. C. Martin (coordonnateur). www.sfar.org/article/669/antibioprophylaxieen-chirurgie-et-medecine-interventionnelle-patientsadultes-cc-2010.
McIlmoyle K, Young S. Antibiotic timing at caesarean section. Int J Obstet Anesth 2012;21:2834.
Baaqeel H, Baaqeel R. Timing of administration of prophylactic antibiotics for caesarean section: a systematic review
and meta-analysis. BJOG 2013;120:6619.
Boselli E, Bouvet L, Rimmele T, Chassard D, Allaouchiche B.
Antimicrobial prophylaxis for caesarean delivery: before or
after cord clamping? A meta-analysis. Ann Fr Anesth Reanim
2009;28:85567.
van Schalkwyk J, Van Eyk N. Antibiotic prophylaxis in
obstetric procedures. J Obstet Gynaecol Can 2010;32:
87892.
Bonnet M, Le Gouez A, Mercier F. Hypotension et rachianesthsie pour csarienne : vasopresseurs, amidons et
cristallodes. Paris: MAPAR; 2008.
Le Gouez A, Martel-Jacob S, Mercier F. Vasopresseurs pour
csarienne. Paris: MAPAR; 2011.
Dyer RA, Farina Z, Joubert IA, Du Toit P, Meyer M, Torr
G, et al. Crystalloid preload versus rapid crystalloid administration after induction of spinal anaesthesia (coload) for
elective caesarean section. Anaesth Intensive Care 2004;32:
3517.
Mercier FJ, Auge M, Hoffmann C, Fischer C, Le Gouez A.
Maternal hypotension during spinal anesthesia for caesarean
delivery. Minerva Anestesiol 2013;79:6273.
Tong C, Eisenach JC. The vascular mechanism of ephedrines
beneficial effect on uterine perfusion during pregnancy.
Anesthesiology 1992;76:7928.
Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. A quantitative, systematic review of randomized controlled trials of ephedrine
versus phenylephrine for the management of hypotension
during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg
2002;94:9206.

EMC - Anestesia-Reanimacin

[26] Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. A dose-response meta-analysis

of prophylactic intravenous ephedrine for the prevention of
hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean
delivery. Anesth Analg 2004;98:48390.
[27] Mercier FJ, Riley ET, Frederickson WL, Roger-Christoph
S, Benhamou D, Cohen SE. Phenylephrine added to
prophylactic ephedrine infusion during spinal anesthesia for elective cesarean section. Anesthesiology 2001;95:
66874.
[28] Fawole B, Hofmeyr GJ. Maternal oxygen administration for fetal distress. Cochrane Database Syst Rev
2012;(12):CD000136.
[29] Khaw KS, Wang CC, Ngan Kee WD, Tam WH, Ng FF,
Critchley LA, et al. Supplementary oxygen for emergency
Caesarean section under regional anaesthesia. Br J Anaesth
2009;102:906.
[30] Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. A
simplified risk score for predicting postoperative nausea and
vomiting: conclusions from cross-validations between two
centers. Anesthesiology 1999;91:693700.
[31] Griffiths JD, Gyte GM, Paranjothy S, Brown HC, Broughton HK, Thomas J. Interventions for preventing nausea and
vomiting in women undergoing regional anaesthesia for
caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2012;(9):
CD007579.
[32] Allen TK, Jones CA, Habib AS. Dexamethasone for
the prophylaxis of postoperative nausea and vomiting
associated with neuraxial morphine administration: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg 2012;114:
81322.
[33] Voigt M, Frohlich CW, Huttel C, Kranke P, Mennen J,
Boessneck O, et al. Prophylaxis of intra- and postoperative nausea and vomiting in patients during cesarean
section in spinal anesthesia. Med Sci Monit 2013;19:
9931000.
[34] Wilkinson H. Saving mothers lives. Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. BJOG
2011;118:14023 [discussion 14034].
[35] Elgafor el Sharkwy IA. Carbetocin versus sublingual misoprostol plus oxytocin infusion for prevention of postpartum
hemorrhage at cesarean section in patients with risk factors: a randomized, open trail study. Arch Gynecol Obstet
2013;288:12316.
[36] Larciprete G, Montagnoli C, Frigo M, Panetta V, Todde C,
Zuppani B, et al. Carbetocin versus oxytocin in caesarean
section with high risk of post-partum haemorrhage. J Prenat
Med 2013;7:128.
[37] Weale N, Laxton C. Prophylactic use of oxytocin at
caesarean section: where are the guidelines? Anaesthesia
2013;68:10069.
[38] Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuunemann HJ. Executive summary: Antithrombotic Therapy
and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(Suppl. 2):7S47S.
[39] SFAR. Prvention de la maladie thromboembolique veineuse
priopratoire et obsttricale. Recommandation pour la
pratique clinique sous lgide de la SFAR. www.sfar.org/
article/209/prevention-de-la-maladie-thromboemboliqueveineuse-perioperatoire-et-obstetricale-rpc-2005.
[40] SFAR. Les blocs primdullaires chez ladulte. Recommandation pour la pratique clinique sous lgide de la Sfar, 2006.
www.sfar.org/article/187/les-blocs-perimedullaires-chez-ladulte-rpc-2006.
[41] Oh T, Sng B. Rethinking the rapid sequence induction in
obstetrics. Trends Anaesth Crit Care 2014. http://dx.doi.org/
10.1016/j.tacc.2014.01.001.
[42] Baraka AS, Hanna MT, Jabbour SI, Nawfal MF, Sibai AA,
Yazbeck VG, et al. Preoxygenation of pregnant and nonpregnant women in the head-up versus supine position. Anesth
Analg 1992;75:7579.
[43] Hawthorne L, Wilson R, Lyons G, Dresner M. Failed intubation revisited: 17-yr experience in a teaching maternity unit.
Br J Anaesth 1996;76:6804.
[44] Quinn AC, Milne D, Columb M, Gorton H, Knight M.
Failed tracheal intubation in obstetric anaesthesia: 2-yr national case-control study in the UK. Br J Anaesth 2013;110:
7480.

E 36-595-D-10  Anestesia para cesrea

[45] Kodali BS, Chandrasekhar S, Bulich LN, Topulos GP, Datta

S. Airway changes during labor and delivery. Anesthesiology
2008;108:35762.
[46] Pilkington S, Carli F, Dakin MJ, Romney M, De Witt KA,
Dore CJ, et al. Increase in Mallampati score during pregnancy.
Br J Anaesth 1995;74:63842.
[47] Dhonneur G, Ndoko S, Amathieu R, Housseini LE, Poncelet
C, Tual L. Tracheal intubation using the Airtraq in morbid obese patients undergoing emergency cesarean delivery.
Anesthesiology 2007;106:62930.
[48] Kuczkowski KM, Reisner LS, Benumof JL. Airway problems
and new solutions for the obstetric patient. J Clin Anesth
2003;15:55263.
[49] Heesen M, Klohr S, Hofmann T, Rossaint R, Devroe S,
Straube S, et al. Maternal and foetal effects of remifentanil
for general anaesthesia in parturients undergoing caesarean
section: a systematic review and meta-analysis. Acta Anaesthesiol Scand 2013;57:2936.
[50] Ngan Kee WD, Khaw KS, Ma KC, Wong AS, Lee BB,
Ng FF. Maternal and neonatal effects of remifentanil at
induction of general anesthesia for cesarean delivery: a
randomized, double-blind, controlled trial. Anesthesiology
2006;104:1420.
[51] Orme RM, Grange CS, Ainsworth QP, Grebenik CR. General
anaesthesia using remifentanil for caesarean section in parturients with critical aortic stenosis: a series of four cases. Int J
Obstet Anesth 2004;13:1837.
[52] Chin KJ, Yeo SW. A BIS-guided study of sevoflurane requirements for adequate depth of anaesthesia in Caesarean section.
Anaesthesia 2004;59:10648.
[53] Thnoz N, Soler S, Boselli E, Chassard D. Anesthsie pour
csarienne. In: SFAR. Paris: Elsevier; 200532333.
[54] Ducloy-Bouthors AS, Prunet C, Tourres J, Chassard D, Benhamou D, Blondel B. Medical care organization in analgesia,
anaesthesia and intensive care in maternity units: results from
the National Perinatal Surveys in 2003 and 2010. Ann Fr
Anesth Reanim 2013;32:1824.
[55] Sakura S, Sumi M, Yamada Y, Saito Y, Kosaka Y. Quantitative and selective assessment of sensory block during lumbar
epidural anaesthesia with 1% or 2% lidocaine. Br J Anaesth
1998;81:71822.
[56] Eng HC, Ghosh SM, Chin KJ. Practical use of local
anesthetics in regional anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol
2014;27:3827.
[57] Popping DM, Elia N, Marret E, Wenk M, Tramer MR. Opioids
added to local anesthetics for single-shot intrathecal anesthesia in patients undergoing minor surgery: a meta-analysis of
randomized trials. Pain 2012;153:78493.
[58] Dahlgren G, Hultstrand C, Jakobsson J, Norman M, Eriksson
EW, Martin H. Intrathecal sufentanil, fentanyl, or placebo
added to bupivacaine for cesarean section. Anesth Analg
1997;85:128893.
[59] Escarment J, Clement HJ. Les opiacs par voie pridurale
et intrathcale en obsttrique [Use of epidural and intrathecal opiates in obstetrics]. Ann Fr Anesth Reanim 1989;8:
63649.
[60] Ginosar Y, Mirikatani E, Drover DR, Cohen SE, Riley ET.
ED50 and ED95 of intrathecal hyperbaric bupivacaine coadministered with opioids for cesarean delivery. Anesthesiology
2004;100:67682.
[61] Price ML, Reynolds F, Morgan BM. Extending epidural
blockade for emergency caesarean section. Evaluation of
2% lignocaine with adrenaline. Int J Obstet Anesth 1991;1:
138.
[62] Hillyard SG, Bate TE, Corcoran TB, Paech MJ, OSullivan
G. Extending epidural analgesia for emergency Caesarean
section: a meta-analysis. Br J Anaesth 2011;107:66878.
[63] Bauer ME, Kountanis JA, Tsen LC, Greenfield ML, Mhyre
JM. Risk factors for failed conversion of labor epidural analgesia to cesarean delivery anesthesia: a systematic review
and meta-analysis of observational trials. Int J Obstet Anesth
2012;21:294309.
[64] Dahl JB, Jeppesen IS, Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S. Intraoperative and postoperative analgesic efficacy
and adverse effects of intrathecal opioids in patients undergoing cesarean section with spinal anesthesia: a qualitative
and quantitative systematic review of randomized controlled
trials. Anesthesiology 1999;91:191927.

10

[65] Abboud TK, Dror A, Mosaad P, Zhu J, Mantilla M, Swart

F, et al. Mini-dose intrathecal morphine for the relief of
post-cesarean section pain: safety, efficacy, and ventilatory responses to carbon dioxide. Anesth Analg 1988;67:
13743.
[66] Milner AR, Bogod DG, Harwood RJ. Intrathecal administration of morphine for elective Caesarean section.
A comparison between 0.1 mg and 0.2 mg. Anaesthesia
1996;51:8713.
[67] Bonnet MP, Mignon A, Mazoit JX, Ozier Y, Marret E.
Analgesic efficacy and adverse effects of epidural morphine compared to parenteral opioids after elective caesarean
section: a systematic review. Eur J Pain 2010;14, 894
e19.
[68] Palmer CM, Emerson S, Volgoropolous D, Alves D.
Dose-response relationship of intrathecal morphine for postcesarean analgesia. Anesthesiology 1999;90:43744.
[69] Singh SI, Rehou S, Marmai KL, Jones AP. The efficacy
of 2 doses of epidural morphine for postcesarean delivery
analgesia: a randomized noninferiority trial. Anesth Analg
2013;117:67785.
[70] Belavy D, Cowlishaw PJ, Howes M, Phillips F. Ultrasoundguided transversus abdominis plane block for analgesia after
Caesarean delivery. Br J Anaesth 2009;103:72630.
[71] Mishriky BM, George RB, Habib AS. Transversus abdominis
plane block for analgesia after cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. Can J Anaesth 2012;59:
76678.
[72] Eslamian L, Jalili Z, Jamal A, Marsoosi V, Movafegh A.
Transversus abdominis plane block reduces postoperative
pain intensity and analgesic consumption in elective cesarean delivery under general anesthesia. J Anesth 2012;26:
3348.
[73] Loane H, Preston R, Douglas MJ, Massey S, Papsdorf M,
Tyler J. A randomized controlled trial comparing intrathecal morphine with transversus abdominis plane block
for post-cesarean delivery analgesia. Int J Obstet Anesth
2012;21:1128.
[74] Costello JF, Moore AR, Wieczorek PM, Macarthur AJ,
Balki M, Carvalho JC. The transversus abdominis plane
block, when used as part of a multimodal regimen inclusive of intrathecal morphine, does not improve analgesia
after cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med 2009;34:
5869.
[75] Singh S, Dhir S, Marmai K, Rehou S, Silva M, Bradbury C.
Efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane
blocks for post-cesarean delivery analgesia: a double-blind,
dose-comparison, placebo-controlled randomized trial. Int J
Obstet Anesth 2013;22:18893.
[76] Jakobi P, Weiner Z, Solt I, Alpert I, Itskovitz-Eldor J, Zimmer
EZ. Oral analgesia in the treatment of post-cesarean pain. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;93:614.
[77] Davis KM, Esposito MA, Meyer BA. Oral analgesia compared with intravenous patient-controlled analgesia for pain
after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Am J
Obstet Gynecol 2006;194:96771.
[78] Holt M. Patient-controlled oramorphthe future? Anaesthesia
2000;55:9334.
[79] Littleford J. Effects on the fetus and newborn of maternal analgesia and anesthesia: a review. Can J Anaesth
2004;51:586609.
[80] Angle PJ, Halpern SH, Leighton BL, Szalai JP, Gnanendran
K, Kronberg JE. A randomized controlled trial examining the
effect of naproxen on analgesia during the second day after
cesarean delivery. Anesth Analg 2002;95:7415.
[81] Marret E, Kurdi O, Zufferey P, Bonnet F. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on patient-controlled analgesia
morphine side effects: meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 2005;102:124960.
[82] Waters J, Hullander M. Postcesarean pain relief with ketorolac tromethamine and epidural morphine. Anesthesiology
1992;77:A813.
[83] Ghoreishi J. Indwelling urinary catheters in cesarean delivery.
Int J Gynaecol Obstet 2003;83:26770.
[84] Li L, Wen J, Wang L, Li YP, Li Y. Is routine indwelling
catheterisation of the bladder for caesarean section necessary?
A systematic review. BJOG 2011;118:4009.
EMC - Anestesia-Reanimacin

Anestesia para cesrea  E 36-595-D-10

[85] Benhamou D, Tecsy M, Parry N, Mercier FJ, Burg C.

Audit of an early feeding program after cesarean delivery:
patient wellbeing is increased. Can J Anaesth 2002;49:
8149.

[86] Kramer RL, Van Someren JK, Qualls CR, Curet LB. Postoperative management of cesarean patients: the effect of
immediate feeding on the incidence of ileus. Obstet Gynecol
1996;88:2932.

A. Le Gouez.
Dpartement danesthsie-ranimation, Hpital Antoine-Bclre, Hpitaux universitaires Paris Sud, APHP, 157, rue de la Porte-de-Trivaux,
92141 Clamart cedex, France.
M.-P. Bonnet (marie-pierre.bonnet@cch.aphp.fr).
Service danesthsie-ranimation, Hpital Cochin, Maternit Port Royal, Hpitaux universitaires Paris Centre, APHP, 27, rue du FaubourgSaint-Jacques, 75014 Paris, France.
Inserm U1153, quipe EPOP (pidmiologie prinatale, obsttricale et pdiatrique), 53, avenue de lObservatoire, 75014 Paris, France.
Dpartement hospitalo-universitaire risques et grossesse, Service danesthsie-ranimation chirurgicale, Hpital Cochin, Hpitaux universitaires Paris Centre, APHP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Le Gouez A, Bonnet MP. Anestesia para cesrea. EMC - AnestesiaReanimacin 2016;42(1):1-11 [Artculo E 36-595-D-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

Ilustraciones
complementarias

EMC - Anestesia-Reanimacin

Videos/
Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
complementarias

Autoevaluacin

Caso
clinico

11