VERSIN 01

SISTEMA DE GESTIN EN SALUD OCUPACIONAL, SEGURIDAD INDUSTRIAL E

HIGIENE AMBIENTAL (SG-QHSE)

FORMATO DE INVESTIGACIN DE
INCIDENTES Y ACCIDENTES DE
TRABAJO

GESTIN EN SALUD OCUPACIONAL,

SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE
AMBIENTAL

CODIGO

F-SO-OH-020
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FORMATO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE

TRABAJO- INFORMACIN ADICIONAL AL REPORTE
(RESOLUCIN 1401 DE 2007)
CONSECUTIVO: _________
ACCIDENTE ___ ACCIDENTE GRAVE___

ACCIDENTE MORTAL___INCIDENTE ___

INCIDENTE NO CARACTERIZADO____
1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
RAZN SOCIAL O NIT: UNIVERSIDAD SANTO TOMS
DIRECCIN: Cra 18 # 9 - 27.

TELFONO: 6800801

COORDINADOR(A) EQUIPO INVESTIGADOR:

CARGO:

ALONSO CELY INFANTE

COORDINADOR DEL REA DE SALUD OCUPACIONAL

2. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

NOMBRES Y APELLIDOS:

TIEMPO DE SERVICIO:

EDAD:

OFICIO HABITUAL:

EL ACCIDENTE OCURRI REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL

AREA O SECCIN:

SI___

NO___

3. DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA OCURRENCIA:

HORA:

LUGAR:

TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

AMPLIACIN DE LA DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE (DESCRIBA DONDE, QUE Y CMO OCURRI):

OBSERVACIONES DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS:

OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COPASO)

DIBUJO O FOTOS (ANEXAR)

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HIGIENE AMBIENTAL (SG-QHSE)
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SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE
AMBIENTAL

FORMATO DE INVESTIGACIN
DE INCIDENTES Y ACCIDENTES
DE TRABAJO

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4. ANALISIS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

AGENTE Y MECANISMO DEL ACCIDENTE:

NATURALEZA DE LA LESIN:

PARTE DEL CUERPO AFECTADA:

AGENTE DE LA LESIN

TIPO DE ACCIDENTE

DISEO ESQUEMTICO DEL RBOL DE CAUSAS

CAUSAS BSICAS
FACTORES DE
TRABAJO

FACTORES
PERSONALES

CONDICIN SUBESTANDAR

ACTOS
SUBESTANDAR

CAUSAS INMEDIATAS
RESUMEN DE CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIN
SUBESTANDAR

ACTOS
SUBESTANDAR

CAUSAS BSICAS
FACTORES DE
TRABAJO

FACTORES PERSONALES

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5. RECOMENDACIONES PARA LA INTERVENCION DE LAS CAUSAS ENCONTRADAS EN EL ANALISIS, EVALUACIN Y CONTRO

CONTROLES A IMPLEMENTAR
SEGN LISTA PRIORIZADA DE
CAUSAS

TIPO DE CONTROL

FUENTE

MEDIO

FECHA
VERIFICACIN

AREA RESPONSABLE

PERSONA

6. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIN
NOMBRE

CARGO

FIRMA

EL TRABAJADOR AFECTADO:

EQUIPO DE INVESTIGACIN:

COORDINACIN EQUIPO DE INVESTIGACIN

NOMBRE:_________________________________________
CARGO:__________________________________________
FIRMA: __________________________________________
Fecha verificacin:

LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL:

NMERO:
DE:

Responsable:

NOTAS:
1) LA INFORMACIN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD
EXCLUSIVA DE LA UNIVERSIDAD.
2) EL TRABAJADOR MANIFIESTA HABER SIDO ESCUCHADO Y HABERSELE
PERMITIDO EXPRESAR SUS DUDAS Y OPINIONES.
3) SE ENTREGARA CARTA CON RECOMENDACIONES GENERALES AL TRABAJADOR.