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MEMORIAS DEL SEMINARIO PREPARATORIO A LOS POSGRADOS DE

ODONTOLOGIA 2012
TABLA DE CONTENIDO
1. CIENCIAS BASICAS
1.1. Principios de biologia celular y molecular (ver archivo Power Point - PDF)
1.2. Principios de microbiologia
1.3. Fundamentos de Inmunologia
1.4. Ecologia de la cavidad oral
1.5. Fundamentos de farmacologia
1.6. Patologia oral (ver archivo Power Point - PDF)
1.7. Pacientes sistemicamente comprometidos (ver archivo Power Point - PDF)
1.8. Seguridad del paciente
1.9. Sistema de seguridad colombiano (ver archivo Power Point - PDF)
1.10. Imgenes digitales en odontologia I y II
2. CIRUGIA
2.1. Anatomia, anestesia, tecnicas y complicaciones
2.2. Pacientes con labio y paladar hendido: manejo ortopedico-quirurgico (ver
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3. PERIODONCIA
3.1. Enfermedad periodontal: criterios diagnosticos y generalidades de
tratamiento
3.2. Osteointegracin en el sector anterior
4. ENDODONCIA
4.1. Diagnostico en endodoncia
4.2. Manejo de infecciones de origen endodntico
4.3. Trauma dentoalveolar en adultos
5. CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL Y ORTODONCIA
5.1. Crecimiento y desarrollo craneofacial
5.2. Desarrollo de la denticin y la oclusion
5.3. Diagnostico de maloclusiones de pacientes en crecimiento
5.4. Manejo de problemas de espacios en denticin temporal y mixta
5.5. Alambres en ortodoncia
6. ODONTOPEDIATRIA
6.1. Caries dental
6.2. Terapia pulpar en denticion temporal y trauma dentoalveolar en nios
6.3. Tecnicas clinicas de aplicacin de sellantes
7. OPERATORIA, MATERIALES DENTALES Y PROSTODONCIA
7.1. Operatoria dental: proteccin dentino-pulpar y cementos de uso odontologico
7.2. Restauraciones esteticas adhesivas
7.3. Generalidades en protesis parcial fija
7.4. Oclusion y sindromes oclusales
7.5. Restauraciones ceramicas libres de metal (ver archivo Power Point - PDF)
7.6. Introduccion a la protesis parcial removible
7.7. Protesis total (ver archivo word PDF)
8. ODONTOLOGIA BASADA EN LA EVIDENCIA
8.1. Fundamentacin en biotica
8.2. Busqueda eficiente de la literatura cientifica en medios electrnicos
8.3. Lectura critica de literatura cientfica
8.4. Metodologia de investigacin

MEMORIAS DEL SEMINARIO PREPARATORIO A LOS POSGRADOS DE


ODONTOLOGIA 2012
1. CIENCIAS BASICAS
1.1. Principios de Biologia Celular y Molecular (Ver archivo Power Point - PDF)
1.2. Principios de Microbiologia
Mara Claudia Castro Zrate
Odontloga Periodoncista M.Sc. Microbiologa
La microbiologa constituye un ejemplo de las complejas interrelaciones entre las
ciencias biolgicas y su historia est relacionada con los adelantos que abrieron
nuevos campos a la investigacin. La aplicacin del microscopio electrnico al
estudio de las clulas ha permitido demostrar que en cuanto a estructura se pueden
distinguir dos tipos fundamentales de clulas: la eucariota y la procariota.
La clula eucariota es altamente diferenciada, y se caracteriza por la existencia de
un verdadero ncleo, organelos citoplasmticos y un citoesqueleto rodeado de una
membrana. Por el contrario, la clula procariota presenta una estructuras sin
organelos ni membrana nuclear.
El estudio de la anatoma bacteriana y de la estructura de cada uno de los
elementos que la constituyen sirve para la comprensin de las enfermedades
infecciosas, la
respuesta inmune del organismo invadido causado por la
patogenicidad y virulencia de las bacterias y para el estudio de los agentes
antimicrobianos y su mecanismo de resistencia. Cuando se observa al microscopio
ptico las bacterias, tan solo se puede reconocer la forma, el tamao y la
agrupacin. Mediante tinciones especficas es posible reconocer algunas estructuras
externas, como la cpsula o los flagelos. Es por eso que el microscopio electrnico
facilita la visualizacin de estructuras ms pequeas, incluso por debajo de 20nm.
Los elementos bacterianos se dividen en obligados (pared, membrana citoplsmica,
citoplasma, ribosomas y ncleo) y facultativos (cpsula, flagelos, fimbrias y
esporas)
La membrana citoplasmtica tiene una estructura y composicin semejante al de
las clulas eucariotas, pero no contiene esteroles, presenta unos repliegues o
laminillas concntricas llamadas Mesosomas que intervienen en actividades
secretorias y en los proceso de divisin. Sin embargo, la membrana es el lugar de
actuacin de diversas enzimas respiratorias, que desempean una funcin esencial
en la generacin de ATP semejante a las mitocondrias de las clulas superiores.
Por fuera de la membrana citoplasmica, existe una segunda cubierta, la pared
celular, gruesa y rgida, que es el soporte de la forma de las bacterias, evita su lisis
osmtica y las protege de la accin de los agentes exteriores. Se caracteriza por la
presencia de un polmero estructural especfico, el peptidoglicano que consta de dos
amino azucares alternantes, la Nacetil glucosamina (NAG) y el Nacetil murmico
(NAM) que permite diferenciar las bacterias de los organismos eucariotas. La pared
celular es el elemento obligado ms externo. A excepcin de algunas formas L
bacterianas y de los micoplasmas que carecen de ella es el componente estructural

ms evidente pues representa el 20% del peso en seco de los microorganismos.


Cada cadena de NAM-NAG permanece unida a la adyacente mediante una
secuencia de cuatro aminocidos cuya secuencia en las gram negativas usualmente
es L-ALA, D-GLUT, L cido diamino pimlico, D-ALA. En las bacterias gram
positivas el ac. Diamino pimelico es sustituido por L-LIS. Estas subunidades
peptdicas as como los glicanos adyacentes se unen entre si de forma directa para
el caso de las gram negativas. En las gram positivas la unin se establece mediante
un puente formado por cinco molculas de glicina. El pptidoglicano es muy
abundante en las gram positivas y escaso, aunque siempre presente en las
gramnegativas. En la pared de las gram positivas se encuentran cidos teicoicos o
gliceroteicoicos que son polmeros de ribitol fosfato soluble en agua, parece que
intervienen en el mantenimiento de la integridad de la pared ya que estn cargados
negativamente. Son lugares de recepcin de fagos.
La pared de las bacterias gramnegativas es mas compleja en composicin y
estructura. Predominan las protenas, fosfolpidos y presentan el lipopolisacrido
(LPS) formando una membrana externa. El LPS se subdivide a su vez en tres
partes: una cadena glucidica que se dispone en la zona mas externa y le confiere la
especificidad de tipo (Antigeno O), una parte central o core que da la especificidad
de grupo y una porcin lipidica, Lpido A responsable de la produccin de la
endotoxina. El LPS es importante como barrera contra los antibiticos,
especialmente contra la penicilina; desencadena la respuesta inmune y activacin de
osteoclastos.
Las funciones de estos constituyentes bacterianos son primordiales: Por medio de
las protenas se establece transporte activo de molculas, sirve de asiento para
fagos, bacteriocinas, interviene en los procesos de replicacin del DNA y divisin
bacteriana.
Las bacterias acido-alcohol resistentes primordiales entes pertenecen al gnero
Mycobacterium, se llaman as por resistir la decoloracin con alcohol y un cido
fuerte porque tiene en su pared cidos miclicos, que son cidos grasos no
saturados.
La sntesis de la pared se lleva a cabo en cuatro etapas: 1) Sntesis de precursores
en el citoplasma: 2) Transporte del precursor a travs de la membrana citoplsmica
y formacin de un polmero de peptidogligano; 3) Elongacin del polmero lineal y 4)
Formacin de puentes de unin cruzada entre los polmeros o transpepetidacin.
El Citoplasma bacteriano es un sistema coloidal formado por agua en un 85%,
contiene las estructuras mesosmicas y el cromosoma bacteriano, ribosomas e
inclusiones que pueden ser vacuolas o diferentes granulaciones.
El ADN es un nico filamento que aparece de forma circular, siempre va
acompaado de RNA y de la RNA polimerasa. A diferencia de los cromosomas de
las especies superiores no contiene histonas. Le confiere las peculiaridades
genticas a la bacteria, interviene en los mecanismos de transferencia gentica, la
divisin bacteriana se inicia con la autoduplicacin, regula la sntesis proteica, es
tambien el sitio de agentes antimicrobianos y es el sustrato de mutacin.

Se considera al ADN Extracromosmico o Plsmidos a una serie de molculas


facultativas no esenciales para la bacteria, que se replican independientemente del
cromososma. Se transmiten por herencia a las clulas hijas, son portadoras de
genes con una gran funcin biolgica pero no fundamental. Pueden transmitirse de
una bacteria a otra por conjugacin, sin intermediarios. Puede haber varios tipos de
plsmidos como los F y codifican la produccin de Pili F, Plsmidos R, de resistencia
y otros tipos de plsmidos que pueden ser empleados en la ingeniera gentica.
La Cpsula es un elemento inconstante, no esencial para la fisiologa bacteriana.
Se presenta tanto en gram positivas como en gram negativas. Es sintetizada por la
misma bacteria y est constituida por polmetros orgnicos especialmente
polisacridos y cidos urnicos fuertemente adheridos a la pared. Se tie con tinta
china. La informacin gentica para su formacin radica en el ADN. Protege a la
bacteria de la fagocitosis, favoreciendo su multiplicacin. Se considera un factor de
virulencia. Es un elemento de identificacin morfolgica que orienta su clasificacin y
tiene capacidad antignica. Impide la accin de antimicrobianos para que alcancen
la pared o membrana o al interior del citoplasma.
Los Flagelos, tambin facultativos son rganos de estructura helicoidal y
locomotores, responsables de la movilidad bacteriana. Producen el antgeno H. Son
ms frecuentes en los bacilos y vibriones. Son filamentos ondulados, no ramificados
flexibles constituidos por protenas, la flagelina. Se distribuyen sobre la superficie de
acuerdo a cada especie, pueden ser polares, en penacho, anfitricas o pertricas. Se
componen de tres partes: codo, filamento y corpsculo basal.
Los pili o fimbrias son elementos filamentosos inconstantes y carentes de
movilidad. Se presentan con mayor frecuencia en las bacterias gram negativas.
Estn constituidos por una protena especial y antignica, la pilina. Varan en
nmero, dimetro y longitud de acuerdo a cada especie bacteriana. Adems de sus
propiedades antignicas son el soporte para la adherencia y por tanto se consideran
como otro factor de virulencia.
El Esporo es una estructura presente en algunas especies bacterianas
exclusivamente bacilares. Pueden estar en el interior de la bacteria, endosporos o
permanecer libres y as constituyen resistencia bacteriana. La capacidad de
esporular de una bacteria y la ubicacin del endosporo dentro del citoplasma
constituye un criterio de clasificacin taxonmica. La propiedad mas importante del
esporo es su resistencia al calor, desecacin, presiones elevadas, radiacin UV. La
termoresistencia se relaciona por el escaso contenido de agua que hace que las
protenas y cidos nucleicos sean mas resistentes a la desnaturalizacin dado por la
presencia de dipicolinato de calcio y la existencia de cubiertas protectoras ricas en
queratina. Se denomina esporulacin al paso de una bacteria de su forma vegetativa
a su forma esporulada, lo cual incluye cambios morfolgicos y fisiolgicos. El trmino
germinacin trata del fenmeno inverso al anterior y consiste en la transformacin
del esporo a forma vegetataiva.
MECANISMOS DE ADHESIN DE LAS BACTERIAS ORALES
La cavidad oral sirve como hbitat para una gran variedad de bacterias. Se han
cultivado y clasificado taxonmicamente ms de 1000 especies bacterianas, sin
embargo, ms de la mitad de la microbiota oral no puede ser cultivada. Una gran

cantidad de bacterias pueden adherirse a las superficies orales y sobrevivir en el


ambiente oral mostrando diferentes grados de predileccin de sitio (Asikainen,
2000). Especficamente a nivel de la placa subgingival, se estima que estn
presentes 415 especies (Feng, 2006). Tan slo unas pocas especies bacterianas
presentes en el surco gingival conllevan a la aparicin de algunas patologas como
la enfermedad periodontal y la caries (Haffajee, 1994, 2005).
Los mecanismos de adherencia de las bacterias orales son esenciales para la
colonizacin de la cavidad oral. En su ausencia, las bacterias pasan a ser parte del
flujo salivar. La colonizacin tiene xito cuando las clulas adherentes crecen y
metablicamente participa en la comunidad bacteriana oral
En consecuencia, las bacterias orales han desarrollado varios mecanismos para
cumplir con esta funcin. Estos mecanismos son altamente especficos, de tal
manera que la cavidad oral es colonizada principalmente por bacterias que
solamente se encuentra en la cavidad oral. Las bacterias orales se han descrito con
poca frecuencia en otros ecosistemas. Pueden causar infecciones en otras partes
del cuerpo, y la cavidad oral se considera como un reservorio para estas bacterias
infecciosas. Por ejemplo, la presencia de Porphyromonas gingivalis puede ser un
factor de riesgo para ocasionar alteraciones sistmicas tales como enfermedad
cardiovascular (Pogulske, 1999), bebes pretrmino con bajo peso al nacer
(Offenbacher, 1999,2007) y enfermedad respiratoria (Pesola, 2004). En los ltimos
aos, se ha resaltado la importancia de la presencia de bacilos entricos en las
muestras de placa subgingival de pacientes con periodontitis crnica, periodontitis
refractaria y periimplantitis en un rango del 14% al 57% en diferentes poblaciones
del mundo (Ferreira dos Santos, 2002). En Brasil se han encontrado en una
frecuencia de 31.2%. (Barbosa, 2001).En las poblaciones asiticas la prevalencia de
las bacterias entricas se reporta en un rango del 57% (Sedgley, 1997). Los estudios
realizados en Colombia han mostrado una frecuencia de aislamiento del 39.2%
(Fayad, 2002) y de 32.5% (Contreras, 2005) evidencindose una prevalencia
importante de estos microorganismos en placa subgingival en nuestra poblacin sin
estar dilucidado su papel en la patognesis de la enfermedad periodontal (Roberts,
2005). Sin embargo, los humanos pueden intercambiar bacterias y aun as mantener
su propia flora despus de una terapia antibitica.
Es importante comprender los siguientes trminos:
Coagregacin es un proceso por el cual bacterias genticamente diferentes se
unen unas con otras a travs de molculas especficas mediadas por protenas
llamadas adhesinas en una de las bacterias con su receptor complementario de
tipo sacrido.
La mayora de las bacterias, y quizs todas se coagregan con por lo menos una
bacteria que posea su receptor complementario.
Aglutinacin celular o agregacin, se refiere a las interacciones entre las clulas
que son genticamente idnticas.

Coadhesin, clulas bacterianas en suspensin o planktnicas se adhieren a las


clulas en el biofilm. Esto incluye interacciones sencillas como las no covalentes y
las estereoqumicas.
Se cree que las interacciones en la coagragacin contribuyen al desarrollo del
biofilm por dos rutas. La primera va es cuando hay bacterias individuales en
suspensin son reconocidas y se adhieren a bacterias genticamente diferentes
dentro del biofilm en desarrollo. La segunda ruta es despus de una coagregacin
previa en suspensin de colonizadores secundarios, seguida de la subsecuente
adhesin de esta coagregacin al biofilm. En ambos casos las clulas planktnicas
se unen por coadhesin.
Muchas de las adhesinas se han identificado a nivel de la superficie de las bacterias.
(Pared, fimbrias, lipopolisacaridos, cidos teicoicos o lipoteicoicos, cpsulas) y se
considera que se comportan como factores de virulencia. Los factores de virulencia
son las molculas producidas por un microorganismo capaz de cumplir varias
funciones: habilidad para inducir las interacciones hospedero-bacteria (adherencia);
habilidad para invadir al hospedero; habilidad para crecer en los confines de la clula
hospedera y habilidad para evadir las defensas del hospedero. Dentro de estos
factores de virulencia se encuentran los componentes de la pared bacteriana, las
cpsulas, los pilis y varias enzimas tipo proteasas (Holt, 2000). El lipopolisacrido es
un componente clave de la pared de las bacterias gram-negativas y est compuesto
de azcares, fosfatos y cidos grasos que producen el lpido A. El lpido A producido
por el lipopolisacrido de las bacterias orales tiene la misma estructura que el de las
enterobacterias, su estructura completa ha sido estudiada para pocas especies, y
es bien conocida para Porphyromonas gingivalis y Aggregatibacter
actinomicetencomitans siendo similar su estructura al lpido A de Escherichia coli
(Dixon, 2004).
Las primeras bacterias en colonizar son los streptococcus y bacilos gram positivos.
Estos primeros colonizadores se coagregan entre ellos pero no lo hacen con
colonizadores secundarios. Deben coagregarse con una bacteria que hace de
puente, Fusobacterium nucleatum, el cual se une tanto a los colonizadores primarios
como a los secundarios, pero no se coagrega intragericamente. Sin embargo, es de
resaltar la importancia de Porphyromonas gingivalis como bacteria capaz de
adherirse tanto a los colonizadores primarios como a los secundarios. Es un bacilo
corto pleomorfico, gram negativo, anaerobio no fermentativo frecuentemente aislado
de muestras de biofilm subgingival. De manera rutinaria se le reporta como una de
las bacterias patognicas ms importantes asociada a varias enfermedades
periodontales caracterizadas por prdida sea alveolar. Existen al menos tres
serogrupos antignicamente diferentes, A, B y C
que
producen
factores
asociados con virulencia. Especficamente, estas especies muestran capacidad de
adherirse a una variedad de tejidos y clulas del hospedero, demostrando facilidad
para invadir y multiplicarse. Dentro de estos factores de virulencia se incluyen
molculas y estructuras que son esenciales para interactuar con el hospedero. Se
han estudiado a sus factores de colonizacin como la cpsula y pilis; enzimas
como colagenasas tipo
I y IV,
gingipainas, proteasas, hemaglutininas y
lipopolisacridos entre otros.

Los complejos microbianos han sido asociados segn la secuencia de colonizacin


en la superficie dental y segn la severidad de la enfermedad. Es as que el
denominado complejo rojo aparece en la fase tarda del desarrollo del biofilm
dental y corresponde a los sitios que expresan periodontitis activa. Comprende los
patgenos periodontales Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia y
Treponema denticola. (Socransky, 2005).
Las adhesinas se presentan a la superficie por dos mecanismos diferentes. El
primero incluye unin de la protena al peptidoglicano y exposicin de la regin N
terminal. La segunda incluye anclaje de la protena a la membrana citoplasmtica y
exposicin a la superficie de la regin C- terminal.
Adhesinas:
Muchas de las adhesinas se localizan tanto en la pared bacteriana pero tambin
asociadas a los apndices externos favoreciendo un contacto ms efectivo. Los
streptococos que son los colonizadores primarios se unen a protenas ricas en
prolina y a otros receptores tipo alfa amilasa y cido silico a nivel de la pelcula
adquirida.
Streptococcus gordonii Se han descrito 5 tipos de adhesinas para este colonizador
priamrio. 1) El cido lipoteicoico que le sirve para adherirse intragenericamente con
otros streptococcus. 2) Una protena tipo lectina localizada en las estructuras
fibrilares que media la adhesin con los componentes de la saliva y con los
leucocitos PMN. 3) Proteina de las fimbrias pertircas que se anclan en la pared, le
permiten coagregarse con A. naesludii. 4 y5) son dos protenas multifuncionales
que permiten la coagregacion con glicoprotenas salivares, fibronectina y colgeno
Las fimbrias tipo 2 de Actynomices naesludii permiten la coagregacin con la
pelcula salivar adquirida, con streptococos orales, clulas epiteliales y PMN. La
mayora de las adhesinas se encuentras a nivel de los pilis o fimbrias. Estas fibrillas
delgadas penetran la barrera electrottica que opera entre las clulas que esta en
estrecho contacto, actuando como sondas que van a localizar el receptor apropiado.
Fusobacterium nucleatum ya se mencion que es esencial para la coagregacin de
varias bacterias. Posee al menos tres molculas diferentes de adhesinas
multifuncioales que permiten la coagregacin tanto con otras bacterias como con las
clulas del hospedero.
Receptores:
En comparacin con las molculas de las adhesinas, poco se conoce respecto a la
composicin y localizacin de los receptores. Las bacterias en la cavidad oral estn
constante contacto con la saliva. Tan pronto un microorganismo entra en la boca es
baado por las protenas salivares, que aumentan la adhesin de las bacterias a los
tejidos orales. La saliva provee receptores para la adhesin, agrega ms bacterias y
ayuda a su remocin. Las bacterias orales reconocen receptores a nivel de la
pelcula salivar adquirida. Los mltiples componentes celulares, incluyendo las
protenas de bajo peso molecular como lamucina salivar. Glicoprotenas glicosiladas
ricas en prolina, amilasa y pptidos ricos en prolina promueven la adhesin a los
streptococcus.

Streptococcus mutans secreta glucosil transferasa, que enzimticamente convierte


la sucrosa a glucanos, y juntos la enzima y los glucanos forman parte de la pelcula.
Absorbiendo la glucosil transferasa por los cristales de hidroxiapatita e incubndose
en presencia de sucrosa, promueve la formacin de glucanos, los cuales van a
actuar como sitios especficos de unin para el S.mutans.
Los receptores polisacridos para los streptococos se caracterizan por tener una
estructura de unidades repetidas de hexa o heptasacridos. Esta falta de diversidad
entre los receptores sacridos indican que la especificidad de la coagregacin
depende de la alta diversidad de las molculas que constituyen las adhesinas
Los procesos especficos de coagregacin juegan un importante papel ecolgico
como un proceso integral de desarrollo y mantenimiento de biofilms de comunidades
con especies mixtas.
BIBLIOGRAFA
- Asikainen, S and Chen,C (2000). Oral ecology and person to person
transmission of Actinobacillus actynomycetencomitans and Porphyromonas
gingivalis. Periodontology 2000, 20: 65-81
- Rickard, A. (2003). Bacterial coaggregation, an integral process in the
development of multi species biofilms. Trends in Microbiology, 11;2: 94-100
Rosan,B. (2000). Dental plaque formation. Microbes and infection, 2: 19591607
- Wittaaker, C. (1996). Mechanisms of adhesion by oral bacteria. Annual
review of Microbiology. 50:513-52
1.3. Fundamentos de Inmunologia
Lina Suarez
Docente Asociado UNAL
El sistema inmune es uno de los ms complejos del organismo humano. Est
compuesto por clulas, molculas y tejidos que interactan entre s de una manera
orquestada, para responder a sustancias extraas (antgenos) pero con la capacidad
fundamental de discernir entre lo propio y lo no propio.
La respuesta inmune puede dividirse en diferentes ramas. El tiempo de respuesta,
las clulas que participan, los mecanismos efectores y la generacin de memoria
inmunolgica varian para la respuesta innata o natural y adquirida o especifica. De
igual manera las respuestas pueden dividirse para ambas ramas en celulares y
humorales.
Los mecanismos de defensa innatos y adquiridos estn estratificados en diferentes
niveles que comprenden barreras fsicas (piel y mucosas), secreciones corporales
(lgrimas y saliva), rganos linfoides (primarios, secundarios y terciarios), factores
solubles, metablicos y hormonales. Esto hace pensar, que el agente patgeno debe
tener propiedades potentes que le permitan sobrepasar estos obstculos para llegar
a producir una infeccin.

RESPUESTA INMUNE
INESPECIFICA
CELULAR
- Clulas fagocticas:
Macrfago/monocito
Neutrfilo
Clula
Dendrtica
- Basfilos
- Eosinfilos
- Mastocitos
- Clulas NK

RESPUESTA INMUNE
ESPECIFICA
CELULAR
- Linfocito B (LB)
- Linfocito T (LT)
- CPA: Clulas
presentadoras de antgeno
profesionales: LB, DC,
macrfago

HUMORAL
- Complemento
- Citoquinas

HUMORAL
- Anticuerpos
(Inmunoglobulinas)
- Citoquinas

Las clulas del sistema inmune se generan a partir de clulas pluripotenciales que
se diferencian a diferentes lneas, dependiendo de seales guas que determinan el
linaje final. Estas clulas tienen la capacidad de recircular entre el sistema linftico y
sanguneo, permitiendo un intercambio de informacin clave para el desarrollo
coordinado de las respuestas inmune que se inician y desarrollan a dicho nivel. De
acuerdo a su funcin los tejidos y rganos linfoides se dividen en primarios: lugar
donde se generan las clulas (medula osea y timo) y secundarios o perifericos:
Donde se activan y desarrollan las respuestas (bazo, ganglios linfticos, tejido
linfoide cutneo y tejido linfoide asociado a mucosas)
Inmunidad innata
La inmunidad innata por definicin se refiere a los eventos tempranos de la
respuesta del husped ante la infeccin, encargada de controlar esta injuria al
organismo hasta que la inmunidad adaptativa pueda hacerse cargo de ella. Las
clulas de la inmunidad innata cuentan con ciertas caractersticas que las
diferencian de las clulas de la inmunidad adquirida como lo son ser clulas de una
misma clase, idnticas entre s, no especficas para algn tipo de microorganismo y
de activacin inmediata ante un estimulo patologico. Adicionalmente son
perfectamente capaces de diferenciar entre lo propio y lo no propio.
Fagocitosis
La fagocitosis, es el Mecanismo mediante el cual las principales celulas de la
inmunidad innata (PMNn y macrfagos), se desplazan hacia el sitio de infeccin,
ingieren y matan microorganismos que han sido capaces de atravesar las barreras
epiteliales del husped para convertirse en agentes infectantes. Por ello se define la
fagocitosis como la primera lnea de defensa celular del organismo.
Para que el fagocito alcance el sitio de infeccin debe movilizarse desde el interior
del vaso sanguneo hasta el tejido donde es necesitado, y lo hace rodando sobre la
superficie del vaso y saliendo por los espacios intercelulares de las clulas
endoteliales en un proceso mediado por molculas de adhesin tipo
inmunoglobulinas e integrinas, expresadas tanto por el tejido como por la clula

fagoctica. As, una vez el fagocito alcanza el sitio de infeccin y reconoce el


microorganismo opsonizado, se activan los procesos siguientes de la fagocitosis
entre los que se cuentan la ingestin o endocitosis, formacin del fagosoma y la
activacin de diferentes mecanismos microbicidas as como, la liberacin de
enzimas hidrolticas, para finalmente destruir el patgeno.
Estos componentes de los lisosomas son los encargados de los procesos digestivos
que siguen a la muerte bacteriana como tal y se conocen como mecanismos no
oxidativos.
Los mecanismos oxidativos son otra forma en que los fagocitos daan la bacteria
mediante la activacin de diferentes ciclos que generan sustancias txicas. Tal vez
los metabolitos mas importantes son el peroxido de hidrgeno (H 2O2), el anin
superxido (O2-) y el xido ntrico (NO).
Complemento
El Sistema del Complemento, rama humoral de la inmunidad innata, es un grupo de
protenas con actividad enzimtica presentes normalmente a nivel del plasma en
forma inactiva; son factores termolbiles que se activan secuencialmente en
cascada cuya funcin principal es la de causar la lisis de clulas, bacterias y virus.
Reciben su nombre dado que complementan la funcin de los anticuerpos
aumentando la opsonizacin de bacterias y permitiendo tambin la lisis de estas por
anticuerpos, mediando as los efectos citolticos e inflamatorios de la inmunidad
humoral.
De acuerdo al estimulo que genera la iniciacin de la cascada, el complemento
puede activarse por diferentes vas conocidas como: via clsica, via alterna y via de
las lectinas. En consecuencia las respuestas efectoras de cada via de activacin
varian.
C3

C4

C3

C2

Complejo Ag-Ac

H2O
FactorB

Ag -Ac

C1

C14b

C3bBbP

C14b2a

Properdin

C3H2O

Factor D

C1

factor B

C3b
C14b2a3b

C3bBbP
C6 C7

C5

C5b
C8 C9

C5b67

C5b678(9)n

Otras funciones del complemento son intervenir en los procesos de opsonizacin,


generar fragmentos peptdicos que regulan las caractersticas de la respuesta
inmune e inflamatoria dentro de ellas protenas vasodilatadoras y otros pptidos que

median la adherencia de clulas fagocticas al endotelio o dirigen la migracin de


dichos fagocitos al rea de inflamacin.
El proceso de activacin del complemento tiene consecuencias biolgicas en el
proceso de inflamacin. La activacin enzimtica de los diferentes factores genera
fragmentos ms pequeos con diferentes propiedades biolgicas como el C5a y el
C3a, los cuales son potentes anafilotoxinas. Estos fragmentos causan contraccin
del msculo liso, y degranulacin de las clulas mastoides y basfilos con la
consecuente liberacin de histamina y otras sustancias vasoactivas. El C3a y el C5a
son tambin inmunoreguladores de la funcin de las clulas T.
El C5a adems es un potente quimioatrayente de clulas fagocticas y estimula de
forma marcada los mecanismos oxidativos del neutrfilo, la produccin de reactivos
txicos del oxgeno y la liberacin de enzimas lisosomales de diferentes clulas
fagocticas.
Inmunidad innata mediada por clulas NK
Las clulas NK linfocitos citolticos naturales, son un grupo de linfocitos que a
diferencia de los LT, se originan en la mdula sea, pero no maduran en el timo, son
llamados patrulleros sanguneos y defienden de los microorganismo intracelulares al
destruir las clulas infectadas por ellos y producir IFN-, citoquina activadora de los
macrfagos, para que eliminen los microorganismos fagocitados.
Son clulas con apariencia de linfocitos grandes con numerosos grnulos
citoplasmticos, por eso a veces se denominan linfocitos granulares grandes;
constituyen del 5 al 20% de las clulas mononucleares de la sangre y el bazo, y son
raros en otros rganos linfticos.
Las NK poseen en su membrana dos tipos de receptores importantes en el
reconocimiento de clulas infectadas por virus clulas tumorales, stos receptores
son denominados activadores e inhibidores. La efectividad de la respuesta de este
tipo celular est dado por la regulacin de estos ltimos.
El ligando de los receptores inhibidores es la molcula del CMH I (Complejo Mayor
de Histocompatibilidad tipo I), el cual se encuentra expresado en la mayora de las
clulas normales del organismo.
INMUNIDAD ADQUIRIDA O ESPECIFICA
La inmunidad adquirida esta mediada por la respuesta de clulas con caractersticas
particulares que difieren de las clulas de la inmunidad innata en especial por su
capacidad de tener memoria inmunolgica lo que les permite reaccionar mucho ms
rpido a un estimulo con el que han tenido un encuentro previo.
Las clulas de la inmunidad adquirida pasan por pruebas diversas en su proceso de
generacin, que buscan asegurar que no reaccionen contra antgenos propios.
Ademas las clulas de la inmunidad adquirida son especficas contra los antgenos y
durante su proceso de generacin y maduracin se diferencian para adquirir esta
propiedad.
Linfocitos
La especificidad de la respuesta inmune est dada por la activacin linfocitaria ya
que los linfocitos son las nicas clulas en el organismo capaces de reconocer y
distinguir entre diferentes determinantes antignicos.
Los linfocitos son clulas esfricas, de 8 a 10 micras de dimetro, su ncleo ocupa el
90% del volumen de la clula con grupos de cromatina, el citoplasma es delgado
formando un anillo alrededor del ncleo.

Del grupo de linfocitos, el ms importante de la respuesta inmune especfica es al


LT, el cual a su vez se subdivide en 2 poblaciones funcionalmente diferentes: clulas
ayudadoras LTCD4+ y clulas citotxicas o LTCD8+.
El receptor de ambas clases de LT tiene caractersticas particulares constituyndose
en estructuras capaces de reconocer pptidos antignicos nicamente si ellos estn
unidos a protenas codificadas en el Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CHM)
expresadas en las clulas presentadoras de antgeno (CPA). El proceso de
presentacin antignica es clave en la generacin de memoria por ello las clulas de
la inmunidad innata que no necesitan presentacin no la generan.
El CMH es un grupo de genes ubicados en el brazo corto del cromosoma 6, que
codifican protenas encargadas del reconocimiento, diferenciacin y defensa del
organismo frente a los antgenos extraos. Es lo nico que nos diferencia a los seres
humanos, unos de otros, ya que los nicos individuos que tienen idntico CMH son
los gemelos univitelinos.
La presentacin antignica como su nombre lo indica es el proceso mediante el cual
una clula presentadora, reconoce un antgeno y se lo presenta a un linfocito T para
que este lo reconozca y pueda generar una respuesta ante l
Las 2 subpoblaciones de linfocitos reconocen antgenos diferentes: Los CD4+
reconocen antgenos extracelulares y los CD8+ antgenos intracelulares, y de igual
manera el proceso de presentacin antignica para cada subpoblacin es diferente.
Los CD4+ reconocen antgenos presentados en el contexto del complejo mayor de
histocompatibilidad (CMH) de clase II, mientras los CD8+ reconocen antgenos
presentados en el contexto del CMH de clase I. El procesamiento de los antgenos
previo a la presentacin es tambin diferente.
Las clulas presentadoras de antgeno conocidas como profesionales y que
expresan constitutivamente CMH II son: Linfocitos B, Macrfagos y clulas
dendrticas, mientras el CMH I puede ser expresado por todas las clulas somaticas
nucleadas del cuerpo.
El encargado del reconocimiento del complejo CMH- Antigeno sobre la celula T es el
receptor de la celula T, quien se acompaa para generar una fase efectora de
molculas coestimulatorias que le permiten ejercer su funcin: producir citoquinas y
activar otros grupos celulares.

TCR

CD3

Porcin
N terminal

extracitoTransmembran
plasmtica
a

Citoplasmtica

LT

Citoquinas
Las citoquinas son proteinas que median las respuestas efectoras de las clulas de
la respuesta inmune. Son polipptidos o molculas sealizadoras glicopeptdicas
con pesos moleculares desde 5.000 hasta 70.000 Daltons. Pueden actuar a
concentraciones extremadamente bajas
como mediadores de infecciones y
reacciones inmunoinflamatorias. La mayora de las citoquinas actan localmente
pero algunas de las ms importantes clnicamente tambin lo pueden hacer de
manera sistmica como hormonas pleiotrpicas con funciones sinrgicas
potencialmente peligrosas.
Otras acciones de las citoquinas podran incluir participacin en complicaciones de
infecciones severas y trauma as como coagulacin intravascular diseminada, falla
multiorgnica y shock no hemorrgico. Las citoquinas proinflamatorias
(principalmente la IL-1 y el TNFuna variedad de infecciones y enfermedades, incluyendo el sida, enfermedades del
tejido conectivo reumticas y autoinmunes, enfermedades endocrinas autoinmunes
como la Diabetes Mellitus insulino dependiente, e incluso han sido implicadas en el
desarrollo de la arterioesclerosis. Las citoquinas tambin son importantes
reguladores de la homeostasis tisular ya que regulan la reparacin de tejidos.
Por sus mltiples funciones y teniendo en cuenta la complejidad de la red de
citoquinas, se han establecido diferentes clasificaciones de estos productos. Dentro
de estas clasificaciones puede agruparse a las citoquinas teniendo en cuenta sus
funciones sobre las diferentes ramas de la respuesta inmune, de la siguiente
manera: grupo 1, Citoquinas que median la inmunidad natural como el TNF, la IL-1,
las quemoquinas, la IL-12, los interferones de tipo I, la IL-10, La IL-6, la IL-15 y la IL18; grupo 2, Citoquinas que median y regulan la inmunidad adaptativa, como IL-2,
IL-4, IL-5, IFN-13 y un tercer grupo de Citoquinas que
estimulan la hematopoyesis, que incluye, el ligando del c-Kit, la IL-7, la IL-3, la IL-9,
la IL-11 y diferentes factores estimuladores de colonias (GM-CSF, M-CSF, G-CSF).
Inicialmente la nomenclatura de estos productos estaba ligada con el tipo de clula
que las produca, denominndose monoquinas a las protenas secretadas por
fagocitos mononucleares y linfoquinas a las producidas por los linfocitos. Ahora es
claro que el mismo producto puede ser sintetizado por linfocitos, monocitos y otras
variedades celulares, incluyendo clulas endoteliales e incluso clulas epiteliales, y
por lo tanto es preferible un trmino ms genrico como citoquinas para este tipo de
mediadores. Dentro del grupo de citoquinas, es comn la utilizacin del trmino
interleuquinas, el cual surge del hallazgo de que algunas de estas citoquinas son
producidas por leucocitos y actan sobre leucocitos, pero esto no es una regla
general y hoy en da la denominacin interleuquinas, seguida de un nmero, se usa
para mantener la nomenclatura estndar.
A pesar de ser producidas por muchos tipos celulares, las clulas T se dividen en
diferentes perfiles de acuerdo al tipo de citoquinas producidas.
En general, las clulas T1 activan las propiedades microbicidas de los macrfagos e
inducen las clulas B a producir anticuerpos IgG, muy efectivos en la opsonizacin
de patgenos extracelulares y las clulas T2 inician la respuesta humoral de clulas
B antgeno especficas vrgenes, a producir anticuerpos IgM con la posterior
produccin de diferentes isotipos, as como subtipos de IgG neutralizadores y/o
opsonizadores dbiles.
Las clulas T CD4+, pueden tambin diferenciarse en T0 las cuales secretan varias
mezclas de citoquinas T1 y T2. Todas las citoquinas en general, con sus diferentes
perfiles, pueden ser producidas por clulas diferentes a las T CD4+, tales como T

CD8+ diferenciados, clulas accesorias activadas, incluyendo monocito/macrfago,


clulas B, Natural Killer (NK), basfilos y clulas mastoides, las cuales de hecho
juegan un papel muy importante en la iniciacin de la respuesta T1 y T2 por las
clulas T.
Linfocitos B
Los linfocitos B representan del 5-15% de las clulas linfoides circulantes. Su funcin
clsica es la produccin de anticuerpos aunque tambin tiene un papel importante
como clula presentadora de antgenos a los linfocitos T ayudadores. Los LB
maduros reconocen los antgenos en forma especfica mediante el BCR (complejo
receptor de la clula B), constituido por monmeros de inmunoglobulinas M y/o D
que se unen al antgeno a travs de la regin variable, asociadas en forma no
covalente con otras dos protenas llamadas Ig e Ig, encargadas de transmitir la
seal al interior lo que conduce a la activacin celular luego de la unin del antgeno
a las Igs de superficie.
Los anticuerpos o inmunoglobulinas, son de 9 isotipos diferentes: IgA 1, IgA2, IgG1,
IgG2, IgG3, IgG4, IgM, IgE e IgD.
La Inmunoglobulina G ha sido clsicamente definida como la inmunoglobulina de la
respuesta inmune secundaria y de memoria. Cumple una serie de funciones
efectoras como la fijacin del sistema del complemento que media muchas de las
respuestas citolticas e inflamatorias efectuadas por la inmunidad humoral. La
Inmunoglobulina A es la principal clase de anticuerpo que puede ser activa y
eficientemente secretado a travs del epitelio. Ejerce un papel importante en la
defensa contra patgenos intestinales y respiratorios. Se estima que un adulto
normal secreta cerca de 3 g por da de IgA, lo que corresponde al 60-70% del total
de anticuerpos. Una de sus principales funciones es la de neutralizar antgenos y
macromolculas en general, que penetran por las mucosas, inhibiendo as la
sensibilizacin frente a las macromolculas extraas y las enfermedades
infecciosas.
Los complejos antgeno-IgM, fijan complemento y son opsonizados para su posterior
fagocitosis al parecer no mediada directamente por el anticuerpo sino por el C3bi
sobre la superficie celular como resultado de la activacin del complemento por la
va clsica. La funcin de la IgD est restringida a su participacin como receptor
para antgeno en la superficie de los linfocitos B maduros en unin con la IgM. Poco
se conoce acerca de la funcin de la forma circulante.
La inmunoglobulina E a pesar que se encuentra en mnima cantidad en el suero, ha
sido muy estudiada por su papel en la respuesta alrgica mediando la respuesta de
hipersensibilidad inmediata por unin con receptores de alta afinidad sobre los
mastocitos.
BIBLIOGRAFIA
Roa N, Rodrguez A, Surez L, Cuellar A, Fundamentos de Ciencias Bsicas
Aplicadas a la Odontologa. Capitulo 1 Generalidades de la Respuesta Inmune,
Editorial de La Pontificia Universidad Javeriana, 2006.
Abbas,A., Lichtman, A., Pober, J. 2000, cellular and Molecular immunology. Fourth
Edition, Editorial Saunders, Philadelphia, USA. Pg. 235-269.
Janeway, C., Travers, P. 1997,Immuno biology, the immune system in health and
disease. Third edition,garland Publishing Inc,Singapore. pp. 7:1.

1.4. Ecologia de la Cavidad Oral


Rosalba Medina Arvalo1
OD. MSc. Universidad Nacional de Colombia
GENERALIDADES
El organismo humano est en contacto continuo con microorganismos, literalmente
miles de ellos estn en y/o sobre el cuerpo humano y en algunos casos desempean
un papel benfico o en ocasiones se convierten en indispensables para la salud del
individuo. Se denominan en forma genrica como flora "normal" residente y
representan a especies que se han desarrollado en una relacin ntima con ciertos
tejidos del cuerpo animal.
Un parsito es un organismo que vive en o sobre un segundo organismo llamado
hospedero2 o husped. Puede presentar un efecto perjudicial mnimo o leve sobre
el hospedero, pero otras veces daarlo o lesionarlo severamente, en cuyo caso se
denomina patgeno. Las relaciones entre el hospedero y el parsito son dinmicas,
dado que cada uno modifica las actividades y las funciones del otro, dependiendo
adems, de la patogenicidad del parsito es decir, su capacidad para ocasionar dao
y de la susceptibilidad y/o resistencia del hospedero. El termino virulencia es
cuantitativo en cuanto que indica el grado de patogenicidad del parsito; y el trmino
infeccin se refiere al crecimiento de microorganismos en el hospedero, implica su
establecimiento y desarrollo, tanto si el hospedero sufre o no algn perjuicio.
Como se mencionaba inicialmente, el organismo humano proporciona ambientes
favorables para el desarrollo de mltiples y diversos microorganismos, puesto que es
rico en nutrientes orgnicos e inorgnicos y factores de crecimiento; presentando
condiciones relativamente estables de pH, presin osmtica y temperatura. No
obstante, no debe considerarse todo l, como un ambiente favorable para el
crecimiento microbiano. Cada regin o cada rgano difieren qumica y fsicamente de
otros y proporciona ambientes selectivos donde ciertas especies microbianas se ven
favorecidas teniendo en cuenta adems la existencia de una diversidad de
mecanismos de defensa que actan para evitar o inhibir la colonizacin y desarrollo
microbiano; los que finalmente colonizan es porque lograron evadir estos
mecanismos.
Ecologa: es el estudio que interrelaciona un organismo vivo con su medio ambiente,
teniendo en cuenta las caractersticas fsicas, qumicas y biolgicas en las que se
desenvuelve, lo que incluye otros organismos vivos que lo hacen potencialmente
utilizable para habitarlo.
Los organismos que ocupan estos ambientes y que son compatibles con las
condiciones disponibles de estos nuevos cambios del medio ambiente son
reconocidos como especies pioneras por ser las primeras en colonizar, ellas pueden
modificar el medio ambiente haciendo posible que nuevos microorganismos colonicen
en l, propiciando la llamada sucesin ecolgica, reconocida esta, como el proceso
que altera el medio ambiente por una secuencia de sus habitantes, hacindola una
1

Odontloga, Universidad Nacional de Colombia. Magister Scienciae-Microbiologa Universidad


Nacional de Colombia, Bogot. Profesora Asociada Departamento de Ciencias Bsicas y Medicina
Oral Facultad de Odontologa Universidad Nacional de Colombia Bogot. Coordinadora Grupo de
Investigacin Microbiologa Oral Facultad de Odontologa UNCB. Agosto 2009.
rmedinaa@unal.edu.co o rosalbamedina50@gmail.com
2
Accin o efecto de hospedar a alguien. Recibir, darles alojamiento // vegetal o animal que hospeda
un parsito.

microbiota diversa y compleja, en respuesta a modificaciones que afectan las


caractersticas intrnsecas del lugar en el que habitan. Se trata de un proceso continuo
en el que la microbiota que inicialmente se instaura en una zona recibe el nombre de
comunidad pionera; posteriormente factores de diversos tipos o circunstancias
diversas la van modificando, cuando consigue una cierta estabilidad en su
composicin se denomina comunidad clmax.
ECOLOGA DE LA CAVIDAD ORAL
La cavidad oral, a pesar de su aparente simplicidad, presenta una amplia diversidad
de tejidos y ambientes con comunidades microbianas complejas y variadas, que
colonizan las diversas superficies orales o forman parte de sus biofilms o biopelculas,
conformando verdaderos ecosistemas; contando con los avances y el desarrollo de
la biologa molecular y de mltiples mtodos de identificacin microbiana se han
reportado e identificado ms de 600 especies microbianas, y aunque en conjunto la
cavidad oral constituira un ecosistema, muestra ella diferencias, algunas muy
importantes que determinan y favorecen el establecimiento de mltiples ambientes,
reconocidos como ecosistemas primarios.
La diversidad de espacios fsicos, sus caractersticas y la facilidad con que pueden
modificarse, las condiciones fsico-qumicas como temperatura, presin de O2 y
potenciales de oxido-reduccin; propician medios ambientes que conjuntamente con
factores nutricionales existentes en un determinado tiempo y espacio permiten el
desarrollo de una flora asociada diversa y compleja, que por todo lo anterior tambin
es dinmica no solo en su composicin sino en los determinantes ecolgicos que la
afectan.
En la cavidad oral, como en cualquier otro espacio del organismo humano con
posibilidad de colonizacin microbiana, se han descrito dos tipos de sucesiones:
alognica y autognica.
Sucesin alognica: es la sustitucin por cambios en el hbitat debida a factores no
microbianos, tales como circunstancias abiticas o del propio hospedador.
El primer suceso que afecta la flora oral es el nacimiento; las primeras horas la
cavidad oral permanece estril, pero el paso por el canal del parto y las relaciones con
otros individuos especialmente la madre inicia la colonizacin microbiana en la
cavidad oral. Estudios de tipo molecular han demostrado que la adquisicin de
Streptococcus orales y de especies de gram-negativos en nios tiene una transmisin
predominante de la madre, es decir una transmisin vertical. En un estudio (Li &
Caufield,1995) se encontr el genotipo de S. mutans en los nios idntico al de sus
madres en un 71%, sin evidencia de transmisin padre-hijo.
La diversidad de la microflora se incrementa durante los primeros meses de vida, los
primeros colonizadores en un sitio se denominan especies pioneras y esos son
Streptococcus particularmente S. mitis, S. oralis y S. salivarius, especies como que
colonizan fundamentalmente la mucosa oral (en un 98%), posteriormente pueden
detectarse entre otros Lactobacillus, Staphylococcus, Enterobacterias, Neisserias y
Levaduras, estas especies van disminuyendo en proporcin y despus del primer ao
colonizan especies facultativas como Actinomyces y
Eikenella,
y anaerobios
estrictos como Veillonella, Prevotella, Peptostreptococcus y Fusobacterium en baja
cantidad y en estrecha relacin con la flora aerobia presente. Sin embargo hay un
hecho fisiolgico que introduce cambios ecolgicos importantes en la cavidad oral y
es la erupcin dental, pues aparecen no solo las superficies lisas, las fosetas y

fisuras sino el surco gingival, y la microbiota comienza a considerarse semejante a la


del adulto.
Los S. mutans y S. sanguinis (anteriormente S. sanguis) como primer colonizador del
diente y posteriormente el S. mutans y el S sobrinus con la aparicin de los molares,
adems de la colonizacin en mayor cantidad de bacilos anaerobios estrictos y
facultativos.
En el adulto las alteraciones de los tejidos duros y blandos, la higiene oral, la dieta y
los cambios hormonales son algunos de los factores que pueden influir en la sucesin
alognica de la cavidad oral. Se hacen presentes en mayor proporcin los anaerobios
estrictos con los gneros: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium,
Peptostreptococcus entre otros, algunos facultativos y microaeroflicos as como
diversas especies de Levaduras.
Cuando se presentan cambios inflamatorios a nivel del surco gingival o verdaderos
sacos periodontales los microorganismos presentes son bsicamente anaerobios
estrictos: P. gingivalis, P. intermedia, T. forsythus altamente facultativos como el
Aggregatibacter actinomycetencomitans.
La prdida de los diente implica tambin, cambios importantes en los ecosistemas
microbianos orales, pues no es solo la prdida de las superficies coronales sino ante
todo del surco, retornando a unas condiciones microbiolgicas en la cavidad oral
semejantes a las presentadas despus del nacimiento.
El uso de prtesis, materiales de restauracin, y elementos artificiales propicia la
presencia con predominio de especies bacteriana semejantes a las del adulto con
dientes naturales o la colonizacin y el predominio de especies como las Levaduras.
La otra sucesin microbiana es la autognica, en la cual las modificaciones en el
ambiente son debidas a factores microbianos, de tal manera que los microorganismos
residentes lo modifican de tal forma que ellos mismos pueden ser sustituidos por otros
ms adaptados a ese medio ambiente. Es este el modelo que nos permite entender
como las primeras especies colonizadoras crean un ambiente propicio para la
proliferacin de otras, ligado a mltiples factores como sustrato nutricional y su
consumo, produccin de diversos y complejos metabolitos y diminucin en los
potenciales de oxido-reduccin por consumo del O2 presente en el medio. Un modelo
de esta sucesin es el que se presenta con la formacin de la placa dental o biofilm.
ECOSISTEMAS ORALES
La cavidad oral, como se mencion anteriormente, es uno de los sitios ms
densamente
poblados microbiolgicamente del cuerpo humano,
estos
microorganismos colonizan las diversas superficies orales o forman parte de sus
diversos biofilms. Se consideran como flora indgena o nativa a las bacterias
residentes, las cuales se establecen y distribuyen en diferentes proporciones
dependiendo bsicamente del sitio, las condiciones fsicas y morfolgicas y el medio
ambiente propiciado, con diferente combinacin de determinantes ecolgicos y flora
asociada; siendo los gneros y las especies ms representativas: los cocos Gram
positivos y especficamente los Streptococcus del anteriormente llamado grupo
viridans, los microorganismos ms aislados en las ecosistemas orales (mutans,
sanguinis, salivarius, oralis, mitis), Staphylococcus, Micrococcus, Enterococcus,
Streptococcus pyogenes; Anaerobios como los Peptococcus y Peptostreptococcus;
Cocos Gram negativos: Neisseria y Veillonella; Bacilos Gram positivos: Actinomyces,
Lactobacillus, Bifidobacterium, Propionibacterium y difteroides; Bacilos Gram

negativos: Bacteroides, Prevotella, Porphyromona, Fusobacterium, Eikenella,


Actinobacillus, Capnocytophaga; otros como las espiroquetas; hongos y
especficamente levaduras como la Candida y de ellas la especie albicans, el
Mycoplasma, y escasos protozoos pertenecientes a especies como Trichomonas y
Entoameba gingivalis.
Los cuatro ecosistemas mayores reconocidos en la cavidad oral son:
1. El epitelio bucal: mucosas que recubren el paladar, mejilla y labios. La
microbiota de la mucosa est constituida en gran proporcin exclusivamente
por Streptococcus y especialmente viridans; la semimucosa de los labios est
colonizada adems por una microbiota cutnea como Staphylococcus
epidermidis y Micrococcus spp., adems de S. viridans provenientes de la
saliva y dorso de la lengua; en las mejillas predominan tambin los viridans
destacando el S. mitis, S. salivarius y S.sanguinis; en el paladar duro la
microbiota es semejante a la de la mejilla y en el paladar blando aparecern
bacterias propias de las vas respiratorias como Haemophilus sp.,
Corynebacterium sp., Neisseria sp., S. pyogenes y S. viridans.
2. El dorso de la lengua ofrece amplias posibilidades de colonizacin bacteriana,
tanto en las papilas de los dos tercios anteriores y tercio posterior con las
glndulas mucosas y folculos linfoides. El 45% son cocos gram-positivos
anaerobios facultativos, destacando sobre los dems el S. salivarius, le siguen
en proporcin los cocos gram-negativos anaerobios estrictos aproximadamente
en un 16% con diversas especies de Veillonella y los bacilos gram-positivos
anaerobios facultativos en un 12% fundamentalmente los Actinomyces.
3. Superficie dental supragingival: el primer colonizador del diente parece ser el
S. sanguis y el Actinomyces viscosus y las bacterias derivadas de la microbiota
salival que baa el diente dando inicio a fenmenos de agregacin y
coagregacin bacteriana e incorporando nuevos Streptococcus como mitis,
gordonii y crista, otras bacterias como Rothia dentocariosa, Neisseria sp. y
Corynebacterium matruchotii, esta placa fina presenta un metabolismo aerobio
junto a anaerobios facultativos como los Streptococcus.
4. Superficie subgingival o superficie epitelial crevicular: en estado de salud
periodontal y sin distincin entre las distintas localizaciones de la placa
subgingival, en el surco predominan los cocos anaerobios facultativos en un
50%, fundamentalmente S. sanguinis, S. mitis, S. oralis y Streptococcus
gordonii y bacilos anaerobios facultativos como el Actinomyces sp. en un 18%,
el resto corresponde a especies de cocos y bacilos anaerobios estrictos gramnegativos.
Sin embargo aunque se observa que la microflora del epitelio bucal y la del epitelio
lingual son similares como medio ambiente presentan diferencias en los
microorganismos predominantes: los bacilos gram-positivos se observan en mayor
grado asociados con la lengua que con el epitelio bucal y un mayor nmero de
Streptococcus estn asociados con el epitelio bucal que con la lengua.
Pero la diferencia ms importante que se presenta entre el medio supra y sub gingival
es el medio ambiente en el que se desarrollan, el supra inmerso en la saliva mientras
que el subgingival baado por el fluido crevicular, la regin subgingival es
esencialmente anaerobia mientras que la supragingival es inicialmente aerobia.
La zona subgingival tiene forma semejante a un saco ciego con un flujo mnimo de
oportunistas y an en caso de una ruptura mecnica los organismos pueden vivir y

mantener su ambiente anaerobio estricto, mientras que las reas supragingivales son
constantemente baadas por la saliva y por fluidos exgenos y estn sujetos a su
ruptura mecnica durante la masticacin. Estas diferencias son importantes y se ven
reflejadas en los diferentes organismos que habitan cada ambiente.
PRINCIPALES FACTORES ECOLOGICOS EN LA CAVIDAD ORAL
Hay factores que determinan cuando un organismo puede vivir en la boca y que
microambiente puede habitar, para mayor claridad estos factores pueden dividirse en
3 categoras: fsico-qumicos, del hospedero y bacterianos. Algunos autores
consideran como cuarto factor la higiene oral y la dieta, los cuales pueden ser
regulados por el sujeto.
1. Factores fsico-qumicos:
Todo medio ambiente tiene factores fsicos y qumicos asociados con l: temperatura,
tensin de O2, pH (concentracin iones H+) y sustrato qumico y bioqumico como
nutriente. Una caracterstica del medio oral es que todos estos factores pueden
cambiar significativamente de un sitio a otro an en cortas distancias o drsticamente
en cortos perodos de tiempo, lo que hace ms complejo. Hay diferentes superficies
en la cavidad oral y cada una tiene sus caractersticas, un ejemplo es la diversidad de
superficies mucosas: lengua, epitelio gingival, epitelio crevicular epitelio bucal y
palatino y las superficies lisas: esmalte, dentina cemento y materiales de
restauracin. La topografa y el sustrato qumico de estas variables ofrecen un
gran efecto en los organismos que colonizan la cavidad oral o crean un medio
ambiente que hace posible dicha colonizacin. Cuando se discute sobre
disponibilidad de nutrientes requeridos por los microorganismos la cavidad oral es
considerada uno de los mejores sistemas.
La temperatura: el rango en la cavidad oral es de 37C pero puede variar
considerablemente, en especial sobre las superficies mucosas y las coronas clnica
de los dientes. Cuando una persona ingiere un helado a -5 y luego un caf
caliente a 55 C. hace en pocos minutos una diferencia de 60, la flora oral y
especialmente los organismos que viven en las superficies mucosas y placa
supragingival deben adaptarse a estas diferencias trmicas extremas y cclicas en
cortos periodos de tiempo.
Presin de O 2 : La concentracin de oxigeno en las diferentes localizaciones de la
cavidad oral es muy variable, la superficie del dorso de la lengua y la mucosa bucal y
palatina son esencialmente medios aerobios con potenciales de entre +60mV a
+360mV, pero en las superficies interproximales, en las porciones profundas de
placas coronales y radiculares o en surco gingival pueden presentar valores entre 200mV a-360mV.
En las superficies esencialmente aerobias, los organismos presentes obtenienen
su energa por fosforilacin oxidativa; en otros sitios de la cavidad oral donde se
pueden encontrar tensiones de O 2 muy bajas, los organismos presentes son los
estrictos se desarrollan en la medida que cambia los potenciales de oxidoreduccin.
En la placa supragingival la tensin de O 2 puede variar considerablemente
dependiendo del tiempo de formacin de la placa, inicialmente el potencial de
oxido-reduccin (medio aerobio) es positivo, en la medida que pasa el tiempo (3 a
5 das) el potencial es 0 indicando ya un medio anaerobio. Este descenso es el
resultado de la consuncin del O 2 por los facultativos y la reduccin del O 2
utilizable como metabolito bacteriano.

Concentracin de H+: La mayora de las bacterias orales crecen en un rango de


pH de 5.7 a 7.0 con una medida cercana 6.7 que se mantiene por los sistemas
amortiguadores presentes en la saliva y en la placa:
Tres factores influyen como amortiguadores: en forma transitoria la ingesta
exgena, el pH de la placa modificado por la presencia de bacterias cariognicas y
la capacidad buffer de la saliva en especial el ion bicarbonato.
Nutrientes: Teniendo en cuenta la posibilidad de nutrientes pueden considerarse
dos medio ambientes bsicos en la cavidad oral: uno baado por la saliva y el otro
por el Fluido Gingival Crevicular FGC. Los organismos de la placa supragingival y
de las superficies de la mucosa se encuentran primariamente en saliva y son
inicialmente aerobios, los que habitan el surco y patolgicamente el saco
periodontal estn baados por el FGC-plasma y son fundamentalmente
anaerobios.
Los organismos del ecosistema saliva pueden necesitar de nutrientes exgenos
(dieta) y endgenos para sobrevivir (derivados de la saliva en s, como los
carbohidratos y las glicoprotenas) y estos ltimos son suficientes para el
crecimiento bacteriano, an en ausencia de factores exgenos, si bien es cierto la
saliva por sus constituyentes orgnicos e inorgnicos no es considerado un
medio de cultivo microbiano especialmente bueno.
En la microbiota subgingival se encuentran dos fuentes endgenas de nutrientes:
el fluido gingival crevicular FGC, que se origina por incremento en la
permeabilidad capilar cuando se produce la respuesta inflamatoria,
convirtindose en excelente fuente de nutrientes y de factores necesarios para el
crecimiento de organismos subgingivales, por ejemplo la Porphyromona
gingivalis requiere como factor nutricional esencial la hemina (elemento
sanguneo por descomposicin), encontrada en el FGC y la capacidad de los
tejidos para degradarse por accin de
enzimas como la colagenasas,
hialuronidasas, proteasas entre otras, que son producidas por los
microorganismos anaerobios estrictos subgingivales localizados en el ambiente
del saco.
2. Factores del hospedero:
Los componentes encontrados en la saliva y fluido crevicular influyen
notoriamente en la interaccin husped-parsito en la boca. En la saliva, mixtura
altamente compleja, varios de sus compuestos interactan con las bacterias
orales en diferentes vas apoyando o inhibiendo la habilidad de los
microorganismos para sobrevivir en el medio ambiente oral. Factores especficos
como la sIgA, detectan en la saliva el nmero de bacterias y parece que juegan
un papel de modulacin en la habilidad de los organismos para la colonizacin a
las superficies as como dificultan la agregacin de bacterias orales a los
epitelios de las mucosas y superficies dentales.
Las glicoprotenas, otro factor constituyente de la saliva tiene gran variedad de
funciones relacionadas con la interaccin bacteria-husped, cuando el medio es
rico en el aminocido prolina, se aumenta la habilidad de los Streptococcus orales
para unirse a las superficies dentales, porque estas bacterias tienen receptores
especficos para las glicoprotenas cidas salivares. Tambin contiene la saliva
factores no especficos como las lisozimas, lactoferrinas y lactoperoxidasas que
inhiben una gran variedad de bacterias. El medio subgingival est baado por el
fluido crevicular ms que por la saliva, en contraste predomina la IgG, pues el
fluido crevicular es derivado del plasma y contiene adems otros componentes

activos inmunolgicos y protenas del sistema Complemento. Contiene


anticuerpos especficos para importantes y variados periodontopatgenos,
producidos localmente pero que posteriormente en el sistema circulatorio ayudan
a controlar la flora subgingival inhibiendo la colonizacin, regulando la
opsonizacin y activando el sistema del complemento por las dos vas, con
accin para los hongos y LPS de las gram-negativas.
3. Determinantes bacterianos:
Adherencia: fenmeno especfico de las bacterias y su predileccin por colonizar
superficies especficas. Ejemplo: S. salivarius tiene una adherencia preferencial
por superficies epiteliales, mientras que el S. mutans se adhiere selectivamente a
las superficies dentales.
Bsicamente dos mecanismos son responsables: la interaccin hidrofbica cuando
la superficie de .la clula bacteriana entra en contacto con receptores hidrfobos
de la clula epitelial o alternativamente las adhesinas de la clula bacteriana
cargadas negativamente pueden unirse a glicoprotenas cargadas negativamente
por medio de puentes divalentes catinicos usualmente de Ca, este contacto es
similar al que se da entre un enzima y su sustrato y que adems requiere un
reconocimiento especfico de receptores para la adhesin.
Otras superficies disponibles para la colonizacin estn asociadas con materiales
dentales usados en restauraciones, sean estos metlicos, cermicos o plsticos, el
hecho de ser biocompatibles permiten su colonizacin por los microorganismos
presente en la flora oral. Sin embargo la ms obvia sera sobre la superficie de la
placa, donde las bacterias se adhieren a la matriz de la placa extracelular por
receptores especficos de una manera similar a la adherencia a superficies
mucosas.
Ciertas bacterias se pueden adherir a otras especies bacterianas, un ejemplo de
esta adherencia es el que se presenta en cocos como S. sanguis y bacterias
filamentosas como el Bacterionema matruchotti en el biofilm de la placa.
Interaccin con otros microorganismos: Se presentan en cavidad oral y han sido
estudiadas especialmente en las especies microbianas de la placa. Estas
interacciones pueden ser inhibidas o estimuladas dependiendo de las especies
involucradas. Ciertas especies aparentemente necesitan otras bacterias para
colonizar, por ejemplo la presencia de Actinomyces viscosus en la placa subgingival
aumenta la habilidad de otras especies como la P. gingivalis de colonizar esa rea,
como modelo de mecanismo de coagregacin.
Algunas bacterias son capaces de usar sustancias y nutrientes producidos por otros
organismos, por ejemplo V. parvula y algunos organismos gram-positivos pueden
sintetizar menadiona (Vit. K) la cual es aprovechada por la P. gingivalis y la P.
intermedia. El dixido de carbono generado por numerosos organismos incluidos
Peptococcus y Eubacterias, facilita el crecimiento de especies como
Capnocytophaga y Aggregatibacter (anteriormente conocida como Actinobacillus)
actinomycetencomitans.
El cido lctico producido por Streptococcus y Actinomyces puede ser usado como
fuente de energa por organismos como las Veillonella y Neisseria, por otro lado este
cido lctico inhibe el crecimiento de organismos como las levaduras-candidas.
Las relaciones nutricionales interbacterianas son complejas y es necesario que se
establezca una variada flora y un tiempo de evolucin del proceso microbiano para

la formacin de ecosistemas especficos establecidos, como los que se presentan


en la placa, en una bolsa periodontal o en un conducto radicular contaminado.
Tambin fabrican las bacterias productos metablicos que inhiben otros organismos
como las BACTERIOCINAS, que son pptidos o pequeas protenas que tienen
como blanco un determinado organismo, son altamente selectivas para gnero y
an especie. Ejemplo: bacteriocinas del S. mutans inhiben organismos grampositivos como el A. viscosus y el S.sanguinis, lo que permitira explicar su descenso
cuando se incrementa el S. mutans.
4. Factores de control del hospedero:
Hay dos factores importantes de control humano sobre la composicin de la flora
oral: Hbitos en dieta y en higiene oral.
Hbitos en dieta: son importantes el tipo y la frecuencia de los carbohidratos de la
dieta. Muchos organismos de la placa supragingival pueden fermentar carbohidratos
simples a cidos orgnicos, influyendo en el medio ambiente de la placa por baja en
el pH del medio, lo que conlleva a desmineralizacin de la estructura dura del diente.
Pero adems la sucrosa es el sustrato para el enzima glucosiltransferasa que
cataliza largos polisacridos (dextranes y levanes) los cuales tiene una alta afinidad
por las superficies duras dentales, lo que permite que se incremente la habilidad del
S. mutans (dextranes) y del A. viscosus (levanes) por adherirse al diente, sin olvidar
que son estos dos organismos los principales agentes etiolgicos de la caries
dental en la superficie del esmalte y cemento respectivamente.
Los hbitos de higiene oral: influyen notablemente en el ecosistema de la placa
que es una acumulacin y cambios en la compleja flora ocurren por adicin o
incremento de microorganismos.
BIOFILM:
Las bacterias existen en la naturaleza bajo dos formas o estados:
A- bacterias planctnicas, de libre flotacin.
B-Bacterias biofilm, en colonias de microorganismos ssiles.
Se postula que el 99% de todas las clulas bacterianas existen en calidad de
biofilms y tan slo 1% vive en estado planctnico.
Se define un biofilm como comunidades microbianas adheridas a una superficie,
altamente estructuradas (tridimensional) y espacialmente organizadas en una
matriz extracelular de material derivado de las clulas y del medio ambiente hmedo
en que se desarrollan; estn compuestos por consorcios de microorganismos
integrados metablicamente, que interactan coordinadamente y cuyas
propiedades son ms que la suma de las especies que lo componen.
La placa dental es considerada estructural y funcionalmente un biofilm organizado.
Las bacterias orales en la placa no existen como entidades independientes sino que
funcionan como un conjunto coordinado metablicamente integrado y
espacialmente organizado como comunidad microbiana (consorcios bacterianos), en
una matriz de polmeros de origen bacteriano y salival.
HIPTESIS DE LA PLACA ECOLGICA

Diagrama que presenta grficamente la hiptesis de la Placa Ecolgica.


Describiendo la relacin dinmica entre la flora residente (diversos Ecosistemas y
biofilms) y el hospedero, en trminos ecolgicos, en materia de salud y enfermedad.
Existe un vnculo entre las condiciones ambientales locales y la actividad y
composicin de la comunidad del biofilm
Cualquier cambio en el entorno induce una respuesta en la microflora.
A MANERA DE CONCLUSIONES:
Una mirada reciente a la microbiologa nos permite entenderla ms cercana a sus
hbitats naturales, brindando mejor comprensin del comportamiento microbiano y
el reconocimiento a una etiologa compleja para las enfermedades crnicas. El otro
conocimiento fundamental es el de la ecologa microbiana y la ntima relacin entre
la microflora humana y el hospedero, la apreciacin de esta relacin dinmica es
imprescindible para entender no solamente la presencia de una microflora, en los
diversos ecosistemas sino con los biofilms presentes y la respuesta del hospedero,
todo lo anterior hace la diferencia entre salud y enfermedad. Lo anterior reconocido
como la Hiptesis de la placa ecolgica" en la cavidad oral.
El medio ambiente oral permite el establecimiento de microorganismos cuyo
metabolismo se modifican a la vez por las propiedades de dicho entorno y sus
propios procesos.
Los microorganismos sacarolticos localizados en el ecosistema supragingivales
fermentan carbohidratos hasta acido lctico principalmente, incrementando en este
medio ambiente y en forma temporal a un medio cido. Mientras que, en los sitios
subgingivales (ecosistema subgingival o epitelial crevicular) los microorganismos

asacarolticos presentes, metabolizan compuestos nitrogenados derivados del FGC


y crean un pH neutro y un medio anaerobio abundante en cidos grasos de cadena
corta y amonio.
En el dorso de la lengua, los microorganismos presentan actividad asacaroltica, con
productos metablicos de cistena y metionina y compuestos sulfurados,
considerados los mayores responsables de la halitosis.
Los cambios en los factores del medio ambiente pueden rpidamente generar el
desarrollo de respuestas adaptativas de microorganismos en el individuo a nuevas
condiciones ambientales e introducir ms microorganismos patgenos en la
comunidad microbiana.
Los Streptococcus No-mutans y Actinomyces son los microorganismos
predominantes en el ecosistema supragingival, causantes de la acidificacin, y como
resultado la desmineralizacin de las superficies dentales, facilitando con ello la
introduccin de ms microorganismos cariognicos del Grupo mutans en el
ecosistema.
Fusobacterium y Prevotella mediante metabolismo nitrogenado neutralizan el pH del
medio ambiente subgingival y estimulan el flujo del FGC. El pH neutro y los
nitrgenos en el medio incrementan la actividad proteoltica de Prevotella y facilitan
el establecimiento de bacterias acido intolerantes y periodonto patgenas como
Porphyromonas gingivalis.
Mantener una cavidad oral con sus diversos ecosistemas en equilibrio es compatible
con una cavidad oral sana, puesto que cambios en el medio ambiente originados por
actividad metablica pueden a menudo modificar la actividad fisiolgica microbiana,
iniciando un cambio de condiciones saludables a patognicas en estos ecosistemas
microbianos.
BIBLIOGRAFA
-ALEXANDER Peter., et al. Biologa. Englewood Cliffs, New Jersey-Massachusetts:
Prentice Hall.1992:621-627.
-BLACK G. Jacquelyn. Microbiology: principles and applications. Third Edition.New
Jersey: Prentice Hall.2003, 610-616.
-BROCK Thomas y MADIGAN Michael. Microbiologa. Sexta edicin. Mxico: Prentice
Hall Hispanoamricana S.A.,1993:414-455
-CURTIS Helena y BARNES Suen. Biologa. Sptima edicin. Buenos Aires
Argentina: Mdica Panamericana, 2007. Captulos 47 a 51.
-FEJERSKOV Ole and EDWINA Kidd. Dental Caries. The Disease and its Clinical
Management. Second Edition. Blackwell Munksgaard 2008.
-JONAS A. Rodrigues, ADRIAN Lussi, RAINER Seemann and KLAUS W. Neuhaus.
Prevention of crown and root caries in adults Periodontology 2000, Vol. 55, 2011,
231249.
-JUMPEI Washio, TAKUICHI Sato, TAKEYOSHI Koseki and Nobuhiro TAKAHASHI.
Hydrogen sulfide-producing bacteria in tongue biofilm and their relationship with oral
malodour. J Med Microbiol 54 (2005), 889-895;
-LIBANA UREA Jos. Microbiologa Oral. Segunda edicin. Madrid:McGraw-Hill
Interamericana.2002:515-540.

-MARSH, P.D. Are dental diseases examples of ecological catastrophes? Microbiology


149, 2003a.279-294.
-MARSH, P.D. Plaque as a biofilm: pharmacological principles of drug delivery and
action in the sub- and supragingival environment. Oral Dis. 9 Suppl 1, 2003b. 16-22.
-MARSH, P.D. Dental plaque as a microbial biofilm. Caries Res. 38, 2004. 204-211.
-MARSH, P.D. Dental plaque: biological significance of a biofilm and community lifestyle. J.Clin.Periodontol. 32 Suppl 6,2005, 7-15.
-MARSH, P.D. Dental diseases--are these examples of ecological catastrophes?
Int.J.Dent.Hyg. 4 Suppl 1, 2006a 3-10.
-MARSH, P.D. Dental plaque as a biofilm and a microbial community - implications for
health and disease. BMC.Oral Health 6 Suppl 2006b 1, S14.
MARSSH P.D., Dental plaque as a biofilm: the significance of pH in health and caries.
Compend. Contin.Educ.Dent. 30, 2009, 76-77.
-MARSH, P.D, MOTER Annete and DEVINE Deirdre A. Dental plaque biofilms:
communities, conflict and control. Periodontology 2000. Vol55, 2011, 16-35.
-NEGRONI Marta. Microbiologa estomatolgica: Fundamentos y gua prctica.
Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana, 1999,189-217.
-R. J. PALMERJr., P.I. Diaz. And P.E. Kolenbrander. Biocomplexity in the oral cavitythe basics of structure in supragingival bacterial communities. Biofilms Vol1,No4,
2004, pp 329-335.
-TAKAHASHI Nobuhiro. Microbial ecosystem in the oral cavity: Metabolic diversity in
an ecological niche and its relationship with oral diseases, En: International Congress
Series Vol.1284 (2005);p.103-112.

1.5. Fundamentos de farmacologia


Carlos Duran Melendez
Profesor Asociado Facultad De Odontologia
Universidad Nacional De Colombia
Los temas propuestos para desarrollar en este seminario, relacionados con
farmacologa buscan recopilar los conceptos en el rea, en los aspirantes a los
diferentes posgrados que ofrece la Facultad de odontologa de la Universidad
nacional.
DESARROLLO DE FARMACOS: Como inicio del tema se propone este punto, para
introducir en el aspirante el concepto fundamental de seguridad de los
medicamentos, as como las diferentes fases a las que una sustancia, en etapas
preclnicas y clnicas debe someterse, y evaluarse para poder ser introducidas al
mercado, igualmente aclarar conceptos como biodisponibilidad de los frmacos, uso
de genricos, y tiempo de vida media.
SIMPATICOMIMETICOS: Para el normal desarrollo de las funciones fundamentales
se requiere de la modulacin o regulacin de funciones realizadas por el sistema
Simptico. Cabe destacar que estas acciones sobre el sistema cardiovascular,
sobre la respiracin, sobre el sistema nervioso central, son activadas por
medicamentos que de manera rutinaria han sido utilizadas en la profesin
odontolgica,
Los simpaticomimticos, son frmacos que imitan o simulan las acciones del
sistema simptico o adrenrgico. Algunas actan directamente activando los

receptores adrenrgicos, a veces selectivamente. Otros frmacos actan


indirectamente, de tal manera que sus efectos dependen del estmulo a la liberacin
de catecolaminas endgenas que producen.
ANESTESICOS LOCALES: Por sus caractersticas de impedir la conduccin del
impulso nervioso, y de esta manera evitar el dolor, son los medicamentos que mas
utilizamos en odontologa. Es imperativo para el profesional reconocer la
farmacologa de estas sustancias, y la diferencia existente entre los grupos, as
como las caractersticas de estos como la potencia, duracin de accin, y
fundamentalmente la toxicidad.
Tambin, se requiere revisar la accin combinada de este grupo de medicamentos
con sustancias vasoconstrictoras, evaluando las bondades riesgos de acuerdo a
las caractersticas del paciente en el que se determine su utilizacin, como
contraindicaciones de tipo absoluto o relativo del uso de vasoconstrictores asociados
a anestsicos locales para uso en odontologa, dependiendo del riesgo de
complicaciones metablicas, cardiovasculares.
ANALGESICOS: El uso de estas sustancias por parte de los profesionales del rea
de la odontologa, ha sido tradicionalmente extenso, y dentro del desarrollo de los
frmacos, la industria ha mostrado que estas presentan una continua evolucin.
Hoy se ofrecen en el mercado una gran cantidad de sustancias analgsicas, nuevas
y antiguas, de las cuales los profesionales del rea de la salud debemos identificar
sus beneficios, pero tambin los riesgos y contraindicaciones asociadas a su
utilizacin.
Los AINE son los analgsicos mas prescritos por los odontlogos, con los cuales
debemos familiarizarnos, y evaluar su utilizacin, fundamentndonos no solo en las
caractersticas de la sustancia, sino tambin evaluando las del paciente,
especialmente en riesgos de sangrado gastrointestinal y de problemas
cardiovasculares. Siendo los AINE medicamentos con gran valor para el alivio del
dolor, el balance entre los beneficios teraputicos y sus riesgos contina siendo
positivo, siempre y cuando se utilicen en condiciones apropiadas. Estas sustancias
se deben utilizar a las dosis eficaces ms bajas y durante el menor tiempo posible
para controlar la sintomatologa de acuerdo con el objetivo teraputico establecido.
La prescripcin y la eleccin de los Aine, deber realizarse sobre la base de los
perfiles de seguridad de cada uno de los medicamentos, segn la informacin
proporcionada, y en funcin de los factores de riesgo cardiovascular y
gastrointestinal de cada paciente.
ANTIBIOTICOS: La seleccin apropiada del uso de antimicrobianos en infecciones
de origen odontognico, debe basarse en la sensibilidad de los microorganismos
presentes en este tipo de infecciones, y en la efectividad de los antimicrobianos
fundamentada en las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de estos.
Para este curso hemos querido discutir las bondades y desventajas de algunos
antimicrobianos frecuentemente utilizados en el manejo de la infeccin periapical y
de infeccin periodontal.
La prescripcin rutinaria de antibiticos para el tratamiento de estas infecciones est
basada, en pruebas de susceptibilidad previamente establecidas, frente a
microorganismos que han sido aislados de estas infecciones, lo que nos lleva a
establecer un manejo presuntivo, en el que factores como la resistencia que se va
adquiriendo por parte de las bacterias involucradas sea tenido en cuenta.

Tanto en la infeccin periodontal, como en la infeccin periapical, la etiologa


primaria puede estar compuesta por ms de 400 especies de bacterianas
reconocidas en la cavidad oral. En la primera, con el concepto de Biofilm, entramos
a discutir el beneficio de los antimicrobianos , especialmente cuando buscamos su
efecto aprovechando las caractersticas de eliminacin por va salivar para lograr
altas concentraciones en fluido crevicular, ya que es posible que el biofilm, por sus
caractersticas se convierta en un mecanismo de defensa de las bacterias al impedir
la permeabilidad.
En la segunda, la prescripcin de los antibiticos deber basarse en el conocimiento
de la eficacia frente a las bacterias ms frecuentemente asociadas a este tipo de
infecciones.
Se plantea el uso de antibiticos como Penicilina V, Amoxicilina, Amoxicilina Acido
clavulanico, Oxacilina, Clindamicina y Metronidazol.

1.6. Patologia oral (ver archivo Power Point - PDF)


1.7. Pacientes sistemicamente comprometidos (ver archivo Power Point - PDF)

1.8. Seguridad del paciente


ROSALBA MEDINA ARVALO
OD. MSc. Universidad Nacional de Colombia
PREGUNTAS:
1. Por qu un estudiante de la salud debe saber sobre seguridad del paciente?
2. Antecedentes
3. Qu temas bsicos deben tenerse en cuenta cuando se habla de seguridad
del paciente?
4. Cuales son los nuevos paradigmas?
.uno de los mayores desafos de los profesionales de salud actuales, no es solo
mantenerse al da con los ltimos procedimientos clnicos o con los ltimos equipos
de alta tecnologa, en su lugar, se trata de ofrecer una atencin ms segura en
entornos complejos, trabajando bajo presin y con cambios rpidos y dinmicos
Dra. Margaret Chan*
Directora General
Organizacin Mundial de la Salud WHO
1. Por qu un estudiante de la salud debe saber sobre seguridad del paciente?
Debe conocer los sistemas de salud y cmo estos impactan en la calidad y
seguridad de la atencin.
La seguridad del paciente es la disciplina que integra todas las reas y se
aplica a todas las profesiones.
Como futuros lderes, deben prepararse con las habilidades para la aplicacin
de principios y conceptos en seguridad, en cmo prevenir y responder a los
errores y complicaciones y cmo evaluar los resultados.
Consolidndolo como la Cultura en Seguridad del Paciente (a lo largo de toda
la educacin y formacin y en su prctica profesional).
La seguridad del paciente permite al estudiante centrarse en el paciente
individual: como un ser humano nico, poniendo a su servicio sus
conocimientos y habilidades para garantizar su cuidado.

Convertirse en un modelo a imitar.


2. Antecedentes
En el contexto del desarrollo global de los sistemas de salud, se ha hecho evidente
la necesidad de mejorar la prevencin y control frente a los resultados negativos
asociados al cuidado de la salud, consolidando una propuesta poltica internacional
para trabajar y fortalecer la temtica en seguridad del paciente.
En el 2002 la OMS durante la Asamblea Mundial nmero 55 celebrada en Ginebra
(Suiza), aprob la resolucin WHA55.18 en la cual instaba a los estados miembro a
prestar la mayor atencin posible al problema de la seguridad del paciente y a
establecer y consolidar sistemas con base cientfica, necesarios para mejorar la
seguridad del paciente y la calidad de la atencin de la salud. Derivado de esta
iniciativa en octubre del 2004 se puso en marcha la Alianza Mundial para la
Seguridad del Paciente, definida como una serie de medidas relevantes orientadas a
reducir el nmero de enfermedades, incluida las infecciones asociadas al cuidado de
la salud, traumatismos y defunciones que sufren los pacientes al recibir atencin
sanitaria.
Dada la alta morbimortalidad y los costos de este tipo de eventos, en diciembre de
2007, Colombia a travs del Ministerio de la Proteccin Social firm un compromiso
internacional para promover y favorecer la implementaron de esta poltica por el
cuidado seguro.
Reconociendo que en el Distrito Capital-Bogot existe experiencia en el desarrollo
de algunas de las reas de la Alianza, especficamente en vigilancia y control de la
infeccin, contencin de la resistencia bacteriana, generacin de normatividad y
educacin de profesionales sanitarios, sin embrago es necesario desarrollar
esfuerzos conjuntos desde todos los sectores, y tiene la academia la responsabilidad
de trabajar en pos del cumplimiento de estos compromisos.
Es en el marco de la mencionada Alianza por la Seguridad del Paciente, la WHO
propuso, edit y public inicialmente la Gua para implementar en los currculos de
los estudiantes de las facultades de medicina a nivel mundial, considerando
fundamental incluir la temtica de la seguridad del paciente en ellos. En octubre del
2011, teniendo en cuenta que las actividades de atencin a pacientes vincula a otras
profesiones de la salud edit Patient Safety Curriculum Guide. Multi-professional
Edition3 que vincula los programas de medicina, odontologa, enfermera y farmacia.
Tradicionalmente, los planes de estudio para los estudiantes de medicina y de las
reas de la salud, se han centrado bsicamente en habilidades clnicas: diagnstico
de enfermedad, su tratamiento, atencin y seguimiento. Sin embargo, han pasado
por alto competencias tan importantes como la atencin centrada en el paciente, el
trabajo en equipo, el mejoramiento en la calidad y la gestin de riesgos. Estas
habilidades son fundamentales para la seguridad del paciente. Reducir los daos
causados durante el cuidado de la salud es una prioridad mundial y para ello deben
incorporarse como urgente necesidad, a los planes de estudio de las reas de la
salud, los conocimientos que permitan a los egresados tratar con suficiencia y
calidad a sus pacientes as como a las instituciones formadoras garantizar tales
logros.
3

WHO Patient Safety Curriculum Guide. Multi-professional Edition. Octubre 2011

Esta propuesta de una Gua Curricular, presentada por la OMS, para implementar en
los currculos nuevos o insertar de manera flexible y paulatina en los Planes de
Estudios vigentes en las diversas escuelas de las reas de la salud a nivel mundial,
es considerada segn sus autores como un plan en marcha para ser adaptado por
todos los estudiantes como futuros profesionales en la atencin en salud y es
apenas una de las mltiples estrategias que se necesitan para construir sistemas
ms seguros de salud. Sin embargo, no hay duda que el conocimiento y la
participacin en la cultura de la seguridad del paciente desde las primeras etapas de
formacin para los profesionales de la salud es crucial y les garantizar una prctica
clnica centrada en el paciente segura y eficiente.
Qu es la Gua Curricular Multiprofesional ?4
La Gua Curricular Multi-profesional en Seguridad del Paciente es un programa
integral para la implementacin de la seguridad del paciente en las instituciones de
educacin superior en salud a nivel mundial.
Como la enseanza de la seguridad del paciente es relativamente nueva para la
mayora de los educadores en salud, la Gua Curricular editada por la WHO ofrece
en esta publicacin, los marcos educativos y una variedad de conceptos y mtodos
para la enseanza y la evaluacin en la seguridad del paciente.
La presente Gua Curricular est diseada para integrarse fcilmente en los
programas educativos existentes de atencin en salud con un enfoque flexible que
permita satisfacer las necesidades individuales de cada institucin, siendo adems
aplicable a diferentes culturas y contextos.
Aunque las universidades y escuelas de salud ofrecen un marco adecuado, con los
recursos y material de enseanza necesarios, se propone estimularlo haciendo los
ajustes y las adaptaciones particulares acorde con las necesidades locales,
teniendo en cuenta el aprendizaje de los estudiantes y los recursos con que cuenta
cada una de ellas.
El documento consta de dos partes: Parte A: Gua del Maestro, y la Parte B: 11
Temas de Seguridad del Paciente.
Introduccin a los temas en seguridad del paciente.
Presenta este documento algunos elementos nucleares, los cuales se presentan de
manera esquematica:
Centrada en el paciente: ubica al paciente en el centro del aprendizaje. Dejan
los pacientes de ser observadores pasivos y receptores finales sin conocer el
proceso; se supera los modelos tradicionales centrados en la enfermedad y/o
en profesional de la salud.
Respeto por los intereses de los pacientes, proveyendo la informacin
completa con respeto a diferencias culturales y religiosas.
Profesionales honestos cuando las cosas van mal o la atencin no es ptima.

WHO Patient Safety Curriculum Guide. Multi-professional Edition Octubre 2011.p.23 Parte

http://www.who.int/patientsafety/education/ curriculum/en/index.html

A.

Formacin desde la perspectiva comunitaria: nuevos servicios de salud


concentrados en prevencin y en minimizar el riesgo o el dao.
Afrontando las necesidades cambiantes, como es el asumir el ciclo de vida
individual completo, el vivir con una enfermedad o discapacidad y hacer frente
al final de la vida.
Aprendiendo del cambiante entorno de la atencin sanitaria: nuevos modelos,
atencin basada en la evidencia, nuevas tecnologas, atencin compleja
interprofesional y relaciones entre pacientes y cuidadores.
Qu temas bsicos deben tenerse en cuenta cuando se habla de segurida del
paciente?
Con la experiencia presentada en el documento Patient Safety Curriculum Guide.
Multi-professional Edition, sobre las discusiones llevadas a cabo en la Universidad
de Sydney-Australia y el consenso final, se trataron 7 categoris de aprendizaje, las
siguientes:
1. Comunicacin efectiva:
Involucra pacientes, cuidadores, y personal de
salud/ comunicar el
riesgo/
Comunicacin honesta con el paciente despus de un evento adverso/ Obtencin
del
consentimiento/ Ser culturalmente respetuoso y estar informado.
2. Identificar, prevenir y manejar eventos adversos y conatos de accidentes:
Reconocer, reportar y manejar eventos adversos, conatos de
accidente, gestin
de riesgo, descripcin de errores en cuidado y gestin de quejas.
3. Usando evidencia e informacin:
Empleo de las mejores tcnicas basadas en la evidencia, uso de informacin
tecnolgica para mejorar la seguridad.
4.Trabajando con seguridad:
Ser un jugador de equipo y mostrar liderazgo, conociendo los factores humanos,
entendiendo las organizaciones complejas, dar continuidad a la atencin, manejo
de la fatiga y el estrs.
5. Siendo ticos:
Manteniendo la actitud para el trabajo y la practica clnica, la prctica clnica y el
comportamiento tico.
6. Continuar aprendiendo:
Ser un estudiante en el lugar de trabajo, ser un profesor en el lugar de trabajo.
7. Temas especficos:
Previniendo el sitio, el procedimiento y el tratamiento del paciente, medicacin
segura y control de infecciones.
3. Qu temas bsicos deben tenerse en cuenta cuando se habla de seguridad
del paciente?
La Gua Curricular aborda 11 temas de Seguridad del Paciente, para educadores y
estudiantes.
1.Qu es la seguridad del paciente?
En la ltima dcada, se ha evidenciado como los eventos adversos se deben a
mltiples factores como la complejidad de los actuales sistemas de salud, la
competencia de cada individuo, y el nmero de proveedores de salud involucrados
lo que hace ms difcil garantizar una atencin segura.
La seguridad del paciente es un problema de todos los pases que prestan servicios
de salud, sean estos de propiedad privada o financiados por el estado. Los
pacientes no son slo perjudicado por el mal uso de la tecnologa, tambin por la

falta de comunicacin o los retrasos en sus tratamientos. No verificar


adecuadamente la identidad de un paciente, la prescripcin de un medicamento. Es
decir, la seguridad del paciente va ms all del uso adecuado de la ltima
tecnologa, la prescripcin electrnica,
el rediseo de clnicas y contextos
ambulatorios, sino tambin lavarse las manos y saber cmo ser un jugador de
equipo eficaz.
Muchas veces no tienen que ver con recursos sino el compromiso individual a una
practica segura.
Tambin el comprometer al paciente, su familia y/o cuidadores con respeto y una
comunicacin eficaz.
La presentacin de informes y anlisis de errores pueden ayudar a identificar
factores y su comprensin es esencial para pensar en cambios.
2: Por qu la aplicacin de factores humanos es importante para la seguridad del
paciente?
Qu se entiende por factores humanos?
El estudio de todos los factores que hacen ms fcil el trabajo de manera correcta.
O Estudio de la interrelacin entre los seres humanos, las herramientas y equipos
que utiliza en el lugar de trabajo y el medio ambiente en el que trabaja. No es
directamente sobre las personas es sobre el entendimiento de las limitaciones
humanas, el diseo del lugar y el equipo lo que permite esa variabilidad.
La fatiga, el estrs, la mala comunicacin , la desorganizacin, la falta de
conocimientos y habilidades afecta a los profesionales de la salud y ayuda a
entender riesgos en los eventos adversos.
Reason5 describe error como el fracaso de una accin planificada para lograr un
resultado previsto o la diferencia entre lo que se hizo realidad y lo que debe haberse
hecho.
IM SAFE: yo estoy seguro (enfermedad, medicacin, stress, alcohol, fatiga,
emocin) copiado de la industria de la aviacin como autoevaluacin personal.
3: Comprendiendo los sistemas y el efecto de la complejidad en la atencin al
paciente.
Un enfoque de sistemas nos obliga a mirar el cuidado de la salud como un sistema
en toda su complejidad e interdependencia, cambiando el enfoque de individuo a
organizacin.
Tambin examina los factores de la organizacin que producen atencin disfuncional
o errores en lugar de centrarse en las personas asociadas con o culpados por
eventos adversos.
Desplazarnos de la culpa a la comprensin y mejorar la transparencia en los
procesos de atencin.
Diferencias trminos: negligencia (omisin, comisin) y errores.
El enfoque por sistemas significa que los estudiantes y los profesionales de la salud
estn obligados a ser responsables de sus acciones. Todo lo anterior se considera
como un UN NUEVO ENFOQUE

Runciman W, Merry A, Walton M. Safety and ethics in healthcare: a guide to getting it right, 1st ed.
Aldershot, UK, Ashgate Publishing, 2007. En WHO Patient Safety Curriculum Guide. Multiprofessional Edition. Octubre 2011:114

Fuente: Reason JT. Gestionando los riesgos de accidentes organizacionales 1997


4: Ser un jugador de equipo eficaz.
Los profesionales deben entender la importancia del trabajo en equipo y cmo ser
protagonistas efectivos.
Diferentes equipos en salud: de base, de coordinacin, de contingencia, servicios
auxiliares, de apoyo, administrativos.
Tcnicas de comunicacin y errores, dominio de las tareas, motivacin, flexibilidad,
resolucin efectiva de conflictos y aprender de estos, participar en el seguimiento.
Liderazgo en el grupo y todos cuentan en el equipo especialmente el paciente .
5: Aprender de los errores para prevenir daos.
Los errores no son exclusivos de la atencin en salud.
Pero si es nico sistema en el que cuando se produce un error (por omisin o
comisin) es el paciente el que sufre y el elemento de la infalibilidad que niega la
presencia del error.
Los errores se producen a causa de dos tipos de fallos: o las acciones no van segn
lo previsto o la accin pretendida no es la correcta.
Situaciones asociadas con aumento de riesgo de error:
Inexperiencia, falta de tiempo, control inadecuado, procedimientos deficientes,
informacin insuficiente.
Factores individuales que predisponen:
Capacidad de memoria limitada, fatiga, estrs, hambre y enfermedad, idioma o
factores culturales y actitudes peligrosas.
La importancia de la Notificacin de los incidentes y el anlisis de causa.
6: La comprensin y la gestin del riesgo clnico.
La atencin en salud es en s arriesgada, y es imposible eliminar todos los riesgos
pero hay muchas actividades y acciones que pueden hacerse para minimizarlo.
La gestin del riesgo clnico est centrada en la mejora de la calidad y la seguridad
de los servicios de salud mediante la identificacin de las situaciones que ponen en
riesgo al paciente:
1. Identificar el riesgo

2. Evaluar la frecuencia y gravedad del dao


3. Reducir o eliminar el riesgo
4. Evaluar costos ahorrados por la reduccin del riesgo o los costos de la no gestin
del riesgo.
Recopilacin de informacin sobre el riesgo, vigilancia de incidentes, eventos
centinela, el papel de las quejas en el mejoramiento de la atencin, requisitos de
actitud para la prctica, certificacin, acreditacin.
Cmo manejar el riesgo clnico: saber informar sobre riesgos, mantener completos
los registros de atencin, cuando y cmo pedir ayuda a un superior, participar en la
reuniones del tema, responder adecuadamente a los pacientes y la familia despus
de un evento adverso, responder las quejas.
7: El uso de mtodos de mejoramiento en la calidad para mejorar la atencin.
No es suficiente conocer que los eventos adversos se producen tambin es
importante entender sus causas y hacer los cambios para evitar mas daos.
Emmanuel et al6 define la ciencia de la seguridad como los mtodos por los cuales el
conocimiento de seguridad se adquiere y se aplica para crear sistemas altamente
fiables. Planifican el fallo mediante el diseo y operacin de sistemas a prueba de
fallos. Temticas estas tratadas en los campos de la ingeniera, la psicologa
aplicada, la fisiologa humana y la administracin.
8: Compromiso con los pacientes y cuidadores.
La atencin sanitaria moderna pretende centrarse en el paciente, pero muchos
pacientes estn lejos de esta visin. Cualquier intervencin en salud tiene un
elemento de incertidumbre.
El consentimiento informado: el respeto por la autonoma del paciente.
Lo que deben saber los pacientes: el diagnstico o el principal problema, el grado
de incertidumbre en el diagnstico, los riesgos involucrados en el tratamiento, la
informacin sobre el tiempo de recuperacin esperado; nombre, cargo, titulacin y
experiencia de los trabajadores de salud que prestan la atencin y el tratamiento;
disponibilidad y costos de cualquier servicio o medicamentos necesarios.
Una buena comunicacin y competencia cultural.
Compromiso del paciente y el cuidador: continuidad de la atencin, las historias
y las experiencias ensean y son fuente de inspiracin.
9: La prevencin y control de infecciones.
Infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS)
La magnitud del problema: la carga econmica, la respuesta mundial
Las principales causas y tipos de IACS.
Los modelos de transmisin de la infeccin en los contextos de atencin
sanitaria. (vas de transmisin)
Loa principios y mtodos para la prevencin y control de infecciones.
6

Emanuel L et al. What exactly is patient safety? In: Henriksen K et al, eds. Advances in patient
safety: new directions and alternative approaches. Rockville, MD, Agency for Healthcare Research
and Quality, 2008;219-235.

reas prioritarias: limpieza del medio ambiente, esterilizacin/


desinfeccin de equipos, dispositivos, instrumentos, dispositivo
de uso nico, higiene de manos, uso de equipo de PPE.
Microorganismos reemergentes y multirresistentes.
10: La seguridad del paciente y los procedimientos invasivos.
Ms de 230 millones de cirugas se llevan a cabo en el mundo cada ao. La
evidencia demuestra que entre el 0,4-0,8% mueren y el 16,3% tienen
complicaciones. Esto equivale a 6 millones de discapacidades por ao mundial.
Procesos de verificacin para evitar: paciente equivocado, lado,
procedimiento. Listas de chequeo.
Practicar tcnicas que reduzcan los riesgos y errores.
Participar en un proceso educativo para la revisin de la mortalidad y la
morbilidad.
Participar activamente como mimbro de equipo eficaz.
Colaborar activamente con el paciente en todo momento.
Falla de los proveedores para comunicarse antes, durante y despus del
procedimiento.
11: Mejorar la seguridad de los medicamentos
Los medicamentos han demostrado ser beneficiosos para el tratamiento y
prevencin de enfermedades. El aumento en el uso de la medicacin con lleva un
incremento en peligros, errores y eventos adversos en medicacin. Complejizado y
confusiones.
Pacientes con mltiples comorbilidades y mayor posibilidad de errores.
Proceso de entrega y la comunicacin
Recordarla de manera fiable ( con ayuda materiales de referencia)
Pacientes con otros medicamentos prescritos.
Todos los involucrados en la prescripcin y administracin de medicamentos tienen
la responsabilidad de trabajar juntos y reducir al mnimo el dao causado por
medicamentos.
4. Cuales son los nuevos paradigmas?
Una atencin centrada en el paciente.
El aprendizaje en seguridad del paciente requiere un enfoque de trabajo en
equipo.
Fortalecer la cultura en SEGURIDAD DEL PACIENTE
Un enfoque complejo por sistemas, superando la culpa individual, pero con
responsabilidad por sus deberes.
La importancia de una comunicacin eficaz en el respeto y el entorno
adecuado para evitar procesos inseguros.
Comprometer al paciente y su familia con la atencin segura.

1.9. Sistema de seguridad colombiano (ver archivo Power Point - PDF)

1.10.

Imgenes digitales en odontologia I y II


Hannia Camargo Huertas
Docente asociada UNAL

Objetivo:
Realizar una revisin general actualizada sobre los apoyos digitales de diagnstico
radiogrfico por imgenes en Odontologa.
Introduccin:
Los sistemas digitales radiogrficos de uso dental y maxilofacial comenzaron sus
desarrollos hace ms de 25 aos; sin embargo, hasta hace poco tiempo, los
sistemas de radiologa anlogos haban sido ms comunmente utilizados por la
mayora de odontlogos a nivel nacional e internacional en comparacin con los
sistemas digitales.
Esta situacin ha venido transformndose debido al vertiginoso avance tecnolgico
de la imagenologa maxilofacial, que ha presentado al odontlogo actual una
variedad de eficientes equipos y dispositivos generadores de imgenes digitales de
altsima calidad, fcilmente maniobrables, accequibles y de baja exposicin para el
paciente a la radiacin, lo que ha motivado a la comunidad odontolgica a utilizarlos
frecuentemente y en muchos casos a preferirlos por encima de los sistemas
tradicionales.
Dicha situacin representa hoy da un desafo para el profesional moderno y exige
de l un conocimiento estructurado sobre el tema de la Imagenologa digital
maxilofacial, el cual le permitir optimizar el uso de esta tecnologa, desarrollando
mejores y mayores competencias en la elaboracin de diagnsticos prontos,
precisos y certeros, en beneficio de la teraputica del paciente.
Limitaciones y desventajas de las imgenes 2D:
Los sistemas analgicos de radiologa dental tienen la limitante de ofrecer una
imagen plana en dos dimensiones, hoy da resultan costosos por los insumos que
requieren tales como pelculas radiogrficas y lquidos de procesado qumico, as
como los costos de los equipos de procesado automtico y sus mantenimientos
preventivos y correctivos asociados. Requieren mayores reas de instalacin para el
cuarto oscuro, difcilmente estn asociados a programas de control de calidad y de
recuperacin de desechos qumicos los cuales adems son altamente txicos y no
biodegradables. Requieren de mayores tiempos de exposicin en comparacin con
los sistemas digitales y as mismo su almacenamiento es ms dispendioso y menos
prctico.
Imgenes digitales intraorales
Las radiografas intraorales siguen siendo las imgenes de mayor uso en
imagenologa dental, en especial las periapicales y de aleta de mordida; para su
registro, los avances en radiologa digital intraoral estn relacionados no con los
equipos emisores de radiacin sino con los dispositivos de captacin. En este
sentido la digitalizacin contempla el cambio de la pelcula anloga hacia los
receptores electrnicos de imagen de tipo directo e indirecto.
Los sistemas directos se denominan sensores de estado slido y pueden ser de tipo
CCD (charged couple device) CMOS (complementary metal oxide semiconductor). Estos dispositivos contienen cristales de silicona cuya funcin es
transformar los fotones de radiacin remanentes del paciente, en cargas elctricas

que a su vez son digitalizadas, es decir, convertidas en lenguaje binario (0,1),


facilitando as la transformacin que realiza el computador de dichas seales
elctricas en puntos visibles pixeles a nivel de una pantalla de monitor, en donde la
imagen del tejido radiografiado puede ser visualizada. La diferencia principal entre
los receptores CCD y CMOS es el lugar donde se lleva a cabo la conversin de
fotones en electrones: en los primeros se realiza en una fuente de salida comn para
todos los pixeles, mientras que en los segundos se realiza en cada pixel
separadamente. Los formatos de estos dos tipos de receptores intraorales se
fabrican solo para proyecciones periapicales y coronales o de aleta de mordida; sus
reas son generalmente mas pequeas en comparacin con las de placas anlogas.
Los sensores de estado slido se caracterizan por su alto rendimiento relacionado
con la transmisin de seal elctrica, lo cual los hace ms sensibles a la radiacin
en comparacin con las pelculas anlogas y esto se traduce en menor exposicin
del paciente a la radiacin. Tienen como inconveniente su alta rigidez y considerable
grosor, adems del hecho de ser en su mayora almbricos, caractersticas que los
hace de incmoda manipulacin a la hora de colocarlos dentro de la boca del
paciente, ms an cuando se utilizan aditamentos de paralelismo.
Los sistemas indirectos se denominan placas de almacenamiento de Fsforo
fotoestimulable (PSP). Estos sensores tienen un aspecto muy parecido al de una
placa anloga en lo referente a su grosor, flexibilidad y tamao de formatos:
periapicales, de aleta de mordida y oclusales. Son mejor tolerados por los pacientes
y requieren cortos tiempos de exposicin a radiacin; as mismo se diferencian de
los sensores de estado slido en su ausencia de saturacin y mayor rango dinmico,
caractersticas que los hacen mas eficientes en el proceso de formacin de la
imagen radiogrfica; el contraste y la resolucin espacial de la imagen que
producen, son similares o superiores a los de la pelcula anloga.
Se denominan indirectos debido a que requieren de un escner lector de rayo
Lser que hace un barrido secuencial de la superficie de la placa irradiada que
contiene la llamada imagen latente, y la convierte en una imagen visible en la
pantalla del computador, formada por las unidades denominadas pixeles. Una vez el
escner ha realizado la exploracin de la placa, esta queda lista para volver a usarse
en futuras exposiciones. La bioseguridad durante el procedimiento de la toma
radiogrfica se garantiza con el uso de envolturas desechables plsticas protectoras
de la pelcula de Fsforo, utilizadas en cada exposicin a radiacin.
En general los sensores digitales tienen la ventaja de estar asociados a software que
permiten editar la imagen mejorando as sus caractersticas fotogrficas de
densidad, contraste y nitidez. De otra parte la posibilidad de edicin de las imgenes
puede representar una desventaja en casos legales en los que se controvierte la
originalidad de la radiografa de una historia clnica, ante la sospecha de
modificacin y edicin malintencionadas, con la pretensin de borrar evidencias de
mala prctica odontolgica.
Las aplicaciones de los sistemas digitales intraorales son innumerables y abarcan
mltiples reas clnicas de la Odontologa tales como la endodoncia y la
rehabilitacin oral, entre otras.Los software permiten adems de la edicin y de las
herramientas de medicin, la posibilidad de realizar procedimientos de sustraccin
digital, consistentes en la superposicin de dos imgenes radiogrficas intraorales
geomtricamente idnticas y tomadas en dos momentos distintos, a fin de
determinar reas del tejido en las que se han presentado cambios de la densidad
radiogrfica a travs del tiempo. El software sustrae los grises de ambas imgenes
entre s, resaltando y cuantificando aquellas zonas del tejido seo dentario en las

que se ha aumentado disminuido la radiodensidad luego de un tratamiento o de la


falta del mismo. La sustraccin digital intraoral resulta de gran utilidad cuando se
requiere establecer de manera precisa el tejido ganado perdido durante la
evolucin de una lesin apical crnica, la cicatrizacin de una fractura o de un
tratamiento quirrgico, la evolucin de una caries o de un tratamiento de
remineralizacin del esmalte y la ganancia o prdida de nivel seo marginal despus
de un tratamiento periodontal.
Imgenes digitales extraorales:
Las imgenes radiogrficas maxilofaciales digitales pueden ser 2D (convencionales)
tomogrficas. Las 2D se generan luego de un proceso consistente en que la fuente
de radiacin emite un haz rotatorio en abanico en caso de la tcnica panormica y
un haz piramidal fijo en caso de las dems tcnicas craneales; la radiacin
remanente del paciente es captada por un sensor de Cesio yodado que convierte los
rayos x en luz visible; luego a nivel de cada pixel del sensor digital, las seales de
luz visible se transforman en seales elctricas que son digitalizadas y
transformadas en pixeles por el computador, para finalmente ser reconstruidas y
mostradas en forma de imagen a nivel de la pantalla del monitor.
Los sensores digitales extraorales al igual que los intraorales, tambin pueden ser
de tipo directo (CCD y CMOS) e indirecto (PSP). Actualmente los equipos digitales
2D de radiologa maxilofacial pueden tener incorporada la modalidad de tomografa
de rayo de cono CBCT (Cone beam computer tomography), caso en el cual se hace
referencia a los sistemas do (panormica y tomografa CBCT) a los sistemas tro
(panormica, ceflicas y tomografa CBCT).
Lo aparatos de CBCT utilizan un haz cnico de radiacin x que hace un giro de 360
alrededor de la cabeza del paciente durante 15 a 18 segundos, irradiando un
volumen determinado de tejido y registrando la informacin en el sensor tipo CCD
denominado panel plano (Flat panel) intensificador de imgenes cuyo
tamaodetermina el campo de visualizacin FOV (field of view). En el sensor
digital la informacin recogida durante la exploracin del tejido con radiacin se
almacena en los denominados vxeles unidades de volumen, estos se
caracterizan por ser isotrpicos (todos sus lados son de igual longitud); los vxeles
tienen alrededor de 75 micrmetros de lado, o incluso menos, lo cual les confiere la
propiedad de generar imgenes de alta resolucin espacial. La informacin es
reconstruida por medio de algoritmos matemticos, en los tres planos del espacio:
axial, coronal y sagital y as mismo en 3D y en los planos transaxiales. Estas
imgenes proyectan con alta calidad los tejidos duros y precariamente los tejidos
blandos.
Los equipos de CBCT no son necesariamente de uso intrahospitalario como lo son
los equipos de tomografa mdica y generan en los pacientes dosis de exposicin
mucho menores (Tabla 1). Se asocian con un mayor nmero de artefactos de ruido
de la imagen en comparacin con las imgenes de TC mdico, as como menor
resolucin de contraste. Sin embargo la imagen que proyecta de los detalles finos de
dientes y huesos maxilofaciales en las reconstrucciones multiplanares, hacen que
esta tecnologa tenga gran acogida en el medio de la odontologa a nivel de todas
las especialidades.
Tabla 1. Dosis efectiva para diferentes exmenes radiogrficos.

Las diferentes modalidades de presentacin de las imgenes de CBCT permiten


resaltar los tejidos, y observarlos en diferentes planos del espacio de manera
simultnea, lo que redunda en beneficio del diagnstico. Estas son: la proyeccin de
mxima intensidad (MIP), la proyeccin de reformato multiplanar (MPR) y la
proyeccin de reconstruccin volumtrica (VR).
Las reas de la odontologa mas beneficiadas con el advenimiento de las imgenes
de CBCT han sido: la ortodoncia, la ciruga, la endodoncia y la implantologa, entre
otras, gracias a las posibilidades de observar los tejidos sin distorsin de forma y
tamao en los tres planos espaciales y en las reconstrucciones transaxiales y
volumtricas, las posibilidades de tomar medidas precisas, simular colocaciones de
implantes, cuantificar radiodensidad de los tejidos y combinar las imgenes con
software de cefalometra.
La interpretacin de la tecnologa CBCT exige del clnico conocimientos detallados
de anatoma, patologa oral y relaciones espaciales involucradas, no solo con el fn
de interpretar adecuadamente las imgenes, sino para establecer los casos que
requieren o no, un examen tomogrfico.
Conclusin
La tomografa volumtrica digital y en general las imgenes radiogrficas digitales
son una novedad interesante y verstil de la imagenologa dental y maxilofacial
moderna y tiende cada das ms a ser utilizada frecuente y masivamente, para lo
cual se requiere de conocimientos y experiencia por parte del profesional, as como
un criterio claro de seleccin de pacientes y un compromiso de uso responsable de
esta tecnologa que utiliza radiacin ionizante. Sus aplicaciones abarcan a todas las
reas clnicas de la Odontologa.
Referencias bibliogrficas
Modern dental imaging: a review of current technoloy and clinical applications
in dental practice. Eur Radiol (2010) 20: 2637-2655
Cone- Beam Computed Tomography (CBCT) in dental practice.
Dentomaxillofacial Radiology(2008)
A status report on digital imaging for dentistry. A. Farman Oral Radiology
(2004) 20:9-14
Maxilofacial Imaging. Larheim, Westesson (2006)

2. CIRUGIA
2.1. Anatomia, anestesia, tecnicas y complicaciones
Andrs Rueda Jimnez
Ciruga Oral y Maxilofacial
Profesor Catedrtico Asociado
Universidad Nacional de Colombia
Las complicaciones que pueden presentarse con el empleo de anestsicos locales
en odontologa, se dividen en complicaciones sistmicas y complicaciones locales.
Entre las complicaciones sistmicas se encuentran la sobredosis, la alergia y
aquellas que se presenten por susceptibilidad individual.
Entre las complicaciones locales se encuentran la fractura de la aguja, parestesia o
anestesia permanente, trismus, hematoma, isquemia mucocutnea, lesin de tejidos
blandos, parlisis facial y complicaciones oftalmolgicas.
FRACTURA DE LA AGUJA
Es una complicacin poco frecuente
Causas
Movimientos repentinos e inesperados del paciente
Agujas de bajo calibre (30)
Agujas previamente dobladas
Agujas defectuosas
Prevencin
Agujas calibre adecuado (25)
Agujas de longitud adecuada
No insertar agujas hasta el mango
No redirigir agujas
Aguja siempre recta
PARESTESIA O ANESTESIA PERMANENTE
Causas
Trauma directo al nervio
o Solucin anestsica contaminada
o Trauma vaina nerviosa
o Sangrado alrededor del nervio
o Hematoma intraneural
Prevencin
Tcnica cuidadosa
Conocimiento de la anatoma
La mayora de los casos no son prevenibles
Incidencia
1:26.000 1:160.000 inyecciones tcnica dentario inferior
o Nervio lingual 70-79%
o Nervio Dentario inferior 21-30%
Manejo
Acompaamiento al paciente
Determinar zonas anestesiadas y controlar evolucin

Resolucin de manera espontnea (85% - 94% en 8 semanas)


Evitar nueva anestesia nervio lesionado, en caso de ser necesario emplear
tcnicas anestsicas alternativas

TRISMUS
Causas
Trauma a los msculos o vasos sanguneos
Hemorragia y/o hematoma
Infecciones de bajo grado
Mltiples inyecciones o volumen excesivo de anestesia local
Prevencin
Aguja buen estado
Medidas de antisepsia local
Tcnica asptica y atraumtica
Evitar mltiples inyecciones
Emplear volmenes anestsicos efectivos
Manejo
Sospecha diagnstica, dolor al da siguiente con limitacin de movimiento
despus del empleo de tcnica de tuberosidad y tcnica de nervio dentario
inferior
Terapia calor hmedo
Analgsicos
Relajantes musculares
Apertura bucal y movimientos de lateralidad
Diferir tratamiento electivo, en caso de ser necesario emplear tcnicas
anestsicas alternativas
HEMATOMA
Efusin de sangre a tejidos extravasculares
Causas
Puncin de venas o arterias
El sangrado activo se presenta hasta que la presin extravascular sobrepasa la
presin intravascular o hasta que se inicia el proceso de coagulacin, la formacin
del hematoma es dependiente de la densidad de los tejidos adyacentes.
Es ms frecuente en las tcnicas anestsicas de tuberosidad y nervio dentario
inferior
Prevencin
Conocimiento de la anatoma
Minimizar nmero de infiltraciones
Manejo
Inmediato
Presin en la zona de infiltracin
Tcnica nervio dentario inferior, presin en el aspecto medial de la rama,
manifestaciones intraorales.
Tcnica nervio infraorbitario, presin en la piel a nivel del agujero
infraorbitario
Tcnica nervio incisivo, presin sobre el agujero incisivo en la piel o en la
mucosa oral

Tcnica nervio largo bucal, presin en el sitio donde se evidencia el


sangrado, manifestaciones intraorales.
Tcnica Tuberosidad
El ms frecuente de los hematomas se presenta con la tcnica de tuberosidad,
formndose el hematoma en la fosa infratemporal, el cual se evidencia por
inflamacin en la zona lateral de la cara pocos minutos despus de la infiltracin,
progresa hacia abajo y adelante hasta la mejilla, en su manejo inicial se presenta
dificultad para realizar presin sobre los vasos sangrantes (arteria alveolar posterior
y plexo pterigoideo), razn por la cual debe realizarse presin en el pliegue bucal del
fondo de vestbulo tan posterior como el paciente lo tolere
Hielo local
Seguimiento
Advertir sobre adormecimiento en la zona
Limitacin del movimiento
Evitar calor las primeras 24 horas
El manejo del hematoma debe instaurarse lo ms pronto posible
ISQUEMIA MUCOCUTANEA
Causas
Vasoconstrictor
Inyeccin intravascular
Sistema nervioso autnomo
o Fibras simpticas vasos arteriales
o Vasoconstriccin perifrica vasos cutneos
Tratamiento
Resolucin espontnea
PARALISIS FACIAL
Causas
Infiltracin de anestesia local en la cpsula de la glndula partida,
generalmente con las tcnicas de bloqueo del nervio dentario inferior y
Akinosi
Manejo
Explicar al paciente
Situacin transitoria
Recuperacin completa
Proteger globo ocular (remover lentes de contacto)
No hay contraindicacin para anestesiar nervio dentario inferior
COMPLICACIONES OFTALMOLOGICAS
Se presenta una parlisis de msculos oculomotores que cursa con diplopa
Causas
Difusin anestsico
o Tcnica Tuberosidad y tcnica infraorbitario
Manejo
Explicar al paciente
o Situacin transitoria con recuperacin completa
Siempre consignar en la historia clnica la complicacin que se presente
Consentimiento informado

------------Cummings DR, Yamashita DD, McAndrews JP. Complications of local anesthesia


used in oral and maxillofacial surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am.
2011 Aug; 23(3):369-77.
Morris CD, Rasmussen J, Throckmorton GS, Finn R, The anatomic basis of
lingual nerve trauma associated with inferior alveolar block injections.
J Oral Maxillofac Surg. 2010 Nov; 68(11):2833-6.
Pogrel MA., Broken local anesthetic needles: a case series of 16 patients, with
recommendations. J Am Dent Assoc. 2009 Dec; 140(12):1517-22.
Pogrel MA., Lingual nerve damage due to inferior alveolar nerve blocks: A posible
explanation. J Am Dent Assoc 2003; 134; 195-199.

2.2. Pacientes con labio y paladar hendido: manejo ortopedico-quirurgico (ver


archivo Power Point - PDF)
3. PERIODONCIA
3.1. Enfermedad periodontal: criterios diagnosticos y generalidades de
tratamiento
Lina Suarez
Docente Asociada UNAL
La clave para un buen diagnostico periodontal se basa en el conocimiento detallado
de la anatoma gingival y de los tejidos de soporte, as como en las caractersticas
clnicas susceptibles de ser alteradas ante un proceso patolgico sea este de
carcter inflamatorio o no. Adicional a las estructuras que comprende el aparato de
soporte dental es necesario el conocimiento a fondo de los factores etiolgicos de la
enfermedad y de los factores que pueden poner a un paciente en riesgo de
desarrollar patologas a este nivel.
ANATOMIA PERIODONTAL
Para facilitar su estudio, el periodonto (peri= alrededor: odontos=diente) se ha
dividido en dos unidades bsicas: la unidad dentogingival o periodonto de
proteccin, cuyos componentes son enca, y diente (incluidos surco gingival y
epitelio de unin) y la unidad dentoalveolar o periodonto de soporte la cual
comprende cemento radicular, ligamento periodontal y hueso alveolar.
Unidad dentogingival
El recubrimiento de todas las estructuras de la cavidad oral esta dado por la mucosa
bucal la cual se compone de mucosa masticatoria, que incluye la enca y el
recubrimiento del paladar duro, de mucosa especializada que cubre el dorso de la
lengua y de mucosa alveolar que es la parte restante.
La enca es la parte de mucosa masticatoria que cubre la cresta alveolar, el hueso
interdental y la porcin coronal del proceso alveolar rodeando la porcin cervical de
los dientes; esta adquiere su forma y textura finales con la erupcin de los dientes y
se encuentra limitada as: En sentido coronario la enca termina en el margen
gingival libre que tiene un contorno festoneado y se posiciona sobre el diente 0.5 a
3mm coronal de la Unin Amelo Cementara (UAC), en sentido apical se continua
con la mucosa alveolar que es de un color ms oscuro y est laxamente unida al
hueso, lo que le da cierta movilidad; El lmite de la mucosa alveolar con la enca lo

constituye la lnea mucogingival (LMG). As podemos concluir que la LMG es el


lmite entre la enca y la mucosa oral o en otras palabras el lmite apical del tejido
queratinizado que rodea al diente. Hay que tener en cuenta que en el paladar no
existe lnea mucogingival.
Estructuralmente se pueden distinguir dos partes en la enca: La enca libre y la
enca adherida. La enca libre: comprende el tejido gingival de las zonas vestibular y
lingual / palatino de los dientes y la enca interdental o papilas interdentales que van
desde el margen gingival en direccin apical hacia el surco de la enca libre que
esta a nivel de la UAC. La enca interdental est determinada por las relaciones de
contacto entre los dientes, el ancho de las superficies proximales y el curso de la
UAC; en anteriores la papila tiene forma piramidal (puntos de contacto) mientras que
en posteriores son mas aplanadas en sentido VL (superficies de contacto), all las
papilas tienen las porciones VP y LP separadas por el col cubierto por epitelio
delgado no queratinizado.
La enca adherida se extiende en direccin apical desde el surco de la enca libre
hacia la LMG; tiene consistencia firme, porque est firmemente adherida al hueso y
cemento subyacentes por medio de fibras conectivas.
En trminos generales en salud la enca debe tener un color rosado coral,
consistencia firme y resilente, el contorno del margen debe terminar sobre el diente
en filo de cuchillo y ser festoneado, las papilas deben llenar los espacios
interproximales por debajo del punto de contacto y al momento del examen debe
estar libre de sangrado al sondaje. Con relacin al aspecto de la enca este debe ser
mate y puede encontrarse la presencia de punteado gingival, lo que le da al tejido la
apariencia de cscara de naranja, sin embargo este punteado solo se presenta en el
40% de los individuos.
Unidad Dentoalveolar
Constituida por cemento radicular, ligamento periodontal y hueso alveolar es la
encargada de dar soporte al diente. El cemento es un tejido calcificado especializado
que recubre las superficies radiculares; dentro de sus funciones estn la de permitir
la insercin a las fibras del ligamento periodontal y contribuir al proceso de
reparacin ante las injurias en las superficies radiculares. El ligamento periodontal es
un tejido conectivo blando, muy vascularizado y celular que rodea los dientes y une
cemento con la lmina dura del hueso alveolar. En sentido coronario el ligamento
periodontal se continua con la lamina propia de la enca y est separado de esta por
haces de fibras colgenas que conectan la cresta alveolar con la raz. El espacio del
ligamento periodontal tiene forma de reloj de arena ms estrecho a nivel radicular
medio, el ancho del ligamento periodontal es de 0.25mm y su principal funcin es la
distribucin y absorcin de fuerzas durante la masticacin, adems por sus
caractersticas, permite la movilidad fisiolgica de los dientes. Las fibras principales
del ligamento periodontal son las fibras de la cresta alveolar, horizontales oblicuas y
apicales, las cuales son principalmente fibras colgenas, elsticas en los vasos
sanguneos y oxitalnicas dentro del ligamento periodontal mas prximas al diente
que al hueso con orientacin apico-oclusal, las cuales frecuentemente se insertan en
el cemento; por ltimo el hueso alveolar, rodea la raz del diente aproximadamente
0,5 2,5 mm apical a la LAC, y pueden diferenciarse en el 2 clases: la porcin que
cubre el alveolo llamada hueso cortical o lamina dura y la porcin de la apfisis
alveolar compuesta por hueso esponjoso. El hueso alveolar se explora mediante el
uso de radiografas periapicales, identificndose en ellas claramente la diferencia

entre el hueso cortical, el cual se observa como una lnea blanca (estructura
radiopaca) que rodea el alveolo del diente y la cresta sea y el hueso alveolar cuyo
color es ms oscuro (estructura radiolcida) y en el cual se observa la presencia de
trabculas.
La presencia de alteraciones en el hueso alveolar, conocidas como prdidas seas
son otro elemento bsico del diagnstico periodontal.
CAMBIOS CLNICOS Y RADIOGRFICOS PRODUCIDOS POR LA
ENFERMEDAD: ELEMENTOS PARA EL DIAGNOSTICO
En el momento en el que se rompe el equilibrio entre la biopelcula dentobacteriana
y el husped, especficamente en el rea dentogingival, los tejidos periodontales
experimentan una serie de cambios a nivel inmunolgico, histolgico y clnico que
conllevan a la aparicin y desarrollo de la enfermedad periodontal.
La enfermedad gingival se caracteriza por la aparicin de signos de inflamacin,
tales como edema, cambio de color, sangrado, exudado, aumento de la temperatura
surcular y cambios en la textura, forma y aspecto de la enca. Estos cambios son
reversibles si se elimina la placa bacteriana.
El primer signo que aparece cuando se establece un proceso inflamatorio en el
periodonto es el sangrado al sondaje, el cual es la manifestacin de cambios
vasculares en los tejidos, que incluyen vasodilatacin, aumento del flujo sanguneo y
apertura de nuevos lechos vasculares, todo esto aumentando la fragilidad de las
paredes de los vasos y a su vez aumentando la permeabilidad que va
posteriormente a traducirse en la aparicin de los cambios clnicos de la enfermedad
gingival. Otros cambios histolgicos relacionados con la signologa clnica incluyen:
aumento del infiltrado inflamatorio crnico, aumento del fluido crevicular y prdida
limitada de colgeno.
As, la enca pasa de tener una consistencia firme a tener una consistencia blanda,
de presentar una textura mate a tener un aspecto liso y brillante, a presentar
cambios de forma tanto a nivel del margen como de las papilas (agrandamientos,
recesiones, papilas achatadas) y a presentar cambios de color, pasando del rosado
coral caracterstico al rojo e incluso hasta obtener un color violceo.
La va de entrada de las bacterias de la placa a los tejidos periodontales es el surco
gingival y aunque es este el sitio donde se evidencian ms claramente los signos de
enfermedad, si el proceso est confinado a las estructuras de proteccin la
profundidad de la hendidura no debe sobrepasar los 3mm.
La exploracin de los tejidos que conforman el periodonto, se realiza mediante
observacin y mediciones especificas realizadas con diferentes ayudas diagnosticas
e instrumentos diseados para tal fin. Hacen parte de ellos la Sonda Periodontal y
las Radiografas, adems de documentos diseados para consignar los datos como
el Periodontograma.
La Sonda Periodontal es un Instrumento milimetrado utilizado en periodoncia para
realizar medicin del surco gingival, determinar profundidad de la bolsa y los niveles
de insercin clnicos; se coloca dentro del surco gingival paralelo al eje longitudinal
del diente siguiendo el contorno de este. Durante este procedimiento se registran
medidas en 6 puntos diferentes de cada diente sondeado, las cuales se documentan
en el Periodontograma. El Periodontograma diligenciado con convenciones
particulares para cada escuela brinda una visin general de estado periodontal del
paciente.
Las medidas que se deben tomar incluyen: Profundidad del surco gingival (dada por
la medida del margen gingival), el cual se mide desde la parte ms coronal de la

enca libre hasta la lnea Amelo cementara; profundidad de la bolsa periodontal que
se mide desde la parte ms coronal de la enca libre hasta el fondo del surco y el
ancho de la enca (tejido queratinizado) la cual se mide desde el margen hasta la
lnea mucogingival. En salud, las medidas del margen gingival y la bolsa deben ser
iguales y no sobrepasar los 3mm.
Una vez se han tomado estas medidas se deben calcular y registrar los niveles de
insercin clnicos, que representan la posicin de los tejidos de soporte del diente
con relacin a la LAC. El clculo se hace con base en las medidas de margen y
bolsa, restando la medida del margen de la medida de la bolsa. En salud esta
medida debe ser igual a 0 lo que indica que no ha habido migracin hacia apical de
los tejidos de soporte del diente.
Como consecuencia del establecimiento de una inflamacin crnica los tejidos de
soporte tambin empiezan a sufrir cambios y aunque el sangrado sigue siendo el
signo para identificar actividad de la enfermedad en la UDA, este se ve acompaado
de signos claros que deben estar presentes para poder establecer el diagnstico de
enfermedad. Bsicamente debe haber presencia de Bolsas periodontales
verdaderas (perdida de insercin) que reflejan la migracin hacia apical de los
tejidos de soporte de los dientes trayendo como consecuencia la profundizacin del
surco gingival; entonces el hecho de encontrar al realizar sondaje, surcos gingivales
mayores a 3mm en presencia de sangrado y perdida de insercin es un indicativo de
la presencia de enfermedad a nivel de la unidad dentoalveolar.
Las bolsas periodontales pueden ser clasificadas de acuerdo a sus caractersticas
en falsas y verdaderas, activas e inactivas y supraoseas o infraoseas. Una bolsa
verdadera corresponde a surcos mayores a 4mm en presencia de prdida de
insercin (niveles de insercin clnicos diferentes a 0), mientras una bolsa falsa
corresponde a la profundizacin de la hendidura no por migracin apical de los
tejidos sino como consecuencia de un agrandamiento gingival, es decir en ausencia
de prdida de insercin clnica. Por su parte la diferencia entre una bolsa activa y
una inactiva est dada por la presencia de sangrado al sondaje. Cuando se tiene en
cuenta la posicin de la parte apical de la bolsa con respecto a la cresta sea se
puede determinar si la bolsa es supraosea (cuando hay perdida sea horizontal) o
infraosea (cuando hay perdida sea vertical), teniendo esto consecuencias
importantes en la determinacin del tratamiento.
Adems de la signologa, las ayudas radiogrficas nos ayudan a identificar los
cambios que se desarrollan durante el curso de la enfermedad en los tejidos duros
subyacentes, los cuales incluyen bsicamente la perdida sea horizontal y/o vertical
y el ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.
Para determinar la presencia de perdida sea se debe observar la distancia a la cual
se encuentra la cresta con relacin a la posicin de la lnea amelocementaria. Si
esta distancia sobrepasa los 2,5mm (aproximadamente) en ausencia del hueso
cortical (lmina dura) se puede decir que existe perdida sea: Para saber si esta es
horizontal o vertical se debe tener en cuenta la posicin de la parte ms coronal de
la cresta con relacin a una lnea imaginaria que una las LAC de los dientes
adyacentes. Para determinar la severidad de la perdida se debe tener en cuenta la
longitud radicular del diente afectado. As, si la prdida no sobrepasa un tercio de la
longitud total de la raz se considera incipiente, si alcanza los dos tercios es
moderada y si llega al tercio apical es clasificada como avanzada.
El espacio del ligamento periodontal, que normalmente no sobrepasa los 0,25mm de
espesor, puede ensancharse como medida de adaptacin a las fuerzas oclusales
excesivas.

Tanto la perdida sea como el ensanchamiento del ligamento, son los responsables
del aumento de la movilidad dental que se puede observar en los diferentes estadios
de progresin de la enfermedad. La medicin de la movilidad se expresa en grados
de acuerdo a la cantidad de milmetros que se desplace el diente al ejercer sobre el
presin con 2 instrumentos romos colocados uno en la cara vestibular y el otro en la
cara lingual o palatina. El grado 1 corresponde a un desplazamiento de 0.25mm
1mm en sentido horizontal, el grado 2 a un desplazamiento de ms de 1mm en este
mismo sentido y grado 3 cuando el diente tiene adems movimientos intrusivos en el
alveolo al hacer presin en sentido apical.
DIAGNOSTICO PERIODONTAL
Son mltiples las aproximaciones que existen en la literatura para nombrar las
entidades patolgicas a nivel del periodonto. Los criterios utilizados para establecer
las diferentes clasificaciones no estn estandarizados, lo que lleva a encontrar
reportados una variedad de nombres diferentes para patologas con signos y
sntomas comunes. Para evitar este problema en 1999 la academia americana de
periodoncia (AAP) se reuni y en consenso public una gua para la clasificacin de
las enfermedades periodontales teniendo en cuenta los siguientes criterios para
establecer la divisin:
Tipo de tejido afectado por la enfermedad
Factor etiolgico primario
Presencia de factores asociados
Presencia de factores modificadores
Extensin y severidad de la enfermedad
Secuelas patolgicas alrededor de dientes y a nivel de rebordes
Signos clnicos especficos que requieran por si mismos tratamiento adicional
Hay que tener en cuenta que en esta clasificacin que ha sido adoptada por todas
las escuelas en el pas, la edad no es un criterio diagnostico por s misma.
Los siguientes cuadros resumen la clasificacin de la enfermedad peridontal y sirven
de gua para agrupar los diferentes criterios diagnsticos:
Enfermedad gingival

El factor etiolgico primario de la gran mayora de las enfermedades periodontales


es el biofilm dental o biopelcula. En ella se han identificado un sin nmero de

microorganismos capaces de producir dao a las estructuras dentales as como de


activar una respuesta inmunolgica del husped que termina por destruir los tejidos
de soporte. Los factores modificadores de tipo sistmico y farmacolgico, no
producen el dao, pero condicionan la respuesta de los tejidos a la placa. Los signos
clnicos observados en las enfermedades gingivales modificadas por dichos factores
no difieren de los de una enfermedad simple, pero la amplitud de la respuesta es
mayor y puede interferir con la resolucin de la condicin sistmica del paciente.
As por ejemplo un factor endocrino modificador como lo es la presencia de diabetes,
produce en la encia una respuesta exagerada a los microorganismos de la placa y
de igual manera la presencia de enfermedad periodontal condiciona el control
metablico del paciente, pudiendo perpetuar elevados los niveles de glucosa en
sangre. Algo similar ocurre en los pacientes con compromiso hormonal
(adolescentes, embarazadas etc.)
Ciertos medicamentos han sido relacionados con la ocurrencia de inflamacin
gingival como es el caso de los anovulatorios orales y con el desarrollo de
agrandamientos como se ha reportado para la fenitoina, nifedipina y ciclosporina A,
medicamentos de uso comn para el tratamiento de desordenes convulsivos,
hipertensin arterial y pacientes con transplante de rganos u otros desordenes que
requieran el uso de inmunosupresores, respectivamente.
Los factores locales asociados se refieren a factores que favorecen el acmulo de
placa bacteriana y que por lo tanto deben ser removidos para lograr controlar la
enfermedad.
Los signos clnicos comunes caractersticos de las enfermedades gingivales
incluyen: Presencia de sangrado, alteraciones en la consistencia y aspecto de la
encia as como en la forma y posicin del margen gingival. Adicionalmente la prdida
de insercin puede estar presente en la enfermedad gingival cuando esta no se
acompae de la existencia de bolsas periodontales, (gingivitis con prdida de
insercin preexistente).
Por su parte los agrandamientos gingivales se caracterizan por la presencia de
bolsas falsas, y pueden presentarse en presencia o ausencia de inflamacin,
determinando esta entonces la existencia de una gingivitis sobreagregada al
agrandamiento.
Un porcentaje menor de enfermedades gingivales, no son inducidas por placa
bacteriana, es decir su factor etiolgico es diferente a los microorganismos comunes
de la biopelcula dental. Dentro de las enfermedades gingivales no inducidas por
placa se encuentran las producidas por bacterias especificas (ejm estreptococos),
las micticas (ejm: candidiasis), las virales (ejm: gingivoestomatitis herptica) y las
manifestaciones a nivel gingival de enfermedades sistmicas, tales como ciertas
enfermedades dermatolgicas que incluyen el pnfigo, penfigoide, liquen, liquen
plano, psoriasis etc.
Periodontitis
Las periodontitis afectan no solo los tejidos de proteccin como las gingivitis, sino
que producen prdida de los tejidos de soporte, es decir sus principales
manifestaciones estn a nivel de la Unidad dento alveolar.
Se pueden distinguir en el grupo de las periodontitis 2 entidades que se diferencian,
en el patrn de progresin de la lesin en el tiempo, as como en ciertas
manifestaciones clnicas particulares y aparentemente en el tipo de respuesta
inmunolgica que media el dao.

Los signos clnicos comunes para las periodontitis son la presencia de sangrado,
bolsas periodontales y de prdida de insercin. Esto es en resumen, la presencia de
bolsas verdaderas activas. Los tres signos deben estar presentes para que pueda
diagnosticarse la enfermedad. Si alguno de ellos no puede confirmarse el
diagnostico no es periodontitis.
Con relacin a la severidad de la enfermedad, esta se establece usando como
criterio el nivel de insercin clnico, NIC. As, si el NIC es de 1-2mm la periodontitis
ser incipiente o leve, si el NIC es de 3-4mm la enfermedad ser moderada y si es
de 5 o ms mm la enfermedad ser avanzada o severa. La profundidad de la bolsa
no se utiliza como criterio nico de diagnostico de la severidad de la enfermedad,
aunque es claro que el componente inflamatorio en la periodontitis aumenta al
aumentar la profundidad de la bolsa.
La extensin de la periodontitis crnica se establece de acuerdo al porcentaje de
dientes presentes en boca afectados por la enfermedad. As, se considera localizada
la enfermedad que afecta hasta el 30% de los dientes y generalizada la enfermedad
que afecta ms del 30% de ellos.
Cuando se va a establecer el tratamiento, hay que tener en cuenta que la
enfermedad periodontal es sitio especfica, y por lo tanto lo debe ser el tratamiento.
Otra de las caractersticas que se deben tener en cuenta es el carcter episdico de
la enfermedad, es decir que puede en determinado momento estar en un periodo de
actividad o de remisin, lo que dificulta no solo su estudio si no la posibilidad de
establecer el riesgo de un determinado paciente de perder insercin a futuro.
La enfermedad periodontal crnica se conoce as, solo por su lentitud de progresin,
de hecho en una lesin de periodontitis uno puede encontrar infiltrado inflamatorio
agudo caracterizado por la presencia de PMNneutrfilos. Esta enfermedad es ms
comn despus de la tercera dcada de vida pero esto no excluye que puedan
presentarla adultos jvenes e incluso adolescentes. El factor que determina la
progresin de la enfermedad de gingivitis a periodontitis no est establecido.
La periodontitis agresiva por su parte, aunque comparte la presencia de bolsas
verdaderas activas como criterio diagnostico, se acompaa de una progresin en el
tiempo que es rpida, pudiendo producir perdidas de insercin de varios mm en
cuestin de semanas o pocos meses. Es ms comn que la periodontitis crnica en
pacientes jvenes, aunque la edad del paciente no determina su diagnostico. La
periodontitis agresiva localizada afecta incisivos y primeros molares y no ms de 2
dientes diferentes a estos, por lo que refleja el historicamente descrito sndrome
incisivo molar, con prdidas seas en hamaca y en espejo. Si ms de 2 dientes
adicionales diferentes a incisivos y primeros molares estn afectados, la enfermedad
se considera generalizada.

A nivel sistmico la periodontitis agresiva localizada se caracteriza por un aumento


de anticuerpos especficos contra microorganismos periodontopatgenos. Se ha
descrito adems, un patrn de agregacin familiar para este tipo de periodontitis y se
han hecho algunas consideraciones con relacin al sexo y a la raza que no han sido
confirmadas por los estudios.
Con relacin a los microorganismos causales de la enfermedad, cabe resaltar la
presencia de Agregatibacter actynomicetem comitans en la gran mayora de los
casos de periodontiis agresiva, asi como la presencia de microorganismos altamente
virulentos comunes a ambas lesiones como lo son: P. Gingivalis, P. Intermedia, F.
Nucleatum, T denticola, Caphnocytophaga.
Enfermedades adquiridas o del desarrollo y condiciones alrededor de dientes y
rebordes
Las secuelas de la enfermedad dado que en muchos de los casos requieren
tratamiento, son consideradas como un tem aparte en la clasificacin de la
enfermedad. Estas pueden afectar los dientes o los rebordes edntulos. Dentro de
esta categora de la clasificacin tambin se incluyen deformidades del desarrollo
que puedan ser corregidas con terapia periodontal.

Enfermedad necrotizante
Tanto las gingivitis como las periodontitis se caracterizan por la presencia de
inflamacin, as como de prdida de tejidos como consecuencia de dicha
inflamacin. Hay un grupo especial de enfermedades periodontales cuyo signo
principal es la necrosis. Si dicha necrosis est confinada a la UDG la enfermedad se
diagnostica como gingivitis ulceronecrotizante y si afecta el hueso de soporte como
periodontitis ulceronecrotizante. Ambas enfermedades se han relacionado con la
ocurrencia de eventos sistmicos que generen inmunosupresin (cigarrillo, estrs,
desnutricin, infeccin por HIV).

Sus signos incluyen la necrosis del epitelio de la encia lo que genera una
pseudomembrana blanca en margen gingival y papilas, eritema lineal a este mismo
nivel y ulceraciones del conectivo subyacente. La microflora relacionada con estas
lesiones incluye, fusobacteerias y espiroquetas.
Abscesos
Los abscesos que afectan el periodonto (absceso gingival, absceso periodontal y
absceso pericoronal) se consideran un diagnostico adicional a la gingivitis o
periodontitis de base que pueda presentar el paciente pues requieren de un
tratamiento adicional al de dichas enfermedades. Su origen se relaciona con la
oclusin de un surco gingival normal por un cuerpo extrao, o con el cierre de una
bolsa periodontal si el paciente tiene una periodontitis, caso en el cual son un signo
ms de la enfermedad. De encontrarse un absceso en el periodonto es necesario
determinar la vitalidad de los dientes del rea, la presencia de fistulas, la ocurrencia
de perdida osea y de manifestaciones sistmicas en el paciente.
Trauma oclusal
Cuando las fuerzas oclusales sobrepasan la capacidad de adaptacin de los tejidos
periodontales, se genera en el periodonto una lesion caracterizada por un
ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal que se traduce en aumento
de la movilidad. En los dientes pueden observarse signos que indican la presencia
de una oclusin traumatica tales como facetas de desgaste y la presencia de
fremitus que es el desplazamiento de la raz de un diente al contacto con su
antagonista, el cual puede ser percibido a travs de la tabla vestibular si se aplica
presin digital sobre el area.
Si la lesin se esta generando sobre un peridoonto de altura normal, se conoce
como trauma oclusal primario y si se genera sobre un periodonto de altura reducida,
como trauma oclusal secundario.
Lesiones endo-periodontales
Entre el periodonto y el tejido pulpar existen multiples interrelaciones;
embriolgicamente, anatmicamente, funcionalmente y patolgicamente estos dos
sistemas complejos no pueden ser separados. Las lesiones pulpares pueden llegar a
afectar el tejido periodontal causando danos serios a este nivel y visceversa.
Para diagnosticar una lesin que afecta ambos sistemas, es necesario, partiendo de
una anamnesis, realizar un examen clnico periodontal minucioso, y un examen
endodntico preciso, determinando en ambos sistemas, posibles causas de la
lesin, y signos clnicos y lesiones producidas por la infeccin o y pulpar por
separado (perdida de vitalidad, perdida osea, presencia de bolsas, presencia de
dolor, fistulizaciones etc) para mediante un anlisis lograr determinar el origen
primario del dao que se observa.
El origen de la lesin determina el orden del tratamiento a seguir.
Generalidades deTratamiento de las enfermedades periodontales
Es claro que la gingivitis y la periodontitis son las enfermedades periodontales ms
comunes y que ambas entidades son de origen infeccioso. Cuando la gingivitis se
presenta en un periodonto de altura normal, el biofilm causante de la enfermedad se
ubica en el surco gingival a nivel de la corona del diente, pero cuando hay una
prdida de insercin preexistente o se presentan bolsas periodontales las bacterias

de la placa estn infectando adems de la corona del diente el cemento radicular del
mismo.
Por dcadas el tratamiento de la enfermedad periodontal se ha basado en retirar
mecnicamente el agente etiolgico, aunque en algunos casos est indicado el uso
de antimicrobianos como coadyuvantes de la terapia. Los objetivo del tratamiento
pueden resumirse en: la eliminacin de la microflora patgena y su reemplazo por
una flora compatible con salud y la conversin del tejido inflamado en un tejido sano.
El proceso mediante el cual se elimina la placa bacteriana y el clculo de las
superficies coronales del diente, se conoce como raspaje. Segn la ubicacin de los
depsitos de placa con respecto al margen gingival, este puede ser supra o
subgingival.
La base racional para la seleccin de los instrumentos para realizar un adecuado
raspaje, se basa en los objetivos de la terapia periodontal. El factor principal para la
seleccin del instrumento es su eficacia y efectividad para remover clculos y
preparar la superficie radicular.
Los instrumentos se clasifican en: instrumentos de mano, instrumentos rotatorios e
instrumentos ultrasnicos. Entre los instrumentos de mano estn las curetas
universales y especificas, las hoces, las azadas y las limas.
Con respecto a las curetas que se utilizan en el raspaje, estn la cureta de Mc Call
13-14 para dientes anteriores y la 17-18 para posteriores. Las curetas tienen un
diseo adecuado que les permite adaptarse adecuadamente a la superficie dental
sin lacerar los tejidos circundantes. Estos instrumentos deben ser afilados, por este
motivo se debe estar familiarizado con los principios para llevar a cabo este
procedimiento y mantener as los bordes cortantes de las curetas en ptimas
condiciones para la remocin de placa y clculos adheridos a la superficie dental.
Si la infeccin se ha extendido a las superficies radiculares el tratamiento a realizar
es el alisado radicular, con el cual adems de clculos y placa bacteriana, se retira
cemento contaminado de la superficie tratada. Los instrumentos utilizados para tal
fin, son curetas especficas dentro de las cuales las ms comunes en nuestro medio
son las curetas de gracey.
La angulacin de la parte activa de la cureta as como las caractersticas del borde
cortante, varan con relacin a las curetas universales y son especiales para
adaptarse a la superficie radicular. Las curetas de gracey 1-2 y 3-4 estn diseadas
para instrumentar dientes anteriores, las curetas 5-6 y 7-8 para caras libres de
premolares y molares, la cureta 11-12 para superficies mesiales y la 13-14 para
superficies distales de dientes posteriores. Las referencias adicionales (15-16, 17-18
etc.) son variaciones de las curetas ya mencionadas.
Dada la presencia de caractersticas anatmicas tales como las concavidades y
furcaciones que complican el acceso de las curetas al rea infectada, la
instrumentacin puede realizarse con instrumental mecnico que incluye cavitron
(ultrasonido), scaler (instrumental snico) y piezoelctrico. Adicionalmente la raz
puede tratarse con instrumental rotatorio diseado para tal fin de los cuales el ms
conocido es el perioset.
El propsito de la instrumentacin es dejar lisa la superficie tratada para facilitar as
la remocin de irritantes y generar una superficie propicia para que cicatricen los
tejidos, lo que generalmente sucede con la formacin de un epitelio largo de unin.

Bibliografa
- Atlas a color de periodontoologa, Wolf ,H, Hassell T Editorial Amolca. Colombia
2008.
- Periodontologa clnica e Implantologa Odontolgica. Jan Lindhe. Tercera
edicin. Ed Mdica Panamericana. Julio 2000. Captulos 1 y 12
- Annals of Periodontology. International workshop for a classification of
periodontal diseases and conditions. Volumen 4. Numero 1. Diciembre 1999.
- Fundamentos de la Odontologa: Periodoncia. Maria Beatriz Ferro, Mauricio
Gmez Guzmn. Editora de La Pontificia Universidad Javeriana, 2007.
- Flemmig TF, Periodontitis. Annals of peridoontology 1999;4:32-38.
3.2. Osteointegracin en el sector anterior
Diego Sabogal Rojas
Docente Asociado UNAL
Por medio de la oseointegracin se pueden remplazar mltiples dientes, pero
actualmente el reemplazo de un solo diente es un motivo de consulta, bastante
exigente solicitado por los pacientes.
Es un verdadero desafo la colocacin de implantes nicos en el sector anterior.
Dentro de las situaciones clnicas que se pueden presentar para decidir colocar un
implante nico se encuentran:
1. reas edntulas delimitadas por dientes no restaurados.
2. reas edntulas delimitadas por restauraciones en buen estado.
3. Denticiones con diastemas (anodoncia).
Un tratamiento exitoso en el sector anterior requiere una armona con los dientes y
los tejidos vecinos, n solo el xito en la oseointegracin.
Las tcnicas de laboratorio actuales permiten crear dientes muy similares a los
naturales, pero la reconstruccin alrededor de coronas implanto soportadas no
siempre se puede lograr. Se debe realizar una adecuada planeacin y proyeccin
de los resultados de la colocacin de los implantes nicos en el sector anterior, por
que un error en el manejo de los tejidos blandos o en la posicin del implante puede
generar problemas estticos.
La preparacin para la colocacin de implantes en el sector anterior debe incluir; la
evaluacin del paciente y del sitio de colocacin del implante.
Evaluacin del paciente:
Realizacin del la historia mdica general, para detectar posibles factores de riesgo
que pueden afectar el desarrollo y resultado del tratamiento. Diabetes no
controladas, tabaquismo.
El examen dental debe identificar y tratar previamente todos los focos activos antes
de la colocacin del implante. Un minucioso examen clnico, un encerado
diagnstico del sitio a reconstruir, un adecuado examen radiogrfico y la gua
quirrgica son herramientas necesarias para una adecuada planeacin y proyeccin.

Evaluacin del sitio:


Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:
1. Lnea de sonrisa
2. Morfologa de los tejidos blandos.
3. Morfologa dental.
4. Arquitectura sea.
Lnea de sonrisa:
Es la zona esttica delimitada por el permetro de los labios. En promedio durante la
sonrisa se debe exponer un 75% a 100% de los incisivos maxilares y del tejido
gingival interproximal. En la lnea de sonrisa alta se expone tejido gingival adicional.
En la lnea de sonrisa baja se expone menos del 75% de los dientes del maxilar
superior. En las lneas de sonrisa alta la morfologa dental y gingival deben ser
perfectamente reconstruidas.
Morfologa de los tejidos blandos:
La morfologa gingival alrededor de los dientes esta determinada por la cantidad de
encia adherida y el nivel seo.
El biotipo periodontal tambin establece las caractersticas del tejido gingival, y la
respuesta ante los procedimientos restaurativos. Los biotipos periodontales delgados
ante la presencia de la enfermedad periodontal o traumas quirrgicos tienden a
responder con perdida de insercin o perdida sea (recesiones). Los biotipos
gruesos son relativamente ms resistentes pero ante las infecciones tienden a
formar bolsas periodontales o agrandamientos.
La prdida del tejido interdental esta relacionada con la distancia entre la base del
rea de contacto y la cresta sea. La recesin del tejido interdental es llamada
triangulo negro. La distancia conveniente para el llenado del rea interproximal
debe ser de 5 milmetros. Con una distancia de 6 milmetros se puede esperar un
llenado de 56%, para 7 milmetros de un 27%.
La altura de la papila de las zonas vecinas al implante esta determinada por el nivel
de insercin de los dientes vecinos.
Manejo de la zona vestibular:
1. Si hay un diente presente en el lugar donde se colocar el implante con una
dehisencia vestibular, se puede por medio de una traccin ortodntica
desplazar el tejido gingival.
2. Si se realiza la exodoncia del diente, el reborde se colapsar y presentar
reabsorcin sea. La correccin del defecto esta determinada por la tcnica
quirrgica regenerativa a utilizar.
Morfologa dental:
La morfologa dental esta relacionada con la calidad de los tejidos. Los dientes con
formas triangulares presentan el rea de contacto interdental en el tercio coronal,
siendo esta situacin de mayor susceptibilidad para la formacin de tringulos
negros. Los dientes con formas cuadrangulares son menos susceptibles para
creacin se tringulos negros.

La morfologa dental puede ser modificada para compensar la prdida del tejido
interdental, ubicando mas cervicalmente el rea de contacto, reduciendo el volumen
de espacio interdental.
Para obtener un adecuado perfil de emergencia en un implante nico en el sextante
anterior, se debe ubicar la plataforma del implante (estndar 4 mm) 3 a 4 milmetros
apical al nivel del tejido vestibular de los dientes vecinos. La medida promedio de un
central superior mesodistal es de 7 a 8 milmetros. Una transicin adecuada desde
los 4 milmetros hasta los 7 u 8 milmetros permitir obtener un perfil de emergencia
como el de un diente natural. Para los laterales superiores la distancia mesodistal es
de 5 milmetros, por los que se puede requerir un poco menos de espacio para la
transicin.
La gua quirrgica se obtiene del encerado diagnstico, y esta es una muy buena
reproduccin de la futura posicin y perfil de emergencia del implante.
Morfologa sea:
Para un implante de 3.75 a 4 milmetros de dimetro se requieren 6 milmetros de
hueso en sentido vestibulo palatino y 5 a 6 milmetros en sentido mesodistal, en
condiciones ideales. Sin embardo las infecciones de origen periodontal y
endodntico alteran estas condiciones. La preservacin del reborde es importante
para limitar la perdida sea.
La perdida de altura sea es una limitante para obtener una esttica excelente en el
sector anterior en implantes nicos. La extrusin ortodntica, los injertos seos,
expansin con osteotomos y la distraccin osteognica son alternativas para
preparan estas zonas antes de la colocacin de implantes.
En caso de presentarse reabsorcin de la cresta sea, el implante se debe
posicionar con una orientacin un poco mas palatina. Idealmente el eje longitudinal
del implante se debe proyectar a nivel del cngulo de la morfologa palatina.
Una extensa perdida sea puede presentar grandes inconvenientes para una
restauracin esttica en el sector anterior.
Cuando se presentan deficiencias en el sentido mesodistal, se pueden realizar
movimientos ortodnticos hasta lograr el espacio adecuado para la insercin del
implante. El espesor mnimo recomendado de hueso entre las superficies radiculares
vecinas e implante debe ser de 1.5 milmetros.
Las ayudas diagnsticas con tomografias y guas quirrgicas son la mejor opcin
para evaluar la posicin final de la restauracin, y las relaciones con las estructuras
vecinas.
Clasificacin segn la cicatrizacin de acuerdo al volumen seo y el contorno del
tejido blando:
Tipo I

No hay alteracin en la altura.


El espesor vestibulo palatino es a 6 milmetros.

Tipo 2

Tipo 3

Tipo 4

Tipo 5

Hay armona de la morfologa gingival con los dientes


vecinos.
Realizar el mnimo trauma para la colocacin del implante.
Se puede colocar el provisional inmediatamente sin carga
oclusal.
No hay alteracin en la altura.
Espesor de la cresta a 6 milmetros.
Ligero colapso de tejido blando y duro en sentido
bucolingual.
Puede requerir un procedimiento de ciruga plstica
periodontal para lograr un buen perfil de emergencia. Antes
de colocar el implante o en la segunda etapa.
El implante puede ser colocado un poco mas palatino.
Profundidad de 4 a 5 milmetros respecto a vestibular de los
dientes vecinos, para obtener una buena transicin para el
perfil de emergencia.
No hay alteracin en altura.
La perdida vestibular no permite colocar el implante en una
buena posicin.
Espesor de la cresta a 5 mm y > a 3 mm.
Se requiere aumento de la cresta sea (osteotmos,
tcnicas en bloque e injertos seos) y manejo con ciruga
plstica periodontal.
No hay alteracin en altura.
La reabsorcin vestibular no permite colocar el implante.
Espesor de la cresta < a 3 mm.
Requiere ciruga sea y plstica periodontal.
Despus de restaurar el sitio se debe colocar el implante.
La altura esta alterada.
La reabsorcin vestibular no permite colocar el implante.
Espesor de la cresta < a 3 mm. Significativo colapso de
tejidos.
Regeneracin sea (Injertos en bloque, distraccin
osteognica, expansin con osteotomos, regeneracin sea
guiada).

Bibliografa
Schincaglia & Nowzari. Periodontology 2000, Vol 27, 2001, 162-182.

4. ENDODONCIA
4.1. Diagnostico en Endodoncia
Claudia Garcia
Docente Asociado UNAL
Terminologa Diagnstica Recomendada por la Conferencia Consenso de la AAE Pulpar
Categora de diagnstico clnico, donde la
pulpa se encuentra libre de sntomas y
responde normalmente a las pruebas de
sensibilidad pulpar.

Pulpa Normal
Pulpitis reversible

Diagnstico clnico basado en hallazgos


objetivos y subjetivos indicando que la
inflamacin puede resolverse y la pulpa
regresar a la normalidad

Pulpitis irreversible sintomtica

Diagnstico clnico basado en hallazgos


subjetivos y objetivos, que indican que el tejido
pulpar vital inflamado es incapaz de cicatrizar.
Se describe adicionalmente: como un dolor
persistente al estmulo trmico, espontneo y
referido.

Pulpitis irreversible asintomtica

Diagnstico clnico basado en hallazgos


subjetivos y objetivos que indican que la pulpa
vital inflamada, es incapaz de cicatrizar. Tiene
caractersticas adicionales como la carencia de
sintomatologa clnica; pero el proceso
inflamatorio producido por caries o trauma
puede avanzar hasta causar necrosis pulpar.

Necrosis pulpar

Categora de diagnstico clnico que indica la


muerte del tejido pulpar, usualmente no
responde a las pruebas de sensibilidad pulpar.

Previamente tratado

Categora de diagnstico clnico que indica que


el diente ha sido tratado endodnticamente, los
conductos radiculares fueron obturados con
diferentes materiales u otros tipos de
medicamentos intracanal.

FACTORES ETIOLGICOS DE LA ENFERMEDAD PULPAR


BACTERIANA

Traumtica

Mecnica

Qumica

Caries

Fractura coronaria

Infeccin bacteriana
por:

Fractura radicular

Oclusin traumtica
que genere exposicin
dentinal

Estasis vascular

Atricin

Luxacin

Abrasin

Avulsin

Erosin

Fracturas coronales
Exposicin dentinal
Surcos de desarrollo
Microfiltracin

Agudas
Preparacin cavitaria
Deshidratacin
Aumento de
temperatura
Colocacin de pines
intradentinales
Movimiento
ortodntico no
controlado
Cirugas seas de
dientes adyacentes

PATOLOGIA

SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS

PULPA
CLINICAMENTE
NORMAL

Signos clnicos dentro de lmites


normales. Dependiendo de la edad
del diente, puede haber o no
evidencia de calcificacin pulpar.
Apariencia normal.
No hay presencia de caries,
restauraciones adaptadas, no hay
cambio de color.

PULPITIS
REVERSIBLE

Pulpa libre de sntomas que


responde de manera normal a las
pruebas pulpares, no evidencia de
sintomatologa espontnea.
Obturaciones
fracturadas
o
desadaptadas,
tratamiento
de
restauracin
reciente
con
sensibilidad posoperatoria, caries,
abrasin,
trauma,
retracciones
gingivales.
No hay antecedentes de dolor
espontneo,
respuesta
rpida,
caracterizada por dolor leve a
severo ante la aplicacin de
estmulos trmicos, que desaparece
pocos segundos despus de retirar
el estmulo.

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

IMAGEN
RADIOGRAFICA
No
se
observan
cambios
periapicales
radiogrficamente.
Dependiendo de la edad
del diente, puede haber
o no evidencia de
calcificacin pulpar.
No habr evidencia de
reabsorcin, caries o
exposicin mecnica de
la pulpa

IMAGEN
HISTOLOGICA
Se
mantienen
todas las capas
del tejido pulpar en
condiciones
fisiolgicas
normales y con el
orden establecido.

Ausencia de cambios
periapicales,
relacin
con agente etiolgico;
caries y restauraciones
profundas
sin
compromiso pulpar.

La
pulpa
se
encuentra
vital
infiltrado
inflamatorio local
(con
predominio
crnico), y con
capacidad
de
repararse una vez
que se elimine el
factor irritante,

PULPITIS
IRREVERSIBLE
SINTOMATICA

Caries, obturaciones desadaptadas,


extensas
o
profundas,
enfermedades endoperiodontales,
atricin,
recubrimiento
pulpar
directo. Dolor cuando se exponga a
estmulos trmicos (fro o calor) que
se prolonga ms all de retirar el
estmulo. El dolor puede ser agudo
o sordo, dependiendo del tipo de
fibras nerviosas pulpares que
respondan
a
los
pptidos
mediadores de la inflamacin. Las
fibras A delta median el dolor
agudo, las fibras C median el dolor
sordo, y este puede ser localizado o
referido. Puede haber o no dolor a
la percusin o sensibilidad al
morder.

Puede
observarse
aumento del espacio del
ligamento periodontal.
Asociacin evidente del
factor etiolgico con la
cavidad pulpar.

Infiltrado
inflamatorio:
neutrfilos,
linfocitos. Clulas
plasmticas
y
macrfagos.
Microabscesos:
zonas
diminutas
de necrosis dentro
de
infiltrados
densos de clulas
inflamatorias
adyacentes a las
exposiciones
cariosas.
Contienen clulas
necrticas y en
proceso
degenerativo

PULPITIS
IRREVERSIBLE
ASINTOMATICA

Caries de larga evolucin, profunda


con o sin exposicin pulpar
aparente,
recubrimiento
pulpar
directo, restauraciones profundas,
persistencia de una agresin de
baja intensidad y larga duracin.
Asintomtica, Puede progresar sin
sntomas clnicos a necrosis pulpar.
Dolor ocasional localizado de leve a
moderado, de corta duracin que
aumenta con cambios trmicos o
presin sobre el tejido pulpar
expuesto

Generalmente no se
observan cambios en el
peripice, se puede
observar
osteitis
condensante asociada.

Infiltrado
celular
inflamatorio
mononuclear,
predominio
de
linfocitos,
pequeas
reas
de necrosis pulpar
y formacin de
microabscesos.

REABSORCION
RADICULAR
INTERNA

Color rosado en la corona dental


cuando se ubica cercana a esta
debido a la reabsorcin de tejido
dental y la presencia de un tejido
granulomatoso
Si no esta cerca a la corona puede
pasar desapercibida y detectarse en
un examen radiogrfico
Generalmente asintomtico
Puede presentar dolor sino es
tratada y es perforante hacia el
ligamento periodontal
Si se presenta necrosis pulpar los
sntomas sern similares a los de
periodontitis apical o presentar un
tracto sinuoso

Imagen radiolcida que


altera la continuidad del
conducto radicular
Circular u ovalada
Simtrica
Mrgenes
lisos
definidos

Clulas
multinucleadas en
proximidad
al
tejido dentinal
Proceso
inflamatorio
crnico de grado
variable.
Alteraciones en la
empalizada
odontoblstica
y
perdida
del
espacio
de
la
predentina

HIPERPLASIA
PULPAR

Tejido pulpar hiperplsico que


emerge de la cmara pulpar de
consistencia fibrosa, rojiza
Ocupa la mayor parte de la corona
del diente.
Puede
presentar
hemorragia
durante la masticacin.
Propio de destrucciones coronales
severas, de larga evolucin y
pacientes jvenes.
Caries
extensa
con
gran
destruccin coronal y cmara pulpar
expuesta al medio oral
Asintomtico
Dolor ligero al morder
No hay antecedentes de dolor
espontneo
No hay dolor al aplicar presin leve
sobre el tejido hiperplsico conocido
como plipo pulpar el cual emerge
de la cmara pulpar en forma de
coliflor,
y
puede
presentar
hemorragia durante la masticacin
En ocasiones se acompaa de
sntomas
clnicos
de
pulpitis
irreversible, como dolor espontneo,
o prolongado a estmulos de fro y
calor.

*Destruccin
coronal
severa
*Dientes jvenes con
pices inmaduros.
*rea periapical sana, o
con reabsorcin de
cemento y dentina
*No hay cambios en los
tejidos de soporte pero
se
observa
caries
profunda

El
tejido
de
granulacin
prolifera
en
la
cavidad
pulpar
evidencia
de recubrimiento
epitelial sobre la
mayora
de
la
superficie.
Tejido
pulpar
hiperplsico
a
travs
de
una
amplia exposicin
pulpar.
Masa de clulas
inflamatorias
y
algunos
vasos
sanguneos
nuevos
caractersticos de
un
tejido
de
granulacin.

CALCIFICACION Cambio de color hacia amarillo por


PULPAR
prdida de la traslucidez normal del
Generalmente
asintomtico.
diente, (dependiente del tiempo de
evolucin).

Los clculos pulpares


de
cierto
tamao
pueden ser visibles en
radiografas.
Sin
embargo,
radiogrficamente
se
ver disminucin en el
tamao de la cmara
pulpar y del conducto
radicular, la obliteracin
radiogrfica se debe a
un depsito excesivo de
un tejido remineralizado.

Se
observar
disminucin en el
nmero de clulas
pulpares, as como
el aumento del
tejido fibroso

NECROSIS
PULPAR

Translucidez dental alterada por la


lisis de clulas sanguneas durante
la descomposicin pulpar
Cambio de color dental a pardo,
verdoso o grisceo
Caries profundas, restauraciones
desadaptadas
Paciente
asintomtico Ocasionalmente puede
presentar dolor leve ante altas
temperaturas o conducto expuesto
a medio oral.

no
evidencia
de
alteraciones
inicialmente pero puede
asociarse
a
un
ensanchamiento
del
espacio del ligamento
periodontal

en
estados mas avanzados
a
radiolucidez
perirradicular.

Restos de tejido
pulpar no vital
acompaados de
diversas
clases
microorganismos
anaerobios.

DIENTE
PREVIAMENTE
TRATADO

Hallazgo clnico que indica que el


diente ha recibido tratamiento
endodntico
y
los
canales
radiculares, estn obturados con
varios materiales de obturacin
Hallazgo clnico que indica que el

Dependiente
de
la
existencia
o no de
patologa periapical

TRATAMIENTO

PREVIAMENTE
INICIADO
TEJIDOS
APICALES
NORMALES

diente ha recibido un tratamiento


endodntico parcial, pulpotoma o
pulpectoma.
No hay evidencia de signos
relacionados
con
condiciones
patolgicas, la condicin pulpar
puede variar desde un diente con
pulpa normal hasta tratamientos
endodnticos previos. No hay
respuesta a la percusin o presin
ni sensibilidad a la palpacin de la
mucosa sobre la regin periapical,
tampoco
hay
presencia
de
inflamacin. No hay respuesta a la
percusin o presin ni sensibilidad a
la palpacin de la mucosa sobre la
regin periapical, tampoco hay
presencia de inflamacin

No
hay
hallazgos
significativos, la imagen
radiogrfica de la lmina
dura est intacta y el
espacio del ligamento
periodontal tiene una
apariencia normal y
uniforme,
acompaando,
sin
interrupciones,
el
contorno radicular
La imagen de los
conductos radiculares
puede
presentar
caractersticas
de
dientes con pulpa sana
hasta
dientes
con
tratamientos
endodnticos previos

Fibras
del
ligamento
periodontal
insertadas en el
cemento y lmina
dura;
sta
se
encuentra descrita
como una lmina
de
hueso
compacta
y
continua.

PERIODONTITIS La condicin pulpar puede variar


APICAL
desde un diente con pulpa normal
SINTOMATICA
hasta tratamientos endodnticos
previos. Si es de origen bacteriano,
se
observaran
dientes
con
conductos
infectados
o
con
contaminacin bacteriana. Si es de
origen traumtico se observarn
interferencias
oclusales
relacionadas con el diente afectado.
Dolor espontneo, pulstil e intenso,
severo al masticar. Sensibilidad a la
percusin
como
caracterstica
principal y dolor severo cuando se
aplica presin sobre el diente
afectado. El diente puede tener
movilidad aumentada. El paciente
referir dolor, al morder y tocar el
diente, el cual puede ser de
moderado a severo; posiblemente
habr sensacin de presin en la
regin periapical.

El espacio del ligamento


periodontal y la lmina
dura pueden aparecer
normales o con ligero
ensanchamiento y con
alguna
prdida
de
lmina dura alrededor
del pice del diente, sin
una radiolucidez franca.
*Tambin se pueden
observar
lesiones
periapicales
radiolcidas.
*El tamao de la
radiolucidez depender
del tiempo de evolucin

Clulas
caractersticas de
un
proceso
inflamatorio agudo
:
exudado
plasmtico
,
infiltracin
leucocitaria,
Reabsorcin de la
lmina
dura
adyacente a cargo
de los osteoclastos

PERIODONTITIS Relacionados con antecedentes de


APICAL
necrosis pulpar o un canal con
ASINTOMATICA pulpectoma previa u obturado pero
infectado, en cualquier situacin.
Movilidad
dental
variable,
dependiendo del tamao de la
lesin Antecedentes de necrosis
pulpar o un tratamiento endodontico
previo en fracaso.
*Sensibilidad a la percusin variable
y palpacin (en dado caso que se
haya presentado perforacin de la
lmina cortical
*Movilidad
dental
variable,
dependiendo del tamao de la
lesin y alteracin de crestas seas
y zonas de furcacin.

Lesin
radiolcida
asociada
al
pice
radicular de tamao
variable, que da lugar a
una reabsorcin sea
apical
*Se puede encontrar
desde
engrosamiento
del
espacio
del
ligamento periodontal y
la resorcin de la lmina
dura
hasta
la
destruccin del hueso
periapical
que
se
traduce en una imagen
radiolcida
bien
delimitada.

Infiltrado
inflamatorio
crnico con clulas
propias

ABSCESO
APICAL AGUDO

Es variable, en algunos
casos se ve evidencia
de
cambios
en
ligamento
periodontal
que van desde un ligero
ensanchamiento
del
ligamento periodontal,
hasta una verdadera
lesin radiolcida.

Proceso
inflamatorio agudo
caracterizado por
la presencia de
numerosos
linfocitos
polimorfonucleares
en proceso de
desintegracin,
restos celulares y
acumulacin
de
exudado purulento

Inflamacin intra y/o extraoral


Antecedentes de necrosis pulpar o
un canal con pulpectoma previa u
obturado pero infectado
Sensibilidad a la percusin variable
y palpacin (en dado caso que se
haya presentado perforacin de la
lmina cortical
Movilidad
dental
variable,
dependiendo del tamao de la
lesin donde se pueden involucrar
las crestas seas y zonas de
furcacin

ABSCESO
APICAL
CRONICO

Diente con necrosis pulpar, o


previamente obturado con signos de
infeccin
PRESENCIA de Tracto sinuoso, por
el cual se establece una va de
drenaje de exudad purulento, ya
sea por la mucosa vestibular,
palatina, piel o surco gingival.
Paciente generalmente asintomtico
*No hay respuesta dolorosa ante la
percusin, oclusin y palpacin
*Movilidad dental variable

Radiolucidez periapical,
que
evidencia
el
proceso de reabsorcin
sea

OSTETIS
CONDENSANTE

Paciente generalmente asintomtico


*Dependiendo de la causa (pulpitis
o necrosis pulpar) puede ser
asintomtica o transcurrir con dolor
*Generalmente
no
hay
sintomatologa ante la percusin,
palpacin y oclusin

Lesin
radioopaca
periapical, concntrica
difusa
*En algunos casos se
puede observar leve
ensanchamiento
del
espacio del ligamento
periapical

Reabsorcin
de
hueso
periapical
como resultado de
la
inflamacin.
Que forma una
cavidad rodeada
por una pared de
espesor variable
de tejido fibroso,
infiltrado
inflamatorio, donde
predominan
los
polimorfonucleares
neutrfilos.
Coleccin
localizada de pus.
Infiltrado
inflamatorio
crnico Aumento
del
hueso
trabecular
de
organizacin
irregular.

4.2. Manejo de las infecciones de origen endodontico


Jose Manuel Gonzalez Carreo
Odontologo-Endodoncista
Magister En Microbiologia
La cavidad oral es un ecosistema complejo, con diferentes nichos ecolgicos, como
la lengua, la superficie del esmalte, el surco gingival o el paladar, que presentan
caractersticas qumicas, fsicas, y nutricionales diferentes. En la boca se han
detectado ms de 500 tipos de especies de microorganismos diferentes, entre
eubacterias, arqueas y hongos, que en condiciones de equilibrio mantienen una
relacin simbitica con el hospedero, este frgil equilibrio puede romperse, y los
microorganismos sobrepasan las defensas del organismo, causando enfermedad.
Etapas obligatorias para que un patgeno cause una enfermedad
Adherencia y penetracin a los tejidos
Diseminacin local
Multiplicacin en los tejidos.
Evadir los sistemas defensivos.
Causar dao en el hospedador
Factores de virulencia de la flora endodontopatogena
Componentes del microorganismo que les permiten colonizar, proliferar, invadir y
destruir los tejidos del hospedero y determinan su capacidad de causar enfermedad.
Se pueden dividir en dos grupos:
Factores que estimulan el crecimiento de los microorganismos, favorecen
la colonizacin e invasin tisular (invasinas) , como molculas de superficie
(adhesinas).
Toxinas bacterianas, que pueden ser secretadas (exotoxinas), o lipopolisacridos
que forman parte de la pared de las bacterias Gram-negativas (endotoxinas).
Endotoxinas bacterianas
Asociadas a la membrana externa de gram negativas
Son lipopolisacaridos de membrana.
Estan conformadas por: lpido A, que le confiere toxicidad, antgeno O,
encargado de la activacin del sistema inmunolgico.
Entre sus actividades estn : promover reabsorcin sea, aumentar la
osteoclastognesis, conllevando a la destruccin de tejidos periodontales y
hueso alveolar.
Microflora aislada en los conductos radiculares infectados
Con tcnicas de anaerobiosis se ha evidenciado la prevalencia de microorganismos
anaerobios anaerobios en ms de un 70% y especies microaeroflicas, adems de
especies facultativas en menor proporcin como
streptococci, lactobacilli, y
Actinomyces. Las especies anaerobias estrictas predominantes son: Fusobacterium,
Peptostreptococcus, Eubacterium, Propionibacterium, Veillonella, Wolinella,
Prevotellas, y Porphyromonas. Otros microorganismos tales como Cndida y
Saccharomyces y spirochetes, e.g. Treponema, han sido tambin identificado en
canales infectados.

Cmo se comunican los microorganismos.


FORMACION DE BIO-PELICULAS. Las fases en la formacin del biofilm
son:
o Unin inicial a la superficie.
o Produccin de EPS, adhesin mas firme e irreversible.
o Organizacin arquitectnica.(microcolonias).
o Maduracin.
o Dispersin de las clulas.

QUORUM-SENSING. es la regulacin de la expresin gnica bacteriana, en


respuesta a las fluctuaciones de la densidad de poblacin.

Manejo farmacolgico de las infecciones endodnticas


Los antibiticos son compuestos naturales, sintticos o semisintticos que a bajas
concentraciones inhiben el crecimiento de microorganismos.
mecanismo de accin de los antibiticos: Dependiendo del sitio diana sobre el
cual actan, se pueden dividir en:
PARED CELULAR.. Penicilinas, Cefalosporinas

MEMBRANA CELULAR Polimixina B Colistina


Anfotericina B-Nistatina_Ketoconazol

SINTESIS PROTEICA.Macrlidos, Cloramfenicol


Aminoglucsidos, Rifampicinas

ALTERACIONES DNA..Quinolonas, Metronidazol

ANTIMETABOLITOSSulfas , Trimetoprim

En el 2006 la American Association of Endodontist, recomend, basandose en


diferentes estudios sobre la efectividad de antibiticos en el manejo de las
infecciones de origen endodontico, el siguiente protocolo:
Antibitico

Dosis

Efectividad

Amoxicilina-acido clavulanico

1000mg-500mg
c/6h 5d

100%

Clindamicina

600mg-300mg
c /6h 5-7 d

96%

Amoxicilina

1000mg-500mg
c/8h 5-7d

91%

ClaritromicinaAzitromicina

500mg-250mg c /12h 5-7 d


500mg-250mg c /24h 5-7d

89%

Penicilina VK

1000mg-500mg
c/4-5 h 7 d

85%

Metronidazol

1000mg-500mg
c6/h 5-7d

45%

Sustancias antimicrobianas de obturacin temporal intraconductos


Hidrxido de calcio. Ca(OH)2
Pastas con antibiticos:
Antibiticos ms corticoides.
Mezcla de antibiticos
Clorhexidina
Compuestos fenlicos (formocresol, paramonoclofenol alcanforado (PMC).
Bibliografa
- American Association of Endodontist. Antibiotics and the Treatment of endodontic
Infectios. (2006).
- Athanassiadis B, Abbott PV, Walsh LJ. The use of calcium hydroxide, antibiotics
and biocides as antimicrobial medicaments in endodontics. Australian Dent
Journal Supplement 2007;52.
- Craig B. Microbiological and molecular analysis of endodontic infections.
Endodontic Topics 2004, 7, 3551
- Communication among oral bacteria. Kolenbrander P. Microbiol Mol Biol Rew.
Sept 2002
- Love, Robert M.Invasion of dentinal tubules by root canal bacteria. Endodontic
Topics 9 (1), 52-65.
- Mohammadi Z, Abbott PV. The properties and applications of chlorhexidine in
endodontics. International EndodonticJournal, 42, 288302, 2009.
- Nandakuma RMadayiputhiya N. Proteomic analysis of endodontic infections by
liquid chromatographytandem mass spectrometry. Oral Microbiology
Immunology 2009: 24: 347352
- Olsen I,
Dahlen G. Salient virulence factors inanaerobic bacteria, with
emphasison their importance in endodonticinfections, Endodontic topics, 332-37,
2004
4.3. Trauma dentoalveolar en adultos
Henry Sossa Rojas
Profesor asistente
Departamento de Ciencias Bsicas y Medicina Oral
Facultad de Odontologa
INTRODUCCION
Las Lesiones Dentales Traumticas (LDT) son la tercera causa de morbilidad oral
seguida de la caries dental y la enfermedad periodontal siendo por tanto uno de los
principales motivos de consulta en odontologa y como evento inesperado puede
ocurrir en cualquier momento de la vida (infancia, niez, adolescencia, adultez), por
lo tanto el odontlogo debe tener especial conocimiento para llevar a cabo medidas
adecuadas para su prevencin, tratamiento y seguimiento.
Es parte esencial del pronostico del diente traumatizado el manejo inicial del
paciente de ah la importancia de un diagnostico correcto basados en una historia

clnica adecuada y completa donde se van a tener en cuenta aspectos como:


Anamnesis medica y dental, examen clnico y los exmenes radiogrficos
pertinentes (radiografa periapical, radiografa panormica y/o tomografa
computarizada de haz de cono Cone Beam). Para nuestro diagnostico de
Lesiones dentales traumticas en 1990, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
actualiz la Clasificacin Internacional de las Enfermedades, en su aplicacin
captulo XI: Enfermedades del sistema digestivo que abarca las enfermedades de
cavidad oral, glndulas salivares y maxilares (K00-K14), y en la que comprende las
lesiones traumticas orales.
Posteriormente, esta clasificacin fue adaptada y modificada por Andreasen, en
donde las lesiones dentales traumticas (LDT) han sido clasificadas de acuerdo a
una variedad de factores, como los son la etiologa, anatoma, patologa,
consideraciones teraputicas y el grado de severidad. (Tabla 1)
Luego del diagnostico definitivo buscaremos el plan de tratamiento ideal en nuestro
paciente teniendo como objetivo nico preservar y mantener el diente en boca.
PREVALENCIA E INCIDENCIA
Las lesiones traumticas dentales constituyen una de las principales causas de
morbilidad oral en el mundo y la segunda causa de atencin por urgencias,
constituyendo un problema de salud pblica donde la prevencin, atencin oportuna,
tratamiento y seguimiento adecuado mejoraran las condiciones de salud oral.
Debido a que el trauma en la regin oral ocurre frecuentemente afectando un 5% de
todas las lesiones por las que las personas acuden a un servicio de salud; esta
lesiones tienden a ocurrir en edades tempranas donde se lleva a cabo el
crecimiento y desarrollo, y muchas veces este tipo de lesiones son irreversibles. 7
Cuando un diente es sometido a un impacto traumtico, el dao se traduce en una
respuesta celular, vascular y neural en el o los tejidos afectados: complejo
dentinopulpar, ligamento periodontal o hueso alveolar. Los traumas orales se
producen con frecuencia y representan el 5 % de las lesiones por las que se busca
tratamiento. En los nios tiene su pico en la edad prescolar, al alcanzar un 18 % de
las lesiones traumticas. Esto est sustentado por el hecho de que los nios
comienzan su exploracin del entorno en el momento en que comienzan a gatear o
a caminar. Con los primeros pasos vienen los primeros golpes, ya que el nio no
tiene experiencia ni coordinacin en sus movimientos (2).
Los deportes y los accidentes automovilsticos son las causas ms frecuentes
descritas en la literatura internacional. Los patios del colegio son considerados un
sitio de alto ndice de lesiones en denticin permanente. Las lesiones traumticas
orales en mayores de edad dependen directamente del estilo de vida que se lleva, si
las personas son consumidoras de alcohol o si practican deportes extremos o de
contacto que aumentan sustancialmente el riesgo de sufrir un accidente orofacial. La
violencia y los accidentes de trnsito tambin son considerados causas importantes
de trauma dentoalveolar. Segn los reportes, son los hombres quienes padecen ms
de traumatismos dentoalveolares que las mujeres (hombres: 31- 40 %; mujeres: 1630 %). La mayora de lesiones traumticas orales involucra los dientes anteriores, en
especial el incisivo central superior, ya que es el diente que generalmente recibe la
fuerza del impacto directo (3,4,7).

Glendor U. Epidemiology of traumatic dental injuries a 12 year review of the literature. Dental Traumatology 2008; 24:
603611.

Adems de los tejidos dentales duros, en un trauma dentoalveolar, los tejidos


circundantes tambin resultan afectados. La cicatrizacin y la reparacin de los
tejidos depende de las medidas tomadas inmediatamente luego del trauma y estn
relacionadas con el grado de contaminacin bacteriana que pueda tener el diente y
las estructuras involucradas como enca, piel y hueso, as como del adecuado
manejo clnico. Diversos estudios han mostrado vas de invasin bacteriana luego de
las LDT, aun en los eventos menores cuando se ha perdido una pequea cantidad
de estructura, como en las quebraduras dentales. Andreasen describe cmo, luego
de una lesin traumtica, se presentan rutas de infeccin y colonizacin por parte de
bacterias. Postula el uso de antibiticos, ya sea de manera sistmica o mediante
aplicacin tpica, para tratar de contrarrestar esta invasin bacteriana y conservar el
tejido pulpar sano, libre de inflamacin y mejorando tambin el pronstico frente a
una posible reabsorcin radicular (5,6,7).
La frecuencia de urgencias odontolgicas est reportada en rangos que van del 4 al
7 %. Estas urgencias van desde abscesos dentales hasta fracturas mandibulares y
maxilares, donde la incidencia de trauma dental es del 28,6 %.
La prevalencia de LDT es alta en todo el mundo. Un estudio llevado a cabo en
Estados Unidos en pacientes de 6 a 50 aos mostro que aproximadamente 1 de 4
cada adultos presento evidencias de LDT. (9) En el Reino Unido, 1 de 5 nios ha
sufrido de LDT a los dientes anteriores permanentes antes de terminar el colegio
(10)
Skaare & Jacobsen (2005)8 en su estudio prospectivo de un ao (Enero a Diciembre
2003) evaluaron 266 nios en edades de 1-8 aos del condado de Buskerud,
Noruega; encontraron una incidencia de trauma dentoalveolar del 1.3%, de este
porcentaje las lesiones a los tejidos periodontales fue de un 81% en contraste con
las lesiones de los tejidos duros que fue del 13%. En el estudio retrospectivo de 6
aos de Gulinelli et al. (2008) presentan las caractersticas y ocurrencia de las
lesiones traumticas dentales de nios que ingresaron al Servicio de Ciruga y
Traumatologa Oral y Maxilofacial de la Facultad de Odontologa de la Universidad
Estatal de So Paulo, Brasil; encontraron que la distribucin de las lesiones
traumticas de los tejidos periodontales fue mayor que las lesiones de los tejidos
duros tanto en la denticin temporal como en la permanente predominando en
ambas la avulsin (29.4% dientes temporales, 34.0% dientes permanentes), seguido
por la luxacin extrusiva en temporales y permanentes (25,2% y 17,2%
respectivamente) y con menor frecuencia la luxacin intrusiva.
Los anteriores resultados confirman los encontrados por Borssn & Holm (1997)9
quienes determinaron la prevalencia e incidencia anual de una cohorte de 16 aos
del condado de Vsterbotten, Suecia, encontrando que en la denticin temporal las
lesiones a los tejidos de soporte fue ms frecuente siendo en su orden de
prevalencia la subluxacin, la avulsin y la luxacin intrusiva (45%, 8% y 7%
respectivamente), en tanto en la denticin permanente la lesin ms comn fue la
fractura coronal no complicada con un 51% seguido de una de las lesiones de los
tejidos periodontales como la subluxacin con 19%. De acuerdo a estos estudios
encontramos que la poblacin que resulta ms afectada con este tipo de lesiones
traumticas son los que se encuentran en denticin temporal.
La luxacin intrusiva es tal vez una de las ms graves lesiones a los tejidos
periodontales seguida de la avulsin y aunque su ocurrencia sea menos frecuente
8

Skaare AB, Jacobsen I. Primary tooth injuries in Norwegian children (18 years). Dental Traumatology 2005; 21: 315319.
Borssn E, Holm AK. Traumatic dental injuries in a cohort of 16-year-olds in northern Sweden. Endod Dent Traumatol
1997; 13: 276 280.
9

que las otras lesiones traumticas de este grupo, su importancia deriva de las
diversas complicaciones que afectan tanto los dientes temporales como los
permanentes.
En la Fundacin HOMI Hospital de la Misericordia en Bogot, Colombia; se llevo a
cabo un estudio sobre las lesiones traumticas de los tejidos periodontales en nios
y adolescentes que asistieron al servicio de urgencia en el perodo febrero 2009enero 2010 encontrando una prevalencia de LTD del 57,7%. Mostrando adems
que el trauma dentoalveolar representa ms del 50% de la consulta de urgencias al
Servicio de Salud Oral de esta institucin en el periodo de un ao. Las Lesiones
Traumticas de los Tejidos Periodontales son el grupo de lesiones que ocurren con
mayor frecuencia dentro del trauma dentoalveolar, afectando principalmente a nios
(65,1%) que a nias (34,9%), en edades entre los 4 y 6 aos. Los lugares de mayor
ocurrencia de LDT fueron en la casa donde la denticin ms afectada fue la temporal
y en la calle se afect la denticin permanente; para ambas denticiones los dientes
ms afectados fueron los incisivos centrales superiores. En este estudio el principal
diagnstico encontrado de LTD en ambas denticiones fue la subluxacin con 92
dientes afectados de un total de 208. El tratamiento realizado con mayor frecuencia
para este diagnstico fue la observacin seguida del levantamiento de oclusin, est
ltima no se encuentra referenciada en la literatura. (11)
TRATAMIENTO (2)
Lesiones a los tejidos duros y la pulpa
Lesin Cdigo
Tratamiento
Infraccin del esmalte
No requiere o se realiza un selle de los tbulos
N 502.50
dentinales expuestos
Fractura del esmalte
Reduccin selectiva eliminando bordes rugosos y
N502.50
cortantes.
Fractura de esmalte y Si es posible reposicin inmediata del fragmento
dentina
coronal biselando la lnea de fractura o la
N502.51
restauracin con una resina compuesta, colocando
siempre una base intermedia en ionomero de vidrio
como protector pulpar. Controles.
En dientes permanentes maduros de acuerdo a la
extensin reposicion inmediata del fragmento
Fractura
coronal coronal, restauracin con resina compuesta o
complicada
restauracin corona completa.
N502.52
En dientes permanentes inmaduros inicialmente
realizamos un recubrimiento pulpar directo con
MTA. Si el trauma fue hace varias horas una
pulpotomia parcial y recubrimiento pulpar con MTA
y posterior restauracin definitiva. Controles
Tratamiento de urgencia: Ferulizar el fragmento
coronal a los dientes adyacentes con una frula de
Fractura
corono-radicular resina.
no complicada N502.54
Posibilidades de tratamiento posterior segn el
caso:
Eliminacin del fragmento coronal y
restauracin supragingival.
Gingivectoma

Extrusin quirrgica
Extrusion ortodontica

Controles.
Fractura
corono-radicular En dientes permanentes inmaduros recubrimiento
complicada N502.54
pulpar directo con MTA. Si el trauma fue hace varias
horas una pulpotomia parcial y recubrimiento pulpar
directo con MTA. Ferulizar el fragmento coronal a
los dientes adyacentes con una frula de resina.
Posibilidades de tratamiento posterior segn el
caso:
Eliminacin del fragmento coronal y
restauracin supragingival.
Gingivectoma
Extrusin quirrgica
Extrusin ortodontica
Controles.
Fractura radicular
Reduccin
de
los
fragmentos
coronales
N502.53
desplazados e inmovilizacin con frula de grabado
acido resina durante 3-4 semanas.
Controles.
Lesiones a los tejidos periodontales
Lesin
- Tratamiento
Cdigo
Concusin
Ninguno o tallado selectivo de los dientes antagonistas.
N 503.20
Subluxacin
Tallado selectivo de los dientes antagonistas, topes en resina
N503.20
en fosas de dientes posteriores o una placa de mordida
posterior para desoclusin anterior. Frula si es necesario.
Dieta blanda Controles.
Luxacin
Reposicionamiento, frula 7-14 dias y desoclusin. Dieta blanda
extrusiva
Controles.
N503.20
Luxacin lateral Reposicionamiento, frula 7-14 dias y desoclusin. Dieta blanda
N503.20
Controles.
En dientes permanentes maduros:
Luxacin
Reposicionamiento quirrgico (frceps) u ortodontico,
intrusiva
frula 7-14 dias y desoclusin.
N503.21
En dientes permanentes inmaduros:
Reerupcin espontanea si el borde incisal esta expuesto.
De otra manera esta indicado el reposicionamiento
quirrgico y en este caso frula durante 7-14 dias y
desoclusin. Dieta blanda Controles.

TRATAMIENTO DEL DIENTE AVULSIONADO


Protocolo de manejo de diente permanente avulsionado para el servicio de
salud oral de la Fundacin Hospital La Misericordia y la Facultad de
Odontologa de la Universidad Nacional de Colombia, sede Bogot (2011) (12)
Diente reimplantado en el lugar del accidente.
Apice cerrado:
Cuando el paciente asiste a la consulta con el diente reposicionado en su alveolo se
realiza una verificacin clnica y radiogrfica de la ubicacin del diente y se
descartan posibles fracturas del proceso alveolar, as como el manejo de las
lesiones en tejidos blandos, si es el caso, realizar las suturas correspondientes.
Limpie muy bien la zona con suero fisiolgico y verifique que los dientes adyacentes
no estn afectados. Fije el diente avulsionado con frula semirgida, por 7 14 das,
a los dientes adyacentes verificando que no hayan interferencias al ocluir y que el
diente reimplantado quede fuera de oclusin. Medique al paciente con terapia
analgsica segn el peso y la edad. Se recomienda una buena higiene oral con
cepillo de cerdas suaves y enjuagues con Clorhexidina 0.12% dos veces al da por
una semana y dieta semi blanda.
Cite nuevamente al paciente a un control a la semana, el tratamiento endodntico se
iniciara dos semanas despus de haber sido atendido y ferulizado. En dientes con
pices cerrados no esperamos una buena reaccin de la pulpa, por lo tanto no
esperamos una revascularizacin sino una necrosis pulpar. Adems en estos
dientes se espera que se produzca una reabsorcin radicular por reemplazo, por tal
motivo se manejara con una medicacin intraconducto para controlar la respuesta
inflamatoria y disminuir la proliferacin, diferenciacin y activacin de clulas
clsticas.
La medicacin sugerida por este trabajo de investigacin es una mezcla de
Minociclina y Clobetasol. Para la preparacin de esta medicacin, en un vaso
dappen se dispensa el contenido de una capsula de minociclina 100 mg y se mezcla
con la crema de clobetasol propionato 0.05% formando una pasta homognea que
ser introducida en la totalidad del conducto radicular por medio de una jeringa con
aguja NaviTip 31 G (Ultradent) o en su defecto con una jeringa de las usadas en los
sistemas de resina para aplicar el desmineralizante. Posteriormente se condensa la
mezcla dentro del conducto con condensadores de Schilder hasta el tercio apical
obturando la totalidad del conducto con los medicamentos.
Para evitar la pigmentacin generada por la difusin de la minociclina por los tbulos
dentinales hacia la parte externa de la corona se propone la realizacin de una
restauracin adhesiva en la cmara pulpar para sellar los tbulos dentinales. Esta
restauracin puede ser una resina o un ionomero de vidrio (12).
Limpie muy bien la cmara pulpar y la corona del diente removiendo los restos de
material para evitar la pigmentacin. Deje una torunda de algodn, coltosol y realice
una restauracin con ionomero de vidrio o con resina como restauracin final. Se
realizaran recambios del material intraconducto cada 4 semanas durante un ao,
tiempo en el cual, de no haber signos o sntomas de reabsorciones o patologas
periapicales, se proceder a realizar la obturacin definitiva del conducto con
gutapercha.
Apice abierto:
En estos casos donde la formacin radicular es inmadura esperamos que se
produzca una revascularizacin pulpar (12). Inicialmente se realiza una limpieza de

la zona afectada para apreciar perfectamente la extensin de la lesin. Se verifica


clnica y radiogrficamente la ubicacin del diente reimplantado y se descartan
posibles fracturas tanto dentales como del proceso alveolar. Si es el caso se realizan
las suturas correspondientes en tejidos blandos.
Se fija el diente avulsionado con una frula semi rgida de 7 14 das, los dientes
afectados deben quedar fuera de oclusin. Medique al paciente con terapia
analgsica segn el peso y la edad. Se recomienda una buena higiene oral con
cepillo de cerdas suaves y enjuagues con Clorhexidina 0.12% dos veces al da por
una semana y dieta semi blanda por una semana. Como ya se ha dicho en estos
dientes se espera que se produzca una revascularizacin, el tratamiento de
conducto radicular deber evitarse a menos que se presenten signos clnicos y
radiogrficos de necrosis pulpar o reabsorcin radicular (12).
En los casos de necrosis pulpar, se iniciar un tratamiento de revascularizacin a
expensas de la estimulacin de las clulas madre ectomesenquimales de la papila
apical, del folculo dental, del ligamento periodontal o del hueso alveolar.
Teniendo en cuenta que luego de 20 minutos de estar en un medio seco o mal
almacenadas las clulas del ligamento periodontal que estn sobre la superficie
radicular sufren de necrosis en un 50% , para esta gua de manejo se decidido
estandarizar los tiempos de manejo de los dientes permanentes avulsionados en 3
diferentes situaciones: Tiempo extra oral menor a 30 minutos, entre 30 y 60 minutos
de tiempo extra oral y mas de 60 minutos de tiempo extra oral, con las variables del
tipo de medio de conservacin en el que se haya manejado cada diente. El inicio de
la terapia intraconducto se realizara dependiendo tambin de estos factores y
especficamente del grado de madurez radicular del diente afectado.
Tiempo extraoral menor a 30 minutos
Apice abierto en medio de conservacin leche, solucin salina, saliva, agua de
llave o medio seco.
La raz debe ser enjuagada con solucin salina junto con el alveolo para remover el
coagulo de sangre. Deje el diente sumergido en solucin salina. Realice un examen
del alveolo para descartar fracturas y si estas son encontradas deben ser
reposicionadas. El diente debe ser reimplantado dentro del alveolo haciendo una
suave presin digital. Si existen laceraciones en tejidos blandos estas deben ser
suturadas. En este momento se debe verificar que el diente este en buena posicin
tomando una radiografa periapical. Fije el diente con una frula semirrgida que
permita los movimientos fisiolgicos del diente sin que este se desaloje del alveolo,
de esta forma se evita la anquilosis del diente reimplantado. La frula se dejara por 7
a 14 das. Medique al paciente con analgsicos antiinflamatorios orales tipo AINES,
las dosis sern ajustadas de acuerdo a la edad y peso del paciente. Si el diente
estuvo en contacto con el suelo, se recomienda la aplicacin de la vacuna
antitetnica.
Si el paciente presenta una enfermedad de base que comprometa su sistema
inmune esta indicada profilaxis antibitica previa al reimplante.
Se recomienda dieta semi blanda, buena higiene oral y enjuagues con Clorhexidina
0.12% dos veces al da por una semana. Control clnico y radiogrfico semanal
durante el primer mes, a los 3, 6 y 12 meses y luego control anual.
El objetivo del reimplante de dientes con pice inmaduro es inducir la
revascularizacin pulpar de estos dientes con el fin de lograr un desarrollo radicular
optimo con un engrosamiento de las paredes del conducto y un selle apical

adecuado. El tratamiento endodntico se iniciar si se observan indicios clnicos y


radiogrficos de necrosis pulpar o alguna patologa periapical.
Apice cerrado en medio de conservacin: leche, solucin salina, saliva, agua
de llave o seco
Se realiza un enjuague con solucin salina tanto de la raz diente como del alveolo
para remover el coagulo de sangre que se ha formado. Sumergimos el diente en
solucin salina mientras se realiza el examen clnico de las estructuras de soporte
para descartar fracturas. El diente se reimplanta en el alveolo haciendo presin
suavemente para ser fijado en la posicin correcta verificando que no haya contacto
oclusal. Si existen laceraciones en tejidos blandos estas deben ser suturadas. Se
toma una radiografa periapical para verificar la correcta posicin del diente en el
alveolo.
Fije el diente con una frula semi rgida que ser retirada entre los 7 14 das
siguientes. Medique con analgsicos antiinflamatorios orales tipo AINES en dosis
ajustadas a la edad y peso del paciente. Recomiende la aplicacin de la vacuna
antitetnica si el diente y la herida estuvieron en contacto con barro del piso. Si el
paciente se encuentra cursando una enfermedad que comprometa la integridad de
su sistema inmune ser medicado con terapia antibitica sistmica.
Se recomienda dieta semi blanda, buena higiene oral y enjuagues con Clorhexidina
0.12% dos veces al da por una semana.
A los 7 das se realiza un control verificando el grado de movilidad dental, si el diente
no tiene una movilidad aumentada retire la frula e inicie la terapia endodntica, si el
diente aun se encuentra con movilidad deje la frula 7 das mas.
La terapia intraconducto consiste en realizar una apertura cameral, localizando el o
los conductos, aislamiento absoluto, conductometra, irrigacin con hipoclorito de
sodio al 5.25%, limpieza y remocin de la pulpa necrtica, realice un limado suave
de las paredes del conducto radicular irrigando continuamente y profusamente,
seque con puntas de papel. Para evitar la pigmentacin producto de la difusin de la
minociclina a travs de los conductos dentinales realice una restauracin adhesiva
en la cmara pulpar como un ionomero de vidrio o una resina compuesta.
Entre tanto en un vaso dappen dispense el contenido de una capsula de minociclina
100 mg y se mezcla con la crema de clobetasol propionato 0.05% hasta obtener una
pasta homognea que ser aplicada dentro del conducto radicular hasta la longitud
de trabajo. Limpie muy bien la cmara pulpar y la corona del diente removiendo los
restos de material para evitar la pigmentacin. Deje una torunda de algodn, coltosol
y realice un ionomero de vidrio o una resina como restauracin final.
Controle al paciente cada 4 semanas realizando recambios de la mediacin
intraconducto cada 2 meses durante un ao, tiempo en el cual, de no haber signos o
sntomas de reabsorciones o patologas periapicales, se proceder a realizar la
obturacin definitiva del conducto con gutapercha.
Tiempo extraoral entre 30 -60 minutos
Apice abierto y medio de conservacin: Leche, solucin salina o saliva.
Enjuague con solucin salina el diente avulsionado y el alveolo dental para liberar el
coagulo de sangre que puede impedir el posicionamiento del diente. Sumerja el
diente en solucin salina mientras realiza el examen clnico de las estructuras de
soporte descartando fracturas.
Reimplante el diente tomndolo por la corona sin manipular la raz, realice una
suave presin para alojar el diente dentro del alveolo. En este momento tome una

radiografa periapical para verificar la posicin del diente. Lo ideal es que quede libre
de contacto oclusal.
Inmovilice el diente con frula semirgida por 7 14 das. Medique al paciente con
analgsicos orales (AINES) segn el peso y edad y recomiende al paciente la
aplicacin de la vacuna antitetnica si el diente y la herida se han contaminado. Si el
paciente sufre alguna enfermedad que comprometa la integridad de su sistema
inmune ser medicado con terapia antibitica sistmica.
Se recomienda dieta blanda, buena higiene oral y enjuagues con Clorhexidina 0.12%
dos veces al da por una semana.
Control clnico y radiogrfico semanal durante el primer mes, a los 3, 6 y 12 meses y
luego control anual.
Apice abierto y mantenido en agua de llave o medio seco.
Como el medio en el que se ha conservado el diente no es el ms adecuado se
realizara un acondicionamiento de la superficie externa del diente para remover las
clulas necrticas del ligamento periodontal dejando expuesto la matriz de colgeno
para evitar el anclaje de los osteoclastos. Enjuague con solucin salina el diente
avulsionado y el alveolo dental para remover el coagulo de sangre que puede
impedir el posicionamiento del diente.
Limpie la superficie externa radicular con una gasa.
Sumerja el diente en fluoruro de sodio al 2% durante 5 minutos. Enjuague con
solucin salina.
En un vaso dappen dispense las micro esferas de una capsula de minociclina y
sumerja el diente durante 5 minutos.
Reimplante el diente y tome una radiografa periapical para verificar la correcta
posicin dentro del alveolo. Fije el diente con frula semi rgida por 7 14 das.
Medique al paciente con analgsicos anrtiinflamatorios orales (TIPO AINES) segn
el peso y edad y recomiende al paciente la aplicacin de la vacuna antitetnica si el
diente y la herida se han contaminado. Si el paciente sufre alguna enfermedad que
comprometa la integridad de su sistema inmune ser medicado con terapia
antibitica sistmica (profilaxis antibitica previa al reimplante)
Se recomienda dieta blanda, buena higiene oral y enjuagues con Clorhexidina 0.2%
dos veces al da por una semana.
Control clnico y radiogrfico semanal durante el primer mes, a los 3, 6 y 12 meses y
luego control anual.
Esperamos que se produzca una revascularizacin pulpar de estos dientes con el fin
de lograr un desarrollo radicular con un engrosamiento de las paredes del conducto
y un selle apical adecuado. De no ser as, el tratamiento endodntico se iniciar si se
observan indicios clnicos y radiogrficos de necrosis pulpar o alguna patologa
periapical.
Apice cerrado en medio de conservacion leche o solucion salina.
En el caso en el que se ha transportado el diente avulsionado en un medio como la
leche que permite la viabilidad de las clulas del ligamento periodontal hasta por 3
horas o en solucin salina que nos da un rango de accin de aproximadamente una
hora no realizaremos acondicionamiento de la superficie radicular externa.
Enjuague con solucin salina el diente avulsionado y el alveolo dental para liberar el
coagulo de sangre que puede impedir el posicionamiento del diente. Sumerja el
diente en solucin salina mientras realiza el examen clnico de las estructuras de
soporte descartando fracturas.

Reimplante el diente tomndolo por la corona sin manipular la raz, realice una
suave presin para alojar el diente dentro del alveolo. En este momento tome una
radiografa periapical para verificar la posicin del diente.
Fije el diente con una frula semi rgida durante 7 14 das. Medique al paciente con
analgsicos orales segn el peso y edad y recomiende al paciente la aplicacin de la
vacuna antitetnica si el diente y la herida se han contaminado. Si el paciente sufre
alguna enfermedad que comprometa la integridad de su sistema inmune ser
medicado con terapia antibitica sistmica.
Se recomienda dieta semi blanda, buena higiene oral y enjuagues con Clorhexidina
0.2% dos veces al da por una semana.
A los 7 das se realiza un control verificando el grado de movilidad dental, si el diente
no tiene una movilidad aumentada se retira la frula y se inicia la terapia
endodntica, si el diente aun se encuentra con movilidad se dejara la frula 7 das
mas.
La terapia intraconducto consiste en realizar una apertura cameral, localizando los
conductos, aislamiento absoluto, conductometra, irrigacin con hipoclorito de sodio
al 5.25%, limpieza y remocin de la pulpa necrtica, se realiza un limado suave de
las paredes del conducto radicular irrigando continuamente y posteriormente se
secan con puntas de papel. Para evitar la pigmentacin producto de la difusin de la
minociclina a travs de los conductos dentinales realice una restauracin adhesiva
en la cmara pulpar como un ionomero de vidrio o una resina compuesta.
Entre tanto en un vaso dappen dispense el contenido de una capsula de minociclina
100 mg y mezcle con la crema de clobetasol propionato 0.05% hasta obtener una
pasta homognea que ser dejada dentro del conducto hasta la longitud de trabajo
como indicamos inicialmente. Limpie muy bien la cmara pulpar y la corona del
diente removiendo los restos de material para evitar la pigmentacin. Deje una
torunda de algodn, coltosol y proceda a colocar un ionomero de vidrio o una resina
como restauracin final.
Controle al paciente cada 4 semanas realizando recambios de la mediacin
intraconducto durante un ao, tiempo en el cual, de no haber signos o sntomas de
reabsorciones o patologas periapicales, se proceder a realizar la obturacin
definitiva del conducto con gutapercha.
Apice cerrado mantenido en saliva, agua de la llave o medio seco.
Enjuague con solucin salina el diente avulsionado y el alveolo dental para remover
el coagulo de sangre que puede impedir el reposicionamiento del diente.
Limpie la superficie externa radicular con una gasa.
Sumerja el diente en fluoruro de sodio al 2% durante 5 minutos. Enjuague con
solucin salina.
En un vaso dappen dispense las micro esferas de una capsula de minociclina y
sumerja el diente durante 5 minutos.
Reimplante el diente y tome una radiografa periapical para verificar la correcta
posicin dentro del alveolo.
Fije el diente con frula semi rgida por 7 14 das. Medique al paciente con
analgsicos orales segn el peso y edad y recomiende al paciente la aplicacin de la
vacuna antitetnica si el diente y la herida se han contaminado. Si el paciente sufre
alguna enfermedad que comprometa la integridad de su sistema inmune ser
medicado con terapia antibitica sistmica.
Indique al paciente realizar buena higiene oral de la zona, dieta semi blanda y
enjuagues con Clorhexidina 0.2% dos veces al da por una semana.

A los 7 das se realiza un control verificando el grado de movilidad dental, si el diente


no tiene una movilidad aumentada retire la frula e inicie la terapia endodntica, si el
diente aun se encuentra con movilidad se dejara la frula 7 das mas.
La terapia intraconducto consiste en realizar una apertura cameral, localizando los
conductos, aislamiento absoluto, conductometra, irrigacin con hipoclorito de sodio
al 5.25%, limpieza y remocin de la pulpa necrtica, se realiza un limado suave de
las paredes del conducto radicular irrigando continuamente y posteriormente se seca
con puntas de papel. Para evitar la pigmentacin producto de la difusin de la
minociclina a travs de los conductos dentinales realice una restauracin adhesiva
en la cmara pulpar como un ionomero de vidrio o una resina compuesta.
Entre tanto en un vaso dappen dispense el contenido de una capsula de minociclina
100 mg y lo mezcle con la crema de clobetasol propionato 0.05% hasta obtener una
pasta homognea que ser dejada dentro del conducto hasta la longitud de trabajo.
Se Limpia muy bien la cmara pulpar y la corona del diente removiendo los restos de
material para evitar la pigmentacin. Deje una torunda de algodn, coltosol y
coloque un ionomero de vidrio o una resina como restauracin temporal.
Controle al paciente cada 4 semanas realizando recambios de la mediacin
intraconducto durante un ao, tiempo en el cual, de no haber signos o sntomas de
reabsorciones o patologas periapicales, se proceder a realizar la obturacin
definitiva del conducto con gutapercha.
Tiempo extraoral mayor a 60 minutos.
Apice abierto y mantenido en leche.
Para periodos de tiempo mayores a 60 minutos un medio de conservacin que ha
demostrado ser efectivo es la leche por sus propiedades de osmolaridad y pH similar
al plasma lo cual posibilita la viabilidad de las clulas del ligamento periodontal hasta
por 3 horas.
Enjuague con solucin salina el diente avulsionado y el alveolo dental para liberar el
coagulo de sangre que puede impedir el posicionamiento del diente. Sumerja el
diente en solucin salina mientras realiza el examen clnico de las estructuras de
soporte descartando fracturas.
Reimplante el diente tomndolo por la corona sin manipular la raz, realice una
suave presin para alojar el diente dentro del alveolo. En este momento tome una
radiografa periapical para verificar la posicin del diente. Lo ideal es que quede libre
de contacto oclusal. Inmovilice el diente con frula semi rgida de 7 a 14 das.
Medique al paciente con analgsicos antiinflamatorios orales (TIPO AINES) segn el
peso y edad y recomiende al paciente la aplicacin de la vacuna antitetnica si el
diente y la herida se han contaminado. Si el paciente sufre alguna enfermedad que
comprometa la integridad de su sistema inmune ser medicado con terapia
antibitica sistmica.
Se recomienda dieta blanda, buena higiene oral y enjuagues con Clorhexidina 0.2%
dos veces al da por una semana.
Control clnico y radiogrfico semanal durante el primer mes, a los 3, 6 y 12 meses y
luego control anual.
Apice abierto mantenido en solucion salina, saliva, agua de llave o medio seco.
Enjuague con solucin salina el diente avulsionado y el alveolo dental.
Limpie la superficie externa radicular con una gasa.

Sumerja el diente en fluoruro de sodio al 2% durante 5 minutos. Enjuague con


solucin salina.
En un vaso dappen dispense las micro esferas de una capsula de minociclina y
sumerja el diente durante 5 minutos.
Reimplante el diente y tome una radiografa periapical para verificar la correcta
posicin dentro del alveolo.
Fije el diente con frula semi rgida por 7 14 das. Medique al paciente con
analgsicos orales segn el peso y edad y recomiende al paciente la aplicacin de la
vacuna antitetnica si el diente y la herida se han contaminado. Si el paciente sufre
alguna enfermedad que comprometa la integridad de su sistema inmune ser
medicado con terapia antibitica sistmica.
Se recomienda dieta semi blanda, buena higiene oral y enjuagues con Clorhexidina
0.2% dos veces al da por una semana.
Control clnico y radiogrfico semanal durante el primer mes, a los 3, 6 y 12 meses y
luego control anual.
En ambos casos esperamos que se produzca una revascularizacin pulpar de estos
dientes con el fin de lograr un desarrollo radicular con un engrosamiento de las
paredes del conducto y un selle apical adecuado. De no ser as, el tratamiento
endodntico se iniciar si se observan indicios clnicos y radiogrficos de necrosis
pulpar o alguna patologa periapical.
Apice cerrado mantenido en leche.
Enjuague con solucin salina el diente avulsionado y el alveolo dental para liberar el
coagulo de sangre que puede impedir el posicionamiento del diente. Sumerja el
diente en solucin salina mientras realiza el examen clnico de las estructuras de
soporte descartando fracturas. Reimplante el diente tomndolo por la corona sin
manipular la raz, realice una suave presin para alojar el diente dentro del alveolo.
Tome una radiografa periapical para verificar la posicin del diente. Lo ideal es que
quede libre de contacto oclusal. Inmovilice el diente con frula semi rgida de 7 a 14
das. Medique al paciente con analgsicos antiinflamatorios orales (TIPO AINES)
segn el peso y edad y recomiende al paciente la aplicacin de la vacuna
antitetnica si el diente y la herida se han contaminado con barro y escombros. Si el
paciente sufre alguna enfermedad que comprometa la integridad de su sistema
inmune ser medicado con terapia antibitica sistmica.
Se recomienda dieta semi blanda, buena higiene oral y enjuagues con Clorhexidina
0.2% dos veces al da por una semana.
A los 7 das se realiza un control verificando el grado de movilidad dental, si el diente
no tiene una movilidad aumentada retire la frula e inicie la terapia endodntica, si el
diente aun se encuentra con movilidad se dejara la frula 7 das mas.
La terapia intraconducto consiste en realizar una apertura cameral, localizando los
conductos, aislamiento absoluto, conductometra, irrigacin con hipoclorito de sodio
al 5.25%, limpieza y remocin de la pulpa necrtica, realice un cepillado suave de
las paredes del conducto radicular irrigando continuamente y seque con puntas de
papel. Para evitar la pigmentacin producto de la difusin de la minociclina a travs
de los conductos dentinales realice una restauracin adhesiva en la cmara pulpar
como un ionomero de vidrio o una resina compuesta.
Entre tanto en un vaso dappen dispense el contenido de una capsula de minociclina
100 mg y lo mezcle con la crema de clobetasol propionato 0.05% hasta obtener una
pasta homognea que ser dejada dentro del conducto hasta la longitud de trabajo.
Limpie muy bien la cmara pulpar y la corona del diente removiendo los restos de

material para evitar la pigmentacin. Deje una torunda de algodn, coltosol y se


realice un ionomero de vidrio o una resina como restauracin final.
Controle al paciente cada 4 semanas realizando recambios de la mediacin
intraconducto durante un ao, tiempo en el cual, de no haber signos o sntomas de
reabsorciones o patologas periapicales, se proceder a realizar la obturacin
definitiva del conducto con gutapercha.
Apice cerrado y mantenido en solucion salina, saliva, agua de llave y en medio
seco.
Enjuague con solucin salina el diente avulsionado y el alveolo dental para liberar el
coagulo de sangre que puede impedir el posicionamiento del diente.
Limpie la superficie externa radicular con una gasa.
Sumerja el diente en fluoruro de sodio al 2% durante 5 minutos. Enjuague con
solucin salina.
En un vaso dappen dispense las micro esferas de una capsula de minociclina y
sumerja el diente durante 5 minutos.
Reimplante el diente y tome una radiografa periapical para verificar la correcta
posicin dentro del alveolo.
Fije el diente con frula semirgida por 7 14 das. Medique al paciente con
analgsicos antiinflamatorio orales (TIPO AINES) segn el peso y edad y
recomiende al paciente la aplicacin de la vacuna antitetnica si el diente y la herida
se han contaminado. Si el paciente sufre alguna enfermedad que comprometa la
integridad de su sistema inmune ser medicado con terapia antibitica sistmica.
Indique al paciente realizar buena higiene oral de la zona, dieta semi blanda y
enjuagues con Clorhexidina 0.2% dos veces al da por una semana.
A los 7 das se realiza un control verificando el grado de movilidad dental, si el diente
no tiene una movilidad aumentada retire la frula e inicie la terapia endodntica, si el
diente aun se encuentra con movilidad deje la frula 7 das mas.
La terapia intraconducto consiste en realizar una apertura cameral, localizando los
conductos, aislamiento absoluto, conductometra, irrigacin profusa y continua con
hipoclorito de sodio al 5.25%, limpieza y remocin de la pulpa necrtica, se realiza
un limado leve sobre las paredes del conducto radicular irrigando continuamente y
posteriormente se seca el conducto con puntas de papel. Para evitar la pigmentacin
producto de la difusin de la minociclina a travs de los conductos dentinales se
realiza una restauracin adhesiva en la cmara pulpar como un ionomero de vidrio o
una resina compuesta.
Entre tanto en un vaso dappen dispense el contenido de una capsula de minociclina
100 mg y se mezcla con la crema de Propionato de Clobetasol 0.05% hasta obtener
una pasta homognea que ser aplicada dentro del conducto. Limpie muy bien la
cmara pulpar y la corona del diente removiendo los restos de material para evitar la
pigmentacin. Deje una torunda de algodn, coltosol y realice un ionomero de vidrio
o una resina como restauracin temporal.
Controle al paciente cada 4 semanas realizando recambios de la mediacin
intraconducto cada 2 meses durante un ao, tiempo en el cual, de no haber signos o
sntomas de reabsorciones o patologas periapicales, se proceder a realizar la
obturacin definitiva del conducto con gutapercha.

Tabla 2
Clasificacin de lesiones traumticas dentales (2)
Lesiones a los tejidos duros y la pulpa
Lesin Cdigo
Descripcin
Infraccin del esmalte N 502.50
Fractura incompleta del esmalte sin
prdida de estructura dental (grieta)
Fractura del esmalte N502.50
Fractura
coronal
con
prdida
nicamente de esmalte
Fractura de esmalte y dentina Fractura coronal no complicada con
N502.51
prdida de esmalte y dentina pero que
no compromete la pulpa
Fractura coronal complicada N502.52 Fractura de esmalte y dentina con
compromiso pulpar
Fractura
corono-radicular
no Fractura de esmalte, dentina y
complicada N502.54
cemento pero sin exponer la pulpar
Fractura corono-radicular complicada Fractura de esmalte, dentina y
N502.54
cemento con exposicin pulpar
Fractura radicular
Francura
involucrando
dentina,
N502.53
cemento y la pulpa.
Lesiones a los tejidos periodontales
Lesin Cdigo
Descripcin
Concusin N 503.20
Lesin a las estructuras de soporte del
diente sin movilidad o desplazamiento.
Dolor a la percusin
Subluxacin N503.20
Lesin a las estructuras de soporte
del diente con movilidad anormal pero
sin desplazamiento.
Dolor a la
percusin
Luxacin extrusiva N503.20
Desplazamiento parcial del diente
fuera del alveolo
Luxacin lateral N503.20
Desplazamiento
del
diente
en
direccin no axial. Acompaada de
conminucin alveolar.
Luxacin intrusiva N503.21
Desplazamiento del diente hacia el
hueso alveolar.
Acompaada de
conminucin alveolar
Avulsin N503.22
Desplazamiento completo del diente
fuera del alveolo
Lesiones al hueso de soporte
Lesin Cdigo
Conminucin del hueso alveolar
N502.40
Fractura de la pared alveolar
Maxilar N502.40
Mandibular N502.60

Descripcin
Aplastamiento y compresin del
alveolo
Fractura confinada a la pared alveolar

Fractura del proceso alveolar.


Maxilar N502.40
Mandibular N502.60
Fractura del maxilar N502.40
Fractura de la mandbula N502.60

Lesiones de tejidos blandos


Lesin Cdigo
Laceracin S01.50

Contusin S00.50

Abrasin S00.50

Fractura del proceso alveolar que


puede o no involucrar el alveolo
Fractura que involucra el maxilar o la
mandbula y generalmente el proceso
alveolar. La fractura puede o no
involucrar el alveolo

Descripcin
Herida superficial o profunda en la
mucosa resultante de un desgarro y
generalmente producida por un objeto
filoso o punzante.
Hematoma producido generalmente
por un objeto contundente y no
acompaado por desgarro de la
mucosa, causando habitualmente
hemorragia submucosa.
Herida superficial producida por
raspado de la mucosa que deja una
superficie abierta y sangrante

BIBLIOGRAFIA
1. Glendor U. Epidemiology of traumatic dental injuries a 12 year review of the
literature. Dental Traumatology 2008; 24: 603611.
2. Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L. Texbook and Color Atlas of
traumatic injuries to the teeth. 4 Ed. Ed Blackwell publishing. 2007
3. Bakland LK, Andreasen JO. Dental Traumatology: essential diagnosis and
planning, Endodontic Topics; 7, 1434. 2004
4. Trope M. ; Clinical Management Of The Avulsed Tooth: Present Strategies And
Future Directions; Dental Traumatology: 18: 111; 2002
5. Flores MT. Andersson L. Andreasen JO. Bakland LK. Malmgren B. Barnett F.
Protocolo para el manejo de lesiones traumticas dentarias; International Association
Of Dental Traumatology (IADT), 2.007
6. Bastone E. Freer T. McNamara J. Epidemiology of dental trauma: A review of the
literature Australian Dental Journal;45:(1):2-9, 2000
7. Flores MT, Andersson L, Andreasen JO, Bakland LK, Malmgren B, Barnett F,
Guidelines for the management of traumatic dental injuries. I. Fractures and luxations
of permanent teeth; Endodontic Topics, 14, 102118; 2006
8. Hiremath G, Kidiyoor KH; Avulsion and storage media, Journal of Investigative and
Clinical Dentistry 2, 8994; 2.011
9. Kaste LM, Gift HC, Bhat M. Prevalence of incisor trauma in persons 6 to 50 years
of age: United States, 1988-1991. J Dent Res 1996; 75: 696-705
10. OBrien M. Childrens dental health in the United Kingdom 1993. London: Her
Majestys Stationery Office, 1994.
11. Arias JC, Gonzlez LE, Clavijo EG, Sossa H. Lesiones traumticas de los tejidos
periodontales en nios y adolescentes que asistieron al servicio de urgencias de la

fundacin homi hospital de la misericordia en el perodo febrero 2009-enero 2010:


reporte de casos.
12. Jordan F, Sossa H, Estrada JH. Protocolo de manejo de diente permanente
avulsionado para el servicio de salud oral de la Fundacin Hospital La Misericordia y
la Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional de Colombia, sede Bogot
(2011). Univ. Odontol. 2012. Ene-jun 31 (66) 185-210. 2012

5. CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL Y ORTODONCIA


5.1. Crecimiento y desarrollo craneofacial
Clementina Infante Contreras
DMD Profesora Titular.
Departamento de Salud Oral.
Los intentos para entender los mecanismos que regulan el crecimiento prenatal y
postnatal del crneo han tenido gran controversia en la historia. El crecimiento
puede ser definido como un incremento en tamao por un desarrollo natural y es la
consecuencia de la proliferacin y diferenciacin celular. Los agentes responsables
del crecimiento son comnmente divididos en factores genticos originados en el
genoma y medioambientales (usualmente actividades mecnicas y o funcionales)
que actan externamente. Los factores genticos han sido divididos en factores
genticos intrnsecos operando dentro de la clula de origen y los factores
epigenticos, tambin producido por el genoma pero ejerciendo una influencia en
otras clulas o tejidos. Los procesos de crecimiento craneofacial postnatal ocurren
dentro de cada uno de sus componentes, variando en cantidad, a intervalos
diferentes y en varias direcciones. El control de tal morfognesis requiere un
mecanismo biolgico preciso, regulador para la iniciacin y direccin de los
mecanismos de crecimiento, patrones de crecimiento y velocidad de crecimiento. La
regularidad con la cual la cara de un nio crece, y mantiene una morfologa y
parecido a sus familiares, sugiere que los factores genticos tienen una fuerte
influencia en el crecimiento craneofacial. La morfologa craneofacial es considerada
ahora multifactorial, es decir, el desarrollo facial es influenciado por un nmero de
genes y por varios factores
Medioambientales. El crecimiento y desarrollo craneofacial se afronta para el curso
desde la perspectiva de la embriologa craneofacial, el crecimiento prenatal y
postnatal de la bveda craneal, base de crneo, complejo nasomaxilomalar,
mandbula y dientes.
5.2. Desarrollo de la denticin y la oclusion
Myriam Pastora Arias Agudelo
Odontloga U.N.
Ortodoncista U.N.
Magister en Educacin U.P.N.
Tiempos de emergencia de los dientes deciduos.
Es normal que para cualquier nio se presente un adelantamiento o demora de seis
meses en la aparicin de los dientes en boca con relacin a los tiempos medios que
figuran en las tablas. Es decir, la edad dental no necesariamente coincide con la
edad cronolgica.

La secuencia de erupcin por lo general es igual en todos los nios y en ambos


gneros.
Se espera que el primer diente deciduo que emerge sea el central inferior (a los 6
8 meses de edad), seguido de los dems incisivos (con intervalos de dos a cuatro
meses).
Los ocho incisivos estarn en boca aproximadamente a los 14 meses.
El siguiente diente en emerger es el primer mola, hacia los 16 meses.
La presencia de los 8 incisivos en la boca establece un primer contacto intermaxilar
inestable.
Gracias a la aparicin del primer molar se presenta la llamada Primera
intercuspidacion, decisiva para los posteriores procesos de oclusin:
La cspide platina del cuarto superior debe ajustar perfectamente en la fosa distal
de la superficie oclusal del cuarto inferior. Si esto sucede se asegura la primera
intercuspidacion, clave para la relacin en caninos y en segundos molares.
Despus del primer molar, se observa aparecer el canino, hacia los 22 meses.
Por ltimo emerge el segundo molar (mas o menos a los 26 meses).
Aproximadamente a los dos aos y medio se encuentran en cavidad oral todos los
dientes deciduos.
Relaciones de los segundos molares deciduos
Los oclusin entre los segundos molares se define segn la relacin entre sus caras
distales, las cuales se pueden encontrar en cualquiera de tres situaciones: Plano
Terminal Recto, Escaln Mesial, y Escaln Distal.
Escaln Mesial: La cara distal del molar inferior se encuentra en posicin mesial con
relacin a la del superior. (Hasta 2mm)
Plano Terminal Recto: Las caras distales de los dos molares en oclusin estn en el
mismo plano.
Escaln Distal: La cara distal del molar inferior se encuentra en posicin distal con
relacin a la del superior.
Escaln Mesial Exagerado: es un escaln mesial mayor de 2 mm.
Van der Linden hace la clasificacin considerando el Escaln Distal como una
anomala; si se tiene en cuenta que ste solo se presenta en pacientes con Clase II
esqueltica, lo correcto es hablar de normalidad solo en los casos de Escaln Mesial
y Plano Terminal Recto.
Primera denticin adicional
Corresponde a la aparicin en boca de los primeros molares permanentes.
Antes de la aparicin en boca de la primera denticin adicional se observan en el
arco las caractersticas normales de la denticin decidua completa siendo muy
notorios los diastemas generalizados y en especial los espacios del primate.
Los primeros molares permanentes (6/6) constituyen el inicio de la "Denticin
Adicional". Su intercuspidacin est determinada por la relacin de los segundos
molares temporales (V/V), ya que aquellos emergen en distal de estos.
El crecimiento continuo de las regiones posteriores a los molares deciduos en los
maxilares suministra el espacio necesario para la aparicin en boca de los primeros
molares permanentes.
Cambios en la relacin molar desde la denticin decidua hasta la permanante.
Con relacin a la primera denticin adicional, el Dr. Samir Bishara public, en 1988
el resultado del estudio realizado por l y su grupo de investigadores a partir de
1946. (Bishara, S. Changes in the molar relationship between the deciduous and

permanent dentition: A longitudinal study. AJODO Jan . 1988). Uno de los propsitos
del estudio fue describir los cambios en la relacin molar que ocurrieron desde la
denticin decidua a la permanente, en 121 sujetos.
Todos los sujetos fueron evaluados en tres etapas del desarrollo dental: Etapa I,
denticin decidua completa; Etapa II, momento en que los primeros molares
permanentes entran en oclusin y Etapa III, al completarse la erupcin de la
denticin permanente, excluyendo los terceros molares.
De los 242 lados evaluados en denticin decidua, el 61.6% pas a una relacin
molar de Clase I, 34.3% a Clase II y 4.1% a Clase III.
De los lados con una relacin de plano terminal recto en la denticin temporal, el
56% progres a una relacin molar de Clase I y el 44% a una de Clase II, llamada
tambin trmino-terminal (Proffit) o relacin de cspide a cspide.
Los lados que presentaban relacin de escaln M de 1 mm en temporales,
terminaron como Clase I en un 76%, Clase II en un 22% y un caso termin como
Clase III.
En los lados en los cuales el escaln M era de 2 o ms mm, un 68% desarroll una
Clase I, un 13% una Clase II y un 19% una Clase III.
Aquellos lados que iniciaron con un escaln D en denticin temporal, siempre
terminaron en una relacin molar de Clase II en la denticin permanente.
Primera Transicin
Se conoce con el nombre de primera transicin a la etapa de recambio de los
incisivos.
Paralelamente con la primera transicin ocurre la emergencia de los primeros
molares permanentes.
En promedio, el primer molar permanente inferior emerge a los 6 aos, 2 meses y el
superior a los 6 aos, 3 meses.
El recambio en la zona de incisivos (Primera transicin), se inicia casi al mismo
tiempo que la erupcin de los primeros molares (Primera denticin adicional), con la
emergencia del central inferior ms o menos a los 6 6 y medio aos.
Luego emergen el central superior ( 7 aos y 3 meses) y el lateral inferior (7 aos y 5
meses).
Con una demora de ms o menos un ao, emergen por ltimo los laterales
superiores, en promedio a los 8 aos y 5 meses.
Secuencia de Erupcin.
Es el orden de aparicin de los dientes en boca: para la zona de incisivos, en
condiciones normales, es igual en todos los pacientes y para ambos gneros.
Para maxilar inferior la secuencia normal en esta etapa es: 6 - 1 - 2
Para maxilar superior la secuencia normal en etapa es: 6 - 1 - 2
Espacio para incisivos
Cmo se resuelve el problema de espacios que se espera encontrar en esta zona
debido a la diferencia de tamao MD de los dientes?
Por medio de tres factores.
Factor 1
Diastemas en al denticin temporal, en especial los Espacios del Primate ubicados
en distal de los laterales superiores y de los caninos inferiores.
Factor 2
Aumento de la longitud de arco, debido a que los incisivos permanentes tienen una
direccin ms labial que los temporales siendo ms notorio en maxilar superior.

Factor 3
Aumento de la anchura de arco, la ubicacin de las coronas de los incisivos est
demarcada por la localizacin de los caninos en formacin.
Los primeros en aparecer son los centrales que al hacerlo desplazan hacia distal a
los laterales deciduos. En este momento, la sincondrosis mandibular, presente en el
nacimiento ha desaparecido, por lo tanto no se cuenta con crecimiento trasversal de
hueso. Los dos centrales inferiores emergen en una gran proximidad. Por esta razn
no escomn encontrar un diastema central en el maxilar inferior.
En el arco superior los centrales emergen con una separacin entre si, debido a la
permanencia de la sutura media palatina. Esta es la razn de la presencia del
diastema central superior en una gran cantidad de individuos.
Emergen los laterales y desplazan a los caninos deciduos lateralmente. De esta
manera se va generando espacio para la correcta posicin de los incisivos, se
cierran diastemas y aumenta la distancia intercanina.
Aproximadamente a los ocho aos y medio se encuentran en boca los ocho incisivos
permanentes; as se completa la primera transicin.
Apiamiento de incisivos
Los laterales inferiores erupcionan por lingual de los centrales, presentndose en
promedio en la poblacin un dficit de espacio de 1,5 mm en la regin de incisivos
inferiores que se debe considerar normal y para lo cual no debe establecerse
ninguna medida teraputica. (VAN DER LINDEN, F. Development of the Dentition.
Quintessence Publishing Co. 1983)
El dficit de espacio puede ser tan grande que se produzca un apiamiento severo.
En las grficas de comportamiento de espacio para incisivos inferiores se evidencia
un valor negativo alrededor de dos aos despus de su aparicin en boca,lo cual
significa una presencia de apiamiento, normal en estas etapas del desarrollo.
(MOORREES, C., GRON, A., LEBRET, L.,YEN, P., FROLICH, F. Growth studies of
the dentition: A review. A.J.O. 55(6):600-616, 1969)
El espacio para inferiores es negativo durante unos dos aos despus de su
erupcin, lo que implica que es normal un ligero apiamiento en el arco mandibular
en estas edades.
Para maxilar superior se observan valores negativos leves (cerca de 1 mm) para
nias, de alrededor de un ao de duracin despus de su emergencia. (Moorres
CFA, Chadha JM: Angle Orthod 35: 12-22, 1965)
Para maxilar superior se observa un comportamiento promedio favorable para nios.
(VAN DER LINDEN, F. Development of the Dentition. Quintessence Publishing Co.
1983).
Segunda Transicin: Zona canino premolar
Tambin llamada Zona de sostn. Se encuentra entre la superficie distal del lateral
permanente y la superficie mesial del primer molar permanente, en los cuatro
cuadrantes. Es la regin correspondiente al canino y los dos molares temporales y
donde se deben ubicar el canino y los dos premolares permanentes.
Transcurridos uno y medio a dos aos de la aparicin en la boca de los ocho
incisivos permanentes, se inicia el recambio en la zona de sostn.
La segunda transicin se inicia con la exfoliacion de los primeros molares
(temporales) superiores y la erupcin de los premolares sucesores (10 aos y 3
meses). Casi al mismo tiempo erupcionan canino y el primer premolar en maxilar
inferior.

La segunda transicin se inica con la exfoliacin de los primeros molares


(temporales) superiores y la erupcin de los premolares sucesores (10 aos y 3
meses). Casi al mismo tiempo erupcionan canino y primer premolar en maxilar
inferior.
En seguida, a los 11 aos emerge el segundo premolar superior.
El recambio en la zona de sostn se completa con la emergencia del segundo
premolar inferior y el canino superior a los 11 aos y medio, terminando as la
segunda transicin.
Con este recambio los primeros molares permanentes migran hacia mesial,
aprovechando el espacio diferencial y se constituye la relacin molar definitiva.
Secuencia de Erupcin.
Para la zona canino-premolar, en condiciones normales, es diferente para ,maxilar
superior e inferior.
Para maxilar inferior la secuencia normal en esta etapa es: 3-4-5
Para maxilar superior la secuencia normal en etapa es: 4-5-3
Espacio Diferencial
Dado que la suma de los dimetros MD de los tres dientes permanentes (1) de la
"zona de sostn" es siempre menor que la de sus predecesores, se establece lo que
se ha llamado "Espacio Diferencial", Espacio de Deriva o Leeway (2).
En promedio, se espera que la suma de los tres dientes temporales en maxilar
superior sea de 22.3 mm y que la de los permanentes sea 21.5 mm. Es decir, el
espacio diferencial, para maxilar superior ser de 0.8 mm.
Los valores promedio para maxilar inferior son: Tamao de temporales, 23.5 mm y
tamao de permanentes, 21.2 mm. Es decir, el espacio diferencial en maxilar inferior
ser de 2.3 mm.
El espacio es mucho mayor en maxilar inferior que en superior, siendo los valores de
2.3 y 0.8 mm respectivamente. Esta diferencia se debe al gran tamao de los
segundos molares inferiores.
Para que se logre un reemplazo sin resultados negativos en cuanto a "acomodacin"
ideal de los dientes permanentes se deben cumplir una serie de requisitos, entre los
cuales los ms importantes son: Erupcin de los permanentes en una manera
coordinada, condiciones dimensionales favorables y la zona de sostn
perfectamente conservada.
Generalmente el ltimo diente de la zona de sostn que hace emergencia en maxilar
superior es el canino, por esta razn es frecuente encontrar adolescentes con su
denticin permanente casi completa y un apiamiento severo en zona de caninos
superiores. As mismo, el ltimo diente del maxilar inferior en hacer erupcin es el
segundo premolar,lo cual se traduce en algunos casos en la emergencia de este
diente en una posicin lingual con relacin al arco.
Al completarse el recambio en las zonas de sostn, se produce una migracin del
primer molar permanente hacia mesial y por lo tanto un "acortamiento" en la longitud
de arco. Ya que el espacio diferencial es mayor en maxilar inferior que en maxilar
superior, esto significa una mayor cantidad de migracin del primer molar
permanente inferior que del superior, lo cual favorece el establecimiento de una
relacin de Clase I en esta etapa.
(MOORREES, C., GRON, A., LEBRET, L.,YEN, P., FROLICH, F. Growth studies of
the dentition: A review. A.J.O. 55(6):600-616, 1969)
Segunda y tercera denticiones adicionales

Los eventos correspondientes a la segunda y tercera denticiones adicionales


ocurren entre los 12 y los 25 aos, terminando con el establecimiento de la denticin
permanente definitiva.
La erupcin del segundo molar permanente ocurre aproximadamente 6 a 9 meses
despus de la terminacin de la segunda fase del recambio, esdecir,
aproximadamente a los 12 aos.
Los tiempos de erupcin del tercer molar son muy variables, considerndose
normal su erupcin entre los 18 y 25 aos. Es frecuente encontrar retenciones o
agenesias de estos dientes.
Apiamiento
Es normal encontrar casos de apiamiento de los incisivos inferiores a finales de la
adolescencia acerca de lo cual aparecen en la literatura tres teoras propuestas para
explicar esta situacin:
1. Ausencia de atricin proximal y oclusal: Esta teora hace referencia a que los
pueblos primitivos no presentaban apiamiento y se cree que era debido a dicha
atricin, producto de la dieta. Se ha comprobado recientemente que cuando
aborgenes australianos cambian a una dieta moderna siguen presentando ausencia
de apiamiento, por lo cual esta primera teora parece no tener mucha validez.
(BEGG, P. Stone age mans dentition. A.J.O.40: 298-312. 1954 En: PROFFIT, W.
Ortodoncia Teora y Prctica. Mosby/Doyma Libros. 1994)
2. Presin de los terceros molares: Parece acertado pensar que la presencia de los
terceros molares con su corona inclinada hacia mesial pueda producir la presin
suficiente para apiar los incisivos. De hecho, muchos odontlogos recomiendan a
sus pacientes hacer las exodoncias de los terceros molares despus de terminar el
tratamiento de ortodoncia para evitar el apiamiento de los incisivos. En realidad
coincide el hallazgo radiogrfico de dichos molares en la direccin ya descrita, con la
aparicin del apiamiento tardo. Sin embargo esta es otra teora que no se ha
comprobado. De hecho, se puede presentar tal apiamiento en pacientes que
carecen de terceros molares.
(KAPLAN, R. Mandibular third molars and postretention crowding. A.J.O. 66: 411430, 1974)
3. Crecimiento mandibular tardo: Como viene sucediendo desde edades tempranas,
la mandbula tiene un crecimiento mayor que el maxilar superior, en sentido sagital,
y esto sigue sucediendo en la adolescencia. Como consecuencia de esta situacin,
los incisivos se inclinan hacia lingual y se apian reducindose la longitud del arco.
Al parecer esta ltima es la teora ms vlida.
(BJORK, A., Normal and abnormal growth of the mandible: a synthesis of longitudinal
cephal. studies over a period of 25 years. Eur. J. Orthod. 5:1-46, 1983)
Al respecto concluye el estudio de Bishara (BISHARA, S., Arch length changes from
6 weeks to 45 years. The Angle Orth. 68 (1): 69- 74, 1998) que aunque se sugiere
frecuentemente que el apiamiento en incisivos inferiores postratamiento y
postretencin se relaciona con diagnstico y plan de tratamiento inadecuados, esta
investigacin indica que estn involucrados factores adicionales que deben ser
considerados en el estudio de este fenmeno.

BIBLIOGRAFA
BEGG, P. Stone age man`s dentition. A.J.O.40: 298-312. 1954 Citado por:
PROFFIT, W. Ortodoncia Teora y Prctica. Mosby/Doyma Libros. 1994
BISHARA, S., JAKOBSEN, J., TREDER, J., NOWAK, A. Arch length changes from 6
weeks to 45 years. The Angle Orth. 68 (1): 69- 74, 1998.
BISHARA, S. Changes in the maxillary and mandibular tooth size-arch length
relationship from early adolescence to early adulthood. A.J.O. Dent. Orth. 95(1): 4659, 1989
BISHARA, S. Changes in the molar relationship between the deciduous and
permanent dentitions: A longitudinal study. A.J.O Dent. Orth. 93 (1): 19-27.
BJORK, A. , SKIELLER, V. Normal and abnormal growth of the mandible: a
synthesis of longitudinal cephalometricimplant studies over a period of 25 years. Eur.
J. Orthod. 5:1-46, 1983
FASTLICHT, J. Crowding of mandibular incisors. A.J.O. 58(2):156-163, 1970.
HOROWITZ, S. L. , Hixon, E. H. The nature of orthodontic diagnosis. The Mosby Co.
Saint Louis, 1966
HOTZ, R. Odontopediatra. Ed. Panamericana, 1988.
KAPLAN, R. Mandibular third molars and postretention crowding. A.J.O. 66: 411-430,
1974.
MOORRES, C.F.A., CHADHA. J.M Available space for the incisors during dental
development-A growth study based on physiologic age. Angle Orthod 35: 12-22,
1965
MOORREES, C. The dentition of the growing child, Cambridge, Harvard University
Press, 1959.
MOORREES, C., GRON, A., LEBRET, L.,YEN, P., FROLICH, F. Growth studies of
the dentition: A review. A.J.O. 55(6):600-616, 1969
VAN DER LINDEN, F. Development of the Dentition. Quintessence Publishing Co.
1983.
VAN DER LINDEN, F. P.G.M. ; Wassenberg, H.J.W. und BakkerAllgemeine,
P.J.M.R. Aspekte der Entwicklung des Gebisses. Inf. Orthod. Kieferorthop. 11; 131133, 1979
5.3. Diagnostico de maloclusiones de pacientes en crecimiento
Clementina Infante Contreras
DMD Profesora Titular.
Departamento de Salud Oral.
Berta Cecilia Benavides
Fonoaudiloga.
Profesora Departamento de Salud Oral.
Grupo de Investigacin en Crecimiento y Desarrollo Craneofacial
Se propone un Modelo diagnstico de la maloclusin, en donde se contempla a un
individuo en particular, a la luz del conocimiento actual, bajo todas las variables
posibles y con la perspectiva de integrar las condiciones que afectan su crecimiento
craneofacial, para aproximarnos a la prediccin de su crecimiento remanente,
determinar la severidad de la maloclusin y la necesidad y condiciones de
tratamiento. Considerando que de la variabilidad total de las caractersticas
dentofaciales, aproximadamente un 40% del total de la varianza puede ser debida a
factores genticos, tanto a la herencia proveniente de su grupo biolgico humano,

como a los factores familiares y de secularidad craneofacial y que una gran parte de
las causas no genticas que ocasionan las maloclusiones son aquellas que se
producen despus del nacimiento. Factores tales como las condiciones
socioeconmicas y por ende la nutricin son influencias ambientales que interfieren
en la secuencia normal y el logro del mximo potencial posible en el crecimiento del
complejo craneofacial, especialmente la cara, los maxilares y los dientes. De igual
importancia son aquellos agentes ambientales que se relacionan con el desarrollo
funcional muscular y de hbitos, el desarrollo dental y los elementos que conducen a
una maduracin biolgica adecuada, tales como el funcionamiento endocrinolgico y
emocional. En el modelo diagnstico propuesto se hace un abordaje muy completo
del desarrollo psicomotor y del lenguaje, adems de las caractersticas posturales.
Estas actividades conforman lo relacionado al anlisis funcional de cada paciente,
llevando un orden cronolgico, en donde se debe ubicar al paciente y evaluar si su
desarrollo est acorde a su edad..Se inicia desde el nacimiento, evaluando todo el
proceso de alimentacin, las funciones de succin, deglucin y masticacin; etapas
del desarrollo motor, y del lenguaje, el nivel escolar incluyendo la adaptacin y el
desempeo escolar del paciente, y por ltimo, se examina la postura corporal y la
marcha, con el fin de detectar posibles anomalas a este nivel que influyan
directamente en el desarrollo integral del nio. Despus de este anlisis exhaustivo
del aspecto funcional, se analizan los resultados y se toman decisiones acerca de la
intervencin de los especialistas correspondientes que deben participar en el plan de
tratamiento integral, que se le va a ofrecer al paciente.
5.4. Manejo De Problemas De Espacios En Las Denticiones Temporal Y
Mixta
Salomn Yezioro R
Docente Asociado UNAL
El apiamiento es el componente de la mal oclusin con mayor prevalencia. Segn
el Servicio Salud publica de los Estados Unidos el 40% de nios entre 6-11 aos
y el 85% entre 12 a 17 aos lo presentan. (JADA, Vol.130, 1999). En Colombia el
Estudio Epidemiolgico de Salud y maloclusin dental en nios de Bogot,
Colombia. (Lucia Pea Serrato, Clara Ins Gordillo,2002 European Journal of
Orthodontics 23 (2001) 153-167) muestran una prevalencia del 56% en denticin
mixta tarda y del 59% en denticin permanente:59%. Es por ello que el manejo de
espacios es un rea de principal interaccin entre odontlogos y especialistas.
La etiologa de apiamiento incluye aspectos heredados y ambientales Entre los
signos hereditarios de discrepancias de tamao dental y maxilar podemos encontrar:

APIAMIENTO DE INCISIVOS MANDIBULARES


PROTRUSIN
DENTOALVEOLAR
MAXILO
MANDIBULAR
SIN
ESPACIAMIENTO INTERPROXIMAL
DESPLAZAMIENTOS DE LINEA MEDIA DE INCISIVOS MANDIBULARES,
CON
INCISIVOS LATERALES DEL LADO APIADO BLOQUEADOS
USUALMENTE A LINGUAL.
REABSORCION EXTERNA DE CANINOS TEMPORALES CAUSADO POR
LOS INCISIVOS LATERALES APIADOS.
EXFOLIACIN DE CANINOS MANDIBULARES

RECESIN GINGIVAL DE LA SUPERFICIE VESTIBULAR DE LOS


INCISIVOS MS PROTRUIDOS.
ERUPCIN ECTOPICA DE PRIMEROS MOLARES MAXILARES
INCLINACIN DE MOLARES (1-2-3) PERMANENTES EN EL REA DE LA
TUBEROSIDAD

Entre los factores ambientales causantes de apiamiento encontramos:

ALTERACIN EN EL PATRN ERUPTIVO Y EN LA SECUENCIA DE


ERUPCIN
TRANSPOSICIONES DENTALES.
PERDIDA PREMATURA DE DIENTES TEMPORALES
REDUCCIN DE LONGITUD DE ARCO POR CARIES INTERPROXIMAL DE
LA DENTICIN PRIMARIA.
RETENCIN PROLONGADA DE DIENTES TEMPORALES.

Los problemas de espacio pueden ser categorizados de acuerdo a su severidad as:


Apiamiento leve: deficiencia menor a 2mm, Apiamiento moderado: 2 a 4 mm,
Apiamiento severo: 5 a 9 mm y Apiamiento extremadamente severo: 10 mm
(Peter Ngan JADA, 1999).
El manejo de problemas de Apiamiento leves implica el mantenimiento de
espacios ante la perdida de uno o ms dientes temporales, sin perdida permetro de
arco y una favorable prediccin de anlisis de espacios. El uso del espacio
diferencial o leeway para resolver apiamiento es indicado en casos en que se
presenta apiamiento anterior pero el anlisis de espacio es favorable y en aquellos
casos en que se encuentran incisivos
permanentes grandes y premolares
pequeos. Las publicaciones de Moorrees y colaboradores Am.J.Orthod, 1969 y
Baume J.Dent.Res, 1950 sealan que apiamientos de incisivos de hasta 2mm
pueden resolverse espontneamente sin tratamiento. Igualmente Gianelly Angle
Orthod, 1994 apiamientos de 4.5mm pueden ser resueltos sin tratamiento activo en
77% usando el espacio diferencial.
Los problemas de Apiamiento moderados son el resultado de una falta espacio
por factores heredados o la perdida de espacios, Se puede manifestar por
inclinacin mesial o mesolinguo rotacin de molares. El espacio faltante puede ser
reganado o pueden expandirse los arcos. La aparatologa ms frecuentemente
utilizada en el arco maxilar son barras transpalatinas, pndulos (cr,nickel titanium) y
resortes abiertos. En el arco mandibular: bomperetas, placas con resortes y resortes
abiertos.
El manejo de problemas de Apiamiento severos implica definir la necesidad de
extraer o no extraer e incluye la posibilidad realizar expansin maxilar de tipo
ortodoncica (dental) u ortopdica (sea). Es limitada en el arco mandibular por falta
de sutura intramaxilar.
Finalmente, el manejo de problemas de Apiamiento extremadamente severos
incluye la posibilidad de implementar el protocolo de extraccin seriada (W. Proffit,
Contemporary Orthodontics, 1993). Es importante sin embargo sealar que los
requerimientos de espacio pueden verse afectados por:

INCLINACIN AXIAL DENTAL


PATRON DE CRECIMIENTO
EFECTOS DE LA CURVA DE SPEE
MAGNITUD DEL APIAMIENTO
CONSIDERACIONES ETNICAS
PERFIL FACIAL
SOBREMORDIDA HORIZONTAL

La controversia acerca de resolver las discrepancias entre tamao dental y tamao


de arco incrementando el tamao del arco dental o reduciendo la cantidad de
estructura dental persiste hasta hoy da. Jimmy C. Boley. Early Treatment
Symposium, 2002
Se puede concluir de la literatura revisada que la denticin mixta tarda es un
momento favorable para resolver el apiamiento, aunque pacientes con apiamiento
severo requieren valoracin temprana para determinar el tratamiento apropiado.
La mayora de los problemas de apiamiento de menos de 4.5mm pueden ser
resueltos empezando en
el estado de denticin mixta tarda, mediante la
preservacin del espacio diferencial, reganando espacio o realizando limitada
expansin.
En casos de apiamientos marcados (5 a 10 mm) puede intentarse la expansin,
luego de analizar adecuadamente el diagnstico y plan de tratamiento.
5.5. Alambres en ortodoncia
Martha Herrera Ruiz
Docente Asociado UNAL
Se denomina alambre al hilo de cualquier metal o aleacin metlica que ha sido
sometida a un intenso tratamiento de deformacin en fro. Dentro de este grupo
encontramos los alambres utilizados en Odontologa estos son obtenidos a partir de
una aleacin o metal fundido y volcado en un molde (colado) para lograr un lingote,
l que luego es deformado por traccin, produciendo una distorsin marcada en la
estructura microscpica pasando de forma granular a forma de hilo. Esto hace que el
alambre tenga mayor dureza, resistencia y lmite proporcional que la aleacin
original. El ms alto lmite proporcional determina una mayor posibilidad de acumular
en l, energa recuperable (resistencia), lo que hace a los alambres tiles en la
prctica ortodntica.
Metales:
Los metales son sustancias solidas cristalinos constituidas por tomos que se
ordenan en patrones caractersticos. La distribucin atmica puede describirse
mediante una red espacial donde se especifican las posiciones atmicas por medio
de una celdilla unidad que se repite y que posee las propiedades del metal
correspondiente, y presentan las siguientes caractersticas:
Buena conductividad trmica y elctrica
Molcula monoatmica
Brillo caracterstico llamado metlico
Muy poco reactivo con el hidrgeno
Se combina con el oxgeno para formar los xidos
Son dctiles o deformables

Son slidos a temperatura normal excepto el mercurio que es lquido.


Son comunes tres estructuras de redes cristalinas:
1. Estructura cbica centrada: Formada por un tomo del metal en cada uno de
los vrtices de un cubo y un tomo en el centro. Cada tomo de la estructura,
est rodeado por ocho tomos adyacentes y los tomos de los vrtices estn
en contacto segn las diagonales del cubo
2. Estructura cbica centrada en las caras: Est constituida por un tomo en
cada vrtice y un tomo en cada cara del cubo. Cada tomo est rodeado por
doce tomos adyacentes y los tomos de las caras estn en contacto.
3. Estructura hexagonal compacta Esta estructura est determinada por un
tomo en cada uno de los vrtices de un prisma hexagonal, un tomo en las
bases del prisma y tres tomos dentro de la celda unitaria. Cada tomo est
rodeado por doce tomos y estos estn en contacto segn los lados de los
hexgonos bases del prisma hexagonal.

Algunos metales sufren cambio de estructura a diferentes temperaturas como el


hierro que se presenta como cbico centrado a temperatura normal pero cambia a
centrado en las caras a 912C y vuelve a ser cbico centrado a 1400C; cuando un
metal cambia su estructura de esta manera se dice que es alotrpico.
De acuerdo con su peso especfico ( Pe), pueden ser metales pesados (Pe >4) o
metales ligeros ( Pe < 4).
Los metales ligeros tienen gran afinidad por el oxgeno y muchos de ellos
descomponen el agua a temperatura normal por reaccionar con el oxgeno. Los
metales pesados son ms resistentes a la oxidacin; los metales nobles como el oro,
plata y el platino no se oxidan an en caliente.
Las propiedades de los metales se clasifican en:
Fsicas
Dependen de su composicin y del tamao, forma y distribucin de sus fases y son:
Peso especfico: que puede ser absoluto o relativo al mismo volumen de otro
cuerpo
Calor especfico: se refiere a la temperatura que se requiere para aumentar
en1C de temperatura 1Kg de peso del metal
Temperatura de fusin y solidificacin
Conductividad trmica y elctrica
Resistencia al ataque qumico Corrosin
Mecnicas
Expresan el comportamiento de los metales frente a esfuerzos o cargas que tienden
a alterar su forma y son:
Resistencia: Capacidad de soportar una carga externa
Dureza: Propiedad que expresa el grado de deformacin permanente que
sufre un metal bajo la accin directa de una carga determinada
Fragilidad: Propiedad que expresa falta de plasticidad, y por tanto, de
tenacidad, los materiales frgiles se rompen en el lmite elstico

Elasticidad: Capacidad de un material elstico para recobrar su forma al cesar


la carga que lo ha deformado
Fluencia: Propiedad de algunos metales de deformarse lenta y
espontneamente bajo la accin de su propio peso o de cargas muy
pequeas
Plasticidad: Capacidad de deformacin permanente de un metal sin que
llegue a romperse
Tenacidad: Resistencia a la rotura por esfuerzos de impacto que deforman el
metal
Resilencia: Resistencia de un metal a su rotura por choque
Fatiga: Si se somete una pieza a la accin de cargas peridicas (alternativas
o intermitentes), se puede llegar a producir su rotura con cargas menores a
las que produciran deformaciones

PROPIEDADES ELASTICAS DE LOS ALAMBRES


A continuacin se mencionarn las principales propiedades mecnicas de los
alambres, ya que gracias a ellas se pueden controlar las fuerzas ejercidas sobre los
dientes y reas dentales.
1. Rigidez
Esta es la ms importante propiedad que hay que considerar en la eleccin de un
alambre. Se define como capacidad de resistir una carga o fuerza que pueda
producir una deformacin, es una medida de la fuerza que se necesita para
flexionar, o deformar al material una distancia determinada.
La rigidez de un alambre depende de su composicin qumica dimetro y longitud.
Gracias a esta propiedad, un alambre delgado puede generar mayor fuerza, que uno
de mayor dimetro, dependiendo del grado de activacin que se le d. Por
consiguiente, puede definirse las rigidez como la relacin entre la fuerza y la
activacin o distancia que recorre al activarse. Cuando un alambre posee un alto
ndice de rigidez significa que para activarlo o deformarlo un poco se requiere una
cantidad elevada de fuerza y cuando posee un bajo ndice de rigidez se deformar
mucho con poca fuerza. Se puede afirmar que la fuerza que recibe un diente,
depende fundamentalmente de la rigidez del alambre y de su activacin.

2. Capacidad de carga
Es un valor de fuerza como medida de la carga mxima que un material puede
liberar cuando es cargado hasta su lmite mximo, indica la capacidad de almacenar
fuerza de un material con respecto al otro.

3. Rango de Deflexin:
Es la distancia que puede recorrer un alambre sin que sufra una deformacin
permanente, tomado como un valor lineal.
Deformacin:
La accin de una carga o fuerza externa sobre un alambre produce una modificacin
en la posicin y distancia entre los tomos y molculas que componen el alambre y
que exteriormente se traduce en un cambio de forma denominada deformacin.
a. Lmite elstico, deflexin mxima o deformacin elstica:
Es la mayor tensin inducida a la que puede ser sometida una determinada
cantidad de alambre y que al retirarla (o dejar de aplicar la fuerza) la
deformacin desaparece, volviendo a su posicin original. No sufre deformacin
permanente.
b. Deformacin Permanente:
Si la tensin inducida sobrepasa el lmite proporcional o elstica del alambre,
este no recupera su forma original y adquiere una nueva forma.
TENSIN
Cuando se produce una carga o fuerza a un material, en nuestro caso un alambre,
como resultado se induce una tensin que se opone a esa fuerza externa. Ella no es
ms que la resultante de las fuerzas internas generadas entre los tomos y
molculas del alambre. En otras palabras es la fuerza por unidad de superficie en un
cuerpo, que resiste una fuerza externa.
RESISTENCIA
Tensin mxima que puede soportar un material (alambre) sin que se produzca su
fractura. Si la carga o fuerza ejercida sobre el alambre supera la tensin inducida
sobre este se producir la fractura. La resistencia del material est relacionada con

las uniones qumicas y cuando mayores y ms fuertes sean stas, mayor ser la
resistencia del material.
ALEACIONES
Las propiedades de las aleaciones dependen de su composicin, la adicin de un
componente aunque sea en muy pequeas proporciones, incluso menos de 1%
pueden modificarlas intensamente, y del tamao, forma y distribucin de sus fases o
microconstituyentes, estas pueden ser:
-Cristales simples o de componentes puros, cristalizados separadamente donde
cada cristal contiene un solo componente. En este caso la aleacin llamada
eutctica es una mezcla ntima de cristales formada cada uno de ellos de un solo
componente puro. Estas aleaciones son de poca aplicacin prctica debido a sus
bajas propiedades mecnicas.
Por su baja temperatura de fusin, se emplean casi exclusivamente para la
soldadura dulce.
-Cristales de elementos compuestos. Estos cristales estn formados por compuestos
qumicos de los componentes donde no es posible distinguir separadamente los
componentes originales
-Cristales de solucin slida. Llamada as por semejanza con las soluciones lquidas.
Estn formados por una solucin slida de los componentes puros o por uno de ellos
y un compuesto qumico de ambos
En comparacin con los metales puros, las aleaciones presentan algunas ventajas
tales como mayor dureza y resistencia a la traccin, menor temperatura de fusin
por lo menos de uno de sus componentes y en algunas menores la ductilidad, la
tenacidad y la conductividad trmica y elctrica.
Cada aleacin
presenta caractersticas especiales segn sus elementos
constitutivos, para poder entender un poco el comportamiento de los diferentes
alambres ortodonticos veamos las caractersticas de los elementos ms
comnmente empleados:
Fe: Hierro: Este elemento, es un metal suave, dctil sin dureza estructural
C: Carbono: El aporte de este elemento a las aleaciones incrementa la dureza y la
fragilidad de la composicin
Ni: Nquel: El nquel hace que el alambre carbonado sea estable a temperatura
ambiente y no solo a altas temperaturas, adems de ser anticorrosivo.
Cr: Cromo: Le confiere al alambre una rigidez adecuada a temperatura ambiente y
permite una alta resistencia a la oxidacin.
En la prctica ortodntica se emplean alambres para la confeccin de aparatologa
fija o removible, activa o pasiva. Las aleaciones usadas ms comnmente para este
propsito son:
Hierro Carbono - Cromo - Nquel
Cromo - Cobalto - Nquel
Nquel Titanio
Titanio Beta
1. Acero Inoxidable.
Se denomina acero a una aleacin de hierro que contenga carbono en una
proporcin de 1.2%. No todos los aceros son inoxidables, para que esta condicin se

cumpla el contenido de cromo debe exceder el 11%. El cromo y el nquel


proporcionan antioxidacin y anticorrosin respectivamente, mientras que el
carbono le da dureza. Existen varios tipos de aceros dependiendo del porcentaje de
metales que los componen. De esta forma encontramos: Acero inoxidable ferrtico, el
martnsico el austenltico.
a. Acero Inoxidable Ferrtico.
Este acero tiene alta resistencia a la corrosin pero baja dureza y resistencia debido
a un porcentaje muy bajo de carbono.
b. Acero al Cromo o Martnsico:
Este tipo de acero contiene un bajo contenido de cromo en comparacin con los
dems aceros inoxidables, aumenta su porcentaje de carbono dando excelentes
propiedades de dureza. Debido a estas caractersticas se emplea en la fabricacin
de cuchillos, instrumental quirrgico y cortante
c. Acero al Cromo Nquel o Austenltico:
Contiene 18% de cromo y 8% del nquel, razn por la cual se denomina acero 18-8,
tambin existe el 12-12 y el 25.20 pero no son tan usados.
El cromo proporciona propiedades inoxidables y el nquel
anticorrosivas. Esta aleacin es ms empleada en Ortodoncia.

propiedades

Estas aleaciones son antimagnticas, malas conductores de electricidad con


relacin al cobre, lo que facilita la soldadura elctrica de punto. Son bastante
resistentes a agentes qumicos y su punto de fusin es de 1500 c aproximadamente.
Tiene bajo costo, comodidad de trabajo, facilidad de soldadura, e inalterabilidad en
el medio oral cumpliendo as con las caractersticas que deben tener los metales
utilizados en ortodoncia.
TIPO DE ACERO
FERRITICO
MARTENSICO
AUSTENLTICO

Cr.
15-30%
12-15%
12-25%

Ni
0
0-2.5
8-20

c.
0.12 Mx.
0.15 1.20
0.25 Mx.

Podemos agrupar las ventajas que nos ofrece el acero inoxidable as:

Extraordinaria resistencia que le confiere la propiedad de dctil y maleable.


Bajo costo, Inocuo para los tejidos e inspido
Mala conductora de la electricidad lo que posibilita la soldadura de punto y
llama
Inalterabilidad en el medio oral, resistente a agentes qumicos, propiedades
antimagnticas
Accin oligodinmica
Fcil higiene ya que puede ser pulido y brillado.

Dentro de las desventajas podramos mencionar:


Corrosin intergranular, que es debida a un calentamiento excesivo en el
momento de la soldadura (soplete). De esta manera se producen carbones
superficiales en cercana a la soldadura.

Ataque electroltico, aunque el acero inoxidable tiene un potencial


Electroltico bajo puede formar una celda electroltica con metales
preciosos. Cuando esta corrosin electroltica ocurre se localiza cerca de
los sitios de soldadura confundindose con la corrosin intergranular.

Esto es poco frecuentemente pero puede ocurrir en boca. Para evitar estos
problemas se aconseja pulir y brillar muy bien el sitio de soldaduras.
Antiguamente se emplearon aleaciones de Oro-Platino pero debido a su alto costo
fueron reemplazados por los aceros inoxidables.
2.
Elgiloy:
No es un acero inoxidable, es una aleacin que tiene como base el cobalto. Esta
compuesto por: Cobalto 40%, Cromo 20%, Nquel 15%, Molibdeno 7%, Magnesio
2%, Berilio 0.04%, Carbn 0.15% y el resto Hierro.
Sus cualidades que lo hace til en Ortodoncia son: Elasticidad, resistencia,
resistencia a la tensin y a la corrosin, tersura, dureza, antimagnetismo. Puede
ser soldado sin destemplarse, requiere tratamiento trmico y es de fcil
manipulacin.
3.
Nitinol
Es una aleacin que contiene Nquel 52%, Titanio 45% y Cobalto 3% se conoce
como el metal con memoria, por la propiedad de recuperar su forma original. Por
esta razn est indicado en las primeras etapas del tratamiento correctivo.
Dentro de sus propiedades podemos mencionar: alta resistencia a la corrosin,
mayor elasticidad, menor rigidez, altsima flexibilidad, bajo modulo elstico y alta
capacidad de recuperacin. Sus inconvenientes, baja ductilidad (lo que no permite
doblajes fuertes) y es de difcil manejo en la soldadura.
4.
Betatitanio (TA):
Aleacin compuesta por titanio en fase beta, molibdeno, y zirconio. Tiene un
modulo de elasticidad y rigidez entre el nitinol y el acero inoxidable lo que genera
una liberacin intermedia de fuerzas. Posee alta resistencia sobre grandes
distancias, esto permite mejor control sobre los movimientos dentarios y un
espaciamiento en tiempo para los ajustes. Menor dureza que la del acero
inoxidable, alta ductilidad y puede ser soldado, adicionalmente tiene una
formabilidad similar a la del acero pero mayor flexibilidad para un dimetro dado.
PRINCIPIOS DEL DOBLAJE DEL ALAMBRE
Se debe trabajar siempre con el alicate en frente, sujetndolo con la mano,
derecha si el operador es diestro) y doblando el alambre con la izquierda.
Es necesario tomar el alicate utilizando todos los dedos.
El pico redondo del alicate solo se usa para dobleces curvos y el pico
angulado solo para dobleces angulados.
Se debe orientar el alambre perpendicular a alicate, siempre que un doblez
requiera conservar el mismo plano, es necesario orientar el alambre y luego
doblar.

Para hacer un doblez se marca al sitio donde ir este, luego se coloca el


alicate suficiente para sostenerlo pero no excesiva porque deja huellas y
disminuye las propiedades del mismo
Si en un segmento de alambre es necesario hacer varios dobleces, antes de
pasar de un doblez a toro, se debe revisar lo anteriormente realizado para
mantener el mismo plano.
La parte ms cercada a base de los picos es para doblar alambres de calibre
grueso y con la punta de los mismos se doblan los alambres de menor
calibre.
Siempre que se quiere corregir un doblez, quedar la huella del primero,
siendo sta una zona de fcil fractura, por consiguiente construir uno nuevo.
Para cortar el alambre se emplea el corta fros, marcando en la misma forma
que para doblarlo.
Slo con una prctica constante se logra un trabajo ptimo.
Los extremos del corta fros se utilizan para cortar alambres delgados y la
parte cercana a la base, para los de mayor calibre.
Los extremos de los picos proporcionan dobleces ms cerrados y la parte
cercana a la base, dobleces ms amplios.
Existen factores que alteran las propiedades elsticas de los metales como
son la longitud y el dimetro de los mismos, sta longitud se pueda variar
adicionando anzas y dobleces a los alambres, cambiando la forma del
alambre, su tamao y alterando su composicin.

Variacin en Dimetro
La magnitud de la fuerza que puede ser desarrollada por medio de la deflexin
del alambre, es proporcional al nmero de veces que es cambiado el dimetro
del alambre elevado a la cuarta potencia. La fuerza que puede ser desarrollada
en una longitud dada de alambre, aumenta 16 veces por unidad de deflexin,
cuando el dimetro se duplica.
En relacin a la capacidad de carga del alambre, vara directamente en relacin
con el aumento del dimetro elevado a la tercera potencia. Si el dimetro de una
longitud dada de alambre se duplica, la capacidad aumenta ocho veces.
El rengo de deflexin vara inversamente con el aumento del dimetro. Si8 el
dimetro se duplica, la deflexin dentro del lmite elstico se disminuir a la
mitad.
Variacin de la Longitud
La longitud del alambre de un dimetro dado producir una fuerza por unidad de
deflexin decreciente en proporcin a la diferencia de longitud elevado al cubo.
La fuerza que puede ser desarrollada se disminuye a un octavo cuando la
longitud del alambre se duplica.
Un aumento en la longitud de alambre har decrecer proporcionalmente la carga
mxima en relacin uno a uno, es decir el doble de la longitud proporciona la
mitad de la carga mxima.

Por el contrario el rango de deflexin aumenta proporcionalmente de acuerdo al


cuadrado de la diferencia en longitud del alambre, significa que si duplico la
longitud de un alambre del mismo dimetro el rango se elevar 4 veces.
BIBLIOGRAFA
KAPILA, Sunin, Am J Orthrod, August, 1989 Vol 96 No 2 pg 100-108
KIM, Hera Angle Ortodontist Vol 69 No 1999
LOPEZ, I, Am J Orthod May 1979 Vol 75 No5
KAZEM, Mohamad., BRANTLEY,William. Am J Orthod March 1986
TUROW, Raymond. EDGEWISE ORTHODONTICS 4TH Edition 1982. USA
Kapila and Sachdeva Mechanical properties and clinical applications of
orthodontics wires - Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989 Aug pp 100-109:
Khier SE, Brantley WA, Fournelle RA Bending properties of superelastic and
nonsuperelastic nickel-titanium orthodontic wires. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 1991 Apr;99(4):310-8
Burstone CJ Beta titanium. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1980 Feb pp
121-132:
Goldberg AJ, Burstone CJ, Koenig HA Plastic deformation of orthodontic
wires. J Dent Res 1983 Sep;62(9):1016-20
Miura F, Mogi M, Ohura Y, Hamanaka H The super-elastic property of the
Japanese NiTi alloy wire for use in Orthodontics. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 1986 Jul;90(1):1-10
6. ODONTOPEDIATRIA
6.1. Caries dental
CARIES DENTAL
Mara Claudia Naranjo Sierra
Profesora Asociada
Universidad Nacional
mcnaranjos@unal.edu.co
I.
DEFINICIN
La caries dental es una enfermedad compleja, dinmica y de curso crnico producto
de una disolucin qumica localizada en esmalte, dentina o cemento, causada por
eventos metablicos de la biopelcula (placa dental) que recubre el rea afectada.
Es consecuencia de un imbalance en el equilibrio fisiolgico entre el mineral dental y
el fluido de la biopelcula.
II.
EPIDEMIOLOGA
En Colombia la caries dental es un problema de salud pblica, se ubica entre las 10
primeras causas de consulta externa y figura como la primera causa de morbilidad
de los 5 a 14 aos. El ltimo Estudio Nacional de Salud Bucal arroj resultados de
experiencia de caries del 88.7% para la denticin permanente (COP-D) y 60.4%
para la temporal (ceo-d)1. Estos porcentajes slo dieron cuenta de las lesiones de
tipo cavitacional, siendo estas, slo la presentacin ms severa de la patologa, lo

que claramente refleja un subregistro. Por otro lado la prevalencia de caries en


denticin permanente fue de 65.3% mientras que en denticin temporal fue de
54.8% por lo que se concluye la alta necesidad de tratamiento, sumado al alto
riesgo de caries en la poblacin principalmente en los estratos menos favorecidos. 1
En concordancia con las metas de Salud Oral propuestas por la FDI y la OMS para
el 2000, Colombia alcanz slo algunas pocas; entre ellas lograr un COP-D
poblacional de 2.3
los 12 aos. Lamentablemente, posteriormente en la
adolescencia (15 a 19 aos), la historia de caries es de 89.5% y a los 35 aos todas
las personas han sido afectadas.1
A nivel internacional la caries dental tambin es un problema de salud pblica,
principalmente en los pases en va de desarrollo. Est ubicada dentro de las
enfermedades crnicas ligadas a los estilos de vida (consumo de dieta cariognica,
consumo de tabaco y alcohol), sumado a una baja exposicin al flor y pobre
higiene oral. Su alto riesgo se relaciona con malas condiciones de vida, bajo nivel
educativo, falta de tradiciones, creencias y cultura a favor de la salud oral. Los
objetivos de la OMS y el Programa Mundial de la Salud Oral, se han orientado a la
promocin de la salud y prevencin de enfermedades identificando e interviniendo
factores de riesgo comunes buscando optimizar recursos.2
La FDI, la OMS, y la IADR, establecen nuevas metas para el ao 2020 las cuales
siguen el espritu del Programa de Desarrollo de las Naciones Unidas que reporta:
Piense globalmente, acte localmente. De esta manera se provee un instrumento
donde se tendrn que tener en cuenta los diferentes contextos en el momento de
planear y tomar decisiones3. Sus objetivos son: 1. minimizar el impacto de las
enfermedades orales y craneofaciales sobre la salud y el desarrollo psicosocial
enfatizando en la promocin de la salud oral y prevencin de la enfermedad oral en
poblaciones
con mayor predisposicin. 2.
Minimizar el impacto de las
manifestaciones orales y craneofaciales de enfermedades sistmicas sobre
individuos y la sociedad, y utilizar esas manifestaciones para diagnstico temprano,
prevencin y manejo efectivo de enfermedades sistmicas.3
III.
ETIOLOGA
La caries dental es una enfermedad compleja y en su aparicin y progresin cuentan
aspectos de tipo biolgico y psicosocial como se observa en la grfica1.

Graf. 1. Fejerskov O, Kidd E. (eds): Dental Caries. The Disease and its Clinical
Management . Sec. ed. Copenhagen Munksgaard; 2008. p.5. Adapted of Fejerskov
and Manji 1990.
Sin embargo, el nico factor necesario para que se inicie el proceso de caries es la
presencia de la biopelcula dental, aunque no siempre es suficiente para el
establecimiento de la patologa.4 Ello est determinado por la interaccin de los
factores que favorecen o controlan la aparicin o progresin de las lesiones.
Dependiendo de sus caractersticas, los factores biolgicos que aparecen en el
crculo interno de la grfica1 (biopelcula, dieta, saliva y aclaramiento), pueden ser
predisponentes o protectores. Los factores que aparecen en el crculo externo de la
grfica 1, corresponden a los psicosociales (educacin, clase social, ingresos,
conocimientos, actitudes y comportamiento), y contribuyen indirectamente en la
aparicin de la caries4 pues se encuentran estrechamente relacionados con estilos
de vida y acceso a los servicios de salud.
Definitivamente, los aspectos ambientales locales tienen mayor peso en la aparicin
de la caries, pero no se puede desconocer que algunos aspectos genticos
modifican la susceptibilidad del tejido a la aparicin de las lesiones5.
IV.

FISIOPATOGENIA Y DIAGNSTICO CON EL SISTEMA INTERNACIONAL


DE DETECCIN Y VALORACIN DE CARIES (ICDAS
La caries dental es una enfermedad dinmica. La biopelcula sobre el diente se
caracteriza por una actividad microbiana continua resultando en eventos metablicos
que produce fluctuaciones de pH lo cual influencia la composicin qumica del fluido
de la biopelcula y el grado relativo de saturacin de este fluido con respecto a los
minerales que son importantes para mantener la composicin qumica de la
superficie dental4. Desde su erupcin la apatita de la superficie dental est expuesta,
en un estado de equilibrio dinmico, a innumerables modificaciones porque la
prdida mineral a nivel inico es inevitable. La prdida y ganancia de minerales por
modificacin del pH en el transcurso del da es repetitiva pero mientras exista
equilibrio fisiolgico las lesiones no se inician. Sin embargo, si esa prdida es neta,
se presentan las primeras manifestaciones clnicas de la enfermedad como aparece
en la grfica 2.

Grf. 2: Microeventos en el tiempo sobre la superficie dental.


Tomado de: Fejerskov O, Kidd E. (eds): Dental Caries. The Disease and its Clinical
Management . Sec. ed. Copenhagen Munksgaard; 2008. p.20

La primera lnea indica fluctuaciones usuales del pH. Las otras 3 lneas muestran
prdida neta, y las lneas discontinuas indican el momento en el que la lesin puede
ser observada clnicamente como una opacidad cariosa blanca.
El progreso de la prdida mineral desde el inicio de la lesin hasta la formacin de la
cavidad, depende de la interaccin de los factores de riesgo presentes. En la grfica
3 se observa el progreso de la lesin en el tiempo y las manifestaciones a nivel
microscpico y clnico, si no se toman medidas para interferir el proceso. La lnea
oblicua se inclinar dependiendo de la capacidad de los factores de riesgo
interactuantes para desarrollar la lesin.

Graf. 3. Progreso de la prdida mineral en el tiempo y manifestaciones


subclnicas y clnicas de la lesin.
Durante la primera semana
Hay prdida de mineral superficial, aumento del tamao de los espacios
intercristalinos, y porosidad sub-superficial.5 La lesin es subclnica7 y slo podr
sospecharse si se realiza un buen anlisis de los factores de riesgo. En
concordancia con el Sistema Internacional de Deteccin y Valoracin de Caries
(ICDAS), el cul es visual, la clasificacin de la lesin sera ICDAS 0 8.
Entre la segunda y tercera semana
Aumentan: la disolucin leve y directa de la microsuperficie, y la porosidad
subsuperficial. Hay reaccin del complejo dentinopulpar (dentina esclertica). La
desmineralizacin del esmalte podr alcanzar hasta el 50% del espesor del
esmalte7, y clnicamente se podr observar la lesin realizando limpieza de la
superficie dental y secando el sitio afectado. Estaramos frente a una opacidad
cariosa blanca al secado (ICDAS 1) 8.
Entre la tercera y cuarta semana
Hay disolucin: completa de periquimatas delgadas y ms marcada de las fositas de
los procesos de Tomes, y hoyuelos focales. Hay aumento del tamao de los
espacios intercristalinos. Se diferencian claramente, por microscopa de luz
polarizada, las 4 zonas histolgicas de la caries dental: superficial, cuerpo de la
lesin, oscura y traslcida. La desmineralizacin podr alcanzar hasta el tercio
externo de la dentina y el complejo dentinopulpar responde formando dentina
esclertica y terciaria7. Visualmente se observar una opacidad cariosa blanca, sin
necesidad de secar previamente la superficie (ICDAS 2) 8. Y si en este estado, se
produce una prdida de la integridad superficial del esmalte, sin signos de

involucramiento dentinal, osea todas las paredes de la prdida reposan en esmalte,


estaremos frente a un (ICDAS 3) 8.
Las lesiones descritas en los prrafos anteriores corresponden a lesiones no
cavitacionales en progreso (activas), y por obvias razones de debilitamiento
estructural, deberan ser tratadas con consideracin; por lo tanto no se recomienda
el uso de la sonda o explorador. Si se requiere confirmar la sensacin tactil, debe
realizarse con so nda de punta redondeada, gentil y tangencialmente sobre la
superficie.
La lesin denominada ICDAS 4, descrita como una sombra oscura de dentina
subyacente, (gris, azul o caf) con o sin prdida de continuidad superficial y
localizada del esmalte8, corresponde a la observacin de la pigmentacin que sufre
la dentina en el lmite amelodentinal como consecuencia de cambios fsico-qumicos
favorecidos por el aumento en la porosidad del esmalte. La observacin de esta
sombra se realiza a travs de esmalte sano y se recomienda hacerlo en hmedo 8.
La desmineralizacin en este estado, podr alcanzar hasta el tercio externo de la
dentina y el complejo dentinopulpar responde formando dentina esclertica y
terciaria5.
La disolucin cariosa siempre sigue la direccin de los prismas, y su morfognesis
obedece a la topografa de la superficie. Histolgicamente, las lesiones no
cavitacionales (ICDAS 1-4) en proximal y vestibular poseen forma triangular, y en
oclusal, al comprometer tridimensionalmente la fosa o la fisura, son cnicas 5. En las
superficies radiculares, la morfognesis depende de la forma de acumulacin de la
biopelcula y se comporta como una lesin de caries en dentina, slo que su
progresin es ms lenta porque las cavidades tienen mejores condiciones de
aerobiosis y autolimpieza.
En cuanto a la morfologa clnica de las lesiones de caries, stas adoptan la forma
dependiendo de cmo es retenida la placa en las superficies dentales. Es as que
en oclusal, inicialmente se observan en las paredes de las fosas y fisuras, en
superficies lisas libres, siguiendo el margen gingival, y es superficies proximales se
observan bajo el punto de contacto en forma arionada5 , o siguiendo el margen
gingival.
Las categoras de caries ICDAS 5 e ICDAS 6, corresponden a los estados
cavitacionales los cuales involucran dentina,
y su diferenciacin obedece a la
extensin de la destruccin del tejido en la superficie afectada; el estado 5 involucra
menos de la mitad de la superficie afectada y el 6, ms de la mitad. Sin embargo, la
profundidad de la lesin tambin es factor determinante para realizar la
clasificacin8. En estos casos la respuesta dentinopulpar va a estar guiada por la
severidad del agresor y en casos de alta progresin, los odontoblastos pueden morir
y presentarse involucramiento pulpar.
Cabe anotar que las lesiones de caries pueden inactivarse o detenerse,
independiente del estado de severidad, modificando el microambiente a favor del
equilibrio entre el diente y el fluido circundante de la placa. Bsicamente ello se logra
removiendo mecnicamente la placa bacteriana de la superficie dental, favoreciendo
los procesos de remineralizacin (qumico), y detencin de las lesiones (fsico) (5).
Las lesiones detenidas tienden en algunos casos a tomar coloraciones caf o negro
por pigmentadores de tipo exgeno. Para el diagnstico de ICDAS 1 y 2, el criterio
estar determinado por la extensin de la pigmentacin y no por su secado; s est
confinada a la fosa o fisura, ser 1 y s est extendida ser 2 8. Para las lesiones de
superficie libre contar el grosor de la lesin: menos de 1mm(ICDAS 1), ms de
1mm (ICDAS 2)

En resumen, los criterios para determinar actividad de las lesiones de caries son:
apariencia visual, sitios retentivos de placa, sensacin tctil y sangrado gingival 9. En
la siguiente tabla realizo un resumen con la correspondiente correlacin.
Cabe anotar que los signos y sntomas descritos, no son suficientes para realizar un
buen diagnstico, se requiere hacer diagnstico diferencial, generar hiptesis y
solicitar exmenes complementarios si es pertinente. Para el diagnstico de caries la
radiografa coronal en una gran ayuda.
Actividad

Detencin

Apariencia Visual (Brillo y color)


ICDAS 1 Y 2: Opacidad cariosa blanca, amarillenta o caf
con prdida de brillo
ICDAS 3: Igual + prdida superficial de esmalte
ICDAS 4: Igual + sombra subyacente
Opacidad cariosa
ICDAS 5 Y 6: Opacidad sin brillo rodeando
la cavidad. blanca o amarilla o
Dentina mate de color amarillo claro.
caf brillante.

RADICULAR: -Activa : Amarillo/caf claro


Lisa y brillante.
- Quiescente: Negro/caf oscuro.
Sitio retentivo de placa
Lesin en sitios retentivos de placa, dientes en erupcin o Lesiones en sitios
en infraoclusin, cavidades cerradas.
no retentivos de
placa.
Sensacin tctil
ICDAS 1,2,3 y 4: Superficie rugosa
ICDAS 1,2,3 y 4:
ICDAS 5 Y 6: Bordes y fondo de la cavidad reblandecidos.
Superficie suave
y lisa
ICDAS 5 Y 6:
Dura.
RADICULAR: - Activa : Blanda
Lisa y brillante.
- Quiescente: Similar al cuero.
Sangrado gingival
Sangrado al contacto en
lesiones proximales y en No sangrado en
superficies lisas libres.
enca vecina
Adicionalmente, por tratarse la caries de una enfermedad compleja, se requiere un
proceso analtico y argumentativo que se centre en el paciente10. El diagnstico es
una ciencia, lo que implica ser ms reflexivo y toma un poco ms de tiempo pero los
resultados a corto, mediano y largo plazo son superiores y sostenibles. El
diagnstico de caries no es una actividad llevada a cabo completamente
independiente de la intervencin teraputica, y aunque esta ltima puede variar
dependiendo del riesgo de caries de cada individuo, el diagnstico no comparte del
todo la misma caracterstica, el diagnstico termina siendo slo uno11.

V.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dentro del diagnstico diferencial de la caries dental en sus estados iniciales, es
necesario contemplar los defectos de desarrollo del esmalte (DDE). Estos pueden
ser definidos como alteraciones cuantitativas o cualitativas clnicamente visibles en
esmalte, producto de alteraciones en la matriz de los tejidos duros y de su
mineralizacin durante la odontognesis12. Pueden acompaarse de alteraciones en
cemento o dentina, afectar un solo diente, varios dientes aislados, o grupos de
dientes que se desarrollan en el mismo perodo del disturbio. Pueden presentarse
combinados o independientes en una misma superficie o en un mismo diente y
afectan tanto denticin temporal como permanente (13).
Macroscpicamente la FDI los ha clasificado en dos tipos: las hipoplasias, asociadas
a un espesor localizado y reducido del esmalte, siendo este opaco o translcido; y
las opacidades, asociadas a una afectacin de grado variable en la mineralizacin
del tejido, que se traduce en una alteracin en la translucidez del esmalte, aunque
su espesor es normal. Las opacidades pueden ser difusas o demarcadas y tambin
han recibido el nombre de hipomineralizaciones (13).
La apariencia clnica de los tipos de DDE est determinada por la alteracin en la
fase de actividad ameloblstica, duracin y severidad del estmulo, los cuales
inactivan temporal o permanentemente las clulas (14). Conocer la cronologa de
formacin y biomineralizacin dental es muy importante. En la siguiente tabla se
realiza una descripcin para denticin temporal y permanente14.

Tomado de Berkovitz, BKB Holland, GR y col. Atlas en Color y Texto de Anatoma


Oral, Histologa y Embriologa. Segunda edicin. Madrid: Mosby/Doyma 1995: 289.15
En la siguiente tabla aparecen algunas caractersticas que contribuyen a realizar el
diagnstico diferencial entre defectos de desarrollo del esmalte (DDE) y caries dental
en sus etapas iniciales (precavitacionales o con prdida superficial del esmalte sin
comprometer dentina).
CARIES DENTAL

DEFECTOS DE DESARROLLO DEL


ESMALTE
Asociada a sitios retentivos de Pueden estar o no en reas de retencin
placa; naturales y no naturales
de placa
Opacidad demarcada: no hay ausencia de
estructura
Clnicamente no hay prdida de Opacidad difusa: a veces fosas.

estructura o es mnima

Decoloracin o cambio de color


de blanco o caf. (Opacidad
cariosa blanca o caf)

Hipoplasias:
ausencia o deficiencia de
tejido.
Opacidad
demarcada:
Coloracin
blanca/crema /amarilla/caf
Opacidad
difusa:
blanca;
puede
pigmentarse de caf.
En las opacidades demarcadas: forma
redondeada, alargada u oval
En las opacidades difusas: forma
dependiente de su severidad (lneas, motas,
parches)

La forma sigue el rea de


retencin
de
placa:
(Borde
gingival, paredes de fosas y
fisuras y contorno proximal bajo el
rea de contacto.
Patrn:
Puede o no ser Patrn:
simtrico
Opacidad demarcada : Puede o no ser
simtrico
Opacidad difusa : Es simtrico
Visualizacin clnica:
Visualizacin clinica:
Opacidad
demarcada:
Mejor
si
se
hace perpendicularmente
perpendicularmente.
- Opacidad difusa: tangencialmente.

Aunque en Colombia no hay estudios nacionales que hayan contemplado todos los
DDE, si se han realizado algunos regionales, y es evidente su alta prevalencia
(16,17,18)
. Ello dificulta hacer diagnstico de caries en etapas iniciales y por ello es de
gran inters familiarizarse con su apariencia clnica. Adicionalmente, se ha
correlacionado la presencia de los DDE, principalmente con la opacidad demarcada,
un aumento en la prevalencia de caries dental19,20.
BIBLIOGRAFA
1.
Ministerio de Salud 1999. III Estudio Nacional de salud Bucal. Centro Nacional de
Consultora Colombia.
2. Petersen PE.:The World Oral Health Report 2003: Continuous Improvement of
Oral Health in the 21st Century-the approach of the WHO (Global Oral Health
Programme). Comm Dentistry and Oral Epid. 31 (suppl.1 : 3-24) 2003.
3. Hobdell M, Petersen PE, Clarkson J. Johnson N: Global goals for oral health
2020. International Dental Journal 2003; 53:285-288.
4. Fejerskov O, Kidd E, Nyvad B, Baelum V. Defining and disease: an introduction
(cap. 1). In: Fejerskov O, Kidd E. (eds): Dental Caries. The Disease and its
Clinical Management. Sec. ed. Copenhagen Munksgaard; 2008. p. 2-6.
5. Fejerskov O, Nyvad B, Kidd E. Pathology of dental caries (cap. 3). In: Fejerskov
O, Kidd E. (eds): Dental Caries. The Disease and its Clinical Management .
Sec. ed. Copenhagen Munksgaard; 2008. p.19-47.
6. Patir A, Seymen F, Yildirim M, Deeley K, Cooper ME, Marazita ML, Vieira AR,
Caries Res. 2008 Sep; 42(5): 394-400.
7. Ekstrand KR, Kuzmina I, Bjordnal L, Thylstrup A Relationship between and
Histologic Features of Progressive Stages of caries in the Occlusal Fossa. Caries
Res 1995; 29: 243-250.
8. www.icdas.org Criteria Manual. International Caries detection and assessment
System (ICDAS II).Revised in December and July 2009. Bogot, Colombia and
Budapest, Hungary.

9. Ekstrand KR, Martignon S, Ricketts DJ, Qvist V. Detection and activity


assessment of primary coronal caries lesions: a methodological study. Oper Dent.
2007 May-Jun; 32(3): 225-35.
10. Baelum V, Nyvad B. H-G. Grondahl, Fejerskov O: The foundations of good
diagnostic practices (Cap 7) In: Fejerskov O, Kidd E. (eds): Dental Caries. The
Disease and its Clinical Management . Sec. ed. Copenhagen Munksgaard;
2008. p.104-18.
11. Kay E. Nuttall N. Clinical decision making an art or a science? Pat I: An
introduction. Br Dent J 1995a; 178: 76-8
12. Naranjo MC. Memorias del VII Simposio de Actualizacin en Odontologa
Peditrica. Academia Colombiana de Odontologa Peditrica. Nov 6 de 2010
13. FDI. Commission on Oral Health, Research and Epidemiology. A review of
developmental defects of enamel index (DDE Index).Int Dent J. 1992; 42 (6):41126
14. Suckling GW. Developmental Defects of Enamel-Historical and Present Day
Perspective of their Pathogenesis: Adv Dent Res. 3 (2),1989, 87-94.
15. Berkovitz, BKB, Holland, GR, Moxham BJ. Atlas en Color y Texto de Anatoma
Oral, Histologa y Embriologa. Segunda edicin. Madrid: Mosby/Doyma 1995.
16. Gonzalez LJ, Rincn NL, Naranjo MC. Prevalencia de defectos de desarrollo del
esmalte en la poblacin entre 9 y 18 aos de edad cronolgica que asiste al
colegio IPARM de la Universidad Nacional de Colombia sede Bogot en el ao
2009. Tesis. Facultad de Odontologa. Universidad Nacional deColombia.
17. Osorio J. y Naranjo M.C. Prevalencia de defectos de desarrollo de esmalte en
denticin temporal en nios de 4 a 6 aos que asisten al colegio IPARM de la
Universidad Nacional de Colombia, en el ao 2011. Tesis Universidad Nacional.
18. Martignon S, Valbuena LF. Prevalencia de defectos del desarrollo del esmalte a
nivel de incisivos y primeros molres permanentes en nios de 5 a 9 aos de
edad, pertenecientes a planteles educativos pblicos y privados del rea de
influencia de la Escuela Colombiana de Medicina de Santaf de Bogot,
Colombia.E.C.M. Facultad de odontologa, Vol 2,N 1,1996.
19. Hong L, Levy SM, Warren JJ, Broffitt B. Assocciation between enamel hipoplasia
and dental caries in primary second molars: A cohort study, Caries Dental
Research 2009; 43:345-353
20. Farsi N. Developmental enamel defects and their association with dental caries
in preschoolers in Jeddah, Saudi Arabia, Egyptian dental association 2008;54 (3)

6.2. Terapia pulpar en denticion temporal y trauma dentoalveolar en nios


Dra. Elsa Graciela Clavijo Lpez
Odontloga y Estomatloga Pediatra
Profesora Asociada Departamento de Salud Oral
Facultad de Odontologa
Universidad Nacional de Colombia
I.
TERAPIA PULPAR EN DENTICION TEMPORAL
Se incluyen las diferencias principales y su repercusin, entre los dientes temporales
comparados con los permanentes, la nueva clasificacin internacional de la
patologa pulpar y periapical y sus equivalencias en la clasificacin usada
anteriormente, lo mismo que las referencias bibliogrficas empleadas.

Existen diferencias anatmicas, histolgicas y fisiolgicas entre ambos tipos de


denticiones, temporal y permanente, que marcan diferencias en el tratamiento que
se da ante un mismo diagnstico. En el siguiente cuadro se describen, junto con
algunas de las implicaciones clnicas.
DIFERENCIAS DE LOS DIENTES TEMPORALES CON LOS PERMANENTES Y
SUS IMPLICACIONES CLNICAS EN LA TERAPIA PULPAR
TIPO

Anatmicas

DIFERENCIA
Raices y conductos
curvos, estrechos y
acintados.
Cuernos pulpares mas
superficiales
Piso de la cmara
pulpar mas delgado y
permeable

Histolgicas

IMPLICACIN CLNICA
Dificultad en la preparacin y
conformacin
Mayor riesgo de compromiso
pulpar.
Mayor riesgo de perforacin
Lesiones
apicales
se
manifiestan en la furca.
Una vez se compromete el
periodonto apical se afecta
Presencia del germen
facilmente el desarrollo del
permanente
germen permanente.

Menor cantidad de
fibras
A-delta
mielinizadas

Fisiolgicas

Imagen
radiogrfica

Reabsorcin radicular
fisiolgica

Envejecimiento pulpar
mas rpido
La superposicin de los
dientes pts. interfiere la
visualizacin
del
temporal

Mayor umbral del dolor,


menos percepcin del dolor
de tipo reversible al igual que
en los dientes permanentes
Inmaduros
Respuesta no confiable a las
pruebas de sensibilidad
No tope apical
No reabsorcin > de 2/3
Limitacin en terapias que
requieran respuesta pulpar
Mala visualizacin radicular
No permite conductometras

Antes de emprender cualquier teraputica pulpar es indispensable establecer un


diagnstico correcto del estado pulpar y apical y tambin de:
La condicin del diente: si es restaurable o no, grado de reabsorcin fisiolgica
La condicin de los tejidos periodontales
El desarrollo y la localizacin del diente sucedneo: estadio del desarrollo,
cercania y/o contacto con las raices del temporal.
La condicin Intraoral y Extraoral
La condicin Sistmica del paciente.
La condicin Psicolgica, Social y cultural
Otros pertinentes

CLASIFICACION INTERNACIONAL Y DEFINICIONES DE LA PATOLOGA DE


ORIGEN PULPAR
TERMINOLOGA DIAGNOSTICA RECOMENDADA POR LA CONFERENCIA DE
CONCENSO DE LA ASOCIACIN AMERICANA DE ENDODONCIA (AAE)
JOE: Volume 35, Number 12, December 2009
PULPAR
Pulpa Normal

Categora de diagnstico clnico, donde la pulpa


se encuentra libre de sntomas y responde
normalmente a las pruebas de sensibilidad
pulpar.

Pulpitis reversible

Diagnstico clnico basado en hallazgos


subjetivos y objetivos indicando que la
inflamacin puede resolverse y la pulpa
regresar a la normalidad.

Pulpitis
Sintomtica

Pulpitis
Asintomtica

Diagnstico clnico basado en hallazgos


subjetivos y objetivos, que indican que el tejido
Irreversible pulpar vital inflamado es incapaz de cicatrizar.
Se describe adicionalmente: como un dolor
persistente al estmulo trmico, espontneo y
referido.

Diagnstico clnico basado en hallazgos


subjetivos y objetivos que indican que la pulpa
Irreversible vital inflamada, es incapaz de cicatrizar. Tiene
caractersticas adicionales como la carencia de
sintomatologa clnica; pero el proceso
inflamatorio producido por caries o trauma
puede avanzar hasta causar necrosis pulpar.

Necrosis Pulpar

Previamente Tratado

Categora de diagnstico clnico que indica


muerte del tejido pulpar, usualmente no
responde a pruebas de sensibilidad pulpar.

Categora de diagnstico clnico que indica que


el diente ha sido tratado endodnticamente y
los conductos radiculares fueron obturados con
diferentes materiales u otros medicamentos
intraconducto. (permanentes)

Terapia
Iniciada

Categora de diagnstico clnico que indica que


Previamente el diente ha sido tratado previamente mediante
una
terapia
endodntica
parcial.
(ej.
pulpotoma, pulpectoma)

APICAL
Tejidos Apicales Normales

Diente con tejidos perirradiculares normales, sin


sensibilidad a las pruebas de percusin o
palpacin. La lmina dura que rodea la raiz est
intacta y el espacio del ligamento periodontal es
uniforme.

Periodontitis
Sintomtica

Apical Inflamacin generalmente del periodonto apical,


produciendo sintomatologa clnica que incluye
una respuesta dolorosa a la masticacin y/o a
la percusin o a la palpacin. Puede o no estar
asociada con radiolucidez apical.

Periodontitis
Asintomtica

Apical Inflamacin y destruccin del tejido periodontal


apical, de origen pulpar, aparece como una
zona radiolcida apical y no produce sintomas
clnicos.

Abceso Apical Agudo

Abceso Apical Crnico

Osteitis Condensante

Reaccin inflamatoria a una infeccin y


necrosis pulpar caracterizada por su rpido
inicio, dolor espontaneo, sensibilidad
a la
presin dental, formacin de pus, e inflamacin
de los tejidos asociados.

Reaccin inflamatoria a una infeccin y


necrosis pulpar caracterizada por un inicio
gradual, malestar leve o no, y una descarga
intermitente de pus a travs de un tracto
fistuloso asociado.

Lesin radiopaca difusa que representa una


reaccin sea localizada a un estimulo
inflamatorio de baja intensidad, generalmente
localizado en el pice del diente.

Publicado
en
Asociacin
Colombiana
de
Endodoncia
(http://www.asociacioncolombianadeendodoncia.com)
Traduccin Dra. Claudia C. Garca Guerrero y Dra. Talia Y. Marroqun Pealoza
Facultad de Odontologa - Universidad Nacional de Colombia Posgrado de
Endodoncia (Ligera modificacin, Dra. Elsa Clavijo)
CLASIFICACIN INTERNACIONAL Y CORRELACIN CON LA CLASIFICACIN
MAS USADA ACTUALMENTE EN COLOMBIA
Cuadro de equivalencias diagnsticas de las clasificaciones empleadas
actualmente en Colombia y cdigos CIE 10
Clasificacin AAE - Concenso

Clasificacin Colombia (mas


usada)

CIE -10

PULPAR
Pulpa normal
Pulpitis reversible
Pulpitis Reversible
Pulpitis
Irreversible Pulpitis Irreversible Aguda
Sintomtica
Pulpitis
Irreversible Pulpitis Irreversible Crnica:
Asintomtica:
Pulpitis
Irreversible
Crnica
Pulpitis
Irreversible
Asintomtica
Reabsorcin Radicular
Reabsorcin Radicular
Interna
Interna

K04.0 Pulpitis
K04.01
Pulpitis Aguda

K04.03
Pulpitis
crnica
K04.09 Pulp.
No
especificada
K04.05
Pulpitis Hiperplsica
Pulpitis Hiperplsica
Hiperplasia
pulpar polipo
Degeneracin
Pulpar
Degeneracin
Pulpar K04.3
Formacin
Calcificante
Calcificante
anormal
de
tejido duro en
la pulpa.
Necrosis Pulpar
Necrosis Pulpar
Condicin:
Previamente Tratado
Terapia previamente Iniciada
APICAL
Tejidos Apicales Normales
Periodontitis
Sintomtica

Periodontitis

K04.4
Apical Periodontitis Apical Aguda Periodont.
(primaria)
apical aguda
originada en la
pulpa
Apical Periodontitis Apical Crnica No K04.5

Asintomtica
Abceso Apical Agudo

Abceso Apical Crnico

Osteitis Condensante

supurativa

Periodont.
Crnica
Periodontitis Apical Aguda K04.7 Abceso
(primaria o secundaria)
periap.
sin
fistula
Periodontitis Apical Crnica K04.6 Abceso
Supurativa
periap.
con
fistula
K04.9
Otras
enferm. y no
esp. de pulpa
y
tejido
periapical

Bibliografa
1. EDITORIAL.
AAE Consensus Conference
on Diagnostic Terminology:
Background and Perspectives. Journal of Endodontic Vol 35, Number 12,
December 2009 1619-1620.
2. Glikman G.N., Leif K. Bakland L.K., Fouad A.F., Hargreaves K.M., Schwartz S.A.
Diagnostic Terminology: Report of an Online Survey . Journal of Endodontic Vol
35, Number 12, December 2009, 1625 1633
3. AAE Consensus Conference Recommended Diagnostic Terminology Journal of
Endodontic Vol 35, Number 12, December 2009: 1634
4. Asociacion
Colombiana
de
Endodoncia.
Web
pagina.
www.asociacioncolombianadeendodoncia.com/content/pgina-diagnsticoendodoncia
5. Cohens Pathways of tle PULP. Hargreaves K., Cohen S. 10 edition. Mosby
Elsevier 2011.
6. "Guias de Diagnstico Clinico en Endodoncia, Adaptacin y Actualizacin para la
Facultad de Odontologia de la Universidad Nacional de Colombia" Talia
Marroquin, Claudia Garca. 2012.
II.

TRAUMA DENTOALVEOLAR EN NIOS

1. DEFINICIN
El trauma Dento-Alveolar se define como un impacto agresivo sobre las estructuras
biolgicas dentales y/o estructuras adyacentes de las cuales se deriva algn tipo de
lesin. (1)
2. CARACTERSTICAS
ANATMICAS Y GENERALES
EN LA ZONA
DENTOALVEOLAR EN LOS NIOS
El trauma dentoalveolar involucra muchos tejidos y estructuras. Es necesario
conocer la configuracin del diente y de sus tejidos de soporte para realizar un
correcto diagnstico, planear el mejor tratamiento y hacer el seguimiento cuando se
requiera para detectar las posibles secuelas.
El diente est compuesto por tres tipos de tejido duro: el esmalte, la dentina (que
contiene a la pulpa tanto en su parte coronal como radicular) y el cemento radicular.
Los tejidos de soporte que se afectan principalmente en el trauma dentoalveolar
comprenden el hueso basal o cuerpo de los maxilares y el hueso alveolar. La

membrana o ligamento periodontal descansa entre el hueso alveolar y el cemento y


est conectando al diente con el hueso alveolar o con el tejido conjuntivo gingival
mediante las fibras de Sharpey. (2)
El trauma dentoalveolar ocurre a cualquier edad pero existen unos picos de mayor
ocurrencia como son: en menores de 2 aos y entre los 7 a los 9 aos por esta
razn muy frecuentemente nos vemos abocados a manejar dientes traumatizados
inmaduros en su formacin radicular y en su cierre apical, tanto temporales como
permanentes.
La estrecha relacin que existe entre los pices de los dientes temporales y los
sucesores permanentes en desarrollo, explica porque las lesiones de los dientes
temporales son transmitidas tan fcilmente a la denticin permanente. Asimismo,
las fracturas seas localizadas en las zonas del maxilar con dientes en desarrollo
pueden interferir con la odontognesis posterior. Por lo tanto el tratamiento que se
realice posterior a un trauma ocurrido en los dientes temporales no solo afecta al
mismo diente y/ o a sus tejidos de soporte sino que puede amenazar la integridad
del diente permanente.
En resumen, en los nios existen diferencias en, la cantidad y calidad de los tejidos
que rodean al diente, posicin del diente dentro del hueso alveolar, la presencia en
la denticin temporal de estructuras como los grmenes de los dientes permanentes,
adems que el diente temporal en si mismo sufre fenmenos fisiolgicos como son
el rpido envejecimiento pulpar y la reabsorcin fisiolgica que no lo tienen los
permanentes y que alteran totalmente el pronostico y la toma de decisiones en el
tratamiento. (3)(4)
3. CLASIFICACIN DEL TRAUMA DENTOALVEOLAR
La clasificacin del trauma dentoalveolar descrita es la empleada por la OMS en
Ginebra 1992 y Jens O. Andreasen y Francis M. Andreasen en 1994 y adoptada en
las Guas de manejo del Trauma Dentoalveolar del Servicio de Salud Oral de la
Fundacin HOMI, Hospital de la Misericordia, Facultad de Odontologa Universidad
Nacional de Colombia(9).
3.1. Lesiones de los Tejidos Duros y de la Pulpa Dental:
Infraccin de Esmalte
Fractura de Esmalte
Fractura No Complicada de la Corona
Fractura Complicada de la Corona
Fractura Corono-Radicular No Complicada
Fractura Corono-Radicular Complicada
Fractura Radicular
Definiciones:
Infraccin del esmalte: Fractura superficial en cualquier sentido y sin prdida de
estructura dentaria.
Fractura de Esmalte: Fractura profunda con prdida de estructura dentaria de solo
esmalte.
Fractura No Complicada de la Corona: Afecta esmalte y dentina sin exposicin
pulpar.
Fractura Complicada de la Corona: Afecta esmalte y dentina con exposicin pulpar.

Fractura Corono-Radicular No Complicada: Envuelve esmalte, dentina y cemento sin


exponer la pulpa.
Fractura Corono-Radicular Complicada: Envuelve esmalte, dentina y cemento
exponiendo la pulpa.
Fractura Radicular: Afectan dentina, cemento y pulpa. Se clasifican de acuerdo a su
localizacin y al desplazamiento del fragmento coronal.
3.2. Lesiones a los Tejidos Periodontales:
Concusin
Subluxacin
Luxacin Intrusiva
Luxacin Extrusiva
Luxacin Lateral
Avulsin
Definiciones:
Concusin: Lesin menor de los tejidos periodontales, sin cambio de posicin o
movilidad dentaria pero con sensibilidad a la percusin. El suministro sanguneo a la
pulpa generalmente no se afecta.
Subluxacin: Lesin a los tejidos periodontales con aflojamiento o incremento en la
movilidad y altamente sensible a la percusin pero sin desplazamiento. El suministro
sanguneo puede estar afectado.
Luxacin Intrusiva: Desplazamiento hacia apical del diente dentro del hueso alveolar,
generalmente acompaada por fractura dl hueso alveolar. (Dislocacin central)
Luxacin Extrusiva: (Dislocacin perifrica o avulsin parcial) Desplazamiento
coronal parcial del diente Existe una separacin parcial del ligamento periodontal y a
menudo infracciones del alveolo.
Luxacin Lateral: Desplazamiento del diente en una direccin diferente a la axial. En
la mas frecuente la corona se dirige a palatino y la parte apical de la raz hacia
vestibular. Se acompaa de fractura del hueso alveolar y el ligamento periodontal
est daado en forma parcial.
Avulsin: (Exarticulacin) Desplazamiento completo del diente fuera de su alveolo.
3.3. Lesiones del Hueso de Soporte:
Fractura Mltiple del Alveolo
Fractura simple de la Pared Alveolar
Fractura del Proceso Alveolar
Fractura de la Mandbula o del Maxilar
Definiciones:
Fractura Mltiple del Alveolo: Aplastamiento y compresin del alveolo, es comn en
la luxacin intrusiva y lateral.
Fractura simple de la Pared Alveolar: Est limitada a la pared vestibular o lingual del
alveolo.
Fractura del Proceso Alveolar: Fractura del proceso alveolar que puede o no
involucrar al diente.
Fractura de la Mandbula o del Maxilar: Fractura extensa del hueso basal y/o de la
rama mandibular y puede o no estar involucrado el hueso alveolar.
3.4. Lesiones de los tejidos blandos:
Abrasin
Contusin

Laceracin
Definiciones:
Abrasin:
Herida superficial en donde el tejido epitelial es frotado o raspado
dejando una superficie sangrante y cruenta.
Contusin: Hemorragia de tejido subcutneo sin laceracin del tejido epitelial,
causada generalmente por un objeto sin filo que golpea al tejido. Se encuentra
acompaada por hematoma de la mucosa.
Laceracin: Desgarro del tejido dejando una herida superficial o profunda
generalmente causada con un objeto afilado. (1) (2)
4. TRATAMIENTO EN LA DENTICIN TEMPORAL
La evidencia cientfica para el tratamiento de estas lesiones en los nios, se ha
basado principalmente en reportes de casos clnicos, opinin de expertos y revisin
de la literatura. Hay pocos estudios longitudinales, con tamaos de muestra
adecuados, sobre las lesiones traumticas en la denticin primaria.
La dificultad en el manejo del comportamiento en los nios muy pequeos, el riesgo
de dao al germen del permanente y la falta de guas de tratamiento para estas
lesiones, han hecho que la exodncia haya sido el tratamiento de eleccin para los
dientes con luxacin.
Generalmente las lesiones traumticas estn asociadas con dao en los tejidos
blandos circundantes, como laceracin, abrasin o contusin de labios, encas,
mucosa interna y lengua. El sangrado y edema presentes en la boca del nio
dependen de la intensidad y extensin del trauma.
Antes de llevar a cabo el tratamiento, es importante seguir una secuencia lgica para
poder estimar la extensin de las lesiones y hacer un diagnstico correcto. El control
del dolor previo a la limpieza de las heridas es esencial; si se requieren suturas se
debe comenzar por las que afecten piel y luego las de mucosas, se proceder
entonces al examen y manejo dentoalveolar. Para mejorar el pronstico a largo
plazo que sigue al tratamiento de la urgencia, se deben dar indicaciones claras a los
padres acerca de: higiene, dieta y controles posteriores. Ver Guas de manejo
(6)(7)(8)(9)
5. BIBLIOGRAFIA
1. ISS y ACFO. CAICEDO R., QUINTERO O., MENDEZ N., SERPA M.F. Injurias
Traumticas 2. Dento-Alveolares Guas de prctica clnica basadas en la evidencia.
1a edicin, Dic. 1998
3. M. TSUKIBOSHI, DDS Plan de tratamiento para dientes traumatizados.
Actualidades medico odontolgicas Latinoamrica, C.A. 1a edic. 2002.
4. J.O. ANDREASEN
y F,M, ANDREASEN Lesiones
Traumticas. Edit.
Panamericana 1990
5. ANDREASEN J.O., ANDREASEN F.M., ANDERSSON L. Textbook and Color
Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth. 4 edition 2007 blackwel Munksgaard
6. FLORES M.T., ANDERSSON L., ANDREASEN J.O., BAKLAND L.F.,
MALMGREN B., BARNETT F., et all. Guidelines for the management of traumatic
dental injuries. I. Fractures and luxations of permanent teeth. Dental traumatology
2007; 23: 66-71
7.
www.odontologia.unal.edu.co/habilitacion_homi Guias de Manejo Trauma
Dentoalveolar
8. www.iadt-dentaltrauma.org Dental Trauma Guidelines >> link Revised 2011
9. www.dentaltraumaguide.org Guide 2010. IADT - Revisada 07/11/11

10. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management


of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth. J.
Dental Traumatology . No 1, february 2012; vol 28: 2-12
11. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management
of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeht. J. Dental
Traumatology No 2, april 2012; vol 28: 88-96egcl /09/12
6.3. Tecnicas clinicas de aplicacin de sellantes
Dra. ngela L. Grandas R
Estomatloga Pediatra, Profesora Asociada,
Facultad de Odontologa, Universidad Nacional
Coordinadora Especialidad Estomatologa Peditrica y Ortopedia Maxilar
Los sellantes son una herramienta en la prevencin y control de la caries dental, al
ser una barrera fsica que impide el acumulo de placa bacteriana en las fosas y
fisurasi,ii
HISTORIA:
El enfoque de los sellantes es la prevencin de la caries dental, data sus inicios en
1890 donde el primer sellador fue el Fosfato de Zinc propuesto por Wilson, en 1977
se propone tratar la lesin incipiente sellndola liderado por Going, en 1985 la ADA
Council of Dental Research propuso los sellantes como un mecanismo masivo de
prevencin de caries dental, y en el 2006 Paris y Meyer introducen los selladores
infiltrantes para sellar lesiones interproximales.iii
CLASIFICACIONiv
1ra generacin: polimerizacin Ultravioleta
2da Generacin: Auto polimerizacin
3ra Generacin: Foto polimerizacin luz visible
4ta generacin: Adicin de Flor
Segn su Funcin:

FUNCION

PREVENTIVOS

CONVENCIONALES

Segn el Material:

TERAPEUTICOS

IONOMEROS FLUIDOS
REMINERALIZANTES

SELLADORES
INFILTRANTES

MATERIAL

RESINA

IONOMERO

AUTOCURADO

FOTOCURADO

SIN RELLENO

SIN RELLENO

SIN COLOR

SIN COLOR

CON RELLENO

CON RELLENO

CON COLOR

CON COLOR

CON FLUOR

AUTOCURADO

FOTOCURADO

SIN FLUOR

Segn la Tcnica:

TECNICA

NO INVASIVA

INVASIVA

LIMPIEZA
SUPERFICIE

INTRUMENTACION

ACONDICIONAMIEN
TO ACIIDO

ADHESIVO

AIRE ABRASIVO

SIN CAVITACION

ROTATORIO

CON CAVITACION

SELLANTE

INDICACIONES:
Actualmente el concepto de sellantes en la prevencin de la caries dental es basado
en la discusin de sellar o no sellar contextualizado en la evidencia de la prevencin
de la caries primaria y la caries secundariai. El objetivo de colocar sellantes es la
reduccin de caries, se ha demostrado una reduccin de esta entre el 56 y 70% en
nios entre 5 y 17 aosv , por lo tanto se indica en pacientes deii
Alto riesgo individual de padecer caries:
o Riesgos sistmicos: obesidad, la condicin discapacitante, etc.,
medicamentos que conduzcan a una hipo salivacin o xerostoma donde
la saliva no puede hacer su efecto buffer.

8
AOS

10
AOS

20
AOS

o Riesgos locales: factores locales de retencin de placavi


Alteraciones de la morfologa dentaria: Dens and dens, geminacin
o fusin, cngulos pronunciados, surcos profundos,
Periodo crtico: que es el periodo que dura el molar permanente
superior en hacer contacto con el inferior en un tiempo aproximado
de 12 a 18 meses,
Infra oclusin y superficies donde el cepillo de dientes no puede
hacer una remocin de placa bacteriana.
Actividad de Caries
o Tratamiento teraputico en lesiones profunda de esmalte o lesiones
iniciales en dentina en:
Superficies oclusales
Superficie proximal
Dientes en proceso de erupcin
o Con un ICDAS 0, 1, 2,3 e inclusive 4, con el fin de que la caries no avance
al sellar la lesin en estadios tempranosvii, i
o Detener la progresin de una lesin no cavitadaxvi

EFECTIVIDAD:
La efectividad del sellante depende de la suficiente retencin y propiedades
fisicomecnicas del material sellador. i
Se ha reportado que el 7% de la superficie de los molares son ms susceptibles a
tener caries con respecto a los molares no sellados.
1. Llodra en 1993 demostr la efectividad de los sellantes en un 71.36%viii
2. Saloranta demostr una reduccin de caries en el 50% entre las edades de 5 a
10 aos con una efectividad de 77%
3. Saloranta despus de 9 aos de colocacin y adems a los 20 aos encontr
una retencin total del 65%, retencin parcial sin caries del 22% y caries el 13%ix.

RETENCION TOTAL

80%

70%

65%

RETENCION
SIN CARIES

16%

19%

22%

6%

13%

PARCIAL

CARIES

EXCELENTE SELLADOx
La configuracin geomtrica de las fisuras, depsito de material dentro de las
fisuras, las caractersticas fisicoqumicas del sellante y el tiempo de erupcin
dental son la base para un excelente sellado logrando una adecuada adhesin,
adecuada adaptacin y una adecuada penetracinxi:

Forma de I
Forma de Y
Forma de V
Forma de U
Propiedades Fisicomecnicas de los SellantesError! Marcador no definido.:
Penetracin Inversamente proporcional a la viscosidad
Baja contraccin de polimerizacin
Escurrimiento
Alta resistencia a la abrasin
Fcil manipulacin
Insolubilidad en el medio
Mayor coeficiente de penetracin
Alta energa superficial
Baja Viscosidad
Angulo de contacto 0
PROPIEDAD
Resistencia Compresiva
130
Resistencia Tensin
24
Mdulo de Elasticidad
2.1
Micro dureza
20
Sorcion de agua
2.0
MATERIALES UTILIZADOS COMO SELLADORES
1. IONOMEROS DE VIDRIO
El objetivo de utilizar los ionmeros como selladores fue por la liberacin de flor,
pero tienen mayor tasa de fracaso por lo que no se retienen como las sellantes

basados en resina, es as como la IADR en el simposio de 1996 se lleg al acuerdo


que se logra mejor retencin con los sellantes basado en resina que los ionomerosiii.
2. SELLANTES DE RESINA
Lo sellantes contiene Bis-GMA, TEGMA, EDMAB, Canforoquinonas, Slice, Dixido
de Titanio, y adiciones de color, como el color rosa del Clinpro de la 3Mxii.
Existen selladores transparentes donde su objetivo es visualizar la caries secundaria
o la deteccin de una caries sellada, pero tienen mayor contraccin de
polimerizacin versus los sellantes opacosxiii.
La ltima adicin que le han realizado a los sellantes es el flor con el objetivo de
prevenir la caries dental, la liberacin se produce al otro dia y decrece hacia los ocho
das, perdiendo su objetivoxiv
SELLANT POLIMERIZACIO FABRICANT COLO REFUERZ FLUORUR
E
N
E
R
O
O
Clinpro
Fotocurado
3M
Si
Si
Si
Consice
Fotocurado
3M
Si
Si
No
White
Guardian
Fotocurado
Kerr
Si
Si
Si
Seal
Helioseal
Fotocurado
Ivoclar
No
Si
No
Clear
Helioseal
Fotocurado
Ivoclar
Si
Si
Si
F
Ultraseal
Fotocurado
Ultradent
Si
Si
Si
XT Plus
Ivoclar - Vivadentxv

Helioseal

Helioseal
F

Helioseal
Clear

Bis-GMA

58.3

11.8

60.0

TEGDMA

38.1

23.4

39.3

UDMA

23.4

VIDRIO FLUOROSILICATO

40.5

DIOXIDO DE TITANIO

2.0

0.6

ESTABILIZADORES/CATALISADORES

1.6

0.3

0.7

3. SELLADORES INFILTRANTES
Estn compuestos por TEGMA y BisGMA, menos viscosos lo que los hacen con
propiedades de una alta capacidad de penetracin, se utiliza para sellar las lesiones
iniciales en las superficies proximales, el material utilizado es Icon (DMG),
compuesto por Icon- Etch que es cido clorhdrico para acondicionar el diente, IconDry compuesto por etanol 99% que produce un secado qumico y el Icon Infiltrant
compuesto por metacrilato e iniciadores que es el sellante infiltrantevii

4. RESINAS FLUIDAS
Las resinas fluidas estn compuestas por
Bis-GMA, TEGMA, EDMAB,
Canforoquinonas, y el relleno es zirconio y Slice que provee la radiopacidad, y la
resistencia al desgaste siendo la partcula de relleno de aproximadamente 1.5 m.
En conclusin Khnisch y colaboradores en el 2012 publico el resultado de un
meta-anlisis de la longevidad de los materiales usados como selladores, del 2944
abstracts, revisaron 485 artculos de los cuales 146 incluyeron informacin acerca de
la retencin con un mnimo de dos aos de observacin de sellantes de luz UV, auto
polimerizacin, sellante basado en resina, sellante con flor, compmeros y resinas
fluidas y sellantes basados en ionmeros de vidrio, encontrando que los sellantes
de autopolimerizacin se encontr una retencin a 5 aos con una rata de retencin
del 64%, los sellantes basados en resina y los adicionados con flor una rata similar
de retencin de 5 aos del 83.8% y 69.9% respectivamente y los sellantes basados
en ionmeros de vidrio a los 5 aos tuvieron una retencin inferior a 19%, siendo
muy inferior estos y los compmeros, sugiriendo que los sellantes basados en resina
son los indicados para la actividad clnicaxvi.
TECNICA CLINICA
DIFERENTES OPCIONES DE TECNICAS
1. ARENADO +H3PO4+ADHESIVO+SELLANTE
2. HIPOCLORITO+H3PO4+ADHESIVO+SELLANTE
3. H3PO4+ADHESIVO+SELLANTE
4. H3PO4+SELLANTE
1. LIMPIEZA DE LA SUPERFICIE
Limpiar la superficie de contaminantes como el aceite, saliva y detritos, se puede
realizar con pasta profilctica sin flor o crema dentalxvii
2. SISTEMAS DE ACONDICIONAMIENTO
a. Prophy-Jet
Bicarbonato a presin
b. AMELOPLASTIA
Utilizacin de fresas de fisurotoma para ampliar fisuras muy angostasxviii
c. AIRE ABRASIVO
Utilizacin de partculas de xido de aluminio por medio de un arenadorxix
d. HIPOCLORITO DE SODIO
Utilizacin de hipoclorito de sodio al 5.25% para desproteinizar, as se elimina la
parte orgnica que no se puede remover con el cido fosfrico, bajo aislamiento
absoluto se aplica durante 60 segundos y se lavaxx.

NaOCL - AC. FOSFORICO 37%

e. ACIDO FOSFORICO
Acondicionar con cido fosfrico al 37% durante 15 segundos en dientes
permanentes y 30 segundos en temporalesxxi
3. LAVADO Y SECADO
Es ideal secar con puntas de papel debido a que hay fosas y fisuras muy angostas
donde se puede quedar atrapada una gota de agua, que luego va a interferir en la
adhesin dental
4. ADHESION
El objetivo de colocar adhesivo es disminuir la micro filtracin y lograr un mejor
sellado marginal por medio de un sistema de micro retencinxxii. El objetivo es
mejorar la retencin de los selladores, para as garantizar la efectividad de un
material como medida de prevencin de caries.
5. COLOCACION DE SELLANTE y FOTOPOLIMERIZACION
Colocacin de una delgada capa, retirar los excesos y polimerizar 20 segundos por
cada superficie dental V/P, L, O, para evitar el subcurado que se traduce en
deterioro de las propiedades del material, falla en la adhesin, absorcin de agua y
fracaso clinico, teniendo en cuenta que idealmente las lmparas deben estar en una
intensidad entre 800 1200mX/cm y longitud de onda de 470nanometrosxxiii
6. PULIDO
Para evitar la capa inhibida
MANIPULACIN Y ALMACENAMIENTOError! Marcador no definido.
Contacto con el aire ms denso: (se evapora el vehculo del monmero)
Almacenar a temperatura recomendada fabricante: se adelanta la fecha de
vencimiento sino est a baja T
Permitir que el material alcance la temperatura ambiente: altera la viscosidad
y no penetra en las fosas y fisuras
Revisar la fecha de vencimiento: polimerizacin deficiente
ESTROGENICIDADxxiv
La dosis reportada de Bis Fenol A en saliva es de 1/1000, siendo (2 g/kg /DIA) la
dosis que puede producir xenoestrogenicidad en vivo
BIBLIOGRAFIA
1
Splieth, C.H, et al. Sealants in Dentistry: Outcomes of the ORCA Saturday
Afternoon Symposium 2007. Caries Res 2010;44:313
1
Welbury R, Raadal M, Lygidaki N.A. EAPD Guidelines for the Use of Pit and
Fissure Sealants. European Journal Of Paediatric Dentistry 2004 (3)
1
Simonsen, Pit and Fissure Sealant: Review of the Literature. Pediatric Dentistry
2002(24:5)
1
Saloranta, Pit And Fissure Sealants For Preventing Dental Decay In The
Permanent Teeth Of Children And Adolescents (Review), The Cochrane
Collaboration And Published In The Cochrane Library 2009, Issue 2
1
Gonzlez, Comparison of the DEF Index with Nyvads Caries Diagnostic Criteria in
3- and 4-year-old Colombian Children. Pediatric Dentistry 2003 ( 25:2)
1
Fejerskov, Dental Caries Second Edition, Blackwell, 2008
1
Paris, Infiltrants Inhibit Progression Of Natural Caries Lesions In Vitro, Downloaded
From Jdr.Sagepub.Com At International Association For Dental Research On August
2010 (29)

Llodra, Factors Influencing The Effectiveness Of Sealants A Meta-analysis,


Community Dentistry And Oral Epidemiology, October 1993, Volume 21, Issue 5,
Pages 261268,
1
Saloranta, Pit And Fissure Sealants For Preventing Dental Decay In The
Permanent Teeth Of Children And Adolescents (Review), The Cochrane
Collaboration And Published In The Cochrane Library 2009, Issue 2
1
Braz, Evaluation Of The Integrity Of Dental Sealants By Optical Coherence
Tomography, Dental Materials 27 (2011) E60e64
1
Grewal, The effect of fissure morphology and eruption time on penetration and
adaptation of pit and fissure sealants: An SEM study, J Indian Soc Pedod Prevent
Dent - 2008 Jun;26(2):59-63
1
Http://Solutions.3m.Com.Co/Wps/Portal/3M/Es_co/3M-ESPELA/Profesionales/Productos/Productos-por-categoria/Productos-preventivos/Clinprosellador
1
Rock WP, Potts AJ, Marchment MD, Clayton-smith AJ, Galuszka MA. The Visibility
of Clear and Opaque Fissure Sealants. Br Dent J. 1989;167:395-396
1
Morphis TL, Toumba KJ, Lygidakis NA. Fluoride Pitand- Fissure Sealants: A
Review. Int J Paediatr Dent. 2000; 10:90-98
1
www.ivoclarvivadent.com/es-es/productos/prevencion.../helioseal-f
1
Khnisch, J. et al. Longevity of materials for pit and fissure sealingResults from
a meta-analysis. Dental Materials (2012) Vol 28, 298303
1
Gray, A Comparison Of The Effects Of Toothbrushing Sealants And Handpiece
Prophylaxis On Retention Of Sealants, JADA, January 2009, Vol. 140,
1
Khanna, A Comparison Of Enameloplasty Sealant Technique With Conventional
Sealant Technique: A Scanning Electron Microscope Study, J Indian Soc Pedod
Prevent Dent 2009 Vol27 Issue: 3page : 158-163
1
Alvarez, Microleakege Sealants Evaluation Following Enameloplasty and Air
Abrasion Preparation of Pits and Fissures: In Vitro. In: 7th Congress of the European
Academy of Paediatric Dentistry. 2004, Barcelona, Anais, 2004. Resumo
1
Espinosa R , Resin Replica In Enamel Deproteinization And Its Effect On Acid
Etching. J Clin Pediatr Dent. 2010 Fall;35(1):47-51
1
Tonini dos Santos, Length of Resin Tags in Pit-and-Fissure Sealants: All-in-One
Self-Etching Adhesive vs Phosphoric Acid Etching, Compend Contin Educ Dent.
2008 Apr;29(3):186-92
1
Feigal, R.J. Improved Sealant Retention With Bonding Agents: A Clinical Study Of
Two-bottle And Single-bottle Systems, J DENT RES 2000; 79; 1850
1
Calvo, Boletn Cientfico No 2 Academia Colombiana de Operatoria Dental Esttica
y Biomateriales, 2010
1
Zafra, Determination Of Bisphenol-a And Related Compounds In Human Saliva By
Gas Chromatographymass Spectrometry. Chromatographia Volume 56, Numbers
3-4, 2002

7. OPERATORIA, MATERIALES DENTALES Y PROSTODONCIA


7.1. Operatoria dental: proteccin dentino-pulpar y cementos de uso
odontologico
Diego E. Betancourt Castro
Profesor Asistente
Universidad Nacional De Colombia
La evolucin de los materiales dentales a travs de la historia, ha llevado a los
clnicos a utilizar diferentes tipos de materiales con mltiples indicaciones y que
genricamente se han denominado CEMENTOS DE USO ODONTOLGICO.
Los usos que se han propuesto esta gran familia de materiales comprende:
1. Obturacin temporal de cavidades
2. Cementacin temporal
3. Cementacin permanente
4. Proteccin dentino-pulpar
5. Obturacin de conductos en endodoncia
6. Apsito quirrgico
7. Restauracin dental esttica
Esta gran variedad de materiales puede clasificarse de mltiples maneras de
acuerdo al criterio que quiera tomarse para su clasificacin.
De acuerdo a su evolucin y orden de aparicin cronolgica en el mercado y con
base en su composicin podramos hablar de los siguientes tipos de cementos:
TIPO I : Cementos de Eugenolato de Zinc
Cementos de Eugenolato de Zinc Modificados
TIPO II: Cementos de Fosfato de Zinc
TIPO III: Cementos de Fosfato de Cobre en desuso.
TIPO IV: Cementos de Silicato en desuso
TIPO V: Cementos de Silico-Fosfato en desuso
TIPO VI: Cementos de resina
Acrlicas
Compuestas
TIPO VII: Cementos de Policarboxilato de Zinc
TIPO VIII: Cementos de Polialquenoato de Vidrio (Ionmeros de Vidrio)
TIPO IX: Cementos hbridos de Polialquenoatos de Vidrio y Resina Compuesta
- Cementos de Eugenolato de Zinc:
Fueron materiales ampliamente utilizados por la profesin como materiales para
obturacin temporal de cavidades, principalmente cuando se atendan emergencias
dentales que involucraran dolor, ya que dentro de sus efectos deseables el
Eugenolato de Zinc tiene: Efecto sedante por la inhibicin de la transmisin de los
impulsos nerviosos; efecto analgsico por la inhibicin de la sntesis de
prostaglandinas; efecto bactericida por deprimir la respiracin celular bacteriana a
nivel mitocondrial y efecto de sellar adecuadamente el margen cavitario a pesar de
no ser un material con potencial adhesivo a la estructura dental.
Sin embargo este material presenta unos efectos adversos que han llevado a que
hoy en da est muy limitado su uso, dichos efectos se asocial por un lado a la
necesidad de agua para su reaccin de endurecimiento (cristalizacin), citotoxicidad
y la que podra ser su mayor limitante es que inhibe la polimerizacin de las resinas,
que son actualmente el material de obturacin ms ampliamente utilizado en

operatoria dental. Sumado a lo anterior hay que destacar las pobres propiedades
mecnicas y la hidrlisis que sufre en medios hmedos como la boca.
PROTECCIN DENTINO-PULPAR
La proteccin dentino-pulpar es toda una filosofa de trabajo, donde debemos tomar
todas las precauciones necesarias para disminuir al mximo las agresiones a la
pulpa que se deriven del tratamiento restaurador.
Una vez hecho el diagnstico adecuado y haber estudiado las caractersticas
propias de cada paciente (expectativas estticas, hbitos, esquema oclusal,
posibilidades econmicas, etc.), comenzamos nuestra intervencin operatoria,
trabajando con instrumentos adecuados para la situacin clnica correspondiente, es
por ello la importancia de contar con piezas de mano con adecuada refrigeracin
(preferiblemente con 3 o ms salidas de agua), fresas de diamante con muy buen
corte que disminuyan el tiempo y la presin del fresado, para preparar cavidades
que preserven al mximo el tejido dentario sano y respeten la anatoma del diente
tratado, igualmente se hace imperativo conocer las caractersticas y propiedades de
los materiales de restauracin para decidir su uso en cada situacin. .
Antes de colocar el material de restauracin, se recomienda eliminar los restos e
impurezas que estn adheridos a las paredes cavitarias, por medio de un correcto
lavado, para lograr un correcto adaptado del material restaurador y como
consecuencia reducir la filtracin marginal.
Los materiales de proteccin dentinopulpar se pueden clasificar en selladores
dentinarios, liners o forros cavitarios y bases cavitarias.
Selladores dentinarios: Los selladores dentinarios estn representados por los
barnices y sistemas adhesivos, con ellos se logra una pelcula protectora de poco
espesor, por lo que no actan como aislante trmico, previenen la penetracin de
irritantes, actan como una barrera, reducen la sensibilidad dentinaria y la
microfiltracin marginal. Actualmente de discutido uso.
Liners o forros cavitarios: Los liners o forros cavitarios son recubrimientos que se
colocan en espesores delgados no mayores de 0,5mm y de consistencia fluida. Ellos
inducen la formacin de dentina de reparacin, actan como aislantes qumico y
elctrico, reduce la sensibilidad dentinaria, reducen el galvanismo, acta como una
barrera, pueden tener accin germicida y bacteriosttica. Estn representados por el
hidrxido de calcio, el Ionmero de vidrio y las resinas fluidas.
Hidrxido de calcio: es un material altamente alcalino, es soluble en los lquidos
bucales y puede llegar a disolverse, promueve la formacin de dentina de
reparacin, presenta poca rigidez, poca resistencia compresiva y traccional, no es
adhesivo.
Ionmero de vidrio: puede ser utilizado como liner o como base cavitaria, segn el
espesor en que se coloque. La principal diferencia entre un cemento liner y un
cemento de base (sustituto de dentina) es el espesor de la capa. Cuando el
ionmero de vidrio se emplea como liner se utilizan materiales con los que se
obtenga una mezcla fluida de consistencia de gota con la que se obtiene una
delgada capa de menos de 0,5 mm aproximadamente y puede ser colocado de
forma puntual, no cumple requisitos mecnicos, se logra un efecto teraputico y algo
de aislamiento trmico. El ionmero de vidrio se adhiere qumicamente a la
estructura dentaria, libera fluoruros, es biocompatible, presenta baja solubilidad, baja

contraccin al endurecer y produce un buen sellado de la dentina. El polvo es un


cristal de fluoraluminiosilicato y el lquido es cido poliacrlico.
Ionmero de vidrio modificado con resina: el polvo es el mismo, pero el lquido es
cido policarboxlico con grupos acrlicos, se pretende aumentar la resistencia y
disminuir la solubilidad.
Resinas fluidas: son resinas compuestas de baja viscosidad, indicadas para ser
utilizadas como material intermedio entre el adhesivo y la resina compuesta. Por sus
caractersticas de color, textura, bajo mdulo de elasticidad y fcil manipulacin,
estn indicadas como el material intermedio de eleccin en cavidades con un
espesor de dentina remanente hasta de 1mm.
Bases cavitarias: El concepto de base est representado por un material que
restituya las caractersticas mecnicas del tejido dentinario, es decir el material debe
ser capaz de devolverle al diente la rigidez perdida, adems deber ser
biocompatible.
- Ionmero de vidrio: Es la proteccin de eleccin cuando se requiere de una base
cavitaria en procedimientos adhesivos. Como ya se describi anteriormente tiene
excelentes propiedades y como material de base tiene excelentes propiedades
mecnicas, es el material de proteccin dentinopulpar que ms se acerca al ideal, su
mdulo de elasticidad y coeficiente de expansin trmica son similares a los de la
dentina por lo que se considera un adecuado sustituto de dentina.
-Ionmero de vidrio modificado con resina: al igual que el convencional, se
diferencia del liner por el espesor de capa
- Fosfato de zinc: es un cemento que ha sido utilizado por muchos aos como base
cavitaria, despus de mezclado es muy cido, propiedad que se ha relacionado a la
inflamacin pulpar, sin embargo, se sabe actualmente que la pobre capacidad de
sellado y la invasin microbiana son la causa de la reaccin pulpar.
Tambin es un material ampliamente utilizado como material para cementacin
permanente o definitiva de restauraciones indirectas, entendindose que no es un
material con potencial adhesivo a la estructura dental y con las precauciones
necesarias cuando se trabaje en muones de dientes vitales.
Existe una posibilidad real de dao a la pulpa si se pone en contacto intimo la
porcin lquida del cemento, adems el efecto producido por la acidez y reaccin
exotrmica sugieren ser transitoria como se explic anteriormente, es un excelente
aislante trmico y tiene excelentes propiedades mecnicas, pero no es adhesivo, ni
libera fluoruros.
CAVIDADES DE BLACK
Las preparaciones y restauraciones se pueden clasificar segun su finalidad, su
localizacin, su extensin o su etiologa.
Black hace una clasificacin de segn su localizacin:
Clase 1: Las que comienzan y se desarrollan en los defectos de la supreficie
dentaria (fosas, hoyos, surcos o fisuras oclusales de premolares y molares; caras
linguales de incisivos y caninos; y fosas y surcos vestibulares y linguales de
molares). Excepto el tercio gingival.
Clase 2: En las superficies proximales de premolares y molares.
Clase 3: En las superficies proximales de incisivos y caninos que no abarquen el
ngulo incisal.

Clase 4: En las superficies proximales de incisivos y caninos que abarcan el ngulo


incisal.
Clase 5: En el tercio gingival de todos los dientes (con excepcin de los que
comienzan en hoyos o fisuras naturales).
7.2. Restauraciones Esteticas Adhesivas
Paula Alejandra Baldin Elorza
Profesora Asistente
Universidad Nacional De Colombia
ADHESIN
Es la unin intima a nivel molecular de dos sustancias de naturaleza diferente. Se
refiere a la atraccin entre los tomos y las molculas en la superficie de contacto de
diferentes materiales. Un adhesivo, se puede utilizar para unir dos
objetos juntos, por enlace qumico (por ejemplo, adhesion inica),por fuerzas fsicas
(por ejemplo, Fuerzas de Vander Waals), y mecnica por medio de microretencin.
La buena humectacin e ntimo contacto entre el adhesivo y el sustrato pueden
facilitar el desarrollo de una fuerte adhesin.
En la estructura dental, hablamos de una unin micromecnica dada por las
irregularidades de la superficie y por traba mecnica. En esmalte es altamente
predecible, mientras que en dentina muchos factores pueden afectar su efectividad.
El mecanismo bsico de adhesin de la dentina y el esmalte es esencialmente un
intercambio de procesos que envuelven el reemplazo de los minerales removidos del
tejido dental por monmeros de resina los cuales, sobre puestos se entrelazan
mecnicamente en las porosidades creadas.
El diente primero se graba con acido fosfrico (acondicionador) al 30 40% y se
lava, seguido de la aplicacin del primer y luego del adhesivo. Esta tcnica es la
aproximacin ms efectiva a una adhesin esmalte resina ms estable.
Los acondicionadores son soluciones acidas utilizadas para modificar el esmalte y la
capa de dentina superficial, de tal forma que proporcione una unin ms favorable al
sustrato, esto se logra porque producen una limpieza de la superficie removiendo
pelculas y agentes contaminantes, aumentan la superficie de contacto por la
formacin de microporos con eliminacin de iones calcio del esmalte, entre otros.
Los factores que influyen en el tipo de grabado acido o acondicionamiento del
esmalte, entre otros, son: la presentacin, concentracin y el tiempo de grabado, el
tipo de esmalte y el grado de desmineralizacin.
Estos cidos cambian la superficie del esmalte intacto (de baja energa superficial
debido a la presencia de distintos grados de impurezas, glicoprotenas salivales y
biofilm) en un rea activa, limpia, desmineralizada y de alta energa superficial. La
accin fundamental de un acido dbil o fuerte (donantes de protones) y una base
(aceptante de protones) como el esmalte seria:
a. Activar la superficie del tejido para transformar estas areas de baja energa
superficial en una de alta energa superficial
b. Desmineralizar y disolver la matriz inorgnica de las varillas adamantinas,
creando microporos y microsurcos que transforman al tejido en un slido
cristalino y microporoso (efecto geomtrico).

La desmineralizacin producida por el cido genera un ataque a las estructuras


inorgnicas del esmalte a travs de una reaccin cido base con la hidroxiapatita y
la formacin de sales solubles de fosfato de calcio que posteriormente son
eliminadas por el lavado, produciendo la formacin de tipos o patrones de grabado
adamantino:
Tipo I: cuando el cido desmineraliza los cristales de hidroxiapatita de la cabeza o el
cuerpo de la varillas adamantina.
Tipo II: salida de los cristales de fosfato de calcio del cuello o del extremo caudal, es
decir en la zona de la sustancia interprismtica.
Tipo III: cuando el tiempo de grabado excede los 15 segundos, se produce una
mayor prdida de tejido superficial porque el cido contina eliminando sustancia
disminuyendo la profundidad de los poros y erosionando la superficie.
Los patrones I y II pueden estar presentes en un mismo diente o en una misma
zona. El patrn de tipo III no tendra suficiente capacidad para retener
micromecnicamente de forma efectiva los sistemas adhesivos.
Actualmente, las presentaciones comerciales del cido fosfrico son en jeringas que
contienen un gel tixotrpico o semigel con colores contrastantes, la alta tensin
superficial del acondicionador y los mnimos fenmenos de capilaridad que presenta,
permite posicionar el cido solamente en la zona deseada impidiendo su accionar en
zonas donde es innecesario.
Los sistemas adhesivos estn formados por tres componentes principales: La matriz,
que contiene un sistema monomrico, un sistema iniciador para la polimerizacin, y
un estabilizador para almacenamiento; Un relleno inorgnico que contiene vidrio,
cuarzo, slica fundida, junto con compuestos fluorados; y un agente acoplador que
es un rgano silano que une qumicamente el relleno con la matriz orgnica.
Los sistemas adhesivos pueden o no tener relleno inorgnico, aquellos que no lo
contienen forman una capa ultrafina que no polimeriza, se evapora el solvente
fcilmente y no son radiopacos; aquellos que contienen relleno forman una capa
ms gruesa, difcil evaporacin del solvente, menor humectabilidad y radiopacidad
critica.
La tcnica de grabado primer y adhesivo sigue siendo la ms efectiva para una
mejor y ms estable adhesin al esmalte. Los tags se forman a travs de la
polimerizacin de la resina dentro del patrn de grabado, as, sobre los cristales
expuestos de hidroxiapatita.
Mecanismos de unin
Bsicamente existen dos mecanismos de unin entre dentina y adhesivo; la unin
qumica que tiene mucha menor importancia cuantitativa y la unin fsica o
micromecnica que parece ser la ms importante para mantener la adhesin y que
ser la que estudiemos ms detenidamente.
La unin micromecnica se basa en dos estructuras muy importasantes, la "capa
hbrida" y los "tags" intratubulares que son dos estructuras cuya formacin debemos
favorecer con nuestra tcnica adhesiva.

Posterior al grabado cido, se aplica el adhesivo imprimador: es un copolmero de


baja viscosidad con grupos carboxilo (hidroflicos, afinidad con dentina, o superficies
con humedad relativa) y metacrilato (hidrofbicos, afinidad con resina), cuya funcin
es mejorar la humectacin del adhesivo y de incorporarlo en la superficie del
substrato, esta funcin se cumple gracias a la inclusin del solvente, que es la
sustancia encargada de el transporte de los monmeros hacia el interior de las
microporosidades, los ms utilizados son los solventes a base de etanol, el cual
tiene un alto peso molecular que impide su filtracin a zonas muy profundas
disminuyendo los efectos irritantes en la pulpa; o a base de acetona, la cual tiene un
menor peso molecular, lo que podra causar mayor sensibilidad postoperatoria.
El adhesivo es por lo general algn tipo de monmero que penetra y establece
contacto ntimo con el tejido acondicionado, se polimeriza y forma un fuerte lazo
entre el esmalte o la dentina y el material. Los criterios para un "ideal" sistema de
unin a dentina se enumeran de la siguiente manera:
Proporcionar una alta fuerza adhesiva a la dentina que puede estar presente
inmediatamente despus de la colocacin y que debera ser permanente.
Proporcionar un vnculo de unin a la dentina similar a la del esmalte.
Mostrar buena biocompatibilidad de los tejidos dentales, incluida la pulpa.
Minimizar la microfiltracin en los mrgenes de las restauraciones.
Prevenir las caries recurrentes y las tinciones marginales.
La tcnica sea fcil de usar y mnimamente sensible.
Tener una buena vida util.
Sea compatible con una amplia gama de resinas.
Los sistemas no deben ser txicos o sensibilizar a los operadores o los
pacientes. Y, finalmente, se debe sellar la vinculacin de agentes de los fluidos
orales a las superficies dentales.
La capa hbrida fue descrita como hallazgo microscpico por Nakabayashi en 1982
y confirmado con posterioridad por infinidad de autores con posterioridad. Podramos
decir que se forma por la penetracin de la resina a travs de los nanoespacios que
quedan entre las fibras de colgeno desnaturalizadas y expuestas por la accin del
cido en la superficie dentinaria y que tras polimerizar, quedan atrapadas en ella. Es
por tanto una estructura mixta formada por colgeno de la dentina y resina del
adhesivo que encontramos tanto en la superficie de la dentina intertubular como a la
entrada de los tbulos dentinarios. La importancia cuantitativa de esta
microestructura en la fuerza de adhesin a dentina de los adhesivos dentinarios ha
sido sobradamente demostrada siendo ms importante que la de los tags .
La correcta formacin y funcionamiento de esta capa hbrida va a depender de dos
factores:
1. Impregnacin adecuada de las fibras de colgeno.
2. Adecuado grosor de la capa de adhesivo que permita amortiguar en cierto modo
las fuerzas que sobre el se van a ejercer.
En la adecuada impregnacin del colgeno por la resina intervienen varios factores:
a. Grosor de la capa desmineralizada: Las resinas adhesivas son capaces de
infiltrar mejor la dentina totalmente desmineralizada que la dentina parcialmente
desmineralizada a menos que la matriz de colgeno se colapse. Sabemos que tiene
importancia la longitud de esas fibras de colgeno que tenemos que impregnar.
Naka-bayashi piensa que con profundidades de desmineralizacin de 1-2 mm son
suficientes para conseguir cifras de adhesin adecuadas y pueden infiltrarse ms

fcilmente que desmineralizaciones ms profundas. Por otro lado Van Meerbeeck


demostr que algunos sistemas adhesivos presentan discrepancia entre la
profundidad de desmineralizacin dentinaria y la de infiltracin por la resina lo que
no le sorprendi viendo los nano-espacios por los que la resina debe pasar para
llegar a infiltrar el colgeno y mxime si ese colgeno est colapsado.
b. Colapso de las fibras de colgeno: Hay muchos autores que han descrito lo que
sucede cuando, mediante la tcnica adhesiva clsica se secaban profusamente la
dentina y el esmalte pera eliminar toda la humedad posible. En el esmalte apareca
una superficie de color blanco tiza que se toma como referencia de un correcto
grabado cido, pero en el a dentina, las fibras de colgeno dejan de "flotar" en el
agua y se colapsan formando una capa superficial de colgeno muy compactado
que an dificulta ms la difusin de la resina .
c. Capacidad de difusin intrnseca de los adhesivos: Esta va a depender
fundamentalmente del peso molecular de los monmeros del adhesivo y por tanto de
su composicin qumica. Va a adquirir especial relevancia tambin la presencia de
nanorelleno en la composicin de la resina que por un lado mejorar sus
propiedades mecnicas pero por otro dificulta la correcta difusin al reducir la fluidez
de la resina.
d. Humedad: La naturaleza hmeda del sustrato dentinario de la que ya hemos
hablado, ha sido uno de los principales inconvenientes para el desarrollo de las
nuevas tcnicas adhesivas, ya que la mayora de las resinas que existan tenan
carcter hidrofbico. La bsqueda de una mayor penetracin en el sustrato
dentinario intentando aprovechar precisamente esa presencia de agua llev al
desarrollo de resinas hidrofbicas y con ellas a la descripcin de la tcnica hmeda
por Kanca y Gwinnett en 1992.
Esta tcnica trata de aprovechar el agua, como elemento que mantienen las fibras
de colgeno erguidas, para coseguir una mejor imbricacin entre colgeno y resina.
e. Tiempo: Es este a mi entender uno de los factores ms importantes para
conseguir una adecuada adhesin y es un factor olvidado en la mayora de las
publicaciones. Para que se produzca una buena impregnacin del colgeno y unos
"tags" de longitud adecuada es necesario que el adhesivo est colocado el tiempo
suficiente sobre el sustrato sin que lo sequemos o lo polimericemos. La mayora de
fabricantes de adhesivos recomiendan unos 15 segundos para conseguir que estos
interacten adecuadamente con el sustrato.
La tcnica hmeda parece la ms adecuada actualmente para conseguir los mejores
resultados en lo que a fuerza adhesiva se refiere, pero esta tcnica no est exenta
de inconvenientes que derivan fundamentalmente de su complejidad tcnica y en
concreto de la dificultad que supone mantener el equilibrio hdrico correcto.
La superficie dentinaria en tcnica hmeda debe estar ni seca ni mojada sino
hmeda y adems esta humedad debe estar homogeneamente repartida por toda la
superficie y esto es claramente imposible pues, suponiendo que existiera una
definicin objetiva de lo que es hmedo (que no existe) necesitaramos cavidades
ideales sin rincones para conseguir una distribucin uniforme del agua.
El exceso o defecto de humedad tienen gran importancia en el resultado final de
nuestra capa hbrida y en la nanofiltracin que se produce a travs de la misma. En
el equilibrio hdrico van a tener gran importancia el aislamiento que realicemos sobre
la pieza dental a tratar y el vehculo que presenta el adhesivo para penetrar en el
colgeno, es decir el solvente.
La humedad que llega a nuestro sustrato dentinario una vez tratado proviene del
aporte externo que nosotros hacemos al lavar el cido y de los tbulos dentinarios

que presentan un flujo continuo positivo de fluido dentinario debido a la presin


hidrosttica positiva de la cmara pulpar.
Si secamos en exceso la superficie dentinaria las fibras colgenas se colapsan y el
adhesivo no es capaz de infiltrar hasta la dentina mineralizada si por el contrario
dejamos la superficie dentinaria con exceso de humedad se produce el fenmeno de
sobremojado y el adhesivo de disuelve y no adquiere la consistencia adecuada,
adems se forman en el espesor de la capa hbrida acmulos de agua en forma de
gota que no se infiltran por resina, son los llamados cuerpos hibroides
En estos fenmenos influye de manera crucial el solvente que presente nuestro
adhesivo. Hay tres solventes en los adhesivos:
- Acetona: es un solvente que se evapora con mucha facilidad y consigue eliminar
por evaporacin el exceso de agua si este no es muy importante, es el solvente ideal
en condiciones de exceso de agua. Sin embargo es incapaz de reflotar las fibras
colgenas colapsadas cuando el sustrato est ms seco. Es el peor solvente en
situaciones de dentina seca.
- Agua: es lo mismo que encontramos sobre la superficie dentinaria, funciona mal en
situaciones de exceso de agua, pero es el mejor en casos de dentina seca ya que es
el nico que ha demostrado ser capaz de reflotar las fibras de colgeno y por tanto
es el nico til en dentina seca.
- Etanol: es un alcohol y por tanto bastante voltil pero no tanto como la acetona, su
comportamiento es intermedio entre los dos anteriores.
Por otro lado hay adhesivos que llevan mezclas de dos o tres de estos solventes y
por ello cada adhesivo va a tener distinto comportamiento. Otro inconveniente es el
almacenamiento de estos materiales que es ms delicado cuanto ms voltil es el
solvente. Si dejamos abierto el bote de adhesivo durante al aplicacin del mismo se
va evaporando el solvente y la composicin del adhesivo va variando desde que
estrenamos el bote a las ltimas aplicaciones que hacemos con el, esto es ms
importante en los que llevan acetona como solvente.
Hay que conocer tambin como debemos eliminar el solvente de la superficie
dentinaria para que quede solo la resina infiltrando al colgeno. Se hace por
evaporacin pero esta hay que realizada de manera que no desplacemos el
adhesivo de la superficie es por ello que los fabricantes recomiendan secar desde
una cierta distancia de manera que el chorro de aire de nuestra jeringa no incida
directamente sobre la dentina. Tambin es importante aplicar en muchos casos
varias capas de adhesivo para que no queden zonas secas sin infiltrar y para que el
grosor de la capa de adhesivo sea suficiente.
Todas estas complicaciones tcnicas hacen que la capa hbrida pueda ser origen de
filtraciones que falla a dos niveles cuando sometemos la capa hbrida a pruebas de
esfuerzo:
1. En la zona de la capa hbrida ms prxima a la dentina, lo que se podra achacare
a un defecto en la penetracin del adhesivo que deja sin proteger la zona ms
profunda de las fibras colgenas, tambin se podra achacar a la degeneracin del
colgeno pues este tipo de fallo ocurre en las muestras testadas a partir de 180 das.
2. En la zona alta de la capa hbrida, prxima a al resina compuesta. En esta zona
es donde se concentran las fibras colgenas y se reduce la proporcin de resina
adhesiva y aumenta la del colgeno.
Dentro de estos aspectos tcnicos de colocacin del adhesivo parece tener tambin
relevancia la manera de colocar el adhesivo. Si atendemos a los estudios de
Frankenberger el esmalte grabado es una estructura de delicadas espculas muy
frgiles y con una importante energa superficial que va a hacer que sea fcil de

impregnar y no conviene maltratar con una aplicacin violenta del adhesivo, mientras
que la superficie dentinaria queda cubierta de una densa capa de elsticas fibras de
colgeno que admiten una cierta manipulacin que va a mejorar la impregnacin
adecuada de la "malla" colgena como ya defendi Van Meerbeeck .
El segundo mecanismo de unin a la dentina en importancia es la formacin de tags
de resina, es decir prolongaciones resinosas que aprovechan los tbulos dentinarios
para conseguir microretencin. En al formacin de los tags tambin influyen una
serie de factores de muchos de los cuales en cierto modo ya hemos hablado y aqu
solo enumeraremos:
a. Hidrofilia de la resina: ya hemos dicho que en los tbulos hay fluido dentinario
que por presin hidrosttica tiende a salir y mojar la cavidad, con las antiguas
resinas hidrofbicas la formacin de taqs era mucho menor que con las actuales
hidroflicas
b. Carga de la resina: es el relleno inorgnico, le confiere mayor viscosidad.
c. Tiempo: factor fundamental y en muchas ocasiones poco valorado desde el punto
de vista de la tcnica de aplicacin. No basta con aplicar la resina hay que darle
tiempo a que penetre en los tbulos. La presin asistencial y la necesidad de
rentabilizar nuestras consultas muchas veces nos llevan a una dinmica de continua
prisa que termina en realizar ciertos procesos como la adhesin dentinaria en el
menor tiempo posible. Acabamos por no controlar estrictamente los tiempos que
necesita el proceso de adhesin y ese rdiculo ahorro de tiempo, son solo pocos
segundos, derivado de no cronometrar estos procesos nos saldr caro pues
tendremos que repetir muchas de nuestras restauraciones lo cual supone una
perdida de tiempo mucho mayor.
e. Tipo de dentina: Sabemos que la estructura de la dentina sana es muy distinta si
se trata de dentina superficial (alejada de la pulpa) o dentina profunda (prxima a la
pulpa), mientras la superficial tiene menor nmero de tbulos y de dimetro menor,
presentando una importante superficie de dentina intertubular, la profunda, presenta
un nmero superior de tbulos de mucho mayor dimetro con lo que la dentina
intertubular queda claramente reducida. Y sabemos que estas diferencias influyen
en la calidad de nuestra adhesin . Pues bien, segn estemos trabajando sobre un
tipo de sustrato u otro deberemos tratar de potenciar con nuestra tcnica adhesiva el
mecanismo adhesivo para el que el sustrato se nos presente ms favorable, es decir
en la dentina superficial funcionarn mejor adhesivos que formen una inmejorable
capa hbrida (por ejemplo los convencionales, no los autograbadores que forman
una capa hbrida ms dbil), mientras que en dentina profunda sin olvidar la capa
hbrida pueden funcionar mejor adhesivos que formen buenos tags de resina (por
ejemplo los que llevan relleno inorgnico).
Pero no solo hay dentina sana en nuestras restauraciones nos encontramos
indefectiblemente con dentina cariada en mayor o menor grado y que tiene tambin
una microestructura muy diferente a la dentina sana y por tanto sus mecanismos de
adhesin sern diferentes.
Yoshiyama afirma que la adhesin a este tipo de dentina es claramente inferior a la
que se produce en dentina sana, que en este tipo de dentina no se forma la capa
hbrida tal y como la hemos descrito y que en ambos tipos de dentina, sana y
cariada, las fuerzas de adhesin aumentan utilizando tcnica hmeda.
Tambin nos encontramos con frecuencia con un tercer tipo de dentina que supone
una importante dificultad para la adhesin, la dentina esclertica. Esta es la tpica
dentina que nos encontramos en las lesiones abrasivas en filo de cuchillo tan

frecuentes en los cuellos dentales. Los autores que han estudiado este tipo de
dentina llegan a las siguientes conclusiones.
- Que estructuralmente la dentina esclertica presenta una capa hipermineralizada
superficial.
- La capa de dentina hipermineralizada no tiene el mismo espesor en todas las
zonas de la lesin siendo ms profunda en la parte central de la lesin y ms fina en
los mrgenes de la misma.
- Los tbulos de la dentina esclertica estn obliterados por el depsito de unos
tapones de fosfato clcico.
- Que la dentina esclertica graba mucho peor que la dentina sana.
- Tras el grabado siempre queda una capa hipermineralizada subsuperficial.
- Tras el grabado cido los tapones de fosfato clcico siguen tapando la entrada a
los tbulos y sobresalen como pequeas columnas sobre la superficie grabada.
- La capa de dentina desmineralizada con el grabado es pequea y la capa hbrida
que forma es mucho ms delgada que la dentina normal.
- Hay una mayor presencia de bacterias que podran hidrolizar la capa hbrida que
en dentina sana.
Los sistemas adhesivos se han dividido clsicamente en dos grandes grupos: los
que requieren del grabado cido previo y los autograbadores. Los adhesivos de
grabado cido previo requieren de un acondicionamiento de los tejidos con cido
ortofosfrico antes de la aplicacin de la resina adhesiva. Los autograbadores, por el
contrario, graban e infiltran simultneamente el substrato. El resultado en ambos,
una vez aplicado el adhesivo, es el mismo: la formacin de una capa hbrida en la
dentina y microtags en el esmalte.
Los sistemas adhesivos vienen en diferentes presentaciones comerciales:
Adhesivos de varios frascos o de cuarta generacin que tienen a parte el
primer y aparte el adhesivo.
Adhesivos de un solo frasco o de quinta generacin: combinan el primer y el
adhesivo en un solo frasco.
Los adhesivos autograbadores contienen monmeros cidos que no
necesitan lavado luego de grabar, estos, simultneamente tienen
acondicionador, primer y adhesivo, lo que disminuye el tiempo de aplicacin y
la sensibilidad de la tcnica. Son ms utilizados en dentina cuando no se
requiere retirar en su totalidad el smear layer. Estn los de sexta generacin
de varios frascos y los de sptima generacin de un solo frasco que se han
denominado comercialmente All in one.
Se ha producido un gran avance en la adhesin a los tejidos dentales. En los ltimos
aos los sistemas adhesivos complejos, con varios pasos necesarios para su
aplicacin, han sido enormemente simplificados hasta llegar a lo que se conoce
como sistemas todo en uno o monofrasco. Son adhesivos autograbodores que se
presentan en un nico bote. La ventaja de estos materiales es clara: la
simplificacin. El clnico consigue en un solo tiempo, grabar, infiltrar y sellar los
tejidos donde se va a adherir el composite.
La simplificacin es muy importante porque facilita el trabajo y previene errores en el
protocolo de aplicacin, reducindose la sensibilidad a la tcnica. Pero la
simplificacin tiene que ir unida a la eficacia y a la seguridad. Es decir, el adhesivo
ha de conseguir un rendimiento clnico ptimo y seguro para el dentista. Cuando se
aplica el material, el odontoestomatlogo necesita confiar en que el material es
seguro y que va a conseguir un resultado esperable. Por lo tanto, unas de las

propiedades necesarias de un adhesivo es tener una baja sensibilidad a la tcnica


(igual funcin independientemente del operador) y una alta versatilidad
(funcionamiento ptimo en varios substratos como dentina, esmalte, dentina
coronaria, dentina radicular, conducto radicular, etc). El desarrollo de los sistemas
monofrasco va encaminado a lograr estas dos ltimas propiedades.
Una de las principales diferencias entre los sistemas de grabado cido previo y los
autograbadores es la agresividad en el grabado. El pH del cido ortofosfrico es
menor (mayor acidez) que el pH de las resinas cidas de los autograbadores (menor
acidez).
RESINAS COMPUESTAS
Un material compuesto es la unin tridimensional de al menos dos fases
qumicamente diferentes: la primera, llamada matriz, que es de carcter continuo en
su estructura; la segunda, el agente reforzante que proporciona y mejora las
propiedades mecnicas del material y cuyo estructura es de carcter discontinuo; y
un agente de unin, considerado el tercer componente. La unin de estos materiales
da como resultado un compuesto con propiedades excepcionales y superiores a las
que presentan sus componentes de forma individualxxv. Las resinas compuestas de
uso odontolgico contienen estas mismas fases, y dependiendo de la concentracin
de cada una de stas, se pueden obtener diferentes propiedades fsicas, mecnicas
y estticas.
Componentes Resinas Compuestas. Los componentes de las resinas compuestas
se caracterizan de la siguiente manera:

La matriz o fase orgnica que contiene un sistema monomrico que puede


ser mono-, bi- o trifuncional; un sistema iniciador para la polimerizacin que puede
ser la canforoquinona (alfa-dicetona fotosensible), o la 1-fenil-1,2-propandiona para
las resinas de fotopolimerizacin en combinacin con una amina aliftica como
acelerador y estabilizador (4-n,n-dimetilaminofetil alcohol, DMAPE); y para las de
autopolimerizacin el perxido de benzoilo junto con una amina terciaria aromtica
(n,n-dihidroxietil-p-toluidina), sobre ste acta un acelerador de polimerizacin (el
dimetilamino etilmetacrilato DMAEM, el etil-4-dimetilaminobenzoato EDMAB o el
N,N-cianoetil-metilanilina CEMA); un estabilizador qumico o inhibidor como el ter
monometlico de hidroquinona, que permite conservar el producto durante su
almacenamiento y confiere estabilidad qumica despus de la polimerizacin; y una
sustancia capaz de absorber luz ultravioleta por debajo de los 350nm, la 2-hidroxi4metoxibenzofenona, esta permite mayor estabilidad del color a corto, mediano o
largo plazo.
El sistema monomrico es la parte fundamental de las resinas compuestas, de este
dependen gran parte de las propiedades mecnicas de la restauracin. El Bis-GMA
es el ms utilizado actualmente. Este debido a su alta viscosidad y gran tamao
molecular proporciona menor volatilidad, menor contraccin de polimerizacin, ms
rpido endurecimiento, ms resistencia y rigidez. Esta caracterstica del Bis-GMA
disminuye propiedades como la resistencia, la dureza y el coeficiente de expansin
trmica, es por esto que se han agregado diferentes monmeros dimetacrilatos de
bajo peso molecular como el dimetacrilato de bisfenol A (Bis-MA), el etilenglicoldimetacrilato (EGDMA), el trietilenglicoldimetacrilato (TEGDMA), el metilmetacrilato
(MMA) o el dimetacrilato de uretano (UDMA) para disminuir la viscosidad del BisGMA y poder aumentar el relleno de las resinas y facilitar su manipulacin clnica.

Figura 1: Estructura Bis-GMA

La matriz inorgnica o material de relleno que confiere las propiedades fsicomecnicas a las resinas ya que del tamao de sus partculas y la cantidad de relleno
que se agregue depende contraccin de polimerizacin, el coeficiente de expansin
trmica, las caractersticas de acabado y esttica y el manejo clnico. Actualmente
podemos encontrar gran variedad de partculas de relleno dependiendo de su
naturaleza qumica, tamao y forma, utilizndose en gran medida en dixido de
silicio, los borosilicatos y aluminosilicatos de litio, cuarzo y varias combinaciones de
metales pesados como bario, estroncio, zinc, aluminio y zirconio.
CLASIFICACION DE LAS RESINAS COMPUESTAS
Tales materiales pueden clasificarse, segn el tamao de las partculas empleadas
como reforzantes, en composites macro-rellenos, micro-rellenos, micro-hbridos y de
nanotecnologa.
Resinas de macro-rellenos:
Se emplean partculas de cuarzo con tamao de grano de hasta 100 m. Las resinas
de macro-relleno presentan la desventaja de ser muy difciles de pulir y, como
consecuencia, su superficie facilita la formacin de placa y cambio de color a largo
plazo.
Resinas de microrrelleno
Poseen partculas con tamao de grano menor que 1 m; generalmente emplean
slice como material de refuerzo. Aunque son ms fciles de pulir y poseen menor
resistencia al desgaste y pueden tener una alta contraccin durante la
polimerizacin. Por el tamao de sus partculas le proporciona un pulido ms fcil,
que se conserva con el tiempo, sin embargo propiedades como contraccin de
polimerizacin, coeficiente de expansin trmica y absorcin trmica son mayores
que en sus antecesores, y tambin muestra menor resistencia mecnica y rigidez.
Por tal razn este tipo de partculas no estn indicadas en sitios de alta tensin,
(caras oclusales de molares, bordes incisales de dientes anteriores) debido a la
posibilidad de fracturas y por ello su uso se limita a restauraciones de clase 3 y 5 .
Resinas hbridas
Son aquellas que combinan las ventajas de la partcula grande con las de
microparticula, donde el porcentaje en peso es mayor que el 60%, y por tal razn
son fciles de pulir, poseen alta resistencia mecnica, alto modulo de elasticidad y
buena radiopacidad. Estas resinas se indican para los sectores anterior y posterior.
Resinas Nanorelleno
Son resinas de desarrollo reciente, el tamao de partculas se encuentra entre 5 y
75nm, con un contenido de peso mayor del 60%. Las resinas de nanotecnologa
contienen partculas de circonio o slice de 25nm y nanoagregados de 75nm que

logran unirse a la resina por medio de un tratamiento con silano. Con este tipo de
resina se alcanza un mejor pulido, teniendo adems ptimas propiedades mecnicas
y pticas, opacidad adecuada que permite trabajar en una capa o en multicapa y
menor contraccin de polimerizacin. Se indican para el sector anterior y posterior.
Tiene una alta traslucidez y mantienen el brillo superficial.
Figura 2 Clasificacin del tamao del relleno de resinas compuestas

El rgano-silano acta como agente acoplador entre la resina orgnica y el


relleno, cuya molcula posee grupos silnicos en un extremo (unin inica con
SiO2), y grupos metacrilatos en el otro extremo (unin covalente con la resina).
Las resinas compuestas son una buena respuesta para la necesidad de los
pacientes en la actualidad, quienes buscan la esttica como factor fundamental en el
proceso de rehabilitacin oral, pero su adecuado uso en el sector posterior implica
adecuadas propiedades mecnicas y baja contraccin de polimerizacin. Las causas
fundamentales de las fallas de las resinas compuestas indicadas para
restauraciones posteriores son la contraccin al polimerizar y la baja resistencia al
desgaste, que trae consigo la prdida de la forma anatmica bajo la atricin en el
proceso masticatorio, fractura en los mrgenes y dentro del cuerpo de la
restauracin. El contenido, tamao y distribucin de las partculas de relleno tienen
gran influencia en las propiedades fsico-mecnicas de estos materiales. La fraccin
en volumen de los rellenos y el nivel de carga en los composites est relacionado
con la resistencia del material, mdulo elstico, as como con la resistencia a la
fractura. La resistencia al desgaste de las resinas compuestas se ha mejorado
significativamente con la disminucin del tamao promedio de las partculas y el
incremento de la carga de relleno, ya que la alta velocidad de desgaste est
relacionada con la presencia de partculas grandes. Por esta razn, incrementando
el contenido de relleno y la calidad del mismo se logran resinas compuestas con
buenas propiedades fsico-mecnicas que les permiten ser indicadas para
restauraciones en los dientes posteriores.
Las resinas compuestas fotopolimerizables se caracterizan por una alta resistencia a
la compresin y baja resistencia a la compresin diametral. La importancia de las
propiedades de compresin diametral de las resinas compuestas ha sido enfatizada
durante los ltimos aos; sin embargo, la relacin entre estas dos propiedades no ha

sido extensamente estudiada, de hecho, no se ha encontrado correlacin entre la


resistencia a la compresin y a la compresin diametral.
Otro de los factores que influye en la calidad de los composites, est relacionado
con la interaccin qumica del relleno con la matriz orgnica. Para lograr esto, el
relleno es tratado con agentes de acoplamiento y generalmente se realiza en dos
pasos, ya sea por contacto en seco o en disolucin.
CONTRACCIN DE POLIMERIZACIN
Qumica a Base de Metacrilatos.
Durante la polimerizacin ocurre una conversin de los grupos monmeros en
polmeros, unindose las unidades monomricas entre s por medio de enlaces
covalentes. A mayor grado de conversin va a ser ms completa la polimerizacin
del material. Este proceso se inicia con un haz de luz halgena a una longitud de
onda aproximada de 500nm y una intensidad de 400 a 500mW/cm que activa el
proceso de conversin.
La contraccin de polimerizacin es un fenmeno dependiente del tiempo que
generalmente ocurre en dos etapas: contraccin pre-gel y post-gel o contraccin
rgida. El flujo elstico ocurre durante las fases iniciales (pre-gel), en este punto se
presenta la mayor contraccin de polimerizacin debido al desplazamiento de las
molculas monomricas para formar los enlaces, pero el estrs interno del material
no es el mayor ya que el material no se encuentra totalmente rgido, es decir, su
lmite elstico es bajo y las tensiones que se producen no afectan la unin resinadiente ni la configuracin propia de la restauracin.
Es despus del punto gel (cuando se pasa de estado elstico a viscoso), que el
material alcanza la rigidez ganando mdulo elstico y disminuyendo su capacidad de
escurrimiento, la contraccin de polimerizacin es menor pero las fuerzas
producidas por esta es mayor ya que el material se encuentra ms rgido. Esta
tensin o estrs interno se produce en todo el material en sentido perpendicular y
paralelo a la interfase diente-restauracin donde an se est consolidando la
adhesin, por ende, es aqu donde se pueden producir las primeras fallas adhesivas
y cohesivas tanto en diente como en resina, lo que conllevara a un fracaso clnico
de la restauracin por la formacin de pequeas fisuras.
La contraccin volumtrica que sufre el composite a base de metacrilato durante el
curado oscila entre el 1,35 y el 7,1%, dependiendo este valor de la matriz orgnica
de la resina (monmero), el grado de conversin y el factor cavitario de cada
restauracin, teniendo en cuenta que a mayor volumen de material fotopolimerizado
mayor ser mayor la cantidad de contraccin, de momento sigue siendo aceptado
2mm como el grosor mximo de material a fotopolimerizar, tanto por contraccin
como por asegurar una fotoactivacin completa del material.
En este sentido, al tener bajas tasas de irradiacin en el fotocurado inicial, la fase
fluida o pre-gel sera ms larga y la unin de unidades monmericas sera ms lenta
formando cadenas de polmeros ms largas, postergando as el inicio de la fase
rgida del material y por ende disminuyendo el estrs de contraccin y la magnitud
final del mismo.
Es por esto que desde diferentes escuelas se ha formulado la denominada tcnica
soft-start en la que la polimerizacin se inicia con un haz de luz de baja intensidad
(100mW/cm), para continuar por distintos mtodos con una luz de mayor
intensidad (800mW/cm).
Aunque efectiva en el momento del estrs de contraccin, sta tcnica ha sido
fuertemente discutida debido al riesgo que existe de no alcanzar un alto grado de

conversin, lo que por s afectara la longevidad de la restauracin y sus


propiedades fsico-mecnicasxxvi, aunque se ha sugerido que esto se puede
contrarrestar aumentando el tiempo de irradiacin o la intensidad en un curado
finalxxvii. Siguiendo esta lgica, las diferentes casas comerciales han lanzado al
mercado lmparas que cumplen este principio mediante diferentes tcnicas de
fotoactivacin: dos pasos, rampa y pulsos. Con la tcnica de dos pasos, se somete
la resina a una primera fase de fotoactivacin de baja intensidad (100-200mW/cm)
por determinado periodo, luego la lmpara pasa de forma rpida a mximos niveles
de intensidad (600-800mW/cm) hasta finalizar el ciclo. La fotoactivacin en rampa
descrita inicialmente por Goracci, inicia tambin de una baja intensidad pero el
aumento de esta se va dando de forma continua hasta alcanzar valores
800mW/cm al final del ciclo, la intensidad y el tiempo de cada aumento vara segn
la casa comercial. Algunos clnicos aplican este principio de fotoactivacin alejando
la punta en las fases iniciales y acercndola de forma gradual al composite, tcnica
que an sigue siendo cuestionada por lo que se recomienda optar por las lmparas
estandarizadas.
La tcnica de pulsos o pulsos diferidos sugiere una primera fotoactivacin corta y de
alta intensidad, luego hay un periodo de receso de 3-5 minutos para pasar a una
polimerizacin final de alta intensidad por 10 segundos. Por ejemplo, en una cavidad
clase I los primeros agregados sern fotopolimerizados de 5 a 10 segundos a una
intensidad de 600mW/cm, aplicando la misma intensidad por menor tiempo en el
ltimo agregado o capa de esmalte para proceder a pulir, pasados 5 minutos se
somete a fotopolimerizacin final de alta intensidad por 10 segundos la restauracin
por la cara oclusal, lingual y vestibular, con esta tcnica se logra prolongar la fase
pre-gel y finalizar con un polimerizado ms completo que pueda garantizar mayor
conversin.
GRADO DE POLIMERIZACION
Se define como el nmero total de unidades que hay en una molcula polimrica.
Cuanto mayor es el peso molecular de un polmero obtenido a partir de un mismo
monmero, mayor es su grado de polimerizacin. La distribucin de los pesos
moleculares tiene un efecto muy considerable sobre las propiedades fsicas al igual
que el peso molecular medio. Por consiguiente dos muestras de poli(metacrilato de
metilo) pueden tener la misma composicin qumica pero unas propiedades fsicas
muy diferentes.
POLIMERIZACION: Consiste en la unin qumica de las unidades monomericas
para obtener molculas de peso molecular elevado.
El proceso de polimerizacin se puede llevar a cabo por varios mecanismos
diferentes, pero la mayora de las reacciones de polimerizacin pertenecen a dos
tipos bsicos: polimerizacin por adicin y por condensacin.
POLIMERIZACION POR ADICION
Polimerizacin De Radicales Libres: Suelen producirse en molculas insaturadas
que contiene dobles enlaces. La reaccin se desarrolla en tres fases denominadas
iniciacin, propagacin y de conclusin. La reaccin puede ser acelerada por calor,
la luz y pequeas cantidades de perxidos, la reaccin es iniciada por un radical
libre que puede obtenerse a temperatura ambiente haciendo reaccionar un
acelerador qumico en productos dentales se puede emplear como acelerador el
N,N-dihidroxietil-para-toluidina.

Tras la fase de iniciacin se produce la rpida adicin de otras molculas de


monmero al radical libre y la transferencia del electrn libre al extremo de la cadena
de crecimiento que caracteriza la fase de propagacin. Esta reaccin d
polimerizacin continua hasta que concluye el radical libre en crecimiento.
Las reacciones de polimerizacin de radicales libres pueden ser inhibidas por la
presencia de cualquier material que reaccione con un radical libre, que reduzca la
velocidad de iniciacin o aumente la velocidad de conclusin. La reduccin de la
velocidad de iniciacin retarda la reaccin de polimerizacin y el aumento la
velocidad de conclusin disminuye el grado de polimerizacin o el peso molecular
del polmero final.
El grado de conversin indica el porcentaje de dobles enlaces que reaccionan y
dependiendo de las condiciones puede oscilar entre el 35%(capa inhibida por el aire)
y el 80%.La fotopolimerizacin se ha comprobado que ha consigue un grado de
conversin del 65-80% mientras que la quimiopolimerizacion produce una
conversin del 60-75%
Polimerizacin Por Apertura De Anillos: Las reacciones de poxicos y de etileniminos son dos polimerizaciones por apertura de anillos. La primera se utiliza para
obtener troqueles a partir de impresiones de goma y la segunda se aplica en la
reaccin de fraguado de los materiales de impresin de polieter.
POLIMERIZACION POR CONDENSACION
Las reacciones de condensacin producen una polimerizacin y una serie de
subproductos de bajo peso molecular. La polimerizacin de condensacin de los
grupos mercaptanos se puede conseguir utilizando Cu(OH)2 o un perxido orgnico
R-OOH.
Se han utilizado esteres metlicos como el octoato de estao y el dilaurato dibutilo
de estao. EL subproducto es alcohol etlico y a su evaporacin de la goma fraguada
se debe una parte importante de la contraccin que experimentan las siliconas de
condensacin despus de fraguar.
QUMICA A BASE DE SILORANOS.
El Silorano, que reemplaza el Bis-GMA, esta compuesto por Siloxano y Oxirano,
estas son molculas de baja contraccin e hidrfobas lo que permite una menor
sorcin acuosa, mejorando algunas propiedades fsicas a largo plazo y evitando
alteraciones de color por absorcin de pigmentos exgenos.

Fig. 3: Estructura Silorano


La reaccin de polimerizacin se produce en
base a una reaccin catinica de anillo
abierto, la polimerizacin empieza cuando un
catin cido abre un anillo oxirano y genera
un nuevo centro cido, un carbocatin.
Despus de agregado el monmero oxirano,
el anillo catinico se abre para formar
cadenas, que en el caso de monmeros bi o
trifuncionales formaran redes de monmeros.
La apertura del anillo de silorano durante la
polimerizacin es la que disminuye la
contraccin de polimerizacin.

En contraste a los grupos de reaccin lineal de los metacrilatos, la qumica de


apertura de anillo de los siloranos se inicia con la divisin y apertura de los sistemas
de anillo, adems, su polimerizacin ocurre a travs de intermediarios catinicos,
mientras en los metacrilatos ocurre por intermedio de radicales. Este proceso gana
espacio y contrarresta la prdida de volumen que ocurre en el paso subsecuente,
cuando los enlaces qumicos son formados. En total, el proceso de polimerizacin de
apertura de anillo produce una contraccin volumtrica reducida, reportando valores
inferiores al 1%.
Dentro del sistema iniciador de la polimerizacin encontramos tres componentes: la
canforoquininona (por lo tanto la activacin de la polimerizacin se puede llevar a
cabo con el uso de las lmparas de fotocurado convencionales), una sal yodada y un
donante de electrones.
La canforoquinona es activada al incidir el haz de luz, lo que permite que el donante
de electrones participe en una reaccin redox (reduccin-oxidacin) y descomponer
la sal yodada en un cido catinico que inicia el proceso de apertura de anillos de la
polimerizacin.
El proceso de polimerizacin de este sistema ocurre a travs de una reaccin de
apertura de anillo catinica que resulta en una menor contraccin de polimerizacin,
comparado con las resinas basadas en metacrilato que se polimerizan a travs de
una reaccin de adicin de sus enlaces dobles.

Fig. 4: Comparacin polimerizacin por radicales y cationes.


PROPIEDADES MECNICAS
La mayora de los materiales de restauracin debe soportar diferentes fuerzas, ya
sea durante su fabricacin o durante la masticacin. Por consiguiente, es importante
conocer las propiedades mecnicas de un material para poder comprender y
predecir su comportamiento bajo el efecto de dichas fuerzas.
Las propiedades mecnicas son el principal punto de referencia de los materiales en
general, las caractersticas de estas nos permiten clasificarlos, compararlos e
indicarlos para diferentes usos. En odontologa restauradora da a da se busca un
material cuyas propiedades mecnicas sean similares a las de la estructura dental
para poder garantizar una restauracin que responda a las necesidades fsicas del
sistema estomatogntico, aadiendo adems, la importancia de la biocompatibilidad
y la esttica, temas cuya importancia se ha multiplicado en los ltimos aos.

7.3. Generalidades en protesis parcial fija


Isauro Enrique Abril Parra
Docente
Universidad Nacional De Colombia
Especialista En Rehabilitacin Oral
DIENTE PILAR: diente que se usa para anclar fijamente el retenedor de una
prtesis.
Una adecuada seleccin de dientes pilares hace el procedimiento mucho mas fcil
con buen pronostico.
PILAR PTIMO
LIBRE DE CARIES
NO RESTAURADO
ADECUADA PROPORCION CORONA RAZ
REA RADICULAR AMPLIA
SOPORTE OSEO ADECUADO.
Olcusin balanceada
Periodonto sano
ATM no traumatizada
FACTORES BIOLOGICOS
Vitalidad pulpar:
Amplitud de cmara pulpar
Radiografas
Estimulacin elctrica y trmica
Remocin restauraciones existentes
Dentina remanente diente cariado
Ancho de la cmara pulpar:
Determina tipo de retenedor
Pulpas grandes impiden cajuelas u hombros extensos
Incrustacin causa mas dao que corona completa
Anlisis Radiogrfico:
Grado perdida sea (relacin corona raz).
Morfologa radicular.
Inclinaciones axiales.
Calidad sea.
Ancho de ligamentos periodontal.
Restauraciones existentes y presencia de caries
Determinacin morfologa pulpar.
Pilares tratados endodonticamente:
Evaluar selle apical
Continuidad ligamento periodontal
Lesiones apicales
Reabsorciones radiculares

Dientes con alteraciones de posicin:


Perdida de primer molar genera inclinacin segundo molar impide trayectoria
de insercion paralela.
Este tipo de situaciones puede ser tratado con ortodoncia o por medio de un
diseo modificado
Las discrepancias en paralelismo mayores a 25 - 30 indican pilares dudosos sin
previa correccion ortodontica.
Planos oclusales distorcionados: Un pilar en infla o sobreoclusion requiere ser
nivelado para la restauracin del plano oclusal
Implicaciones Periodontales Ideales para dientes pilares
Formas fisiolgicas tisulares
1. Margen gingival fino curvado parabolicamente
2. Papilas interdentales piramidales adaptadas con firmeza al diente
3. Enca adherida adecuadamente ancha y rgida
4. Profundidad suficiente de surco que permita el escape de los alimentos
Los mrgenes gingivales deben encontrarse supragingivalmente pero hay algunas
razones para la localizacin subgingival de los mrgenes:
1. Caries o restauraciones viejas que se extienden subgingivalmente
2. Esttica en el aspecto vestibular de los dientes superiores
3. Fracturas subgingivales
4. Dientes con severa abrasin cervical
5. Sensibilidad radicular
Implicaciones Periodontales: El tipo de periodonto se debe tener en cuenta para
determinar el pronstico del diente como pilar, pues un cambio en la higiene oral del
paciente lo cual no esta en manos del operador, puede deteriorar rpidamente el
estado de un diente pilar.
Periodonto sano sin perdida sea
Higiene oral adecuada y fcil
Buena tolerancia a cambios de higiene
Periodonto sano con perdida sea
- Poca tolerancia a cambios en la higiene
Periodonto comprometido
Molar con lesin de furcacin puede ser pilar previa hemiseccin
dejando una o mas races con adecuado soporte seo.
Dientes anteriores inferiores
Malos pilares
El hecho de que los dientes sean pequeos hace que las restauraciones
queden inapropiadas y la higiene oral sea dispendiosa
Se recomienda una evaluacin radiogrfica y de ancho coronal previa a la
toma de decisin de tomarlo como diente pilar
Evaluacin de forma y tamao radicular
La probabilidad de movilidad depende de la condicin radicular. Una raz
corta tiene mayor probabilidad de movilidad que una raiz normal o bulbosa

FACTORES BIOMECANICOS
Direccin y distribucin de fuerzas
Lo ideal es que la direccin de las fuerzas sea longitudinal al eje axial. El
diente puede soportar fuerzas a lo largo de su eje longitudinal por que de este
modo la disposicin de las fibras periodontales es mejor que en cualquier otra
direccin
En dientes anteriores maxilares las fuerzas se dirigen postero anteriormente
produciendo inclinacin, lo cual se agudiza en un arco estrecho o puntiagudo
Magnitud
Aumentada en movimientos parafuncionales

Trauma oclusal

Si el paralelismo entre el eje longitudinal de los pilares excede la amplitud de 25 a


30, las fuerzas se orientan segun un eje diferente al longitudinal formandose una
bolsa periodontal y posterior perdida osea
rea de superficie radicular
Ley de ANTE 1926:
El rea de la superficie radicular de los pilares debe ser superior o igual al
rea de la superficie de los dientes a reemplazar.
Maxilar

mm

Central
Lateral
Canino
Primer
premolar
Segundo
premolar
Primer molar
Segundo
molar

204
179
273
234

10
9
14
12

220

11

433
431

22
22

Mandibular
Central
Lateral
Canino
Primer
premolar
Segundo
premolar
Primer molar
Segundo
Molar

154
168
268
180

8
9
15
10

207

11

431
426

24
23

Factores modificadores de la ley de ANTE


Situacin existente
Perdida sea por enfermedad periodontal
Inclinacin mesial distal o axial
Migracin
Carga oclusal aumentada
Pilares con endodoncia
Forma del arco que crea palancas mayores
Ferulizacin
Conexin rgida de dos o mas dientes prximos
Cuando los pilares tienen soporte dbil
Espacio desdentado largo
Plano oclusal excesivamente curvo
Funcin:
Combatir fuerzas destructoras que resultaran en brazos de palanca
desfavorables
Nyman y Ericsson mencionaron que existen casos en los cuales el rea radicular
del pilar es inferior a la mitad del rea de los dientes sustituidos y sin embargo no se
produce perdida de insercion. Hay que tener en cuenta que en los pacientes que
esto sucedi se mantuvo controlada permanentemente de la higiene oral, lo cual no
se puede siempre lograr con todo tipo de paciente.
Forma y angulacin radicular
Molar con races divergentes, mejor soporte que con races cnicas (poco
hueso interradicular)
Diente con raz de seccin transversal elptica, mejor soporte que uno de
seccin transversal circular.
Diente bien alineado, mejor soporte que un diente inclinado
Enfermedad periodontal
Cuando hay exposicion de 1/3 de la longitud radicular se mantiene solo la del rea
de soporte, por lo tanto el punto de fulcro se moviliza hacia el pice y se crea >
palanca creando la amplificacin de las fuerzas en el hueso.

La disminucin del soporte periodontal acenta la distribucin desfavorable de las


fuerzas cuando hay menor proporcin corona raz.

Proporcin corona raz ideal de 1: 1 .


Puede ser menor si los ejes axiales entre pilares son paralelos
Diente y raz expuestos > a la raz intraosea = pilar insatisfactorio
Los molares hemiseccionados pueden presentar relacion 1:1

FACTORES ESTETICOS
Evaluacin de reas visibles
TOPOGRAFA GINGIVAL, determinada por:
Posicin de los dientes
Grosor de tablas seas
Cambios morfolgicos superficiales radiculares
Tipo de contacto interproximal
Edad del paciente
Trauma fsico
Existencia o secuelas de enfermedad periodontal
Se debe crear armona y continuidad del margen gingival para establecer un
margen de la restauracin armnico
Para los anteriores se debe crear un ancho biolgico al tiempo que se crea
esttica pues el margen de la restauracin no puede invadir este sitio al
extenderlo intracrevicularmente
Los dientes pilares superiores anteriores deben tener un nivel del margen
gingival
paralelo a la forma del labio superior.
Las discrepancias entre los zenith gingivales pueden crear problemas en la
restauracin con prtesis fija
Evaluacin de reas visibles.
Evaluar tamao coronal que permita
restauraciones (anteriores mandibulares).
Evaluacin de malposicin dental

adecuada

conformacin

de

El pilar aceptable clnicamente debe ser preparado para:


1. Soportar fuerzas adicionales a las que ser sometido.
2. Ser retentivo dependiendo del tramo protsico
3. Mantener y proteger la normalidad pulpar.
4. Proveer integridad continua para resistir fracturas y caries.
5. Proveer restauraciones estticas
OCLUSIN FISIOLGICA
Es aquella que lleva a cabo todas las funciones que de ella se requiere y que no se
destruye a s misma mientras que realiza tales funciones; ms an, debera ser
capaz de mantenerse a s misma durante los periodos denominados afuncionales
(Amsterdam, 1974)
EVALUACIN OCLUSAL
1. Funcin masticatoria
2. Esttica

3.
4.
5.
6.

Funcin fontica
Estado periodontal
Estado dental (caries)
Evaluacin de la ATM

DESARROLLO DE LOS TRANSTORNOS FUNCIONALES EN EL SISTEMA


MASTICATORIO.
Hay muchas alteraciones que pueden afectar la funcin del sistema masticatorio,
que segn las estructuras afectadas puede generar diversos transtornos. Muchas de
las alteraciones son toleradas por el sistema y no es evidente ningn signo clnico,
pero si la alteracin es importante, puede superar la tolerancia fisiolgica del
individuo y generar una respuesta del sistema:
FUNCIN + SUCESO
NORMAL
(Okeson, 1990)

TOLERANCIA = SNTOMAS (ATM, MSCULOS,


FISIOLGICA
DIENTES,PERIODONTO

OCLUSIN PATOLGICA (OP)


DEFINICIN. Aquella en la que existe suficiente desarmona entre los dientes y las
ATM como para desarrollar signos y sntomas que requieren intervencin.
Estos sntomas se presentan casi siempre en combinaciones, aunque no siempre es
posible comprobar una correlacin directa entre los sntomas especficos y
maloclusin y se encuentran al nivel de tres estructuras principalmente: Periodonto,
ATM, dientes.
ALTERACIONES QUE GENERAN O.P:
1. Alteraciones del plano oclusal (Prdida dental, restauraciones defectuosas,
prdida del tejido dentario)
2. Maloclusiones de tipo esqueltico
3. Traumatismos en ATM
4. Alteraciones emocionales (bruxismo)
Las discrepancias oclusales estn presentes en casi todos los individuos, excepto en
aquellos a los que se ha tratado, sin embargo, stas no necesariamente causan
signos o sntomas de oclusin patolgica si se presenta una ADAPTACIN a las
interferencias, la cual depende del nivel de la tensin fsica o del estrs a los cuales
est sujeto el individuo.
Un diente sobrecargado, puede adaptarse a la fuerza excesiva aumentando su
movilidad sin ser sta progresiva, o se aleja por migracin o versin del sitio de la
fuerza, sin embargo, bajo estrs, puede convertirse en una interferencia traumtica.
La relacin entre estrs e interferencias oclusales puede generar bruxismo.
Si la unidad dental est bien adaptada, puede presentar facetas de desgaste, una
leve movilidad incrementada y radiogrficamente, se observa un bien definido
soporte periodontal; esto indica HIPERFUNCIN. Si no hay adaptacin, aparecer
la sintomatologia propia de la disfuncin oclusal, afectando cualquiera de los
componentes del sistema masticatorio.
Existen cuatro tipos fundamentales de interferencias oclusales: de cntrica
(prematuridades)67, trabajo, no trabajo69-71 y de protrusiva, siendo las

interferencias de cntrica junto con las de no trabajo las ms patognicas,


conduciendo a una distribucin de fuerzas oclusales fuera de los ejes axiales
dentarios y una alteracin de la funcin muscular normal.
Las cuatro reas bsicas en las cuales la afeccin puede constituir una enfermedad
orgnica o funcional son:
1. DESGASTE RETRGRADO: Que por s mismo no es una entidad patolgica; se
torna patolgico cuando su proporcin es excesiva en relacin con los
mecanismos compensatorios del desgaste, tanto pulpar como periodontal. Sin
embargo, este desgaste no debera suceder prematuramente dentro de la
expectativa normal de la vida del individuo.
2. SINDROME DE LA ATM: Los principales criterios son dolor y limitacin de la
funcin.
3. SINTOMATOLOGA PULPAR: Sucede generalmente cuando la magnitud de una
fuerza es excesiva y los dientes permanecen firmes sin presentar ningn otro
sntoma o signo clnico de trauma oclusal a nivel periodontal.
4. MANIFESTACIONES PERIODONTALES: Entendido como Trauma oclusal. Las
manifestaciones periodontales son objetivas y por tanto muy tiles en la
evaluacin de los conceptos clnicos de la terapia oclusal. (Amsterdam, 1974)
HALAZGOS POSITIVOS EN ALTERACIN OCLUSAL
- ALTERACIONES DE LA ESTRUCTURA DENTAL
El estudio del desgaste dental se denomina tribologa, en esta ciencia se estudia el
desgaste de las superficies cuando son sometidas a friccin como es el caso del
desagaste debido a bruxismo. En estas ltimas se encuentran las facetas de d
desagste que a continuacin se describen.
FACETAS PARAFUNCIONALES
DEFINICIN: Desgaste mecnico de las superficies oclusales debido a fuerzas de
rozamiento que transforman las superficies curvas en planas. (Alonso, 1999).
En oclusin orgnica, las unidades oclusales posteriores contactan con su
antagnico en reas puntiformes (relacin convejidad concavidad), siendo el rea
total de contacto para toda la boca de 3 a 4 mm.
Una faceta tiene en promedio 2-4mm y en algunos casos puede afectar toda la
superficie dental.
Cuando los cambios producidos en la estructura dental alteran la funcin o facilitan
la accin de otros mecanismos destructivos, estamos en presencia de una faceta
patolgica.
Este proceso es inicialmente asintomtico, hasta que llaga al lmite amelodentinal,
cuando lgicamente aparece sensibilidad o sintomatologa pulpar.
CLASIFICACIN.
Tipo I (de esmalte)
Tipo II (de dentina sin alteracin pulpar)
Tipo III (de dentina con compromiso pulpar).
Las facetas parafuncionales se encuentran en zonas dentarias no involucradas en la
masticacin o anormalmente ubicadas, tales como bordes incisales de caninos e
incisivos superiores, cspides vestibulares de premolares superiores e inferiores 9.

Inicialmente estos desgastes son de pequeo tamao y a medida que la parafuncin


avanza stos aumentan.
Beshnilian, Sabn y Miegimolle23, 48, 49 proponen su distincin mediante el test o
mtodo de provocacin de Krogh Poulsen. Dicho mtodo se basa en el contacto del
par de bruxofacetas durante un minuto con mxima fuerza, de tal manera que, si
este contacto y fuerza producen sintomatologa dolorosa, se trata de facetas
desencadenantes; y si ste no apareciese, se tratara de facetas secundarias.
ETIOLOGA.
Alteracin relacionada principalmente con el bruxismo, por FUERZAS DE
ROZAMIENTO entre las superficies dentarias antagonistas.
ZONA ANTERIOR.
Insuficiente actividad desoclusora de la gua anterior (por ausencia o insuficiente
comportamiento cinemtico), obligando a los dientes posteriores a soportar fuerzas
resultantes de los movimientos excntricos mandibulares. Esta sobrecarga activar
los maseteros, aumentndose as las fuerzas de rozamiento. Todo rozamiento
excntrico de las unidades oclusales posteriores tendr como factor etiolgico la
falta de mecanismos desoclusivos anteriores (GA); en presencia de desoclusin no
pueden existir rozamientos
(Alonso, Albertini. 1999).
Las facetas de alto potencial patolgico son las que se acompaan de falta de
desoclusin.
ZONA POSTERIOR
La presencia de interferencias oclusales posteriores en posiciones cntricas o
excntricas genera engramas que modifican posiciones y movimientos
mandibulares, p.ej: el arco de cierre adaptativo. En la parafuncin aumenta la
frecuencia de las fuerzas, generando mayor desgaste de los anteriores.
- Bordes incisales facetados (esmalte)
- Astillamiento del esmalte (en cercana al lmite amelodentinario)
- Facetamientos en plataforma (dentina)
Lo anterior causa alteracin del punto de acoplamiento y del ngulo desoclusivo
incisivo
RELACIN CON BENNET INMEDIATO.
Relacionado con hipermovilidad de la ATM que puede generar relaciones oclusales
traumticas, resultando en formacin de facetas como mecanismo de adaptacin
que en principio sern fisiolgicas (madurativas), pero si la situacin se prolonga,
este mecanismo no ser suficiente para mantener el equilibrio con la ATM,
generndose las facetas parafuncionales.
Las facetas son la representacin esttica de una manifestacin verdaderamente
dinmica (Alonso, Albertini. 1999).
LESIONES CERVICALES
Clnicamente se presentan en los cuellos dentarios con clara sobrecarga oclusal
apareciendo a nivel vestibular y rara vez al nivel de las superficies linguales, que
estn protegidas por la accin buffer de la saliva y la accin de barrido mecnico de
la lengua.

Las erosiones cervicales23, 48 se observan como prdidas de estructura dentaria de


muy variable intensidad, con morfologa cuneiforme, superficie lisa y brillante en la
mayora de los casos, aunque pueden manifestarse clnicamente de dos formas
bsicas:
1. Aplanadas. Originan superficies planas o ligeramente cncavas (son capaces de
destruir totalmente la superficie vestibular del diente).
2.
Cuneiformes.
Capaces
de
producir
una
exposicin
pulpar.
La etiopatognesis de las lesiones angulares y erosivas a nivel cervical es producto
de diversos factores en los que esta estructura anatmica se encuentra inmersa,
tales como:
1. Caractersticas morfolgicas de la regin cervical.
2. Caractersticas microecolgicas de la regin cervical.
3. Higiene oral: agentes profilcticos y modo de aplicacin, frecuencia, intensidad y
direccin.
BRUXISMO
Sndrome que cursa con un conjunto de signos y sntomas que comparte con otros
procesos patolgicos que afectan al aparato estomatogntico.
Se ha definido como un movimiento mandibular no funcional, de carcter voluntario
o involuntario que puede ocurrir tanto durante el da como durante la noche o en
ambos, y que se manifiesta habitualmente mediante apretamiento, frotamiento o
golpeamiento de los dientes. Se produce de manera inconsciente y fuera de los
movimientos funcionales de la masticacin y deglucin.
El bruxismo puede desempear un papel muy importante en la etiologa del
sndrome de dolor- disfuncin miofacial.
Ramfjord y Ash, por su parte, lo clasifican en bruxismo excntrico, ocurrido en
movimientos excntricos, es decir, fuera del rea de oclusin habitual, y bruxismo
cntrico o de apretamiento, refirindose al realizado sobre los dientes en posicin de
mxima intercuspidacin. Estos autores consideran que el citado hbito
parafuncional tiene su origen en un nivel subcortical y por lo tanto desconocido por el
paciente en la mayora de los casos.
Aspectos clnicos
Las manifestaciones clnicas de este fenmeno no slo van a causar dolor,
desgaste y disconfort a nivel dentoperiodontal o neuromuscular, sino tambin en
regiones distantes como puedan ser la cabeza, el cuello y la espalda.
Bsicamente las consecuencias clnicas directas del bruxismo sobre el aparato
estomatogntico son:
1. Desgaste dentario con sensibilidad dentinal y a veces posterior sintomatologa
pulpar
2. Trastornos de las articulaciones temporomandibulares.
3. Cefaleas y dolor referido por contractura muscular.
4. Trastornos del sistema neuromuscular.
5. Alteraciones del complejo dentoperiodontal en trminos de reabsorcin sea
alveolar, movilidad dentaria41-47.
A nivel dentario
El grado de atriccin dentaria es fundamental para establecer su diagnstico,
pronstico y tratamiento.

1. Desgaste oclusal mnimo en cspide o bordes oclusales.


2. Facetas de desgaste paralelas a la superficie del esmalte.
3. Prdida del relieve cuspdeo limitado a nivel del tejido adamantino.
4. Prdida de la anatoma oclusal y exposicin secundaria de la dentina.
Facetas de desgaste parafuncionales y funcionales pueden clasificarse segn la
siguiente forma:
1. Funcionales
2. Parafuncionales:
2.1. Desencadenantes.
2.2. Secundarias.
Hipersensibilidad dentinal. La hipersensibilidad se produce de forma secundaria a la
existencia de tubulos dentinarios expuestos, como consecuencia de la prdida
superficial del esmalte que acontece fundamentalmente como consecuencia de las
erosiones cervicales23
A nivel periodontal
El dao periodontal es considerado como consecuencia de una cronicidad del
proceso bruxista43-46.
Movilidad dentaria y destruccin seo-periodontal, est en relacin directa con 50:
Prdida del soporte seo-periodontal.
Oclusin traumtica
En ciertos casos se pueden observar reas de osteitis apical en dientes que sufren
fuerzas anmalas, manifestndose en este caso como un aumento de la
radiodensidad
sea
a
nivel
periapical
as
como
hipercementosis.
Existen estudios que demuestran que el bruxismo y la enfermedad periodontal no
guardan relacin generalmente. Thaller: El bruxismo por s mismo no es capaz de
comenzar la lesin periodontal y producir la migracin apical de la adherencia
epitelial, an as el fenmeno contribuye en las complicaciones mediatas y en la
progresin de la enfermedad periodontal establecida.
A nivel muscular
Son los msculos de la masticacin las estructuras del complejo estomatogntico
ms fcilmente afectados. Sus manifestaciones son muy variables: dolor,
sensibilidad, contractura, zonas o puntos gatillo y mialgias en otros msculos tales
como los cervicales y los situados en zona inicial del dorso de la espalda entre otros.
Manifestaciones articulares
Las manifestaciones clnicas del bruxismo sobre la ATM aparecen cuando este
hbito se ha cronificado; es decir, las manifestaciones articulares seran, segn
algunos autores, secuelas del bruxismo. Adems, existen numerosos artculos que
demuestran una relacin estadsticamente significativa entre los pacientes con el
hbito del bruxismo y trastornos de la ATM.
RUIDOS ARTICULARES
De acuerdo al grado de evolucin de los procesos, los ruidos articulares pueden ser:
Chasquido o clicking, sonido seco, es una descoordinacin muscular entre el
cndilo y el menisco. Para otros, se trata de una incoordinacin neuromuscular entre

los dos haces del msculo pterigoideo externo y aparece en las primeras etapas de
la afeccin.
Crepitacin, roce o crujidos, aparece en etapas ms avanzadas, significando una
alteracin en el cartlago articular, ya sea por un proceso degenerativo o por una
infeccin. Se trata de una serie de ruidos rpidos y muy prximos en el tiempo, que
se describe como un ruido spero y chirriante, similar al crujir de la nieve cuando se
pisa.
LIMITACIN DE MOVIMIENTOS
Desviacin mandibular:
Es preciso destacar que cuando hay limitacin de origen articular, la lnea media
suele desviarse hacia el lado de la articulacin afectada.
MODELOS ETIOPATOGNICOS
La etiologa del bruxismo no se ha podido esclarecer de forma clara, concisa y
precisa, sino que ha sido atribuida a mltiples factores con los que se relaciona.
Modelo oclusal
Clsicamente se relacion el bruxismo con una oclusin anmala en la que las
disarmonas oclusales seran las responsables de la actividad parafuncional y as, en
este sentido, son varios los autores que afirman que tras eliminar estas disarmonas
oclusales desapareceran los hbitos parafuncionales, as mismo, la introduccin de
disarmonas oclusales originaran episodios de bruxismo. Durante muchos aos el
tratamiento ha orientado a la correccin del estado oclusal.
Modelo psicolgico
En 1993 Sabn y Miegimolle consideran que para la gnesis del bruxismo no slo es
necesaria la existencia de disarmonas oclusales y tensin psquica o emocional,
sino un fracaso del mecanismo propioceptivo que permite eludir dicha interferencia.
El principal problema de estas teoras es que las bases sobre las que se sustentan
no demuestran la existencia de relaciones causa-efecto; no se ha demostrado que la
ansiedad sea un factor suficiente para el desarrollo del bruxismo; no obstante, as
como en la teora oclusal existen pacientes con disarmonas oclusales que no
presentan bruxismo, en la teora psicolgica personas con estrs severo no
presentan parafunciones.
Modelo central
Recientes estudios publicados por Areso y cols. tratan de asociar el clsico
concepto de disarmona oclusal de la teora oclusal etiopatognica del bruxismo, con
alteraciones en los neurotransmisores a nivel central particularmente
dopaminrgicos. De cualquier modo, estos conceptos no han sido establecidos con
un amplio soporte cientfico, pero parece que deja esclarecer una cierta
interconexin entre las desarmonas oclusales, el sistema dopaminrgico
neurotransmisor y bruxismo.
REGISTROS INTEROCLUSALES
El diagnstico y tratamiento del paciente para prostodoncia fija requieren la
obtencin de un duplicado de las relaciones intermaxilares del paciente, este
objetivo se logra por medio de:
1. Realizacin de impresiones exactas
2. Fabricacin de modelos de trabajo duraderos y estables
3. Registro reproducible de las relaciones interoclusales

4. Montaje de los modelos en un articulador adecuado


Existen dos categoras bsicas de registros interoclusales:
1. REGISTROS CNTRICOS.
a. Registros de oclusin cntrica
b. Registros de relacin cntrica
2. REGISTROS EXCNTRICOS
a. Registros excursivos laterales (Check-bites laterales)
b. Registros protrusivos (Checkbite protrusiva)
MATERIALES PARA REGISTROS INTEROCLUSALES.
Caractersticas del medio para el registro ideal:
1. Resistencia limitada antes del fraguado, para evitar desplazamiento de los
dientes o mandbula durante el cierre.
2. Una vez en boca pasar al estado rgido o elstico en poco tiempo
3. Mnimo cambio dimensonal despus del fraguado
4. Registro exacto de las superficies incisales y oclusales de los dientes
5. Fcil manipulacin
6. Biocompatibilidad
7. Que el registro interoclusal sea verificable
8. Olor y sabor que no desagraden
YESO
Bsicamente se trata de yeso tipo I. Los registros de yeso son exactos, rgidos
despus del fraguado, y no se distorsionan con el almacenamiento prolongado. Sin
embargo, es difcil e manipular, debido a su fluidez y el producto final es quebradizo
y frgil, por eso ha cado en desuso.
CERAS
Ampliamente usada para esta aplicacin debido a la facilidad de su manipulacin;
sin embargo, se ha demostrado que los registros en cera son inexactos e inestables.
PASTAS DE XIDO DE ZINC-EUGENOL
Ventajas:
1. Fluidez antes del fraguado. La fluidez es una cualidad crtica en un material de
registros interoclusales, porque genera una interferencia mnima con el cierre
mandibular durante el procedimiento de toma de registros.
2. Rigidez despus del fraguado final
3. Exactitud en el registro de superficies oclusales e incisales
4. Alto grado de repetitividad
Desventajas:
1. Tiempo de fraguado prolongado
2. Fragilidad extrema
3. La exactitud del material puede sobrepasar la exactitud de los modelos,
resultando en una ajuste inadecuado
SILICONAS DE ADICIN Y CONDENSACIN
Se ha popularizado la tcnica de obtencin de registros de oclusin en materiales
elsticos se silicona, por:

1.
2.
3.
4.

Exactitud
Estabilidad despus de la polimerizacin
Mnima resistencia al cierre
Facilidad tcnica

Desventajas:
Resistencia del material polimerizado a la compresin, que dificulta el asentamiento
en los modelos de yeso.
Dentro de las siliconas de adicin, se encuentran disponibles en el comercio:
Correct-bite (Jeneric - Pentron)
Regisil 2X (Caulk Dentsply)
Stat - BR (Kerr Sybron)
Material registros (3M)
ELASTMEROS DE POLITER
Ventajas:
1. Exactitud
2. Estabilidad despus de la polimerizacin y durante el almacenamiento
3. Fluidez y mnima resistencia al cierre
Desventajas:
La exactitud del material que excede a la del modelo en yeso, y la resilencia
interfieren con la colocacin de los modelos en el medio de registro durante el
montaje
Los registros deben ser recortados para remover excesos del material y preservar
nicamente las indentaciones evitando distorsiones.
RESINAS ACRLICAS
Aplicacin ms comn cuando se hacen registros de oclusin cntrica de un solo
tope.
Ventajas:
Este material despus de polimerizado es rgido y exacto.
Desventajas.
1. Inestabilidad dimensional
debido a reaccin continua y contraccin de
polimerizacin
2. La rigidez del material puede daar los modelos de yeso y los troqueles durante
el montaje en articulador.
MODELINAS
Los cambios de temperatura ambientales causan en el material liberacin e
tensiones y deformacin, por lo cual, el montaje debe hacerse poco tiempo despus
de la toma del registro.
TCNICA DE REGISTROS
Toda tcnica de montaje en articulador implica tres pasos :
Registro del Eje teminal de bisagra (Arco facial)
Registro de ORC (modelo inferior)
Registro de excntricas (programacin)

REGISTROS CNTRICOS
1. Registro del eje terminal de bisagra y relacin con maxilar (relacin
cntrica)
El ETB corresponde al hueso mandibular, (FIG 12-1 ALONSO); la forma de
localizarlo es con un arco facial cinemtico (registro preciso) y un arco facial esttico
(registro promedio).
ARCO FACIAL CINEMTICO
Indicado para la localizacin precisa del ETB, pues lo localiza durante los
movimientos de rotacin mandibular.
El arco facial cinemtico a diferencia del esttico es soportado por el maxilar inferior,
y tiene una pa inscriptora que marcar sobre platinas milimetradas relacionadas
con el macizo craneofacial durante los movimientos de rotacin puros inducidos en
el paciente, el punto que ubicado en el centro de la rotacin permanezca inmvil
durante (ETB). (FIG 12.13. Alonso)
En promedio, se ha encontrado el ETB localizado a 11mm por delante del vrtice del
tragus, sobre una lnea que coincide con el plano de Camper.
ARCO FACIAL ESTTICO
Su funcin es transferir la posicin del modelo superior al articulador en relacin con
el ETB y con el plano de referencia (p. Infraorbitario)
El arco facial esttico se apoya en maxilar superior por medio de una horquilla unida
a dos barras que llegan al rea del ETB; la relacin de estos tres elementos da como
resultado la primera relacin del maxilar superior con un eje ETB y con un punto
Relacin Cntrica, pero es necesario ubicar el maxilar superior segn otra referencia
(plano infraorbitario) para situarlo en forma tridimensional. (FIG 12.6)
Este plano se localiza aproximadamente
- A 41mm arriba del borde incisal de los inc. Laterales superiores
- A 2.5 cm por debajo del gnation (FIG 12.7, ALONSO)
Con lo anterior se establece la relacin vertical del maxilar superior con el plano
infraorbitario, lo cual permite diagnosticar inclinacin de planos, microplanos, plano
oclusal, etc., mientras la localizacin en sentido horizontal de maxilar superior est
determinada por el ETB. (FIG 12.8)
Existen dos maneras de localizar en forma promedio el ETB:
1. Con arcos faciales estticos de dos olivas, que localizadas en el conducto
auditivo externo capturan una posicin que al trasladar al articulador da como
resultado la distancia promedio entre los dos centros de rotacin condleos.
(articulador WIP-Mix)
2. El ETB se localiza segn el plano de Camper a 11mm por delante del tragus y a
2 mm abajo del plano de Fracfurt
Segn Vartan Besnilian, en el 70% de los individuos el error en la localizacin
arbitraria varia entre cinco y trece mm.
2. Oclusin en Relacin Cntrica.
Objetivo: Relacionar el maxilar inferior con el maxilar superior (este ltimo ya
montado en el articulador). Esta es la nica posicin diagnstica y punto de partida
de todas las relaciones interoclusales.

Esta posicin permite observar los aspectos funcionales y parafuncionales, sobre


todo los parafuncionales, debido a que durante la parafuncin, las relaciones son
contactantes (contactos leves y temporales). Es la que presenta menor participacin
de engramas y es la nica posicin a partir de la cual se puede lograr desoclusin,
aunque ya no se considere la posicin ms repetible, pues se considera que la
oclusin habitual por ser fisiolgica tiene mayor grado de repetitividad, an cuando
sea patolgica.
TCNICA.
BSQUEDA DE LA OCLUSIN EN R.C
El paciente debe encontrarse reclinado para facilitar la retrusin mandibular con la
cabeza en posicin intermedia entre la extensin y la flexin, favoreciendo la
retrusin mandibular (FIG. 17.3 A- B, ALONSO)
El paciente no puede hallar esta posicin por s mismo, lo que exige participacin del
operador.
El primer objetivo es evitar un efecto Accin reaccin, sobre todo del m.
Pterigoideo externo, evitando los movimientos bruscos o violentos. Se instruye al
paciente para lograr en l un estado de relajacin y pasividad total.
Tomar la mandbula con firmeza, con una fuerza moderada (que solo se perciba el
peso real de la misma). (FIG 17.7 ALONSO) Si hay oposicin del paciente, reiniciar
el proceso tranquilizando al paciente y ejerciendo la menor fuerza posible.
PROCEDIMIENTOS DE INDUCCIN
Conjunto de procedimientos destinados a generar un movimiento bordeante con el
fin de localizar interferencias, generalmente enmascaradas por la presencia de
engramas.
Dirigidos hacia cntrica y excntricas, pueden ser autoinducidos o inducidos.
(Fig 17.8 A y B Alonso)
Tcnicas manuales.
Colocacin de pulgar del operador intrabucal, sobre los incisivos inferiores
Pulgar del operador extrabucal, sobre la barbilla del paciente .
De ambas maneras se genera una fuerza resultante con deslizamiento posterior del
cndilo; el operador debe guiar la mandbula relajada a un movimiento de rotacin
puro (sin exceder los 20mm de apertura bucal)
Tcnica de Dawson: Posiciona la mandbula atrs y arriba; es una tcnica
bimanual, y se opera desde atrs del paciente, lo cual dificulta la visibilidad del
operador. Se pide al paciente quien se encuentra con la boca abierta que la
cierre progresivamente y se empuja con el dedo pulgar hacia abajo, generando
un deslizamiento anterosuperior de los cndilos.
En pacientes portadores de prtesis completas INFERIORES, se colocan los
dedos ndices sobre las zonas de lneas oblicuas externas, apoyndose en los
flancos laterales de la placa de registro o de las bases protsicas; se pide al
paciente una apertura no mayor a 20 mm y se empuja en direccin
posteroinferior mientras va cerrando la boca, obtenindose un registro de ORC.
En pacientes edntulos de los dos arcos, la mano izquierda del operador se
soporta la base en los flancos con los dedos ndice y pulgar de la base superior y
con la otra mano se estabiliza la base inferior, generando un desplazamiento
resultante posteroinferior. Esta tcnica ofrece excelente sensibilidad tctil 'para el
ajuste oclusal.

Tcnicas autoinducidas
Tornillo de apoyo central nico
Dispositivo que consta de una lmina metlica ubicada en maxilar y un tornillo
localizado en arco inferior; se pide al paciente que realice movimientos. Laterales y
protrusivos regresando a cntrica con lo que se conforma el arco gtico. A la punta
de la flecha del registro le corresponde la posicin ORC. Jig de Lucia.
Es una opcin en los pacientes clase III, consiste en un plano inclinado de acrlico
colocado entre los incisivos superiores . El dispositivo aumenta la dimensin vertical
evitando interferencias posteriores y por la inclinacin del plano induce la mandbula
hacia cntrica. el desplazamiento resultante es anterosuperior
Posteriormente, este mecanismo se modific para fijar la posicin de ORC y facilitar
la ubicacin de la mandbula en el mismo lugar.
LAMINILLAS DE LONG.
Block de laminillas de polietileno de 100 micrones de espesor. Se colocan una
cantidad mnima paro suficiente para que no contacten los dientes posteriores; se
procede a retirar las laminillas de una en una hasta que aparezca el contacto
posterior, luego se adicionarn laminillas de una en una para desprogramar al
paciente, quien no debe realizar fuerza de cierre permanente (contraccin
isomtrica) que causara espasmo muscular; debe realizar pequeos movimientos
de apretamiento intermitentes (contracciones isotnicas). Son muy utilizadas en
tcnicas de armonizacin oclusal. (FIG 17-20, ALONSO)
Desde el punto de vista fisiolgico, esta tcnica es incorrecta por producir un fulcro
anterior, con inoclusin de los cuadrantes posteriores (prdida de OMP)
OCLUSIN MUTUAMENTE COMPARTIDA
Tcnica de registro variante de la tcnica anterior, donde en la parte final se retiran
las laminillas de la boca del paciente evitando el fulcro anterior y la mandbula es
llevada por los propios msculos del paciente (autoinduccin) a una oclusin
compartida con dientes y ATM.
1. REGISTRO. Toma del registro plstico
CONFECCIN DE CERAS PARA REGISTRO.
Cera tipo Beauty Pink extradura (23x 35mm), que es reblandecida en agua y
colocada sobre placas radiogrficas recortadas adecuadamente, lo que facilita la
manipulacin del material. Se fabrican tres pares de cera por cada registro.
REGISTRO PROPIAMENTE DICHO.
Al paciente que se encuentra desprogramado se aumenta la dimensin vertical
agregando 10 a 15 laminillas; el paciente debe permanecer con ellas en boca
mientras se calientan las ceras del registro en agua caliente, que sern colocadas
sobre los cuadrantes posteriores superiores que permite la reubicacin de las
laminillas; se pide al paciente que cierre lentamente hasta contactar las ceras e
impresionar los topes de las cspides posteriores, esperando que endurezcan hasta
alcanzar la temperatura bucal.

Para lograr la OMC se retiran las lminas (sin abrir la boca), el paciente ejerce
presin sobre el material de registro; observar que el cierre no supere el milmetro;
como resultado, se descomprimen las reas articulares y se logra la OMC.
Se considera que el registro es correcto cuando coinciden dos de los tres registros
tomados. No deben existir perforaciones (indican presencia de contactos
posteriores).
2. REGISTROS EXCNTRICOS.
Tienen como objeto la programacin del articulador. Para un articulador
semiajustable los registros deben ser plsticos, porque capturan el fenmeno de
Christensen y Luce, (FIG 19.5 Y 19.6, ALONSO) los cuales indican cul es el
principio y el final de cada movimiento. El registro de la dinmica mandibular es de
suma importancia porque permite analizar las relaciones intermaxilares en los
movimientos excntricos, vinculados con la Desoclusin.
Para lograr ms precisin en los registros, se debe tratar que sean autoinducidos y
limitados a las reas funcionales (borde a borde de incisivos y caninos)
La base de la programacin de las excntricas son los denominados fenmenos de
Christensen y Luce.
INDUCCIN PARA EXCNTRICAS
Tcnicas manuales:
Se instruye al paciente para que realice un movimiento. Lateral bordeante, mientras
el operador empuja con la mano izquierda sobre el ngulo de la mandbula hacia
arriba y atrs; la otra mano colocada sobre la cabeza del paciente como oposicin a
la fuerza contralateral. As se realiza induccin sobre el cndilo de no trabajo para
buscar su posicin ms alta y que efecte un movimiento bordeante. El fin de esta
tcnica es eliminar engramas generados por las interferencias. ( FIG 17.24,
ALONSO)
Tcnicas autoinducidas
CASQUETE DESPROGRAMADOR DE FIJACIN.
Se basa en la actividad fisiolgica del canino cuando no existen interferencias
(centraliza, desocluye, desprograma). En caso de interferencias excntricas, se
agrega acrlico al canino inferior en forma de casquete hasta que produzca
desoclusin ; una vez eliminado el contacto y con este el engrama, la posicin se fija
mediante un pequeo rebasado, determinando una posicin repetible.
TOMA DEL REGISTRO
Adiestramiento del paciente: El objetivo es llevar la mandbula a posicin
bordeante; se coloca el dedo ndice en V del canino o de los incisivos (en caso
de registro protrusivo), pidiendo al paciente que muerda su pulpejo lo que genera
un mov. Lateral borde a borde del canino o incisivos. (FIG 17- 26 A-B, ALONSO)
Confeccin del casquete canino (FIG 17-27, ALONSO)
Induccin bimanual y fijacin (tcnica manual antes descrita); se realiza con el
casquete canino, el cual es rebasado;la posicin se mantiene hasta la
polimerizacin final.
Captura del registro: Se prepara cera semirrgida , la cual debe tener mayor
espesor en trabajo (fenmeno de Luce) (FIG 17-30b, ALONSO); se realizan

maniobras inductivas correspondientes con la cera en boca. (FIG 17-31,


ALONSO)
3. PROGRAMACIN DEL ARTICULADOR.
Con los registros cntricos y excntricos, se Puede generar un smil mecnico de la
boca til en el diagnstico y planeamiento de tratamiento. Despus de montar el
modelo superior con el arco facial y el inferior con el registro de ORC, se programan
las guas condleas para los movimientos excntricos. El articulador deber
programarse como sigue en ORC:
1. Distancia intercondilar = Registrada
2. Trayectoria condlea
= 30
3. Angulo de Bennet
= 0
4. Vstago incisal
= retirado
5. Modelos
= con registro plstico colocado
6. Platina incisal
= 0
- Programacin en propulsiva:
1. Distancia intercondilar = Registrada
2. Trayectoria condlea
= 0
3. Angulo de Bennet
= 15
4. Vstago incisal
= retirado
5. Modelos
= con registro plstico colocado
6. Platina incisal
= 0
Se coloca el registro de manera que se genere el fenmeno de Christensen,
ajustando las guas condilares hasta que contacten con los cndilos del articulador.
Se fija la posicin y se toma nota de ellos.
Ajuste de lateralidades: Se deben realizar sobre el lado de no trabajo, colocando
los registros de lateralidad, provocando el fenmeno de Luce; el articulador se
programar as:
1. Distancia intercondilar = Registrada
2. Trayectoria condlea
= Programadas en protrusiva
3. Angulo de Bennet
= Abierto al mximo del lado de no trabajo
4. Vstago incisal
= retirado
5. Modelos
= con registro plstico colocado
6. Platina incisal
= 0
Se ajustar la gua lateral del lado de no trabajo, debido a su trayectoria (abajo,
medial, anterior), se programan los valores de las trayectorias condileas (abajo) y el
ngulo de Bennet (medial, adelante); los valores son registrados
El error en un registro plstico puede ser hasta de 15 a 20; si las diferencias entre
los registros protrusivos y laterales exceden los 10 , el articulador semiajustable
deber manejarse con ambos valores.
-

CONTROL DEL MONTAJE.


La OH es la posicin ms importante, an cuando sea patolgica de tal forma que
los modelos montados en ORC deben deslizarse hasta encontrar la MI. Esto se
puede confirmar interponiendo una lmina de celofn entre premolares y molares,
cerrar el articulador en OH; si hay mxima intercuspidacin la lmina queda
atrapada. De lo contrario, debe repetirse el registro de la ORC.

Este control debe ser anterior a la programacin de excntricas.


EFECTOS SOBRE LA SUPERFICIE DE RESINAS ACRILICAS DE
TERMOCURADO Y DOS MATERIALES BLANDOS PARA BASE PROTESICA
TRATADOS: EVALUACIN POR MICROSCOPIA ELECTRONICA POR
CENTELLEO Y CONFOCAL.
Ranford, Watson, Walter y Challacombe.
Guys Dental hospital, U. Of London, United Kingdom.

PROBLEMA. Las superficies irregulares de los materiales para bases protsicas


promueven adhesin y colonizacin de microorganismos. Teniendo en cuenta
que la resina acrlica es al material ms usado para bases, se ha encontrado
que materiales opcionales como los blandos, resilentes presentan una
adaptacin y pulimento ms difcil.

PROPSITO. Evaluar la calidad del acabado de las superficies de tres


materiales para base protsica, por medio de dos tcnicas de microscopia
electrnica despus de pulirse con instrumentos rotatorios adecuados.

MATERIALES Y MTODOS. Materiales para base: 1) Resina acrlica de


termocurado (Trevalon Clear, Dentsply), 2) Dos materiales blandos de
revestimiento (Molloplast-B, Karl Huber GmbH & Co, Germany / Novus, Higienic
Corp, Ohio). Instrumentos rotatorios para pulimento: 1) Fresa de tallo largo de
acero de corte cruzado, 2) Fresa de carburo de tungsteno, 3) Molloplast Stone 4)
Banda Arbor (Carburo/silicona).
Se prepararon muestras de los tres materiales segn instrucciones de los
fabricantes; se produjeron tres texturas para cada muestra, dos obtenidas con
elementos rotatorios y un control +, preparado contra una superficie de vidrio. El
pulimento se obtuvo como sigue: Trevalon (Res. Acrlica): 1)contra vidrio, 2)
usando fresa de carburo de tungsteno, y 3) con fresa de acero; Molloplast B: 1)
contra vidrio, 2) Pulimentada con Molloplast Stone y 3) con banda Arbor; Novus: 1)
Contra vidrio, 2) Fresa de carburo de tungsteno y 3) Banda Arbor.Velocidad del
instrumento rotatorio= 15.000 rpm, cortes en una sola direccin, usando mnima
presin. Las muestras se montaron para el anlisis por SEM y microscopia confocal,
valorndose en esta ltima la profundidad de las irregularidades presentes. Anlisis
estadstico de varianza ANOVA y comparacin mltiple.
RESULTADOS. Presentados como una serie de microfotografias.
Resina acrlica: Superficie tratada con fresa de acero, present irregularidades
mayores y formacin de reas de aparente fractura. El valor mximo en profundidad
de las irregularidades fue de 12 m en la pulida con fresa de carburo tungsteno y de
31 m para las pulidas con fresa de acero. Los valores promedio fueron: 2.5 m y
4.6 m respectivamente, comparado con 1.6 m del control (diferencia significativa).
Molloplast B: Formacin de rugosidades con configuracin de ondas que fueron
ms marcadas al emplear Molloplast Stone; el valor mximo de profundidad de las
irregularidades fue 80 m con Molloplast Stone. Valores promedio: Control= 1.3 m,
Molloplast Stone= 7.9 m y Arbor Band = 7.6 m. En el control se presenta
microfracturas y poros, por probable inclusin de artificios durante la preparacin
para SEM. Novus: Con arbor Band, el resultado fue similar al obtenido en la base de

Molloplast B, aunque con poros menores; usando la fresa de carburo/ tungsteno las
rugosidades fueron de menor profundidad que con Arbor band, la diferencia fue
significativa. Valores promedio: Control: 1.5 m, Arbor Band: 7.9 m y Carburo
tungsteno: 4.1 m. Las fresas de carburo /tungsteno produjeron las superficies ms
tersas sobre bases de resina acrlica; las ms irregulares se formaron al usar bandas
Arbor y piedras molloplast sobre los materiales blandos para base.

DISCUSIN. Una tcnica que requiera mltiples pasos en el pulimento de estos


materiales es inconveniente debido a que los materiales plsticos tienden a
recalentarse por su baja conductividad trmica, por lo tanto la superficie
generada por una fresa de acero requiere de operaciones adicionales. La
superioridad de las fresas de carburo tungsteno con las de acero puede deberse
al nmero de hojas cortantes (a mayor # mejor pulimento) y a la disposicin de
estas con relacin al tallo: Las hojas dispuestas en espiral (carburo / tungsteno)
son ms eficientes que las paralelas al tallo de la fresa (fresa de acero). El
patrn ondulante generado por la piedra Molloplast es causado posiblemente por
la interaccin estructura de la piedra con estructura del material (Molloplast B), lo
que induce vibraciones en el instrumento rotatorio; adems el acceso de este
instrumento (Molloplast stone) a ciertas reas como la superficie noble de la base
protsica lo hace un elemento insuficiente.

CONCLUSIONES. De los 4 instrumentos rotatorios estudiados, el de mejor


resultado fue la fresa carburo/tungsteno. Las operaciones adicionales requeridas
para mejorar los resultados obtenidos con los otros 3 elementos de pulido
implican tiempo adicional y sobrecalentamiento del material. Cada instrumento
rotatorio genera un patrn propio sobre la superficie de materiales base de
prtesis, factor a tener en cuenta para la seleccin del ms apropiado,
reduciendo la presencia de rugosidades que promuevan la adherencia
microbiana a las bases, principalmente de Cndida Albicans. Esta caracterstica
es bsica en prtesis inmediatas quirrgicas.

EL FENMENO DE "ABULTAMIENTO" DE LA INTERFASE ENTRE DIENTES DE


RESINA ACRILICA Y LA BASE PROTESICA
Vallitu, Docent, Ruyter y Rer Nat.
Scandinavian Institute of Dental Materials, Haslum, Norway.
JPD, vol 78, #2, 1997.

PROBLEMA. La falla adhesiva entre la resina acrlica de los dientes y la base


protsica puede reducirse con el incremento en la temperatura de
polimerizacin, basado en que la penetracin profunda de monmeros
aumentara con ello.
PROPSITO. Investigar la "acumulacin" en los dientes de resina acrlica en
material para dentadura base de autopolimerizacin y termocurado.
MATERIALES Y MTODOS. 1) Dientes acrlicos mandibulares anteriores (Vita,
Germany); el taln de estos fue desgastado con lija para mejorar la adhesin a
la base protsica, se estabilizaron en un molde de silicona, 2) Base polimerica
de autocurado (Palapress Vario, Haraeus Kultzer) y de termocurado (SR 3/60,
Ivoclar), se prepararon en proporcin polvo lquido de 10 mg : 7 ml en mezcla de

30". Se coloc la resina de autocurado en el molde por medio de un aparato de


presin hidrulica de 300 N; fue polimerizada en agua a 30C, 50 C o 70C por
15 min con presin de 300 kPa. La resina de termocurado fue polimerizada en
agua a 70C por 60 min, luego de increment a 100 C, mantenindose por 30
min. Se obtuvieron 5 especmenes por temperatura de polimerizacin. Las
muestras se desgastaron hasta obtener bloques de 0.21 mm aprox. Y pulidas
con una mezcla de Al2O2 para suposterior exmen al microspio de luz. La
resina acrlica de los dientes est compuesta por fases como la Matriz
polimrica, la red polimrica interpenetrante IPN (burbujas de monmero dentro
de la matriz incorporadas en la fabricacin de los dientes). Evaluando varios
puntos de referencia se midi el espesor de capa de "abultada" y de la red
polimrica interpenetrante de la resina acrlica del diente en las diferentes
temperaturas, valores que fueron comparados por anlisis de varianza ANOVA.
Luego, se aplic tetrahidrofluoran sobre la superficie de los especmenes por 5",
se lav. Por SEM se observ las interfases afectadas por el solvente.
RESULTADOS. El espesor de la capa abultada en la regin de las gotas
polimricas fue de 3.3 m a una temperatura de 30C y de 20.6 m a 70C
usando resina de autocurado. La interfase entre el material para base de
termocurado y los dientes acrilicos apareci difusa entre IPN (regin polimrica
interpenetrante) y la matriz. IPN se observo como una zona separada de las
otras regiones internas de la resina acrilica del diente en ambos exmenes
microscpicos. No se encontraron diferencias significativas en la estructura de
la resina acrilica de autocurado y la de termocurado.
DISCUSIN. Este estudio demuestra que el fenmeno de "abultamiento" de la
resina acrilica de los dientes artificiales es conveniente porque implica difusin
monomrica desde la base protesica. El resultado soporta trabajos anteriores
que postulaban un incremento en la adhesin entre el polimero del diente y el
de la base protsica con el incremento de la temperatura; las zonas internas de
la resina acrilica de los dientes vari segn el grado de penetracin de
molculas monomricas desde la base hacia el diente acrilico.
CONCLUSIN. La difusin de monomeros hacia la resina acrilica de los dientes
incrementa con la temperatura de polimerizacin, favoreciendo la adhesin
diente - base acrilica.

PNTICOS EN PRTESIS PARCIAL FIJA


DEFINICIN.
Miembro suspendido de una dentadura parcial fija o puente que reemplaza el
diente natural perdido, restaura su funcin y suele ocupar lugar. Tambin
denominado como Tramo de Puente. (Shillingburg, 1981).
Diente artificial sobre una prtesis parcial fija que reemplaza un diente perdido,
restaura su funcin y ocupa el espacio edntulo. (JPD Glosario de trminos
prostodnticos, 1999)
FUNCIONES.
Diseados para cumplir las funciones fundamentales de una prtesis:
- Mejorar esttica
- Estabilizar oclusin
- Mejorar la funcin masticatoria (Smith, planificacin y confeccin
puentes)

de coronas y

Evitar los cambios en la posicin de los dientes adyacentes hacia el espacio


edntulo. (Rosentiel, 1991)

PRINCIPIOS DE DISEO
CONSIDERACIONES BIOLGICAS.
Tendientes a la conservacin y mantenimiento de la cresta residual, dientes pilares y
tejidos de soporte.
1) Contacto Pntico Cresta:
Debe ser pasivo, evitando generar presin del pntico sobre la cresta residual que
causara inflamacin y ulceracin del tejido blando. Si se observa isquemia durante
la fase de prueba de la prtesis ste se debe remodela hasta que el contacto con el
reborde sea completamente pasivo. (Rosentiel, 1991).
2) Facilidad de limpieza (superficie gingival del pntico):
La principal causa de la irritacin del tejido blando de la cresta residual es la placa
bacteriana acumulada entre la superficie gingival del pntico y la cresta residual
(placa blanda o calcificada); por lo tanto, se requiere que:
- Todas las superficies del pntico, especialmente las adyacentes al reborde
alveolar sean lisas, pulidas o glaseadas.
- Deben poseer un adecuado acceso para la limpieza de las troneras gingivales
- No deben presentar depresiones o concavidades en sus superficies que faciliten
acumulacin de placa (Contornos higinicos)

CONTORNO 3. el ms convejo en al rea B, pero


plano en A.

CONTORNO 1. convejo en A, demasiado


plano en B.
CONTORNO 2. convejidad apropiada en A y B.

- Evitar las uniones entre materiales distintos. Por ejemplo, en un pntico metal
porcelana, la unin de los dos materiales debe alejarse de la superficie de reborde
del pntico. (Rosentiel, 1991)
3) Relacin pntico cresta:
Contacto puntual nico del pntico (en la mayora de situaciones) con la cresta
residual que impide retencin de alimentos que puede generar hbitos linguales en
el paciente y que es suficiente para permitir el paso de elementos higinicos.

4) Material del pntico (biocompatibilidad):


Se considera que la cermica glaseada es el material ms biocompatible hasta el
momento; sin embargo, se considera que el factor crtico es la capacidad del
material a resistir la acumulacin de placa (Rosentiel, 1991).
Por ejemplo, el oro adecuadamente pulido tiene menor capacidad de retener placa
bacteriana que la cermica glaseada, la cual presenta a nivel microscpico ms
irregularidades que la resina acrlica o el oro pulido, no obstante, se recomienda
siempre que sea posible, que la superficie hstica del pntico se confeccione en
cermica glaseada u oro adecuadamente pulido.
5) Fuerzas oclusales:
Todos los pnticos deben estar diseados para tolerar las fuerzas oclusales;
- A mayor longitud del tramo, mayor grosor ocluso gingival del pntico (Rosentiel,
1991)
- La tabla oclusal del pntico debe tener en lo posible dimensiones normales: Se
crea que al reducir el ancho vestbulo lingual del pntico se reducira la carga
generada sobre los dientes pilares; por el contrario, sta reduccin puede impedir
el desarrollo de una relacin oclusal armoniosa.
CONSIDERACIONES MECNICAS
Los problemas mecnicos (fractura de la prtesis, desplazamiento de los
retenedores) pueden ser producto de:
- Incorrecta eleccin de los materiales
- Diseo deficiente de la estructura
Por lo tanto, es importante evaluar las fuerzas que se aplicarn sobre un pntico
para disearlo de acuerdo a ello.
(Rosentiel, 1991)
1) Materiales de pntico disponibles.
Pnticos de metal cermica.
Se caracterizan por su resistencia, higiene y aspecto natural. No obstante, puede
producirse un fracaso mecnico, con frecuencia atribuible a un diseo incorrecto de
la cofia.
1. La cofia debe permitir aplicar una capa uniforme de porcelana, pues un
espesor excesivo debilita la estructura y predispone a la fractura.
2. Las superficies metlicas a cubrir con porcelana deben ser lisas y estar libres
de fosas. Las irregularidades de superficie causarn incompleta humectacin
de la pasta de porcelana conduciendo a la aparicin de porosidades en la
interfase metal-porcelana reduciendo la resistencia de la unin, aumentando
la posibilidad del fracaso mecnico.
3. Se deben evitar los ngulos agudos en el rea de la porcelana que producen
aumento en la concentracin de tensin.
4. La localizacin y diseo de la unin metal porcelana externa requiere
particular atencin. Cualquier deformacin en el material metlico, puede
causar la fractura de la porcelana. Por esta razn se deben colocar los
contactos oclusales evitando la unin, incluyendo los contactos que se
producen en excursin y cntrica, que puedan deformar la interfase metalporcelana.

Pnticos de metal resina.


Su uso se limita al de provisionales de corta duracin. Tienen menor resistencia a la
abrasin que el esmalte o la porcelana. No existe unin qumica entre la resina y el
armazn metlico, la resina se debe retener por medios mecnicos.
CONSIDERACIONES ESTTICAS
El pntico debe en lo posible crear la ilusin de emerger del tejido gingival; si
ste se encuentra deficientemente adaptado a la cresta residual, aparecer una
asombra en el rea cervical que le restar naturalidad.
ASPECTO DEL PNTICO
Excesiva prdida sea. An con resorcin sea notable, se puede obtener un
aspecto natural remodelando los pnticos en la mitad gingival de la superficie
vestibular crear la ilusin que el pntico tiene una longitud adecuada o por lo
menos aceptable.
Tambin se puede conformar el pntico para simular una corona y raz normal
enfatizando en la unin amelocementaria; la raz se puede colorear, simulando
retraccin gingival con exposicin dentinaria (Doble contorno).
Otro mtodo es emplear cermica rosa para simular los tejidos gingivales (ste
ltimo requiere un escrupuloso control de placa).
No hay que desconocer que existen procedimientos quirrgicos en la correccin
de los defectos de reborde.
Ancho mesodistal anormal: Frecuentemente el espacio disponible para un
pntico ser mayor o menor que al ancho del diente contralateral (por migracin
hacia el espacio edntulo); idealmente se debe corregir con tto. Ortodntico o
incorporando los principios de percepcin visual en el diseo del ptico:
- Duplicando (si es posible) las caractersticas del diente contralateral.
- Modificar la forma de las reas proximales para compensar la discrepancia de
espacio.
Las discrepancias de espacio no representan un
problema mayor en la zona posterior, pudindose
manejar duplicando la mitad mesial visible del
diente (tamao natural) y ajustando el tamao de
la mitad distal segn sea el caso.
A. espacio insuficiente para un pntico de
tamao natural.
B. Exceso de espacio.

CONSDERACIONES BIOLGICAS DE DISEOS DE PONTICOS DESDE UNA


VISION ANTEROPOSTERIOR
La importancia de un contorno higinico de los pnticos se comprende con claridad
cuando se observa el espacio edntulo en una vista anteroposterior. Los lmites de
este espacio con la cresta edntula, la superficie oclusal antagonista, la musculatura
de la lengua y la musculatura de las mejillas o labios.
DISEO DEL PNTICO POSTERIOR
Todas las superficies deben ser convejas, lisas y bien terminadas.
El contacto con la vertiente vestibular contigua debe ser mnimo (puntiforme)
y sin presiones.
La cara oclusal debe estar en armona funcional con la oclusin de todos los
dientes
PONTICOS MANDIBULARES POSTERIORES.
Los pnticos deben ajustarse a la forma de la cresta edntula y a la longitud de la luz
pntica.
Las distintas formas de cresta edntulas pueden agruparse entres categoras:
reabsorcin normal, reducida y excesiva. El valor de un diseo de un pntico dado
debe medirse por su adaptabilidad a cada tipo de cresta.
PONTICOS MAXILARES POSTERIORES
Las exigencias del diseo de los pnticos maxilares posteriores difieren de las de
los pnticos mandibulares posteriores en dos reas: a) la cresta edntula maxilar por
lo general es ancha y roma, y b) las consideraciones cosmticas son importantes.
Por estas razones es importante el contacto con los tejidos.
El concepto de sillas de montar modificada tienen en cuenta el contorno de la cresta
edntula, por tanto, se adapta el pntico para establecer una zona de contacto
definida con slo mnima concavidad. Durante la funcin el movimiento entre el
tejido y el pntico es suficiente para mantener un tono tisular sano.
DISEO DEL PNTICO ANTERIOR
Todas las superficies deben ser convexas, lisas y bien terminadas.
El contacto con la vertiente vestibular contigua debe ser mnimo (puntiforme)
y sin presiones (silla modificada), la esttica podra obligar a un rea mayor
de contacto para prevenir el aspecto oscuro si se reabsorbe con exceso la
cresta alveolar
La forma lingual debe estar en armona con los dientes o pnticos adyacentes
El odontlogo siempre debe recordar que la porcin gingival de un pntico
nunca debe terminar contra mucosa no adherida.
CLASIFICACIN:
De acuerdo a la forma.
extensin cnica
esferoidal (bala)
silla de montar (cncava)
lecho de la cresta
De acuerdo al material.
porcelana prefabricada

metal porcelana
porcelana lumnica.
metal acrlico
metal solo (oro y no presiosas)
Otra clasificacin
diseados por fabricante
carillas detenidas por asas
Trupontics de porcelana o acrlico
Realizados por el odontlogo
PNTICO EN SILLA DE MONTAR.
Es la forma original del pntico. Consiste en una superficie cncava que sobrepasa
la cresta residual por vestibular y por palatino. Este diseo se debe evitar porque la
superficie gingival no se puede limpiar fcilmente. Las modificaciones de este diseo
conllevaron al pntico higinico.
PNTICO HIGINICO.
Cuando la superficie hstica de un pntico superior mandibular est separada 2-4mm
de la cresta residual. Facilita el control de placa. Si la distancia que lo separa de la
cresta es menor de 2mm, contribuir a la retencin de alimentos. Desde una vista
anteroposterior, la forma higinica redondeada no ofrece apoyo a los msculos
adyacentes en casos de reabsorcin excesiva de la cresta.
PNTICO HIGINICO MODIFICADO.
La forma higinica redondeada se ha convertido en oval, para mejorar el patrn de
circulacin, disminuyendo la retencin de alimentos, y facilitando la adaptacin de la
musculatura adyacente a una superficie mxima del pntico. Puede producirse una
zona de contacto tisular, existiendo una mnima concavidad, y el ngulo formado por
la superficie bucal o lingual del pntico con la cresta edntula debe ser obtuso para
evitar el empaquetamiento. Cuando el contacto tisular es inevitable, el modelo
maestro se reduce 0.5mm en la zona de contacto. Las superficies mesial y distal
deben abandonar la cresta edntula con el ngulo ms obtuso posible para obtener
un espacio interdental suficientemente higinica.
PNTICO DE BALA. Es ms sencillo de limpiar por el paciente. Se debe hacer lo
ms convexo posible, nicamente con un punto de contacto en el centro de la
cresta residual. Est indicado para sustituir los dientes posteriores mandibulares.
Cuando la esttica es importante, la superficie lingual nicamente se puede hacer
convexa y las superficies vestibulares se conforman para simular es aspecto natural,
simulando que el pntico emerge de los tejidos.
LECHO DE LA CRESTA O LECHO DE LA CRESTA MODIFICADO. Se caracteriza
por ser convexo de mesial a distal, el contacto hstico parece semejar una T, cuyo
brazo vertical termina en la cresta.
Las troneras del pntico deben conformarse para permitir al paciente el
mantenimiento de la salud hstica. Las troneras lingual y distal, menos visibles
desde la parte anterior de la boca, se pueden aumentar de tamao dado que esto no
pondra en peligro la esttica. La configuracin real de los contornos axiales del

pntico es funcin de dos variables: la localizacin de la cresta alveolar reabsorbida


en el rea edntula, y de la anchura y configuracin deseada de la tabla oclusal o
borde incisal.
7.4. Oclusion y sindromes oclusales
Angela Ines Galvis Torres
Rehabilitadora Oral
DEFINICION:
1. Oclusin:
El termino oclusin se define generalmente como el acto de cerrar el maxilar inferior
contra el superior, resultando en contacto de los dientes de una manera especfica.
Sin embargo tiene una importancia mucho ms amplia, es la integracin de un
sistema altamente complejo masticatorio fisiolgico y de componentes
neuromusculares. La definicin debe contener el concepto de la oclusin como una
relacin funcional multifactorial entre los dientes y otros componentes del sistema
masticatorio con otras reas de cabeza y cuello que directamente se relacionan y le
permiten al sistema estogmatognatico realizar sus funciones de masticacin
deglucin y fonacin.
DIAGNOSTICO OCLUSAL:
No existe una revisin bibliogrfica o un consenso universal que determine
claramente un diagnstico oclusal, la enfermedad oclusal es un conjunto de signos y
sntomas Oclusales que afectan
uno o varios componentes del sistema
estogmatognatico, es una patologa generalmente evolutiva y su rumbo final
depende en gran medida de la tolerancia fisiolgica del paciente.
Al examinar la oclusin podemos encontrar hallazgos Oclusales que pueden hacer
parte de una o de varia patologas Oclusales segn la severidad de esta.
Para poder realizar un diagnstico oclusal es necesario partir del conocimiento de la
oclusin armnica o funcional en la cual existe armona fsica entre los dientes y las
articulaciones, se presenta en denticiones naturales que han erupcionado sin
impedimentos y cumple con todos los requisitos de la oclusin funcional ptima, Los
principios de la oclusin funcional optima son :
1. OCLUSIN EN RELACIN CNTRICA: Es un posicin de la mandbula que
involucra tanto una posicin dental, Mxima Intercuspidacin; como una posicin
condilar de Relacin Cntrica. Lo ideal es que cuando los dientes estn en M.I el
Cndilo est en Relacin cntrica. Garantizando una posicin fisiolgica y
repetible para la mandbula y para el sistema.
2. GUIA ANTERIOR FUNCIONANTE: En movimientos de protusiva y de lateralidad
los dientes anteriores ofrecen los planos guas para permitir que la mandbula se
desplace sobre ellos y que los dientes posteriores se desocluyan. Una gua
anterior funcionante debe involucrar en protusiva por lo menos los 4 incisivos y
en lateralidad una gua canina o funcin de grupo.
3. OCLUSION MUTUAMENTE PROTEGIDA: Involucra los dos conceptos
anteriores. Los dientes posteriores protegen a los anteriores en mxima
intercuspidacin soportando el mayor numero de contactos, y los dientes
anteriores protegen a los posteriores con una gua anterior funcionante
permitiendo su desoclusin.

4. INTEGRIDAD DE LOS ARCOS: Existe contacto entre los dientes que garantizan
su posicin dentro del arco e interarcos, que mantienen la dimensin vertical,
el plano oclusal la gua anterior, y la oclusin en relacin cntrica permitindole al
sistema que funcione desarrollando una palanca clase III dnde la ATM se
comporta como el fulcro, los msculos aportan la potencia y los dientes la
resistencia.
5. Todos los contactos de los dientes deben ser simultneos y estar dirigidos sobre
los ejes axiales de los dientes, esto protege al periodonto y a la misma estructura
dental.
El diagnstico Oclusal debe partir de una adecuada recoleccin de los hallazgos
Oclusales a travs de un buen examen clnico, un montaje de modelos en el
articulador que permita un trabajo simultaneo clnico con el paciente y comparativo
con el montaje para realizar un anlisis esttico y dinmico de la oclusin.
Para el diagnstico oclusal es importante determinar inicialmente los hallazgos
Oclusales, ya que muchos hallazgos Oclusales hacen parte de una o varias
patologas Oclusales, adems
pueden determinar el grado de severidad de la
evolucin de la enfermedad oclusal. Algunos hallazgos Oclusales son:
1. Mal posiciones dentales: Rotaciones, extrusiones, versiones, gresiones,
intrusiones y
Extrusiones. Estos malposiciones en un alto porcentaje son responsables de los
Contactos prematuros y de las interferencias Oclusales en los movimientos.
2. Espacios desdentados anteriores o posteriores
3. Facetas de desgaste: Atricin, abrasin, erosin, Abfraccin.
4. Fracturas dentales, perdida de integridad dental
5. Oclusiones tipo II Y III de Angle.
6. Lnea media dental desviada en relacin a la facial
7. Sobre mordida vertical u horizontal aumentada
8. Mordidas cruzadas anteriores o posteriores
9. Mordida abierta
10. Gua anterior ausente o deficiente
11. Contactos prematuros entre RC y MI
12. Interferencias en balanza, trabajo o protusin
13. Alteraciones del plano de oclusin: curva de Spee, curva de Wilson alterdas
14. Alteracin de la dimensin vertical oclusal
15. Aumento o disminucin del espacio fisiolgico
16. Perdida de soporte posterior
17. Perdida de espacio interarcadas.
18. Alteraciones musculares:
Hipertona muscular
Espasmo muscular
Inflamacin muscular
19. Alteraciones articulares:
Alteraciones del disco
Hipermovilidad mandibular: Subluxacin
Luxacin
La clasificacin de las enfermedades Oclusales se dan de acuerdo a diferentes
autores.

I.

GROSS:
Parte de la oclusin funcional armnica para definir algunas patologas
oclusales
Armona oclusal:
Existe armona fsica entre los dientes y las articulaciones.
Se presenta en denticiones naturales que han erupcionado sin impedimentos
Cumple con todos los requisitos de oclusin funcional ptima.
Algunos diagnsticos para Gross son:
1. Mal oclusin morfolgica: Variacin en la forma oclusal a partir de una base
ptima
de clase I. Mala relaciones dentales o de la base esqueltica debida a
discrepancias Hereditarias, hbitos disfuncionales, factores locales dentales.
2. Desarmona oclusal: Alteracin en cualquiera de los componentes de la oclusin
ptima. Puede presentar uno o varios hallazgos, generalmente no se ven afectados
los componentes del sistema, por adaptacin o tolerancia del paciente. Cuando se
presentan mayor nmero de hallazgos, existe mayor riesgo de pasar a una oclusin
patolgica.
3. Discrepacia oclusal: Presencia de contactos prematuros entre RC y MI
Presencia de interferencias en movimientos de lateralidad en balanza o
trabajo
Presencia de Interferencias en protusin.
II.
OKESON
Trastornos funcionales de la ATM
1. Trastorno que permiten deslizamiento del disco sobre el cndilo
Macrotraumatismo o microtraumatismo con movimiento anteromedial del
disco
2. Transtornos funcionales de la ATM
Adelgazamiento del borde posterior del disco
Alargamiento de los ligamentos discales y retrodiscales
Desplazamiento funcional del disco: clic simple, clic recproco
Luxacin funcional del disco
Luxacin con y sin reduccin
Retrodisquitis
Osteoartritis.
3. Transtornos funcionales de la dentadura
Movilidad
Pulpitis
Desgaste dental
III.
BELL:
Desordenes temporomandibular:
1. Desordenes de los msculos masticatorios:
Hipertonicidad muscular
Espasmo muscular
Inflamacin muscular
2. Desordenes del disco articular:
Estructural del disco Perforacin
Desplazamiento: Con reduccin.

Sin reduccin. Inicial


Intermedia
Final
3. Desordenes inflamatorios articulares:
Sinovitis o capsulitis
Retrodisquitis
Artritis inflamatoria.
4. Desordenes de movilidad mandibular:
a. Hipomovilidad mandibular:
Contractura muscular
Fibrosis capsular
Anquilosis articular
b. De Hipermovilidad: Subluxacin
Luxacin
5. Desordenes de crecimiento y desarrollo craneomandbular:
Articulares
Neuromusculares
Dentomaxilares
Adquiridos: Neoplasias.
IV.
ROSEMBERG
Oclusin Patolgica:
Es una entidad en la cual hay evidencia de enfermedad en cualquiera de los
componentes del sistema masticatorio causada por la actividad oclusal. Se
presentan manifestaciones o hallazgos clnicos a nivel de los dientes,( movilidad,
desgaste)del periodonto, (Perdida, sea ensanchamiento) de la ATM ( sensibilidad
al movimiento, ruidos articulares, limitacin del movimiento). La oclusin patolgica
es una evolucin de la desarmona oclusal o de la discrepancia oclusal.
Algunas manifestaciones de la oclusin patolgica son:
1. Trauma oclusal:
a. Trauma oclusal primario: Fuerzas producidas por los movimientos
mandibulares y el resultante de la percusin dentaria que pueden causar cambios
patolgicos en el periodonto de los dientes, la ATM y sus componentes
neuromusculares.
Traumatismo Oclusal: Cambios en los componentes del sistema masticatorio
que resultan en trauma oclusal.
Cualquier fuerza oclusal que modifica la resistencia o capacidad adaptativa del
individuo puede romper el equilibrio entre la injuria y la reparacin y producir
traumatismo oclusal.
Etiologa:
Fuerzas generadas en el contacto patolgico de los dientes:
Apretamiento
Desgaste
Bruxismo
Hbitos: contacto de la musculatura oral con los dientes.
Morder el labio o el carrillo
Morder objetos extraos
Signos y Sntomas del traumatismo oclusal:
Movilidad dentaria

Dolor en los maxilares o en la ATM


Migracin dentaria
Facetas de desgaste
Patrn de hbitos inducidos por las interferencias: bruxismo
b. Periodontitis oclusal o trauma oclusal secundario:
Accin de una fuerza oclusal sobre un periodonto afectado cualitativa y
cuantitativamente. Proceso patolgico resultado de la enfermedad periodontal
inflamatoria con un traumatismo oclusal sper impuesto. Los signos y sntomas
son similares al trauma oclusal primario. Pero su velocidad de progresin es ms
rpida.
SNDROMES OCLUSALES.
Sndrome: Se define un sndrome como el conjunto de sntomas caractersticos de
una enfermedad o afeccin. Existen 4 Sndromes Oclusales descritos.
1. SNDROME DE DESGASTE SEVERO: Se caracteriza por desgaste excesivo de
las superficies
oclusales y de los bordes incisales de los dientes superiores e inferiores, puede
tener como etiologa el bruxismo causado por una interferencia oclusal, la cual
dependiendo de la tolerancia del paciente toma la va ms dbil en estos pacientes
que son los dientes desgastando las superficies Oclusales e incisales por atricin,
El sndrome de desgaste severo puede presentarse con disminucin o no de la
dimensin vertical, algunos otros hallazgos son: trauma oclusal primario, sensibilidad
pulpar, movilidad dental, problemas articulares, dolor muscular y de la ATM
2. SNDROME DE COLAPSO DE MORDIDA POSTERIOR.
Es un sndrome con muchos rasgos clnico, se presenta con una prdida excesiva
de soporte alveolar y destruccin en la fisiologa normal de sistema
estogmatognatico. Ms que una entidad patolgica es la evolucin de la enfermedad
oclusal.
El sndrome de colapso de mordida posterior se inicia con la prdida de un diente
generalmente el primer molar, el espacio desdentado posterior a la exodoncia
presenta perdida de integridad de los arcos, generando un movimiento de los diente
vecinos, normalmente los dientes del mismo arco se inclinan( Versin) y el diente
antagonista se extruye. Las malposiciones dentales son las responsables entonces
de la presencia de contactos prematuros o interferencias en los movimientos, que
cuando son muy severas llevan al paciente a adquirir una nueva posicin de la
mandbula ( Deflexin mandibular) colocndose la mandbula en una posicin ms
anterior para evitar la interferencia. Esta Posicin adelantada de la mandbula hace
que se genere una carga muy fuerte en los dientes anteriores, inicindose una
vestibularizacin de estos (Abanicamiento de los dientes anteriores). El
abanicamiento de los dientes anteriores disminuye la altura del tercio inferior de la
cara presentndose una prdida de la dimensin vertical oclusal apareciendo los
signos caractersticos de esta, Disminucin del tercio inferior , se pronuncian los
surcos naso geniano perdida de la plenitud de los labios, queilitis angular. El
Colapso de morda posterior se acompaa de enfermedad periodontal ya que por el
contacto anterior excesivo en los dientes se inicia un proceso de trauma oclusal
sobre los dientes anteriores, el abanicamiento de los dientes se convierte adems

en factor de riesgo para la acumulacin de placa bacteriana y empaquetamiento


alimenticio por la prdida de contactos interproximales, agudizndose la perdida
sea y la evolucin de la enfermedad periodontal.
Algunos signos clnicos del colapso son:
Perdida de Integridad de los arcos
Mal posiciones dentales
Alteracin del plano de oclusin
Contactos prematuros
Interferencias
Facetas desgaste
Alteraciones musculares y de la ATM
Desgaste de los dientes
Movilidad dentaria
Oclusin patolgica
Perdida de DVO
Abanica miento de dientes anteriores
Enfermedad periodontal.
La No deteccin del sndrome de colapso puede llevar al sistema estogmatognatico
al colapso total, que es la prdida progresiva de los dientes hasta llegar al paciente
desdentado total superior e inferior.
El tratamiento de los pacientes de Colapso de mordida posterior, requiere de un
grupo interdisciplinario de especialistas, ya que el paciente debe recibir tratamiento
periodontal, ortodntico quirrgico y de rehabilitacin oral.
3. SNDROME MIOFACIAL DOLOROSO
La oclusin patolgica puede presentar manifestaciones en la ATM y en los
msculos, presentndose el sndrome miofacial doloroso. El sndrome miofacial
doloroso parte de un contacto prematuro o una interferencia oclusal que hace que la
mandbula realice un movimiento adelante a y a un lado (deslizamiento en cntrica)
para llegar a Mxima intercuspidacin. El cambio en los engramas musculares para
esquivar la interferencia produce una fatiga muscular, que se caracteriza por dolor a
la palpacin muscular, ruidos articulares, dolor a la palpacin de la ATM, dificultad
del movimiento de apertura y cierre.
4. SNDROME DE COMBINACIN
Es un sndrome que se presenta generalmente en pacientes rehabilitados con
prtesis total superior y prtesis parcial inferior, (desdentado total superior y
desdentado parcial inferior clase I de Kennedy.) Se define como el conjunto de
caractersticas que ocurren cuando un maxilar edntulo se opone a dientes
anteriores inferiores. Se presenta con desadaptacin de la Prtesis total superior y
de la PPR inferior.
Algunos signos son:
a. Perdida de hueso en la parte anterior del reborde maxilar
b. Aumento del tamao de las tuberosidades.
c. Hiperplasia papilar del paladar duro
d. Extrusin de los dientes anteriores inferiores
e. Perdida de hueso debajo de la base prtesis inferior.

Algunos hallazgos Oclusales asociados son:


- Perdida de DV oclusal
- Discrepancia del plano oclusal
- Reposicionamiento espacial anterior de la mandbula
- Epulis fisuratum
- Cambios periodontales.
BIBLIOGRAFIA
1. Kenneth A Turner . Sndrome de desgaste severo: JPD .. October 1984,Vol 52
NO 4. Restoration of the extremely worn dentition.
2. Stephen M. Sndrome de Combinacin. Combination Syndrome. Nov 1985. Vol
54 No 5
3. Rosemberg. Sndrome de colapso de mordida posterior. Educacin continuada
Vol No 3 y 4 junio, julio 1989.
4. Rosemberg. Tratment of occlusion as an adjunct to periodontal therapy. Soc
periodontal 1:14 22 1967.
5. Hernndez Marilia. Estudio de las alteraciones del plano oclusal. Revista
odontologica UNAL. Vol 19- 20 1996.
6.
http://www.javeriana.edu.co/Facultades/Odontologia/posgrados/ortodoncia/articulos_
revision/15_revision.htp
7. Gross Martin. La oclusin en la odontologa restauradora. Ed Labor 1998.
8. Angle EH. Classificattion of maloclusion. Dent cosmos 41.248.1899
9. Lindhe. Periodontologa Clnica. Ed Panamericana, 2001.
10. Stephen p. Anterior guidance- the key to successful occlusal. JPD. Vol 39. 1978.
11. Albertini Alfonso. Oclusin y diagnstico en rehabilitacin oral. Edi
panamericana. 1999
12. Ramfjord. Oclusin. McGraw Hill interamericana.4 ed.
13. Joseph. J Occlusal device for diagnosis evaluation of maxilomandibular
relationships in edentulous patients. A clinical technique. JPD . June200414. L Brian.
Clinical measurement and evaluation of verticaldimension. JPD. May 2006
7.5. Restauraciones ceramicas libres de metal (ver archivo Power Point - PDF)
7.6. Introduccion a la protesis parcial removible
Prof. Edgar Alberto Ruiz Ariza
En el medio colombiano, la prtesis parcial removible ha sido considerada
desde hace mucho tiempo como un tipo de restauracin para personas de
edad avanzada. Infortunadamente, la realidad socioeconmica de nuestra
comunidad, como la de muchas otras en el mundo, hace de la prtesis
removible la mejor alternativa para solucionar las deficiencias bucodentales
que se presentan luego de la prdida de algunos elementos dentarios.
Definicin y Clasificacin:
Al momento de definir lo que es una prtesis en general, son muchas y muy
variadas las definiciones propuestas por diferentes autores a lo largo de la
historia:

Reemplazo de una parte ausente del organismo humano, mediante un


componente artificial, tal como un ojo, una pierna o una dentadura.
Arte o ciencia de reponer partes perdidas del cuerpo humano.
Reemplazo artificial de parte ausente del cuerpo humano.
Dispositivo teraputico para mejorar o alterar la funcin.
Dispositivo usado para ayudar a conseguir un resultado quirrgico deseado.
En lo que se refiere a las prtesis dentales, La definicin propuesta por el
Glosario de trminos Prostodnticos establece: Reemplazo artificial de uno
o ms dientes y sus estructuras alveolares asociadas.
De la misma forma, han sido muchos los intentos por clasificar los diferentes
tipos de prtesis odontolgicas, con lo que, de acuerdo a su extensin,
tiempo de utilizacin, soporte, fijacin y material, podemos encontrar
innumerables clases como por ejemplo: totales, parciales, provisionales,
definitivas,
fijas,
removibles,
dentosoportadas,
mucosoportadas,
implantosoportadas, cementadas, atornilladas, por friccin, por magnetismo,
acrlicas, metlicas, cermicas, combinadas, hbridas, y tal vez muchas ms.
Componentes:
Las partes constitutivas de una prtesis removible, incluyen un conector
mayor que puede ser en Plato o placa, Banda simple o compuesta y Barra,
que tambin puede ser simple, compuesta o modificada, tanto para casos
maxilares como mandibulares. La funcin principal de los conectores
mayores, es la de servir de armazn para el aparato en su conjunto y unir o
conectar como su nombre lo indica, los componentes de un lado con el
contralateral. Confieren al sistema, soporte de las cargas axiales, estabilidad
y proporcionan en algunos casos retencin.
De ellos, se desprenden los conectores menores, que deben ser ubicados
preferiblemente en zonas interproximales para no constituirse en factores de
incomodidad para el paciente y que conectan con los elementos de
retencin o los apoyos dependiendo del caso.
Los retenedores a su vez, pueden ser de diferentes tipos dependiendo de su
origen: supra o infraecuatoriales o dependiendo de su forma y diseo: ackers
simples o compuestos, de accin posterior o anterior, anulares,
circunferenciales, en barra, en T, en Y, en C, en S, con mltiples
modificaciones y variaciones. Su funcin principal es la de mantener a la
prtesis en su sitio y deben proporcionar al sistema la mnima retencin
necesaria para ello, sin exceder la capacidad acomodativa de los dientes
pilares y sin someterlos a torsiones ni cargas no axiales. Aprovechan los
socavados naturales de los dientes en la mayora de los casos,
deformndose y recuperando su forma mientras sobrepasan el mximo
contorno dental. Deben ser pasivos una vez que la prtesis se asienta por
completo y salvo los que se confeccionan mediante forja, no admiten grandes
modificaciones una vez colados.
En cuanto a los apoyos, pueden ser oclusales, linguales o cingulares, y
aunque la mayora de la literatura clsica incluye los incisales, en la
actualidad no son aceptados ni por los pacientes ni por los clnicos.
Requieren para su acomodacin, preparaciones previas en los dientes
pilares, las cuales deben garantizar que la direccin de los vectores de fuerza
resultantes, se dirijan a lo largo del eje dental mayor o lo ms cerca de ste
posible.

El ltimo de los componentes lo constituyen los dientes protsicos, que


mediante resina acrlica se unen por retencin mecnica a las rejillas o bases
protsicas, que no son otra cosa que extensiones del conector mayor, sobre
los rebordes alveolares, pero que deben desde luego, guardar ciertas
caractersticas que permitan espacio y espesor suficiente para la resina
acrlica y una adecuada distribucin de las cargas oclusales sobre los
rebordes residuales.
Bases del Diseo:
Como cualquier tratamiento, el diseo y elaboracin de una Prtesis Parcial
Removible, tiene su base en un examen cuidadoso y un diagnstico
adecuado y preciso. Requiere un conocimiento minucioso de los diversos
factores mecnicos y biolgicos involucrados en la situacin del paciente y la
capacidad por parte del clnico de correlacionar los factores mencionados,
para garantizar la capacidad de los dientes y estructuras adyacentes de
soportar los esfuerzos que sobre ellos ejerce el sistema.
Existen tres principios fundamentales que debe cumplir una Prtesis Parcial
Removible y que constituyen la base de su correcto desempeo: Soporte,
Estabilidad y Retencin, propiedades que deben ser entendidas y aplicadas
correctamente por el clnico, logrando con ello un buen punto de partida para
la ejecucin del tratamiento.
El diagnstico clnico empieza por una adecuada seleccin del paciente.
Aunque en apariencia, su sola condicin de edentulismo parcial sera
suficiente justificacin para adelantar un tratamiento con Prtesis Parcial
Removible, no todos los pacientes son suficientemente receptivos y
comunicativos para establecer una buena relacin con el clnico que permita
lograr el xito deseado. En este sentido, se hace necesario establecer desde
el inicio, el grado de aceptacin que el paciente va a tener por el tratamiento
y su capacidad para transmitir de manera oportuna al clnico sus
experiencias, espectativas, molestias o preocupaciones.
Entrando ya a la situacin intraoral, el diagnstico contina con el anlisis
cuidadoso de los diferentes tejidos bucales. La presencia de exostosis
palatinas o linguales y cualquier otra situacin que obligue a una ciruga
preprotsica, debe ser establecida y tratada. Los dientes pilares, merecen
por supuesto especial atencin, ya que son ellos los que van a soportar de
manera primaria las cargas oclusales resultantes. Su integridad estructural, el
estado periodontal, la salud endodntica y su posicin en el arco, son
condiciones que deben ser clnica y radiogrficamente analizadas. Los
rebordes residuales la mayora de las veces pueden ser mejorados mediante
injertos seos o de tejidos blandos. Las relaciones interoclusales, debern
estudiarse antes de la toma de impresiones definitivas, ya que de ello se
desprende la localizacin de los apoyos, la preparacin de superficies
axiales, la ubicacin de los dientes protsicos y el esquema oclusal final. Por
ltimo, pero no menos importante, un anlisis esttico es de gran ayuda,
facilitando una posible prediccin de los resultados, aspecto que siempre es
de primordial inters para el paciente.

Clasificacin de los arcos parcialmente edntulos:


En nuestro medio, el sistema de clasificacin ms conocido y utilizado es el
de Kennedy, el cual fue reglamentado por Applegate , hace al menos cuatro
dcadas, de la siguiente forma:
La clasificacin debe ser despus de y no antes de realizar extracciones
dentales que puedan alterar la clasificacin original.
Si un tercer molar est ausente y no se reemplazar, no debe ser
considerado en la clasificacin.
Si se halla presente el tercer molar y se va a utilizar como diente pilar, se lo
considera en la clasificacin.
Si falta un segundo molar y no va a ser reemplazado, no se lo considera para
la clasificacin.
El rea o reas desdentadas posteriores sern las que determinaran la
clasificacin.
Las reas desdentadas distintas de aquella que determina la clasificacin se
denominan modificaciones, identificndose por su nmero.
La extensin de la modificacin no se considera, sino tan solo la cantidad de
zonas desdentadas adicionales.
En la clase IV no habr zonas de modificacin. Cualquier zona edntula
posterior llevar consigo el cambio de clase.
Clasificacin de Kennedy:
Clase I : Arco parcialmente edntulo en el segmento posterior de forma
bilateral.
Clase II: Arco parcialmente edntulo en el segmento posterior de forma
unilateral.
Clase III: Arco con uno o ms espacios desdentados, limitados por dientes.
Clase IV: Arco con un espacio desdentado en la zona anterior que atraviesa
la lnea media.

Bibliografa:
KAISER Frank. PPR en el Laboratorio. ED. Maio. 2 Ed. 2002
GRABER George. Atlas de Prtesis Parcial. ED. Masson. 1993
STRATTON Russel, WIEBELT Frank, Atlas de Prtesis Parcial Removible.
Quintessence Books. 1988
GEERIN Alfred. Atlas de Prtesis total y Sobredentaduras. 1986
MALLAT E. KEOGH T. Prtesis Parcial Removible, Clnica y Laboratorio. MosbyDoyma Libros. 2003
MALLAT Ernest. La Prtesis Parcial Removible en la Prctica Diaria. ED. Labor,1996
Mc. GIVNEY-CASTLEBERRY (Mc. Cracken). PPR. ED. Interamericana. 1989
MILLER Ernest. Prtesis Parcial Removible. ED. Interamericana. 1975
BOREL Schintly J. Manual de Prtesis Parcial Removible.ED.Masson
KRATOCHVILL James. Prtesis Parcial Removible. ED. Interamericana. 1988
ZARB BERGMAN Clyton. Tratamiento Prostodntico para el Parcialmente
Desdentado. ED. Mundi
STEWART,RUDD, KUEBKER. Prostodoncia Parcial Removible. Actualidades
Medico-odontolgicas Latinoamericanas.
DAVENPORT-BASKER-HEATRALPH. Atlas a Color de Prtesis Parcial Removible.
Mosby Year Book.
ISIDORE EMMANUEL LUCIEN KENENS. Construccin de la Prtesis Parcial
Removible Colada. ED. Doyma.

LOZA FERNANDEZ D.- VALVERDE MONTALVA H.R - Diseo de Prtesis Parcial


Removible. ED. Ripano. 2002
LOZA FERNANDEZ David. Prtesis Parcial Removible. Actualidades MedicoOdontolgicas. 1992
RUDOL-MORROW-RHOAD. Procedimientos en el Laboratorio Dental. Salvat Ed.
7.7. Actualizacion en protesis total (ver Archivo Word PDF)
8. ODONTOLOGIA BASADA EN LA EVIDENCIA
8.1. Fundamentacin de Biotica
Sandra Lucia Patio N.
INTRODUCCIN:
Las teoras ticas se desarrollaron en la historia de la humanidad, de acuerdo con
la visin de lo conveniente en cada una de las culturas de nuestro planeta. En este
curso tan solo nos vamos a concentrar en algunas corrientes o teoras ticas que se
promovieron en Occidente y que han sido fundamentales para el desarrollo de
nuestras vidas como la vivimos ahora en Colombia. Esta clase se convierte en una
columna a partir de la cual Ud puede construir sus reflexiones frente a los problemas
que enfrenta la sociedad en los diferentes mbitos y que son de inters especial de
la Biotica.
OBJETIVO DE LA CLASE:
El Estudiante estar en capacidad de reconocer las caractersticas principales de
las diferentes teoras ticas y aplicar cada una de las teoras a casos o
circunstancias de la vida real.
METODOLOGIA
1. Lee el texto y las imgenes que aparecen en el documento
2. Observa los dos videos
3. Aplicar las teoras ticas a los ejercicios prcticos sugeridos
4. Aplica la autoevaluacin
AGENDA:
1. Definicin de teoras ticas
2. Definicin de agentes morales
3. Descripcin de las diferentes teoras ticas
3.1 ticas naturalistas: Etica de la virtud
3.2 Eticas deontolgicas: Derecho Natural y Etica kantiana
3.3 Eticas teleolgicas: Utilitarismo
3.4 Etica comunicativa
3.5 Etica comunitarista
4. Videos
5. Ejercicio prctico
1.DEFINICIN DE TEORIAS TICAS
EMPECEMOS CON ESTAS REFLEXIONES QUE DAN CUENTA DE LA
DEFINICIN DE LAS TEORIAS TICAS
La Biotica afronta problemas parcialmente nuevos, como los relativos a
la investigacin con seres humanos, la nueva gentica, la procreacin

artificial, etc., pero los recursos con que se abordan esas cuestiones no
son nuevos, son teoras discutidas por los filsofos desde hace siglos.
La Biotica es un campo de investigaciones interdisciplinario y
universalista...10
Santiago Fernandez Burillo , Doctor en Filosofa -Espaa
PODEMOS ENTENDER LOS SISTEMAS TICOS DE CADA POCA,
CULTURA Y SOCIEDAD COMO HUELLA DE LAS RESPUESTAS QUE SE
HAN DADO A LAS POSIBLES PREOCUPACIONES POR LA FORMA
CORRECTA, BUENA , TIL Y HUMANA DE VIVIR.
CARVAJAL Y MENESES.-200211
Los sistemas o teoras ticas estn socialmente construidas para responder a la
forma de vivir de acuerdo al contexto cultural, poltico y econmico en el que se
desarrolla la sociedad de un pas o de una regin en un momento histrico de la
humanidad.
Las teoras ticas para que sirven en una sociedad en especial?
Las teoras ticas son formas culturales cuidadosamente construidas para percibir
la realidad, recrearla y actuar frente al contexto general y particular, partiendo de lo
que se considera aconsejable, conveniente, aceptable, convenido
para las
personas y para la comunidad.
Las teoras ticas se convierten as en un marco de referencia coyuntural que le
permite a las personas en un tiempo y lugar especfico responder desde su
intelectualidad y afectividad a una circunstancia o hecho concreto. Consolidan de
esta manera una forma que se legitima desde las ciencias sociales dando lugar a la
resolucin de los problemas de la vida en lo individual y colectivo.
2. QUINES SON LOS AGENTES MORALES?
Este trmino de agentes morales se acuo desde Tristram Engelhart en 1995, 12
referido a las personas
que tienen como mnimo tres caractersticas: ser
autoreflexivas: son aquellas que pueden imaginar reglas de accin para si
mismas y para los dems; ser racionales, es decir que estan en capacidad de
generar un concepto de los actos aceptables o inaceptables, asi como del mrito o
demerito de los actores; tener un mnimo sentido moral en
la medida que
pueden comprender el concepto de merecimiento de culpa o alabanza 13 an
dentro de una moral secular general que se ha construido en las ltimas dcadas.
Teniendo en cuenta estas 3 caracteristicas podemos concluir que algunos seres
humanos no se configuran como agentes morales dado que no tienen la capacidad
para comprender y valorar los actos y los actores. Unos ejemplos podran ser los
fetos, los discapacitados mentales severos, los pacientes con coma profundo, etc.

10

Fernndez, B. S. Introduccin a la Fundamentacin en Biotica (2007). (Catalua, Espaa): Noviembre


2009. (Citado en junio de 2010). Asociacin Catalana de Estudios Bioticos (Online). Disponible en la pgina
Web: www.aceb.org/fcion.htmwww.aceb.org/fcion.htm consultado en Junio 25 de 2010
11
Universidad El Bosque, Acercandonos a la Biotica como una nueva inteligencia. Coleccin Pedagogia y
Biotica 10 p.5
12

Tristram, E. H. El Contexto de la asistencia sanitaria: Las personas, las posesiones y los Estados.
Los Fundamentos de la Biotica. Capitulo V Barcelona, Ediciones Paids Ibrica. 1995. p.155

13

ibid. p.155

La importancia de los agentes morales es que son la encarnacin histrica de las


teoras ticas a partir de cmo interpretan la realidad desde su raciocinio,
afectividad y lenguaje para finalmente ejecutar una accin en un contexto
especifico y en interaccin con otros agentes morales.
3.DESCRIPCIN DE LAS TEORIAS TICAS
Cules son las teoras ticas que ms han influido en nuestra forma de ver el
mundo en Occidente?
Las teoras ticas que ms han influido en nuestra visin de mundo son las
siguientes:

ETICAS

ETICAS

ETICAS

ETICA

ETICA

NATURALIST
AS

DEONTOLOG
ICAS

TELEOLOGI
CAS

COMUNICAT
IVA

COMUNITAR
ISTA

Derecho
natural

Utilitarismo
Comunicativa

Comunitarista

o
/consecuenciali
smo

De la virtud
Etica
Kantiana

Ahora vamos a ver cada una de ellas, A cada una se le ha dado un color para su
identificacin :
3.1TICA CLSICA: TEORIA DE LA VIRTUD
La tica clsica tiene un referente histrico en las teoras grecoromanas , los
presupuestos que sostienen estas teoras parten de lo descrito por Aristteles y es
la bsqueda de la felicidad, en donde los seres humanos van construyendo sus
vidas a partir de la imitacin de condiciones virtuosas que le permitirn ser y vivir
flices. As nace la teora de la Virtud, que pone la mirada en el agente moral y su
comportamiento sin asociarlo con el contexto o circunstancias particulares, o con
las consecuencias que genere la accin. La pregunta que se hace el agente moral
es como debo vivir, que virtudes debo imitar, y como voy a conseguir la felicidad?
Se construye asi una dicotoma entre cuando puedo comportarme como una
persona viciosa y cuando como una persona virtuosa y cmo las decisiones que
tomo para mi vida corresponden a estas dos opciones. Por otro lado el agente
moral, se preocupa en constituirse en un modelo a imitar para los otros, de tal

manera que la sociedad que se construye


carcter virtuoso de las personas14

conjuntamente

pueda

facilitar el

3.2 TEORIAS DEONTOLOGICAS:


La palabra deontolgico significa deber, que debo hacer? Y para responder esta
pregunta nacen entonces atraves de la historia, dos diferentes formas de saber
que es lo que debo hacer?: La tica del derecho natural y la tica Kantiana,
La tica del derecho natural, es una tica que invita a que las acciones se
ejecuten siguiendo las leyes de la naturaleza, dado que todo lo natural se califica
como bueno y todo lo antinatural como malo15. Adicionalmente la teora del derecho
natural tiene algunas premisas como son: Que el hombre es un fin en si mismo,
por lo tanto es conveniente actuar de forma que se preserve la vida humana; una
segunda es que los seres humanos tienen la cualidad de su racionalidad que le
permite identificar lo natural y lo artificial,y adems le proporciona respuestas
claras y adecuadas para organizar la vida con congneres racionales. Las nociones
histricas de esta teoria provenien de Aristoteles quien le da fuerza a la idea de la
racionalidad adecuada del hombre y de los Estoicistas16quienes consideran que la
naturaleza humana forma parte del orden natural y la sana razn obedece a las
leyes naturales. Fue finalmente acogida por los Cristianos quienes la han convertido
en su doctrina moral.
La tica Kantiana corresponde a la descrita por Inmanuel Kant en la segunda mitad
del siglo XVIII con el famoso Imperativo Categorico de Kant.Se caracteriza por ser
una tica que se preocupa por las condiciones en las que las normas morales se
ejecutan, mas que por sugerir virtudes o conductas. La tica Kantiana se sustenta
en 3 caracteristicas mas: la racionalidad de los actos, de tal forma que sean
aceptables y convenientes a los dems, la libertad del agente moral, relacionado con
que los seres humanos somos fines y no medios y la ultima. la universalidad del
imperativo categorico dado que se aplica a todos los seres humanos.
El imperativo categorico de Kant dice:
OBRA DE TAL MANERA QUE LA MAXIMA DE TU CONDUCTA PUEDA
SER CONSIDERADA COMO LEY UNIVERSAL Y PROCEDE DE MODO
QUE TRATES A LA HUMANIDAD TANTO EN TU PERSONA COMO EN LA
DE LOS DEMAS SIEMPRE COMO UN FIN EN SI MISMO Y NUNCA TAN
SOLO COMO UN MEDIO
La tica Kantiana ha sido considerada como una tica
deontolgica y
17
procedimental,
dado que ofrece un criterio general de cmo deben ser las

14

Ideas tomadas de: Universidad El Bosque, Acercandonos a la Biotica como una nueva inteligencia. Coleccin
Pedagogia y Biotica 10 p.29 -31
15

Universidad El Bosque, Acercandonos a la Biotica como una nueva inteligencia. Coleccin Pedagogia y
Biotica 10 p.29
17

Varo Peral Angels. Algunas teoras ticas occidentales. (Consultado en junio de 2010). Disponible
en la pagina Web: www.ies3cheste.com.es/attachments /092_Teoras%20ticas.pdf.

obligaciones con los otros,


en concreto.

sin presionar

al agente moral a un comportamiento

3.3 TEORIAS TELEOLOGICAS


Las teoras teleolgicas son aquellas que tienen su preocupacin por los fines
ulteriores o las consecuencias
de las acciones, ms que por las razones que
motivan a ejecutar la accin.
tica Utilitarista: Los principios generadores de esta teora tica se remontan al
Hedonismo (Hedo:Placer) creada por Epicuro , quien consideraba que el principio
y fin de la vida es el placer duradero, y entre dos placeres se debe escoger el que
genere ms salud y bienestar. A finales del siglo XVIII aparecen autores como
Betham y Stuart Mill quienes consideraron que la utilidad que le damos a las cosas
, la podemos transladar a los actos humanos y se puede preguntar que utilidad tiene
que se realice una accin u otra. Pero la utilidad que tienen los actos humanos esta
ligada con la felicidad entendida esta, como mximo bienestar
generado no
solamente para algunos individuos sino para la sociedad en general.
De manera mas concreta Betham, en el libro Introduccion a los principios de la moral
y de la legislacin proclamo el principio de Utilidad:
Por el principio de utilidad se entiende aquel que aprueba o desaprueba cualquier
accin segn la tendencia que muestre en aumentar o disminuir la felicidad de aquel
cuyo inters est en cuestin; o, en otras palabras, segn promueva la felicidad o se
oponga a ella18.
El utilitarismo se origina desde la tendencia a buscar el placer de los seres
humanos y de huir al dolor, pero en muchas ocasiones el placer de unos genera
dolor en otros y es por esto importante buscar ecuaciones que permitan que todos
puedan disfrutar del placer y la felicidad, sin embargo estas formulas no son en
muchas ocasiones fciles de encontrar. Considerando la anotacin previa Angels
Var Peral 19 consider que la utilidad es un valor supremo y norma de conducta a la
que est sometido cualquier otro deber, norma o valor. De esta forma se concluye
que toda accin conveniente y buena es aquella que busca generar la mayor
felicidad posible a los colectivos.
Dado lo anterior se configura la segunda caracterstica del utilitarismo que es la
importancia que tiene la consecuencia de la accin como un parmetro para definir
si una accin es buena. Una aplicacin concreta de las caractersticas ticas del
utilitarismo se ha plasmado en el concepto construido en Occidente de Democracia
con sus subsecuentes Sistemas Poltico y Econmico,
dado que se buscan
formulas o ecuaciones plasmadas en acciones tiles que permitan generar una
posibilidad de atender las necesidades de bienestar de la mayora de la poblacin.
3.4 Etica comunicativa o discursiva
Es una tica que nace de las ideas de Kant pero es modificada por Apel y
Habermmas, con la introduccin del concepto de las comunidad ideal de dilogo
18

Betham Jeremy.Introduccion a los principios de la moral y la legislacin. Referenciado en


www.nodo50.org/filosofem/IMG/pdf/etica4c.pdf
19
Varo Peral Angels. Algunas teoras ticas occidentales. (Citado en junio de 2010). Disponible en la pagina
Web: www.ies3cheste.com.es/attachments /092_Teoras%20ticas.pdf.

en donde las condiciones de los interlocutores sean en igualdad y puedan ser


intercambiables (principio de universalidad). En consecuencia, lo importante es que
apartir de una interaccion comunicativa adecuada se llegue a acuerdos o
consensos sobre cul es la accin correcta.
El proceso en el que se van construyendo las concepciones de la realidad y la
accin correcta parte de la idea de intersubjetividad en donde se reconoce al otro
como un interlocutor valido y sus ideas o propuestas son parte de la realidad-verdad
que se construye de forma colectiva. Por lo anterior, para que las decisiones a las
que se llegan sean vlidas para todos, se deben cumplir procedimientos
adecuados para participar, hablar, escuchar, ponderar, integrar y decidir20
La accin correcta es entonces aquella accin que pueda ser valida para todos, sea
acorde a la nocion de realidad construida colectivamente y sea el producto de los
acuerdos y consensos realizados a partir del proceso comunicativo
3.5 ETICA COMUNITARISTA
Esta es una corriente tica que condiciona la accin humana a las necesidades de
toda la comunidad, dado que las personas construyen socialmente interacciones que
son vlidas y especficas.
El comunitarismo naci con autores como A. Maclntyre, C. Taylor, M. Sandel, M.
Walzer o B. Barber, quienes reaccionan al exceso de liberalismo e individualidad
que se gener en el siglo XX. Se inspiraron en ideas de Aristoteles y Hegel que
consideran que la tica debe contribuir poderosamente a la transformacin de la
sociedad.21
Dentro de las caractersticas de esta propuesta tica esta el hecho de tomar
decisiones conjuntas que favorezcan a toda los individuos de la sociedad, dado que
los comunitaristas consideran que la comunidad sirve de base al modelo tico en
las comunidades occidentales caracterizadas por su carcter democrtico . 22 Se
le da valor a las formas como tradicionalmente se han resuelto acertadamente los
problemas de las sociedades, es decir se recupera el valor de la sabidura de la
experiencia colectiva. Se configura asi una forma de conceptualizar la tradicin
entendida como un modelo de vida moral alternativo, basado en la virtud
aristotlica, frente a la civilizacin moderna, regida por la racionalidad instrumental y
egocntrica 23
En conclusin las acciones que se generan de manera individual y colectivo estn
encaminadas al bienestar y las necesidades de la toda la comunidad por encima de
las necesidades individuales .
Bibliografa:
Universidad El Bosque. Acercndonos a la Biotica como una nueva
inteligencia. Coleccin pedagoga y Biotica. Vol. 10. Universidad del
bosque. 2002.
20

Ideas tomadas de: Universidad El Bosque, Acercandonos a la Biotica como una nueva inteligencia.
Coleccin Pedagogia y Biotica 10 p.47
21

E. Martnez Navarro. Comunitarismo. (consultado en Junio de 2010). Disponible en la pgina Web:


http://www.mercaba.org/DicPC/C/comunitarismo.htm
22
Universidad de Alcal Aula Virtual. La filosofa comunitarista. Madrid, Espaa: Ctedra Virtual. Tema 6.
Disponible en la pgina Web: https://portal.uah.es/.. ./TEMA%20VI.%20LA%20FILOSOFA%20MORAL%20
23
Ibid, pp.20

Fernndez, B. S. Introduccin a la Fundamentacin en Biotica (2007).


(Catalua, Espaa): Noviembre 2009. (Citado en junio de 2010). Asociacin
Catalana de Estudios Bioticos (Online). Disponible en la pgina Web:
www.aceb.org/fcion.htm.
Tristram, E. H. El Contexto de la asistencia sanitaria: Las personas, las
posesiones y los Estados. Los Fundamentos de la Biotica. Capitulo V
Barcelona, Ediciones Paids Ibrica. 1995.
Varo Peral Angels. Algunas teoras ticas occidentales. (Consultado en
junio
de
2010).
Disponible
en
la
pagina
Web:
www.ies3cheste.com.es/attachments /092_Teoras%20ticas.pdf.
E. Martnez Navarro. Comunitarismo. (consultado en Junio de 2010).
Disponible
en
la
pgina
Web:
http://www.mercaba.org/DicPC/C/comunitarismo.htm
Universidad de Alcal Aula Virtual. La filosofa comunitarista. Madrid,
Espaa: Ctedra Virtual. Tema 6. Disponible en la pgina Web:
https://portal.uah.es/.. ./TEMA%20VI.%20LA%20FILOSOFA%20MORAL%20

1. QUE ES UN DILEMA TICO


Iniciemos con una primera circunstancia
Jos es dueo de una agencia inmobiliaria y est ayudando a una seora a
organizar y vender los artculos del hogar de su difunta hermana. Al dar un vistazo a
la chimenea, encuentra dos cajas viejas. Cuando abre una de ellas, no puede creer
lo que ve: rollos de billetes de 100 dlares envueltos en papel de aluminio: un total
de 82.000 dlares en efectivo! Jose est a solas en la habitacin. Qu debe hacer?
Llevarse la caja a escondidas, o decirle a su clienta que ha encontrado el dinero? 24
Las preguntas que surgen alrededor de esta circunstancia son:

1.
Es
legal
que
Jos
tome
la
caja
para
si?
2. Es justo para la hermana que Jose tome la caja, y para Jose utilice ese dinero
para sus gastos? Qu decisin favorecer las relaciones benficas entre todas las
partes
implicadas?
3. Cmo se sentir Jos con cada una de las decisiones? se sentir orgulloso
con cada una de las dos decisiones? Le gustara a Jos que la decisin se
publicase en los peridicos? Le gustara a Jos que la familia se enterase?
EJERCICIO
Ahora imagina que t eres Jos y contesta mentalmente cada una de las preguntas.
Para definir que es un dilema tico vamos a revisar algunas aproximaciones que
realizan algunos autores:
- Un dilema tico puede definirse como un conflicto que la persona experimenta
entre dos o ms obligaciones morales en una circunstancia particular
Joseph R. Herkert, Social, Ethical, and Policy Implications of Engineering, IEEE
Press, 2000
-La particularidad del dilema, es que tienta a la persona a enfrentarlo como algo
excluyente entre una cosa y la otra. Tiende a forzar a la persona o grupo que piensa,
hacia una direccin determinada, y esto limita la capacidad de conocimiento y de
24

QUINA,D. (2008) Razonamiento Moral Y Toma de Decisin

http://eticaynegociosupt.blogspot.com/2008/03/razonamiento-moral-y-dilemas-ticos.html

eleccin. Esto es as por los niveles de inmadurez en el conocimiento y en el plano


tico que tenemos!
Para el ser que madura, el dilema es el camino para la sabidura.
cuando entran en colisin dos deberes de obligado cumplimiento o, dicho de otra
manera, cuando la nica forma de cumplir con una obligacin sea infringiendo otra.
DEL RO, C. (2007): Dilemas ticos relacionadoscon la confidencialidad. Informacin
psicolgica, 90. 12-27.
Una vez revisadas estas aproximaciones encontramos que un dilema tico se
caracteriza por ser una circunstancia o condicin que tiene como solucin mas de
una opcin y que en alguna de estas opciones se puede vulnerar un principio o valor
moral, por lo que se debe realizar todo un proceso de anlisis para tomar la decisin
que mas convenga a los actores y a la comunidad en general.
2.
CLAVES PARA LA TOMA DE DECISIN
A continuacin voy a enunciar algunos aspectos importantes que se deben tener en
cuenta para la toma de decisin tica en el mbito clnico.
a. Cmo se ha enfrentado la decisin en el mbito clnico. Identificar como se ha
enfrentado esta decisin en el pasado. Frente a una condicin o circunstancia que
genera un dilema tico se ha construido formas sociales de enfrentarlo: Estas son:
-Ignorarlo por completo: Esto ocurre por que no se percibe la condicin o la
circunstancia como un dilema tico
-Identificar la existencia de contradiccin entre los principios normativos para
asumir conductas evasivas: Esto ocurre por que es difcil encontrar salidas
adecuadas al problema o por que cumplir con los principios exige un gasto
econmico, personal o social.
-Identificar la existencia del dilema tico, generar un proceso de reflexin frente
ala circunstancia identificando los principios que se vulneran. Y generar un nuevo
accionar frente al problema.
b.Aprender a tomar decisiones en condiciones de Incertidumbre En el caso de
problemas mdicos o condiciones de salud, se encuentra que la resolucin de los
casos se puede dar en condiciones de incertidumbre, es decir, depende de
multiples factores para que los resultados de un procedimiento, tratamiento puedan
ser o no favorables. Esto lo corrobora Muoz y Cols 25cuando dice que en los
casos mdicos no puede haber respuestas absolutas, es necesario aprender a
tomar decisiones racionales, en condiciones de incertidumbre. Para esto hay que
identificar y considerar los factores implicados y las consecuencias al tomar una u
otra decisin, considerando en primer lugar al paciente, los familiares, la institucin
hospitalaria y la sociedad
c.Ofrecer herramientas para la toma de decisin. La integridad definida como la
correcta ordenacin de las partes en el todo: el equilibrio y la armona entre las

25

Muoz y Cols.La biotica en la toma de decisiones mdicas en nios hospitalizados Rev Mex Ped
2004 71 (5).243-245

Drane, F Mtodos de tica clnica (SF) www.bibliomed.com/biblioteca/paho/bioetica/Cap06.pdf

diversas dimensiones de la existencia humana26, puede estar severamente alterada


por la enfermedad, las condiciones morbosas, las repercusiones en la vida cotidiana
de la enfermedad,etc. En estas condiciones el mdico tiene la responsabilidad y la
obligacin de ofrecer herramientas a los pacientes para que las decisiones con
respecto al cuerpo se tomen con criterios adecuados de autonoma y de integridad.
Dichas herramientas se construyen no solamente en el conversatorio dentro del
consultorio sino que incluyen las posibilidades que le ofrece por un lado la tecnologa
y por el otro su condicin de persona como parte de una comunidad y una
sociedad.(deberes y derechos)
d.Decisin conjunta por los intereses supremos del paciente. Para el proceso
de la toma de decisin es imprescindible tener en cuenta que la la decisin no debe
ser tomada por el medico en lugar del paciente, ni por el paciente
independientemente del personal mdico o de la comunidadLa decisin debe
tomarse conjuntamente con el paciente y por los intereses supremos de l 27Este
punto es importante dado que muchas veces nos vamos a los extremos ya sea
porque decidimos sin conocer la opinin del paciente o porque entregamos al
paciente las alternativas de tratamiento sin la informacin necesaria y suficiente para
que el pueda ver las diferencias y tener criterios vlidos para la toma de decisin
e.Articular la dimensin tica del acto clnico con lo tico. Una de las
circunstancias que vemos a menudo
es que se separan los criterios
tecnicocientificos que sustentan la toma de decisin mdica de los criterios ticos.
Para el personal de la salud es difcil articular la dimension tica del acto clinico con
lo tcnico . Esta situacin se debe a la dificultad que tenemos en hacer
articulaciones conceptuales y a percibir que tanto lo tico como lo tecnicocientifico
es igualmente importante.
Muchas veces frente a una decisin mdica lo
tecnicocientifico es vital pero las condiciones ticas en las que se desarrollan los
hechos pueden desdibujar el verdadero fin del acto, por esto es imprescindible en
la educacin mdica la capacitacin en estos tpicos.
f.Elementos que determinan la moralidad de un acto. Las condiciones en las que
se desarrollan los actos impactan de manera importante la decisin clnica que se
tome. Hackspiel presenta un cuadro que define las condiciones de la moralidad de
un acto.28
TABLA 1
ELEMENTOS QUE DETERMINAN LA MORALIDAD DE UN ACTO.
1. Objeto del acto moral.
o Respuesta a la pregunta: qu ests haciendo?
o No designa el "objeto neutral" del acto fsico, sino el contenido de la
voluntad del agente.
o Corresponde a la intencionalidad del acto.
o Tradicionalmente denominado "fin prximo del acto" o finis proximus
operis.
26

PELLEGRINO E. La relacin entre la autonoma y la integridad en la tica mdica.


bibliomed.com/biblioteca/paho/bioetica/Cap02..pdf
27

28

Ibid.p.11

HACKSPIEL M. (1999) Toma de decisiones ticas.


www.umng.edu.co/www/resources/TomaDecisiones08.doc

2. Fin del acto moral.


o Respuesta a la pregunta: para qu o por qu lo haces?
o Designa aquello en vista de lo cual el acto es realizado.
o Corresponde a la intencin del agente.
o Tradicionalmente denominado "fin del que obra" o finis operandi.
3. Circunstancias. Designa las determinaciones concretas de una accin:
o Tiempo
o Lugar
o Modo
Estas condiciones aqu definidas por la autora nos permiten entender que a la hora
de planear actos teraputicos es importante preguntarse por el Objeto, el fin y las
circunstancias. La respuesta a dichas preguntas pueden modificar las decisiones
que se tomen frente a un problema a resolver.
3.METODOLOGIA PARA LA TOMA DE DECISIONES
Las formas o los pasos que se lleven a cabo para la toma de decisin corresponden
a la metodologa. Se han descrito aproximadamente veinte metodologas , cada una
tiene un acento deacuerdo a l origen y tendencias de la biotica. Para nuestro
curso se ha decidido tomar la metodologa propuesta por Diego Gracia para el
desarrollo de nuestros casos clnicos.
Diego Gracia es un bioeticista espaol interesado en los temas clnicos y
especialmente en los de Justicia Sanitaria y distributiva. Ha propuesto esta
metodologa que recoge de manera suscinta las tendencias de la biotica y permite
llegar a conclusiones basados en principios , deberes y consecuencias sin dejar de
lado el humanismo caracterstico de la tendencia europea de la Biotica.
A continuacin se presenta la metodologa de Diego Gracia para la toma de
decisiones ticas en el mbito clnico. Tomado del Texto presentado por M delos
Reyes29
1. Presentacin del caso por la persona responsable, despus de recoger y ordenar
todos los datos pertinentes (hechos)
2. Discusin de los aspectos mdicos, biolgicos y biogrficos, de la historia clnica
(hechos)
2.1. Problemas de salud fsica y psquica (enfermedad mental)
2.2. Problemas psicolgicos y emocionales
2.3. Problemas de la relacin sanitaria
2.4. Problemas sociales y econmicos
2.5. Problemas legales (reales o potenciales)
3. Identificacin de los problemas morales que presenta (valores)
Definir cada uno, establecer las posibles relaciones entre ellos, sealar el/los
ms relevantes, sintetizar el principal recogiendo todos los matices necesarios
4. Identificacin de los valores ticos en conflicto (valores)
5. Eleccin del problema tico motivo de la preocupacin y proposicin para el
debate colectivo(valores)
Identificacin de todos los cursos de accin posibles (deberes)
29

DE LOS REYES M.Introduccion a la biotica.metodologia para tomar decisiones en tica clnica. Pediatr

Integral 2007;XI(10):863-872

www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Bioetica_metodologia_decisiones_etica_clinica.pdf

Establecer un rbol de decisin con los cursos extremos e intermedios


7. Deliberacin del curso de accin ptimo (deberes)
7.1. Contraste con los principios ticos (deberes)
Anlisis y discusin de los principios involucrados en el caso
No Maleficencia y Justicia (nivel 1)
Autonoma y Beneficencia (nivel 2)
Identificar los conflictos entre los valores implicados
7.2. Evaluacin de las consecuencias previsibles (deberes)
Anlisis del contexto y de las circunstancias
Examen de si se puede y se debe hacer excepcin a los principios
Toma de decisin (deberes)
8.1. Contraste con el canon de moralidad
Decisin correcta, buena, o aceptable como mal menor
8.2. Ajustamiento al marco legal (prueba de legalidad)
9. Justificacin o razonamiento final (Epicrisis)
Argumentos en contra de la decisin y objeciones a aqullos, para su defensa
pblica (prueba de publicidad)
Valorar si la decisin, tomndola tras un tiempo prudencial, sera la misma
(prueba de temporalidad
En el siguiente cuadro Ud puede encontrar los criterios mdicos de los principios
de mximos y minimos. Tenga en cuenta esta informacin para el momento de la
toma de decisiones
Cuadro 1 30
Principios mbitos Especificaciones
Nivel 1. tica de mnimos
No maleficencia :Competencia profesional: Indicacin correcta:
Metodologa validada
Valoracin de hechos biolgicos
Justicia:
Eficiencia
Costes/resultado
Equidad
Distribucin de recursos
Bien comn/bien individual
Nivel 2. tica de mximos
Autonoma:
Preferencias individuales Eleccin de alternativas
Consentimiento informado (criterios
de validez y autenticidad)
Beneficencia:
Calidad de vida
Valores de la persona
Rectitud tica
Riesgo/beneficio
Decisiones de representacin
CONCLUSIN
La toma de decisin tica en el mbito clnico se constituye en una actividad que
involucra los criterios ticos y tecnicocientificos. Integrar estos criterios de manera
lgica, coherente y til es el objeto de la metodologa de decisiones tica en los
casos clnicos y debe ser un proceso a cumplir cada vez que se requiera.

30

DE LOS REYES M.Introduccion a la biotica.metodologia para tomar decisiones en tica clnica. Pediatr

Integral 2007;XI(10):863-872

www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Bioetica_metodologia_decisiones_etica_clinica.pdf

TEMA CONSENTIMIENTO INFORMADO


OBJETIVO: El estudiante estar en capacidad de comprender el sentido y
significado del consentimiento informado y aplicarlo a casos de su practica
profesional
METODOLOGIA
Para lograr el objetivo se propone realizar una lectura comprensiva del texto
correspondiente a este tema, revisar la lectura sugerida para este tema, para
finalmente contestar las preguntas de autoevaluacin. No olvide que el docente
estar atento a sus inquietudes.
AGENDA:
1. ANTECEDENTES Y DEFINICIN
2. BIOTICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
3. REQUISITOS
4. EL DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
5. CONSIDERACIONES FINALES A LA RELACION MEDICO PACIENTE Y EL
CONSENTIMIENTO INFORMADO
1. ANTECEDENTES Y DEFINICIN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Para comprender como nace el consentimiento informado es necesario reconocer
como fueron las relaciones de medico paciente en la historia de la medicina desde
Hipocrates. La figura de mdico naci como una persona que le poda ayudar a la
comunidad a curar sus enfermedades fsicas y morales
a partir de los
conocimientos y habilidades . Se crea entonces, la idea que el mdico debe lograr
un bien de carcter objetivo configurandose una relacin en donde se asemeja al
mdico con el Padre, asumiendo las caractersticas del mismo: Capaz, protector,
consejero, quien decide que hacer y el paciente como el hijo que obedece sin objetar
y no decide sobre su vida. En palabras de Frigieri el Paternalismo se puede definir
como la relacin mdico paciente que sign la tica mdica del orden natural en
donde el mdico era agente tcnico y moral, mientras que el paciente era una persona
necesitada de ayuda especializada y tica31 Es importante resaltar que el valor que
se gener con el Paternalismo es el de la confianza mutua entre mdico y paciente
basada en el acto bueno del mdico y la recepcin colaborativa del paciente.
Con la llegada de la Modernidad, el desarrollo de las ciencias biolgicas, la
Revolucin Industrial en Europa y el incipiente desarrollo de los Estados condujeron
a crear relaciones ms liberales en donde se acogi la horizontalidad como vehculo
ms cmodo para la relacin mdico paciente. El mdico fu consejero y
acompaante en los procesos mrbidos. Posteriormente, en el siglo XX con el
desarrollo de las democracias las relaciones transitaron a modalidades mas
participativas en donde la opinin del paciente es importante para el proceso de salud
- enfermedad. Un concepto de un Juez Norteamericano en 1914 frente a un acso
mdico en el sentido de que sobre si mismo, sobre su cuerpo y su espritu , el
individuo es quien decide fue imponindose e impulsando el naciente concepto de
Autonoma en el campo mdico.

31

FRIGIERI A.V. Consideraciones sobre la deshumanizacin en el Ejercicio Mdico. Disponible en:


http://www.scribd.com/doc/6597952/Deshumanizacion-de-La-Relacion-Medico-Paciente

La Autonomia concebida como la capacidad de la persona de decidir acerca de vida


y de su cuerpo32 genera un cambio significativo en la relacin mdico paciente. La
autonoma es un principio que se gesta en la sociedad occidental apartir de los
cambios en los mbitos polticos y econmicos.Se incorpora en el mbito mdico
como la exigencia y necesidad que tienen los pacientes por conocer que va a pasar
con sus vidas y como deciden tratar sus enfermedades.
A partir del proceso de Autonomia nace el consentimiento informado como un
smbolo de respeto frente a esa capacidad de decidir. El consentimiento informado
es la manera como se va resolviendo la tensin existente entre el paternalismo
concebido como el mximo bien a realizar por un mdico al paciente y la rebelda
del paciente al considerar que quien conoce mejor a su cuerpo es el mismo y por
lo tanto puede decidir l. Esta rebelda coincide con los movimientos sociales en
pro de los derechos de las mujeres, los negros, la revolucin sexual entre otros, de
los aos sesenta y setenta en los pases desarrollados, que contribuyeron a crear
en el individuo la mentalidad de libertad y autoridad sobre si mismo. 33
El consentimiento informado nace
de manera tcita, es decir dentro del
conversatorio propio del consultorio y en la medida en que los sistemas de
comunicacin y las relaciones interpersonales entre los civiles avanzan a la
conformacin de documentos se va convirtiendo el consentimiento en un proceso
expreso e informado que se sustenta en un documento escrito.
Cul es entonces la definicin de consentimiento informado? Vamos a revisar
algunas definiciones que nos van ampliar las nociones y las caractersticas del
mismo.
Fabio Garzn considera que el consentimiento informado es un proceso gradual
entre el medico y el usuario (paciente) partiendo de la competencia del paciente para
entender-comprender
la exposicin de los planes de tratamiento propuestos,
comprender los beneficios y riesgos, y expresando su libre voluntad y autorizando
(consientemente) al profesional la intervencion en su cuerpo.34
Maria Teresa Escobar lo define como.
Resultado de un proceso permanente de comunicacin entre el equipo de
salud y el usuariose cimenta la relacion clinica actual en cada una de las
etapas: desde la anamnesis hasta el tratamiento..es una exigencia legal y
no es un elemento aislado de la relacion clinica que se cumple con el
diligenciamiento de un formato impreso, pero debe apoyarse en l.35
Podemos entonces confirmar que el consentimiento informado es un
PROCESO mediante el cual un paciente decide aceptar un tratamiento
despues de haber comprendido las caracteristicas, ventajas, desventajas,
complicaciones, riesgos y efectos secundarios. El hecho de realizar un
documento escrito es la constancia de la informacin que recibe el paciente,
de la interrelacion que se construyo para la toma de la decisin y de la calidad
del proceso que se realiz. Por lo anterior es fundamental aclarar que el
consentimiento informado no es un simple papel firmado por las partes, un
elemento aislado de la historia o un formato que se llena o un requisito que
32

BEAUCHAM T.CHILDRESS J. Principios de tica biomdica. 1999. Ed. Masson p.128


ESCOBAR, M.T. El consentimiento informado en Odontologa 1 ed (2009) p.21
34
GARZON F. Manual Interactivo de Biotica 1 ed. (2000 ). 3R Editores. p.92
35
ESCOBAR, M.T. El consentimiento informado en Odontologa 1 ed (2009) p.29
33

se impone por moda o para evitar demandas. En las condiciones legales


actuales el consentimiento informado es un documento que hace parte de la
Historia Clinica.
2. BIOETICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
Una primera pregunta que nos surge es cual es la relacin de la biotica y el
consentimiento informado? Pues bien, el consentimiento es la expresin de los
principios bioticos y de los valores socialmente construidos en la relacin personal
mdico paciente.Los principios bioticos que se expresan en este proceso estn en
primera instancia relacionado con la autonoma y luego despus con la beneficencia ,
la no maleficencia y la justicia.
El proceso de consentimiento informado considera la opinin y la decisin que el
paciente toma frente a los diferentes planes de tratamiento ofrecidos por el personal
de la salud y por lo tanto tiene en cuenta las condiciones mnimas que debe tener el
paciente para ser autnomo. Dichas condiciones incluyen: La Libertad interpretada
como la capacidad de actuar independientemente de las influencias que le pretendan
controlar; Ser Agente: es decir tener la capacidad de actuar con una intencin
determinada y por ultimo tener la capacidad de comprensin, razonamiento, reflexin
y eleccin independiente.36
El proceso de consentimiento informado
permite que se hagan explicitas las
intenciones beneficiosas que tiene el personal mdico acerca a los procedimientos
que considera necesario realizar dado que en este proceso comunicativo se informan
las ventajas, beneficios, desventajas, riesgos complicaciones, efectos secundarios. De
esta manera se entiende que el principio de beneficencia entendido como el
mximo bien y la prevencin de un dao que puedo ofrecerle al otro esta expresado
en los diferentes planes de tratamiento.
Por otro lado el principio de no maleficencia esta contemplado en este mismo proceso
comunicativo dado que se le informan a los pacientes los riesgos o complicaciones
que pueden ocurrir en caso de que se realice el procedimiento. Este principio busca
no causar dao, o tener en cuenta los riesgos potenciales asi como aconsejar en que
momento es adecuado tratar o no tratar.
Con relacin al principio de Justicia, entendido como el dar a cada quien lo que
corresponde o tienen derecho, y en la relacin mdico paciente actual la Justicia se
expresa cuando las estructuras sociales como son los sistemas o las redes de
servicios de salud intervienen ya sea favoreciendo o entorpeciendo dicha relacin.
Muchas de las decisiones que se toman al interior de la relacin medico paciente
estn intermediadas por las estructuras sociales de tal manera que esto se refleja en
el consentimiento informado. Algunos tratamientos ideales no se pueden volver una
realidad dado que el sistema de salud o la capacidad de pago no permiten acceder a
los mismos. Aqu es importante resaltar que esto conlleva a cometer injusticias que
acarrean daos irreversibles o muertes.
Otro valor que se explicita en el consentimiento informado es la confianza, a pesar
que este es un elemento importante de la relacin paternalista, se considera un
ingrediente indispensable en la relacin actual dado que esta es una relacin entre
personas en donde esta en juego la vida, el bienestar y la calidad de vida.

36

Ideas tomadas de BEAUCHAM T.CHILDRESS J. Principios de tica biomdica. 1999. Ed. Masson p.128

En conclusin podemos decir que el proceso de consentimiento informado no solo es


un proceso que se plasma en un papel, es la expresin clara de principios y valores
que estn de manera implcita y explicita en la relacin mdico-paciente
3. REQUISITOS PARA UN CONSENTIMIENTO INFORMADO
1. REQUISITOS INICIALES: Son las condiciones previas al proceso.

COMPETENCIA: Es definida como la capacidad que tiene el paciente para


entender (a partir de sus habilidades cognitivas y sicolgicas) la informacin
que se le esta suministrando37
VOLUNTARIEDAD: Es la eleccin sin un impulso externo que obligue a una
persona a elegir o decidir sobre algo. Esta en funcin de su propia escala de
valores. Se trata de respetar su autonoma38.
2. REQUISITOS INFORMATIVOS:
EXPOSICION DEL PLAN: Es la informacin que suministra el personal mdico
con relacin a su diagnostico y los diferentes planes de tratamiento
disponibles,los beneficios, riesgos previsibles e imprevisibles , complicaciones
o efectos secundarios que le generen
RECOMENDACIN: Es la sugerencia o propuesta que le hace el mdico
especifica para las condiciones del paciente.
COMPRENSION DE
LA EXPOSICION
Y RECOMENDACIN: Es la
verificacin que hace el profesional de la salud frente a la informacin dada y la
resolucin de las preguntas o inquietudes que le genere al paciente frente a su
bienestar o calidad de vida
3 CONSENTIMIENTO
DECISION ( A FAVOR DE UN PLAN): Es el plan de tratamiento que el
paciente decide realizar sobre su cuerpo despus de haber comprendido los
beneficios, riesgos o complicaciones que pueden generar
AUTORIZACIONES ( DEL PLAN ELEGIDO): Es la consolidacin de la
informacin en el documento diseado para tal fin en donde se autoriza al
profesional a realizar el tratamiento o procedimiento acordado.
VERIFICACION: Es la verificacin final que se debe realizar de todo el proceso
que se realiz.
3.1Consideraciones de los requisitos del consentimiento informado
Con relacin a la Competencia se considera que los pacientes con discapacidad
mental , los impberes 39 y los sordomudos que no pueden darse a entender por
escrito, no pueden dar el consentimiento informado pero si sus familiares o
cuidadores. En caso de nios bajo medida de proteccin entonces lo da la institucin
o el defensor del pueblo.
Con relacin a la Voluntariedad implica el respeto a la autonoma del paciente y esta
se puede infringir por la persuasin, la coaccion o la Manipulacin. Segn Maria
Teresa Escobar, la persuasin es cuando no se da a elegir opciones de tratamiento al

37

BEAUCHAM T.CHILDRESS J. Principios de tica biomdica. 1999. Ed. Masson p.126


ESCOBAR, M.T. El consentimiento informado en Odontologa 1 ed (2009) p,31
39
Impuber: "menor que no ha alcanzado la edad mnima requerida por la ley para contraer matrimonio." o
tambien: "el varn que no ha cumplido 14 aos y la mujer que no ha cumplido 12." Definicin disponible en:
answers.yahoo.com/question/index?qid=20090517125104AAZxS72
38

paciente, la Coaccin cuando se amenaza de forma explicita o implcita al paciente y


la Manipulacin cuando la informacin que se da es distorsionada.40
El consentimiento tambin tiene vicios que lo invalidan como son:
El error: Es cuando el paciente ignora lo consentido por que no se permite elegir o
existen fallas en la comunicacin establecida.
La fuerza: Cuando se coacciona moral o fsicamente al paciente para lograr
doblegar su voluntad
El dolo: Cuando se manipula fraudulentamente al paciente para obtener un provecho
ilicito41
Con relacin a los requisitos Informativos se deben tener en cuenta las condiciones
en las cuales el paciente o usuario recibe la informacin. Es imprescindible que el
paciente este tranquilo y consciente para recibir la informacin, no es conveniente
que la reciba en estados emocionales extremos (angustia, miedo, pnico,etc) dado
que no conseguiremos un buen nivel de comunicacin. Por otro lado es adecudo
ubicar un lugar que sea privado y que le permita al paciente formular las preguntas
que tenga con total tranquilidad. La persona que debe dar la informacin es el
profesional que esta a cargo o responsable por el procedimiento o tratamiento en
ningn caso los auxiliares, enfermeras u otro personal de apoyo.
Es aconsejable que a los paciente se les de la oportunidad de preguntar acerca de
los planes de tratamiento o se pueden hacer contrapreguntas al paciente para
asegurarse que ha comprendido el diagnstico y el tratamiento. Por otro lado si el
paciente se encuentra indeciso es importante darle la opcin de llevarse el documento
para la casa y darle un tiempo para decidir en la medida que no sea perjudicial para
su salud.42
Para dar la informacin es indispensable utilizar un lenguaje claro y acorde a la edad,
las condiciones sociales y culturales adems de las consideraciones propias
deacuerdo a la situacin sistmica del individuo.
3.2 Excepciones al consentimiento informado
Las excepciones estn dadas por condiciones extremas o de incapacidad del
paciente y son:
a. Individuos que llegan al servicio de Urgencia y necesitan atencin inmediata,
estn inconscientes o en estados de consciencia que no le permita entablar
una comunicacin
b. Personas que padezcan enfermedades que representen grave peligro para la
salud pblica
c. Personas con discapacidad o incapacidad: En este caso se diferir el
consentimiento a los familiares o representantes legales
d. Imperativo Legal
e. Cuando el paciente capaz rechaza de forma explicita toda la informacin.
f. Privilegio Teraputico: Es cuando la informacin puede producir un efecto
antiteraputico43.

40

41

ESCOBAR, M.T. El consentimiento informado en Odontologa 1 ed (2009) p,31

Ibid 31
Ibid p.33
43
Ibid p.
42

4. EL DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO


El documento de consentimiento informado debe ser un formato sencillo pero
especifico, deacuerdo al procedimiento a realizar, es una herramienta que permite
favorecer la comunicacin y la toma de decisin. Legalmente ampara al paciente y al
profesional dado que ofrece una informacin clara , oportuna y veraz.
Elementos Imprescindibles del consentimiento informado: Obedecen a los aspectos
que a partir de la constitucin y la ley colombiana se aplican al ejercicio de la
odontologia y no deben ser excluidos de un consentimiento escrito
Segn Maria Teresa Escobar los elementos imprescindibles son:
ENUNCIA QUE ES UN CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOMBRE DEL PACIENTE
EXPLICA QUE ES UN CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOMBRE DEL PROFESIONAL
DIAGNOSTICOS
QUE PROCEDIMIENTO ES?
EN QUE CONSISTE?
PARA QUE FIN?
COMO SE HACE
RIESGOS Y COMPLICACIONES MAS COMUNES Y MENOS COMUNES
VENTAJAS DEL TRATAMIENTO
DESVENTAJAS DEL TRATAMIENTO
RIESGO INDIVIDUAL
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
RIESGOS, VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS ALTERNATIVAS DE
TRATAMIENTO
CONSECUENCIAS EN CASO DE
NEGATIVA O TARDANZA PARA
ACEPTAR ELTRATAMIENTO
ACEPTACION DEL TRATAMIENTO
REVOCAR LA DECISIN TOMADA
EL PTE TUVO DERECHO A PREGUNTAR
SI LAS DUDAS FUERON RESUELTAS
FIRMA DEL PACIENTE
FECHA AL FINAL DE L DOCUMENTO
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TUTOR
PARENTESCO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL O TUTOR
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O TUTOR
ELEMENTOS DESEABLES: SON AQUELLOS QUE POR SU IMPORTANCIA
DEBERIAN APARECER EN EL DOCUMENTO, PERO CUYA AUSENCIA NO
REVISTE PROBLEMA GENERALMENTE.
Segn Maria Teresa Escobar los elementos deseables son:

IDENTIFICACION DEL PACIENTE


EDAD DEL PACIENTE
FECHA DE INICIO Y TERMINACIN DEL DOCUMENTO
LUGAR
DIBUJO COMO PRUEBA DE LA EXPLICACIN
FIRMA DEL PROFESIONAL

TESTIGOS
HORA AL FINAL DEL DOCUMENTO
5. CONSIDERACIONES FINALES DE LA RELACIN MEDICO PACIENTE ACTUAL
Y EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Las caractersticas actuales en las relaciones mdico paciente han ido girando a
relaciones mas impersonales y en algunos casos desvinculantes en la medida en
que la intermediacin administrativa se hace preponderante para la prestacin del
servicio. Es muy fcil encontrar barreras de acceso al servicio mdico que no
permitan continuar con un proceso diagnostico o un plan de tratamiento como
debera ocurrir, lo que implica que en muchos casos los mdicos y los pacientes no
logren generar el acompaamiento y seguimiento necesario, suficiente y adecuado.
Esta caracterstica es importante a la hora de realizar el consentimiento informado
dado que no permite que se den las condiciones mnimas de voluntariedad y de
informacin que se requiere para lograr un proceso adecuado.
Otro segunda circunstancia importante en la relacin medico paciente es la
intermediacin tecnolgica en los diferentes proceso propeduticos y teraputicos.
Las habilidades comunicativas del personal mdico son fundamentales a la hora de
informar y explicar los diagnosticos, pronsticos y planes de tratamiento. Muchos
aparatajes y trminos raros no permiten lograr el grado de comunicacin
necesaria en un consentimiento informado con un sentido acorde a las decisiones
que se estn tomando,
Por otro lado, nuestro sistema de salud con un modelo de atencin por disciplinas,
sin ser realmente un modelo interdisciplinario, provoca dificultades en el proceso
de consentimiento informado. Para los profesionales se genera una sensacin de
responsabilidad difusa en las propuestas de plan de tratamiento y en la sugerencia
para la toma de decisin. Para los pacientes causa cansancio, incertidumbre y la
impresin de no ser tratado como un todo, sino por partes. Al momento de toma de
decisiones o de realizar procedimientos el paciente se ve enfrentado a mltiples
versiones profesionales que en algunos causan confusin y angustia, lo que vicia el
proceso del consentimiento en cuanto que la autonoma no se garantiza sino que se
debilita.
En muchas ocasiones el proceso del consentimiento informado se interpreta como
una forma que el profesional utiliza para no ser demandado, evidenciando la crisis
que genera al interior de la relacin mdico- paciente la autonoma creciente del
paciente, y la
autonoma debilitada del personal
de salud dada por la
intermediacin de las estructuras sociales y econmicas. Se comprende entonces
que es necesario considerar la relacin mdico paciente como una relacin de dos
seres humanos desde los valores de solidaridad y confianza y no como una relacin
comercial de proveedor y consumidor. 44
El paternalismo es el modelo de relacin que persisti por siglos, sin embargo a pesar
de no considerarlo conveniente de manera constante, en algunos casos se hace
necesario, cuando por ejemplo, un paciente se encuentra expuesto al riesgo de un
dao significativo y prevenible. En este caso la accin paternalista probablemente
previene este dao o los beneficios proyectados de la accion paternalista para el
paciente sobrepasan a los riesgos para el citado paciente. En estos u otros casos

44

Tomado de FRIGIERI V.A. Consideraciones sobre la Deshumanizacin en el ejercicio mdico .Disponible en


http://www.scribd.com/doc/6597952/Deshumanizacion-de-La-Relacion-Medico-Paciente

siempre se considera conveniente adoptar la alternativa menos restrictiva de la


autonomia que asegure los beneficios y reduzca los riesgos45
Adicionalmente es importante considerar la opcin el paternalismo pasivo que ocurre
cuando el paciente solicita procedimientos mdicos que el clinico esta convencido
de que no sern beneficiosos En estos casos el personal mdico no tiene la obligacin
de atender los deseos de los individuos cuando son incompatibles con los
conocimientos tcnico cientficos aceptables para la practica mdica o van contra la
conciencia del medico46.
Finalmente, estas consideraciones de cmo se dan las interacciones entre el acto
clnico y el consentimiento informado dan cuenta de las circunstancias que enfrentan
los actores y los cambios que histricamente se estn dando a este modelo de
relacin clnica en donde se combina la autonoma con el paternalismo.
CONCLUSIONES:
El consentmiento informado es un proceso
que debe ser visto como una
oportunidad de fortalecer la relacin que se construye entre el paciente y el personal
mdico. Se convierte en la mejor expresin de los principios bioticos como la
autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia. Exige que los trabajadores de
la salud adquieran competencias en habilidades comunicativas que les permitan
expresar con claridad y prudencia sus conocimientos diagnsticos, teraputicos, asi
como las ventajas, riesgos y complicaciones en las verdaderas dimensiones
consolidando la confianza que debe permanecer en la relacin medico paciente.
El documento de consentimiento informado se convirti en una exigencia legal, no
remplaza el proceso que se debe llevar a cabo, ms bien es un elemento de
apoyo para dar curso al acto clnico.
8.2. Busqueda eficiente de la literatura cientifica en medios electrnicos
Mauricio Rodrguez Godoy.
INTRODUCCION.
Para tomar decisiones clnicas es necesario tratar de soportarlas sobre evidencia
cientfica, ella se pueda encontrar en la literatura biomdica y principalmente en los
medios electrnicos.
Despus de revisar el da pasado los temas de trauma dento-alveolar y la lectura
crtica de la literatura cientfica, durante este curso, es importante abordar a manera
de resumen el tema de la bsqueda eficiente partiendo de una situacin clnica
particular y utilizando los preceptos propuestos por la Medicina Basada en
Evidencias u Odontologa Basada en Evidencias.
El objetivo de esta sesin es describir cmo se realiza una bsqueda eficiente de
literatura biomdica en la base de datos MEDLINE en particular, a travs de un taller
que parte de un caso clnico especfico para llegar a una publicacin cientfica
relevante y evaluarla crticamente.
Para ello en primer lugar se abordar la revisin de cmo reconocer y utilizar de
manera amigable la base de datos de MEDLINE para utilizarla eficientemente, en
segundo lugar realizar un ejercicio prctico para verificar como funciona el ambiente
virtual de esta base de datos, para terminar en la formulacin de una pregunta de
45

Tomado de: BEAUCHAM T.CHILDRESS J. Principios de tica biomdica. 1999. Ed. Masson p.128
Ideas tomadas de BEAUCHAM T.CHILDRESS J. Principios de tica biomdica. 1999. Ed. Masson p.128

46

bsqueda a partir del caso clnico planteado y analiza crticamente la evidencia


cientfica recuperada y elegida para responder la pregunta clnica planteada.
1. La base de datos MEDLINE. (Medical Literature Analysis and Retrieval
System Online)
Es el archivo electrnico de artculos de revistas biomdicas como iniciativa de la
U.S. National Library of Medicine (NLM) que contiene una lista completa desde 1966
y hasta la actualidad, pero tambin desde 1949 y algn material ms antiguo
todava. Cubre ms de 5200 revistas en 37 idiomas y contiene ms de 19 millones
de referencias (Diciembre 2009). A esta base se puede acceder desde diferentes
interfaces como: PubMed, Ovid, biblioteca.unal.edu.co y la forma gratuita ms
conocida http://www.pubmed.com
La base de datos MEDLINE cubre todos los campos de la medicina en un sentido
amplio: ciencias de la vida, ciencias conductuales, ciencias qumicas, bioingeniera,
clnica, salud pblica, polticas sanitarias y actividades educativas relacionadas con
la salud
Es claro entender que la literatura cientfica se publica en revistas especializadas y
ellas tienen unos formatos bien conocidos que en general son: Titulo, autores,
resumen, texto y bibliografa.
Esa masa enorme de informacin en ocasiones es casi imposible de cuantificar, por
esto se han creado bases de datos que agrupan y facilitan la bsqueda, MEDLINE
es un ejemplo de ello.
Las fuentes en general pueden ser diversas y se pueden clasificar con base en los
objetivos que se buscan, una de ellas puede ser:
Artculos en general: MEDLINE, Bireme, ScIELO, LiLacs, Revistas
secundarias, Journal Club, bases de datos de resmenes ,Indice Mdico
Espaol, otras bases de datos, incluidas otras de la NLM
Revisiones sistemticas y referencias de ensayos cnicos: Cochrane Library,
MEDLINE, bases de datos especiales.
Guas de practica clnica: Internet, Gfmer, fisterra.
Investigacin en curso: bases de datos especiales
Revisiones narrativas: Libros, Revistas de revisiones
Experiencia: colegas
De cualquier base de datos como la que nos ocupa en este ejercicio se deben saber
tres cosas fundamentales: su cobertura, su contenido y el entorno para el usuario.
MEDLINE es una base de datos bibliogrfica que esta conformada por una
coleccin estructura de informacin descriptiva utilizada para identificar las
publicaciones cientficas, esta informacin descriptiva es organizada (indexada) en
campos de bsqueda (autor, ttulo, fuente, tema).
Existen Expertos que identifican los trminos clave para su indexacinejemplo:
MeSH (Medical Subject Headings) que son un conjunto de trminos (que
describen el contenido de los documentos manuscritos contenidos en la base),
esta consta de dos partes: una alfabtica y otra organizada jerrquicamente en
estructuras arbreas (figuras 1 y 2).
Hay 25.186 encabezamientos de materia que se actualizan anualmente en esta
base de datos, adems hay ms de 180.000 conceptos suplementarios que se

incluyen, existen otros 160.000 trminos para referencias cruzadas, por ejemplo: si
se encuentra vitamin C se sugiere buscar ascorbic acid. Cada trmino principal est
subdividido a su vez en varios subencabezamientos o calificadores
A cada registro que es aadido a MEDLINE se le asignan de 10 a 12
encabezamientos, lo ms especficos posibles, de forma que pueda recuperase
adecuadamente. Algunos de estos encabezamientos se refieren al tipo de
publicacin o al rea geogrfica donde se ha realizado el estudio, de modo que la
bsqueda puede limitarse por estos conceptos.

Fig 1 y 2. Dos ejemplos de estructuras MeSH con sub encabezados y trminos


sinnimos cuando se indaga por caries o blanqueamiento.
1,1 La bsqueda con conectores booleanos.
George Boole (1815-1864) matemtico filsofo y lgico, quien trabajo en los campos
de las ecuaciones diferenciales y un sistema algebraico de lgica utilizando los
diagramas de John Venn (1834-1923) de la teora de conjuntos para demostrarlo
pudo establecer que ciertas palabras podran combinarse a travs de estos
conectores: AND para la unin, OR para interseccin y NOT para la exclusin como
lo muestran los ejemplos de las figuras siguientes 2, 3 y 4 al tratar de hacer una
bsqueda y los resultados de publicaciones recuperadas al combinar dos trminos
como desordentes temporo-mandibular y oclusin.

Fig. 3 Al usar el conector AND

Fig. 4 Al usar el conector OR

Fig. 5 al usar el conector NOT.

2. Ejercicio prctico para identificar el ambiente virtual de MEDLINE.


Al acceder a la pgina http://www.pubmed.com encontrar una ventana como la de
la figura 5.
Para comenzar es necesario primero abrir una cuenta en My NCBI Sing in
(flecha roja figura 5) (National Center of Biotechnology Information) que es una
cuenta gratuita que permite: Salvar estrategias de bsqueda, crear alertas, hacer
sus propias colecciones, aplicar filtros personalizados a las bsquedas, esto se
muestra en la siguiente imagen.

Fig. 5 Ventana principal de Pub Med.


En las herramientas de Pub Med se puede ver un primer enlace single citation
matcher (flecha azul figura 5) en donde se extiende una ventana para buscar
referencias partiendo de los datos conocidos de los artculos ya conocidos, es muy
til para localizar referencias incompletas es necesario verificar los datos, no es
necesario cubrir todos los datos en los campos solicitados.

Un segundo enlace Clinical Queries (flecha verde figura 5), lleva a un buscador
especializado que tiene incorporados filtros metodolgicos as:
Clinical Study Category: propone cuatro categoras: teraputica (therapy),
diagnstico (diagnosis), etiologa (etiology) y pronstico (prognosis).
Systematic Reviews: recupera revisiones sistemticas, meta-anlisis, conferencias
de consenso, guas de
prctica clnica etc.
Medical Genetics: recupera registros relacionados con la gentica mdica.
En la alternativa de Mas recursos de la ventana principal de Pub Med se encuentran
otros enlaces como sigue: MeSH Database (flecha amarilla figura 5): permite
buscar por descriptores/ palabras clave (MeSH) que la base de datos ha asignado a
las referencias; y Journal in NCBI Database (flecha amarilla figura 5): localiza
revistas indizadas en Medline por diversos criterios: por ttulo, abreviatura, ISSN
especialidades.
Si se quiere realizar un lmite en la bsqueda se puede enlazar en la parte
superior a la mitad de la ventana en limits (flecha violeta figura 5) as se
extender una ventana como la de la figura 6 abajo.

Fig. 6 Opciones de lmites de la bsqueda.


Limita la bsqueda a los campos seleccionados y el acceso al texto
completo/resumen de artculos (full text, free full text, and abstract) por:
-

Tipo de artculo (publication type)


Tipo de poblacin (species)
Humans or animals
Grupo determinado de revistas/materias (subset)
Idioma en el que ha sido publicado el artculo (languages)
Sexo (Gender)
Grupos de edad (Ages)
Las bsquedas avanzadas Advance search (flecha violeta figura 5) en el enlace
de la pgina principal ofrecen otras opciones que se extienden en la figura 7 abajo.

Fig. 7 Bsquedas avanzadas.


Permite construir sus propias bsquedas: Search Builder: Ayuda a construir
bsquedas eligiendo un campo digitando los trminos y combinando conlos
operadores booleanos.
Search History: En esta opcin se recoge en orden consecutivo todo el historial de
bsquedas de una sesin y le permite:
- Ver las estrategias de bsqueda realizadas
- Re ejecutar una bsqueda pasada sin necesidad de teclearla.
- Combinarlas entre s (utilizando el nmero asignado #)
More Resources: Bsqueda asistida con ms fuentes: Permite acceder a una lista
de trminos dentro de un campo especfico: MeSH Terms; catalogo de jorunals en la
base NCBI; bsquedas simples: consultas por categoras de estudios clnicos,
revisiones sistemticas e investigacin gentica mdica; y por tpicos especficos.
2.1. Visualizacin y manejo de los resultados de la bsqueda.
La siguiente ventana de la figura 8 es la que se muestra cuando se accede a
los resultados, all podr encontrar varias opciones como en ejemplo que se
muestra abajo.

Fig. 8 Resultados de una bsqueda


En el enlace Display Settings (flecha roja figura 8) se abre una ventana que
muestra las posibilidades en la visualizacin de resultados
Format: Formato de visualizacin. Por defecto se muestran en formato summary
Items per page: Nmero de referencias por pgina. Por defecto se muestran de 20
en 20

Sort by: Posibilidad de ordenar las referencias. Por defecto aparecen ordenadas por
fecha de publicacin
En el enlace Sent to (flecha azul figura 8) se pueden encontrar
Posibilidades de envo de la informacin
File: Permite guardar en una carpeta
Clipboard: permite guardar y ver ms adelante, las citas seleccionadas de una o
varias bsquedas. El nmero mximo de citas que se puede guardar es de 500.
E-mail: enviar el resultado por correo electrnico

La informacin que se aporta cuando se accede a el artculo seleccionado ser: El


titulo, la referencia bibliogrfica completa, el resumen en el caso de que exista,
posibilidad de consultar el tipo de publicacin, descriptores temticos o palabras
claves.
En la parte superior derecha se ofrecer: Enlace a la sede web de la revista o
empresa editorial (en el caso de que exista o al free full text), citaciones
relacionadas con el mismo tema del ttulo al que se accedi, como se muestra en la
figura 9 en seguida.

Fig. 9. Vista del artculo seleccionado.


3. Formulacin de la pregunta de bsqueda y anlisis crtico de la evidencia
seleccionada.

El primer paso para una bsqueda eficiente es convertir la necesidad de


informacin en una pregunta contestable, en este caso en particular es un
caso clnico concreto que se describe a continuacin.
Caso clnico.
Paciente de 9 aos de edad, gnero masculino, quien sufri cada desde la bicicleta,
perdi un diente central superior; se busc el diente y un adulto lo coloc debajo de
la lengua del nio. El nio es llevado a urgencias media hora despus.
El odontlogo lava profusamente el diente con suero fisiolgico y lo coloca en el
alveolo, luego encuentra tambin subluxacin del 12 abrasiones y contusiones en
labios y mejillas; hace una limpieza y desinfeccin de la zona y coloca una frula
semi-rgida de canino a canino.
Habla con la madre y le explica que el pronostico para conservar el diente es
reservado por que existen muchos factores que pueden influir negativamente en su
sobrevida.

La madre pregunta el diente se puede perder, que puede pasar?


Se cita al nio a control en una semana para definir conducta acerca de iniciar o no
tratamiento de conductos en el 11. La madre dice que se compromete a venir todas
las veces que sea necesario con tal de que se le salve el diente a su hijo.
Las preguntas con enfoque clnico se originan de cuatro dominios fundamentales y
responden a preguntas concretas.
Si son sobre diagnostico responderan a preguntas de Como seleccionar e
interpretar herramientas de diagnostico?; si fueran sobre terapia intentaran
responder a Como seleccionar tratamientos para ofrecer al paciente aquel que
cause mayor beneficio que daos? Cual es el costo / beneficio de las diferentes
alternativas de tratamientos?; en el caso de pronostico se puede responder a la
pregunta de Como estimar el probable curso clnico del paciente en el tiempo y as
anticipar posibles complicaciones o patologas conexas, tanto de la enfermedad
como del tratamiento escogido?; y si es sobre etiologa la pregunta a responder
sera Como identificar las causas de una enfermedad, incluyendo posibles causas
iatrognicas?.
De otro lado la corriente de la Medicina Basada en Evidencia a propuesto una
nemotecnia para construir preguntas con enfoque clnico que se ha dado en llamar
el formato PICOS, lo que significa 5 distintos aspectos que responden a las
siguientes preguntas:
P : Cul es la poblacin estudiada?
I : Cul es la intervencin?
C : Cul es la intervencin para la comparacin?
O : Cules son los resultados (outcomes)?
S : Cul tipo de estudio?
La pregunta de bsqueda as construida que se generara del escenario clnico
planteado anteriormente sera, En nios y adolescentes con avulsin de dientes
incisivos permanentes despus de la reimplantacin, cuales son los factores
pronsticos que mejor predicen la no ocurrencia de reabsorcin radicular
(inflamatoria o anquilosis)?
Con esta pregunta, el ejercicio de bsqueda utilizando las herramientas ya
mencionadas de la base de datos de MEDLINE lo podra llevar a evidencia como el
artculo que se presenta abajo

Se trata de un artculo que evala los factores asociados al trauma y al tratamiento


del diente avulsionado a travs de una serie de casos tratados seguidos por 8 aos
que fue realizado en una facultad de odontologa de Serbia, y se public en el aos
2010 en la revista Dental Traumatology.
Para evaluar un artculo de este tipo, considerndolo como de pronstico, existen
muchas rejillas listas de chequeo para poder calificar la validez (V), que en el
diseo del estudio y los materiales y mtodos estarn soportados los menos errores
cometidos para el desarrollo de la investigacin; el impacto de los resultados (I),
dependiendo de la calidad de los anlisis y la pertinencia en orden a los objetivos y
las mediciones adecuadamente realizadas al capturar la informacin del estudio; y la
aplicabilidad a el caso clnico en particular (A) que se refiere a lo que se llama
validez externa la manera como los resultados del estudio se pueden extrapolar al
caso que gener la pregunta a poblaciones similares.
Una de estas listas de chequeo para evaluar estudios de pronstico debe responder
a las siguientes preguntas.

1. Los pacientes fueron bien descritos, representativos y desarrollaron la


enfermedad en un punto similar? (V)
2. El seguimiento fue lo suficientemente largo y completo? (V)
3. Fue explicito el criterio de desenlace y objetivamente aplicado? (V)
4. Los factores pronsticos extraos fueron ajustados? (I)
5. Los pacientes del estudio son similares a los mos? Podran los resultados
ayudar a seleccionar, evitar terapias o dar consejo a los pacientes? (A).
Segn este el artculo los factores asociados al trauma que se tuvieron en cuenta
fueron:
1. Historia del accidente
2. Lesiones concomitantes
3. Edad
4. Gnero
5. Madurez radicular apical
6. Velocidad o tiempo del reimplante
7. Medio de almacenamiento
8. Duracin extra alveolar
9. Tratamiento endodntico y
10. Asistencia a las citas de control
11. y los factores asociados al tratamiento fueron:
Manejo del diente avulsionado.
Tratamiento endodonticio.
Seguimiento de los tratamientos.
Clasificacin de los resultados postoperatorios.
Se discuten en este artculo los siguientes aspectos:
Mecanismos del trauma.
Traumas conconmitantes.
Edad y genero del paciente.
Tasa de reimplante.
Maduracin apical.
Mtodo de transporte.
Duracin extra alveolar.
Tratamiento endondontico.
Cumplimiento intraoperatorio y de seguimiento.
Desenlaces del diente reimplantado.
Los autores concluyen especialmente que: La reimplantacin tarda despus de un
almacenaje o transporte no fisiolgico terminara inevitablemente en mayor
reabsorcin inflamatoria y tasa de perdida de races.
El cierre apical al momento de la reimplantacin esta significativamente relacionado
con la sobre vida de las races, pices abiertos muestran baja sobrevida comparado
con los pices cerrados.
Con un nivel de evidencia bajo, en la escala de jerarqua de acuerdo al diseo del
estudio, pues se baso en un estudio prospectivo de serie de casos tratado y no en
una cohorte de sujetos con seguimiento para evaluar los factores pronsticos
asociados a el resultado final, que en este caso, es la reabsorcin inflamatoria
perdida del diente despus de la avulsin dental.
Las conclusiones tambin son soportadas en otros estudios previos de orden bsico
con evidencia biolgica.

Bibliografa
1. Pgina de la biblioteca virtual de salud de los Estados Unidos MEDLINE
http://www.pubmed.com
2. Evidence-based Dentistry: Part VI. Critical Appraisal of the Dental Literature:
Papers About Diagnosis, Etiology and Prognosis. Susan E. Sutherland, DDS. J Cand
Dent Assoc 2001; 67(10): 582-5
3. Asking answerable clinical questions. En: Straus SE, Richardson S, Glasziou P,
Haynes B, editors.
4. Evidence-Based Medicine. How to Pratice and Teach EBM. 3rd ed. Edinburgh:
Elsevier.Churchill Livingstone; 2005. p. 13-30.
5. Coumou HC, Meijman FJ. How do primary care physicians seek answers to
clinical questions? A literature review. J Med Libr. Assoc. 2006 ;94(1):55-60
[PubMed] [Texto completo]
6. Gonzlez-Gonzlez AI, Dawes M, Snchez-Mateos J, Riesgo-Fuertes R,
Escortell-Mayor E, Sanz-Cuesta T, et al. Information Needs and Information-Seeking
Behavior of Primary Care Physicians. Ann Fam Med. 2007;5(4):345-52 [PubMed]
[Texto completo]
7. Louro GA, Fernandez OE, Fernandez LE, Vazquez MP, Villegas GL, Casariego
VE. Anlisis de las dudas de los mdicos de atencion primaria. Aten Primaria 2009
Nov;41(11):592-7
8. Swinglehurst DA, Pierce M. Questioning in general practice-a tool for change. Br. J
Gen. Pract. 2000; 50(458):747-50 [PubMed] [Texto completo]

8.3. Lectura critica de Literatura Cientifica


John Harold Estrada Montoya*
RESUMEN
Este artculo de reflexin presenta la fundamentacin terica y racional para la
lectura crtica de literatura cientfica en salud y su aplicacin en el contexto concreto
de la Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional de Colombia. El artculo
se elabora a partir de la integracin de las vivencias docentes en el rea de
investigacin de los autores con una revisin de la literatura en las reas de
investigacin cualitativa y cuantitativa. Se estructura siguiendo la lgica utilizada en
la elaboracin y presentacin de un protocolo de investigacin, vigente y utilizada a
nivel internacional y avalada en el pas por COLCIENCIAS. El artculo da cuenta de
la ubicacin cientfica de los problemas de investigacin, su descripcin y
formulacin, as como los elementos para elaborar la justificacin, los objetivos y los
aspectos administrativos. El eje central del artculo es la presentacin de los distintos
diseos de investigacin utilizados en salud, que se complementa con una amplia
bibliografa de consulta. Se destacan finalmente los aspectos derivados de la
biotica que deben ser tenidos en cuenta al momento de elaborar y presentar una
propuesta de investigacin en salud.
PALABRAS CLAVE
Investigacin, odontologa,
investigacin, biotica.
*

protocolo,

investigacin

cualitativa,

diseos

Profesor Asociado Departamento de Salud Colectiva Facultad de Odontologa Universidad Nacional de Colombia, PhD.
Salud Pblica.

de

CRITIC REVIEW OF CIENTIFIC LITERATURE


ABSTRACT
This article presents the theoretical rationale for the development of critic review of
cientific literature in health and its application in the specific context of the Faculty of
Dentistry, National University of Colombia. This paper is made from the integration of
teaching experiences in the area of research. The authors review the literature in the
areas of qualitative and quantitative research. It is structured following the logic used
in the preparation and presentation of a research protocol, effective and used
worldwide and guaranteed in the country for COLCIENCIAS. This article reports the
location of scientific research problems, their description and formulation, as well as
elements for the justification, objectives and administrative aspects. The focus of the
article is the presentation of various research designs used in health, which is
complemented by an extensive references. Finally highlights its aspects resulting
from bioethics must be taken into account when preparing and presenting a proposal
for health research.
KEY WORDS
Research, odontology, protocol, qualitative research, research design, bioethics.
1. INTRODUCCIN
De acuerdo con la Estructura Curricular de la carrera de Odontologa, la
investigacin cientfica es una estrategia de aprendizaje que permite el avance de la
Odontologa como ciencia y lo(a) capacita a usted en los procesos metodolgicos
requeridos para tal fin.
Los procesos de investigacin se desarrollan a partir de cada una de las unidades
acadmicas desarrolladas al interior de las diferentes asignaturas y temticas que se
aprenden a nivel de la educacin superior. Es importante recibir una formacin
concreta en metodologa de investigacin con el fin de mantener una continuidad de
este proceso al realizar un trabajo de investigacin definitivo. Ejemplo de ste, es la
realizacin de un trabajo de grado que al momento de concretizarlo debe estar
definido por cualquiera de las modalidades aceptadas por la institucin a la cual se
va a presentar y que debe concluir con la entrega de un documento final al terminar
el proceso.
La presente gua permite al lector orientar dicho proceso, para elaborar un trabajo de
grado de acuerdo con los parmetros acadmicos establecidos en el currculo o la
institucin a quien va dirigido.
A nivel conceptual, la presente gua tiene la siguiente secuencia: identificacin del
tema, definicin del problema, presentacin del protocolo, aplicacin de instrumentos
de recoleccin de informacin y elaboracin del informe final para cada una de las
alternativas de trabajo de grado desde el mtodo cuantitativo; y finalmente se dan
algunas pautas si el(a) estudiante decide realizar su investigacin desde el mtodo
cualitativo.
2. UBICACIN CIENTFICA DE LA ODONTOLOGA
La Odontologa como disciplina referida a la salud, se fundamenta tanto en los
principios de las epistemologas analtica, crtica y gentica como en el mtodo
trascendental y epidemiolgico. Estos contribuyen al logro de un trabajo cientfico y
productivo.
Desde la epistemologa analtica se asume la relacin sujeto-objeto con el mtodo
cientfico cuyo proceso se
basa fundamentalmente en la observacin,
fundamentacin, experimentacin y comprobacin o refutacin de presupuestos de

donde se derivan conclusiones. Desde esta dimensin se asume el mtodo


epidemiolgico el cual aplica dicho proceso a la investigacin de las ciencias de la
salud. Desde la epistemologa crtica se propende a orientar la odontologa desde el
mbito que le es propio, hacia la contribucin de la liberacin de la persona como
ser integral.
De igual manera, a este nivel se propende a hacer de la investigacin un proceso
por el cual se buscan progresivamente mayores niveles de conciencia: y este desde
el experimentar hasta el decidir, pasando por las etapas del entender y el juzgar, de
acuerdo con el planteamiento del mtodo trascendental.
La epistemologa gentica asume tanto el proceso de aprendizaje como la
construccin y reconstruccin del conocimiento integrado coherentemente con los
procesos investigativos. De esta forma la odontologa se asume tanto en el nivel
odontolgico explcito, como en el de contribucin social.
La estructura cientfica especfica de la odontologa asumida en el currculo de la
facultad de Odontologa de la Universidad Nacional s explcita en las diferentes
etapas del proceso vital humano, las cuales deben entrar a dialogar e interactuar
con los niveles de prevencin y la determinacin social del proceso salud
enfermedad.
3. Revisin de conocimientos.
No es posible adelantar una investigacin cientfica seria si no se cuenta con un
conocimiento profundo sobre el tema que se va a investigar. En efecto, si se desea
cierta originalidad, es imperativo conocer qu teoras existen y qu investigaciones
se han realizado o estn en marcha, con el propsito de identificar los vacos en la
informacin cientfica que pueden ser llenados por la investigacin que se propone.
Con mayor razn si se desea replicar una investigacin con el fin de establecer la
validez de sus resultados. Es tan importante esta etapa del proceso investigativo que
algunos autores recomiendan a los investigadores que se vuelvan verdaderos
expertos en el tema antes de disear la investigacin, mediante una lectura paciente
y reflexiva de la literatura disponible.

CUADRO N 1
Protocolo de Investigacin
PORTADA ( Identificacin del proyecto)
INTRODUCCIN
Capitulo 1: Problema de Investigacin
1.1. Descripcin del problema
1.2. Formulacin del problema

Capitulo 2: Justificacin
Capitulo 3: Propsito y objetivos
3.1. Propsito
3.2. Objetivos
3.2.1. Objetivo General

3.2.2. Objetivos Especficos


Capitulo 4: Marco Terico de referencia
Capitulo 5: Diseo Metodolgico
5.1. Tipo de estudio
5.2. Poblacin y muestra
5.3.
Seleccin y operacionalizacin de
variables
5.4. Hiptesis (cualitativas y cuantitativas)
5.5. Plan de recoleccin de la informacin
5.6. Plan de anlisis de la informacin
5.7. Plan de presentacin de resultados
Capitulo 6: Aspectos administrativos
6.1.
Recursos humanos, fsicos y
financieros
6.2. Cronograma de actividades
6.3. Consideraciones ticas
BIBLIOGRAFA
ANEXOS

3.1. Definicin del problema.


Una vez conocido el tema con profundidad y detectados los vacos de informacin,
es posible especificar, con la mxima precisin el tema motivo de la investigacin.
Como se destaca en la primera etapa, al principio solo se tiene un tema general; con
base en los conocimientos adquiridos en desarrollo de la segunda etapa, es posible
ahora definir con gran claridad y precisin el problema a investigar. En la prctica se
logra mediante un enunciado de objetivos descriptivos y/o explicativos, seguido de
una aclaracin de conceptos.
La identificacin del tema y del proceso de investigacin son procesos
interrelacionados. En general, el problema para investigar surge de una situacin en
la cual se reconoce que existen vacos en el conocimiento cientfico para describirlo
y explicarlo, o se carece de informacin para plantear soluciones especficas. As
mismo, puede ser el resultado del inters particular del investigador, de
observaciones aisladas o de la duda sobre la validez de los resultados de una
investigacin.
Frecuentemente, en esta primera etapa el tema se concibe en una forma general, es
decir, sin la especificacin requerida para adelantar la investigacin. Esta precisin
solo se logra despus de cumplir las dos etapas subsiguientes.
Recuerde que un problema de investigacin es un cuestionamiento o pregunta a la
cual se va a dar respuesta a lo largo de la investigacin, y el tema, que debe cubrir
la totalidad del problema debe ser concreto y exacto. Para identificar todo lo anterior
conteste las siguientes preguntas y siga
las indicaciones que aparecen a
continuacin:

- Qu ha investigado usted, hasta el momento, al respecto? (Para contestar


este interrogante debe realizar una revisin bibliogrfica completa llamada
tambin estado del arte)
- Qu casos especficos ha podido estudiar al respecto, en la realidad, en
sus clnicas de nio, adulto, ciruga, en sus ciencias bsicas biomdicas o
sociales?
Una vez haya contestado los anteriores interrogantes, con las respuestas que ha
elaborado, formule el problema de investigacin en forma de pregunta. Tenga en
cuenta que para esto se debe proceder a describir, formular y sistematizar el
problema, como producto de una observacin, de un reconocimiento conceptual y de
una inferencia cientfica.
Recuerde que esta pregunta debe ser clara, concisa y concreta, que no permita
ambigedades y que dicha pregunta orientar la totalidad del proceso investigativo,
de su trabajo de grado.
De acuerdo con el problema planteado, basado en una revisin bibliogrfica como
se dijo anteriormente, establezca el tema de investigacin. Recuerde que el tema
debe cubrir la totalidad del problema y debe ser claro y exacto. Puede ser que usted
identifique en primera instancia el tema que le gustara abordar y de l derivar el
problema: como ya se enunci, son elementos interrelacionados, y el tema puede
cambiar de acuerdo con el problema o viceversa. Lo importante es tener claridad y
coherencia entre los dos.
3.2. Justificacin o valoracin de la investigacin
Una vez identificado el problema y el tema de investigacin usted debe establecer la
justificacin del mismo. Recuerde que esta debe ser una justificacin cientfica, a
travs de la cual se establece explcitamente la importancia y relevancia del trabajo
de grado por realizar.
Para establecer la justificacin puede guiarse por los siguientes interrogantes:
- Por qu es importante, a nivel odontolgico y social, desarrollar una
investigacin sobre su problema?
- Qu relevancia cientfica, social, econmica, poltica, educativa, etc,
tiene su tema y problema de investigacin?
- Cul es el estado actual de la investigacin en el tema y problema
establecido?
- Qu contribucin y aportes va a dar su trabajo de grado a la odontologa,
en trminos de teoras, procesos, tcnicas, materiales, etc, que justifiquen
realizar dicho trabajo?
Qu beneficios cientficos, sociales, econmicos, tcnicos, etc, trae su
trabajo para la poblacin a la cual se dirige, de manera que justifique la
realizacin del mismo?
Una vez haya contestado los anteriores interrogantes, con sus respuestas y teniendo
en cuenta la revisin bibliogrfica realizada, redacte la justificacin de su trabajo de
grado, sabiendo que su trabajo y su tema deben estar muy bien justificados, es
decir, que debe demostrar la gran importancia cientfica, tcnica y metodolgica en
el mbito de la odontologa.
Se trata de establecer aqu la importancia que pueda tener la investigacin, ya sea
en el sentido de incrementar el conocimiento cientfico (investigacin bsica), o
proporcionar informacin de utilizacin inmediata en la solucin de problemas que
afectan el bienestar de las personas (investigacin aplicada). As mismo, en esta
-

etapa se establece la factibilidad de realizar la investigacin desde el punto de vista


tecnolgico, de los recursos humanos, materiales y econmicos requeridos.
3.3. Redaccin de propsito y objetivos.
- Qu se propone usted (autor-a del trabajo) alcanzar con la
investigacin? La respuesta a este interrogante es el propsito de su
investigacin.
- De acuerdo con el propsito, qu se va a lograr identificar o comprobar
o comparar o analizar o juzgar? Las respuestas a estos interrogantes son
los objetivos de su investigacin. Redctelos y clasifquelos en generales
y especficos.
3.4. Marco terico o conceptual.
Es elemento orientador por excelencia del proceso investigativo. Se recuerda que
cumple tres funciones bsicas, a saber descripcin, explicacin y prediccin. Se
destaca, as mismo, que los hechos no hablan por s solos, pues su significado
depende de la teora bajo la cual son observados.
En los estudios que buscan establecer relaciones causales (explicativos), la
formulacin de una teora es una etapa imprescindible del proceso investigativo.
Marcos tericos menos formales son tambin aconsejables en los estudios
descriptivos que buscan establecer, adems de la descripcin del problema,
relaciones estadsticas no causales entre dos o ms variables.
Hasta el momento usted ha realizado una revisin bibliogrfica que le ha permitido
establecer el problema, la justificacin y la ubicacin de su investigacin; dicha
informacin la debe ampliar de acuerdo con las indicaciones cientficas de contenido
que le indique su director, as como con las preguntas, que en general, se plantean a
continuacin:
- Qu teoras odontolgicas sustentan su investigacin?
- Qu procedimientos y/o mtodos odontolgicos sustentan su
investigacin?
- Hasta el momento qu se ha podido comprobar al respecto?
- Sobre qu teora se puede proyectar y sustentar los hallazgos y
contribuciones de su investigacin?
Recuerde que la revisin bibliogrfica debe ser profunda porque usted con la
investigacin debe contribuir al avance cientfico del conocimiento odontolgico,
adems a partir de la revisin bibliogrfica debe elaborar el marco terico de su
trabajo.
Presente dicha revisin bibliogrfica en forma ordenada y coherente de acuerdo con
una estructura temtica, especificando el autor y el resumen de las teoras,
acompaado esto de una adecuada elaboracin de notas bibliogrficas o listado de
referencias. El estilo que debe utilizar para la elaboracin de referencias es la Norma
Vancouver, indicada para investigaciones Cientficas Bio Mdicas.47 En caso tal que
su investigacin involucre las ciencias sociales, el estilo que debe utilizar para la
elaboracin de sus referencias bibliogrficas es la norma APA48.

47

Se
recomienda
consultar
la
norma
http://www.icmje.org/manuscript_1prepare.html
48
Para consultar norma APA: http://www.apastyle.org/

Vancouver

completa

en

la

siguiente

direccin:

4. Diseo metodolgico.
4.1. Tipo de estudio: De acuerdo con todo lo anterior, establezca el tipo o
modalidad de trabajo de grado que va a realizar, para lo cual se debe guiar por los
siguientes interrogantes, entre otros:
- El estudio ser realizado desde un enfoque o perspectiva cualitativa o
cuantitativa?
- Con su trabajo comprobar teoras, mtodos, procedimientos, etc, haciendo
un aporte cientfico a la odontologa como disciplina?
- Con su trabajo de grado usted va a hacer la presentacin sistemtica de
casos clnicos reales sustentados, desde el reconocimiento y diagnstico
hasta las consecuencias de los tratamientos aplicados,
especificando
mtodos, tcnicas, procedimientos, etc?
- Con su trabajo de grado, usted va a elaborar un material o manual de
enseanza-aprendizaje sobre un tema de la odontologa, referido a una
poblacin especfica, como respuestas a necesidades educativas?
- Usted, va a analizar las variables para comprobar su comportamiento?
- Va a evaluar la efectividad, eficiencia, eficacia o impacto de una teora,
mtodo, procedimiento o material?
- Va a establecer los alcances de una teora, mtodo, procedimiento o
material, en trminos de proyeccin que se quiere alcanzar?
- Usted va a realizar una investigacin experimental con grupos controles y
grupos experimentales?
Las respuestas a los anteriores interrogantes le permiten identificar el tipo de
investigacin que va a realizar. Si el enfoque a utilizar es de tipo cualitativo le
sugerimos revisar el cuadro destacado N 2. Tenga en cuenta tambin los avances
tecnolgicos requeridos, para determinar ese punto.
De acuerdo con sus respuestas, establezca el tipo o modalidad de su trabajo de
grado de acuerdo a la clasificacin presentada en el seminario taller as: Estudios de
revisin de literatura, estudios descriptivos, estudios analticos (casos y controles,
cohortes o transversales), estudios cuasi experimentales, estudios experimentales,
estudios de corte cualitativo.
Cuadro N2
INVESTIGACIN CUALITATIVA
Bajo la denominacin de investigacin cualitativa se agrupan una serie de
propuestas metodolgicas que buscan describir e interpretar situaciones y
prcticas sociales singulares, dando un lugar privilegiado al punto de vista
de sus actores o protagonistas. En otras palabras, desde los enfoques
cualitativos de investigacin social se busca comprender la realidad
subjetiva que subyace a las acciones de los miembros de la sociedad. La
investigacin cualitativa presenta notables diferencias con la investigacin
cuantitativa y es ms adecuada para estudiar relaciones sociales, analizar
prcticas culturales, indagar puntos de vista frente a una situacin y para
abordar temticas donde la dimensin subjetiva o simblica son decisivas.
Los enfoques cualitativos de investigacin han estado asociados, por lo
general al paradigma interpretativista de las ciencias sociales. Desde esta
perspectiva, la realidad social es vista como una construccin colectiva de
sentido, como un tejido de relaciones y representaciones sociales siempre

cambiantes y complejas; por tanto, su abordaje investigativo exige descifrar


tal urdimbre, acudiendo a su configuracin histrica, a su anlisis estructural
y al reconocimiento del universo simblico y de sentido, vivido por sus
protagonistas.
La disputa entre lo cualitativo y lo cuantitativo de la realidad parece
remontarse a los mismos orgenes de la filosofa griega. Por otro lado,
tambin historiadores, viajeros y cronistas desde la antigedad han usado
procedimientos propios de los enfoques cualitativos como la observacin, la
descripcin de situaciones sociales y las entrevistas a sus actores. Sin
embargo, la configuracin de estos es ms bien reciente y ha estado
asociada a la bsqueda de alternativa al paradigma positivista. De un modo
general, se puede afirmar que la investigacin cualitativa ha estado
especialmente respaldada e impulsada por corrientes de pensamiento,
disciplinas sociales y escuelas tericas que buscan captar la realidad social
desde su irreductibilidad a la lgica del mundo natural.
La adopcin de determinados paradigmas metodolgicos ofrece diversas
implicaciones, a saber:
Sirven como gua para los profesionales en una disciplina, al indicar
cules son los problemas importantes que deben afrontar;
Se orientan a la produccin de esquemas conceptuales, modelos y
teoras desde las cuales interpretar dichos problemas.
Establecen los criterios para determinar los procedimientos y
herramientas ms apropiados con los temas y enfoques tericos; y
Proporcionan una epistemologa y unos principios metodolgicos
desde los cuales un trabajo investigativo se asume como pertinente.
Los mtodos cualitativos se caracterizan por:
1. Basarse en la fenomenologa y la sociologa comprensiva.
2. Asumen la realidad como construccin e interaccin cultural.
3. Privilegian la dimensin subjetiva de la realidad.
4. Procuran comprender desde adentro las situaciones que estudian.
5. Realizan un abordaje holstico de la realidad.
6. Emplean fuentes de informacin y tcnicas descriptivas.
7. Confan la validez de sus interpretaciones al acercamiento emptico
de las situaciones que estudian.
8. Estn orientados hacia procesos ms que a resultados.
9. No buscan generalizaciones, sino profundizar en casos especficos.
La mayora de los investigadores cuantitativos estn preocupados por la
confiabilidad y validez de sus resultados, con una evidente simplificacin de
la realidad a la cual se refieren sus estudios. El investigador cualitativo est
ms preocupado por describir, en la mejor forma posible, la complejidad de
la realidad que estudia.
El reto la que se enfrenta enfrentamos como investigadores no estriba en la
capacidad para cuantificar o cualificar separadamente un fenmeno, sino en
cualificarlo y cuantificarlo simultneamente para comprenderlo en su
complejidad. Pero este precepto no debe asumirse mecnicamente, porque

no todas las investigaciones lo exigen, ni siempre pueden superponerse


enfoques y mtodos dismiles.
Tres de las herramientas ms utilizadas en la perspectiva cualitativa son:

la observacin participante
la entrevista no estructurada
la triangulacin

Como se destaca anteriormente, las investigaciones se clasifican, segn sus


objetivos, en observacionales y experimentales como se presenta en el cuadro N3 y
cuadro N4.
En el campo de la salud la mayora de los estudios descriptivos estn dirigidos a
diagnosticar un problema especfico, cuantificando uno o varios de los siguientes
aspectos:
a. Magnitud (medida por la incidencia o prevalencia).
b. Gravedad (medida por la mortalidad, letalidad o incapacidad).
c. Trascendencia (importancia que la poblacin da al problema).
d. Factores relacionados con el problema.
e. Recursos que existen para su solucin (humanos, tecnolgicos,
materiales y econmicos).
Con la informacin anterior es posible, por una parte, planificar acciones para el
control o la solucin de tales problemas y por otra, evaluar el efecto alcanzado por
los programas.
Los estudios descriptivos son, adems, fuentes muy importantes de hiptesis sobre
relaciones causales entre algunos de los factores descritos y el problema mismo. En
general, cuando no se conoce muy bien un determinado problema, lo aconsejable es
realizar primero un estudio descriptivo que incluya la cuantificacin de las relaciones
entre varios factores seleccionados y el problema.
Atencin destacada merecen los estudios cuyo objeto de trabajo son fuentes
secundarias de informacin que se conocen como revisiones Sistemticas de la
Literatura. Este documento debe ser el resultado de una investigacin terminada
donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones
publicadas o no publicadas, sobre un campo en ciencia o tecnologa, con el fin de
dar cuenta de los avances y las tendencias de desarrollo. Se caracteriza por
presentar una cuidadosa revisin bibliogrfica de por lo menos 50 referencias. Debe
contener un prrafo metodolgico que rena los siguientes caractersticas de
bsqueda:
Bases de datos utilizadas (Medline, Pubmed, Ovid, Google acadmico,
etc.)
Trminos utilizados en la bsqueda bajo los estndares de los
descriptores (Ejemplo: HIV INFECTION AND PERIODONTAL
DISEASE; ORAL SURGERY AND COMPLICATIONS):

MeSH - (Medical Subject Headings). Para mayor claridad le invitamos a


consultar el siguiente vnculo donde podr aclarar su preguntas e
inquietudes.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh?

DeCS - Descriptores en Ciencias de la Salud. Para mayor claridad le


invitamos a
consultar el siguiente vnculo donde podr aclarar su

preguntas e inquietudes.
http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm
Criterios de Exclusin
Criterios de Inclusin
Nmero de estudios potencialmente relevantes
Nmero definitivo de estudios relevantes incluidos en la Revisin
Sistemtica
Los estudios explicativos se utilizan para probar hiptesis sobre relaciones causales
entre uno o varios factores y el problema motivo de la investigacin. Las relaciones
causales son aqu entendidas de acuerdo con las teoras modernas de la
causalidad, esto es, planteadas en la forma condicional que se expresa de la
siguiente manera: dada la presencia de los factores a,b,c,d... si X (causa) entonces
Y (efecto).
Los estudios explicativos se clasifican en cinco grupos, a saber:
a. Pre-experimentales.
b. Experimentales.
c. Cuasi experimentales.
d. Analticos.
e. Intervencin.
Usted en el numeral
4.1.3. redaccin en forma definitiva el problema de
investigacin, (el cual es una pregunta) en trminos cualitativos; ahora en el diseo
metodolgico de la investigacin que va a desarrollar en este momento, debe
presentar el mismo problema pero en trminos (cuantitativos) estadsticos.
Para desarrollar este punto, se puede guiar por el siguiente interrogante y por las
orientaciones de su director o de un asesor en estadstica.
- De acuerdo con el problema (cualitativo) Qu estadstico es el ms
adecuado para el manejo de la informacin?
- Segn el problema podra manejar estadsticamente la investigacin con
estadgrafos tales como chi cuadrado, t del estudiante, correlacin,
varianza, media cuadrtica, comparacin de medias, etc.
- Analice cada una de ellas y establezca (redacte) el problema en forma
cuantitativa.

CUADRO N 3
Investigaciones Observacionales o No Experimentales

CUADRO N4
Investigaciones Experimentales

4.2. Poblacin y muestra: De acuerdo con todo lo que ha establecido hasta el


momento, identifique:
- Con qu poblacin va a realizar la investigacin?
- En su estudio, de esa poblacin, con qu muestra va a trabajar?
- Qu tipo de muestreo va a desarrollar? Al azar? Estratificado?
- Cul es la validez de la muestra? Es significativa de la poblacin?
- Con esa muestra, qu nivel de generalizacin se puede obtener?
La poblacin en la cual se van a realizar las observaciones debe ser adecuadamente
descrita por lo menos en tres aspectos, a saber:
a.
Caractersticas y localizacin geogrfica.
En relacin con las caractersticas de la poblacin, conviene sealar las
condiciones biolgicas, sociales, econmicas y culturales que tengan alguna
relacin con el problema que se investiga. Para los diseos que implican
formacin de grupos, particularmente los explicativos, se deben precisar los
criterios para la seleccin de los mismos. As mismo, es importante precisar la
localizacin geogrfica y las caractersticas del ambiente en que vive la
poblacin y que sean pertinentes para la investigacin.

b.
Universo.
Se refiere a la poblacin a la cual se van a generalizar los resultados. Ejemplos
de universo pueden ser las embarazadas de una determinada ciudad, regin o
pas; los nios asistentes a la consulta externa de un hospital; el total de
pacientes con una determinada enfermedad identificadas en un rea geogrfica
definida, etc.
c.
Muestra.
Si el estudio se va a realizar en una muestra representativa del universo, es
fundamental definir los siguientes aspectos: tamao, criterios de seleccin,
proceso de muestreo, errores de muestreo y formas de hacer las estimaciones.
4.3. Identificacin y definicin de conceptos y variables: Los conceptos son
abstracciones de la realidad y como tal pertenecen a los planos tericos de la lgica
del proceso del conocimiento cientfico. Ejemplos de conceptos son: enfermedad
diarreica aguda, deshidratacin, estado nutricional, desarrollo mental, dao cerebral,
etc. La estructura bsica de las teoras y las hiptesis est dada por la relacin de
conceptos. As, por ejemplo, en la formulacin terica la conduccin nerviosa est
influenciada por el estado nutricional de la persona se puede identificar los
conceptos conduccin nerviosa, influenciada, y estado nutricional.
Las variables corresponden a las caractersticas o propiedades de la realidad que
son susceptibles de ser medidas, es decir, que son susceptibles de asumir valores.
Son variables, por ejemplo, la hemoglobina, la transferrina, el peso, la talla, el
ingreso familiar, etc.
Existe una relacin muy estrecha entre los conceptos (plano terico) y las variables
(plano de la realidad). En esta etapa se busca identificar los conceptos planteados
en la teora, definirlos adecuadamente y, a continuacin, identificar y definir las
variables que los representan en la realidad. Esta etapa es muy importante, pues en
ella se establece con precisin el alcance y significado que tendrn los conceptos y
las variables en la investigacin.

CONCEPTOS: VARIABLES.
Nivel econmico: ingresos mensuales.
Estado nutricional: pesos de los nios.
Desarrollo mental: coeficiente intelectual.

Por otra parte, si en el futuro se desea repetir la investigacin con la misma


metodologa, ser necesario utilizar las mismas definiciones para que los resultados
sean comparables. Con frecuencia se olvida esta etapa en la planificacin de las
investigaciones, lo cual determina dificultades para la interpretacin de los
resultados y en ocasiones dudas sobre la validez de los mismos.
Recuerde que las variables son aquellas caractersticas del objeto de investigacin
que cambian; de acuerdo con el problema, las hiptesis y los elementos tericos de
la revisin bibliogrfica, analice:
- Qu caractersticas del objeto de investigacin varan?
- Qu caractersticas (variables) se deben observar, estudiar, analizar para
poder comprobar la hiptesis?

De esas variables, cules dependen de la presencia de otras? Son las


variables dependientes.
- De esas variables cules no dependen de la presencia de otras? Son las
variables dependientes.
- De esas variables, cules pueden en un momento dado intervenir en el
proceso? Son las variables intervinientes.
Las respuestas a los anteriores interrogantes, le permiten establecer las variables de
su investigacin, as como, clasificarlas en dependientes, independientes e
intervinientes. A partir de las variables, establezca los indicadores especficos que va
a observar en cada una de ellas.
-

4.4. Hiptesis: Se desprende del marco terico. Su relacin es tan estrecha con
esta instancia del proceso metodolgico que las define como la parte de la teora
que se desea contrastar con la realidad. Se las agrupa en dos grandes categoras:
hiptesis descriptivas (formuladas en estudios descriptivos que plantean relaciones
no causales entre variables) e hiptesis explicativas (formuladas en estudios
explicativos que plantean relaciones de causalidad). En este segundo caso, la
hiptesis corresponde a una proposicin que expresa la forma como se observara
en la realidad el enunciado predictivo de la teora, explicado anteriormente.
Los hechos involucrados en estas hiptesis y que se contrastan en las etapas
siguientes, corresponden a las consecuencias observables de las hiptesis. As por
ejemplo, si la hiptesis establece que la poblacin tiene baja fecundidad y que A es
una poblacin urbana, la consecuencia observable ser una baja fecundidad de A.
Recuerde que las hiptesis son respuestas al problema. Segn esto, redacte las
hiptesis de su investigacin. Estas respuestas al problema deben redactarse
tambin en trminos cualitativos y en trminos cuantitativos. Las hiptesis
cualitativas son las de investigacin y las cuantitativas son las estadsticas.
Cada grupo de hiptesis debe ser una positiva y otra negativa, para poder
comprobar una de las alternativas de respuestas al problema. Igualmente establezca
el nivel de significacin o sea el margen de error de la investigacin segn el caso y
de acuerdo con el estadstico elegido.
En aquellos estudios cuyo nivel de complejidad no permita la formulacin de
hiptesis, se sugiere la formulacin de supuestos que podrn ser sometidos a
verificacin (aceptacin o rechazo).
4.5. Plan de recoleccin de la informacin: Sobre la recoleccin de la informacin,
es conveniente precisar cuatro aspectos a saber:
a. Tcnica de recoleccin: En general, se conocen cuatro tcnicas para la
recoleccin de la informacin: entrevista, revisin de datos secundarios (por
ejemplo, historias clnicas), correo y telfono y medicin directa sobre las
unidades de observacin. Una vez seleccionada la tcnica, esta deber ser
descrita en forma detallada.
b. Instrumento de recoleccin: Se refiere bsicamente al formulario y a su
correspondiente instructivo.
c. Control de calidad.
Existen numerosos procedimientos para llevar a cabo un buen control de calidad de
la informacin. Entre estos procedimientos destacan: prueba del formulario en un
grupo de personas con caractersticas similares a las de la investigacin,
estandarizacin del personal para que cada observador mida en forma similar, con el

mximo de precisin y exactitud; prueba de sensibilidad, especificidad y validez;


controles de laboratorio, revisin de formularios, etc.
Manejo de informacin. Una vez recogida la informacin, su manejo debe seguir un
procedimiento bien establecido que evite prdidas y asegure un adecuado archivo.
Los pasos de este procedimiento deben ser cuidadosamente definidos y descritos.
Procesamiento de la informacin: Hoy en da la informacin se maneja por
medios electrnicos. La tabulacin electrnica incluye varios pasos, a saber: diseo
de formularios precodificados, crtica y codificacin, grabacin, depuracin o
limpieza y formacin de archivos.
4.6. Plan de anlisis: Cumplido el procesamiento de la informacin, se tienen listas
las observaciones para contratarlas con las consecuencias observables de las
hiptesis o para describir las variables. Esta etapa se cumple mediante un anlisis
estadstico previamente definido de acuerdo con los objetivos de la investigacin, el
marco terico y las hiptesis. En forma general, el anlisis se realiza en dos niveles:
descriptivo e inferencial.
El primero se lleva a cabo mediante la utilizacin de estadsticas descriptivas tales
como porcentajes, medidas de tendencia central (promedio, mediana, modo, centiles
y rango) y medidas de variabilidad (desviacin standard, error standard, coeficiente
de variabilidad, etc). El inferencial se lleva a cabo, principalmente utilizando pruebas
de significancia estadstica (prueba de t, chi cuadrado, anlisis de varianza, etc).
4.7. Aspectos administrativos.
4.7.1. Recursos humanos, fsicos y financieros: Identifique (escriba) los recursos
humanos, financieros, materiales y de infraestructura que necesita para el desarrollo
de su trabajo de grado.
4.7.2. Cronograma de actividades: Para establecer el cronograma de actividades,
tenga en cuenta:
- El tiempo requerido para la redaccin del marco terico (a partir de la
revisin bibliogrfica).
- El tiempo requerido para la aplicacin o realizacin de la parte
experimental.
- El tiempo requerido para la recoleccin de la informacin, sistematizacin
y anlisis de la misma.
- El tiempo requerido para establecer las conclusiones de la investigacin.
- Si es el caso, el tiempo requerido para el montaje y produccin de ayudas
(visuales o audiovisuales) que presenten esta investigacin.
Con base en lo anterior, establezca el cronograma, ubicando el tiempo necesario
para el desarrollo de cada una de las partes de su trabajo de grado.

4.7.3. Consideraciones ticas:


En este apartado usted debe considerar los aspectos relacionados con los
planteamientos de la biotica en investigacin en relacin con la participacin
voluntaria de las personas en los proyectos de investigacin, la obtencin y manejo
de clulas, plantas y tejidos vivos o inertes, as como el adecuado manejo de
animales que participen en los proyectos. Para las personas o tejidos obtenidos de
personas vivas o muertas, se debe anexar el formato de consentimiento informado,
redactado de acuerdo con la investigacin particular. Para un mejor desarrollo de
este punto se puede apoyar en los siguientes documentos:

Resolucin N008430 de 1993 del Ministerio de Salud, por la cual se


establecen las normas cientficas, tcnicas y administrativas para la
investigacin en salud.
Declaracin de Helsinski.
Acuerdos CIOMS.

4.8. BIBLIOGRAFA
Presente la bibliografa que ha utilizado hasta el momento. Recuerde que debe
realizar las referencias bibliogrficas de acuerdo a normas Vancouver o APA 1,2.
A continuacin usted encontrar la bibliografa utilizada para la elaboracin de ste
documento en Norma Vancouver; y a manera de ejemplo, puede ser tenido en
cuenta para la realizacin del listado de referencias en esta norma. Aunque en este
caso, se presenta las bibliografas en orden alfabtico para una mejor comprensin,
la norma exige que se debe utilizar el sistema orden de mencin, como lo podrn
leer en los dems artculos publicados en ste nmero.
REFERENCIAS
1. Almeida N, Rouquayrol M. Introduccin a la Epidemiologa. Lugar
Editorial S.A. Argentina. 2008.
2. Blanco J, Maya J. Fundamentos de salud pblica. Tomo III Epidemiologa
Bsica y Principios de Investigacin. Corporacin para Investigaciones
Biolgicas. Colombia. Novena edicin. 2000:171s.
3. Bogdan R, Biklen S. Investigacao Qualitativa Em Educacao. Una
Introducao Teoria e Aos Mtodos. Porto Editora. 1994.
4. Breilh J. Nuevos conceptos y tcnicas de investigacin. Centro de
estudios y asesoras en salud. CEAS. Quito, Ecuador. 1994.
5. Day R. Cmo escribir y publicar trabajos cientficos. Organizacin
Panamericana de la salud. Publicacin cientfica 526. Washington.1990.
6. Declaracin de Helsinki. Declaracin de Helsinki de la Asociacin Mdica
Mundial. 59va Asamblea General. Sel Corea, 2008.
7. Delgado JM, Gutirrez J. Mtodos y tcnicas cualitativas de Investigacin
en ciencias sociales. Editorial Sntesis. Madrid.1995.
8. Eco U. Cmo se hace una tesis. Tcnicas y procedimientos de
investigacin, estudio y escritura. Gedisa. Ed. 8. Barcelona.1991.
9. Goode W, Hatt P. Mtodos de Investigacin Social. Editorial Trillas.
Mxico 1986.
10. Len O, Montero I. Diseo de investigaciones. Introduccin a la lgica de
la investigacin en psicologa y educacin. McGraw-Hill. Madrid.1996.
11. Len O, Montero I. Diseo de Investigaciones. Introduccin a la lgica de
la Investigacin en Psicologa y educacin. Editorial Mc Graw Hill. Espaa.
1993.
12. Londoo-Fernndez J. Metodologa de la investigacin epidemiolgica.
Editorial Universidad de Antioquia. Medelln.1995.
13. Osorno J, Alvarado B, Osorno Ll, Osorno G. Epidemiologa para no
Epidemilogos. Da Vinci Editores & Cia S en C. Colombia. 2009.
14. Polit D, Hungler B. Investigacin cientfica en ciencias de la salud. 2da
edicin. Editorial interamericana. Mxico.1985.

15. Resolucin N008430 de 1993. Normas cientficas, tcnicas y


administrativas para la investigacin en salud. Repblica de Colombia.
Octubre de 1993.
16. Riegelman R, Hirsh R. Cmo estudiar un estudio y probar una prueba:
lectura crtica de la literature mdica. Organizacin Panamericana de la
Salud. Publicacin Cientfica N531. Washingon. 1992.
17. Ruz , Gmez C, Londoo D. Investigacin Clnica: Epidemiologa
clnica aplicada. Centro Editorial Javeriano (CEJA). 2001:539Ss.
18. Shaw I. La Evaluacin Cualitativa. Introduccin a los mtodos cualitativos.
Ediciones Paids Ibrica.2003.
19. Szklo M, Nieto J. Epidemiologa intermedia. Conceptos y aplicaciones.
Ediciones Daz de Santos S.A. Espaa. 2003.
20. Torres Y, Ramrez H, Ochoa G, Cervantes S. Investigacin aplicada a
los servicios de salud: Cmo desarrollar proyectos y diseos de
investigacin. Universidad de Antioquia. Medelln.1995.
21. Weintraub J, Douglass Ch, Gillings D. Bioestadstica en Salud
Bucodental. Organizacin Panamericana de la Salud. U.S.A. 1985.
8.4. Metodologia de investigacin
Clementina Infante Contreras1,
DMD Profesora Titular.
Departamento de Salud Oral.
Universidad Nacional de Colombia.
Grupo de Investigacin en Crecimiento y Desarrollo Craneofacial
Considerando que la ciencia es fundamental en el desarrollo y progreso de la
profesin odontolgica, es indispensable que sus conocimientos sean organizados y
clasificados sobre la base de principios explicativos, que suponen ser al mismo
tiempo sistemticos y controlables. La investigacin es la bsqueda intencionada de
conocimientos o de soluciones a problemas de carcter cientfico y se puede
considerar que es una empresa vasta de lectura y escritura. Las etapas del proceso
de investigacin pueden ser consideradas en su orden y como un espacio cclico en:
fase conceptual en la cual se logra un conocimiento temtico y la conceptualizacin
del tema que se va a investigar, fase de planificacin que culmina con el diseo de
la investigacin y los procesos de gestin para definir la viabilidad, factibilidad e
impacto que tendr el proyecto, fase emprica en donde se ejecuta y desarrolla el
proyecto con la consecucin de los datos, su procesamiento y presentacin, fase
interpretativa en la cual se analizan los resultados, se interpretan, se evalan, se
proyectan y se reformula una nueva pregunta de investigacin. Finalmente est la
fase de difusin con los informes, publicaciones, patentes, eventos cientficos en
donde se expone la investigacin a la crtica de otros investigadores y usuarios en
general.