GAMO V3 3 Julsep2004 PDF

GACETA MEXICANA DE ONCOLOGA
(GAMO)
Publicacin oficial de la Sociedad Mexicana de Oncologa
Julio - Septiembre 2004, Vol. 3 No. 3
EDITORA EN JEFE:
Dra. Ma. Guadalupe Cervantes Snchez
MESA DIRECTIVA
2004-2005
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DR. ROLANDO OCAMPO LE ROYAL
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DR. ADOLFO FUENTES ALBURO
Secretario
DR. HCTOR ACOSTA MONDRAGN
Tesorero
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DR. PEDRO M. ESCUDERO DE LOS ROS
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Vocales
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Coordinador de captulos
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DR. FRANCISCO TENORIO GONZLEZ
Consejeros
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Jefe del Servicio de Oncologa, Hospital General de
Mxico, OD
DR. ARMANDO MARTNEZ AVALOS
Jefe de la Unidad de Oncologa, Hospital
Infantil de Mxico Federico Gmez
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Jefe de la Unidad de Oncologa, Instituto Nacional
de Pediatra
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Oncologa, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
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DR. FRANCISCO MARIO GARCA RODRGUEZ
Jefe de la Unidad de Oncologa, Hospital Jurez
de Mxico
DR. ANTONIO OCEGUERA VILLANUEVA
Profesor titular del Curso de Ciruga Oncolgica, Hospital
Civil de Guadalajara
DR. RAL CASTELLANOS ALEJANDRE
Jefe de Especialidad de Oncologa, Hospital Central Norte
de Alta Especialidad, Petrleos Mexicanos
DR. LEONARDO OCAMPO LE ROYAL
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Asesor del Consejo Mexicano de Oncologa
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Instituto Nacional de Cancerologa
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Gamo Vol. 3 Nm. 3, Jul-Sep 2004
INDICE
Gaceta Mexicana de Oncologa

Sociedad Mexicana de Oncologa, A. C.
VOLUMEN 3, NO. 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2004
EDITORIAL
Fortalecimiento de la calidad en el cuidado del cncer. Propuesta de calidad
G. Morgan Villela
11
ARTCULOS ORIGINALES
Cncer de mama con axila negativa (pN0): resultados a cinco aos en el
Hospital General de Mxico
G. Hurtado Estrada, F. Sandoval Guerrero, H. Miranda Hernndez, J. N. Mares Corona,
B. I. Grifaldo Maldonado, J. C. Martnez Ruiz, J. F. Gonzlez Parra
Manejo conservador del cncer mamario. Experiencia en el servicio de Oncologa del
Hospital General de Mxico
B. Di Filippo Echeverri,* H. Miranda Hernndez, P. Lujn Castilla, J. Serrano Migalln,**
L. vila Medrano,* I. Pacheco lvarez*
Cncer Gstrico. Experiencia en el servicio de Oncologa del Hospital General de Mxico
G. Quintero Beul, R. Martnez Macias, L. Daz Rodrguez, J. M. De la Garza Navarro,
R. Barra Martnez
17
21
26
ARTCULOS DE REVISIN
Cncer de cabeza y cuello. Conceptos actuales en la indicacin de la radioterapia
P. J. Lujn C*, F. Flores Vzquez**, M. Durn C**, Y. Bautista Hernndez***
31
Marcadores tumorales sricos. Aplicacin clnica

J. Martnez Cedillo
38
Psiconcologa en Mxico (perspectiva histrica)

S. Alvarado Aguilar
44
ONCOLECTURAS
Neoplasias endocrinas mltiples
48
SUMMARY

Sociedad Mexicana de Oncologa, A. C.
VOLUMEN 3, NUMBER 3 JULY - SEPTEMBER 2004
EDITORIAL
Quality assurement in the cancer care. A quality propose
G. Morgan Villela
11
ORIGINAL ARTICLES
Breast cancer with negative axilla (pNO): results to five years in the General Hospital of Mexico
G. Hurtado Estrada, F. Sandoval Guerrero, H. Miranda Hernndez, J. N. Mares Corona, B. I.
Grifaldo Maldonado, J. C. Martnez Ruiz, J. F. Gonzlez Parra
Conservative treatment of breast cancer. Experience at Oncology service of the General
Hospital of Mexico
B. Di Filippo Echeverri,* H. Miranda Hernndez, P. Lujn Castilla, J. Serrano Migalln,**
L. vila Medrano,* I. Pacheco lvarez*
Gastric Cancer. Experience at the Oncology Service of the General Hospital of Mexico
G. Quintero Beul, R. Martnez Macias, L. Daz Rodrguez, J. M. De la Garza Navarro,
R. Barra Martnez
17
21
26
REVISION ARTICLES
Head and neck cancer. Current concepts on radiotherapy indications
P. J. Lujn C*, F. Flores Vzquez**, M. Durn C**, Y. Bautista Hernndez***
31
Serum tumor markers. Clinical application

J. Martnez Cedillo
38
Psychooncology in Mexico (historic perspective)

S. Alvarado Aguilar
44
ONCOREADINGS
Multiple endocrine neoplasia
48
EDITORIAL
Fortalecimiento de la calidad en el cuidado del cncer.

Propuesta de calidad
oy es una gran oportunidad para comprender lo que

es la calidad en la atencin de los pacientes con cncer y quisiera sembrar la semilla de lo que representa
la calidad en cada uno de los onclogos, ya que las
palabras cncer y calidad no han sido suficientemente tratadas.
Primero hay que conocer nuestra realidad. En Mxico, el
problema del cncer (visto en el ambiente de pases en desarrollo) es un reto con problemtica similar a la del primer
mundo, pero con la diferencia de los recursos que se destinan
para ello. Otro aspecto importante son las diferencias culturales. En nuestro pas la atencin se concentra, en su mayora, en las instituciones del sector salud y no existe una
normatividad nacional que coordine la accin de la oncologa, lo que hace que existan vertientes distintas en el manejo
del cncer, incluso en una misma institucin.
Las instituciones del sector salud pretenden que todos los
pacientes reciban el mismo trato y tengan las mismas oportunidades y para ello se requieren acciones que mantengan la
calidad en todos los centros oncolgicos, creando indicadores
que permitan esta situacin.
Las lneas de calidad se deben orientar en relacin al comportamiento de cada neoplasia. El cncer debe analizarse como
un todo y de acuerdo a su comportamiento biolgico se debe
planear el modelo de calidad, desde el diagnstico temprano
hasta la fase terminal.
En el sector salud, se tiene un programa de diagnstico
oportuno de cncer; los ms frecuentes son los de cuello uterino, mama, prstata y pulmn. Infortunadamente la mayora
de los casos se detectan en estadios avanzados, lo que indica
que hay poca calidad en el diagnstico temprano. Con base
en estas cuatro neoplasias, se incide en el 50% de todos los
casos, lo que impacta directamente en la gran mortalidad por
un diagnstico tardo.
Gran parte del xito de los programas de diagnstico temprano se relacionan con el potencial de control y seguimiento
de los casos sospechosos o positivos, por lo que es necesario
considerar que el desenlace se relaciona con este hecho. Un
ejemplo sera el tiempo transcurrido desde el diagnstico al
tratamiento.
Uno de los puntos ms importantes en todo el pas es tener
un registro nominal de los casos de cncer. En el sector salud
no se tiene esa informacin. Uno de los criterios de calidad
en relacin a este registro es tener el 100% de los casos registrados. El parmetro de calidad de evaluacin ms importante sera el nmero de casos registrados por cada centro, entre
el nmero de casos valorados.
11
Una de las acciones ms importantes en el manejo del cncer es que antes de iniciar cualquier tratamiento oncolgico
todos los pacientes deben tener estadificacin clnica de acuerdo a los criterios internacionales. El criterio de calidad se relaciona con el nmero de pacientes que inician tratamiento
con estadificacin completa que parecera no tener problema; sin embargo, es necesario hacer un ejercicio en cada centro, donde el parmetro de calidad bsico sea valorar el nmero de casos sin estadificacin, entre los estatificados. La
mayora de los centros debern estatificar a sus pacientes y es
probable que este parmetro (obvio) no sea cuantificado y
por lo tanto, no se pueda medir y ser confiable.
En el sector salud, de acuerdo a las caractersticas
institucionales, los criterios de diagnstico, tratamiento y seguimiento son variables y es factible que se sigan guas internacionales o locales; sin embargo, no existe una norma nacional de diagnstico y tratamiento del cncer. Uno de los
criterios de calidad sera la adherencia de los mdicos a las
guas de la practica clnica nacionales o regionales
consensuadas para los padecimientos oncolgicos ms frecuentes. En el mundo se plantea, cada vez ms, la necesidad
de tener guas de prctica clnica que deben apoyarse en su
mayora en medicina basada en evidencias.
En el tratamiento del cncer es importante contar con la
consolidacin de las guas de la prctica clnica locales, donde la afectacin de los grupos teraputicos debe estar en relacin con su conviccin al realizar las guas de prctica clnica
locales que tienen mayor impacto, ya que estn hechas por el
mismo grupo de trabajo. En Mxico se cuenta con normas
oficiales, pero no funcionan en el grupo mdico porque no
son consensuadas con la gente operativa y deben buscarse
alternativas de las guas de la prctica clnica local o regional.
Otro aspecto importante es tener la informacin completa
de los resultados obtenidos en lo que se refiere a los desenlaces teraputicos, como son el nmero de casos tratados con
radioterapia, tratamientos sistmicos, tipos de tratamiento
sistmico y ciruga, causas ms frecuentes de consulta, motivos de hospitalizacin y causas de mortalidad hospitalaria.
Las instituciones nacionales, por su magnitud, son ideales para
estudios con mtodos aceptados para probar nuevas tecnologas y estrategias teraputicas comparativas con los tratamientos convencionales, lo que implica tener siempre vigente la
posibilidad del cambio. En este sentido, uno de los criterios
de calidad es la cantidad de pacientes oncolgicos que participan en los ensayos clnicos. La mayora de los pacientes en
los centros oncolgicos estn en tratamiento convencional y
Fortalecimiento de la calidad en el cuidado del cncer. Propuesta de calidad
los ensayos clnicos ocupan menos de un 5% del total de los

pacientes que llegan a las instituciones, por lo que la integracin de la investigacin no es adecuada, ya que se tiene una
gran volumen de pacientes y las experiencias no se registran
mas que con fines retrospectivos, siendo necesario apoyo
institucional para crear ensayos clnicos muticntricos nacionales y regionales que permitan avanzar con rapidez para obtener informacin nacional de alta calidad. Entre las instituciones debe existir confianza y no recelo para progresar con
mayor facilidad.
Cuando una paciente termina un tratamiento y pasa a vigilancia debe ser valorado con regularidad de acuerdo a las guas
de la prctica clnica. Gran parte de la vigilancia se relaciona
con el inters del mdico tratante y con frecuencia no hay un
consenso en el patrn de seguimiento. Es comn encontrar
pacientes que deben ser valorados cada seis meses por sus
factores de riesgo y que en la prctica se valoran una vez al
mes. Los criterios de calidad deben enfocarse a los estudios
de seguimiento, las citas subsecuentes, la recurrencia y el tratamiento de esta ltima.
Uno de los aspectos ms importantes y que el sector salud
no contempla es el paciente terminal que requiere una estrategia especial que cubra las necesidades fsicas y espirituales,
debindose preparar a onclogos y otros especialistas formando grupos interdisciplinarios de trabajo en donde haya mdicos, enfermeras, trabajadoras sociales, grupos de apoyo y otros
trabajadores de la salud que puedan proporcionar con humanismo los cuidados a estos enfermos, hasta el final de su vida.
Deben ser tratados por reas especializadas y grupos o equipos multidisciplinarios de cuidados paliativos, incluso institutos dedicados a su evaluacin y estudio.
Al seguir este modelo se puede valorar la calidad de la
atencin en oncologa para tener completo el crculo de la
atencin mdica oncolgica que resulta tan importante en estos momentos para la toma de decisiones en un pas que cada
vez est ms convencido e inmerso en la calidad. Este
parmetro se debe medir en la atencin del cncer, ya que es
la nica forma de no perder el rumbo en un rea de tanto
desarrollo humano, cientfico y tecnolgico.
Gilberto Morgan Villela
Divisin de Oncologa - Hematologa
UMAE, Hospital de especialidades
Centro Mdico Nacional de Occidente, IMSS
Guadalajara, Jalisco
Bibliografa
IOM 1999. Measuring the quality of health care: a statement by the national
roundtable on health care quality. Donalson M. Washington D.C.: National
Academy Press.
Mandelblatt J, Yabroff KR, Kerner J. 1988 access to cancer quality care. National
Cancer Policy Board Commissioned paper.
12
de
de 20
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* Este formato debe ser enviado con cada uno de los manuscritos sometidos
a consideracin y debe ser firmado por todos los autores del mismo.
Los autores hemos sometido a consideracin del Comit Editorial y evaluador el artculo titulado
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ORIGINAL / ORIGINAL
Cncer de mama con axila negativa (pN0): resultados a

cinco aos en el Hospital General de Mxico
Breast cancer with negative axilla (pNO): results to five years
in the General Hospital of Mexico
Gabino Hurtado Estrada, Francisco Sandoval Guerrero, Hernando Miranda Hernndez,
Jos No Mares Corona, Bruno Ivn Grifaldo Maldonado, Julio Csar Martnez Ruiz,
Juan Francisco Gonzlez Parra
Servicio de tumores mamarios del Hospital General de Mxico, OD
Resumen
Objetivo. Identificar la supervivencia a cinco aos de pacientes con cncer de mama con ganglios axilares negativos en
relacin con otros factores.
Material y mtodo. Estudio retrospectivo que incluy pacientes con cncer de mama y ganglios negativos, con seguimiento a cinco aos.
Resultados. Se incluyeron 262 pacientes cuya edad promedio al momento del diagnstico fue de 56 11.8 aos;
32.8% eran premenopusicas y 63.3% correspondieron a T2T3. La mastectoma radical modificada fue el tratamiento ms
empleado y el carcinoma canalicular infiltrante fue la estirpe
histolgica ms frecuente. En relacin al grado de diferenciacin, el 9.1% fueron bien identificados y el resto fue mediano
o poco diferenciado. La media de ganglios axilares fue de 13
8 ganglios; las recidivas locales correspondieron a 29 casos
(1.06%); las metstasis a distancia se presentaron en el 8.3%
y hubo 14 muertes (5.34%). De las 262 pacientes, 187
(71.37%) estuvieron libres de enfermedad por cinco aos, con
una supervivencia global del 91.4%, hallndose una diferencia significativa en cuanto al grado de diferenciacin, tipo
histolgico, receptores hormonales y estado menstrual.
Conclusiones. En forma similar a lo referido en la literatura mdica internacional, el factor pronstico ms importante
es la presencia de ganglios axilares metastsicos y el grado
de diferenciacin; de igual forma, los receptores hormonales
y la edad deben ser considerados en el tratamiento de las pacientes con cncer de mama en nuestra poblacin.
Summary
Objetive. To know the survival to the patients five years
affected by breast cancer axillary affection and their
relationship with the presage factors.
Material and method. It was carried out a retrospective
study, traverse, observational study that included to patient
with breast cancer diagnosis without axillary affection
demostrated for pathology and that they had a five years-old
evolution, the following variables were determined: age to
the moment of the diagnosis, carcinoma type, hormonal
receivers, menstrual state, used treatments, she was carried
out statistical analysis for the log test rank of cloth, as well as
measures of central tendency and square Chi.
Results. Were included a total of 262 patients, with half
age to the moment of the diagnose of 56 11.8 years, of which
32.8% was prior menopauses, 63.3% corresponded T2-T3,
the mastectomy was the treatment modality but employee, the
canallicular infiltrating carcinoma was tumor type more
frecuent, as for the differentiation degree, those well
differentiated they were only present in 9.1%, the half rate of
positive axillary ganglion in the pathology report was of 13
8 ganglion. According to evolution of the illness, the local
relapses corresponded to 29 cases (11.06%), the distant
metastases was presented in 8.3%, there were 14 deaths
(5.34%), those free of illness were 187 patients (71.37%), with
a global survival to five years of 91.4%, being differs
significant as for the differentiation degree, tumor type, hormonal receivers and menstrual state.
Conclusions. That poorly differentiated tumors pN0 tumors
should be treated with surgery and adjuvant measures because
this parameter has more pronostic value than tumor size alone.
Palabras clave: cncer de mama, axilar, sobrevida
Key words: breast cancer, axillary, survival
Introduccin
El cncer de mama es el segundo tipo ms frecuente en nuestro pas.1 El pronstico de las pacientes con tumores malignos de mama es determinado por factores tales como el tamao tumoral, tipo histolgico, grado de diferenciacin, tasa de
receptores hormonales, edad, estado hormonal, as como afeccin a los ganglios regionales.2
La afeccin ganglionar es considerada el factor pronstico
ms importante que condiciona el empleo de tratamientos

adyuvantes y se acepta de forma universal que las pacientes
que la padecen deben ser auxiliadas con recursos adicionales
a la sola ciruga.3,4 No existe; sin embargo, un acuerdo unnime sobre el tratamiento a emplear en los casos con ganglios
negativos regionales, ya que para ello se requiere la presencia
de factores de pronstico asociados.5,6
En el Hospital General de Mxico, se decidi realizar una
17
55
Cncer de mama con axila negativa (pN0): resultados a cinco aos en el Hospital General de Mxico
evaluacin retrospectiva de la importancia de la no afeccin

ganglionar en la evolucin del cncer de mama y su relacin
con los dems factores de pronstico en pacientes con cinco
aos de evolucin.
Material y mtodo
En el servicio de tumores mamarios del Hospital General de
Mxico, del 1 de enero de 1995 al 31 diciembre de 1997, se
realiz un estudio retrospectivo de corte transversal, abierto, comparativo, en el que se incluyeron pacientes con diagnstico de cncer de mama que no evidenciaron afeccin
ganglionar histopatolgica.
Los datos fueron recogidos con un formulario diseado para
tal efecto, que determin las variables y modalidades de inters como la edad, estado menstrual, tasa media de ganglios,
tamao tumoral, tipo histolgico, grado de diferenciacin,
tcnica quirrgica empleada, tratamientos adyuvantes, receptores hormonales, as como la evolucin a cinco aos. El
anlisis estadstico fue realizado por las pruebas de Chi cuadrada para la asociacin entre variables cualitativas; el mtodo actuarial para el anlisis de la supervivencia; el test de
logrank de Mantel para la comparacin de curvas de supervivencia y el test de logrank de Mantel para la comparacin
de curvas de supervivencia.
Resultados
Un total de 262 casos fueron evaluados en el periodo de
estudio. La edad promedio de las pacientes fue de 52.3
9.4 aos, con un intervalo comprendido entre 24 y 81 aos
de edad y un 67.2% eran posmenopusicas.
Al distribuir a la poblacin por el tamao tumoral, se encontr
que 90 casos (34.35%) eran menores de dos cm; 139 (53.05%)
eran de dos a cinco cm y 20 presentaban tumores mayores de
cinco centmetros y 13 casos (4.96%) fueron tumores T4.
Al agrupar a la poblacin por etapas clnicas se encontraron
estadios clnicos I, en 90 casos (34.35%); etapa clnica II, en
159 pacientes (61.93%); etapa clnica III, 13 casos ( 4.96%) y
no se registr ninguna etapa IV.
Todas las pacientes fueron tratadas con ciruga. La
mastectoma radical modificada se realiz en el 86.87% (225)
de los casos y la tcnica de Halsted se realiz en dos casos. Se
trataron en forma conservadora 31 pacientes, lo que correspondi a 11.38%. Dentro del tratamiento adyuvante la
hormonoterapia fue la de mayor empleo con 147 casos
(56.10%), radioterapia en 98 casos (37.40%) y quimioterapia
en el 53 de los casos (20.2%). Algunas pacientes recibieron
ms de un tratamiento adyuvante.
Los tipos histolgicos se registran en el cuadro 1. De acuerdo
56
Cuadro 1. Distribucin de la poblacin segn los tipos histolgicos

Tipo histolgico
Nmero
Canalicular in situ
3.05
Canalicular infiltrante
204
77.85
Lobulillar in situ
1.14
Lobulillar infiltrante
18
6.87
Otros
29
11.06
Total
262
100%
al grado de diferenciacin histolgico, el bien identificado

estuvo presente en 23 casos (8.77%), el moderadamente diferenciado en 146 (55.72%) y el poco diferenciado en 93
(35.49%).
La presencia de receptores de estrgenos (RE) y progesterona
(RP) se determin por inmunohistoqumica y se determin que los RE (+) y RP (+) se presentaron en 121 casos
(46.18%), RE (+) y RP (-) en 65 casos (24.80%), RE (-) y
RP (+) en 56 casos (21.37%) y los RE (-) RP (-) en 20
casos (7.63%). La Catepsina D estuvo presente en 132 casos (50.38%), la p53 en 154 (58.77%) y el HER2 neu en
101 (38.54%).
Al analizar los resultados obtenidos se encontr que 187 pacientes estaban libres de enfermedad, la recidiva local se present en 29 casos (11.06%), metstasis a distancia en 22
(8.39%) y fallecieron 14 pacientes (5.34 %), de las cuales 10
casos se debieron a la enfermedad de base y cuatro a otras
causas. Asimismo hubo 10 casos que se les perdi el seguimiento (3.81%); de ellos, siete tenan enfermedad recurrente
al ser vistas en la ltima consulta. La supervivencia global a
los cinco aos fue de 91.4%. La tasa media de ganglios axilares
encontrados fue de 13 8 ganglios.
Al correlacionar las variables para valorar la supervivencia a
cinco aos, se puede observar que en el estado menstrual, las
pacientes posmenopusicas tenan una tasa de 84.2% y las
premenopusicas de 91.0% con una p=0.02 que es
estadsticamente significativa.
Al analizar la correlacin de variables entre el tamao del
tumor los T1-T2 contra los T3 se encontr una p=0.06, en
tanto que al correlacionar los receptores hormonales
estrognicos positivos contra los negativos se observ una
p=0.04. La supervivencia en funcin del grado de diferenciacin entre los bien diferenciados contra los mal diferenciados
existi para una p=0.02. En el tratamiento quirrgico empleado
contra tratamiento quirrgico y adyuvantes se registr una
p=0.04, como se observa en el cuadro 2.
Comentario
La afeccin de los ganglios linfticos regionales en pacientes
18
Cuadro 2. Correlacin entre los factores de pronstico y la

supervivencia a cinco aos de la poblacin en estudio
Variable
Supervivencia a cinco aos
%
0.02
Estado menstrual:
- premenopusicas
84.2
- posmenopusicas
91.0
0.06
Tamao tumoral:
- T1-2
91.4
- T3
90.1
0.04
Receptores estrgenos:
- Positivos
90.5
- Negativos
89.3
0.02
Grado de diferenciacin:
- Bien
92.3
- Moderadamente
87.3
- Pobremente
84.2
0.04
Tratamientos:
- Quirrgico solamente
88.2
- Ciruga ms adyuvancia
92.1
con cncer de mama es un factor de riesgo para la recurrencia

y para su evolucin mortal, de manera que su ausencia expresa un pronstico favorable sobre la evolucin de la enfermedad, tal como ya se ha demostrado en otras series.7,8 En el
presente estudio se corrobor la hiptesis y se estableci que
los ganglios axilares negativos son un factor fundamental para
establecer el pronstico evolutivo de la enfermedad y que su
estado permite indicar la necesidad de tratamiento adyuvante.
Muchos tumores pN0 no necesitan este tratamiento, pues su
evolucin es favorable, pero en los casos en que no evolucionan bien s se debe aplicar; para ello es importante identificar otros factores que permitan discriminar cuales tumores pN0 deben recibir tratamientos adyuvantes.10
El estudio permiti evaluar la influencia de diferentes factores pronsticos, como el estado hormonal de las pacientes,
tamao del tumor, tasa de receptores hormonales, papel de la
ciruga y tratamientos adyuvantes en la evolucin del proceso. Todos ellos parecen tener importancia a la hora de establecer el pronstico del cncer, pero en esta serie, slo se
encontraron diferencias significativas entre la supervivencia
de los tumores pN0, los parmetros de grado histolgico, tasa
de receptores hormonales y tratamiento adyuvante con manejo quirrgico. El tipo histolgico es importante aun cuando
la serie muestra una cantidad pequea de carcinoma lobulillar
y cabe resaltar que las pacientes se mantenan con vida cinco
aos despus.
El tamao tumoral y el estadio en los casos de no-afeccin
ganglionar tiene importancia, pero cuando los tumores no
metastatizan a ganglios regionales, aun siendo grandes, no
19
tienen influencia definitiva, y se asocian a otros factores que

pueden ser imperativos de tratamiento adyuvante.
Se considera que las mujeres posmenopusicas tienen mejor
pronstico que las mujeres premenopusicas, ya que las ltimas tienen con mayor frecuencia tumores que metastatizan
tempranamente a los ganglios regionales, lo que se comprob
en la serie, ya que s existi significancia estadstica.
La tasa de receptores hormonales existentes en los tumores
no ha sealado ninguna diferencia en la evolucin de los casos en estudio y, contra lo que se haba sealado, este hecho
no se ha consolidado como factor pronstico,11 aunque sirve
para establecer el tratamiento adyuvante en algunos casos;
en esta serie se evidenci el valor de los mismos al correlacionarlos con la supervivencia a cinco aos.
Dentro de los cnceres de mama, los que presentan ganglios
linfticos regionales negativos tienen un pronstico ms favorable en trminos de supervivencia a cinco aos, lo que
sugiere que muchos de ellos no necesitaran tratamiento
adyuvante.12, 13 Hoy da, se han implementado tcnicas ms
complejas para determinar la afeccin linftica (como en el
caso del ganglio centinela), que han venido a consolidar al
estado nodal como el principal factor de pronstico para cncer de mama y condicionar el tratamiento adyuvante y la vigilancia de estos procesos.14, 15,16
El hecho de que las recidivas y las metstasis a distancia sean
frecuentes, incluso en casos de tumores mamarios sin afeccin ganglionar, hace posible que se identifiquen los factores
de pronstico definitivos favorables en los tumores que puedan librarse de un tratamiento agresivo con intencin curativa; a ello se orienta el estudio del B-20 del NSABP en el que
se establecen las bases para el tratamiento con quimioterapia
en pacientes sin afeccin ganglionar, lo que coincide con otros
estudios como el de Bonadonna, que concluye que la quimioterapia est indicada cuando los tumores son mayores de dos
centmetros, indiferenciados, con receptores hormonales bajos o negativos y con alto grado de proliferacin celular.17
Conclusiones
La indemnidad de los ganglios es un factor fundamental para
establecer el pronstico de la enfermedad; el grado de diferenciacin, tasa de receptores hormonales y estado menstrual
son parmetros que deben ser considerados en el tratamiento
de las pacientes con cncer de mama en nuestra poblacin.
Deben realizarse estudios multicntricos de esta ndole para
poder definir, como pas, el comportamiento del cncer de
mama sin afeccin axilar y de esta manera tener un panorama
completo de nuestra poblacin.
57
Bibliografa
1.- Registro Histopatolgico de Neoplasias. Direccin de Epidemiologa, SSA
Mxico, 2000.
2.- Fisher B, Redmond C and colls. Telative worth of estrogen or progesterone
receptor and pathologic characteristics of differentiation as indicators of
prognosis in node negative cancer patients: findings from the National
Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project protocol B-06. J Clin Oncol,
1998, 6 1076-87.
3.- Bonadonna G. Terapia multidisciplinaria del carcinoma mamario en fase
locorregional. En: carcinoma mamario, diagnosis y terapia. Pavia Edizioni Mdico Scientifiche. 1992. 87-116.
4.- Bonadonna G, De Llis RA and colls. Prognostic significance of peritumoral
lymphatic and blood vessel invasion in node negative carcinoma of the breast.
J Clinical Oncol, 2002, 42, 1457-65.
5.- Cominno R, Lubian M. Epidemiologa del cncer de mama ( pN0). En: quimioterapia en oncologa ginecolgica. SEGO. 1996, 1006-15.
6.- Holland R, Verbeek AL. Pronostic assessment in node-negative breast cancer
patients. J Clin Oncol 2000, 35, 29-35.
7.- Attiyeh FF, Jensen M, Huvos AG and colls. Axillary micrometastases and
macrometastases in carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 1997;
244: 839-842.
8.- Bettelheim R, Price KN, Gelber RD and colls. International (Ludwig) breast
cancer study group. Prognostic importance of occult axillary lymph node
micrometastases from breast cancers. Lancet 1999; 335: 1565-1568.
58
9.- Bonadonna G. Conceptual and practical advances in the management of

breast cancer. J Clin Oncol 1989; 7: 1380-11397.
10.- Brouillet JP, Theillet C, Maudelonde T and colls. Cathepsin D assay in
primary breast cancer and lymph nodes: relationship with c-myc, c-erbB-2
and int-2 oncogene amplification and node invasiveness. Eur J Cancer 2000;
56: 437-441.
11.- Trojani M, De Mascarel I, Bonichon F and colls. Micrometastases to axillary
lymph nodes from carcinoma of the breast. Detection by inmunohistochemistry
and prognostic significance. Br J Cancer 2001; 75: 303-306.
12.- Carter CL, Allen C, Henson DE. Relation of tumor size, lymph node status,
and survival in 24740 breast cancer cases. Cancer 2002; 93: 181-187.
13.- Contesso G, Mouriesse H. Facteurs anatomo-pathologiques du prognostic
des cancers du sein. Path Biol 1999; 38: 834-835.
14.- Tsuda H, Hirohashi S, Shimosato Y and colls. Correlation between histologic
grade of malignancy and copy number of c-erbB-2 gene in breast carcinoma: a
retrospective analysis of 176 cases. Cancer 2000;75: 1794-1800.
15.- Cutler SJ, Zipin C, Asire AJ. The prognostic significance of palpable lymph
nodes in cancer of the breast. Cancer 1999; 23: 243-250.
16.- Elston CW, Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer I. The
value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with
long-term follow-up. Histopathology 2001; 39: 403-410.
17.- Bonadonna G. The pathologist and the clinical oncologist: a new effective
partnership in assessing tumor prognosis. Eur J Cancer Clin Oncol 1999;
61: 585-598.
20
ORIGINAL / ORIGINAL
Manejo conservador del cncer mamario. Experiencia en

el servicio de Oncologa del Hospital General de Mxico
Conservative treatment of breast cancer. Experience at
Oncology service of the General Hospital of Mexico
Benjamn di Filippo Echeverri,* Hernando Miranda Hernndez, Pomponio Lujn Castilla, Jos
Serrano Migalln,** Leopoldo vila Medrano,* Isabel Pacheco lvarez*
Unidad de tumores mamarios, *Unidad de Radioterapia, ** Servicio de Oncologa, Hospital General de Mxico, OD
Resumen
Objetivo. Evaluar la ciruga conservadora en cncer mamario
de la unidad de Oncologa del Hospital General de Mxico.
Diseo. Estudio clnico, retrospectivo y no comparativo.
Pacientes y mtodos. Las pacientes analizadas presentaron un
diagnstico de cncer mamario, etapa clnica I y II, confirmado por histologa en el periodo comprendido entre enero
de 1994 y diciembre del 2002 y, fueron sometidas a ciruga
conservadora. Se excluy del estudio a todas aquellas con
seguimiento menor a seis meses o con expediente incompleto. Los datos se actualizaron por medio de la visita mdica en
consultorio.
Resultados. Se evaluaron 117 pacientes con cncer mamario
etapa clnica I y II, tratadas con ciruga conservadora; seis no
entraron al estudio, tres recurrieron localmente, dos presentaron recurrencia sistmica y una present recurrencia local y
sistmica. El tiempo medio de seguimiento fue de 50 meses y
el intervalo libre de la enfermedad fue de 55 meses. La supervivencia global del 80%. Los resultados cosmticos fueron
de buenos a excelentes en el 83% de los casos.
Conclusiones. Los datos de la evaluacin de nueve aos son
equiparables a los encontrados en la literatura nacional e internacional, donde se compara la ciruga conservadora
mamaria contra la mastectoma radical modificada.
Palabras clave: ciruga conservadora, cncer de mama, supervivencia
Introduccin
La ciruga conservadora de la glndula mamaria es una opcin vlida en la mayora de las pacientes que padecen cncer de mama. Esta modalidad teraputica ha demostrado, mediante estudios prospectivos aleatorizados, bien conducidos
y a largo plazo, una supervivencia similar con la adicin de la
radioterapia comparada con la ciruga convencional.1
Los objetivos de la ciruga conservadora son preservar las
caractersticas estticas de la mama y lograr el mismo control
local de la enfermedad comparada a la mastectoma radical
Correspondencia: Dr. Benjamn di Filippo Echeverri, Plutarco Elas Calles 997,
depto. 5, Col. Ixtaccihuatl, C. P. 03520 Mxico D. F. Email: benjadifilippo@hotmail.com
21
Summary
Objetive. Evaluate the breast cancer conserving surgery
performed at the Oncology Unit of Mexico City General Hospital and analyze the accumulated experience.
Design. Clinical, retrospective study and non-comparative.
Patients and methods. The analysis involved patients who had
been diagnosed with clinical stage I and II breast cancer,
confirmed by histology, in the period from January 1994 to
December 2002, who were subjected to conserving surgery.
Patients with less than six months follow-up or an incomplete
file were excluded. The data were updated based on medical
visits at doctors offices.
Results. 117 patients with clinical stage I and II breast cancer,
treated with conserving surgery, were evaluated. Of these, six
were not included in the study, and three suffered local
recurrence, while two patients presented systemic recurrence
and one presented both local and systemic recurrence. The
medium follow-up time was 50 months. The cancer-free
interval was 55 months. The overall survival rate was 80%.
The cosmetic results ranged from good to excellent in 83% of
the cases.
Conclusions. The data obtained in the evaluation of these nine
years are similar to the findings obtained in international
medical literature, which compare conservative breast surgery
with the radical modified mastectomy.
Key words: conserving surgery, breast cancer, survival
modificada.1 Sin embargo, en la unidad de Oncologa del

Hospital General de Mxico, este tipo de ciruga no se realiza
con la frecuencia deseada debido a que la mayora de las pacientes no renen los requisitos para efectuarla. En el ao
2002 se realizaron 195 cirugas por cncer mamario, de las
cuales 39 (25%) fueron conservadoras.1
Hoy da, en los pases econmicamente desarrollados la
mastectoma radical modificada sigue ocupando un importante lugar como tratamiento del cncer mamario,1,2 contrario
a lo que muchos podran pensar si se toma en cuenta que en
ellos la mayora de los casos se presentan en estadios
tempranos; contrariamente, en Latinoamrica la frecuencia
59
Manejo conservador del cncer mamario. Experiencia en el servicio de Oncologa del Hospital General de Mxico
con que se efecta en la unidad de tumores mamarios es acorde

con nuestra realidad.
Pacientes y mtodos
Fue un estudio clnico, retrospectivo y no comparativo. Se
analizaron pacientes a quienes se les realiz el diagnstico
de cncer mamario en etapa clnica I y II, confirmado por
histologa, en el periodo comprendido entre enero de 1994 y
diciembre del 2002, fueron sometidas a ciruga conservadora, radioterapia y quimioterapia, en la unidad de tumores
mamarios del servicio de Oncologa del Hospital General
de Mxico.
Las pacientes ingresadas al estudio deban tener un seguimiento mayor a seis meses e informacin completa en el expediente. Se excluyeron aquellas que no reunan los criterios
anteriores y la actualizacin de datos se realiz por medio de
la visita mdica en el consultorio.
Las variables analizadas fueron: edad, escolaridad, antecedentes familiares para cncer mamario, fecha de la primera y
ltima consulta, estado menopusico, estadio clnico, reporte
histopatolgico completo, lateralidad y localizacin, tipo de
ciruga, mastografa, radioterapia, quimioterapia, estado actual y resultado cosmtico (evaluado por el sistema de 4 puntos adaptado de Winchester y Cox).1
Se consider recurrencia tumoral a la presencia de actividad
tumoral locorregional o sistmica posterior a la ciruga en un
lapso mayor de seis meses. El intervalo libre de enfermedad,
se determin de acuerdo al tiempo existente entre la ciruga y
la aparicin de nueva actividad tumoral y el tiempo de supervivencia se contempl desde la fecha del diagnstico hasta la
ltima visita mdica o muerte.
Se emple la estadstica descriptiva para el anlisis de las
variables estudiadas.
Los tiempos libres de recurrencia y de supervivencia fueron
analizados mediante curvas de Kaplan-Meier por el mtodo
de lmite central.
Resultados
Se estudiaron 117 pacientes, de las cuales seis fueron excluidas por no cumplir con los criterios de inclusin, 79 (71.2%)
tuvieron escolaridad baja (primaria y analfabetismo), 16
(14.4%) presentaron antecedentes familiares de neoplasia
mamaria, 66 (59.4%) fueron premenopusica y 45 (40.5%)
posmenopusica. La edad promedio fue de 49 aos (rango de
31 a 88 aos).
Todos los casos contaron con estudio mastogrfico: 89
mastografas clase V Bi-rads, 15 clase IV y 7 clase III.
De las 55 (49.5%) pacientes analizadas, 28 (25.2%) estaban
en la etapa clnica I; 20 (18%) en la etapa IIA y una (0.9%) en
la etapa IIB. Dos casos presentaron enfermedad bilateral en
etapa IIA y siete (6.3%) no fueron clasificadas, ya que se les
efectu una biopsia fuera de la unidad.
La mama izquierda fue la ms afectada con 59 (53.1%) pa60
Gamo Vol. 3 Nm.3, Jul-Sep 2004
cientes, mientras que la mama derecha present la enfermedad en 51 (45.9%) casos. El cuadrante superoexterno fue el
sitio anatmico ms afectado en 98 pacientes (88.2%).
El tipo histolgico ms encontrado fue el carcinoma ductal
infiltrante que ocup el primer lugar con 104 (93.6%) pacientes, le sigui el carcinoma lobulillar infiltrante con tres casos
(2.7%) y con una paciente cada uno; el carcinoma adenoideo
qustico, medular atpico, metaplsico y mucinoso con clulas en anillo de sello. En 23 casos hubo permeacin linftica
y en nueve se present permeacin vascular.
La escala histopronstica de Scarff-Bloom-Richardson (SBR)
fue alta en 19 (17.1%)pacientes, moderada en 38 (34.2%),
leve en 41 (36.9%) y no se report en 13 casos.
En la axila, fue negativa en 75 casos y positiva en 34. De
estos ltimos, 15 tuvieron entre uno y tres ganglios positivos,
13 presentaron de cuatro a 10 y seis mujeres tuvieron ms de
10 ganglios positivos. El promedio reportado fue de 14.5 (rango entre seis y 47).
Los mrgenes quirrgicos en el estudio de patologa
transoperatoria se presentaron de forma negativa en 89 pacientes y en 22 fueron microscpicamente positivos y se
negativizaron con una reexcisin.
Tratamiento
De las 111 pacientes incluidas en el estudio, a 109 se les realiz segmentectoma acompaada de diseccin radical de axila
y a las dos restantes slo segmentectoma, porque se tom en
cuenta la edad (ambas de 73 aos) y el tipo histolgico de
comportamiento biolgico poco agresivo. Del primer grupo,
con segmentectoma y diseccin axilar, a 33 pacientes se les
realiz incisin nica y a 76 doble incisin.
Se utiliz radioterapia en 104 casos y en siete no se aplic,
tres porque se rehusaron al tratamiento a pesar de la necesidad de la misma y las cuatro restantes fue por diferentes causas (edad mayor de 70 aos, tamao tumoral pequeo, tipo
histolgico poco agresivo, enfermedades comrbidas y expectativa de vida no muy lejana). El tipo de energa aplicada
fue Co 60 en 81 pacientes y acelerador lineal en 23. Los campos de tratamiento utilizados fueron ciclo mamario completo
en 51 pacientes y campos tangenciales en 53. De las 51 mujeres que recibieron ciclo mamario completo, se indic en
19 pacientes por presentar ms de tres ganglios axilares positivos, en 23 por permeacin linftica y en nueve por
permeacin vascular. La dosis administrada fue de 45-50
Gys en 25 fracciones.
Recibieron sobredosis al primario de 10-20 Gys 72 pacientes,
el mismo nmero recibi campo directo de energa con electrones (9-12 Mev) y dos braquiterapia de HDR. La sobredosis
al primario fue indicada cuando presentaron, con la finalidad
de disminuir la recurrencia local, una o ms de las siguientes
caractersticas: mrgenes quirrgicos cercanos, permeacin
linftica, vascular o ambas; tamao tumoral de ms de dos
centmetros, componente intraductal extenso o SBR medio a
22
(a)
(b)
Figura 1. a) Resultado cosmtico excelente posterior a segmentectoma y diseccin radical de axila, b) resultado cosmtico bueno posterior
a ciruga conservadora.
alto (entre seis y nueve).

A las pacientes que se les administr radioterapia, presentaron radioepitelitis de leve a moderada.
Se indic quimioterapia a 66 casos por factores pronstico
adversos, 57 esquema FAC (seis ciclos) y a nueve esquema
CMF (seis ciclos). No recibieron quimioterapia 45 pacientes.
La hormonoterapia fue utilizada en 50, indicada por
positividad a receptores estrognicos, progestgenos o ambos en 45 de ellas y a las cinco restantes se les indic empricamente por la posibilidad alta de tener receptores positivos
(por edad mayor de 70 aos y por no tener recursos econmicos para realizar estudios de inmunohistoqumica).
Los resultados cosmticos se evaluaron en 95 pacientes. La
cosmesis fue excelente en 21 (22.1%), buena en 58 (61%),
regular en nueve (9.4%) y malo en siete (7.3%) (ver figura 1).
Estado actual
Se encuentran vivas, sin actividad tumoral al momento de finalizar el estudio, 94 (84.6%) pacientes; seis (5.4%) con actividad tumoral, nueve (8.1%) no localizadas sin actividad y
23
dos (1.8%) fallecieron con actividad tumoral.

Cinco casos presentaron recidiva local, dos recidiva sistmica
y una paciente manifest recidiva local y sistmica.
De las seis mujeres que presentaron recidiva local (una de
ellas, adems present sistmica) tres no recibieron radioterapia y tres, de las 104 que recibieron el tratamiento completo (ciruga y radioterapia), recidivaron lo que represent una
falla del 2.88% al tratamiento.
El tiempo de seguimiento promedio fue de 45.78 meses
18.4 (error estndar de 2.69, mediana de 21 meses y rango de
6-110 meses). El intervalo libre de enfermedad promedio fue
de 80.5 meses 6.36 (error estndar 4.8, mediana de 69.5
meses y rango de 56 a 95 meses). La supervivencia global a
cinco aos fue de 87% y de 97.8% para las que tuvieron seguimiento. Los resultados cosmticos fueron de buenos a excelentes en el 83% de los casos.
Comentario
La mastectoma radical, introducida por Halsted, represent
una mejora importante en el control local y regional del cnGamo Vol. 3 Nm. 3, Jul-Sep 2004
61
cer mamario1 y de acuerdo a los principios halstedianos de la

diseminacin tumoral que segua un proceso ordenado y centrfugo, ocup un lugar de privilegio en el tratamiento del
cncer mamario hasta la mitad del siglo pasado.
Durante los decenios de los cincuenta y los sesenta, se comenz a dudar s la mastectoma radical cumpla con los requisitos de la hiptesis de Halsted; no se pona en duda la
hiptesis como tal, sino ms bien el hecho de que este tipo de
ciruga la respetase.1
Mustakallio en 1954, y Porritt, Peters y Crile en 1960, presentaron sus resultados con la escisin local seguida con radioterapia9,10,11,12 y aunque no demostraron ventajas claras con
este enfoque, s probaron que con esta modalidad teraputica
las pacientes podan vivir por varios aos libres de enfermedad. Los procedimientos no fueron basados en conceptos biolgicos claros y varias veces fueron realizados porque las
pacientes se rehusaron a ser tratadas mediante mastectoma
radical.10
En 1968, el grupo de Bernarda Fisher formul una hiptesis
alternativa, fundamentada en conceptos biolgicos y no en
anatmicos y mecanicistas, por lo que result ser una anttesis para los que sustentaban las ideas de Halsted.13 Dicha teora consider al cncer mamario una enfermedad sistmica
en la que no exista un patrn ordenado de diseminacin y
donde los ganglios linfticos eran ineficaces como barrera de
diseminacin de la enfermedad, lo que tuvo importancia biolgica y sirvi como indicador de la relacin entre el husped
y el tumor; adems consideraba importante la va hematgena
en la diseminacin tumoral.13,14
En 1976 comenz el protocolo B-06 del Proyecto Nacional
Quirrgico Adyuvante de la Mama e Intestino (NASBP), diseado para evaluar la hiptesis alternativa de Fisher, que pretenda determinar la eficacia de la ciruga conservadora de la
mama para el tratamiento del cncer mamario.4,5,8,15 El ltimo informe de este estudio (1995) seal una diferencia mnima en la supervivencia a favor de las mujeres tratadas con
ciruga conservadora acompaada de diseccin axilar y radioterapia, comparado con la mastectoma radical modificada (63 versus 59% a 12 aos).8
En forma simultnea, Veronesi en Italia y Sarrazin en Francia, realizaron estudios aleatorios y controlados para determinar la eficacia del tratamiento quirrgico conservador de
la mama en el cncer mamario.2,16
El italiano inform, al igual que el estudio B-06, una pequea
diferencia en supervivencia a favor de la cuadrantectoma
acompaada de diseccin axilar y radioterapia sobre las tratadas con mastectoma radical modificada (85 contra 83%).2,3,6
Aunque los estudios difieren con respecto al criterio de seleccin de las pacientes, las evaluaciones marginales y tcnicas
de radiacin operativas demostraron que la terapia de conservacin de la glndula mamaria es equivalente a la
mastectoma.17
Diversos nombres han sido utilizados para describir la ciru62
ga conservadora: tumorectoma, escisin local, tilectoma y

lumpectoma, y todos se refieren a la reseccin del tumor
mamario y suficiente tejido sano para lograr mrgenes
histolgicos libres de tumor.8
Las candidatas a terapia de conservacin de la glndula
mamaria deben contar con una historia amplia y un examen
fsico completo, adems de un estudio mastogrfico de alta
calidad para evaluar la extensin de la enfermedad en otras
reas sospechosas de la misma mama o de la contraria. Las
vistas de magnificacin y de punto de compresin, mastografa
posbiopsia y ultrasonido mamario apoyan los estudios de
imagen de la mama para evaluar si la paciente es candidata a
conservacin de la glndula.17
Una vez que se realiza el diagnstico de cncer mamario, se
debe determinar si la paciente es candidata apropiada para la
terapia conservadora. El consenso general de contraindicaciones para la conservacin del seno comprende terapia
radiactiva previa que involucra la regin del seno, enfermedad multicntrica o paciente en el primero o segundo trimestre del embarazo.6,17
El presente estudio muestra la experiencia de nueve aos en
el manejo del cncer mamario con terapia conservadora de la
glndula mamaria en la unidad de tumores mamarios y radioterapia del servicio de Oncologa del Hospital General de
Mxico. Si bien la proporcin de pacientes sometidas a terapia conservadora mamaria es baja en comparacin con estadsticas nacionales e internacionales (la mayora de nuestras
pacientes acuden con enfermedad localmente avanzada no
siendo candidatas a este tipo de ciruga), el Programa de Deteccin Oportuna del Cncer Mamario (DOCMA) ha permitido, cada vez ms, la deteccin de la enfermedad en estadios
temprano, lo que facilita una alternativa teraputica segura a
un nmero mayor de casos.
Conclusiones
El bajo grado de escolaridad de las mujeres analizadas representa un problema para llevar a cabo un tratamiento conservador, pues el seguimiento clnico y el apego al tratamiento
no est garantizado. Las premenopusicas conformaron un
porcentaje mayor del 50% en la serie y eso se explica por la
necesidad de la mujer, joven, de conservar el seno. La
sobrevida global fue del 87% y la recurrencia local
postsegmentectoma ms radioterapia conform el 2.88% de
los casos. Los datos obtenidos durante los nueve aos de evaluacin, son equiparables a los informados en la literatura nacional e internacional, donde se compara la ciruga conservadora mamaria y la mastectoma radical modificada.
Bibliografa
1. Archivos del Hospital General de Mxico OD, unidad de tumores mamarios
y radioterapia, servicio de Oncologa, 2003.
2. Crile G Jr. Treatment of breast cancer by local excision. Am J Sur 109:400.1965.
3. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. The effects of radiotherapy
and surgery in early breast canceran overview of the randomized trials. N Engl
J Med 1995; 333: 1444.
24
4. Fisher B, Anderson S, Redmond CK, Willmar N, Wicker an L, Cronin WM.

Reanalysis and results after 12 years of follow-up. In a randomized clinical trial
comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiations in
the treatment of breast cancer. N Eng J Med 1995;333:1456-1461.
5. Fisher B, Wolmark N. New concepts in the management of primary breast
cancer. Cancer 1975; 36: 627-632.
6. Fisher B, Nodulectoma y diseccin axilar. Bland KI, Copeland EM. The breast.
2nd ed. Philadelphia: W B Saunders, 2000. Captulo 46:932-54.
7. Halsted WS, The results of operations for the cure of cancer. Of the breast
performed at the Johns Hopkins Hospital from June 1889 - Jan 1894. Johns
Hopkins Hosp Bull 1894-1895;4:297.
8. Lind SA, Coopeland GM. Terapia de conservacin de la glndula mamaria.
9. Moreno M, Miranda H, Lujn P, vila L. Manejo conservador del cncer
mamario. Revista mdica del Hospital General de Mxico. Vol. 63, No 2, abriljunio 2000: 98-101.
10. Morrow M. The Cancer Journal 2002; 6:517-524.
11. Morrow, et al. J Clin Oncol 2001; 19: 2254-2262.
25
12. Mustakallio S, Treatment of breast cancer by tumour extirpation. And

roentgen therapy instead of radical operation. J Fac Radiol 6:23, 1954.
13. Peters MV, Wedge resection and irradiation, and effective treatment in early
breast cancer. JAMA 200:134-135, 1967.
14. Porritt A, Early carcinoma of the breast. Br J Sur 51:214, 1964.
15. Snchez C, Snchez E, Gerson R. Tratado de las enfermedades de la glndula mamaria. Manual Moderno; 2003. Captulo 59: 375-379.
16. Sarrazin D, Le M, Rouesse J, Contesso G, Petit J, Lacour J and colls.
Conservative treatment versus mastectomy in breast cancer tumours with
macroscopic diameter of 20 millimetres or less. Cancer 1984: 53: 1209-1213.
17. Veronesi U, Banfi A, Del Vecchio M, Clemente C, Greco M. Comparison of
Halsted mastectomy with cuadrantectomy, axillar dissection and radiotherapy
in early breast cancer: long term results. Eus J Cancer Clin Oncol 1986; 22:
1085-1089.
18. Winchester DP, Standards of care in breast cancer. Diagnosis and treatment.
Surg Oncol Clin N Am 1994; 3(1): 85-97.
63
ORIGINAL / ORIGINAL
Cncer gstrico. Experiencia en el servicio de Oncologa

del Hospital General de Mxico
Gastric Cancer. Experience at the Oncology service
of the General Hospital of Mexico
Gregorio Quintero Beul, Rogelio Martnez Macias, Luis Daz Rodrguez, Jos Mario de la
Garza Navarro, Rosalva Barra Martnez
Servicio de Tumores Mixtos. Unidad de Oncologa. Hospital General de Mxico, OD.
Resumen
Introduccin. Hoy da, el cncer gstrico ocupa el sexto lugar
de incidencia oncolgica en Mxico31 y la mayora de las veces se diagnostica en etapas avanzadas, lo que da como resultado una sobrevida baja.3 La ciruga es la base del tratamiento
y en los ltimos aos se han desarrollado estudios prometedores de tratamiento mdico que podran mejorar la sobrevida
y el control local.
Objetivo. Informar los datos epidemiolgicos ms relevantes de esta patologa y analizar su manejo en la unidad.
Material y mtodo. De enero de 1985 a diciembre del 2001,
se realiz anlisis retrospectivo de 116 pacientes. Se evalo
edad, etapa de presentacin, sexo, modalidad de tratamiento
(ciruga, quimioterapia, radioterapia o ambos), sobrevida y
control local de la enfermedad.
Resultados. Del total, 61 pacientes fueron mujeres y 55
varones con promedio de 58.6 aos de edad. El 80.2% se diagnosticaron en etapa IIIB y IV. Al 42.3% (49 casos) se les realiz ciruga curativa con 16.3% de complicaciones. Diez pacientes recibieron quimioterapia neoadyuvante (20% de respuestas completas), 13 quimioterapia adyuvante y nueve radioterapia adyuvante. La sobrevida a dos aos fue del 13.8%
(92.2% con actividad tumoral). Tres pacientes en etapas IIIA,
IIIB y IV se encuentran vivos sin actividad tumoral, dos de
ellos recibieron quimioterapia neoadyuvante, tres quimioterapia adyuvante y otro radioterapia adyuvante.
Conclusin. El cncer gstrico es una neoplasia de difcil
manejo y mal pronstico.3 A pesar de la poca casustica, la
quimioterapia y radioterapia pueden aumentar el control local y la sobrevida,15 pero se requieren ms estudios para llegar a una evidencia clara.
Palabras clave: cncer gstrico, morbilidad, recurrencia,
mortalidad
Summary
Introduction. Gastric cancer is today the sixth place on
Oncology in incidence in Mexico31 and is diagnosed in late
stages, having therefore a low survival.3 Surgery is the pillar
of treatment, but in the latest years promising studies of
medical therapy have been developed that could improve the
survival and local control.
Objective. Report the most outstanding epidemiological
data of this pathology and analyze its treatment in the service.
Material and method. Retrospective analysis of 116
patients, from January 1985 to December 2001. Evaluation
according to age and stage of presentation, sex, therapeutic
approach (surgery, chemotherapy, radiotherapy or both),
survival and local control of the disease.
Results. Sixty one patients were female and 55 male, with
a mean age of 58.6 years. The 80.2% were diagnosed in stage
IIIB and IV. The 42.3% (49 patients) had curative surgery
with 16.3% of complications. Ten patients received neoadyuvant chemotherapy (20% of complete responses), 13
adyuvant chemotherapy and nine adyuvant radiotherapy.
Survival at two years was 13.8% (92.2% with tumor activity).
Three patients in stage III and IV are alive without tumor
activity, two of them received neoadyuvant chemotherapy, the
three of them adyuvant chemotherapy and one adyuvant
radiotherapy.
Conclusion. Gastric cancer is a neoplasm of difficult
treatment and bad prognosis.3 In spite of our low casuistic,
chemotherapy and radiotherapy can increase the local control and survival15 but more studies are needed to have a clear
evidence.
Key words: gastric cancer, morbidity, recurrence, mortality
Correspondencia: Dr. Gregorio Quintero Beul. Colina de dos Rocas No. 19, Fraccionamiento Boulevares, Naucalpan de Jurez, Estado de
Mxico. CP 53140. Tel. y Fax: 55 62 79 58 e-mail: gregorioqb@prodigy.net.mx
64
26
Cncer gstrico. Experiencia en el servicio de Oncologa del Hospital General de Mxico
Figura 1. Distribucin por edad del cncer gstrico
Figura 3. Localizacin del tumor por tomografa computada
30
Menor a 20
25
21a 30
31a 40
20
41 a 50
51 a 60
15
61 a 70
10
71 a 80
81 a 90
Ms de 90
45
40
35
Unin EG
30
Tercio medio
25
Tercio distal
20
Pangstrico
15
10
5
0
Casos
Fuente: archivo general del servicio de Oncologa del Hospital General de Mxico
Figura 2. Localizacin del tumor por endoscopia
50
45
40
Unin EG
35
Tercio medio
30
Tercio distal
25
Pangstrico
20
15
10
5
0
1
Introduccin
El cncer gstrico es una patologa poco estudiada en occidente, aun cuando es la segunda causa en incidencia mundial
despus del cncer de pulmn, con ms de 900 000 casos
diagnosticados cada ao.3 Asimismo es la primera causa en
incidencia de neoplasias del tubo digestivo y en Mxico en
1999 se consider que el cncer de estmago ocupaba la sexta causa de incidencia con 5.8% de todas las neoplasias y se
diagnosticaron 1 829 nuevos casos.31 Un estudio del Hospital
General de Mxico realizado entre enero de 1995 y agosto
del 2000, evalu a 176 pacientes que correspondan a las etapas III (75.4%) y IV con una sobrevida global a cinco aos de
2.8%.16
Existen mltiples factores que han sido relacionados con
el aumento en el riesgo a desarrollar cncer de estmago, en27
50
tre ellos los ms importantes son la dieta, infeccin por

Helicobacter pylori y la displasia epitelial gstrica.2 El pronstico de los pacientes se determina por edad, duracin de
los sntomas, sitio del tumor, grado histolgico y etapa
tumoral.6
El 95% de los tumores en el estmago son adenocarcinomas
malignos y por lo menos la mitad se localizan en el antro
gstrico. Es una enfermedad insidiosa, casi siempre
asintomtica y cuando presenta sntomas como prdida de
peso y sensacin de plenitud posprandial la enfermedad ya
est avanzada.
El diagnstico se realiza mediante endoscopia y tomografa
computada de abdomen.7 La tcnica ms usada es laparoscopia
diagnstica que informa hasta con un 94% de eficacia, por lo
que, en algunos pases, es un estudio sistemtico en el diagnstico de estos pacientes. El nico potencial curativo es la
ciruga, cuyo objetivo es la reseccin completa del tumor sin
dejar tumor residual y con adecuados mrgenes, con la reseccin completa de los ganglios perigstricos.9 Los resultados
obtenidos con el mtodo quirrgico han sido desalentadores,
ya que informan una sobrevida a cinco aos en occidente del
5 al 15%; por ello, se buscan nuevas modalidades que permitan elevar la sobrevida de los pacientes por medio de quimioterapia y radioterapia.15 En el ltimo decenio, pocos estudios
han demostrado eficacia en el tratamiento del cncer gstrico; slo autores como Zhang, Baeza y Macdonald han encontrado mejora en el manejo adyuvante y neoadyuvante.15,22,30
Infortunadamente la evidencia no ha sido contundente para
proponerlos como tratamiento estndar.
Sujetos y mtodos
En el periodo de enero de 1985 a diciembre del 2001 se realiz un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo y transGamo Vol. 3 Nm.3, Jul-Sep 2004
65
Figura 4. Localizacin del tumor por ciruga
tamiento (quirrgico, mdico, radioteraputico o ambos). Al

final se evalu la sobrevida y se compararon las variables
con lo escrito en la literatura mdica internacional. Los datos
fueron obtenidos de los expedientes correspondientes del archivo clnico del servicio de Oncologa. Para el estudio de las
variables se utilizaron frecuencias, porcentajes y promedios.
50
45
40
Unin EG
35
Tercio medio
30
Tercio distal
25
Pangstrico
20
15
10
5
0
1
Figura 5. Ciruga realizada

27%
42%
31%
Curativa
Paliativa
Lape
Figura 6. Ciruga curativa

22%
62%
16%
Gastrectomia subtotal
Gastrectomia proximal
Gastrectomia total
versal de todos los pacientes diagnosticados con cncer gstrico en la unidad de Oncologa del Hospital General de Mxico. Todos fueron operados con diversos abordajes teraputicos y procedimientos quirrgicos segn lo requiri cada caso.
Se evalu edad, sexo, tiempo de evolucin, cuadro clnico,
metodologa diagnstica, etapificacin (TNM de 1992) y tra66
Resultados
Durante el periodo de estudio, 116 pacientes fueron evaluados, 61 mujeres (52.6%) y 55 varones (47.4%) con una relacin mujer-varn de 1.11 a 1. La edad promedio fue de 58.6
aos con una media de 65 aos y una moda de 50 aos. El
23.3% estuvieron en la sptima dcada de la vida (ver figura
1). La mediana de seguimiento fue de 50.3 meses (rango de
seis a 75 meses); 75% de los pacientes tuvieron escolaridad
igual o menor a la secundaria (39.7% fueron analfabetas);
40.5% de los pacientes se dedicaban al hogar y 18.1% a la
agricultura; 62.1% vivan en el rea metropolitana y slo el
6% tuvo antecedentes heredofamiliares de cncer gstrico. El
tiempo promedio de evolucin fue de 6.3 meses, con una media
de seis meses y 72 pacientes con menos de seis meses. El
sntoma predominante fue el dolor tipo urente en epigastrio
(86.2%) y la prdida de peso (63.8%). A todos los pacientes
se les realiz endoscopia de aparato digestivo superior y al
87.9% (102 pacientes) se le realiz tomografa computada de
abdomen; a ningn paciente se le realiz laparoscopia
diagnstica.
La localizacin ms frecuente del tumor fue en el tercio
distal, diagnosticada mediante endoscopia (42.5%), por
tomografa computada (45.1%) y transoperatoria (43.1%) (ver
figuras 2, 3 y 4) lo que demostr que s existe correlacin
entre los estudios realizados antes de la operacin con lo encontrado en los estudios transoperatorios. A 42.3% (49 pacientes) se les realiz ciruga curativa (ver figura 5), 30 de
ellos con gastrectoma subtotal y 11 (9.5%) requirieron ciruga ampliada, que consisti en reseccin multiorgnica, siendo el bazo el rgano ms resecado (ver figura 6). El 88.8% de
los pacientes se estadificaron en etapas III y IV (65.5% en
etapa IV) (ver figura 7). Nueve pacientes se diagnosticaron
con tumor en bordes (18.4%) y ocho (16.3%) tuvieron complicaciones posoperatorias. Ningn paciente muri en el
perioperatorio. Diez pacientes (8.6%) recibieron quimioterapia neoadyuvante, dos en etapa IIIA, dos en etapas IIIB y seis
en etapa IV por irresecabilidad. Todos con diversos esquemas a base de cinco fluoruracilo, adriamicina y etopsido. Se
detect 80% de respuestas globales, con 20% de respuestas
completas en el estudio histopatolgico. Trece pacientes
(11.2%) recibieron quimioterapia adyuvante; cinco en etapa
IIIA, cuatro en etapa IIIB y cuatro en etapa IV; todos recibieron los medicamentos mencionados; nueve casos se sometieron a radioterapia adyuvante (7.8%) por tumor en bordes con
dosis que oscilaron entre 45 y 50 grays e incrementos de dosis entre siete y 15 grays. La sobrevida a cinco aos fue de
28
Figura 7. Estadificacin
80
70
60
IA
IB
50
II
40
IIIA
30
IIIB
20
IV
10
0
Casos
0.9% (un paciente vivo en etapa IB) 86.2% de los pacientes

sobrevivieron menos de dos aos y 13.8% sobrevivieron a
dos aos. Ciento siete (92.2%) pacientes tuvieron actividad
tumoral en algn momento del seguimiento, con sobrevida
de 92.5% menor a dos aos. Nueve pacientes no tuvieron actividad tumoral y s una sobrevida a cinco aos de 11.1% (un
paciente) y a dos aos de 89.9%. El 87.5% de los pacientes
en etapa II, 90% de los IIIA, 94.1% de los IIIB y 98.7% de los
IV tuvieron actividad tumoral. Por el contrario, ningn paciente en etapa IB tuvo actividad tumoral, 12.5% de los pacientes en etapa II, 10% en etapa IIIA, 5.9% en etapa IIIB y
1.3% en etapa IV no tuvieron actividad tumoral en el seguimiento.
Slo tres pacientes en etapas III y IV no tuvieron actividad
tumoral (uno en etapa IIIA , uno en etapa IIIB y uno en etapa
IV) y todos vivieron ms de dos aos.
El paciente en etapa IIIA recibi quimioterapia
neoadyuvante y despus ciruga radical con respuesta completa en la pieza por histopatologa, adems recibi quimioterapia adyuvante.
Al paciente en etapa IIIB se le realiz ciruga radical con
informe histopatolgico de tumor en bordes quirrgicos, por
lo que se le administr radioterapia y quimioterapia adyuvante
secuencial.
El paciente en etapa IV recibi quimioterapia neoadyuvante
despus ciruga radical y quimioterapia adyuvante. Por lo tanto, tres pacientes de 116 (2.6%) han tenido un comportamiento
distinto, al parecer debido al manejo mdico adyuvante o
neoadyuvante.
Conclusiones
En Mxico el cncer gstrico es una patologa que ha mostrado una tendencia que incrementa su incidencia con el paso
del tiempo.3 Los datos epidemiolgicos encontrados en el
servicio de Oncologa del Hospital General de Mxico, son
semejantes a lo descrito en el resto de la literatura mdica
29
internacional y tambin diagnosticados en etapas avanzadas.3 Existe correlacin entre los mtodos diagnsticos
preoperatorios y los datos transoperatorios, y no entre la
estadificacin preoperatoria y la posoperatoria, lo que mostr una subestadificacin en la primera con respecto a la segunda.7 Mientras ms se estudia la patologa, ms se hace
evidente que el tratamiento quirrgico solo es insuficiente para
el manejo eficaz de la misma,12 por lo que es necesario encontrar nuevos mtodos teraputicos.14 Los pacientes manejados en el Hospital General de Mxico de manera adyuvante
o neoadyuvante con quimioterapia, radioterapia o ambos, son
pocos, pero tienen tendencia a prolongar el control local y la
sobrevida en etapas avanzadas, aunque se necesitan ms estudios con mayor nmero de pacientes para obtener una evidencia contundente.
Bibliografa
1. Markman JF, Berry SM and colls. Gastric carcinoma. Curr Probl Surg
1995; 112-79.
2. Kirkwood KS, Khitin LM and colls. Gastric cancer. Surgical Oncology Clinics
of North America 1997; 6(3):495514.
3. Muoz N, Franceschi S. Epidemiology of gastric cancer and perspectives for
prevention. Salud pblica de Mxico 1997; 39(4):18-29.
4. Harrison JD, Fielding JWL. Prognostic factors for gastric cancer influencing
clinical practice. World Journal of Surgery 1995; 19:496-500.
5. Antonioli DA, Goldman H and colls. Gastric cancer. Curr Probl Surg 1997;
34(11):836-929.
6. Allgayer H, Heiss MM and colls. Prognostic factors in gastric cancer. British
Journal of Surgery 1997;84:1651-1664.
7. Kuntz C, Herfarth CH. Imaging diagnosis for staging of gastric cancer. Seminars
in Surgical Oncology 1999;17:96-102.
8. Kodera Y, Yamamura Y and colls. The role of radical gastrectomy with
systematic lymphadenectomy for the diagnosis and treatment of primary gastric
lymphoma. Annals of Surgery 1998; 227(1): 45-50.
9. Taat CW, Van Lanschot JB and colls. Role of extended lymph node resection
in the treatment of gastrointestinal tumors: a review of the literature. British
Journal of Surgery 1998; 106: 109-116.
10. Roder JB, Bonenkamp JJ and colls. Lymphadenectomy for gastric cancer
in clinical trials: update. World J Surg 1995;19: 546-553.
11. Hundahl S. Gastric cancer nodal metastasis. Surgical Oncology Clinics of
North America 1996; 5(1): 129-144.
12. Roukos DH, Lorenz M and colls. Evidence of survival benefit of extended
(D2) lymphadenectomy in western patients with gastric cancer based in a
new concept: a prospective, long-term follow-up study. Surgery 1998; 123(5):
573-578.
13. Ajani JA, Mansfield PF and colls. Potentially resectable gastric carcinoma:
current approaches to staging and preoperative therapy. World J Surg
1995;19(2):216-220.
14. Yu W, Whang I and colls. Prospective, randomized trial of early postoperative
intraperitoneal chemotherapy as an adjuvant to resectable gastric cancer. Annals
of Surgery 1998; 228(3): 347-354.
15. MacDonald JS, Schnall SF. Adjuvant treatment of gastric cancer. World J
Surg 1995; 19: 221-225.
16. Quintero BG. Tesis profesional. Cncer gstrico: experiencia en el Hospital
General de Mxico en los ltimos cinco aos. UNAM
17. Takiguchi N, Fujimoto S and colls. Postoperative adjuvant chemotherapy is
effective in gastric cancer with serosal invasion: significance in patients chosen
for multivariate analysis. Oncol Rep 2002; 9(4):801 -806.
18. Bajetta E. Buzzoni R and colls. Adjuvant chemotherapy in gastric cancer:
five years results of a randomized study by the Italian Trials in Medical Oncology
(ITMO) Group. Ann Oncol 2002; 13(2):299-307.
19. Yonemura Y, de Aretxabala X and colls. Intraoperative chemohyperthermic
peritoneal perfusion as an adjuvant to gastric cancer: final results of a randomized
controlled study. Hepatogastroneterology 2001; 48(42):1776-1782.
20. Yonemura Y, Ninomiya I and colls. Prophylaxis with intraoperative against
peritoneal recurrence of gastrointestinal cancer. Worl J Surg 1995; 19:450.
67
21. Abe M, Takashi M. Intraoperative radiotherapy: the japanese experience.

Int J Radiat Oncol Biol Phys 1981; 7:75-863.
22. Baeza MR, Giannini O and colls. Adjuvant radiochemotherapy in the
treatment of completely resected locally advanced gastric cancer. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2001; 50(3):645-650.
23. Arcangeli G, Saracino B and colls. Postoperative adjuvant chemoradiation in
completely resected locally advanced gastric cancer. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2002; 54(4):1069-1075.
24. Macdonald JS, Smalley SR and colls. Chemoradiotherapy after surgery
compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or
gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001; 345(10):725-730.
25. Ajani JA, Mayer RJ and colls. Preoperative and postoperative combination
chemotherapy for potentially respectable gastric carcinoma. J Natl Cancer Inst
1993; 85:1839.
26. Lowy AM, Mansfield PF and colls. Response on neoadjuvant chemotherapy
68
best predicts survival after curative resection of gastric cancer. Ann Surg 1999;
229:303.
27. Roth AD. European experience of docetaxel and cispaltin in advanced gastric
cancer. Gastric Cancer 2002; Suppl 1:27-29.
28. Yano M, Shiozaki H and colls. Neoadjuvant chemotherapy followed by salvage
surgery: effect on survival of patients with primary noncurative gastric cancer.
Worl J Surg 2002; 26(9):1155-1159.
29. Kelsen D, Karpeh M and colls. Neoadjuvant therapy of high risk gastric
cancer: a phase II trial of preoperative FAMTX and postoperative intraperitoneal
fluorouracil cisplatin plus intravenous fluorouracil. J Clin Oncol 1996; 14:1818.
30. Zhang ZX, Xian ZG and colls. Randomized clinical trial of the combination
of preoperative irradiation and surgery in the treatment of Adenocarcinoma
of Gastric Cardia (AGC) report on 370 patients. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1998; 42(5):929-934.
31. Reporte histopatolgico de neoplasias en Mxico, 1999.
30
ARTCULO DE REVISIN / REVISION ARTICLE
Cncer de cabeza y cuello. Conceptos actuales

en la indicacin de la radioterapia
Head and neck cancer. Current concepts on radiotherapy
indications
Pomponio Jos Lujn C,* Fabiola Flores Vzquez,** Mauricio Durn C,**
Yicel Bautista Hernndez ***
*Jefe de la unidad de Radioterapia HGM, **mdicos adscritos unidad de Radioterapia HGM,
***mdico residente unidad de Radioterapia HGM, servicio de Oncologa, Hospital General de Mxico, OD
Resumen
El trmino cncer de cabeza y cuello comprende todos los
tumores malignos que se originan en estas partes, excepto los
tumores de piel, tiroides y sistema nervioso central. De esta
forma, se incluyen todas las neoplasias del aparato areo superior, sistema gastrointestinal, rbita y estructuras asociadas. Es una regin anatmica compleja, ya que cada tumor,
de acuerdo a su localizacin, tiene comportamiento y va de
diseminacin diferente. Estas neoplasias representan entre el
5% y el 6% de todos los tumores malignos; de ellos, entre el
3% y el 5% fallecen. Es importante realizar un diagnstico
temprano debido a la diseminacin y progresin rpida. El
tratamiento en estadios tempranos permite un mejor pronstico que los tumores en estadios avanzados, en cuyo caso la
posibilidad de recuperacin es menor. Este artculo hace una
revisin de los nuevos conceptos del papel de la radioterapia,
la tolerancia de los rganos de cabeza y cuello y los avances
en simulacin y planeacin del tratamiento.
Summary
The term head and neck cancer comprehend all the malignant
tumors whit origin in this parts, except the tumors of the skin
and central nervous system. In this way there are included all
the neoplasms of the upper airway tract, gastrointestinal
system, salivary glands, orbit and associated structures. This
is a complex anatomic area, with each tumor, according the
location, having a different behavior and the different way of
dissemination. These neoplasms represent between 5% to 6%
of all malignant tumors, and 3% to 5% of death by cancer. It
is very important to make an early diagnosis and treatment
because of the nature of the extension and nodal dissemination;
the treatment in early stages allows better outcome than with
tumors in advanced stages in which cases it is difficult to treat
and there are less expectancy of recovery. That is why the
actual therapy must be multidisciplinary. The present paper
review new concepts and roll of the radiotherapy, the tolerance
of the critical organs of the head and neck, and the advances
in simulation and planning of the treatment. The key stone to
obtain better outcome is the better knowledge of the
radiobiology tumor which is reflected in the radiotherapy and
chemotherapy, modified fractionation and conformal
radiotherapy.
Palabras clave: cncer de cabeza y cuello, radioterapia
Key word: head and neck cancer, radiotherapy
Introduccin
El cncer de cabeza y cuello es una enfermedad que afecta de
diversas formas. La muerte por progresin locorregional
tumoral o a distancia es la peor. Los pacientes que sobreviven
despus del tratamiento a menudo presentan excesiva
morbilidad fsica y psicolgica relacionada con molestias
craneales, prdida de funcin o apariencia fsica alterada. La
responsabilidad del radionclogo, en el trato de estos pacientes, lo obliga a un conocimiento profundo de la enfermedad y
de los avances teraputicos. El empleo de tcnicas adecuadas
de irradiacin afecta de forma directa en el control del tumor
y en la disminucin de las complicaciones.
Bajo el nombre de tumores de cabeza y cuello se incluyen todas las neoplasias originadas en las siguientes localizaciones: a) cavidad oral, b) nasofaringe, orofaringe e
hipofaringe, c) laringe: supragltica, gltica y subgltica,
d) fosas nasales y senos paranasales, e) glndulas salivales
mayores y menores y f) metstasis ganglionares cervicales
de origen desconocido.
Estos tumores comparten algunas caractersticas como son
los factores etiolgicos (tabaco y alcohol), tipo histolgico
predominante (carcinoma epidermoide), grupo de poblacin
muy afectado (varones de edad media y clase socio econmica baja) y en mayor o menor medida, su evolucin, historia
Correspondencia: Dr. Pomponio Jos Lujn Castilla. Dr. Atl 6, manzana 3, Unidad Belisario Domnguez, Tlalpan, CP 14310. Tel: 56799269, fax: 10350575
31
69
natural e indicaciones teraputicas. Existen algunas excepciones como los tumores de nasofaringe y glndula salivales
que afectan a la poblacin ms joven de ambos sexos de forma parecida y no se relaciona de forma directa con los factores etiolgicos mencionados. La historia natural del cncer
de cabeza y cuello casi siempre sigue un patrn escalonado
bien definido de crecimiento local, ganglionar y sistmico.
En trminos generales, una vez que el tumor ha sobrepasado
la lmina propia comienza a crecer afectando las estructuras
adyacentes; suele extenderse por los planos faciales y a lo
largo de los msculos, invadindolos. El hueso y el cartlago
se afectan tardamente. El tumor, en su crecimiento, puede
afectar a los vasos sanguneos, capilares linfticos y vainas
nerviosas (invasin perineural) con riesgo de diseminacin
regional y a distancia. La incidencia de afectacin ganglionar
depende de la abundancia y distribucin de la red linftica
del sitio donde se origina el tumor primario; la nasofaringe y
el seno piriforme presentan el ndice ms alto de metstasis
ganglionares y, por el contrario, los senos paranasales, odo
medio y glotis no suelen presentar metstasis ganglionares.1
La extensin extracapsular es muy frecuente si se considera
que alrededor del 23% de las adenopatas mayores de 1 cm
pueden presentarla, al igual que el 50% de los que miden entre 2 y 3 cm y el 74% de los que miden ms de 3 cm. Sin
embargo, el nmero de los ganglios afectados no se relaciona
con el riesgo de extensin extracapsular. Por ltimo, la incidencia de metstasis sistmica est muy relacionada con la
localizacin tumoral (mayor para el seno piriforme), tamao
tumoral, afeccin ganglionar, inicio y control de la enfermedad.2 El riesgo de desarrollar metstasis a distancia se multiplica de dos a cinco veces en aquellos pacientes que presentan recidiva locorregional aun cuando se realice un tratamiento
de rescate con xito.
Indicaciones del tratamiento con radioterapia
1. Radioterapia radical. Dependiendo del sitio de origen,
los pacientes con estadios iniciales tienen, casi siempre, un
buen pronstico tanto con ciruga como con radioterapia y en
estas etapas se debe evitar el tratamiento combinado, ya que
aumenta la morbilidad sin aumentar los beneficios. La eleccin entre uno y otro tratamiento debe ser individual y se deben considerar los resultados de control tumoral, funcional y
esttico, la preferencia del enfermo y su estado general.
2. Radioterapia adyuvante. Los pacientes con estadios
avanzados se benefician del tratamiento combinado de ciruga con radioterapia posoperatoria. En algunas ocasiones la
radioterapia neoadyuvante puede ser administrada con el fin
de hacer resecable el tumor.
Indicaciones generales de radioterapia posoperatoria: a)
borde quirrgico positivo prximo (menos de 5 mm), b) T3 y
T4 con gran invasin local, c) lesiones poco diferenciadas o
indiferenciadas, d) invasin perineural, vascular o linftica,
e) afeccin sea, de piel o cartlago, f) afeccin ganglionar en
70
ms de cuatro, uno mayor de 1.5 cm o ganglios en diversos

niveles, g) extensin capsular ganglionar, ya sea infiltracin
o rotura de la misma, h) infiltracin extracapsular a partes
blandas e i) alto riesgo de afeccin ganglionar sin diseccin
de cuello.
3. Radioterapia paliativa. La radioterapia puede ser un
tratamiento sintomtico muy eficiente en pacientes con mal
estado general, tumores muy avanzados no candidatos a tratamiento oncolgico radical e incluso en recidivas. Se indica
en tratamiento del dolor, disminucin de la disfagia o prevencin de la hemorragia o ulceracin cutneas por el tumor.
Prescripcin de dosis
Diversos estudios han sealado que el control de la enfermedad mediante radioterapia es dependiente de la dosis.3 Dosis
inferiores a 50 Gy (con fraccionamiento convencional) se asocian a una disminucin en el control local y supervivencia
libre de la enfermedad. Con radioterapia externa radical las
dosis mximas toleradas con relacin a los rganos crticos
oscilan entre 50 y 76 Gy con fraccionamiento convencional
de 1.8 a 2Gy/sesin, cinco sesiones por semana.
Segn la indicacin de radioterapia, existen tres niveles
de dosis:
1.- Radioterapia radical. Depende del tamao tumoral,
histologa y asociacin con quimioterapia. En lneas generales con fraccionamiento convencional se utiliza, los siguientes niveles de dosis: a) enfermedad subclnica 50 Gy, b) T1:
64-65 Gy, c) T2: 70 Gy y d) T3-T4: 72-74 Gy.
2.- Radioterapia posoperatoria. La dosis para enfermedad subclnica en situaciones de hipoxia (por la fibrosis
posquirrgica y alteracin vascular) se sita entre 55-60 Gy.
En reas de alto riesgo, como afectacin microscpica del
borde quirrgico o extensin ganglionar extracapsular, la dosis debe de aumentarse a 62-65 Gy.4 Si existe residual
macroscpico las dosis son muy semejantes a las que se administran con la radioterapia radical.
3.- Radioterapia paliativa. La dosis necesaria para conseguir una paliacin eficaz suele situarse entre 50 a 60 Gy y
la dosis de fraccin no puede ni debe ser mayor a 3 Gy por
da, ya que la tolerancia de la mucosa orofarngea es limitada.
Hay que tener presente que los pacientes con recidivas
locorregionales de cncer de cabeza y cuello pueden sobrevivir mximo un ao.
Dosis de tolerancia a rganos crticos de cabeza y cuello
Aunque el conocimiento actual de la tolerancia de los tejidos
normales a la irradiacin no est completo, con la introduccin de las tcnicas de tratamiento conformacionales se hizo
un intento de normalizar las dosis a rganos crticos.5 Al hablar de dosis de tolerancia se hace referencia al 5% menos en
la probabilidad de aparicin de complicaciones para ese rgano o tejido a los cinco aos de tratamiento.6
Para la regin de cabeza y cuello los rganos ms signifi32
Cuadro 1. Dosis de tolerancia a rgano critico de cabeza y cuello
rganos
Dosis
Reaccin,
efectos o ambos
Mdula espinal
(menos 10 cm)
> 50 Gy
Mielitis
Articulacin
temporo-mandibular
60 70 Gy
Trismus
Cerebro (ms 1/3)
> 60 Gy
Necrosis, infarto
Nervio ptico,
quiasma ptico
> 50 Gy
Ceguera
Ojo, retina, vea
> 45 Gy
Ceguera
Crnea
30-50 Gy
Ceguera
Cristalino
> 10 Gy
Catarata
Partida
> 32 Gy
Xerostoma
Plexo braquial
> 60 Gy
Parlisis y dolor
neural
Odo medio-externo
> 55 Gy
Otitis serosa
crnica
Tiroides
< 45 Gy
Hipotiroidismo
subclnico.
Hipotiroidismo
clnico.
> 70 Gy
cativos y sus complicaciones se muestran en el cuadro 1.

Simulacin y planificacin del tratamiento
1. Inmovilizacin del paciente en la posicin del tratamiento. Se procede a la inmovilizacin de la cabeza y cuello
en la posicin decbito supino o dorsal por medio de una
mscara termoplstica fija a una bandeja plana que se coloca
y fija a la mesa de tratamiento. Para ello, se utilizan diferentes tipos de bases de cuello (de 15 a 45) para lograr mayor o
menor extensin, adems se usan otros aditamentos como
depresores de lengua y extensores de hombro, que ayudan a
conseguir la posicin idnea para el tratamiento.
2. Realizacin de TC de planificacin. En la misma posicin de tratamiento se procede a obtener los cortes de TC
cada 5-10 mm desde la calota hasta el apndice xifoides. En
casos especiales es conveniente administrar medio de contraste IV para mejorar la definicin de las estructuras
vasculares. Con los lseres ortogonales se marcan referencias
de alineacin en la mscara y se realiza un centro de campo
provisional, de tal forma, que la posicin inicial sea fcil de
reproducir. Las imgenes obtenidas son transferidas de forma directa (red) o con soporte (disco) al planificador donde
el radionclogo debe limitar el volumen blanco y los rganos
en riesgo.
33
3. Definicin de volmenes. En una planeacin se deben

determinar al menos cinco volmenes diferentes para poder
tener una idea exacta de la distribucin de dosis en los distintos tejidos. Los volmenes son: a) volumen tumoral
macroscpico (GTV), b) volumen blanco clnico (CTV), c)
volumen blanco planificado (PTV), d) volumen tratado (TV)
y e) volumen irradiado (IV).
Cabe aclarar que su determinacin no se hace en el acto de
la simulacin; de ellos, el GTV y el CTV se determinan en la
simulacin, antes de la planificacin se determina el PTV y
los rganos de riesgo y como resultado aparecen los dos ltimos volmenes, es decir el TV y el IV. Segn el informe ICRU
507 el GTV se define como una masa palpable externa visible o demostrable y la localizacin del crecimiento tumoral.7
Es decir, en el GTV se incluyen: tumor primario, adenopatas
metastsicas y cualquier otra metstasis o crecimiento.
Volumen blanco clnico (GTV) lo constituye el volumen
tumoral antes descrito y que junto con la externa clnica microscpica se evala en un margen de 1 cm.
Volumen blanco planificado (PTV) es un concepto geomtrico que se define para seleccionar un tamao adecuado del
haz, sus disposiciones y toma en cuenta el efecto de sus posibles variaciones geomtricas para asegurar que la dosis prescrita se absorbe en el CTV.
Volumen tratado (TV) es el volumen limitado por una
isodosis que selecciona y especifica el radionclogo y que es
apropiada para conseguir el propsito del tratamiento.
Volumen irradiado (IV) es el volumen de tejido que recibe
una dosis significativa respecto a la tolerancia de los tejidos
normales, el IV depende de la tcnica de tratamiento.
En cada corte de TC el radionclogo procede a definir los
volmenes a tratar, para ello es necesario conocer en forma
exacta, la localizacin anatmico-radiolgica del tumor y sus
vas de diseminacin y conocer la definicin del volumen de
inters y seguir las normas del ICRU 50.7
Los tumores del rea de cabeza y cuello se delimitan en
dos volmenes:
A) volumen blanco clnico I (CTVI),
B) volumen blanco clnico II (CTVII).
Volumen blanco clnico I (CTVI). Incluye la enfermedad
macroscpica visible, es decir, tumor y adenopatas palpables y visualizadas en el TC o el lecho tumoral quirrgico
(guiados por el TC de diagnstico), adems de considerar las
regiones que tienen enfermedad subclnica o que pueden ser
propensas a ello, incluyendo los territorios ganglionares regionales.
Al volumen anterior se debe agregar de 5 a 10 mm por
incertidumbre tcnica, ya sea en forma automtica o manual,
simtrica o no. El nuevo volumen recibe el nombre de volumen blanco planificado (PTVI). En este volumen (PTVI) la
dosis a prescribir debe ser de 45 a 50 Gy. PTVI es el volumen
ms difcil de definir, ya que no hay una imagen radiolgica
71
para la enfermedad subclnica, adems es donde se encuentra

mayor variabilidad entre los distintos centros, autores de referencias o ambos.
El CTVII incluye el tumor macroscpico ms las
adenopatas afectadas (o el lecho quirrgico tumoral y el lecho de las adenopatas afectadas) segn imgenes del TAC
diagnstico ms un margen no uniforme de 10 a 15 mm para
la extensin microscpica, asimismo es necesario aadir de
5-10mm para las imprecisiones tcnicas, lo que al final da
como resultado el volumen blanco planificado II (PTVII). A
este volumen se le prescribe una dosis total de hasta 70 Gy.
4. Definicin de rganos crticos. Se delimitan los
rganos crticos adyacentes (mdula espinal, ojos, partida,
etc) que pueden influenciar el plan de tratamiento, teniendo en cuenta las dosis de tolerancia antes mencionadas
(ver cuadro 1).
5. Diseo del tratamiento para detallar los volmenes
de tratamiento (ver inciso nmero 3). Una vez definidos los
volmenes del tratamiento y delimitados los rganos crticos,
se determinan los puntos o sitios de entrada del haz y la energa del tratamiento. Por lo general, una irradiacin radical de
cabeza y cuello consta de tres fases secuenciales debido a las
dosis de tolerancia de la mdula espinal. En la primera fase se
utilizan dos campos laterales, paralelos y opuestos de Co. 60
o de fotones de 4-6 Mv y un campo anterior de la misma
energa si se tratan las fosas supraclaviculares, mediastino
anterosuperior o ambos. En la segunda fase a partir de los 4246 Gy, promedio 45 Gy se excluye la mdula espinal y se
reducen los dos campos laterales por delante de la mdula
espinal. Se utilizan las mismas energas de la primera fase
adems de los electrones de baja energa apropiada en caso
de irradiar el tercio posterior del cuello, es decir el nivel V
ganglionar. Durante esta segunda fase se contina irradiando
el campo supraclavicular, mediastino anterosuperior o ambos hasta los 50Gy. En la tercera fase se administra una
sobredosis del PTVII mediante el campo reducido de fotones
que pueden ser paralelos, oblicuos o una combinacin de
fotones y electrones; la finalidad es llegar a una dosis tan alta
como sea posible, por ejemplo: 70-74 Gy. Para realizar este
tipo de planeacin esquemtica de tres fases, hoy da se cuenta con planeaciones modernas en 3D; sin embargo, la experiencia ha demostrado que si el segmento medular dentro del
campo de tratamiento no es muy grande (menos de 5 cm) se
puede evitar en algunos casos la segunda fase, admitiendo
como dosis de tolerancia la mdula espinal a 50 Gy, siempre
que la contribucin de dosis durante la tercera fase sea despreciable. Con la ayuda de equipos modernos de computacin y sobre todo con la ayuda del Beam Eye View (BEV) se
disean los bloques de conformacin, protecciones y radiografas de reconstruccin digital (DRR) lo que provoca la evolucin hacia la radioterapia conformacional en las nuevas
unidades de los aceleradores lineales. Otros parmetros como
la utilizacin de cuas y compensadores de tejido pueden uti72
lizarse para lograr una mejor distribucin de la dosis en el

PTV. Lo ideal en el tratamiento con electrones es la utilizacin de una o varias capas de bolus de 3 mm de espesor cada
una con la finalidad de aumentar la dosis en superficie y disminuir la dosis en profundidad. El informe dosimtrico final
y completo debe ser evaluado en forma conjunta por el fsico
y el mdico radionclogo.
6. Simulacin-verificacin. En el simulador se procede a
la comprobacin de los campos realizando radiografas de los
distintos campos de tratamientos, se marcan con tatuaje las
entradas de dichos campos as como el isocentro definitivo y
de ser posible se comprueban los bloques de proteccin.
7. Colocacin del tratamiento en s. En esta ltima fase
se reproduce el posicionamiento del paciente y mediante radiografas porttiles se comprueban los campos de tratamiento, as como los sistemas de proteccin, y una vez corroborado lo anterior se procede a administrar el tratamiento.
Definicin de las zonas ganglionares para la irradiacin
del cuello
Las regiones anatmicas de cabeza y cuello tienen un drenaje
linftico abundante que va desde la base del crneo, a travs
de los ganglios yugulares, la cadena espinal accesoria y los
ganglios cervicales transversos hacia la confluencia venosa
yugulosubclavia o el conducto torcico en el lado izquierdo y
derecho. Casi siempre el drenaje linftico es ipsilateral, pero
algunas estructuras como el paladar blando, amgdala, base
de la lengua, pared posterior farngea y en especial la
nasofaringe tiene un drenaje bilateral.
En 1990 la Academia Americana de Otorrinolaringologa
de Ciruga de Cabeza y Cuello realiz un intento de estandarizar la terminologa ganglionar y dividir el cuello en seis niveles.8 Esta sencilla clasificacin es, hoy da, la ms aceptada
y se utiliza en el radiodiagnstico, en oncologa general y en
la planeacin de la radioterapia oncolgica. A estos grupos
ganglionares se aaden otros, dependiendo del sitio tumoral
del primario, por lo que se tienen los ganglios retrofarngeos,
parotdeos, retroauriculares, occipitales y mediastinales.
La frecuencia de la afeccin ganglionar, as como su distribucin depende de la localizacin del tumor primario. Por
lo general, los tumores de nasofaringe e hipofaringe tienen la
predisposicin ms alta de afeccin ganglionar que oscila entre
el 80% y el 70% respectivamente, e igual incide en las metstasis ganglionares cervicales que dependen del tamao e
infiltracin al tejido adyacente del tumor primario que para
un T1 va desde el 20% a 44% hasta un 70% para un T4.9 Los
tumores de la parte superior y anterior de la cabeza y cuello
(cavidad oral) drenan los niveles I, II, III y los tumores centrales o caudales (faringolaringeos) lo hacen en los niveles II,
III y IV. Los ganglios contralaterales muy pocas veces estn
invadidos, excepto por los tumores que levantan o afectan la
lnea media o para aquellos con drenaje bilateral (paladar blando, base de la lengua y pared farngea).
34
Cuadro 2. Volumen de irradiacin cervical segn localizacin del

primario y del estadio ganglionar (n)
Sitio del primario
Niveles ganglionares a irradiarse

N0 -N1
N2b - N3 N2a
Cavidad oral
I, II, III
I, II, III, IV
Orofaringe
II, III, IV y
retrofaringeos
I, II, III, IV, V y

retrofaringeos
Hipofaringe
II, III, IV,VI
II, III, IV, V,VI
Laringe
II, III, IV,VI
II, III, IV, V,VI
Nasofaringe
II, III, IV, V y

retrofaringeos
II, III, IV, V y

retrofaringeos
Referencias 10,11,12
La invasin del nivel V es poco comn, menos del 1% para

los tumores de cavidad oral, 10% para la orofaringe y laringe
y 15% para la hipofaringe; sin embargo, los tumores de la
nasofaringe tienen alta predileccin por el nivel V en un porcentaje que va desde el 33% al 42%, de igual forma tiene un
alto riesgo de afeccin contralateral. Los ganglios retrofarngeos (prevertebrales, ganglio de Rouviere) se afectan con
ms frecuencia en los tumores de la nasofaringe, pared farngea
y paladar blando.
El radionclogo debe tener en mente las distintas zonas
ganglionares para la seleccin de los volmenes blancos cervicales (CTVI) dependiendo de la localizacin tumoral primaria y del estado ganglionar clnico (N0 - N3).10,11,12
Las indicaciones para la irradiacin del cuello contralateral
no estn claras y se basan ms en el juicio clnico que en una
evidencia cientfica avalada; sin embargo, si se encuentran
bien documentadas (tumores de la lnea media o con extensin a zonas de drenaje bilateral como los de base de lengua o
vallecula) se beneficiarn de la irradiacin cervical bilateral,
mientras que los tumores bien lateralizados como los de borde lateral de lengua o trgono retromolar se puede obviar la
irradiacin contralateral no afectada. En forma general la
nica recomendacin que se puede hacer sobre la irradiacin contralateral es que la seleccin de los niveles a incluir
debe seguir las mismas reglas que para la irradiacin
ipsilateral. 10,11,12,13
En principio, las mismas recomendaciones son vlidas para
la irradiacin cervical posoperatoria, aunque si se toman en
cuenta las indicaciones generales de la radioterapia
posoperatoria (extensin extracapsular, adenopata mayor de
3 cm y ms de tres ganglios afectados) casi siempre habr
que incluir niveles del I al V, excepto para tumores larngeos
en los que se puede evitar el nivel I y para los tumores de la
cavidad oral con afeccin ganglionar de los niveles I y II en
cuyo caso se podr evitar la irradiacin posoperatoria del nivel V. Las referencias anatmicas para las planeaciones de
los volmenes blancos (CTV) para cada N ganglionar se aprecian en el cuadro 2.10, 11,12
35
Cuando existe afeccin ganglionar con el primario no

detectable en el rea de cabeza y cuello (primario desconocido) el plan de tratamiento debe incluir las regiones en riesgo
de posible tumor primario, de preferencia seleccionados por
histologa, y la localizacin de la adenopata.14,15 La recomendacin general es tratar los sitios en mayor proporcin afectados por un cncer epidermoide y que tienen una gran afeccin ganglionar de entrada (nasofaringe e hipofaringe). Por
lo tanto, el plan de irradiacin debe incluir sitios probables
primarios y prcticamente todos los niveles ganglionares cervicales.
Nuevos abordajes con radioterapia externa
El mejor conocimiento de la radiobiologa tumoral, el nfasis
creciente en las combinaciones integrales de ciruga, radioterapia y quimioterapia, y la aplicacin cada vez ms avanzada de las nuevas tcnicas de imagen al tratamiento
radioteraputico, constituyen la base del progreso actual en
el tratamiento del cncer de cabeza y cuello. Algunos de los
trabajos ms relevantes en los avances de radio-quimioterapia, fraccionamientos alterados y en la radioterapia conformada son:
1. Radio-quimioterapia (RT-QT). En los estadios III y
IV de cncer de cabeza y cuello (exceptuando la nasofaringe)
la radioterapia radical consigue entre un 35% y un 50% de
respuesta completa (RC), un control locorregional del 20% al
40% y una supervivencia de cinco aos que por regla general
no sobrepasa el 30%. En 1998, despus de las publicaciones
de Brizel16 y Wendt,17 que realizaron estudios aleatorios en
los que administraron radioterapia sola hiperfraccionada en
ambos brazos y radioterapia ms quimioterapia en el brazo
de la investigacin y del trabajo de Callais.18 con radioterapia
convencional, hoy da se consiguen mejoras en respuesta completa (RC), control locorregional (CLR) y en la supervivencia global (SG) a tres aos con diferencias estadsticamente
significativas en el tratamiento combinado (RT- QT).
Asimismo, en los estudios de metanlisis sobre RT-QT simultnea ha demostrado una ventaja significativa en supervivencia en estadios localmente avanzados;19 adems, se puede concluir y considerar como tratamiento estndar para el
cncer avanzado de cabeza y cuello al tratamiento simultneo de RT- QT.
El estudio de la RTOG en fase III (1998)20 incluy a pacientes con diagnstico avanzado de nasofaringe y confirm
diferencias estadsticamente significativas para RT-QT frente
a la RT sola o radical en el intervalo libre de enfermedad (ILE)
69% contra 24% y en la supervivencia 76% contra 46% respectivamente a tres aos y qued el tratamiento simultneo
en las etapas avanzadas como el estndar.
La Qt neoadyuvante o de induccin no ha demostrado aumento en la supervivencia en el cncer de cabeza y cuello.
Slo existe vigencia en el sentido de conservacin de rganos
por lo que su actual indicacin sera en tumor de laringe e
73
hipofaringe.21
2.- Fraccionamientos alterados. La eleccin de esquemas ptimos de dosis-tiempo-fraccionamiento para los distintos tipos de tratamiento debe individualizarse de acuerdo a
su cintica celular y experiencia clnica.
En los tratamientos de cabeza y cuello, con un alto cociente alfa-beta y con evidencia de una rpida proliferacin celular, los dos esquemas que mayor eficacia han demostrado son:
el hiperfraccionamiento a dosis altas (76-80 Gy, a 1.2 Gy, dos
fracciones al da), y el fraccionamiento acelerado tipo boost
(incremento) concomitante (72 Gy en 42 fracciones en seis
semanas con dos fracciones diarias durante los ltimos 12
das, a 1.8 Gy por la maana y a 1.5 Gy por la tarde).
Los resultados con el esquema del boost concomitante fueron desarrollados en el MD Anderson y publicados en 1990
por Ang Kian.22 En los resultados publicados a dos aos de
seguimiento las mejores respuestas de control locorregional
se obtuvieron con el esquema de hiperfraccionamiento
(54.4%) y con el fraccionamiento tipo boost concomitante
(54.5%), comparado con el curso split (47.5%) y con fraccionamiento convencional (46%); sin embargo, la incidencia de
efectos agudos grado 3-4 fue ms alta para boost concomitante (59%) en comparacin al 35% de fraccionamiento convencional. Respecto a las complicaciones tardas grado 3, son
ms frecuentes con el esquema de hiperfraccionamiento y son
del orden del 12.5%, comparadas con el 5.6%, 7.8% y 7.9%
para fraccionamiento convencional, curso split y boost concomitante, respectivamente.
En las observaciones y conclusiones obtenidas de los estudios en los dos ltimos decenios, las cifras de control
locorregional se incrementaron en el cncer de cabeza y cuello; lo anterior se encuentra bien documentado en los estudios de la RTOG: 29% en 1970, 40% en 1989, y 46% en el
ltimo informe el RTOG 90.03.23
El tiempo total de tratamiento indic que el 86% de los
pacientes que termin en el tiempo previsto en el rango de 43
a 50 das lo hicieron sin una morbilidad importante. La influencia de este parmetro biolgico en el control tumoral es
bien conocida en los tratamientos de cabeza y cuello y se deben evitar los fenmenos de repoblacin de las clulas
clonognicas durante el curso de la irradiacin.24
Las interrupciones que ocurren durante el tratamiento tienen correlacin con la disminucin en el control locorregional
y ha sido demostrado en cuatro grandes instituciones en publicaciones recientes, existiendo un factor de conversin para
dichas interrupciones que hay que tomar en cuenta al momento de corregir la dosis final de radioterapia.25 La forma de
combinar el mejor esquema de fraccionamiento de radioterapia con la mejor quimioterapia concomitante, sin aumentar la
toxicidad aguda, es un tema prioritario hoy da.26,27 La aplicacin de una radioterapia de alta calidad y de tecnologa junto
con el empleo de medidas de soporte (amifostina, eritropoyetina y factores de crecimiento) puede aumentar la efica74
cia teraputica, haciendo posible la realizacin de tratamientos ms ambiciosos.

3. Radioterapia conformacional 3D, intensidad modulada. El tratamiento de radioterapia en los dos ltimos decenios ha avanzado en forma vertiginosa y desde los clsicos
campos rectangulares ha evolucionado a campos conformados e irregulares hacia una dosis de intensidad modulada ms
alta en la dosis final, lo que controla la distribucin de la dosis en el tumor en las tres dimensiones (3D). El objetivo primordial de la radioterapia conformacional 3D es administrar
una dosis teraputica adecuada y homognea dentro del volumen tumoral, que mantenga la dosis en los tejidos sanos
circundantes a un mnimo; al final, esto permite elevar la dosis prescrita de irradiacin e incluso escalonar la dosis hasta
un mximo permisible, lo que disminuye al mximo la
morbilidad asociada a la radioterapia. Como consecuencia,
se espera un aumento en el control de la enfermedad y una
disminucin de las reacciones adversas propias de la radioterapia. Estudios recientes con radioterapia conformacional 3D
llevados a cabo en el rea de cabeza y cuello se han centrado
en la prevencin de la xerostoma e intentan proteger las glndulas partidas en la irradiacin bilateral del cuello,28,29 adems de mejorar la distancia de dosis de irradiacin de las distintas localizaciones del primario.29,30,31,32
Se ha comprobado una relacin exponencial directa entre
la dosis media recibida en cada glndula partida y la reduccin del flujo estimulado de saliva a los seis meses de la irradiacin, de tal forma que por cada Gy absorbido se reduce el
flujo en un 4% del total y a partir de 40-42 Gy el flujo salival
se vuelve indetectable. 33 Al utilizar la radioterapia
conformacional con o sin intensidad modulada, se puede
preservar la funcin salival y en consecuencia mejorar los
ndices de calidad de vida en los pacientes con cncer de
cabeza y cuello.34
Es importante conocer los volmenes a irradiar para cada
localizacin tumoral y delineacin en los cortes de la TC; lo
que representa un nuevo reto para el onclogo radioterapeuta,
quien debe adquirir e incrementar sus conocimientos de anatoma y tener en cuenta las vas de extensin microscpica
del tumor en los ganglios, espacios grasos y vainas nerviosas.
Es necesario elaborar guas para extrapolar los distintos
volmenes blancos en las imgenes radiolgicas de la TC o
IRM, en donde deben interrelacionar el radionclogo, radilogo, tcnico radioterapeuta y el fsico mdico.
Referencias
1. Lindenberg R. Distribution of cervical lymph-node metastases from squamous
cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tracts. Cancer
1972,29:1446-1449.
2. Cerezo L, Milln I, De la Torre A, Aragn G, Otereo J. Prognostic factors for
survival and tumor control in cervical lymph node metastases from head and
neck cancer. Cancer 1992; 69:1224-1234.
3. Levendag PC, Nowark PJ, Van der Sangen MJ, et al. Local tumor control
in radiation therapy of cancers in the head and neck. Am J Clin Oncol
1996;19:469-477.
4. Peters LJ,Goepfert H, Ang KK, et al. Evaluation of the dose for postoperative
radiation therapy of head and neck cancer: first report of a prospective
36
randomized trial. Int J.Radiat Oncol Biol Phys 1993; 26:3-11.

5. Emami B, Lyman J, Brown A, et al. Tolerance of normal tissue to therapeutic
irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21.109-122.
6. Ewawi B, Lyman J, Brown A, et al. Tolerance of normal tissue to therapeutic
irradiation. Int J. Radiat.Oncol.Biol. Phys 1991; 21:109-122
7. ICRU; Report 50. Prescribing, recording and reporting photon beam theraphy.
Bethesda MD. International Commission on Radiation Units and measurements,
1993.
8. Robbins K, Medina JE, Wolfe GT, et al. Standardizing neck dissection
terminology. Official report of the Academys comitee for head and neck surgery
and oncology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117:601-605.
9. Bataini JP, Bernier J, Brugere J, et al. Natural history of neck disease in
patients with squamous cell carcinoma of the oropharynx and pharyngolarynx.
Radiother Oncol 1985; 3:245-255.
10. Martnez Monge R, Fernndez PS, Gupta N, Gahbauer R. Cross-sectional
nadoal atlas: a tool for the definition of clinical target volumes in three dimensional radiation therapy planning. Radiology 1999; 211:815-828.
11. Nowark PJ, Wijers O, Lagerwaard F, Levendag P. A three-dimensional CTbased target definition for selective irradiation of the neck. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 1999;45:33-39.
12.Gregoire V, Coche E, Consnard G, Hamoir M, Reychler H. Selection and
delineation of lymph node target volumes in head and neck conformal
radiotherapy. Proposal for standarzing terminology and procedure based on the
surgical experience. Radiother Oncol 2000; 56:135-150.
13.Marks JE, Devineni VR, Harvey J, Sessions DG. The risk of contralateral
lymphatic metastases for cancers of the larynx and pharynx. Am J Otorlaryngol
1992, 13:34-39.
14. Mack Y, Parsons JT, Mendenhall WM, et al. Squamous cell carcinoma of
the head and neck: management after excisional biopsy of a solitary metastatic
neck node. Int J Radial Oncol Biol Phys 1993; 25:619-622.
15. Maulard C, Housset M, Brunel P, et al. Postoperative radiation therapy for
cervical lymph node metastases from an occult squamous cell carcinoma.
Laryngoscope 1992; 102:884-890.
16. Brizel DM, Albers ME, Fisher SR, et al. Hiperfractionated irradiation with or
without concurrent chemotherapy for locally advanced head neck cancer. N
Eng J Med 1998; 338:1798-1804.
17. Wendt TG, Grabenbauer GG, Rodel CM, et al. Simultaneous
radiochemotherpy versus radiotherapy alone in advanced head and neck cancer:
a randomized multicenter study. J.lin Oncol 1998; 16:1318-1324.
18. Calais G, Alfonsi M, Badet E, et al. Randomized trial of radiation therapy
versus concomitant radiochemotherapy for advanced stage oropharynx carcinoma. J. Natl Cancer Inst 1999; 91:2081-2086.
19. Munro A. An overview of randomized controlled trials of adjunvant
chemotherapy in head and neck cancer. Br J Cancer 1995; 71: 83-91.
20. Al-Sarraf M, Leblanc M, Giri PG, et al. Chemoradiotherapy versus radiotherapy
in patients with advanced nasopharyngeal cancer: phase III randomized
37
intergroup study 0099. J clin Oncol 1998,16:1310-1317.

21.Forastiere AA. Larynx preservation trials: a critical appraisal. Semin Radiat
Oncol 1998; 8:254-261.
22. Ang KK, Peters LJ, Weber R. Concomitant boost radiotherapy schedules in
the treatment of carcinoma of the oropharynx and nasophaynx. Int J.Radiat
Oncol Biol Phys 1990; 19:1339-1345.
23. Fu KK, Pajak, Trotti, et al. A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)
phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of
acelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck
squamous cell carcinomas: first report of RTOG 9003. Int Radiat Oncol Biol
Phys 2000; 48:7-16.
24. Fowler JK, Lindestrom MJ. Loss of local control with prolongation in
radiotherapy. int J. Radiat Oncol Biol Phys 1992, 23:457-467.
25.Robertson C, Robertson G, Hendry J, et al. Disminucin similar en el control
tumoral local calculado para la proteccin del tratamiento y para las interrupciones en la radioterapia del carcinoma larngeo, en cuatro centros. Int. J. Radiat.
Oncol. Biol. Phys.1998; 40:319-329.
26. Cooper JS, Pajal LF, Forastiere AA, et al. Posoperative concurrent
radiotherapy and chemotherapy for high-rish squamous-cell carcinoma of the
head and neck. N Engl J Med 2004;350:19371944.
27. Bernier J, Domenge C, Ozsahain M, et al. Postoperative irradiation with or
without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer.
N Engl J Med 2004;350: 1945-1952.
28. Eisbruch A, Marsh LH, Martel MK, et al. Comprehensive irradiation of head
and neck cancer using conformal multisegmental fields: assesment of target
coverage and noninvolved tissue sparing. Int. Radiat Oncol Biol Phsys
1998;41:559-568.
29. Chao KS, Deasy JO, Markman J, et al. A prospective study of salivary function
sparing in patients with head and neck cancers receiving intensity-modulated
or three-dimensional radiation therapy: initial results. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2001; 49:907-916.
30. Hunt Ma, Zelefsky MJ, Wolden S, et al. Treatment planning and delivery of
intensity-modulated radiation therapy for primary nasopharynx cancer. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2001;49:623-632.
31. Cerezo L, Torres J, Garca MA, et al. Three dimensional treatment planning
and conformal therapy for nasopharyngeal carcinoma. Radiother Oncol 1994;32
(Suppl.1):336.
32. Lohr F, Pirzakall A, Debus J, et al. Conformal three-dimensional photon
radiotherapy for paranasal sinus tumors. Radiother Oncol 1999;56; 227-231.
33. Leslie MD, Dische S. The early changes in salivary gland function during
and after radiotherapy given for head and neck cancer. Radiother Oncol
1994;30:26-32.
34. Cerezo L, Martn C, Prez L, Prez-Torrubia A. Preservacin de la glndula
partida en la irradiacin bilateral del cncer de cabeza y cuello: tcnica de
tratamiento. Rev Oncologa 1999; 1(Suppl 3):93.
75
ARTCULO DE REVISIN / REVISION ARTICLE
Marcadores tumorales sricos. Aplicacin Clnica

Serum tumor markers. Clinical application
Jorge Martnez Cedillo
Departamento de Oncologa Mdica. Instituto Nacional de Cancerologa, Mxico D. F.
Resumen
La determinacin de marcadores tumorales sricos es importante para una mejor evaluacin integral de los pacientes con
cncer. Surgieron de la necesidad de tener un mtodo confiable
y no invasivo que permita mejor vigilancia del paciente
oncolgico y su tratamiento. Han demostrado ser muy tiles
en la deteccin, diagnstico, pronstico, valoracin del tratamiento y vigilancia de los pacientes con diferentes neoplasias
ya que los niveles sricos se modifican de acuerdo al curso
clnico de la enfermedad. Aun cuando no existe un marcador
100% sensible y especfico, algunos constituyen una herramienta indispensable y hoy da no se podra entender la evaluacin completa de pacientes con ciertas neoplasias de no
contar con su medicin.
Summary
Measurement of serum tumor markers is an important method
for the best evaluation of cancer patients. They were
development to have a non invasive and successful method to
permit the surveillance and monitoring response to therapy
in this patients. Since serum levels change with the clinic state
of the disease; tumor markers are useful in screening, diagnosis, prognosis, treatment evaluation and surveillance in
several cancers. Although there is no exist a 100% sensitive
and specific tumor marker; some of theme are a indispensable tool and, nowadays we can not understand the complete
evaluation of some cancers without serum tumor markers.
Palabras clave: marcadores tumorales, deteccin, diagnstico
Key words: tumor markers, screening, diagnosis
Introduccin
El trmino marcador tumoral (MT) ha sido muy utilizado para
definir cualquier antgeno de superficie celular o protena
intracelular asociados a tumor, detectados en el tejido
neoplsico mediante diferentes tcnicas. La necesidad de contar con una prueba de laboratorio fcil y eficaz, para los pacientes con cncer, que permita evaluar la evolucin, ha trado como consecuencia el diagnstico de marcadores tumorales
en el suero de estos pacientes. En el presente trabajo se hace
referencia a los marcadores tumorales detectados en la sangre de pacientes con cncer con el fin de seguir el curso clnico de la enfermedad. Son sustancias, habitualmente
glucoprotenas producidas por las clulas neoplsicas y liberadas en la circulacin sangunea, cuyos niveles sricos se modifican de acuerdo a la evolucin y curso clnico del cncer.
Hoy da, en la evaluacin integral del paciente con cncer, el
desarrollo en la investigacin y el entendimiento de los marcadores tumorales es cada da ms importante y no se entendera el manejo adecuado en algunas neoplasias si no se contar con la ayuda de estas sustancias. Cada una tiene un perfil
variable de utilidad en los diferentes aspectos de la evolucin
del cncer: deteccin, diagnstico, pronstico, valoracin de

la respuesta al tratamiento y vigilancia para la recurrencia.
Las caractersticas que definiran un marcador ideal son: a)
fcil determinacin, b) econmico, c) 100% sensible y d)
100% especfico. Sin embargo, sabemos que hoy da ningn
marcador tumoral existente rene todas estas caractersticas
pero muchos son muy tiles e importantes en la valoracin de
pacientes cncer.
Como prueba de diagnstico se requiere alta sensibilidad para
localizar un tumor en etapa temprana y alta especificidad para
proteger a los pacientes de resultados falso positivos.
Asimismo, son una importante herramienta en el diagnstico
de algunos tumores ya que siempre es deseable una prueba
no invasiva y confiable en la prctica mdica oncolgica. Incluso cuando el diagnstico de cncer es histolgico, en algunos tumores, como en los de clulas germinales y en la
enfermedad trofoblstica gestacional, el diagnstico se puede realizar slo con la determinacin de los marcadores
tumorales sin necesidad de realizar estudio histolgico de la
lesin.
Debido a que muchos pacientes con carcinoma avanzado re-
Correspondencia: Dr. Jorge Martnez Cedillo. Departamento de Oncologa Mdica, Instituto Nacional de Cancerologa. Av. San Fernando # 22. Colonia Seccin XVI,
Mxico, D. F. CP 14080. Tel. 5628-0445. Fax 5573-4749 e-mail: jorge_martinezcedillo@yahoo.com.mx
76
38
ciben quimioterapia, los marcadores tumorales deben ser un

mtodo confiable, til y no invasivo que permita una rpida y
correcta determinacin de la respuesta a la quimioterapia para
prevenir, en su caso, la toxicidad innecesaria asociada a
frmacos poco eficaces y permitir la rpida evaluacin de
otros. La normalizacin de los niveles pueden indicar curacin en tanto que el aumento indica falla al tratamiento y los
niveles altos constantes posteriores al manejo indican persistencia de la enfermedad.
Los niveles sricos de marcadores tumorales estn relacionados con la carga tumoral y con la respuesta al tratamiento y se
identifican como un factor pronstico importante. En algunos tumores, a mayor nivel, el porcentaje de respuesta con el
tratamiento y la supervivencia son menores.
Finalmente, durante el seguimiento de un paciente, la elevacin de los MT sricos pueden indicar recurrencia aun antes
de detectarse microscpicamente por mtodos de imagen convencionales.
En la siguiente seccin se describen algunos de los marcadores tumorales detectados en sangre de mayor utilidad en la
prctica oncolgica.
Antgeno carcinoembrionario
El antgeno carcinoembrionario (ACE) es una protena
oncofetal de aproximadamente 200 000 daltons que se encuentra casi siempre en el embrin y en el intestino fetal. Se
expresa en clulas de mucosa normal incluyendo colon, pulmn y mama y se sobrexpresa en adenocarcinomas especialmente en cncer colorrectal, aunque tambin se puede elevar
en otras neoplasias como cncer de mama, pulmn, estmago, pncreas y vejiga.1,2 Hay situaciones benignas que pueden elevar los niveles sricos de ACE como el tabaquismo,
enfermedad acidopptica, enfermedad inflamatoria intestinal,
pancreatitis, hipotiroidismo, cirrosis y obstruccin benigna
de las vas biliares. Pero las elevaciones en estas situaciones
son usualmente inferiores a 10 ng/ml.
Adems, se considera un marcador muy til en el cncer
colorrectal. La evaluacin del ACE como mtodo de diagnstico en cncer colorrectal no ha demostrado utilidad por
su baja sensibilidad y especificidad, por lo que no se recomienda con estos fines;1,3 slo se debe medir cuando el diagnstico ha sido confirmado. La incidencia de su elevacin
correlaciona con la etapa clnica de la enfermedad. Alrededor
del 25% de los pacientes con enfermedad confinada al colon
tienen elevacin de ACE, comparados con el 50% de los que
tienen extensin a ganglios linfticos y el 75% con metstasis a distancia, encontrndose los niveles ms altos en los que
tienen enfermedad heptica.4 Los valores preoperatorios de
ACE son un factor pronstico independiente. La elevacin
preoperatoria aumenta el riesgo de recurrencia posterior a la
reseccin quirrgica. Se informan 50% de recadas en pacientes con niveles preoperatorios no normales en comparacin
con 25% en pacientes con valores anormales.5,6 Es til en el
39
monitoreo del tratamiento y para detectar recada durante el

seguimiento de los pacientes. Posterior a la reseccin completa, los niveles de ACE se deben normalizar entre cuatro y
seis semanas. Su elevacin posterior al tratamiento indica
persistencia o recurrencia y aproximadamente 60% de las repeticiones se detectan primero por la elevacin del ACE que
por otro mtodo. Tambin se utiliza para evaluar la respuesta
a la quimioterapia. Habitualmente los valores descienden en
respuesta al tratamiento y aumentan con la progresin. Sin
embargo, los datos actuales son insuficientes para recomendar el uso de ACE como nica prueba para monitorizar la
respuesta al tratamiento. La Sociedad Americana de Oncologa Clnica (ASCO) recomienda la medicin de ACE cada
dos o tres meses durante dos aos por lo menos, en pacientes
que se encuentran entre la etapa clnica II y III sometidos a
ciruga.3
En cncer de mama, entre el 30% y el 50% de las pacientes
tienen elevacin de ACE y presentan mayor incidencia y niveles ms altos en metstasis hepticas y seas. La ASCO no
lo recomienda para deteccin, diagnstico, clasificacin o vigilancia sistemtica en pacientes con cncer de mama despus del tratamiento primario.3 Sin embargo, en algunos estudios su elevacin correlaciona con recurrencia.
Antgeno 27.29 y Ca 15-3
El Ca 27.29 es una glucoprotena mucinosa producto del gene
MUC-1 que se encuentra asociada al cncer de mama y se
han encontrado elevaciones en otras neoplasias como cncer
de colon, gstrico, pulmn, pncreas y ovario, as como en
alteraciones benignas de mama, hgado y rin.7
Ca 15-3 y Ca 27.29 se han evaluado en el diagnstico, pronstico y monitoreo del tratamiento en pacientes con cncer
de mama. Se ha demostrado que Ca 27.29 es ms sensible
que Ca 15-3 en cncer de mama con incidencia de elevacin
de 29% en EC I, 36% en EC II y 59% en EC III comparado
con Ca 15-3 que es 15%, 23% y 54% en EC I, II, III respectivamente.8 Los niveles de Ca 15-3 son mayores en pacientes
con metstasis seas y hepticas y a mayor nmero de sitios
metastticos, mayor es el nivel. Por su mejor sensibilidad y
especificidad, el Ca 27.29 se utiliza ms como marcador
tumoral en cncer de mama, y supera al Ca 15-3. Sin embargo, por su bajo valor predictivo positivo en etapas tempranas,
no tiene ningn papel, al igual que el Ca 15-3, como mtodo
de deteccin o tamizaje.
La determinacin de Ca 27.29 es til para detectar recurrencia
preclnica en pacientes con EC II y III. Con este fin tiene una
sensibilidad del 57%, especificidad del 97%, valor predictivo
positivo del 83% y negativo del 92%.7
Antgeno 19.9
El antgeno 19.9 (Ca 19.9) es una molcula intracelular de
adhesin que se detecta mediante radioinmunoensayo usando un anticuerpo monoclonal y que se eleva en pacientes con
77
Cuadro 1. Principales marcadores tumorales de utilidad clnica

Marcador tumoral
Tumor primario
Alteraciones benignas
Antgeno carcinoembrionario
Cncer de colon
Tabaquismo, pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal,

cirrosis, hipotiroidismo
Ca 27.29 y Ca 15-3
Cncer de mama
Alteraciones benignas de mama, hgado y rin
Ca 19.9
Cncer de pncreas
Pancreatitis, colestasis
Ca 125
Cncer epitelial de ovario
Enfermedad plvica inflamatoria, endometriosis, quiste de

ovario, menstruacin
Antgeno prosttico especfico
Cncer de prstata
Prostatitis, hiperplasia prosttica benigna, eyaculacin
Alfafetoprotena
Tumores de clulas
germinales.
Hepatocarcinoma.
Hepatitis viral, cirrosis, ataxia-telangiectasia
Fraccin beta de gonodatrofina

corinica
Tumores de
clulas germinales.
Enfermedad trofoblstica
gestacional
Hipogonadismo, uso de mariguana
cncer de pncreas y del rbol biliar, cncer de colon, esfago e hgado, as como en situaciones patolgicas benignas
como pancreatitis y colestasis.9
Su principal uso como marcador tumoral es en casos de cncer de pncreas. No tiene ningn valor como mtodo de deteccin o tamizaje. Para el diagnstico en enfermedad avanzada alcanza una sensibilidad y especificidad de entre el 80 y
90%, con valor predictivo positivo del 59% y negativo del
92%.10 Lo anterior es importante, ya que en un paciente con
tumor pancretico detectado mediante estudios de imagen y
con elevaciones de Ca 19.9 no sera necesario realizar un procedimiento invasor para establecer el diagnstico histolgico.
Sus valores se correlacionan con la probabilidad de
resecabilidad del tumor y se encuentran los valores ms bajos
en aquellos pacientes con tumores resecables. Con niveles
arriba de 1 000 U/ml el 90% son irresecables, con menor supervivencia y predicen la presencia de enfermedad
metastsica.9,11 As, en pacientes con estos niveles de Ca 19.9
es probable que se impida una laparotoma con intento de
reseccin que pudiera ser innecesaria y por lo dems mrbida.
Las mediciones peridicas del Ca 19.9 posterior a la reseccin permiten un mtodo adecuado y eficaz en la recurrencia,
antes de que sea aparente de forma clnica.
Antgeno 125
El antgeno 125 (Ca 125) es una glucoprotena que se expresa
de forma normal en el epitelio celmico durante el desarrollo
fetal; este epitelio se alinea en las cavidades corporales y envuelve los ovarios. Es el marcador tumoral ms utilizado en
ginecologa oncolgica para el diagnstico y monitoreo del
cncer epitelial de ovario, que es la causa ms frecuente de su
elevacin, y se detecta en aproximadamente el 80% de las
78
pacientes con esta patologa, especialmente en el tipo no

mucinoso.
Su utilidad como mtodo de deteccin o tamizaje es limitada
por su poca sensibilidad en etapas tempranas.
Los niveles de Ca 125 correlacionan con la etapa clnica de la
enfermedad y el tamao del tumor. La frecuencia de
positividad va del 63% en pacientes con tumores menores a 2
cm de dimetro a 100% en mayores de 10 cm.12,13 Su sensibilidad en cncer epitelial de ovario es alrededor del 85% y del
60% en etapas avanzada. La excelente correlacin clnica del
estado de la enfermedad con los niveles sricos de Ca 125, lo
hacen un marcador muy til en el monitoreo de la respuesta
al tratamiento con quimioterapia, adems de tener un valor
pronstico de acuerdo a su descenso posterior al tratamiento.
Las pacientes con niveles menores de 10 U/ml despus del
segundo o tercer ciclo de quimioterapia tienen supervivencia
a cinco aos del 50%, mientras que pacientes con niveles
mayores de 100 U/ml tienen supervivencia muy corta, en promedio de siete meses; y aquellas con valores entre 10 U/l y
100 U/ml tienen supervivencia de 22 meses.14,15 Por otro lado,
no hay una correlacin significativa entre la supervivencia y
los niveles de Ca 125 antes de iniciar la quimioterapia.
La disminucin de los niveles correlacionan con la regresin
objetiva del tumor en el 95% de los casos. Sin embargo, su
normalizacin no se debe tomar como la nica evidencia de
que la paciente est libre de tumor residual, ya que glndulas
(ndulos) tumorales menores de 1 cm pueden persistir an
con la normalizacin del Ca 125. Por otro lado, el aumento
consistente de los niveles se asocia con progresin tumoral.
Durante la vigilancia de las pacientes, despus del tratamiento, se deben obtener mediciones peridicas del Ca 125 y elevaciones en los niveles que indiquen recurrencia tumoral. Sin
40
embargo, el Ca 125 tambin se eleva en otras neoplasias no

ginecolgicas como el cncer de pncreas, estmago, colon y
mama. Varias situaciones benignas como la menstruacin,
embarazo, quiste ovrico, enfermedad inflamatoria plvica,
endometriosis y cirrosis cusan su elevacin por estimulacin
de la superficie serosa, pero los niveles no sobrepasan 200 U/
ml. En consecuencia, no se puede diferenciar el carcinoma de
ovario de otros tumores o situaciones benignas que afectan la
cavidad peritoneal y producen ascitis.
El antgeno prosttico especfico (APE) es una glucoprotena
de alrededor de 35 000 daltons producida por el epitelio
prosttico normal, hiperplsico o maligno. De tal modo que
se puede elevar en cncer de prstata, prostatitis, hiperplasia
prosttica benigna o posterior a la eyaculacin.16,17 Entre el
30 y el 50% de pacientes con hiperplasia prosttica benigna
tienen elevaciones de APE comparado con el 25 y el 90% de
pacientes con cncer de prstata, dependiendo del volumen
tumoral.
Como mtodo de diagnstico temprano de cncer de prstata, las concentraciones de APE ofrecen ventajas sobre el examen rectal y el ultrasonido prosttico transrectal. Si se utiliza
el punto de corte convencional de 4.0 ng/dl detecta la gran
mayora de pacientes con cncer de prstata. Tiene sensibilidad de 79% y especificidad de 59%, con valor predictivo
positivo de 40% y negativo de 89%, lo que mejora los resultados del examen rectal y el ultrasonido prosttico transrectal
como mtodos individuales.18 El valor predictivo positivo de
APE con cifras de 4-10 ng/ml es de entre el 20% y el 30% y
aumenta a 50% cuando los valores son mayores de 10 ng/ml.
A pesar de que permite el diagnstico temprano de enfermedad no palpable en cncer de prstata, existen problemas en
la especificidad, ya que es un antgeno rgano-especfico pero
no cncer-especfico por su elevacin en situaciones benignas. An ms, hay sobreposicin de los niveles APE entre
varones con cncer de prstata y problemas benignos, sobre
todo en las cifras que oscilan entre 4-10 ng/ml. Adems hay
pacientes con cncer de prstata localizado con valores menores de 4.0 ng/ml y entre el 20% y el 30% de pacientes tienen niveles normales de APE.19 La inclusin de las mediciones del APE al examen rectal como mtodo de diagnstico de
cncer de prstata en etapa temprana mejora el porcentaje de
cncer patolgicamente confinado a la prstata. Se piensa que
aproximadamente el 60% de varones con diagnstico nuevo
de cncer de prstata tienen enfermedad clnicamente confinada a la prstata. Desafortunadamente slo el 50% de ellos
tendrn enfermedad confinada al rgano al momento de la
ciruga. Los mtodos combinados de APE y el examen rectal
con ultrasonido transrectal en pacientes con datos anormales,
proporcionan la mejor estrategia para detectar cncer de prstata. Con el objeto de mejorar el valor predictivo positivo se
han intentado otras estrategias, como establecer un nivel de
41
APE de acuerdo a la edad, velocidad de aumento anual en sus

niveles, densidad y cantidad de APE srico libre o unido a
protenas. Se ha encontrado que una velocidad de 0.75 ng/ml
por ao es predictivo de cncer.20 El APE srico se encuentra
unido a protenas en su mayor parte y en forma libre en por lo
menos un 5% y un mximo de 35%. Diversos estudios han
demostrado mejora en el diagnstico usando el porcentaje
de APE libre. A menor cantidad el riesgo de cncer es mayor
con cifras que van de 50% contra 8% con un punto de corte
del APE libre del 25% tanto en grupos de pacientes con APE
total de 4-10 ng/ml y menores de 4 ng/ml, mejorando los resultados comparado con la determinacin de la densidad y la
velocidad de incremento del APE.21
Los niveles de APE correlacionan con la probabilidad de encontrar enfermedad confinada a la prstata o extraprosttica
al momento de la ciruga y tambin son un excelente predictor
de enfermedad metastsica sea. El 70% de los pacientes que
tiene niveles de APE igual o menor de 4 mcg/l tiene enfermedad confinada a la prstata, el 80% entre 4.1-9.9 mgc/l y slo
el 5% con niveles de 10 mcg/l o ms al momento de la
estadificacin quirrgica.22 Por otro lado, pacientes con cncer de prstata y niveles menores de 20 mcg/l tienen una incidencia de metstasis seas del 0.8%.23 El 58% de pacientes
en etapa clnica A y el 100% en etapa clnica entre B y D
tienen valores anormales de APE.
Despus del tratamiento del cncer de prstata se debe medir
el APE peridicamente. En varones que se han sometido a
prostatectoma, los valores no son detectables despus de 14
das de la ciruga y cualquier elevacin de APE despus de
tres semanas indica que hay enfermedad residual. La elevacin durante la vigilancia debe considerar la recada e investigar sitios de probable metstasis. La decisin de tratamiento debe tomar en cuenta la edad y las situaciones comrbidas
del paciente.
Alfafetoprotena y fraccin beta de gonadotrofina
corinica
La alfafetrprotena (AFP) es una glucoprotena oncofetal de
70 000 daltons de peso molecular. Se produce durante la vida
fetal en el saco vitelino, hgado y aparato gastrointestinal. Su
pico mximo se alcanza a las 13 semanas del desarrollo embrionario y los niveles son indetectables al momento del nacimiento. Su vida media srica es de entre tres y cinco das.
Se producen elevaciones fisiolgicas durante el embarazo y
puede haber niveles extremadamente altos en algunas alteraciones del feto. En el adulto normal no se producen elevaciones de AFP y los niveles normales son de 2-9 ng/ml. Como
marcador tumoral, se emplea en tumores de clulas germinales
gonadales y extragonadales y en hepatocarcinoma, que son
las neoplasias en donde se encuentra elevada.
La gonadotrofina corinica humana (GCH) es una
glucoprotena con peso molecular de 45 000 daltons. Se produce en las clulas de sinsiciotrofoblasto de la placenta y norGamo Vol. 3 Nm. 3, Jul-Sep 2004
79
embargo, el Ca 125 tambin se eleva en otras neoplasias no

ginecolgicas como el cncer de pncreas, estmago, colon y
mama. Varias situaciones benignas como la menstruacin,
embarazo, quiste ovrico, enfermedad inflamatoria plvica,
endometriosis y cirrosis cusan su elevacin por estimulacin
de la superficie serosa, pero los niveles no sobrepasan 200 U/
ml. En consecuencia, no se puede diferenciar el carcinoma de
ovario de otros tumores o situaciones benignas que afectan la
cavidad peritoneal y producen ascitis.
El antgeno prosttico especfico (APE) es una glucoprotena
de alrededor de 35 000 daltons producida por el epitelio
prosttico normal, hiperplsico o maligno. De tal modo que
se puede elevar en cncer de prstata, prostatitis, hiperplasia
prosttica benigna o posterior a la eyaculacin.16,17 Entre el
30 y el 50% de pacientes con hiperplasia prosttica benigna
tienen elevaciones de APE comparado con el 25 y el 90% de
pacientes con cncer de prstata, dependiendo del volumen
tumoral.
Como mtodo de diagnstico temprano de cncer de prstata, las concentraciones de APE ofrecen ventajas sobre el examen rectal y el ultrasonido prosttico transrectal. Si se utiliza
el punto de corte convencional de 4.0 ng/dl detecta la gran
mayora de pacientes con cncer de prstata. Tiene sensibilidad de 79% y especificidad de 59%, con valor predictivo
positivo de 40% y negativo de 89%, lo que mejora los resultados del examen rectal y el ultrasonido prosttico transrectal
como mtodos individuales.18 El valor predictivo positivo de
APE con cifras de 4-10 ng/ml es de entre el 20% y el 30% y
aumenta a 50% cuando los valores son mayores de 10 ng/ml.
A pesar de que permite el diagnstico temprano de enfermedad no palpable en cncer de prstata, existen problemas en
la especificidad, ya que es un antgeno rgano-especfico pero
no cncer-especfico por su elevacin en situaciones benignas. An ms, hay sobreposicin de los niveles APE entre
varones con cncer de prstata y problemas benignos, sobre
todo en las cifras que oscilan entre 4-10 ng/ml. Adems hay
pacientes con cncer de prstata localizado con valores menores de 4.0 ng/ml y entre el 20% y el 30% de pacientes tienen niveles normales de APE.19 La inclusin de las mediciones del APE al examen rectal como mtodo de diagnstico de
cncer de prstata en etapa temprana mejora el porcentaje de
cncer patolgicamente confinado a la prstata. Se piensa que
aproximadamente el 60% de varones con diagnstico nuevo
de cncer de prstata tienen enfermedad clnicamente confinada a la prstata. Desafortunadamente slo el 50% de ellos
tendrn enfermedad confinada al rgano al momento de la
ciruga. Los mtodos combinados de APE y el examen rectal
con ultrasonido transrectal en pacientes con datos anormales,
proporcionan la mejor estrategia para detectar cncer de prstata. Con el objeto de mejorar el valor predictivo positivo se
han intentado otras estrategias, como establecer un nivel de
41
APE de acuerdo a la edad, velocidad de aumento anual en sus

niveles, densidad y cantidad de APE srico libre o unido a
protenas. Se ha encontrado que una velocidad de 0.75 ng/ml
por ao es predictivo de cncer.20 El APE srico se encuentra
unido a protenas en su mayor parte y en forma libre en por lo
menos un 5% y un mximo de 35%. Diversos estudios han
demostrado mejora en el diagnstico usando el porcentaje
de APE libre. A menor cantidad el riesgo de cncer es mayor
con cifras que van de 50% contra 8% con un punto de corte
del APE libre del 25% tanto en grupos de pacientes con APE
total de 4-10 ng/ml y menores de 4 ng/ml, mejorando los resultados comparado con la determinacin de la densidad y la
velocidad de incremento del APE.21
Los niveles de APE correlacionan con la probabilidad de encontrar enfermedad confinada a la prstata o extraprosttica
al momento de la ciruga y tambin son un excelente predictor
de enfermedad metastsica sea. El 70% de los pacientes que
tiene niveles de APE igual o menor de 4 mcg/l tiene enfermedad confinada a la prstata, el 80% entre 4.1-9.9 mgc/l y slo
el 5% con niveles de 10 mcg/l o ms al momento de la
estadificacin quirrgica.22 Por otro lado, pacientes con cncer de prstata y niveles menores de 20 mcg/l tienen una incidencia de metstasis seas del 0.8%.23 El 58% de pacientes
en etapa clnica A y el 100% en etapa clnica entre B y D
tienen valores anormales de APE.
Despus del tratamiento del cncer de prstata se debe medir
el APE peridicamente. En varones que se han sometido a
prostatectoma, los valores no son detectables despus de 14
das de la ciruga y cualquier elevacin de APE despus de
tres semanas indica que hay enfermedad residual. La elevacin durante la vigilancia debe considerar la recada e investigar sitios de probable metstasis. La decisin de tratamiento debe tomar en cuenta la edad y las situaciones comrbidas
del paciente.
Alfafetoprotena y fraccin beta de gonadotrofina
corinica
La alfafetrprotena (AFP) es una glucoprotena oncofetal de
70 000 daltons de peso molecular. Se produce durante la vida
fetal en el saco vitelino, hgado y aparato gastrointestinal. Su
pico mximo se alcanza a las 13 semanas del desarrollo embrionario y los niveles son indetectables al momento del nacimiento. Su vida media srica es de entre tres y cinco das.
Se producen elevaciones fisiolgicas durante el embarazo y
puede haber niveles extremadamente altos en algunas alteraciones del feto. En el adulto normal no se producen elevaciones de AFP y los niveles normales son de 2-9 ng/ml. Como
marcador tumoral, se emplea en tumores de clulas germinales
gonadales y extragonadales y en hepatocarcinoma, que son
las neoplasias en donde se encuentra elevada.
La gonadotrofina corinica humana (GCH) es una
glucoprotena con peso molecular de 45 000 daltons. Se produce en las clulas de sinsiciotrofoblasto de la placenta y norGamo Vol. 3 Nm. 3, Jul-Sep 2004
79
malmente se eleva slo en el embarazo. Su vida media es de

18 a 36 horas. Est compuesta por dos subunidades (alfa y
beta). La subunidad alfa es idntica en estructura a la LH,
FSH y TSH, mientras que la subunidad beta es diferente en el
aminocido terminal. De aqu que la determinacin de la
subunidad beta de la hormona gonadotropina corinica (BGC)
es la que se utiliza como marcador tumoral. Los niveles sricos
normales en una persona no embarazada son por debajo de 1
ng/ml. Tambin se informa en UI/ml; 1 ng es equivalente a 5
UI. Como marcador tumoral, se utiliza en tumores de clulas
germinales gonadales y extragonadales y en enfermedad
trofoblstica gestacional.
Tumores de clulas germinales
La introduccin de las determinaciones sricas de AFP y BGC
ha contribuido en el tratamiento de pacientes con tumores de
clulas germinales y ha demostrado su utilidad en el diagnstico, pronstico, monitoreo del tratamiento y vigilancia en
pacientes con este tipo de neoplasias, en donde no se podra
entender su evaluacin integral sin estas mediciones. El 70%
de pacientes con tumores de clulas germinales no
seminomatosos (TGNS) tienen elevacin de AFP,
especficamente en tumores de senos endodrmicos. No se
eleva en tumores seminomatosos (TGS). La BGC se eleva en
alrededor del 70% de TGNS, principalmente en el
coriocarcinoma, y entre el 10% y el 20% de TGS. En estos
ltimos, las elevaciones de la BGC no rebasan por lo general
las 100 UI/ml aunque depende del volumen tumoral. Niveles
mayores hacen sospechar la presencia de algn componente
de coriocarcinoma. As, uno o ambos marcadores tumorales
se elevan en aproximadamente el 80% y el 90% de TGNS
pero slo en el 20% de pacientes con etapa clnica I.
Diagnstico. En el contexto de pacientes con cuadro clnico
de tumor germinal, gonadal (testculo, ovario) o extragonadal,
la elevacin de estos marcadores tumorales es diagnosticada
por s sola, aun sin obtener muestras de tejido para su estudio
histolgico. Si bien es as en pacientes con TGNS, no sucede
en TGS, ya que no producen AFP y la mayora no producir
BGC. La incidencia y el nivel de la elevacin de los MT
correlaciona con la etapa clnica y la extensin de la enfermedad.
Pronstico. Los niveles de los MT al momento del diagnstico correlaciona con el pronstico y forman parte de los factores pronsticos de la Clasificacin del Consenso Internacional de Tumores Germinales. Niveles de AFP > 10 000 ng/
ml o de BGC > 50 000 UI/l se asocian con supervivencia a
cinco aos aproximadamente del 50% y los valores de < 1
000 ng/ml y < 5 000 UI/l tambin tienen supervivencia a cinco aos de aproximadamente 85%.24
Monitoreo del tratamiento. La vigilancia del descenso y
velocidad con la cual bajan los niveles de los marcadores con
el tratamiento tiene valor pronstico para el porcentaje de respuesta y supervivencia. La forma ms exacta de monitorizar
80
la velocidad del descenso es tomando en cuenta la vida media

de los marcadores tumorales. Cuando la vida media de la AFP
y BGC es > 7 das y > 3 das respectivamente posterior al
tratamiento con quimioterapia, el porcentaje de respuestas
completas es de 29%. Cuando es < de 7 y < 3 das, las respuestas completas son de 89%.25 La supervivencia a dos aos
en pacientes con descenso satisfactorio o insatisfactorio de la
AFP y BGC es de 95% y 72% respectivamente, sin importar
el grupo de riesgo al que pertenezcan, pero la diferencia es
ms importante en el grupo de pacientes de pobre pronstico
de acuerdo al consenso internacional.26
Vigilancia. Posterior al tratamiento, los pacientes deben ser
vigilados con determinaciones peridicas de AFP y BGC, ya
que con frecuencia su elevacin es la primera evidencia de
recurrencia e indica la bsqueda de los sitios de metstasis
con los estudios de imagen necesarios.
Otras causas de elevacin de AFP y BGC
El 80% de pacientes con hepatocarcinoma tienen elevacin
de AFP y este dato orienta a vigilar la respuesta al tratamiento, que presenta descenso de sus niveles en caso de haber
respuesta a la quimioterapia o al tratamiento quirrgico. El
problema estriba en que no hay un mtodo eficaz para esta
neoplasia. Otras situaciones no neoplsicas que pueden
elevar la AFP incluyen hepatitis viral, cirrosis y ataxiatelangiectasia. 27,28
La BGC se usa para el diagnstico de la enfermedad
trofoblstica gestacional. En los tumores de clulas germinales
sirve para evaluar la respuesta al tratamiento y para determinar recada durante la vigilancia posterior al procedimiento.
Elevaciones falso positivas se detectan en estados de
hipogonadismo y con el uso de mariguana.29,30
Bibliografia
1.- American Society of Clinical Oncology. Clinical practice guidelines for the
use of tumor markers in breast and colorrectal cancer. J Clin Oncol 1996; 14:
2843-2877.
2.- Fletcher RH. Carcinoembrionic antigen. Ann Intern Med 1986; 104: 66-73.
3.- Bast RC, Ravdin P, Hayes DF, Bates S, Fritsche H, Jessup JM, et al. 2000
update of recommendations for the use of tumor markers in breast and
colorrectal cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical
Oncology. J Clin Oncol, 2001; 19: 1865-1878.
4.- Wanebo HJ, Rao B, Pinsky CM. The use of preoperative carcinoembryonic
antigen level as a prognostic indicator to complement pathologic staging. N
Engl J Med 1978; 299: 448-451.
5.- Beatty JD, Romero C, Brown PD. Clinical value of carcinoembrionic antigen.
Diagnosis, prognosis, and follow-up of patients with cancer. Arch Surg 19791:
114: 563-567.
6.- Wolmark FB, Wieand S, Henry RS. Prognostic significance of preoperative
carcinoembryonic antigen (CEA) test for monitoring patients with resected colon cancer. JAMA 1993; 270: 943-947.
7.- Chan DW, Beveridge RA, Muss H, Fritsche HA, Hortobagyi G, Theriault R, et
al. Use of trucuant BR radioimmunoassay for early detection of breast cancer
recurrence in patient with stage II and stage III disease. J Clin Oncol 1997; 15:
2322-2328.
8.- Gion M, Mione R, Leon AD, Dittadi R. Comparison of the diagnostic accuracy
of Ca 29.29 and Ca 15-3 in primary breast cancer. Clin Chem 1999; 45: 630-37.
9.- Steinberg W. The clinical utility of Ca 19.9 tumor-associated antigen. Am J
Gastroenterol; 1990: 85: 350-55.
10.- Pleskow DK, Berger HJ, Gyves J, Allen E, McLean A, Podolsky D. Evaluation
of a serologic marker, Ca 19-9, in the diagnosis of pancreatic cancer. Ann Intern
Med 1989; 110: 704-709.
11.- Glenn J, Steinberg W, Kurtzman SH, Steinberg SM, Sindelar W. Evaluation
of the utitlity of a radioimmunoassay of serum Ca 19-9 levels in patients before
42
and after treatment of carcinoma of the pancreas. J Clin Oncol 1988: 6: 462-468.
12.- Tuxten MK, Soletormos G, Dombernowsky P. Tumor markers in the
management of patients with ovarian cancer. Cancer Treat Rev 1995; 21:215-245.
13.-Canney PAQ, Moore M, Wilkinson PM, James RD. Ovarian cancer antigen
Ca 125: a prospective clinical assessment of its role as a tumor marker. Br J
Cancer 1984; 50: 765-769.
14.- Mogensen O. Prognostic value of Ca 125 in advanced ovarian cancer. Gyn
Oncon 1992; 44: 207-212.
15.- Bridgewatwer JA, Nelstrop AE, Rustin G Gore ME, McGuire WP, Hoskins
WJ. Comparison of standard and Ca 125 response criteria in patients with
epithelial ovarian cancer treated with platinum or paclitaxel. J Clin Oncol 1999;
17: 501-508.
16.- Huntingt. Prostate-specific antigen (PSA) best practice policy. American
Urological Association. Oncology 2000; 14: 267-272.
17.- Tchetgen MB, Oesterling JE. The effect of prostatitis, urinary retention,
ejaculation and ambulation on the serum prostate-specific antigen concentration.
Urol Clin North Am 1997; 24: 283-91.
18.- Catalona W J, Smith DS, Ratliff T, Dodds KM, Coplen DE, Yuan J, et al.
Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for
prostate cancer. N Engl J Med 1991; 324: 1156-61.
19.- Schroder FH, van der Cruijsen-Koeter I, de Koning HJ, Vis AN, Hoedemaeker
RF, Kranse R. Prostate cancer detection at low prostate specific antigen. J Urol
2000; 163: 806-12.
20.- Carter HB, Pearson JD, Metter EJ, Brant LJ, Chan DW, Andres R, et al.
Longitudinal evaluation of prostate-specific antigen levels in men with and
without prostate disease. JAMA 1992; 267: 2215-20.
21.- Gretzer MB, Partin AW. PSA markers in prostate cancer detection. Urol
Clin N Am 2003; 30: 677-86.
43
22.- Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, Basler JW. Detection of organ-confined
prostate cancer is increased through prostate-specific antigen-based screening.
JAMA 1993; 270: 948-54.
23.- Oesterling JE, Martin SK, Bergstralh EJ, Lowe FC. The use of prostate
specific antigen in staging patients with newly diagnosed prostate cancer. JAMA
1993; 269: 57-60.
24.- The International Germ Cell Cancer Collaborative Group. International germ
cell consensus classification: a prognostic factor-based staging system for
metastatic germ cell cancers. J Clin Oncol 1997; 15: 594-603.
25.- Toner GC, Geller NL, Tan C, Nisselbaum J, Bosl GJ. FERUM tumor marker
half-life during chemotherapy allows early prediction of complete response and
survival in nonseminomatous germ cell tumors. Cancer Research 1990; 50:
5904-5910.
26.- Mazumdar M, Bajorin DF, Bacik J, Higgins RJ, Motzer RJ, Bosl GJ. Predicting
outcome to chemotherapy in patients with germ cell tumors: the value of the
rate of decline of human chorionic gonadotrophin and alpha-fetoprotein during
therapy. J Clin Oncol 2001; 19: 2534-2541.
27.- Bloomer JR, Waldmann TA, McIntire KR, Klatskin. Alphafetoprotein in non
neoplasic hepatic disorders. JAMA 1975; 233: 38-41.
28.- Simons MJ, Hosking CS. A.F.P. and ataxia-telangiectasia. The Lancet
1974: 1234.
29.- Germa JR, Arcusa A, Casamitjana R. False elevations of human chorionic
gonadotropin associated to iatrogenic hypogonadism in gonadal germ cell
tumors. Cancer 1987; 60: 2489-2493.
30.- Foeler JE, Platoff GE, Kubrock CA, Stutzman RE. Commercial radioimmunoassay
for beta subunit of human chorionic gonadotropin: falsely positive determinations
due to elevated luteinizing hormone. Cancer 1982; 49: 136-39.
81
ARTICULO DE REVISIN / REVISION ARTICLE
Psicooncologa en Mxico (perspectiva histrica)

Psychooncology in Mxico (historic perspective)
Salvador Alvarado Aguilar*
*Psiclogo clnico y psicoonclogo, adscrito al servicio de Psicooncologa del Instituto Nacional de Cancerologa, Mxico D. F.
Resumen
La psicooncologa en Mxico inici en 1980 por iniciativa
del doctor Juan Ignacio Romero Romo, con el apoyo e inters de reconocidos onclogos, entre ellos del doctor Arturo
Beltrn Ortega, en aquellos das, director general del INCan.
Esta especialidad tiene como objetivos centrales:
1) la valoracin y tratamiento de los aspectos psicolgicos,
psiquitricos, sociales, culturales, econmicos, espirituales,
religiosos y sexuales que se presentan en el paciente con
cncer, por la enfermedad y sus tratamientos oncolgicos;
la repercusin sobre la familia y el impacto en el equipo
teraputico.
2) la enseanza para la identificacin de los trastornos psicolgicos y psiquitricos y de las diferentes modalidades de tratamiento psicooncolgico.
3) el promover la importancia de la investigacin en psicooncologa, al reconocer que es un terreno muy amplio y poco
estudiado en nuestro pas.
Summary
Psychooncology in Mexico began in 1980, with intervention
of Juan Ignacio Romero Romo, support and interest of
prestigious oncologists, from among Arturo Beltran Ortega
MD, in these days, director of National Institute of Oncology.
This specialty has main objectives:
1) Evaluation and treatment of psychological, psychiatric,
social, culture, economics, spirituals and sexual aspects peculiar in oncology patients, due to disease and its
management, repercussion in the family and the impact on
therapeutic team.
2) Training to identify psychological and psychiatric diseases,
and different ways of psychooncology treatment.
3) To promote the importance on psychooncology research,
to admit that is a broad specialty, very few studied in Mexico.
Palabras clave: psicooncologa en Mxico, perspectiva histrica
Key words: psychooncology in Mexico, historic perspective
Introduccin
El cncer es un padecimiento crnico-degenerativo que por
su evolucin agresiva puede acabar con la vida del husped y
requiere tratamientos oncolgicos violentos, como la misma
enfermedad, que desencadenan una serie de reacciones psicolgicas, psiquitricas, sociales, econmicas, sexuales, culturales, espirituales y religiosas. Ante ello, es necesaria la atencin profesional del personal de salud mental entrenado en
oncologa (psicoonclogo) que permita y promueva la relacin entre el mdico, el paciente y la familia.
El presente estudio tiene como objetivos: 1) promover la
atencin integral del paciente con cncer, 2) la enseanza de
los diferentes trastornos y sus tratamientos psicooncolgicos
y 3) la investigacin en dicha especialidad.1,2,3
El cncer despierta una serie de interpretaciones, por lo
cual, es necesario mencionar su raz etimolgica (vase figura 1). Los significados simblicos ms frecuentes que provoca el cncer son: muerte, dolor, sufrimiento, abandono,
desfiguramiento, soledad, desamparo, incurabilidad, dependencia,
impotencia, desesperanza, prdida del control, alteracin de las
relaciones interpersonales y desastre econmico, entre muchas
otras. Sin embargo, los adelantos en la evaluacin, diagnstico oportuno, investigacin y tratamiento han reincidido en el
pronstico de los pacientes. En este contexto, la
psicooncologa ha contribuido en el proceso vivencial y de
afrontamiento, porque modifica el sentido importante de la
enfermedad y modula algunos de los significados referidos.
Cabe mencionar que el cncer es una enfermedad que
no distingue razas, niveles socio-econmicos, culturas o
religiones.
La psicooncologa plantea un modelo psico-educacional
de prevencin, intervencin psicoteraputica, rehabilitacin
y reintegracin a la vida cotidiana; brinda los cuidados
paliativos desde los parmetros psicolgicos que conlleva al
paciente a una mejor calidad de vida y le ayuda a afrontar,
desde el inicio, la enfermedad y sus tratamientos oncolgicos.
El psicoonclogo es un especialista que brinda atencin
psicolgica y emocional. Escucha, entiende, conoce, orienta,
informa, atiende y acompaa al paciente en las alteraciones
que surgen a partir del diagnstico de cncer, durante el proceso de tratamiento oncolgico hasta la muerte, momento en
el que se debe seguir un proceso de atencin a la familia para
Agradecimientos: Tec. Inf. Leticia Torres Jimnez y C. Hctor Ruiz Lpez Correspondencia: Av. San Fernando # 22 Col. Seccin XVI Delegacin Tlalpan C.P. 14080
E-mail: smpsicooncologia@psiconet.zzn, euniceirahira@yahoo.com.mx
82
44
Figura 1. Etimologa de cncer

Cncer
Figura 2. Algoritmo psicolgico del cncer
Cncri
Tenaza o cangrejo
Destruye, devora, carcome
Datos
latencia
Med. primario
Onclogo
Est. bsicos
Est. especializados
Impresin diag.
Tratamiento
Diagnstico
oncolgico
Tratamiento
oncolgico
Cncer = muerte
la elaboracin del duelo y disminucin de los sentimientos de

culpabilidad.
Es fundamental reconocer que el paciente es un ser humano que piensa, siente, escucha, dice, se responsabiliza y participa de forma activa en la toma de decisiones para sus tratamientos, caractersticas importantes en el proceso psicolgico de su padecimiento y tiles en las etapas de diagnstico, tratamiento, remisin de la enfermedad, recada, fase
terminal, de agona y muerte, cuando se requiere de mucha atencin.
Fase de diagnstico
Es un momento de estrs ante el estigma social; implica que
el paciente y su familia sean rechazados, identificados como
punto crtico y al mismo tiempo olvidados en el proceso de
intervencin psicosocial. El paciente y la familia, ante el diagnstico de cncer, cruzan por un proceso psicolgico de afrontamiento y duelo, uno de ellos planteado por la doctora Kubler
Ross en 1969, donde menciona cinco fases: negacin, depresin, clera, reajuste y aceptacin y hace especial nfasis al
mencionar que no tienen orden de presentacin e incluso se
pueden presentar en forma conjunta.4
Es frecuente que el paciente reaccione negando la
informacin que sus mdicos le proporcionan respecto al
diagnstico y busca otras opiniones con el objetivo de
confirmar que la informacin sea una equivocacin del mdico
primario. Se ha referido que no existe una forma sencilla de
comunicar el diagnstico de cncer y mucho depende del
mdico, experiencia, sensibilidad y sentido humanitario.5 Ante
ello, hoy da an se discute la conveniencia del qu, cmo,
cunto, cundo, dnde y a quin informar sobre el diagnstico.
En un principio, el paciente es la persona ms importante
en la interrelacin medico-paciente-familia; por lo tanto, es
fundamental, preguntarle al enfermo desde el inicio si desea
tener dicha informacin, dado que es a quien se le ofrecern y
brindarn los tratamientos oncolgicos.
La comunicacin debe ser clara, abierta, real y honesta con
el fin de permitir una mejor adherencia a los tratamientos
45
Cura
Muerte
Cura
Remisin
Recada
Fase terminal
Fase de agona
Muerte
Algoritmo propuesto por el Dr. Juan Ignacio Romero Romo, referido como
continum de la enfermedad, 1990.
requeridos.
Al mismo tiempo, es importante valorar las situaciones
anmicas de la persona antes de dar la informacin e iniciar
cualquier tratamiento, dado que la incertidumbre genera
preocupacin, ansiedad, miedo y angustia ante lo desconocido,
por lo que se requiere de un soporte emocional para contender
con dichas reacciones.
Fase de tratamiento oncolgico
Los tratamientos para el cncer, como la ciruga, quimioterapia, radioterapia e inmunoterapia resultan ser agresivos y
en oncologa no es posible impedir el dao al paciente. Mientras el mdico piensa en trminos de curacin, el paciente
piensa en trminos de la deformacin por su enfermedad, sus
tratamientos o ambos.
Ciruga. Los procedimientos quirrgicos en oncologa tienen connotacin agresiva, dado que son procedimientos radicales, mutilantes y con un grado importante de deformacin
en muchos de los casos; por ello, el paciente presenta reacciones de desajuste emocional al saber que sufrir una prdiGamo Vol. 3 Nm. 3, Jul-Sep 2004
83
da de su estructura e imagen corporal; por ello, se requieren

procesos psicoteraputicos que le permitan asimilar y afrontar las alteraciones producto de las mutilaciones, miedo a la
deformacin de su cuerpo, a no resistir la anestesia, a morir
durante la ciruga y al estigma social.
Quimioterapia. Este procedimiento despierta en los pacientes grandes temores a las reacciones adversas de los agentes
quimioteraputicos (nusea, vmito, cada de pelo, fatiga,
anorexia, neuropata perifrica, diarrea, prdida de peso, alteraciones de la imagen corporal) lo que provoca problemas
con su autoestima. El paciente presenta con frecuencia ansiedad, miedo, irritabilidad, somnolencia, depresin, cambios de
conducta, confusin mental, psicosis, alucinaciones y delirios que pueden ser producto de la enfermedad, por la
neurotoxicidad del tratamiento. Asimismo, comienzan a sufrir reacciones adversas sobre su sexualidad, como infertilidad, disminucin de la libido, anorgasmia, impotencia y
dispareunia, entre las ms frecuentes, lo que a la larga provoca conflictos familiares, rechazo conyugal, separacin y divorcio.
Radioterapia. Al iniciar el tratamiento basado en radioterapia, el paciente tiene gran incertidumbre por entender en
qu consiste, qu es, cmo acta, qu reacciones secundarias
le traer como consecuencia y qu daos colaterales va a sufrir (ardor, alteraciones de la piel, decaimiento, prdida del
apetito, dispareunia, estenosis vaginal y en algunos casos cada de pelo). Aunque la respuesta depende de la localizacin
de la enfermedad, genera temor, ansiedad, angustia, tristeza y
depresin. Por ello, se concluye que las reacciones psicolgicas-emocionales ante los tratamientos oncolgicos dependen
de la informacin proporcionada por los mdicos tratantes y
sus alternativas de tratamiento.
Fase de remisin
Es una etapa donde se demuestra a travs de estudios y valoraciones que la enfermedad ya no est presente gracias a que
los tratamientos oncolgicos han resultado favorables.
Los pacientes y la familia tienen reacciones emocionales
encontradas. Por una parte, sienten tranquilidad y alegra con
respecto al equipo teraputico, y por otra, tienen inquietud
ante la incertidumbre y desamparo por no estar en vigilancia
estrecha de los mdicos tratantes; entonces surge la necesidad de un proceso de contencin emocional.
Fase de recada
En la recada se demuestra a travs de nuevos estudios que la
enfermedad ha regresado, ya sea en el lugar donde inici o en
rganos contiguos o distantes, como metstasis.
Se considera la etapa de mayor impacto y difcil trato debido a que desencadena reacciones ms importantes en comparacin a la fase diagnstica. El paciente y la familia expe84
Cuadro 1. Trastornos psicolgicos y psiquitricos en los pacientes

con cncer
Reacciones adaptativas con ansiedad
Reacciones adaptativas con depresin
Reacciones adaptativas mixtas
Trastornos adaptativos con ansiedad
Trastornos adaptativos con depresin
Trastornos adaptativos mixtos
Trastornos de ansiedad generalizada
Cancero fobia
Sndrome de nusea y vmito anticipatorios
Sndrome de ansiedad anticipada
Crisis parciales de sintomatologa simple y compleja
Depresin mayor
Sndrome orgnico cerebral
Disfuncin familiar
Segn experiencia del INCan de Mxico
rimentan enojo, ira, agresividad e incluso es cuando se presenta con mayor posibilidad las demandas ante la inconformidad o la duda que los tratamientos previos no fueron los
adecuados.
Fase terminal
El paciente terminal presenta dos o ms disfunciones irreversibles y est fuera de tratamiento oncolgico curativo, por lo
tanto, se le ofrecen los cuidados paliativos con el objetivo de
disminuir al mximo todos los signos y sntomas propios de
la enfermedad, buscando mayor confort.6
Tanto el paciente como la familia presentan desesperanza,
tristeza, duelos anticipatorios y depresin ante el deterioro
fsico. Se ha demostrado que los pacientes que se reconocen
en etapa terminal, junto con su familia, buscan con mayor
frecuencia tratamientos alternativos.
Por el contrario, tambin manifiestan tranquilidad, calma
y sensacin de satisfaccin. Es frecuente que el paciente ponga
en orden sus cosas, pensamientos y pendientes con la finalidad de evitar problemas posteriores.
Fase de agona
Lo nico cierto es, que vamos a morir; pero lo ms incierto
es, el cmo y cundo de nuestra muerte, sealaba Albert
Camus en La Peste, y es en esta fase cuando la muerte es
inminente. Es el periodo en el que slo se espera su llegada,
aun cuando el momento es incierto.
Se requiere de gran apoyo para la familia debido a la enfermedad y al gran deterioro del enfermo, ya que resulta
angustiante, desesperante y doloroso ver a su ser querido
prximo a morir; sin embargo, cuando desde el inicio del proceso de enfermedad existe una comunicacin clara, abierta,
con la idea de compartir el sufrimiento, vivir juntos y apoyarse mutuamente, esta fase y el momento de morir resultan tambin un nuevo inicio, una nueva vida.
Muerte
Definir la muerte resulta difcil; por lo tanto, es necesario
retomar los criterios de grandes estudiosos que explican que
46
la muerte se presenta en un ser humano cuando existe: 1) ausencia de respuesta cerebral (coma profundo); 2) apnea (falta
de respiracin); 3) carencia de actividad cerebral demostrada
por electroencefalograma; 4) pupilas dilatadas y 5) inexistencia de reflejos ceflicos (pupilares, auditivos).7
Es importante referir las connotaciones socioculturales y
filosficas en relacin al paciente que muere y la familia. Ser
o no ser, ser y no estar, estar y no ser, estar y no estar (Dr.
Santiago Genovs, comunicacin verbal). El punto central
corresponde al no estar, porque en nuestra mente, esos seres
queridos, ya muertos, siguen presentes. Por ejemplo, cuando
un padre muere sigue siendo pap, los hijos conservan su
imagen, amor, proteccin, confianza, enseanzas, sufrimientos, angustias y enojos que dieron forma y estructura a la idea
y conceptualizacin.
Lo anterior, en la familia del paciente, requiere de atencin psicolgica para el manejo del proceso del duelo ante
la prdida para no dejar secuelas importantes dado que la
mayora de los familiares refieren que les falt algo, lo
que origina sentimientos de culpabilidad que los harn sufrir despus.
Algo similar sucede en los miembros del equipo teraputico, quienes presentan reacciones emocionales de frustracin,
tristeza, ira, ansiedad y angustia. Los mdicos sienten abandono, rechazo e irona.8
El impacto que desencadena el cncer, desde el momento
del diagnstico, se manifiesta en una serie de reacciones y
trastornos psicolgicos y psiquitricos (ver cuadro 1).
Las reacciones y trastornos dependen de la localizacin y
evolucin de la enfermedad, de los tratamientos oncolgicos,
de las caractersticas de personalidad de los pacientes, de sus
mecanismos de afrontamiento, estadio, estilo de vida y rol
familiar del paciente, entre otras.
Alternativas de tratamiento psicooncolgico
Entre los procesos psicoteraputicos se encuentran: la psicoterapia breve, de apoyo, esclarecimiento, tcnicas cognitivoconductuales, tcnicas de relajacin, tcnicas de desensibilizacin sistemtica, hipnosis y psicoterapia de pareja, de
familia y de grupo. El uso de psicofrmacos es una herramienta fundamental para el tratamiento de los trastornos psicolgicos y psiquitricos ms frecuentes en los pacientes con
cncer, de sus familias y del equipo teraputico, que solos o
en combinacin dan resultados muy favorables.
47
Psicooncologa. Sus inicios en Mxico

La psicooncologa como subespecialidad, surgi de la unin
de la psicologa y la psiquiatra con la oncologa. Sus objetivos son la atencin, enseanza e investigacin de los aspectos psicolgicos, sociales, culturales, espirituales y religiosos
de los pacientes con cncer y su repercusin ante los tratamientos oncolgicos, de la familia, del desgaste profesional
y emocional del equipo teraputico en oncologa.
En Mxico, la psicooncologa naci a principios de 1980
por iniciativa del doctor Juan Ignacio Romero Romo (mdico
psiquiatra) quien con el apoyo del doctor Arturo Beltrn Ortega
(cirujano onclogo y director general del INCan en aquellos
aos) y de otros destacados onclogos, paliativistas y
psiquiatras, firmaron convenios de entrenamiento a nivel de
servicio social, prctica clnica y elaboraciones de tesis, con
diversas facultades y escuelas de psicologa, institutos, centros
oncolgicos y otros.
En 1987 se fund la Sociedad Mexicana de Psicooncologa,
aunque hasta el 2001 se reiniciaron sus actividades. Fue entonces cuando el Psic. Onc. Salvador Alvarado Aguilar, primer egresado de la especialidad realizada en el Instituto Nacional de Cancerologa con duracin de tres aos, fue nombrado presidente y a partir de ese momento se estructur un
programa anual de actividades.
En febrero de 2004 se promovi la formacin del Comit
de Psicooncologia en la Sociedad Mexicana de Oncologa,
con el apoyo del doctor Francisco Javier Ochoa Carrillo, actual presidente de la SMeO, para el trabajo inter, multi y
transdisciplinario, con el objetivo de establecer un modelo de
investigacin para conocer lo que sucede entre, a travs y ms
all de toda disciplina relacionada con la atencin, enseanza
e investigacin en la oncologa.
Bibliografa
1.- Olper PR. Temas psicosociales del paciente con cncer, en Manual de Oncologa, Procedimientos mdico quirrgicos. Segunda edicin. Mc Graw Hill
Interamericana editores, 2003, captulo 16, pgs. 148-151.
2.- Almanza MJ y Holland JC. Psicooncologa estado actual y perspectivas futuras. Cancerologa, 2000, Vol.3, Nm.46.
3.- Sobrevilla CP. La importancia de la enseanza de la psicooncologa en el
entrenamiento del onclogo. Cancerologa, 1992, Vol. 38, Nm. 3, Jul-Sep.
4.- Kubler RE. Sobre la muerte y los moribundos. Edit. Grijalbo 1969.
5.- Seplveda B. Los derechos del paciente. Gaceta Mdica , 120: 271273. 1984.
6.- Lpez RA. Fase terminal. Cancerologa, 1989, Vol. 35 Nm. 2, Abr-Jun.
7.- Kraus A. y lvarez A. Muerte cerebral, en: La eutanasia. Tercer milenio,
CONACULTA 1998.
8.- Flores MC. Las actitudes de los mdicos hacia la muerte. Influencia del
contacto con la muerte y los moribundos. Tesina de especialidad. Mxico.
UNAM. 1983.
85
Oncolecturas / Onco readings
Neoplasias endocrinas mltiples

Multiple endocrine neoplasia
as neoplasias endocrinas mltiples (MEN, por

sus siglas en ingls) engloban una serie de
sndromes caracterizados por su origen gentico
y por la presentacin en el mismo paciente de una
o ms glndulas endocrinas por procesos tumorales, en
ocasiones cancergenos, en los que se encuentran diferentes fases de la evolucin histopatolgica. Adems son un sndrome que
da pauta a muchos sntomas y a nuevas descripciones de ms de una neoplasia endocrina en el mismo paciente, por ello, hoy da es un padecimiento que sigue siendo analizado;
las investigaciones siguen tratando
de conocer ms sobre su carcter
gentico, la evolucin hiperplasiatumor y la afectacin universal
dentro de la misma glndula o glndulas de igual tipo.
Debido a ello, el libro Neoplasias
endocrinas mltiples es una referencia obligada para todos los profesionales que desean conocer ms de su
patologa, fisiologa y tratamiento, ya
que la complejidad del sndrome de
MEN y la necesidad de adquirir experiencia en su control aconsejan que
estos pacientes deben ser tratados en
unidades especializadas donde
endocrinlogo, cirujano, anatomoptologo, radilogo y mdico nuclear formen un equipo asistencial.
Esta monografa hecha de una compilacin de artculos
escritos por diversos autores hace un estudio concreto y
delimitado de las neoplasias endocrinas mltiples y los
distintos artculos abarcan los aspectos genticos, anatmicos, patolgicos, tumorales, control quirrgico, estudio
clnico y otros.
Los autores son muy variados, ya que hay acadmicos e
investigadores que se desarrollan profesionalmente en distintas instituciones de salud (universidades, hospita-
les universitarios, clnicas y fundaciones mdicas de

distintas regiones del territorio espaol) lo que hace que
la informacin contenida en el texto sea muy variada y
que los puntos de vista de cada autor sea enfocado a su
campo de accin.
Editado en Espaa, presenta informacin variada en un
esquema descendente, que va de lo
sencillo a lo complicado; de esta forma, tiene un temario muy completo
que abarca desde el pasado, con una
introduccin histrica del padecimiento hasta el presente, con el estudio de la clasificacin actual de
los MEN.
Las consideraciones generales para
tratar a los pacientes que padecen estas neoplasias son muy tiles, ya que
dentro de los sndromes MEN existen dos grandes grupos llamados
MEN tipo 1 y MEN tipo 2 (subdividido en 2A y 2B) que son diferentes
entre s, tanto clnica como genticamente, y el libro hace un estudio especfico para cada tipo.
Adems analiza con amplitud cada
una las etapas, desde la hiperplasia
pretumoral hasta la metstasis, pasando por adenoma o carcinoma,
prolactinoma, insulinoma, etctera.
Esta obra concluye con un enfoque general y actual del
tratamiento mdico de los tumores neuroendocrinos y el
uso de nuevos frmacos.
Roco Mucio Ramrez
rmucino@massondoyma.com.mx
Compiladores: Tbar Mass F. J. y Rodrguez Gonzlez J. M.
Ttulo: Neoplasias endocrinas mltiples
Editorial: EdikaMed
Pas: Espaa
Ao: 2004
48

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
Las instrucciones para someter su manuscrito pueden ser vistos en la pgina web: www.smeo.org.mx
La Gaceta Mexicana de Oncologa publica trabajos originales, artculos de revisin, notas clnicas, cartas al director y
otros artculos especiales que describan nuevos hallazgos de
particular significado referentes a todos los aspectos de la
Oncologa. Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las
recomendaciones del comit Internacional de Editores de
Revistas Mdicas (N Engl J. Med 1997;336:309-15), tambin disponibles en: http://www.icmje.org y se ajustan a las
siguientes normas:
Remisin de trabajos
Enviar el manuscrito de acuerdo a las instrucciones indicadas abajo, con tres copias en un sobre a: Gaceta Mexicana de
Oncologa. Tuxpan # 59 PH Col. Roma Sur CP 06760, Mxico, DF, y de ser posible tambin por correo electrnico:
smeo@infosel.net.mx incluyendo
Carta de presentacin.
Listado de comprobaciones formales del trabajo.
Formulario anexo de declaracin de autora y cesin de
derechos.
Disquete informtico con el texto, especificando nombre
del archivo y programa utilizado.
Carta de presentacin
En ella el autor explicar en 3-4 lneas cul es la aportacin
original del trabajo que presenta.
Tipos de artculos
Originales. Podrn referirse a trabajos de investigacin bsica o clnica o cualquier otra contribucin original en algunos de los aspectos de la Oncologa. La extensin aproximada ser de 15 pginas y un mximo de 10 figuras, tablas o
grficos. Se recomienda que el nmero de autores firmantes no
supere los seis. Las secciones se ordenan como sigue: pgina
del ttulo, resumen, summary, introduccin, mtodos, resultados, discusin, bibliografa, tablas, pies de figura y figuras.
Trabajos de Formacin Continuada-Revisiones. Se refiere
a puestas al da de temas concretos de la especialidad o bien
a revisiones de tema a propsito de una casustica. La extensin ser aproximadamente de 10 pginas con cinco figuras,
tablas o grficas. El nmero de firmantes no ser superior a
seis. Las secciones se ordenan como sigue: pgina del ttulo,
resumen, summary, introduccin, casustica, discusin, bibliografa, tablas, pies de figura y figuras.
Notas clnicas. Referidas a la descripcin de casos clnicos
infrecuentes cuya presentacin aporte datos al conocimiento
del tema. La extensin aproximada ser de cinco pginas y
no ms de tres figuras o tablas. El nmero de autores firman-
tes no superar los cinco. Las secciones se ordenan como sigue:

pgina del ttulo, resumen, summary, introduccin, casustica,
discusin, bibliografa, tablas, pies de figura y figuras.
Cartas al director. Se referirn a artculos publicados recientemente en la revista y sobre los que se harn comentarios, objeciones o aportaciones personales. La extensin ser
de dos pginas, admitindose una tabla o figura. El nmero
de firmantes no ser ms de dos y la bibliografa que en ella
se aporte ser la mnima indispensable, nunca superior a cinco citas.
Crtica de libros. La revista publicar la crtica de los libros
de Oncologa que lleguen a su poder.
Noticias. Se podrn remitir todas aquellas informaciones,
anuncios, comentarios, etc., que puedan ser de inters para
los miembros de la sociedad.
Manuscrito
El autor debe enviar tres juegos completos del manuscrito,
mecanografiados a doble espacio en todas sus secciones (incluidas citas bibliogrficas, tablas y pies de figura). Se emplearn pginas DIN-A4 dejando mrgenes laterales, superior e inferior de 2.5 centmetros.
Todas las pginas irn numeradas consecutivamente, empezando por la del ttulo.
Abreviaciones: stas deben ser evitadas, exceptuando las
unidades de medida. Evite el uso de abreviaciones en el ttulo y en el resumen. El nombre completo al que sustituye la
abreviacin debe proceder el empleo de sta, a menos que
sea una unidad de medida estndar. Las unidades de medida
se expresarn preferentemente en Unidades del Sistema Internacional (Unidades SI). Las unidades qumicas, fsicas,
biolgicas y clnicas debern ser siempre definidas estrictamente.
Pgina del ttulo
Figurar el ttulo conciso, pero informativo, un ttulo abreviado (mximo 40 caracteres), los nombres y apellidos de los
autores, nombre de (los) departamento (s) y la (s) institucin
(es) a las que el trabajo debe ser atribuido y el reconocimiento de cualquier beca o apoyo financiero.
Incluir el nombre completo, nmero de telfono (y de fax o
e-mail si se dispone) y la direccin postal completa del autor
responsable de la correspondencia y el material. Estos datos
deben figurar en el cuadrante inferior derecho de esta primera pgina.
Resumen y palabras clave
Debern aparecer en la segunda pgina. Se recomienda que
el resumen de los artculos originales sea estructurado, es
decir, que contenga los siguientes encabezados e informacin: Objetivo, Mtodos, Resultados y conclusiones con no
Gaceta Mexicana de Oncologa. Instrucciones para los autores
ms de 200 palabras.
En la misma hoja debe aparecer una relacin con las palabras clave. Las palabras clave (de tres a diez en total) complementan el ttulo y ayudan a identificar el trabajo en las
bases de datos. Se deben emplear trminos obtenidos de la
lista de encabezados de materias mdicas (MeSH) del Index
Medicus de la NLM de Estados Unidos. Disponible en : http:/
/www.ncbi.nih.nih.gov/entrez/meshbrowser.cgi
Abstract y key words
Es una traduccin correcta del resumen al ingls. Se escribir en una hoja aparte, donde tambin figure el ttulo del
trabajo y las key words, ambos igualmente en ingls.
Introduccin
Debe mencionarse claramente los objetivos del trabajo y resumir el fundamento del mismo sin revisar extensivamente el
tema. Citar slo aquellas referencias estrictamente necesarias.
Sujetos y mtodos
Debe describir la seleccin de los sujetos estudiados detallando los mtodos, aparatos y procedimientos con suficiente
detalle como para permitir reproducir el estudio a otros investigadores. Alguna informacin detallada de gran inters
puede incluirse como anexo.
Las normas ticas seguidas por los investigadores tanto en
estudios en humanos como en animales se describirn brevemente. Los estudios en humanos deben contar con la aprobacin expresa del comit local de tica y de ensayos clnicos,
y as debe figurar en el manuscrito.
Exponer los mtodos estadsticos empleados. Los estudios
contarn con los correspondientes experimentos o grupos
control; caso contrario se explicarn las medidas utilizadas
para evitar los sesgos y se comentar su posible efecto sobre
las conclusiones del estudio.
Resultados
Los resultados deben ser concisos y claros, e incluirn el
mnimo necesario de tablas y figuras. Se presentarn de modo
que no exista duplicacin y repeticin de datos en el texto y
en las figuras y tablas.
Discusin
Enfatizar los aspectos nuevos e importantes del trabajo y
sus conclusiones. No debe repetirse con detalles los resultados del apartado anterior. Debe sealarse las implicaciones
de los resultados y sus limitaciones, relacionando las con otros
estudios importantes. El contenido de esta seccin ha de basarse en los resultados del trabajo y deben evitarse conclusiones que no estn totalmente apoyadas por los mismos. Se
comentarn los datos propios en relacin a otros trabajos previos, as como las diferencias entre los resultados propios y
los de otros autores.
La hiptesis y las frases especulativas deben ser claramente
identificadas.
Agradecimientos
Podrn reconocerse: a) contribuciones que necesitan agradecimiento pero no autora; b) agradecimiento por ayuda tcnica; c) agradecimiento de apoyo material o financiero, esGamo Vol. 3 Nm.3, Jul-Sep 2004
pecificando la naturaleza de dicho apoyo, y d) relaciones financieras que pueden causar conflicto de intereses.
Bibliografa
Las citas bibliogrficas se identificarn en el texto con la
correspondiente numeracin correlativa mediante nmeros
arbigos, en superndice.
Se escribirn a doble espacio y se numerarn consecutivamente en el orden de aparicin en el texto.
Las comunicaciones personales y los datos no publicados
no deben aparecer en la bibliografa (se pueden citar entre
parntesis en el texto).
Las abreviaturas de las revistas se ajustarn a las que utiliza
el Index Medicus de la National Library of Medicine.
Disponible en: http://www.ncbi.nih.gov/entrez/jrbrowser.cgi
Ejemplo de citas correctas
Revistas:
1. Artculo normal (citar los autores cuando sean seis o menos; si son siete o ms, citar los seis primeros y aadir et
al) : Caas R, Kilboume E. Oil ingestion and the Toxic-Oil
syndrome: results of a survey of residents of the Orcasur
neighbourhood in Madrid, Spain. Int J Epidemiol 1987;1:3-6
2. Suplemento de revista:
Mastri Ar, Neuropathy of diabetic neurogenic bladder. Ann
Intern Med 1980;92 (suppl 2): 316-8
3. Fascculo sin volumen:
Baumeister AA. Origins and control of stereotyped movements.
Monogr Am Assoc Ment Defici 1978; (3): 353-84.
Libros y otras monografas:
4. Autor (es):
McDowell Y, Newell C. Measuring health: a guide to rating scales
and questionnaires. New York: Oxford University Press, 1987.
5. Captulo de un libro: Abramson JH. Cross-sectional studies.
En: Holland WW, Detels R, Knox G, Directors. Oxford textbook
of public health, volumen 3: Investigative methods in public
health. Oxford: Oxford University Press, 1985; p. 89-100.
6. Tesis doctorales o conferencias publicadas: Youssef NM.
School adjustment of children with congenital Heart
disease [tesis doctoral]. Pittsburgh: Universidad de
Pittsburgh, 1988.
Otros artculos:
7. Artculos de peridico:
Yoloi J. Frontela no logr reproducir el sndrome txico en
monos. El Universal, 17 Feb. 1988, 23 (col 1-4).
8. Material legal:
Toxic Substances Control Act: Audiencia S. 776 ante el Subcomit sobre el medio ambiente del Comit sobre Comercio
del Senado, 94 cong 1. a Sesin, 343 (1975).
9. Archivo de computadora:
Renal system [programa informtico]. Versin MS-DOS.
Edwardsville, KS: Medisim; 1988.
Material no publicado:
10. En prensa:
Lillywhite HB, Donald JA, Pulmonary blood flow regulation
in an aquatic snake. [en prensa]. Science.
11. Citas extradas de internet:
Gaceta Mexicana de Oncologa. Instrucciones para los autores
Cross P, Towe K K. A guide to citing Internet source [online].

Disponible en: http://www.bournemouth.ac.uk/servicedepts/
lis/LIS_Pub/harvards.
Tablas
Irn numeradas de manera correlativa. Escritas a doble espacio en hojas separadas se identifican con un nmero arbigo y un ttulo en la parte superior. Deben contener las pertinentes notas explicativas al pie.
Figuras
Bajo el mismo epgrafe y numeracin consecutiva, se engloban
las fotografas, grficas, dibujos y otras ilustraciones.
Debern ser seleccionadas cuidadosamente, de modo que
contribuyan a la mayor comprensin del texto. El tamao ser
de 10-12 y 10-18 cm, de calidad que permita su reproduccin
y en nmero adecuado segn las normas de la introduccin.
Si se presentan microfotografas debern incluirse el mtodo de tincin y los aumentos empleados.
Las fotografas en tamao postal irn numeradas al dorso
mediante etiqueta adhesiva con el nombre del primer autor y
ttulo del trabajo e indicaciones de la parte superior de la misma mediante una flecha.
Si desea la publicacin en color de alguna de la fotografas,
los gastos corrern a cargo del autor, previa solicitud de presupuesto al editor.
Las figuras no repetirn datos y escritos en el texto.
Los pies de figura se escribirn a doble espacio y las figuras
se identificarn con nmeros arbigos que coincidan con su
orden de aparicin en el texto. El pie contendr la informacin necesaria para interpretar correctamente la figura sin recurrir al texto.
RESPONSABILIDADES TICAS
Cuando se describen experimentos que se han realizado en
seres humanos se debe indicar si los procedimientos seguidos se conforman a las normas ticas del comit de experimentacin humana responsable (institucional o regional) y a
la Declaracin de Helsinki de 1975, revisada en 1983. Disponible en: http//www.wma.net/s/policy/17-c_s.html. No se
deben utilizar nombres, iniciales o nmeros de hospital, sobre todo en las figuras. Cuando se describen experimentos en
animales se debe indicar si se han seguido las pautas de una
institucin o consejo de investigacin internacional, o una
ley nacional reguladora del cuidado y la utilizacin de animales de laboratorio.
Permiso de publicacin por parte de la institucin que ha
financiado la investigacin.
La revista no acepta material previamente publicado. Los
autores son responsables de obtener los oportunos permisos
para reproducir parcialmente material (texto, tablas o figuras) de otras publicaciones. Estos permisos deben solicitarse
tanto al autor como a la editorial que ha publicado dicho
material.
Conflicto de intereses. La revista espera que los autores declaren cualquier asociacin comercial que pueda suponer un
conflicto de intereses en conexin con el artculo remitido.
Autora. En la lista de autores deben figurar nicamente
aquellas personas que han contribuido intelectualmente al
desarrollo del trabajo. Haber ayudado en la coleccin de datos o haber participado en alguna tcnica no son por s mismos criterios suficientes para figurar como autor. En general,
para figurar como autor se deben cumplir los siguientes requisitos:
1. Haber participado en la concepcin y realizacin del trabajo que ha dado como resultado al artculo en cuestin.
2. Haber participado en la redaccin del texto y en las posibles revisiones del mismo.
3. Haber aprobado la versin que finalmente ser publicada.
La Gaceta Mexicana de Oncologa declina cualquier responsabilidad sobre posibles conflictos derivados de la autora
de los trabajos que se publican en la Revista.
Consentimiento informado
Los autores deben mencionar en la seccin de mtodos que
los procedimientos utilizados en los pacientes y controles han
sido tras la obtencin de un consentimiento informado.
TRANSMISIN DE LOS DERECHOS DE AUTOR
Se incluir con el manuscrito el anexo a estas normas firmado por todos los autores.
PROCESO EDITORIAL
Una vez evaluado en primera instancia por el Comit Editorial, todo manuscrito recibido es enviado a evaluadores externos, a los autores se le notificar su aceptacin, rechazo o
necesidad de cambios dentro de las primeras 6 semanas de
haber recibido el manuscrito. La valoracin, que seguir un
protocolo establecido a tal efecto, ser annima.
La Gaceta Mexicana de Oncologa se reserva el derecho de
realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio,
en aras de una mejor comprensin del mismo, sin que de ello
se derive un cambio de su contenido.
Los manuscritos que sean aceptados para publicacin en la
revista quedarn en poder permanente de la Gaceta Mexicana de Oncologa y no podrn ser reproducidos ni total ni parcialmente sin su permiso.
INFORMACIN ADICIONAL
1. La Gaceta Mexicana de Oncologa da acuse de recibo de
los trabajos remitidos.
2. Correccin de pruebas. Se enviar una prueba de composicin del artculo al autor responsable de la correspondencia.
La prueba se revisar cuidadosamente y se marcarn los posibles errores, devolviendo las pruebas corregidas a la redaccin de la revista en un plazo de 48 horas. El Comit de Redaccin se reserva el derecho de admitir o no las correcciones efectuadas por el autor en la prueba de impresin.
3. Poltica editorial. Los juicios y opiniones expresados en
los artculos y comunicaciones publicados en la Gaceta son
del autor(es), y no necesariamente aqullos del Comit Editorial. Tanto el Comit Editorial como la empresa editora declinan cualquier responsabilidad sobre dicho material. Ni el
Comit Editorial ni la empresa garantizan o apoyan ningn
producto que se anuncie en la revista, ni garantizan las afirmaciones realizadas por el fabricante sobre dicho producto
o servicio.
Gamo
1, Ene-Mar
2004
GamoVol.
Vol.33Nm.
Nm.3,
Jul-Sep 2004

GAMO V3 3 Julsep2004 PDF

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GACETA MEXICANA DE ONCOLOGA

Jefa de Oncologa Clnica, Centro Mdico 20 de Noviembre ISSSTE, Mxico, DF

DR. FRANCISCO JAVIER OCHOA CARRILLO

DR. EUCARIO LEN RODRGUEZ

DR. SALVADOR ALVARADO AGUILAR

DR. ALFONSO JORGE OJEDA ORTIZ

SOCIEDAD MEXICANA DE ONCOLOGA, A.C.

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Fortalecimiento de la calidad en el cuidado del cncer. Propuesta de calidad

los ensayos clnicos ocupan menos de un 5% del total de los

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ms importante que condiciona el empleo de tratamientos

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Cuadro 1. Distribucin de la poblacin segn los tipos histolgicos

al grado de diferenciacin histolgico, el bien identificado

Cuadro 2. Correlacin entre los factores de pronstico y la

Supervivencia a cinco aos

con cncer de mama es un factor de riesgo para la recurrencia

tienen influencia definitiva, y se asocian a otros factores que

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9.- Bonadonna G. Conceptual and practical advances in the management of

Manejo conservador del cncer mamario. Experiencia en

modificada.1 Sin embargo, en la unidad de Oncologa del

con que se efecta en la unidad de tumores mamarios es acorde

Gamo Vol. 3 Nm.3, Jul-Sep 2004

alto (entre seis y nueve).

dos (1.8%) fallecieron con actividad tumoral.

cer mamario1 y de acuerdo a los principios halstedianos de la

Gamo Vol. 3 Nm.3, Jul-Sep 2004

ga conservadora: tumorectoma, escisin local, tilectoma y

4. Fisher B, Anderson S, Redmond CK, Willmar N, Wicker an L, Cronin WM.

12. Mustakallio S, Treatment of breast cancer by tumour extirpation. And

Gamo Vol. 3 Nm. 3, Jul-Sep 2004

Cncer gstrico. Experiencia en el servicio de Oncologa

Gamo Vol. 3 Nm.3, Jul-Sep 2004

Cncer gstrico. Experiencia en el servicio de Oncologa del Hospital General de Mxico

Figura 1. Distribucin por edad del cncer gstrico

Figura 3. Localizacin del tumor por tomografa computada

Figura 2. Localizacin del tumor por endoscopia

tre ellos los ms importantes son la dieta, infeccin por

Cncer gstrico. Experiencia en el servicio de Oncologa del Hospital General de Mxico

Figura 4. Localizacin del tumor por ciruga

tamiento (quirrgico, mdico, radioteraputico o ambos). Al

Figura 5. Ciruga realizada

Figura 6. Ciruga curativa

Gamo Vol. 3 Nm. 3, Jul-Sep 2004

Cncer gstrico. Experiencia en el servicio de Oncologa del Hospital General de Mxico

0.9% (un paciente vivo en etapa IB) 86.2% de los pacientes