HISTORIA CLNICA

Es un documento mdico- legal que se conforma al obtener datos de forma escrita,

clara, precisa, detallada y ordenada todos los datos e informacin relativa a un paciente que
sirve de base para un diagnstico definitivo, pronostico y plan de tratamiento.
Diagnstico: identificacin de la enfermedad del paciente.
Diagnstico presuntivo: anamnesis y examen fsico.
Diagnstico
complementarios)

definitivo:

anamnesis,

examen

clnico

fsico

(exmenes

Mtodos para realizar un examen clnico:

Observacin: evaluar mediante la visualizacin la patologa presente en el paciente.
Percusin: explorar a travs del golpeteo suave la zona afectada, para evaluar la
capacidad de respuesta.
Palpacin: contacto tctil, permite determinar las caractersticas de la lesin.
Auscultacin: permite evaluar los sonidos emitidos por ciertas estructuras u rganos
en condiciones normales o patolgicas.
Importancia:
-

Permite establecer una adecuada relacin mdico- paciente- padre.

Permite establecer diagnstico, pronstico y plan de tratamiento.
Permite detectar enfermedades sistmicas.
Es un documento de archivo estadstico.
Es un documento mdico- legal.
Documento indispensable para llevar la evolucin de la enfermedad y tratamiento
bucal.
Puede ser consultada a futuro para continuar un tratamiento o iniciar uno nuevo.

PARTES QUE LA INTEGRAN:

Identificacin del paciente

Motivo de la consulta
Enfermedad actual
Anamnesis
Examen clnico
Exmenes complementarios (radiografas)

Diagnstico y pronstico
Plan de tratamiento
Consentimiento informado

Identificacin del paciente

Nombre: permite diferenciar al paciente de los dems, se debe escribir el nombre completo
como figura en el registro civil o tarjeta de identidad / CI
Edad: establece un parmetro dentro de las enfermedades bucodentales, secuencia y grados
de la erupcin dental / Sexo: el estado de maduracin durante el crecimiento y desarrollo.
Lugar y fecha de nacimiento: conocer la edad exacta del paciente y lugar de nacimiento
puede tener importancia en el diagnstico.
Procedencia: puede orientar patologas vinculadas al mbito geogrfico / Direccin
Telfono / Celular
Ocupacin: oficio o profesin donde se desarrollan las tareas.
Nombre de un familiar / Parentesco / Telfono (es muy importante por si al paciente le llega
a pasar algo)

Motivo de la consulta:
Es un breve relato donde el paciente expresa las quejas o causas que lo hizo acudir a
la consulta odontolgica, descrita con sus propias palabras refiriendo solo signos y
sntomas, colocndose entre comillas () tal cual como l lo dice (dolor dental, halitosis,
sangramiento gingival, caries, movilidad dentaria) NO se puede colocar un tratamiento.

Enfermedad actual:
Sealar y describir los sntomas y manifestaciones de la enfermedad que el paciente
ha presentado y cmo ha evolucionado en el tiempo. Y para ello se desarroll una regla
nemotecnia llamada ALICIA (se utiliza nicamente cuando se presenta DOLOR)
A: Aparicin / fecha de inicio de la enfermedad.
L: Localizacin/ ubicacin de la enfermedad (donde tenga los sntomas) esta se describe
por cuadrantes o zonas. NO se puede determinar la UD.

I: Intensidad / hace 1 o cuantos meses duele durante el da o noche, si es leve o moderada.

C: Caractersticas del dolor / (pulstil, punzante, etc.)
I: Irradiacin / en que sector va el dolor (Si le duele en un solo sitio o le abarca otras zonas)
A: Atenuante o Agravante; (atenuante) con que se le disminuye el dolor puede ser con que
medicamento se alivia el dolor. Y (agravante) / con que le aumenta (frio, calor, al morder,
dulces, cidos, etc.)

ANAMNESIS:
Consiste en un interrogatorio acumulativo al paciente de datos personales y
familiares que se agrupan para facilitar el diagnstico. Para realizar una buena anamnesis se
debe:
-

Ser sistemtico y ordenado

Inspirar confianza
Ser concreto y explicito
Tener habilidad y destreza

Alteraciones Cardiovasculares:

Disnea
Angina de pecho
Infarto miocardio
Enfermedades cardiovasculares congnitas
Endocarditis infecciosa
Dolor precordial
Edema de pulmn

Alteraciones Hematolgicas: (Sangunea)

Anemia
Leucopenia
Linfopenia
Trombocitopenia
Policitemia

Hemorragias o sangrados frecuentes:

Hemorragias externas (capilar)

Hemorragias internas (rganos, venas o arterias)

Enfermedades renales:

Anuria
Insuficiencia renal
Clculo renal
Nefritis
Cncer

Enfermedades hepticas:

Hepatitis (A-B-C)
Cirrosis
Laictericia
Cncer

Asma o alguna dificultad para respirar:

Enfermedades o problemas que inflaman o estrechan las vas respiratorias

Asma
Bronquitis
Enfisema
Neumona
Cncer de pulmn

Enfermedades respiratorias:

Rinitis
Alergias
Asma
Amigdalitis
Tos

Diabetes mellitus:

Enfermedad crnica compleja que presenta un dficit en las clulas beta de los
islotes de Langerhans dentro del pncreas.

Tipos de diabetes:
1. Insulina dependiente: Necesidad teraputica de insulina para sobrevivir (las
clulas beta secretan muy poca o ninguna insulina)
2. No insulina dependiente: El defecto de las clulas beta y las cantidades de insulina
secretadas son variables dependiendo del curso de la enfermedad.
Hipertensin:

Aumento de las cifras tensionales (sistlica y diastlica)

Dolores de cabeza frecuentes, migraas, jaquecas:

Cefalea: Dolor en la bveda del crneo

Migraas: Dolor ms intenso

Fiebre reumtica:

Enfermedad inflamatoria que se desarrolla como complicacin de un tratamiento

inadecuado de garganta que es causado por infeccin del streptococcus.

Enfermedades infecciosas:

Varicela o lechina
Neumona
Meningitis
Mononucleosis
Bronquitis
Herpes

Enfermedades de transmisin sexual:

Sida (VIH)
Sfilis
Gonorrea
Clamidia
Herpes

Enfermedades gastrointestinales:

lceras
Gastritis
Reflujos
Cncer
Intolerancia a la lactosa

Enfermedades de odo frecuentes o zumbidos:

Otitis
Meniere
Neuroma acstico
Sordera

Inflamacin de pies o articulaciones frecuentemente:

Artritis
Artrosis

Enfermedades de los senos paranasales:

Sinusitis

Respirador bucal: es fsicamente incapaz de respirar por la nariz. Produce alteraciones

fisiolgicas que pueden afectar progresivamente su desarrollo fsico y psquico. El paladar
se deforma y se profundiza.
Enfermedad congnita (nacimiento)

Malformaciones
Sndromes

Algn tipo de desarreglo hormonal:

Hipertiroidismo
Hipotiroidismo

HISTORIA GENERAL

Alguna vez ha estado gravemente enfermo?

Ha sido intervenido quirrgicamente? (especificar)
Toma ms de 8 vasos de agua al da?
Toma frecuentemente aspirina o similar? (la aspirina es un anticoagulante, puede
tener sangrado)
Orina frecuentemente durante al da ms de 6 veces? (poliuria)
Est tomando algn tipo de tratamiento mdico?
Se cansa fcilmente al realizar algn esfuerzo fsico?
Hay algn alimento que usted no pueda comer?
Se siente nervioso durante la consulta?
Es alrgico a alguna sustancia o medicamento?
Est usted embarazada?
Toma algn tipo de terapia hormonal o anticonceptivos?

Hbitos

Fuma
Consume alcohol
Se muerde la uas (onicofagia)
Se muerde los labios (queilofagia)
Abre cosas con los dientes
Otros

Historia bucal

Ha presentado alguna reaccin al anestsico local?

Ha presentado mal olor o sabor de boca? (halitosis)
Est satisfecho con la apariencia de sus dientes?
Le sangran las encas frecuentemente?
Siente que sus dientes se mueven?
Tiene sensibilidad o dolor en alguno de sus dientes?
Consume muchos alimentos cidos, calientes o fros?
Siente resequedad en la boca frecuentemente?
Siente molestias por ulceraciones en la boca?
Le molesta o le suena la mandbula al masticar?

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Son preguntas acerca de enfermedades que padezcan o hayan padecido padres
abuelos o hermanos.

Alteraciones cardiovasculares
Enfermedades hemorrgicas
Alteraciones renales, hepticas o gastrointestinales
Diabetes Mellitus
Hipertensin o hipotensin arterial
Enfermedades infecciosas
Enfermedades de transmisin sexual
Alergias
Cncer

SIGNOS VITALES:

Son los datos que arroja el cuerpo humano acerca del estado del organismo.
1. Frecuencia respiratoria: vara por mltiples causas entre la que cuentan los
esfuerzos fsicos, excitaciones psquicas, trabajo digestivo y sobre todo la edad.
Los valores normales son de 12 a 20 respiraciones por minuto (rpm)
Para la exploracin de la frecuencia respiratoria se debe procurar que el paciente no se d
cuenta que le estamos realizando este examen para evitar que modifique la respiracin.
2. Pulso: es la onda que presenta las arterias como consecuencia de la eyeccin del
volumen latido por el ventrculo izquierdo, lo normal es de 60-90 pulsaciones por
minuto. Se palpan:
Radial
Carotidea
Branquial
Femoral
Temporal
Popltea (detrs de la rodilla)
Tibial posterior o pedia
3. Temperatura: la temperatura corporal es la medida del grado de calor de un
organismo, los valores normales entre 36 a 37C (adultos)
4. Tensin arterial: es la fuerza o presin que lleva la sangre a todas las partes del
cuerpo. Valores normales:
Sistlica: 120-130
Diastlica: 80-85

EXAMEN CLNICO EXTRA BUCAL (CABEZA Y CUELLO):

Busca cualquier anomala o patologa existentes en la cara o cuello.

ASPECTO DEL PACIENTE: (Raza, talla, peso, biotipo)

Se hace una inspeccin de frente y de perfil para determinar la existencia de asimetras
faciales, cambio de coloracin en la piel, forma de perfil, etc.
Raza (blanco, mestizo, afrodescendiente).
Talla (cuanto mide, medida de la altura de una persona desde los pies a la cabeza en
centmetros).

Peso (indicar en kilogramos el peso del paciente).

Biotipo: son 3 tipos:
-

Longilineo: que es larguirucho, extremidades largas, flaco y alto.

Pcnico: chico con extremidades cortas.
Acletico: normal.

Cabeza y cara: (forma, tamao, insercin del cabello)

Dolicoceflico: Crneo alargado y estrecho horizontalmente

Braquioceflico: Forma amplia y redondeada
Mesoceflico: Porciones similares entre largo y ancho

Insercin de cabello: En el cuero cabelludo el mtodo exploratorio ms importante es la

palpacin.
GANGLIOS LINFTICOS:
(Tamao, consistencia, movilidad, localizacin y dolor)

Pre auricular: delante de la oreja

Retro auricular: detrs de la oreja
Oxipitales: debajo de la cabeza
Tonsilar: est por debajo del ngulo de la mandbula
Submandibular: debajo de la mandbula
Mentoniano: en el mentn
Cervicales: por todo el esternocleidomastoideo (por dentro)
Supraclaviculares: clavcula

Palpacin tiroidea: Se palpa con el dedo pulgar, ndice y medio por detrs y debajo de la
manzana de Adn, al estar todo bien no puede estar palpable, pero si se debe sentir al
deglutir.
MSCULOS DE LA MASTICACIN
Palpacin de msculo temporal: Se utilizan ambas manos y se le pide al paciente que
ocluya y el operador por detrs del paciente con el dedo ndice, se palpa en tres reas:
Regin anterior: Encima del arco cigomtico por delante de la ATM
Regin media: Por encima de la ATM y el arco cigomtico
Regin posterior: Por encima y detrs de la oreja
Palpacin del msculo masetero: Se palpan las inserciones superficiales y profundas
Palpacin bilateral: Ubicadas detrs del paciente, se colocan los dedos con el arco
cigomtico

ATM por delante: Se desplaza hacia el borde inferior de la rama mandibular

.
Palpacin del msculo pterigoideo medial o interno: La palpacin solo es posible en la
insercin inferior detrs del borde de la mandbula
Palpacin del pterigoideo lateral o externo: Dos porciones
Superior: Traccin hacia adelante el disco articular
Inferior: Activado bilateralmente, protruye la mandbula
Si este msculo es el origen del dolor aumentar, si:
Protruye en contra de una resistencia
Al apretar los dientes
PARA PALPAR LA ATM.
Se palpa normalmente con los dedos ndices y medio, por delante de conducto
auditivo externo y se pide al paciente que abra y cierre la boca con lentitud, de este modo se
explora la presencia de ruidos, si hay dolor a la palpacin, o las posibles desviaciones en la
apertura por patologa de la ATM.
Ruidos:

El chasquido o clic se produce en la apertura o cierre por la luxacin de los

cndilos, y desplazamiento anterior de los discos.
La crepitacin es un sonido como el hueso deshacindose.

Movimientos:

Apertura y cierre, protrusin, retrusin y lateralidad.

BIBLIOGRAFA

 Diccionario de trminos mdicos. Felipe duran Ramrez

Semiologa mdica. Marcelo E. lvarez
Manual para realizacin de historia clnica Odontolgica del escolar. P. Botero, A.
Pedroza, N. Vlez, A. Ortiz, E. Callo, D. Barbosa editorial universidad cooperativa
de Colombia