BAB II

Pengelolaan Kasus
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Defisit Perawatan Diri
a. Defenisi
Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater).
Bakteri dan virus merupakan penyebab utama dari meningitis. Meningitis
disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan pasien dengan
meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak,
infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang. Seperti disebutkan di atas
bahwa meningitis itu disebabkan oleh virus dan bakteri, maka meningitis dibagi
menjadi dua bagian besar yaitu : meningitis purulentadan meningitis serosa.
Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah haemofilus
influenza, Nersseria,Diplokokus pnemonia, Sterptokokus group A, Stapilokokus
Aurens, Eschericia colli, Klebsiela dan Pseudomonas. Virus yang paling sering
menyebabkan meningitis yaitu, tipe dari meningitis ini sering disebut aseptik
meningitis. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit

seperti;

gondok, herpez simplek dan herpez zoster(Indah, 1999).

Manifestasi Klinis, pada awal penyakit,terjadi

kelelahan, perubahan

daya ingat, sesuai dengan cepatnya perjalanan penyakit pasien menjadi stupor,
sakit kepala/nyeri, reaksi pupil terhadap cahaya. Photofobia apabila cahaya
diarahkan pada mata pasien, adanya disfungsi pada saraf III, IV, dan VI,
Pergerakan motorik pada masa awal penyakit biasanya normal dan pada tahap
lanjutan bisa terjadi hemiparesis, hemiplegia, dan penurunan tonus otot, refleks
Brudzinski dan refleks Kernig (+) pada bakterial meningitis dan tidak terdapat
pada virus meningitis, nausea, vomiting, demam,takikardia, kejang yang bisa
disebabkan oleh iritasi dari korteks cerebri atau hiponatremia, dan penurunan
kesadaran(Indah, 1998).
CARA MENILAI KESADARAN atau GLASGOW COMA SCALE
(GCS). "GCS" Adalah skala yang dipakai untuk menentukan atau menilai
tingkat kesadaran pasien, mulai dari keadaan sadar penuh hingga keadaan koma.
Pada pemeriksaan Kesadaran atau GCS, ada 3 fungsi (E,V,M) yang hurus
diperiksa, masing-masing fungsi mempunyai nilai yang berbeda-beda, untuk
penjelasannya bisa dilihat dibawah:

Unversitas Sumatera Utara

1. E : eyes/ mata nilai total 4

2. V : Verbal nilai total 5
3. M : Motorik nilai total 6
Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi
membuka mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan
dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 6 tergantung
responnya.
Eye (respon membuka mata) :
(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya
menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon
Verbal (respon verbal) :
(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang )
disorientasi tempat dan waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas,
namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya aduh, bapak)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon
Motorik (respon motorik) :
(6) : mengikuti perintah

Unversitas Sumatera Utara

(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat

diberi rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh
menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas
dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi
tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang
nyeri).
(1) : tidak ada respon
Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan
dalam simbol EVM Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai
GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3
yaitu E1V1M1.
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon
seseorang

terhadap

rangsangan

dari

lingkungan,

tingkat

kesadarankesadaran dibedakan menjadi:

1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar
sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya.
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan
dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon
psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat
pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur
lagi, mampu memberi jawaban verbal.

Unversitas Sumatera Utara

5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi

ada respon terhadap nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon
terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun
reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap
cahaya)( Weinstock, doris, 2010).
Cara menilai Kekuatan Otot
Kemampuan otot untuk berkontraksi dan menghasilkan tenaga. Ada
banyak hal yang membatasi kekuatan otot, seperti, operasi, bedrest lama,
akibat penyakit tertentu atau cedera. Kurangnya latihan fisik atau
olahraga juga dapat menurunkan kekuatan otot, yang dapat menyebabkan
mudah mengalami cedera ketika beraktivitas.
SKALA KETERGANTUNGAN
Ketergantungan total
+4 : Pasien membutuhkan semua kebutuhan yang diperlukan dan
pasien tidak dapat membantu sama sekali.

+3 : Perawat menyediakan seluruh kebutuhan yang diperlukan

pasien. Mengatur posisi pasien. Pasien dapat membantu.

+2 : Perawat menyediakan seluruh kebutuhan yang diperlukan

pasien. Pasien dapat melakukan sendiri
Masalah yang sering muncul pada pasien dengan diagnosa Meningitis :
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkataN tekanan
intracranial, resiko terhadap cedera berhubungan dengan fungsi otak
sekunder terhadap penurunan kesadaran, resiko terjadi kejang ulang
berhubungan

dengan

hipertermi,

kurangnya

pengetahuan

keluarga

sehubungan keterbataaan informasi(Indah, 1998), gagal jantung kongestif,

trauma kranioserebral,

mobilitas fisik, perubahan persepsi sensori,

sepsis/septikimia, gangguan kejang/epilepsy, ansietas.

Penatalaksaan Medis

Unversitas Sumatera Utara

1. Pemberian Cairan intravena

2. Melakukan koreksi asam basa dan elektrolit (jika ada gangguan)
3. Pemberian obat Anti kejang
4. Pemberian Kortikosteroid : Dexamethason
5. Pemberian antibiotik spektrum luas : Cephalosphorin

Defisit perawatan diri merupakan suatu kondisi pada seseorang yang

mengalami kelemahan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi aktivitas
perawatan diri secara mandiri seperti mandi (hygiene), berpakaian/berhias,
makan dan BAB/BAK (toileting) (Fitria, 2009).
Defisit perawatan diri

menggambarkan suatu keadaan seseorang yang

mengalami hambatan kemampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri,

seperti mandi, berganti pakaian, gambarkan sebagai Defisit perawatan diri
total.Namun, diagnosis tersebut dapat di klasifikasikan dalam masalah yang
lebih spesifik, dengan batasan karakteristiknya masing-masing; masalahmasalah ini dapat berdiri sendiri atau dalam berbagai kombinasi, seperti Defisit
perawatn diri: makan dan Defisit perawatan diri: mandi/hygiene dan makan.
Defisit perawatan diri sering kali di sebabkan oleh intoleransi aktivitas,
Hambatan fisik, Nyeri, Ansietas, atau gangguan kognitif atau persepsi
(misalnya, Defisit perawatan diri: makan +2 yang berhubungan dengan
disorientasi). Sebagai etiologi, Defisit perawatan diri dapat menyebabkan
depresi , Ketakutan terhadap ketergantungan, dan Ketidakberdayaan (misalnya,
Ketakutan menjadi ketergantungan total

yang berhubungan dengan defissit

perawatan diri total +2 sekunder akibat kelemahan residual karena stroke).

Defisit perawatan diri harus di gunakan hanya untuk memberi label pada
kondisi-kondisi tersebut, fokusnya untuk mendukung atau meningkatkan
kemampuan perawatn diri pasien. Hasil dan Kriteria evaluasi untuk diagnosis ini
harus menyatakan adanya peningkatan fungsi. Oleh karena itu, jika diagnosis
ini digunakan untuk menyatakan ketidakmampuan dalam perawatan, tidak ada
harapan untuk pencapaian hasil yang telah ditetapkan. Fokus intervensi
keperawatan dalam hal ini terdiri atas dua: (1) untuk meningkatkan kemampuan
pasien melakukan perawatan diri, dan (2) untuk membantu pasien dengan
keterbatasan dan melakukan perawatan yang tidak dpat dilakukan pasien (NIC,
NOC & NANDA, 2012).

Unversitas Sumatera Utara

b. Jenis-Jenis Perawatan Diri

1. Kurang perawatan diri : Mandi / kebersihan
2. Kurang perawatan diri (mandi) adalah gangguan kemampuan untuk
melakukan aktivitas mandi/kebersihan diri.
3. Kurang perawatan diri : Mengenakan pakaian / berhias.
4. Kurang perawatan diri (mengenakan pakaian) adalah gangguan kemampuan
memakai pakaian dan aktivitas berdandan sendiri.
5. Kurang perawatan diri : Makan
6. Kurang perawatan diri (makan) adalah gangguan kemampuan untuk
menunjukkan aktivitas makan
7. Kurang perawatan diri : Toileting
8. Kurang perawatan diri (toileting) adalah gangguan kemampuan untuk
melakukan atau menyelesaikan aktivitas toileting sendiri (Nurjannah, 2004).

c. Tanda dan Gejala Defisit Perawatan Diri

Adapun tanda dan gejala defisit perawatan diri menurut Fitria (2009) adalah
sebagai berikut:
a. Mandi/hygiene
Klien mengalami ketidakmampuan dalam membersihkan badan,
memperoleh atau mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air
mandi, mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh, serta masuk
dan keluar kamar mandi.
b. Berpakaian/berhias
Klien mempunyai kelemahan dalam meletakkan atau mengambil
potongan pakaian, menanggalkan pakaian, serta memperoleh atau menukar
pakaian. Klien juga memiliki ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian
dalam, memilih pakaian, menggunakan alat tambahan, menggunakan
kancing

tarik,

melepaskan

pakaian,

menggunakan

kaos

kaki,

mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan, mengambil

pakaian dan mengenakan sepatu.

c. Makan
Klien

mempunyai

ketidakmampuan

dalam

menelan

makanan,

mempersiapkan makanan, menangani perkakas, mengunyah makanan,

Unversitas Sumatera Utara

menggunakan alat tambahan, mendapatkan makanan, membuka container,

memanipulasi makanan dalam mulut, mengambil makanan dari wadah lalu
memasukkannya ke mulut, melengkapi makan, mencerna makanan menurut
cara yang diterima masyarakat, mengambil cangkir atau gelas, serta
mencerna cukup makanan dengan aman.
d. BAB/BAK (toileting)
Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan
jamban atau kamar kecil, duduk atau bangkit dari jamban, memanipulasi
pakaian untuk toileting, membersihkan diri setelah BAB/BAK dengan tepat,
dan menyiram toilet atau kamar kecil.

d. Penyebab Kurang Perawatan Diri

Penyebab kurang perawatan diri adalah kelelahan fisik dan penurunan

kesadaran (Tarwoto dan Wartonah, 2000).
Menurut Depkes (2000), penyebab kurang perawatan diri adalah:
1. Faktor prediposisi
a. Perkembangan: Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien
sehingga perkembangan inisiatif terganggu.
b. Biologis: Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu
melakukan perawatan diri.
c. Sosial: Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri.
d. lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan
dalam perawatan diri.
2. Faktor presipitasi
Yang merupakan faktor presipitasi Defisit perawatan diri adalah
penurunan motivasi, kognisi atau perceptual, cemas, lelah/lemah
yang dialami individu sehingga menyebabkan individu kurang
mampu melakukan perawatan diri. Menurut Depkes (2000 : 59)
faktor faktor yang mempengaruhi personal hygiene yang
merupakan salah satu masalah dari Defisit perawatan diri adalah :

Unversitas Sumatera Utara

a. Body image
Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi
kebersihan diri, misalnya dengan adanya perubahan fisik sehingga
individu tidak peduli dengan kebersihan dirinya.
b. Praktik sosial
Pada anak anak selalu dimanja dalam kebersihan diri maka
kemungkinan akan terjadi perubahan pada personal hygiene.
c. Status sosial ekonomi
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta
gigi, sikat gigi, shampoo, alat mandi yang semuanya memerlukan
uang untuk menyediakannya.
d. Pengetahuan
Pengetahuan

personal

hygiene

sangat

penting

karena

pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya

pada pasien diabetes melitus ia harus menjaga kebersihan kakinya.
e. Budaya
Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh
dimandikan.
f. Kebiasaan seseorang
Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk tertentu dalam
perawatan diri seperti penggunaan sabun, shampoo dan lain lain.
g. Kondisi fisik atau psikis
Pada keadaan tertentu / sakit kemampuan untuk merawat diri
berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya.

e. Dampak yang sering timbul pada masalah Defisit Perawatan Diri

1. Dampak fisik
Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak
terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik, gangguan fisik yang
sering terjadi adalah gangguan integritas kulit, gangguan membrane mukosa
mulut, infeksi pada mata dan telinga dan gangguan fisik pada kuku.

Unversitas Sumatera Utara

2. Dampak psikososial
Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah
kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga
diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi social.

B. Asuhan Keperawatan Kasus pada masalah Defisit perawatan diri

1. Pengkajian

Tahap pengkajian dalam proses keperawatan merupakan proses dinamis

yang terorganisasi dan , meliputi tiga aktivitas dasar yaitu , mengumpulkan data
secara sistematis, memilah dan mengatur kembali data dan mendokumentasikan
data (Wartonah, 2006).

1) Batasan Karakteristik
Menurut Carpenito (2009), adapun batasan karakteristik pada
masalah personal hygiene adalah sebagai berikut :
a.

Defisit kemampuan untuk makan secara mandiri.

b.

Defisit kemampuan untuk mandi secara mandiri (termaksuk

membasuh seluruh tubuh, menyisir rambut, menyikat gigi,
melakukan perawatan kulit, dan kuku, dan memakai riasan )

c.

Defisit kemampuan untuk berpakaian sendiri (termaksuk

memakai pakaian yang biasa atau bukan pakaian tidur)

d.

Defisit untuk melakukan eliminasi secara mandiri.

Terdapat beberapa komponen yang harus di perhatikan oleh

seorang perawat dalam mengkaji kebutuhan defisit perawatan diri (NIC,

NOC & NANDA, 2012).
a.

Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari

b.

Kaji kondisi kulit saat mandi

c.

Bantuan

perawatan

diri:

Mandi/Hygiene

(NIC):

Pantau

kebersihan kuku sesuai kemampuan perawatan diri pasien.

d.

Kaji tingkat energi dan toleransi terhadap aktivitas

e.

Kaji kemampuan untuk mengunyah dan menelan

f.

Kaji asupan terhadap keadekuatan asupan nutrisi

Unversitas Sumatera Utara

2) Faktor Yang Berhubungan

a. Citra tubuh (Body Image)
Penampilan umum pasien dapat menggambarkan pentingnya personal
hygiene pada orang tersebut. Citra tubuh merupakan konsep subjektif
seseorang tentang penampilan fisiknya. Personal hygiene yang baik
akan mempengaruhi terhadap peningkatan citra tubuh individu (Stuart
& Sudeen, 1999 dalam setiadi, 2005). Body image seseorang
berpengaruhi dalam pemenuhan personal hygiene karena adanya
perubahan fisik sehingga individu tidak peduli terhadap kebersihannya
( Departemen kesehatan RI, 2000)
b. Praktik sosial
Kelompok-kelompok sosial wadah seorang pasien berhubungan
dapat mempengaruhi bagaimana pasien dalam pelaksanaan praktik
personal hygiene. Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan
diri, maka kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene
( Departemen Kesehatan RI, 2000).
c. Status sosial ekonomi
Menurut Friedman (1998) dalam Pratiwi (2008), pendapatan
keluarga

akan

mempengaruhi

kemampuan

keluarga

untuk

menyediakan fasilitas dan kebutuhan-kebutuhan yang diperlukan

untuk menunjang hidup dan kelangsungan hidup keluarga. Sumber
daya ekonomi seseorang mempengaruhi jenis dan tingkatan praktik
personal hygiene. Untuk melakukan personal hygiene yang baik
dibutuhkan sarana dan prasarana yang memadai, seperti kamar mandi,
peralatan mandi, serta perlengkapan mandi yang cukup (mis. sabun,
sikat gigi, sampo, dll) ( Departemen Kesehatan RI, 2000).
d. Pengetahuan
Pengetahuan tentang personal hygiene sangat penting, karena
pengetahuan

yang

baik

dapat

meningkatkan

kesehatan

dan

pengetahuan tentang pentingnya hygiene dan implikasinya bagi

kesehatan akan mempengaruhi praktik hygiene ( Departemen
Kesehatan RI, 2000). Kendati demikian, pengetahuan itu sendiri
tidaklah cukup, pasien juga harus termotivasi untuk memelihara
personal hygiene sebab individu dengan pengetahuan tentang

Unversitas Sumatera Utara

pentingnya personal higene dan memiliki motivasi akan selalu

menjaga kebersihan dirinya untuk mencegah diri dari keadaan sakit
(Notoatmodjo, 1998 dalam pratiwi, 2008).
e. Kebudayaan
Kebudayaan dan nilai pribadi mempengaruhi kemampuan
perawatan personal hygiene sebab eseorang dari latar belakang
kebudayaan yang berbeda akan mengikuti praktek perawatan personal
higiene yang berbeda ( Departemen kesehatan RI, 2000). Dalam
merawat pasien dengan praktik higiene yang berbeda, perawat
menghindari pembuat keputusan atau mencoba untuk menentukan
standar kebersihannya (Potter & Perry, 2005).
f. Kebiasaan dan kondisi fisik seseorang
Menurut Potter & Perry (2005), setiap pasien memiliki keinginan
individu dan pilihan tentang kapan untuk mandi, bercukur, dan
melakukan perawatan rambut. Orang yang menderita penyakit tertentu
atau yang menjalani operasi seringkali kekurangan energi fisik atau
ketangkasan untuk melakukan personal higiene. Seorang pasien yang
menggunakan gips pada tangannya atau menggunakan traksi
membutuhkan bantuan untuk mandi yang lengkap. Kondisi jantung,
neurologis, paru-paru, dan metabolik yang serius dapat melemahkan
atau menjadikan pasien tidak mampu dan memerlukan perawatan
personal higiene total.

3) Pemeriksaan fisik
Menurut Wartonah ( 2006 ), pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan
pada masalah personal hygiene yang merupakan salah satu masalah dari
Defisit perawatan diri adalah :
1.

Rambut
a. kesuburan rambut
b. Keadaan rambut yang mudah rontok
c. Keadaan rambut yang kusam
d. Keadaan tekstur

2. Kepala
a. Botak atau alopesia

Unversitas Sumatera Utara

b. Ketombe
c. Berkutu
d. Adakah eritema
e. Kebersihan
3. Mata
a. Apakah sclera ikterika
b. Apakah konjugtiva pucat
c. Kebersihan mata
d. Apakah gatal atau mata merah
4. Hidung
a.

Adakah pilek

b.

Adakah alergi

c.

Adakah perdarahan

d.

Adakah perubahan penciuman

e.

Kebersihan hidung

f.

Bagaimana membran mukosa

g.

Adakah septum deviasi

5. Mulut
a. Keadaan mukosa mulut
b. Kelembabannya
c. Adakah lesi
d. Kebersihan
6. Gigi
a. Adakah karang gigi
b. Adakah karies
c. Kelengkapan gigi
d. Pertumbuhan
e. Kebersihan
7. Telinga
a. Adakah kotoran
b. Adakah lesi
c. Bagaimana bentuk telinga
d. Adakah infeksi

Unversitas Sumatera Utara

8. Kulit
a. Kebersihan
b. Adakah lesi
c. Keadaan turgor kulit
d. Temperatur
e. Teksturnya
f. Pertumbuhan bulu
9. Kuku tangan dan kaki
a. Bentuknya bagaimana
b. Warnanya
c. Adakah lesi
d. Pertumbuhannya
10. Genetalia
a. Kebersihan
b. Pertumbuhan rambut pubis
c. Keadaan kulit
d. Keadaan lubang uretra
e. Keadaan skrotum, testis pada pria
f. Cairan yang dikeluarkan

2. Analisa data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan
klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil
konsultasi dari medis atau profesi kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil
konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah tentang
perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah
kesehatanya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap
klien (Sigit, 2010).
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan
secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah,

serta kebutuhan

keperawatan dankesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap

awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, di dapatkan data
dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutna data dasar itu

Unversitas Sumatera Utara

digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan

keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpula data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (initial assessment),
selama klien dirawat secara terus menerus (on going assessment), serta
pengakajian ulang untuk menambah/melangkapi data re-assessment (Sigit, 2010).

1. Tujuan pengumpulan data

a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
b. Untuk menetukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
d. Untuk membuat dan menentukan keputusan yang tepat dalam
menetukan langkah-langkah berikutnya.

2. Tipe data
1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu situasi dan kejadian.
Informasi tersebut tidak bias ditentukan oleh perawat, mencakup
persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatannya, misalnya
tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi, mual,
perasaan malu (Sigit, 2010).
2. Data objektif
Data yang dapat di observasi dan diukur, dapat diperoleh
menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama
pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah,
berat badan, tingkat kesadaran (Sigit, 2010).

3. Sumber data
1. Sumber data primer: klien adalah sumber utama data (primer) dan
perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah
kesehatan klien.
2. Sumber data sekunder: orang terdekat, informasi dapat diperoleh
melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien

Unversitas Sumatera Utara

mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran

yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau dalam kondisi
tidak sadar.
3. Sumber data lainnya:
a. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya: catatan kesehatan
terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat
mendukung rencana tindakan perawatan.
b. Riwayat penyakit: pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan
merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi
yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi
patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
c. Konsultasi: kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota
tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnose
medis atau dalam merancanakan dan melakukan tindakan medis.
Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan
diagnosa.
d. Hasil

pemeriksaan

diagnostic:

seperti

hasil

pemeriksaan

laboratorium dan tes diagnostic, dapat digunakan perawat sebagai

data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan
klien. Hasil pemeriksaan diagnostic dapat digunakan membantu
mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
e. Perawat lain: jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan
lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat
yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan
tindakan keperawatan yang telah diberikan.
f. Klien/Keluarga klien: untuk mendapatkan data dasar klien yang
komprehensif,

perawat

melakukan

pengkajian

terhadap

klien/keluarga klien.
g. Kepustakan: Perawat dapat membaca literatur yang berhubungan
dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan
tepat (Sigit, 2010).

Unversitas Sumatera Utara

4. Metode pengumpulan data

a. Wawancara: Wawancara memberikan data yang perawat dapatkan dari
pasien ataupun keluarga pasien melalui percakapan dan pengamatan.
Data dapat di kumpulkan selama satu periode kontak atau lebih dan
harus mencakup semua data yang relevan. Pengorganisasian dan
perbaikan data ini membantu dalam identifikasi berkelanjutan tentang
kebutuhan-kebutuhan perawatan pasien dan diagnosa keperawatan.
Semua pihak dalam proses wawancara harus mengetahui bahwa data
yang di kumpulkan di gunakan dalam perencanaan perawatan pasien.
b. Pemeriksaan fisik: Selama aspek pengumpulan informasi ini, perawat
melatih kemampuan perseptual dan observasional, dengan menggunakan
indera penglihatan, pendengaran, sentuhan, dagan penciuman. Lama dan
kedalaman setiap pengkajian fisik tergantung pada kondisi pasien
sekarang dan kemendesakan situasi, tetapi biasanya mencakup inspeksi,
palpasi, perkusi, auskultas. Dalam buku ini data pengkajian fisik di
perlihatkan dalam data dasar pasien sebagai data objektif (Doenges,
Moorhouse, Geissler).
c. Observasi: Observasi memberikan data yang perawat butuhkan dari
pasien melalui pengamatan. Data yang di peroleh dari pengamatan di
kumpulkan dalam perencanaan perawatan pasien.

3. Rumusan Masalah
Rumusan masalah ini bertujuan untuk mendeskripsikan masalah apa yang
akan dicapai dalam penelitian. Masalah yang sering timbul pada kebutuhan
Defisit perawatan diri.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan Defisit
perawatan diri (NIC NOC & NANDA, 2014) yaitu: Defisit perawatan diri total
berhubungan dengan kerusakan neuromuskular di tandai dengan tingkat
ketergantungan pasien, pasien tidak mampu untuk mandi sendiri, tidak mampu
mengganti pakaian , tidak mampu berpindah ke toilet, tidak mampu mengambil
makanan sendiri.

Unversitas Sumatera Utara

4. Perencanaan
Individu akan berpartisipasi secara fisik atau verbal dalam kegiatan makan,
mandi, berpakaian, eliminasi.
Dx.

Defisit

perawatan

diri

total

berhubungan

dengan

kerusakan

neuromuskular di tandai dengan tingkat ketergantungan pasien, pasien tidak

mampu untuk mandi sendiri, tidak mampu mengganti pakaian , tidak mampu
berpindah ke toilet, tidak mampu mengambil makanan sendiri.
DS:
-

Pasien tidak mampu mengungkapkan keluhan yang dirasakan

DO:
-

Pasien membutuhkan mandi lengkap: tidak dapat membantu sama sekali

pasien di pakaikan baju, pasien di bantu secara total makan, perawat
melakukan perawatan setelah BAB & BAK

Perawat melakukan seluruh tidakan

Tujuan:
-

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan keluarga pasien tetap

menjaga perawatan diri yang bersih

pasien mampu mempertahankan kebersihan pribadi dan penampilan yang

rapi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

Pasien merawat mulut dan gigi secara mandiri dengan atau alat bantu

Pasien mampu merawa kulit, rambut, dan kuku

Menunjukkan asupan makanan dan cairan yang adekuat.

Kriteria hasil :
-

Kondisi klien tetap bersih dan rapi

Penampilan pasien bersih dan rapi

Kondisi kuku pendek, bersih, kulit tidak kering, rambut bersih dan tidak
berbau

Tidak terdapat karies pada gigi dan mulut bersih, bibir tidak kering

Asupan makanan dan cairan adekuat

Perineal

Intervensi:
1.

Ganti laken, sarung bantal

Unversitas Sumatera Utara

2.

Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat
local.

3.

Mandikan klien

4.

Gunakan losion pada kulit setelah mandi

5.

Lakukan perawatan diri berpakaian

6.

Lakukan perawatan oral: hygiene

7.

Lakukan perawatan diri: makan

8.

Lakukan perawatan perineal setelah setiap kali buang air kecil dan buang
air besar

9.

Lakukan perawatan luka

10. Berikan posisi nyaman dan ubah posisi minimal 2 jam sekali
11. Instruksi klen untuk mengangkat badannya setiap 15 menit saat klien
duduk
12. Gunakan kasur udara yang dapat di bolak balik untuk tempat tidur klien
13. Lakukan tindakan-tindakan tersebut di atas untuk mengurangi risiko
munculnya dekubitus lain
14. Tawarkan pemberian analgesik 30 menit sebelum latihan rentang gerak
15. Ajarkan klien latihan rentang gerak spesifik pada bahu dan lengan kiri
16. Buat jadwal latihan aktif di antara waktu makan dan mandi
17. Cegah ulkus dekubitus pada individu yang berisiko mengalami luka ulkus
dekubitus
18. Oleskan zat topikal atau manipulasi alat untuk meningkatkan integritas
kulit dan meminimalkan kerusakan kulit
19. Cegah komplikasi luka dan meningkatkan penyembuhan luka
20. Fasilitasi penggunaan postur dan pergerakan dalam aktivitas sehari-hari
untuk

mencegah

keletihan

dan

ketergantungan

atau

cedera

muskuloskeletal

Rasional:
1.

Mengurangi resiko kerusakan integritas kulit karena gesekan dari alat tidur
pasien

2.

kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi dan imobilisasi. Jaringan

dapat menjadi rapuh dan cenderung beresiko terjadi infeksi. Dan nutrisi
pada jaringan.

Unversitas Sumatera Utara

3.

Pembersihan mengangkat minyak yang berlebihan, keringat, sel kulit mati,

dan kotoran yang meningkatkan perkembangan bakteri

4.

Emolsien menghaluskan kulit dan mencegah kehilangan kelembaban

5.

Memberikan rasa nyaman kepada pasien dan menampilkan penampilan

yang rapi dan bersih

6.

Meningkatkan dan menjaga kebersihan oral hygiene dan memberikan rasa

nyaman

7.

Meningkatkan asupan nutrisi dan cairan yang adekuat

8.

Sekresi keringat yang berlebihan dari kelenjar apokrin di daerah aksila dan
pubis menyebabkan bau yang tidak sedap. Mandi meminimalkan bau.

Sekresi yang terakumulasi pada permukaan kulit sekitar genitalia berperan

sebagai tempat penyimpanan infeksi.
9.

Mencegaah terjadinya infeksi, perluasan luka, dan pembentukan saluran

sinus

10. Tekanan yang di gunakan lebih lama, lebih besar beresiko terjadi
kerusakan kulit. Tekanan mengurangi atau menghalangi sirkulasi, yang
menghilangkan oksigen dan nutrisi pada jaringan
11. Perubahan distribusi berat badan setiap 15 menit saat klien duduk akan
menghilangkan tekanan
12. Mendistribusikan tekanan pada area yang lebih luas dan tidak
menimbulkan tekanan pada tulang
13. Klien dekubitus berisiko tinggi untuk timbulnya ulkus baru dan
memerlukan tindakan keperawatan preventif yang teliti untuk mencegah
lebih banyaknya ulkus
14. Aktivitas analgesik akan maksimal pada saat klien memulai latihan
15. Pendidikan memberikan klien kesempatan dan pengetahuan untuk
menjaga dan meningkatkan rentang gerak
16. Hal ini akan mendukung frekuensi latihan pada sendi yang terkena dan
mengurangi risiko perkembangan kontraktur
17. Mencegah terjadinya ulkus dekubitus yang lebih parah
18. Zat topikal yang di oleskan pada bagian luka akan mempercepat proses
penyembuhan luka
19. Mencegah terjadinya komplikasi luka yang lebih parah
20. Menghindari terjadinya cedera pada saat melakukan aktivitas.

Unversitas Sumatera Utara

B. Asuhan Keperawatan Kasus

1. Pengkajian
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

II

BIODATA IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. R

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 8 tahun

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Agama

: Kisten Khatolik

Pendidikan

: Tidak sekolah

Pekerjaan

: Belum Bekerja

Alamat

: Desa Suka Tigapanah Kab. Karo

Tanggal Masuk RS

: 27 Mei 2014

No. Register

: 04.01.01.201400008661.001

Ruangan/Kamar

: Ruang III, Melati I

Golongan Darah

:-

Tanggal Pengkajian

: 2 Juni 2014

Tanggal Operasi

: Belum ada rencana operasi

Diagnosa Medis

: Meningitis

KELUHAN UTAMA

- Ibu pasien mengatakan anak nya tidak sadarkan diri, dengan keadaan hygiene
pada pasien kurang: kuku panjang dan kurang bersih, kulit kering, rambut kotor
dan berbau khas: amis, luka dekubitus dengan diameter 6 cm pada bagian
oksipital, luka lecet dengan diameter 3 cm pada bagian punggung dan kaki
bagian kanan (ekstremitas bawah) bibir kering, lidah kurang bersih.

Unversitas Sumatera Utara

III

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tiba-tiba tidak sadarkan diri,
kemudian karena kondisi pasien, keluarga membawa pasien kerumah sakit Bina
Kasih. Pada saat dilakukan pengkajian pasien masih tidak dasarkan diri. Pada
saat pengkajian perawat menanyakan dimana lokasi penyakit dan apakah
menyebar, dan ibu pasien mengatakan tidak tahu dan mengatakan akibat
penyakit anaknya ini, pasien tidak mampu menngerakkan seluruh tubuh, dan
tidak mampu berkomunikasi. Waktu kejadian penyakit pasien terjadi tiba-tiba.

IV

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
Ibu klien mengatakan An. R pernah mengalami penyakit ayan
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Ibu pasien mengatakan An. R dibawa berobat kampung
C. Pernah dirawat/dioperasi
Ibu klien mengatakan An. R tidak pernah dirawat dirumah sakit ataupun
dioperasi.
D. Lama dirawat
Tidak pernah dirawat
E. Alergi
Ibu pasien mengatakan An. R, ada mengalami riwayat alergi makanan, binatang,
dan cuaca
F. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan An. R tidak mendapatkan imunisasi dasar

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua
Ibu pasien mengatakan orang tua dari An. R tidak ada yang mengalami riwayat
sakit keturunan maupun kronis
B. Saudara kandung
Ibu pasien mengatakan saudara An. R tidak ada yang mengalami riwayat sakit
keturunan

Unversitas Sumatera Utara

C. Penyakit keturunan yang ada

Ibu pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan
D. Anggota keluarga yang meninggal
Ibu klien mengatakan keluarganya tidak ada yang meninggal

VI

RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

Klien tidak mampu menjelaskan persepsinya terhadap penyakitnya karena
penurunan kesadaran dan kondisi pasien yang belum bisa berkomunikasi.
-

Gambaran diri
Pasien tidak mampu mengungkapkan gambaran dirinya, data diperoleh dari
ibu pasien dan ibu pasien berharap supaya An. R cepat sembuh

Ideal diri
Ibu pasien mengatakan An. R ingin menjadi anak yang bisa membanggakan
orang tuanya

Harga diri
Ibu pasien mengatakan anaknya menerima keadaan dirinya apa ada nya

Peran diri
Ibu pasien mengatakan An.R sebagai anak

Identitas
Ibu pasien mengatakan An. R adalah anak terakhir dari tiga bersaudara

Keadaan emosi
Tidak di lakukan pengkajian karena kondisi penurunan kesadaran pasien
Hubungan social
Data diperoleh dari ibu pasien,
- Orang yang berarti : Ibu An. R mengatakan orang yang berarti bagi anaknya
adalah keluarganya.
- Hubungan dengan keluarga : Ibu An. R mengatakan hubungan An. R
dengan keluarga sangat baik terlihat dari ibu dan kakak pasien yang selalu
mendampingi dan saudara yang datang menjenguk pasien
- Hubungan dengan orang lain : Ibu An. R mengatakan hubungan An. R
dengan orang lain/teman baik
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Ibu An. R mengatakan An.
R tidak mampu berhubungan dengan orang lain/teman karena pasien tidak
sadar

Unversitas Sumatera Utara

VII

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 8; E:3 V:3 M:2
dan keadaan hygiene pada pasien kurang: kuku panjang dan kurang bersih, kulit
kering, rambut kotor dan berbau khas, luka dekubitus dengan diameter 6 cm
pada bagian oksipital, luka lecet dengan diameter 3 cm pada bagian punggung
dan kaki bagian kanan (ekstremitas bawah) bibir kering, lidah kurang bersih.
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh

: 37, 5 C

- Tekanan darah

:-

- Nadi

: 103 x/menit

- Pernapasan

: 26 x/menit

- Tinggi badan

: 123 cm

- Berat badan

: 21 kg

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala
- Bentuk

: Oval dan pada daerah oksipital terdapat lesi & luka

dekubitus dengan diameter 6 cm.

- Ubun-ubun

: Fontanel An. R tidak cekung

- Kulit kepala

: Kulit kepala An. R tampak kotor, dan terdapat luka

dekubitus pada bagian oksipital dengan diameter 6 cm

Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran pada rambut merata dan
menyeluruh, keadaan rambut kusam dan kotor
- Bau

: Berbau khas, amis

- Warna kulit

: Sawo matang

Wajah
- Warna kulit

: Sawo matang

- Struktur wajah

: Simetris, tidak ada kelainan pada wajah

Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan

: Lengkap, simetris kiri kanan

- Palpebra

: Tidak ada edema

Unversitas Sumatera Utara

- Konjungtiva dan sclera

: Konjungtiva tidak

anemis, dan sclera

tidak ikterus
- Pupil

: Isokor, reflek terhadap cahaya baik,

normal
- Cornea dan iris

: Tidak ada kelainan

Hidung
-

Tulang hidung dan posisi septum nasi

: Normal dan simetris

Lubang hidung

: Normal dan simetris kiri kanan

Cuping hidung

: Tidak terdapat pernafasan cuping

hidung
Telinga
- Bentuk telinga

: Simetris kiri dan kanan, tidak ada

kelainan
- Ukuran telinga

: Ukuran telinga normal, simetris kiri &

kanan
- Lubang telinga

: Tidak terdapat serumen pada lubang

telinga keadaan telinga normal tidak ada masalah

- Ketajaman pendengaran

: Berespon suara dengan membuka mata

Mulut dan faring

- Keadaan bibir

: Mukosa kering dan pucat

- Keadaan gusi dan gigi

: Gigi tampak kurang bersih dan gusi

berwarna kemerahan
- Keadaan lidah

: Lidah terlihat kurang bersih

- Orofaring

: Tidak di temukan adanya kelainan

Leher
- Posisi trachea

: Normal posisi trachea di bagian medial

- Thyroid

:Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid

- Suara

:Kurang jelas

- Kelenjar limfe

:Tidak di temukan adanya pembesaran

- Vena jugularis

:Tidak di temukan adanya pembesaran

pada vena jugularis

- Denyut nadi karotis

: Denyut nadi karotis teraba

Unversitas Sumatera Utara

Pemeriksaan integument
- Kebersihan

: Kulit tampak kotor

- Warna

: Warna kulit sawo matang

- Turgor

: Turgor pada kulit kembali cepat

- Kelembaban

: Kulit pasien tampak kering

- Kelainan pada kulit

: Terdapat dekubitus pada bagian oksipital

dan luka lecet pada bagian ekstremitas bawah dan bagian punggung bagian
kanan pada daerah yang tertekan, seperti: dipunggung, kaki, dan dibagian
kepala
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks

: Normal

- Pernafasan
Frekuensi

: 26x/menit

Irama

: Irreguler

- Tanda kesulitan bernafas

: Tidak ada tanda kesulitan saat bernafas

Pemeriksaan paru

: Pasien terpasang Oksigen 1 liter/i

Palpasi getaran suara

: Vocal premitus, normal kiri dan kanan

Perkusi

: Normal, resonan

Auskultasi
Suara nafas

: Vesikuler

Suara tambahan

:Tidak ada suara tambahan

Pemeriksaan jantung
- Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi

: Tidak ada kelainan

- Perkusi

: Suara pekak

- Auskultasi

: Bunyi jantung lup dup dan frekuensi 92x/

menit
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan)

: Simetris, tidak terdapat massa

- Auskultasi

: Tidak ada kelainan, peristaltik usus

normal : 9 x /m
- Palpasi

: Tidak ada kelainan

Unversitas Sumatera Utara

- Perkusi

: Tympani, normal

Pemeriksaan kelaMIn dan daerah sekitarnya

- Genetalia

rambut pubis

: Tidak terdapat adanya rambut pubis

lubang uretra

: Normal, tidak ada kelainan

Anus dan perineum

lubang anus

: Normal, tidak ada kelainan

kelainan pada anus

: Tidak ada kelainan

perineum

:Tidak ada kelainan

Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas
-

Kesimetrisan

: Otot simetris kanan kiri

Kekutan otot

:1

Edema

: Tidak terdapat edema

Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis)

-

Nervus Olfaktorius/N I

: tidak di lakukan pengkajian

Nervus Optikus/N II

: pasien dapat membuka mata, tetapi tidak

mampu mengatakan apakah pasien dapat melihat tulisan atau tidak dalam
jarak 1 m
-

Nervus Okulomotorius/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/ N VI: Reaksi pupil

kecil saat dilakukan pencahayaan, normal tidak ada masalah

Nervus Trigeminus/ N V: tidak dilakukan pengkajian

Nervus Fasialis/ N VII

: Pasien tidak mampu menahan tekanan pada pipi

saat melakukan penekanan

-

Nervus Vestibulocochlearis/ N VIII: Pasien tidak mampu berdiri, pasien

bedrest total.

Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X: Pasien tidak mampu

mengunyah, menelan, dan membuka mulut dengan baik

Nervus Asesoris/N XI

Nervus Hipoglossus/N XII: tidak dilakukan pengkajian

: tidak dilakukan pengkajian

Unversitas Sumatera Utara

Fungsi motorik
-

Identifikasi sentuhan

:Pasien dapat mengidentifikasi sentuhan

saat dilakukan pengakajian dengan membuka mata

-

Tes tajam tumpul

: Tidak dilakukan pengkajian

Panas dingin

: Tidak dilakukan pengkajian

VIII

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I.

Pola makan dan minum

-

Frekuensi makan/hari

: 3x sehari

Nafsu/selera makan

: An. R terpasang NGT

Nyeri ulu hati

: Tidak dilakukan pengkajian

Alergi

: Tidak ada alergi terhadap makanan

minuman
-

Mual dan muntah

: tidak ada

Waktu pemberian makan

: Pagi (jam 07.00) siang (12.00) malam

(18.00)
-

Jumlah dan jenis makanan

Waktu pemberian cairan/minum : Sesuai dengan kebutuhan 50-60 cc per

: 1 porsi (bubur) 30 cc setiap kali makan

hari
II.

Masalah makan dan minum

: terpasang selang NGT

Perawatan diri/personal hygiene

Kebersihan tubuh

: tubuh pasien tampak kotor

Kebersihan gigi dan mulut

: gigi tampak kurang bersih dan bibir

tampak kering
III.

Kebersihan kuku (kaki dan tangan): kuku pasien terlihat panjang dan kotor
Pola kegiatan/Aktivitas
Kegiatan

Mandiri

Sebahagian

Total

Mandi

Makan

BAB

Unversitas Sumatera Utara

IV.

BAK

Gantian pakaian

Pola eleminasi
1. BAB

Pola BAB

: 1-2 x/hari

Karakter feses

: Lembek, kuning, berbau khas

Riwayat pendarahan

: Tidak ada kelainan

BAB terakhir

: Tidak ada, pasien belum BAB

pada saat di lakukan pengkajian

Diare

: Klien tidak mengalami diare

Penggunaan laksatif

: Kidak ada penggunaan laksatif

2. BAK

Pola BAK

: 2-3kali sehari

Karakter urine

: Jernih, berbau khas

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kelainan

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: Tidak ada riwayat penyakit

ginjal

Upaya mengatasi masalah

Tidak di temukan adanya

masalah

Unversitas Sumatera Utara

2.

ANALISA DATA

No

Data

1.

DS: -

Etiologi
Kerusakan

DO:
-

Masalah
Depisit

neuromuskular

pearawatan

diri

Pasien tampak kurang

bersih, seperti : kuku

Penurunankesadaran,

panjang, kotor, rambut

kelemahan

beraroma khas, kurang

bersih,

kulit

terlihat

Ketergantungan total

kering, dan terdapat luka

dekubitus, bibir kering Defisit perawatan diri
dan pucat, gigi kurang
bersih
-

GCS 8

Keadaan

umum

penurunan kesadaran

2.

Kerusakan

Imobilisasi Fisik

DS: -

kulit

DO:
-

integritas

luka lecet pada bagian

ekstremitas bawah dan
punggung

dengan

Penekanan tubuh yang

terlalu lama

dimeter 3 cm dan ulkus

dekubitus pada bagian
oksipital

dengan

permukaan kulit

diameter 6 cm
warna

Kerusakan pada

putih

(epidermis)

kemerahan
diameter

: 6 cm

kedalaman

: 0,5 cm

Unversitas Sumatera Utara

3.

DS: -

Infeksi selaput otak

Gangguan mobilisasi

DO:
-

Pasien tidak mampu

bergerak

dan

Kelemahan dan
penurunan kesadaran

mekakukan aktivitas
Keterbatasan melakukan

(bedrest total)
-

Keadaan
lemah

umum

aktivitas

dan

penurunan kesadaran

Gangguan Mobilisasi

GCS 8

Unversitas Sumatera Utara

3. RUMUSAN MASALAH
1. Defisit perawatan diri
2. Kerusakan integritas kulit
3. Gangguan mobilisasi

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Depisit

perawatan

diri

total

berhubungan

dengan

kerusakan

neuromuskular di tandai dengan tingkat ketergantungan pasien, pasien tidak

mampu untuk mandi sendiri, tidak mampu mengganti pakaian , tidak mampu
berpindah ke toilet, tidak mampu mengambil makanan sendiri.

Unversitas Sumatera Utara

5. PERENCANAAN KEPERAWATAN & RASIONAL

No

Diagnosa keperawatan

Perencanaan keperawatn

1.

Defisit perawatan diri

Tujuan :
Dalam

224

jam

pasien

mampu

memenuhi

kebutuhan hygiene mandi, makan, berpakaian, dan

toileting.
Kriteria hasil :
Kondisi klien tetap bersih dan rapi
Penampilan pasien bersih, rapi
Kondisi kuku pendek, bersih, kulit tidak kering,
rambut bersih dan tidak berbau
Tidak terdapat karies pada gigi dan mulut bersih,
bibir tidak kering dan pasien merasa nyaman.

Intervensi
-

Ganti alas tidur pasien laken, sarung

Rasional
-

bantal

Mengurangi resiko kerusakan

integritas kulit karena gesekan
dari alat tidur pasien.

Kaji integritas kulit, catat perubahan

kondisi kulit dipengaruhi oleh

pada turgor, gangguan warna, hangat

sirkulasi, nutrisi dan imobilisasi.

lokal

Jaringan dapat menjadi rapuh

dan cenderung untuk infeksi dan
rusak.

Mandikan pasien

Pembersihan
minyak

yang

mengangkat
berlebihan,

keringat, sel kulit mati, dan

kotoran

yang

meningkatkan

perkembangan bakteri.
-

Gunakan losion pada kulit setelah

mandi

Emolsien yang menghaluskan

kulit dan mencegah kehilangan
kelembaban.

Unversitas Sumatera Utara

Keringkan kulit dengan teliti setelah

setiap selesai mandi

Kelembaban

yang

menyebabkan

berlebihan

maserasi

yang

kulit,

meningkatkan

perkembangan bakteri
-

Lakukan perawatan perineal setelah

setiap kali buang air kecil dan besar

Sekresi keringat yang berlebihan

dari kelenjar apokrin di daerah
aksila dan pubis menyebabkan
bau yang tidak sedap. Sekresi
yang

terakumulasi

pada

permukaan kulit sekitar genitalia

berperan

tempat

sebagai

penyimpanan infeksi
-

Ubah posisi secara teratur (minimal

setiap 2 jam)

Tekanan yang di gunakan lebih

lama,

lebih

besar

beresiko

terjadi kerusakan kulit.

-

Lakukan perawatan diri oral hygiene

Meningkatkan

dan

menjaga

kebersihan oral hygiene dan

memberikan rasa nyaman
-

Instruksi klen untuk mengangkat

Perubahan distribusi berat badan

badannya setiap menit saat klien

setiap 15 menit saat klien duduk

duduk

akan menghilangkan tekanan

Gunakan kasur udara yang dapat di

bolak balik untuk tempat tidur klien

Mendistribusikan tekanan pada

area yang lebih luas dan tidak
menimbulkan

tekanan

pada

tulang
-

Lakukan tindakan-tindakan tersebut

Klien dekubitus berisiko tinggi

di atas untuk mengurangi risiko

untuk timbulnya ulkus baru dan

munculnya dekubitus lain

memerlukan

tindakan

keperawatan preventif yang teliti

untuk

mencegah

lebih

banyaknya ulkus
-

Tawarkan pemberian analgesik 30

menit sebelum latihan rentang gerak

Aktivitas
maksimal

analgesik
pada

saat

akan
klien

Unversitas Sumatera Utara

memulai latihan
-

Ajarkan klien latihan rentang gerak

spesifik pada bahu dan lengan kiri

Pendidikan memberikan klien

kesempatan dan
untuk

pengetahuan

menjaga

dan

meningkatkan rentang gerak

-

Buat jadwal latihan aktif di antara

Hal

ini

akan

mendukung

frekuensi latihan pada sendi

waktu makan dan mandi

yang terkena dan mengurangi

risiko perkembangan kontraktur
-

Cegah ulkus dekubitus pada individu

yang berisiko mengalami luka ulkus

Mencegah

terjadinya

ulkus

dekubitus yang lebih parah

dekubitus
-

Oleskan zat topikal atau manipulasi

Zat topikal yang di oleskan pada

alat untuk meningkatkan integritas

bagian luka akan mempercepat

kulit dan meminimalkan kerusakan

proses penyembuhan luka

kulit
-

Cegah

komplikasi

luka

dan

meningkatkan penyembuhan luka

Fasilitasi penggunaan postur dan

pergerakan dalam aktivitas sehari-

Mencegah terjadinya komplikasi

luka yang lebih parah

Menghindari terjadinya cedera

pada saat melakukan aktivitas

hari untuk mencegah keletihan dan

ketergantungan

atau

cedera

muskuloskeletal

Unversitas Sumatera Utara

6. IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN
No

Hari/

Implementasi

Dx

Tanggal

1.

Selasa/ 3 -

Evaluasi

Mengkaji :- HR
-

juni 2014
-

S: -

- RR

O:

Suhu tubuh

HR: 105 x/i

sarung bantal

RR: 26 x/i

Mengkaji integritas kulit, catat

T: 35,5C

perubahan pada turgor, gangguan

Tempat tidur bersih

warna, hangat local

Kulit masih terlihat

Mengganti

alas

tidur

laken,

Lakukan perawatan diri hygiene,

kering,

potong kuku

kembali cepat, dan

Memandikan pasien

tidak

Melakukan

perawatan

tanda
warna

pada kulit

Mengeringkan kulit dengan teliti

Perineal bersih

setelah setiap kali pembersihan.

Kuku pendek, dan

Menggunakan losion pada kulit

bersih, bibir tidak

setelah mandi

kering,

Melakukan

perawatan

Mengoleskan madu pada bibir

Membantu

melakukan

rambut

panjang dan kotor

diri

berdandan

A: Masalah teratasi
sebagian

P:

Intervensi

di

lanjutkan:

perawatan perineal setelah setiap

-

ada

perubahan

oral

hygiene
-

turgor

kali buang air kecil dan besar

Mandikan klien

Melakukan perawatan diri makan

Menggunakan losion
pada kulit

setelah

mandi
-

Lakukan perawatan
diri

berpakaian/

berdandan
-

Lakukan perawatan

Unversitas Sumatera Utara

diri hygiene
-

Lakukan perawatan
diri makan

Lakukan perawatan
oral hygien

dan anjurkan untuk

mencukur rambut

Unversitas Sumatera Utara

1.

Rabu/
4
2014

Mengkaji : - HR

juni

S: -

- RR

O:

-Suhu tubuh
-

Menganjarkan kepada keluarga

HR: 103 x/i

pasien cara:

RR: 26 x/i

T: 38,5C

Kulit

Memandikan

Melakukan

pasien
perawatan

oral

hygiene
-

dan

bersih

dan

bersih
-

Mengeringkan kulit dengan teliti

Kuku

setelah setiap kali pembersihan

pendek, bibir tidak

Menggunakan losion pada kulit

kering
-

setelah mandi
-

lembab

Melakukan

perawatan

diri

Penampilan
bersih

berdandan

rambut

Mengoleskan madu pada bibir

dicukur

Melakukan perawatan diri makan

pasien

dan

rapi,
sudah

Mulut, gigi dan lidah

bersih

A:

Masalah

teratasi

sebagian
P: Intervensi di lanjutkan:
-

Mandikan pasien

mengoleskan losion
setelah mandi

Lakukan perawatan
diri

hygiene,

mengoleskan

madu

pada bibir
-

Ajarkan

pada

keluarga pasien cara

memandikan,
perawatan

diri

berpakaian

dan

berdandan,
memotong

kuku

Unversitas Sumatera Utara

minimal 1 minggu
sekali,
oral

perawatan
hygiene,

melakukan
perawatan perineal.

Unversitas Sumatera Utara

1.

Kamis/
5
2014

juni -

Mengkaji: - HR

S: -

- RR

O:

Suhu tubuh

Mengevaluasi tindakan yang di -

HR: 106 x/i

ajarkan kepada keluarga pasien

RR: 27 x/i

Memandikan

T: 35C

Melakukan

pasien
perawatan

oral -

Kulit lembab dan bersih,

hygiene

tidak

Menggunakan losion pada kulit

perubahan warna pada

setelah mandi

kulit

Melakukan

perawatan

diri -

ada

tanda

Kuku bersih dan pendek,

berdandan

bibir tidak kering

Lakukan perawatan diri hygiene, -

Penampilan

mengoleskan madu pada bibir

bersih dan rapi, rambut

Melakukan perawatan diri makan

bersih

pasien

dan

sudah

dicukur
-

Mulut, gigi dan lidah

bersih

A:

Masalah

teratasi

sebagian
P: Intervensi di lanjutkan:
-

Tindakan
memandirikan
keluarga pasien:

cara

memandikan,

perawatan perineal,
perawatan

oral

hygiene,
mengoleskan losoin
setelah

mandi

perawatan

diri

berpakaian

dan

berdandan,
memotong

kuku

Unversitas Sumatera Utara

minimal 1 minggu
sekali, mengoleskan
madu pada bibir.

Unversitas Sumatera Utara