Lgislation et psychiatrie

Droits et devoirs des patients

Sommaire
I- Histoire de la psychiatrie
II- La psychiatrie de secteur
III- Les pathologies psychiatrique
IV- Modalits dhospitalisation
V- Mesures de protection des biens
VI- Droits des patients
VII- Instances reprsentatives des usagers
VIII- Plateforme thique

I- Histoire de lhpital psychiatrique

La psychiatrie sest rige en discipline mdicale partir de la rvolution franaise. Du statut
de fou on est pass progressivement celui de malade mental.
Aprs la seconde guerre mondiale et lenfermement des alins dans les camps de la mort,
apparait dans les annes 1960, le courant anti psychiatrie. Des progrs thrapeutique avec
larriv des premiers neuroleptiques en 1967 et des ATDP permettent de repenser la question
du fou et sa place dans la socit.
Alors que prvalait le dogme de lenfermement, un processus dexternalisation et de
dsinstitutionalisation sengage.
En 1968, aboutit la cration du systme dit de psychiatrie de secteur sur laquelle nous
reviendrons dans le chapitre suivant.
Le terme de sant mentale se rpand et largit la question des soins psychiatrique une
dmarche communautaire, associant le soin et la prvention, le patient et son entourage
Au terme de cette rvolution de 50 ans, la relation entre le normal et le pathologique sest
transforme. A lopposition simpliste malade / sujet sain succd une gradation dtats allant
du normal au pathologique.
la psychiatrie recouvre dsormais une grande varit de situations schelonnant de lanxit,
la dpression, ltat maniaque, la paranoa, la BDA la schizophrnie.
Toutes ces classifications mdicales prcises font pour certaines parties aujourdhui de
langage commun (parano, dprim ou maniaque) et sont trs loin de la ralit des troubles
dont souffrent ces sujets.
Aujourdhui cest une offre de soins incluant la prvention et la rinsertion sociale, avec une
grande varit de modes de prise en charge et la volont dinsertion dans le tissu social.

II- La psychiatrie de secteur

Cration en 1968.
Disparition de 50% des lits de psychiatrie depuis les annes 1990.
Mise en place de structures alternatives et dveloppement des services de psychiatrie
lhpital gnral
Dveloppement des CMP : units de coordination, daccueil ,de dpistage et de suivi post
hospitalisation. Intervention domicile (VAD), dispensation et suivi des traitements.
Consultation mdicale, infirmire et psychothrapie
Le cmp est le premier lieu de rfrence et dimplantation de lquipe polyvalente dans
larrondissement, la ville, le village ou le canton. Pour paris, chaque arrondissement possde
au moins 1 CMP.

Ce maillage permet une alternative lhospitalisation dans plus de 70% des cas
- Lhpital de jour :
il assure des soins polyvalents individualiss et intensifs durant la journe ou a temps partiel.
Il y a quelques annes, les hpitaux de jour taient implants au sein mme des services
dhospitalisation. Depuis plusieurs annes, les hpitaux font en sortes que ces lieux soient
bien diffrencis et hors des murs de lhpital.
Actuellement, lensemble des services de psychiatrie de paris possdent un HDJ.
Lquipe est compos dun mdecin, dinfirmiers et de psychologue. Des intervenants
extrieurs viennent y proposer des activits (tachi, ateliers cratifs, musique, etc..)
- Appartement thrapeutique :
Ce sont des units de soins vises de rinsertion sociale, lises la disposition de quelques
patients pour des dures limites et ncessitant une prsence importante du personnel
soignant. Ils sont lous par le centre hospitalier ou une association conventionne avec le
service public. Ces appartements ne sont pas obligatoirement sur le secteur dont les patients
dpendent. Le but est de permettre au patient de se rapprocher dune vie normale et dvaluer
sa capacit a organiser et grer son quotidien et maintenir des soins lextrieur.
Les droits et devoirs des patients sont les mmes que tous citoyens vivant dans un logement
collectifs.
Nous avons actuellement 2 bailleurs privs qui louent des studios nos patients.
- Centre accueil thrapeutique temps partiels (cattp) :
Ils visent maintenir ou favoriser une existence autonome par des actions de soutiens
thrapeutiques de groupe. Il peut tre le prolongement dun suivi en CMP et une
hospitalisation en foyer de post cure.
Les patients peuvent tre accueillis en CATTP au sein de lHDJ.
Le travail se fait principalement sur la relation du patient lautre, sa capacit reconstruire
son autonomie au travers de gestes usuels et de divers modes dexpression.
La prise en charge est ponctuelle et sinscrit dans un investissement de longue dure et qui
scande le temps du patient et permet aux quipes soignantes de travailler sur ses difficults
quotidiennes.

III- Les pathologies psychiatrique

1- Les tats nvrotiques
Ils se caractrisent par un tat anxieux dintensit plus ou moins importante. Les patients ont
conscience de leurs troubles, qui saccompagnent dtat dpressif li la manifestation de ces
troubles.
Les tats nvrotiques se traitent la plus part du temps en ambulatoire et rpondent bien la
psychothrapie. Seuls les tats prsentant une dpression grave ou des symptmes apparents
des TOC ncessitent une hospitalisation
. Les nvroses phobiques
. Les nvroses dangoisses
. Les nvroses obsessionnelles
. La dpression (modre, svre, mlancolie dlirante)
. Les troubles des comportements alimentaires
2. Les tats psychotiques
Ils se caractrisent par un tat dlirant, aux thmes varis associs des hallucinations
(auditives, cnesthsiques ou visuelles).
Les patients nont pas conscience e leurs troubles ce qui les rends potentiellement dangereux
pour eux ou pour les autres.
Ces troubles dlirants saccompagnent en phase aigue de troubles du comportement qui
ncessitent des soins en milieu hospitalier et le plus souvent sous contrainte (cf chapitre
suivant)
. La schizophrnie
. La paranoa
. La psychose hallucinatoire chronique
. Les tats limites
. La psychose maniaco-dpressive
. La bouffe dlirante aigue
. La psychose puerprale
. La psychopathie

IV- Modalits dhospitalisation

Elles sont toujours lies la pathologie du patient et aux troubles qui laccompagne
Elles sont au nombre de trois et ncessitent pour deux dentres elles lintervention dun tiers.
1- Lhospitalisation libre :
Elle concerne toute personne hospitalise avec son consentement et qui prsente des troubles
plus ou moins svres. Elle dispose des mmes droits lis lexercice des liberts
individuelles que ceux reconnus aux patients hospitaliss pour une autre cause; les
hospitalisations libres reprsentent 87% des hospitalisations en psychiatrie.
2- Lhospitalisation la demande dun tiers :
Elle est ncessaire ds lors que la personne prsente des troubles ne rendant pas possible son
consentement aux soins et ncessitant une prise en charge en urgence assortie dune
surveillance constante en milieu hospitalier.
Cette modalit fait lobjet dune procdure particulire :

. Une demande du tiers manuscrite (parents, conjoint, amis, voisins, AS, administrateur)
. Deux certificats mdicaux de deux praticiens diffrents nexerants pas dans lhpital ou le
patient va tre transfr (pril imminent : 1 seul certificat)
. Certificat de 24h par le praticien qui va suivre le patient
. Saisine du procureur de la rpublique dans les 3 jours qui suivent lhospitalisation
. Certificat de quinzaine puis mensuel
3- Lhospitalisation doffice :
Cest une mesure dites administrative, prononce par arrt prfectoral au vu dun certificat
mdical circonstanci, lorsque les troubles mentaux de la personne compromettent lordre
public ou la suret de la population.
Cet arrt prfectoral doit tre motiv et noncer avec prcision les circonstances rendant
lhospitalisation ncessaire.
. Certificat mdical de 24h00 dun psychiatre de ltablissement la commission
dpartementale des hospitalisations psychiatriques
. Inscription sur un registre spcifique
. Certificat de quinzaine
. Certificat mensuel
. Toute sortie ou permission doit faire lobjet dune demande circonstancie par le psychiatre
au prfet et sera notifie par un arrt validant ou non la demande.
. Un accompagnement de deux soignants est ncessaire lors dune sortie du patient (Cs, VAD,
dmarches administratives)
Les patients hospitaliss sous contraintes sont informs par courrier de cette dcision dans les
72h qui suivent leur hospitalisation.
Ce courrier doit tre remis au patient et sign de celui-ci. En cas de refus ou dimpossibilit de
signature, deux soignants contre signe ce document qui est retourn la direction.
Chaque mois un reprsentant du procureur reoit les patients qui dsirent contester leur
placement au sein de lhpital. Les cadres de sant sont prvenus 10 jours l avance de ce
passage et sont chargs de recueillir les demandes auprs des services.

V- Mesures de protection des biens

Chaque citoyen peut un jour se trouver concern par linstauration dune mesure de protection
lgard dune des membres de la famille frapp par la maladie, lge ou le handicap.
On estime aujourdhui le nombre de majeurs protgs par la loi 600 000.
Dans tous les cas, la capacit des personnes majeures accomplir les actes de la vie civile et
grer leurs biens peut tre rduite voire supprime.
1- Placement sous sauvegarde de justice :
Cest une mesure de protection durgence, temporaire qui laisse au majeur sa capacit
juridique et la libre gestion de ses intrts. Elle est prise en gnral en attendant la mise en
place dun rgime plus protecteur (curatelle ou tutelle) ou lorsque les facults mentales du
majeur protg sont passagrement altres. Elle est entrine par le juge des tutelles la
demande de lintress ou par tout autre proche, membre de la famille ou autre. La demande
est faite auprs du tribunal de grande instance; le majeur conserve le droit daccomplir tous
les actes de la vie civile, mme vendre ou donner des biens. Le contrle des actes seffectue a
postriori et peuvent tre annuls pendant 5 ans si la preuve peut tre apporte que les contrats

ont t passs au moment ou le patient souffrait dun trouble mental. Elle prend fin si est mis
en place une tutelle ou curatelle ou a dfaut de dcision au bout dun an. (PMD
principalement).
2. Curatelle :
Un majeur capable peut tre plac sous curatelle, ds lors quil a besoin dtre conseill ou
contrl dans les actes de la vie civile. On distingue deux types de curatelle : simple et
renforce.
La mise sous curatelle est dcide par le juge des tutelles et la demande est faite au tribunal de
grande instance par lintress, proche, famille ou ami.. Le juge des tutelle peut galement se
saisir doffice ds lors quune personne dficiente lui est signale par un citoyen;
Le rle dassistance est confi un curateur nomm par le juge des tutelles.
Le majeur peut agir seul pour les actes de gestion courante ne portant pas atteinte son
patrimoine (mariage, vente, bail, perception de revenu,)
3 cas de cession : dcs du majeur, transformation en tutelle ou curatelle, leve de la curatelle
3. tutelle :
Un majeur capable est plac sous tutelle ds lors quil a besoin dtre reprsent dune
manire continue dans les actes de la vie civile .
La mise sous tutelle est dcide par le juge des tutelles. Deux types de tuteur, tuteur familial
(parents ou conjoint) ou externe confi lautorit publique qui prend forme dune tutelle
dtat ou dune grance de tutelle.
La tutelle cre une incapacit totale et le majeur perd son droit de vote et la capacit
deffectuer tout acte de la vie civile.
Le tuteur agit en qualit de reprsentant du majeur capable. Il doit rendre des comptes au juge
des tutelles et sa responsabilit est engage. Un majeur sous tutelle peroit son argent via un
service de tutelle et parfois cela peut tre compliqu pour les quipes ou le tuteur si le patient
ne reconnait pas celui-ci comme lgitim. Pour les groupements privs de tutelle il y a
souvent des problmes pour les contacter et le patient est parfois dans une grande prcarit.
Parfois la main mise de certains tuteurs dbords, abusifs ou malveillants, nous oblige entrer
en guerre contre eux en leur rappelant les difficults de leur protg et leur besoin.
Il existe aussi parfois des problmes lorsquil sagit dun membre de la famille.
La tutelle prend fin : au dcs de lincapable ou par leve pure en raison de lamlioration du
patient (rare).

VI- Droits des patients

Tout usager dun tablissement de sant peu exprimer par oral ou par crit ses griefs mais
aussi ses remerciements auprs des responsables des services de ltablissement ;
Si lusager des remarques formuler sur son sjour, il peut les adresser au directeur de
ltablissement concern;
Aprs en avoir pris connaissance, celui-ci confiera linstruction de la rclamation la
direction en charge du droit des patients.
Plusieurs instances existent au sein des tablissements de sant et sont consultables selon des
processus pr tabli.

VII- Instances reprsentatives des usagers

Le conseil dpartemental en sant mentale :
Chaque dpartement en possde un, prsid par le prfet. Il est constitu de fonctionnaires
dtat chargs des questions en sant mentale, dlus (maires et conseillers gnraux), de
directeurs dtablissements, de mdecins psychiatres et libraux, de reprsentants des
personnels et dun reprsentant des familles. Ce conseil est sollicit pour avis dans la mise en
place de lorganisation des soins, la planification et lquipement des tablissements de
secteur.
Il est aussi question des usagers et leurs place dans la ville tant dans lorganisation de la prise
en charge que des logements.
Actuellement, la mairie du 15eme a dj organis 3 runions en 1 an et nous travaillons sur un
partenariat avec le service du logement pour laffectation de studio par OPHLM.

La direction des usagers et de la clientle :

Si durant son sjour, lusager des remarques ou des critiques faire, il est prfrable de se
rapprocher en premier lieu du cadre de sant. Si cela ne suffit pas rgler le diffrent, lusager
peut prendre contact avec la direction charge du droit des patients.
Elle a pour mission de recueillir et dinstruire les rclamations des patients et des familles
ainsi que les demandes de communication de dossier mdicaux (cf. chapitre suivant)
La direction instruit une enqute auprs des responsables des services concerns
Elle informe ensuite lusager des rponses qui lui ont t apports.
La direction peut galement tre destinataire des lettres de remerciement manant des familles
ou des patients.
La CRUQPC : commission relation usager qualit de la prise en charge
Elle veille au respect des droits des usagers et de faciliter leurs dmarches
Elle examine les plaintes et les rclamations ne prsentant pas de recours gracieux ou
juridictionnel. La commission peut rencontrer le plaignant si elle le juge utile. Au vu du
dossier elle formule des recommandations pour apporter une solution au litige ou pour donner
au patient des voies de conciliation ou de recours dont il dispose.
Elle contribue aussi lamlioration de la politique daccueil et de prise en charge des
malades et de leurs proches.
Elle travaille galement sur llaboration des outils de recueil dindicateurs de la satisfaction
des usagers.
Un rapport annuel est rdig sur les rclamations faites par les usagers ou autre personne.
Exemples de recours la CRUQPC :
- Maltraitance
- Dcs dun patient
- Dfaut de surveillance des patients dans les services
Le mdiateur mdical : si lusager sestime victime dun prjudice li lactivit mdicale,
il peut demander lassistance et les conseils dun mdiateur. Sa mission consiste prendre
connaissance du dossier, de prendre RDV avec le plaignant, expliquer et rsoudre les
malentendus, informer sur les modalits de recours gracieux. Lassurance de lhpital peut
tre sollicite.
Rdaction systmatique dun compte rendu qui est transmis au directeur qui prendra sa
dcision au vu du dossier.
Indiquer au plaignant les voies de recours judiciaire possibles si les dmarches amiables ont
chous.
Le mdiateur non mdical : collecte toutes les plaintes qui ne sont pas lies lorganisation
des soins et au fonctionnement mdical des services. Ses missions et les modalits de saisines
sont les mmes que celles du mdiateur mdical.
Laccs aux informations de sant (dossier) :
Toute personne a accs lensemble des informations le concernant, dtenues par les
professionnels de sant et qui ont contribu llaboration et au suivi du diagnostic et du
traitement. Cet accs peut se faire directement ou par lintermdiaire dun praticien
Peuvent demander cet accs: le patient, son ayant droit (en cas de DC), par le titulaire de
lautorit mdicale, par le tuteur ou par le mdecin dsign comme intermdiaire.

La communication du dossier mdical doit intervenir au plus tard dans les 8 jours suivant la
demande et au plus tt dans les 48h.
Si les informations remontent plus de 5 ans le dlai est port 2 mois.
Les informations communicables :
Elles sont constitues de toutes les informations concernant sa sant, le suivi et llaboration
du traitement. Sont consultables les rsultats dexamens, les CRH, les prescriptions
thrapeutiques, les feuilles de surveillance ainsi que toutes correspondances entres les
professionnels de sant (courrier, DSI, etc.)
Ces informations sont communicables quelle quen soit la forme (papier, support
informatique) et doivent tre rdigs en langage clair.
Cas particuliers :
Personne mineure qui soppose linformation du reprsentant de lautorit parentale.
Ayant droit dune personne dcde dans la mesure ou ces informations sont ncessaires
dfendre la mmoire du dfunt, connaitre les causes de sa mort ou faire valoir ses droits.
En psychiatrie, les HDT et HO le mdecin peut estimer que la communication des
informations doit passer par un autre praticien. Il doit en informer le patient et si celui-ci
refuse de dsigner un autre praticien il peut tout moment saisir la commission
dpartementale des hospitalisations psychiatrique.
Les reprsentants des usagers :
Dans chaque CRUQPC, sigent 4 reprsentants des usagers. Un espace leurs est consacrs
dans chaque hpitaux. Ils sont membres de droit et peuvent tre saisis par les usagers. Leurs
noms doivent tre identifi dans le livret daccueil de ltablissement et leurs coordonnes
sont accessibles avec la procdure pour les rencontrer.
Les reprsentants des usagers sont issus des associations agres en matire de sant
(unafam),fnapsy.
La protection juridique de lintimit:
Le respect de la vie prive est garantie toute personne hospitalise, de mme que la
confidentialit des informations personnelles, administratives, mdicales et sociales la
concernant.
La charte du patient hospitalise insiste sur le fait que son intimit doit tre prserve lors des
soins, des toilettes, des consultations et des visites mdicales.
Une personne hospitalise peut demander ce que sa prsence dans ltablissement ne soit
pas divulgue (les consultations sur la base de donnes des admissions sont surveilles pour
les VIP et les agents ayant cherchs des donnes ont un avertissement par courrier et le
responsable de service est inform).
Confidentialit du courrier, des communications, des entretiens avec les visiteurs ou
professionnels. Les journalistes, photographes, dmarcheurs ou reprsentants nont pas accs
aux malades sauf accord de ceux-ci ou du directeur de ltablissement (tournage de film ou
reportage font lobjet pour les patients et le personnel dune autorisation et dune convention
du droit limage).

Le secret professionnel :

Le secret professionnel est garanti par le code pnal, le code de dontologie des mdecins et le
code de la scurit sociale.
Le secret professionnel est dordre public et simpose tous sans possibilit dy droger,
mme si les parties prenantes sont daccord pour le faire.
Les drogations possibles :
Maintien de lordre public
La scurit sanitaire
Prservation de lintrt du patient
Signalement des svices sur mineur
Le droit laccs et la qualit des soins :
Aucune personne ne peut faire lobjet dune discrimination dans laccs la prvention et aux
soins;
Les dispositifs sont les suivants :
Accs aux soins aux plus dmunis
Accs aux soins des patients trangers sous conditions quils rsidents depuis 3 mois en
France, quil justifie de son identit et que ses revenus soient infrieurs au plafond fix pour
lattribution de la CMU
La qualit des soins est garantie pour tous et vise soulager la douleur, apporter des soins de
qualit et apporte chacun une vie digne avec une attention particulire en fin de vie.
Mise en place dune procdure de certification (valuation) des pratiques professionnelles.
Le droit linformation et participation aux dcisions
Information accessible et loyale.
Participation aux dcisions concernant sa sant : un acte mdical ne peut tre pratiqu quavec
le consentement du patient. Celui le droit de refuser les soins. Exception faite pour les
urgences vitales ou les patients dans lincapacit dexprimer leur volont. Cependant pour ces
derniers il est ncessaire de consulter les proches ou famille ou la personne de confiance
La personne de confiance :
Toute personne majeure peut dsigner une personne de confiance pour laider dans ses
dcisions, recevoir linformation sa place et tre consulte si elle nest pas en tat
dexprimer sa volont. Cette personne peut tre un parent, un ami, un mdecin traitant. La
dsignation doit tre crite et apparait dans le dossier de soin du patient. Elle est rvocable
tout moment mme oralement. Les mineurs ou patients sous tutelle ne peuvent dsigner une
personne de confiance.
La plateforme thique:
Cration en 2007.
Rpond aux demandes du Conseil administration et le lHAS lors de lAV1.
Fait suite la cration en 2003 de la MDU, enqute de satisfaction en 2003, loi du 4 mars
2002, ouverture de la FC thique et soins .
Composition : psychiatre, psychologue, cadre de sant, cadre suprieur, administratif,
directeur, lu politique, juge, conomiste, anesthsiste, reprsentant MDU, policier IGS,
historien, philosophe, dfenseur des enfants, prsidente du tribunal pour enfant de Nanterre,
mdecin de la DRASS.
Principes fondateurs :

Participation aux questionnements et aux dbats de personnes extrieures au CHSA, au

monde hospitalier et sanitaire.
Privilgier une rflexion sur des thmes issus de la pratique ou de cas concret.
Les thmes abords :
Lien entre refus de soins somatiques et troubles psychiatriques
La position expertale du psychiatre.
Serment dHippocrate et mutualisation des comptences.
Comment prserver lhumanit dans un paysage de comptence de plus ne plus exiges?
Toutes personnes travaillant au sein de lhpital peuvent saisir la plateforme thique