PERMISO DE TRABAJO EN EXCAVACION

CODIGO:

VERSION:

FECHA DE ELABORACION:

INFORMACION GENERAL DE LA ACTIVIDAD

OBRA:

LUGAR:

FECHA:

PROFUNDIDAD MAXIMA A TRABAJAR

DD/MM/AAAA

VALIDO DE:

HH:MM

AM
PM

HH:MM

AM
PM

INDIQUE ACTIVIDAD A DESARROLLAR

TIPO DE TRABAJO:
DESCRIPCIN DETALLADA DE LA ACTIVIDAD:

VERIFICACIN / CHEQUEO
ANALISIS DE RIESGO DE LA TAREA
EVALE DE ACUERDO A LO SIGUIENTE = SI, NO
1

RUIDO

MANIPULACION DE CARGA

RADIACIONES NO IONIZANTES

CAIDAS

MATERIAL PARTICULADO

EXPOSICION O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

EXPOSICION A SUSTANCIAS QUIMICAS.

LOCATIVOS.

POSTURA INADECUADA

10

FENOMENOS NATURALES

LISTA DE VERIFICACION

SI

NO

N/A

Se cuenta con la madera suficiente para realizar el entibado.

Se ha realizado un inspeccion y un anlisis previo de los riesgos existentes en el rea y de las condiciones de seguridad.
Los equipos y herramientas que se usaran en el trabajo se encuentran completos y en buenas condiciones de conservacin y de seguridad.
Se ha sealizado o aislado completamente el rea.
Los sistemas de acceso se encuentran sin averias, desgaste, sin modificaciones.
La base donde se colocan las escaleras y/o andamio son firmes, rgidas y uniformes.
El sitio de ejecucin del trabajo est libre de sustancias qumicas y combustibles.
El empleado garantiza que conoce el equipo y/o la actividad a desarrollar.
Las condiciones atmosfericas son aptas para realizar la labor.
Se ha verificado la existencia de redes (electricas, gas, acueducto, alcantarillado) cercanas al lugar donde se va a realizar la excavacion.
EL material sobrante, equipos y herramientas se han ubicado en un area alejada por lo menos 1 mts al lugar de la excavacion.
Existen puentes o pasos con barandales para el transito de personal.
Si la excavacion es catalogada como espacio confinado se cuenta con una persona competente como vigia de seguridad.
Se cuenta con un sistema de rescate y personal capacitado para atencion en caso de ocurrencia de un evento.
Se requiere de algun permiso adicional para la realizacion de la actividad (altura, caliente).
Las volquetas y los automoviles circulan a una distancia minima de 4.00 metros de la excavacion.
Los trabajadores tienen los elementos de proteccion personal basicos (casco, botas con puntera, guantes, gafas de seguridad, mascarilla para polvo.
Se conserva una distancia de 2 metros entre excavadores.

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PERMISO DE TRABAJO EN EXCAVACION

CODIGO:

VERSION:

FECHA DE ELABORACION:

PERMISO GENERADO A:

Las personas a continuacion, certificamos que conocemos el trabajo, as como los procedimientos de seguridad para el mismo, disponemos de los Sistemas de
Prevencin y Proteccin requeridos para la tarea, los cuales fueron inspeccionados, certificamos que nuestra condicin de salud es ptima para la tarea y nos
comprometemos a no apartarnos de los requerimientos de seguridad. Ante cualquier cambio que pueda afectar la seguridad, suspenderemos la tarea y daremos aviso
a nuestro jefe inmediato y a los encargados de SST. Somos tambin conocedores que el incumplimiento de los tems aqu evaluados, son causales de sanciones
disciplinarias, garantizando el debido proceso. Que cuentan con la condiciones psicofsicas y no estn tomando medicamentos ni sustancias psicoactivas que los
inhabiliten para efectuar la actividad descrita anteriormente.

NOMBRE PERSONAL QUE REALIZA LABOR

IDENTIFICACIN

NOMBRE DE LA PERSONA QUE AUTORIZA EL

PERMISO

IDENTIFICACIN

FIRMA

NOMBRE PERSONAL QUE REALIZA LABOR

FIRMA

AUXILIAR SISO

IDENTIFICACIN

IDENTIFICACIN

FIRMA

FIRMA

OBSERVACIONES

FECHA DE CIERRE

HORA DE CIERRE

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FECHA DE ELABORACION:

INFORMACION GENERAL DE LA ACTIVIDAD

OBRA:

LUGAR:

FECHA:

PROFUNDIDAD MAXIMA A TRABAJAR

DD/MM/AAAA

VALIDO DE:

HH:MM

AM
PM

HH:MM

AM
PM

INDIQUE ACTIVIDAD A DESARROLLAR

TIPO DE TRABAJO:
DESCRIPCIN DETALLADA DE LA ACTIVIDAD:

VERIFICACIN / CHEQUEO
ANALISIS DE RIESGO DE LA TAREA
EVALE DE ACUERDO A LO SIGUIENTE = SI, NO
1

RUIDO

MANIPULACION DE CARGA

RADIACIONES NO IONIZANTES

CAIDAS

MATERIAL PARTICULADO

EXPOSICION O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

EXPOSICION A SUSTANCIAS QUIMICAS.

LOCATIVOS.

POSTURA INADECUADA

10

FENOMENOS NATURALES

LISTA DE VERIFICACION

SI

NO

N/A

Se cuenta con la madera suficiente para realizar el entibado.

Se ha realizado un inspeccion y un anlisis previo de los riesgos existentes en el rea y de las condiciones de seguridad.
Los equipos y herramientas que se usaran en el trabajo se encuentran completos y en buenas condiciones de conservacin y de seguridad.
Se ha sealizado o aislado completamente el rea.
Los sistemas de acceso se encuentran sin averias, desgaste, sin modificaciones.
La base donde se colocan las escaleras y/o andamio son firmes, rgidas y uniformes.
El sitio de ejecucin del trabajo est libre de sustancias qumicas y combustibles.
El empleado garantiza que conoce el equipo y/o la actividad a desarrollar.
Las condiciones atmosfericas son aptas para realizar la labor.
Se ha verificado la existencia de redes (electricas, gas, acueducto, alcantarillado) cercanas al lugar donde se va a realizar la excavacion.
EL material sobrante, equipos y herramientas se han ubicado en un area alejada por lo menos 1 mts al lugar de la excavacion.
Existen puentes o pasos con barandales para el transito de personal.
Si la excavacion es catalogada como espacio confinado se cuenta con una persona competente como vigia de seguridad.
Se cuenta con un sistema de rescate y personal capacitado para atencion en caso de ocurrencia de un evento.
Se requiere de algun permiso adicional para la realizacion de la actividad (altura, caliente).
Las volquetas y los automoviles circulan a una distancia minima de 4.00 metros de la excavacion.
Los trabajadores tienen los elementos de proteccion personal basicos (casco, botas con puntera, guantes, gafas de seguridad, mascarilla para polvo.
Se conserva una distancia de 2 metros entre excavadores.

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CODIGO:

VERSION:

FECHA DE ELABORACION:

PERMISO GENERADO A:

Las personas a continuacion, certificamos que conocemos el trabajo, as como los procedimientos de seguridad para el mismo, disponemos de los Sistemas de
Prevencin y Proteccin requeridos para la tarea, los cuales fueron inspeccionados, certificamos que nuestra condicin de salud es ptima para la tarea y nos
comprometemos a no apartarnos de los requerimientos de seguridad. Ante cualquier cambio que pueda afectar la seguridad, suspenderemos la tarea y daremos aviso
a nuestro jefe inmediato y a los encargados de SST. Somos tambin conocedores que el incumplimiento de los tems aqu evaluados, son causales de sanciones
disciplinarias, garantizando el debido proceso. Que cuentan con la condiciones psicofsicas y no estn tomando medicamentos ni sustancias psicoactivas que los
inhabiliten para efectuar la actividad descrita anteriormente.

NOMBRE PERSONAL QUE REALIZA LABOR

IDENTIFICACIN

NOMBRE DE LA PERSONA QUE AUTORIZA EL

PERMISO

VB SISO OBRA

FIRMA

IDENTIFICACIN

FIRMA

NOMBRE PERSONAL QUE REALIZA LABOR

SISO O VIGIA DE SEGURIDAD

IDENTIFICACIN

IDENTIFICACIN

FIRMA

FIRMA

FIRMA

OBSERVACIONES

FECHA DE CIERRE

HORA DE CIERRE

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