La Collection Hippocrate: Gynécologie-Obstétrique

Question mise jour le 11 fvrier 2005
INSTITUT
LA
CONFRENCE
H I P P O C R AT E
www.laconferencehippocrate.com
La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales
GYNCOLOGIE-OBSTTRIQUE
Grossesse normale.
Besoins nutritionnels
dune femme enceinte
1-2-16
Dr Jacky NIZARD
Chef de Clinique
Linstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants
depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50%
des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de
lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit
mdicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate,
constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales
pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales.
Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate
Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
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Grossesse normale.
Besoins nutritionnels
dune femme enceinte
Objectifs :
Diagnostiquer une grossesse et connatre les modifications
physiologiques laccompagnant.
noncer les rgles du suivi (clinique, biologique, chographique)
dune grossesse normale.
Dterminer, lors de la premire consultation prnatale, les facteurs
de risque de complications durant la grossesse qui entranent une
prise en charge spcialise.
Expliquer les spcificits des besoins nutritionnels chez une
femme enceinte.
Tout mdecin doit savoir diagnostiquer une grossesse normale et connatre les modifications
physiologiques laccompagnant. Il en est de mme de la dtermination des facteurs de risque
de complications et des principes du suivi dune grossesse normale. Ces connaissances de
base doivent permettre au mdecin dadresser les patientes ncessitant une prise en charge
spcialise lobsttricien ou dassurer le suivi dune grossesse normale.
Le nombre de consultations prnatales obligatoires est de sept. Ces consultations ont un
triple objectif : informer, prvenir et dpister.
Le nombre dexamens chographiques au cours dune grossesse normale est de trois au maximum. Ils ne sont cependant pas obligatoires.
PREMIRE CONSULTATION
A/ Diagnostic de grossesse
Le diagnostic de grossesse est le plus souvent facile : la recherche de b-hCG urinaires est
positive, la courbe mnothermique montre un plateau de plus de 15 jours, ou une amnorrhe chez une femme normalement rgle, avec des signes sympathiques de grossesse (nauses matinales avec parfois vomissements, somnolence, pollakiurie et tension mammaire).
lexamen physique, lutrus nest le plus souvent pas palp (palpation abdominale) car trop
petit. Les seins sont augments de volume, parfois plus sensibles quavant la grossesse. Cette
tension mammaire est habituellement le premier des signes sympathiques de grossesse.
lexamen au spculum, le col est violac avec une glaire cervicale coagule, voire absente. Au

Grossesse normale . Besoins nutritionnels dune femme enceinte
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toucher vaginal, lutrus est un peu augment de volume, de consistance molle. Mme si ces
critres sont peu fiables, lutrus est classiquement de la taille dune orange 2 mois et dun
pamplemousse 3 mois.
En dehors de cas particuliers, il nest pas ncessaire de faire une recherche ou encore moins
un dosage des -hCG plasmatiques pour poser le diagnostic de grossesse. Le diagnostic biologique de grossesse se justifie quand la patiente des anomalies du cycle, une date des dernires rgles imprcise, des mtrorragies ou le moindre doute sur une grossesse extra-utrine. En aucun cas les -hCG urinaires ou plasmatiques ne sont utiliss pour dater la grossesse. Leur fiabilit dans ce cas est mdiocre.
B/ Dtermination du terme
Elle se fait initialement linterrogatoire dans les cas simples. Dans les autres cas, elle ncessite une chographie de datation.
1. Objectifs de la datation
a) Lgalement
Elle donne lieu la dclaration de grossesse selon le formulaire remis la patiente.
Elle dtermine galement le moment des congs prnataux.
La grossesse doit tre dclare avant la fin de la 14e semaine de grossesse (16 semaines
damnorrhe).
b) Mdicalement
Elle permet de dterminer partir de quand le ftus est prmatur sil doit natre ou partir de quand il ne le serait plus. Ces informations sont primordiales en cas de pathologie de
la grossesse.
En effet, on ne peut concevoir de prise en charge obsttricale sans datation, mme approximative dans le pire des cas, tellement la thrapeutique et le pronostic dpendent du terme.
2. Mthode de datation
Elle svalue lexamen clinique.

Elle se confirme lors de la premire chographie (QS).
3. Dure de gestation
l 273 jours (9 mois) = 39 semaines de grossesse.
Ou 287 jours damnorrhe = 41 semaines damnorrhe.
C/ valuation du terrain et des facteurs de risque

Cette liste peut paratre longue, mais cest la dmarche mdicale classique :
Recherche dantcdents obsttricaux :
nombre de grossesses antrieures ;
grossesse extra-utrine ;
fausse couche spontane ;
interruption volontaire de grossesse ;
poids, terme et mode daccouchement des prcdentes grossesses, avec leurs ventuelles
complications (HTA, diabte) ;
valuation du risque de rcidive selon la pathologie.
Recherche dantcdents gyncologiques :
infections ;
chirurgie ;
contraception antrieure avec sa tolrance ;
aide mdicale la procration pour cette grossesse ou pour les prcdentes, exposition in
utero au Distilbne ;

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myomes utrins ;
pathologie tubaire autre ;
date du dernier frottis cervico-vaginal et son rsultat ;
anciens comptes rendus opratoires.
Recherche danomalies caractre hrditaire :
HTA ;
prclampsie ;
diabte ;
malformations ;
anomalies gntiques ou chromosomiques connues.
Recherche dantcdents mdicaux :
cardiaques ;
thromboemboliques ;
pulmonaires ;
endocriniens ;
urologiques ;
immunologiques (lupus) ;
pilepsie ;
traumatisme du bassin ;
infections.
Autres facteurs de risque de grossesse pathologique :
ge : les ges maternels extrmes donnent des risques de prmaturit et danomalies chromosomiques plus levs ;
poids : les poids extrmes sont des facteurs de risque de plusieurs complications obsttricales ;
taille, surtout si < 1,50 m ;
drogue, alcool, tabac ;
niveau socioconomique.
D/ Sassurer que la grossesse est normale (intra-utrine et volutive)

Linterrogatoire et lexamen physique doivent suffire : absence de mtrorragies, de douleurs
ou de pertes anormales.
Dans les cas o lexamen clinique dtecte une anomalie, une chographie est prescrite.
E/ Examen physique
1. Gnral
Glycosurie et albuminurie la bandelette (elles ont peu dintrt lors de la premire consultation mais doivent tre ralises chaque consultation).
Poids : une prise de poids normale se situera entre 9 et 12 kg en 9 mois.
Pression artrielle : elle sabaisse physiologiquement pendant la grossesse vers
110/70 mmHg. Elle est considre comme leve si la pression artrielle systolique est suprieure 140 mmHg et/ou la pression artrielle diastolique suprieure 90 mmHg, cela au
repos deux reprises.
Auscultation cardio-pulmonaire.
Examen des seins au moins une fois au cours de la grossesse.

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Bandelette urinaire et grossesse
La bandelette urinaire ralise pendant la grossesse un intrt multiple :

elle dpiste les infections urinaires et particulirement la bactriurie asymptomatique frquente au premier trimestre (leucocytes, nitrites si pH < 6,5) ;
elle dpiste une protinurie apparaissant en cours de grossesse et pouvant entrer dans
un syndrome toxmique ;
en cas de diabte, elle informe sur la prsence dune ctonurie qui est un facteur de
pronostic obsttrical et un signe important de mauvais quilibre ;
la place de la glycosurie est dlicate : elle ne saurait tre un examen de dpistage du
diabte du fait de labaissement physiologique du seuil rnal au glucose ;
pour des raisons de commodit, lalbuminurie et la glycosurie sont habituellement
seules prescrites en consultation. Malheureusement, on ne dpiste pas dans ce cas les
bactriuries asymptomatiques.
2. Obsttrical
Abdomen : prsence de cicatrices, forme de lutrus.
Vulve et prine.
Examen au spculum : systmatique en dbut de grossesse. Il examine le col, la glaire cervicale et le vagin. On pratique un frottis cervico-vaginal sil ny en a pas de rcent.
Toucher vaginal : tat du col, taille de lutrus par rapport au terme de la grossesse, recherche
de masse annexielle ou de douleur provoque.
Recherche des bruits du cur ftaux par Doppler si le terme le permet.
N.B. : Le premier examen physique a peu de particularit par rapport un examen gyncologique standard. Il sassure simplement que tout volue normalement.
F/ Examens complmentaires
1. Biologiques
Si cest la premire grossesse ou en labsence de documents :
dtermination dun groupe sanguin complet phnotyp (ABO, cCD(d)eE, Kell, Duffy) * ;
srologies toxoplasmose et rubole ;
RAI.
Dans tous les cas :
TPHA-VDRL ;
proposer une srologie VIH et hpatite C ;
glycosurie et albuminurie la bandelette.
* terme, la patiente doit avoir une carte de groupe valide (pas dautocollants, dcriture
manuscrite) avec deux dterminations dans le mme laboratoire.
2. chographie
Prescription de la premire chographie (QS).
G/ Organiser la suite de la surveillance
La frquence des consultations est mensuelle partir du 4e mois de grossesse. Cette frquence peut tre augmente en fonction des pathologies ou des facteurs de risque.
H/ Conseils
Cest un des temps les plus importants et parfois le plus long de la consultation :
suppression de lalcool, du tabac et autres toxiques ;
conseils nutritionnels et ventuelle supplmentation ;
maintenir une activit physique et une activit sportive si elle nest pas trop violente ;
mdicaments : pas dautomdication ;
proposer les cours de prparation laccouchement et les cours de sophrologie
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AUTRES CONSULTATIONS
A/ Objectifs
Vrifier la bonne volutivit de la grossesse par les examens cliniques, biologiques et chographiques.
Confirmer que tout se passe bien , que le couple vit bien la grossesse.
Prendre les mesures adquates le plus tt possible en cas danomalie.
B/ Interrogatoire
Linterrogatoire recherche des signes de complications :
Mouvements actifs ftaux ressentis : ils sont variables dune femme lautre et ne sont ressentis en gnral quaprs le 4e mois de la grossesse. De plus, seule une faible proportion des
mouvements actifs ftaux est ressentie par la patiente.
pisodes de mtrorragies, mme minimes.
Contractions utrines anormales : ce sont des contractions utrines douloureuses, rgulires
(> 10 par jour), prenant lensemble de lutrus. Avoir des contractions utrines aprs 30 SA
est physiologique, si celles-ci nont pas les caractristiques voques plus haut.
Signes fonctionnels urinaires : brlures mictionnelles, pollakiurie (banale pendant la grossesse), dysurie.
Fivre, ruption, pertes vaginales anormales, prurit
C/ Examen physique
Poids.
Pression artrielle.
Hauteur utrine : se mesure du bord suprieur du pubis au fond utrin. Elle augmente de
4 cm par mois, sauf les 8e et 9e mois o elle augmente de 2 cm par mois.
Prsentation ftale lors de la palpation abdominale.
Reste de lexamen abdominal : sassurer du bon relchement de lutrus et de labsence de
dformation manifeste, par des fibromes, par exemple.
Toucher vaginal (TV) : tat du col. Il est classiquement long, tonique, postrieur et ferm, la
prsentation est haute et mobile. Le TV confirme la prsentation si elle est basse. Il apprcie
ltat dampliation du segment infrieur.
Activit cardiaque ftale au Doppler.
D/ Particularit des consultations des 8e et 9e mois

Elles doivent tre ralises par lquipe obsttricale qui prendra en charge laccouchement.
Elles ont pour but de dterminer le mode daccouchement et le pronostic obsttrical : poids
maternel, prsentation du ftus, examen clinique du bassin.
Elles permettent galement de programmer laccouchement si une dcision de csarienne est
prise.
E/ Autres consultations
1. Anesthsiste
Elle est obligatoire si une csarienne est programme. Elle est souhaitable dans les autres cas,
mme en labsence de dsir danalgsie pridurale par la patiente, mais difficilement applicable pour toutes les patientes.
2. Mdecins spcialistes
En fonction du terrain et des pathologies apparaissant au cours de la grossesse.

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CHOGRAPHIE
Trois examens sont prconiss et pris en charge au cours dune grossesse normale. Le nombre
et la frquence sont modifis en cas de grossesse pathologique.
Toutes les chographies obsttricales tudient :
au niveau maternel : lutrus et ses annexes ;
au niveau ftal : la morphologie, les biomtries et le bien-tre ;
annexes ftales : liquide amniotique, placenta et cordon ;
Doppler des diffrents vaisseaux : en fonction du terme et du contexte.
A/ Premire chographie
Elle est ralise entre 11 et 14 SA.
Elle peut tre ralise avant en cas danomalie (mtrorragies, douleurs, suspicion de GEU ou
de fausse couche), mais elle devra alors tre rpte entre 11 et 14 SA.
Buts de la premire chographie :
elle se pratique par voie endovaginale ou sus-pubienne en fonction de la qualit de limage
obtenue ;
elle confirme le diagnostic de grossesse et prcise sa localisation ;
elle dtermine le nombre dembryons, la chorionicit et lamnionicit en cas de grossesse
multiple (jumeaux, tripplet). La premire chographie est le meilleur moment pour
dterminer la chorionicit. Elle se fait par la recherche du signe du lambda entre les deux
ufs, tmoignant alors dune grossesse dichoriale. Intrt : les grossesses multiples sont des
grossesses risque, et les grossesses monochoriales forment une population encore plus
risque, donc surveiller ;
Signe
du lambda
=
grossesse
dichoriale
Absence
de signe
du lambda
=
grossesse
monochoriale
elle value la vitalit du/des ftus, le terme chographique par les premires biomtries
(dont la longueur cranio-caudale) ;
elle recherche des pathologies maternelles pelviennes associes (fibromes, kystes). ;
enfin, elle permet un dpistage prcoce de la trisomie 21 par la mesure de la clart nucale et
le premier examen morphologique.
Longueur
crnio-caudale
Clart nuquale
B/ Deuxime chographie
Elle se pratique vers 22 SA.
1. Morphologie ftale
Ple cphalique la recherche danomalies majeures comme lanencphalie, lhydrocphalie,
les anomalies de structures intracrniennes, ou encore les anomalies de la face.
Vrification de lintgrit et de la normalit du rachis.

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Examen des membres, de la paroi abdominale.

Sont examins galement : les poumons, le cur, les gros vaisseaux, le diaphragme, lchognicit des anses intestinales, les reins, les voies urinaires, lestomac et la vsicule biliaire
Le diagnostic du sexe ftal peut tre fait plus tt. Il est surtout intressant dans le cadre de
maladies lies au sexe.
Le diagnostic in utero par lchographie de malformation ftale pose des problmes complexes mais impose, si les parents le demandent, de pousser les investigations plus loin et surtout de savoir si ces malformations, mme minimes, sont lies une anomalie chromosomique. Cest alors que lon pratique des prlvements ftaux afin de raliser un caryotype.
2. Biomtries ftales
Les mesures de base sont le diamtre biparital, les primtres cphalique et abdominal et la
longueur fmorale. Toutes ces mesures sont rapportes des courbes. De ces courbes, on tire
la position des mesures ainsi que lestimation de poids ftal parmi celles dune population
de ftus au mme terme. On en dduit une valeur en percentiles. Le chiffre indique o se
situe la mesure dans la population. Par exemple, une mesure au 90e percentile signifie quelle est parmi les plus leves (90 % de la population se situe au-dessous). linverse, une
mesure au 3e percentile signifie que la mesure est dans les 3 % les plus petits. Toutes ces
mesures permettent dapprcier leur position au moment de lchographie. Pour des biomtries suprieures au 90e percentile, on parle de ftus macrosome. Pour des biomtries infrieures au 10e percentile, on parle de ftus avec un retard de croissance intra-utrin (RCIU).
Par ailleurs, ces mesures valuent de manire dynamique la croissance par rapport aux
courbes de rfrence, la recherche, par exemple, dun RCIU.
3. tude du placenta
Localisation (antrieure, postrieure, fundique, bas insre, prvia).

Aspect
4. tude du liquide amniotique
Principalement, valuation de la quantit rapporter au terme.
5. tude du cordon
Insertion sur le placenta (vlamenteuse ?), nombre de vaisseaux. Une anomalie de nombre
peut orienter vers une anomalie chromosomique.
6. Doppler (QS)
C/ Troisime chographie
Elle se pratique vers 32 semaines damnorrhe.
1. Prsentation du ftus
Cphalique (tte en bas), podalique (tte en haut), transverse
2. Croissance
volution des biomtries par rapport aux courbes.
3. Morphologie
4. Position du placenta
Surtout sil tait bas insr ou prvia la dernire chographie.
5. Quantit de liquide amniotique

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D/ Vlocimtries Doppler
Elles tudient les vitesses des flux, valuant ainsi les rsistances et la qualit des flux.
Ltude des flux permet danalyser ladaptation maternelle et ftale au cours de la grossesse. Pour ce faire, il est possible dtudier plusieurs sites, dont les principaux sont :
les artres utrines maternelles : au cours de la grossesse, les artres utrines vont perdre
leur lasticit afin de pouvoir augmenter le dbit sanguin utrin. Llasticit sapprcie par
la prsence dune incisure protodiastolique (Notch). Lors dune adaptation normale la
grossesse, il y a perte de lincisure protodiastolique, donc disparition du Notch. La
persistance dun Notch sur les artres utrines aprs 24-26 SA est associe aux pathologies
vasculaires de la grossesse (prclampsie, retard de croissance intra-utrin). Cette
persistance est donc pathologique, mme si la sensibilit du signe est faible et sa spcificit
relative ;
les artres ombilicales ftales : le territoire irrigu par les artres ombilicales est en aval
des organes nobles (cerveau et cur). Une vasoconstriction des artres ombilicales
tmoigne dun sacrifice des territoires distaux pour prserver les organes nobles. Cest
dans ces circonstances que lon peut voir des vitesses diastoliques basses, nulles, voire
ngatives (reverse flow). Cette vasoconstriction tmoigne dune redistribution ftale. Elle
peut studier en deuxime moiti de grossesse ;
les artres crbrales ftales : pour les mmes raisons (redistribution en cas de souffrance ftale), les vitesses diastoliques peuvent augmenter. Cest la prservation crbrale.
Elle peut studier en deuxime moiti de grossesse.
Au moindre doute, ou si une anomalie maternelle ou ftale apparat, les chographies

seront rptes ou contrles. Cest le cas dans les grossesses multiples, la prclampsie
maternelle, le retard de croissance intra-utrin, le diabte ou toute anomalie morphologique.
E/ Score biophysique de bien-tre ftal (Manning)
tudie la bonne vitalit ftale en associant au sein dun score sur 10 :

les mouvements ftaux (globaux, extrmits, mouvements respiratoires) ;
la quantit de liquide amniotique ;
le rythme cardiaque ftal.
Certains auteurs y ont ajout les mesures Doppler.
Flux systolique
Flux diastolique
Incisure protodiastolique
Absence dincisure protodiastolique

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RADIO-PELVIMTRIE
Elle permet dvaluer les diamtres du bassin osseux. Les principales mesures sont :
pour le dtroit suprieur :
* promonto-rtro-pubien (PRP) en sagittal,
* transverse mdian en transverse,
* la somme de ces deux mesures correspond au score de Magnin, pathologique sil est infrieur 22.
pour le dtroit moyen :
* bipineux en transverse.
Confronte la biomtrie chographique ftale, elle permet dapprcier les conditions mcaniques probables de laccouchement.
Elle peut tre ralise par radiographie conventionnelle ou scannopelvimtrie.
Les indications :
ce sont les facteurs de risque de dystocie. Les indications sont le plus souvent prises au cas
par cas.
PRLVEMENTS
BACTRIOLOGIQUES VAGINAUX
A/ Indications
Antcdents dinfection materno-ftale.
Antcdents de prmaturit ou de fausse couche tardive.
Femme risque de MST.
Menace daccouchement prmatur.
Systmatique pour certains en fin de grossesse (dpistage du streptocoque B).
B/ Rsultats
Streptocoque B et E. Coli srovar K1 : risque dinfection materno-ftale. Ils favorisent les
ruptures prcoces des membranes ainsi que la prmaturit. Le streptocoque B et lE. Coli
sont traiter sil y a une rupture des membranes, une menace daccouchement prmatur,
une entre en travail ou des signes dinfection.
Vaginose (ou vaginite non spcifique) : elle implique la disparition de la flore normale (bacille de Dderlein) et la prolifration dagents infectieux comme le Gardnerella vaginalis, des
anarobies
Les risques sont la chorio-amniotite (et ses consquences) et lendomtrite du post-partum.
Elle doit tre traite.
Gonocoques et Chlamydia : rares mais doivent tre traits.
Tous les autres germes ne doivent tre traits que sil y a des signes cliniques dinfection ou
si le contexte limpose (exemple : rupture prmature des membranes avant terme).
RECHERCHE DUNE INFECTION URINAIRE

Bandelette urinaire : souhaitable chaque consultation.
ECBU : au moindre doute la bandelette urinaire ou si fivre maternelle.
Surveillance systmatique par un ECBU/mois si :
antcdents dinfection urinaire ;
uropathie connue ;
diabte.

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VALUATION DU RISQUE
DE TRISOMIE 21
Ralise par le dosage dans le sang maternel de diffrents marqueurs.
value la probabilit dappartenir un groupe risque de trisomie 21 en pourcentage ou en
ratio.
Cet examen nest pas obligatoire mais il doit tre propos. Une information complte doit
tre donne au couple.
Terme de ralisation : 14-17 SA.
Ne se pratique que dans les laboratoires autoriss.
Ne fait aucun diagnostic mais value un risque.
Le seuil pour raliser un examen diagnostique (invasif) est 1/250. Cependant, il est recommand de combiner les rsultats de tous les tests de dpistage et autres facteurs de risque (ge
maternel, antcdents) avant de dterminer quel groupe risque appartient la patiente.
Linterprtation est dlicate en cas de grossesse gmellaire (-HCG physiologiquement plus
levs).
Une lvation de lalpha-ftoprotine isole doit faire craindre une anomalie de fermeture
du tube neural (spina bifida) qui sera recherche avec une attention particulire lchographie.
PRLVEMENTS FTAUX
A/ Amniocentse
Cest une ponction choguide, transabdominale, de liquide amniotique.
1. Amniocentse prcoce :
Pratique entre 15 et 18 SA.
Risque de fausse couche = 0,5 1 %.
Permet la ralisation dun caryotype ftal.
Indications :
ge maternel > 38 ans ;
rsultat du dpistage de trisomie 21 plaant la femme dans une population risque ;
anomalie du caryotype parental ;
antcdents dans le couple danomalie chromosomique ;
risque de maladie lie au sexe (diagnostic de sexe) ;
signe dappel chographique.
Dlai dobtention des rsultats = environ 15 jours.
2. Tardive
Mmes indications de caryotype avec en plus les indications danalyses biologiques :
Toxoplasmose.
Mucoviscidose, myopathie, hmoglobinopathie, hmophilie.
Allo-immunisation rhsus.
Dosages enzymatiques.
Biochimie du liquide.
Permet galement lvaluation de la maturit pulmonaire ftale par le dosage du rapport lcithine/sphingomyline, par exemple.

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B/ Prlvement de villosits choriales

Ralis partir de 11-12 SA.
Permet la recherche danomalies spcifiques du caryotype ftal en quelques jours, mais doit
tre confirm par la culture dfinitive 10 jours plus tard.
Permet galement des tudes de biologie molculaire et des dosages enzymatiques.
C/ Ponction de sang ftal

Ralise partir de 20 SA.
Elle permet la ralisation du caryotype, la pratique de srologies chez le ftus ainsi que des
dosages comme la numration sanguine et plaquettaire.
ENREGISTREMENT
DU RYTHME CARDIAQUE FTAL OU
CARDIOTOCOGRAPHIE
Cest lexamen fondamental pour reconnatre une souffrance ftale (rythme cardiaque
ftal).
Il est coupl lenregistrement des contractions utrines (tocographie).
Il peut se pratiquer tt mais na dintrt qu partir du moment o lon est prt extraire
lenfant en cas danomalie. Classiquement partir de 24-25 SA.
Lenregistrement du rythme cardiaque ftal se fait soit laide dun capteur ultrasons,
lorsque les membranes sont intactes, soit, si cela est ncessaire, laide dune lectrode place sur le scalp ftal, lorsque les membranes sont rompues au cours du travail.
A/ Rythme cardiaque ftal normal

La frquence cardiaque varie normalement chaque battement cardiaque du fait dune variation permanente de lquilibre entre linnervation sympathique cardioacclratrice, et linnervation parasympathique cardiomodratrice. Cette variation permanente du rythme cardiaque ftal est un signe fondamental de bien-tre ftal.
Frquence de base : entre 120 et 160 battements par minute.
Variabilit du rythme : un rythme cardiaque ftal normal nest pas plat. On peut chiffrer sa
variabilit en fonction de son amplitude et de sa frquence (ou priodicit). Ces variations
sont appeles oscillations :
amplitude : lamplitude normale des oscillations est 10 25 battements par minute ;
priodicit : cest le nombre doscillations ou de cycles par minute. Une priodicit normale est de 2 6 cycles par minute ;
un rythme normal na pas de dclration mais peut comporter des acclrations, signe de
bonne ractivit ftale.
B/ Rythme cardiaque ftal pathologique

Pour tre interprt, le rythme doit avoir t fait en dcubitus latral gauche.
Les anomalies sont interprtes, dune part, en fonction des contractions utrines enregistres la tocographie, et, dautre part, en fonction du contexte.
1. Anomalies de frquence :
Tachycardie : modre entre 160 et 180, marque au-dessus.
Bradycardie : modre entre 100 et 120, marque au-dessous.

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1-2-16
Acclration
Ralentissement
tardif et rsiduel
du DIP 2
Ralentissement
prcoce du DIP 1
Contraction
utrine
2. Acclrations
Physiologiques et rarement inquitantes.
3. Ralentissements
Plus proccupants, ils sont analyss en mme temps que les contractions utrines. Ils nont
de valeur pathologique que sils sont profonds ( 100) et prolongs ( 1 minute).
Ralentissements sans contractions : prendre en compte en fonction du contexte.
Ralentissements prcoces : ils sont contemporains de la contraction, dbutant avec elle et ne
se prolongeant pas aprs. Ils sont galement appels DIP 1. Ils sont tolrables en cours de travail et signent habituellement une origine funiculaire (compression du cordon par un
circulaire, une bretelle). En dehors, cela dpend du contexte.
Ralentissements tardifs ou rsiduels : ce sont des ralentissements qui dbutent bien aprs la
contraction et qui durent plus longtemps quelle, ou simplement qui se prolongent aprs la
contraction. Sils sont prsents et identiques chaque contraction, ce sont des Dip 2 pathologiques.
4. Rythme plat
Cest un rythme sans variabilit. Sil persiste une lgre variabilit, on parle de rythme hypooscillant.
5. Rythme hyporactif
Diminution du nombre des acclrations.
Lanalyse dun rythme peut tre complexe et longue. Les rythmes anormaux sont souvent le
signe de souffrance ftale. Le rythme sinusodal semble plus spcifique danmie ftale, que
ce soit dans le cadre dune allo-immunisation Rhsus ou non.

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1-2-16
MODIFICATIONS BIOLOGIQUES
MATERNELLES AU COURS DE LA GROSSESSE
Voici une liste des diffrentes modifications biologiques maternelles au cours de la grossesse.
Elle nest pas exhaustive et sert uniquement de rfrence.
Sont diminus
Restent stables
Sont augments
Hmoglobine, hmatocrite
CCMH, CRP
Leucocytes (mais < 15 000),

VS, lipides totaux,
triglycrides, cholestrol
Ure, cratinine et uricmie
-GT, 5Nuclotidase, LDH,

transaminases, acides biliaires
totaux et amylasmie
PAL
Facteurs XI, antithrombine III,

protine S
Facteurs II, IX, protine C et

numration plaquettaire (sauf parfois en fin de grossesse), PDF
Fibrinogne, D-dimres
Fer srique
Cortisol libre urinaire, TSH, T4

libre
Prolactine, aldostrone,
testostrone, T3, transferrine
Calcmie*, bicarbonates,
osmolalit
Sodium, potassium, chlore,

phosphore**, osmoralit
1, 2 et -globulines, C3, C4
et complment total
Protines totales et albuminmie

* La calcmie diminue du fait de lhypoalbuminmie. La calcmie corrige est normale.
** Sauf si exprims en kg deau plasmatique ( diminus comme losmolalit).
ASPECTS LGAUX DE LA GROSSESSE

Examens obligatoires et pris en charge 100 % :
Les sept examens prnataux.
Lexamen postnatal (6 8 semaines aprs laccouchement).
Lorganisme dassurance maladie maternit dlivre un carnet de maternit ouvrant droit
des prestations en espces et des prestations en nature.
A/ Congs de maternit
Les dures donnes concernent les salaries ayant cotis plus de dix semaines pour un
nombre dheure de cotisation suffisant. Il sagit de maxima, la patiente peut reprendre le travail plus tt si elle le dsire. Cependant, la patiente doit avoir un cong dau moins huit
semaines pour pouvoir tre indemnise.
B/ Congs de paternit
Ils sont de quatorze jours pour le pre. Il sagit de onze jours sajoutant aux trois jours anciennement attribus. Pour pouvoir en bnficier, le pre doit avoir dclar la date darrt au moins
un mois avant.
C/ Dclaration de naissance
Les parents ont trois jours pour dclarer leur enfant ltat civil de la mairie o a eu lieu la
naissance.
On leur dlivre des fiches dtat civil pour les diffrents organismes.
14
1-2-16
BESOINS
NUTRITIONNELS DUNE FEMME ENCEINTE
Ils sont simples et largement satisfaits en France. Les apports nutritionnels recommands
pour une patiente sans pathologie avec une grossesse mono-ftale sont :
2 500 kcal/j :
* 20 % de protines (soit 10 g/j) ;
* 40 % dhydrates de carbone ;
* 40 % de lipides avec une prsence un peu plus importante dacides gras essentiels insaturs et polyinsaturs ;
Les besoins en calcium sont doubls, soit 1,2 1,5 g/jour. Un rgime normal doit donc comporter des produits laitiers.
Par ailleurs, on recommande la prise de folates au moins un mois avant la grossesse, et cela
jusqu la fin du premier trimestre (diminue les malformations du tube neural).
Les carences en fer sont frquentes (au moins 40 % des femmes enceintes) du fait dun besoin
accru au cours de la grossesse. Aussi certains proposent-ils une supplmentation par 50
100 mg de fer ferreux par jour.
Certains auteurs proposent, pendant les mois dhiver, une supplmentation par 100 000 UI
de vitamine D au 6e mois en dose de charge ou par 400 600 UI/jour, cela afin de diminuer
une hypocalcmie nonatale.
POINTS FORTS
La grossesse est un vnement naturel qui se droule simplement et sans souci

dans la plupart des cas. Le rle de tout mdecin est de sen assurer.
Le suivi dune femme enceinte est encadr par des obligations lgales, ouvrant
droit des aides pour les futurs parents.
La premire consultation est primordiale. Elle renseigne la femme, dpiste les
risques et traite les pathologies dj existantes. Elle doit tre aussi complte que
possible, car elle reprsente la rfrence pour les autres consultations. Elle permet
de programmer le suivi du reste de la grossesse.
Les autres consultations sassurent de la normalit de la grossesse, prviennent et
traitent les complications.
Les deux dernires consultations sont ralises par lquipe qui prendra en charge
laccouchement.
Lobsttrique ne peut se passer de lchographie. au nombre de trois le plus souvent, une par trimestre, elles ont chacune un rle prcis. Elles tudient chaque lment de la grossesse : lutrus et les annexes maternelles, le ftus et ses annexes
et finalement, en fonction du terme et des circonstances, la circulation ftale.
La complexit apparente de la surveillance de la grossesse laisse entrevoir le
nombres de complications possibles et la quantit defforts dploys pour les viter. Il faut toutefois rester simple, et les obligations lgales, comme les examens
complmentaires, sont le meilleur soutien pour y parvenir.
15
1-2-16
Suivi dune grossesse

Examens (mois)
SA
< 3e
(7-15)
4e
(16-19)
5e
(20-24)
Clinique
Glycosurie,
albuminurie
+
TA, poids
(1 kg/mois),
SFU,TV,
+
(3e + HU
+ BdC
ftaux)
+
(4e +
MAF, CU)
ABO, phnotype
RAI
Numration sanguine
+
Titre Ac si +
VDRL-TPHA
Rubole
Toxoplasmose
Ag HBs
chographies
rembourses
et recommander
6e
(25-28)
7e
(29-32)
8e
(33-36)
9e
(37-41)
+
+
Idem 5e Idem 5e
+
Idem 5e
+
Idem 5e
2e dtermination
+
(si Rh )
+
(si Rh )
+ (si )
+ (si )
+ (si ou inconnu)
+ (si ou inconnu)
+ (si )
+ (si )
+ (si )
+ (si )
10-12 SA
VIH, HCV
19-22 SA
Dpistage
srique T 21
Dpistage
diabte
maternel
Recommands
Congs de maternit
31-33 SA
TP,
TCA,
plaq.
fibrinogne
Biologie et grossesse
Grossesse
Avant*
Aprs
2 premires grossesses 6 sem. 10 sem.
Suivantes
8 sem.
18 sem.
Gmellaire
12 sem.** 22 sem.
Triple
24 sem.
22 sem.
* + 15 jours au titre des congs de grossesse
pathologique si justification mdicale (il sagit dun
cong de grossesse et non dun arrt de travail).
** + 4 semaines sans justificatif mdical mais alors
18 semaines aprs
En cas daccouchement prmatur, les jours manquants en prnatal peuvent tre rajouts en post-natal
pourvu que la dure totale soit la mme.
Augments
Fibrinogne
GB (mais < 15 000)
VS
Phosphatases alcalines
D-dimres
Diminus
Hmoglobine, hmatocrite
Na, K, cratinine, uricmie
Albumine (et protides)
Calcmie (si non corrige)
Protine S
Seuil rnal glycosurie
Conditions pour bnficier des allocations

Arrt activit 8 semaines.
Cotisation 10 semaines.
Nombre minimal dheures ou de cotisation/mois.

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Question mise jour le 11 fvrier 2005

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.

2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs

Grossesse normale . Besoins nutritionnels dune femme enceinte

Elle svalue lexamen clinique.

C/ valuation du terrain et des facteurs de risque

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Grossesse normale . Besoins nutritionnels dune femme enceinte

D/ Sassurer que la grossesse est normale (intra-utrine et volutive)

2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs

Grossesse normale . Besoins nutritionnels dune femme enceinte

Bandelette urinaire et grossesse

La bandelette urinaire ralise pendant la grossesse un intrt multiple :

Prescription de la premire chographie (QS).

G/ Organiser la suite de la surveillance

Grossesse normale . Besoins nutritionnels dune femme enceinte

D/ Particularit des consultations des 8e et 9e mois

En fonction du terrain et des pathologies apparaissant au cours de la grossesse.

Grossesse normale . Besoins nutritionnels dune femme enceinte

Elle se pratique vers 22 SA.

2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs

Grossesse normale . Besoins nutritionnels dune femme enceinte

Examen des membres, de la paroi abdominale.

Localisation (antrieure, postrieure, fundique, bas insre, prvia).

4. tude du liquide amniotique

Principalement, valuation de la quantit rapporter au terme.

Elle se pratique vers 32 semaines damnorrhe.

Cphalique (tte en bas), podalique (tte en haut), transverse

volution des biomtries par rapport aux courbes.

Surtout sil tait bas insr ou prvia la dernire chographie.

5. Quantit de liquide amniotique

Grossesse normale . Besoins nutritionnels dune femme enceinte

Au moindre doute, ou si une anomalie maternelle ou ftale apparat, les chographies

E/ Score biophysique de bien-tre ftal (Manning)

tudie la bonne vitalit ftale en associant au sein dun score sur 10 :

Absence dincisure protodiastolique

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Grossesse normale . Besoins nutritionnels dune femme enceinte

RECHERCHE DUNE INFECTION URINAIRE

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Grossesse normale . Besoins nutritionnels dune femme enceinte

Cest une ponction choguide, transabdominale, de liquide amniotique.

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Grossesse normale . Besoins nutritionnels dune femme enceinte

B/ Prlvement de villosits choriales

C/ Ponction de sang ftal

A/ Rythme cardiaque ftal normal

B/ Rythme cardiaque ftal pathologique

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Physiologiques et rarement inquitantes.

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Grossesse normale . Besoins nutritionnels dune femme enceinte

Leucocytes (mais < 15 000),

Ure, cratinine et uricmie

-GT, 5Nuclotidase, LDH,

Facteurs XI, antithrombine III,

Facteurs II, IX, protine C et