INSTITUTO NACIONAL DE APRENDIZAJE

GESTIN REGIONAL

FR GR 07
Edicin 08
(11-12-2012)

MATRICULA PARA EL SERVICIO DE CAPACITACION Y FORMACIN PROFESIONAL

Centro Ejecutor:
Nombre del Servicio:

1. Datos Personales
En caso de existir un cambio en sus datos personales, stos son informados a la persona docente o Encargada del Centro Ejecutor para que sean modificados en el SEMS

Nombre

1er Apellido

1. Nmero de Identificacin

2do Apellido

Tipo de

Cdula de Identidad (

Cdula de Residencia (

Identificacin

Carn de Refugiado (

Permiso de Estudio

Otros: (

2. Nacionalidad: Costarricense(

Hombre (

Mujer (

6. Lugar donde Vive:

3. Estado Civil:

Otra:(indicar)

4. Fecha de Nacimiento:

Provincia:

5. Aos Cumplidos:
Cantn:

Distrito:

Oficina

Correo Electrnico

7. Direccin de Casa de habitacin familiar:

8. Telfonos:
Casa de habitacin

Celular

Fax

2. Escolaridad
ltimo ao
aprobado

9. Marque con una X su actual nivel educativo :

Primaria

Completa (

) Incompleta

Secundaria

Completa (

) Incompleta

Universitaria

Completa (

) Incompleta

Otros:

Ninguno:

Ha llevado este curso en el INA: Si:

No:

Ao:

Lugar donde lo realiz:

Motivo por qu no lo Concluy:

10. Estudia Actualmente?

Primaria (

) Secundaria (

No (

) INA:

Si:

No:

No (

Asalariado (

Nombre del Servicio que esta llevando en el INA:

3. Datos Ocupacionales
11. Trabaja?

Si (

14. Describa las actividades que realiza en su trabajo:

Si su respuesta es si, favor llenar lo siguiente:

Propio (

12. Nombre de la empresa:

15. Actividad a la que se dedica la empresa en la cual trabaja

13. Puesto Ocupado:

Agropecuario (

Comercio y Servicios (

Industria

Sector Pblico

4. Otros Datos
16. Marque las casillas que corresponden a su condicin (Puede marcar ms de una opcin):
Es ud. una persona indgena?
Es ud. una persona privada de libertad?
Le han aplicado Adecuacin Curricular?
Tiene ud. alguna discapacidad?

Si
Si
Si
Si

(
(
(
(

)
)
)
)

No
No
No
No

(
(
(
(

17. Indique el tipo discapacidad

)
)
)
)

Los datos consignados son verdaderos y libero a la institucin de cualquier falsedad u omisin
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INSTITUTO NACIONAL DE APRENDIZAJE

GESTIN REGIONAL

FR GR 07
Edicin 08
(11-12-2012)

MATRICULA PARA EL SERVICIO DE CAPACITACION Y FORMACIN PROFESIONAL

FIRMA DE PERSONA SOLICITANTE

5. PARA USO EXCLUSIVO DE INA (Quien aplica la matricula, llena esta informacin.)
Proceso de Servicio al Usuario o Centro Ejecutor
Favor marcar con una X el o los programas sociales en los que participa la persona
Participante referido del Programa Alternativas Juveniles

Ao:

Madre Adolescente

Ao:

Adolescente Embarazada (de 15 a 18 aos)

Ao:

Participante referida o egresada del INAMU

Ao:

Persona participante Centro de Oportunidades Juveniles

Ao:

Persona participante en situacin E.S.C.

Ao:

Participante en el Programa Avancemos

Referido por otras Instituciones:

Ao:

Avancemos Participante INA:

Ao:

Participante en el Programa EMPLEATE

Participante del Programa Por Mi:

Ao:

Participante Avancemos Ms:

Ao:

Participante en el Programa Banca de Desarrollo

Referido de Otras Instituciones:

Ao:

Referido INA:

Ao:

6. PARA USO DE QUIEN APLICA LA MATRICULA

Nombre de la persona que aplica la matrcula:
Firma:
La presente solicitud fue:

Aprobada

Cdula:
(

Fecha:
Rechazada (

Postergada

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