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ps cirurgia cardaca
Incidence and management of diaphragmatic palsy in patients after cardiac
surgery
Yatin Mehta, Mayank Vats, Ajmer Singh, Naresh Trehan
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RESUMO
Introduo: O diafragma o msculo mais importante do sistema respiratrio. No rara
a incidncia de paralisia diafragmtica (PD) aps cirurgia cardaca podendo causar
deteriorao da funo pulmonar e complicaes pulmonares. Objetivos: O objetivo
deste estudo foi verificar a incidncia de PD aps cirurgia de revascularizao do
miocrdio (RM) sem circulao extracorprea (CEC) em comparao com a cirurgia
convencional e avaliar a eficcia da fisioterapia respiratria em pacientes com PD aps
cirurgia cardaca. Materiais e Mtodos: Um estudo observacional prospectivo e de
interveno feito em um centro de tratamento cardaco. Pacientes: 2.280 pacientes
adultos submetidos cirurgia cardaca no perodo de fevereiro a agosto de 2005.
Resultados: 30 pacientes de 2280 (1,31%) desenvolveram PD. Os pacientes foram
divididos com base na presena ou ausncia de sintomas de dispnia em repouso, ou
aos mnimos esforos ou com a mudana postural, juntamente com hipoxemia e / ou
hipercapnia. O grupo I incluiu 14 pacientes sintomticos (RM n=13, ps cirurgia valvar
n=1), enquanto o grupo II incluiu 16 pacientes assintomticos (RM n=12, ps cirurgia
valvar n=4), nove pacientes (64%) do grupo I (n=14) e quatro pacientes (25%) do grupo II
(n=16)
apresentaram
recuperao
completa
da
PD,
como
demonstrado
pela
Idade (anos)
59.3 12.08
Masculino:Feminino
12:3.8
FEVE%
43.5 9.83
Problema pulmonar pr-operatrio 495 (22%)
57.4 11.06
10:4
46.64 8.65
4 (28.5)
56.13 10.13
9:6
47.53 7.87
3 (18.75)
22.79 19.51
5 ( 35.7)
0 (0)
0 (0)
20 15.56
1 (6.25)
0 (0)
1 (6.25)
Ventilao mecnica
(Horas) mdia Desv Pad
Complicao pulmonar (n) %
Infeco pulmonar (n) %
Mortalidade (n) %
12.2 7.43
57 (2.53%)
12 (0.5%)
7 (0.31%)
* PD Paralisia Diafragmtica
Fase II
(extubao)
fase III
(pr-alta)
Grupo I (n=14)
FiO2 60%
PaO2 mmHg
PaCO2 mmHg
SaO2 %
FR
156 34.09
38.64 4.09
99.5 1.16
15.21 2.86
136.07 48.74
40.14 4.38
98.79 1.97
20.14 1.61
73.93 19.6
36.04 2.92
94.96 3.85
20.56 2.42
Grupo II (n=16)
FiO2 60%
PaO2 mmHg
150.75 25.62
176.75 55.79
77.03 11.96
PaCO2 mmHg
38.42 4.48
39.8 2.52
34.19 3.25
SaO2 %
99.50 0.89
99.63 0.89
96.24 1.95
FR
16.75 2.82
21.31 2.52
19.63 2.42
*Todos os resultados so expressos como mdia desvio padro, (PaO2) presso parcial de
oxignio no sangue arterial, (PaCO 2) presso parcial de dixido de carbono no sangue arterial,
(SaO2) % de saturao de oxignio e (FR) frequncia respiratria.
Variveis
Pacientes sem
PD n= 2250
62.3 16.28
55.7 11.16
89.40 15.8
68.2 17.01
65.61 13.32
CVF (%)
VEF1 (%)
FEF1/CVF
TPFE (%)
TPLI(%)
Grupo II
44.29 8.18
47.14 9.08
109.57 5.5
61.8 25.94
52.8 24.5
Tabela 5:Variveis de testes de funo pulmonar em ambos os grupos em diferentes intervalos de tempo
Variveis de TFP
(Grupo I n=14)
Grupo II (n=16)
Pr-operatrio
CVF (%)
VEF1 (%)
FEF1/CVF
TPFE (%)
TPLI(%)
63.2 12.1
58.1 8.69
91.93 12.8
64.1 10.5
61 8.9
Alta
3 ms de acompanhamento
3910.5
44.5 10.9
121.14 18.9
49.29 21.3
47.43 27
54.7 8.68
51.8 12.48
94.69 11.18
57.3 18.23
54 11.6
pr-operatrio
Alta
61.8 9.0
56 13.2
90.61 17.6
63.4 18.6
64.2 16.3
3 de ms acompanhamento
44.2 8.18
47.14 9.08
109 5.5
61.8 25.9
52.8 24.5
57.3 9.16
54.1 8.76
94.41 9.21
62.6 21.4
61.3 18.5
DISCUSSO
Em adultos normais, a incurso do msculo diafragma pode contribuir 30%
a 60% da ventilao total por minuto. Com a paralisia unilateral do diafragma h
diminuio de 20% a 30% da capacidade vital e da ventilao voluntria mxima e
uma diminuio de 20% no consumo de oxignio no lado afetado. Os pacientes
adultos com PD geralmente podem ser retirados da ventilao mecnica, devido
compensao dos msculos intercostais e da musculatura acessria da
respirao.
O resfriamento tpico a principal causa atribuda PD ps-cirurgia
cardaca em adultos. Outras causas incluem cortes, desgastes, trao e
queimaduras provocadas pelo uso de bisturi eltrico. Alguns relatos explicam a
relao entre o uso da artria mamria interna (AMI) e a disfuno do nervo
frnico no ps-operatrio em pacientes com RM. O nervo frnico atravessa a
artria mamria interna 54% anteriormente e 14% posteriormente. A leso do
nervo frnico pode tambm resultar de uma leso da artria pericardiofrnica. A
pneumonia
adquirida
no
hospital
outras,
foram
reduzidas
nos valores do TFP em pacientes com PD em comparao aos valores properatrios, mas depois da fisioterapia vigorosa, os parmetros do TFP
retornaram a valores prximos aos observados no pr-operatrio, indicando uma
melhora significativa na funo pulmonar em ambos os grupos. Ns no
coletamos dados no momento da alta e acompanhamento de pacientes sem PD,
devido ao seu grande nmero, gerando um custo elevado para um oramento
reduzido.
Em trs meses, nosso estudo mostrou que houve melhora da funo
pulmonar em ambos os grupos que praticaram regularmente os exerccios de
fisioterapia. Por motivos ticos, no foi possvel incluir um grupo controle de
pacientes com PD que no recebeu nenhum tratamento de fisioterapia. Por outro
lado tambm no foi considerada til para comparar os efeitos da fisioterapia em
pacientes com ou sem PD.
A maioria dos pacientes com disfuno diafragmtica ps cirurgia cardaca
melhora com medidas conservadoras como a fisioterapia respiratria, a preveno
e tratamento da pneumonia, tratamento de doenas pulmonares, otimizao
cardiovascular/hemodinmica e parmetros de oxigenao, prticas que foram
adotadas nos pacientes do nosso estudo, promovendo acentuada melhoria e a
sustentabilidade dos resultados obtidos.
CONCLUSO
O estudo demonstrou que houve melhora tanto objetiva quanto subjetiva no
resultado funcional dos pacientes com paralisia diafragmtica em ambos os
grupos. A fisioterapia respiratria contribuiu para preservar a funo pulmonar e
acelerar a recuperao do paciente com paralisia diafragmtica. Nosso estudo
tambm enfatiza que a ultrasonografia uma ferramenta simples e eficaz para
diagnosticar a paralisia diafragmtica no leito de UTI e, portanto, evitar mtodos
complexos como a medio da presso trans diafragmtica ou fluoroscopia que
tambm so menos disponveis em muitos hospitais. Ficou evidenciado que o
diagnstico precoce e a preveno de complicaes pulmonares juntamente com
a fisioterapia intensiva conduzem a bons resultados em pacientes com paralisia
diafragmtica.
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