Fracturas Periprotsicas de Cadera y Rodilla

Wagner 2009
Periprosthetic fractures of the femur COP 2011
Periprosthetic knee fractures, Parvisi, J Orthop Trauma 2008
Daniel Schweitzer curso AO
El nmero de artroplastias cadera y rodilla va en aumento, por lo tanto tambin
las complicaciones.
La fractura puede ser una complicacin intra-op, precoz o tarda
Incidencia:
3-20x en no cementadas
o 1% cementados
o 3-15% no cementados
7% fx intra-op en revisiones
o 6.3% cementadas, 17.6% no cementadas
Post op
o 61%
" ATC primaria, 4%6" revisin (Mayo Registry)

"

"

Factores de Riesgo

6"

"

Luxacin

Problemas tcnicos intra-op y FR

ATR:
Lesin de la cortical femoral anterior 40% fractura a 8 aos
Prtesis de estabilizacin posterior, componente con vstago (steamed?),
revisiones y manipulacin bajo anestesia por rigidez.
ATC
Primaria: Fresado, introduccin del vstago
Revisin: Retiro implante y cemento, fresado, nuevo implante.
OTS

Trat miento:

Tratamiento:

Tratamiento:

Los principos del tra miento par toda fractura peripotsica estn bas dos en la Los principios del tratamiento para toda fractura periprotsica estn basados en la Los principios del tratamiento para toda fractura periprotsica estn basados en la
estabilda delimplante,localizacin y momento de la fractura,calida sea ycondicn estabil dad del implante, localizacin y momento de la fractura, calidad sea y condicin estabilidad del implante, localizacin y momento de la fractura, calidad sea y condicin
mdicagen ral delpaciente.Sedesar olarelprimerysegundoprincipoaconti uacin, mdica general del paciente. Se desar ol ar el primer y segundo principio a continuacin, mdica general del paciente. Se desar ol ar el primer y segundo principio a continuacin,

90% de las fracturas peri-implante se producen a travs de un agujero de

tornillo
Del paciente:
Mayor edad, artritis inflamatorias, patologa neuromuscular, alteraciones
visuales.
Fx cuello femoral, cx previa en cadera, implantes >4 aos
75% tienen aflojamiento, con o sin osteolisis.
La osteolisis y osteopenia local, que ocurren en conjunto con la perdida
generalizada de DMO son asintomticas por largos periodos, hasta el fallo.
Siempre dentro de la evaluacin preguntar por fiebre y sntomas
constitucionales.
Cadera
Clasificacin de Duncan-Vancouver
Considera estabilidad del implante, stock seo y lugar de fractura.
Existe una clasificacin para intra-op y otra peri-op. Dado que la peri-op
es ms aceptada y usada, se expone esa.

A: En la regin pertrocantrica (t. Mayor o menor)

En gral no comprometen estabilidad del vstago
B: Bajo t.menor hasta punta del vstago o justo debajo
B1: En implante estable
o ORIF; placas, cables, +-injerto
B2: Vstago inestable/aflojado
o ORIF + revisin (ms largo)
o Rasgos espiroideos largos orientan a vstago aflojado
B3: Vstago inestable y defecto seo (mal stock)
o ORIF + revisin con componente de fijacin distal o injerto
C: Bajo la punta del vstago
ORIF
La clasificacin de fx intra op tiene misma clasificacin anatmica pero
subclasifica del 1 al 3 segn (perforacin cortical, fx no desplazada, fx
desplazada)

AAOS 1990 (No utilizada en nuestro grupo)

3 niveles;
1: hasta trocnter menor
2: 10 cm distales al t.menor
3: fmur distal a 10cm
VI subtipos.

Tratamiento
Al reemplazar componente femoral el nuevo debe traspasar al menos 2
dimetros femorales a la fractura, con eso se logra 84% de la resistencia
nativa.
Cementar el vstago?: Habitualmente no.
o Se ha reportado no unin en fracturas conminutas por interposicin
de cemento
Ante fractura inminente o rasgo inicial:
o Cerclaje profilctico para impedir propagacin.
Fractura tipo B intra-op
o Retirar vstago, evaluar fractura
o Cerclaje
o Vstago de revisin
Fracturas Intra op
La incidencia ha aumentado con las tcnicas mnimamente invasivas y
con la preferencia por vstagos no cementados.
Vancouver A:
A1 (disrupcin cortical) pueden ser rellenadas con injerto o dejadas sin
tto
A2 (longitudinales) requieren retiro del vstago, cerclaje, proximal al
t.menor, para impedir propagacin y reinsercin del vstago
o El cerclaje se tensa parcialmente antes de poner el vstago, luego
se completa.
o Si persiste inestable se cambia vstago por uno de fijacin distal
Vancouver B
B1 y B2 resultan de fresado excntrico o al remover cemento
o Frecuentemente no detectadas
o Algunos recomiendan Rx intraop en todas las ATC
B3 se deben exponer, reducir y ots con placas, cerclajes +- injertos y
vstago largo
Vancouver C
Raras
Si no se logra bypass del rasgo hay que estabilizar con placas e injerto
Fracturas peri op

Detectadas en la recuperacin o Rx post op.

Es indispensable evaluar estabilidad; si no hay subsidencia del vstago y
no est desplazada descarga o carga parcial y Rx peridicas. Dejando claro
plan al paciente.

Fracturas Post op
Vancouver A:
En general manejo no qx
AL: Si comprometen mucha cortical medial, sospechar inestabilidad. Si
no, manejo carga completa.
Ag: En general ocurren por osteolisis
o Las fuerzas contrapuestas de abductores y vasto lateral pueden
mantener estabilidad conservador si no desplazado
o Dado osteolisis la sutura a travs del tendn abductor ser ms
resistente que solo por hueso. Se debe cambiar liner sospechando
causa de la osteolisis e injertar los defectos.
Vancouver B:
Son quirrgicas salvo condicin del paciente.
B1: La estabilidad se confirma intra op
o Estable implica que Rx pre op no tiene subsidencia ni signos
osteolisis, y est en buena posicin.
Ante duda; luxacin intra op y confirmar.
o Placas + cables +- injerto
Injerto y cerclaje sin placa no entrega suficiente estabilidad
rotacional.
Si se logra buena reduccin cerrada MIPO- Evitar diseccin
medial y desperiostizacin
Fijacin proximal mnimo 3 tornillos y 3 cables
Tornillos no bloqueados permiten disposicin angulada y
tomar 2 corticales
Placas de disposicin ortogonal son ms estables.
B2/3:
o Requiere revisin del vstago
o La osteotoma trocantrica facilita remover cemento
o Si no hay buena fijacin (mnimo 4cm de buen fit) vstagos cnicos
de titanio son recomendados
o El objetivo primordial es lograr estabilidad, cuidando partes
blandas. Por sobre reduccin anatmica.
o
Vancouver C :
Son por definicin estables
No se recomienda el uso de clavos endomedulares por generar un
segmento de StressRiser entre punta del vstago y punta del clavo.
Placa + tornillos + cables con un overlap de al menos 2 dimetros
corticales. Ojala MIPO

Fractura del componente Acetabular

Menos frecuente, menos estudiado

0.4% no cementados, 0.1% cementados
o Haidukewych GJ, Jacofsky DJ, Hanssen AD, Lewallen DG.
Intraoperative fractures of the acetabulum during primary total
hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2006 Sep;88(9):1952-6
Durante insercin del cotilo, por fresado insuficiente.
Post op
o Con trauma de distinta magnitud
o Cotilo migra a ceflico o medializa
Se debe definir si componente es estable o no y la discontinuidad del
anillo.
o Estable intra y post-op carga progresiva y movilizacin precoz
o Cotilo inestable aumentar dimetro y fijar con tornillos
o Fractura inestable
Puede requerir placas de reconstruccin +- injerto
Especialmente columnas anterior y post
Estabilizar con Cage de reconstruccin y sobre este un liner
cementado
Alta tasa de luxacin.

Clasificacin de Callaghan; En 4 tipos

Pared Anterior
Transversas
Labio inferior
Pared posterior

Presentacin Schweitzer Curso AO

Alto costo
Incidencia en aumento
> ATC
> expectativa de vida
Distincin intra y post op
Intra
Calcar cable
o No cambia resultado a largo plazo
T.Mayor mediana complejidad
o DS usa asa de alambre con 2AK
Distales
Clasif conceptual
Ubicacin
Estabilidad
Calidad sea
Clasif Vancouver.
B son lejos las mas frec
o B1 18%
o B2 45%
o A4%
A:
o Mayora tto ortopdico
o Qx si dolor persistente
o Deficit abductor? tendencia qx en jvenes y ortopdica en
mayores
Cx si luxacin recidivante.
Principios generales del manejo
No traccin, no sirve (Cochrane, evidencia tipo I)
Movilizar precoz
Si vstago aflojado
Se cambia vstago
Que el vstago sirva como CEM
Podra reconstruirse tubo en un tiempo y dejar el vstago aflojado, para
en un 2do tiempo cambiar vstago, vs todo en 1 tiempo.
Hueso osteoportico
Placas bloqueadas
Cables protegidos (strut aloinjerto)
o El injerto no es por aporte hueso

En paciente joven, si se va a abordar articulacin cambiar componentes

modulares si lleva tiempo considerable.
Si vstago estable considerar cambiarlo si por ejemplo cabeza muy chica.
B2

Vstago largo de fijacin proximal y distal

Vstagos de fijacin diafisiaria

Aloinjerto va ms constante.
En pcte mayor puede andar mejor la protesis de reseccin que demorar
la cx en intentar armarla.

B3

C con vstago estable

Tratar la fx
C con vstago aflojado

1% primarias, 4% rvisiones (Mayo)

revisiones y > edad

Fx periprot intraop Acetabular (Piris)

Post

Fx A

mayores, osteo, coxa prof

Subdiagnstico
Prdida del pressfit, protrusin brusca
Menejo:
o Ots con placas (compromiso columna/s)
o Metal tabecular
o Injerto (cabeza)
o Canastillos
op
Fijo vs aflojado
Si cotilo se mantiene fijo puede ser tto conservador
Defectos mediales, columna post o techo injerto
y C. Ale Z
0,6 no cementado, 0,4 cementado
B son el 87%, la B2 es la ms frecuente
A lt menos frec, conservador salvo estabilidad comprometida
A gt considerar ots en desplazadas
o Garras, banda tensin
o Evaluar etiologa (asociado a desgaste polietileno)

Schwarkopf 2013

Fx tipo B
Historia: dolor previo, mecanismo
Imgenes: lneas radiolucidas, subsidencia, fx manto
Infeccion estudios no estn validados en fx bp?
Probar estabilidad
B1:
o RAFI
Placas convencionales y cerclajes con malos resultados.
Placas especiales
Perforacion cortical defilita fmur 44%
J Arthrop a systematic review of open reduction and internal fixation of
periprosthetic femur fractures with or whitouut allograft strut. 2013
o No mejora con el uso de alo, aumenta infeccin
B2 y B3
o Vstago 2 dimetros femorales y 5cm contacto diafisiario
o No cementado salvo osteoporosis muy severa o hueso irradiado
Cemento en cemeto si buen manto
B3
o Muy joven, considerar aloprotesis (Wong 93% consolidacin en 15
casos)