Cuadr

o
comp
arativ
o
NOM004SSA31998/
2012
Apartados
5.5

5.6 y 5.5.1

NOM-004-SSA3-1998

NOM-004-SSA3-2012
Generalidades

--------------

Para efectos de manejo de

informacin, bajo los principios sealados
en el numeral anterior, dentro del
expediente clnico se deber tomar en
cuenta lo siguiente:
Los datos personales contenidos en el
expediente clnico, que posibiliten la
identificacin del paciente, en trminos de
los principios cientficos y ticos que
orientan la prctica mdica, no debern
ser divulgados o dados a conocer.

En todos los establecimientos para la

atencin mdica, la informacin contenida
en el expediente clnico ser manejada
con discrecin y confidencialidad,
atendiendo a los principios cientficos y

Cuando se trate de la publicacin o

divulgacin de datos personales
contenidos en el expediente clnico, para
efectos de literatura mdica, docencia,
investigacin o fotografas, que posibiliten
la identificacin del paciente, se requerir
la autorizacin escrita del mismo, en cuyo
caso, se adoptarn las medidas
necesarias para que ste no pueda ser
identificado.
Datos proporcionados al personal de
salud, por el paciente o por terceros,
mismos que, debido a que son datos
personales son motivo de
confidencialidad, en trminos del secreto
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Propedutica Clnica

ticos que orientan la prctica mdica y

slo podr ser dada a conocer a
terceros mediante orden de la
autoridad competente, o a CONAMED,
para arbitraje mdico.

5.7

-----------------------

5.9 y 5.10

Todas las notas en el expediente clnico

debern contener fecha, hora, nombre
completo, as como la firma de quien la
elabora.

5.11 y 5.12

El empleo de medios magnticos,

electromagnticos, de telecomunicacin
ser exclusivamente de carcter
auxiliar para el expediente clnico.

mdico profesional y dems

disposiciones jurdicas que resulten
aplicables. nicamente podrn ser
proporcionados a terceros cuando
medie la solicitud escrita del paciente,
el tutor, representante legal o de un
mdico debidamente autorizado por el
paciente, el tutor o representante legal;
En los establecimientos para la atencin
mdica, la informacin contenida en el
expediente clnico ser manejada con
discrecin y confidencialidad, por todo el
personal del establecimiento, atendiendo
a los principios cientficos y ticos que
orientan la prctica mdica, as como, las
disposiciones establecidas en la Norma
Oficial Mexicana, referida en el numeral
3.14 de esta norma y dems
disposiciones jurdicas aplicables.
Todas las notas en el expediente clnico
debern contener fecha, hora y nombre
completo de quien la elabora, as como
la firma autgrafa, electrnica o digital,
segn sea el caso; estas dos ltimas
se sujetarn a las disposiciones
jurdicas aplicables.
De manera optativa, se podrn utilizar
medios electrnicos, magnticos,
electromagnticos, pticos, magnetopticos o de cualquier otra tecnologa en
la integracin de un expediente clnico, en
los trminos de las disposiciones jurdicas
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Propedutica Clnica

5.12 y 5.13

Las instituciones podrn establecer

formatos para el expediente clnico,
tomando como mnimo los requisitos
establecidos en la presente Norma.

5.13 y 5.14

El expediente clnico se integrar

atendiendo a los servicios prestados de:
consulta externa (general y
especializada), urgencias y
hospitalizacin.

5.16 y 5.18

Aparte de los documentos regulados en

la presente norma como obligatorios, se
podr contar adems con: cubierta o
carpeta, sistema de identificacin de la
condicin del riesgo de tabaquismo
activo o pasivo, hoja frontal, de revisin,

aplicables.
Los prestadores de servicios de
atencin mdica de los sectores
pblico, social y privado, podrn
elaborar formatos para el expediente
clnico, tomando en cuenta los requisitos
mnimos establecidos en esta norma.
El expediente clnico se integrar
atendiendo a los servicios genricos de
consulta general, de especialidad,
urgencias y hospitalizacin, debiendo
observar, adems de los requisitos
mnimos sealados en esta norma, los
establecidos en las Normas Oficiales
Mexicanas, referidas en los numerales
3.2, 3.3, 3.5, 3.7, 3.8, 3.9, 3.11, 3.13,
3.14, 3.15 y 3.16 de esta norma,
respectivamente. Cuando en un mismo
establecimiento para la atencin
mdica, se proporcionen varios
servicios, deber integrarse un solo
expediente clnico por cada paciente,
en donde consten todos y cada uno de
los documentos generados por el
personal que intervenga en su
atencin.
Adems de los documentos especificados
en esta norma como obligatorios, se
podr contar con: cubierta o carpeta, hoja
frontal, en su caso notas de trabajo
social, nutricin, ficha laboral y los que se
consideren necesarios para
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5to semestre
Propedutica Clnica

5.20

trabajo social, dietloga, ficha laboral y

los que se consideren necesarios.
------------------

5.21

-------------------

Del expediente en consulta externa

6.1.1

Interrogatorio.- Deber tener como

mnimo: ficha de identificacin,
antecedentes heredo familiares,
personales patolgicos (incluido exfumador, ex-alcohlico y ex-adicto), y no
patolgicos, padecimiento actual (incluido
tabaquismo, alcoholismo y otras

complementar la informacin sobre la

atencin del paciente.
Al interior de los establecimientos para
la atencin mdica ambulatoria y
hospitalaria del Sistema Nacional de
Salud, se podr evaluar la calidad del
expediente clnico, a travs de
organismos colegiados internos o
externos. Para tal efecto, podrn utilizar
el Modelo de Evaluacin del Expediente
Clnico Integrado y de Calidad,
incorporado en esta norma como
Apndice A (Informativo).
Las personas fsicas, morales,
representantes legales o la persona
facultada para ello, en los
establecimientos para la atencin mdica
ambulatoria y hospitalaria de los sectores
pblico, social y privado, en su caso,
podrn solicitar la evaluacin de la
conformidad respecto de esta norma,
ante los organismos acreditados y
aprobados para dicho propsito.
Del expediente clnico en consulta
general y de especialidad
Interrogatorio.- Deber tener como
mnimo: ficha de identificacin, en su
caso, grupo tnico, antecedentes
heredo-familiares, antecedentes
personales patolgicos (incluido uso y
dependencia del tabaco, del alcohol y de
otras sustancias psicoactivas, de
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5to semestre
Propedutica Clnica

adicciones) e interrogatorio por aparatos

y sistemas;

6.1.2

6.1.4
6.1.5
6.1.6
6.2.4
6.2.5
8.6

Exploracin fsica.- Deber tener como

mnimo: Habitus exterior, signos vitales
(pulso, temperatura, tensin arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria), as
como datos de cabeza, cuello, trax,
abdomen, miembros y genitales;

conformidad con lo establecido en la

Norma Oficial Mexicana, referida en el
numeral 3.12 de esta norma) y no
patolgicos, padecimiento actual (indagar
acerca de tratamientos previos de tipo
convencional, alternativos y tradicionales)
e interrogatorio por aparatos y sistemas;
Exploracin fsica.- Deber tener como
mnimo: Habitus exterior, signos vitales
(temperatura, tensin arterial, frecuencia
cardiaca y respiratoria), peso y talla, as
como, datos de la cabeza, cuello, trax,
abdomen, miembros y genitales o
especficamente la informacin que
corresponda a la materia del
odontlogo, psiclogo, nutrilogo y
otros profesionales de la salud;
-------------------

Teraputica empleada y resultados

obtenidos
---------------Pronostico
---------------Indicacin teraputica
Diagnsticos y,
Diagnsticos o problemas clnicos
---------------Pronostico
De las notas mdicas en hospitalizacin
Nota preoperatoria
---------------Un integrante del equipo quirrgico
podr elaborar un reporte de la lista de
verificacin de la ciruga, en su caso,
podr utilizar la lista Organizacin
Mundial de la Salud en esta materia para
dicho propsito.
Nota postoperatoria

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Propedutica Clnica

8.7.7 y 8.8.7

8.7.9 y 8.8.9

10.1.1.8

10.1.1.9

10.1.1.2.3 y 10.1.2.3
10.1.1.2.5 y 10.1.2.5

10.2.2

Reporte de gasas y compresas;

Reporte del conteo de gasas,

compresas y de instrumental
quirrgico;
Cuantificacin de sangrado, si lo hubo;
Cuantificacin de sangrado, si lo hubo
y en su caso transfusiones;
Otros documentos
Cartas de consentimiento informado
------------------Nombre completo y firma del paciente,
si su estado de salud lo permite, en caso
de que su estado de salud no le permita
firmar y emitir su consentimiento, deber
asentarse el nombre completo y firma del
familiar ms cercano en vnculo que se
encuentre presente, del tutor o del
representante legal;
------------------Nombre completo y firma del mdico
que proporciona la informacin y recaba
el consentimiento para el acto especfico
que fue otorgado, en su caso, se
asentarn los datos del mdico tratante.
Los eventos mnimos que requieren de cartas de consentimiento informado sern
Procedimientos que requieren anestesia
Procedimientos que requieren
general;
anestesia general o regional;
Trasplantes;
Donacin de rganos, tejidos y
trasplantes;
Hoja de egreso voluntario
----------------Cuando el egreso sea voluntario, aun
en contra de la recomendacin mdica, la
hoja se elaborar conforme a lo dispuesto
en el artculo 79 del Reglamento de la
Ley General de Salud en materia de
prestacin de servicios de atencin
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Propedutica Clnica

10.1.2.2 y 10. 2.3

10.1.2.2.8 y 10.2.3.8
10.1.5 y 10.5

Deber ser elaborada por un mdico a

partir del egreso y cuando el estado del
paciente
lo amerite; deber incluirse la
responsiva mdica del profesional que
se encargar del tratamiento y
constar de:
Nombre completo y firma de los testigos.
Notas de defuncin y de muerte fetal.
Las elaborar el personal mdico, de
conformidad a lo previsto en los
artculos 317 y 318 de la Ley General
de Salud, al artculo 91 del Reglamento
de la Ley General de Salud en Materia
de Prestacin
de Servicios de Atencin Mdica y al
Decreto por el que se da a conocer la
forma oficial de certificado de
defuncin y muerte fetal.
De los documentos correspondientes,
deber acompaarse, por lo menos,
una copia en el expediente clnico.

mdica y relevar de responsabilidad al

establecimiento y al mdico tratante. En
el caso de egreso voluntario para
continuar el tratamiento mdico en otro
establecimiento para la atencin mdica,
la hoja deber tener el nombre y firma del
mdico que lo autoriza.
Deber elaborarla el mdico y deber
contener como mnimo los siguientes
datos:

Nombre completo y firma de dos

testigos.
Notas de defuncin y de muerte fetal.
Deber elaborarla el mdico facultado
para ello.

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