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Diabetes mellitus
La diabetes mellitus o diabetes sacarina se llama as debido a que la orina de las personas
afectadas puede presentar glucosa y por tanto, tener olor y sabor dulce como la miel, de ah
su denominacin latina: mellitus.
La diabetes mellitus no es una patologa nica sino un sndrome, por lo cual esta
denominacin incluye hoy en da a su vez, a varios tipos de afecciones diferentes pero con
una caracterstica comn: la hiperglucemia y sus consecuencias.
Hay cuatro clases de diabetes mellitus:
La diabetes tipo 1 la padecen entre 5 - 10% de los pacientes con Diabetes Mellitus. En
general se diagnostica inicialmente en nios, adolescentes o jvenes, aunque tambien la
pueden presentar los adultos. En esta forma de diabetes, las clulas beta del pncreas ya no
producen insulina porque el sistema inmunitario del cuerpo las ha destruido por un proceso
autoinmune mediado por celulas. El tratamiento de la diabetes tipo 1 consiste en aplicarse
inyecciones de insulina, comer de forma sana, realizar actividad fsica con regularidad,
tomar aspirina todos los das (en el caso de algunas personas) y controlar la presin arterial
y el colesterol.
Representa uno de los principales problemas de salud pblica de Mxico. Dicho pas se
ubica entre los de mayor nmero de casos registrados en el mundo.
Diabetes inspida
La diabetes inspida o diabetes de agua es un trastorno relacionado con la deficiencia de la
hormona antidiurtica (tambin llamada vasopresina) o por una resistencia de los receptores
renales a esta hormona, que ocasiona la excrecin de grandes cantidades de orina muy
diluida (poliuria) y consecuentemente aumento de la sensacin de sed (polidipsia) para
reponer el exceso de agua perdido por orinar.
- Administrar el resto de la dosis diaria total (1/3 de la dosis) en la tarde, 3040 minutos antes de la cena (NPH y cristalina a partes iguales)
Administracin Subcutnea de Insulina
La insulina solo puede administrarse parenteralmente, pues se degrada en
el aparato digestivo. La insulina Zinc - cristalina es la nica que se
administra intravenosamente. Los preparados insulnicos de accin
intermedia o prolongada que en realidad no son soluciones sino
suspensiones, nicamente pueden administrarse por va subcutnea. Este
tipo de administracin es susceptible a muy diversos, factores,
algunos de los cuales se citan a continuacin:
- Sitio de inyeccin (absorcin ms rpida en el abdomen).
- Profundidad de la inyeccin (si se llega al tejido muscular, se absorbe ms
rpido, especialmente si el mismo ha estado siendo recientemente a
ejercicio).
- Concentracin de Insulina (se absorbe una fraccin mayor de dosis altas
que de dosis bajas; adems, las dosis altas favorecen un efecto ms largo).
- Aunque la NPH no parece alterar la absorcin de insulina, las mezclas con
soluciones lentas o
ultralentas puede disminuir la actividad de la insulina regular.
- Aplicacin o masaje local (aumentan la absorcin).
Dispensadores de Insulina
Aunque la administracin ambulatoria por va subcutnea y la
administracin hospitalaria por va intravenosa son con mucho las ms
comunes, existen mltiples formas alternativas de administrarlas, como se
muestra en el siguiente listado no exhaustivo:
- Inyectadoras con estabilizadores gua
- Lpices de insulina, que permiten portar la insulina de manera discreta.
El dispensador tiene forma de bolgrafo, en el cual la punta es la aguja a
utilizar.
- Sistemas de inhalacin de (usualmente menos eficaces que otros sistemas
ms convencionales).
- Equipos de infusin subcutnea, que permite la infusin gracias a un
catter implantado (se disminuye el nmero de punciones). Aunque los
dispositivos para administracin continua de
Insulina son costosos, los pacientes con Diabetes Tipo I se beneficiaran
especialmente con ellos.
- Inyecciones por presin de aire
- Bombas de insulina, que conectadas al tejido subcutneo generan
pequeos pulsos de insulina en el da; estas bombas tambin pueden
usarse para administracin de un bolo pre-pandrial de insulina.
Reacciones Adversas de la Insulina
Aunque el uso de insulinas animales favoreca la aparicin de reacciones de
hipersensibilidad, las mismas son muy raras hoy en da con el uso de
insulina humana. De esta manera, la reaccin adversa ms importante de
la insulina en cualquiera de sus preparados es lahipoglicemia, y de hecho
se cree que en promedio los pacientes con diabetes tipo I, tratados
SNDROME METABLICO
El Sndrome Metablico es causado por una combinacin de factores
hereditarios y del medio ambiente y a pesar de que su patognesis no ha
sido dilucidada, se propone que la insulino - resistencia y la
hiperinsulinemia presentan asociacin con la presencia y evolucin de
patologas como la diabetes tipo2, la hipertensin, la hiperlipidemia y la
ateroesclerosis, entre otros. Esta asociacin ha sido reportada ya en
numerosas ocasiones y de all la importancia que se le ha dado
ltimamente a su diagnstico. Aunque se sigue considerando a la
resistencia a la insulina como el factor ms importante en el Sndrome
Metablico, otros factores se han involucrado ms recientemente, como por
ejemplo la obesidad.
La frecuencia del Sndrome Metablico puede ser de 20 a 30 %, lo cual se
cumple para casi todas las poblaciones consideradas, incluyendo la
venezolana. El diagnstico de Sndrome Metablico depende de los
parmetros diagnsticos que sean considerados, que en general incluyan al
menos tres de los siguientes:
1. Obesidad abdominal (> 102 cm en los hombres y > 88 cm en las
mujeres)
2. Hipertensin arterial (> 130/85 mm Hg)
3. Triglicridos elevados (> 150 mg/dL)
4. HDL - colesterol bajo (< 40 mg/dL en los hombres y < 50 mg/dL en las
mujeres)
5. Hiperglicemia en ayunas (> 110 mg/dL).
HipoglicemiantesOrales
Aunquemuchosterminanacostumbrndosealmismo,eltratamientoparenteralconinsulinano
esnuncaagradableparalospacientesydeestamaneranosolosecuentaconagentesorales
paraeltratamientodeladiabetes,sinoquetambinhaymuchasotrasalternativasqueestnen
estudiohoyenda(inclusoenfaseIII).Ellonoobstante,paraefectosprcticosenlaactualidad
sedisponede5gruposbsicosdefrmacosoralesquepodranconsiderarsecomo
representantesdetresdiferentesmecanismosdeaccin:
Secretagogos
Insulinosensibilizadores
InhibidoresdelaAlfaGlucosidasa
SECRETAGOGOS
Aunquehastahacerelativamentepocotiempo,estegrupodefrmacosincluasolamentealas
sulfonilureas,hoyendasecuentaconotrosagentescomosonlasmetiglinidas.Engeneral,
estosfrmacossoloserndeutilidadenlospacientesquemantenganciertogradode
produccinendgenadeinsulina,cuyasecrecinestimulan.
Dadatalestimulacindelaliberacindeinsulina,lareaccinadversamsfrecuentedelos
secretagogosengeneraleslahipoglicemia,delaquedebeadvertirsealpacienteysobrelacual
debedrseleinformacin.
Sulfonilureas
Engeneral,estasdrogasactangraciasasuinteraccinconunaprotenareguladoraespecfica
delaclulabetapancretica,quesueleserconocidaconelnombredereceptorSU(por
SulfonilUreas);estogeneraelcierredecanalesdepotasiodependientesdeATP,llevandoala
despolarizacindelamembrana,laentradadecalcioporcanalesvoltajedependientesy,
finalmente,alasecrecindeinsulina.
Estosagentesposeenaspectosestructuralescomunes(verfigura)yentreellosestnlos
siguientes:
clorpropamida,tolbutamida,acetohexamidaytolazamida,consideradoscomodeprimera
generacin,mientrasquelosdesegundageneracinseranlaglibenclamida(frecuentemente
consideradacomopatrn),lagliclazida,laglimepirida,laglipentida,laglipizidayla
gliquidona.Losagentesdesegundageneracintienenpotenciasimilar(dosishabituales
semejantes)ytodospuedenreducirlosnivelesdeHbA 1centre1,5y2puntos).
Seconsiderandeeleccinparaeltratamientoinicialdemonoterapiadelospacientescon
DiabetestipoIIsinsobrepesooenaquellosqueteniendosobrepesoseanintolerantesala
metformina.Existenpreparadosdeliberacinprolongada.Estosagentesysus
metabolitossonexcretadosengradovariableporelrinporloquehayquetenercautelaal
usarlosenpacientesconinsuficienciarenal.
Comoyasehaindicadoparalossecretagogosengeneral,lahipoglicemiaeslareaccin
adversamsimportante,queparecesermsfrecuenteconelusodegliburida(seuneal
receptorSUdemaneramsprolongada).
Puedepresentarsegananciadepeso,quetambinesmscomnconlagliburida,posiblemente
enrelacinconsucapacidaddegenerarhipoglicemia.
Aunquelosdatosdisponiblesparecendemostrarlocontrario,enlaactualidadsedebatesobrela
posibilidaddequelassulfonilureaspuedanaumentarelriesgodeenfermedadmiocrdicayde
prdidadeclulasbeta.
Metiglinidas
Lossecretagogosdeaccinrpidaoglinidas,larepaglinidaylanateglinidanotienenrelacin
qumicaconlassulfonilureasy,dehecho,tampocoguardanmucharelacinentres.Su
principaldiferencia(yventaja)conrespectoalassulfonilureasessurapidezdeaccin(que
permitesuconsumoconcomitanteconlascomidasynohorasantes),ascomoladuracindela
misma(usualmentenomsallde6horas).Lanateglinidaesalgomenoseficazquela
repaglinida,lacualtienenunefectoclnicocomparableconeldelassulfonilureas.
Lasglinidasparecenasociarseaunriesgoligeramentemenordehipoglicemiaquelas
sulfonilureas,yaunmejorcontroldelahiperglicemiaposprandrialydelaumentodepeso.El
gemfibrozilaumentalavidamediadelarepaglinida.
INSULINOSENSIBILIZADORES
Elusodeestetipodefrmacosebasaenlapremisadequeelpacientemantieneanuna
produccinbasaldeinsulina,quepuedeestarreduciday/oantecuyaaccinlostejidospueden
presentarresistencia.Deestamanera,losinsulinosensibilizadoresfavoreceranlaaccindela
insulinaendgenayporellonosuelenasociarseahipoglicemia.
Losgruposprincipalesdeinsulinosensibilizadoressonlasbiguanidasylastiazolidinadionas.
Algunosprefierenconsiderarloscomoeuglicemiantesantesquecomohipoglicemiantes
propiamentedichos.
Biguanidas
Enrealidad,lanicabiguanidautilizadaenlaactualidadcomohipoglicemianteesla
metformina,aunqueexistenohanexistidootras,comolabuforminaylafenformina,quese
hanretiradodelmercadoporsutoxicidad,yaqueseasociabaaunaexcesivafrecuenciade
acidosislctica.Elriesgodeacidosislcticaconmetformina,sirealmenteexiste,serade10a
20vecesmenoryaparentementesoloenindividuosconunapredisposicinpreviaalamisma
(insuficienciacardacacongestiva,renaloheptica,porejemplo,casosenlosquese
contraindicaralametformina).
Apartedeestosdetalles,puedeconsiderarsealametforminacomotratamientodeeleccin
inicialparalamayoradelospacientesconDiabetesmellitustipoII,sobretodosihay
obesidadconcomitante.Suprincipalmecanismodeaccinpareceserladisminucindela
neoglucognesishepticay,demaneraperifrica,elaumentodelacaptacinmuscularde
glucosa(quizspartedeestosefectosserelacionenconsuaccinsobrelaAMPK,adenosine
monophosphateactivatedproteinkinase).
Adiferenciadelassulfonilureas,noseasociaaaumentodepesoydehechosehallegadoa
asociarconligerasprdidasdelmismo,ascomoaciertasmodificacionesfavorablesdelperfil
lipdico,loqueconduceaunareduccindeloseventoscardiovasculares.Laeficaciadela
metforminaparecesersimilaraladelassulfonilureas,conunadisminucindelaHbA1c
ubicadaentreentre1,5y2puntos.
Laprincipalreaccinadversadelametforminaeslaintoleranciagastrointestinal(nuseas,
dolorabdominal,diarrea),quepuedepresentarsehastaenunterciodelospacientesdemanera
dosisdependiente.Esteproblemaseminimizatitulandoconlentitudladosisadministradaal
pacienteoconelusodepresentacionesdeliberacinprolongada;enalgunospacientesestas
manifestacionessuelenmejorarmuchotrasunosmesesdetratamiento.
Tiazolidinadionas(Glitazonas)
Aunquelatroglitazonaseretirdelmercadodebidoasutoxicidadheptica,hayotros
compuestosdeestegrupo,quesonlarosiglitazonaylapioglitazona(sonmenostxicos,pero
anas,debenestarcontraindicadosenlospacientesquepresentenehepatopatas).Estos
agentesseunenalosreceptoresnuclearesdeactivacindeproliferacinperoxisomalgamma
(PPAR),afectandolaregulacin
genticaensusclulasblanco,dentrodelascualesparecenestarparticularmenteinvolucrados
losadipocitos,reduciendoloscidosgrasoslibreshastaenun40%,loquellevaaunamucho
menorresistenciaalainsulinayaunamejoraccindelamismasobreeltejidomuscular.Esta
reduccindecidosgrasoslibrestambincontribuyealamejoradelasclulasbeta
pancreticacuyafuncinpuedeaumentarhastaen60%.
UnefectoadicionaldeimportanciaeseldequesehaobservadounaumentodelHDL
colesterolenpacientesdiabticosqueconsumentiazolidinadionas.Laeficaciadelas
tiazolidinadionasescomparablealadelassulfonilureasyaladelametformina,quizs
ligeramentemenorqueladelasmismas.
Inhibidoresdelasalfaglucosidasas
Laacarbosayelmiglitolsonlosagentesdisponiblesenestegrupoyambossoncapacesde
reducirsignificativamentelosnivelesdeglucosapostprandialgraciasaquesoncapacesde
inhibirlaunindelosoligosacridosalaenzimaalfaglucosidasaintestinal,lacualse
encuentraenelbordeencepillodelintestinodelgado.Estainhibicinllevaaquelos
oligosacridosnoseandegradadosamonosacridos,impidiendoassuabsorcin.Bsicamente
disminuyenlaglicemiaposprandial,sinproduciraumentodepesonihipoglicemia,enotras
palabras,suefectoserelacionamsdirectamenteconlaglucosaexgena,conmuypoca
alteracintericadelasfuentesendgenascomolosonlaneoglucognesisylaglucogenolisis.
Sonmenoseficacesqueotrosagentesorales(reducenlaHbA1cen0,51puntos),porloque
suelenusarsemscomopartedecombinacionesdefrmacosocuandootroshipoglicemiantes
oralesdemayoreficaciaestncontraindicados.
Lasreaccionesadversasnosongraves,perosmuymolestasparaelpaciente,yaqueelefecto
osmticoenlaluzintestinaldeloscarbohidratosnoabsorbidosgeneranflatulencia,dolor
abdominalydiarrea,alosquetambincontribuyeelmetabolismobacteriano.Aligualque
ocurreconlametformina,lasmanifestacionesgastrointestinalesdelospacientesmejoran
muchotrasalgntiempodetratamiento.
COMBINACIONESDEHIPOGLICEMIANTESORALES
Sisehaindicadoaunpacientealfrmacoadecuadoalasdosisadecuadasyanpersisteun
controlglicricodeficiente,puedeconsiderarseaadirunsegundohipoglicemiantecon
diferentemecanismodeaccin,buscandosinergismoentrelosmismos.Laasociacinms
comn,eficazybarataeslademetforminayunasulfonilureayaunquelalgicaindicaraun
beneficiosemejantedelacombinacindemetforminaconunatiazolidinadiona,nosedispone
deestudiosalargoplazoquelodemuestren.
Lacombinacindetreshipoglicemiantesoralesesrealmenteexcepcionalyseprefiereentodo
casocombinarunhipoglicemiantecomolametforminaconinsulina,preferiblementealgntipo
queseadeaccinintermedia,comolaNPH,generalmenteendosisnocturnas.Siestapautano
funciona,sedebepasaraladedosismltiples,manteniendolametforminatodoeltiempoque
sepueda.
Enalgunosreportesseharecomendadousarlacombinacindemetforminayunasulfonilurea
comotratamientoprimario.
USOCLNICODELOSHIPOGLICEMIANTESORALES
Elprincipalusoclnicodeloshipoglicemiantesoralesessimplementeeltratamientodela
diabetesdeTipoII,bienseaqueseusencomomonoterapiaoencombinacin(conotro
hipoglicemianteoraloconinsulina).Tambinsehapropugnadosuusoencasosdepre
diabetes(anormalidadpatentedelatoleranciaalaglucosaoral),conelobjetivodepreveniro
almenosretrasarlaaparicindediabetesfrancaenestospacientes;dehechociertas
investigacionesavalanestahiptesis.
Tambinsehallegadoarecomendarlautilizacindehipoglicemiantesorales
(especficamentedemetformina)enpacientesquepresentanSndromeMetablico,perosobre
esteparticularanexistemuchacontroversia.
Sielpacientenohacecambiosdeestilodevida,esmuyprobablequenoselogreelefecto
deseadoalutilizarloshipoglicemiantesorales(odelainsulina).
UsodeIncretinas
Lasincretinassonsustanciasdecarcterhormonal,queincluyenalpptidosimilaralglucagon
(GLP1)yalpptidoinhibitoriogstrico(GIP),puedenpotenciarlasecrecindeinsulina
dependientedeglucosaysehacomprobadoesteefectoenhumanos,aunqueannoseha
logradolaobtencindeunamolculaquesealosuficientementeestableparasuuso,pues
tantoelGLP1comoelGIPsonrpidamentedegradadosporlaenzimadipeptidilpeptidasaIV.
Naturalmente,aquellosfrmacosquepuedangenerarlainhibicin,competitivaono,deesta
enzimadegradatoriapodransertambindeutilidad,yaquesuusopermitiraelaumentodela
accindelasincretinasendgenas.