Tiempos fundamentales de la tcnica quirrgica

Introduccin
El mejor de los instrumentos es la mano del cirujano.
Hay dos elementos bsicos para comentar en la prctica de la ciruga. El mdico
que la ejerza debe tener, entre otras caractersticas, amplio conocimiento de la
anatoma, ya que toda operacin exige una descripcin detallada y lo ms exacta
posible del rgano sobre el cual se va a efectuar la intervencin y de la regin en
que est contenido dicho rgano. Por lo tanto, la anatoma est estrechamente
ligada a la ciruga y en este sentido se considera como una ciencia aplicada.
Por otro lado, durante el acto quirrgico en la regin de trabajo debe actuarse con
movimientos sistemticos y ordenados sobre los tejidos y rganos al incidirlos,
separarlos, extirparlos o repararlos, de manera que no se lesionen sus
componentes o estructuras vecinas.
Si no se lleva a cabo una tcnica adecuada (incisin, diseccin, etc.), el cirujano
mismo alterar la anatoma y lesionar los tejidos, situaciones que conllevan
complicaciones de gravedad y diversas repercusiones, desde una infeccin de la
herida quirrgica hasta la prdida innecesaria de un rgano. Por ello, adems del
conocimiento de la anatoma es imprescindible ejecutar los tiempos fundamentales
de la tcnica quirrgica: incisin, hemostasia, exposicin, diseccin y sutura, de
manera precisa. Estos tiempos fundamentales son comunes en toda tcnica
quirrgica y para cualquier regin de la economa, independientemente de la
especialidad quirrgica de que se trate.
Estos procedimientos requieren instrumentos para su ejecucin, como bistures y
tijeras, pinzas hemostticas, separadores, aspiradores, instrumentos de traccin,
portaagujas y materiales de sutura.
Los tiempos fundamentales de la tcnica quirrgica son los siguientes:

Incisin, corte o diresis

Hemostasia

Exposicin (separacin, aspiracin, traccin)

Diseccin

Sutura o sntesis

Cada uno de ellos se tratar por separado, pero antes cabe mencionar que se
pueden ejecutar de manera alternada; es decir, se realiza incisin, se efecta
hemostasia y luego puede continuarse con otra incisin para la que se realiz

exposicin de los planos anatmicos adyacentes, y as, de manera continuada

durante toda la intervencin.
Incisin, corte o diresis
Del latn incidere, es el procedimiento inicial de toda tcnica quirrgica, y consiste
en la seccin metdica y controlada de los tejidos suprayacentes al rgano por
abordar. En este procedimiento se usan los instrumentos de corte, considerndose
como tales bistures, tijeras, sierras, costtomos y gubias, entre otros.
Estos instrumentos son de muy diversa forma y tamao, y ello depende
bsicamente del tipo de tejido por incidir, as como de la regin anatmica que se
interviene.
Como en cualquier profesin, arte u oficio, sobre todo de orden manual
(arquitectura, pintura, carpintera, relojera, etc.), se dispone de una serie de
instrumentos indispensables para su ejecucin.
En el caso de la ciruga, a travs de la historia de la humanidad se ha acumulado
INSTRUMENTAL DE DISECCIN

BISTUR Hoja intercambiable en todos. Pueden ser rectos (corte puntual y

pequeo) o convexos (usa toda la longitud). Hay diferentes tamaos. Siempre son
de un nico uso. Deben ser estriles. Se puede coger de diferentes formas:
o
Arco de violn 4 dedos por un lado y el gordo por el otro lado. Tiene ms
control de presin.
o
Cuchillo de mesa el ndice sobre el dorso del bistur. Hace ms presin.
Con un ngulo de 30-40 .
o

Lpiz para incisiones muy pequeas.

Pual para punciones en grandes animales por la piel muy profunda.

BISTUR ELCTRICO Vaporizacin del agua orgnica. Talla por corriente,

no por calor. Tiene un electrodo indiferente (puede ser de placa y se mete en el
recto para que pase electricidad) y electrodo activo (en placa (bipolar) o en hilo o
bola (monopolar)). Corta y coagula al mismo tiempo. Inflama ms a los tejidos y
las cicatrices son ms grandes.

TIJERAS para hacer secciones o dilaceraciones. Sobretodo las de Mayo o

las de Metzembaum. Si se cogen correctamente tienen un mayor control de
movimientos.

o
Las de Mayo son ms grandes y las hojas son ms grandes. Se usan para
cortar grandes tejidos. Las suturas tambin se cortan.
o
Las de Metzembaum sirven para disecciones ms finas o para aislar vasos o
conductos
o

Tambin existen de uso especializado como las de Iris o las de Wiscott.

Para hacer una diseccin en llano o hacia arriba, en los aros de las tijeras se mete
el dedo gordo y el anular. El dedo ndice en las barras y el dedo corazn por
delante del aro.
Para hacer una diseccin vertical hacia abajo, se mete en los aros el dedo gordo y
el corazn. El dedo ndice se pone en las ramas.

DISECTORES en ngulo recto o angulados.

SEPARADORES pueden ser manuales, como

autoestticos, con dos o 3 vlvulas como el Finodietto.

el

de

PINZAS hay diferentes tipos con o sin dientes:

De mano para hacer diseccin general. Son bastante grandes.

Farabeuf

o
De Adson son ms finas y sirven para tejidos pequeos o vasos o
pequeos animales (roedores o pjaros).

SONDA ACANALADA sirve

para apoyarse y cortar sin romper por debajo lo que no se quiere cortar.
HEMOSTASIA
El cirujano secciona tejidos orgnicos, lesiona al sistema vascular a nivel de macro
y micro circulacin, producindose una hemorragia operatoria. Del griego significa
detener
el
fluido
de
sangre.
Objetivos:

Control de hemorragias.

Preservar integridad vascular.

Preservar circulacin perifrica.

Respuesta inflamatoria.

Cicatrizacin.

Para

detener

una

hemorragia

existes

dos

clases

de

procedimientos:

Temporales:

Compresin Directa

Compresin Indirecta.

Definitivos:
a) Mecnicos:

Ligadura de vasos.

Transfijacin.

Reconstruccin vascular

Torsin.

Grapas metlicas.

b) Trmicos

Electrocauterio

Enfriamiento

Lser

Ultrasonido

elctricos:

Medios o tcnicas para evitar al mximo la extravasacin de la sangre. Es para

evitar perder sangre y mantener ms limpio el campo.

Puede ser:
-Espontnea en un individuo sano cualquiera con buena capacidad de
coagulacin. Consta de vasoconstriccin de los vasos sanguneos (reflejo), tapn
plaquetario y coagulacin sangunea (15-20 segundos). Entre 3 y 5 minutos en
total. Forma el cogulo que es invadido por los fibroblastos que lo destruyen en 710 das. La microcirculacin son vasos sanguneos que no sabemos que estn
porque no se ven y se observa que sangra la hemorragia en sbana o capa. La
macrocirculacin son los vasos grandes.
-Preventiva son tcnicas que evitan el paso de sangre por una zona
determinada durante un tiempo determinado. Son:

Tcnicas sobre miembros:

o
Torniquetes constriccin circular en la base de un miembro o apndice
para intervenirlo y que no de hemorragia mediante tubos redondos de plstico,
cintas planas... o cuadradas. No se pueden usar medios rgidos ni cortantes. Sirve
para hemorragias arteriales, pero no para venosas. Hasta que se vaca de sangre
las venas, contina sangrando. Tiene como problema, que causa hipoxia de la
zona que, si se mantiene, puede dar problemas posteriores por hipercalemia,
produccin de metabolitos, shock y muerte. El tiempo mximo es de 2 horas y se
debe aflojar cada 20-30 minutos durante 2 minutos. Tambin causa necrosis de los
tejidos por falta de oxgeno.
o
Banda Esmarch es ms ancha y larga y sirve para vaciar las extremidades
de sangre venosa arterial y linfa. Se comienza el torniquete en la parte ms distal
y se va subiendo hacia la zona proximal. Se ata arriba y se saca de abajo y se va
desliando.

Tcnicas sobre vsceras:

o
Pinzamiento es una hemostasia preventiva. Se hace mediante clamps
de presin dbil o quijada flexible (se puede fijar la presin que se desea). Debe
controlarse la posible lesin vascular.

Clamps arteriales (de Bulldog) se meten en el vaso sanguneo para

eliminar cogulos, bypass...

Pinzas de Satinsky igual que un disector pero sin lesionar.

Clamps intestinales evita el paso de trnsito intestinal y hemorragias.

Plantillas de corte de las orejas evitan mucha sangre.

Ligadura provisional.

Se debe controlar que la hemostasia ha sido la adecuada antes de cerrar. Puede

ser que se hayan lesionado los vasos.
-Curativa obstruccin definitiva de la luz de los vasos.

Compresin medio definitivo o provisional segn los vasos sanguneos que

sean. Si son pequeos, comprimiendo con el dedo o con una gasa evita que
sangre. Puede ser inmediato (reflejo del inmediato en el mismo sitio) o mediata (se
comprime otro sitio para que coagule) o con gasas (en cavidades (24-48 h) porque
cuando se equipara la presin de las gasas a la del organismo, coagula la
hemorragia, o con el dedo o con una torunda...

Angiotripsia se produce lesin de los vasos sanguneos para producir

coagulacin fisiolgica. Mediante torsin (castracin de los lechones),
aplastamiento
de
las
estructuras
tisulares
(machacamiento
tisular hemasculadores en castracin de terneros o potros). Existen
hemasculadores que slo chafan y otros que chafan y cortan.

Pinzamiento clamps de quijada rgida. Con pinzas hemostticas que s

que lesionan los vasos. Son las Kocher o Halsted o mosquitos.

Ligaduras son definitivas. Deben permitir un nudo estable y con mucha

fuerza y reabsorbible y multifilamento. Antiguamente se usaba seda pero ahora se
rechaza. Se deja un nudo permanente mediante Vycril, Dexon o Safil hechos por
cido poligliclico o cido lctico o catgut. Las ligaduras definitivas son:
o

Ligadura simple

Ligadura de continuidad tiene una seccin en medio.

o
Ligadura apoyada para evitar que caiga el hilo. Se engancha la ligadura al
tejido perivascular para evitar que se desplace.
o
Ligadura transfixiante atraviesa con la aguja el vaso sanguneo despus de
hacer el nudo y se hace otro nudo.
o
Anillos elsticos para castrar cerdos y terneros y al mes o mes y medio le
caen.

Termocoagulacin mediante calor con suero fisiolgico a 45 C que

incrementa diez veces la velocidad de coagulacin. Tambin mediante
termocauterios (se mete una bola de hierro y coagula por quemadura).


Electrocoagulacin mediante electrodo de coagulacin (bola monopolar o
pinzas bipolares) del bistur elctrico.

HEMOSTTICOS
Son auxiliares de la hemostasia quirrgica.
-Locales:

Por accin bioqumica Trombina, Soluciones de cloruro frrico...

Por accin mecnica esponjas de oxicelulosa, esponjas de gelatina...

-Mixtos:

Vasoconstrictores Adrenalina al 1% (local-general) despus da una fase

de vasorelajacin y no es muy recomendable.
-Generales:

Transfusin.

Etamsilato produce hemo 141, que no se sabe porqu pero favorece la

coagulacin de la sangre.

Calcio.

Vitamina K.

Sulfato de protamina.

TCNICAS AUXILIARES DE HEMOSTASIA

Absorcin con gasas estriles (no hay que frotar porque se quitaran los
cogulos).
Aspiracin.
Lavado con suero fisiolgico.
Diseccin: Liberar estructuras anatmicas del tejido conectivo que les rodea.

Existen dos tipo sde diseccin

a) Diseccin Roma: Para tejidos conectivos laxos la cual se realiza con

instrumento romo:

Diseccin digital
Gasa sostenida por una pinza Kelly.
Mango de bistur.
Tijera de mayo cerrada.

b) Diseccin Cortante: para tejido conectivo resistente y se realiza con intrumento

con filo:
Bistur.

Tijeras Mayo.
Pinzas Crille.
Pinzas de diseccin con y sin dientes
Pinza rusa o de roux.
Pinza adson
etc.

Traccin: Referencia de tejidos y rganos. Exposicin y diseccin. A traumtica.

Instrumental:

Pinzas Forester: Opresin suve de tejido y sostn de vsceras.

Pinza Allis curva: Sostener tejidos.

Pinza Rochester: Bordes dentados y sostener tejidos.

Pinzas de Babcock: Tomar vsceras o tejidos que no se desean comprimir o

exprimir.

Pinzas de campo: Aadir campos estriles.

Separacin:
Existen

Es

la
dos

a) Separacin

separadores manuales

parte

donde
tipos

se

retiran
de

los

tejidos.

separacin:
Manual:

retraen rganos y tejidos.

son ayudantes.

b) Separadores

Automticos:

Dispositivos mecnicos con dos o mas ramas articuladas con sistema de fijacin
los
cuales
se
dividen en:

Planos superficiales: Adson, Gelpi, Weitlander, Beckman.

Cavidad abdominal: Balfour, Gosset.

Trax: Finochietto, Buford.

Sutura: Maniobra de unir los tejidos seccionados y fijarlos hasta completar su

cicatrizacin. "Reconstruccin o sntesis" con una tcnica asptica. Se utilizan las
diferentes formas y puntos de suturas que realiza el mdico.

USOS DE MESAS
MESA QUIRRGICA
Vamos a describir el tipo de mesa que se necesita en un quirfano.
La mesa quirrgica entre otras caractersticas debe ser estable y confortable, debe
tener
un
acolchado
estable
y
una
base
electrohidrulica...
Los tableros utilizados pueden ser de varios tipos, los ms utilizados son el tablero
universal
y
el
tablero
de
traumatologa.
Debe ser adecuada para cada tipo de operacin, por ello tiene un mando que
regula
sus
movimientos,
los
cuales
son:
Regulacin
de
altura.
Inclinacin
lateral
a
ambos
lados.
Trendelemburg
y
antitren.
Regulacin
de
la
placa
lumbar.

- Regulacin de las piernas por separado y

juntas.
- Regulacin de la placa de la cabeza.
PARTES DE LA MESA QUIRRGICA
1.
Placa
de
la
cabeza.
2. Mdulo de la placa de la espalda.
3.
Segmento
medio
cental.
4. Mdulo de placas de asiento/ piernas.
5.
Mdulo
de
placa
de
piernas.
6.
Palanca
de
manejo.
7. Hembrilla de conexiones de red.
8. Interruptor mando de la mesa.
9. Conexin para cable de compensacin de
potencial.
10.
Placa
de
caractersticas.
11.
Tornillo
de
manejo.
12.
Placa
de
manejo.
13.
Unidad
14. Hembrilla de conexin unidad de
15. Panel de manejo de columna.

de
mando

interruptor

mando.
de pie.

Periodo perioperatorio
PERIOPERATORIO
El trmino perioperatorio es global e incorpora las tres fases de la experiencia
quirrgica, es decir, antes de la operacin, durante ella y la fase ulterior a su
prctica (preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio). El perioperatorio resume
innumerables tareas relacionadas con la intervencin quirrgica adems de la
misma.
Cada una de sus fases comienza y termina en un momento preciso dentro de una
sucesin de hechos que constituyen la experiencia quirrgica, e incluye
actividades asistenciales muy diversas.
Preparacin del paciente quirrgico
El paciente quirrgico es aquel que va a someterse, est siendo sometido o ha
sido
sometido
a
una
intervencin
quirrgica.

Cuando nos encontremos en una unidad de hospitalizacin y sepamos por el parte

de quirfano que a uno de nuestros pacientes, se le ha dado fecha, hora y lugar
para una intervencin quirrgica, lo primero que haremos es informarle a l o en
su caso a su familia, valoraremos el grado de ansiedad y minimizaremos sus
preocupaciones en la medida de lo posible. Le explicaremos con detalle el proceso
de la intervencin y les facilitaremos el consentimiento informado correspondiente,
le pediremos que lo lean con atencin y que cuando lo crean oportuno, lo firmen y
nos lo entregue.
Preparacin del paciente
Generalmente la preparacin comenzar la tarde anterior, a menos que la
intervencin conlleve una preparacin ms concisa.
El paciente debe acudir a la sala de quirfano con:
Preoperatorio completo
ste consta de ECG, analtica completa (hemograma, bioqumica y coagulacin) y
radriografa de trax. Dependiendo de la edad del paciente, se sacarn unas u
otras pruebas:

De 0 a 14 aos: Hemograma y coagulacin.

De 14 a 20 aos: Hemograma, coagulacin y bioqumica.
De 20 a 40 aos: Hemograma, coagulacin,

bioqumica

electrocardiograma.
A partir de los 40 aos: Hemograma, coagulacin, bioqumica,
electrocardiograma y Rx de trax.

Va venosa perifrica
Preferiblemente se debe canalizar en el miembro superior derecho. Evitaremos las
venas del dorso de la mano y valoraremos primero las de la flexura del codo, el
nmero de catter que introduciremos no debe ser inferior al 20, lo ideal sera
canalizar un n 18 en adultos y un n 22 en nios.
Limpieza de la zona intestinal

Se realizar si fuese una ciruga abdominal y siempre bajo criterio mdico. Lo

haremos mediante el uso de enemas jabonosos, se administrar uno la tarde
anterior a la intervencin y otro unas horas antes de sta.
Alimentacin
Dejaremos al paciente en ayunas desde las 24h.
Preparativos finales
El da de la intevencin terminaremos su preparacin:

Higiene completa: Si el paciente es autosuficiente le pediremos que se

duche, sino lo fuera le realizaremos un aseo general en cama, en ambos

casos debe acudir a la sala de quirfano sin ropa interior.
Rasurado de la zona quirrgica: Si la zona a intervenir tiene poco vello,

no lo rasuraremos.
Medicin de constantes vitales: Las tomaremos y las registraremos en la

grafica de enfermera.
Retirada de joyas, protesis dentales, lentillas, etc., que daremos en
custodia a un familiar.

Cuando el celador acuda a buscar al paciente para llevarlo al quirfano, ste debe
ir acompaado de un familiar y con su historia clnica completa.

Cuidados
Pre-operatorios
En el contexto hospitalario, y en especial en el escenario quirrgico, el paciente
ser el centro de atencin constante para brindar una atencin integral y de
calidad en la que el personal de enfermera juega un papel importante, sin
embargo, el trabajo en equipo es indispensable para lograr la calidad durante las
etapas peri-operatorias, clasificadas de la siguiente manera:

a) Etapa pre-operatoria: Durante esta etapa se inicia la

identificacin correcta del paciente, examen fsico
minucioso, exmenes de laboratorio y de radiologa,
preparacin fsica (preparacin de la piel y, en especial, la
preparacin
psicolgica).
b) Etapa trans-operatoria: Es el periodo que transcurre
desde que el paciente se sujeta al procedimiento
quirrgico, hasta su traslado a la sala de recuperacin.
c) Etapa post-operatoria se puede dividir en tres partes: El
periodo inmediato que incluye la atencin que se
proporciona al paciente en la sala de recuperacin y
durante las primeras horas en la sala de hospitalizacin. El
periodo intermedio incluye la atencin durante la
convalecencia de la ciruga, hasta la pre-alta del paciente.
La tercera etapa de la post-operatoria consiste en la
planeacin de alta, enseanza de cuidados en el hogar y
recomendaciones
especiales.
Cuidado del paciente en la etapa pre-operatoria
Esta etapa comprende desde el momento en que se decide
la ciruga, hasta que da inicio la misma. La asistencia de
enfermera en esta etapa influye sobre la experiencia perioperatoria global del paciente, por lo que es primordial
valorar la respuesta psicolgica (ansiedad) y fisiolgica del
paciente. Iniciaremos por los aspectos psicolgicos:
Ansiedad
pre-operatoria
La ansiedad y el estrs en el paciente es un factor esencial
que especialmente el personal de enfermera debe afrontar
como un reto a vencer, ya que no existe un patrn de
rutina, sino debe ser enfocado en forma particular a cada
paciente y el desafo consiste en identificar, planear y
proporcionar un plan de asistencia que cubra las
necesidades especficas de cada paciente. Tomando en
cuenta la edad, evaluacin fsica y psicolgica, aspectos
socioculturales, grado de temor elevado, moderado o
escaso.
Una intervencin quirrgica origina ansiedad o estrs o
ambas situaciones que dan respuestas fisiolgicas y Un masaje en a los
psicolgicas, cuyo grado depende de mltiples factores, de pacientes ciruga.
los cuales mencionaremos algunos:
Temor a lo desconocido, incertidumbre en relacin al
resultado de la ciruga o desconocimiento acerca de la

experiencia quirrgica (paciente que es intervenido por

primera vez).
Temor a la anestesia, miedo a una induccin desagradable,
a imprevistos durante la anestesia, a despertarse durante la
intervencin quirrgica o a sentir dolor mientras est bajo
los efectos. Este temor suele estar relacionado con prdida
de control mientras se est bajo la anestesia, acciones o
situaciones verbales fuera de control y el miedo a lo
desconocido.
Temor al dolor o a una analgesia post-operatoria no
adecuada o no efectiva, el cual es un temor habitual.
Temor a la muerte, es frecuente que el paciente
experimente esta sensacin a pesar de los avances
cientficos y tecnolgicos en cuanto a ciruga y anestesia se
refiere, no existe ninguna intervencin quirrgica ni
anestesia totalmente segura. No obstante, en la vida diaria
los individuos nos enfrentamos a riesgos mayores que lo
que respecta a una ciruga.
Temor a la separacin, el paciente queda separado de su
entorno familiar y de trabajo, el dejar tareas, contratos, el
temor a no retornar por un tiempo o definitivamente.
Temor a la alteracin de los patrones de la vida, el temor a
una capacidad temporal o definitiva, posterior a la ciruga.
La recuperacin interfiere en forma variable en las
actividades cotidianas, de trabajo y en las profesionales.
Temor a la mutilacin o prdida de una parte del cuerpo. Se
debe considerar que la ciruga altera la integridad corporal
y amenaza la imagen corporal. El paciente peditrico
requiere de una atencin especial y apropiada, nivel de
desarrollo, personalidad, historia y experiencia pasadas con
profesionales de la salud y hospitales, antecedentes
generales, entorno familiar, socioeconmico y cultural, los
cuales servirn de referencia a la creacin de un plan de
asistencia para hacer frente a sus temores, de los cuales
podemos
sealar:
a) Dao fsico, lesin corporal, dolor, mutilacin, muerte,
etc.
b)
Separacin
de
los
padres.

c)
Ambiente
extrao
y
desconocido.
d) Confusin e incertidumbre sobre sus lmites de conducta
esperada.
e) Prdida del control de su mundo y de su autonoma.
f)
Temor
a
la
anestesia.
g)
Temor
al
procedimiento
quirrgico.
Respuestas

emocionales

defensivas

Al valorar la ansiedad o estrs en un paciente en etapa preoperatoria, es necesario examinar conductas que en
ocasiones son exageradas o que nos pueden dar la pauta
para
ayudar
al
paciente
a
superarlas.
Retraimiento
Suele manifestar aumento del tiempo de sueo, falta de
disposicin para hablar, desinters, falsas ilusiones.
Ira
Manifiesta un comportamiento hostil con resentimiento,
agresividad,
falta
de
adaptabilidad,
maldiciones,
presuncin, intentos para obtener el control e
independencia.
Negacin
Bromas, actitud descuidada, risa inapropiada, rechazo
inminente al hablar de la ciruga.

Medidas para disminuir la ansiedad y el estrs

1. Establecer una relacin de confianza.
2. Estimular
la
verbalizacin
(exteriorizacin).

de

sentimientos

La valoracin del
paciente antes de
3. Utilizar el tacto para comunicacin con inters una ciruga requiere
genuino.
de auscultacin.
4. Evitar proporcionar
resultados realistas.

falsas

seguridades,

utilizar

5. Utilizar tcnicas para reducir el estrs. Una tcnica

consiste en pedirle al paciente que imagine un cielo
azul y claro, con una nube mullida blanca. Se pide al
paciente se concentre por 10 minutos, esta tcnica a
menudo permite la relajacin de mente y cuerpo, otra
alternativa sera, hacer que el paciente imagine un
lugar o paisaje favorito.
6. Escuchar con atencin al paciente para detectar y
dialogar sobre los factores estresantes que originan
retraimiento, ira o negacin.
7. Cuando el paciente empiece a relajarse, reforzar el
xito logrado. Ayudarlo a reconocer su fuerza y
progresos. Asimismo, estimularlo para que se
mantenga alerta ante la tensin creciente y revierta
de inmediato el aumento de sta.
Respuesta
fisiolgica
a
la
ciruga
En las personas sanas, la homeostasis se mantiene gracias al sistema de
mecanismos de control autorregulados, a travs del sistema neuroendcrino y
hormonal dirigidos a conservar la energa y a facilitar la reparacin de las lesiones.
1. La respuesta metablica al estrs quirrgico se caracteriza por la liberacin
de catecolaminas, glucocorticoides, hormona del crecimiento y glucagn,
con la supresin de insulina, dando como resultado una reaccin
catablica. La duracin y magnitud de la respuesta fisiolgica depende de
la extensin de la lesin quirrgica, las enfermedades existentes, de las
infecciones, medicamentes, inanicin, anestesia, estado psicolgico y
diversos factores especficos de cada paciente.
2. El paciente puede presentar variacin en los signos vitales, aumento de la
tensin arterial de la frecuencia respiratoria y cardiaca. Vasoconstriccin de
vasos sanguneos perifricos, dedos de manos y pies fros con ligero
aumento del llenado capilar. Vasoconstriccin de vasos renales, con
disminucin del gasto urinario con relacin a la ingesta de lquidos.
Vasoconstriccin de vasos gstricos y mesentricos manifestado por
nuseas y vmitos, distensin abdominal con flatos, disminucin de los
ruidos intestinales, hiperactividad y diarrea.
Valoracin prequirrgica
La valoracin proporciona datos bsicos del paciente, iniciando con al

somatometra, cifras de signos vitales, anamnesis, historia clnica, el estado

nutricional, de hidratacin, etc.
Historia clnica
Es importante hacer un interrogatorio completo que incluya datos que debern
tomarse en cuenta y algunos documentarse con fechas, los cuales pueden dar la
pauta y prevenir de complicaciones trans y post-operatorias, como son:

La valoracin del
paciente
es
importante antes de
un
procedimiento
quirrgico.

Alergias a medicamentos, alimentos yodo povidona

y al ltex, que pueden ser de leves a letales.

Tomar en cuenta la dosis de los frmacos actuales

prescritos y no prescritos, va de administracin de
todos los medicamentos tomados durante los ltimos
6 meses.

Hacer un anlisis por aparatos y sistemas de los

antecedentes de problemas mdicos y quirrgicos
del paciente, sin olvidar la historia familiar y
enfermedades infectocontagiosas con el fin de tomar
las medidas pertinentes.

Experiencias quirrgicas previas como: Hemorragia,

infeccin, tromboembolia y dificultad respiratoria.

Complicaciones relacionadas con la anestesia como:

Hipertermia maligna, sueo prolongado, sin olvidar
las complicaciones post-operatorias inmediatas,
mediatas y tardas.

Tabaquismo, alcoholismo y consumo de drogas.

Es importante tambin considerar la reaccin
alrgica a sustancias utilizadas que se emplean para
asepsia de la piel, ya que se han encontrado casos
de quemaduras (ampollas flictenas) en zonas donde
abundan las glndulas sudorparas con el uso de
yodo povidona. Para evitar este problema, se
recomienda utilizar un antisptico cloroxidante
electroltico hipoalergnico que posee amplio
espectro
contra
bacterias
grampositivas
y
gramnegativas, cido resistentes, hongos, esporas y
virus.

Valoracin
fsica
del
paciente
por
Es necesario tener cuenta los siguientes puntos:

aparatos

sistemas

Cardiovascular: Estos trastornos disminuyen la capacidad del paciente para

resistir y reaccionar a los cambios hemodinmicos durante la ciruga. Datos de
hipertensin, arteriosclerosis, angina de pecho, infarto del miocardio previo a 6
meses,
insuficiencia
cardiaca
congestiva
y
arritmias.
Respiratorio: Se debe tener en consideracin la presencia de enfermedades
crnicas y antecedentes de tabaquismo, ya que existe el riesgo de atelectasia,
disminuyendo la difusin de oxgeno a los tejidos, la prdida de elasticidad de los
pulmones, reduce la eficacia de la eliminacin del agente anestsico. El
tabaquismo aumenta la concentracin carboxi-hemoglobina circulante, lo que a su
vez
disminuye
el
suministro
de
oxgeno
a
los
tejidos.
Renal: Se debe considerar que una disfuncin renal afecta la filtracin y la
secrecin de los productos de desecho, que a su vez puede trastornar el equilibrio
de lquidos y electrlitos. La funcin renal anormal puede disminuir el ndice de
excrecin de los medicamentes anestsicos y trastornar su eficacia.
Nervioso: La valoracin de los niveles de conocimiento, orientacin, capacidad o
deficiencia afecta al paciente para determinar el tipo de cuidados que se requieren
durante el periodo peri-operatorio.
Estado nutricional: La desnutricin y la obesidad ocasionan aumento de
complicaciones quirrgicas. La obesidad aumenta considerablemente los riesgos
anestsicos y quirrgicos, tcnicamente es difcil para el cirujano la intervencin.
En la cicatrizacin de la herida debido al contenido de tejidos grasos, existe
propensin
a
la
infeccin
y
dehiscencia
de
herida.
Sistema musculoesqueltico, valoracin de exmenes de laboratorio y
radiolgicos. Considerar antecedentes de ciruga en espalda, xifosis, artritis
cervical, que requieren de disposiciones especiales para procedimiento de la
aplicacin
de
la
anestesia.
Sistema endocrino: Evaluar los antecedentes como: Diabetes, hipertiroidismo,
hipotiroidismo, hiperlipidemia y establecer el plan de tratamiento.
Datos
de
laboratorio
Las pruebas de laboratorio tienen como finalidad, el ser una referencia del estado
de salud del paciente y estar alerta ante posibles complicaciones. Las muestras se
toman 24 a 48 antes de la ciruga (programada). La seleccin de los estudios vara
segn el criterio mdico y del hospital, pero los ms frecuentes a practicar son:
Anlisis de orina, biometra hemtica completa, glucemia, tiempo de protrombina,
tiempo
parcial
de
tromboplastina
y
electrlitos.
Datos
radiolgicos
Los estudios radiolgicos se basan en las necesidades individuales del paciente,
segn la naturaleza del procedimiento quirrgico y antecedentes mdicos. La

radiografa de trax es de rutina para la valoracin cardiopulmonar del paciente,

determina el tamao y contorno del corazn, los pulmones y grandes vasos, los
cuales darn la pauta al anestesilogo para el manejo de anestsicos. La
presencia de infiltrado neumnico cancelara o retrasara el procedimiento
quirrgico.
Consentimiento

del

paciente

para

la

prctica

de

la

ciruga

Para la intervencin quirrgica del paciente se debe obtener una autorizacin, y

para que sta tenga validez, debe contener tres criterios bsicos:

La decisin del paciente debe ser voluntaria.

El paciente debe estar informado.

El paciente debe ser competente (en pleno uso de sus facultades).

Los familiares directos del paciente, cnyuges e hijos podrn firmar el

consentimiento solamente que se compruebe que el paciente es incompetente. El
trmino incompetente se utiliza para describir a las personas que no pueden
participar de las decisiones, relativas a su propio cuidado. La informacin que
debe conocer el paciente con respecto a su ciruga es la siguiente:
1. Naturaleza y motivo de la ciruga.
2. Todas las opciones disponibles y los riesgos concomitantes de estas
opciones.
3. Los riesgos del procedimiento quirrgicos y los posibles resultados.
4. Los riesgos relacionados con la administracin de la anestesia.
ADVERTENCIA

No se debe administrar ningn medicamento preanestsico al paciente

antes de que firme elconsentimiento. Se considera que entre los efectos del
preanestsico, la mente del paciente podra estar alterada y estara
consciente para tomar ese tipo de decisiones (puede generarse un
problema de tipo legal)

Preparacin
del
paciente
para
la
ciruga
Una vez evaluado el paciente de acuerdo al procedimiento quirrgico que se le va
practicar, se prepara el equipo necesario para llevar a efecto los procedimientos
de determinacin de signos vitales, tricotoma de la zona quirrgica, instalacin de
venoclisis, sondas y administracin de medicamentos preanestsicos.

Ayuno: El ayuno se debe mantener 6 a 8 horas antes de la ciruga, para cualquier

tipo de intervencin quirrgica, independientemente del tipo de anestesia que se
administre. El N.P.O. (nada por va oral) incluye la no ingesta de agua y fumar, ya
que la nicotina estimula la secrecin gstrica. Con estas medidas se asegura que
el estmago no contenga secreciones gstricas y as se evita la posibilidad de
aspiracin.
FASE TRANSOPERATORIA
PERIODO TRANSOPERATORIO

PERIODO TRANSOPERATORIO

CONCEPTO. Es el lapso de tiempo que va pasa desde que el paciente es

admitido en la sala de operaciones y es les trasladado a la sala de recuperacin,
constituye el acto quirrgico en el que el equipo quirrgico interviene de manera
directa (cirujano, ayudante de cirujano, anestesilogo, enfermera instrumentista y
la enfermera circulante), teniendo actividades especficas a realizar pero con una
visn unnime la cual es: proporcionar seguridad y eficacia en el proceso a
realizar al paciente.
OBJETIVOS.
Entre los diferentes objetivos encontramos:
Objetivos:
*Proporcionar la informacin y la instruccin preoperatoria.

*Realizar la identificacin correcta del paciente.

*Identificar la localizacin en donde se llevar a cabo la intervencin.
*Estar seguro de que el paciente a dado su consentimiento para efectuar el
procedimiento.
*Colocar al paciente en la posicin correcta segn el procedimiento que se llevar
a cabo.
*Verificar el funcionamiento del equipo y repartir el material necesario.
*Mencionar y efectuar las reglas para la seguridad del paciente.
*Hacer uso de monitores para la seguridad del paciente.
*Crear un ambiente de seguridad psicolgica y en cuestin de la fisiologa del
paciente
*Comunicar al paciente al igual que los familiares y a las personas cercanas sobre
el proceso que se practicar.

Cuidados de enfermera post-operatorio

Cuando el paciente vuelve a la unidad de hospitalizacin, lo primero que haremos
es hacerle una valoracin en la que:

Vigilaremos el nivel de consciencia.

Tomaremos las constante vitales y las registraremos en la grfica de

enfermera.

Observaremos que el apsito o vendaje venga limpio de quirfano.

Comprobaremos el buen funcionamiento de va venosa, de sondas y

drenajes, si los tuviera.

Actualizaremos la medicacin que prescribe el cirujano, si sta hubiera

cambiado.

Comprobaremos la analgesia pautada y la comenzaremos a administrar

cuando fuera necesario.

Miraremos la hora para iniciar la tolerancia de la dieta. Comenzaremos

administrando slo lquidos y si los tolerase, en la siguiente comida ya
podremos administrar alimentos blandos. Si no viniese indicada, esperaremos
unas 4 horas para iniciarla.

Enfermera quirrgica
La atencin quirrgica tiene como objetivo primordial la seguridad del paciente y la
salvaguardia de su dignidad humana; se ejecuta mediante la utilizacin de las ms
sofisticadas y complejas tecnologas de que dispone la moderna biomedicina. Su
buena utilizacin implica una actitud claramente ms intelectual que artesanal, o
sea, el ejercicio de una profesin y no de un oficio, mediante el trabajo de un
equipo multidisciplinario e interprofesional, en el cual la enfermera juega papel
fundamental.
En el equipo humano dedicado a la atencin quirrgica la enfermera ocupa un
lugar de igual importancia a la del cirujano, con funciones que son
interdependientes y complementarias.La atencin de enfermera quirrgica est a
cargo de enfermeras profesionales, o sea de formacin universitaria, con creciente
exigencia de estudios de especializacin, quienes tienen bajo su cargo o
supervisin a toda una diversidad de personal profesional, tcnico y administrativo
que posee importantes funciones de manejo directo o indirecto
del paciente.La enfermera cumple una labor directiva, coordinadora y de ejemplo,
y es ella quien realmente determina el nivel asistencial de un servicio quirrgico.

As mismo, porque la enfermera es quien realmente cuida en forma permanente y

continua del paciente, y porque es ella quien mantiene el ms ntimo contacto, se
convierte en la persona que mejor transmite la imagen y el espritu de un hospital.
Se reconoce que en una institucin hospitalaria de alto nivel son las acciones de
enfermera las que ms honda repercusin tienen, en ltima instancia, sobre la
calidad de la atencin mdica, y las que mejor son percibidas por la comunidad,
representada por el paciente y sus allegados, o sea que su actuacin es
interpretada, ms que la de ninguno otro de los participantes, como indicador por
excelencia de calidad.
La labor de la enfermera quirrgica no se limita a los oficios rutinarios que ejecuta
en las salas de ciruga. Su desempeo slo puede ser verdaderamente efectivo
desde el punto de vista profesional si ella mantiene una continuada inquietud
intelectual que debe satisfacer, con un alto nivel de satisfaccin propia, mediante
lecturas, estudio, investigacin y participacin activa en las actividades cientficas
del hospital. De lo contrario sobreviene la rutinizacin y el creciente debilitamiento
de los intereses de la mente. As como el ingeniero y el tcnico aeroespaciales
saben que de sus acciones dependen la seguridad y el xito de la misin, as la
enfermera sabe que su desempeo profesional y su estricta disciplina son tambin
la llave de la seguridad y el xito de la operacin.Cinco funciones principales
cumple en la actualidad la enfermera en las salas de ciruga:

1. Jefatura y supervisin de los quirfanos.

2. Instrumentacin quirrgica, con especializacin en las disciplinas
principales: ciruga general, ciruga cardiotorcica, ciruga vascular,
neurociruga, ortopedia, urologa, oftalmologa y otorrinolaringologa.
3. Enfermera circulante, labor que representa una verdadera direccin de

orquesta durante la intervencin quirrgica.

4. enfermera de anestesiologa, un campo relativamente novedoso que se
refiere a la colaboracin con la labor del anestesilogo mediante el
desempeo de funciones especficas.
5. Gerencia de las salas de ciruga.La enfermera en los servicios quirrgicos.
La enfermera quirrgica tiene tambin responsabilidades de gran importancia y
significacin en las otras dependencias y servicios que componen el
departamento de ciruga, tales como:

Sala de recuperacin postoperatoria postoperatoria.

Esterilizacin central.

Epidemiologa qurrgica (control y vigilancia de la infeccin quirrgica).

Servicio de urgencia.

Unidad de trauma.

Unidad de cuidado intensivo.

Servicio de soporte metablico y nutricional.

Servicios de hospitalizacin.

Servicio de ciruga ambulatoria.

Servicio de cuidado de enterostomas.

Servicio de ciruga endoscpica.

Servicio de trasplante de rganos.

Consulta externa.

Laboratorios quirrgicos especiales.

Laboratorio de ciruga experimental.

Funciones de la enfermera circulante:

*verificar el plan de operaciones y el equipo de intervenciones.
*verificar que el quirfano este preparado, comprobando tambin el correcto

funcionamiento de los aparatos a utilizar tales como por ejemplo la mesa

quirrgica.
*Reunir los elementos necesarios en la intervencin.
*Recibir al paciente, comprobar su identificacin, reunir la documentacin y
estudios requeridos.
*Ayudar a colocar al paciente en la mesa.
*Ayudar al anestesilogo a anestesiar y preparar el monitor.
*Ayudar a vestirse al resto del personal y quirfano.
*Recoger el material de desecho de la intervencin para evitar el acumulo de
estos.
*Recoger las muestras para el posterior anlisis, etiquetadas y envindolas a
laboratorio.
*Colocar apsitos externos, fijacin de vendajes.
*Colaborar en colocar al paciente en la camilla para el traslado a la zona de
reanimacin.
*Rellenar los datos de la hoja de enfermera circulantes y preparar el quirfano
para posteriores intervenciones.

VISITA PREOPERATORIA
el proceso de personalizacin de los cuidados entre la enfermera de Quirfano y
el paciente y/o familia, previa a una intervencin quirrgica programada, mediante
una entrevista personalizada y con los objetivos de proporcionar informacin y
disminuir la ansiedad.
Objetivos
Aumentar los conocimientos del paciente y familia sobre los procesos
quirrgicos.
Disminuir los temores y ansiedades ante una ciruga. Obtener informacin
sobre el paciente con la debida antelacin para el proceso quirrgico.

Por lo tanto, consideramos que no es necesario realizar un estudio para

confirmarlo y nos centraremos en llevar a cabo la Visita preoperatoria de
enfermera en los pacientes programados de las especialidades de traumatologa
y ciruga plstica. En primer lugar, identificamos los diferentes profesionales que
pueden intervenir en la Visita, en la preparacin, cuidado y asesoramiento del

paciente y la familia y/o allegados, y as determinar las funciones y las

responsabilidades de los mismos (enfermeras y auxiliares de enfermera).
Procederemos a la creacin de un diagrama de flujo para valorar los procesos de
la Visita y nuestra actuacin en sus diferentes etapas, igualmente elaboraremos
un nuevo registro al que denominamos Hoja de enfermera de Visita
preoperatoria. En ella anotaremos todos los datos del paciente y su entorno a
travs de su historia clnica y una entrevista personal en su habitacin del hospital.
Desarrollo de la Visita preoperatoria
El da previo a la intervencin, el personal de enfermera asignado a la ciruga,
enfermera instrumentista, (enfermera circulante y auxiliar de enfermera),
revisaran el parte de quirfano, y comprobaran si dichos pacientes se encuentran
ingresados en el Hospital. En caso afirmativo, los profesionales acudirn a realizar
la visita, comprobando de nuevo los datos de los pacientes, planta y habitacin de
cada uno.
Una vez all, nos identificaremos como personal del bloque quirrgico al personal
de enfermera de planta, al paciente y a su familia / entorno. Tras las
presentaciones y la toma de contacto, realizaremos al paciente las preguntas
oportunas para cumplimentar el cuestionario de la visita preoperatoria, y
resolveremos todas las dudas que puedan surgir.
Finalmente le entregaremos un folleto informativo con los principales aspectos de
la ciruga, y una encuesta de satisfaccin, que mediremos mediante escala con
formato tipo Likert diseada a tal efecto, que nos har llegar despus de la
intervencin, a travs de las enfermeras de la planta, para evitar que pueda
sentirse coaccionado en sus respuestas. Para conocer el grado de ansiedad le
preguntamos en la hoja de la visita de enfermera, que valore en una escala del 0
al 10 su Temor/Ansiedad, donde el 0 es nada de temor y el 10 el temor mximo.

EL SEGUNDO RETO MUNDIAL POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: LA

CIRUGA SEGURA SALVA VIDAS
El objetivo de este reto es mejorar la seguridad de la ciruga en todo el mundo,
definiendo para ello un conjunto bsico de normas de seguridad que puedan
aplicarse en todos los Estados Miembros de la OMS. Con este fin, se reunieron
grupos de trabajo compuestos por expertos internacionales que revisaron la
bibliografa y las experiencias de personal clnico de todo el mundo, y coincidieron
en sealar cuatro reas en las que se podran realizar grandes progresos en
materia de seguridad de la atencin quirrgica: prevencin de las infecciones de la
herida quirrgica, seguridad de la anestesia, seguridad de los equipos quirrgicos

y medicin de los servicios quirrgicos

Prevencin de las infecciones de la herida quirrgica:

La infeccin de la herida quirrgica sigue siendo una de las causas ms

frecuentes de complicaciones quirrgicas graves. Los datos muestran que las
medidas de eficacia demostrada, como la profilaxis antibitica en la hora anterior a
la incisin o la esterilizacin efectiva del instrumental, no se cumplen de manera
sistemtica. El motivo no suelen ser los costos ni la falta de recursos, sino una
mala sistematizacin. Por ejemplo, la administracin perioperatoria de antibiticos
se hace tanto en los pases desarrollados como en los pases en desarrollo, pero
a menudo demasiado pronto, demasiado tarde o simplemente de forma errtica,
volvindola ineficaz para reducir el dao al paciente.

Seguridad de la anestesia:

Las complicaciones anestsicas siguen siendo una causa importante de muerte

operatoria en todo el mundo, a pesar de las normas de seguridad y seguimiento
que han reducido significativamente el nmero de discapacidades y muertes
evitables en los pases desarrollados. Hace 30 aos, el riesgo estimado de muerte
de un paciente sometido a anestesia general era de uno en 5000. Con los
avances de los conocimientos y las normas bsicas de atencin, el riesgo se ha
reducido a uno en 200 000 en el mundo desarrollado, es decir, un riesgo 40 veces
menor. Lamentablemente, la tasa de mortalidad asociada a la anestesia en los
pases en desarrollo parece ser 100-1000 veces mayor, lo que indica una falta
grave y persistente de seguridad de la anestesia en este entorno.
Equipos quirrgicos seguros:
El trabajo en equipo es bsico para el funcionamiento eficaz de los sistemas en
que participan muchas personas. En el quirfano, donde puede haber mucha
tensin y hay vidas en juego, el trabajo en equipo es un componente esencial de
una prctica segura. La calidad del trabajo en equipo depende de la cultura del
equipo y de su forma de comunicarse, as como de la aptitud clnica de sus
miembros y de su apreciacin de la situacin. La mejora de las caractersticas del
equipo debera facilitar la comunicacin y reducir el dao al paciente.
Medicin de los servicios quirrgicos:
Un gran problema para la seguridad de la ciruga ha sido la escasez de datos
bsicos. Los esfuerzos por reducir la mortalidad materna y neonatal durante el
parto se han basado fundamentalmente en las tasas de mortalidad registradas
mediante la vigilancia sistemtica y en los sistemas de atencin obsttrica para

evaluar los xitos y los fracasos. Por lo general, no se ha llevado a cabo una
vigilancia similar de la atencin quirrgica. Slo existen datos sobre el volumen
quirrgico de una minora de pases y no estn normalizados. Si se quiere que los
sistemas de salud pblicos garanticen el avance en materia de seguridad de la
ciruga debe ponerse en funcionamiento una vigilancia sistemtica que permita
evaluar y medir los servicios quirrgicos.

El segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente intenta mejorar la

seguridad de la ciruga y reducir las muertes y complicaciones durante las
operaciones mediante cuatro lneas de accin: proporcionando informacin a
mdicos, administradores de hospitales y funcionarios de salud pblica sobre la
importancia y las pautas de la seguridad de la ciruga en el mbito de la salud
pblica; definiendo un conjunto mnimo de medidas uniformes (estadsticas
vitales quirrgicas) para la vigilancia nacional e internacional de la atencin
quirrgica; identificando un conjunto sencillo de normas de seguridad de la
ciruga que puedan aplicarse en todos los pases y entornos y se recojan en una
lista de verificacin que se utilice en los quirfanos; evaluando y difundiendo la
lista de verificacin y las medidas de vigilancia, primero en centros piloto de cada
regin de la OMS y despus en los hospitales de todo el mundo.
Diez objetivos esenciales para la seguridad de la ciruga
Objetivo 1. El equipo operar al paciente correcto en el sitio anatmico correcto.
Objetivo 2. El equipo utilizar mtodos que se sabe que previenen los daos
derivados de la administracin de la anestesia, al tiempo que protegen al paciente
del dolor.
Objetivo 3. El equipo se preparar eficazmente para el caso de que se produzca
una prdida de la funcin respiratoria o del acceso a la va area, y reconocer
esas situaciones.
Objetivo 4. El equipo se preparar eficazmente para el caso de que se produzca
una prdida considerable de sangre, y reconocer esas situaciones.
Objetivo 5. El equipo evitar provocar reacciones alrgicas o reacciones adversas
a frmacos que se sabe que suponen un riesgo importante para el paciente.
Objetivo 6. El equipo utilizar sistemticamente mtodos reconocidos para
minimizar el riesgo de infeccin de la herida quirrgica.
Objetivo 7. El equipo evitar dejar accidentalmente gasas o instrumentos en la

herida quirrgica.
Objetivo 8. El equipo guardar e identificar con precisin todas las muestras
quirrgicas.
Objetivo 9. El equipo se comunicar eficazmente e intercambiar informacin
sobre el paciente fundamental para que la operacin se desarrolle de forma
segura.
Objetivo 10. Los hospitales y sistemas de salud pblicos establecern una
vigilancia sistemtica de la capacidad, el volumen y los resultados quirrgicos.