FORMATO DE DECLARACIONES JURADAS

El presente formato contiene las declaraciones juradas respecto a los datos, obligaciones y
compromisos del trabajador, el cual deber ser completado en cada uno de los captulos y suscribir
al final del mismo.
I. DECLARACIN JURADA DE DATOS PERSONALES,
NOMBRES
APELLIDOS
FECHA DE
NACIMIENTO
NACIONALIDAD
ESTADO CIVIL

LUGAR DE NACIMIENTO
LOCALIDAD

DISTRITO

ESTATURA
PESO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

BREVETE
RUC
E-MAIL EXTERNO

GRUPO
SANGUNEO

N DNI
N DE HIJOS

AV./CALLE/JR./PASAJE - N

ZONA
DISTRITO

DIRECCIN
DOMICILIARIA

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

TELFONOS DE CONTACTO

TELFONO/DOMICILIO

CELULAR

FECHA DE
INSCRIPCIN

NOMBRE/AFP

AFP
CUSSP

ONP

FECHA DE
INSCRIPCIN

AUTOGENERADO
ESSALUD

*Los datos aqu incluidos deben estar acreditados con los documentos incluidos en la Hoja de vida.

CROQUIS DE LA VIVIENDA

II.

DECLARACIN JURADA DE NO HALLARSE INCURSO EN IMPEDIMENTO PARA EL PUESTO DE

TRABAJO
El que suscribe declara bajo juramento:
1. No percibir otros ingresos del Estado bajo ninguna modalidad (salvo funcin docente).
2. No percibir pensin a cargo del Estado.
3. No tener juicio pendiente con el Estado.
4. No tener proceso administrativo pendiente con el Estado.
5. No haber sido despedido, por comisin de falta grave por mis anteriores empleadoras.
6. No encontrarme registrado en la base de datos del Registro de Deudores Alimentarios Morosos Ley
N 28970.
7. Carecer de Antecedentes Judiciales, Penales y Policiales.
8. Gozar de salud ptima.
9. Que la documentacin que sustenta mi formacin profesional y/o experiencia laboral presentada a la
CMAC-Huancayo S.A., es copia fiel del original que obra en mi poder.

III.

CARGO DE RECEPCIN ENTREGA DE NORMAS Y OTROS

Por el presente declaro bajo juramento que he recibido lo sealado en los ITEMS que se detallan a
continuacin:
1.
REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO.
2.
MANUAL DE ORGANIZACIN Y FUNCIONES.
3.
REGLAMENTO DE ORGANIZACIN Y FUNCIONES.
4.
MANUAL DE PREVENCIN Y GESTIN DE LOS RIESGOS DE LA/FT
5.
CDIGO DE TICA.
6.
EL FOTOCHECK INSTITUCIONAL.
7.
REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Adicionalmente se les comunica que las normas y sus actualizaciones estn a su disposicin en el
CAJANORMAS del sistema VITALIS, siendo su responsabilidad la revisin constante de las mismas.

IV.

DECLARACIN JURADA DEL IMPUESTO A LA RENTA DE QUINTA CATEGORA (Registre la siguiente

informacin segn corresponda):

 Declaracin Jurada de No Haber Percibido Rentas De Quinta Categora

El que suscribe declara bajo juramento no haber percibido Rentas de Quinta Categora durante el
periodo del.. de al dede 20.., en concordancia al Artculo
N 44 del D.S. Nro. 179-2004-EF Texto nico Ordenado de la "Ley Impuesto a la Renta" del
08.12.2004 y su Reglamento D.S 122-44-EF del 21.09.2004.
Declaracin Jurada de Haber Percibido Rentas De Quinta Categora
El que suscribe declara bajo juramento haber percibido Rentas de Quinta Categora durante el
periodo del.. de al dede 20.., en concordancia al Artculo
N 44 del D.S. Nro. 179-2004-EF Texto nico Ordenado de la "Ley Impuesto a la Renta" del
08.12.2004 y su Reglamento D.S 122-44-EF del 21.09.2004.
V.

DE LOS APORTES AL CLUB DE TRABAJADORES:

Autorizo el descuento mensual de mi remuneracin la suma de s/.10.00 Nuevos Soles, como aporte para
el Club de Trabajadores.

VI.

DEL PROGRAMA DE INDUCCIN

Respecto a la evaluacin del programa de Induccin, el nuevo Colaborador deber tener en cuenta lo
siguiente:

La nota mnima aprobatoria es 13.

Si la nota se encuentra en el rango de 11 a 12, el Dpto. de Gestin del Talento Humano emitir
un memorndum exigiendo mayor inters en las capacitaciones, as como, la rendicin de un
nuevo examen como ltima oportunidad, en el que el Colaborador deber necesariamente
obtener la nota aprobatoria de igual o mayor 13.
Si la nota es de 0 a 10, el colaborador figurar como desaprobado y debe rescindirse el
contrato, por encontrarse el Colaborador en periodo de prueba.

VII. AUTORIZACIN PARA LA ENTREGA DE LAS BOLETAS DE PAGO DE REMUNERACIN Y BENEFICIOS

SOCIALES
Mediante el presente documento autorizo a la CMAC-HUANCAYO S.A. para que durante mi relacin
laboral se me haga la entrega de las boletas de pago de remuneracin, vacaciones, gratificaciones,
beneficios sociales y otras que pudieran darse se realice por medio del sistema electrnico interno
VITALIS (opcin personal), a la cual tengo acceso a travs del usuario otorgado por la Institucin por lo
que autorizo el uso de mi firma digitalizada para los fines que crea la Institucin.
VIII. CONSTANCIA DE CONOCIMIENTO Y COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO

Quien suscribe la presente DECLARA:

Qu; he tomado conocimiento y asumo el compromiso de cumplir lo establecido en el MANUAL DE

PREVENCIN Y GESTIN DE LOS RIESGOS DE LA/FT (Sistema de Prevencin de LA/FT); habiendo
recibido un ejemplar del mismo, a mi entera satisfaccin. Documento que tambin se encuentra
disponible en el mdulo CAJANORMAS del sistema Vitalis de la CMAC Huancayo S.A.
Qu; he tomado conocimiento y asumo el compromiso de cumplir lo establecido en el Cdigo de
Conducta, en el ejercicio de mis funciones; el mismo que forma parte del MANUAL DE PREVENCIN Y
GESTIN DE LOS RIESGOS DE LA/FT (Sistema de Prevencin de LA/FT) a travs de su Anexo N 01.
He tomado conocimiento, que el incumplimiento al Sistema de Prevencin del LA/FT y al Cdigo de
Conducta, est considerado como una falta muy grave, grave o leve, de acuerdo a las disposiciones
internas de la CMAC Huancayo S. A, y me someto a las mismas.

La vigencia de este documento debe seguir la suerte del vnculo contractual y/o laboral que el colaborador tenga con La
Caja Huancayo.

IX.

DECLARACIN JURADA DE PARIENTES HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD Y

SEGUNDO DE AFINIDAD QUE LABORAN EN OTRA INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO Y DE
LABORES ADICIONALES DEL TITULAR

Yo,....................................................................................................,
identificado
(a)
con
DNI
N...........................
Colaborador
(a)
de
la
CMAC
Huancayo
S.A,
y
domiciliado
en
desempendome
en
el
cargo
de
..; declaro bajo juramento para efectos de Control y Supervisin que la
persona identificada lneas abajo es (son) mi(s) pariente(s) y labora(n) en otra Institucin del sistema
Financiero diferente a la CMAC Huancayo:
DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos

DNI

Parentesco

Institucin Financiera Zona

Cargo y/o Puesto

Aos de Labor

Por lo que adems declaro que bajo ninguna circunstancia proporcionar informacin; PROVENIENTE
DE MIS LABORES O INFORMACION A LAS QUE TENGA ACCESO a dicha(s) persona(s);
incumplimiento que conforme lo seala el Reglamento Interno de Trabajo es considerado Falta Grave.
Asimismo declaro bajo juramento que a la fecha no realizo actividades laborales similares fuera de mi
centro laboral y de realizarlo, pondr en conocimiento de mi empleador, mediante comunicacin escrita.
X.

COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIN Y A LOS RECURSOS INFORMTICOS

ACEPTACIN DE RESPONSABILIDADES EN EL USO DE HARDWARE, SOFTWARE Y RED
ORGNICA DE LA CMAC-HUANCAYO S.A.
El que suscribe, se compromete a:
DE LA INFORMACIN DE LA INSTITUCIN:
Usar la informacin adquirida en el ejercicio o con motivo del ejercicio de mis funciones solamente para el
uso especfico al que ha sido destinada, no haciendo uso indebido de la misma en beneficio propio o
terceros. No comunicar, diseminar o proporcionar a ninguna persona natural o jurdica, sea pblica o
privada, la informacin relacionada con el ejercicio de mis funciones y de naturaleza empresarial de la
CMAC-HUANCAYO S.A a la cual tenga acceso, para lo cual cumplir con las Polticas, procedimientos,
otros lineamientos y mecanismos implementados para salvaguardar la seguridad de informacin. La
informacin antes sealada est referida a: informacin tcnica, el know-how, investigaciones, planes de
productos, listas de clientes, informacin de cuentas de clientes, software, base de datos, reportes
emitidos por los sistemas informticos, informacin de la configuracin del hardware, procesos,
procedimientos, informacin financiera, planes de marketing, diseo de productos, informacin del
empleados y otros que constituyan informacin de propiedad de LA CMAC-HUANCAYO S.A. facilitadas a
mi persona en forma verbal, escrita, lgica, videos, medios magnticos, diagramas, dibujos, entre otros
medios.
2: No divulgar o tratar los asuntos propios del negocio de la CMAC-HUANCAYO S.A., as como, informacin
de los clientes o personal de la institucin en lugares pblicos.
1:

3:

DE LA INFORMACIN OTORGADA A LOS CLIENTES:

No proporcionar informacin de aquellas operaciones realizadas por los clientes a personas ajenas a la
Institucin salvo que sea solicitada por su representante previa documentacin que acredite la condicin
del mismo.
No proporcionar informacin de los clientes, al personal de la Institucin independientemente del cargo o
funcin que desempee, cuando este no se encuentre autorizado y/o habilitado a tener acceso a esta
informacin conforme a las normas internas de la institucin, coordinando para lo cual con las instancias
pertinentes.

DE LOS ACCESOS A LOS RECURSOS INFORMTICOS:

4:

Acceder a los recursos informticos: aplicaciones, correo, internet, intranet, archivos compartidos,
impresoras, entre otros, a travs de la autenticacin del usuario que se me ha sido asignado y mi
contrasea, haciendo uso adecuado de estos recursos y exclusivamente para fines laborales.
Respetar el imperativo que las contraseas son personales e intransferibles, por lo cual me comprometo
a no utilizar cuentas de usuario y/o contraseas de otro colaborador y no permitir a otros usuarios que
utilicen mi cuenta y contrasea; asumiendo la responsabilidad de toda transaccin y/o actividad registrada
con mi usuario en los diversos recursos informticos.
5: Cambiar las contraseas provisorias en el primer inicio de sesin y a modificarlos peridicamente,
evitando reciclar contraseas anteriores, tomando en consideracin las siguientes recomendaciones:
Que las contraseas no estn basadas en algn dato que otra persona pueda adivinar u obtener
fcilmente mediante informacin relacionada con la persona, por ejemplo nombres, nmeros de
telfono, fecha de nacimiento, etc.
Que no tengan caracteres idnticos consecutivos o grupos totalmente numricos o totalmente
alfabticos, debiendo utilizar mnimamente letras, nmeros y caracteres especiales en la generacin
de la misma.
Utilizar contraseas mayores a ocho caracteres.
No utilizar palabras derivadas del diccionario, expresiones frecuentes o similares.
DEL USO DE EQUIPOS DE CMPUTO:
Utilizar los equipos de cmputo e impresin asignados a m persona solo en tareas correspondientes a
mis labores, utilizndolos adecuadamente y velando por su integridad.
No alterar el contenido fsico y/o lgico de los equipos incluyendo sus perifricos, esto implica no instalar
o eliminar programas en el equipo sin previa coordinacin y autorizacin del Dpto. de Tecnologa de la
Informacin y no abrir o manipular los componentes de los mismos.
7: Bloquear la sesin de trabajo en el equipo para evitar el acceso de otras personas al mismo, y apagarlo
adecuadamente una vez finalizada la jornada de trabajo o durante el tiempo que el equipo no ser
utilizado.
No dejar iniciado ningn sistema informtico con el usuario de red cuando el equipo no est siendo
utilizado.
8: Mantener la confidencialidad de la informacin contenida en el equipo de cmputo y que puede obtener
en el sistema.
Utilizar los accesos a Internet para fines laborales o de investigacin relacionada a mis funciones,
evitando ingresar a pginas de Internet inseguras que pueda afectar o disminuir la performance
(desempeo) de los equipos de cmputo o del sistema organizacional (a travs de virus o configuraciones
no deseadas).
Verificar constantemente (cada semana como mximo), la respectiva actualizacin del programa antivirus
instalado en la computadora (debe verificar que la fecha de actualizacin sea reciente no debe exceder
los 07 das).
Reportar inmediatamente cualquier acontecimiento o imperfeccin funcional del equipo y enviarlos a
Dpto. de Tecnologa de la Informacin para su registro respectivo en la ficha tcnica de cada equipo.
Tener conocimiento y asumir las responsabilidades que deriven de acciones tales como procesos
ejecutados, ingreso a los sistemas, pginas de Internet visitadas, copia de archivos, instalacin o borrado
de programas, copia de archivos con virus a la computadora, entre otros que se realicen con mi usuario y
que implique el uso incorrecto de los equipos asignados.
6:

9:

DE LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD DE INFORMACIN:

Comunicar oportunamente conforme a los procedimientos establecidos, cualquier incidente de seguridad
de informacin relacionado con las fallas en el hardware, software, comunicaciones, violaciones de los
accesos a los recursos informticos, fallas en integridad o confidencialidad de la informacin, ataques a
los recursos informticos, entre otros.

DE LA DEVOLUCIN DE BIENES:
10: Al trmino de mi relacin contractual con la institucin, me comprometo a devolver a la CMAC-Huancayo
S.A., todos los dispositivos, documentos, registros, datos, reportes, propuestas, listas, correspondencia,
especificaciones, equipo, materiales u otros no sealados en lneas precedentes que hayan estado a mi
cargo o disposicin, se incluye todo lo realizado en mi calidad de empleado o funcionario para la
institucin. Adems me comprometo a no mantenerlas bajo ninguna circunstancia en mi posesin,
reproducirlas o entregarlas a terceros.

DE LA VIGENCIA DE LAS OBLIGACIONES:

11: A asumir las responsabilidades de cada tem del presente compromiso, mientras mantenga vnculo
contractual con la institucin, obligacin que se constrie al cargo que ocupe se me designe durante mi
permanencia en la CMAC-Huancayo S.A, extendindose el presente compromiso as como las
responsabilidades que de ello deriven por un plazo adicional de 02 aos, contados a partir de la extincin
del contrato de trabajo.
El que suscribe______________________________________________, identificado con DNI N
__________________, desempendome en el cargo de ___________________________ DECLARO
BAJO JURAMENTO que he ledo y conocido el contenido de toda la documentacin recibida y me
comprometo a cumplir y velar por su cumplimiento.
Asimismo, DECLARO BAJO JURAMENTO que toda informacin contenida en este formulario se sujeta a
la verdad, por lo que asumo toda responsabilidad que se pudiera derivar de la falsedad de lo declarado,
dejando constancia del hecho con la suscripcin de la presente.
. de . del 20

Firma

Huella Digital
(ndice Derecho)