Asuhan Keperawatan pada Tn M dengan Luka Bakar

di Ruang Triage RSUP Sanglah Denpasar

1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 26 April 2011 di ruang Triage RSUP Sanglah
Denpasar dengan pengamatan langsung pada pasien, wawancara, dan cacatan medis
pasien.
a. Identitas
Nama

: Tn M

Tgl. MRS

: 26 April 2011.

Umur

: 31 thn.

Jam

: 07.45 wita.

Suku/bangsa

: NTT/Indonesia

Diangnosa: Combustio Grade II-III

Agama

: Kristen

Alamat

: Br Lebah Bedul J Belah Batuh Gianyar

Pekerjaan

: Karyawan

Pendidikan

: SMA

b. Primary Survey
Keluhan Utama
Pasien datang karena terbakar kompor meledak,kulit terkelupas, bullae (+),
paien menggigil.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang rujukan dari RS Ari Canti karena terbakar kompor yang meledak
saat memperbaiki pada seluruh tubuhnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti HT. DM, Jantung dsb.

Airway
Jalan nafas paten,bersih tidak ada sumbatan baik partial maupun total.

Breathing
Suara nafas vesikuler, terdengar adanya mengi, pergerakan dada kanan dan kiri
simetris, RR 24 x/mnt, pasien terlihat sesak nafas.

 Circulation
CRT < 2 detik, TD 110/80 mmHg, Nadi 120 x/mnt, Suhu axila 37 C,dan cianosis
(-)

Disability
Kesadaran Compos mentis, KU sedang, GCS E4 M6 V5, pupil isokor, reflek +/
+

Exposure
Kulit mengelupas pada kedua tangan sirkuler 9% leher 9% simpisis pubis 2%
dan kedua kaki sirkuler kanan kiri 36 % bullae (+)
c. Secondary Survey
Five Intervention
Dilakukan pemasangan NGT, Pulse oksimetri saturasi O2 96 % EKG, dan
Dower kateter.
Laborat
Tanggal 26/4/2011
PO2

: 251

HCT

: 49

Kalium : 3,3

Give vital sign & comfort

TD 110/80 mmHg, Nadi 88x/mnt reguler, Suhu axila 37 C, pasien menggigil.
Mengatur posisi pasien supine.

History & head to toe

1) Allergy
: pasien tidak memiliki riwayat alergi baik obat
dan makanan.
2) Medication
: pasien tidak sedang menjalani suatu pengobatan

5) Event
6) Head to Toe

penyakit tertentu.
3) Past illness
: pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu.
4) Last mealt
: pasien makan terakhir jam 06.00 wita.
: pasien berada di rumah majikanya sedang memperbaiki kompor
1) Kepala, leher, wajah

Kepala : tidak tampak adanya luka ataupun hematom,tidak ada

perdarahan telinga dan hidung, rambut terbakar
Wajah : ekspresi wajah menyeringai menahan sakit, mukosa
bibir kering,dan tampak kehausan.
Leher : tidak tampak adanya peningkatan JVP, trakhea di tengah,
kulit terkelupas 9%.
2) Dada
Inspeksi
:bentuk dada simetris, tidak tampak ictus cordis,
pergerakan dada simetris.
Auskultasi
: vesikuler +/+
Perkusi
: sonor.
Palpasi
: pengembangan dada simetris, krepitasi (-)
3) Abdomen & Pelvis
Inspeksi
: distensi (-) ekimosis (-) asites (-) pernafasan
abdominal (-) kulit atas simpisis terbakar 2% bullae (+)
Auskultasi
: bising usus 6x/mnt
Perkusi
: tympani
Palpasi
: nyeri tekan (+) tidak teraba massa, pergerakan
pelvis simetris.
4) Ekstremitas
Lengan bawah kanan kiri terbakar sirkuler masing- masing 4,5%.
Kaki kanan kiri terbakar sampai paha sirkuler masing-masing 18
%, bullae ( +)

Inspeksi Surface
Kulit tampak kemerahan terkelupas terdapat bullae, pada bagian leher,
lengan bawah kanan kiri, simpisis, dan kedua kaki.
2. Analisa Data
DATA
S :- Pasien mengeluh sesak

ETIOLOGI
oedem pd bronkhus

nafas

efektif

O : RR 24 x/mnt
TD

110/80

suara nafas mengi

mmHg,

Nadi 88x/mnt reguler,

Suhu

MASALAH
Bersihan jalan nafas tidak

axila

37

sesak nafas

C,

terdengar

adanya

mengi, PO2

: 251

jalan nafas tidak efektif

S :- ekspresi wajah

terdapat bullae, lesi,

menyeringai

kulit memerah, kulit

menahan

sakit, tampak kehausan,

Pasien

melepuh

mengeluh

menggigil
-

Nyeri akut

kerusakan epidermis,

mukosa

bibir

dermis dan subkutan

kering, terdapat bullae,

lesi,

kulit

memerah,

Nyeri

kulit melepuh

Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan oedema pada
bronkus ditandai dengan bunyi nafas mengi.
2. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan epidermis, dermis dan
subkutan ditandai dengan ekspresi wajah menyeringai menahan sakit,
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan inhalasi asap ditandai
dengan sianosis
4. Kekurangan

volume

cairan

berhubungan

dengan

peningkatan

permebilitas pembuluh darah ditandai dengan kulit merah dan melepuh.

5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan kebutuhan O2
ditandai dengan sesak
6. Risiko infeksi berhubungan dengan kehilangan barier kulit.
7. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kardiac
output ditandai dengan jantung berdebar - debar
8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penimbunan cairan di
intertitial ditandai dengan oedema.
9. Hipotermi berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai
dengan pasien menggigil
3.Rencana Tindakan

a) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan oedema pada bronkus
ditandai dengan bunyi nafas mengi.
Tujuan
: Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2 x 30 menit
bersihan

jalan nafas efektif.

Kriteria hasil :
Menunjukkan bunyi nafas jelas, mengi (-)
RR normal (16 20x/mnt)
Intervensi :
Kaji ketidakmampuan menelan, serak, batuk
R/ Dugaan cedera inhalasi
Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan: perhatikan adanya
pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda
R/ Dugaan cedera inhalasi
Auskultasi paru, perhatikan mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas
R/ Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau
lambat contoh sampai 48jam setelah terbakar
Awasi/gambarkan seri GDA
R/ Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status
b) Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan epidermis, dermis dan subkutan
ditandai dengan ekspresi wajah menyeringai menahan sakit
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit
Nyeri berkurang/hilang
Kriteria hasil :
Pasien tampak rileks
Mampu tidur/istirahat
Nyeri berkurang / terkontrol
Intervensi
Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau karakter dan intensitas atau
skala 0 -10
R/ Untuk mengetahui sejauh mana nyeri yg dialami klien sehingga
tindakan yg akan dilakukan tepat.
Ubah posisi sesering mungkin dan rentang gerak aktif dan pasif sesuai
indikasi
R/ Gerakan dan latihan menurunkan kekakuan sendi dan otot.

 Dorong ekspresi, perasaan tentang nyeri

R/ Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat
meningkatkan mekanisme koping
Berikan tindakan kenyamanan dasar, contoh pijatan pada

area yang tidak sakit, perubahan posisi dengan sering

R/ Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot dan kelelahan
umum
Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan

R/ Kekurangan tidur dapat meningkatkan persepsi nyeri

Berikan analgetik sesuai indikasi
R/Mengurangi tingkat nyeri atau intensitas nyeri

4.Implementasi
Dx Tgl/ Jam
Tindakan Keperawatan
26-4-11 - Monitor Vital sign pasien
08.10

Hasil
- RR 24 x/mnt
TD

110/80

mmHg,

Nadi

- Memasang O2 masker 6-10 lt/mnt

88x/mnt reguler, Suhu 37 C

- Mengambil darah laborat

Saturasi O2 98 %

- Memasang Kateter

Untuk pemeriksaan AGD

- Memasang Infus RL

Urine 250 cc

- Melakukan perekaman EKG

Loding 7840 cc/ 8-16 jam

- Mengatur posisi pasien supine

Pasien terlihat nyaman
- Mengkaji tingkat nyeri pasien
- Memberikan injeksi
Tetagam 1 amp,
Ceftazidim 1 gr,
Ranitidin 1 amp,

Nyeri 5-10
Obat masuk (+) alergi (-)

Vit K 1 amp
Sucrafat 1 C

5. Evaluasi
Tanggal 26 April 2011, pukul 12. 00 wita
Dx 1
S : pasien mengatakan sesak berkurang
O: RR 20 x/mnt, mengi (-), cianosis (-)
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan
Dx 2
S : pasien mengatakan nyeri berkurang
O : pasien terlihat tenang, ekspresi rileks, skala nyeri 0-5,pasien terlihat lebih
nyaman
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi.