Tuberculosis infantil

Introduccin
La tuberculosis es una enfermedad conocida en el Per desde hace
centurias. Se han encontrado

momias

precolombinas

que los

investigadores determinaron que tuvieron tuberculosis.

Cada ao en el mundo se diagnostican 8 millones de casos nuevos y
mueren por esta causa 3 millones de personas. Siendo ms afectados
los pases en vas de desarrollo.
El conocimiento que se tiene de la situacin epidemiolgica de la
tuberculosis (TB) infantil es limitado. La prevalencia de TB en el grupo
de 0 a 14 aos al inicio del ao 2000 era de cerca de un milln de
casos, lo que corresponda al 10% del total de enfermos. Tmese en
cuenta que los datos de la OMS consideran los casos de TB
confirmados bacteriolgicamente, lo que significa una limitacin en
nios.3
En nuestro pas se observan elevadas tasas de infeccin, morbilidad y
mortalidad que nos ubican en los primeros lugares de los pases de
Sudamrica.2
La dificultad de abordaje de la TB infantil ocurre por falta de un
conocimiento claro del problema y lo difcil de establecer el
diagnstico en nios. A diferencia de la Tuberculosis en adultos, los
nios son no bacilferos o bien son paucibacilares, por tanto
son solo positivos en 10 al 15% de los casos e incluso el
cultivo es negativo en 70% de los mismos. Por tanto el sustento
de un diagnstico certero que permita aplicar un oportuno
tratamiento se basa en el cuidadoso estudio de la historia clnica
haciendo hincapi en el estudio de contactos y si no hubiera relato
explcito de contacto con tuberculosis, indagar sobre tosedores
crnicos con los cuales el nio tenga contacto. El examen fsico
(teniendo en cuenta las formas pulmonares y extra pulmonares), los
estudios de laboratorio y de imgenes permiten someter los datos a
evaluacin con criterios ya establecidos. Teniendo en cuenta la
dificultad del diagnstico de tuberculosis en nios, por tener una baja
tasa de bacteriologas positivas, es que se recomienda usar cartillas
de combinacin de criterios para aproximarnos al diagnstico, de all
que se idearon tablas con una serie de criterios, cuya suma permite
llegar a una categora de diagnstico.
Los sistemas de criterios han sido calificados de tener una alta
sensibilidad pero baja especificidad, y su uso podra llevar a calificar a

ual est en
eto para el
estrategias
umentar la

s se basa en
emiolgico,
o. Es difcil
a con todos
cteriolgico.

importante ampliar la investigacin si estos criterios

son el clnico y el radiolgico.
Se recomienda usar cartillas de combinacin de criterios
para aproximarnos al diagnstico, de all que se idearon
un paciente
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alejadas
donde son
importantes
conductas rpidas
permite
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a una categora
de
para el diagnstico de nios en contacto con adultos
tuberculosos. Por
(24)
diagnstico. Stegen y colaboradores
publicaron en
la dificultad en el diagnstico de TBC en pediatra y teniendo en
1969 una gua para el diagnstico de tuberculosis infantil
consideracin que los nios son no bacilferos o bien son
(Tabla 1),yque
consiste
un esquema
de puntaje
en
paucibacilares
por la
elevada en
prevalencia
de tuberculosis
en nuestro
un listado
de catorceasociar
criterios.
medio,
hemos considerado
los criterios de Stegen modificado

por Toledo para tomarlos como gua en nuestra decisin de

Los criterios
decondiciones.
Stegen, estn bien definidos y tienen
tratamiento
en estas
un puntaje que permite establecer una categora
diagnstica
certeza
cuando
se tiene
7 ms
El Per
es uno de losde
pocos
pases en
Latinoamrica
que mantiene
unapuntos.
incidencia de
tuberculosis por encima de 85 x 100,000 habitantes, a pesar que ha disminuido si se
compara
cifras anteriores,
por lo queun
es importante
seguir investigando
en este
Su con
objetivo
era evitar
tratamiento
largo con
campo.
drogas potencialmente dainas (falso positivo) o
dejar que la enfermedad progrese al no iniciar el
En pediatra, el diagnstico de tuberculosis se basa en los criterios clnico,
tratamiento en un nio con tuberculosis (falso
radiolgico, epidemiolgico, inmunolgico, bacteriolgico e histolgico. Es difcil
negativo). Incluy como uno de los criterios la vacuna
hacer el diagnstico cuando no se cuenta con todos los criterios y sobre todo con el
BCG
aplicada en los dos ltimos aos y la edad. Este
criterio
bacteriolgico.
sistema de criterios es ms elaborado y definido que
puntuacin Criterios
los criterios
de Stegen de Toledo.

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Tabla 1. Criterios de Stegen (24)

Bacilo cido alcohol resistente

+3

Granuloma tuberculoso

+3

Test de tuberculina positivo >10mm

+3

Radiografa sugestiva
Examen fsico sugestivo

+2
+2

Test. de tuberculina positivo 5-9 mm

Conversin de tuberculina negativo a positivo

+2
+2

Contacto conocido con esputo

Radiografa no especfica

+2
+1

positivo

Examen fsico compatible

Historia de contacto con tuberculosis
Granuloma no especfico

+1
+1
+1

Menores de 2 aos

+1

BCG durante los ltimos 2 aos

-1

I nterpretacin del puntaje:

1- 2
tuberculosis poco probable
3- 4
tuberculosis posible, requiere ms investigacin
5- 6
tuberculosis probable, puede justificar tratamiento
7 > tuberculosis incuestionable

En el Per el
programa
de
tuberculosis
del
Ministerio de Salud recomienda el uso de
los criterios de Stegen modificado por Toledo para el diagnstico de tuberculosis
infantil que figura en el Manual de Normas
Procedimientos
para el control
Revista yPe
ruana de Pediatra
/ 31 de la
tuberculosis en el Per. Los criterios de Stegen modificado por Toledo es una cartilla
con seis criterios donde cada criterio tiene un puntaje y la suma de ellos da cuatro
categoras de diagnstico, y permite realizar una prueba teraputica cuando se tiene un
determinado puntaje, lo cual es vlido si existe la sospecha de estar ante un paciente con
tuberculosis, lo que se confirma con las evaluaciones posteriores.

Los sistemas de criterios han sido encontrados para tener alta sensibilidad pero baja
especificidad, y su uso podra llevarnos a calificar a un paciente como tuberculoso sin
serlo. Podra ser til en regiones alejadas donde son necesarias conductas rpidas para el
diagnstico de nios contacto con adultos tuberculosos.
El diagnstico de tuberculosis infantil es difcil, porque los nios en su mayor parte
son paucibacilares, y a menudo se basa en los hallazgos epidemiolgico, clnico y
radiolgico; o a travs del descubrimiento de un caso en un adulto, lo que tiene
importancia desde el punto de vista epidemiolgico. Tener ms de dos criterios nos
puede inducir a sospechar en tuberculosis. Por ello es importante ampliar la
investigacin si estos criterios son el clnico y el radiolgico.
Se recomienda usar cartillas de combinacin de criterios para aproximarnos al
diagnstico, de all que se idearon tablas con una serie de criterios cuya suma permite
llegar a una categora de diagnstico. Stegen y colaboradores publicaron en 1969 una
gua para el diagnstico de tuberculosis infantil, que consiste en un esquema de puntaje
en un listado de catorce criterios.
Los criterios de Stegen, estn bien definidos y tienen un puntaje que permite
establecer una categora diagnstica de certeza cuando se tiene 7 ms puntos.
Su objetivo era evitar un tratamiento largo con drogas potencialmente dainas (falso
positivo) o dejar que la enfermedad progrese al no iniciar el tratamiento en un nio con
tuberculosis (falso negativo). Incluy como uno de los criterios la vacuna BCG aplicada
en los dos ltimos aos y la edad. Este sistema de criterios es ms elaborado y definido
que los criterios de Toledo.
Toledo y colaboradores, publicaron en 1979 en Mxico un esquema de criterios
simplificado en base a los criterios de Stegen. l revis casos de tuberculosis avanzada
donde los hallazgos bacteriolgicos fueron ms comunes, y estableci una puntuacin
ms acorde a su realidad, donde asign siete puntos al criterio bacteriolgico
"diagnstico de certeza". En su trabajo, a diferencia de Stegen no defini cada criterio
solo lo mencion, perdindose algo de objetividad, pero al ser ms simplificado era ms
prctico para aplicarlo. Los criterios son: epidemiolgico, inmunolgico, clnico,
radiolgico, bacteriolgico e histolgico (Tabla 2).

algo de objetividad, pero al ser ms simplificado era

ms prctico para aplicarlo. Los criterios son:
epidemiolgico, inmunolgico, clnico, radiolgico,
bacteriolgico e histolgico (Tabla 2).

de tube
en cue
3.

Tabla 2. Criterios de Stegen modificado por

Toledo (15)
Criterios

MATERI AL
El presente
una serie d

Puntaje

Hallazgo del Bacilo de Koch

7 puntos

Granuloma especifico (histolgico)

4 puntos

PPD mayor de 10 mm.

3 puntos

Antecedente epidemiolgico

2 puntos

Radiografa sugestiva

2 puntos

Cuadro clnico sugestivo

2 puntos

Interpretacin de la suma del puntaje:

Estos

sistemas

Hasta 2 puntos

no es tuberculosis

3 a 4 puntos:

el diagnstico es posible y amerita estudio ms

profundo.

5 a 6 puntos:

el diagnstico es factible y amerita iniciar tratamiento.

7 a ms puntos:

el diagnstico es de certeza. I niciar tratamiento

Se incluy
diagnstico
extrapulmo
Peditrica d
de
el perodo
del 2001. S
no cumplir
pacientes.

criterios y puntaje son tiles cuando se tiene duda del diagnstico y no se encuentra el
Desde
hace ms de quince aos el Programa de
criterio
bacteriolgico.
tuberculosis del Ministerio de Salud incluy a los
Criterios
de Stegen
odificado (TPI):
por Toledo en el Manual
Terapia
preventiva
conmisoniacida
de Normas y Procedimientos en Tuberculosis para
En decidir
las personas
15 aos o ms lay
dosis
de isoniacida esde
de 5la
mg/Kg/da
(mximo 300
eldediagnstico
tratamiento
tuberculosis
mg al da) y en las
personas
menores
de
15
aos
la
dosis
es
de
10
mg/Kg/da
(mximo
en nios (7).
300 mg por da), la que debe administrarse en una sola toma, de lunes a domingo por 6
meses.
Estos sistemas de criterios y puntaje son tiles cuando
se tiene duda del diagnstico y no se encuentra el
criterio bacteriolgico.

Al existir pocos trabajos en nuestro pas que avalen la

utilidad de los criterios de Stegen modificado por Toledo
en el diagnstico de tuberculosis infantil, es el principal
motivo de la investigacin (30-38) .
Objetivo general:
Evaluar el valor diagnstico de los Criterios de
Stegen modificado por Toledo, en una serie de
pacientes peditricos con diagnstico al alta de
tuberculosis infantil en el Hospital Nacional
Guillermo Almenara.
32 /

Revista Peruana de Pediatra

Determ
criterio
serie d
tubercu

Se tom lo
del Servici
clnicas por
para defin
historia.

Criterios de
1. Pacien
pulmon
2. Edad e
3. Hospita
del Hos
1 de j
4. Tener i
criterio

Criterios de
1. Pacien
bacteri

Descripcin
Para el des
definicione
- Criterio

Diagnstico de la tuberculosis
diagnstico bacteriolgico de la tuberculosis

6.3.3
Tratamiento de la tuberculosis

Tuberculosis en nios
La tuberculosis en nios puede adquirirse por va congnita (TB perinatal) o por va
inhalatoria.
TB perinatal
El recin nacido (RN), hijo de madre con TB, debe ser evaluado clnicamente para
detectar signos de infeccin perinatal y debe remitirse la placenta para estudio
histopatolgico y cultivo de M. tuberculosis. Ante la sospecha de TB congnita, debe
realizarse: radiografa de trax y toma de muestras para baciloscopa y cultivo (aspirado
gstrico, aspirado endotraqueal, LCR, sangre, secreciones, otros segn corresponda).
De diagnosticarse TB congnita, iniciar tratamiento antituberculosis de manera
inmediata. El RN con TB congnita de madre con TB resistente debe recibir un
tratamiento basado en el esquema de la madre.
Si la evaluacin clnica del RN es normal, la conducta a seguir es la siguiente:
.

Si la madre recibe esquema para TB sensible: el RN debe iniciar TPI a dosis de 10

mg/Kg/da ms vitamina B6 (5 - 10 mg/d) por tres meses. A los 3 meses de TPI, debe
aplicarse el PPD. Si el PPD es mayor o igual a 5 mm, buscar TB activa; si se
diagnostica TB activa iniciar tratamiento, de lo contrario completar los 6 meses de TPI.
Si el PPD es menor de 5 mm, suspender TPI y vacunar con BCG (Figura 3).
.

Si la madre presenta TB resistente a isoniacida: el RN no debe recibir TPI, se le debe

vacunar con BCG y ser evaluado peridicamente por el pediatra o mdico consultor.

Todo hijo de madre con TB debe ser evaluado cada 3 meses hasta los 2 aos de edad
para deteccin precoz de TB.

Tuberculosis infantil
La deteccin de casos de TB infantil se basa en el estudio de contactos del caso ndice
con TB.
Se debe priorizar el diagnstico en nios que pertenezcan a grupos de alto riesgo de
desarrollar enfermedad activa:
.

Contactos de TB pulmonar con frotis positivo.

Contacto de casos TB MDR.

Menores de 5 aos.

Infeccin por VIH.

Desnutricin severa.
El diagnstico de TB infantil se sustenta en la evaluacin clnica, el antecedente
epidemiolgico, estudio inmunolgico (PPD), estudios bacteriolgicos y otros
resultados de exmenes auxiliares.

La evaluacin para el diagnstico de TB infantil debe incluir:

Historia clnica detallada: Incluyendo sntomas compatibles con TB (tos ms de

2 semanas, fiebre por ms de 14 das, prdida de peso o retraso en el
crecimiento) y antecedente de contacto con casos confirmados de TB activa.
Examen fsico completo: Evaluacin del crecimiento y desarrollo, buscar
adenopatas, signos menngeos, deformaciones de columna, entre otros.
Aplicar PPD independiente de haber recibido vacuna BCG. Se considera
positivo si el PPD es mayor de 5 mm en nios con desnutricin, hijos de madres
con TB, infeccin por el VIH u otras inmunodeficiencias; y mayor de 10 mm en
el resto de nios.
En nios con sintomatologa respiratoria o con lesin radiolgica pulmonar se
deben tomar dos muestras de esputo o aspirado gstrico, para baciloscopa y
cultivo.
Radiografa de trax frontal y lateral.

El diagnstico de un caso de TB pulmonar infantil sin confirmacin bacteriolgica ser

realizado por el mdico pediatra o por el mdico consultor y debe sustentarse en por lo
menos tres de los siguientes criterios:
.

Contacto de caso TB pulmonar frotis positivo dentro de los ltimos 12 meses.

Evaluacin clnica sugestiva para TB. PPD positivo.

Radiografa de trax sugerente de TB.

Todo caso de TB infantil debe recibir el mismo tratamiento para personas adultas con y
sin infeccin por VIH.
Durante el tratamiento ajustar las dosis de acuerdo al incremento del peso del
nio. En los casos de TB infantil que son contactos de un caso con TB resistente, se
debe:

Obtener muestras para baciloscopa, prueba de sensibilidad rpida,

cultivo y prueba de sensibilidad convencional.
Referir al nio al mdico consultor. - Iniciar tratamiento emprico de
acuerdo a esquema que recibe el caso ndice.
Reevaluar el caso de acuerdo al resultado de la prueba de sensibilidad y
la evolucin clnica.

Tuberculosis y lactancia

El diagnstico de tuberculosis sensible no contraindica la lactancia materna. La

madre debe usar una mascarilla de tela o quirrgica mientras da de lactar.
En casos de madres con TB MDR/XDR con baciloscopa y cultivo positivo, la
lactancia materna directa est contraindicada. En estos casos el lactante debe
recibir la leche materna extrada manualmente.

Discusin
A ms de 120 aos de haberse descrito el bacilo de la tuberculosis (1882) no existe en la
actualidad ningn mtodo efectivo y rpido que permita hacer el diagnostico TB en el
nio.
Las manifestaciones radiolgicas constituyen una herramienta casi imprescindible para
el diagnostico de TB en el nio.
La prueba de la tuberculina es uno de los pilares fundamentales en el diagnstico de la
TB en el nio, por lo que toda sospecha debera confirmarse con una prueba de
tuberculina positiva. Por lo que en el diagnstico en pacientes que tienen cultivo o Bk
negativo se opta por el uso de PPD para confirmar el diagnstico.
Conclusiones

La presencia del criterio clnico y radiolgico se asocia con tuberculosis BK

positivo.
Existe asociacin entre el criterio inmunolgico en la tuberculosis BK negativo
Se deben utilizar los criterios de esta modificacin por Toledo para el
diagnstico de la TBC peditrica por ser la mejor forma de diagnstico.
El diagnstico definitivo de tuberculosis se debe hacer con el cultivo positivo
que es la "prueba de oro" o "gold standard", sin embargo por razones operativas
se tiene en cuenta el hallazgo del bacilo cido alcohol resistente en examen
directo. Los nios son por lo general paucibacilares, y por lo tanto en ellos
debemos buscar adems del criterio bacteriolgico, los criterios epidemiolgico,
clnico, inmunolgico, radiolgico, e histolgico que permitan confirmar que
tienen tuberculosis.