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Frdric DEFRANCE
----CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE
CHIRURGIE HEPATIQUE
CHIRURGIE COELIOSCOPIQUE
CHIRURGIE MINI-INVASIVE
----
1er COURS :
1. Chirurgie de lobsit
2. Nouvelles technologies en chirurgie digestive
2me COURS :
1. Gnralits
2. Prise en charge des patients
3. Les pathologies en chirurgie digestive (hors cancer)
Pathologie paritale
Pathologie sus-msocolique
Pathologie sous-msocolique
Pathologie hpatobiliaire
Pathologie pancratique
Traumatisme abdominal
PLAN
Gnralits
Prise en charge des patients
Les pathologies en chirurgie digestive (hors
cancer)
Hernies
ombilicale
inguinale
crurale
Eventration
Eviscration
Estomac/duodnum
RGO
ulcre gastroduodnal
Rate
trauma
Intestin grle
occlusion
Colon
occlusion
appendicite
sigmodite
lithiase biliaire :
colique hpatique
hydrocholcyste
cholcystite
angiocholite
ilus biliaire
Pancratite
Hmorrodes
abcs de la marge anale
fistule anale
Polytraumatisme
traumatisme abdominal
Gnralits
2 modes d intervention :
Rgle
Urgence (semi-urgence)
2 types d intervention :
septique (pritonite, cholcystite...)
non septique (hernie inguinale...)
2 types de patient :
jeune (<50 ans), pas/peu de pathologies associes
g, pathologies associes (diabte, HTA, cardiopathie,
insuffisance rnale, insuffisance pulmonaire)
La radiologie :
ASP
TOGD
transit du grle
Lavement opaque
La radiologie :
ASP
TOGD
transit du grle
Lavement opaque
La radiologie :
ASP
TOGD
transit du grle
Lavement opaque
La radiologie :
ASP
TOGD
transit du grle
Lavement
opaque
La radiologie :
Le scanner
(TomoDensitoMtrie)
sans ou avec injection de
produit de contraste (Iode)
La radiologie :
IRM
sans injection
avec injection de gadolinium
Bili-IRM
La radiologie :
chographie
+/- doppler
Endoscopie :
oeso-gastro-duodnale
Endoscopie :
coloscopie
rectosigmodoscopie
Hospitalisation programme
Hospitalisation en urgence
Accueil
dossier :
examen raliss
carte de groupe - RAI <72h
consultation pr-anesthsie
bilan pr-anesthsique :
(ECG, Radio thorax, autre selon cslt pranesth)
consentement clair du patient
interrogatoire :
allergie
diabte - HTA - autre
traitement personnel
protocoles autres (patients risque de chute)
La prparation digestive :
7 jours avant l intervention : rgime sans rsidu
la veille :
Prparation opratoire
Pr-anesthsie : (Atarax)
Douche btadine la veille et le jour
mme
Rasage dpilation du champ
opratoire
patient jeun pour lintervention
Constantes propratoires
Le patient en urgence
Constantes
Identit
Personne prvenir
Bilan diagnostique : rapide
Bloc opratoire : immdiat
L intervention chirurgicale :
intubation trachale
sondage urinaire
sonde gastrique
voie veineuse centrale
Installation sur table (dorsal, ventral jambes carts, bras carts ...)
La chirurgie
Laparotomie
Laparoscopie = coelioscopie
Chirurgie paritale pure
(bi)sous-costale
Mdiane
Transrectale
Mac Burney
Pfannenstiel
transverse
Drainage aspiratif
Drains :
Drainage
capillarit/dclivit
Lames :
Drainage
Constantes :
hypotension
tachycardie
T
glycmie
O2
Sonde urinaire
Sonde gastrique
Voie veineuse centrale/priphrique
Soins post-opratoires
Cicatrices de laparotomie / coelioscopie:
Rougeur
Chaleur
coulement
Drainages :
Quantification
Aspiration/dclive
Mobilisation
Stomies
Soins post-opratoires
Hernies
ombilicales
inguinales
crurales
Eventrations
Eviscrations
Dfinition :
protrusion anormale sous-cutane
du tissu intra-abdominale ou d un
viscre au niveau d un orifice ou
d une dhiscence de la paroi
abdominale
rductible
impulsive la toux
indolore
apparition :
progressive
aprs un effort violent + douleur
Complications:
hernie irrductible non douloureuse
hernie engoue
hernie trangle
Principe du Traitement :
refoulement du sac herniaire en intra-abdominal
rparation paritale : Suture (en tension)
prothse (sans tension)
(Remarque : voie coelioscopique)
Hernies
ombilicales
inguinales
crurales
Eventrations
Eviscrations
Eventration
Dfinition :
Hernie sigeant au niveau dune incision
protrusion sous-cutane anormale du tissu
intra-abdominale ou dun viscre au niveau
dune cicatrice
Eventration
Clinique :
= hernie
Eventration
Complications :
tranglement
rosion cutane
perte de cit
complications pulmonaires
Eventration
Traitement :
Complexe :
Suture simple possible pour les petites ventration
Prothse rtromusculaire
Prothse intrapritonale
Hernies
ombilicales
inguinales
crurales
Eventrations
Eviscrations
Eviscration
Dfinition:
Issue des viscres abdominaux travers une
Eviscration
Eviscration
Urgence thrapeutique
= traitement chirurgical
Risques :
Infection (pritonite)
Ischmie de lintestin
Plaie intestinale
Estomac/duodnum:
RGO
ulcre
rate:
(trauma)
Physiopathologie :
Sphincter infrieur de l sophage
tonus permanent
relaxation la dglutition
Clinique :
Pyrosis
rgurgitation acide
syndrome postural
Piges :
douleurs atypiques - ructations
toux chronique
laryngite
douleur pseudo-angineuse
Reflux Gastro
Oesophagien
Association une hernie hiatale
Reflux Gastro
Oesophagien
Le traitement :
Mdical :
Inhibiteur de la pompe proton : Mopral
pansement gastrique : Maalox
antireflux : Gaviscon
Chirurgical: indications
RGO avec signes cliniques atypiques
complications
rcidive larrt de traitement
Reflux Gastro
Oesophagien
Principe du traitement chirurgical :
rduction de la hernie hiatale
renforcement du hiatus
Reflux Gastro
Oesophagien
Coelioscopie
laparotomie
Estomac/duodnum:
RGO
ulcre
rate:
(trauma)
Ulcres gastroduodnaux
Clinique :
douleur pigastrique
type de brlure
rythme par les repas
+/- syndrome dyspeptique
Ulcres gastroduodnaux
Complications :
hmorragie
perforation
pritonite
cancer
(uniquement
estomac)
stnose peptique
Ulcres gastroduodnaux
Traitement
rgles hygino-dittique
mdicament
IPP
(mopral, inipomp, inexium) : 6 semaines
pansement gastrique - antiacides : (Maalox)
radication de lHlicobacter pylori (antibiotiques)
Ulcres gastroduodnaux
Traitement : coelioscopie possible
suture directe
Ulcres gastroduodnaux
Traitement
rsection gastrique : gastrectomie partielle
emmenant lulcre
Intestin grle :
occlusion
Colon :
occlusion
appendicite
sigmodite
Clinique :
Douleur abdominale
Nause, vomissement
arrt des gaz, immdiat, arrt des selles, retard
ballonnement abdominal, localis ou diffus
Radiographie standart :
ASP
(aprs HCG si femme jeune)
Niveaux hydro-ariques
Scanner :
NHA
jonction plat/dilat
tiologie
Syndrome occlusif
CAT en urgence :
SNG aspiration : liquide fcalode
recherche des complications :
T : pritonite
TA, pouls : choc septique
biologie : deshydratation, hypokalimie
radiologie : perforation = pneumopritoine
clinique :
thorax)
Syndrome occlusif
Occlusion colique
Abord lectif
Intestin grle :
occlusion
Colon :
occlusion
appendicite
sigmodite
Appendicite
Clinique :
douleur en fosse iliaque D
dbut brutal
T
+/- nauses - vomissements
douleur/dfense la palpation
Appendicite
Traitement : chirurgical
Appendicectomie : Coelioscopie/Mac Burney
Intestin grle :
occlusion
Colon :
occlusion
appendicite
sigmodite
sigmodite
90% = complication de diverticule
Dfinition :
Hernie muqueuse et sous-muqueuse travers
la musculeuse
sigmodite
Clinique = appendicite gauche
Douleur fosse iliaque gauche
T>38
+/- dfense
+/- nauses, vomissement
Arrt des matires
sigmodite
Radiologie :
(ASP : NHA G)
TDM abdominal avec injection
sigmodite
Traitement :
Mdical :
Chirurgical : indications
sigmodite
Lintervention chirurgicale : ( froid)
Sigmodectomie
Emportant la jonction rectosigmodienne
Anastomose colorectale haute
sigmodite
Laparotomie
sigmodite
coelioscopie
lithiase biliaire
colique hpatique
hydrocholcyste
cholcystite
angiocholite
pancratite
ilus biliaire
Lithiase biliaire
Physiopathologie
Colique hpatique
Douleur HCD
Calm par antispasmodique
Lithiase biliaire
Physiopathologie
Hydrocholcyste
Cholcystite
Signe Murphy
T
Lithiase biliaire
Physiopathologie
Angiocholite
Douleur
Ictre
T
Lithiase biliaire
Physiopathologie
Pancratite
Douleur EG
Hyperamylasmie
hyperlipasmie
Lithiase biliaire
Biologie :
Inflammation : GB, CRP
Cholestase : PA, GGT
Ictre : Bilirubine
Cytolyse : TGO, TGP
Pancratite : amylase, lipase
Lithiase biliaire
Radiologie :
chographie :
Calculs
Dilatation du choldoque
Lithiase biliaire
IRM biliaire
Lithiase biliaire
Cholangiographie rtrograde par endoscopie
+ sphinctrotomie endoscopique
Lithiase biliaire
TTT :
Toute lithiase biliaire symptomatique =
indication opratoire : cholcystectomie
En urgence
En diffr
Lithiase biliaire
Cholcystectomie : coelioscopique+++
Lithiase biliaire
Lithiase biliaire
Pancratite
Pancratite
Clinique :
douleur pigastrique
transfixiante
nause/vomissement
douleur/dfense la palpation
Pancratite
Origine :
90% = lithiase/alcool
Pancratite
Diagnostic :
biologique :
hyperamylasmie
hyperlipasmie
Pancratite
Complications :
ncrose pancratique - coules
infection de ncrose
dfaillance multiviscrale
Pancratite
Scanner abdominal :
Pancratite
Traitement : ranimation
prise en charge en ranimation
SNG aspiration / dite
fonctions vitales
antibiothrapie si infections
Pancratite
Traitement chirurgical : ncrosectomie
si infection de coule de ncrose
Pancratite
A distance : traitement de la cause
sevrage alcoolique
cholcystectomie
Hmorrodes
abcs de la marge anale
fistule anale
hmorrodes
= varices du canal anal
de la marge anale
Clinique :
Pesanteur, prurit
rectorragie
hmorrodes
Hmorrodes internes
Hmorrodes externes
hmorrodes
Facteurs favorisants :
Sdentarit
Station assise prolonge
Grossesse
constipation
hmorrodes
Traitement :
Mdical :
Hygine de vie, rgulation du transit
Application de crme (anesthsique, anti-infl)
Sclrothrapie, ligature
..
hmorrodes
Traitement chirurgical :
Hmorrodectomie (Mulligan Morgan)
hmorrodes
Traitement chirurgical :
Hmorrodopexie circulaire (Longo)
Hmorrodes
Hmorrodes
abcs de la marge anale
fistule anale
Fistule anale
Fistule anale
Clinique :
coulement
Orifice para-anal lexamen clinique
Fistule anale
Traitement chirurgical :
Mise plat
Drain en Setton
Injection de colle
Polytraumatisme
traumatisme abdominal
Polytraumatisme
Dsincarcration
fonctions vitale :
hmodynamique : TA, pouls, VVP, remplissage
ventilation : O2, intubation
examen neuro
examen traumato
transport : contension
minerve
coquille
Polytraumatisme
Urgences :
bilan prop en urgence
SAT-VAT
stable?= scanner thoraco-abdominal
scanner crbral
scanner rachis
Polytraumatisme
Instable = urgence chirurgicale
cas des traumatisme abdominaux :
chographie : panchement
= laparotomie en urgence
Traumatisme abdominal
ferm
Hmorragie de faible abondance
place pour lartriographie diagnostique +/thrapeutique (embolisation)
Traumatisme abdominal
ferm
fracture du foie
fracture de la rate
plaie digestive
par arrachement
par hyperpression
Traumatisme abdominal
ferm
fracture du foie
Traumatisme abdominal
ferm
fracture du foie
suture
packing
Traumatisme abdominal
ferm
fracture de la rate :
hmorragie
Traumatisme abdominal
ferm
fracture de la rate :
splnectomie/surveillance
Traumatisme abdominal
ferm
plaie digestive
par arrachement
par hyperpression
Traumatisme abdominal
ferm
Traumatisme abdominal
ouvert
Plaie superficielle : exploration / AL
plaie profonde : ncessit dexploration
chirurgicale
recherche une perforation digestive :
plaie ponctiforme : coelio possible
large plaie : laparotomie
Traumatisme abdominal
ouvert
Remarques :
Toujours penser au VAT++++
pansement antiseptique couvrant la plaie
antibiothrapie dbuter immdiatement