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Dr.

Frdric DEFRANCE
----CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE
CHIRURGIE HEPATIQUE
CHIRURGIE COELIOSCOPIQUE
CHIRURGIE MINI-INVASIVE

----

Clinique SANTA MARIA

1er COURS :
1. Chirurgie de lobsit
2. Nouvelles technologies en chirurgie digestive
2me COURS :
1. Gnralits
2. Prise en charge des patients
3. Les pathologies en chirurgie digestive (hors cancer)
Pathologie paritale
Pathologie sus-msocolique
Pathologie sous-msocolique
Pathologie hpatobiliaire
Pathologie pancratique
Traumatisme abdominal

PLAN
Gnralits
Prise en charge des patients
Les pathologies en chirurgie digestive (hors

cancer)

Hernies
ombilicale
inguinale
crurale
Eventration
Eviscration

Estomac/duodnum
RGO
ulcre gastroduodnal
Rate
trauma

Intestin grle
occlusion
Colon
occlusion
appendicite
sigmodite

lithiase biliaire :
colique hpatique
hydrocholcyste
cholcystite
angiocholite
ilus biliaire

Pancratite

Hmorrodes
abcs de la marge anale
fistule anale

Polytraumatisme
traumatisme abdominal

Gnralits

2 modes d intervention :
Rgle
Urgence (semi-urgence)
2 types d intervention :
septique (pritonite, cholcystite...)
non septique (hernie inguinale...)

2 types de patient :
jeune (<50 ans), pas/peu de pathologies associes
g, pathologies associes (diabte, HTA, cardiopathie,
insuffisance rnale, insuffisance pulmonaire)

Le bilan opratoire : (avant ou pdt hospitalisation)


Biologie :
NFS, plaquettes
bilan rnal : ionogramme, ure, crat.
Coagulation : TP, INR, TCA
bilan hpatique : TGO, TGP, PA, GGT, Bilirubine, amylase
pr-transfusionnnel : groupe (2 dter), Rh, RAI (moins de 72h)
nutritionnel : albumine, pr-albumine, vitamines.

La radiologie :

ASP
TOGD
transit du grle
Lavement opaque

La radiologie :
ASP

TOGD
transit du grle
Lavement opaque

La radiologie :
ASP
TOGD

transit du grle
Lavement opaque

La radiologie :
ASP
TOGD
transit du grle

Lavement
opaque

La radiologie :

Le scanner
(TomoDensitoMtrie)
sans ou avec injection de
produit de contraste (Iode)

La radiologie :

IRM
sans injection
avec injection de gadolinium
Bili-IRM

La radiologie :
chographie
+/- doppler

Endoscopie :

oeso-gastro-duodnale

Endoscopie :

coloscopie
rectosigmodoscopie

Hospitalisation programme
Hospitalisation en urgence

Consultation chir : indication opratoire


Consultation de pr-anesthsie : type d anesthsie
(48h avant op minimum)
AG: intubation
anesthsie au masque
ALR : pridurale
rachianesthsie
AL

Accueil
dossier :

examen raliss
carte de groupe - RAI <72h
consultation pr-anesthsie
bilan pr-anesthsique :
(ECG, Radio thorax, autre selon cslt pranesth)
consentement clair du patient

interrogatoire :

allergie
diabte - HTA - autre
traitement personnel
protocoles autres (patients risque de chute)

La prparation digestive :
7 jours avant l intervention : rgime sans rsidu
la veille :

lavage digestif (ColoPEG- Fortran - Fleet)


lavement vacuateur (Normacol)

Prparation opratoire
Pr-anesthsie : (Atarax)
Douche btadine la veille et le jour
mme
Rasage dpilation du champ
opratoire
patient jeun pour lintervention
Constantes propratoires

Le patient en urgence
Constantes
Identit
Personne prvenir
Bilan diagnostique : rapide
Bloc opratoire : immdiat

L intervention chirurgicale :
intubation trachale
sondage urinaire
sonde gastrique
voie veineuse centrale
Installation sur table (dorsal, ventral jambes carts, bras carts ...)

La chirurgie
Laparotomie
Laparoscopie = coelioscopie
Chirurgie paritale pure

(bi)sous-costale
Mdiane

Transrectale

Mac Burney
Pfannenstiel
transverse

Drainage aspiratif
Drains :

Drainage
capillarit/dclivit
Lames :

Drainage

Constantes :
hypotension
tachycardie
T
glycmie
O2
Sonde urinaire
Sonde gastrique
Voie veineuse centrale/priphrique

Soins post-opratoires
Cicatrices de laparotomie / coelioscopie:
Rougeur
Chaleur
coulement

Drainages :
Quantification
Aspiration/dclive
Mobilisation

Stomies

Soins post-opratoires

Hernies
ombilicales
inguinales
crurales
Eventrations
Eviscrations

Dfinition :
protrusion anormale sous-cutane
du tissu intra-abdominale ou d un
viscre au niveau d un orifice ou
d une dhiscence de la paroi
abdominale

Diagnostic = examen clinique


tumfaction

rductible
impulsive la toux
indolore

apparition :

progressive
aprs un effort violent + douleur

Complications:
hernie irrductible non douloureuse
hernie engoue
hernie trangle

Orifice = au dessus du ligament inguinale

orifice = au dessous du ligament inguinal

Hernie congnitale du nourrisson


hernie acquise de l adulte

Femme obse, multipare


homme obse
cirrhose

Principe du Traitement :
refoulement du sac herniaire en intra-abdominal
rparation paritale : Suture (en tension)
prothse (sans tension)
(Remarque : voie coelioscopique)

Hernies
ombilicales
inguinales
crurales

Eventrations
Eviscrations

Eventration
Dfinition :
Hernie sigeant au niveau dune incision
protrusion sous-cutane anormale du tissu
intra-abdominale ou dun viscre au niveau
dune cicatrice

Eventration
Clinique :
= hernie

Eventration
Complications :
tranglement
rosion cutane
perte de cit
complications pulmonaires

Eventration
Traitement :
Complexe :
Suture simple possible pour les petites ventration
Prothse rtromusculaire
Prothse intrapritonale

Hernies
ombilicales
inguinales
crurales
Eventrations

Eviscrations

Eviscration
Dfinition:
Issue des viscres abdominaux travers une

brche intressant tous les plans paritaux

Eviscration

Eviscration
Urgence thrapeutique

= traitement chirurgical
Risques :
Infection (pritonite)
Ischmie de lintestin
Plaie intestinale

Estomac/duodnum:

RGO
ulcre
rate:
(trauma)

Physiopathologie :
Sphincter infrieur de l sophage
tonus permanent
relaxation la dglutition

Clinique :
Pyrosis
rgurgitation acide
syndrome postural

Piges :
douleurs atypiques - ructations
toux chronique
laryngite
douleur pseudo-angineuse

Reflux Gastro
Oesophagien
Association une hernie hiatale

Reflux Gastro
Oesophagien
Le traitement :
Mdical :
Inhibiteur de la pompe proton : Mopral
pansement gastrique : Maalox
antireflux : Gaviscon

Chirurgical: indications
RGO avec signes cliniques atypiques
complications
rcidive larrt de traitement

Reflux Gastro
Oesophagien
Principe du traitement chirurgical :
rduction de la hernie hiatale

Principe du traitement chirurgical :

renforcement du hiatus

Principe du traitement chirurgical :

valve anti reflux

Reflux Gastro
Oesophagien
Coelioscopie

laparotomie

Estomac/duodnum:
RGO

ulcre
rate:
(trauma)

Ulcres gastroduodnaux
Clinique :
douleur pigastrique
type de brlure
rythme par les repas
+/- syndrome dyspeptique

Ulcres gastroduodnaux
Complications :
hmorragie
perforation
pritonite
cancer
(uniquement
estomac)
stnose peptique

Ulcres gastroduodnaux
Traitement
rgles hygino-dittique

caf, tabac, stress


anti-inflammatoires

mdicament

IPP
(mopral, inipomp, inexium) : 6 semaines
pansement gastrique - antiacides : (Maalox)
radication de lHlicobacter pylori (antibiotiques)

Ulcres gastroduodnaux
Traitement : coelioscopie possible
suture directe

Ulcres gastroduodnaux
Traitement
rsection gastrique : gastrectomie partielle

emmenant lulcre

Intestin grle :

occlusion
Colon :

occlusion
appendicite
sigmodite

Clinique :
Douleur abdominale
Nause, vomissement
arrt des gaz, immdiat, arrt des selles, retard
ballonnement abdominal, localis ou diffus

Radiographie standart :
ASP
(aprs HCG si femme jeune)
Niveaux hydro-ariques

Scanner :
NHA
jonction plat/dilat
tiologie

Syndrome occlusif
CAT en urgence :
SNG aspiration : liquide fcalode
recherche des complications :
T : pritonite
TA, pouls : choc septique
biologie : deshydratation, hypokalimie
radiologie : perforation = pneumopritoine

clinique :

bilan propratoire (Grpe, Rh, RAI, coag, ECG,

thorax)

Syndrome occlusif

Occlusion colique
Abord lectif

Intestin grle :
occlusion
Colon :
occlusion

appendicite
sigmodite

Appendicite
Clinique :
douleur en fosse iliaque D
dbut brutal
T
+/- nauses - vomissements
douleur/dfense la palpation

Appendicite
Traitement : chirurgical
Appendicectomie : Coelioscopie/Mac Burney

Intestin grle :
occlusion
Colon :
occlusion
appendicite

sigmodite

sigmodite
90% = complication de diverticule
Dfinition :
Hernie muqueuse et sous-muqueuse travers

la musculeuse

sigmodite
Clinique = appendicite gauche
Douleur fosse iliaque gauche
T>38
+/- dfense
+/- nauses, vomissement
Arrt des matires

sigmodite
Radiologie :
(ASP : NHA G)
TDM abdominal avec injection

sigmodite
Traitement :
Mdical :

antibiothrapie pendant 4 6 semaines

Chirurgical : indications

2me pousse, >50ans


1re pousse, <50ans

sigmodite
Lintervention chirurgicale : ( froid)
Sigmodectomie
Emportant la jonction rectosigmodienne
Anastomose colorectale haute

sigmodite
Laparotomie

sigmodite
coelioscopie

lithiase biliaire
colique hpatique
hydrocholcyste
cholcystite
angiocholite
pancratite
ilus biliaire

Lithiase biliaire
Physiopathologie
Colique hpatique

Douleur HCD
Calm par antispasmodique

Lithiase biliaire
Physiopathologie
Hydrocholcyste

Douleur continue HCD

Cholcystite

Signe Murphy
T

Lithiase biliaire
Physiopathologie
Angiocholite

Douleur
Ictre
T

Lithiase biliaire
Physiopathologie
Pancratite

Douleur EG
Hyperamylasmie
hyperlipasmie

Lithiase biliaire
Biologie :
Inflammation : GB, CRP
Cholestase : PA, GGT
Ictre : Bilirubine
Cytolyse : TGO, TGP
Pancratite : amylase, lipase

Lithiase biliaire
Radiologie :
chographie :

Calculs

paississement des parois de la VB

Dilatation du choldoque

Lithiase biliaire
IRM biliaire

Lithiase biliaire
Cholangiographie rtrograde par endoscopie
+ sphinctrotomie endoscopique

Lithiase biliaire
TTT :
Toute lithiase biliaire symptomatique =
indication opratoire : cholcystectomie
En urgence
En diffr

Lithiase biliaire
Cholcystectomie : coelioscopique+++

Lithiase biliaire

Lithiase biliaire

Pancratite

Pancratite
Clinique :
douleur pigastrique
transfixiante
nause/vomissement
douleur/dfense la palpation

Pancratite
Origine :
90% = lithiase/alcool

Pancratite
Diagnostic :
biologique :
hyperamylasmie
hyperlipasmie

Pancratite
Complications :
ncrose pancratique - coules
infection de ncrose
dfaillance multiviscrale

Pancratite
Scanner abdominal :

Pancratite
Traitement : ranimation
prise en charge en ranimation
SNG aspiration / dite
fonctions vitales
antibiothrapie si infections

Pancratite
Traitement chirurgical : ncrosectomie
si infection de coule de ncrose

Pancratite
A distance : traitement de la cause
sevrage alcoolique
cholcystectomie

Hmorrodes
abcs de la marge anale
fistule anale

hmorrodes
= varices du canal anal

de la marge anale
Clinique :
Pesanteur, prurit
rectorragie

hmorrodes
Hmorrodes internes
Hmorrodes externes

hmorrodes
Facteurs favorisants :
Sdentarit
Station assise prolonge
Grossesse
constipation

hmorrodes
Traitement :
Mdical :
Hygine de vie, rgulation du transit
Application de crme (anesthsique, anti-infl)
Sclrothrapie, ligature
..

hmorrodes
Traitement chirurgical :
Hmorrodectomie (Mulligan Morgan)

hmorrodes
Traitement chirurgical :
Hmorrodopexie circulaire (Longo)

Hmorrodes

abcs de la marge anale


fistule anale

Abcs de la marge anale


Tumfaction douloureuse
Inflammation locale
T

+/- fistulisation spontane la peau

Abcs de la marge anale


Origine :
Cryptite

Locale : plaie, infection dune glande sbace

Abcs de la marge anale


Traitement :
Chirurgical

Incision lavage mchage/drainage

Antibiotiques pendant 5j si abcs volumineux

Hmorrodes
abcs de la marge anale

fistule anale

Fistule anale

Fistule anale
Clinique :
coulement
Orifice para-anal lexamen clinique

Fistule anale
Traitement chirurgical :
Mise plat
Drain en Setton
Injection de colle

Polytraumatisme
traumatisme abdominal

Polytraumatisme
Dsincarcration
fonctions vitale :
hmodynamique : TA, pouls, VVP, remplissage
ventilation : O2, intubation
examen neuro
examen traumato
transport : contension
minerve
coquille

Polytraumatisme
Urgences :
bilan prop en urgence
SAT-VAT
stable?= scanner thoraco-abdominal

scanner crbral
scanner rachis

Polytraumatisme
Instable = urgence chirurgicale
cas des traumatisme abdominaux :
chographie : panchement
= laparotomie en urgence

Traumatisme abdominal
ferm
Hmorragie de faible abondance
place pour lartriographie diagnostique +/thrapeutique (embolisation)

Traumatisme abdominal
ferm
fracture du foie
fracture de la rate
plaie digestive
par arrachement
par hyperpression

Traumatisme abdominal
ferm
fracture du foie

Traumatisme abdominal
ferm
fracture du foie
suture
packing

Traumatisme abdominal
ferm
fracture de la rate :
hmorragie

Traumatisme abdominal
ferm
fracture de la rate :
splnectomie/surveillance

Traumatisme abdominal
ferm
plaie digestive
par arrachement
par hyperpression

Traumatisme abdominal
ferm

Traumatisme abdominal
ouvert
Plaie superficielle : exploration / AL
plaie profonde : ncessit dexploration

chirurgicale
recherche une perforation digestive :
plaie ponctiforme : coelio possible
large plaie : laparotomie

Traumatisme abdominal
ouvert
Remarques :
Toujours penser au VAT++++
pansement antiseptique couvrant la plaie
antibiothrapie dbuter immdiatement

Merci pour votre attention

Pour toute question :


docteur.defrance@orange.fr