HISTORIA CLNICA

DATOS GENERALES
Hospital
..
Fecha
..
Servicio.....................................
......................
N
De
Cama

A. ANAMNESIS
a) FILIACION
Nombre
..
Edad
..
Sexo

Raza

Estado
Civil

Ocupacin..
..
Religin

Grado
De
Instruccin

Idioma..
.
Fecha
De
Nacimiento

Lugar
De
Nacimiento.

Tiempo
En
El
Lugar
De
Procedencia..

Domicilio
Actual..

Fecha
De
Ingreso...

Persona
Responsable

Fecha
De
Historia
Clnica.

b) ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo De Consulta:

Forma De Inicio..
Tiempo De Enfermedad.
Curso De Enfermedad

Relato De Enfermedad:

Funciones Biolgicas:
Apetito
SedOrina
Deposiciones.Sueo
Peso

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

o

Vivienda
Material..
N De Habitaciones..
N Habitantes
Agua
Desage.
Luz..
Otros...
Tipo De Vivienda: Urbano Rural Marginal

Alimentacin

Vestimenta..............................................
...................
Ocupacin:

Residencias
Anteriores
.
Crianza
De
Animales
..
Hbitos
.

o
o
o
o
o

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS

Gestacin
Parto:
Eutosico ______
Distosico_______
Lugar Del Parto:
Hosp. ( )
Posta ( )
Casa ( )
Otro ( )
Atencin Del Parto: Med. ( )
Obst. ( )
Enf. ( )
Otro ( )
Inmunizaciones
BCG ( )
DPT ( )
POLIO ( ) Sarampin ( ) Todas ( )
Desarrollo Sexual
o Inicio De Actividad Sexual:..
o Primera Relacin Sexual
o Ultima Relacin Sexual..
o Menarquia.
o F. Ultima Regla.
o Rgimen Catamenial

o Menopausia O Climaterio
Antecedentes Obsttricos:
o N Gestaciones
o N Partos A Termino..
o N Partos Prematuros
o N Abortos.
o N Cesreas..
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

..
ANTECEDENTES FAMILIARES

.
B. EXAMEN FISICO
a) ECTOSCOPIA
Est. Conciencia
Colaboracin
Orientacin
Estado General
Nutricin.
Hidratacin.
Actitud..
Facies..
Tipo Constitucional
FUNCIONES VITALES
P/A F.C. F.R... Pulso T.
Peso.... Talla.. IMC..

EXAMEN FSICO GENERAL

PIEL
Color:________________________
Humedad: ____________________
Nevus: _______________________
Elasticidad: ___________________
Lesiones primarias:_________________________________________________
Lesiones secundarias: ______________________________________________
FANERAS
Cabello:

Uas:

Color:________________
Cantidad: ______________
Variedad: _____________
Distribucin: ____________
Otros: _____________________________________________
Color:_________________
Superficie: _______________
Estras: _______________
Higiene: _________________
Otros: ______________________________________________

T. C. S.
Cantidad:_________________________________________________________
Distribucin: ______________________________________________________
Edema: __________________________________________________________
Alteraciones: _____________________________________________________

SISTEMA LINFTICO
_____________________________________________________________________
SISTEMA OSTEOARTICULAR

Movilidad de articulaciones:
Marcha:
Postura:
Signos de inflamaciones articulares:

D
________________
________________
________________
________________

I
________________
________________
________________
________________

SISTEMA MUSCULAR

Trofismo:
Tono muscular:
Masa muscular:
Fuerza muscular:
Otros:

D
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________

I
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________

EXAMEN FSICO REGIONAL

CABEZA
Posicin: ___________________________
Simetra: _____________________
Forma de crneo: __________________________________________________
Alteraciones: _____________________________________________________
CARA
Frente:

Tamao: ____________________________________________
Arrugas: ____________________________________________
Otros: ______________________________________________
Color: _________________
Simetra: _________________
Variedad: ______________
Cantidad: ________________
Alteraciones: _________________________________________

Cejas:

Ojos:
Prpados:_____________________________________________________
Pestaas:_____________________________________________________
Conjuntiva____________________________________________________
Esclertica:___________________________________________________
Crneas:_____________________________________________________
Pupilas: Simetra: _______________
Tamao: _______________
Forma: _____________________________________________
Reflejo fotomotor:
____________
____________
Reflejo consensual:
____________
____________
Reflejo de acomodacin: ____________
____________
Nariz:
Forma: _________________
Tamao: _________________
Fosas nasales: __________________________________________
Surco nasogeniano: ______________________________________
Orejas:
Simetra: __________________
Tamao: _________________
Conducto auditivo: ________________________________________
Transiluminacin: _________________________________________
Boca:
Tamao: __________________
Color: ___________________
Alteraciones: ____________________________________________
Labios:
Simetra: __________________
Grosor: __________________
Tamao: __________________
Color: ___________________
Motilidad: _______________________________________________
Alteraciones: ____________________________________________
Cavidad bucal: Color mucosa: ________________________________________
Color encas: _________________________________________

Arcada dentaria: ___________________________________________________

CUELLO:
Simetra: _________________________________________________________
Posicin: _________________________________________________________
Movilidad: ________________________________________________________
Relieves musculares: _______________________________________________
Adenopatas: _____________________________________________________
Pulso venoso yugular: ______________________________________________
Ingurgitacin yugular: _______________________________________________

APARATO RESPIRATORIO
1. INSPECCIN
Inspeccin esttica:
Forma de trax:__________________________________________________
Simetra:________________________________________________________
Alteraciones:_____________________________________________________
Inspeccin dinmica:
Tipo de respiracin:_______________________________________________
Patrn respiratorio:________________________________________________
Retraccin y tiraje:________________________________________________
Otros:__________________________________________________________
2.

PALPACIN
Expansin:______________________________________________________
Elasticidad: _____________________________________________________
Sensibilidad: ____________________________________________________
Vibraciones vocales: ______________________________________________
Frmitos: _______________________________________________________
Otros: __________________________________________________________

3. PERCUSIN
Sonoridad:

Superior: ________________________________________
Media: __________________________________________
Inferior: __________________________________________
Otros:__________________________________________________________

4. AUSCULTACIN

Murmullo vesicular:
Ruidos agregados:
Soplos:
Auscultacin de la voz:
Otros:

D
________________
________________
________________
________________
________________

I
________________
________________
________________
________________
________________

APARATO CARDIOVASCULAR
REGIN PRECORDIAL
1.

2.

INSPECCIN
Choque de punta:_________________________________________________
Otros:__________________________________________________________
PALPACIN
Choque de punta:_________________________________________________
Frmitos:________________________________________________________
Otros:__________________________________________________________

3.

4.

PERCUSIN
Matidez: ________________________________________________________
AUSCULTACIN
Ruidos cardacos:_________________________________________________
Intensidad:______________________________________________________
Ritmo:__________________________________________________________
Ruidos agregados:
Soplos: _____________________________________________________
Frotes pericrdicos:____________________________________________
Otros: __________________________________________________________

PULSO
Frecuencia: _____________________________________________________
Ritmo: _________________________________________________________
Amplitud: _______________________________________________________
Dureza: ________________________________________________________
Intensidad: _____________________________________________________
Caractersticas de la arteria: _______________________________________

APARATO DIGESTIVO
1.

INSPECCIN
Forma:__________________________________________________________
Simetra:________________________________________________________
Piel:____________________________________________________________
Vello pubiano:____________________________________________________
Circulacin colateral:_______________________________________________
Cicatrices:_______________________________________________________
Tumoraciones:___________________________________________________
Hernias:_________________________________________________________
Otros:__________________________________________________________

2.

AUSCULTACIN
Ruidos hidroareos:_______________________________________________
Soplos:_________________________________________________________
Frotes:_________________________________________________________
Otros:__________________________________________________________

3. PALPACIN
Palpacin superficial:
Estado de la pared: _______________________________________________
Sensibilidad: _____________________________________________________
Temperatura: ____________________________________________________
Tensin superficial: _______________________________________________
Otros: __________________________________________________________
Palpacin profunda:
Puntos dolorosos:_________________________________________________
Orificios inguinales:________________________________________________
Tumoraciones:___________________________________________________
Hgado:_________________________________________________________
_______________________________________________________________
Bazo:___________________________________________________________
_______________________________________________________________
Otros:__________________________________________________________
4. PERCUSIN

Sonoridad:______________________________________________________
Espacio de Traube:_______________________________________________
Hgado:
Signo de la oleada:____________________________________
Otros: ______________________________________________
Bazo:__________________________________________________________
Otros:__________________________________________________________

APARATO URINARIO
1. PALPACIN
Puntos dolorosos: Sup. ________________
________________
Med. ________________
________________
Inf.
________________
________________
Puo percusin:__________________________________________________
Maniobras:______________________________________________________
Vejiga:__________________________________________________________
Otros:__________________________________________________________
2. PERCUSIN:
_______________________________________________________________
3. AUSCULTACIN:
_______________________________________________________________

EXAMEN NEUROLGICO
o
o
o

Estado de conciencia:

Actitud:

Fascies:

Marcha y bipedestacin

Tipo:
Estrella ( )
Babinski ( )
Romberg ( )
Motilidad activa y fuerza muscular
Motilidad
Cabeza
Flexin
Extensin
Abduccin
Aduccin
Rotacin
Pronacin
Supinacin
Cuenta dedos
Motilidad fina
Lateralizacin

Miembro superior
D() I()
D() I()
D() I()
D() I()
D() I()
D() I()
D() I()
D() I()
D() I()

Miembro inferior
D() I()
D() I()
D() I()
D() I()
D() I()
D() I()
D() I()
D() I()

()
()
()
()
()
()
()
()

-------------

-------

Fuerza muscular
Oposicin

D() I()

D() I()

()

Maniobra
Maniobra
Maniobra
Maniobra
Maniobra

Jurament
Barre
Pinza
Preensin
Minganzinni

D() I()
D() I()
D() I()
D() I()
------------

-----------D() I()
----------------------D() I()

----------------

Motilidad Pasiva y Tono Muscular

Maniobra extensin
Maniobra Palmo Daltiodez
Maniobra Taln Glteo

D() I()
-----------

-----------D() I()

-------

Maniobra flexin Extensin

Resistencia
Pasividad
Tono muscular
Inspeccin
Palpacin

D() I()
D() I()
()
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DOMINANCIA

..
REFLEJOS

Nasopalpebral
Supraciliar
Supramentoniano
Maseterino
Miembro superior
Bicipital
Tricipital
Estiloradial
Cubitopronador
Miembro inferior
Rotuliano
Aquileo
Plantar
Cutneo abdominal
Superior
Medio
Inferior
Patolgico
Babinski
Hofman
Otros

(
D(
D(
D(
D(
D(
D(
D(

)
)
)
)
)
)
)
)

I( )
I( )
I( )
I(
I(
I(
I(

)
)
)
)

D( )
D( )
D( )

I( )
I( )
I( )

D( )
D( )
D( )

I( )
I( )
I( )

D( )
D( )
D( )

I( )
I( )
I( )

Cremasteriano
Anal
Plantar

( )
( )
( )

TROFISMO
1. INSPECCION
M.
Superior
M.
Inferior
Masas Musculares

Otros
...

2. PALPACION
Masas Musculares

Medicin m Musc

3. PERCUCION
Reflejo idiomuscular

SENSIBILIDAD
Superficial:

Tctil
Trmica
Dolorosa
Profunda:
Barestecia
Barognosia
Palestesia
Batiestesia
Corticales:
Esterognosia
Somatognosia
Autotopognosia
Grafoestesia

D()
D()
D()

I( )
I( )
I( )

D()
D()
D()
D()

I( )
I( )
I( )
I( )

D()
D()
D()
D()

I( )
I( )
I( )
I( )

TAXIA COORDINACION EQUILIBRIO

ESTATICA
-Tronco:
Posicin Firmes
..
Maniobra ROMBER ..
-Apendicular:
Prueba Juramento ..
Prueba Indice Barany

DINAMICA
-Tronco
Marcha Simple
...
Otro
.
-Apendicular
o ndice-Nariz
D ( )
I()
o Biindice-Nariz
D
( )
I()
o Indice - Oreja
D
( )
I()
o Taln - Rodilla
D
( )
I()
o
o
o
o
o
o

DIADOCOCINESIA
RAYA HORIZONTAL
PREHENSION OBJETO
PRUEBA NAVAJA
PRUEBA RUEDA CARRETA
RESISTENCIA STEWAR

D
D
D ( )
D
D
D ( )

( )
( )
I()
( )
( )
I()

I()
I()
I()
I()

SIGNOS MENINGEOS
Cefalea .....
Vmitos.....
Fotofobia...
Convulsiones...
Contracturas....
Rigidez nuca
...
S. Gatillo...
S. KERNING ( )
S. BRUDZINSKI ( )
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS
Fasciculaciones
Mioclonias
Temblores
Hemibalismo
Atetosis..
Corea.
Disquinesias

Tics..
o

SISTEMA NEUROVEGETATIVO
Sudoraciones..

Reflejo Fotomotor

o
o
o
o
o
o
o
o

Reflejo Consensual
Reflejo de Acomodacin.
Reflejo de Convergencia
Signo de Argyll-Homer.
Sndrome C. Bemard-Homer
Miccin
.
Defecacin .
Ereccin
Eyaculacion. ..
FUNCIONES SUPERIORES

INTERPRETACION SENSORIAL CORTICAL

Funcion cognotiva Auditiva
Sordera Cortical

Sordera
Veral
..
Amusia
..
Funciones Cognitivas Visuales
Forma Objetos
..
..
Imgenes

Figuras Geometricas..
..
Simbolos Graficos: Letras.Cifras
..
Palabras..
RostrosEspacio
Colores.
INTERPRETACION MOTORA CORTICAL
Manipulacion Correcta Objetos:
Simple:
-Uso
Peine.
-Usa Cepillo
-Uso Encendedor..
Complejos: Encender Fosforo..
Boton.
.
Signo Cruz
Saludo
Militar.
Minima Plancar..
Abrazar
Vestirse

LENGUAJE
Oral: Expresion.
Comprension
Escrito: Lenguaje
Escritura

EXAMEN DE PARES CRANEALES

PAR CRANEAL
DERECHO
IZQUIERDO
I.
OLFATORIO(I)
Olores
..
........................
II.
OPTICO (II)
Agudeza visual ..
..
Visin colores ..
.
Campo Visual
...
Fondo Ojo
..

III.
OCULOMOTORES(III-IV-VI)
Motilidad Intrinseca
..
Motilidad Extrinseca ...
.
Reflejo Pupilar
..
Reflejo de Acomodacion.
..
IV.
TRIGEMINO(V)
Raiz Sensitiva:
Cornea .
..
Max. Superior.
..
.
Max. Inferior..
.
Raiz Motora..
..
V.
FACIAL(VII)
Mimica

..
Gusto:
dulce( )
salado( )
agrio( )
amargo( )
VI.
AUDITIVO VESTIBULAR(VIII)
Audicion .

Equilibrio

VII. GLOSOFARINGEO(IX)
Gusto

.
Posicion Uvula ..
mov, paladar
bldo.
VIII. VAGO(X)
Deglucion
.
IX.
ESPINAL(XI)
Musc. ECMTrapecio..
X.
Hipogloso (XII)
Movilidad lengua
fuerza
lengua..
FUNCIONES MENTALES
Comportamiento
..

Conciencia

Intelecto

Pensamiento

..
Memoria

..
Afectividad
.
Percepcin

.
DIAGNOSTICO NEUROLOGICO
DIAGNOSTICO DE SINDROMES

..