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ANAMNESIS

HISTORIAL CLNICO ADULTO


Entrevistador: _________________________ Fecha: _________
I.

Fecha: _________ Tipo: _________________________

DATOS DEL PACIENTE


Apellidos y nombres: ________________________
Edad: ___ Fecha y Lugar de nacimiento:
_____________
Instruccin:
____________
Ocupacin:
______________
Estado Civil: _____________ Religin: _____________
Nombre del Padre: _______________ Telf.:__________
Nombre de la Madre: _____________ Telf.:
__________
Hermanos:
_____________________
Edades:
________
Centro de Estudio: _____________________ Grado:
___
Telfono: _________ Email: ______________________

Auto-descripcin de la personalidad
Cmo describira su personalidad?
_____________________________________________
_
_____________________________________________
_____________________________________________
__
_____________________________________________
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_____________________________________________
_
Cul es su filosofa de vida?
_____________________________________________
_____________________________________________
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_____________________________________________
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_____________________________________________
_

Con quin vive?


_____________________________________________
_____________________________________________
__
II.

PROBLEMA ACTUAL
III.
Motivo de Consulta
_____________________________________________
_____________________________________________
__
_____________________________________________
_
Problema Actual
(Signos y Sntomas)
_____________________________________________
_____________________________________________
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_____________________________________________
_____________________________________________
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_____________________________________________
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_____________________________________________
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_____________________________________________
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_____________________________________________
_
Factores desencadenantes del problema actual
(Agravantes y repercusin en su vida social, riesgos
para si o para los dems)
_____________________________________________
_____________________________________________
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_____________________________________________
_____________________________________________
__
_____________________________________________
_
ltimos
tratamientos
recibidos
(Fsicos
y
psicolgicos)
Fecha: _________ Tipo: _________________________
Fecha: _________ Tipo: _________________________
Fecha: _________ Tipo: _________________________

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL


1. Gestacin (Pre - Natalidad)
Edad de la madre al nacer: ____________________
Tipo de atencin:
Eutcico: ___________ Distcico: __________
Fue a trmino? Si ( ) No ( ) Presentacin
(Utilizacin de Frceps, Cesrea) ( )
Post-Natalidad
Estatura
al
nacer:
_________
Peso:
_________
Llor: _______ Reflejos: __________________
2. Desarrollo Psicomotor
Lenguaje:
__________________________________________
__________________________________________
__
Juego:
__________________________________________
__________________________________________
__
3. Alimentacin de la infancia
__________________________________________
__________________________________________
__
4. Crianza por parte de los padres:
Solo padre ( ) Solo madre ( ) Ambos ( ) Otros ( )
Parientes ( ) indicar
5. Juego Infantil
Juego solo o con otros nios
__________________________________________
__________________________________________
Amigos imaginarios
__________________________________________
__________________________________________
6. Carcter y comportamiento en los primeros aos
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__________________________________________

__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________

7. Relacin social (Niez)


Con
los
padres:
______________________________
Con
los
hermanos:
____________________________
Otros
familiares:
______________________________
Conocidos:
__________________________________
Grado
de
integracin
con
ellos:
__________________

15.
Problemas legales
Normativa familiar / Valores
__________________________________________
__________________________________________
16.
Hbitos e intereses (Consumo de alcohol,
drogas, etc.):
__________________________________________
__________________________________________

8. Escolaridad
Ingreso
a
la
escuela
(Se
adapto?)_______________
Integracin
con
los
compaeros
_________________
Comportamiento
en
el
saln
de
clases:
____________
En las horas de esparcimiento (Recreo):
__________
Relacin
con
los
dems:
_______________________
Aislamiento: Si ( ) No ( ) Explique:
__________________________________________
__________________________________________

17.
Enfermedades y accidentes (desde la niez a
la actualidad)
_________________________________________
__________________________________________
18.
Eleccin de profesin u oficio (Libre,
influenciado o forzado)
__________________________________________
__________________________________________
19.
Historia sexual
Cuando y como aprendi por primera vez sobre el
sexo?________________________________
______________________________________
Le recomendaron alguna vez en casa el tema
del
sexo? _____________________________________
___________________________________________
Cul era la actitud de tus padres acerca del sexo?
___________________________________________
______________________________
Describa sus primeras experiencias sexuales
_______________________________________
_______________________________________

9. Experiencias durante los estudios primarios


(Recursos y apoyo, problemas de disciplina):
Dificultades acadmicas (Como fue la experiencia
de los exmenes)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
10.
Experiencias durante el nivel secundario
(Recursos y apoyo, problemas de disciplina):
Dificultades acadmicas (Como fue la experiencia
de los exmenes)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________

Si se masturba Cundo fue la primera vez?___


_______________________________________
Cundo tuvo su primer coito?______________
Has tenido alguna vez una experiencia homosexual?
____________________________
_______________________________________
Cmo es su actividad sexual en la actualidad?
___________________________________________
___________________________________
Si se masturba, Qu imaginas cuanto te masturbas?
___________________________________________
___________________________________
Si es mujer Cundo tuvo su primer periodo?
_______________________________________

11.
Problemas afectivos en la pubertad, cuando se
dan los cambios fisiolgicos y aumento del ritmo de
madurez (Caractersticas sexuales primarias y
secundarias):
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________

Son regulares sus periodos?


_______________________________________
Son cmodos sus periodos?
______________________________________
Te sientes deprimida antes del periodo?
_______________________________________
Utilizas mtodos anticonceptivos?
_______________________________________

12.
Particularidades de la adolescencia:
__________________________________________
__________________________________________
13.
Problemas afectivos o de conducta en la
adolescencia
__________________________________________
__________________________________________
14.
Valores (Concepcin de la vida y el mundo)
Estilo de vida:
Sexualidad Activa e inactiva
__________________________________________

IV.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Rama Paterna
Abuelo:
_______________________________________
_____________________________________________
_

Abuela:
_______________________________________
_____________________________________________
_
Padre:
________________________________________
_____________________________________________
_
Tos
paternos:
__________________________________
_____________________________________________
_

Hermanos (as)
_____________________________________________
_
Esposa (a)
_____________________________________________
_
_____________________________________________
_
Hijos

Rama Materna
Abuelo:
_______________________________________
_____________________________________________
_
Abuela:
_______________________________________
_____________________________________________
_
Madre:
________________________________________
_____________________________________________
_
Tos
maternos:
__________________________________
_____________________________________________
_

_____________________________________________
_
Colaterales (algn familiar que haya sufrido trastornos
mentales u orgnicos, conducta delictiva, etc.)
_____________________________________________
_____________________________________________
__
_____________________________________________
_
V.

GENOGRAMA