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1ERA REUNIN DE CONSENSO CANCER DE PULMN ST.

I, II, III y IV,


MANEJO MULTIDISCIPLINARIO.

Eduardo Garca1, Carlos Tlamo1, Freddy Morillo1, Aldo Stamile1, Mario Borin1, Liselot Garrido1,
Ernestina Pichelbaver1, Ana Gascue2, Ivn Mata2, Norma Fiorella2, Laura Ruan3, Jacobo Mattout3,
Nestor Snchez3;Nstor Hernndez3, Mara Gabriela Villegas3, Zulay Pstran4, Elizabeth Curcio4,
Santiago Gajzenberg4, Patricia Arbeloa4, Carlos Montesino4, Carmen Umbra4, Belisario Berrueta4,
Sergio Poli5, Carolina Muoz5, Nuria Marrero5, Patricia Nez5, Gerardo Barreto5, Juan Jos
Rodrguez5.
1

Grupo de Trabajo de Cirujanos de Trax, Neumonlogos y Anatoma Patolgica 2, Grupo de


Trabajo de Radiologa, Grupo de Trabajo de Radioterapia Oncolgica, Grupo de Trabajo de
Oncologa Mdica para ST. I y II, Grupo de Trabajo de Oncologa Mdica para ST. III y IV.

INTRODUCCIN
Luego de una nueva ESTADIFICACIN para Cncer de Pulmn y clasificacin TNM que entraron en
vigencia a partir de enero 2010 con una base de datos internacional con ms de 68.000 pacientes
queramos dar inicio a una reunin para comenzar a marcar pautas aun cuando la mayora de los
estudios que discutimos se basaran en la estadificacin antigua (AJCC 2002) pero es
indispensable iniciar una serie de lineamientos que nos hagan mantener nuestros objetivos en la
terapia individualizada del paciente, ms an con los nuevos avances especficamente en este
campo sobre todo con las mltiples publicaciones internacionales, con las que contamos en los
actuales momentos es por eso que el pasado 22 de mayo de 2010 se realiz en la Sede Central de
BADAN (BANCO DE DROGAS ANTINEOPLASICAS), una reunin multidisciplinaria, convocada por la
Seccin de Oncologa Mdica de la Sociedad Venezolana de Oncologa, conformada en aquel entonces por
los Dres. Zulay Pstran, Elizabeth Curcio, Patricia Nez y Sunil Daryanani, para llegar a un

consenso en lo que es el tratamiento del Cncer de Pulmn.


En esta reunin se realiz con un grupo selecto multidisciplinario de especialistas de toda
Venezuela.
Agradecemos a BADAN por todo el soporte ofrecido.
ANATOMIA PATOLGICA
Las Neoplasias malignas del Pulmn se dividen en grupos (segn clasificacin de la OMS-WHO) y esta
clasificacin en patologa, implica histognesis, grado de diferenciacin, localizacin exacta de la lesin y
extensin macroscpica en el espcimen de reseccin. Desde 1967 se han realizado clasificaciones
histolgicas, revisadas en 1977 y una nueva edicin publicada en 1988 1. La clasificacin histolgica actual
de los tumores de pulmn, se basa en la de la OMS de 1999 (2) con la nueva visin clnica que los divide en:

Carcinoma de Clulas no pequeas (NSCLC)


Carcinoma de Clulas pequeas (SCLC)

1 - EPITELIALES O CARCINOMAS
A - Carcinomas de Clulas No Pequeas
A.1
A.2
A.3
A.4
A.5

Epidermoide o Clulas Escamosas


Adenocarcinoma
Carcinoma de Clulas Grandes
Carcinoma Pseudosarcomatoso (Componentes fibrosos pleomrficos)
Tumores Carcinoides

B - Carcinomas de Clulas Pequeas

2 - NO EPITELIALES
Sarcomas
Otros Tumores

En los ltimos tiempos segn muestra las estadsticas recopilada el Adenocarcinoma es el tipo histolgico
ms frecuente ocupando un 61% seguido de Carcinoma de Clulas Escamosas con un 15% , en 3er lugar
Carcinoma de Clulas Grandes con un 14% por ultimo el Carcinoma Neuroendocrinos de Clulas Pequeas
con un 10%.
El patlogo requiere para un diagnstico adecuado; informacin clnica completa del paciente y
localizacin exacta radiolgica de la lesin para poder dar criterios histolgicos claros y precisos al momento
de reportar tipo histolgico, grado de diferenciacin, actividad mittica, ganglios, permeacin vascular y
linftica, necrosis, desmoplasia, hemorragia, si se trata de espcimen de reseccin QX, tamao, tumoral con
mrgenes de reseccin, invasin de pleura visceral parietal y siembra en ganglios linfticos.
La Inmunohistoqumica nos permite establecer la histognesis del tumor, los ms frecuentes utilizados son:

Citoqueratinas alto y bajo peso molecular (34 beta E12)


Citoqueratina AE 1/AE3
Citoqueratina 7
Citoqueratina 20
Factor de transcripcin Tiroidea 1 (TTF1)
Sinaptofisina
Cromogranina
Enolasa Neuronal Especfica

En cuando a la Biologa Molecular de los Carcinomas de Pulmn nos permiten obtener valor pronstico y
de respuesta al tratamiento.
Estos biomarcadores son:

Oncogn

K- ras

Factor de Crecimiento Epidrmico (EGFR)

Complejo reparador de escisin de endonucleasas

Pacientes que expresan la mutacia

RADIOLOGA
La Rx en proyeccin PAYLAT sigue siendo el mtodo inicial en todo paciente con signo, sntomas de
Patologa Pulmonares.
La Tomografa Computarizada, es el estudio a continuacin con y sin contraste descarta presencia
calcificaciones y otras caractersticas del Ndulo debe incluir hasta abdomen superior y suprarrenales.
Altas sospechas de procesos neoproliferativo pulmonar, ST. I CT-PET para estudiar no solo ndulo
sino tambin ganglios.
ST. II CT-PET+ RMN Cerebral, ST. III CT-PET + RMN Cerebral, si el tumor corresponde al vrtice
pulmonar o se sospecha de invasin supra clavicular y canal raqudeo, la RM descartara tambin
infiltrante a este nivel.
ST IIIB VS endoscpico a fines del eventual biopsia mediastino.
ST. IV El CT- PET podra ser mayor valor diagnstico y para evaluar respuesta quirrgica. En caso de
no poder realizarse, la Tomografa Toraco, abdomen, Pelvis1.
Usar controles posteriores preferiblemente del mismo mtodo inicial.
No utilizar el CT-PET antes de las 8 semanas de finalizado el Tratamiento de Radioterapia.
El reporte del informe Radiolgico debe regirse bajo un estndar para establecer mayor credibilidad,
por el momento se recomienda Recist y el Cho 2,3 .
En los controles posteriores o procesos de remisin cada 6 meses anualmente o cada 2 aos
posiblemente la TAC espiral sea el mtodo ms recomendado 4..

TRATAMIENTO QUIRRGICO

La reseccin quirrgica es la mejor alternativa de tratamiento curativo en pacientes


susceptibles6.
La determinacin de la resecabilidad y estadificacin quirrgica debe ser realizado por cirujanos
de Trax con entrenamiento en Oncologa, practica en broncoscopia, mediastinoscopia,
toracoscopia y Ciruga abierta.
Las resecciones ideales con las resecciones Anatmicas: Lobectomas o Neumonectomias7.
Las resecciones sublobares en (cua y segmentectomias), deben lograr mrgenes de reseccin mayor o
igual a 2 cm. Estn indicadas cuando la reserva cardiopulmonar es baja o existen otras Comorbilidades que
contraindiquen Lobectomas 7.

La energa por videotoracoscopia es una opcin quirrgica razonable y aceptada como alternativa a la
ciruga abierta siempre y cuando se respeten principios Oncolgicos.

Deben realizarse rutinariamente una diseccin sistemtica de las adenopatas mediastinales para una
adecuada estadificacin operatoria7.

Las Adenopatas Mediastinales mayores de 1 cm7 detectadas por TC o CT PET requieren su confirmacin
mistolgica mediante algunos de los siguientes mtodos.

Mediastinoscopia
Mediastinostoma anterior

EBUS/EUS FNA
Toracoscopia

Mortalidad perioperatoria aceptable de la lobectoma = 3% y llega hasta 7% en > 70 aos


Neumonectoma mortalidad 7% puede llegar 02 > 70 aos

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA: TERAPIA INDIVIDUALIZADA


ST. I y II 8
Si no hay contra indicacin reseccin de quimioterapia es lo recomendado especficamente
Lobectomas.
Las lesiones centrales reseccin en manga sobre la Neumonectoma

ST. IIB (T3,N0)


Se recomienda iniciar con tratamiento quirrgico
ST IIB (T3 invasivo, N0) se recomienda quimioterapia concurrente preoperatoria (Ver manejo
Onclogos).
ST. IIIA
T1-2 y T3 (>/ 7 CN) N2M0 quimioterapia concurrente luego ciruga sino hay progresin.
T3 con invasin y N2 Quimioradioterapia Concurrente.
Tumores Sulcus Superior IIIA
T3N0-1: Quimioradioterapia Concurrente luego ciruga
T4N0-1: resecable = Q-R y luego Ciruga
N0 resecable = Q-R definitiva
IIIA: Tumores con invasin a pared torxica, mediastino y va area proximal T3-4 N0-1; Ciruga o
Quimioradio Concurrente o Quimioterapia sola y luego evaluar posible ciruga.
ST. IV
Lesin pulmonar clasificada como T1-2, N0-1 o T3, N0 y M1b por lesin cerebral o adrenal nicas, se
Puede evaluar tratamiento quirrgico de ambas lesiones.

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