Subdepartamento Farmacia

ANAMED
Instituto de Salud Pblica

FARMA F-01

Versin:01
Pgina 1 de 4

SOLICITUD DE AUTORIZACIN SANITARIA

DE INSTALACIN DE FARMACIA

Actualizacin:
01/08/2014

FECHA:

Solicitante del trmite (persona de contacto):

Telfonos de contacto:
Correo del solicitante:
Direccin para envo de Resoluciones:
Nota: el solicitante del trmite es la persona con la se pondr en contacto el ISP para coordinar las visitas de los
inspectores.

TIPO DE ESTABLECIMIENTO
1. Farmacia comunitaria aloptica
2. Farmacia comunitaria homeoptica
4. Unidad de Farmacia de establecimientos de atencin de salud
Recetario Magistral

3. Farmacia Mvil

No

En caso de respuesta S, presentar carta del Director tcnico de la farmacia solicitando autorizacin para elaborar los
diferentes tipos y Formas farmacuticas segn lo seala el Art 9 del DS 79/2010 (Reglamento Aplicable a la Elaboracin de
Preparados Farmacuticos en Recetario de Farmacia).

1.0
1.1

ANTECEDENTES DEL ESTABLECIMIENTO

IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA O PERSONA NATURAL

Razn social
RUT
Direccin casa matriz
Comuna
Telfonos de contacto
Correo electrnico
1.2

REPRESENTANTE LEGAL DE LA FARMACIA

Nombre completo
Cedula de identidad o RUT
Domicilio legal
Comuna
Telfonos de contacto
Correo electrnico
1.3

INDIVIDUALIZACIN DE LA FARMACIA

Nombre de fantasa
Numero de local
Direccin
Comuna
Telfonos de contacto
Correo electrnico
1.4

HORARIO DE FUNCIONAMIENTO DE LA FARMACIA

Lunes a viernes
Sbados
Domingo
Festivos
Instituto de Salud Pblica de Chile
Av. Marathon 1000, uoa, Santiago, Casilla 48 Correo Central, Cdigo Postal 7780050
OIRS Oficina de Informaciones, Reclamos y Sugerencias (56 2) 25755201

Subdepartamento Farmacia
ANAMED
Instituto de Salud Pblica

FARMA F-01

Versin:01
Pgina 2 de 4

SOLICITUD DE AUTORIZACIN SANITARIA

DE INSTALACIN DE FARMACIA

Actualizacin:
01/08/2014

2.0 OBSERVACIONES SOBRE EL TRMITE QUE SOLICITA

3.0
ANTECEDENTES DEL DIRECTOR TCNICO Y OTROS PROFESIONALES
QUIMICOS FARMACEUTICOS SUBROGANTES
3.1
DIRECTOR TCNICO DEL ESTABLECIMIENTO
Nombre
Cdula de Identidad o RUT
Profesin
Domicilio particular
Telfonos de contacto
Correo electrnico
HORARIO DE EJERCICIO PROFESIONAL
Lunes a viernes
Sbados
Domingo
Festivos
3.2
QUMICO FARMACUTICO REEMPLAZANTE N 1
Nombre
Cdula de identidad o
RUT
Domicilio particular
Telfonos de contacto
Correo electrnico
HORARIO DE EJERCICIO PROFESIONAL
Lunes a viernes
Sbados
Domingo
Festivos
3.3
QUMICO FARMACUTICO REEMPLAZANTE N 2
Nombre
Cdula de identidad o
RUT
Domicilio particular
Telfonos de contacto
Correo electrnico
HORARIO DE EJERCICIO PROFESIONAL
Lunes a viernes
Sbados
Domingo
Festivos
Instituto de Salud Pblica de Chile
Av. Marathon 1000, uoa, Santiago, Casilla 48 Correo Central, Cdigo Postal 7780050
OIRS Oficina de Informaciones, Reclamos y Sugerencias (56 2) 25755201

Subdepartamento Farmacia
ANAMED
Instituto de Salud Pblica

3.4

FARMA F-01

Versin:01
Pgina 3 de 4

SOLICITUD DE AUTORIZACIN SANITARIA

DE INSTALACIN DE FARMACIA

Actualizacin:
01/08/2014

QUMICO FARMACUTICO REEMPLAZANTE N 3

Nombre
Cdula de identidad o
RUT
Domicilio particular
Telfonos de contacto
Correo electrnico
HORARIO DE EJERCICIO PROFESIONAL
Lunes a viernes
Sbados
Domingo
Festivos

4.0

DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAAR LA SOLICITUD (original o

fotocopia legalizada)

4.1 Instrumentos que acrediten el dominio del inmueble o los derechos a utilizarlos
(Escritura de propiedad, Arriendo, Comodato, Cesin de Derecho u otro).
4.2 Escritura Pblica de Constitucin de Sociedad;
Inscripcin en el registro de comercio
Publicacin en el diario oficial del extracto de constitucin de sociedad
Documento que acredite al Representante Legal
Fotocopia simple de RUT de la empresa
4.3 Plano o croquis a escala, dimensionado y funcional del edificio o inmueble, que
indique superficie total, la distribucin, puertas y sentidos de apertura y funcin de las
dependencias (Sala de ventas, oficinas, baos, comedor, bodega, vestidores, entre
otros) y simbologa de su implementacin (muebles, repisas, estantes, extintores,
lavaplatos, lavamanos, refrigerador, etc.).
4.4 Declaracin firmada del profesional Qumico Farmacutico(a) que asumir la Direccin
Tcnica del establecimiento, utilizando formulario Farma F-16, Informa cambio de direccin
tcnica de farmacia.
4.5 Declaracin firmada del profesional Qumico Farmacutico(a) que asumir la Direccin
Tcnica Reemplazante del establecimiento, utilizando formulario Farma F-16, Informa
cambio de direccin tcnica de farmacia.
4.6 Carta suscrita por representante legal presentando al Director Tcnico y a los
profesionales subrogantes.
4.7 Si se solicita la autorizacin de recetario, se debe adjuntar carta que seale los tipos
y Formas Farmacuticas que se elaborarn.
4.5 Certificado de nmero municipal de la direccin del establecimiento (sugerido).
4.6 Certificado de nmero municipal de la direccin del establecimiento (sugerido).

Instituto de Salud Pblica de Chile

Av. Marathon 1000, uoa, Santiago, Casilla 48 Correo Central, Cdigo Postal 7780050
OIRS Oficina de Informaciones, Reclamos y Sugerencias (56 2) 25755201

ADJUNTA

Subdepartamento Farmacia
ANAMED
Instituto de Salud Pblica

FARMA F-01

Versin:01
Pgina 4 de 4

SOLICITUD DE AUTORIZACIN SANITARIA

DE INSTALACIN DE FARMACIA

Actualizacin:
01/08/2014

Nota: Especificar ubicacin dentro de un establecimiento mayor, Mall, Clnica, hospital etc, (se puede
complementar en el punto 2.0 de observaciones)
Por este acto y en la representacin que invisto, declaro conocer y aceptar expresamente los requisitos
sanitarios y condiciones establecidas en la legislacin vigente, para solicitar la autorizacin de instalacin y
funcionamiento del establecimiento anteriormente sealado. Que si en la revisin posterior, efectuada por
la Autoridad Sanitaria, se verificare que los datos entregados en este documento no estn completos y
ajustados a lo establecido en la reglamentacin vigente o no son fidedignos, esto ser causal suficiente
para denegar la presente solicitud.

DECLARO RESPONSABLEMENTE QUE LA INFORMACIN PROPORCIONADA ES FIDEDIGNA.

NOMBRE, R.U.N. Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

Instituto de Salud Pblica de Chile

Av. Marathon 1000, uoa, Santiago, Casilla 48 Correo Central, Cdigo Postal 7780050
OIRS Oficina de Informaciones, Reclamos y Sugerencias (56 2) 25755201