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Psicossomtica

hoje
2 edio

JULIO DE MELLO FILHO


MIRIAM BURD
E COLABORADORES

M527p

Mello-Filho, Julio de
Psicossomtica hoje [recurso eletrnico] / Julio de MelloFilho ... [et al.]. 2. ed. Dados eletrnicos. Porto Alegre
: Artmed, 2010.
Editado tambm como livro impresso em 2010.
ISBN 978-85-363-2275-9
1. Psicologia. 2. Transtornos psicofisiolgicos. I. Ttulo.
CDU 159.9

Catalogao na publicao Renata de Souza Borges CRB 10/1922

Psicossomtica

hoje
JULIO DE MELLO FILHO
MIRIAM BURD
E CO LAB ORADORES

2a edio

Verso impressa
desta obra: 2010

2010

Artmed Editora S.A., 2010

Capa
Paola Manica
Preparao de originais
Cristiano Silveira Pereira
Leitura final
Marcos Vincius Martim da Silva e Rafael Padilha Ferreira
Editora Snior Sade Mental
Mnica Ballejo Canto
Editora responsvel por esta obra
Carla Rosa Arajo
Projeto e editorao
Armazm Digital Editorao Eletrnica Roberto Carlos Moreira Vieira

Reservados todos os direitos de publicao, em lngua portuguesa,


ARTMED EDITORA S.A.
Av. Jernimo de Ornelas, 670 - Santana
90040-340 Porto Alegre RS
Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070
proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte,
sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao,
fotocpia, distribuio na Web e outros), sem permisso expressa da Editora.
SO PAULO
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Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1333
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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL

AUTORES

JULIO DE MELLO FILHO (ORG.)

Mdico. Professor Adjunto de Psicologia Mdica da Faculdade


de Cincias Mdicas da Universidade do Rio de Janeiro. Presidente da ABMP/RJ. Ex-presidente da Associao Brasileira de
Medicina Psicossomtica.
MIRIAM BURD (ORG.)

Psicloga clnica, escolar e hospitalar. Ps-graduada em Orientao Educacional, Medicina Psicossomtica e Psicologia Mdica. Professora convidada dos Cursos de Especializao em
Psicologia Mdica e Medicina Psicossomtica da Universidade
do Estado do Rio de Janeiro e Estcio de S. Vice-presidente da
ABMP-RJ (binio 2006-2008).
ABRAM EKSTERMAN

Mdico. Psicanalista. Professor de Psicologia Mdica.


Fundador e ex-presidente da Associao Brasileira de Medicina
Psicossomtica.
Diretor do Centro de Medicina Psicossomtica e Psicologia
Mdica do Hospital Geral da Santa Casa da Misericrdia do
Rio de Janeiro. Ex-professor titular de Psicologia mdica e Antropologia mdica da Escola de Medicina Souza Marques (aposentado).

AMAURY DE OLIVEIRA QUEIROZ

Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Psicologia


Mdica da Universidade Federal do Rio de Janeiro (aposentado).
Ex-chefe do Servio de Psiquiatria e Psicologia Mdica do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (Universidade Federal do Rio de Janeiro)
Membro Efetivo da Associao Psicanaltica do Estado do Rio
de Janeiro (Rio-4).
ANA CRISTINA LIMONGI-FRANA

Psicloga, mestre, doutora, livre-docente e professora-associada da Universidade de So Paulo, Faculdade de Economia,


Administrao e Contabilidade Ncleo FEAUSP de Gesto da
Qualidade de Vida no Trabalho. Filiada Associao Brasileira
de Medicina Psicossomtica desde 1987, atuou como secretria executiva, vice-presidente e conselheira. Consultora, autora
e pesquisadora do tema psicossomtica e qualidade de vida no
trabalho. Desenvolveu centenas de produes cientficas e corporativas em fruns nacionais e internacionais.
ANA CRISTINA M. PROCACI

Psicloga.

ANDREA DRIA BATISTA


ADOLPHO HOIRISCH

Professor Titular de Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (aposentado).
Titular da Academia Nacional de Medicina. Titular da Academia de Medicina do Rio de Janeiro.
ADOLPHO MENEZES DE MELLO

Professor Titular de Pediatria da Faculdade de Medicina de Marlia.


Doutor em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas.

Clnica e hepatologista do Real Hospital Portugus, Recife/PE.


ANTNIO FRANCO RIBEIRO DA SILVA

Psiquiatra e Psicanalista.
Membro e Didata da Formao em Psicanlise do Crculo Psicanaltico de Minas Gerais.
Membro fundador do Grupo de Estudos em Psicossomtica
(GEPSI).
AVELINO LUIZ RODRIGUEZ

ALEXANDRE KATHALIAN

Analista titular da Sociedade psicanaltica do Rio de Janeiro (IPA).


Professor Adjunto de Psicologia Mdica da Universidade Federal
do Rio de janeiro. Membro da International Association for Psychoanalytical Self Psychology, San Diego.
ALFRED LEMLE

Professor Titular de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina


da Universidade Federal do Rio de Janeiro (aposentado).
ALCIA REGINA NAVARRO DIAS DE SOUZA

Professora Associada, Departamento de Psiquiatria e Medicina


Legal, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Doutora em Cincias da Sade (Psiquiatria).

Mdico, especialista em Psiquiatria pela AMB/ABP, Professor


Doutor da Universidade de So Paulo do Departamento de
Psicologia Clnica do Instituto de Psicologia, Coordenador do
Laboratrio de Pesquisa Sujeito e Corpo (SuCor) do Instituto de Psicologia da USP, Lder do Grupo de Pesquisa CNPq:
psicossomtica, psiconeurologia e promoo de sade, Doutor em Psicologia Social pela PUC/So Paulo, Presidente da
Associao Brasileira de Medicina Psicossomtica-Regional de
So Paulo (1988-1990), Presidente da Associao Brasileira de
Medicina Psicossomtica (1990-1992), Presidente do Comit
Multidisciplinar de Psicossomtica da Associao Paulista de
Medicina (1991-1993), membro do corpo clnico do Instituto
de Gastroenterologia de So Paulo, tambm atua em Consultrio Particular como psiquiatra e psicoteraputa.

vi

Autores

CARLOS DOIN

Mdico com Especializao em Psiquiatria, Psicossomtica e


Psicanlise.
Membro da International Psychoanalytical Association, da Sociedade Brasileira de Psicanlise do Rio de Janeiro e da Associao Psicanaltica de Nova Friburgo.
CRISTIANA MONIZ DE ARAGO BAPTISTA

Doutora em Psicossociologia de Comunidades e Ecologia Social (UFRJ).


Especialista em Psicologia Mdica (UERJ).
Ps-doutorado em Psicologia Clnica, The Wright Institute,
Berkeley, Califrnia. Atualmente, trabalha no Spine One Rehabitation Programs, Los Gatos, Califrnia.
DAVID EPELBAUM ZIMERMAN

Mdico Psiquiatra. Grupoterapeuta.


Psicanalista Didata da Sociedade Psicanaltica de Porto Alegre.
Autor de livros sobre Psicanlise e Grupoterapia.
ELISA MARIA PARAYBA CAMPOS

Professora Doutora do Departamento de Psicologia Clnica do


Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo.
Coordenadora do Laboratrio Centro de Recuperao em
Oncologia e Sade (Chronos) do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo. Professora dos cursos de Graduao
e Ps-graduao nessa Instituao. Coordenadora do laboratrio Chronos-Centro Humanstico de Recuperao em Oncologia e Sade.
EUGNIO PAES CAMPOS

Professor titular de Psicologia Mdica do Centro Universitrio


Serra dos rgos/RJ. Doutor em Psicologia.
Ex-presidente da Associao Brasileira de Medicina Psicossomtica.
FERNANDO LUIZ BARROSO

Emrito do Colgio Brasileiro de Cirurgies. Livre docente


de clnica cirrgica da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Rio de Janeiro. Titular e fundador do Colgio Brasileiro de Cirurgia digestiva (CBCD). Titular fundador da Sociedade Brasileira de Cirurgia Baritrica e Metablica (SBCBM).
FRANCISCO JOS TRINDADE DE BARRETO

Mdico clnico geral, filiado ao Colgio Americano de Mdicos.


Ex-professor da Universidade Federal de Pernambuco. Chefe
do Servio de Doenas Autoimunes do Hospital Portugus de
Recife/PE.

do Conselho Superior da Academia Mineira de Medicina. Professor do Curso de Ps-graduao em Psicologia Mdica UFMG.
GISELA CARDOSO

Psicloga do Servio de Psiquiatria e Psicologia Mdica do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (Universidade Federal do Rio de Janeiro). Mestre em Sade Coletiva Instituto de
Estudos em Sade Coletiva (IESC-UFRJ). Doutora em Sade
Coletiva Instituto de Medicina Social (IMS-UERJ).
HELDIO FRANCISCO CAPISANO

Psicanalista pela Sociedade Brasileira de Psicanlise de So


Paulo. Ex-fundador e ex-presidente da Associao Brasileira
de Medicina Psicossomtica.
IVO PITANGUY

Professor Titular de Cirurgia Plstica da Pontifcia Universidade


Catlica do Rio de Janeiro e Instituto de Ps-graduao Carlos
Chagas Rio de Janeiro. Visiting Professor, I.S.A.P.S. Membro
Titular da Academia Nacional de Medicina. Membro Titular do
Colgio Brasileiro de Cirurgies. Patrono da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica F.I.C.S. F.A.C.S. Membro da Academia Brasileira de Letras. Membro titular da Academia Nacional
de Medicina.
JACQUES BINES

Mdico do Servio de Oncologia Clnica do Hospital Clementino Fraga Filho. Mdico da Clnica Oncologistas Associados
(OAL) no Rio de Janeiro.
JOS GALVO-ALVES

Chefe da 18 Enfermaria do Hospital Geral da Santa Casa da


Misericrdia do Rio de Janeiro, Servio de Clnica Mdica. Professor Titular de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da
Fundao Tcnico-Educacional Souza Marques. Professor Titular de Clnica Mdica da Universidade Gama Filho. Professor
Titular de Gastroenterologia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro. Membro Titular da cadeira 51 da Academia Nacional de Medicina
JOS ROBERTO MUNIZ

Mdico psiquiatra, psicanalista e terapeuta familiar. Professor da


Disciplina de Psicologia Mdica da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
JOS SCHVELZON

Cirurgio plstico e diretor do Departamento de Pesquisas e


Documentao Cientfica da clnica do professor Ivo Pitanguy.

Titular de La Sociedade Argentina de Psicoterapia Psicanaltica. Presidente Del Comit de Psiconcologia de La Associacin
Mdica Argentina.
Ex-professor de Cirurgia da Universidade de Buenos Aires.
Membro honorrio e Diretor do Comit de Psicobiologia da
Asociacin Mdica Argentina.

GEORGE LEDERMAN

KENETH ROCHEL CAMARGO JR.

FRANCISCO SALGADO

Membro titular da Sociedade Brasileira de Psicanlise do Rio de


Janeiro. Ex-presidente da Regional Recife da Associao Brasileira de Medicina Psicossomtica.

Doutor em Medicina Social pelo Instituto de Medicina Social da


Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
LIA MRCIA CRUZ DA SILVEIRA

GERALDO CALDEIRA

Mdico gastroenterologista e psicanalista. Ex-presidente da Associao Brasileira de Medicina Psicossomtica. Membro Titular e

Psicloga. Mestre em Tecnologia Educacional nas Cincias da


Sade (NUTES/UFRJ). Especialista em Psicologia Mdica (UERJ).
Preceptora de Sade Mental da Medicina da Famlia e Comuni-

Autores
dade (UERJ), Hospital Universitrio Pedro Ernesto. Coordenadora do Ncleo de Apoio Psicopedaggico ao Residente (NAPRE/UERJ). Facilitadora do Grupo COM VIDA (HUPE/UERJ).

vii

MIRIAM BARON

Mdica, Hillingdon Hospital, Inglaterra.

Psicloga. Especiliata em psicologia Hospitalar pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e Psicloga clnica. Psicanalista. Membro Associado da Sociedade Psicanaltica do Rio
de Janeiro (SPRJ). Membro Associado da Sociedade Psicanaltica do Rio de Janeiro (SPRJ). Membro Associado da Federao
Brasileira de Psicanlise (FEBRASPSI). Membro Associado da
International Psychoanalytical Association (IPA). Atualmente
trabalha no Instituto Ncaional do Cncer (INCA).

LUS FERNANDO FARAH DE TFOLI

OLY LOBATO

LISANDRE FIGUEIREDO DE OLIVEIRA

Psicloga.

LUCIANA RUBINSTEIN

Psiquiatra e Psicoterapeuta.
Professor Adjunto de Psiquiatria da Universidade Federal do
Cear, Campus Sobral.
Doutor em Medicina (Psiquiatria) pela Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo.
LUIZ ANTONIO NOGUEIRA MARTINS

Livre Docente. Professor Associado da Disciplina de Psicologia Mdica e Psiquiatria Social do Departamento de Psiquiatria
da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So
Paulo (UNIFESP). Coordenador do NAPREME ( Ncleo de Assistncia e Pesquisa em Residncia Mdica).

Professor Titular do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Consultor em Medicina Psicossomtica.
OTELO CORRA DOS SANTOS FILHO

Mdico. Psicanalista.
Ex-chefe do Servio de Psicossomtica do Hospital Central do
Instituto de Aposentadoria dos Servidores do Estado do Rio
de Janeiro.
Ex-presidente da Associao Brasileira de Medicina Psicossomtica.
PATRCIA CORINA ROCHA

LUIZ FERNANDO CHAZAN

Psicanalista. Professor da Unidade Docente-assistencial de Psicologia Mdica e Sade Mental da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Rio de Janeiro.

Psicloga.

PAULO ROBERTO BASTOS CANELLA

Psicloga clnica.

Livre-docente de Ginecologia da UFRJ.


Professor Titular de Ginecologia da UFRJ.
Responsvel pelo Ambulatrio de Sexologia do Instituto de Ginecologia da UFRJ.

MARIA APARECIDA DE LUNA PEDROSA

PROTSIO LEMOS DA LUZ

MRCIA PINTO FONTENELE MELLO

Psicloga. Mestre em Psicologia Clnica, pela USP. Membro da


IFCL-AFCL (Internacional de Fruns do Campo Lacaniano e
Associao de Fruns do Campo Lacaniano).
MARIA DE FTIMA PRAA DE OLIVEIRA

Psicloga. Especialista na rea hospitalar. Diretora do servio


de Psicologia da equipes da PRF. Srgio Almeida de Oliveira no
Hospital da Beneficncia Portuguesa de So Paulo.
MARIA TEREZA MALDONADO

Mestre em Psicologia Clnica, pela PUC-Rio. Diretora de MTM


Consultoria Psicolgica.
Membro da American Family Therapy Association.
MARLENE ZORNITTA

Psicloga do Programa HIV/AIDS DIP HUCFF/UERJ. Mestre em Cincias na rea de Sade Pblica Escola Nacional de
Sade Pblica (ENSP FIOCRUZ).
MAURCIO DE ASSIS TOSTES

Psiquiatra. Mdico do Servio de Psiquiatria e Psicologia Mdica


do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (Universidade
Federal do Rio de Janeiro). Doutor em Medicina pela UFRJ.
MAURO DINIZ MOREIRA

Doutor em Medicina pela Universidade Federal Fluminense.


Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense.

Diretor da Unidade Clnica de Aterosclerose Instituto do Corao (HC/FMUSP). Professor Associado de Clnica Mdica da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Membro
titular da Academia Brasileira de Cincias.
RODOLPHO PAULO ROCCO

Professor Titular e Chefe do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio
de Janeiro.
SAMUEL HULAK

Psiquiatra. Psicoterapeuta.
Ex-presidente da Associao Brasileira de Medicina Psicossomtica.
Autor de livros e artigos sobre Psicoterapia.
SANDRA LUCIA CORREIA LIMA FORTES

Psiquiatra. Professora Adjunta de Sade Mental e Psicologia


Mdica do curso de Especializao em psicologia Mdica e do
Programa de Ps-graduao em Cincias Mdicas da Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ.
PhD em Sade Coletiva.
SRGIO ANTONIO BELMONT

Psicanalista. Membro da Associao brasileira de Psiquiatria.


Mestre em Psicologia Clnica USP.
Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Psicanlise do Rio
de Janeiro.

viii

Autores

SRGIO ZAIDHAFT

Professor Assistente de Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Estcio de S.

Mdica da Universidade Estcio de S/RJ. Ex-professora convidada da Escola de Medicina da Universidade de Columbia,
Nova York (Columbia University).

THEREZINHA LUCY MONTEIRO PENNA

VIRGNIA FONTENELE EKSTERMAN

Mdica. Professora convidada do Curso de Ps-graduao em


Psicologia Mdica FCM/UERJ. Professora convidada do Curso de Ps-graduao em Medicina Psicossomtica e Psicologia

Pediatra e Psicanalista. Especialista em Medicina Psicossomtica.


Membro fundador da ABMP (Associao Brasileira de Medicina
Psicossomtica).

A Danilo Perestrello, Helldio Francisco Capisano,


Jos Fernandes Pontes e Luiz Miller de Paiva,
pioneiros da Psicossomtica no Brasil.
Julio de Mello Filho

SUMRIO

Apresentao segunda edio ..................................................................................................................................... 15

PARTE 1
Conceituao

1 Introduo .......................................................................................................................................................... 29
Julio de Mello Filho

2 Medicina psicossomtica no Brasil ..................................................................................................................... 39


Abram Eksterman

PARTE 2
Ensino e formao

3 Ensino de psicologia mdica ............................................................................................................................... 49


Jos Roberto Muniz e Luiz Fernando Chazan

4 Relao estudante de medicina-paciente ........................................................................................................... 58


Rodolpho Paulo Rocco

5 O estudante de medicina e a morte ................................................................................................................... 72


Srgio Zaidharf, Andrea Doria Batista, Jacques Bines e Luciana Rubinstein

6 A formao psicolgica do mdico .................................................................................................................... 80


David Epelbaum Zimerman

7 Identidade mdica .............................................................................................................................................. 87


Adolpho Hoirisch

PARTE 3
Temas bsicos

8 Psicossomtica: o dilogo entre a psicanlise e a medicina ................................................................................ 93


Abram Eksterman

9 Algumas consideraes sobre a relao doena-sociedade em psicologia mdica .......................................... 106


Kenneth Rochel Camargo Jr.

10 Uma perspectiva psicossocial em psicossomtica via estresse e trabalho ....................................................... 111


Avelino Luiz Rodrigues e Ana Cristina Limongi Frana

11 Sndrome do burnout ........................................................................................................................................ 135


Avelino Luiz Rodrigues e Elisa Maria Parayba Campos

12

Sumrio

12. Histeria, hipocondria e fenmeno psicossomtico .......................................................................................... 153


Otelo Corra dos Santos Filho

13 Alexitimia e pensamento operatrio: a questo do afeto na psicossomtica ................................................... 158


Antnio Franco Ribeiro da Silva e Geraldo Caldeira

14 Psicoimunologia hoje ........................................................................................................................................ 167


Julio de Mello Filho e Mauro Diniz Moreira

15 Reflexes sobre Michael Balint: comunicando uma experincia de grupos ..................................................... 214
Maria Aparecida de Luna Pedrosa

16 Interconsulta hoje ............................................................................................................................................. 223


Luiz Antonio Nogueira Martins

17 O problema da dor .......................................................................................................................................... 235


Oly Lobato

18 Imagem corporal .............................................................................................................................................. 255


Helldio Francisco Capisano

PARTE 4
Temas especficos. Trabalhos em especialidades mdicas

19 Psicossomtica e pediatria ................................................................................................................................ 273


Adolpho Menezes de Mello

20 Psicossomtica e obstetrcia ............................................................................................................................. 288


Maria Tereza Maldonado

21 Psicossomtica e cncer ................................................................................................................................... 296


Jos Schvelzon

22 Aspectos psicossomticos em pacientes com asma brnquica ........................................................................ 310


Alfred Lemle

23 Aspectos psicossomticos em cardiologia: mecanismos de somatizao e meios de reagir ao estresse ......... 318
Eugnio Paes Campos

24 O impacto emocional da cirurgia cardaca ....................................................................................................... 343


Maria de Ftima Praa de Oliveira e Protsio Lemos da Luz

25 O paciente e seu cirurgio ............................................................................................................................... 350


Fernando Luiz Barroso

26 Aspectos filosficos e psicossociais da cirurgia plstica .................................................................................... 356


Ivo Pitanguy e Francisco Salgado

27 Obesidade: um desafio ..................................................................................................................................... 368


Alexandre Kahtalian

28 Transplantes renais ........................................................................................................................................... 376


Miriam Baron

29 Transplantes de medula ssea entre doadores e receptores no aparentados: avanos biopsicolgicos ........ 385
Miriam Baron

Sumrio

13

30 A morte e o morrer: a assistncia ao doente terminal .................................................................................... 389


Francisco Jos Trindade de Barreto

PARTE 5
AIDS

31 AIDS: o doente, o mdico e o psicoterapeuta ................................................................................................. 405


Julio de Mello Filho

32 AIDS: aspectos psicossomticos ....................................................................................................................... 423


Amaury Queiroz

33 Aspectos psicossomticos e sociais da AIDS: 20 anos de experincia ............................................................. 431


Amaury Queiroz, Gisela Cardoso, Marlene Zornitta e Maurcio Tostes

34 Grupo de reflexo multiprofissional em AIDS: uma estratgia em psicologia mdica ..................................... 439
Alcia Navarro Dias de Souza

35 Grupo com vida: a adeso vida frente ameaa de morte ........................................................................... 444
Lia Silveira

36 Hemofilia e AIDS .............................................................................................................................................. 449


Virgnia Fontenelle Eksterman, Ana Cristina M. Procaci, Lisandre F. Oliveira, Marcia Pinto Fontenelle Mello e Patrcia Corina Rocha

PARTE 6
Trabalhos originais

37 Regnesis: o mito da Fnix em psicossomtica ................................................................................................ 461


Samuel Hulak e George Lederman

38 Desordens fictcias ........................................................................................................................................... 468


Therezinha Lucy Monteiro Penna

39 O mdico, o paciente e o atendimento de emergncia no Brasil .................................................................... 472


Jos Galvo Alves

PARTE 7
Tratamento

40 Psicoterapia psicanaltica do paciente somtico ............................................................................................... 481


Otelo Corra dos Santos Filho

41 Psicoterapia em instituies mdicas ............................................................................................................... 491


Therezinha Lucy Monteiro Penna

42 O paciente somtico no grupo teraputico ..................................................................................................... 497


Eugnio Paes Campos

43 Psicossomtica e neurocincia ......................................................................................................................... 510


Carlos Doin

44 Relao mdico-cliente .................................................................................................................................... 522


Paulo Canella

14

Sumrio

45 Somatizao hoje ............................................................................................................................................. 546


Sandra Lucia Correia Lima Fortes, Luis Fernando Farah Tfoli e Cristina Moriz de Arago Baptista

46 Infncia e psicossomtica: intersubjetividade e aportes contemporneos ....................................................... 563


Srgio A. Belmont

47 Diabetes mellitus: uma viso psicossomtica .................................................................................................... 582


Miriam Burd

48 Consulta-conjunta: uma estratgia de ateno integral sade ....................................................................... 601


Julio de Mello Filho, Lia Mrcia Cruz da Silveira e Miriam Burd

APRESENTAO SEGUNDA EDIO

Aps vrias reimpresses do livro, resolvemos fazer uma nova edio, revisada, atualizada e ampliada, e
desta vez com a colaborao de Miriam Burd.
A trajetria deste livro foi francamente vitoriosa entre ns. A aceitao da classe dos profissionais
brasileiros de sade mental foi praticamente integral.
Tambm nas Faculdades de Medicina e Psicologia, nas
disciplinas de Psicologia Mdica e Psicologia Hospitalar, a aceitao foi total. E hoje o livro bibliografia
obrigatria em todos os concursos de psicologia, de
psicologia mdica ou de psicossomtica.
Tudo isso refora o acerto dos autores e da editora em lanar este livro. Nada mais natural, portanto, do que atualiz-lo neste momento e ampli-lo,
fazendo-o cada vez mais completo. Diga-se, todavia,
que em funo da experincia dos autores, este livro se manteve atual, e o que se busca agora uma
atualizao ainda maior e a possibilidade dos leitores
tomarem contato com outros poucos nomes e temas
que estiveram at ento ausentes.
A maioria dos autores ampliou seus captulos,
desde pequenas modificaes a grandes alteraes,
formando praticamente um captulo novo e substituindo o anterior. Outros fizeram post-scriptum. Um
importante nmero decidiu manter seu captulo original, sem fazer alteraes.
Desde a primeira edio deste livro, a psicossomtica e a psicologia mdica, sua filha dileta e primognita que cresceu mais do que a me, continuaram
em expanso, a psicossomtica principalmente no
campo da psicoimunologia, que domina as pesquisas
em uma rea da medicina. Tambm as unidades de
psicossomtica nos vrios servios do hospital geral
em muito se multiplicaram e hoje so praticamente
obrigatrias em pediatria, obstetrcia, neonatologia,
ginecologia, clnicas de adolescentes e idosos, cardiologia, gastroenterologia, pneumologia, nefrologia,
endocrinologia (diabetes e nutrio), cirurgia, clnica
geral e CTI.
A medicina e a rea da sade em geral trabalham sempre com equipes multiprofissionais, num
enfoque interdisciplinar, que foi pioneiro na psicos-

somtica e est sendo amplamente posto em prtica.


A isso tambm se deve o trabalho da medicina social
igualmente cada vez mais vitorioso. Assim, o profissional da sade brasileiro, e no apenas o mdico,
trabalha de um modo geral, cada vez mais, com o enfoque psicossomtico durante a consulta, na feitura
do diagnstico, bem como na prescrio teraputica.
Outra prtica em franco desenvolvimento a
interconsulta, cada vez mais realizada pelas unidades
de psicologia mdica e de psicologia hospitalar, trabalhando em ambulatrios e enfermarias de hospitais
universitrios pblicos e privados. Com a interconsulta, ns introduzimos a percepo da contratransferncia do profissional de sade na relao com seu
paciente, bem como os problemas e crises institucionais interatuando com este. Cria-se assim um espao
de reflexo em torno do ato de sade, a possibilidade
de construo de uma prtica realmente interdisciplinar. A esse respeito, Luiz Antonio Nogueira Martins
nos brinda com um captulo novo sobre o tema, no
qual ele faz um resumo histrico, a partir dos trabalhos de Luchina e colaboradores, e enfatiza o quanto
a prtica da interconsulta cresceu no Brasil, principalmente com os seus trabalhos e os de Neury Botega
Reis, na UNICAMP, em So Paulo.
Numa derivao da prtica da interconsulta, ns
criamos (JMF) a consulta-conjunta quando trabalhamos no Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho
da UFRJ e a desenvolvemos no Hospital Universitrio
Pedro Ernesto da UERJ. Como o nome diz, trata-se
de uma consulta a dois, no caso um profissional clnico e um profissional psi entrevistando um mesmo paciente, ajudando-se mutuamente. Esse tema constar
de um novo captulo deste livro.
A psicossomtica no hoje em dia apenas uma
prtica mdica, como pensavam seus pioneiros; ela se
espraiou por todas as reas da sade. Assim, os psiclogos encontraram na psicossomtica um excelente campo de trabalho, e esto aderindo maciamente a essa
prtica. H alguns anos, criaram a Sociedade de Psicologia Hospitalar, uma entidade poderosssima que realiza
congressos com aproximadamente 3.500 participantes.

16

Mello Filho, Burd e cols.

Por tudo isso, as entidades que congregam profissionais da rea tambm se multiplicaram. A princpio ramos apenas ns da Associao Brasileira de
Medicina Psicossomtica; depois vieram as congneres de Psicologia Hospitalar, as Associaes de Psicologia da Sade, a Associao Brasileira de Interconsulta Psiquitrica (ligada Associao Brasileira de
Psiquiatria) e o grupo da Psiconeuroendocrinologia,
todas realizando frteis congressos, com muitos participantes e animados debates.
Contrasta com todo esse crescimento e dinamismo a involuo dos Grupos Balint em nosso meio. Essa
atividade que comeou com Michael Balint, na Inglaterra, e que consistia na discusso de casos clnicos em
pequenos grupos, centrada na relao mdico-paciente, alcanou seu apogeu nas dcadas de 1950, 60 e
70, principalmente na Europa, nos Estados Unidos, no
Brasil e na Argentina. Houve, depois, um decrscimo
muito acentuado na Amrica do Sul, onde praticamente no vem mais funcionando. Entre as causas desse
fato, podemos apontar a resistncia do establishment
mdico s abordagens psicossociais, sendo ainda o mdico a classe profissional mais retrgrada a esse tipo de
abertura. E observe-se ainda que, h cerca de um sculo, com o advento da psicanlise, existe tal enfoque.
Outro fator que o mdico no quer ser pego no contrap de sua contratransferncia, no quer que suas
emoes inadequadas, positivas e principalmente negativas venham baila, sejam expostas ao grupo. Nesse sentido, possvel que parte de ns, profissionais
de psicologia mdica, tenhamos errado, denunciando
precocemente atos de iatrogenia que os mdicos no
estavam ainda preparados para admitir. Ademais, na
Interconsulta com apenas uma dupla a atuar, a exposio contratransferencial fica contida a quatro paredes;
da a preferncia do mdico por esse procedimento.
Ao mesmo tempo, a interconsulta tornou-se um ato de
rotina, enquanto o Grupo Balint ainda uma atividade
eletiva.
Nesse nterim, a personalidade do mdico e do
estudante de medicina continua a ser investigada.
Se por um lado podem existir fortes traos narcsicos
e de onipotncia, levando arrogncia e dificuldade de se igualar com os outros, existe tambm um
potencial de empatia e de amor ao prximo mesclados com uma forte idealizao que levam a um feliz
encontro com outrem.
Na prtica, o corao do mdico e do futuro
mdico balana entre uma medicina humanizada e
governada pelo afeto com o paciente e outra cientfica e mecanicista, fria e impessoal, governada por
exames e procedimentos tcnicos de diagnsticos e
tratamentos. Nada contra exames e procedimentos
tcnicos em si; minha crtica se faz ao mal hbito de
consider-los alternativa contra o bom e necessrio

relacionamento com o paciente. Ns, que lidamos


com a psicologia do estudante de medicina, sabemos
que h um somatrio de problemas que se imbricam
durante sua formao. Assim, este estudante j pode
trazer traos de personalidade negativos, como os anteriormente apontados, e um grau maior ou menor
de esquizoidia, dificultando a relao com os outros,
e ir se refugiar no discurso tecnolgico-cientfico da
medicina como defesa psicolgica contra seus problemas de autoestima.
Ento preciso que o estudante seja ajudado
pelos professores humanistas* logo no incio do curso. Em nossa Faculdade, o Curso de Psicologia Mdica se inicia no 2 ano; porm, os calouros tm a possibilidade de se inscreverem no PAPE ou no Projeto
Tutoria logo que ingressam, e passam por uma fase
de muita ansiedade.
No PAPE, podem ser ajudados em seus problemas psicolgicos ou pedaggicos em entrevistas individuais e na tutoria, discutir em grupo sua insero
na faculdade, aquisio de bolsas e feitura de estgios, escolha de especialidades, bem como qualquer
problema de ordem emocional ou familiar ou de mau
resultado no curso.**
Anteriormente, e paralelamente feitura deste
livro, foi fundada uma Associao Brasileira de Medicina Psicossomtica, sendo os fundadores professores
universitrios vinculados psicanlise, e essa entidade hoje se mantm com ncleos regionais por todo o
Brasil e congrega, alm de mdicos, profissionais da
sade em geral, sendo ou no pertencentes ao esquema psi.
A ABMP mantm uma revista que vem divulgando o trabalho de psicossomtica no Brasil graas
principalmente ao empenho de Samuel Hulak, de Pernambuco. No momento, a presidncia do movimento
est com a psicloga Cacilda Maciel, de Minas Gerais.
A ABMP realiza congressos brasileiros bianualmente.
Comecemos agora a descrever as modificaes
realizadas nos captulos j existentes.
Avelino Luiz Rodrigues e Elisa Maria Parahyba,
numa fase de intensa produo cientfica, nos brindam com um trabalho completo sobre um tema to
atual, o estresse profissional dos profissionais de sade em suas formas deterioradas psicosscio-higini-

* Curso de Psicologia Mdica, programa de Apoio Psicopeda-

ggico ao Estudante (PAPE) e Projeto Tutoria da Faculdade


de Cincias Mdicas da UERJ.
Atualmente sou o Coordenador do Projeto Tutoria. Nossa
equipe prepara professores para serem tutores. Um projeto
semelhante desenvolvido por residentes da UERJ, coordenado por Denise Herdy.

Psicossomtica hoje

cas no mundo de ento. Centrando-se na pessoa do


mdico e do enfermeiro, eles fazem uma crtica pungente das condies de trabalho desses profissionais
e das repercusses destes fatos na sade fsica e mental no exerccio da profisso e da vida familiar.
No caso de Avelino, podemos considerar este
trabalho como uma extenso do seu captulo anterior,
Uma Perspectiva Social em Psicossomtica:
via estresse e trabalho, escrito em colaborao
com Ana Cristina Limongi.
O atual trabalho, que uma reviso completa
do tema Burnout, termina com uma pesquisa realizada pelos autores sobre a situao laboral com 351
mdicos da cidade de So Paulo, culminando com a
pergunta: O que que significa para voc a medicina, a sua prtica profissional e que consequncias ela
tem na sua vida?.
Geraldo Caldeira e Antnio Franco Ribeiro da
Silva ampliam e atualizam seu captulo sobre Alexitimia e Pensamento Operatrio, com as contribuies de vrios autores em estudos recentes sobre o
assunto:

os trabalhos de Le Shan e David Kissen com pacientes com problemas torcicos, dentre os quais
metade sofria de cncer de pulmo e a outra metade ficou em grupo controle; aqueles que no possuam canais suficientes para a descarga emocional eram muito mais predispostos a ter cncer;
o trabalho apresentado por Christophe Dejours
com a leitura do aparelho psquico intitulado A
Terceira Tpica, na qual o considera dividido:
um Inconsciente Primrio, sede dos impulsos primitivos pulso de morte e um Inconsciente
Secundrio, constitudo pelo material recalcado;
o trabalho cientfico que Anglica Lie Takushi e
Avelino Luiz Rodrigues apresentaram no VI Congresso Sulmineiro de Psicossomtica (2007):
Div de Procusto: reflexes a partir de estudos
de caso, elaborado no Laboratrio Sujeito e Corpo, do Instituto de Psicologia da USP, no qual estudaram casos clnicos, aparentemente como pacientes alexitmicos e operatrios; e
o trabalho do Prof. Samuel Hulak (a ser brevemente publicado no seu novo livro), em comunicao pessoal (2008), em que prope no trabalho:
Alexitimia e Pseudoalexitimias, uma classificao
das somatizaes e um modelo de anamnese psicossomtica, que se caracteriza por um questionrio, do qual Caldeira retira algumas perguntas
mais demonstrativas da alexitimia.

Julio de Mello Filho e Mauro Diniz Moreira, um


psicanalista e um imunologista, fazem um Post-Scrip-

17

tum do seu captulo Psicoimumologia Hoje, no qual


atualizam as pesquisas e os novos conhecimentos adquiridos nessa rea que talvez o campo que apresentou mais desenvolvimento e crescimento dentro
da Psicossomtica.
Para tanto, fazem uma importante atualizao
dos recentes conhecimentos sobre o funcionamento
do eixo neuroimune nos seus aspectos neurolgicos,
endocrinolgicos e psicolgicos. Trazem baila as vrias descobertas realizadas dentro desse campo nos
ltimos anos, como o papel das citosinas, e as novas
participaes dos neuro-hormnios, ao mesmo tempo
em que repenetram no campo da Psicoimumologia
Clnica da asma, das alergias, das doenas infecciosas, do cncer e das enfermidades autoimunes.
Lia Silveira, no seu captulo Grupo COM VIDA, continuando um trabalho em grupo que foi iniciado por
Lyzete Macrio Costa e Julio de Mello Filho com pacientes portadores de AIDS, aborda uma experincia
realizada no Departamento de Medicina Integral Familiar e Comunitria do Hospital Universitrio Pedro
Ernesto da UERJ, abordando os vrios aspectos do
enfoque grupal desses pacientes.
Ao contrrio dos casos de AIDS descritos por
Julio de Mello Filho no captulo inicial sobre Psicoterapia do Paciente Aidtico, em que na fase inicial
da doena lidvamos quase sempre com quadros dramticos que iam ao xito letal, defrontamo-nos agora, depois do uso das terapias antirretrovirais, com
pacientes crnicos, angustiados, temerosos com as
questes de contgio, porm sem a presena constante do fantasma da morte.
Nos grupos que passaram a ser denominados
COM VIDA, passou-se a discutir sobre os vrios fantasmas vinculados doena HIV/AIDS, como a incurabilidade, o risco de infeces secundrias, o medo
de contaminar pessoas queridas, o perigo de se sentir
algum lesivo comunidade. O grupo passou a ser
um importante instrumento teraputico para questes familiares, profissionais e dos cuidados com a
vida em geral. O trabalho vem se multiplicando e os
grupos cada vez mais se tornam espaos de reflexes
e de sapincia sobre as questes da vida e da morte.
Interconsulta Hoje, de Luiz Antnio Nogueira Martins, faz jus contribuio de Isaac Luchina, no conceito e na prtica da interconsulta, que se iniciou na
Argentina sobre os auspcios de sua equipe, cita as preciosas contribuies de Neury Botega em nosso meio.
Neste trabalho, ele destaca: a prevalncia dos
distrbios psiquitricos nos hospitais gerais; os benefcios e as vantagens que a interconsulta proporciona aos pacientes, aos familiares, aos profissionais
de sade e sociedade em geral; a estruturao e a

18

Mello Filho, Burd e cols.

organizao dos servios de interconsulta e, por ltimo, aborda a formao dos profissionais em interconsulta.
Oly Lobato, um dos azes do movimento de psicossomtica do Rio Grande do Sul, faz um aprofundamento ainda maior no seu captulo j anteriormente completo sobre O Problema da Dor. um captulo to
consistente que vale como se fosse um tratado sobre
a dor. Nele, o autor se refere classificao das dores,
aos procedimentos farmacolgicos e no farmacolgicos utilizados para o tratamento da dor, a questo
das dores psicognicas, o problema da simulao, a
neurose de compensao, os transtornos de somatizao, a dor nas psicoses e, finalmente, o complexo
problema do placebo.
Jos Schvelson, uma das maiores figuras vivas de
cancerologia do mundo, faz-nos uma extenso de
seu captulo Psicossomtica e Cncer, enviando-nos
uma sntese de seu livro recm publicado, Freud: um
homem com cncer, no qual estuda o entorno mdicofamiliar hipocondraco de Freud que o levou a interpretar uma leso benigna apresentada como um tumor maligno, levando-o morte por hiper-radiao.
Eugnio Paes Campos, em Aspectos Psicossomticos em Cardiologia, com toda a sua experincia
de ex-cardiologista, psiclogo e atual psicossomaticista reescreve seu captulo reestudando a questo
do estresse, o chamado fenmeno psicossomtico, os
mecanismos de somatizao, a hipocondria e a histeria, a morte vudu, alm de enriquecer muito as
consideraes sobre os coronarianos e hipertensos,
transformando-o num captulo ainda mais completo
sobre o tema.
Maria de Ftima Lemos da Cruz e Protsio Lemos da Luz, em O Impacto Emocional da Cirurgia Cardaca enfatiza que hoje h uma grande disseminao dos conhecimentos mdicos na imprensa
leiga e, portanto, o grau de informao dos pacientes afeta a conduta dos profissionais de sade diante
dos pacientes que se submetem cirurgia cardaca.
Os prprios pacientes buscam na internet sobre seus
problemas mdicos, sobre o tratamento e mesmo sobre o perfil dos seus mdicos.
Maria de Ftima nos diz que este comportamento em princpio sadio, mas importante lembrar
a capacidade de filtrar, separar o bom do ruim ou o
verdadeiro e o especulativo. Alm do mais, o conhecimento muda rapidamente e nem sempre promessas
aparentemente bem fundamentadas se consolidam na
prtica. A autora salienta que para isso os profissio-

nais de sade devem estar cientes das novas exigncias de seus pacientes e trat-las com transparncias.
Ivo Pitanguy faz uma ampliao do seu preciosssimo captulo, introduzindo, por exemplo, o problema
da cirurgia esttica do nariz. Aqui e ali ele faz novas
contribuies ao seu texto, uma das preciosidades
deste livro.
Alexandre Kahtalian, no seu captulo Obesidade:
um desafio, j como epgrafe nos brinda com um trecho de Murilo Rubio. A obesidade hoje um assunto
de sade pblica em alguns pases do mundo ocidental e j existe a preocupao nas escolas, nas instituies e nas famlias com a chamada comida junk food,
excessivamente calrica.
Kahtalian coloca nas suas ampliaes as caracterizaes das obesidades segundo o ndice de Massa Corporal utilizado pela ONU. Chama a ateno,
porm, para o critrio que apenas classificatrio e
que no leva em considerao a compleio fsica na
avaliao do tecido adiposo excedente.
Sobre a recente possibilidade de cirurgia baritrica, com as tcnicas restritivas ou disabsortivas para
os pacientes ditos desafios ou os chamados grandes
obesos, o autor aponta os estudos de Fandino, Vasquez e colaboradores e enfatiza que a cirurgia implica acompanhamento psiquitrico e psicolgico antes,
durante e aps o ato cirrgico.
Kahtalian nos diz que existem muitas notcias
de sucesso dessas cirurgias que saem em jornais e revistas. Os xitos s vezes so transitrios. Relevante
, para o autor, no tratamento da obesidade, a biografia do indivduo e o eclodir da obesidade, a compreenso global da histria e a boa relao profissional-paciente que permita a ele exercer melhor o seu
papel teraputico.
Junto a vrias medidas e trabalhos promissores,
o autor chama a ateno para os chamados Vigilantes
do Peso e Comedores Compulsivos Annimos que de
forma leiga tm sido um importante auxiliar classe mdica e de nutrlogos no combate persistente ao
desafio da Obesidade.
Miriam Baron, continuando a escrever sobre o tema
transplante, faz-nos agora um trabalho sobre os Transplantes de Medula ssea entre Doadores e Receptores no Aparentados, falando-nos sobre
essa relao peculiar entre o que salva e o que salvado no se conhecerem, sobre as fantasias, os desejos
de encontro e o trabalho da psicologia e do servio
social com cada um isoladamente e com a dupla.
Na sua experincia no Hospital dos Servidores
do Estado do Rio de Janeiro diz que

Psicossomtica hoje
o encontro de ambos pode ser definido a partir de um
tempo determinado e em condies favorveis definido
caso a caso. O paciente deve estar restabelecido e adaptado ao seu novo status... fica explcito que no h como
evitar eternamente o desejo do encontro de duas pessoas implicadas num evento de to grande proporo.
Chamamos esse processo de quebra de anonimato.

Comenta que
o transplante no um procedimento simples. Envolve
coragem, sacrifcio na preparao, no ato propriamente
dito e depois. Trata-se de uma operao casada, em
que doador e receptor formam um par, em unssono, em
prol de um objetivo comum: a melhora do paciente.

Como concluso do trabalho realizado, aponta


para o aumento do nmero de doadores voluntrios
e que os cuidados nos preparos dos mesmos evitam
suspenses, adiamentos e desistncias entre os possveis doadores.
Francisco Jos Barreto Trindade atualiza e amplia
o seu captulo A Morte e o Morrer, que trata sobre o
paciente terminal, e comea nos brindando com uma
epgrafe em forma de poesia de sua autoria.
O autor desenvolve o tema A sntese dos opostos, um trabalho no verbal, realizado com desenhos. Apresenta os desenhos de trs pacientes e os
classifica em grupos: a falta de sntese, a sntese lgica e a sntese mstica.
Embora os aspectos da morte na velhice estejam
em todo o captulo, o autor a coloca como um tpico
separado. Apresenta dois estudos. O primeiro trabalho, realizado na Holanda, consistiu numa avaliao
dos procedimentos e condutas de mdicos e clientes
em fase terminal, que trouxe como resultado a legislao da eutansia naquele pas, e um segundo estudo, nos Estados Unidos, realizado em duas fases.
O autor nos diz que
a comparao entre as duas fases do estudo acima no
mudou o comportamento mdico, mas consolidou o
ato do governo, criando a emenda do advanced directive act em 1992 e o living bill, que permitem ao doente
escolher suas preferncias de tratamento e aos mdicos
serem consoantes com isso em relao prescrio de
ordens mdicas contra os procedimentos de ressuscitao (DNR do not ressucitate, CMO comfort measures
only), iniciao ou suspenso de ventilao mecnica,
alimentao por sonda. O estudo em si teve o nome de
SUPPORT (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risk of Treatments).

Francisco Barreto nos diz que a partir desses estudos foi criado o conceito de boa morte (do ponto
de vista humanitrio e mdico-legal) e aberto o es-

19

pao para a conceituao dos Cuidados Paliativos,


como subespecialidade, sobretudo dentro da oncologia e a criao dos hospices. No tpico Preparo da
Equipe, a atitude do autor mostra a nfase, ou seu
interesse maior, nos Grupos de Sensibilizao.
O autor nos diz que
a reconstruo da f faz parte do atendimento s necessidades emocionais e espirituais do paciente, sejam elas
de qualquer ordem..., e esse apoio tanto ajuda a evitar
a morte nos pacientes cirrgicos bem como a possibilidade da eliminao do desespero e a introduo da paz
nos pacientes verdadeiramente terminais.

Ilustra esse tema com a descrio de trs casos clnicos seus, tornando seu captulo ainda mais completo.
No tpico Cuidados Paliativos, destaca o excelente artigo de Karen Kehl pela evoluo do conceito e pela reviso da literatura, e as publicaes
mais recentes que sumarizam em seis os temas que
constituem uma boa morte: o tratamento da dor e
dos sintomas, o processo decisrio claro, a preparao para a morte, finitude. Morreu em paz, a contribuio para os outros e a afirmao da totalidade
da pessoa.
Amaury Queiroz, de um captulo inicial, AIDS: aspectos psicossomticos, no qual nos falava das complicaes psiquitricas com uma grande variedade de
quadros clnicos muito graves e ameaadores da vida,
mostra que hoje em dia esses aspectos se cingem a
eventuais complicaes neuro-psiquitricas com um
bom arsenal teraputico capaz de tratar e at mesmo
de curar tais manifestaes.
Em funo das possveis complicaes dos quadros clnicos anteriores, decidimos manter a publicao do captulo anterior, em que h um bom inventrio das possveis leses neuropsiquitricas da AIDS,
ao mesmo tempo em que Amaury nos brinda hoje
com seu novo captulo, Aspectos Psicossomticos e
Sociais da AIDS: 20 anos de experincia, j com
a segurana do tratamento medicamentoso e uma
melhor qualidade de vida dos pacientes, abordando
muitos casos com terapias no farmacolgicas, a fim
de melhorar a autoestima dos pacientes e estimular
os seus aspectos de resilincia.
Em torno de seu conceito original de Regnesis,
essa interessante e curiosa criao do tema, em condies de falso self imposto e suposto, Samuel Hulak e
George Lederman prope um post-scriptum como
acrscimo ao seu captulo e faz uma homenagem ao
colega e coautor George Lederman, que eregiu consigo to rico trabalho, e nos brinda com um exemplo
clnico altamente significativo desta condio. Diznos Hulak:

20

Mello Filho, Burd e cols.


A escolha de Renata se deve universalidade de sua
histria e sua caracterstica condio de falso self imposto com somatizao grave... Durante a terapia ela
pode examinar os dios acumulados pela vida negada
que teve; pela revolta contra o self imposto e pelo aturdimento de um Ego angustiado em busca de um self
perdido, to bem espelhado pelo primeiro olhar de Renata quando nos conhecemos.

O autor, sempre brilhante, completa:


Renata continua em psicoterapia... Tenho procurado
ajud-la a se desfazer dos papis que lhe foram impostos e, sempre que possvel, recheando os buracos esvaziados com as pertinncias descobertas; ela e eu temos
sofrido juntos as batalhas de uma guerra cuja concluso
desconhecemos. Uma coisa, entretanto, sabemos: ela e
eu estamos em busca de Renata, ela mesma, e quando
sofre, ela me diz:
Di, mas no faz mal, pois sinto que esta dor minha; s minha.

Jos Galvo Alves, no seu captulo O Mdico o


Paciente e o Atendimento de Emergncia no Brasil, fala o tempo todo da sua vivncia clnica e faz
importantes adendos ao texto anterior. O autor nos
diz que
um clima de respeito entre os plantonistas no setor de
emergncia ameniza o alto grau de tenso, demonstra
seriedade e admirao dos que sofrem e que... a medicina lida com o povo, suas dores, seus medos e suas angstias... e apenas um mdico bom pode transformarse num bom mdico.

Galvo Alves frisa a necessidade de um investimento profundo do Setor de Emergncia, um local


de perdas moral, tica e humana, e onde a violncia
urbana e as tragdias j so por demais dolorosas.
Sobre o domnio total dos riscos de contaminao fsica de um mdico, o autor diz que jamais se
conseguir isso, mas que se poderia tentar impedir a
contaminao de nossas mentes com atos de descaso
e desamor. Lembra que no existe consolo para a dor,
o sofrimento, a perda, mas a mo sobre os ombros,
o olhar solidrio e as atitudes objetivas transmitem segurana e respeito.
Therezinha Penna, em seu captulo Psicoterapia
em Instituies Mdicas, veste sua contribuio
anterior com uma nova roupagem, atualizada e de
forma objetiva. Aborda o tema das psicoterapias em
hospitais com pacientes hospitalizados e ambulatoriais. Diz-nos a autora:
O primeiro passo ao atender a um pedido de consultoria deve ser o de comunicar ao paciente o motivo pelo
qual foi requisitada uma avaliao psicolgica ou um

atendimento psicoterpico. importante transmitir que


embora a avaliao seja necessria por ter sido requisitada, NO MANDATRIO que ele aceite a proposta
psicoterpica... Aceitar ou no o atendimento psicoterpico, a possibilidade de poder optar, introduz um
elemento salutar de resgate de sensaes de poder e
de controle.

Para Therezinha Penna, em uma terapia com pessoas portadoras de doenas graves ou crnicas, uma
boa adaptao e eficcia para lidar com as limitaes,
perdas e sofrimentos impostos pela doena implica
a diferena entre uma vida mais ou menos feliz ou
uma melhor ou pior qualidade de vida na vigncia da
enfermidade. A resoluo favorvel do ponto de vista
emocional ou o adoecimento psicolgico resultante
da experincia de estar enfermo depende de foras
homeostticas entre a estrutura emocional recursos
adaptativos e a realidade externa.
Eugnio Paes Campos em O Paciente Somtico no
Grupo Teraputico, tambm reescreveu seu captulo
anterior, principalmente sobre a sua experincia de
supervisionar grupos de hipertensos na cidade de Terespolis pelo SUS, adicionando muito material clnico.
Neste trabalho, que serviu de base para o seu
livro recm publicado, Quem cuida do cuidador, que
est fazendo grande sucesso, ele apresenta sua viso
do trabalho terico com grupos de suporte, baseados no apoio e no holding, e com grupos de elaborao, baseados na prtica da psicanlise e no insight.
Como captulos novos, convidamos autores, especialistas nos assuntos abordados e acreditamos que
iro contemplar temas muito necessrios ao entendimento do campo da Psicossomtica. Esses captulos
iro preencher algumas lacunas que h muito tempo
gostaramos de t-las preenchidas.
Convidamos Carlos Doin, um dos psicanalistas mais
cultos e de pensamento mais revolucionrio de nossa
Sociedade de Psicanlise (Telepatia e Comunicao
Sutil) para escrever o novo captulo sobre Psicossomtica e Neurocincias. No seu texto, Doin estuda
sobre a interface psicolgica-psicossomtica-neurocincias cognitiva evolutiva.
Desde seu incio, a psicanlise vem se constituindo uma disciplina de duas faces, um saber e um
fazer do entre: a cincia natural e a cincia humana, diz-nos Doin. O ser humano se compreende no
encontro de vertentes: a fsico-qumica, a biolgica
(somato-psquica), a antropo-sociolgica-estrutural.
Escrevendo sobre a vertente naturalista, Doin
nos prova que Freud comeou por ela (Projeto de
uma Psicologia Cientfica), mas que depois a abandonou pela pouca evoluo da neurologia na poca

Psicossomtica hoje

e passou a se empenhar em pesquisas psicolgicas,


construindo o edifcio da psicanlise tal qual conhecido hoje em dia. Surgiram assim, em oposio ao
universo positivista, as teorias da mecnica quntica,
da relatividade, das probabilidades, das plausibilidades e aproximaes.
A seguir Doin nos fala das correntes monista (a
comear com Hipcrates) e dualista (Plato, Descartes e mais modernamente Popper).
Acredito para meu uso, que corpo e mente sejam duas
ou uma nica unidade ontolgica essencial, funcionando como uma unidade funcional, interagindo permanentemente.

O termo neurocincia engloba vrias disciplinas


ligadas ao sistema nervoso, desde as grandes estruturas at a biologia molecular e a bioqumica de suas
clulas. Ali se alinham a neuroanatomia, a neurofisiologia, a neuropsicologia, a neurologia clnica, entre outras. Destacam-se a as tcnicas de obteno de
neuroimagens enceflicas. Criou-se o rico campo da
psicologia cognitiva que permite explicar o fenmeno
do insight biolgico:
Ah, agora entendi.

No item evoluo filogentica versus desenvolvimento ontogentico, escreve Doin:


Vo se formando um todo que possui forte tendncia
a se conservar, regenerar, reorganizar e restaurar, a se
modificar e evoluir somatopsiquicamente, numa faixa
mais ou menos regular e constante de desempenhos registrados como teis e bons para a perpetuao da vida.
Por outro lado, agem foras antagnicas no sentido da
destruio... Nosso fentipo resulta da interao do gentipo com o meio ambiente fsico, biolgico, humano
com as experincias da histria pessoal. Nesse sentido,
com as devidas restries, vale o dito:
Gentica no destino.

E, noutro trecho, sobre a relao precoce com a


me, acrescenta:
O pequeno ser individual se forma e se transforma em
funo da me, adapta-se ao mundo que principia sendo ela, tende a alinhar-se ao que ela sente e pensa sobre
tudo e sobre cada pessoa e o que mais importante
ao que ela pensa, sente e espera em relao a ele.

E, sobre a integrao neuropsicossomtica:


De fato, considerando as vias neuromentais ascendentes e descendentes, de mo-dupla do corpo, passando
pelo sistema nervoso profundo e perifrico, medula,
tronco cerebral, diencfalo, cerebelo, ncleos da base,
crtex, at o crtex pr-frontal, fica difcil de pensar

21

em um corpo radicalmente separado de uma mente.


A viso integrada somato-psquica psicossomtica a
mais compatvel com os conhecimentos interdisciplinares atuais.

A ltima parte do trabalho se refere mais importante descoberta efetuada pela neurocincia, a
dos neurnios-espelho, feita recentemente por Rizzolatti e colaboradores na Itlia. Esses neurnios, em
um macaco, por exemplo, disparam quando um
macaco realiza um ato de pegar uma fruta, levando-o
a fazer o mesmo ato. So neurnios vinculados ao ato
de imitar e, portanto, de se identificar com o outro.
Desse modo, relacionam-se a vrios fenmenos
psicolgicos, particularmente estudados pela psicanlise, como a empatia, a funo especular materna,
as identificaes saudveis com as figuras de base do
nosso passado e com as identificaes patolgicas ,
como o fenmeno do falso self, com a funo alfa de
Bion com o processo do apego, estudado por Bowlby
e com as identificaes introjetivas de Melanie Klein.
Para Doin, os neurnios-espelho e outras descobertas das neurocincias em geral ressaltaram em
muito os influenciados processos inconscientes enfatizados pela psicanlise, bem como sobre a importncia do contexto transferncia contratransferncia e
repetio compulsiva, reforando a importncia e a
esperana da aplicao de tcnicas psicanalticas no
tratamento das doenas mentais.
No captulo Relao Mdico-Cliente, Paulo Canella
com toda a sua experincia clnico-cirrgica de ginecologista de quatro costados e de professor de medicina nos faz um completo estudo, ao mesmo tempo
terico e prtico, sobre esse importantssimo tema.
Estuda de incio as duas partes em questo; o
mdico com seus problemas humanos, a cliente como
a pessoa necessitada e a relao (consulta) que se estabelece entre os dois. A seguir, estuda o papel da
instituio em que se d a relao.
No que chama de formas atpicas, atravs das
quais o mdico costuma se comunicar com seus pacientes, estuda as vrias formas de iatrogenias habituais: ordens e ameaas, lies de moral, sugestes e
conselhos, persuases, negao de percepes, oferecer falsos apoios, ignorar problemas, dar mensagens
contraditrias, criticar e ridicularizar, o problema dos
elogios, fazer perguntas, atender de modo impessoal
e tcnica.
A seguir, Canella discorre sobre as formas teraputicas, aquelas que possibilitam ao mdico
ampliar seu potencial de ao na medida em que
abrem seus canais de comunicao, aprofundando
dilogo de pessoa a pessoa. A sua base a empatia
que permite nos colocarmos na posio do outro. As

22

Mello Filho, Burd e cols.

suas principais formas teraputicas so a reflexo de


sentimentos, o focalizar em pistas no verbais, a autoexpresso, o ato de colocar limites, produzindo o
confronto, a resoluo conjunta de impasses, a orientao antecipatria e o reasseguramento.
A reflexo dos sentimentos, para o autor, o
principal veculo de transmisso da atitude clnica e
depende da capacidade do terapeuta de sintonizar-se
com o paciente e responder a ele de acordo com sua
tica. preciso entender dois nveis na mensagem
do paciente: o manifesto e o latente. Na reflexo dos
sentimentos, entramos em sintonia com o paciente e
respondemos explicitamente ao nvel latente da mensagem que ele nos envia:

focalizao em pistas no verbais: tom, timbre,


expresso facial, postura, gestos, qualidade do
olhar e do sorriso, etc;
estratgias e abordagens de lidar com as pistas
no verbais: perceber, registrar e arquivar; perceber e apontar; perceber, apontar e decodificar
o significado;
autoexpresso: reflexo dos nossos sentimentos;
colocar limites: clareza, conciso e firmeza;
confronto: dar evidncia a aspectos contrastantes
das mensagens do paciente;
resoluo conjunta de impasses: respeito s prprias necessidades e s do outro;
orientao antecipatria (clarificao): descrever
para o paciente o panorama geral de uma situao a ser enfrentada;
reasseguramento: aliviar ansiedades e temores
do paciente quando possvel.

A seguir, Canella explicita estas e vrias situaes, positivas e negativas, com exemplos prticos.
Na parte final, o autor faz consideraes sobre a
relao mdico-paciente e a evoluo dos conceitos e
da prtica da psicossomtica.
Somatizao Hoje, captulo de Sandra Fortes,
Lus Fernando Tfoli e Cristiana M. A. Baptista, um dos captulos mais completos sobre o tema
mecanismos de somatizao, partindo das questes: o que somatizao?; quem ?; e o que
um paciente somatizador?.
Os autores propem dividir o captulo em trs
partes: definio, gnese (principais fatores) e mecanismos fisiopatolgicos. Eles discutem essas questes
num subcaptulo, intitulado O estado da arte, da
nossa compreenso do que somatizao hoje. Descrevendo conceitos antigos e atuais, processos dissociativos, histricos e somatoformes, abordando o problema das classificaes psiquitricas, eles terminam

classificando os somatizadores em agudos e crnicos,


definindo as suas caractersticas.
Dividem a seguir os fatores incriminados nas somatizaes em individuais, familiares/coletivos e ligados aos servios de sade, descriminando-os. Entre
os fatores familiares e coletivos, discutem longamente o papel da cultura e o sistema de sade. A seguir,
abordam o fenmeno do poder de somatizao da
consulta mdica. Em relao aos fatores individuais,
estudam o comportamento anormal de doente e depois a questo das alteraes funcionais cerebrais nas
somatizaes crnicas.
Por ltimo, como modelo de enfermidade sntese dos vrios problemas abordados, estudam a fibromialgia em relao aos mecanismos fisiopatolgicos
apontados no trabalho.
Srgio A. Belmont, no seu captulo Infncia e Psicossomtica: Intersubjetividade e Aportes Contemporneos, comea j na epgrafe, com uma frase
do dirio de um bispo em 1760, a nos chamar a ateno para a importncia dada aos problemas afetivos
que interferem no desenvolvimento das crianas e
so responsveis por diversas patologias, e mesmo
por suas mortes.
Segundo Belmont, a moldura dada ao seu captulo dividida em trs partes:

a primeira, a dos tericos das relaes objetais,


destacando Donald W. Winnicott pelas suas contribuies a respeito das questes psicossomticas e a sua elaborao de uma teoria ponte ou em
movimento entre o freudismo clssico e as suas
prprias vises sobre o desenvolvimento emocional primitivo, alm do conceito going on being
(vir a ser) como fundamental ao desenvolvimento do indivduo;
a segunda, com a importncia de algumas ideias
da Escola Francesa de Psicossomtica com Pierre
Marty, Michel Fain, C. Dejours, David, Soull e
Leon Kreisler, entre outros, pela profundidade de
discusso de seu material clnico que traam alguns princpios e fundamentos epistemolgicos e
clnicos representativos de seu pensamento e ao.
Kreisler faz uma distino clara do psicossomtico,
ligando-o a patologias verdadeiramente orgnicas
e constratando-o vivamente com fenmenos histricos e hipocondracos; mostra o trabalho com
bebs muito pequenos, nos quais havia muita dificuldade de estabelecer relaes com os objetos
iniciais que os levaram a situaes de merecismo,
e outros quadros psicossomticos infantis;
e a terceira, com as contribuies atuais trazidas
pelas neurocincias, possibilitando ao autor a

Psicossomtica hoje

23

possibilidade de comprovao emprica e integrao conceitual de vrias teorias psicodinmicas


ligadas aos fenmenos psicossomticos, privilegiando os autores como Meltzoff e Prinz, Fogassi
e Galese, entre outros.

fez seu treinamento durante quase oito anos seguidos


no Ambulatrio de Diabete e Metabologia.
Miriam Burd, na primeira parte, o complementa
no subitem O adolescente e as condutas de risco. A
personalidade falso self e o diabete, e nos diz que

Sobre as contribuies das neurocincias, o autor cita a importncia do estabelecimento de teorias,


por exemplo, como da imitao, das reas dos neurnios que descarregam durante movimentos das
mos, as identificaes das chamadas F5; teorias que
tm importncia porque foram estendidas do campo
de pesquisa com animais ao campo do desenvolvimento primitivo dos seres humanos. Esses estudos e
outros mostram a importncia da presena humana
junto ao beb desde seu nascimento, assim como os
cuidados dispensados a ele.
No tpico Clnica Psicossomtica Infantil, apresenta material clnico pessoal para demonstrar o que
pode ser entendido como um olhar winnicottiano dos
transtornos psicossomticos na infncia. de um
beb, nos seus primeiros meses de vida, que possui
apenas um corpo e sua fisiologia como meio de expresso, que Belmont nos fala.
O autor cita tambm o trabalho de Samuel Hulak (2007) sobre Alexitimia e Pseudoalexitimias, bem
como as contribuies de Mahler, Spitz, Anna Freud,
Klein e Kohut sobre o desenvolvimento infantil.
O autor acrescenta um trabalho de sua autoria
chamado Projeto Criao: uso de teoria winnicottiana no pr-natal de adolescentes, e que ele pretende
concretizar na prtica com equipe multiprofissional,
atendendo grupos com grvidas entre 12 e 21 anos de
idade, durante toda a gestao e at o segundo ano de
vida do beb, em que se utilizar de fantoches, criados por ele e com nomes como o seio falante, me
m, etc., e que iro possibilitar a vivncia prtica da
importncia do brincar, conceito de Winnicott.

a adolescncia um momento crtico para o controle


do diabete... e burlar a dieta, no querer fazer os exames, so algumas das transgresses ao tratamento e caractersticas de uma atuao permanente ou transitria
de falso self.

No captulo de Miriam Burd, Diabetes Mellitus : Uma


Viso Psicossomtica, a autora que j nos brindou
com outros trabalhos sobre diabete, inova mais uma
vez sobre o mesmo tema. No seu trabalho, dividido
em trs partes, apresenta o atendimento de um adolescente DM1 que descobre a doena em cetoacidose
diabtica e precisou ser internado em estado grave,
constituindo-se numa verdadeira aula de Psicologia
Mdica num hospital geral; de um paciente de meia-idade com DM2 j apresentando retinopatia diabtica e deficincia visual grave, atendido em consultrio privado em Psicoterapia de Apoio Psicolgico e
o atendimento em coterapia de um Grupo de Apoio
Psicolgico com Pacientes DM2 idosos, no Hospital
Universitrio Pedro Ernesto (UERJ), onde a autora

O atendimento especial escola e famlia


outro tema que no foi esquecido pela autora. Ela
nos diz:
A escola e a famlia precisam estar preparadas para lidar com o diabete do aluno ou do filho. Munidas de
informaes bsicas a respeito da afeco e com um mnimo de recursos para eventualidades extraordinrias,
podero oferecer rapidamente os primeiros socorros...
O que importante frizar que a escola no substitui a
famlia, as duas so muito importantes para a criana e
o adolescente, e se complementam.

Ao dividir o captulo em trs partes, o adolescente, o adulto maduro e o idoso, todos diabticos,
acredito que Miriam Burd conseguiu mostrar o quanto de psicossomtico o diabetes mellitus e o quanto
o DM tipo 1 e o DM tipo 2 se diferem e se aproximam
diante da viso da psicossomtica.
Todos os pacientes lutam com os trs pilares da
doena e de seu tratamento, os medicamentos (orais
ou injetveis), a dieta e o exerccio fsico. O emocional no poderia ficar de fora e a autora o incluiu
como o quarto pilar:
Da mesma forma que para manter uma cadeira em p
precisamos das quatro pernas, aos trs mosqueteiros
precisou se juntarem um quarto cavaleiro.

A autora utiliza a definio de Julio de Mello


Filho, em comunicao pessoal (2008).
O diabetes mellitus uma doena psicossomtica porque se inicia frequentemente numa fase de estresse
emocional e sofre a influncia de fatores ou de distrbios somticos na sua evoluo.

E a viso psicossomtica? Como tratar? Pergunta-nos a autora. E ela mesma responde:


Atravs do holding (suporte) e do handling (manejo),
sendo continentes, como nos disse Donald Winnicott.

Consulta Conjunta: uma Estratgia de Ateno


Integral Sade um novo captulo escrito a seis

24

Mello Filho, Burd e cols.

mos por Mello Filho, seu criador, Lia Mrcia da


Silveira e Miriam Burd. Os autores trazem a importante tcnica de treinamento em servio, a Consulta
Conjunta, filha dileta da Interconsulta. Julio de Mello
Filho nos conta, em breve histrico e apresentao
de um caso clnico comentado, como criou a tcnica
em 1977 quando trabalhava no Hospital Clementino
Fraga Filho e, ao se transferir para o Hospital Pedro
Ernesto, ampliou-a; Miriam Burd desenvolve trs casos clnicos comentados (um seu e dois de JMF) mais
recentes com crianas e adolescentes diabticos, desenvolvendo-os na prtica, e Lia da Silveira nos presenteia com os objetivos da tcnica, as dificuldades
encontradas e apresenta algumas estratgias para
identificar e diluir pontos de resistncia, fomentar
parcerias e integrar profissionais.
A Consulta Conjunta uma ao de sade que
tem como caracterstica unir o vis assistencial ao pedaggico, na medida em que integra pessoas e saberes na aprendizagem em servio.
Atualmente, a Consulta Conjunta vem sendo
exercitada nos Ambulatrios do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da Universidade do Rio de Janeiro,
com o propsito de capacitar mdicos e psiclogos
para a prtica do cuidado integral sade e realizada
pelos alunos-profissionais do Curso de Especializao
em Psicologia Mdica (FCM/UERJ) sob a superviso
do staff do Servio.
Diz-nos os autores:
A prtica da Consulta Conjunta potencializa o cuidado
e os momentos dos profissionais ao propiciar que, solidariamente, partilhem problemas, reflitam sobre eles
e busquem solues, evitando a prtica impessoal e a
reproduo padronizada.

Cabe aqui uma dolorosa homenagem para


aqueles que neste nterim nos deixaram cumprindo o
destino final do ser humano. Em 1992, estavam todos
vivos, produtivos e nos brindaram com inestimveis
captulos neste livro.
Heladio Capisano, junto com Miller de Paiva,
foi a alma da Psicossomtica em So Paulo e um dos
nossos grandes lderes no Brasil. Foi nosso terceiro
presidente da ABMP, numa gesto que consolidou o
movimento. Foi tambm um dos pioneiros da psicoterapia analtica de grupo no Brasil, escrevendo um
precioso trabalho sobre o tratamento em grupo da
colite ulcerativa. Seu trabalho sobre iatrogenia na
relao mdico-paciente um dos clssicos em medicina e como tambm o sobre Imagem Corporal,
neste livro.
Professor de Psicologia Mdica na Faculdade de
medicina do ABC, teve a ousadia, naquela poca
meados de 1970 , de realizar grupos teraputicos

com estudantes de medicina, o que lhe valeu a perda


do cargo de Diretor da Faculdade naquela poca.
No final da vida, tornou-se um quase sbio,
transmitindo preciosas lies de vida s reunies as
quais comparecia. Teve uma srie de enfermidades
antes de falecer, das quais emergia sempre lcido e
revigorado. Para isso, teve a ajuda se sua segunda esposa, Lcia, com quem fazia um casal adorvel.
Rodolpho Rocco fez uma carreira mdica completa. Foi professor de medicina, Presidente da Regional do Rio de Janeiro da ABMP, Diretor da Faculdade
de Medicina da UFRJ e, finalmente, presidente do
Sindicato dos Mdicos do Rio de Janeiro, num perodo conturbadssimo, nos anos finais da ditadura
militar.
A presena de Rocco na Chefia de Clnica do
Servio de Clnica Mdica do Professor Lopes Pontes
(UFRJ) foi a principal razo que escolhi esta Cadeira para desenvolver meu trabalho de psicossomtica.
Rocco foi talvez a pessoa mais equilibrada que conheci. Sem dvida ele era um lder carismtico, porm
criterioso e profundamente equilibrado. Seus amigos
e discpulos esto no momento editando um livro sobre sua pessoa e sua obra.
Seu captulo sobre O Estudante de Medicina e
o Paciente precioso, no conheo coisa igual, to
completo.
Ele faleceu de forma trgica, assassinado em
seu consultrio por um paciente psictico, vtima de
um delrio que Rocco, por foras sobrenaturais, estava controlando em sua mente. Que forma de morte
injusta para algum da grandiosidade e da bondade
de um Rocco.
Rocco tambm teve uma segunda esposa, Maria
Alice, que igualmente muito o ajudou em sua vida
cientfica e na sua carreira mdica.
George Lederman, autor de um dos trabalhos
mais originais desse livro, Regnesis, junto com
Samuel Hulak, faleceu ainda relativamente jovem,
numa morte muito sentida pelos seus colegas e amigos de Recife, onde ele era muito querido. Simples,
modesto, generoso, ele desenvolveu uma bela carreira de psicossomaticista e psicanalista, sendo muito
procurado como supervisor.
Adolfo Menezes de Mello foi uma outra grande perda. Eu o chamava de Winnicott da pediatria
brasileira. Ele dominava um auditrio como poucos.
Brilhante, culto, comunicativo, era um prazer v-lo
falar. Fascinava adultos e crianas, com as quais era
mestre em brincar e desenhar. Passou toda a sua vida
em Marlia, onde era professor de pediatria.
Tambm perdemos Antonio Franco Ribeiro da
Silva que nos fez, junto com Geraldo Caldeira, um
excelente texto sobre Alexitimia e Pensamento Operatrio. Ele foi um dos lderes do Crculo Mineiro de

Psicossomtica hoje

Psicanlise, um dos principais grupos lacanianos do


pas. Sua perda foi muito sentida na classe mdica de
Minas Gerais, por quem era muito querido.
Cabe aqui ainda uma homenagem ao Professor
Jos Fernandes Pontes que, em 1947, como gastroenterologista, j difundia os princpios da medicina
scio-psico-somtica em nosso meio, como ele, com
sua postura integral costumava designar. Foi um dos
fundadores da ABMP e seu segundo presidente. Era
a alma do Servio de Gastroenterologia do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, iniciando um trabalho multidisciplinar que congregava mdicos, psicanalistas e outros profissionais de
sade.

25

Apesar de ter feito formao psicanaltica, nunca abandonou a gastroenterologia e a clnica mdica, inclusive como Professor em Sorocaba, levando
para o interior paulista nossas ideias e nossos ideais.
Fundou tambm o Instituto Brasileiro de Pesquisas
em gastroenterologia, estimulando a pesquisa em psicossomtica no nosso meio. Deixou um grupo de assistentes que, tendo frente Avelino Rodrigues, est
contribuindo para tocar a psicossomtica no Brasil.
Para uma melhor compreenso e elaborao do
contedo cientfico-didtico deste livro, resolvemos
introduzir, principalmente nesta nova edio, uma
srie de novos casos clnicos relatados e discutidos
pelos seus autores.
Os organizadores

PARTE 1
Conceituao

1
INTRODUO
Julio de Mello Filho

O termo psicossomtica surgiu a partir do sculo


passado, depois de sculos de estruturao, quando
Heinroth criou as expresses psicossomtica (1918)
e somatopsquica (1928) distinguindo os dois tipos
de influncias e as duas diferentes direes. Contudo,
o movimento s se consolidou em meados deste sculo com Alexander e a Escola de Chicago. Porm as
incertezas sobre a relao mente-corpo se expressam
na prpria denominao psico-somtico (com hfen)
ainda utilizada entre estudiosos destes fenmenos e
por mdicos em geral.
A Psicossomtica evoluiu em trs fases:
a) inicial, ou psicanaltca, com predomnio dos estudos sobre a gnese inconsciente das enfermidades, sobre as teorias da regresso e sobre os
benefcios secundrios do adoecer, entre outras;
b) intermediria, ou behaviorista, caracterizada
pelo estmulo pesquisa em homens e animais,
tentando enquadrar os achados luz das cincias
exatas e dando um grande estmulo aos estudos
sobre estresse;
c) atual ou multidisciplinar, em que vem emergindo
a importncia do social e da viso da Psicossomtica como uma atividade essencialmente de interao, de interconexo entre vrios profissionais
de sade.1
S bem recentemente, com contribuies como
as de Engel sobre a teoria geral dos sistemas, com os
conceitos de Perestrello entre ns sobre a chamada
Medicina da Pessoa e com a prpria concepo mais
recente de sade da OMS como equilbrio biopsicossocial, pde a Psicossomtica assumir seu verdadeiro papel integrador e multidisciplinar, vindo a funcionar, quanto ao ensino, como as antigas cadeiras de
1 Jos Fernandes Pontes, entre ns, com toda a sua qualificao de pioneiro do nosso movimento, j havia se antecipado
a este fato quando props a expresso sociopsicossomtica
para nos caracterizar.

Patologia Geral na sua possibilidade de vislumbrar o


complexo jogo de causas e efeitos presentes na evoluo de uma enfermidade, de um modo muito mais
rico e completo.
Psicossomtica, em sntese, uma ideologia sobre a sade, o adoecer e sobre as prticas de Sade,
um campo de pesquisas sobre estes fatos e, ao mesmo tempo, uma prtica a prtica de uma Medicina
integral.
Hoje, entretanto, o termo psicossomtica est
mais restrito viso ideolgica deste movimento e s
pesquisas que se fazem destas ideias, ou seja, sobre a
relao mente-corpo, sobre os mecanismos de produo de enfermidades, notadamente sobre os fenmenos do estresse.
A relativa complexidade dessas definies e
desses conceitos pois h uma Medicina Psicossomtica e/ou Holstica, ou Integral, etc. se complica
um pouco mais ainda quando surge a chamada Psicologia Mdica, designao proposta na Frana por
Pierre Schneider para este mesmo tipo de interface
em Medicina e para seu ensino. Dando um sentido
eminentemente prtico seguindo a vertente de Balint, na Inglaterra prope Schneider que este seja o
campo de estudo da relao mdico-paciente. Ou a
Psicologia da Prtica Mdica, designao ainda mais
abrangente proposta por Alonso Fernandez. Desse
modo, a Psicologia Mdica vem a ser o todo que contm o particular, a viso psicossomtica da Medicina,
neste caso.
No Brasil, o termo psicossomtica comumente
utilizado para esse tipo de servio quando se trata de
um hospital pblico, municipal ou estadual. No caso
das universidades, das faculdades de Medicina, funcionando geralmente em conjunto com a Psiquiatria,
costuma chamar-se de setor ou servio de Psicologia
Mdica, por vezes se continuando com um brao, os
ncleos de orientao psicopedaggica, que tm a seu
encargo o atendimento aos alunos que respondem s
situaes traumticas do curso com reaes desadaptativas vrias, neurticas ou mesmo psicticas.

30

Mello Filho, Burd e cols.

Hoje, a gama de atividades do que se chama de


Psicossomtica ou de Psicologia Mdica2 abrange o
ensino ou a prtica de qualquer tipo de fenmenos de
sade e de interaes entre pessoas, como as relaes
profissionais-pacientes, as relaes humanas dentro
de uma famlia ou de uma instituio de sade, a
questo das doenas agudas e crnicas, o papel das
reaes adaptativas ao adoecer, a invalidez, a morte,
os recursos teraputicos extraordinrios.
Atualmente o papel de emissrios da Psicossomtica e da Psicologia Mdica vem sendo exercido
no apenas por mdicos (psicanalistas em sua maioria), mas tambm por profisionais outros da sade
mental, como psiquiatras e, sobretudo, psiclogos.
Estes, por razes vrias, que incluem desde aspectos
ideolgicos a problemas de mercado de trabalho, tm
acudido em massa a este campo e nossa tarefa atual
bem acolh-los e atend-los. Uma tarefa importante
aperfeioar nossa linguagem e nosso campo de conhecimentos para melhor dialogar com outros profissionais de sade que tm se dirigido para nosso
campo, como enfermeiros, assistentes sociais e nutricionistas, por exemplo.
Como podemos ver, evolumos, por razes vrias, da prtica de uma Psicossomtica dirigida apenas a medicos para a necessidade de um campo de
conhecimentos que possa se voltar para qualquer
profissional de sade, no s porque estes esto includos nessas prticas, como tambm pelo fato de
que esto se voltando para o universo dos fenmenos
psicossomticos e para uma prtica de sade que seja
realmente integral. Quanto ao mdico, este continua
a ser o alvo maior e ao mesmo tempo o maior problema para aqueles que militam em Psicossomtica e em
Psicologia Mdica. Tivemos que mudar nossa bssola
de uma direo que via em todo mdico o agente de
uma viso psicossomtica e da prtica de uma autntica Psicologia Mdica para uma viso pragmtica, ensinada pelos tempos, da fora secular de uma
dicotomia mente-corpo e de uma prtica que fundamentalmente acentua tal dissociao. Por isso. talvez
seja uma tarefa no para dcadas, mas para sculos,
corrigir esses fenmenos que so ao mesmo tempo
ideolgicos e decorrentes de toda uma prxis.
Nossa luta, todavia, valeu. Hoje, h um nmero
muito maior de mdicos e de estudantes de Medicina

Em outros pases, como os de origem anglo-saxnica,


no se usa uma designao ou outra, e sim uma terceira.
Psiquiatria de Ligao e Consulta, para designar atividade
semelhante que estamos descrevendo, porm mais restrita
a um papel de atendimento de casos psiquitricos num
hospital geral do que a uma atividade mais ampla de interconsulta, que o mtodo mais utilizado em nosso meio.

com uma viso sociopsicossonitica bem estabelecida,


do que decorre uma prtica diferente, voltada para
as nuances do psicossocial, do familiar, do relacional,
com um investimento maior na chamada psicoterapia
da pratica mdica.
No Brasil, como est exposto no trabalho de
Abram Eksterman, a Psicossomtica particularmente proliferou a partir do trabalho de psicanalistas em
hospitais de ensino, especialmente no Rio de Janeiro,
em So Paulo, Porto Alegre e Recife. Criou-se a oportunidade no s para que futuros mdicos pudessem
partilhar desses conhecimentos, como tambm para
influenciar jovens profissionais numa prtica nessa
direo. A divulgao dessas ideias fora das faculdades de Medicina, alcanando outros profissionais de
Sade, pavimentou o terreno para a construo de
uma Associao Brasileira de Medicina Psicossomtica, que na prtica j existe h mais de 20 anos.
Todo este intrito faz-se necessrio para se
entender o porqu de Psicossomtica Hoje. Psicossomtica e no psicologia mdica, porque este nome
consagrou-se, principalmente entre leigos e entre mdicos. E Hoje, pela necessidade de se atualizar tudo
que se pensa, se pratica e se escreve a esse respeito no
Brasil. Aqui, tem-se discutido e praticado (muito) e
se publicado (pouco), porque o brasileiro, diferena do europeu, do americano e mesmo do argentino,
malpreparado para escrever. Ento, diga-se a bem
da verdade que, excetuados alguns livros e outros
trabalhos publicados, perdeu-se boa parte das excelentes comunicaes apresentadas em aulas, cursos,
simpsios, mesas-redondas, congressos e vrias outras reunies cientficas sobre Psicossomtica que se
realizaram nos ltimos anos.
Psicossomtica Hoje pretende resgatar alguns
desses fatos, no somente convidando para participar
desta edio os nomes mais consagrados em nosso
meio, como tambm autores mais jovens ou menos
conhecidos que tm, porm, uma importante contribuio, ainda pouco divulgada fora do ambiente mais
restrito de circulao dessas ideias.
No Brasil, a grande maioria dos que militam em
Psicossomtica so psicanalistas, psiquiatras e psiclogos que trabalham com referenciais analticos.
na linha do que os americanos chamariam de uma
Psiquiatria Dinmica. Em nosso meio, praticamente
no temos profissionais de orientao behaviorista,
e pouqussimos profissionais envolvidos com Sociologia Mdica ou Medicina Social frequentam nossas
reunies. Essa situao particular explica tambm as
peculiaridades deste livro, sempre baseado numa realidade brasileira. So fizemos exceo para um autor
estrangeiro atravs do convite feito ao professor Jos
Schavelzon como forma de homenage-lo por suas
vrias publicaes de renome internacional sobre

Psicossomtica hoje

Psicossomtica e cncer e, agora mais recentemente, por seu brilhante trabalho em que encara aspectos totalmente originais sobre a doena de Freud, ao
comprovar que esta no era cncer, porm tornouse cncer em razo de todo o tipo de iatrogenia que
Freud sofreu.
De um modo geral, Psicossomtica Hoje um livro do que poderamos chamar de autores em Psicossomtica de segunda gerao, caracterizando nosso
momento atual em que os pioneiros do movimento
passam o basto para aqueles que os seguem.
Um aspecto que acreditamos incomum em nossa conjuntura a presena de importantes nomes da
Medicina brasileira, de fora do movimento de Psicossomtica, escrevendo para nosso livro sobre aspectos
psicolgicos e psicossomticos de suas especialidades.
Assim, temos Rodolpho Rocco em Educao Mdica,
Fernando Barroso em Cirurgia Geral, Ivo Pitanguy em
Cirurgia Esttica, Alfred Lemle em Pneumologia, Jos
Galvo Alves, clnico, com o tema at ento indito
em publicaes psicossomticas sobre os aspectos psicossociais das urgncias mdicas. Obviamente, esses
autores no foram convocados ao acaso; sabamos da
amplitude de suas ideologias mdicas e da riqueza
humanstica de suas prticas profissionais.
Um esprito nos norteou na feitura deste livro:
apresentar nossa Psicossomtica e nossos autores tais
como so. Por esse motivo, contribuies no previstas foram posteriormente aceitas e autores que apresentaram trabalhos importantes durante a feitura do
livro foram convidados a participar. Poucos no puderam corresponder ao convite feito e, por esse motivo,
alguns centros de Psicossomtica no esto representados nesta obra.
No poderamos, entretanto, num pas com a
extenso territorial do nosso e com um movimento
psicossomtico verdejante, convidar todos aqueles
que tm o que dizer e como dizer; ao selecionar, sempre colocamos pontos de vista pessoais e concomitantemente cometemos arbitrariedades contra aqueles que no foram lembrados ou escolhidos. A estes,
que ficaram de fora, nossas escusas e a certeza de
que tentamos uma publicao ampla e abrangente,
porm nunca perfeita e total.
Temos neste livro dois trabalhos introdutrios
e conceituais de Abram Eksterman sobre o histrico
da Psicossomtica no Brasil. no s um trabalho
indito, como tambm da maior importncia para
entendermos, luz dos profundos conhecimentos de
Eksterman sobre as realidades mdica e psicossomtica do Brasil, as razes do nosso movimento e o porqu dos nossos rumos atuais. Ao mesmo tempo, um
trabalho conceitual e por tudo isso fundamental para
nos introduzir nos demais temas deste livro. Tentamos classificar os demais trabalhos, para fins didti-

31

cos, em temas de ensino e formao, temas bsicos,


temas especficos, temas originais, temas sobre tratamento e trabalhos sobre AIDS que, pelo seu universo
e importncia, ganharam um lugar parte. Porm,
h trabalhos ao mesmo tempo bsicos e especficos,
outros que so originais e especficos.
Chama a ateno neste livro o nmero de trabalhos sobre a questo do ensino, demonstrando no
s o interesse do coordenador por esse tema, como o
nmero de autores que o estudam atualmente. Significativamente, h um trabalho sobre o ensino de
Psicologia Mdica e quatro sobre a formao do estudante de Medicina e do mdico. No primeiro trabalho, sobre ensino de Psicologia Mdica, podemos
destacar: a importncia dos grupos de reflexo com
alunos na elaborao das temticas vividas por estes; necessidade de manuteno de um ensino terico; necessidade de um curso que acompanhe todas
as etapas do currculo; trabalhos prticos realizados
pelos alunos, como entrevistas e acompanhamentos
de pacientes; necessidade da presena de um Centro de Psicopedagogia que possibilite acompanhar os
alunos francamente em crise (crise do ingresso; crise
do terceiro ano; crise do final do curso; outras crises de ordem pessoal, familiar ou institucional). Os
demais trabalhos, embora de professores de Psicologia Mdica em sua maioria, atestam sobre o quanto
possvel fazer neste campo fora do escopo do ensino tradicional disciplinar. Ou ao lado deste. Assim, o
trabalho de Rodolpho Rocco, no qual ele enfatiza a
importncia dos aspectos socioculturais no processo
ensino-aprendizado e na relao estudante-paciente,
realizado com alunos de Clnica Mdica, de cujo
departamento ele o professor. Diga-se, a bem da
verdade, que Rodolpho Rocco sempre manteve uma
relao muito prxima da Psicossomtica, desde o
Hospital So Francisco de Assis, caracterizando um
tipo de cooperao indispensvel a nosso ensino. O
trabalho de Rodolpho Rocco o nico sobre o tema
da relao estudante-paciente, escopo sobre o qual
ir se formar e modelar a primeira raiz bsica e maior
do nosso sucesso como profissionais.
O tema seguinte, de Zaidhaft, tambm professor
de Psicologia Mdica,3 relata um trabalho feito com
estudantes de Medicina em torno do tema da morte
ao entrevistarem um suposto paciente terminal e sua
filha. O trabalho se agiganta na capacidade dos alunos de refletirem e concluirem sobre vrios aspectos

3 Zaidhaft

publicou recentemente uma obra bsica em Medicina e em Psicologia Mdica intitulada Morte e formao
mdica, introduzindo o livro com uma relao entre morte,
arte, histria e psicanlise, enfeixa-o sobre a questo da
Medicina e do ensino mdico

32

Mello Filho, Burd e cols.

da posio do paciente e da filha diante da morte (e


da vida) e deles mesmos como futuros profissionais.
Esse trabalho ilustra a riqueza que um grupo de reflexo pode alcanar e a capacidade de alunos de elaborar um trabalho e escrever um texto, aspecto que
temos destacado em nossa experincia de ensino de
Psicologia Mdica na UERJ, conforme se pode constatar no trabalho de Muniz e Chazan a esse respeito.
David Epelbaum Zimerman, conhecido psicanalista individual e de grupos em Porto Alegre, nos
mostra como conhece relao medico-paciente e
educao mdica num trabalho primoroso, pleno de
preciosidades para o tema escolhido, A formao psicolgica do medico. A base desse trabalho foi sua
experincia em programas de educao mdica continuada, quando durante alguns anos visitou cidades
do interior do Rio Grande do Sul, nas quais realizava
grupos de reflexo com mdicos e estudantes de Medicina. Aqui vemos, portanto, todo o desenvolvimento de um ensino de Psicologia Mdica fora da faculdade, em termos de ps-graduao.
O trabalho de Adolpho Hoirisch versa sobre
um tema fundamental para os mdicos, a questo da
identidade mdica, baseado na sua interessante tese
sobre a crise de identidade que pode acometer um
mdico quando ele adoece. um tema que pode ser
tambm pensado e estudado em relao a todas as
repercusses que a atual crise que vivemos (subemprego, desprestgio social e de status, deteriorao
de valores e de modelos ideolgicos, papel de bode
expiatrio de toda uma sociedade em crise, etc.) atingindo o mdico e sua identidade. Mas este seria um
tema extenso demais para abordar no presente captulo.
Na seo de temas bsicos, encontramos novamente Eksterman com o tema de h muito por ele
estudado sobre as relaes o dilogo como muito
bem o diz entre a Psicanlise e a Psicossomtica.
de fato um dilogo, pois h as contribuies da Psicanlise que desde Freud estruturaram a prpria Psicossomtica e os conceitos oriundos desta como alexitimia e pensamento operatrio que fertilizaram
o pensamento psicanaltico. Eksterman nos aponta
quatro grandes reas do conhecimento e da prtica
mdica que tm especial interesse para o psicanalista: a rea da Patologia, a rea da relao mdico-paciente, a rea da formao psicolgica do profissional
de sade e a rea da preveno.
Kenneth Camargo Jnior, escrevendo sobre
a relao doena-sociedade, recorda que a relao
sociedade-doena mltipla, pois no apenas a estrutura social causadora da doena, como a prpria
definio de doena , antes de tudo, cultural. Outro
aspecto que no pode ser descuidado que a doena

ela prpria um acontecimento social, especialmente


quando grave ou crnica. importante frisar que a
consulta mdica o momento em que duas subculturas a do mdico e a do paciente entram em
confronto (s vezes de modo desastroso). Do mesmo modo que quisemos registrar a voz da Medicina
Social neste livro, achamos oportuno que fosse abordado o tema do trabalho em relao s doenas somticas e psicossomticas, o que feito por Avelino
Rodrigues e Ana Cristina Gasparini em artigo no qual
apresentada uma importante sntese dos conceitos
e principais noes atuais sobre estresse, tema que
tambm magistralmente desenvolvido por Eugnio
Campos no seu trabalho sobre Cardiologia.
As relaes entre histeria, hipocondria e fenmeno psicossomatlogo condies que ocupam o
campo do psicossomtico e que preciso distinguir
so o tema do interessante trabalho de Otelo Correa dos Santos Filho. Em sua comunicao, alm da
parte conceitual e do vrtice psicanaltico atravs do
qual diferencia as trs condies, ele nos ilustra com
oportunos exemplos clnicos. Em Alexitimia e pensamento operatrio a questo do afeto na Psicossomtica, Antnio Franco Ribeiro e Geraldo Caldeira
fazem, luz dos trabalhos da Escola Psicossomtica
de Paris, da Escola de Psicossomtica de Boston, de
Joyce MaCDougall e de Kristal, uma extensa reviso
desses importantes conceitos que mudaram mesmo a
teoria e a clnica em Psicossomtica.
Est presente a questo de representao no
paciente psicossomtico e os pontos de vista de autores lacanianos como Cuir e Dejours, ainda pouco conhecidos em nosso meio. Em Psicoimunologia Hoje
fazemos junto com Mauro Moreira, imunologista,
uma reviso deste tema que introduzimos no Brasil
em Concepo psicossomtica: viso atual (1976). So
discutidas as relaes entre os sistemas nervosos, endcrino e imunolgico e as situaes clnicas decorrentes dessas inter-relaes mais estudadas: doenas
alrgicas, estados infecciosos, doenas neoplsicas e
autoimunes. As diferentes condies relatadas so
ilustradas com casos clnicos.
Sendo o Grupo Balint e a Interconsulta instrumentos bsicos da tarefa psicossomtica, pensamos
em trabalhos que pudessem refletir uma atualizao
desses procedimentos em nossa prtica atual. Por que,
por exemplo, esto os Grupos Balint quase em desuso
em nossos servios de Psicossomtica? Maria Aparecida de Luna Pedrosa, em Reflexes sobre Balint,
faz uma oportuna apresentao da pessoa de Balint
e de sua obra, recordando que ele foi analisando de
Ferenczi, cujas ideias foram consideradas avanadas
demais para a Psicanlise de ento. Descreve suas estadas em Budapest, Berlim e Londres, onde realizou

Psicossomtica hoje

seu famoso trabalho com mdicos generalistas que


foi a base da Psicologia Mdica e dos conhecimentos
atuais sobre a questo da relao mdico-paciente. A
autora ilustra sua comunicao com um trabalho com
Grupos Balint com residentes de Medicina, comprovando as vrias formas de resistncia levantadas por
estes diante desse tipo de enfoque.
Aps uma anlise dos aspectos positivos da experincia, bem como do papel e da crise das instituies de sade em geral, ela conclui que: No se
deseja que o mdico tenha que aprender Psicoterapia
nem fazer Psicanlise, mas se deseja que ele se transforme em um observador qualificado que possa administrar a sua pessoa.
Luiz Antnio Nogueira Martins, abalizado pela
sua extensa experincia com o tema na Escola Paulista de Medicina, escrevendo sobre lnterconsulta
hoje, faz uma excelente sntese sobre as complexidades e as dificuldades desse mtodo, enfatizando,
entretanto, vantagens e perspectivas: o campo oferece ao interconsultor a possibilidade de ampliar sua
formao profissional, seja no mbito da observao
dos fenmenos ligados ao adoecer, seja no campo da
Psicologia e da Psicopatologia (individual, grupal e
institucional), assim como no aprendizado das complexas interaes entre os fatores biolgicos e psicossociais que coexistem no ser humano. Enquanto os
grupos Balint apesar de sua excelncia como modelo clnico e pedaggico praticamente caram em
desuso em nosso meio, as interconsultas cresceram e
se firmaram de tal modo que hoje se cogita mesmo da
formao de uma entidade nacional de profissionais
em Interconsulta. J os grupos Balint, profundamente prejudicados pelo modelo de sade vigente, que
desprivilegia a relao mdico-paciente, parece-nos
que podem ser parcialmente resgatados nas reunies
de equipe de sade em que situaes de relacionamento paciente-profissional-instituio possam ser
debatidas.
O captulo O problema da dor, do gacho Oly
Lobato, uma extensa apresentao e reviso geral
do tema com nfase nos aspectos psicolgicos, abordando tpicos de grande interesse, como depresso,
comportamento de dor, dor no paciente com cncer,
dor psicognica, hipocondria, converso e simulao.
O ltimo trabalho desse item, de Helldio Capisano,
diz respeito a um importante tema para a Psicossomtica, de implicaes conceituais e clnicas, a questo
da imagem corporal, desde que foi descrita por Paul
Schilder, ainda em 1935. No seu trabalho clarssimo,
minucioso e precioso, Schilder estudou, entre vrias
questes, o desenvolvimento da imagem corporal, as
imitaes e as identificaes, o problema do tnus, o
membro fantasma, a imagem da face, os orifcios, a

33

dor, a despersonalizao, a histeria e a doena orgnica.


Capisano inicia seu interessante trabalho citando Muraro, que realizou uma importante pesquisa
em mulheres de vrias classes sobre as imagens que
tm dos seus prprios corpos. No tpico referente
construo da imagem corporal, ele nos faz uma correlao entre o desenvolvimento dessa imagem com
o id, o ego e com as zonas ergenas. J em relao
Patologia, ele nos diz: Em clnica mdica ou cirrgica, consciente ou inconscientemente, o corpo tratado como objeto externo. Sobre a aparncia externa
no corpo ele escreve: O individuo pode excluir do
seu corpo certos rgos como incluir em sua imagem
corporal anis, penduricalhos e at um automvel.
Em A aparncia interna do corpo, ele nos descreve
as vrias alteraes da imagem corporal decorrentes
de um processo psictico em paciente por ele tratado,
cuja profisso lida diretamente com o corpo e com
seus contedos internos.
No item seguinte, de temas especficos, procuramos englobar trabalhos com uma ntida insero
numa prtica, realizados a partir de uma especialidade mdica, fosse a prtica de um especialista, fosse o
trabalho de um profissional de Psicossomtica. Comeamos este tpico com o trabalho de Adolpho Menezes de Mello, que atravs de sua extensa experincia
de pediatra, psicoterapeuta e professor de Medicina,
apresenta-nos uma completa viso da Pediatria como
especialidade, com sua multido de problemas psicolgicos, que o pediatra, com sensibilidade, curiosidade e criatividade, deve enfrentar. O trabalho, como
toda a experincia de Adolpho, ilustrado com ricos
e significativos exemplos clnicos. Maria Tereza Maldonado, autora de mais de uma dezena de livros sobre Ginecologia, maternidade e problemas da mulher
e do casal, escreve sobre um dos temas de que ela
tem mais experincia, Psicossomtica e Obstetrcia.
Numa linguagem ao mesmo tempo precisa e elegante, ela diz que a perspectiva psicossomtica em Obstetrcia nos dada por um diagnstico Situacional
possibilitado por vrias vertentes do saber: a teoria
psicanaltica, a teoria geral dos sistemas e a teoria do
vnculo.
A modificao de algumas intervenes de
cunho psicanaltico, a dinmica dos grupos e algumas tcnicas de terapia familiar so subsdios bsicos
de atuao. E continua: A sensibilidade, a criatividade, a observao cuidadosa do contexto e o respeito
pelas caractersticas e pelas reais necessidades das
pessoas que demandam atendimento so requisitos
fundamentais para que o profissional possa, de fato,
prestar uma assistncia eficaz. Atravs de tpicos, a
autora caminha conosco por vrios momentos e eta-

34

Mello Filho, Burd e cols.

pas do processo: o lugar do filho; fecundao e gestao; o parto; puerprio e amamentao; preveno e
tratamento verdadeiro.
Conclui escrevendo: Como se pode ver, o leque
de possibilidades de atendimento bastante amplo,
embora as condies de viabilizar projetos nesse sentido sejam ainda bastante precrias. Mas vale a pena
prosseguir nas tentativas de realizar trabalhos pioneiros e dar continuidade ao que j est implantado,
persistindo no esforo de contribuir para a melhoria
da sade da populao e na busca de melhores condies de vida para essas crianas que esto nascendo.
Este o campo da Psicossomtica que mais se desenvolveu, inclusive em relao aos grupos: grupos de
grvidas, de purperas, de amamentao, etc.
No trabalho seguinte, ao mesmo tempo erudito,
rico e original, Jos Schavelzon escreve sobre vrios
tpicos da relao psicossomtica e cncer, to do
seu agrado: os dogmas, os modelos e o narcisismo; o
cncer como totalidade; mitos, preconceitos e a cessao de privilgios biolgicos; assistncia emocional
ao paciente com cncer; cirurgia do cncer e Psicossomtica; Freud, um paciente com cncer. Como podemos perceber, trata-se de um trabalho abrangente
sobre o problema do cncer, relacionando-o com a
histria da Medicina e do prprio homem, com o narcisismo e com os nossos preconceitos, com a possibilidade da recuperao e com a morte, ilustrando-o
com a estranha e fantstica histria do cncer que
vitimou Freud.
Alfred Lemle, pneumologista com grande vivncia, escreve um trabalho completo sobre a asma
brnquica como doena psicossomtica. Nesta comunicao, podemos encontrar: as teorias dos perfis
psicodinmicos de French, Alexander e Deutsch; a
atuao psicoterpica nas crises e entre as crises; a
questo do desencadeamento das crises; como redirecionar a relao do asmtico com a asma; descrio
de um trabalho conjunto entre pneumologistas e profissionais de Psicologia Mdica; impasses da relao
mdico-paciente em asma.
Em um extenso e completo trabalho, Eugnio
Campos, ex-cardiologista, psiclogo e psicoterapeuta, discorre sobre os aspectos psicossomticos da
Cardiologia atravs dos tpicos: papel das emoes;
emoes e corao; o problema da escolha do rgo;
o paciente funcional; o coronariano; o hipertenso.
feito um minucioso e completo estudo sobre o problema do estresse, constituindo-se praticamente num
capitulo parte.
Em outro trabalho sobre Cardiologia, Maria de
Ftima Praa de Oliveira e Protsio Lemos da Luz
escrevem sobre os aspectos psicolgicos da cirurgia
cardaca, baseados na experincia do atendimento de
mltiplos casos num dos maiores centros de cirurgia

cardaca do pais. Em relao cirurgia de cardiopatias congnitas, referem-se aos efeitos negativos da
hospitalizao, importncia da presena do psiclogo e da ludoterapia, bem como relevncia do
trabalho com os pais. A respeito do paciente adulto,
referem-se ao medo da morte, questo da dor, ao
aumento da sensibilidade do paciente e passagem
pela unidade de terapia intensiva. dado um destaque especial ao paciente coronariano e a suas preocupaes a longo prazo: trabalho, esportes, restries
alimentares, proibio de tabagismo, uso crnico de
medicamentos, sexualidade e reproduo, risco de
novas cirurgias.
Outros trabalhos versando sobre cirurgia tm
como autores dois profissionais de muito renome
entre ns, como Fernando Barroso e Ivo Pitanguy. O
artigo de Barroso sumamente bem escrito, denso,
contendo uma verdade em cada pargrafo. Centrado
na relao cirurgio-paciente, ele comea discutindo
a pessoa do paciente, seus medos e suas expectativas,
acentuando a importncia das suas experincias anteriores. Esereve: Uma das deformaes mais comuns
a que procura ver o cirurgio como ser onipotente
e fantstico, capaz de evitar sofrimento e morte. E,
falando sobre a pessoa do cirurgio, ele nos diz que
o exerccio continuado da tomada de grandes decises sobre a vida, o sofrimento e a morte estimula
no mdico o crescimento da sua onipotncia... Se a
hipertrofia da imagem deve ser evitada, sua deformao, descaracterizao ou apagamento constituise em falha igualmente grave. Depois de estudar o
problema do pr e do ps-operatrio e a questo da
anestesia, Barroso discute parte o problema do paciente cirrgico com doena mental, dizendo que
inegvel que o trabalho integrado do cirurgio com o
psicoterapeuta resulta na melhor qualificao profissional de ambos. Termina o trabalho escrevendo que
o cirurgio jovem acha fcil entender o paciente e
difcil aprender a cirurgia. Na medida em que os anos
passam, a maturidade ensina que a cirurgia certamente muito mais fcil do que aprender a ajudar as
pessoas que operamos.
Com todo o peso de sua autoridade mdica, Ivo
Pitanguy nos brinda com um precioso trabalho sobre
Aspectos psicolgicos e psicossociais da cirurgia plstica, ao mesmo tempo extenso, delicado e profundo.
O cirurgio diz ele logo no incio do seu trabalho
sendo um escravo da forma e da anatomia. Muitas vezes sente-se frustrado, pois lidando com o ser
humano, o acrescentar e o tirar esto mais sujeitos
s leis do prprio corpo do que sua fora criativa.
Aqui Pitanguy nos fala da importncia da criatividade
to presente no seu trabalho, to ausente, lamentavelmente, da prtica mdica dos tempos atuais. Ele
desenvolve seu artigo numa srie de tpicos: conceito

Psicossomtica hoje

de beleza e de raas; imagem corporal; deformidade


e grupo social; correlao entre cirurgia esttica e reparadora; a face, a mama e o abdome; envelhecimento; relao mdico-paciente; pr e ps-operatrio; o
cirurgio e a cirurgia. Atravs de algumas afirmaes
de Pitanguy poderemos ter uma ideia da importncia
deste trabalho: Torna-se clara e crescente a importncia da cirurgia plastica, mas imprescindvel que
o cirurgio saiba distinguir os motivos que levam um
paciente a seu consultrio. No se pode correr o risco
de interpretaes errneas. Muitas vezes o paciente
transporta para uma parte do corpo comumente a
face o cerne de seus problemas emocionais... At
onde podemos analisar, no houve necessariamente
uma correlao entre satisfao ou insatisfao das
pacientes com o sucesso da cirurgia.
Dessa forma, podemos considerar que o resultado estaria intimamente relacionado com expectativas,
fantasias e desejos de cada pessoa. Assim, o cirurgio
deve ter perfeita noo crtica do seu paciente, de seu
plano cirrgico e de sua prpria pessoa, cabendo-lhe
responsabilidade bem maior do que simples programao e execuo do ato operatrio.
A obesidade, condio essencialmente psicossomtica, com repercusses nas cardiopatias e na hipertenso arterial, um dos maiores problemas teraputicos que a medicina enfrenta, pelo que frequente
sede de prticas de curandeirismo e de charlatanismo.
este tema que Alexandre Kahtalian, com sua experincia de psicanalista e ex-endocrinologista, aborda
em Obesidade: um desafio. Ele nos faz caminhar
pelas diversas condies e situaes da obesidade,
desde seus primrdios, quando a me que responde
sempre com a oferta de alimento s solicitaes vrias
do beb d os primeiros passos na direo de uma futura obesidade. Assim, pois, podemos ter distores
deste tipo tambm em pessoas adultas, cuja presena
deste lado infantil coloca comida onde poderia haver
a pessoa amada, por exemplo...
, no dizer do psicanalista Fenichel, uma adio
sem droga, comparando o comer contnuo com uma
toxicofilia do tipo alcoolismo, drogas. etc. Quando se
refere a identificao e imagem corporal, ele lembra
que o volume corporal pode ser associado a ideias
de fora, recordando o famoso trabalho de Glucksman e Hirsch, que estudando obesos submetidos a
grandes perdas corporais detectaram sentimentos de
esvaziamento, perda de foras, como se estivessem
se liquefazendo. Finalmente, falando sobre a relao profissional-paciente, Kahtalian nos diz coisas de
grande validade prtica: fato comum que o obeso
tem enorme dificuldade em associar a hiperfagia, a
polifagia, a situaes emocionais que atravessa ou
atravessou... Outras vezes a mentira que de difcil
abordagem... passa a ser uma forma de controlar o

35

mdico, imobilizando-o. O que de modo geral desperta no medico raiva e desnorteamentos... E assim
acho que o pior, a regresso, tem um potencial muito
pequeno para conter tal situao e, a meu ver, seria
necessrio que a agressividade do paciente pudesse
aparecer, para que o tratamento continuasse e pudesse ser mais efetivo. Quanto ao tratamento psicoterpico, enfatiza as tcnicas grupais, principalmente em
nossas instituies hospitalares.
Com o advento das dilises e dos transplantes
renais, criou-se uma srie de novas condies nos servios de nefrologia, exigindo a presena de profissionais de Psicologia Mdica para fazer face a diferentes
situaes, sejam de ameaas, sejam de prolongamento da vida.
Assim, surgiu a chamada Psiconefrologia e
sobre este tema que Miriam Uryn escreve, com sua
experincia na Unidade de Transplante Renal do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Falando sobre o processo da doao, ela distingue os
problemas da doao familiar da situao que vivida quando o receptor recebe um rim de cadver e enfatiza os resultados positivos obtidos com a realizao
de grupos de doadores. Acentua o papel do psiclogo
no seu preparo do receptor para ser submetido a um
transplante e descreve o doloroso processo por que
passa quando ocorre uma rejeio. So feitas consideraes especiais sobre o transplante em crianas e
adolescentes, bem como sobre o difcil problema da
ocorrncia de AIDS no transplantado. Todo o trabalho de Miriam ilustrado com situaes clnicas.
Desde os trabalhos de Elizabeth Kbler Ross, a
questo da assistncia ao paciente terminal vem ganhando um interesse maior, tanto que diversos trabalhos vm sendo realizados em nosso pas a respeito.
Desta vez temos um clnico, Francisco Trindade Barreto, falando sobre o tema na condio de pesquisador
inquieto e criativo que o caracteriza. Ele comea distinguindo pacientes verdadeiramente terminais com
um declnio inexorvel para a morte; potencialmente
terminais que tem uma condio potencialmente reversvel; pseudoterminais que tm uma percepo errnea de sua realidade; mentalmente terminais cuja
morte comea na mente.
Aps escrever e discutir minuciosamente essas
quatro condies, o autor nos introduz em um interessante trabalho com desenhos que realiza com seus
pacientes terminais e pr-terminais, demonstrando
como os desenhos representam a percepo profunda do doente de sua condio. Esses desenhos servem
de mote para um fecundo dilogo entre mdico e paciente sobre questes como a esperana, a percepo
do tempo, o desamparo.
A questo da eutansia, seja passiva, seja ativa,
abordada com profundidade. A caminhada inexo-

36

Mello Filho, Burd e cols.

rvel para a morte discutida em trs tipos de situao: trajetria prolongada; trajetria rpida esperada; trajetria rpida inesperada. O trabalho pleno
de citaes e de resumos de trabalhos estrangeiros,
geralmente de autores mdicos americanos.
No item referente a AIDS, temos quatro trabalhos: o primeiro contm generalidades sobre a doena e trata da psicoterapia do paciente com AIDS; o
segundo discute as questes psicossociais da AIDS; o
terceiro aborda o problema do hemoflico com AlDS;
o quarto descreve um trabalho grupal realizado com
profissionais de sade que atendem pacientes com
AIDS.
O primeiro trabalho, de nossa autoria, baseado
no atendimento a pacientes com AIDS realizado na
Seo de Psicologia Mdica do Hospital Universitrio
Pedro Ernesto (UERJ) aborda os seguintes itens: problemas psicolgicos em doentes com AIDS; o atendimento aos pacientes e equipe; a questo do paciente homossexual; o atendimento grupal a pacientes
soropositivo; a mulher com AIDS; os usurios de drogas; o paciente terminal e a morte. Outros problemas
abordados nesse trabalho so: as complexas relaes
parceiros-famlia; interao do psicoterapeuta com
a equipe mdica; complexidades do diagnstico psiquitrico e do tratamento; a demncia terminal e a
morte do doente com AIDS. O trabalho seguinte, de
Amaury Queiroz, representando o Servio de Psicologia Mdica e Sade Mental do Hospital Universitrio
Clementino Fraga Filho (UFRJ), aborda os seguintes
tpicos: as repercusses sociopolticas e o problema
do preconceito; atendimento s familias, referindo-se
ao trabalho que realizado pelas assistentes sociais
do Servio; importncia dos grupos de reflexo; papel do profissional de sade mental junto ao clnico e
ao paciente. A seguir, Queiroz descreve as principais
reaes psicolgicas e psiquitricas que acometem
esses doentes: reao depressiva; paranoia; reaes
maniformes e reaes histeriformes. O trabalho conclui com o problema da abordagem do paciente terminal.
Escrevendo sobre Grupo de reflexo multiprofissional em AIDS uma estratgia em Psicologia Mdica, Alcia Navarro de Souza relata uma experincia
tambm vivida no Hospital Universitrio Clementino
Fraga Filho com um grupo de mdicos, enfermeiros,
assistentes sociais, nutricionistas e psiclogos coordenados por Amaury Queiroz e por ela prpria. Este
trabalho, centrado nas ansiedades, vivncias e conflitos destes profissionais frente tarefa comum de
assistir pacientes com AIDS, propiciou vrias reflexes, entre elas: A experincia central deste grupo
a vivncia da importncia teraputica, de limite do
conhecimento, que aproxima os vrios profissionais

de sade e estes dos pacientes com AlDS... A relao


do grupo com respeito instituio hospitalar como
um todo claramente ambivalente. O grupo deseja
um reconhecimento e esta demanda de um reconhecimento institucional particularmente intensificada
pela AIDS num conflito entre prestgio institucional e
impotncia teraputica... A experincia com este grupo de reflexo, que foi denominado muito propriamente por um dos seus integrantes como grupo de
arrisco representou uma contribuio para o estudo
e a elaborao no s da intensidade conflitiva na
tarefa assistencial a pacientes com AIDS, como das
relaes conflitivas entre os diferentes profissionais
que integram a equipe de sade.
H poucos anos abateu-se uma quase epidemia
de AIDS entre a populao de hemoflicos do Rio de
Janeiro, o que representou uma tragdia para essas
pessoas, j vitimadas por uma molstia crnica. sobre esse conjunto de fatos que versa o trabalho de
Virgnia Fontenele Eksterman, realizado com a colaborao de psiclogas e que relata o resultado do
atendimento de pacientes hemoflicos num centro de
Hematologia. Num trabalho sensvel, elaborado com
muito cuidado e escrito de forma potica, as autoras
comeam recordando o que a hemofilia, como vivem esses pacientes no que chamaram de uma grande famlia e o modo como se contaminaram pelos
crioprecipitados ao mesmo tempo vida e morte
com a AIDS. Com flashes de atendimentos individuais
e sobretudo grupais descrito o drama desses pacientes, sua ansiedade, perplexidade e revolta diante da
AIDS e da instituio que os contaminou. Escrevem
elas inicialmente: Nosso objetivo era compreender a
psicodinmica do funcionamento mental do paciente
hemoflico, suas relaes familiares, institucionais e
com a prpria doena. Tentvamos no rotular essas
pessoas, pois percebamos que sua identidade j era
comprometida. Elas se colocavam sempre como hemoflicas, no se sentindo homens, pessoas. Dependiam do sangue dos outros para serem inteiros.
Nesta famlia do hemoflico, o homem sempre
sentido como fraco, ameaado, a perigo, e a mulher
como forte e invulnervel. Quando o risco da AIDS
comea a se desenhar, os pacientes comentam: agora, ser hemoflico dizer que somos de um grupo de
risco. AIDS para o hemoflico sinal verde para o inferno. descrita a angstia da famlia principalmente da me diante da nova situao, bem como
da equipe mdica.
O trabalho termina com a angstia do vir a
morrer descrevendo o acompanhamento lado a lado
desses pacientes at o instante final. Concluem: Sofremos juntos, buscando integr-los dentro de uma
realidade impossvel. Lidamos o tempo inteiro com

Psicossomtica hoje

a onipotncia, descobrimos a dor, as perdas e nossas


limitaes de pacientes-psiclogas, dentro de um universo de absurdos.
O item seguinte, que denominamos de Trabalhos Originais, refere-se a contribuies sobre temas
at ento inditos em Psicossomtica, como Regnesis: o mito da Fnix em Psicossomtica ou a questes
que estejam sendo pela primeira vez abordadas em
Psicossomtica em nosso pais: Desordens factcias e
Urgncias, aspectos psicossociais. A partir do mito
da Fnix, em um dos mais originais trabalhos deste livro, Samuel Hulak e George Lederman criam o
conceito de Regnesis como a fantasia da busca da
regenerao, cuja intensidade to fortemente desejada que pode mobilizar as ordens destrutivas do
organismo, permitindo a produo de doenas psicossomticas severas com inteno letal. Baseados
em casos de sua clnica particular, descrevem certas
caractersticas comuns desses pacientes como: inaceitao do esquema corporal; fantasia de serem outra
pessoa; falta de criatividade; existncia de somatizaes severas com risco letal. Os casos estudados
compreendiam a doena de Wegener, o lupo, a artrite
reumatoide, a infertilidade por anticorpos, tumores
malignos da mama e da tireoide e anorexia nervosa.
Nesses pacientes h sempre uma patologia narcsica e o que chamaram de falso self imposto, caracterizando um grau maior da constituio de uma
estrutura falso self a partir de uma imposio e uma
intruso ambiental.
No manejo teraputico desses pacientes, chamam a ateno para o funcionamento do setting
como espao potencial, alertam contra as interpretaes precoces e para a necessidade de o terapeuta
suportar relaes de extrema fuso sem que isto desperte muita angstia ou reaes contratransferenciais
difceis de serem manejadas.
Therezinha Penna introduz o estudo de uma
condio que vem sendo pesquisada nos Estados
Unidos as desordens factcias tambm chamada
de Sndrome de Mnchhausen, em aluso ao famoso
mentiroso que era baro. Como caractersticas destes
pacientes, que tm uma necessidade psicolgica de
assumir um papel de doente, ela aponta: autoinduo de infeces, produo de feridas crnicas, automedicao e simulao de doenas, que o mais
comum.
Esses pacientes foram internaes hospitalares,
conseguem se submeter aos mais sofisticados e invasivos exames, abusam de analgsicos e outros medicamentos e tm geralmente internaes tumultuadas.
Quanto psicodinmica destes casos que precisam
ser diferenciados das doenas psicossomticas em geral, da histeria e da hipocondria parecem estar em

37

jogo: privao afetiva ou rejeio por parte dos pais


nos primeiros anos de vida; sentimentos de desvalorizao e inferioridade; defesas mal-estruturadas e
primitivas; incapacidade de desenvolver relaes objetais satisfatrias.
Valendo-se de uma excelente formao clnica e
de um acurado enfoque psicossomtico, Jos Galvo
Alves, baseado em sua vivncia prtica num prontosocorro do Rio de Janeiro, escreve sobre os aspectos
psicossociais das urgncias mdicas em um trabalho
que um libelo contra o estado de nossas instituies de sade e de como esto despreparadas para
prestar assistncia psicolgica aos que a ela recorrem.
Descrevendo com muita propriedade o ambiente ao
mesmo tempo carente e agressivo dos nossos prontosocorros, Galvo relata uma srie de condies que
provocam frequentemente a iatrogenia, o preconceito
e a agresso da equipe mdica: distrbios chamados
de neurovegetativos; homossexualidade; alcoolismo;
toxicomania; os velhos; os suicidas. A indiferena e as
defesas manacas so a forma habitual de os mdicos
se defenderem das angstias e frustraes inerentes
s limitaes institucionais e ao clima prprio das
emergncias. Considerando os servios de emergncia como verdadeiros ambulatrios das classes desfavorecidas, Galvo nos fala tambm de sua importncia como fora inesgotvel de treinamento.
No ltimo tpico sobre tratamento, so discutidos trs trabalhos, dois sobre psicoterapia individual
e um sobre psicoterapia grupal. O primeiro se refere
a abordagens de base psicanaltica, mais tradicional
e em voga em nosso meio e o segundo, psicoterapia
breve, tcnica ainda pouco empregada no tratamento
de casos psicossomticos entre ns. O terceiro trabalho versa sobre a abordagem grupal de pacientes
somticos, tema sobre o qual ainda muito pouco se
escreve apesar de sua enorme aplicao prtica.
Em um trabalho muito extenso e detalhado,
pleno de exemplos clnicos, Otelo Correa dos Santos
Filho escreve sobre Psicoterapia psicanaltica do paciente somtico. tema que ele vem particularmente
estudando e pesquisando. De incio, Otelo nos aponta duas grandes possibilidades de ateno psicolgica
aos doentes orgnicos. Na primeira via, est todo o
campo da reabilitao, o retorno vida e famlia,
o uso afetivo e sexual do corpo, a reestruturao da
imagem corporal, a procura de um novo equilbrio
corporal, principalmente narcsico. A outra via e
representada pela Psicoterapia. A esse respeito, discorrendo sobre uma base conceitual terica que
pavimenta as posies que ir tomar, ele apresenta o paciente psicossomtico como carente de uma
elaborao psquica e com uma falha nos processos
de simbolizao. A doena desencadeada por um

38

Mello Filho, Burd e cols.

acontecimento da ordem da perda ou equivalente.


Tal perda no relacionada pelo sujeito ao fenmeno
somtico e, em geral, minimizada e bem tolerada.
Sobre a tcnica, baseada na sua experincia, Otelo
nos faz uma srie de contribuies: que a presena do
terapeuta deve ser viva, falante e questionadora, face
a face com o paciente; a interpretao, quando houver, deve tratar de promover uma maior aproximao
do paciente s vivncias que surgem; devem ser evitadas interpretaes psicanalticas clssicas, pois sero
vividas como invaso, sugesto ou ferida narcsica;
os pacientes relacionam-se mais com as disposies
verdadeiras interiores do terapeuta do que com as palavras que este diz. Na parte final do trabalho, o autor se refere psicoterapia do paciente somtico no
ambulatrio das instituies, resumindo do seguinte
modo suas experincias: a mediao da instituio
geralmente nociva, pelo que cada terapeuta deve manejar a marcao de consultas, frias, etc.; o modelo
a psicoterapia psicanalitica de consultrio e os pressupostos terico Clnicos os referentes aos pacientes
somticos, exigindo uma atitude ativa, emptica e
pouco interpretativa; essa prtica exige uma reflexo
constante, atravs de reunies regulares de discusso
de casos clnicos; deve ser articulada a outras prticas
de psicologia mdica ligadas ao ambulatrio geral ou
ao hospital.
Ao descrever com detalhes o uso da psicoterapia em hospitais gerais e particularmente as psicoterapias breves, Therezinha Penna, falando sobre um
tema abordado por Otelo Santos Filho, presta um
inestimvel servio a todos ns. Falando sobre a equipe, ela se refere s vrias manobras atravs das quais
os mdicos empurram os pacientes difceis para o
psicoterapeuta.
Na hierarquia das tarefas mdicas, a conversa
pouco valorizada e vista como uma funo menor.
Sobre o setting, ela se refere s inadequaes s quais
o psicoterapeuta ter que se adaptar, s questes de
privacidade e sigilo e aos problemas da transposio
da tcnica psicanaltica para um hospital geral ao
invs de uma escuta psicodinmica. Sobre as psicoterapias breves propriamente ditas, descreve a tcnica de crise e as tcnicas supressoras de ansiedade e
provocadoras de ansiedade (Kaplan). Quanto s tticas empregadas, refere: interpretao, interpretao

educativa, apoiar ou estimular defesas adaptativas,


informao, promover identificaes positivas com
outros pacientes, estmulo da afirmao pessoal. O
trabalho se encerra com a questo do apoio psicolgico aos pacientes terminais.
O ltimo trabalho, de autoria de Eugnio Campos, diz respeito a O paciente somtico no grupo teraputico, ou seja, a perspectiva de tratarmos pacientes
somticos atravs de tcnicas grupais. Em sua forma
rica e pormenorizada de abordar um tema, Campos
comea fazendo uma reviso do que um paciente somtico, quais os mecanismos da somatizao e sobre
a psicoterapia do paciente somtico, como introduo
questo dos grupos somticos homogneos. A esse
respeito, ilustra com riqueza de detalhes o trabalho
realizado com grupos de hipertensos no INAMPS de
Terespolis atravs do relato de vrias sesses.
um trabalho de grande alcance social que visa
atender a toda a populao de hipertensos daquela
cidade. A respeito desses grupos, ele sintetiza: O
grupo de hipertensos, ns o vemos no no sentido de
grupo psicoteraputico propriamente dito (cujo foco
a vida do paciente) mas como grupo de orientao e reflexo cujo foco a doena. (...) Ao mesmo
tempo, visualizamos nesse tipo de grupo um efeito
teraputico claro enquanto suporte social, na medida
em que os pacientes esto reunidos em torno de um
problema comum e sustentados por uma equipe que
os apoia. A seguir, o autor se refere experincia de
atendimento a pacientes neurticos e psicossomticos
no mesmo posto do INAMPS de Terespolis, agora
sob um referencial de psicoterapia analtica grupal.
Escreve o autor sobre tal experincia: O foco no
mais a doena ou a queixa fsica. O clima do grupo
mais de elaborao e menos de suporte.
Os pacientes se sentem autorizados a falar mais
de sua intimidade, das fantasias e do lado proibido...
Em relao s queixas somticas, frequentemente no
decorrer das sesses questionamos os pacientes sobre
o que estariam falando com o corpo... Interpretamos
suas falas (somticas ou no) em relao ao grupo,
a ns, a situaes passadas. Encerrando o trabalho,
o autor faz uma correlao entre a funo teraputica e as contribuies de Winnicott (holding e funo
materna) e Kohut (funo Self objetal).

2
MEDICINA PSICOSSOMTICA NO BRASIL
Abram Eksterman

PERSPECTIVA CONCEITUAL
A Medicina Psicossomtica tema recente no
mbito mundial, embora seus princpios estejam contidos na doutrina mdica desde os tempos hipocrticos. Alguns pioneiros e os principais divulgadores
no Brasil ainda esto vivos para contar sua histria.
Ergueram-na sobre trs teses centrais:
1. A etiopatologia somtica est comprometida, em
casos determinveis ou de forma universal, com a
funo psicolgica.
2. A ao assistencial um processo complexo de interao social que, alm de incluir os conhecidos
atos semiolgicos, diagnsticos e teraputicos,
contm elementos da vida afetiva e irracional dos
participantes.
3. A natureza essencial do ato mdico humanista
e, portanto, a teraputica deve estruturar-se em
funo da pessoa do doente e no apenas organizar-se, preventiva ou curativamente, a partir do
reconhecimento de uma patologia.
Cada uma dessas afirmaes, embora estejam
sendo revistas na atualidade, continua representando os elementos principais das trs vertentes tericas
comuns a toda concepo psicossomtica. Respectivamente:
1. a Psicognica;
2. a Psicologia Mdica;
3. a Antropologia Mdica.
Destacando o desenvolvimento histrico da
Medicina Psicossomtica no Brasil, poderamos ficar
tentados a percorrer cada um desses caminhos isolados, exigindo que cada qual representasse a Psicossomtica. Aparentemente simplificadora, tal atitude
reducionista nos conduziria apenas s perspectivas
conhecidas, com alguma ampliao, ou da Patologia
geral, ou da conduta clnica, ou da filosofia mdica.
Para delimitarmos nosso campo de estudo, creio que
a mais precisa e aquela que estrutura os trs aspectos

num s, ou seja, um conceito de Medicina Psicossomtica que integre as trs perspectivas: a doena com
sua dimenso psicolgica; a relao mdico-paciente
com seus mltiplos desdobramentos; a ao teraputica voltada para a pessoa do doente, este estendido
como um todo biopsicossocial. Se pudermos concordar com essa perspectiva conceitual, poderemos fixar
o incio do movimento psicossomtico no Brasil na
dcada de 1950, tendo como alavanca a atividade de
alguns mdicos dedicados ou aficionados pela Psicanlise, notadamente nas cidades do Rio de Janeiro e
So Paulo. Um pouco mais de 40 anos de desenvolvimento, de cuja maior parte tive o privilgio de ser
testemunha pessoal.
Por outro lado, dentro de um horizonte conceitual mais amplo, multiplicaramos de tal forma
as possibilidades de uma reviso histrica que no
haveria como discrimin-la da prpria Medicina em
geral, tornando este estudo uma redundncia confusa. Sequer haveria necessidade de se introduzir o
conceito de Psicossomtica se estivssemos apenas
entusiasmados em acentuar o valor etiolgico das
emoes, em um grupo de doenas ou mesmo em
toda Patologia, no af de recuperar para a Medicina a
questo das relaes da alma com o corpo. No creio
que qualquer psicossomatlogo confunda psiquismo
com alma, como tampouco confunda psiquismo com
crebro. Tais temas pertencem a domnios intelectuais consagrados, como a Metafsica e a Neurofisiologia. Da mesma forma, o problema do comportamento
mdico, que parece ser o estudo central da configurao mdico-paciente em seu encontro clnico, pode
ser resolvido pela Deontologia e pela Psicologia Social, permeadas pela Psicanlise. Com efeito, um dos
ramos clnicos mais recentes da Psicologia o da
Psicologia Hospitalar, justamente dedicado ao comportamento clnico, tanto dos doentes em sua vida
em geral, como na sua relao com seu mdico, tema
tambm nuclear da Psicologia Mdica e da chamada
Medicina do Comportamento. Finalmente a Filosofia
Mdica tem investido no tpico magno da humanizao do ato assistencial, cerne do pensamento da Antropologia Mdica, vasada no sculo XX pela filosofia

40

Mello Filho, Burd e cols.

da existncia, esta tendo como paradigma Martin


Heidegger e aquela Victor von Weiszcker.
A Psicossomtica , portanto, uma nova viso
da Patologia e da Teraputica, tornando possvel o
axioma antropolgico do objetivo mdico. Em outras
palavras, trouxe para o pensamento mdico-cientfico e para a prtica assistencial o mote clssico: tratar
doentes e no doenas.
Devo explicar por que considerei a Psicanlise
como responsvel pela estruturao da Neurofisiologia e da Antropologia Mdica. Em sntese, porque a
Psicanlise descobriu para a prtica mdica e para a
Patogenia o valor da palavra e operacionalizou sua
funo na Teraputica. Descobriu como as tenses internas, derivadas de impulsos de aspecto instintivo,
transfiguram-se em sonhos, fantasias e pensamentos.
Desenvolveu, a partir dessas descobertas, teorias e
tcnicas para utilizar essa transformao com fins teraputicos. Aplicando-as Patologia geral somtica,
permitiu redimensionar a doena como um acidente
biogrfico e, na prtica clnica, a relao mdico-paciente como um recurso teraputico. Alm disso, na
medida em que a dimenso do mundo simblico a
que traduz a essncia do existir humano, a Psicanlise como veiculadora de recursos simblicos , por
definio, Medicina humanizante, Medicina da pessoa. Assim, pois, a essncia da descoberta psicanaltica representada pelo papel da palavra na Patogenia e
pelo valor da palavra na Teraputica produziu a concepo psicossomtica moderna, independente das
variaes e dos desenvolvimentos da prpria Psicanlise. No se trata de Psicanlise aplicada aos doentes somticos, ou mesmo psicanalisar portadores de
enfermidades fsicas. Isso nos remeteria ao prprio
contexto terico-clnico da Psicanlise. Referimo-nos
transformao do pensamento e ato mdico: o primeiro, incluindo a dimenso simblica do homem na
gerao da doena e da sade, e o segundo, imprimindo cincia e tcnica arte de tratar doentes.
As tentativas e os estmulos meritrios de humanizar a funo mdica estiveram sempre presentes
nos grandes nomes de nossa Medicina: Torres Homem, Aluzio de Castro, Miguel Couto, Clementino
Fraga so apenas alguns exemplos consagrados. Todos na verdade inspirados na revalorizao do homem, atitude patrocinada pela filosofia positivista do
sculo XIX, qual tambm se atribui, injustamente,
a desumanizao mdica, inspirada na derivao orgnico-empirista dessa mesma filosofia. Vemos neles,
no os precursores, mas os formadores indispensveis
da mentalidade bsica para conter a ideia psicossomtica. E no e por acaso que trs seguidores desses
grandes mestres da Medicina brasileira, Clementino
Fraga Filho, Carlos Cruz Lima e Jos de Paula Lopes
Pontes, professores de Clnica Mdica no Rio de Ja-

neiro, abriram seus Servios de forma pioneira, para


abrigar setores de Medicina Psicossomtica.
As mesmas consideraes cabem influncia de
Pavlov e s consequentes concepes crebro-viscerais de Sechenov, que levaram a especulaes psicossomticas, na verdade contribuies neurofisiolgicas, Patologia, e vale citar Nelson Pires com sua
Clnica Psicossomtica, acrescida de um sugestivo
subttulo, Fisiodinmica Neurovegetativa. Mesmo
as contribuies de um dos pioneiros da Psicanlise
no Brasil, Durval Marcondes, pertencem, no nosso
entender, apenas compreenso psicanaltica de certos aspectos da atividade mdica.
Creio que o marco psicossomtico na Medicina
brasileira est em uma tese de livre-docncia daquele
que se tornou seu principal divulgador: Danilo Perestrello. A tese inteira (A Psiquiatria Atual como Psicobiologia, 1945) est vasada por definitivas sugestes
psicossomticas. Vejamos apenas algumas citaes:
Dia a dia, os vrios fatos observados na prtica clnica evidenciam que soma e psiquismo formam uma
s unidade; que a oposio entre os termos mental
e corporal, fsico e anmico, psquico e somtico
carece de existncia real, bem como que tais palavras que no representam mais que instrumentos do
nosso esprito para designar acontecimentos que tm
sido estudados sob ngulos diferentes (...) Impe-se,
pois, a noo do homem como unidade psicossomtica (...) Por ltimo, um ponto de magno interesse:
o material de trabalho do mdico, e portanto do psiquiatra, o homem e como tal um ser humano que
necessita ajuda e conforto. Assim, o mdico, alm
de seus conhecimentos tcnicos, tem de pr em jogo
tudo aquilo de que tem conhecimento, como ser humano que tambm , e encarar o paciente como seu
semelhante. O paciente deve ser encarado no como
simples mquina que precisa de reparo, mas como ser
necessitado que pede ajuda e proteo, porque, como
em frase expressiva disse Peabody, o que se chama
quadro clnico no o retrato de um homem deitado no leito; o quadro impressionista do paciente
rodeado pelo lar, pelo trabalho, pelos parentes, pelas
alegrias, pelas mgoas, pelas esperanas e pelos temores. Impe-se, assim, ver o doente como pessoa, e
no somente no presente como tambm no passado;
pois, como assinalou Bayliss, uma das caractersticas
da matria viva, conquanto no lhe seja completamente peculiar, que seu estado, em qualquer momento, est sempre parcialmente determinado pela
prpria histria da vida.
Deveramos esperar 13 anos para que se iniciasse a expanso prtica dessa vigorosa proposta, o que
se deu no Servio de Clnica Mdica do Hospital Geral da Santa Casa do Rio de Janeiro (1a Ctedra de
Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFRJ),

Psicossomtica hoje

dirigida pelo Prof. Clementino Fraga Filho, que autorizou Danilo Perestrello a fundar, em 1958, a pioneira
Diviso de Medicina Psicossomtica. No lhe foi difcil realizar a empreitada do ponto de vista pessoal,
embora tivesse passado as maiores dificuldades para
desenvolver a tarefa. Reunia em si uma experincia
rara em um s mdico: Psiquiatria, Clnica Mdica,
Psicanlise, sopesadas pela slida cultura humanstica e pelo agudo esprico crtico. Assim, a Medicina
Psicossomtica entrou na histria da Medicina brasileira.

A ASSOCIAO BRASILEIRA DE
MEDICINA PSICOSSOMTICA
Realizava-se em 1965, no Rio de Janeiro, o XVII
Congresso Brasileiro de Gastroenterologia, Sugeri
ento a Danilo Perestrello, reunido com ele em seu
pequeno e memorvel gabinete no Servio de Clementino Fraga Filho na Santa Casa, aproveitarmos a
presena dos paulistas Jos Fernandes Pontes, Helldio Francisco Capisano e Luiz Miller de Paiva para
discutimos a possibilidade da constituio de uma sociedade que congregasse cientificamente, em mbito
nacional, os interessados em Medicina Psicossomtica, especialmente as experincias mais ou menos esparsas que tinham lugar em Porto Alegre, So Paulo e
Rio de Janeiro. Todas patrocinadas por psicanalistas,
ou alunos de Psicanlise, associados a atividades docentes e mdico-hospitalares, universitrios ou no.
Perestrello entusiasmou-se com a ideia e imediatamente tornou-se seu defensor. Reunimo-nos em uma
sala do Congresso, quando decidimos realizar no ms
de setembro do mesmo ano (trs meses depois) a
reunio de fundao, convocando o mximo de colegas interessados. Escolhemos como sede da reunio
o auditrio da Associao Paulista de Medicina, onde
seriam lanadas as bases do programa societrio e se
elegeria uma diretoria provisria. Ao mesmo tempo,
promoveramos um encontro cientfico que seria organizado pelo instituto de Gastroenterologia de So
Paulo, dirigido por Jos Fernandes Pontes. Assim foi
feito. Cento e quarenta e sete mdicos, principalmente do Rio de Janeiro, So Paulo e Porto Alegre,
reuniram-se em So Paulo e tornaram-se membros
fundadores da Associao Brasileira de Medicina Psicossomtica, aclamando Danilo Perestrello seu primeiro presidente. Elegeram ainda, como companheiros da primeira diretoria executiva, Oswaldo Arantes
Pereira e Abram Eksterman, com mandatos por dois
anos aps o definitivo registro do estatuto. Na mesma poca, foram eleitos vice-presidentes Mrio Martins, de Porto Alegre, e Jos Fernandes Pontes, de So
Paulo, os quais deveriam assumir a presidncia por

41

mandatos sucessivos de dois anos. A nova Associao


deveria ter como objetivo bsico a promoo de uma
nova atitude na assistneia, educao e pesquisa mdicas, a atitude psicossomtica, a qual visava integrao dos elementos psicodinmicos e biolgicos da
Patologia e conformar a conduta assistencial dentro
desse novo parmetro. A reunio cientfica, presidida por Jos Fernandes Pontes, teve como relatores
Danilo Perestrello e Abram Eksterman, do Rio de Janeiro, e Milton Abramovich, de Porto Alegre, discorrendo sobre Tenso emocional e sua repercusso na
patologia. Lembro dessa ocasio crtica que sempre
julguei da maior pertinncia: a necessidade de se encontrar uma linguagem comum entre o somatlogo
e o psiclogo para que se efetivasse a integrao
psicossomtica.
possvel que algum, algum dia, se ocupe
com a intrigante questo de por que certos mdicos
(raros), no se satisfazendo com simples contemplao e reflexo do somtico, atiram-se em arriscadas
aventuras para alm do corpo, levando-os a impasses existenciais como aos que chegou o Dr. Fausto, de
Goethe, procurando a essencialidade humana. Assim
foi, desde o incio de sua carreira, com o Prof. Jos
Fernandes Pontes. J em 1944, reunia-se com os psicanalistas Noemi Rudolfer Silveira e Mrio Yahn no
instituto Ach de So Paulo para compreender o comportamento sintomtico de alguns casos de retocolite ulcerativa. J havia lido e se entusiasmado pelos
textos de Franz Alexander, Flanders Dunbar e Weiss e
English. Em 1945, organizava um grupo de estudos,
o qual incluiu ainda outra psicanalista, Virgnia Leone
Bicudo, que mais tarde, durante cerca de trs anos,
de 1965 a 1968, na Faculdade de Medicina da Santa
Casa de So Paulo, ministrou o curso oficial de Psicologia Mdica, tendo na sua equipe Luiz Miller de Paiva. Nesse mesmo grupo de estudos, Fernandes Pontes
recebeu um ex-aluno, Helldio Francisco Capisano.
Nessa poca, torna-se assistente do Prof. Cantdio de
Moura Campos, catedrtico de Teraputica Clnica da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, e, em seu Servio, no Hospital das Clnicas, recmfundado em 1943, assume a responsabilidade por um
Servio de Gastroenterologia. Nesse mesmo Servio,
Helldio Capisano assume um ambulatrio de Medicina Psicossomtica. interessante a oposio que
recebeu, por essas iniciativas, do Prof. Pacheco e Silva, catedrtico de Psiquiatria, que no via com bons
olhos a presena de uma psicanalista, alm do mais
no mdica, numa equipe assistencial de mdicos.
No seria a primeira vez que um Servio de Psicossomtica nascente receberia oposio da Psiquiatria
oficial. O Servio no prosperou, mas o grupo sim.
A experincia com grupos teraputicos em pacientes portadores de retocolite ulcerativa foi levada por

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Mello Filho, Burd e cols.

Fernandes Pontes ao IV Congresso das Associaes


Europeias e Mediterrneas de Gastroenterologia em
1960. A mesa, onde apresentou o trabalho, foi dirigida nada menos que por Truelove. Em 1948, Fernandes Pontes encontra Danilo Perestrello no l Congresso
Pan-Americano de Gastroenterologia, em Buenos Aires. Queixa-se a Perestrello das dificuldades que vem
encontrando na implantao de seu Servio, e Perestrello recorda-lhe que se no fora Clementino Fraga
Filho a apoi-lo talvez no pudesse desenvolver seu
trabalho na Psicossomtica. Fernandes Pontes recorda
como batiam excelentes papos numa confeitaria na
calle Florida, quando aprendeu a vencer as resistncias que pacientes orgnicos tm em comunicar suas
dificuldades emocionais e seus dramas de vida atravs da tcnica de eco, sugesto dada por Perestrello e
que consistia em sublinhar para o paciente, durante
a anamnese, as ltimas palavras ou um assunto importante que o paciente houvesse mencionado. Mais
tarde, fundando o Instituto de Gastroenterologia de
So Paulo, a Psicossomtica torna-se um importante
ncleo de pesquisa e educao.
Vamos encontrar, j em 1947, Helldio Francisco Capisano instalado numa unidade de Medicina
Psicossomtica no Servio de Clnica Mdica do Prof.
Antonio de Almeida Prado na Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo, quando publica seu
trabalho sobre Neuroses Gstricas. Vemo-lo colaborar em seguida no Servio de Gastroenterologia implantado por Fernandes Pontes na Cadeira de Teraputica Clnica do Prof. Cantdio de Moura Campos.
Em 1963, funda a Sociedade de Psicossomtica de
So Paulo, a qual promove, juntamente com o jornal
A Folha de So Paulo, um curso sobre Condies
de Vida, ao qual comparecem cerca de 800 ouvintes
da comunidade em geral. Esse curso teve como professores Eduardo Etzel, Mario Yahn, Luiz Miller de
Paiva, Noemi Rudolfer Silveira e Darcy de Mendona
Uchoa, o qual depois torna-se professor catedrtico
de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina, onde
vai apoiar decididamente a Medicina Psicossomtica,
publicando inclusive um livro sobre Psicologia Mdica. O xito desse incio da Sociedade leva Capisano
a pensar numa Federao Brasileira de Medicina
Psicossomtica e e proposto Luiz Miller de Paiva
para seu primeiro presidente. Esses planos so postos
de lado com a proposta de Danilo Perestrello de se
fundar a Associao Brasileira de Medicina Psicossomtica, em 1965, renunciando Capisano inclusive
a continuar a Sociedade de Medicina Psicossomtca
de So Paulo. Trabalhando no Instituto de Gastroenterologia de So Paulo, dirigido por Fernandes Pontes
at 1966, passa a lecionar na Cadeira de Psicologia
Mdica e Psicossomtica da Faculdade de Medicina
da Santa Casa de So Paulo, dirigida ento pela psi-

canalista Virgnia Leone Bicudo. Tornando-se professor titular de Psicologia Mdica da Faculdade de
Medicina do ABC de So Paulo, entre 1968 e 1978,
funda com Miller Paiva o Instituto de Psicossomtica
de So Paulo. Capisano um dos responsveis mais
importantes por uma srie de congressos argentinobrasileiros, trazendo para o Brasil a experincia do
grupo argentino liderado por Luiz Chiozza, dedicado investigao psicanaltica de sintomas orgnicos. O interesse de Luiz Miller de Paiva remonta a
1943, quando estuda a tenso pr-menstrual sob o
ngulo psicossomtico, isso no Rio de Janeiro, onde,
aps formar-se em Medicina, liga-se a um servio
de endocrinologia, interesse que nunca abandonou.
Com efeito, vemo-lo em seus numerosos escritos, nos
anos posteriores, dedicado a compreender os intermedirios neuroumorais do fenmeno psicossomtico. Conhece Perestrello como professor assistente de
Waldemar Berardinelli, ento pontificando na Faculdade Nacional de Medicina da Universidade do Brasil
(hoje Universidade Federal do Rio de Janeiro), suas
lies de Clnica Mdica. A viso clnica de Berardinelli e Luiz Capriglioni impressionam-no sobremaneira. Sempre comprometido com Capisano, j vivendo
em So Paulo, multiplica com ele os cursos e aulas
sobre temas psicossomticos. Em 1966, publica volumoso texto sobre Medicina Psicossomtica contendo
captulos escritos por Perestrello, lsac Leon Luchina
(outro importante autor argentino) e Marcelo Blaya,
de Porto Alegre.
Esses so os trs paulistas da histrica reunio
da qual resultou a Associao Brasileira de Medicina
Psicossomtica, em flagrantes biogrficos que, sem
dvida, no fazem justia ao que tm sido na vida
mdica brasileira. A inteno apenas retratar em 6 x
8, foto de passaporte, para introduzir o tema da Associao de Medicina Psicossomtica, da qual tm sido
seus lderes. Deveria incluir nesses esboos biogrficos alguns traos mais de Danilo Perestrello e de mim
prprio, os dois cariocas presentes na reunio. Sobre
Perestrello, deixemos Marialzira, sua esposa dedicada, mdica de cultura invulgar e psicanalista proeminente, falar. Publicou, no primeiro nmero da revista
brasileira Psicossomtica, dedicada a Perestrello, as
seguintes referncias sobre seu marido:
Carioca, diplomado pela Faculdade Nacional de Medicina da Universidade do Brasil, em 1939. Cedo assistente de Clnica Propedutica Mdica e da 4a Ctedra
de Clnica Mdica da mesma Faculdade. Trabalha com
seu primeiro mestre, Prof. Waldemar Berardinelli. (...)
Interessa-se pelo elo psiquiatria-problemas sociais. (...)
A respeito de Guerra e Relaes de Raa, de Arthur
Ramos, escreve: O futuro mdico precisa estar a par de
noes de Antropologia, na acepo larga da palavra,
como modernamente concebida e assim poder me-

Psicossomtica hoje
lhor realizar a sua tarefa. (lsso em 1943) (...) Esperanoso e idealista termina: De posse dos conhecimentos
da Clnica, que individualiza, e da Antropologia, que
generaliza, poder o futuro mdico trabalhar por um
mundo melhor baseado na Cincia. (...) Pode-se dizer que Perestrello foi o pioneiro da Psicossomtica no
Rio de Janeiro, apesar de alguns artigos, aqui e acol,
terem aparecido antes dele. De qualquer modo foi o
batalhador incansvel, o arauto do ponto de vista psicossomtico no Rio de Janeiro e em algumas partes do
Brasil.
Em 1958, no mesmo ano em que organizou sua Diviso de Medicina Psicossomtica no Servio do Prof.
Clementino Fraga Filho, publica um volume sobre Medicina Psicossomtica contendo importantssima coletnea de artigos. Vejamos alguns: Sobre o ensino de
Medicina Psicossomtica, de 1956; Conceito de Medicina Psicossomtica, de 1951; O fator psicolgico em
gastroenterologia, de 1946; Sobre um caso de ptirase
rsea, de 1956; Alternncia Psicossomtica, de 1954;
Estudo psicanaltico da dor de cabea, de 1953. J em
1946, no primeiro Congresso Inter-Americano de Medicina, realizado no Rio de Janeiro, apresenta o trabalho
Importnciado fator psicolgico na etiologia da lcera
gastroduodenal. Sua elaborao psicossomtica culminou no consagrado texto A Medicina da Pessoa, livro
publicado em 1974, lido e relido em todo o Brasil.

Embora eu prprio, desde que me graduei em


Medicina em 1959, estivesse interessado em Psicossomtica, tendo aberto em 1962 um Setor no Servio
de Clnica Mdica do Prof. Carlos Lima, da Santa Casa
do Rio de Janeiro (2a Ctedra de Clnica Mdica da
Faculdade de Medicina da UFRJ), meu encontro com
Perestrello foi o marco decisivo. A partir da sempre
estivemos juntos, especialmente na organizao de
cursos de Psicologia Mdica. Creio que essa influncia tambm foi exercida sobre Julio de Mello Filho,
o qual, mesmo no tendo sido um dos presentes na
reunio de 1965, inegavelmente um dos pilares
da Associao. Formado em Recife, veio estagiar na
Santa Casa do Rio de Janeiro, no Servio do Prof.
Edgard Magalhes Gomes, em 1958, onde estudou
os aspectos psicossomticos em doentes do colgeno.
Familiarizando-se com a obra de Balint, organiza um
primeiro grupo de discusso no Hospital Pedro Ernesto sobre a tarefa assistencial em 1964. Em 1966,
comea no Servio de Clnica Mdica do Prof. Jos de
Paula Lopes Pontes seu setor de Medicina Psicossomtica no Hospital So Francisco de Assis. Torna-se
livre-docente em Psicologia Mdica da Universidade
Federal do Rio de Janeiro em 1976 e publica sua tese
em livro, j leitura obrigatria em todo o Brasil, Concepo psicossomtica: viso atual. Em 1979, assume
o Setor de Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
na cadeira de Psiquiatria e Psicologia Mdica do Prof,
Jorge Alberto Costa e Silva.

43

Todos os cinco foram presidentes da Associao


Brasileira de Medicina Psicossomtica. A sequncia
foi a seguinte at 1986: Danilo Perestrello, de 1965
at 1974, perodo que inclui os dois anos de implantao institucional, os dois anos prprios do seu
mandato e cinco anos de indefinio institucional,
nos quais Mrio Martins, de Porto Alegre, no quis
assumir e So Paulo preferiu manter durante algum
tempo a presidncia com Perestrello. Jos Fernandes
Pontes assumiu o binio de 1974 a 1976. Helldio
Francisco Capisano, de 1976 a 1978. Abram Eksterman, de 1978 a 1980. Julio de Mello Filho, de 1980
a 1982. Otello Correa dos Santos Filho, de 1982 a
1984. Finalmente, o ltimo dos fundadores dirigiu
a Associao de 1984 a 1986: Luiz Miller de Paiva.
Para 1o binio de 1986 a 1988, dirigiu a Associao
Samuel Hulak, de Recife. De 1988 a 1990, Eugnio
Campos, de Terespolis e no binio 1990 a 1992, est
dirigindo a ABMP, o paulista Avelio Luiz Rodrigues.
Clementino Fraga Filho foi feito membro honorrio,
assim como os professores Jos de Paula Lopes Pontes e Carlos Cruz Lima, no final da gesto de Abram
Eksterman. Todos os trs constituram os ambientes
clnicos que propiciaram, como o de Jos Fernandes
Pontes, o desenvolvimento da Medicina Psicossomtica no ambiente universitrio brasileiro. No impossvel que sem eles as dificuldades iniciais tivessem se
transformado em barreiras intransponveis.
Em 1967, juntamente com Ataliba de Castro e
sob a presidncia de Danilo Perestrello, organizei a
I Reunio Nacional de Medicina Psicossomtica (o
que se constituiu no primeiro Congresso Brasileiro da
rea), e que pde utilizar o ambiente da Academia Nacional de Medicina do Rio de Janeiro, graas ao apoio
de Carlos Cruz Lima, ento presidente da Academia.
Esse Congresso teve tambm o apoio do ento ministro da Educao, o Prof. Raimundo Muniz de Arago,
que facilitou a vinda do Prof. Michael Balint e de sua
mulher, Enid Balint, de Londres. Michael Balint foi o
presidente de honra do Congresso. Reuniram-se cerca de 300 congressistas, lotando as dependncias da
Academia. Pode-se afirmar que essa reunio marcou
o incio do movimento nacional da Medicina Psicossomtica. A data: 7 e 8 de abril de 1967. Michael
Balint pronunciou a conferncia inaugural Medicine
and Psychossomatic Medicine, e sob a coordenao
de Carlos Cruz Lima e moderao de Michael Balint
desenvolveu-se o tema oficial, Relao Mdico-Paciente. Os relatores oficiais foram: Jos Femandes
Pontes, de So Paulo, dissertando sobre O mdico
de famlia; Milton Abramovich, do Rio Grande do
Sul, sobre O valor da queixa na relao mdico-paciente; Oswaldo Arantes Pereira, do Rio de Janeiro,
sobre O valor semiolgico dos exames complementares do ponto de vista psicossomtico; Helldio

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Mello Filho, Burd e cols.

Francisco Capisano, de So Paulo, sobre A indicao


do especialista na relao clnica; Abram Eksterman,
do Rio de Janeiro, sobre O inconsciente do mdico
na relao clnica; Marcelo Blaya, do Rio Grande do
Sul, sobre Atuao psicoterpica do clnico e Danilo Perestrello, do Rio de Janeiro, sobre Os medicamentos na relao mdico-paciente. Julio de Mello
Filho, nessa poca, associou-se ao movimento, apresentando na Seo de Temas Livres o trabalho Problemas da relao mdico-paciente em portadores de
colagenoses. A presena do modelo da interpretao
psicanaltica da patologia somtica foi marcante nessa reunio, mas delinearam-se duas vertentes conceituais que influenciaram consideravelmente todos os
desenvolvimentos posteriores: a prtica integral da
Medicina, que depois tomou a forma da Medicina da
Pessoa, como conceituada por Perestrello, e o estudo
aprofundado da relao mdico-paciente, o que permitiu fixar os parmetros bsicos para a formulao
de uma poltica educacional e a definitiva introduo
da disciplina de Psicologia Mdica na formao do
mdico e dos demais profissionais da rea de Sade.
Nessa mesma reunio, tendo eu elaborado e redigido
o projeto dos estatutos da Associao, foram os mesmos aprovados na assembleia administrativa.
interessante assinalar que as repercusses dessa primeira reunio foram, na poca, de pouca monta
no meio mdico. Tanto que o tema escolhido para o
simpsio comemorativo do Primeiro Decnio da criao do Setor de Medicina Psicossomtica, a cargo do
Prof. Danilo Perestrello, organizado por mim na 1a
Ctedra de Clnica Mdica da Universidade Federal
do Rio de Janeiro, dirigida por Clementino Fraga Filho, foi expressivamente: Dificuldades da utilizao
efetiva da orientao psicossomtica na prtica mdica. Participaram Fernandes Pontes, Helldio Capisano, Milton Abramovich, Julio de Mello Filho, Abram
Eksterman, Hlio de Souza Luz, L.F. Medina, de Minas Gerais, e alguns novos discpulos de Perestrello:
Felix Zyngier, Angelo Papi, Rosa Cukier, Maria de
Lourdes ODonnell, Alice Rosa e Carlos Doin, este ltimo dirigindo um setor de Medicina Psicossomtica
na Cadeira de Clnica Mdica do Prof. Jacques Houli
na Escola de Medicina e Cirurgia no Rio de Janeiro. O
tema aberto por ocasio desse simpsio continua em
plena discusso at os dias atuais.
Da gesto de Helldio Capisano em diante comea a Associao a ramificar-se em Regionais pelo
Brasil, a partir das matrizes do Rio de Janeiro e So
Paulo. Capisano inaugura a Regional de Marlia, liderada por Alfredo Colucci, e a de Campinas com
Wilson Vianna e Maurcio Knobel, este ltimo recmchegado de Buenos Aires para ocupar a ctedra de
Psiquiatria da Universidade de Campinas (UNICAMP)
e com importante trabalho j realizado no domnio

da Psicossomtica. Durante minha administrao,


inauguro a regional de Presidente Prudente, em So
Paulo, liderada por Pedro Carlos Primo, e estimulo o
desenvolvimento de grupos em Juiz de Fora e Belo
Horizonte (Minas Gerais), Taubat (So Paulo), Vitria (Esprito Santo), Londrina (Paran), Ribeiro Preto (So Paulo), Recife (Pernambuco) e Salvador, na
Bahia. Nesta ltima capital, deixo quase constituda
a Regional, liderada por Raimundo Pinheiro, e com o
Prof. de Psiquiatria da Universidade da Bahia, lvaro
Rubim de Pinho. Em Presidente Prudente, ocorre o I
Forum Brasileiro de Medicina da Pessoa, entre 16 e
19 de outubro de 1980, reconhecimento expresso
j consagrada de Perestrello, atravs do livro editado
em 1974. Perestrello afastara-se desde 1976, doente,
de toda vida profissional. o primeiro congresso em
que vejo na mesma mesa-redonda a discusso de Medicina integral, feita por representantes da Medicina
Cientfica e de vrias correntes de Medicina Alternativa, notadamente espiritismo e homeopatia.
Especialmente na gesto seguinte, a de Julio de
Mello Filho, a Associao toma ritmo nacional, na
medida em que estimula o desenvolvimento de grupos, ligados ou no a universidades, em geral formada por especialistas de vrias disciplinas da rea de
assistncia e ensino e interessados em desenvolver o
estudo e a divulgao de Medicina Psicossomtica.
Vale assimilar o esforo de Samuel Hulak e seus
companheiros de Recife, que fundam a revista Psicossomtica, que passa a circular a partir do incio
de 1986 com um nmero homenageando Danilo Perestrello. Infelizmente a revista, aps oito nmeros
de excelente qualidade editorial, deixa de circular em
1988, por falta de recursos.

PSICOSSOMTICA NO BRASIL DE HOJE


lnspirada inicialmente no movimento psicanaltico brasileiro, a Medicina Psicossomtica dos anos
1990 comea a tomar outros rumos por conta de algumas importantes trasformaes na estrutura assistencial decorrentes da interveno macia do Estado,
com a mobilizao maior de atividades paramdicas
e a formao de equipes multidisciplinares.
Funes como a de Enfermagem, Assistncia
Social, Nutrio e Psicologia, comprometidas com o
cuidado geral e a dimenso social da patologia, alm
da condio existencial do doente, abrem perspectivas conectadas com a Psicossomtica e a ela recorrem
para buscar apoio terico. Alm disso, as recentes investigaes no campo da Psiquiatria Biolgica abrem
o hospital para uma maior e decisiva participao
do psiquiatra. Vrias orientaes comeam a tomar
forma, deixando de lado a orientao psicodinmica

Psicossomtica hoje

original, ou dela fazendo uso apenas para breves explicaes, ora da patogenia, ora da conduta mdica.
A progressiva e macia participao do psiclogo na rea de sade, nos hospitais, nos ambulatrios,
nos postos de sade, at nos servios clnicos particulares, nas mais variadas especialidades e tipos de
atendimento, tem estimulado uma crescente preocupao com as questes psicolgicas. A despeito dessa
efervescncia do interesse no aspecto psicossocial
da assistncia, as linhas mestras da questo psicossomtica ainda mal foram tocadas na prtica.
Recordemos que as linhas mestras resumem-se
em duas: l) A patologia no homem sempre deve levar
em conta a dimenso simblica de que constitudo, o
que impe o conhecimento dos aspectos psicossociais
do doente; 2) O xito teraputico est estreitamente
vinculado relao dinmica mdico-paciente. A introduo do psiclogo, da assistente social e do psiquiatra s produzir efeitos psicossomticos efetivos
se esses profissionais estiverem comprometidos com
essas duas linhas mestras, infelizmente nem sempre
tem sido o caso.
A participao do psiquiatra no Hospital Geral
tem seguido o diagnstico fenomenolgico e organizado servios de Psiquiatria de Ligao (Liaison
Psychiatry) voltados para as intercorrncias psiquitricas, nosologicamente identificveis, ou como unidades nosogrficas definidas, ou como psicopatologias participantes de entidades clinicossomticas.
Isso tem produzido assistncia psiquitrica no
Hospital Geral, mas no tem contribudo para o desenvolvimento da Psicossomtica.
A participao do psicolgo tambm padece de
alguns defeitos estruturais. Sua institucionalizao na
rea de sade, particularmente nos servios maternoinfantis, clnico-gerais e cirrgicos, tem sido orientada segundo as necessidades de ajustar os pacientes a
modelos assistenciais. Prtica, portanto, behaviorista
que no favorece uma compreenso, nem da relao
mdico-paciente, nem das dificuldades psicodinmicas do paciente. Frequentemente, assim, o psiclogo
passa a ser mais um agente dos interesses da instituio do que das necessidades efetivas do paciente. o
modelo corrente de Psicologia Hospitalar, cuja prtica
est longe de ser uniforme. H que se reconhecer que
muitos profissionais da rea de Psicologia conseguiram, graas a uma adequada formao psicodinmi-

45

ca, estabelecer estratgias de atendimento prximas


ao modelo preconizado pela Psicologia Mdica.
A Psicologia Mdica o brao clinico da concepo psicossomtica original, que se apoiou, em seu
desenvolvimento, nas teorias bsicas de psicanlise,
admiravelmente aplicada nos grupos de discusso
de tarefa clnica como Michael Balint e colaboradores desenvolveram na Tavistock Clinic de Londres, a
partir de 1949. Com justa razo, esses grupos passaram a ser conhecidos por grupos Balint. Desde 1958,
Danilo Perestrello comeou a realizar reunies desse
feitio no Rio de Janeiro, no Hospital Geral da Santa
Casa, sem conhecer ainda o trabalho de Balint. Hoje
essa atividade muito disseminada no Brasil e faz
parte obrigatria de todas os que passam pela formao em Psicologia Mdica.
Um primeiro curso de ps-graduao de especializao em Psicologia Mdica, de dois anos de durao, foi inaugurado por mim em 1983, com quarenta alunos inscritos. Tratava-se, at onde pude apurar,
de uma primeira tentativa de criar especialistas nesta
rea no Brasil, para trabalharem como parte componente da equipe assistencial.
possvel que em futuro prximo a ideia psicossomtica deixe de existir na medida em que se tornar
mais comum a prtica da Psiquiatria de Ligao, da
Psicologia Hospitalar e da Psieologia Mdca. De todas, a Psicologia Mdica parece destinada a herdar
os principais atributos da Medicina Psicossomtica.
Com uma diferena fundamental. A Medicina Psicossomtica estuda as relaes mente-corpo e seu foco
a patogenia. Por sua vez, a Psicologia Mdica estuda
as relaes assistenciais e seu foco a teraputica. No
primeiro, ressalta a questo diagnostica; no segundo,
a atuao clnica. A Psicologia Mdica, por isso, passou a ser ensinada como disciplina isolada nas principais Faculdades de Medicina do pas. Nesse sentido
pode-se dizer que o trabalho dos pioneiros em Psicossomtica j produziu um fruto notvel. Mas muito
ainda falta para que a Medicina da Pessoa entre no
quotidiano clnico. Talvez isso se d quando a Medicina voltar-se para o fenmeno humano integral.
Sem isso, a Psicossomtica continuar sendo mais esperana do que realidade prtica.
Isso porque persiste o maior dos desafios; o efetivo encontro do ser humano consigo prprio e com
o outro.

PARTE 2
Ensino e formao

3
ENSINO DE PSICOLOGIA MDICA
Jos Roberto Muniz
Luiz Fernando Chazan

A Psicologia Mdica e um captulo novo na histria da Medicina. Pretende estudar a psicologia do


estudante, do mdico, do paciente, da relao entre
estes, da famlia e do prprio contexto institucional
dessas relaes. Tarefa, sem dvida, de grande complexidade, que, por tal, representa um desafio.
Ensinar e aprender so questes de uma vida. Entretanto, algumas questes que julgamos importantes
sero desenvolvidas neste captulo, tendo como foco
principal uma proposta de ensino.
Acreditamos que o ensino s produz resultado
satisfatrio, isto , produz uma verdadeira modificao da conduta, de acordo com Perestrello (1974), se
puder diluir-se no ser (self) do aluno, apresentandolhe um saber que vai ampliar os limites de sua identidade. Segundo Allonso Fernandez (1974), se um curso de Medicina no promover alguma modificao na
personalidade do aluno, este curso deve ser reavaliado, pois no est cumprindo seus objetivos. Pensamos
que, no decorrer da formao acadmica, o aluno se
confronta com a doena, com o doente, com o seu ser
mdico, com a morte e outras tantas situaes geradoras de ansiedade. Alm disso, percebemos que a
pessoa que escolhe a Medicina como profisso j o
faz frequentemente motivada pelas expectativas de
solucionar questes internas, nem sempre conscientes. Tudo isso vai se constituir na matria do ensino
de Psicologia Mdica. Ao professor caber absorver,
ouvindo e entendendo, essas situaes. O professor
que no escuta o aluno falha no mtodo e oferece um
modelo de no comunicao. Explicitando, podemos
dizer que no encontro entre duas pessoas, no caso
professor-aluno, o que feito, a conduta que o professor demonstra, tem muito mais alcance no outro
do que o que dito. Coerncia entre atos e discurso
no ensino essencial.
Aquilo que o professor for para o aluno servir de
modelo que este, se identificando, guardar dentro de
si. Esta questo no ensino mdico de capital importncia; pois, se o professor for incapaz de se relacionar
com o aluno, de ouvi-lo, de estabelecer com ele uma

relao de franqueza e confiana, poder ser este o


modelo apreendido. evidente que os modelos absorvidos dependero, em ltima anlise, das ansiedades
do estudante, do momento emocional que este estiver vivendo, de sua prpria histria pessoal, buscando identificaes de acordo com essas caractersticas.
Para situaes desconhecidas, mobilizadoras de maior
tenso, procura modelos defensivos, que, por sua vez,
sero sintnicos com sua caracterstica de personalidade. Temos observado, por exemplo, estudantes que
se identificam com modelos de mdicos mais autoritrios, rgidos em lidar especialmente com situaes que
desconhecem e que vo evidenciar sua falta de experincia ou conhecimento. O poder a, est a servio da
insegurana, da fraqueza, do desconhecimento.
Outro elemento a ser considerado que o ensino de Psicologia Mdica engloba o ensino do que se
convencionou chamar de Medicina Psicossomtica.
Com essa perspectiva, a Psicologia Mdica ganha um status que se estende a toda a Medicina, consoante com a atual dimenso de que toda a doena
psicossomtica. Lembramos que a Psicologia Mdica a psicologia da relao mdico-paciente, conforme nos diz Pierre Schneider (1974). Entretanto,
podemos ampliar tal conceituao e concordar com
Allonso Fernandez (1974), quando afirma que a Psicologia Mdica a psicologia da pratica mdica.
Assim, a Psicologia Mdica tem como principal
objetivo de estudo as relaes humanas no contexto
mdico. Portanto, a compreenso do homem em sua
totalidade, no seu dilogo permanente entre mente e
corpo, na sua condio biopsicossocial fundamental
para a Psicologia Mdica. com este sentido que falamos em Medicina Psicossomtica, incluindo a Medicina da Pessoa. tema brilhantemente exposto por Danilo Perestrello (1974) em seu livro com este ttulo.
para esta prtica mdica, por conseguinte,
que deve se voltar o foco de ateno do ensino de Psicologia Mdica. A integrao do ensino com a prtica
questo indispensvel. A prtica aqui assume duas
direes:

50

Mello Filho, Burd e cols.

1. No contexto de ensino, com as vivncias do


aprendizado mdico no hospital-escola, na relao com os professores, acompanhando as vrias
etapas de formao mdica do primeiro ao ltimo
ano, do contato com o cadver pessoa doente,
sempre sob a tica do estudo da Iatropatogenia.
2. Na prtica mdica propriamente dita, no ambulatrio, enfermaria e unidade de emergncia, com
os avanos da Medicina (CTI, unidade de hemodilise, etc.) e suas consequncias para a pessoa
doente; no contexto familiar; o doente agudo, o
crnico e o terminal; a relao mdico-paciente
nas vrias reas especializadas da Medicina; a
equipe de sade; as relaes interpessoais entre
mdicos e profissionais de sade; o mdico enfermo; etc.
Considerando a amplitude desta prtica, a integrao com outras reas da Medicina vem a facilitar e
enriquecer o ensino da Psicologia Mdica. Temos desenvolvido trabalhos no mbito das enfermarias e do
ambulatrio do Hospital Universitrio Pedro Ernesto
(HUPE) da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (FCM-UERJ) o
que, sem dvida, ao se integrar ao ensino, permite
uma viso global da assistncia. Entretanto, este
um trabalho difcil, desafiador. A comear pela administrao de programas de ensino com essa tica,
considerando principalmente o corpo docente.
lnicialmente, verificamos que este ensino, quando administrado pela cadeira de Psiquiatria, muitas vezes no alcana estas finalidades precpuas. A
Psiquiatria como especialidade mdica constitui um
saber especifico que nem sempre direciona seus objetivos para uma maior integrao com outras reas de
saber dentro da Medicina. Resulta muitas vezes que o
ensino de Psicologia Mdica administrado dessa forma acaba sendo um curso restrito a programas tericos especficos que, por vezes, servem mais como cursos preparatrios Psiquiatria propriamente dita. H
principalmente uma grande perda no que diz respeito
ao ensino da prtica, como exposto anteriormente.
Por outro lado, o curso, quando administrado
por professores de Clnica Mdica, parece tambm insuficiente. E, aqui, o que sentimos a necessidade de
uma preparao, no s do aporte de conhecimento
das teorias afins, como tambm da prpria participao emocional do professor nesse processo. O problema pedaggico observado frequentemente se liga
ansiedade que o contexto de aprendizagem provoca
no aluno e, para isso, se requer uma adequada abordagem desses problemas por parte do professor. Entretanto, observamos colegas de Clnica Mdica que
conosco tm desenvolvido excelentes resultados neste
processo. Fica claro que no est vedada queles sua

participao. Pelo contrrio, desejada, at para que


se incremente, assim, uma maior integrao. Pensamos, entretanto, que a Psicologia Mdica, pelas suas
peculiaridades e seu prprio corpo de saber, deve se
constituir em uma disciplina parte da Psiquiatria e
da Clnica Mdica, porm com funcionamento integrado a ambas.
Um outro objetivo central do ensino de Psicologia Mdica de simples enunciado e complexa
execuo: a preveno da iatropatogenia. E no nosso
entender, o estudo, a deteco das situaes iatrognicas observadas e inerentes prtica mdica que
vo possibilitar medidas preventivas, quer no nvel
individual, quer num contexto mais amplo.
Outros objetivos que contribuiro para alcanar
tal preveno so descritos na ementa do curso de
Psicologia Mdica para graduao da FCM-UERJ:

compreender o homem sempre como unidade


biopsicossocial;
perceber a importncia da biografia e da personalidade do paciente em seu modo de adoecer e na
forma de se relacionar com a equipe de sade;
valorizar o papel das ideologias e instituies mdicas na prtica da medicina e no relacionamento
com o paciente;
ouvir e respeitar o paciente como ser humano e
dentro do seu marco sociocultural;
entrevistar psicologicamente o paciente ou sua
famlia, quando necessrio;
perceber a atmosfera psicolgica que acompanha
o exame do paciente e saber como manej-la em
proveito do relacionamento;
transmitir ao doente os achados obtidos, suposies e diagnsticos em funo de sua personalidade e do momento vivido;
solicitar os exames complementares avaliando as
possveis reaes do paciente sua execuo e
utilizar tcnicas adequadas para lhe comunicar os
resultados;
planejar a teraputica conforme as necessidades
globais do paciente como ser humano;
identificar a atuao de fatores psicossociais na
gnese e evoluo das enfermidades, atuando de
forma a tentar neutralizar seus efeitos;
admitir que a atitude do mdico de importncia capital no relacionamento com o paciente e
que o mdico pode reagir emocional e inadequadamente;
perceber as dificuldades emocionais que mais
frequentemente ocorrem em seu incio de prtica
profissional;
conhecer o funcionamento bsico da personalidade humana, seus processos adaptativos e seus
modos mais comuns de adoecer;

Psicossomtica hoje

distinguir os aspectos mais caractersticos da sade e da doena mental no marco sociocultural do


paciente;
comear a distinguir os pacientes que podem receber ajuda psicolgica do mdico em geral daqueles que necessitam ser encaminhados aos especialistas em doenas mentais.

Acrescentaramos hoje mais um objetivo, que


o de ter uma viso crtica da formao e prtica
medica e sua integrao com o meio sociopoltico e
cultural.
Com relao ao como atingir os objetivos propostos, podemos inicialmente citar Danilo Perestrello
(1974):
A transmisso de conhecimentos tericos ou prticos
por meio de exposies ou leitura de textos mostra-se
inoperante, o que no ocorre na situao oposta, isto
, mesmo quando o ensino ministrado sem se recorrer s aludidas exposies ou leituras, quando no se
utilizam, inclusive, terminologias tcnicas e sim a linguagem cotidiana para os sentimentos, pensamentos
e atos de todos ns. Somente depois de certo perodo
de treinamento, com base na vivncia individual, podero os livros aprimorar e ampliar as aquisies obtidas,
quando ento se verifica, por parte dos alunos, surpreendente capacidade crtica de assimilao dos textos
porventura lidos.

Partindo do princpio de que aprendizagem


modificao da conduta, fcil verificar que pouco
adiantam os conhecimentos de ordem intelectual em
Psicologia Mdica e Medicina Psicossomtica se eles
no forem experienciados na prtica clnica do estudante ou mdico.
No somente pouco adiantam, como frequentemente e nossa observao rica neste particular
representam obstculos para a verdadeira mudana
da conduta, afastando o estudante (no caso, o mdico) do objetivo visado.
Podemos dizer que os textos so os exames complementares do ensino da Psicologia Mdica. Ajudam
no ensino, mas no substituem a relao professoraluno. E aqui encontramos uma das boas razes para
a existncia dos grupos de reflexo, que sero comentados adiante.

O CURSO DE PSICOLOGIA MDICA


O curso se desenvolveu na FCM-UERJ sob a coordenao geral do Prof. Julio de Mello Filho. A Psicologia Mdica ensinada durante os primeiros anos
do curso de graduao da FCM-UERJ. Nos dois primeiros anos, tem a durao de um semestre do ano
letivo cada um e tem sido ministrada, recentemente,

51

em conjunto com o lnstituto de Medicina Social da


Universidade Estadual do Rio de Janeiro (IMSUERJ).
Esta integrao reflete esforo concreto para aprimorar a coerncia do currculo mdico, aproximando a
verso macroscpica do social dimenso psicolgica do ser humano. Inauguramos, assim, um dilogo
entre duas reas de conhecimentos que, acreditamos,
se propem a dar ao aluno uma viso holstica do
homem.
Em todo o curso, ao longo dos trs anos, temos
desenvolvido tcnicas grupais junto aos alunos.
No primeiro ano, o curso, que se intitula Fundamentos de Sade da Comunidade (FUNSACO), se
divide em dois tempos: o primeiro, de aula expositiva, e o seguinte, de grupo de reflexo. A programao terica desenvolve os seguintes temas, alm dos
especficos da Medicina Social: o Biopsicossocial; o
Mdico e o Curandeiro; o Estresse Social; a Identidade Mdica e a do Estudante de Medicina; Teoria da
Comunicao.
Nos grupos, temos como objetivo promover a
reflexo das experincias emocionais ligadas entrada do estudante na Faculdade de Medicina, o curso
de Anatomia, o contato com o cadver, a utilizao
deste, etc., alm de acompanh-lo no projeto desenvolvido pelo IMS em que o aluno incumbido de
acompanhar um paciente que chega ao ambulatrio
geral do HUPE para sua primeira consulta. Cabe ao
estudante acompanhar a trajetria do paciente sem
interferir nos rumos que esta possa tomar. Trata-se de
uma pesquisa participatria, na qual o aluno no s
coleta os dados observados, mas tambm vivencia a
experincia do ponto de vista pessoal. Dentre outros,
um dos principais objetivos colocar o estudante de
Medicina no outro lado da mesa, a partir da tica do
paciente e, dessa maneira, introduzi-lo, desde cedo,
na assistncia. Essa experincia, por sua riqueza, mereceria um captulo parte.
No segundo ano, a turma dividida em quatro
grupos com cerca de 15 a 20 alunos cada, reunindose uma vez por semana durante uma hora e meia.
Cada grupo recebe com antecedncia textos sobre
os temas tericos, que devero ser lidos previamente. Cabe ressaltar que todas as aulas so organizadas
de maneira a privilegiar a discusso nos grupos. No
recorremos mais s clssicas aulas expositivas e acreditamos que grupos menores de alunos favorecem a
participao ativa.
Os textos so elaborados pela equipe de professores ressaltando os aspectos bsicos de cada unidade estudada e enriquecidos com captulos de livros
citados na bibliografia geral.
As discusses sobre as entrevistas (parte prtica) alteram-se com os temas tericos (Psicologia Evolutiva):

52

Mello Filho, Burd e cols.

crises vitais;
discusso das entrevistas com pessoas que lidam
com situaes de crise (mdicos, bombeiros, policiais, religiosos, etc.);
primeira infncia;
discusso das entrevistas com mes e/ou pais de
bebs saudveis e doentes;
segunda infncia;
discusso das entrevistas com crianas e/ou pais
saudveis e doentes;
adolescncia.

E assim sucessivamente, at o tpico sobre morte, em que a aula com textos substituda por um
painel de que participam um mdico clinico, um filsofo, um professor de Medicina Social e um professor
de Psicologia Mdica. As entrevistas so feitas com
profissionais que lidam diretamente com a morte.
importante esclarecer que essas entrevistas
tm alguns objetivos principais, que so:
1. Estimular a viso crtica e a criatividade dos alunos, isto , eles devero, atravs das entrevistas,
procurar avaliar o que foi estudado nos grupos de
discusso terica.
2. Iniciar o treinamento de entrevistar pessoas desconhecidas com o objetivo de conhec-las, obter
dados, etc. Temos como objetivo o preparo para
o futuro estudo das anamneses e da Histria da
Pessoa no terceiro ano.
3. Iniciar o desenvolvimento de uma identidade mdica que possa tornar-se capaz de ouvir o paciente no seu contexto psicossocial.
4. Estimular o contato com profissionais da rea
mdica e de outras, ouvindo sobre seu trabalho,
sobre suas dificuldades e gratificaes.
5. Ajudar a elaborar a futura crise do terceiro ano,
antecipando o contato com o paciente.
Isso permite um contato mais livre com a pessoa
do paciente, encontrando nos grupos de reflexo o
clima elaborativo adequado.
E importante ressaltar que os alunos no recebem nenhum roteiro prvio, sendo a entrevista livre,
completamente elaborada por eles, apenas partindo
do tema geral.
O programa terico durante o terceiro ano compreende os seguintes assuntos:
Conceito de Psicologia Mdica; Estudo de Medicina Psicossomtica; Psicologia da Personalidade;
Aspectos Psicodinmicos; Estudo da Relao MdicoPaciente; Estudo dos Grupos Humanos; O Normal e
o Anormal; A Sade e a Doena; o Adoecer Humano
e os Processos Adaptativos; Estudo da Vocao Mdica; Estudo da Iatrogenia e Efeito Placebeo; o Mdico

e o Paciente diante da Morte; Recursos Teraputioos


Extraordinrios; Relao entre Doena e Famlia; Relao entre Doena, Cultura e Sociedade; a Enfermidade do Mdico e suas Particularidades.
Outros temas so expostos sob forma de painis
e discusses em grupo.
Nos painis temos tido a oportunidade de convidar profissionais que atravs de relato de sua experincia tm contribudo para promover um interesse
maior dos alunos em assuntos pertinentes prtica
mdica. Temas como o Mdieo e o Pacicnte diante
da Morte, Emergncias Mdicas, CTI, Equipe
de Sade e outros ganham um lugar de discusso
no decorrer do curso mdico. Sabemos o quanto assuntos dessa magnitude tm sido excludos de uma
ateno maior que sem dvida merecem.
O ensino prtico de Psicologia Mdica no terceiro ano vem sendo o maior desafio que encontramos.
E o momento em que o aluno de Medicina estabelece
contato e compromisso com os pacientes internados
nas enfermarias de Clnica Mdica e quando, efetivamente, procura um modelo para essa relao. Como
conseguir estimular o estudante a desenvolver uma
abordagem, uma escuta no usual de seu paciente?
Como ampliar o sentido de uma pesquisa semitica?
E propiciar a formao de uma identidade profissional que possa se voltar ao atendimento das necessidades do paciente? Estas e outras so questes estimulantes.
Perceber o que no diretamente explicitado
pelo paciente no tarefa fcil. Escutar o que no
dito em palavras requer um modelo de relao que, de
forma alguma, o habitual. Procuramos, atravs do
ensino e por intermdio da relao professor-aluno,
nos aproximar de um modelo de relao que possa,
em ltima anlise, ser introjetado pelo estudante. As
transformaes, ou melhor, as possibilidades de mudanas nas atitudes dos estudantes estaro ligadas diretamente intensidade das experincias emocionais
vividas no decorrer de sua formao mdica. E desenvolvendo a capacidade de elaborar seus conflitos. De
refletir sobre suas angstias, que o estudante poder
posteriormente ouvir as angstias do paciente.

GRUPO DE REFLEXO
Temos dado este nome aos grupos que desenvolvemos ao longo do curso. Trata-se de nossa tcnica de ensino, nossa ferramenta principal. So grupos
constitudos por at 20 alunos em mdia, coordenados usualmente por uma dupla de professores, nas
quais se discutem as situaes vividas pelos alunos,
quer na vida acadmica, quer na relao com os pacientes de maneira geral.

Psicossomtica hoje

O fato de existir uma dupla de coordenadores


traz algumas vantagens:
l. Permite o treinamento do segundo coordenador
atendendo demanda do aprendizado nesta tcnica de ensino.
2. Amplia a viso crtica da atuao de coordenao,
pois os coordenadores podem trocar vivncias e
opinies entre si.
3. Aumenta as possibilidades de empatia e identificaes positivas por parte dos alunos. propcio
ressaltar que estes grupos no tm nenhum carter
teraputico explicito, no so feitas interpretaes
por parte dos coordenadores. Como existe um espao efetivo (holding) para a reflexo, reasseguramento da identidade atravs das identificaes
e enfrentamento dos conflitos, no temos dvidas
de que esses grupos contribuem para a elaborao
das crises do viver a formao mdica.
Com relao ao material trazido pelos alunos,
podemos identificar alguns temas que mais frequentemente aparecem, dependendo do ano que os alunos esto cursando.
No primeiro ano, temos observado a mobilizao dos estudantes nos primeiros contatos com a
Medicina, suas expectativas, seus entusiasmos e suas
decepes. Desde o incio, percebemos quo marcante um curso de Medicina. Os alunos manifestam claramente esse impacto, quer entre seus colegas, quer
no grupo social a que pertencem. Sentem-se tratados,
alguns deles, de maneira diferenciada entre seus familiares, atendendo, s vezes, a solicitaes mdicas, s quais no sabem como responder.
Os amigos que desejam saber sobre questes
mdicas, a roupa branca que comeam a trajar, j
os coloca num papel diferente, que frequentemente
ajuda a desenvolver um sentimento de que se est
iniciando algo de muito especial. A curiosidade em
saber, em conhecer o corpo humano, a vida, vai logo
ao encontro do estudo da Anatomia. Olhar o que se
tem por dentro, ver como . A dissecao de cadveres, por outro lado, uma atividade de grande Significao na formao da identidade mdica. Ela marca
a diferena com qualquer outro curso de formao. A
violao de cadveres ganha, aqui, status cientfico.
O aluno oficialmente autorizado a profanar cadveres. Alm disso, a dissecao, em sua dimenso simblica, faz parte, a nosso ver, de um verdadeiro ritual
de iniciao prtica do futuro curandeiro. no cadver que o aluno tem o seu primeiro paciente. E este
fica como um modelo de paciente ideal: no incomoda, no se queixa, no interfere e no tem histria.
As histrias que podem incomodar neste momento
so as do prprio aluno. E como aconteceu com uma

53

aluna, que no grupo de discusso manifestou estar


chocada com o estudo de Anatomia e que, no sabia
por que, passou a ter dificuldades at mesmo de se
aproximar do anatmico. Outros colegas no grupo
comearam logo a falar sobre suas experincias com
relao ao cadver, dizendo que consideravam este
uma pea, somente um objeto de estudo necessrio a
formao mdica e que, por isso, no tinham maiores
problemas em lidar com a situao. A aluna insistia
em dizer que ela pensava o mesmo, vinha bem com
isso, mas num determinado momento, no sabe por
que, passou a sentir ansiedade com as aulas, o grupo
evolui na discusso do tema, ganhando maior complexidade e deixando de to-somente caracterizar a
situao da dissecao do cadver como de estudo
propriamente dito, Foram surgindo, ento, questes
como a de que, para alguns, incomodava pensar que
uma pea de cadver j tinha sido uma pessoa, que
aquela mo, por exemplo, j havia cumprimentado vrias pessoas, que havia, portanto, uma histria
por trs daquelas peas. Num determinado momento, a aluna que relatava suas dificuldades comea a
falar da perda que sofreu com a morte de seus avs
h cerca de um ano, deixando vir sua emoo e que
ela, agora, relacionava a suas dificuldades em entrar
no anatmico.
Os grupos tm permitido aos alunos um lugar
para elaborar essas emoes, que por vezes dificultam o aproveitamento do estudo que devem levar
adiante.
Outro grupo, logo no incio da discusso, atribua ao cheiro forte do formol a nica dificuldade em
lidar com o cadver. A transfigurao do cadver, j
dividido em peas, o carter racional das aulas, a importncia do aprendizado cientfico eram os fatores
alegados pelos alunos como os mais importantes para
no se envolverem emocionalmente. Acreditavam
que esta atitude seria fundamental para o aprendizado. Mais adiante, uma aluna diz que quando comeou o curso de Anatomia no conseguia estudar pelo
seu envolvimento emocional e procurou orientao
com um professor, que lhe recomendou ver o cadver como um livro, o que acabou ajudando. Conta,
entretanto, que gostava muito de ver filmes de terror,
se divertia com isso, mas que, desde ento, no consegue mais ter a mesma diverso de outrora. Outros
alunos, neste momento do grupo, passam a falar de
questes pessoais, como o que revela um sonho que
ele no desejava a nenhum de seus colegas: sonhava que era um cirurgio que operava um paciente,
seu pai (mdico por profisso), e que este morre na
cirurgia, sem poder salv-lo. Este aluno j havia falado, anteriormente, sobre suas intenes de seguir a
especializao do pai. Lembra um filme que fala de
fantasmas e de pessoas mortas. Outro aluno diz que

54

Mello Filho, Burd e cols.

gostava deste tipo de filme, como A Volta dos Mortos


Vivos, mas que agora, depois das aulas de Anatomia,
deixou de ver. Nesse momento, o grupo atingiu uma
descontrao maior, com muitas pessoas falando, rindo e chegando a admitir que tinham medo de que,
abrindo uma cuba no anatmico, os cadveres poderiam virar fantasmas, agarrando-os pelo pescoo.
As tenses, finalmente, ganhavam um escoadouro.
Entretanto, cabe ressaltar que, apesar da riqueza do material desenvolvido pelo grupo, no h interpretao dele. Os coordenadores funcionam mais
no sentido de permitir a revelao dos sentimentos,
muitos recalcados, dando aos alunos uma oportunidade de perceber mais claramente o que acontece
consigo prprios. Isso tem facilitado no s a coeso
dos alunos entre si, como tambm, e principalmente,
a elaborao de situaes conflitivas no aprendizado
da Medicina. Permite-se, como no caso da revelao
do sonho pelo aluno, a colocao de situaes mais
pessoais, ntimas, procurando sempre criar condies
propcias nesses momentos, protegendo o aluno sem
interpretar o material inconsciente, pois isso fugiria
de nossos objetivos. Esse lugar, o grupo de reflexo,
passa, com esse processo, a ter uma condio especial para o aluno, onde este se sente reforado para
fazer depoimentos mais pessoais, diminuindo ansiedades persecutrias. Para isso, fundamental um
clima de relao amistosa, prxima, cordial, entre
coordenadores e alunos. Temos observado, com isso,
que possvel dar aos alunos um encorajamento para
aceitar e lidar com o emocional, deixando que faa
parte do seu processo de formao. E, dessa maneira,
acreditamos que possam permitir, futuramente, que o
emocional e o imaginrio de seus pacientes possam
tambm ser aceitos.
No segundo ano, inicia-se um processo de desidealizao no que se refere a estar no curso mdico. Um determinado grupo, por exemplo, comeou a
discutir e a trocar experincias sobre a poca em que
descobriram que Papai Noel no existia. Vivenciam
perdas no tocante vida cultural e de lazer, frente s
exigncias do curso mdico (estudos, provas, etc.).
Questes sobre vocao, identidade (tratam-se entre
si de meninos e meninas) so compatveis com a adolescncia que ainda vivem.
Sentem-se muitas vezes diminudos diante de
outros colegas mais graduados e de professores. Um
aluno, com saudavel ironia, trouxe para discusso o
Poema em Linha Reta, de Fernando Pessoa (1985),
que contm versos do tipo:
Nunca conheci quem tivesse levado porrada.
Todos os meus conhecidos tm sido campees em tudo.
(...)
Toda a gente que eu conheo e que fala comigo

Nunca teve um ato ridculo, nunca sofreu um enxovalho.


Nunca foi seno prncipe todos eles prncipes na
vida. (...)
Ento sou s eu que vil e errneo nesta terra?

No terceiro ano, as questes voltam-se mais


para a identidade mdica propriamente dita. Que
medico serei? Quero ser mdico? Estas questes so
reforadas pelas observaes que fazem nas enfermarias, onde, por vezes, repudiam prticas observadas.
Nessa ocasio, rejeitam a ideia de serem mdicos, por
se identificarem mais com os pacientes e tambm por
no possurem ainda cultura mdica consistente.
Pacientes no ouvidos, excessivamente examinados, discusses beira do leito, pacientes sendo
tratados pelos seus diagnsticos (s vezes graves) em
voz alta, etc., tudo isso contribui para o desconforto
sentido pelo estudante por uma identidade ainda no
definida. muito comum que surja um sentimento de
culpa por, acreditam eles, estarem usando os pacientes para aprender sem nada dar em troca. Sentem-se,
como dizem, sanguessugas.
Nesse particular, quando o grupo de reflexo
evolui satisfatoriamente, eles percebem que tm
muito a oferecer, especialmente no tocante s relaes humanas, com carinho, compreenso e respeito, ajudando os pacientes no enfrentamento de suas
patologias. Alguns chegam inclusive a acompanhar
pacientes graves em trabalhos dignos de qualquer
profissional experiente. Sob nossa superviso, fazem
verdadeiras psicoterapias de crise, como no trabalho
de George M. N. Silva Jnior (1983).
Em momentos iniciais dos grupos de reflexo
podemos nos utilizar de tcnicas didticas especficas
que servem para o esquentamento das discusses.
Destacam-se grupos-tarefa, nos quais se subdivide a turma em grupos menores, dando-se-lhes questes. Aps breve discusso, renem-se os subgrupos
e, atravs de relatores, promove-se a discusso geral
dos temas desenvolvidos pelos respectivos grupos.
Utilizamos essa tcnica principalmente no trabalho
inicial com cada turma, para, com isso, facilitar a
emergncia de temas. A dramatizao, como tcnica
de ensino, tem nos facilitado promover a discusso
de situaes prticas. Temos feito dramatizaes de
exames fsicos, por ocasio de treinamento de Semiologia, como, por exemplo, a palpao da cabea
e pescoo de um paciente que apresenta ndulos
palpveis, ou da consulta de uma adolescente que
vai, acompanhada da me, ao ginecologista desta, solicitar receita de anticoncepcional. So situaes que
mobilizam muito interesse e, pela dramatizao em
si, pode-se participar ao vivo dessas situaes que
permitem discusses muito enriquecedoras.

Psicossomtica hoje

HISTRIA DA PESSOA
Tema desenvolvido por Danilo Perestrello
(1974), a Histria da Pessoa, que foi posteriormente sistematizada por Julio de Mello Filho e Abram
Eksterman, procura desenvolver a importncia da colheita de uma histria que leve a uma compreenso
global do ser humano e no restrita doena apresentada como a anamnese tradicionalmente utilizada. E uma histria da pessoa e no da doena somente. Visa proporcionar ao estudante o conhecimento
da pessoa com quem est lidando, de sua curva de
vida, e permitir fazer correlaes com o estar doente,
seja no presente ou no passado. Ao mesmo tempo,
funcionar como treinamento para a abordagem psicolgica do paciente.
A colheita desses dados tarefa que exige tato,
sensibilidade e respeito s peculiaridades de cada caso.
A habilidade vir com o acmulo de experincia.
Mais importante do que cumprir um roteiro ou
ter um grande nmero de informaes saber ouvir
o paciente. Durante a entrevista, o estudante dever
observar as reaes do paciente e as suas prprias.
Nenhum dado de registro (com exceo do cronograma familiar) dever ser escrito na presena do paciente.
Outros aspectos da tcnica de abordagem do paciente so desenvolvidos individualmente ou durante
as aulas. Este registro compe-se de seis tpicos:
1. Cronograma Familiar D uma ideia da posio
do paciente dentro de sua famlia, permitindo vrias correlaes. Utiliza-se o modelo da Gentica
Mdica que, de forma simplificada, reproduzimos
aqui:

Legenda: em preto, o destaque para o paciente.

55

2. Biografia resumida do doente Relato da vida


do paciente, como ele a vivenciou, aproveitando
suas prprias palavras.
2.1. Aspectos que podem ser destacados:
condies de nascimento, primeiros anos
de vida, relaes com os pais e demais
parentes durante a infncia;
irmos e relacionamentos com estes;
escolaridade e aproveitamento no ambiente escolar;
jogos, brinquedos e preferncias, aspiraes e interesses quanto vida adulta;
desenvolvimento psicossexual;
adolescncia;
casamento, cnjuge, filhos e relaes familiares;
trabalho, condies econmicas e relacionamento com o ambiente profissional;
climatrio e condies de vida na velhice;
hbitos e crenas;
vida social;
traumas psquicos e perdas de relevncia.
3. Circunstncias de vida nas quais sobreveio a enfermidade atual. Pesquisar tambm as circunstncias de vida dentro das quais adoeceu anteriormente.
4. Maneira como encara a enfermidade atual e fantasias a respeito desta. Reaes s enfermidades
passadas.
5. Modificaes, adaptaes e/ou desadaptaes de
vida decorrentes da enfermidade.
6. Forma pela qual se relaciona com a equipe mdica.
Investigar tambm as relaes com os seus mdicos no passado.
No temos a preocupao, ao treinar a colheita
desta histria, de corrigir os alunos, mas sim de fazer
com que exercitem a tarefa de entrevistar uma pessoa, de abordar questes conflitivas, possibilitando
at mesmo uma escuta mais apropriada.
Procuramos incentivar a troca de experincia
entre os alunos, para que eles possam expressar-se da
maneira mais livre e espontnea nos grupos de reflexo. Temos priorizado a discusso de casos clnicos,
quer sejam de apresentao de anamneses colhidas
por eles ou situaes vividas na relao com os pacientes, Falamos do paciente, do caso clnico e suas
correlaes, da relao propriamente dita, do tipo de
personalidade do paciente, seu modo de relacionarse, etc., deixando que o estudante fale, s se assim o
desejar, de suas vivncias, de si prprio. Verificamos
que assinalar as ansiedades do estudante ou apontar

56

Mello Filho, Burd e cols.

as dificuldades apresentadas usualmente provoca ansiedades persecutrias, que no favorecem o entrosamento grupal e principalmente o compartilhar experincias. O aluno de Medicina j vive muitas tenses
com relao ao seu aprendizado. Sente-se ignorante,
inseguro e aprendiz e isso o coloca numa posio de
defesa, assustado com crticas de qualquer ordem. E
necessrio respeitar esse momento, para possibilitar
um acolhimento destas ansiedades.
Com isso, visamos possibilitar que o estudante valorize seu potencial humano, sua experincia pessoal
como individuo, Verificamos com frequncia que os
alunos sentem-se culpados por usar seus pacientes
no treino da Semiologia Mdica (com a repetio de
anamneses e exames fsicos) sem dar nada em troca,
por sua inexperincia mdica. Entretanto, deixam de
lado as possibilidades vrias de que dispem para desenvolver um relacionamento humano que vai ao encontro das necessidades emocionais dos pacientes. O
nosso objetivo, enquanto professores, to-somente o
de auxiliar a uma descoberta, isto , proporcionar os
meios, atravs da coordenao destes grupos, para que
os alunos cheguem at a reflexo e da, introspectivamente, descubram e valorizem o fato de que o que
buscam saber vindo de fora eles j trazem dentro de
si, como com acerto afirma A.C.S. Escobar (1986)
Entretanto, a postura do coordenador no deve
ser passiva, esperando psicanaliticamente que o estudante traga espontaneamente suas questes. Temos
observado melhores rendimentos nos grupos quando
os coordenadores estimulam seus alunos a discutir
casos clnicos. A essa discusso os professores acrescentam as experincias que tiveram enquanto alunos
ou mesmo depois de formados e as situaes difceis
por que passaram. Paulatina e gradualmente podero
ser introduzidas condutas mais adequadas, sempre
com base nas situaes apresentadas.
E na reunio de coordenao didtica que os coordenadores dos grupos de reflexo trocam experincias. So discutidas as dificuldades encontradas com
os diferentes grupos de alunos, a conduo dos seminrios tericos, os momentos crticos de cada grupo,
dando sempre ateno especial maneira como se
estabelece a relao dos coordenadores com seus respectivos grupos.
As tcnicas empregadas no funcionamento destes grupos, quer de reflexo, quer de seminrios tericos, so no sentido de estimular a participao ativa
dos membros, possibilitando a expresso de cada um,
sempre numa linguagem acessvel, de maneira que a
comunicao possa efetivamente ser conseguida da
forma mais ampla possvel. A coordenao didtica
tem por finalidade no s observar o cumprimento do
programa preestabelecido, como tambm a evoluo
de cada grupo com seus coordenadores.

Temos observado que essas reunies tm contribudo para que coordenadores em dificuldades com seus
respectivos grupos possam vir a superar fases crticas.
Essas fases representam, em sua maioria, expresses de
grande resistncia dos grupos em aceitar vivncias emocionais dos pacientes ou dos prprios alunos ou do material terico em si. Por outro lado, verificamos existirem grupos que se identificam com uma Medicina mais
organicista, em que o aspecto emocional, a dimenso
psicodinmica do paciente, no levado em conta. Nesses casos, procuramos, atravs da prtica (discusses de
casos, etc.), diluir polarizaes.
Acreditamos que sem essas reunies de coordenao didtica, o curso, sem dvida, no teria os resultados que vm apresentando at agora. Essas fases
so tambm discutidas pelo prprio grupo, atravs do
que chamamos avaliaes grupais, que so realizadas
posteriormente, ao final de cada semestre ou sempre
que forem necessrias. Essas avaliaes feitas pelos
alunos tm contribudo sobremaneira para o aprimoramento do curso.
Ao final do curso so apresentados, pelos alunos, trabalhos escritos de concluso. Essa etapa tem
apresentado resultados surpreendentes, alm de se
constituir em atividade estimulante tanto para professores quanto para alunos. Estes, muitas vezes,
tm sua primeira oportunidade de redigir trabalhos
cientficos e de pesquisa. Os temas so livres, escolhidos pelos alunos, que se renem em grupos para
seus trabalhos. Assuntos dos mais variados tm sido
escolhidos, sendo temas de preferncia: A Sexualidade do Adolescente; Medicina Alternativa; Equipe de
Sade; Identidade Mdica e Escolha de Especialidade; Estresse; O Velho na Sociedade; Relao MdicoPaciente em Hospital de Ensino; Relao EstudantePaciente; Medicina Psicossomtica; Gravidez, Parto
e Puerprio; A Figura Mtica do Mdico; A Criana
com Medo de Mdico; O Paciente Crnico; e muitos
outros. Vrios destes trabalhos foram realizados a
partir de pesquisas de campo, com entrevistas, questionrios, grupo-controle. Temos tido a oportunidade de promover a publicao em revistas cientficas
de trabalhos selecionados, tais como os de A. Almeida e colaboradores (1988), A.L. DAnnunciaco e
colaboradores (1990), K.R. Camargo Jr. e colaboradores, (1991), M. Correa e colaboradores, (1981),
A. Lewandowski e colaboradores, A. Lorga Jr. e colaboradores (1982), C. Motta e colaboradores (1986)
e G.M.N. Silva Jr. e colaboradores (1983).
Como forma de avaliao dos alunos, alm dos
trabalhos escritos, so realizadas provas com questes dissertativas. Essas provas so posteriormente
discutidas nos grupos, numa reviso, quando aproveitamos para esclarecer dvidas e aprofundar os conhecimentos.

Psicossomtica hoje

57

CONSIDERAES FINAIS

REFERNCIAS

Pensamos neste captulo transmitir as experincias que temos desenvolvido com o ensino de Psicologia Mdica. Deixamos, propositalmente, a concepo
terica, ou melhor, os fundamentos tericos da Psicologia Mdica sem o aprofundamento merecido, pois
pensamos priorizar aqui as dificuldades que temos encontrado na prtica do ensino propriamente dito. O
relato de nossa experincia, portanto, se justifica como
tentativa de procurar definir o lugar da Psicologia Mdica na formao em Medicina, tentando, para isso,
inclu-la no currculo mdico. Aps 13 anos, procurando aprimorar a experincia neste campo, percebemos
que muito caminho h pela frente. Conseguimos bons
frutos; entretanto, muito h o que desenvolver. Percebemos que nossa participao efetiva na formao
do estudante de Medicina necessita maior amplitude,
ou seja, preciso sistematizar nossa participao alm
do terceiro ano, especialmente durante o internato em
Medicina. A que o aluno, tendo o seu paciente, incrementando as vivncias desta relao, vai necessitar
de um suporte para este desenvolvimento.
Como a prtica mdica se intensifica. Acreditamos
que nossa participao, principalmente na discusso de
casos clnicos, seja fundamental para ajudar na consolidao de uma identidade mdica mais humana.
Entretanto, temos observado resultados construtivos. O trabalho realizado pelo Setor de Psicologia Mdica nas enfermarias do HUPE, junto equipe
e aos pacientes, por exemplo, tem sido cada vez mais
bem recebido, quando no solicitado explicitamente. Os pedidos de parecer ou interconsulta dirigidos
Psiquiatria ou Psicologia Mdica passam, de forma crescente, a expressar esta demanda. No raro,
encontramos ex-alunos que nos relatam abordagens
que exemplificam a compreenso mais global que
adotaram dos pacientes a quem prestam assistncia.
Outros referem que buscam aplicar, nos setores onde
atuam, os conhecimentos assimilados.
Por outro lado, temos ampliado o curso de extenso em nvel de pos-graduao, possibilitando,
com isso, prestar uma maior assistncia s enfermarias e ambulatrios do HUPE. Visamos uma maior
integrao com os professores de vrias clnicas e
consequentemente procuramos atingir tambm os
alunos nos vrios nveis de sua formao.
Muito ainda poderia ser acrescentado. Especialmente no que diz respeito a uma desejada integrao
com outras disciplinas do ensino mdico. Cabe-nos,
entretanto, finalizar deixando claro que nossos planos para o futuro se guiam por uma linha mestra: a
formao de mdicos essencialmente voltados para a
dimenso humana da Medicina.
Esperamos, trabalhando, o futuro.

Almeida. A,. Alves. A.. Barros. A.. Nakajima. M. Salgado Jr,. W.


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4
RELAO ESTUDANTE DE MEDICINA-PACIENTE
Rodolpho Paulo Rocco

Recebe o estudante da instituio de ensino referncias da relao com o enfermo que ir ser sua
constante na prtica ps-diplomao?
Somos daqueles que valorizam que quanto mais
precoce esse tipo de ensino seja administrado, no currculo obrigatrio ou em cursos eletivos, melhores e
mais aptos sero os diplomados em Medicina.
Para tanto, interroga-se: existe disponibilidade
temporal no currculo de graduao? Quem deve ensin-la, quando e por quanto tempo? Que valor ter
esse aprendizado no mbito das instituies universitrias e nos trabalhos que o aluno executa em locais
fora do controle da Escola Mdica? Como e quem
deve avali-lo sob esse aspecto?
Perguntas desse tipo nem sempre ensejam respostas objetivas e/ou definitivas e o propsito da
monografia apontar aspectos do problema e sugerir
possveis solues.

O PACIENTE
Na realidade scio-econmico-cultural em que
vivemos, so muitos os doentes de que iremos cuidar
com caractersticas prprias do grupo de que provm,
seus conceitos e preconceitos em relao aos sistemas
de sade vigentes e, em ltima instncia, aos mdicos e equipe de sade, onde dever estar inserido
o estudante de Medicina. Assim, este assistir e participar dos eventos que se sucedem, muitas vezes
passivamente at que, no decorrer do curso, ganhe
segurana e conhecimentos para vo prprio. O que
costuma ocorrer no perodo do internato.

Aspectos sociais, culturais e econmicos


A relao entre o enfermo e a equipe de sade
que o trata especialmente a binria com o mdico deve levar em considerao aspectos outros que
no apenas as personalidades envolvidas. Portanto,
h que se destacar e conhecer a cultura e a sociedade

em que vive o paciente. No Brasil, com seus conhecidos regionalismos, este pode ser ponto importante
que influencia um bom ou mau relacionamento das
partes interessadas.
Ao abordar aspectos gerais do doente, considero as dificuldades e diferenas existentes entre o
enfermo analfabeto, inculto, frequentemente sem dinheiro, que ir recorrer aos ambulatrios e hospitais
de caridade, estaduais, municipais, e os que mantm
convnios com a previdncia a includos muitos
dos universitrios e o paciente rico, culto, que ter
meios de usar consultrios e hospitais particulares.
Em nossos servios nos hospitais de atendimento e
ensino, de modo geral nos defrontamos com doentes
do primeiro tipo e desses que irei me ocupar mais
detalhadamente. Assinalo que a grande maioria das
publicaes estrangeiras que tratam da relao mdico-paciente o faz base de vivncias com doentes de
melhor nvel cultural-econmico, tendo assim pouco
a ver com a nossa realidade.
Maro de 1988. Quase ao mesmo tempo que os
alunos do 6 perodo, chega J. ao hospital. Trazido
de Manhumirim, Minas Gerais, por primo que mora
no Rio, um rapaz de 17 anos, lavrador, e que nas
ltimas semanas mal pode fazer os trabalhos de enxada a que estava habituado; cansao e taquicardia
o dificultam. retrado, no olha o interlocutor, faz
longos silncios para depois responder por monosslabos. Acentuada anemia ao exame fsico o nico
achado importante. Por sorteio, ser seu quartanista
R., nascido em Copacabana, com excelentes notas de
aproveitamento no 3o ano, que pouco consegue no
relacionamento. No terceiro dia, fao a troca coloco
M., lotado na mesma enfermaria, aluno no to brilhante, oriundo de Manhuau, cidade vizinha da de
J., e que se mostrava interessado nele.
O rapport instantneo, a comear pelo sotaque. Em dois dias J. j fala espontaneamente, ri, colabora com a equipe e em dez dias obtm alta, aps
transfuso de sangue e tratamento da necatorose. M.
nos diz o que fez recordou sua cidade, as pescarias,
a lavoura do milho, o bom tratamento que o hospital

Psicossomtica hoje

proporcionava, conversando muito enquanto fazia a


evoluo diria.
O intudo mostrou-se verdadeiro e a lio clara: o paciente identificou-se com aquele prximo de
suas razes culturais e valores de vida, que o tranquilizou e com quem pde colaborar na prpria melhoria.
Lembro aquilo que tantas vezes esquecido: o enfermo fora do seu ambiente social e cultural, desenraizado, torna-se com frequncia melanclico, deprimido, desconfiado e algumas vezes hostil abordagem
mdica, especialmente se esta vem acompanhada de
instrumental agressivo.
Para muitos, a internao ameaadora, pois
aprenderam que s se hospitalizam casos graves ou
fatais. Quantos perdem tempo precioso sem procurar assistncia mais efetiva, mantidos por teraputicas duvidosas, receitadas por vizinhos, curiosos,
empregados de farmcia? Acrescento: os medicamentos difundidos pela propaganda leiga, de pouco ou nenhum valor, lamentvel e mercantilisticamente anunciados por figuras de sucesso, por vezes
retardam o diagnstico de doenas graves. Lembro
outros exemplos (e todos ns recordamos vrios):
famlias oriundas do Mediterrneo em que o comer
bem e o estar mesa o momento, por tradio,
importante do dia e nas quais o controle do diabete
ser difcil; o hbito de induzir jovens a beber pinga,
to difundido no interior como prova de virilidade;
as muitas proibies de alimentos que fazem mal
ao fgado, etc.
O entendimento pelo paciente de que o mdico
no mais a figura mtica, idealizada e supervalorizada de outros tempos, as reivindicaes da categoria mdica equiparando-se aos outros assalariados, a
contestao frequente dos atos mdicos e da prpria
Medicina como promotores maiores da sade, vm
produzindo profundas variaes no relacionamento
mdico-paciente. O que era uma relao entre o que
sabe, o que manda, o que tem poder e aquele que
necessita, no sabe, oprimido, dirigido e obediente,
evoluiu para um nivelamento mais aberto e adequado. Nas relaes diretas, pessoais, o mdico deve
discutir com o doente o porqu das condutas a serem seguidas, sejam exames complementares ou teraputica, comprometendo-o com o atendimento e
eventualmente reformulando orientaes de comum
acordo. O progressivo conhecimento pelo enfermo
de seus direitos em relao obteno ou manuteno da sade enseja manifestaes mais agressivas
e contestadoras do interessado, produzindo, com
frequncia, respostas de igual teor do mdico, especificamente daqueles ainda encastelados no saber
e na onipotncia, isolados do contexto social que os
rodeia.

59

Estar doente
A falta ou perturbao da sade sentida e sofrida de maneira pessoal, varivel de acordo com as
vivncias prprias anteriores, de enfermidades na
famlia ou no grupo de relaes. As experincias individuais do adoecer colocam em jogo mecanismos
inconscientes de adaptao e defesa, de regresso,
negao e racionalizao, principalmente.
Regresso. O sentimento de estar doente pode provoc-la em muitas pessoas e termo psicanaltico
usado para descrever uma volta a etapas iniciais do
desenvolvimento emocional. O doente volta a comportar-se como criana que foi, isto , ele tambm
fica numa posio frgil, dependente, abrindo mo
de dirigir sua vida e de se bastar em atividades corriqueiras. Esta dependncia proporcional gravidade
da doena e s fantasias que o paciente faz sobre a
mesma, condizentes ou no com a realidade. Assim,
o doente que tem de guardar o leito precisa de outra pessoa at para suas necessidades mais bsicas
fisiolgicas, alimentares, de locomoo. Seu contato com o mundo feito atravs das pessoas a que
ligado e que se disponham a trazer o l fora para
ele. A presena do mdico aguardada com a mesma
expectativa com que, em outras pocas, aguardava a
presena da me, que lhe trazia conforto.
Da mesma forma que a criana tentava adivinhar o que havia por trs das palavras da me, procurando descobrir no tom de voz, no olhar, ou num
gesto o que se passava e se poderia ficar tranquila ou
no, o doente hoje procura saber o que o mdico est
pensando, se est lhe escondendo algo, se ele pode
ficar sereno ou no.
Porque regredido, necessita o paciente de mais
cuidado emocional, pois s atendido nestas fragilidades psiquicas que ter condies de seguir o tratamento adequado a sua afeco fsica.
Portanto, se tentarmos tratar da doena ignorando o doente, veremos que os resultados no
sero satisfatrios. Ao aprofundarmos o porqu da
teraputica no fazer efeito, verificamos que ela no
foi observada e o remdio no foi tomado conforme
indicao, mas segundo uma amiga que teve a mesma coisa e se curou; determinadas prescries no
foram seguidas porque no se pensou que fossem
importantes. Isso significa que, na medida em que o
doente no for compreendido pelo seu mdico, no
se juntar a ele no processo de cura. Esta aliana
se far com a pessoa que der apoio s sensaes de
desamparo e insegurana que a regresso desencadeou, e a partir da poder seguir integralmente as
prescries.

60

Mello Filho, Burd e cols.

Negao. um conceito psicanaltico desenvolvido


por Anna Freud que o definiu como um mecanisno
de defesa de que o inconsciente lana mo para se
defender de sentimentos dolorosos. A negao seria
assim a substituio de algum aspecto insuportvel
da realidade por uma iluso desejada. Como o negar
a realidade vai de encontro a uma funo precpua
da conscincia, que a de reconhec-la e valor-la
criticamente, para que se faa a negao necessria
a ocorrncia de algo um sintoma, um trauma que
ameace a percepo do real.
Lembro-me da me de um paciente de 14 anos
que sofreu srio acidente de motocicleta do qual veio
a falecer, e que, junto ao filho, no s via o estado
gravssimo em que ele se encontrava, como era mantida a par, pelos mdioos, dos resultados de todos os
exames que eram feitos. Quando a av do menino
telefonou alarmada para saber o que havia acontecido, ela transmitiu todas as informaes corretas ... e
a presso est zero para em seguida acalm-la: mas
no se preocupe, pois est tudo indo bem.
Sob o choque, ela perdeu a capacidade de valorar criticamente a realidade e usou a negao: presso zero, assim como todas as outras evidncias do
caso, no era coisa alguma, a iluso desejada era que
tudo estivesse bem, pois assim o filho se salvaria.
A negao um dos mecanismos de defesa mais
arcaicos, pois ao escotomizar a percepo da realidade no nosso caso, a doena impede qualquer
tentativa de alter-la. Isso frequentemente provoca
reaes hostis do mdico ou estudante de Medicina,
quando desconhecem o mecanismo inconsciente que
rege tais atitudes.
Racionalizao. Segundo Laplanche e Pontalis
(1970), o processo pelo qual o indivduo procura
uma explicao coerente, do ponto de vista lgico,
para uma ao ou ideia, de cujos verdadeiros motivos
no se apercebe, por retirar o afeto da situao. um
servio de censura que a pessoa exerce sobre si mesma frente a situaes difceis. Embora no permita
que o paciente perceba de forma adequada sua doena, ainda um mecanismo que permite a ele cumprir as prescries feitas pelo mdico, sendo por isso
menos prejudicial que a negao. Como as emoes
desagradveis referentes doena no so admitidas, elas no tm condies de ser elaboradas, o que
muitas vezes faz com que surjam fenmenos substitutivos como insnia, diarreia, ou outros quaisquer
sintomas psicossomticos. Exemplifico com o caso de
um cliente que teve, por um desastre automobilstico,
amputada a perna direita e que dizia s visitas, uma
semana aps: Mas que sorte! Imagine se fosse meu
irmo, que atleta!

Blum (1964) destaca outra frequente reao


frente enfermidade: o medo. Medo que a doena
impea projetos e desejos; medo da dor ou do mal-estar, medo do desconhecido (evoluo da doena,
do resultado do tratamento) e, finalmente, o medo
maior, da morte. A ndole da afeco, temperamento,
experincia e cultura do enfermo orientaro para tal
ou qual medo que predominantemente ir sentir.
O adoecer do mdico todo um problema parte, pelas informaes que este tipo especial de doente
possui e pelas prprias complexidades do ser mdico. A este respeito, Hoirisch (1976) na sua tese sobre
Identidade Mdica escreve: Na crise de identidade
do mdico enfermo, agiganta-se muitas vezes no contedo manifesto, no o temor de perder a vida, mas
sim o medo de no voltar a ser mdico. Pergunta-se:
pode o mdico, doente, tratar de outros?

Direitos e ganhos
O papel de doente, como vrios outros na sociedade, regulado e codificado por determinadas
expectativas de conduta e comportamento que incluem obrigaes e privilgios. Depois da abordagem
de Parsons (1968) da modema prtica mdica, muito
pouco pde ser acrescentado ao que ele ento exps
sobre o papel social do enfermo. destacada, em primeiro lugar, a insero das responsabilidades e obrigaes sociais. O enfermo no pode tomar conta de
si, regressando ao estado de dependente da sua prpria famlia ou da grande famlia social e a sociedade passa a ser me atravs das entidades estatais de
previdncia ou de seguros. O estar doente um direito do enfermo e reconhecido como obrigao social
desde que legitimado e atestado pelo mdico, que se
constitui ento numa verdadeira corte de apelao.
Na prtica, essa insero se comprova, por exemplo,
pelo no poder trabalhar ou no fazer o servio militar. Em segundo lugar, no se espera que a pessoa
fique boa por magia ou apenas por desejo prprio,
pois na maior parte das vezes no responsvel pela
doena. Nesse sentido, ela tambm isenta de responsabilidade est numa condio em que tem de
ser amparada e tem direito a ajuda da famlia ou do
estado. A dependncia evoca as recordaes infantis
que todos tivemos quando doentes: cuidado especial
da me em detrimento dos irmos saudveis, comida
na cama, pratos especiais, brinquedos novos. H traos comuns de personalidade dos enfermos regredidos que, se exagerados, incomodam e at afastam os
responsveis pela teraputica, sejam familiares ou os
membros da equipe de sade, destacando-se egocentrismo, interesses restritos, dependncia emocional e

Psicossomtica hoje

hipocondria. E claro que, se percebida a no colaborao do doente no tratamento, se a vontade de ficar


enfermo maior do que a de curar, as atenes e os
privilgios diminuiro.
A mobilizao daqueles que os atendem, proporcionando-lhes carinho, ateno e cuidados que
habitualmente seriam apenas normais ou no existiriam, d aos enfermos compensaes pelo sofrer
primrio da afeco. Esse ganho secundrio evidenciado, a todo momento: a cama da me, o presente,
a enfermeira-me, as visitas, as revistas e os livros, a
comida especial, o remdio nas horas certas. Nos hospitais frequente a recusa da alta por conta desses
benefcios que cessaro com o retorno ao barraco ou
s condies ruins externas. Se no conscientizada
e trabalhada pela equipe de sade e pelo paciente,
essa recusa leva ao hospitalismo, isto , permanncia indevida e desnecessria em termos de recuperao de Sade. Entre ns, destaco os aspectos sociais
acrescidos aos emocionais: a criana ou adulto que
no tem condies adequadas para comer, vestir e obter remdios fora do hospital.

Deveres e perdas
Espera-se do doente que deseje a cura e a procure. Existe uma srie de leis que protegem o enfermo,
assegurando-lhe o direito de se cuidar, asseguramento este proporcionado tanto atravs do tempo (licena no trabalho) quanto de dinheiro (seguros e subsdios). E a parte que cabe sociedade fazer para que
um de seus membros possa se curar. A outra parte s
pode ser feita pelo paciente e evidenciada atravs
do seu empenho em se tratar. Procurar o atendimento,
cumprir as prescries feitas, cooperar com o mdico,
so deveres do paciente. E quando este no o faz,
desencadeia conflitos em vrias reas, por exemplo,
arriscando-se a perder o emprego e ao surgimento de
problemas matrimoniais e familiares.
Algumas vezes, o mdico defronta-se com os simuladores, que usam a doena para auferir lucros
tanto de carinho e proteo, quanto de seguros e licenas. O que se pode fazer para ajud-los? Inicialmente
entender que uma atitude doentia a pessoa se desvalorizar e viver como invlido, abrindo mo de toda
uma srie de riquezas e benefcios que a sade proporciona. Vale ento mostrar a inexistncia de qualquer
doena fsica naquele momento, utilizando-se da observao clnica arguta e dos exames complementares
bem solicitados. Confirmada a no afeco fsica, cabe
ao mdico faz-lo entender que est usando a doena
como expresso de outra carncia, e eventualmente
encaminh-lo ao psiclogo ou ao psiquiatra.

61

A neurose uma enfermidade que adquire lugar peculiar, o neurtico era tido como responsvel
pela prpria doena e no podia reivindicar o mesmo
status de doente que tinham outros enfermos. Aps
o desenvolvimento da psicanlise, o enfoque dos
neurticos mudou. A maior compreenso do inconsciente, principalmente a partir das contribuies da
escola kleiniana, demonstrou que o ser humano no
e um bloco monoltico, mas tem dentro de si vrios
aspectos divididos e conflitantes, que podem tornar-se responsveis pelo fato de o paciente no cooperar
como forma de boicote, a si prprio ou a alguma relao sua. Conforme o mdico se torna aliado de sua
parte psiquicamente saudvel, est feita a aliana que
levar a termo a luta pela cura.
Se o paciente doente mental (e o psictico
o exemplo), certamente est impossibilitado de assumir a obrigao de se curar ou procurar auxlio.
A sociedade se compromete a cuid-lo e o faz, na
maioria das vezes, internando-o e segregando-o do
seu convvio social, tomando medidas mdico-sociais
sem consult-lo as mais das vezes com apoio da
famlia que no tem como manter, exemplificando, o
filho esquizofrnico em casa.
Goffman (1951) considera cinco tipos diferentes
do que chamou de instituies totais. Englobou sob
este ttulo prises, internatos, campos de concentrao, quartis e certos tipos de hospitais. Segundo ele,
so instituies que dificultam a comunicao entre
seus membros e a destes com o exterior; desculturam
e desindividualizam os internados, tratando-os como
siglas ou nmeros; atingem o sentimento de privacidade dos indivduos ao obrig-los a executarem tarefas ntimas em regime de coletividade. Dentre essas,
projetadas para amparar as pessoas incapazes e que
representam ameaas para a sociedade, esto os hospitais psiquitricos, alm dos sanatrios para tuberculose e os leprosrios.
A perda da identidade sentida pelos doentes
quando so hospitalizados, pois ao entrarem trazem
consigo crenas, valores, atitudes, relaes sociais,
roupas. Para facilitar o manejo dos enfermos e at
diminuir as diferenas para poder trat-los maciamente, certas instituies privam seus pacientes das
representaes de si mesmos. Recebem uniformes,
leitos e quartos numerados, passando a ser um doente entre muitos. O controle inclui, alm dos recursos,
a prpria mentalidade. Certas organizaes impedem
os pacientes de usarem o telefone e outros meios de
comunicao e tambm informar-se sobre o hospital
e particularmente sobre seu prprio estado; esta
uma das fontes de queixa mais importante num hospital geral. O confinamento a um determinado setor
do qual o paciente no pode sair sem autorizao,

62

Mello Filho, Burd e cols.

se por um lado permite saber onde ele se encontra,


por outro, tende a isol-lo e o impede de estabelecer
relaes sociais. tpico o exemplo das enfermarias
e quartos dos hospitais psiquitricos. O hospital no
inicia o processo de despersonalizao, consequncia
as mais das vezes da prpria vida impessoal das grandes cidades, mas decerto pode colaborar em muito
para intensific-lo.

O ESTUDANTE

Adolescncia
o perodo de transio entre os polos da infncia e da idade adulta, apresentando como caracterstica bem definida o aparecimento de uma nova forma
biolgica e psicossocial. Do lado biolgico, o homem
torna-se reprodutor, e de outro lado h uma reorganizao de sua personalidade, assim como uma exigncia de atuao por parte da sociedade. Esta lhe
exigir a observncia de papis, isto , de pensar e
agir de determinada maneira, e o que a crise da
adolescncia provoca uma crise na famlia. Riviere
diz que h um processo dialtico entre o grupo familiar cuja tarefa socializar o adolescente e o prprio,
que tenta se colocar e reivindicar de acordo com suas
novas exigncias.
Deutsch (1974) mostra que a estrutura social
atual dilatou o perodo de adolescncia, pois na medida que se estendem as metas educacionais e que a
sociedade no s permite, mas tambm estimula que
os jovens adiem para uma idade posterior a tomada de responsabilidades adultas, a adolescncia vai
at os 20 anos. Hoirisch (1976) aumenta esse limite,
achando que pode ir at os 25 anos.
Aberastury e Knobel (1971) sintetizam as caractersticas do adolescente no que chamam de sndrome normal da adolescncia:
1. Busca de si mesmo e de sua identidade.
2. Tendncia a formar grupos, que permitem diluir
as responsabilidades de suas aes e at mesmo
podem levar a atuaes de aparncia psicoptica,
porem normais para esta etapa do desenvolvimento.
3. Necessidade de intelectualizar e fantasiar, que
aparece na preocupao do adolescente por princpios ticos, filosficos e sociais.
4. Crise religiosa, oscilando do atesmo ao misticismo.
5. Crise na estruturao da noo do tempo, vivido
ora de modo infantil o aluno que se sente reprovado no primeiro dia de aula, porque no vai ter
tempo de estudar todo o programa ora de for-

ma mais adulta, permitindo formular no presente


projetos para o futuro.
6. Evoluo da sexualidade, desde o autoerotismo
aquisio de uma vida genital adulta.
7. Atitude social reivindicatria, com tendncia a assumir atitudes antissociais, diretamente relacionada com o modo como recebido pelo mundo
adulto.
8. Instabilidade de conduta, variando do hostil ao
amoroso.
9. Necessidade de separar-se progressivamente dos
pais ou de seus substitutos.
10. Variaes constantes do humor (irritabilidade,
depresso, euforia).
A compreenso da adolescncia possibilita, pois,
um melhor entendimento do estudante de Medicina,
que na sua maioria constitudo de jovens dessa faixa etria.
A dinmica da relao e a elaborao dos conflitos inerentes a essa fase podem depender de trs
fatores:
1. Posio do adulto frente aos questionamentos do
adolescente.
2. intensidade com que o adolescente precisa exercitar suas ideias.
3. Enfoque que o grupo social d aos conflitos.
A posio dos adultos frente aos questionamentos propostos pelo adolescente vai depender no s
de como incorporou esteretipos sociais, mas tambm de como esto elaboradas suas ansiedades inconscientes. muito comum o adolescente despertar
inveja no adulto, por ser o que tem a vida pela frente,
e por ser seu competidor aquele que pode vir a tomar o seu lugar. importante que o professor saiba
que pode ter inveja do estudante quando negada
pode dar lugar a opresso sobre o aluno. Estas fantasias inconscientes esto ligadas a fases bem anteriores do desenvolvimento da espcie. Experincias
com macacos no cativeiro mostram que numa tpica
famlia de monos o pai mata o filho quando chega a
adolescncia.

Expectativas e ansiedades
Muitas vezes o estudante de Medicina inicia
o curso sem a noo exata da escolha que fez. Esta
pode corresponder a uma idealizao feita por ele ou
pela famlia: perpetuar a tradio mdica, quando
com parentes mdicos; vocao para fazer o bem e
servir ao prximo e comunidade; sensibilidade especial para o sofrimento alheio. Alm disso, h todo

Psicossomtica hoje

um prestgio que o status de mdico ainda confere, a


magia e o poder de curar, um domnio sobre as pessoas.
A compreenso de que estas razes no esgotavam as causas que justificassem a escolha da Medicina
levou professores a se questionarem mais profundamente. Turrel enfatiza as motivaes inconscientes:
Identificao maior ou menor com os pais e que o
leva a preservar e continuar seus valores.
Desejo de expiar impulsos agressivos, em que o
exerccio da Medicina, o curar, representa uma reparao da agressividade, sendo ento uma elaborao
positiva dos conflitos infantis inconscientes.
Curiosidade inconsciente por conhecer o corpo da
me. A criana possui normalmente esta curiosidade,
o corpo da me e algo mgico do qual sai nova vida.
Este interesse pode ter sido sentido pela criana como proibido e, portanto, reprimido. A Medicina
pode ser uma forma de resolv-lo, sem o sentimento
de fazer algo errado, condenado.
Negao da morte. O ser mdico corresponderia
a uma fantasia mgica de deter a morte. Por mais que
racionalmente ele saiba que vai morrer como toda
a espcie, h uma fantasia inconsciente de que ele
poder controlar a sade e curar todos os males, de
modo onipotente.
Sobre a escolha da Medicina, Blaya (1972) assinala: antes de tudo uma curiosidade e um desejo,
consciente ou inconsciente, de saber mais e cuidar
melhor daquilo que sentimos como doente em ns
mesmos.
Turrel destaca as grandes contradies com
que se depara o estudante de Medicina, geralmente emergente das classes mdia e alta, onde os padres ticos so muito valorizados. Foram-lhe sempre
transmitidas inibies e cautelas referentes a sexo e
se lhe exige que supere essas proibies para estudar
a estrutura anatmica e as funes fisiolgicas: tem
que examinar excrementos que sempre foram vistos
com repugnncia; dissecar cadveres, ele que foi bem
educado no respeito aos mortos; inspecionar todos
os orifcios do corpo humano e examinar o mais ntimo de homens e mulheres, dominando sua reao
pessoal; assistir morte de um paciente e continuar
seu trabalho sem que sua emoo o perturbe. O trabalho dirio do mdico constitui uma transgresso s
proibies comuns, e isso exigido do estudante de
Medicina, implicitamente, sem preparo.
No primeiro ano o estudante comea sua distorcida viso do doente, sendo apresentado ao cadver.
Diz Mello Filho (1978): oferecem-lhe o cadver, como
se dissessem: estude este corpo sem alma, este seu
material de trabalho. Pura e simplesmente lhe entregue uma parte formalizada para dissecar e aprender e grotesca a disputa do cadver recm-vindo,

63

pelas peas ainda no trabalhadas, pela ateno do


monitor sobrecarregado. A seguir, ele se penaliza (ou
no) do pobre animal de experincia, esquartejado.
Ao mesmo tempo, o quadro-negro cheio de frmulas lhe mostra como o funcionamento enzimtico
do corpo. Frequenta laboratrios e entra em contato
com mquinas e instrumentos sofisticadssimos, sem
a presena do animanobile a ser examinado. Logo ele
aprende como atuam os remdios e decora suas doses. Tudo isso refora sua viso da Medicina apenas
organicista, um preparo para ver doena e no doentes. E de repente l est ele, de branco, respeitoso,
ouvindo a teorizao da anamnese e do exame fsico
daquele que ser seu companheiro permanente na
relao binria profissional. Ate ento no lhe foi ensinada coisa alguma sobre a psicologia, o sentir, o ser
da pessoa doente. Em algumas faculdades, j ento
tardiamente, sero ministrados ensinamentos tericos da relao j iniciada. Em outras, nem isso.
O absurdo evidenciado a partir da. So as
vocaes que se esboroam na realidade, pois o estudante no aguenta o sofrimento do enfermo ou a
prpria escolha de lidar e a ele pode comear a
entender o que seja morbidez com a dor, a penria,
a morte, restando-lhe desistir do curso ou optar pelo
distanciamento do enfermo, indo para a pesquisa
ou laboratrio. So as reaes defensivas da situao que o rodeia, no participando dos trabalhos da
enfermaria, no identificando os fatores sociais da
doena, desqualificando professores para justificar a
ausncia.
Mas a maioria prossegue e frequentemente usa
para apoio, nessa fase de transmisso, as atitudes gerais do professor: eu me adaptei, vocs tm que se
adaptar tambm.
comum o uso de modelos mdicos constitudos pelos docentes. Suas atitudes e comportamentos
frente ao doente, sua segurana e bondade, identificados e aceitos como adequados, so imitados.
Comea a se tornar real o que haviam intudo
ou aprendido nas aulas de Psicologia: a pessoa do
doente diferente do caso do doente. Aquilo que os
grandes clnicos do passado tinham como dom, a percepo integral somatopsquica do enfermo, agora
possvel de ser transmitido, despertando e aprimorando os estudantes na relao com o paciente.
Tero tambm apoio no intemo ou residente, irmo mais velho, de idade prxima sua, que recm
sofreu e ainda est elaborando os mesmos problemas.
Este companheirismo muito adequado para o bom
trabalho das equipes de leito e nos ambulatrios.
comum, entre ns, a especializao precoce,
sendo frequente alunos de 2o e 3o ano darem plantes nas maternidades ou atenderem em ambulatrios com mnima superviso, com os bvios riscos

64

Mello Filho, Burd e cols.

para os doentes e para sua formao. Muitas vezes,


a escolha da especialidade baseia-se na identificao
com os pais, professores ou profissionais de renome,
predominando assim o aspecto afetivo.

Relao com os professores


O estudante chega faculdade aps exame de
seleo aleatria e quase nada sabe sobre suas motivaes conscientes e muito menos dos aspectos inconscientes envolvidos na escolha profissional. Traz
os vcios e conceitos do ensino formal do ensino mdio e espera encontrar a mesma maneira de ensinar
que lhe foi proporcionada at ento.
Ter poucas surpresas. Exceto em algumas faculdades, que procuraram modificaes curriculares mais
radicais e consentneas com o moderno ensino (e a de
Braslia foi o exemplo), as demais limitam-se a quase s transmitir os progressos terico-instrumentais
da profisso, voltadas ainda para a prtica liberal em
extino, atravs de docentes que se tornam meros
repetidores da experincia alheia, lida e ouvida em
livros, revistas e estgios no exterior. Como as pesquisas nacionais originais e voltadas para os interesses
da sade do pas so poucas e mal dotadas, mesmo
este estudo terico feito tendo por base uma realidade que no a nossa.
O ensino continua, em muitas das faculdades,
bancrio, isto , alunos sentados nos bancos, ouvintes atentos, copiando as aulas, em detrimento do outro, problemtico, questionador, em que educador e
educando aprendem juntos, trocando vivncias, problemas e experincias, dialogando sem dominao
de uma parte sobre a outra. Isso requer, sem dvida,
que haja plena liberdade de expresso para pesquisar, criar, construir, aventurar-se, sem opresso e sem
medo um dos ideais universitrios.
Mas l esto eles, frente a frente. Os estudantes,
inseguros e algo assustados pelas experincias e sentimentos novos que experimentam a todo momento.
E os professores, novos ou velhos, inquietos ou passivos, cansados ou dispostos, e que tm entre si pontos
comuns. So abnegados e mal remunerados quase
sempre; no sabem ainda reivindicar quase sempre;
so modelos para os alunos sempre. De modo geral, no tm formao didtica, no aprenderam para
exercer a funo. Do aulas tericas e prticas por
imitao de modelos antigos que os impressionaram
anteriormente.
Podem ser modelos bons ou maus.
Como adolescente que muitas vezes , o estudante considera como bom aquele que lhe seja mais
prximo por quem no se sinta ameaado. Este ser
o eleito para uma identificao, sem ser necessaria-

mente o bom como mdico. Da mesma forma que


um bom profissional que no estabelece relao satisfatria com os alunos, pode ser rechaado e com
esta rejeio vo de roldo todas as suas demais qualidades. A contestao estar intimamente ligada
relao estabelecida com o professor, e ser menor
quando houver melhor relao.
O monitor, o residente, o auxiliar de ensino,
possuem um papel muito importante. Eles podero
servir como degrau intermedirio entre o professor
mais graduado e o estudante. Sendo mais prximos
de idade e de interesses, podero atuar como irmo
mais velho, aquele que por vivncia pessoal mostra
como funcionam os ensinamentos do pai. Assim, o
estudante se permitir mostrar suas dvidas e fracassos com menos temor e tambm aceitar com mais
tranquilidade as crticas.
Docente bom ser o que, alm da postura, da
correo e elegncia no falar, do contedo das aulas,
favorecer o contato com os alunos, com a motivao
humana da profisso, o encarar prtico da realidade
social responsvel tantas vezes pela doena ali exposta, o que d uma viso mais completa do problema e
que vem ao encontro da preocupao tico-social que
to marcada no estudante.
Docente mau o que no se d emocionalmente ao enfermo e ao grupo de estudantes, procurando
manter-se dominador sobre a equipe de sade, defendendo-se com a oniscincia que pretende ter.
O bom professor no nega as dificuldades emocionais que sentiu naquelas fases diversas do curso
de formao e identifica-se assim facilmente com o
aluno. A resposta sempre gratificante e reconhecida
no interesse, assiduidade, motivao e ateno dos
estudantes.
Experincias vrias mostram que a relao de
professores e estudantes e da prpria equipe de sade entre si melhora quando compartilham de recreaes culturais, sociais e esportivas das quais s vezes
tambm participam pacientes. H que se valorizar o
ldico.

RELAO ESTUDANTE-PACIENTE
O aluno que segue exclusivamente o currculo
da maioria das faculdades s no 3o ano (ou 5o/6o perodos) ter contatos com doentes.
Doena, aquilo que ele se prepara para curar, ter
significado diverso de acordo com vivncias pessoais
anteriores, mais ou menos ameaadoras, que ocorreram nele mesmo (doenas eruptivas, apendicite, amigdalectomia, hepatite), ou em familiares (infarto do pai,
colecistectomia da me, pneumonia do irmo ou primo). Para os poucos que vieram de classe social menos

Psicossomtica hoje

favorecida acrescento: irmo morto por desidratao,


me tuberculosa, pai com doena de Chagas.
Alguns, no primeiro ou segundo ano, na precoce
vontade de usar a persona do doutor, j examinaram
e acompanharam enfermos nas maternidades e hospitais da periferia e chegam com vises parciais, embora tiradas da realidade, do que a ateno mdica
aos pobres e carentes de tudo. No a melhor orientao, porm sero esses, mais desenvoltos nas anamneses iniciais, que tero menores receios dos doentes
e do ambiente hospitalar do que os colegas que cumpriram apenas o currculo. Isso refora a suposio de
muitos, de que o estudante deva, j no primeiro ano,
se incorporar ao hospital onde receber aulas e participar de visitas sob orientao e superviso especiais
de docentes da rea da psicologia mdica.
Frequentemente, o terceiranista se questiona:
que devo exigir de mim? Que exigir de mim o instrutor? E o doente? Perguntas que mostram a ansiedade
e a angstia pelas etapas seguintes da sua formao.
Roberto Figliuolo (1980), no Hospital Escola
So Francisco de Assis da UFRJ, fez em 1976 uma
experincia com seu grupo de alunos do terceiro ano.
No primeiro dia de aula pediu-lhes apenas que fossem
conversar com os pacientes com os quais futuramente
fariam anamneses. Conversa em aberto, social, dirigida pessoa, sem indagar dados de anamnese (nem
tinham preparo para isso).
Aluna L. Seu enfermo, homem de 60 anos, fora
internado por grave psorase generalizada, que no
respondia aos tratamentos habituais. Aspecto externo desagradvel; o prprio mdico responsvel tinha
asco de chegar ao leito. L. sentou-se ao lado e puxou
conversa o que repetiu at a alta trs semanas depois mal sabendo o que era doena, porm conversando sempre. Depois, fez anamnese e exame fsico
sem maiores dificuldades. O doente melhorando, foi
suspenso o corticoide e obteve alta com mnimas leses. Nos poucos dias em que L. no compareceu
enfermaria, ao encontro, ele ficou ansioso e frustrado. No houve preparao para se desligar de L. a
quem chamava de netinha. Retornou em quinze dias,
piorado, com leses sangrantes, apesar de voltar a
usar altas doses de corticoides.
Aluno F. Coube-lhe um adolescente asmtico.
rebelde, querelante, viscoso, que no estudava mais
e brigava constantemente com um sobrinho de cinco
anos quando ia para casa. Asma quase permanente,
no respondendo a corticoides e imunossupressores.
F. ouvia e pedia que falasse sobre suas coisas empinar pipa, bola de gude, problemas em casa. O doente
era acompanhado pelo Setor de Psicossomtica, que
encarregou F. de, sob superviso, prosseguir. Modificou-se substancialmente a evoluo, houve readaptao domstica, o jovem agora auxiliar de cozinheiro

65

e voltou a estudar. Poucas crises de asma controlada


por broncodilatadores no necessitou mais da asma
para estabelecer vnculos com os outros.
O estudante, de regra, no preparado para a
relao humana que vai estabelecer com o desconhecido e as explicaes que ouviu do instrutor ou que
leu sobre tcnicas de abordagem de enfermos no
bastam para superar as ansiedades do momento. Se
retrado, introvertido ou inseguro, a sensao pior,
pois se compara com os outros colegas mais desenvoltos e, para ele, mais aptos. Por vezes, v no doente
o teste que ir reprova-lo, tal a ignorncia que julga
ter. Outras vezes se sente invadindo a intimidade do
paciente, quando este lhe conta aspectos mais reservados da sua vida.
destacada por muitos alunos a falta de privacidade das enfermarias, mesmo as de poucos leitos,
o que para eles torna difcil ou impossvel perguntar
e esclarecer tpicos julgados mais delicados da anamnese como, por exemplo, hbitos sexuais. Sentem-se tambm vigiados pelos outros colegas ou mdicos
ali presentes e no querem arriscar expor seu pouco
conhecimento. Alguns at sugerem que as entrevistas deveriam ser em pequenos consultrios anexos s
enfermarias.
As ansiedades desse perodo levam os alunos a
sentir sintomas ou a apresentar sinais semelhantes
aos dos doentes. Assim, a adenomegalia da infeco
da faringe passa a ser a doena de Hodgkin ou a leucemia temidas; o desconforto ps-prandial o cncer
gstrico do leito... A isso Eksterman denominou hipocondria transitria do terceiranista.
A seduo na relao estudante-paciente talvez mais frequente que na relao mdico-paciente
e uma das explicaes seria o comportamento nitidamente adolescente de alguns alunos que seduzem
para agradar ou conquistar o afeto e confiana dos
enfermos. A seduo pode ser ostensiva, apesar de
inconsciente. Por exemplo: a aluna M. irrompeu em
prantos na sala onde estava seu instrutor. Fazia uma
sondagem gstrica no seu doente quando ele acariciou sua coxa. Os presentes olharam para a minissaia
e nada disseram. Ou o da outra aluna, morena capitosa, extrovertida, que chamava os doentes de meu
querido e que aps ser solicitada, por trs dias, a
palpar os gnglios inguinais do paciente, percebeu
seu pnis ereto.
Todavia, a seduo tambm dos enfermos que
presenteiam os estudantes para comprar afeto; ou
daqueles que querem ou precisam permanecer internados e que se especializam em bem contar a histria
e facilitar o exame fsico.
A relao do estudante e da equipe mdica com
o enfermo pode ser dificultada por sua segregao,
pois em determinados lugares h pletora de auxilia-

66

Mello Filho, Burd e cols.

res residentes, internos, outros alunos que confundem papis, atribuies e obrigaes, dificultando
ao doente conhecer e se ligar a um deles. notrio
que, por estarem no final do aprendizado, residentes
e internos tudo querem fazer, dando poucas oportunidades aos mais novos.
O clima da enfermaria relevante para o bom
relacionamento. Enfermos mal assistidos, irritados,
descuidados pelos serviais, mostram-se refratrios
abordagem estudantil. A manipulao excessiva faz
com que muitos se retraiam, se escondam, fujam da
enfermaria na hora em que atuam os estudantes, s
vezes em horrio distinto do da visita mdica diria.
Por esse motivo, os 12 doentes de uma enfermaria
entraram em greve: recusaram-se a ser objeto de aulas de demonstrao por uma semana. Mello Filho
contou-me de um rapaz internado num hospital de
ensino que colocou um cartaz na cama: Estou proibido de conversar e ser examinado por alunos durante
uma semana.
A morte do paciente, especialmente se for sbita ou de jovem, repercute nos outros enfermos, na
equipe de sade e nos estudantes de forma variada e
s vezes inesperada. A interna do leito onde morrera
na vspera uma moa com linfossarcoma, maltratou
asperamente e proibiu de entrar na enfermaria os
dois quartanistas do leito: eles no haviam comparecido no dia fatal, estavam num congresso de estudantes e a falta de providncias resultou na morte.
A moa lhe era muito ligada, estivera internada por
duas vezes sob seus cuidados e aps ai primeira remisso chegaram a sair juntas, ir praia. comum
nessas circunstncias os demais pacientes ficarem
deprimidos, falarem pouco, se retrarem por algum
tempo. Se isso no for captado pelos responsveis
pela enfermaria, os alunos para l designados podem
se sentir ineptos e incapazes de fazer boa anamnese
ou evoluo diria.
Falar sobre a morte ento relevante. O aluno
tem sentimentos complexos sobre a morte do doente:
frustrao, decepo, quebra da onipotncia, acusao aos que poderiam t-la evitado, pensamentos sobre sua prpria morte, etc.
Ser bom mdico aquele estudante que sempre
sentir a morte do enfermo como uma perda pessoal
e no como o nada demais que alguns aprendem dos
organicistas. Zaidhaft (1990) estuda a fenomenologia da morte na formao mdica de forma muito
adequada. recomendvel sua leitura.
Destaco a grande ajuda que o estudante, inclusive do terceiro ano, pode dar equipe quando se
dispe a permanecer na enfermaria durante a visita
familiar. Ai ele pode captar e auxiliar na soluo de
problemas psicossociais e comunitrios, indo at visita domiciliar aps a alta, quando necessrio.

Jouval Filho fala da decepo dos alunos do


curso de relao mdico-paciente da Faculdade de
Braslia que participaram, como observadores, de
consultas nos ambulatrios de Sobradinho (1974):
desateno dos mdicos para com os enfermos; dicotomia entre problemas orgnicos e emocionais
que so para quem tem tempo a perder e assim
insnia, tristeza, nervosismo, no so valorizados;
exames complementares desnecessrios; rapidez
das consultas, etc.
Mas a relao estudante-paciente no se processa exclusivamente nos hospitais e ambulatrios de
ensino. Ela pode ser mais dramtica, angustiante, porm produtiva nos hospitais de pronto-socorro, onde
via de regra rpida e sem consequncias aparentes
e por isso mesmo desvalorizada. Entretanto, l que
costumam aparecer, claramente, a onipotncia, o sadismo e a inconsequncia de uns poucos mdicos e
estudantes.
cruel e desumana a maneira como alguns tratam a crise histrica com amnia, ter subcutneo,
compresso de olhos e ovrios; a irresponsabilidade
de se deixar o caso cirrgico grave para o planto
seguinte; o exame de laboratrio que no feito pois
madrugada. Mas os alunos tero tambm exemplos
mltiplos de abnegao, responsabilidade profissional e at de sacrifcio fsico nos modelos de que falei
anteriormente.

Planto na maternidade-escola
O intemo acompanha a grvida (7o filho) do
pr para a sala de partos, ela levando a Bblia da
qual lia trechos, o que parecia confort-la das dores das contraes. Aproxima-se o momento da
pario e ela tenta folhear a Bblia. O aluno lhe
segura a mo e pergunta que trecho quer ouvir e
ela: Doutorzinho, ser que eu vou morrer? Ele
diz que no, claro que no, o professor avisa que
est nascendo a criana, ltima contrao, o choro,
o quase desmaio da me, o estudante informa que
menino e, aps os cuidados, pede ao professor
para lev-lo me e lhe diz que o mais bonito
que nasceu no planto. Ela chora, lhe beija a mo,
pergunta seu nome e L. responde. Vai ser o nome
do meu filho, diz ela.
Que relao fugaz foi essa que marcar a paciente e o aluno pelo resto de suas vidas e que o faz
pensar, no descanso do planto, e aps ouvir o elogio
do professor pelo seu componamento humanstico,
na grandeza da arte que abraou?
A educadora francesa Ginette Raimbault, falando sobre o ensino dos aspectos psicolgicos da relao estudante-paciente na universidade, destacou

Psicossomtica hoje

que 25% dos alunos eram refratrios ao tema e que


dos outros, suscetveis, uma parte tornava-se motivada para trabalhar na rea de sade mental.
Lembro que pode ocorrer competio, declarada
ou no, entre os professores e os que atuam na rea
da Psicologia Mdica e os mdicos e professores puramente organicistas, felizmente em decrscimo, podendo da resultar mensagens duplas, contraditrias,
dirigidas aos estudantes, dificultando sua formao e
o relacionamento com os pacientes.

VERIFICAO DA RELAO
ESTUDANTE-PACIENTE
Achei importante que as duas partes interessadas na relao fossem ouvidas atravs de perguntas
diretas que apurassem os aspectos relevantes e as
dificuldades que ambos experimentam no contato
mtuo.
Foram submetidos a questionrios, h alguns
anos, 120 estudantes e 44 pacientes. Quis que opinassem grupos de alunos em nveis diferentes de conhecimento e prtica. Os doentes estavam internados
em enfermarias do Hospital Universitrio Clementino
Fraga Filho da UFRJ e da Santa Casa de Misericrdia
do Rio de Janeiro.
O questionrio dos pacientes continha, alm
dos dados de identificao, apenas uma pergunta:
Como se sentiu sendo examinado e acompanhado
na sua evoluo diria por estudantes de Medicina?
Era-lhes apresentado no dia da alta, pedindo toda a
franqueza na resposta e com os esclarecimentos de
que se destinava a trabalho de pesquisa cientfica.
Eles poderiam escrever (poucos o fizeram) ou ditar
a resposta.
O questionrio dos estudantes vai abaixo transcrito literalmente.
Perodo do Curso
Este questionrio destina-se a trabalho sobre relacionamento
estudante-doente. Para que voc se sinta vontade em suas
respostas, ele no ser identificado. Por favor, no o assine. Muito
obrigado.
Questes
1. Vivncias e sentimentos quando de suas primeiras anamneses.
2. Dificuldades na obteno da histria do paciente.
3. Dificuldades que encontrou para fazer o exame fsico.
4. Que preparo teve previamente?

O questionrio era entregue aos estudantes durante as tarefas dirias na enfermaria e poderia ser
respondido no momento ou quando o desejassem e a
maioria levou-o para casa.

67

Discusso
Anlise do material obtido
a) Questionrio dos pacientes; 41 dos 44 doentes
responderam dizendo que se sentiam muito bem
sendo examinados pelos estudantes e as justificativas variavam desde que percebiam que um
ajudava o outro a que preciso colaborar, ajudando como se fosse um filho meu, ou os estudantes so muito delicados e o remdio quem
receita mesmo e o mdico, sempre com o denominador comum de que o fato de vrias pessoas
ouvirem sua histria prova de interesse. Apenas
trs revelaram desagrado: um disse que chato
ser muito examinado e repetir sempre as mesmas
coisas; outro que o estudante no passou remdio que curasse e o terceiro contou que aps
se queixar de vrias coisas como falta de ar, no
poder se locomover, barriga grande, dor no estmago, o estudante perguntou s isso? ao que
ele retrucou mais do que isso e eu j tinha morrido!
Ressalto o fundamental: o doente gosta de e
precisa ser ouvido. A maneira, o modo, a tcnica,
que tm que ser discutidos. H excees bvias relativas ao estado fsico ou psquico precrios, m disposio naquele dia, traumas fsicos recentes de exames
complementares ou manipulaes dolorosas, ou mesmo a simples recusa a falar ao aluno ou a deixar-se
examinar.
A expresso filho bom, referida por vrios pacientes mais idosos, pode representar, de fato, uma
identificao amorosa com o bom filho que os cuida,
porm pode tambm encobrir a defesa do velho contra a submisso ao mais jovem.
Chama a ateno a ausncia de crticas do paciente, examinado por estudantes que podem cometer erros devido a sua suposta precria formao,
alm do desconforto de ser examinado vrias vezes.
No h correspondncia entre o sentimento do estudante que se considera usando o paciente e o deste,
que no se sente usado.
Isso contradiz resultados obtidos em entrevistas
com os prprios alunos e durante grupos operativos
no hospital universitrio onde os pacientes se queixam deste fato. A resposta pode esconder o medo de
ser discriminado pela instituio como revide crtica
ou funcionar como penitncia por tudo de bom que
est recebendo, ao assinalar os cuidados e o conforto
que esses hospitais, de regra, proporcionam.
Uma das respostas crticas merece comentrio
especial. o caso do paciente com ascite, que aps
expor vrias queixas ao estudante ouve dele o s

68

Mello Filho, Burd e cols.

isso?. Parece que aqui o aluno repete automaticamente uma regra da anamnese, sem se dar conta da
repercusso negativa, iatrognica, no paciente, talvez
por estar distante emocionalmente dele como defesa
contra as ansiedades inerentes quele relacionamento, que visto como to difcil.
b) Questionrio dos estudantes: 119 das 120 respostas demonstraram o mal-estar que sente o aluno
em examinar o paciente por se achar usando-o
sem lhe dar nada em troca. Apenas um respondeu
que se sentiu bem, por se dar conta do prazer que
o enfermo tinha em falar de si, da sua histria e
como era importante ouvi-lo. Esta tambm foi a
nica exceo na queixa de se sentir exigido a ter
que dar o que no tem em termos de diagnstico
e/ou tratamento, na linguagem dos outros entrevistados.
E necessrio mostrar ao estudante que ouvir o
paciente representa uma parte importante do apoio
de que ele necessita. O enfermo assustado com sua
doena, na situao de dependncia que esta lhe confere, muitas vezes sentindo-se inoportuno, porque
trabalhoso no ambiente familiar, tem afinal algum
que no s escuta suas queixas, mas que as valoriza
de forma intensa, detendo-se em aspectos que at ento eram considerados desagradveis.
Um aluno do 10o perodo respondeu que no
ambulatrio fico to aflito em ter que pensar numa
teraputica certa que mal ouo o que o doente diz.
Este comentrio ilustra a ansiedade muito comum,
principalmente entre estudantes no final do curso, de
necessitar conhecer toda a medicao para tratar de
todos os males, pois este o ideal que julga necessrio atingir para ser mdico.
No item 2, obteno da histria do paciente, 87
destacaram como se sentiram tensos por saber que
a histria tinha que ser colhida e no sabiam como
faz-lo. Nenhum se referiu a que isso seria consequncia de um bom relacionamento, e ao contrrio,
demonstraram que depois da histria colhida que
se dedicariam a trabalhar a relao mdico-paciente.
Pareceu-me que s se sentem capazes disso a partir
da prescrio teraputica.
Na resposta a estes dois itens, chamam a ateno a insegurana e a ansiedade demonstradas em
alto grau, seja pelo aspecto culposo de estar usando
o paciente, seja pela responsabilidade de colher uma
boa histria, o que, a meu ver, parece demonstrar a
falta de preparo psicolgico dos estudantes para realizar essas tarefas.
A totalidade respondeu ao item 3 que houve
dificuldade no exame das partes sexuais, e se criticavam por isso. Alis, j tinha observado como os pr-

prios instrutores lidam com este fato. Via de regra


no se referem a aspectos especiais de exames to
ntimos, como tambm pouco ou nada ensinam sobre
a investigao da vida sexual do paciente, tema que
fica apenas a cargo dos cursos de Psicologia Mdica. Toda nossa formao inibidora sobre sexo leva a
uma dificuldade em trat-lo como funo natural, o
que s ser conseguido com a familiarizao do tema
advinda da repetio. Para tal necessrio elaborar
o afeto proibido ligado ao assunto, pois s assim teremos condies de tratar o sexo do paciente como
funo natural dele, e no como rea proibida que
feio invadir.
Alm disso, o estudante, como adolescente que
na maioria das vezes ainda , recm est aprendendo
a lidar com sua prpria sexualidade de forma integral.
S depois de superadas suas dificuldades pessoais,
ter condies de lidar com os aspectos sexuais de
forma objetiva e externa, e no como se fosse um
caso pessoal seu e do paciente.
Essas dificuldades com a sexualidade podem
se manifestar no s durante os exames das partes
sexuais, como tambm durante toda a realizao do
exame fsico propriamente dito, principalmente quando se trata de doentes jovens e do sexo oposto. Isso
foi verificado de modo muito claro durante aulas de
simulao de exame fsico realizadas com alunos do
curso de Psicologia Mdica no hospital universitrio.
Ao item 4, 94 estudantes responderam que tinham sido preparados previamente por docentes ou
por parentes prximos mdicos, mas 119 responderam que no se sentiram bem, mostrando a pouca
eficcia deste preparo.
E interessante observar que os questionrios
funcionaram como catarse para os estudantes, alguns
se referindo a isto explicitamente: at que enfim algum se interessa em ouvir-nos, tomara que esta
pesquisa sirva para nos dar mais ateno. Este fato
tambm pde ser constatado pela forma viva, emocional, participante, com que relataram suas experincias.

Vivncias e experincias prprias


Visita tipo round. O interno pega a radiografia sobre
a cama, faz negatoscpio da janela e diz: O Sr. Joo
tem graves leses degenerativas da coluna e alm
disso... e segue comentando em termos tcnicos os
achados radiolgicos e fazendo correlaes. Vejo o
doente empalidecer e ficar distante. Fora internado
dias antes por lombalgia muito forte irradiada para
a coxa. Era prestativo, amvel, porm reservado. Ao
sairmos da enfermaria eis que prorrompe em choro.
Eu e o interno fomos conversar com ele. Estou con-

Psicossomtica hoje

denado, que ser dos meus filhos, quanto tempo ainda tenho?.
Ele interpretava degenerativas como cncer e
as palavras desconhecidas do linguajar mdico que se
seguiram assustaram-no mais ainda. O ocorrido retrata o que ainda sucede em muitos lugares de ensino,
quando alunos e professores, sem perceber, transmitem informaes ao paciente em linguagem equvoca
e inadequada, pois termos tcnicos no explicitados
podem ser, alm de incompreensveis, ameaadores.
Parece-me, em concordncia com outros, que as visitas s enfermarias, do tipo assinalado, devem ser
abolidas por improdutivas no sentido de ensino, e
questionveis quanto ao atendimento dos enfermos.
Era comum que estudantes e docentes se expandissem em perguntas e explicaes indevidas para o
momento, algumas vezes at querendo valorizar seus
conhecimentos perante todos. Muito mais adequado
ser que a visita geral se faa em salas ou anfiteatros
prximos, sem a presena do paciente, reservandose ao horrio prprio (visita diria para evoluo e
tratamento) e pela equipe do leito, o contato com o
doente.
O professor C., conhecido organicista, chama
seus quatro alunos para assistirem retossigmoidoscopia do seu paciente suspeito de esquistossomose.
Faz com que dois deles, contrafeitos, toquem o reto,
enquanto conversa jocosamente com o doente. Os outros dois saem da sala e so depois repreendidos pelo
professor: Assim vocs vo mesmo aprender nada,
o exame era necessrio e naquela posio o doente
deixa fazer tudo.
Esta atitude inadequada de ensinar com furor
contrria norma bsica de qualquer hospital de
ensino: o doente vem ao hospital, em primeiro lugar,
para ser bem atendido e no para dar auxlio na educao dos estudantes. Destaco que s o bom atendimento propicia o bom ensino e a base de qualquer
pesquisa clinica.
O interno S., recm-aprovado como monitor
da disciplina e substituindo um professor na aula
prtica, desnudou (como se fosse natural) a jovem
com dupla leso mitral e ordenou que todo o grupo
ouvisse aqueles sopros espetaculares. A moa ps
o travesseiro no rosto e a srie s foi interrompida
porque um dos alunos recusou a ordem e repreendeu
energicamente o colega mais velho, pelo que exps
da doente, no respeitando seus naturais pudores.
Creio que os casos descritos so alguns dos muitos exemplos do quanto pode ser iatrognico o comportamento de mdicos e estudantes num hospital de
ensino, buscando ambos, antes de mais nada, ensinar
e aprender a todo custo, mesmo em detrimento do
fundamental que , repito, o atendimento adequado
do paciente. Assim, vigiar as palavras e atitudes (caso

69

inicial), evitar demonstraes intempestivas (caso da


retossigmosdoscopia) ou respeitar os valores morais
do paciente (a doente cardaca), so algumas das maneiras de o professor ensinar aos seus alunos a boa
relao com o enfermo.
Recordo o quanto danoso o exame fsico repetido e intensivo nas prticas de enfermaria e, acrescento, a vigilncia necessria em relao a comentrios e perguntas na frente dos doentes, pelo que
podem desencadear nele de ansiedades, angstias e
expectativas s vezes captadas, no pelo mdico ou
estudante, mas pela enfermeira ou pelos vizinhos do
leito.
O doente acromeglico mostrava-se deprimido
e aptico at que, no rodzio quinzenal, a aluna B. foi
ser a quartanista do leito. Em, poucos dias conseguiu,
conversando e examinando-o sempre com ateno e
muito cuidado tcnico, mudar-lhe o nimo e a vontade de permanecer deitado, contrastando com o aluno
que com ele estivera antes, desinteressado e omisso.
Mas durou pouco. Ela foi designada, no novo rodzio,
para a enfermaria do andar de cima e a recada psquica do paciente foi notada quase de imediato. Casos como este fizeram com que os rodzios passassem
a ser mais espaados, pois boas relaes estudante-paciente no podem ser seccionadas dessa forma.
Nos hospitais universitrios os enfermos devem
ser entrevistados pela assistente social quando da internao, e alm dos esclarecimentos habituais sobre
obrigaes e direitos, devem ser informados quanto
s solicitaes que vo ter por parte dos alunos e aos
exames complementares a que sero submetidos, ao
mesmo tempo que so salientadas as vantagens da
internao num hospital deste tipo.
Esses pacientes, em comparao com os internados nas demais enfermarias do Servio, reagiram
muito melhor presena dos estudantes e aceitaram
com maior boa vontade os exames complementares.
O aconselhamento dos estudantes faz parte da
orientao psicopedaggica e um procedimento
natural de muitos professores que assim agem sem
qualquer preparo prvio, intuitivamente, em suas atividades docentes. O desejvel que isso pudesse ser
transmitido de forma sistemtica aos que tm a responsabilidade de ensinar.

FINALIZANDO
Os questionrios dos alunos mostram que o
estudante de Medicina se sente, na prtica, despreparado, ansioso e inseguro, mais explorador do que
doador na sua relao com o paciente e isso apesar de
se afirmar previamente preparado para os contatos
iniciais com o doente.

70

Mello Filho, Burd e cols.

Esse resultado semelhante ao obtido por Turrel na Universidade do Colorado, onde fez uma pesquisa com os alunos do penltimo ano: metade deles
cursou o semestre habitual e a outra teve, alm do
habitual, vrias aulas tericas extras sobre como lidar
com o paciente. No final do semestre foram aplicados questionrios e provas prticas aos estudantes e
viu-se que no houve diferena significativa entre os
dois grupos. Sua concluso que o necessrio para
lidar com o doente dado atravs de vivncia e no
de aulas tericas.
Os grupos operativos em enfermarias, coordenadas pelo setor de Psicologia, trabalham sobre dificuldades comuns a seus membros, dando uma vivncia das mesmas e, medida que elas vo sendo
elaboradas, permitem um uso maior e melhor dos
conceitos tericos.
Dessa forma, os problemas comuns assinalados,
de se sentir usando o paciente ou da dificuldade de
exame dos rgos sexuais seriam discutidos no grupo, podendo ento o estudante utilizar as conceituaes tericas.
A catarse observada nos questionrios (eventual) seria canalizada de forma sistemtica para os
grupos, e a baixa de ansiedade subsequente, unida
ao trabalho feito sobre os problemas dos estudantes,
permitiria uma maior fruio do seu embasamento
terico.
Alm disso, os grupos operativos serviriam como
triagem para os estudantes que apresentassem dificuldades pessoais mais acentuadas, encaminhando-os
para orientao psicopedaggica e eventualmente para
orientao psicoterpica.
O estudante de Medicina enfrenta duas crises
importantes durante sua graduao: a entrada para
os hospitais e prontos-socorros e a poca da formatura, ambas mobilizando sentimentos profundos. Frequentemente mal conhecidos por ele, como negao
da morte, regresso emocional, seduo, onipotncia, vistas no paciente e nele prprio quando inicia
a relao com o enfermo. O medo da no-realizao
profissional, a incerteza do mercado de trabalho que
o espera, a dificuldade de se tornar independente faz
com que muitos queiram continuar como estudantes,
sendo esta uma das explicaes para a grande procura das, residncias mdicas.
E destacada a importncia do estudante na equipe mdica e acentuo que ao mesmo tempo em que
ele recebe informaes, aprende. Deve tambm atuar
de forma efetiva, colaborando com os conhecimentos
que progressivamente adquire no atendimento integral do paciente. Exemplifico: o aluno de terceiro ano
pode presenciar as visitas familiares, assistir grupos
operativos de pacientes internados e grupos operativos de familiares, providenciar lazer e atvidades cul-

turais para o doente, visit-lo domiciliarmente aps


a alta. Relembro problemas importantes nas equipes,
que so o cime, a competio e a rivalidade, principalmente entre os estudantes dos vrios anos.
Tudo que favorece a sade fsica e mental melhora a relao com o paciente, devendo ser valorizados os vrios meios de coeso grupal, como atividades conjuntas esportivas, sociais e culturais.
Considero que o mdico obrigado a aprender
na prtica profissional o que a faculdade habitualmente no lhe d, em termos de relao mdico-paciente.
Acho que o preparo para que essa relao seja boa
tem poca ideal para ter incio: ao chegar o aluno
faculdade. Assim, o estudante deve vestir-se de branco, frequentar, passear, usufruir do hospital desde o
primeiro ano, recebendo a partir da orientao psicolgica progressivamente mais complexa.
Penso que boa parte das relaes estudante-paciente no exitosas devem-se falta ou insuficincia
de preparo dos instrutores para orient-los. Cursos
compactos de Psicologia Mdica ou relao mdicopaciente, destinados especificamente aos docentes da
rea mdica, poderiam melhor-las.
A iatrogenia do ensino mdico deve ser denunciada (para que possa diminuir) e as instituies mdicas faculdades e hospitais devem se autocriticar
e avaliar permanentemente no sentido de atenu-la.
A questo respondida pelos pacientes ressalvada a pequena amostragem sugeriu que quase
todos estavam satisfeitos por serem examinados e
acompanhados pelos estudantes, a maioria dizendo:
eles me ouvem.
A propsito do tringulo de relacionamento nas
escolas mdicas das trs personagens principais, professor-estudante-paciente, escreveu Fernandes Pontes (1966): No esquecer que o estudante a figura
mais importante se se quiser estabelecer prioridade.
Dele nascem diretamente o mdico e o professor e
poder dar origem ao paciente, tanto mais direta e
facilmente quanto menos se lhe presta ateno como
ser humano, com a personalidade mdica e humana
em formao.

REFERNCIAS
Aberastury, A.,Knobel, M. La Adolescencia Normal. B. Aires: Paids, 1971. Publicado pela Artmed Editora.
Balint, M. O mdico, seu paciente e a doena. Rio de Janeiro:
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doctor-patient relationship. New York: MacGraw-Hill, 1960,
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Freire, P. Pedagogia do oprimido. Rio de Janeiro: Paz e Terra,
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71

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Janeiro: Martins Fontes, 1970.
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Pontes, J. F. O ensino da psicologia no currculo mdico. In: Associao Brasileira de Escolas Mdicas. Anais da IV Reunio. Salvador, Rio de Janeiro, 1966.

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Zaidhaft, S. Morte e formao mdica. Rio de Janeiro: Francisco


Alves, 1990.

5
O ESTUDANTE DE MEDICINA E A MORTE*
Srgio Zaidharf
Andrea Doria Batista
Jacques Bines
Luciana Rubinstein

Sandice (...) deixe-me ficar algum tempo mais,


estou na pista de um mistrio.
Razo Oue mistrio?
Sandice De dois, o da vida e o da morte;
peo-lhe s uns dez minutos.
(Machado de Assis, Memrias Pstumas de Brs Cubas)

H uma brincadeira de crianas em que, ao soar


a sirene de uma ambulncia, uma delas (a que primeiro ouve a sirene ou a mais rpida) diz, tocando
o corpo daquela que estiver mais prxima: passa,
morte, que eu t forte. Assim tambm fazem todas
as crianas do grupo. A que no consegue passar a
morte a nenhuma outra fica sendo a morta (at o
prximo som de sirene, quando, rediviva, ter nova
oportunidade de pass-la adiante).
J que estamos constantemente ouvindo sirenes de ambulncia, seja em nossos pacientes, seja em
ns mesmos, e o recurso mgico de pass-la adiante
e ficarmos fortes nem sempre funciona a contento,
queremos propor uma brincadeira um pouco diferente: vamos deixar a morte conosco por algum tempo
(o que tambm no deixa de ser um recurso mgico
para tentar control-la, mas um jogo que acreditamos pode dar bons frutos). Brinquemos ento! S
por uns dez minutos tentemos seguir a pista destes
dois mistrios: o da vida e o da morte.
Bem entendido, no exatamente esses dois mistrios, que nossa sandice tambm no to grande,
mas sim uma outra pista, de um outro mistrio: o
ensino mdico relativo morte. E, inserido no ensino
mdico, o que a disciplina de Psicologia Mdica pode
fazer e/ou tem feito neste campo.
Muito j se falou sobre o afastamento dos mdicos de seus pacientes terminais; sobre a importncia,
para os doentes, que os mdicos no os abandonem
nesta hora; sobre a necessidade de se humanizar o
atendimento assim por diante. Por que a morte neste

* Participaram

nosso fim de sculo se d principalmente no campo


mdico (a morte medicalizada) ou por que a Medicina chegou a um estgio em que se necessita de sua
humanizao so temas de que no trataremos aqui.
Ver a respeito S. Zaidhaft (1990) e P. Aris (1991,
p. 623). Importa-nos sim, neste trabalho, examinar
as experincias relativas morte por que passam os
estudantes de Medicina em seu processo de aprendizagem e, dentre elas, como a disciplina de Psicologia
Mdica da Faculdade de Medicina da UFRJ tenta preparar os alunos para lidar com as questes despertadas pelo contato com a morte, questes estas que, no
nosso entender, so as cruciais do curso mdico.
Deixaremos as consideraes quanto a esta ltima afirmao para o final deste trabalho e apresentaremos agora o mtodo que utilizamos para
sua realizao. Mtodo sim porque, parafraseando
Shakespeare (1990, p. 1084), seguir a pista desses
mistrios pode ser sandice, mas h que se ter um mtodo para conseguir nosso objetivo.
Cabe lembrar que, nos dois primeiros anos de
seu aprendizado, os alunos passam, em nossa Faculdade, por um curso bsico em que so oferecidas disciplinas que no exigem o Contacto com pacientes.
A experincia relativa morte se d na disciplina de
Anatomia, atravs da disseco de cadveres. curioso que a iniciao dos estudantes se d dessa forma,
j que tal modelo de relao com um objeto sem vida
fica sendo visto por eles como o ideal a ser buscado
posteriormente quando forem examinar os pacientes,
conforme Sapir (1972,p. 307). Ao ingressar em seu

do captulo Gabriela Costa Rego e Luiz Eduardo F. Drumond.

Psicossomtica hoje

terceiro ano do curso mdico, os alunos passam a ter


a disciplina de Medicina Clnica I. na qual aprendem
a colher as histrias dos pacientes e a fazer o exame
fsico. Com este fim, em pequenos grupos orientados
por um instrutor, percorrem as enfermarias onde se
encontram os doentes internados para aprender, por
exemplo, a reconhecer um sopro cardaco, um estertor, a palpar um fgado, assim por diante. Nesse
processo, no h o acompanhamento dirio de um
paciente especfico, de sua internao alta ou ao
bito. Em alguns casos exceo regra , aps colherem a histria, os alunos, por iniciativa prpria,
vo ainda algumas vezes ver os pacientes que entrevistaram, mas geralmente o contacto se restringe a
um ou, no mximo, dois encontros para a realizao
da anamnese.
E nesse mesmo perodo letivo que os estudantes
cursam nossa disciplina, que tem a durao de um
semestre, sendo sua carga horria de trs horas semanais. Em relao ao tema que estamos examinando,
os alunos tm uma aula expositiva e assistem ao filme
Johnny vai guerra. Alm disso, um grupo (de cada
uma das quatro turmas em que os 80 alunos so divididos) realiza um trabalho, para o qual indicada
uma bibliografia, sendo solicitado que entrevistem
algum paciente terminal para o aprofundamento das
leituras efetuadas. Este trabalho curricular , ento,
apresentado discutido com o restante da turma.
Pensamos que a melhor maneira de examinar
como a questo da morte discutida em nossa disciplina e, de modo geral, no curso mdico, ouvir a palavra viva de quem, no momento, est passando por
esta experincia. Por palavra viva queremos significar as reflexes e os sentimentos de estudantes que
ingressaram recentemente no ciclo profissional, frente a seu primeiro contacto com pacientes terminais.
Com este fim, apresentaremos o trabalho referente
a nosso tema, realizado por um grupo de alunos de
Psicologia Mdica do 2o semestre de 1990, seguido
do relato dos sentimentos experimentados por eles
durante a feitura da tarefa curricular, e uma discusso na parte final deste trabalho.
Pedimos-lhes apenas uns dez minutos.

UM PACIENTE CRNICO E TERMINAL


Este trabalho se baseou na leitura de textos indicados (Haynal, 1983, p. 232-241; Hoirisch, 1985,
p. 275-289; Illich, I., 1975; Kbler, 1987 e Queiroz,
1976, p.15-21) e em entrevistas com um paciente internado no Hospital Universitrio Clementino Fraga
Filho e com sua filha e a equipe mdica. Tem como
objetivo analisar os diversos aspectos relacionados ao
acompanhamento de pacientes crnicos e/ou termi-

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nais, suas famlias e tcnicos envolvidos com o tratamento.


O paciente escolhido para ser entrevistado j
havia sido visto por um membro do grupo numa aula
de Semiologia, no tendo sido mantida qualquer outra relao mais estreita anteriormente com qualquer
outro componente do grupo.
M.S.S., 46 anos, branco, masculino, separado
h 12 anos, natural de Portugal, h 36 anos no Brasil;
curso primrio completo, trabalhava como gerente de
padaria, atualmente aposentado; tem dois filhos, um
rapaz de 20 anos, uma moa de 18.
Internado h 15 dias com queixas de queimao na barriga e para tratamento de feridas.
Seu quadro teve incio h 13 anos com paresia
generalizada, emagrecimento, impotncia sexual e
episdios alternados de constipao e diarreia. Foi
diagnosticada amiloidose familiar (distrbio gentico
que se manifesta na idade adulta, comum na regio
de onde veio o paciente. Os sintomas so consequentes infiltrao de vrios rgos pela protena amiloide, por exemplo, nos nervos perifricos, dando um
quadro de polineuropatia, que o apresentado).
O paciente relata que j conhecia a doena, por
esta ter acometido seu pai, duas irms suas, outros
familiares, alm de muitas outras pessoas em sua cidade natal.
M.S.S. encontra-se caqutico, impossibilitado
de se locomover, com dificuldades na fala (o que
pode ser causado pela macroglossia), com viso
restrita, incontinncia urinria e fecal, escaras de
decbito e sem sensibilidade superficial e profunda
distalmente.
Mora em casa prpria com boas condies de
higiene, com sua me, seus dois filhos e dois dos seus
irmos, ficando tambm prximo s casas de outros
familiares seus. cuidado principalmente por sua
me e sua filha, sendo esta quem o acompanha no
hospital.
O pai do paciente apresentou a doena quando
este tinha 10 anos, vindo a falecer 12 anos depois.
Ao surgirem nele (paciente) os primeiros sintomas,
no se sentiu surpreso por achar natural ter a mesma
doena que seu pai. No momento, diz estar satisfeito
por estar durando mais e em melhores condies
que ele, atribuindo estes fatos ao avano da Medicina. Refere que a separao de sua mulher coincidiu
com o surgimento da impotncia sexual, relacionando os dois acontecimentos. Pareceu-nos ressentido ao
falar sobre a ex-esposa.
Perguntado a respeito de seu tratamento, relatou-nos que h 6 anos foi desenganado pela mdica
que o acompanhava, quando de um episdio de infeco urinria. Abandonou, ento, aquele tratamento
por acreditar que poderia viver mais. Conta, tambm,

74

Mello Filho, Burd e cols.

que desejavam transferi-lo do hospital onde estava


internado para um outro (uma clnica de apoio) e
diz que, para este segundo hospital, vai quem no
tem famlia e est para morrer, e no era meu caso.
Nossa impresso que o paciente deve ter se sentido
desafiado ao ter sido desenganado pela mdica: seu
relato, neste momento da entrevista, tinha um tom,
ao mesmo tempo, de rancor e de vitria.
Quanto ao tratamento atual, diz que no est
sendo bem atendido: no reconhece qualquer mdico
como seu responsvel, no h rotina de atendimento
a no ser de professores e alunos, tendo recebido
apenas duas visitas mdicas em 15 dias. Seus curativos so trocados uma vez ao dia, enquanto em casa,
alm do maior cuidado em sua realizao, esse procedimento feito trs vezes ao dia. Refere, tambm,
no se sentir atendido em relao a suas queixas (pirose e escaras de decbito) e que se for s para comer, como em casa. Perguntado sobre o que espera
do hospital, disse que se internou com o intuito de
prolongar a vida, fazer alguns exames e tomar algum
remdio que o alivie de sua queimao. Perguntado
se tinha planos para o futuro, respondeu: pretendo
viver enquanto puder.
Tivemos que interromper a entrevista ao virem
buscar M.S.S. para a realizao de um exame. Qual
no foi nossa surpresa: pouco tempo depois, cruzamos com ele j de volta. Soubemos, ento, que o
referido exame a que o paciente iria ser submetido
era uma prova de esforo, que lhe exigiria capacidade de se movimentar, o que era visivelmente impossvel.
Conversamos, tambm, com a acompanhante
do paciente: sua filha L., 18 anos. Ela quem cuida
dele em casa, dando-lhe banho, comida e trocando
os curativos, enquanto sua av se encarrega de cozinhar e lavar suas roupas constantemente sujas. Est
terminando o segundo grau e diz que seus estudos
ficam, em parte, comprometidos pelo tempo que dedica ao pai.
Conhece a doena, sua etiologia, seu curso,
prognstico etc., e participa de uma associao que
congrega mdicos, portadores da enfermidade e seus
familiares. Acha a doena horrvel e relaciona seu
desencadeamento, entre outros fatores, a abalos
emocionais, estresse e m alimentao. Exemplifica,
citando o caso de suas tias: uma delas apresentou os
primeiros sintomas aps a morte de um filho por atropelamento e a outra aps uma gravidez complicada,
que havia sucedido a dois abortos espontneos.
Quanto a seu pai, relata que, antes de apresentar a doena, se alimentava mal, trabalhava excessivamente e, devido idade que ela tinha, no sabe
precisar se a separao dos pais ocorreu antes ou depois do incio da doena. Conta que sua me vinha

tendo uma ligao com outro homem quando o pai ficou doente, no sabendo informar se ele teve conhecimento desse fato. Em relao me, diz que, desde
a separao, tem muito pouco contacto com ela.
Diz que o pai reclama de depender de outras
pessoas, mas pensa que ele est conformado com a
doena e com a possibilidade da morte, preferindo,
no entanto, manter-se vivo a morrer. Acha ruim o tratamento dispensado a seu pai no hospital, por considerar que as enfermeiras desconhecem a doena e
que so inaptas para cuidar dele. Relata, assim como
o paciente, que o mdico veio v-lo duas vezes em 15
dias, no lhe parecendo interessado no caso, Segundo ela, seria melhor para seu pai ficar em casa, apesar
de ser um alvio para a famlia, principalmente sua
av, sua internao.
Teme ter a doena e no quer fazer o teste diagnstico, por pensar que s lhe traria sofrimento saber
que iria desenvolver a doena mais tarde. Quer ter
um filho, apesar do risco de que ele fique doente, por
achar que vale a pena viver e, tambm, porque estar presente para cuidar dele.
Pretende parar de estudar temporariamente e
comear a trabalhar, e fala sobre como ser sua vida
quando seu pai falecer: no que eu queira que ele
morra, mas vai ser um alivio. Diz que seu pai fez um
seguro em seu nome, o que facilitar sua vida, em
termos financeiros. Quanto ao irmo, que marinheiro e est viajando, diz que ele no cuida do paciente
como ela, embora o pai esteja sempre reclamando
dela, dizendo-lhe que seu irmo no faria assim.
Dra. A., que acompanha M.S.S. no ambulatrio,
foi quem solicitou sua internao e a responsvel
pelo leito em que ele se encontra. Relatou-nos que s
internou o paciente devido aos insistentes pedidos de
sua me, que lhe telefonou vrias vezes, pintando
um quadro muito mais grave que o real. Falou a respeito da doena e da inexistncia de um tratamento
eficaz. O prognstico ruim, sendo de 15 anos o tempo mximo de sobrevida aps o surgimento dos sintomas. Segundo ela, o paciente em questo encontra-se
em fase terminal. Perguntada a respeito da frequncia das visitas mdicas, respondeu que ia enfermaria todos os dias para acompanhar o tratamento e as
prescries, ficando o residente encarregado de fazer
a evoluo, sendo esta a rotina do hospital.
Na entrevista que realizamos com a enfermeira-chefe do posto onde se encontrava M.S.S., ela nos
informou que no h uma enfermeira especfica para
o atendimento de cada paciente. Trabalham em esquema de planto com revezamento dirio e fazendo
o que lhes cabe da melhor maneira possvel: cuidar
das feridas, do banho, da medicao e das mudanas de decbito. Relata estar insatisfeita com o salrio que recebe e com o dficit de pessoal. Devido a

Psicossomtica hoje

todas essas dificuldades, no possvel haver uma


aproximao maior com o paciente, o que dificulta a
relao.
Diz que ele reclama muito, mas pensa que isso
compreensvel pelo seu estado. Por sentir pena, dispensa a ele maior tolerncia, mas no sou bab de
paciente para ter que aguentar tudo. Relata conhecer a mdica responsvel, mas nunca conversaram
sobre o tratamento e prognstico do paciente.
Nosso trabalho curricular consistia no exposto
at aqui, alm de uma anlise dos textos indicados e
de uma concluso. Relataremos, a seguir, nossas angstias e questionamentos ao realizar aquela tarefa,
elaborados para apresentao neste trabalho.

QUAL NO FOI NOSSA SURPRESA


Ao sabermos, no incio do curso de Psicologia
Mdica, que nos caberia a realizao de um trabalho
sobre pacientes crnicos e terminais, nos sentimos,
ao mesmo tempo, atrados, desafiados e temerosos.
Pensamos que isso se deveu ao fato de o tema ser
delicado, controvertido e at assustador. No sabamos como nos aproximar de um doente terminal,
como abord-lo, que postura adotar e, alm do mais,
tnhamos medo de ficar aturdidos e de que o paciente
percebesse nosso mal-estar.
Influenciados pela bibliografia indicada e pela
crena de que cncer sinnimo de morte iminente,
nosso primeiro movimento foi no sentido de procurar
um paciente com essa patologia, que soubesse seu
diagnstico e prognstico, pois pensamos que dessa
forma o trabalho ficaria mais rico. Pedimos auxlio a
algumas enfermeiras para que nos designassem algum doente que preenchesse nossa expectativa. Elas
sabiam informar quanto gravidade do estado dos
pacientes, mas no sabiam dizer se eles tinham conhecimento de sua situao, alegando que esta informao uma atribuio exclusiva dos mdicos. Decidimos, ento, entrevistar M.S.S., por ser adequado
aos temas do trabalho (paciente com doena crnica,
em fase terminal) e pelo fato de j ser conhecido por
um membro do grupo, o que talvez tenha nos dado
um pouco mais de segurana.
Ainda influenciados pelos textos que havamos
estudado, imaginvamos encontrar um paciente passivo em relao a seu tratamento, sozinho em sua angstia, abandonado pela famlia e iludido pela equipe
mdica. Encontramos, ao invs, um paciente ativo (na
medida de suas possibilidades), sabedor de seu estado, reivindicando melhor tratamento, com familiares
a seu lado todo o tempo, em uma palavra: vivo.
E esta foi apenas uma das muitas surpresas que
tivemos ao realizar nossa tarefa curricular. Uma ou-

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tra, talvez a que mais tenha nos perturbado, foi sua


tranquilidade ao nos descrever sua situao e sua
resposta quanto a seus planos para o futuro: viver
enquanto puder.
Todos ns pensamos que, em seu lugar, estaramos desesperados e que preferiramos morrer. Posteriormente, nos perguntamos por que motivo tnhamos ficado to perturbados com esta sua vontade de
viver e verificamos que havia em ns um certo desejo
de encontrar um paciente sem vida alguma, o que se
constituiria numa ameaa menor para ns. Podemos
pensar tambm, a partir dessa constatao, que um
paciente grave, inconsciente ou que no reivindique
(isto , mais morto que vivo) talvez crie menos dificuldades para a equipe mdica (em termos de um
real acompanhamento e atendimento de suas necessidades) do que algum como M.S.S. que, apesar
de quase morto, se mantinha vivo, questionando o
tratamento recebido, interagindo conosco e com sua
famlia.
Em relao entrevista com o paciente, cabe registrar um dado curioso: aps termos o grupo inteiro conversado com ele, percebemos que no havamos feito qualquer pergunta que lhe desse margem a
falar o que pensava sobre suas perspectivas de vida.
Um dos componentes do grupo, com isso em mente,
voltou a ele e, aps mais algum tempo de conversa,
perguntou: o senhor tem planos para o futuro?.
Esta pergunta comportava, na verdade, duas
questes: uma quanto ao que pretendia fazer em termos objetivos e uma outra, subjacente a ela, quanto
ao que pensava em relao morte. O paciente respondeu: no, isto , formulou a resposta pergunta
manifesta, e prosseguiu dizendo pretendo viver enquanto puder, que era o que o entrevistador efetivamente desejava saber.
Com relao filha do paciente, nos chamou a
ateno sua capacidade de adaptar sua vida doena
e s necessidades de seu pai sem, no entanto, abrir
mo de seus prprios projetos. Dizer que o falecimento do pai seria um alvio no significa que sua
atitude em relao a ele deixe de ser predominantemente amorosa. Pelo contrrio: talvez o fato mesmo
de poder reconhecer este seu sentimento (bastante
compreensvel, por sinal) que lhe possibilite sentir
e demonstrar tanta afeio por seu pai, como verificamos que fazia.
Discutimos longamente entre ns as dificuldades que L. deve ter passado, tendo que se adaptar
ausncia de sua me e doena de seu pai, desde
seus cinco ou seis anos, e como estas perdas poderiam ter tido influncia em seu modo de se relacionar
com seu pai e consigo mesma. Alm, evidentemente,
da ameaa que deve sentir de que tambm ela venha
a apresentar a doena.

76

Mello Filho, Burd e cols.

Aps a entrevista, impressionados com sua atitude, alguns de ns acharam que L. era uma pessoa
demais, que lidava bem com a doena do pai e
com a possibilidade de ficar doente e que sua postura era a melhor para ela, ou seja, que ela priorizava
a vida, apesar de todo o sofrimento e ameaa. Por
outro lado, outros membros do grupo pensaram, durante a prpria entrevista, que seria um absurdo L.
ter um filho, pelo risco de que ele ficasse doente,
tendo sido at perguntado a ela: Voc no vai ter
filho no, no ?
Quanto sua resoluo de no se submeter ao
teste diagnstico, pareceu-nos, por um lado, que era
uma deciso que denominaramos positiva porque,
como ela disse, no adianta pensar nisso agora, e
tambm por no ter como se precaver caso saiba que
ir desenvolver a doena. Por outro lado, pensamos
que improvvel que ela no pense sobre isso (tenho medo de ter a doena) e a deciso de no fazer
o teste expressaria a fantasia de que ficar doente.
Afinal, pode ser que, ao fazer o teste, descobrisse que
no possui o gene causador da doena (suas chances
so de 50%) e isso certamente a tranquilizaria.
De qualquer forma, o que percebemos em ns
foi o uso de nossas pressuposies como parmetro
para julgar o que melhor ou pior para o outro em
situaes por vezes to delicadas como esta que L.
atravessa e em decises to terrveis (qual uma roleta-russa) como a que tem de tomar.
Ainda quanto a seu desejo de ter um filho, poderamos compreender seu relato de que, se o filho ficar
doente, ela estar presente para cuidar dele, como
uma tentativa de negar a possibilidade de que ela
adoea ou como expresso de que a vida em si vale a
pena, mesmo com este risco.
Em relao famlia do paciente, pensamos que
o fato de ser uma doena conhecida por todos, de carter hereditrio e comum numa determinada regio,
teria ajudado a famlia de M.S.S. a ter condies de
se organizar de modo a melhor atender suas necessidades, sem uma desestruturao muito grande (e isso
se deu mesmo com a separao do casal). Cremos
que este contexto familiar faz com que o paciente tenha uma qualidade de vida melhor do que a que teria
caso no houvesse este amparo por parte de todos,
Esta coeso familiar pode ser responsvel tambm
pela manuteno da esperana na vida, como verificamos em M.S.S. e em sua filha.
Examinemos agora o tratamento dispensado
ao paciente: aps a leitura dos textos indicados, ficamos com a impresso de que os mdicos tm muita dificuldade em lidar com pacientes terminais e
tendem a se afastar deles. Ao entrevistarmos M.S.S.,
este nos relatou sua insatisfao com o atendimen-

to que vinha recebendo (o nmero de visitas mdicas e a no resoluo de suas queixas). Estes dois
elementos (os textos e a entrevista) se somaram e,
como resultado, fomos procurar a mdica tendo em
mente a imagem de uma verdadeira carrasca. O que
encontramos? Uma mdica jovem, de olhos claros,
magrinha, serena e atenciosa, que nos recebeu com
a maior solicitude e se mostrou totalmente a par da
situao do paciente.
Um outro motivo de surpresa foi sua informao quanto verdadeira razo para a internao do
paciente, ou seja, os pedidos da famlia.
Bem, aps essa srie de surpresas, passamos a
nos perguntar se haveria outros motivos que nos tivessem feito imaginar a mdica como uma carrasca.
Talvez por termos nos sentido impotentes em relao
ao caso de M.S.S. e decepcionados com os limites da
Medicina, tenhamos necessitado buscar formas de
atenuar a insatisfao do paciente (o que poderia ser
explicado pela ausncia da mdica) e de atenuar nossa prpria frustrao e impotncia.
Em relao a esse tratamento, pensamos que o
mais importante o paciente se sentir bem atendido
e isso tem relao com a atitude mdica. O que de
melhor se poderia oferecer a M.S.S. seria uma ateno maior por parte da profissional, que poderia aumentar o nmero de visitas e conversar mais com o
doente. O fato de haver um mdico residente a quem
caberia este papel (pela rotina do hospital) no fez
com que o paciente reconhecesse um mdico como o
seu. Por outro lado, percebemos que M.S.S., apesar
de assistido por todos em casa e por sua filha no hospital, no se mostrava satisfeito com isso.
De todas essas consideraes, muitas questes
ficaram sem resposta para ns: ser que a pequena
frequncia de visitas mdicas tem a ver com a dificuldade de lidar com o paciente que est morrendo?
Ser que rotina mesmo do hospital? Por que ser
que M.S.S. no reconhece o residente como seu mdico? Ser que o paciente ficaria satisfeito com um
maior nmero de visitas? Ser que sua insatisfao
quanto ao atendimento a maneira que encontrou de
se queixar de sua vida?
Na entrevista que fizemos com a enfermeirachefe do posto onde se encontrava M.S.S., percebemos que nossa atitude em relao a ela foi de ataque,
como que novamente buscando encontrar algum carrasco, a quem pudssemos responsabilizar pelo sofrimento do paciente.
Apesar dessa nossa pressuposio, pudemos
constatar a dificuldade (ou quase ausncia) de comunicao entre os membros da equipe, se que se
pode chamar de equipe as pessoas que participam do
atendimento ao paciente.

Psicossomtica hoje

DISCUSSO*
Ao nos reunirmos para a elaborao deste trabalho, ocorreu um fenmeno curioso: por longo tempo (uns dez minutos que duraram horas) falamos
todos a respeito das mortes (reais ou imaginadas) de
pessoas prximas parentes e amigos e de animais
de estimao e sobre a repercusso desses eventos
em ns. Lembramo-nos, ento, principalmente, da
dor pela perda, da raiva do morto por nos ter deixado, da culpa pela morte do outro, do medo de ser castigado em virtude desta culpa, dos recursos mgicos
utilizados para tentar afastar a morte, das tentativas
de reparao e do processo de elaborao do luto. E
isso ocorreu sem que houvesse qualquer combinao
prvia nesse sentido. Pareceu-nos, posteriormente,
que necessitamos deste percurso como uma forma de
purgar nossos mortos, at para nos sentirmos mais
livres para a realizao do trabalho a que nos havamos proposto.
Perguntamo-nos, a partir da, por que, com todo
o sofrimento que falar ou pensar sobre morte acarreta, resolvemos escrever este trabalho e, mais ainda,
por que escolhemos ser mdicos, j que assim estaramos inevitavelmente lidando com ela todo o tempo.
Quanto ao trabalho, os sentimentos despertados
em ns foram semelhantes aos experimentados quando da realizao da tarefa curricular (j descritos no
capitulo anterior). J em relao motivao para
escolha da carreira, percebemos em ns um desejo
de desvendar certos mistrios: em relao ao corpo
humano, sexualidade, nossa prpria identidade e
morte, ou seja, os mistrios da vida e da morte.
Havia tambm (e ainda h), embutida nesta escolha,
uma expectativa de que, por sermos mdicos, estaramos imunes morte.
Recordamo-nos, ento, do impacto que as aulas
de Anatomia nos causaram e do clima de brincadeira
estabelecido muitas vezes durante a realizao das
disseces, como tentativa de negar a morte. Curiosamente, ao falarmos deste tema, surgiram inmeras associaes com alimentao, por exemplo, no
conseguir almoar aps dissecar, banana associada
a tecido adiposo e o espanto com o fato de alunos
mais antigos estarem comendo enquanto dissecavam
(identificao com o morto com a morte atravs
de sua ingesto?) (Freud, 1976, p. 133-134, 170; Zaidhaft, op. cit, p. 127-128).

* Um esclarecimento: neste captulo, ao nos referirmos


aos sentimentos despertados pela realizao da tarefa
curricular, entenda-se sujeito da frase como sendo o grupo
de alunos.

77

Essas primeiras experincias relacionadas a


morte, j como estudantes de Medicina, ao mesmo
tempo que nos causaram um certo choque, faziam
com que nos sentssemos pertencer a um mundo
parte, como que possuindo um poder conferido pelo
conhecimento dos segredos do corpo humano e da
morte. Por outro lado, ou por isso mesmo, esse poder
acarretava uma sensao de ter o cheiro da morte entranhado em cada um de ns, algo de que no poderamos mais nos desvencilhar.
Sigamos nosso caminho: na disciplina de Medicina Clnica 1 (quinto perodo, ou seja, primeiro
semestre do terceiro ano da Faculdade), a morte foi
se revestindo de outras caractersticas. Percebemos,
pela primeira vez no curso mdico, a existncia da
dor, do sofrimento e do medo nos pacientes que examinvamos; constatamos que doena e morte no escolhem idade (pessoas s vezes mais jovens que ns
com doenas letais); nos sentamos preocupados, a
cada rgo examinado, com o futuro do possuidor
daquele rgo acometido por alguma enfermidade.
Como aqui j no lidvamos com cadveres, mas com
seres vivos, o impacto foi bem maior do que o experimentado no curso de Anatomia. Entretanto, apesar
de percebemos que eram seres vivos e de adquirirem
para ns alguma subjetividade ao colhermos suas
histrias, ainda eram essencialmente corpos que sofriam.
Algo diverso ocorreu quando da realizao da
tarefa solicitada pela disciplina de Psicologia Mdica.
O ttulo que demos terceira parte deste trabalho
deve-se exatamente a este fato: uma sucesso de surpresas. A maior delas se deu como j descrito ao
percebermos que o paciente entrevistado, embora em
pssimo estado geral, estava vivo (no sentido de desejar viver enquanto pudesse, sua solicitao de um
melhor atendimento etc.). Por que nossa surpresa e
perturbao?
Pensamos em algumas hipteses para compreender este nosso sentimento: possvel que estivssemos imbudos do modelo aprendido na Anatomia
(o do paciente passivo como o cadver que tnhamos
dissecado); possvel, tambm, que os trabalhos lidos tivessem nos influenciado a tentar encontrar um
paciente sem vida alguma; novamente possvel que
pensssemos na morte como algo distante de ns e
que, quando ela viesse fazer sua colheita, a fizesse de
vez; ainda possvel que tivssemos ficado surpresos
pelo fato de perceber que algum com vida, e no
apenas um corpo que sofre, pudesse vir a falecer.
Todas estas hipteses podem corresponder realidade e bastante provvel que assim seja. No entanto, a que nos parece mais plausvel a seguinte: nossa
perturbao seria devida ao fato de que se o paciente

78

Mello Filho, Burd e cols.

em questo estava para morrer, mas se mantinha vivo,


ns que o entrevistamos e que estvamos (e felizmente ainda estamos) vivos e sem qualquer doena, nos
vimos forados a perceber que tambm carregamos a
possibilidade da morte em ns mesmos.
A partir dessa hiptese, podemos compreender
nosso sentimento de que preferiramos morrer se estivssemos em seu lugar. Parece ser a expresso de
um desejo nosso de que o paciente morra logo, pois
assim a morte ficaria s com ele e ns nos livraramos
dela (como na brincadeira: passa, morte, que eu t
forte).
Aps a realizao da tarefa curricular e tambm
deste trabalho, verificamos que demos muito mais
destaque filha do paciente e aos sentimentos por ela
despertados que ao prprio doente. Algumas hipteses que levantamos: sua idade, muito mais prxima
nossa que a do paciente; o fato de ser filha como
ns e no pai ou me; o fato de ter sido mais confortvel para ns conversar com ela que com o paciente
e, como extenso desta ltima hiptese, o fato de estar
saudvel. Quer dizer, foi mais fcil nos identificarmos
com algum jovem, saudvel, mesmo sob uma ameaa
como a que L. vive, do que com um doente terminal
e isso certamente se deve s ansiedades despertadas
pelo contacto oom algum que est morrendo.
Ainda em relao entrevista com L., percebemos em ns um sentimento semelhante ao experimentado ao lidar com o paciente. A pergunta voc
no vai ter filho, no ? expressaria nosso desejo de
conden-la morte (no caso, morte de sua capacidade procriativa) porque, dessa forma, ns que ficaramos vivos e frteis.
Este fenmeno curioso: no momento em que
estamos investidos do papel de mdicos, escapa de
nossa conscincia a compreenso de que todos estamos morrendo um pouco a cada dia e de que no temos como saber se ns que vamos antes da filha do
paciente. E ficamos, ento, espantados com sua esperana na vida, como que desejando que ela tambm
adoea logo, desespere e morra. Ou seja, sou s eu
quem no adoece, sou s eu quem pode levar a vida
sem qualquer ameaa, sou eu quem no corre perigo,
a morte no me pega, passa, morte, que eu t forte.
Fique bem claro que este possvel desejo de
passar a morte para o paciente e sua filha no era
o nico presente em ns. Percebemo-nos admirando
os dois por sua fora de vida e tendo um sentimento
de compaixo por sua dor e de pesar pela constatao
de que nada poderia ser feito para ajud-los (no sentido de cura do paciente e de preveno da doena
na filha).
Entretanto, aceitar tal realidade profundamente doloroso e lutamos arduamente para nos afastar dessa certeza. Pareceu-nos que a busca que em-

preendemos para encontrar algum responsvel pelo


sofrimento do paciente (um carrasco) um exemplo claro desta nossa luta. No somente do paciente: esta busca talvez seja nossa tentativa de atenuar
nosso prprio sofrimento ao constatar nosso fracasso
frente ao caso do paciente e nossa impotncia ao nos
certificarmos de nossa prpria finitude.
E mais ainda: ser que nossa procura de algum
carrasco tambm no decorreu de uma necessidade
de passar a algum mais nossa passagem da morte para o paciente e sua filha? O carrasco que tanto
buscamos somos ns?
Esses sentimentos que estamos relatando, longe
de serem originais ou exclusividade nossa, no devem diferir muito dos experimentados por outros alunos e mdicos. Surge a questo, ento, de que espao
e possibilidades so oferecidos para que se possa discutir estes temas no curso mdico.
A esse respeito, curioso que o impacto sentido durante as entrevistas no tenha sido relatado no
corpo do trabalho curricular, mas somente durante
sua apresentao para o restante da turma. E possvel
que isso tenha ocorrido por no ter sido solicitado expressamente que assim fosse feito, mas as entrevistas
com familiares e equipe tcnica tambm no, e estas
constaram do trabalho escrito. Talvez haja, tambm,
uma ideia de que sentimentos experimentados durante o contacto com o paciente no podem ser considerados como algo cientfico, por serem puramente
subjetivos, algo assim.
No entanto, mais que as hipteses acima, pensamos que esta omisso reveladora de um fenmeno
que perpassa todo o curso mdico, qual seja, a utilizao do silncio como arma para enfrentar as questes
levantadas pelo lidar com a morte. E a este silncio
esto condenados no apenas os alunos, mas tambm
os pacientes.
Talvez o to falado afastamento dos mdicos
de seus doentes terminais se deva exatamente a este
fato: ao ingressarmos na faculdade, como se necessitssemos de um modelo de conduta frente a situaes novas e angustiantes, com as quais no sabemos
lidar. Se o modelo que vemos o do silncio como
tentativa de se desvencilhar de sentimentos difceis
de tolerar e de pacientes difceis de tratar, este o
modelo que trataremos de seguir. E este mesmo modelo que silencia o que temos de mais vivo em ns e o
que os pacientes terminais tm de vida em si.
Aqui reside o que pensamos ser nosso grande
fruto ao realizar este trabalho; a quebra desta barreira do silncio, pela possibilidade de ouvir o paciente
e de discutir com colegas nossas impresses frente a
uma situao aflitiva para todos.
Evidentemente, a recomendao ouvir o paciente tambm pode ser tomada como um modelo a

Psicossomtica hoje

ser seguido, sem que haja uma reflexo ligada a essa


necessidade e este um risco que sabemos existir. A
esse respeito, recentemente um membro de nosso
grupo assistiu a uma conversa (se podemos chamar
assim) entre um paciente e sua mdica. O doente reclamava de no estar sendo bem atendido numa certa queixa sua e ela, falando ao mesmo tempo que ele,
dizia: eu sempre ouo o paciente. Ela no disse que
estava tentando ouvir, entender aquele doente, mas
sim a uma entidade inespecfica, denominada paciente. Ou seja, o que verificamos aqui o uso da mxima
ouvir o paciente para silenci-lo!
Fechando o parntese, pensamos que poder conversar com colegas nos ajudou a perceber que nossas
angstias no eram originais nem to terrveis, que
no somos donos de uma verdade nica e inquestionvel, a corrigir nossas pressuposies e a tentar aceitar as diferenas. Se, a partir dai, podemos afirmar
que em nosso grupo conseguimos funcionar como
uma equipe, o mesmo no podemos dizer quanto
estruturao da assim chamada equipe mdica. A indicao da prova de esforo sem avaliao das condies do paciente e o desconhecimento, por parte da
enfermagem, quanto noo que os doentes tm de
seu diagnstico e prognstico so prova disso.
Esse fato nos surpreendeu desfavoravelmente,
por pensar que a equipe mdica deveria trabalhar
com algum entrosamento e que todos os seus componentes deveriam saber da situao de cada paciente
(guardadas as ressalvas quanto s funes especficas
de cada membro da equipe). Utpico isso? Talvez,
mas nos parece fundamental que se lute para que assim seja.
Havamos proposto, na introduo deste trabalho, uma brincadeira de deixar a morte conosco por
algum tempo. Sandice? Talvez. Afinal, o paciente entrevistado est para morrer mesmo e no h nada que
se possa fazer para evitar este seu destino (alis, tambm nosso, mais cedo ou mais tarde). Talvez a Razo, com quem a Sandice dialoga, devesse prevalecer
todo o tempo e no devssemos dedicar quaisquer
dez minutos para tentar desvendar mistrios do
paciente e nossos que no so desvendveis.
Entretanto, mesmo sabendo de tudo isso, pensamos, ou melhor, conclumos, a partir da experincia que tivemos, que ter uns dez minutos para ouvir
o paciente, seus familiares e a ns mesmos fundamental para que no condenemos ao silncio ( morte) o paciente e a ns mesmos.
Chegamos a esta certeza a partir da constatao
de que o fato de deixar a morte conosco por algum
tempo, longe de nos matar, nos deixou mais vivos,
no sentido de mais atentos s nossas dificuldades no
contacto com pacientes terminais (na verdade, com
qualquer doente).

79

Melhor dizendo, no se trata de deixar a morte


conosco como algo distante, inespecfico, mas sim de
poder conhecer a situao de vida de cada paciente
especfico, o que pode incluir a proximidade da morte
e os sentimentos da decorrentes. Ou seja, na verdade
este trabalho no sobre morte, da qual nada sabemos, mas sobre vida, mesmo que dela reste apenas
um fio.
E j que estamos falando de vida, o que esperamos que a nossa sucesso de surpresas, ou melhor,
que nossa capacidade de nos surpreendermos frente vida persista e que nossas dvidas permaneam
para que, a cada paciente examinado, no pensemos
que j sabemos de antemo o que melhor para o
outro (pois assim estaramos transformando o doente
num corpo que sofre e condenado ao silncio).
Fique claro, portanto, que no estamos nos referindo apenas aos pacientes terminais e aprendizagem das questes a eles concernentes. O fato de
termos ficado restritos, neste trabalho, ao tema morte no significa que esta seja a nossa nica preocupao. Pelo contrrio, pensamos que, por estarmos lidando com situaes-limite, podemos utilizar nossas
reflexes para o dilema vida/morte no atendimento
a qualquer paciente e para a questo vida/morte no
ensino mdico em geral.
guisa de concluso, cabe dizer que a possibilidade que tivemos, durante a realizao deste trabalho,
de discutir inmeros pontos que nos afligiam (e que,
de forma diferente, esperamos que continuem a nos
afligir) s nos reforou a convico de que fundamental que discusses como esta perpassem todo o
curso mdico e no apenas uma disciplina especfica.

REFERNCIAS
Aris, P, O homem diante da morte. Rio de Janeiro: Francisco
Alves, 2v., 1981.
Freud, S. Totem e tabu. Rio de Janeiro: lmago, 1976.
Haynal, A. Manual de Medicina Pscnssomatica. So Paulo: Masson, 1983.
Hoirisch, A. Eutansia. Aspectos mdicos. In: Academia Nacional de Medicina. Etica Mdica. Forum Nacional, Rio de Janeiro,
1985.
lllich, 1. A expropriao da Sade. 3.ed., Rio de Janeiro: Nova
Fronteira, 1975.
Queiroz, A.o., Mello Filho, J. O mdico diante do doente crnico
e da morte. J. Bras. Med., ago. 1976.
Skakespeare, W. Hamlet. In: The complete works oi William
Shakespear. New York: Avenel, 1990
Sapir, M. La formation psychologique du Mdecin. Paris: Payot,
1972.
Zaidhaft, S. Morte e formao mdica.Rio de Janeiro: Francisco
Alves, 1990.
Kiibler-Ross, E, Sobre a morte e O morrer. 3.ed., So Paulo: Martins Fontes, 1987.

6
A FORMAO PSICOLGICA DO MDICO
David Epelbaum Zimerman

O remdio mais usado em Medicina o prprio mdico.


O qual, como os demais medicamentos, precisa ser
conhecido em sua posologia, reaes colaterais e toxicidade.
M. Balint

clssica e muito significante frase do psicanalista ingls Michael Balint, citada em epgrafe, podemos acrescentar que o mdico vale principalmente
pelo que de fato ele , antes do que pelo que sabe,
diz ou faz. Por outro lado, as melhores estatsticas
indicam que, numa mdia de 70%, os pacientes orgnicos apresentam fatores psquicos que desempenham um papel importante, s vezes determinante,
no contexto de sua doena.
A soma destes dois fatos estabelece, de forma
incontestvel, a enorme importncia da formao psicolgica do medico, e logo nos leva a perguntar como
ela se processa em nosso pais. Essa pergunta pode ser
desdobrada em outras que se complementam: que
tipo de mdico nossas faculdades devem formar na
atualidade? Qual a motivao que leva tantos jovens
a procurar os caminhos da Medicina? Quais os atributos mnimos necessrios para que um indivduo se
forme como um bom mdico?
Vamos tentar responder por partes, ao longo do
texto.
No demais sublinhar que a formao de um
bom mdico se assenta no clssico trip: conhecimentos + habilidades + atitudes. claro que esses
trs aspectos esto sempre congeminados e so indissociveis, mas podemos discriminar e conceitu-los
separadamente. O conhecimento se organiza a partir
de informaes provindas dos instrutores e, principalmente, de muito estudo e leitura. A habilidade
depende de um treinamento continuado em que o
aluno saiba tirar proveito do aprendizado conferido
pelas experincias vividas na prticados atos mdicos, tanto as de acertos e gratificantes como tambm,
e principalmente, as das baseadas na frustrao dos
inevitveis erros e limitaes. Mas sobretudo o desenvolvimento da atitude mdica prottipo de sua
formao psicolgica que pretendemos abordar
mais detidamente.

ATITUDE MDICA
Um esboo histrico nos mostra que muito antiga a arte mdica, ento exercida pelos feiticeiros,
Xams e sacerdotes, enquanto que a cincia mdica
muito recente, apenas nascida a partir do sculo XIX
e, do ponto de vista psicolgico, sempre sofrendo a
forte influncia daqueles predecessores msticos. Dessa forma, at h pouco tempo a relao do mdico
com seu paciente era unidirecional, com esse ltimo
submisso e esvaziado, investindo o primeiro com uma
aura de forte idealizao e magia. A prpria terminologia corrente em medicina comprova isso.* Qualquer
insucesso era tributado vontade de Deus. Mdico
que quisesse ter uma bem sucedida clientela deveria ter um dom inato, ou aprender a arte de despertar carisma. fcil entender que quanto maior for o
primitivismo e ignorncia que cerca a doena, maior
tambm ser o apelo ao misticismo.
Atualmente, a tendncia crescente e irreversvel
a de uma maior participao do doente e da famlia (e, em passos muito tmidos, da comunidade),
enquanto paralelamente a figura do medico vai descendo do pedestal para uma superfcie mais nivelada,
onde ele se impor pela sua real competncia. Observa-se cada vez mais que, medida que descresce O
papel deificado do mdico e diminui o gap entre ele
e o seu paciente, menos este ltimo se conforma em

A palavra clnica deriva de klinos que, em grego, significa


na horizontal (da vem inclinado, etc.), j que os pacientes
deveriam ficar deitados. Ambulatrio era para os que podiam caminhar (ambulare). Medicamento (e da mdico)
deriva de medicamen, timo latino que significa bruxaria.
Paciente vem de patiens que, em latim, significa passividade. E assim por diante.

Psicossomtica hoje

seguir servil e cegamente a conduta mdica que lhe


traada e cada vez mais ele quer ser esclarecido e
participativo nas decises.
Dessa forma, o linear binmio mdico-paciente
foi gradativamente se modificando para o modelo de
um polgono de foras dinmicas, onde se entrecruzam necessidades, desejos, expectativas, valores, sentimentos, angstias, presses, etc. Essas foras no se
processam s na direo do mdico para com a doena e o doente, mas tambm com os familiares deste,
com o hospital e todo o seu pessoal, com a instituo
que o paga, com a sociedade que lhe cobra, etc., e
principalmente na relao consigo prprio.
Deve-se acrescentar ainda a existncia de uma
crise que assola o mdico brasileiro, crise que aparentemente da Medicina, mas na realidade a de
sua identidade mdica. Isso decorre das intensas, extensas e rpidas mudanas de toda ordem, como so,
por exemplo, as transformaes socioeconmicas; as
da poltica estatal de assistncia mdica; as demogrficas; a proliferao de faculdades de Medicina com
a formao (ou deformao?) de um nmero excessivo de profissionais; a transio dos valores sociais
(o ter passa a ser mais importante que o ser); uma
desenfreada busca de lucros por parte de policlnicas
e uma presso das indstrias farmacuticas voltadas
para esse mesmo fim; os cleres avanos da tecnologia moderna e a avalancha de novas informaes; a
desidealizao, s vezes tangenciando o denegrimento, da figura do mdico, etc. Tudo isso concorre para
que o estudante se debata com dilemas deste tipo:
que tipo de mdico quero ser, posso ser, devo ser, ou
esperam que eu seja?
Essas questes nos remetem ao problema das
motivaes que determinam a escolha da profisso
mdica. Ao lado dos fatores mais manifestamente
conscientes, como, por exemplo, um sentimento de
talento e vocao, ou uma boa identificao com um
progenitor mdico, ou a busca de status e um promissor mercado de trabalho, existem os motivos inconscientes.
O primeiro estudo com embasamento cientfico
em relao estrutura psquica do mdico se deve ao
psiquiatra alemo Simmel (1926), o qual descreveu
algumas das fantasias inconscientes determinantes da
escolha da profisso mdica. Entre outras, ele destacou
que o exerccio prtico da Medicina propiciava uma
adaptao do princpio do prazer ao da realidade, ou
seja, o mdico podia satisfazer os seus impulsos primrios: ver e palpar gente desnuda; ter acesso ao interior
do corpo e aos mistrios do nascimento, sexualidade
e morte; penetrar nos segredos mais ntimos das pessoas; manipular urinas e fezes, etc.; tudo isso sendo
conseguido de forma sutil e com o aval de admirao

81

da sociedade. Noutras palavras, o ego do mdico honra


o juramento de Hipcrates, enquanto o seu id se gratifica. Outras motivaes inconscientes podem ser citadas como, por exemplo, o fato de ser mdico permitelhe reforar a negao da doena e, portanto, da sua
inexorvel morte, j que, por dissociao, o paciente
a sua anttese. Uma importante necessidade inconsciente, cujo cumprimento propiciado pelo exerccio
da medicina, o de poder fazer reparaes,* as quais
podem ser verdadeiras ou falsas e a predominncia de
uma ou outra dessas que vai determinar se a atitude
mdica igualmente autntica ou falsa.
A prpria escolha da especialidade mdica em
funo dos conflitos inconscientes do mdico, assim
como o tipo e grau de primitivas fantasias com que
ele revestiu a imagem corporal e as funes vegetativas orgnicas, mereceria um estudo mais aprofundado, mas no cabe faz-lo aqui.
Retomando a linha de reflexo acerca da importncia da atitude mdica, necessrio enfatizar
que essa, acima de tudo, deve manter-se inaltervel,
por maiores que sejam as presses externas e internas que antes apontamos, e isso s ser conseguido
se o mdico tiver a sua identidade profissional bem
definida.

IDENTIDADE MDICA
A formao psicolgica do mdico resulta do
precipitado de uma srie de elementos complementares, tais como, entre outros, temperamento, moral,
personalidade, tica, carter, atributos do ego e identidade.
Como esses termos so assemelhados, antes
de prosseguir e para evitar uma confuso semntica, til esclarecer os significados que a so dados
a cada um deles. Temperamento resulta da tmpera
dos impulsos e humores heredo-constitucionais. Moral
a manifestao do tipo de superego do indivduo e

* No jargo psicanaltico, este termo expressa a necessidade

que qualquer pessoa tem de consertar os danos, reais ou


fantasiados, que ela imagina ter infligido s pessoas importantes de sua vida. A reparao verdadeira quando a
determinao em restaurar os danos se forma no indivduo
a partir da assuno da parte da responsabilidade que, de
fato, lhe cabe, ao que se segue a formao de uma atitude
de autntica considerao e preocupao pelos outros. A
reparao denominada falsa quando, movida pelo af de
apaziguar culpas, os intentos reparatrios ficam embasados
em recursos de natureza mgico-onipotente.

82

Mello Filho, Burd e cols.

quem lhe determina os costumes (em latim, costume mos, moris, de onde vem moral). Personalidade, de acordo com a etimologia (persona o nome
que davam mscara usada pelos atores do antigo
teatro greco-romano), a forma como a imagem da
pessoa impressiona os demais. tica deriva de ethos
(significa meio ambiente, territrio) e indica que um
indivduo no pode invadir o terreno dos demais. Carter, como a palavra evidencia, o que caracteriza a
conduta da pessoa, e ela se estrutura a partir de uma
adaptao, no plano inconsciente, entre os impulsos e
os mecanismos de defesa. A expresso atributos do ego
diz respeito s funes e capacidades, tais como as de
percepo, pensamento, ateno, memria, juzo crtico, linguagem e ao. Identidade e a propriedade de o
indivduo, independentemente das circunstncias e de
presses, manter-se basicamente o mesmo (a palavra
identidade vem de idem que quer dizer o mesmo) e,
portanto, a expresso do que de fato ele .
A identidade de cada pessoa funciona como se
fosse uma carteira de identidade, isto , a nomeia,
d as suas caractersticas principais e a acompanha,
imutvel, atravs dos tempos, do espao e da insero social. A estruturao da identidade do indivduo
forma-se a partir de identificaes com figuras importantes de sua vida e com a assuno de papis (tanto
os espontneos como os que lhe so designados, ou
os que imagina que os outros esperam dele). Uma
identidade s fica bem estabelecida quando leva o triplo selo da autonomia, da estabilidade e da autenticidade. Caso contrrio, possvel que se trate de uma
falsa identidade, quer sob a forma de algum tipo de
impostura, ou de uma modalidade mimtica, a qual
lbil porque, como um camaleo, o indivduo procura adivinhar o que esperam dele, e adaptar-se a isso.
Pode tratar-se tambm de uma identidade ambgua,
caso em que a pessoa funciona com as reais capacidades adultas, mas no fundo sente-se como se fosse
uma criana, e vice-versa.
Como toda a identidade resultante da integrao de identificaes parciais (a introjeo de um
tanto das caractersticas de pai, outro tanto da me,
etc.), importantc que o mdico saiba discriminar
quais as partes que podem estar sendo mobilizadas
em determinadas situaes clnicas e que podem invadir a funo mdica propriamente dita. Esto neste
caso os mdicos que se deixam seduzir, ou intimidar,
ou se superdesvelam, entre tantas outras reaes que
vamos abordar no tpico que segue.

RELAO MDICO-PACIENTE
No possvel conceber a formao psicolgica
do mdico em termos individualizados; antes, e in-

dispensvel incluir toda a larga gama dos sentimentos despertados nos inter-relacionamentos contidos
em qualquer ato mdico e que esto condensados na
habitual expresso relao mdico-paciente, a qual,
apesar de estar na forma singular, , em verdade, plural, sempre com o envolvimento de muita gente.
Como esquema de exposio, til destacar os
aspectos que, a meu juzo, se constituem como sendo
os bsicos na determinao de uma boa ou m relao entre o medico e o seu paciente.
A instalao da doena costuma levar o paciente e muitas vezes a famlia inteira a um estado
conhecido por regresso, e que consiste num retorno
a um nvel de funcionamento mais primitivo, com a
reedio de ansiedades, fantasias e expectativas prprias s da poca de quando ele era criancinha. Isso
mais possvel de ocorrer em situaes de hospitalizao, especialmente em UTI, em razo de o doente
sentir-se coagido e ameaado na preservao de sua
identidade, por enfrentar um ambiente fsico estranho; sucesso de rostos no familiares; mudana nos
hbitos, na roupa, na alimentao; rotinas hospitalares regressivantes, etc.
So muitos os fatores que podem ser desencadeantes da regresso, mas o distrbio emocional que
surge sempre o fruto das caractersticas da psicologia prpria de cada indivduo.
O surgimento da doena orgnica fica acrescido
de profundos significados simblicos de ordem psquica que esto investidos na formao da imagem
corporal e isso pode provocar que, alm do sofrimento fsico, o paciente possa estar sendo invadido por
sentimentos de desamparo, medo, confuso, culpa,
vergonha e at o sentimento de humilhao por ter
fraquejado, em ter adoecido, ou pela ferida narcisista em ter que reconhecer que um mortal como
qualquer outro. Por outro lado, comum que uma
patologia somtica tenha como desencadeante certas
perdas importantes de pessoas, coisas, afetos ou valores s quais o indivduo reage com o sentimento
de abandono e desesperana.
O fenmeno pelo qual o paciente, especialmente em estado regressivo, tende a repetir com o seu
mdico os tpicos modelos de como ele se relacionava
com as importantes figuras do seu passado, conhecido como transferncia, a qual, sob graus e nveis
diferentes, est sempre presente na relao mdica.
Essa reao transferencial tanto pode ser positiva
como negativa. Dessa forma, pode-se perceber que
um mesmo mdico pode estar sendo visto por um determinado paciente como sendo uma me boa que o
cuida e d bons alimentos simbolizados nos medicamentos enquanto outro paciente pode vivenciar
estes mesmos medicamento como sendo porcarias
que envenenam, provindas de uma me m. Da mes-

Psicossomtica hoje

ma forma, certas manipulaes mdicas podem estar


significando castigo para uns, seduo para outros,
e assim por diante. o fenmeno transferencial que
explica o fato de que, no cotidiano clinico, o mdico
se defronta com pacientes que vo desde um polo de
extrema dependncia e que o solicitam por tudo e por
nada, at aos de outro extremo, e que apresentam
uma hostilidade, com um negativismo em colaborar,
em reconhecer melhoras, etc.
Da mesma forma como foi destacada a transferncia, preciso enfatizar que tambm o mdico tem
sentimentos de toda ordem em relao a seus diferentes pacientes, sendo que esse fenmeno denominado contratransferncia. importante, no entanto,
diferenciar de quando se trata de contratransferncia
decorrente da resposta do mdico s angstias nele
depositadas pelo paciente, ou se uma transferncia
do prprio mdico em relao a seu paciente, pelo
fato de que este possa estar lhe representando uma
me, um pai, um irmo rival, um filho, etc. Um critrio que o mdico pode utilizar merc de uma capacidade de auto-observao o de reconhecer se ele
apresenta, de forma repetitiva, os mesmos problemas
com uma mesma categoria de pacientes.
Descrevemos separadamente a transferncia e
a contratransferncia, mas deve ficar bem claro que
ambas so simultneas e interativas, sendo que elas
configuram em cada situao mdica um vnculo
muito singular e, na maioria das vezes, de um curso
natural e produtivo. Mas h riscos quanto possibilidade da formao de conluios inconscientes (os conscientes, e melhor chama-los de pactos corruptos),
os quais consistem numa despercebida aliana que
complementa e atende s demandas neurticas de
ambos.
Esse um tpico muito importante, entre outras
razes bvias, pela sua alta incidncia. Costumamos
perceber com facilidade quando o paciente procura induzir o mdico ao papel de mgico, de amante, etc.,
mas o fato de que a recproca verdadeira de reconhecimento bem mais difcil. A bem da verdade. no
se pode negar o fato, nada incomum, de que o mdico
possa estar buscando gratificaes atravs do paciente
para as suas necessidades de amizade, amor, prestgio,
poder, sexo ou dinheiro. O dia a dia da prtica mdica
nos fornece uma abundncia de situaes de conluios
mdico-paciente, mas, para ficar em um ou dois exemplos, serve o sabido fato de que no so nada raras as
cirurgias que alguns mdicos possam reconhecer como
sendo desnecessrias, mas assim mesmo as praticam,
quando so induzidos por pacientes masoquistas, por
exemplo. Outro exemplo, trivial, de um conluio que
promove uma recproca gratificao ilusria consiste numa atitude do mdico em presentear seu paciente com amostras grtis de medicamentos, mesmo

83

sabendo que estes no vo ajudar em nada ou, pelo


contrrio, podem causar prejuzos. E assim por diante,
mas prefiro deixar para o leitor exercitar sua capacidade de observao e imaginao para suplementar a
extensa e poliforme exemplificao, a qual pode ser
colhida a partir de um adequado senso critico em relao aos outros colegas ou com algum esforo e coragem em relao a si prprio.
O tipo de personalidade do mdico , sem dvida, um importante fator determinante da qualidade
da relao mdico-paciente, mas a formao de um
bom mdico no exige um determinado tipo padronizado; pelo contrrio, no importa se ele mais ou
menos extrovertido, circunspecto, bonacho, de estilo brincalho, e assim por diante, desde que conserve
alguns atributos mnimos e indispensveis que sero,
mais adiante, especificados. A predominncia de certas caractersticas psquicas define o tipo de personalidade que, numa descrio, a mais sinttica possvel,
permite destacar os seguintes:

Depressivo (prevalece um permanente pessimismo, negativismo e autodesvalia);


Manaco (um otimismo exagerado, sem base
real);
Paranoide (atitude querelante e desconfiada);
Obssessivo (rigidez e um desgastante detalhismo);
Fbico (evitao de tudo que possa despertar alguma ansiedade);
Histrico (dramatizao de qualquer situao, intolerncia s frustraes; usa muito o recurso da
seduco);
Esquizoide (um jeito esquisito e uma acentuada
dificuldade de relacionamento pessoal);
Psicopata (o engodo a tnica);
Narcisista (O valor mais importante sempre o
da busca do aplauso para si).

Uma combinao dos itens acima descritos converge para a conduta mdica, a qual fica estruturada numa srie de capacidades e atitudes internas do
mdico. As quais, somadas aos seus conhecimentos e
habilidades, definiro o perfil de sua formao. Isso
lhe exige uma srie de atributos.

ATRIBUTOS DO MDICO
Faz parte de sua identidade profissional que,
para assegurar uma consistncia e coerncia profissional, o mdico tenha seu esquema referencial, e
isso consiste no conjunto de conhecimentos, afetos
e experincias, com os quais ele pensa, age e se comunica.

84

Mello Filho, Burd e cols.

O mdico tem, de uma forma manifesta ou latente, uma relevante potencialidade de exercer uma
ao psicoterpica, se entendermos Psicoterapia num
sentido mais amplo, ou seja, como significando todas as influncias psicolgicas aplicadas ao paciente,
para fins teraputicos.
importante que o mdico no incorra, em excesso, na costumeira dissociao entre o psique, de
um lado, e o soma de outro; ou do rgo doente, isoladamente dissociado da integrao biopsicossocial.
Capacidade de intuio e de empatia. til fazer uma distino entre o significado de empatia e os
de simpatia e intuio. Essa ltima uma capacidade
que pertence rea cognitiva, surge antes do raciocnio lgico dedutivo e permite ao mdico reconhecer
aquilo que vai alm do que aparece como concreto e
visvel. Simpatia designa a qualidade de agradar e cativar, sendo que ela tanto pode ser um dom natural e
genuno, como pode ser fruto de um estudado esforo. A empatia, no entanto, uma capacidade da rea
afetiva e tem uma significao bem mais profunda,
qual seja, a de poder colocar-se no lugar do paciente,
conforme nos ensina a etimologia: em (estar dentro) da patia (a pathos) do outro.
No raro que, a ttulo de empatia, o mdico
adote uma conduta de um desvelamento excessivo
quase sempre a servio de suas prprias ansiedades
o que pode lev-lo a borrar os indispensveis limites
que devem sempre ser mantidos. Da mesma forma
imperativo que o mdico saiba delimitar os distintos papis e funes que, em todo o ato mdico, so
atribuies respectivas do mdico, do paciente, do familiar, etc., e isso ganha relevncia quando coincide
que e um mdico que esteja na condio de paciente.
Nos casos mais extremos, em que fique perturbada a
delimitao da distncia e dos papis, a situao mdica restar confusa, quando no catica. E de uma
adequada capacidade de empatia que derivam os essenciais atributos de respeito e tolerncia.
Capacidade de ser continente. O termo continente vem do latim coritenere (conter) e aduz capacidade do mdico poder conter, nos mesmos moldes
como uma me tranquila faz com seu filho pequeno,
as angstias, fantasias e necessidades de seu paciente
aflito, especialmente aquelas que acompanham as vivncias de morte e as agudizaes das crises existenciais. igualmente importante que o mdico possa
ser continente de suas prprias angstias, dvidas e
do no saber. A falta dessa capacidade responsvel pela atitude mdica que se caracteriza por um
excesso da medicao, de encaminhamentos, de pedidos de exames, por uma devoo exagerada, ou por
alguma forma de fugir do doente.
Capacidade para se deprimir. Toda e qualquer
pessoa tem virtudes e defeitos, alcances e limitaes,

e comete acertos e erros. O aprendizado do mdico


se tempera na prtica da experincia, especialmente
das frustrantes, desde que ele tenha condies para
se deprimir, ou seja, reconhecer e se responsabilizar
por suas falhas e limitaes e, a partir da, procurar
corrigir a trajetria de sua ininterrupta formao
profissional. O contrrio disso ocorre com aqueles
que apresentam exagerados traos caracterolgicos
do tipo paranoide ou narcisista, o que faz com que,
no primeiro caso, estejam sempre procurando ver a
responsabilidade nos outros, enquanto os mais narcisistas no conseguem olhar alm do seu prprio umbigo, pois esto convictos que o acerto e a verdade
sempre lhes pertence e por isso mesmo no toleram
contestaes e se do mal com os pacientes que no
melhoram logo. Uma boa elaborao depressiva abre
os caminhos para a discriminao, individuao, autonomia, reflexo e criatividade.
Capacidade de comunicao. Sabemos que a
comunicao humana no se processa pela via nica
da linguagem verbal. Pelo contrrio, muito comum
que ela se expresse atravs de recursos no verbais,
entre os quais deve ser levado muito em conta o cdigo da linguagem corporal contida, por exemplo, nos
gestos, posturas, actings, sintomas conversivos, doenas psicossomticas, etc.*
No h nada pior no ato mdico do que o dilogo de surdos da incomunicao, razo por que
da mxima importncia que o mdico possa traduzir
a linguagem do paciente, quando ela vem trazida sob
signos primitivos. Toda a comunicao importa um
emissor de alguma mensagem e um receptor da mesma, sendo que os seus distrbios se originam num
desses dois polos, ou em ambos.
Na pessoa do mdico, essas falhas mais comumente decorrem do fato de:
a) no saber escutar ( diferente de ouvir, que
uma simples funo fisiolgica, assim como saber
ver e bem mais complexo do que simplesmente
olhar);
b) ter a mente saturada por preconceitos (ou seja,
por pr-conceitos);
c) incorrer no vcio daquilo que Balint chama de
funo apostlica (consiste numa tendncia comum nos mdicos a de catequizar seus pacientes
com julgamentos morais e padres de comportamento);
d) haver um envolvimento contratransferencial com
uma perda na delimitao dos papis;

* H mais de 100 anos, William Motsloy, em Fisiologia da


Mente, escreveu: Quando o sofrimento no pode se expressar atravs do pranto, ele faz chorar outros rgos.

Psicossomtica hoje

e) haver um descompasso semntico, ou seja, muitas palavras ou jarges tcnicos que, para o mdico, tm um significado e para o paciente podem
estar tendo outro, s vezes bem o oposto;
f) dificuldade de lidar com as verdades. Este tpico
diz respeito maior ou menor capacidade do mdico em ouvir, reconhecer e comunicar as verdades penosas.
Dentre os inmeros exemplos contidos em meus
apontamentos, recolho ao acaso um muito simples:
o de uma mdica muito competente que no conseguira chegar ao diagnstico de um processo maligno,
apesar dos claros indcios clnicos percebidos pelos
demais colegas que com ela participavam de uma discusso clnica. No grupo de reflexo que se seguiu,
surgiu a verdade: a mdica era amiga da paciente e
por isso teve que negar, inconscientemente claro,
to dura realidade. uma arte saber comunicar com
uma linguagem de compreenso clara, sem nunca fugir da verdade (as meias-verdades, sim, so permitidas, quando elas representam um respeito ao ritmo e
dosagem ditados pelo paciente), sem ferir a autoestima deste e, principalmente, nunca desesperan-lo
totalmente.
Creio desnecessrio frisar que outros atributos
poderiam ser arrolados, e os que foram acima mencionados so indissociados, sendo que s foram descritos separadamente em razo de um esquema de
exposio.

ALGUMAS SUGESTES
de consenso que tradicionalmente nossas
faculdades de Medicina descuram quase completamente da formao psicolgica do mdico, apesar
de que. mais recentemente, algumas delas tm esboado um movimento no sentido reverso. O excessivo nmero de alunos em cada faculdade impede
uma vivncia mais particularizada com os mdicos
instrutores, o que leva a um prejuzo em ter modelos para a identificao e, logo, na formao da
identidade mdica. O mercado de trabalho compele
o estudante a entrar na faculdade j querendo ser
especialista e lhe falta a motivao em comear o
aprendizado pela ateno primria da sade. Por
outro lado, esses inconvenientes so compensados
pelo fato de que os alunos da atual gerao so saudavelmente mais contestadores e no aceitam a imposio de uma retrica se a mesma no tiver comprovao concreta.
A formao psicolgica do mdico no tocante
ao desenvolvimento de atitudes internas (as externas
so decorrncias dessas) exigiria que o programa cur-

85

ricular do ensino normal fosse complementado com


um Programa de Educao Mdica.*
Educao para a modificao de conduta no
se consegue atravs de aulas, seminrios de psicologia dinmica, palestras, cursos de atualizao ou
qualquer outra programao terica, ou at mesmo
prtica, se essa no for acompanhada de um efetivo
espao que propicie exerccios de reflexo sobre as
vicissitudes do ato mdico.
Dentro deste contexto e sem a menor pretenso de qualquer originalidade vamos a algumas sugestes:
A filosofia dos responsveis pelo ensino mdico
deveria estar centrada na preocupao de conseguir
uma melhor mdia harmnica entre a parte informativa e afirmativa, sempre dentro de um integrado
trip biopsicossocial. evidente que outros recursos
modernos, como videotapes, circuitos de televiso,
dramatizaes, computadores, etc., podem e devem
ser utilizados desde que isso no implique um menoscabo experincia nica e insubstituvel do contato
direto com a doena e o doente.
Um problema que se interpe que nem sempre
os professores, mesmo os competentes e bem intencionados, esto preparados para servir como um bom modelo de formao psicolgica mdica e seria desejvel
que os mesmos participassem de grupos de reflexo de
Programas de Educao Mdica Continuada.
As atividades clnicas constantes de seminrios,
rounds, discusses clnicas, etc., exercidas sempre ao
vivo, junto ao paciente, e a posterior discusso, em
ambiente privado, dos aspectos tcnicos deveria
de forma sistemtica ser simultnea apreciao
da atmosfera emocional que cercou o ato mdico. E
igualmente importante, por parte dos alunos do grupo de aprendizado, o exerccio de auto e heteroavaliao da relao mdico-paciente. evidente que
no preciso que o mdico seja analista ou psiquiatra
para reunir as necessrias condies para bem poder
coordenar atividades dessa natureza. Mas desejvel, especialmente no incio, que um psiquiatra bem
treinado participe da equipe de educao mdica. O
realce ao bem treinado se deve ao fato de que nada
pior do que uma participao em que prevaleam
explicaes de profundos psicodinamismos ou interpretaes selvagens acerca da doena, do doente e

H uma diferena, quanto ideologia de aprendizado,


entre ensino e educao. Como nos ensina a etimologia, a
palavra ensino alude a Colocar dentro do aluno (en) uma
renovada carga de informao (signo), enquanto o termo
educao indica que a essncia da aprendizagem consiste
em dirigir para fora (ed + ducare) os recursos que em
estado potencial j esto dentro do individuo.

86

Mello Filho, Burd e cols.

do mdico. isso s conduz a um descrdito da teoria


psicanaltica, a uma falsa noo do que deve ser conduta psicoterpica e a uma crescente incomunicao
entre psiquiatras e no psiquiatras.
Trabalho clnico com o esprito de equipes multidisciplinares e servios de interconsultoria. Quanto
consultoria psiquitrica, deve ficar bem claro que a
funo do psiquiatra consultor no a de quebrar
galhos de intercorrncias psiquitricas ou a de assumir o atendimento da parte psquica. Sua funo
a de promover condies para o mdico continuar
atendendo seus pacientes, s que a partir de uma visualizao mais compreensiva. Da mesma forma, a
interconsultoria ficaria muito enriquecida a partir da
instalao de unidades psiquitricas dentro dos hospitais gerais, e de um estmulo investigao e pesquisa dos aspectos psicossomticos da Medicina.
Participao do mdico em programas de promoo de sade mental, em nvel comunitrio, com
um estmulo a que exercite a coordenao de atividades grupais, com fins de Educao em Sade Primria.
Promoo de programas integrativos de Educao Mdica Continuada, como apregoamos (Zimerman, 1980, p. 155-158), desde o incio da vida acadmica, com nfase nos grupos de ref1exo.*
O manejo tcnico utilizado neste tipo de grupo
consiste em que seu coordenador centralize a discusso no tema que, como um denominador comum,
emerge da livre discusso que se estabelece a par-

Grupo de reflexo a denominao utilizada pelo


psicanalista argentino Dellarosa (1979) para um tipo de
atividade grupal de educao-aprendizagem, cujo modelo
de funcionamento equivale ao de outros conhecidos com
denominaes diferentes como, por exemplo, Grupo Balint
(Balint, 1957) ou Grupo operativo de Pichon Riviere (Bleger, 1987) ou Grupo F (F vem de formation e de free). Prefiro
o termo reflexo porque este sugere mais claramente que os
participantes possam se refletir uns nos outros com vistas a
uma maior valorizao dos aspectos positivos e a uma menor
desvalorizao dos neurticos; por outro lado, o termo reflexo indica que a finalidade precpua do grupo a de levar
o indivduo a flectir-se sobre si prprio atravs do pensar e
do sentir, e assim lev-lo a aprender a aprender.

tir do aporte das vivncias clnicas. O coordenador,


atravs de breves estmulos, colocaes e indagaes,
merc de uma capacidade de discriminao e sntese, ajuda o grupo a sentir, indagar e incorporar um
conjunto de valores que convergem para as atitudes
mdicas.
A responsabilidade pelo ensino mdico e pelas
chefias de servios assistenciais deveria ser entregue
a mdicos sintonizados com o esprito da formao
que foi preconizado ao longo deste trabalho.

REFERNCIAS
Balint, M. The doctor. his patient and the llness. Londres; Pitman
Medic Public, 1957.
Bleger, J. Gmpos operativos no ensino. In: Temas de Psicologia.
So Paulo: Martins Fontes, 1987.
Dellarosa, A. Grupos de Reflexin. Buenos Aires: Paids, 1979.
Simmel, E. The doctor game, illness and the profession of Medicine. Inr. 1. Of Psycho-Anal. n. 7, 1926.
Tahka, Veikko. O relacionamento mdico-paciente. Porto Alegre:
Artes Mdicas, 1988.
Zimerman, D. E. Consideraes em torno de um Programa de
Educao Mdica Continuada. Rev. AMRIGS, Porto Alegre, v. 24,
n. 2, p. 155-158, 1980.
Zimerman, D. E. Aspectos psiquitricos na prtica mdica. O medico e seus relacionamentos. Rev. Psiquiatria do R.S., Porto Alegre, v. 3, n. 1,p.36-40,1981.
Zimerman, D. E. Consultoria Psiquitrica. Rev. AMRIGS, Porto
Alegre, v. 27, n. 2, p. 271-274, 1983.
Zimerman, D. E. Tcnicas grupais aplicadas ao ensino mdico. In:
Grupoterapia Hoje. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1986.

7
IDENTIDADE MDICA
Adolpho Hoirisch

Psicologia Mdica uma cincia nova e se ocupa fundamentalmente da relao mdico-paciente.


Embora o encontro diagnstico e teraputico crie
uma unidade funcional, faz-se mister estudar o que
ser mdico, a fim de compreender como diferentes
fatores interferem na tarefa assistencial.
A preocupao com a identidade milenar e, se
na adolescncia sua consolidao meta relevante,
espera-se que, na idade adulta, dois aspectos bsicos
j estejam definidos: o desempenho do papel profissional e do papel heterossexual.
A identidade (basta ver nas carteiras ou nos
cabealhos de dossis pessoais) tem dimenses que
a fundamentam e impregnam de significado, tais
como: nome, filiao, naturalidade, nacionalidade,
religio, idade, estado civil e profisso. Enquanto
tais dimenses radicam no biolgico, status e papel
so o que de fato so, configurando-se a identidade
etria, gentica e sexual. Entretanto, no campo psicossocial, o que se agiganta um leque de opes,
em que a atividade laborativa nem sempre representa o objetivo colimado. H, destarte, pessoas
que no escolheram suas profisses, delas no gostam e, caso sejam mdicos, o grande prejudicado
o paciente.
Assim, em circusntncias ideais, a profisso
mdica deveria originar-se na vocao (vocare: chamar). Isso significa que o mdico optou pelo papel,
porquanto se sente por ele chamado, atrado e capacitado a amar sua atividade. Trata-se, pois, de uma
opo adulta e o papel s pode ser exercido por quem
j est suficientemente amadurecido.
Estes so aspectos que pavimentam o incio de
uma carreira: ser adulto e amar a atividade profissional. Todavia h certas particularidades de inegvel importncia, que passaremos a ver, pois permitem aprofundar o conhecimento da identidade
mdica.

O MUNDO DE RELAES
Surge em primeiro lugar a relao consigo mesmo. Em sua trajetria existencial, o mdico passa por
crises, em que se altera. Em que pesem grandes transformaes ditadas por crises evolutivas ou acidentais,
h normalmente um vnculo de integrao temporal,
que assegura ao mdico ser ele mesmo sempre.
Em segundo lugar, h que enfocar a relao que
resulta nos pares simtricos. Isso quer dizer que, no
relacionamento com seus colegas, o mdico com eles
se identifica positiva ou negativamente, depurando e
aprimorando sua identidade profissional.
Ao lado disso, desponta a relao mdico-paciente, que cria um par complementar. Assim aparece
a vivncia contrastante: eu sou eu, porque no sou
como o outro. No caso anterior a formulao ns
mdicos somos idnticos (universalismo).
No entanto, ser mdico e ser paciente so condies que se opem dialeticamente. de notar que o
mdico, quando adoece, se compreender as vicissitudes do enfermo, ganhar uma dimenso mais humana no exerccio de sua funo.

HOMEM OU DEUS
A medicina nasceu com o sacerdcio e, assim,
apareceu impregnada de magia, religio e poder.
O mdico das sociedades tribais e o intermedirio entre deuses e mortais. Em realidade, seu poder
maior que o do prprio chefe, reforando a fantasia arcaica do ser humano ambicioso por ser divino.
Na trilha mtica do heri, encontramos, no raro, sua
morte na identidade humana para renascer na identidade divina, sendo ento adorado como tal.
A importncia do status de mdico no sistema
social embriaga e, desde os feiticeiros tribais at seus

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Mello Filho, Burd e cols.

sucessores contemporneos diplomados, todo cuidado


pouco para no nos comportarmos como deuses.
A evocao do mito grego do deus da Medicina
refora a tese em questo. Asclpios (ou Esculpio)
foi alm da arte de curar e comeou a ressuscitar os
mortos. Hades (ou Pluto), vendo seu reino despovoado, queixou-se a Zeus (ou Jpiter) e o pai dos
deuses, senhor absoluto do Olimpo, fulminou Asclpios com um raio.
A identidade mdica se deforma quando este
profissional impede que o moribundo perea com
dignidade, prolongando uma vida impregnada de sofrimento e humilhao. Outra distoro da identidade
mdica vincula-se ao papel herico; destarte certos
profissionais sentem-se frustrados e at reagem com
desprezo e hostilidade quando so chamados a atender casos sem gravidade, bem como a simuladores
ou hipocondracos. A ideia de que a guia no pega
moscas no se aplica ao exerccio da Medicina.

INICIAO, CONTRADIES E CRISES


O rito de iniciao do mdico passou a ser efetuado nas faculdades e a prtica profissional saiu dos templos para se concretizar nos consultrios e hospitais.
A entrada do estudante na faculdade de Medicina abre um mundo novo, em que rupturas vinculadas a contradies se sucedem com extraordinria
rapidez. O aluno, que fora habituado a respeitar os
mortos, sente-se agora como um profanador. Alis,
o contacto com o morto reveste-se de particular importncia, constituindo-se em verdadeiro batismo de
fogo. Tal crise pe prova a capacidade de enfrentar
a morte e conviver com sua presena, marcando de
modo indelvel a iniciao do calouro.
A par disso, o aluno, geralmente um jovem, at
ento condicionado a sentir averso por fezes, urina,
secreo purulenta etc., passa, a partir do ingresso na
faculdade, a lidar com tais materiais.
Sucede como crise no menos relevante a transio do ciclo bsico para o ciclo clnico. Do convvio
com peas anatmicas e material de laboratrio, enfim com o inanimado, o estudante lanado no hospital, onde no ambulatrio e nas enfermarias esto
pessoas vivas, porm avassaladas pela doena, pelo
sofrimento, pela mutilao, pela invalidez e, o que se
agiganta na formao mdica, pela morte.
O acompanhamento de pacientes acometidos
de doenas graves acarreta, vez por outra, nos estudantes de Medicina, autntica identificao com os
pacientes. Os alunos chegam mesmo, de to impressionados que ficam, a experimentar os sintomas dos
enfermos. E o que A. Eksterman chama de hipocondria transitria do terceiro ano.

Outra condio que se soma s anteriores refere-se invaso da intimidade. Os estudante de Medicina, anteriormente educado a respeitar a nudez e a
privacidade das pessoas, quando se iniciam no ciclo
profissinal devem mudar de comportamento.
Crises e contradies se sucedem, comparando-se a verdadeira corrida de obstculos. Verificam que
professores de aulas bem ordenadas, claras e ricas de
contedo, podem no ser bem sucedidos no exerccio
da clnica privada. Desiludem-se tambm com alguns
mestres que tratam de modo diverso o paciente particular e o institucional.
Seguem-se vrias outras. Vale mencionar a perda do primeiro paciente que acompanha, o caso de
difcil diagnstico e/ou de resultados desconcertantes
teraputica, o convvio com loucos na psiquiatria, a
escolha da especialidade e, finalmente, a colao de
grau.

SER ADULTO
inadmissvel imaginar o desempenho do papel
de mdico sem que o indivduo seja adulto ou velho.
O adulto apresenta uma srie de caractersticas, muitas das quais indispensveis atividade em
apreo. Citemos algumas: alto nvel de tolerncia
frustrao; capacidade de controlar racionalmente ou
derivar adequadamente os impulsos agressivos e erticos; capacidade de se adaptar s situaes novas;
ter propsitos bem definidos e coerentes; capacidade
de suportar a realidade; capacidade de fazer planos
para o futuro e, at mesmo, prev-lo; maturidade psicossexual; renncia ao impossvel etc.
A tudo isso, que foi enfocado em relao maturidade, agrega o velho, como caractersticas marcantes, a sabedoria, a prudncia e a experincia.
bvio que um dos traos do velho o modo de ser
conservador no pode contaminar a cincia mdica,
timbrada, como todo corpo de conhecimento, pela
initerrupta renovao.

CIENTISTA
Como cientista, deve o mdico orientar-se pela
procura permanente da verdade, Entretanto, ocorre
que muitas verdades so provisrias, razo pela qual
deve o mdico se capacitar a substituir seus conhecimentos por outros mais atualizados e teis, sempre
que necessrio. O esprito jovem, que se confunde com
o revolucionrio, deve nortear o cientista na busca incessante de novos inventos e descobertas. A cincia
no pode ficar escravizada ao esprito conservador:
agora ela se supera em progresso exponencial.

Psicossomtica hoje

Surge ento a educao permanente, que marca


o verdadeiro cientista. Congressos, livros e revistas
especializadas, centros de estudos etc., so formas de
renovar conhecimentos e tcnicas, colimando o bem-estar da clientela.
direito de qualquer cientista ter religio ou professar e defender ideias polticas; o que no se pode
aceitar o avassalamento da cincia a preconceitos.
Evidentemente o trato aos pacientes igualitrio,
inconcebvel diferir ao sabor de religio, partido poltico, nvel econmico, relevncia social etc.
Nunca demais recordar a formulao de Mrio
Bunge (1972), segundo a qual a cincia se corrompe
quando se pe a servio da destruio, do dogma, do
privilgio e da opresso.
Nessa linha, importa enfatizar que o mdico integra uma confraria elitista juramentada, subordinada a rigoroso Cdigo de tica.
Se voltarmos ao passado histrico da Medicina,
veremos o Cdigo de Hamurabi como enrgica advertncia responsabilidade, pecando, porm, pelo peso
extremado das penas impostas aos mdicos. O insucesso de certos tratamentos, resultando em invalidez,
podia ser motivo suficiente para amputar as mos dos
mdicos.
No Egito Antigo, havia, nos templos, um livro
com as regras da arte de curar. Quem as violava podia
ser castigado, at com a pena de morte.
Episdio digno de aluso ocorreu na Grcia Antiga, quando Alexandre condenou Glauco crucificao porque abandonou um paciente febril a fim de ir
ao teatro.
Outro aspecto merecedor de estudo refere-se s
manchas cegas do conhecimento mdico. Herdoto
de Halicarnasso redigiu, em 450 a.C., o primeiro documento sobre a medicina egpcia. Diz ele: O pas
todo est cheio de mdicos, pois h mdicos para os
olhos, outros para a cabea, outros para os dentes,
outros para o corpo e outros tambm para doenas
obscuras. O mdico, que no foge ao enigma das
doenas obscuras, se no for um charlato, representa a figura herica sempre disposta a saber mais da
Medicina e de seus pacientes.
neste mundo do desafio da ignorncia que
cresce o estudioso e o pesquisador, sem os quais a
cincia permanece estagnada.
Pode-se dizer que at o sculo XVI as inovaes
encontravam sempre grandes resistncias. No perodo renascentista foi quebrada a influncia escolstica
da Igreja e os dogmas foram substitudos pela experimentao e pela observao, sob o domnio da lgica
e do raciocnio.
Como uma profisso verdadeiramente baseada
em slido e atualizado saber cientfico e uma prtica sabidamente eficiente, a Medicina autntica no

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pode mais ser confundida com o charlatanismo, o


curandeirismo popular ou a feitiaria. O mdico que
abraa as prticas heterodoxas ou acientficas distancia-se de seu verdadeiro papel.

SOCIEDADES MDICAS
A exemplo das sociedades secretas, que se empenham na constante busca da verdade, apresentando na sua insero do contexto social uma clara delimitao entre fora e dentro, assim se apresentam os
mdicos frequentemente.
A denominada letra difcil, os termos impregnados de razes gregas, a anatomia prenhe de nomes
prprios difceis de memorizar, a bioqumica e a farmacopeia girando em torno de estruturas complexas
e at mesmo de denominaes que encerram um semnmero de radicais desconhecidos dos leigos; o conhecimento das iatropatogenias, que tira dos curandeiros populares (onde se incluem os balconistas de
farmcia); o conhecimento dos efeitos adversos dos
medicamentos; tudo isso e muito mais d maior nitidez delimitao que se impe entre os iniciados
nos segredos da Medicina e os profanos.
Como confraria elitista juramentada, sentem
seus integrantes a necessidade da coeso e solidariedade anlogas das sociedades manicas, que tambm impem pesadas sanes aos transgressores de
seus cdigos.

CONSIDERAES FINAIS
Se a Hipcrates coube alicerar o ensino mdico com ensinamentos profundos e bem estruturados,
foi na universidade medieval que o ttulo de doutor
foi criado. Com o ttulo surgiu tambm o status no
contexto social, uma educao apropriada, com importantes afiliaes em diferentes instituies. Assim,
no sculo XV apareceram leis que regulamentavam o
exerccio da Medicina, criando currculos, exames e
concesso do grau a partir do estado, a remunerao
e vigilncia sanitria das cidades. Essa legislao se
espalhou gradativamente da Siclia para a Espanha
e, a seguir, para a Alemanha. Surgiu ento o papel
social do mdico, com estabilidade e proteo para
desenvolver mtodos e tcnicas, aplicando conhecimentos de uma cincia que combatia doenas.
Aspecto interessante, bem ilustrado no cinema, teatro e histrias em quadrinhos a imagem do
mdico na sociedade contempornea. Alm de pr
nfase em seu comportamento altrusta, retrata-se o
mdico (em um homem) como pessoa de meia-idade
ou velho, de cabelos encanecidos ou calvo, de culos,

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Mello Filho, Burd e cols.

que mantm sua neutralidade afetiva a despeito de


comportamento sedutor e ertico das pacientes ou
diante de reaes hostis dos enfermos.
Esmaecidos os laos mgico-religiosos, tornou-se o mdico mais e mais um cientista. Espera-se
sempre que o mdico tenha conhecimento cientfico
amplo, profundo e atualizado, alm de prtica para
lidar eficientemente com os pacientes.
O interesse voltado ao bem-estar do pblico, relegando a segundo plano os ganhos materiais, uma
caracterstica marcante do papel social de mdico,
considerado como algo singular, se comparado a outras profisses.
A especificidade funcional d-lhe direitos (at
deveres) muito especficos: exame fsico, questionar
aspectos ntimos do paciente, decidir internaes.
Ao mesmo tempo, sua funo encerra aspectos
universais da profisso, isto , no emanam de casos
particulares. Inclui-se aqui, por exemplo, a deciso de
desligar aparelhos ou ministrar entorpecentes, possibilitando assim a chamada morte com dignidade.
Vale dizer, h determinados procedimentos do mdico que fazem parte do comportamento universal imanente profisso.
O Xam uma figura altamente ilustrativa, que
sobrevive nas sociedades tribais do mundo atual,
Ora, ali fica tambm clara a exigncia da neutralidade afetiva.
Um dos modelos de relao xam-doente se assenta na circulao da enfermidade. de notar que,
por meio de contacto fsico, a doena migrar do corpo
do paciente para o do feiticeiro e este, por sua vez, a
jogar para fora em um campo tabu. Entretanto o aspecto importante que, apesar da doena ser incorporada pelo mdico tribal, esta no lhe causa dano. Isso
vlido ainda hoje, visto como de se desejar no ter o
mdico de contrair doenas e, no modelo psiquitrico,
no se envolver na loucura do enfermo.

Do exposto, podemos concluir resumidamente


que o mdico uma pessoa amadurecida, um cientista diplomado, consciente da educao permanente
como indispensvel, altrusta, capaz de controlar suas
emoes para preservar a relao com o paciente e
no lhe causar dano, com domnio de mtodos e tcnicas, com funes especficas e universais, integrado
a grupos societrios, isento de preconceitos no trato
de paciente, que ama sua atividade a pratica o bem,
responsvel pela liderana da equipe de sade e instituies de assistncia, ensino e pesquisa no campo
da sade, obediente a preceitos ticos, etc.
Como qualquer trabalho cientfico, este no est
completo. Se motivou o leitor a pensar e descobrir
outros aspectos, ter atingido um de seus fundamentais objetivos.

REFERNCIAS
Bloom, S. W. The doctor and his patient. New York: Free Press,
1965.
Bunge. M. tica y Ciencia. 2. ed. Buenos Aires: Siglc Veinte,
1972.
Coe, R. M. Sociologa dela Medicina. 2.*ed. Madrid: Alianza Editoria, 1979.
Galdston, I. Social and historical foundations Of modem medicine. New York: Brunner/Mazel, 1981.
Hoirisch, A. O Problema da Identidade Mdica. Tese de Concurso,
Rio de Janeiro, 1976.
Mazzei, M. L. D. S. Dignidad de la Medicina y Otros ensayos mdicos. Buenos Aires: Lopez Libreros, 1974.
Merton, R. M. Ambivalncia sociolgica. Rio de Janeiro: Zahar,
1979.
Parsons, T. The social system. New York: Free Press, 1964.
Thrwald, J. O Segredo dos Mdicus Antigos. So Paulo: Melhramentos, 1985.
Vilabrega,1. P. La relation thrapeutique. Paris: Flammarin,
1962.

PARTE 3
Temas bsicos

8
PSICOSSOMTICA: O DILOGO
ENTRE A PSICANLISE E A MEDICINA
Abram Eksterman

PSICANLISE E MEDICINA PSICOSSOMTICA


A Psicanlise e a Medicina Psicossomtica esto articuladas histrica e praticamente. Renovar a
anlise dessa articulao sempre tarefa oportuna:
permite revelar novos enlaces da Medicina com a Psicanlise e abrir perspectivas.
Antes, necessrio, diante da profuso de conceitos, delimitar nosso campo epistemolgico. A Psicanlise continua sendo uma psicologia em funo do
inconsciente, um mtodo de investigao da mente e
uma atividade teraputica. Medicina Psicossomtica,
por sua vez, um estudo das relaes mente-corpo
com nfase na explicao psicolgica da patologia somtica, uma proposta de assistncia integral e uma
transcrio para a linguagem psicolgica dos sintomas corporais. Creio desnecessrio lembrar as razes
histricas desse ltimo conceito, mas vale sublinhar
o tema das organoneuroses, pautado no modelo de
histeria de converso, como props o, Fenichel.
Tem aumentado minha convico de que a Medicina Psicossomtica deve mais ao psicanalista que
Psicanlise e talvez devesse restringir minha exposio a esse aspecto, embora o tema me obrigue a
buscar, principalmente, os pontos de interseo das
duas disciplinas. Mas h que resgatar a pessoa do
psicanalista como o grande arquiteto do movimento
psicossomtico do sculo XX e, portanto, da medicina
integral e humanstica, enfim, do discurso mdicoassistencial neo-hipocrtico.
Valeria a pergunta: o que um psicanalista? Sabemos algumas coisas do que ele no , mais do que
ele . Por exemplo: no exatamente um psiclogo,
ou um antroplogo, um mdico, socilogo, educador, filsofo ou religioso, embora tenha algo de cada
um desses profissionais. Sabemos que na origem foi
mdico, mas Freud repudiou essa equivalncia, no
porque rejeitasse sua formao, mas porque sempre
percebeu a emergncia de uma nova rea do conhecimento, situada entre o corpo e a mente e tambm nos
espaos intermedirios das relaes interpessoais.

A Psicologia ocupa-se da mente, mas isso no


atende aos objetivos especficos da Psicanlise que
privilegia as relaes da mente; assim, a Sociologia
estuda os elementos da constituio social e suas relaes, enquanto a Psicanlise visa s razes inconscientes das relaes interpessoais. No Antropologia
porque no estuda o homem, ente concreto, mas a relao dele consigo prprio; tampouco assemelha-se
Pedagogia, porque mais que ministrar conhecimentos: o ato de se revelar e se autoconhecer. No se
equipara Metafsica no seu af pelas respostas finais
da Filosofia: atm-se apenas s origens da necessidade de conhecer e aproxima-se do religioso quando
aspira verdade. O religioso, Deus; o psicanalista,
a limitada verdade de si mesmo. No pe sequer a
realidade entre parnteses como o faria o fenomenlogo; contenta-se em descobrir os significados do
acontecer mental. O psicanalista , assim, o estudioso
e o profissional dos atos intermedirios da vida humana, humana enquanto coexistncia, significado e
recriao.
No por acaso que a Psicanlise mal conseguiu construir uma linguagem prpria para expressar seus conceitos especficos e toma seguidamente
emprstimos de outras cincias, humanas e naturais.
Como tambm ter-se prestado como laboratrio de
infindas elucubraes intelectuais sobre o homem. A
Psicanlise o lugar de criao permanente e o psicanalista o espectador privilegiado desse momento.
Conforme Freud exps em sua teoria estrutural: o
momento em que a carne se faz verbo, ou seja, em
que id se transforma em ego (ou o isso se transforma
em mim).
Nada to absolutamente psicossomtico quanto
essa transformao e nada to decididamente psicanaltico quanto o conhecimento dessa transformao.
Eis o ponto chave da interseo da Psicanlise com a
Medicina Psicossomtica. Se pudssemos dissecar todos os componentes comprometidos na transformao do id em ego, teramos possivelmente respondido
aos enigmas que subsistem entre a mente e o corpo.

94

Mello Filho, Burd e cols.

Muitos elementos desse fenmeno complexo j


foram revelados, mas ainda no formam uma totalidade coerente e significativa. J compreendemos
alguns concomitantes hermenuticos das manifestaes fsicas, como desvelamos ntimos bioquimismos
de delicadas operaes mentais. J no nos surpreendem generalizaes em que se afirma que todas
as doenas, males e distrbios so psicossomticos
(mesmo aqueles da clientela psicanaltica); assim
como a Medicina j deixou o sorriso irnico e ctico
ante interpretaes psicanalticas de manifestaes
corporais. Ainda pouco, embora estejamos esmiuando a intimidade fsico-qumica das dimenses moleculares e desvelando as mais estranhas fantasias do
inconsciente. pouco para se estabelecer a unidade
psicossomtica em que a mente e o corpo possam ser
representados mais que como partes de um todo, o
prprio todo: o sujeito da existncia.
O ponto terico nodal, que descreve a transformao do id em ego, constitui a rea de interseo
da Psicanlise com a Medicina Psicossomtica. Freud,
quando discute a origem da prpria mente (Freud,
1950, 1900, 1911, 1915, 1921, 1923, 1926, 1933 e
1940), estabelece que a atividade corporal origina o
id que, em contato com o mundo exterior, diferencia uma capa mais superficial, o ego. Sugere que no
s a atividade fsico-biolgica est representada na
mente, mas ela prpria se transforma em mente, Embora no rigor do modelo fsico-qumico de seu mestre
Bruecke, no creio que tenhamos hoje nada melhor
para explicar a gnese da mente.
Entenda-se aqui no s a gnese dos processos
mentais, mas da prpria existncia da mente, a qual
resultaria da atividade biolgica e dos mltiplos dinamismos que intervm na adaptao do organismo
ao meio, tanto para se perpetuar como espcie, como
para se preservar como indivduo. Assim, a pergunta
o que mental? respondida pelo biolgico. Essa
perspectiva unitria (que no esgota o tema) e a raiz
de nossa concepo psicossomtica. Torna imperativo
o estudo da mente como atividade biolgica se quisermos compreender o homem como um todo (holos)
e refuga as observaes ingnuas de sequncias ou
concomtncias fsicas e mentais como indicadores de
causalidade, tanto no psquico para o somtico, como
do somtico para o psquico.
O psicanalista patrocinou a contemplao do
lugar onde o sistema fsico-corporal se transfigura no
ser humano-psicolgico. Um sistema abrindo-se para
o outro e no causando-o. Quando o id se transforma
em ego, o humano est sendo criado e, assim, a humanidade.
Vrios conceitos confluem para caracterizar
esse espao onde se transformam as atividades biolgicas em mentais. Um deles o da transformao

do processo primrio em secundrio, ou, em outros


termos, o que experimentado como concreto, real,
transmuta-se em algo abstrato, virtual, suscetvel de
ser consciente.
O alucinar torna-se pensamento. Ainda, nesse
espao mental, podemos entender como os conceitos
da Escola Inglesa, representados pelos dois impulsos
bsicos de amor e dio, corporificam-se em substncia mental do id e ensejam uma complexa trama de
associaes e conflitos a partir do contato sensorial
com o mundo exterior, apreendendo objetos, tanto
de dentro quanto de fora, e produzindo uma espcie
de casa mal-assombrada. Assim como os conceitos de
Bion, que servem como o tecido conjuntivo dessas
transformaes atravs de composies caprichosas
dos elementos psquicos. So, enfim, as hipteses
heuristicamente mais frteis para operacionalizar a
retrica psicossomtica, no sentido de assegurar fundamento para a teraputica psicolgica da patologia
com expresso corporal.
Portanto, o corpo representa-se e recria-se na
mente, produzindo significados que permitem o dilogo e a interveno de um interlocutor. A interveno do interlocutor (situao bsica da psicanlise
clnica) no assegura, na esfera somtica, necessariamente, influncia curativa. Caso estivssemos trabalhando com a concepo dualista mente e corpo, psquico e somtico, poderamos inferir relaes causais
no sentido da mente para o corpo, como o fizemos no
sentido corpo para a mente, quando, compreendendo
o corpo como um sistema, afirmamos que o corpo
causa a mente ao se esgotar sua capacidade como
sistema, abrindo-se para um sistema hierarquicamente mais complexo: a prpria mente. Nesse caso, no
h sentido inverso. Concebemos a mente no como
substncia, no sentido material e concreto, mas como
algo que se estende para alm das concepes sensoriais.
Por isso, quando Freud expe suas concepes
sobre o aparelho mental, o faz metaforicamente,
como uma espcie de realidade material que se estende por espcie de espao. E um construto terico.
A observao emprica da aparente influncia
dos processos mentais sobre as funes somticas
que deu origem s especulaes sobre a gnese psicolgica dos transtornos somticos. E, sem dvida,
quando estados emocionais corriqueiros so acompanhados de modificaes somticas, difcil resistir
tendncia de estabelecer nexos causais entre, por
exemplo, a tristeza e o choro, a raiva e a azia, o medo
e a palidez, a alegria e a mmica do riso. So infinidades de exemplos, frequentemente apontados como
evidncias axiomticas das relaes causais mentecorpo e que engordam o rol dos argumentos em favor
da psicogenia. Quando tantas evidncias falam pela

dualidade, a referncia unidade psicossomtica soa


como quimera metafsica.
Como sabemos, essas explicaes causais passaram por trs vertentes tericas da Psicanlise.
A primeira delas, e tambm a mais primitiva,
parte da premissa de energias psquicas capazes de
intervir nos fenmenos orgnicos, corporais. Essas
energias, livres ou ligadas, antecipam princpios da
moderna Ciberntica e servem para lastrear a concepo econmica da mente.
Delas derivam o conceito de libido, de investimento ou catexia e as bases dinmicas dos processos
de defesa. Problemas tcnicos, como o da analisabilidade, tambm receberam influncia do ponto de vista
econmico. Dois mecanismos de fundamental importncia esto vinculados s formulaes energticas:
a sublimao, da qual deriva a formao cultural do
ego, e a formao de sintomas, base para o estudo
da Patologia Psicanaltica e subsdio essencial para o
estudo da Patologia Geral.
A segunda vertente terica refere-se a organizao simblica da mente e tem subministrado importantes contribuies para a Psicolingustica. A esto
includos os conceitos de representao, o estudo
da memria (o do esquecimento e falsificao), da
associao de ideias e dos processos de pensar, nos
quais Freud distinguiu uma forma primria ligada
linguagem inconsciente; e uma forma secundria,
ligada conscincia e comunicao. Da derivam,
nos dias atuais, estudos para o esclarecimento psicanaltico do processo cognitivo. Atravs de complexos
processos de interao com o mundo, a mente, como
concebida pela Psicanlise, organiza as percepes
e individualiza o ambiente. Tal organizao perceptiva resultado do amlgama de elemetos das fantasias inconscientes com as informaes sensoriais,
estruturando um universo simblico dentro do qual
o individuo passa a viver. um modelo superponvel
ao concebido por Jacob von Uexkll (1922), derivado do estudo do comportamento de certos animais.
Afirmava o grande bilogo alemo que nosso mundo
circundante, Mitwelt, percebido de forma diferente
pelos seres vivos: cada indivduo vive de forma prpria o seu mundo, Umwelt.
Pode-se compreender, destarte, como a dinmica mental constri a sua realidade externa, a qual,
por sua vez, responsvel por acionar os mecanismos
adaptativos do organismo. E como cada indivduo tem
seu mundo, o que nos seres humanos os converte em
pessoas. Mundo bom, mau, agressivo, amoroso, no
tanto como ele o mundo de fato , mas como ele
e construdo. O que chamamos de realidade exterior
a troposfera ecolgica de cada pessoa, construda a
partir do universo simblico de seu psiquismo e assim
convertido a um hbitat cultural capaz de atender s

necessidadcs do organismo. Dessa forma, os modelos


ecolgicos podem variar desde aqueles capazes de assegurar adaptaes timas, at aqueles psicotizados e
psicotizantes que deterioram e desintegram a capacidade adaptativa.
Aqui temos uma alternativa para refletir sobre a
interveno da mente sobre o corpo, substancialmente diferente daquela que sublinha relaes causais. A
mente, na medida em que constri suas concepes
de mundo (e, portanto, o prprio ambiente onde passa a viver), no s experimenta suas criaes como
reais, como as empurra para fora, transformando-as
em objetos da cultura, transfigurando a realidade externa. O corpo ter assim de se adaptar quele mundo particular, criado pelo prprio indivduo e pela sua
cultura, que passa a ser sua nica realidade. Assim,
pois, no existe ambiente natural para o homem, porque, para ele, a Natureza foi convertida em mundo
humano por seus prprios processos mentais.
A terceira vertente terica refere-se ao momento evolutivo que o organismo privilegia nas suas decises adaptativas. Faz parte da concepo psicanaltica o estudo pormenorizado do desenvolvimento,
com uma importante diferena sobre todas as demais
psicologias. Enquanto o modelo adotado pela Psicologia do Desenvolvimento o do processo (transformaes ao longo da linha do tempo), o da Psicanlise
o da estrutura (transformaes cambiantes dentro
do espao). O espao psicanaltico contm o tempo
biogrfico e se estrutura com ele. A concepo atemporal do inconsciente permite-nos entender que o
mental, psicanaliticamente concebido, contm uma
biografia sempre presente; ou seja, no homem, histria um presente contnuo. A memria fica sendo
no a reserva do passado, mas o fato pr-consciente
ou inconsciente de uma estrutura mental.
Quem, pois, responde s exigncias do mundo
exterior, ao Umwelt, amlgama de fantasias inconscientes com informaes sensoriais? Um ponto privilegiado do desenvolvimento de uma totalidade biogrfica que se estende como estrutura.
Eis o esboo das intersees da Psicanlise com
a Medicina Psicossomtica, com alguns vislumbres
de como a mente e o corpo esto ligados na teoria,
como se articulam para produzir prazer, sofrimento,
sade, leso ou doena. Assim, o luto pode ser luto
patolgico nas identificaes simblicas com o morto; o corpo altera a imunidade para se adaptar a uma
ecologia percebida como estril, mas que pode estar
repleta de micro-organismos; as perdas emocionais
empobrecem o ego, vulnerabilizando, dessa forma, o
corpo, na medida em que seu espao simblico carece de objetos amorosos e protetores; enfim, o mundo pode ser vivido como sendo um lugar de estresse
insuportvel, ou, ao contrrio, um lugar idealizado,

96

Mello Filho, Burd e cols.

onde, igualmente, o organismo acaba lesado por no


conseguir acionar defesas indispensveis.
sempre oportuno precaver-se contra o entusiasmo exagerado quanto contribuio psicanaltica, imaginando-a uma cornucpia inesgotvel de explicaes ou uma fonte de possibilidades teraputicas
de molde a torn-la panaceia universal.
No creio que o modelo psicanaltico possa servir ao modelo mdico dedicado pesquisa etiolgica.
A Psicanlise no me parece cincia que explique causas. Ela expe processos, estruturas, sistemas complexos em que o conceito de causa se dilui na infinita
causalidade. No funo da Psicanlise estabelecer
etiologias, mas gnose, conhecimento. Cabe, portanto,
a insistncia crtica sobre a noo de psicognese to
em voga na Medicina Psicossomtica, o que chegou a
produzir indicaes da teraputica psicanaltica como
especfica para certas doenas psicossomticas. A
contribuio da Psicanlise Patologia Geral e acenar com uma nova concepo do adoecer e do gerar
sade: a concepo psicossomtica holistica.
No cessa na compreenso da patogenia somtica a contribuio da Psicanlise. A Psicossomtica
tambm designa, conota, assistncia integrada. Aqui
voltamos contribuio, no exatamente da Psicanlise, mas do psicanalista trabalhando no Hospital
Geral, na medida em que pode apreender e trabalhar os aspectos irracionais das relaes humanas na
prtica assistencial, tomando como base o modelo
transferencial contratransferencial da interao psicanaltica. Ao lado disso, estimula o mdico do corpo
a conviver com patologias mais sutis, de expresso
mental e, acima de tudo, conviver oom os pacientes,
compreendendo-os. Muita iatropatogenia assim
poupada, respeitando-se o estado do paciente neurtico e com personalidade perturbada, alm de comprometer o mdico com seu doente, ampliando sua
ao assistencial. E o pediatra que inclui a me: o
obstetra que inclui o marido da gestante; o clnico
que se abre para o contorno social do doente; o cirurgio que pensa na famlia; o hospital, nos acompanhantes. Exemplos ao acaso, apenas para esboar
um novo horizonte assistencial. O mdico de famlia
ressurge com uma perspectiva de ao e de compreenso da maior abrangncia das razes inconscientes
da conduta. A relao mdico-paciente apresenta-se
como fonte extraordinria de recursos teraputicos e
cria-se uma nova disciplina: a Psicologia Mdica.

DANILO PERESTRELLO:
O PSICANALISTA E A MEDICINA
Para destacar a pessoa do psicanalista como
articulador do movimento psicossomtico vou utili-

zar o exemplo de Danilo Perestrello. Mas devo aos


amantes do pensamento imparcial se que os h
uma advertncia: renunciei a qualquer tentativa
de uma apreciao crtica e isenta das ideias mdicas e psicanalticas de meu mestre e amigo Danilo
Perestrello. No sem algumas explicaes sobre essa
atitude que parece perverter a boa educao cientfica e, portanto, desacreditar um texto que, pretendo,
seja levado a srio. -me impossvel dissociar a obra
de seu autor. Minha convivncia intelectual com ele,
ao longo de muitos anos, fizeram-me chegar a saber,
sem modstia, mais do que ele mesmo publicou; porque o texto mais importante, Perestrello, para mim,
o escreveu dentro de minha vida, seja atravs da
anlise que com ele tive, de todo trabalho conjunto
que realizamos, ou da associao acadmica fundida com a mais completa amizade. Assim, tudo o que
disser dele e de sua obra no ser, certamente, da
perspectiva do relator desapaixonado. Pelo contrrio,
repensando suas ideias, sinto-as vir de sentimentos
profundos e intensos, com todo aquele entusiasmo
das pocas felizes em que dvamos aulas juntos, escrevamos, pensvamos, estudvamos. E ramos a valer, principalmente dos que no sabiam rir. Digo tudo
isso sem pudor, porque aprendi com Perestrello que
o relacionamento humano se estabelece nas malhas
de afetos intensos; o pensamento se agrega num todo
significativo a partir da capacidade de sentir a vida;
o homem compreendido das profundezas de suas
paixes; a Natureza s faz sentido quando pode ser
amada (ou odiada). As ideias pousadas em terra firme so moribundos prestes a serem enterrados. As
ideias vivas so como barcos ao sabor dos caprichos
do mar. Talvez por isso Perestrello amasse o mar e
por ele navegasse tanto.
Ele convenceu-me que o dilogo entre a Psicanlise e a Medicina s possvel pela presena do
intrprete psicanalista. No exatamente aquele que
faz interpretaes como poderamos deduzir do esquema da psicanlise teraputica, mas o que aproxima os significados de duas linguagens diferentes
a biomdica e a psicolgica e as torna inteligveis
entre si. Tambm convenceu-me, embora nunca o tivesse declarado, que a Psicanlise pode ser o alicerce
da prpria arte mdica, daquela arte que, transcendendo a simples cura de doenas, restaura o modelo hipocrtico de tratar doentes (o que o cerne da
prpria cura).
Convivi com ele 13 anos no Hospital Geral da
Santa Casa de Misericrdia do Rio de Janeiro, de
1963 a 1976, quando se afastou por doena, deixando-me no encargo de prosseguir sua obra. Antes de
encontr-lo pela primeira vez, j havia instalado, na
mesma Santa Casa, no Servio do Prof. Carlos Cruz
Lima, um Setor de Medicina Psicossomtica. Devo a

Psicossomtica hoje

Cruz Lima a insistncia por nossa aproximao. Fui


v-lo em minscula saleta, dedicada ao gabinete de
Psicossomtica, no Servio do Prof. Clementino Fraga
Filho. Amvel e inquieto ao mesmo tempo, seus olhos
penetrantes pareciam passear o tempo todo e tinha o
hbito de cruzar as pernas e agitar uma delas. Parecia pensar com o corpo todo e assim dava a estranha
sensao de saber demais. Acho que por isso tambm
procurei mostrar que sabia alguma coisa e despejei
meus parcos conhecimentos. Perestrello ficou muito
quieto, ouvindo-me com ateno e interesse e fez algumas quantas perguntas. Tive at a incrvel sensao de ter-lhe ensinado alguma coisa, quando sabia
que ali estava aprendendo. No se tornar humilde,
como se poderia supor, mas ouvinte. Raramente me
senti to ouvido e, confesso, tive medo. E assim fiquei
sem procur-lo alguns meses, quando encontrou-me
na rua, insistiu para que frequentasse suas famosas
reunies de sextas-feiras, e o fez com tanta convico
que no resisti mais. Por que tive medo? Possivelmente por duas razes. Perestrello era avassaladoramente
autntico, e diante de algum assim fica-se obrigado
a ser o que se . Acho que tive medo de me revelar.
Assim tambm sua intensa capacidade de ligao pessoal comprometia, de imediato, o interlocutor num
vnculo afetivo. Naquela poca, no estava disposto
nem a me revelar nem a me comprometer em novas
amizades.
Este o psicanalista no Hospital Geral. Suscita
compromisso pessoal e autenticidade. Assim era Perestrello, o psicanalista. O encaixe com ele era com
um catalisador que revolve as entranhas afetivas. E
ainda hoje o , apesar de doente. Muito a propsito,
vejo-o apor, como epgrafe de um trabalho, a frase
de Guimares Rosa, retirada de Sagarana: Eu sou
eu mesmo. Disse tudo. No podia compreender a
prtica mdica seno como um compromisso pessoal.
Dai sua noo sempre insistida de singularizao do
caso clnico. Autntico e pessoal, s podia expressar-se em linguagem coloquial para os pacientes, ou
falando deles. Os grandes discursos, fazia-os para intelectuais; jamais para alunos ou doentes. O colquio
a linguagem do encontro, e encontrar Perestrello
era viv-lo, porque ele vivia seu interlocutor. Fui seu
analisando, durante minha formao psicanalitica, e
paciente em terapia de grupo na Santa Casa. Embora sendo seu aluno, discpulo, colaborador e amigo,
acho que nunca cheguei a conhec-lo muito bem.
muito esquisito, at para mim, fazer essa revelao,
mas isso exatamente o que sinto. No se pense, contudo, que emprego o sentido de conhecer como habitualmente fazemos.
claro que o conhecia intelectual, afetiva e
pessoalmente. Falo do conhecer em que o outro se
revela a partir da ocupao do seu espao pessoal. E

97

quando o outro se define e se limita. Hoje, creio saber


por qu. Perestrello no se empurrava para dentro de
ningum. No se projetava, como o fazem as pessoas
quando estabelecem certo grau de ligao afetiva. Ele
estava ali, mas no se metia dentro do interlocutor.
Ao contrrio, estando ali, permitia a reflexo. Na verdade, meu convvio com ele sempre aumentou o conhecimento que tinha de mim mesmo, embora nunca
estivesse muito certo a respeito dele. No era uma
atitude artificialmente profissional.
Era apenas ele. No havia, na sua convivncia,
disputa por saber textos ou citaes, aquilo que a
intelectualidade elegante faz, ostentando um saber
emprestado dos outros. Seu saber empurrava para a
vida, para o autoconhecimento, para a percepo do
paciente. Os nomes tcnicos ou os autores famosos
pouco importavam. Costumava dizer, pilheriando,
que quem afirmara tal ou qual coisa fora o famoso
professor francs Perit-Pois. Era contra o esteretipo,
por isso seu discurso frequentemente era despojado,
embora fosse um cuidadoso, diria mesmo minucioso,
cultor/estudante dos autores e de suas obras, interessava-se mais pelo que a prpria pessoa tinha a dizer.
No tinha modstia, quando esta soasse falsa e,
assim, no era portador do saber artificial, construdo
essencialmente nos gabinetes de leitura, mesmo sendo frequentador pertinaz desses mesmos gabinetes.
Errava com convico e corrigia-se to logo percebesse o erro, at psicanalisando, o que raro. E aprendia
com os alunos. Acho que por isso fez discpulos. Falava fcil, porque falava da alma e as frases fluam com
destino certo: o ouvinte. As aulas, as construa ao
sabor da convivncia. No importa o tema dizia
importa conhecer a pessoa; e ao mdico, a pessoa
do doente. O tema sempre o mesmo; as palavras
que variam. No foi por outra razo que chegou
a planejar e propor o que, na poca, pareceu inslito aos especialistas em Educao um curso de
ps-graduao em Psicologia Mdica sem especificar
temas. No foi compreendido e no houve o curso. Fiquei com o encargo de organizar-lhe os cursos de graduao. Constru programas, articulei a disciplina e
discriminei temas. As aulas de Psicologia Mdica, na
Escola de Medicina Souza Marques, ministrvamos
em conjunto para uma audincia de quase duzentos
alunos. Frequentemente perguntava-me, entrando na
sala de aula: Qual o tema de hoje?.
Sobre o que Perestrello disse e escreveu, sua bibliografia, extensa, pode se encarregar (Perestrello,
1958, 1974, 1986). No difcil seguir seus passos
conceituais. Sua obra est permeada de coerncia
com seus princpios humanistas. O homem e o doente foram, desde o princpio, seu mote e seu foco de
preocupaes. Pouco importava que, na poca, fosse
professor de Clnica Mdica, Psiquiatria, adepto da

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Mello Filho, Burd e cols.

Psicologia lndividual de Adler, psicobiologista entusiasta de Adolf Meyer ou psicanalista. E que tipo de
psicanalista ele foi e que escola seguiu, na poca de
sua plena atividade profissional, no como hoje, afastado por doena insidiosa? Foi psicanalista tout-court:
aquele que alicera em si prprio os fundamentos da
Psicanlise e os reestrutura, continuamente, atravs
do estudo crtico das novas contribuies. Creio que
isso s exequvel numa constituio pessoal particular: quando o saber se integra ao ser. A pessoa de
Perestrello conjugava, de preferncia, o verbo ser, ao
invs do ter. E na medida em que se , torna-se impossvel o sectarismo.
Perestrello discorreu sobre o homem doente, seu
sofrimento, seu pathos. Suas teses essenciais sempre
estiveram definidas:
a) a importncia da biografia na estruturao e definio da doena;
b) a importncia do significado emocional na compreenso antropolgica do sintoma;
c) a importncia da relao mdico-paciente na organizao de uma estratgia assistencial.
O primeiro tpico refere-se patogenia; o segundo, ao diagnstico; o terceiro, teraputica. E
assim que configurou sua Psicossomtica em parmetros basicamente clnicos e a transformou na Medicina da Pessoa, intermediado pela Psicanlise.
Ao longo dos anos em que participei de suas
reunies clnicas, todas as semanas, ouvindo e pensando os casos clnicos apresentados, perguntava-me
como conseguia ele transfigurar um simples relato no
cenrio vivo de uma relao mdico-paciente. Seria
porque, como psicanalista, introduzia novos significados extrados da linguagem inconsciente? Ou seria resultado de uma arte oculta, apenas revelada a
um prestidigitador do conhecimento? Mais uma vez
a resposta veio do bvio. A razo de seu xito que
ele era um psicanalista que no estava fazendo psicanlise. Compreendi, com certa melancolia, diante
de tanto esforo despendido, embora no de todo
intil meu e de tantos outros que o psicanalista
no hospital geral no est ali para fazer psicanlise,
mas para ser psicanalista. E se pudermos diferenciar
claramente entre uma coisa e outra, talvez possamos
abrir uma perspectiva inteiramente inusitada, no s
no papel do psicanalista na patologia somtica, como
na prpria arte de psicanalisar.

PSICANLISE E PSICANALISTA
Estamos habituados a pensar sobre os profissionais em funo do que fazem. Assim, um atleta uma

pessoa que faz esportes; um professor o que ensina;


um mdico, o que trata doentes e cura doenas; um
mecnico, o que trabalha com ferramentas e constri
ou conserta mquinas; um alfaiate, o que faz roupas;
um psicanalista, o que faz psicanlise. Se perguntssemos igualmente a uma criana o que uma pedra,
ele poderia nos dizer que uma coisa para jogar,
ou para bater. A uma menina de nove anos, a quem
perguntaram o que fazia o pai, respondeu que era
psicanalista. E professora, que fizera a pergunta,
insistindo sobre o que era um psicanalista, respondeu
a menina, depois de pensar um pouco: um descompliquento. Portanto, quando procuramos definir um
profissional, continuamos como uma criana, conceituando-o pelo que faz. No pelo que . Um atleta, que
um cultor do corpo, tambm pode estar assustado
com a morte; , alm disso, alvo de admirao, no
s por suas habilidades, como por representar ideais
fsicos; e cada atleta algo diferente do outro.
Em criana, admirava a habilidade de um jardineiro cortando grama, com seu longo alfanje, a quem
gostava de ajudar, varrendo as pontas cortadas. Seus
movimentos perfeitos e sua postura causavam-me
profunda impresso. Eram metdicos e certeiros:
nunca falhava. O rosto era sereno, todo salpicado
de pontas de barba, meio oculto por um chapu de
palha, molengo, roto em vrias partes por onde sobressaiam pontas de palha, pedindo tambm para serem podadas. Porque eu nunca consegui v-lo apenas
como um profissional de jardim conheci o jardineiro. Jamais o definiria por sua funo. Como comprimir um amante de plantas, flores, paisagens em
um cuidador de jardins? Como algum que sente
a vegetao, vive-lhe seus brotos e sabe quando precisa de gua ou de adubo, ao qual, alis, no tratam
como adubo, mas como comida? E a tratam de fazer
saborosa para suas plantas, familiares, para quem
sorriem quando as veem verdes, floridas, ou com frutos, e com elas tm conversas parecendo ouvir-lhes
as vozes e, ciumentos, as protegem de maus-olhados,
como a vida mental, o mundo simblico de um jardineiro? Esse, de minha infncia, observando-me na
faina de varrer a grama cortada, advertiu-me: Faa
de modo que voc no precise voltar para trs. Ouvio como a um sbio. A frase repercutiu fundo na alma,
desfazendo meus modos atrapalhados em voltar sempre para trs, catando restos de grama que na minha
pressa deixara de varrer. Mas, afinal, o que havia de
notvel na frase daquele homem rstico, desprovido
de letras, enrugado pelo sol e encanecido pela idade?
Frase que ficou em minha memria, impregnada de
paisagem e de afeto pela Natureza.
porque vinha da experincia autntica de viver. Parecia emergir dos golpes certeiros do alfanje, do
plantio correto em covas perfeitas, nas quais as plantas

Psicossomtica hoje

pareciam se acomodar como num leito mgico. Sua


frase nascia da fora do viver, e sua sabedoria, da experincia de conviver. Assim aprendi que jardineiro
mais que uma relao de trabalho: uma configurao
existencial, que acomoda relaes mpares e salpica de
significados seu contorno humano.
E no que se refere ao psicanalista? ele um decifrador, um hermeneuta, um intrprete, um desvelador do inconsciente? No, isso ele no ; isso ele faz.
Um psicanalista mais do que ele faz. E se discuto o
fato de que a Medicina Psicossomtica deve mais ao
psicanalista que Psicanlise, mister esclarecer o
que afinal um psicanalista.
Estou convencido de que o psicanalista comeou a partir da Interpretao dos Sonhos e a Psicanlise dos Estudos sobre a Histeria. Neste ltimo, a Psicanlise assentou seus objetivos: decifrar sintomas,
compreender a dinmica mental e organizar aes
transformadoras da vida psquica. Na Interpretao
dos Sonhos, o psicanalista transcende sua funo e
encontra-se submerso em seu hbitat: o mundo mtico. E que mundo esse? a recriao humana do
mundo natural, mundo natural que, por sua vez, est
dentro da constituio orgnica do homem, enfim,
desdobrado nas mltiplas manifestaes do universo
fsico. Usando a sensoriabilidade interna e externa, o
homem capta seus mltiplos sinais, organiza-se num
amlgama de sensao e fantasia e assim, reconstruindo a realidade, percebe-a.
Psicanalista o contemplador permanente desse ato de criar o universo humano, universo cujo ncleo o espao mental, onde continuamente fundemse sensopercepes que se transfiguram em sonhos
e fantasias, expressando-se nas infinitas transcries
mticas, cujo produto final a cultura. Por ela, cultura, o homem realiza seus sonhos, na medida em que
os empurra e os impe realidade natural. Ele, psicanalista, como ente transfigurado pela Psicanlise,
, ao mesmo tempo, produto, autor e contemplador
dessa metamorfose. No cruzar a realidade fsica e a
realidade humana, a testemunha, o operrio e a
matria em transformao. Este , creio, o mago do
problema da interpretao. No est no elemento a
ser decifrado, nem em sua transcrio. Mas no ato de
interpretar. No wo Es war, so Ich werde (onde era
id, seja ego) o elemento essencial da frase a vrgula,
a pausa onde um se transforma em outro. Nessa pausa est o psicanalista como intrprete do processo.
A presena do intrprete parece-me tambm o
aspecto mais notvel do drama de dipo. Aristteles
afirma que a tragdia o desfecho infeliz por erro
de interpretao do personagem. Laio manda matar
dipo, ainda beb, por um erro de interpretao do
orculo; mais tarde, dipo abandona Corinto e seus
pais adotivos por outro erro de interpretao do or-

99

culo de Delfos; por outro erro de interpretao, dipo


mata seu prprio pai na estrada e diante da Esfinge,
ela prpria supondo-se corretamente interpretada em
seu enigma o que entendo que foi outro erro se
mata. Quem que, tendo uma s voz, tem s vezes dois ps, s vezes trs, s vezes quatro e quanto
mais dbil , mais ps tem?, perguntou a Esfinge.
Na tragdia de Sfocles, percebe-se que s Tirsias, o
adivinho (intrprete) sabe a resposta. E em torno de
Tirsias e de sua extraordinria capacidade que gira o
desfecho. Sua revoluo contm a transfigurao dos
personagens e em suas mos est o prprio destino
de Tebas.
Quem Tirsias, o adivinho? Um entre muitos
mitos nos conta que Tirsias desempatou a disputa
entre Zeus e Hera a respeito de quem gozava mais no
ato sexual. Zeus opinava que era a mulher e Hera o
homem. Tirsias, consultado, replicou: Se as partes
do prazer amoroso podem ser contadas em dez, corresponder trs vezes trs para as mulheres e uma s
para os homens (Graves, 1958). Hera castigou-o com
a cegueira e Zeus, em compensao, concedeu-lhe
a viso interior. Que significava esse extraordinrio
dote concedido por Zeus? Nada menos que compreender as razes dos deuses no destino dos homens.
Pois os prprios deuses gregos, os elementos mximos de seus mitos, eram a representao dos ideais
humanos. Os gregos, que ainda no compreendiam
physis (Natureza), procuravam o entendimento nas
musas. Por isso os gregos so o bero do humanismo.
Em nenhuma outra cultura fomos to longe no entendimento do Homem, sobretudo do mundo humano.
Freud recupera a figura de Tirsias na cultura
moderna. Tornou-se, ele prprio, Tirsias redivivo, ao
colocar-se no centro da disputa sexual e no centro do
universo mtico. Eis que o psicanalista o Tirsias
atual, ou pelo menos tenta s-lo.

O PSICANALISTA E A
MEDICINA PSICOSSOMTICA
Voltemos ao mito edpico. Em outro momento
apresentei, com todo o atrevimento possvel, minha
contribuio interpretativa ao mito edpico, centrando-me no que considero o momento culminante: o
encontro com a Esfinge. Naquela ocasio, lembrei,
a propsito do Corpo como linguagem (Eksterman,
1985), que no passaria despercebida a um psicanalista a insistncia com que a Esfinge referia-se a ps
na frase que prope o enigma a dipo. Recordemo-la:
Quem , que tendo uma s voz, tem s vezes dois
ps, s vezes trs, as vezes quatro e quanto mais dbil
, mais ps tem? Assim, quando ouvi o enigma, no
pude deixar de olhar para os ps de dipo e nada me

100

Mello Filho, Burd e cols.

pareceu to bvio: nos ps de dipo estava a chave do enigma, portanto numa parte de seu prprio
corpo. Ali, em seus ps, estava o estigma de ao de
Laio, seu pai. Aqueles ps gordos, deformados quando beb, atados que foram por um cravo metlico.
Ali estava sua identidade e alternativa para o desfecho trgico, atravs de uma interpretao correta. A
resposta: o homem, dada Esfinge (quem sups
estivesse correta), era insuficiente. Era necessrio saber quem era o Homem que amaldioava Tebas. Ou
quem era o centro da maldio.
Era ele prprio, dipo. Se apenas tivesse olhado
para seus ps, entendido a linguagem de sua desventura infantil impressa na sua deformao corporal,
jamais teria entrando naquela cidade, origem e fim
de sua tragdia. No conhecendo sua histria, teve de
cumprir o orculo como se este constitusse um mandato imperativo. Assim, a resposta Esfinge seria:
o homem. dipo Eu.
A Esfinge um corpo mtico. Por isso construda de vrias partes de figuras diversas. Tem cabea
de mulher, corpo de leo. asas de guia e cauda de
serpente.
Esse tipo de construo no para descrever
um monstro; , antes, para representar uma ideia que
deve suscitar determinado estado emocional e estimular o retorno a si mesmo. um estmulo ao conhece-te a ti mesmo, presente em toda a mitologia e
em toda a filosofia grega. A mulher nossa origem; a
guia representa o espao; o leo, smbolo da fora,
vive na terra; e a serpente, smbolo da sabedoria, o
elo da terra com os cus (espao). a serpente, no
Gnese, que encanta o homem primitivo (Adam) com
o fruto da sabedoria. A Esfinge o smbolo do enigma
psicossomtico. A dipo dada a tarefa de decifrar o
enigma e reunir o que parece eternamente separado:
a psych e o soma (a mente e o corpo).
Essa pretenso unificadora aparece como tema
central em todos os mitos histricos, e os mistrios
das religies que deles derivaram do-nos conta desse objetivo bsico: reunir. Ao alcanar essa unidade
essencial, o ser humano comum converte-se em um
sbio e partilha a sabedoria dos deuses, tornando-se,
como eles, um criador. E o que pretendiam os sacerdotes dos tempos vdicos ao tomar a beberragem
soma, assim como os parsis de Zoroastro. O mesmo
percebemos nas prticas de ioga dos vedantistas, estimulando a kundalini, representada por uma serpente
a unir os centros do corpo aos centros espirituais. E
o que o cabalista, mstico judeu, busca na decifrao
do nome de Deus ou na representao mstica do
Homem. O que dizer das duas Cidades de Santo
Agostinho! assim que Fausto pede a Mefistfeles
o encontro dele consigo prprio, de seu intelecto hipertrofiado de ideias com a carne palpitante de vida.

Pacto psicossomtico que s um gnio como Goethe


pde descrevera.
Tambm Freud engajou-se na empreitada: descobrir a unidade essencial do homem. E comeou
conferindo peso cientfico ao mais abstrato e subjetivo de seus rinces: o mundo onrico.
Esse o desafio da Esfinge. O ser tripartido e
um. Um tambm deve ser o ser dividido que o Homem. Um com qu? Um em qu? Ou, apenas Um?
Psicossomtica, com outros nomes , pois, o desafio permanente inteligncia do homem. No importa que Helmholtz tenha usado esse vocbulo pela
primeira vez em 1818. Se olharmos, atentamente.
as pinturas de Lascaux, veremos a preocupao do
homem de Neanderthal com o enigma psicossomtico. Ali imprimiu seu alimento o bisonte o caador e o ato de caar. Que relao conseguiu esse
Tirsias primitivo estabelecer entre esse desenho e a
realidade? Que pretendia deixando a marca mtica
de seu mundo nas paredes mais recnditas de suas
cavernas? Talvez apenas a mgica de sua interpretao e, portanto, de sua criao. Ali ficou o retrato de
sua mente: a pintura, o gesto necessrio para ligar
sua substncia mental aos objetos de seu mundo. O
sofrimento do homem, diz a Bblia, decorre de sua
separao original. Sua cara depende do retorno a
sua unidade essencial. O que hoje podemos entender
como seu problema psicossomtico.
Em outro trabalho, que intitulei O mdico como
psicanalista (Eksterman, 1978), recordei as quatro
contribuies da Psicanlise no campo mdico. Assinalo-as novamente aqui:
1. um mtodo teraputico das neuroses;
2. um mtodo de investigao da personalidade
cujos resultados permitiram aumentar consideravelmente a eficcia dos tratamentos psicolgicos
das caracteropatias, das psicoses e dos distrbios
emocionais da infncia;
3. uma psicologia em funo do inconsciente cujo
modelo terico possibilitou interpretar sintomas
orgnicos dentro de uma hermenutica anloga
adotada para os fenmenos conversivos;
4. o estudo das relaes de objeto cujo modelo
transferencial-constratransferencial tem esclarecido alguns enigmas da interao emocional
mdico-paciente.
E continuei adiante: Como sabemos, essa perspectiva de soluo do clssico problema corpo-mente
provocou considervel entusiasmo, estimulando a
emergncia de teorias dispostas a unificar o conhecimento da patologia do psquico e do somtico.
Contudo, no tiveram xito, pois levadas prtica
clnica acabavam sugerindo critrios teraputicos

Psicossomtica hoje

duplos, psquicos e somticos, levantando questes


insolveis, como as relativas prioridade entre uma
abordagem clnica, psicanaltica ou mista face a uma
patologia diagnosticada como psicossomtica.
Dai decorrem as tentativas de unificar, atravs
da Psicanlise, as vrias separaes, ou melhor, dissociaes do conhecimento e da prtica mdica. E isso
depende, vale sublinhar outra vez, mais do psicanalista que da Psicanlise. E agora poderamos dizer: de
certos psicanalistas que, como Perestrello, conseguiram, mais que praticar, ser intrpretes.
H, pois, quatro grandes reas do conhecimento
e da prtica mdica que tm especial interesse para
o psicanalista.
A primeira refere-se patologia. Os primeiros
estudos derivados da Psicanlise e que deram origem
Psicossomtica moderna corresponderam ao problema da psicogenia de certos transtornos somticos,
como, por exemplo, a asma brnquica, o eczema, a
hipertenso essencial, a lcera pptica, o hipertireoidismo, a colite ulcerativa, a enxaqueca. Quando Perestrello assinalou que todas as doenas so psicossomticas (Perestrello, 1964), recebeu crticas por
pretender um reducionismo ao absurdo da questo
psicossomtica. Hoje assente que a questo psicossomtica a de toda patologia. Fica a pergunta: por
que houve a dissociao, entre mental e somtico, da
patologia? E que ainda persiste na concepo psicolgico-psiquitrica por um lado, e somtica por outro,
do sofrimento, bem como das consequncias prticas
na teraputica. Ambas ainda disputam suas reas de
domnio na patologia, nos tratamentos e insistem nas
inter-relaes.
O fato de que um transtorno neurtico parea
mais psicolgico, ou uma leso orgnica parea mais
somtica e, portanto, sua orientao teraputica seja
manipulvel ora mais por recursos fsicos, ora mais por
psicolgicos, no significa que ambos no sejam igualmente psicossomticos. O problema no est na patologia; est na mente do pesquisador e na do terapeuta.
Ele quem dissocia a enfermidade e o sofrimento, que
so unitrios (psicossomticos) em sua origem e nosologia. Por que o faz a nossa questo. Saber o que ou
no psicossomtico torna-se, assim, irrelevante.
A resposta no vem da Psicanlise, embora pudessemos conjecturar com base em grande nmero de mecanismos de defesa contra a leso fsica, a
morte, a invalidez e a loucura. A resposta pode ser
apreendida da observao do psicanalista com o problema. No aquele que busca a causa da patologia,
como o fizeram os pioneiros que descreveram psicodinamismos causadores de patologias orgnicas, mas
o que percebe o doente submerso em sua construo
simblica particular, em que a doena apenas mais
um componente necessrio.

101

Em outros termos, o psicanalista percebe a dimenso simblica da existncia, alm da viso biolgica, fisicalista, do terapeuta biomdico. So vises,
propriamente no se completam nem se antagonizam. So apenas perspectivas diferentes: permitem
configurar o doente, ofuscado pela viso da doena.
O psicanalista, pois, revela o doente, presena permanente e invisvel, Traz percepo a figura do asmtico, do eczematoso, do hipertenso, do ulceroso, do
hipertireoideo, do coltico, do enxaquecoso. Revela
o doente. Procede como Tirsias que denunciou por
trs da doena de Tebas o homem dipo.
assim que procedia Perestrello em suas reunies clnicas. Fazia o doente revelar-se do quadro
geral apresentado pelo relator de um caso clnico,
quadro que poderia ser representado como uma Gestalt, de fundo e figura. O mdico, absorto na imagem
da patologia, torna-a figura de um fundo que o doente. A figura recortada do fundo (patologia) , pois,
uma abstrao terica e, se confundida com a realidade prtica, de forma o ato teraputico. Perestrello,
valorizando a pessoa e interessando-se pela vida do
doente, progressivamente destacava-o da Gestalt,
passando a sobressair como figura de um fundo que,
agora, passava a ser a doena. Isso era possvel pelas
peculiaridades do psicanalista Perestrello que acentuava a importncia da relao interpessoal. Tal revelao, da presena do doente, mudava o destino
dos procedimentos teraputicos, nem tanto por seus
contedos, mas pela forma como passavam a ser desenvolvidos.
E o que permitia a singularizao do caso clnico e ensejava a Medicina da Pessoa (Perestrello,
1974). Notvel postura que lembra os procedimentos
hipocrticos da Escola de Cs, onde o mdico convivia com seus doentes, antes de medic-los. E assim fazendo, percebia as peculiaridades do doente,
moldando sua teraputica para aquele doente em
especial. Por essa razo, considero as propostas de
Perestrello como neo-hipocrticas e parece-me que
sua efetivao s se tornou possvel por ele ser psicanalista.
A segunda fase refere-se relao mdicopaciente. A utilizao da convivncia como recurso
teraputico (Balint, 1957) derivada da noo psicanaltica de campo transferencial. Como na prtica
psicanaltica, o campo transferencial construdo
pela interpenetrao dos elementos histricos dos
participantes da relao. Esse campo transferencial
organiza o ambiente clnico, o dilogo, a cognio e
o ato teraputico. O ambiente clnico responsvel
pelo apoio (holding) que o paciente regredido pela
enfermidade e pela privao necessita para enfrentar
o estresse mltiplo desencadeado pela enfermidade, pelas revivescncias de conflitos histricos, pelos

102

Mello Filho, Burd e cols.

exames traumticos e pela hospitalizao eventual.


O dialogo, alm dos aspectos psicoterpicos que lhe
so inerentes, a fonte de informao privilegiada
ao proporcionar ao mdico o saber que necessita do
estado do doente. A cognio joga papel bsico na
elaborao diagnostica.
O ato teraputico, enfim, decorrncia do ambiente clnico, do dilogo e do diagnstico e se orienta pelos vetores emocionais do campo transferencial.
A recomendao tradicional de que o mdico no
deve se envolver emocionalmente com o doente
contradita pela observao psicanaltica. Ao contrrio, o mdico est sempre enredado emocionalmente
com a pessoa (ou pessoas) que estiver atendendo. O
grau de ignorncia dessa situao emocional determinar a qualidade da conduo dos procedimentos
clnicos.
A terceira refere-se formao psicolgica do
profissional de sade. Nesse sentido, a partir dos
conhecimentos de Medicina Psicossomtica, desenvolveu-se a disciplina conhecida como Psicologia
Mdica, que intervem na formao do profissional
de sade (Medicina, Enfermagem, Assistncia Social, Odontologia, Nutrio) e que pretende, atravs
de tcnicas de aprendizagem ativas, a familiarizao
do estudante com a dimenso mtica e irracional da
mente, entre outros temas da vida mental. Permite,
sobretudo, lidar com problemas relativos a iatropatogenia induzidos pelo campo transferencial. So ainda
tentativas incipientes e cujos efeitos costumam ser
observados, por enquanto, muito adiante, na prtica profissional. Mas j se pode perceber o questionamento de algumas estruturas assistenciais rgidas e
pouco humanas e, inclusive, sua transformao parece derivar dessas influncias na formao profissional. Entre elas. O pleito pela humanizao da relao
mdico-paciente e dos hospitais; a transformao dos
ambientes peditricos e materno-infantis (a insistncia no alojamento conjunto e aleitamento materno);
a preparao psicolgica do paciente cirrgico; o interesse pela avaliao psicolgica do paciente submetido a cirurgia plstica reparadora; a anlise crtica e
sistemtica da tarefa assistencial pelos chamados grupos Balint; a formao de equipes multidisciplinares
para tratamento de pacientes terminais e pacientes
dependentes de ateno mdica continuada (desde
os diabticos aos dialisados); a modificao da estrutura das UTIs. E s posso continuar com um etc. Na
verdade, o grau de influncia merece uma pesquisa
pormenorizada, embora, curiosamente, os servios de
Psicologia Mdica continuem, com frequncia, como
cinderelas nos hospitais onde esto instalados.
A quarta e ltima rea a da preveno. Essa
aponta para o futuro, embora j tivesse discorrido sobre o tema (Eksterman, 1983). Gostaria apenas de

consignar, refletindo sobre toda a investigao psicanaltica realizada a respeito do desenvolvimento


humano, que o modelo bsico preventivo, do qual
podemos derivar todos os demais, aquele em que
representamos um beb instalado com segurana no
colo de uma me sadia.

PSICOSSOMTICA E PSICANLISE
Resta examinar a influncia que a Psicossomtica exerceu, exerce ou dever exercer sobre a Psicanlise, tarefa sobremaneira antiptica para aqueles que
consideram a Psicanlise um territrio epistemologico autossuficiente. Considero este um problema mais
do psicanalista que de sua rea de conhecimento.
Um problema de identidade pessoal projetado sobre
cincia. Freud tinha em alto apreo a interdisciplinaridade (Freud, 1913). Seu construto terico fundamental, o inconsciente, produziu tais influncias
sobre a cultura do sculo XX, que dificilmente podero ser elas avaliadas com o devido critrio. Dele,
inconsciente, deriva a noo de processo primrio de
pensar, do imaginrio, da funo onrica, da fantasia e fantasma, do impulso e processos defensivos.
Mesmo os modelos tericos extrados do estudo das
relaes de objeto, desde Melanie Klein e Fairbairn,
passando por Winnicott e Balint, at, modernamente,
O. Kenberg, M. Mahler e H. Kohut, antecipados pelos
estudos adaptativos do ego de H. Hartmann e seguidores, s fizeram ampliar a importncia do conceito
de inconsciente.
O mundo irracional, perscrutado pela pequisa
do inconsciente, tornou-se, nas dcadas atuais, to
importante como o racional a partir de Descartes. Aos
poetas, mticos, esoteristas e, sobretudo aos sonhadores, foram abertas as portas do interesse cientfico,
no certamente pelos seus mtodos de conhecer, mas
pelos objetos de seu conhecimento. Um eu sinto,
logo parece at substituir o eu penso, logo existo.
O afeto, e no a razo, passou a ser o objeto privilegiado da prpria razo. E diferente a cultura atual
bafejada pela Psicanlise, daquela intimista e tmida,
do final do sculo passado, caracterizado por lesprit
de fin de sicle, como bem assinalou H. Ellenberger.
L, beirando os 1900, ansiava-se pela intimidade da
alma, pelo oculto, pela outra verso da realidade, na
medida em que j se vivia oprimido pelo imprio da
razo. Hoje, nos anos finais de mais um sculo, a intimidade da alma parece ser objeto do trfico populesco em trocas impudicas e baratas na feira-livre da
cultura. No por acaso que se acena com algo at
mais oculto que o inconsciente: o self.
Esse no o momento para uma anlise crtica
da progressiva vulgarizao do discurso psicanaltico,

Psicossomtica hoje

empurrado para um pseudossaber da intimidade humana, levando, com indesejada frequncia, idealizao quanto abrangncia e possibilidades prticas
desse discurso. Talvez por isso, a Psicanlise se feche
nos seus esteios tericos, procurando originalidade
expositiva e rejeitando como brbaras as demais
contribuies ao conhecimento do homem, beirando, ento, os expurgos ideolgicos das ortodoxais
religiosas e polticas. Como disse, considero esse um
problema mais do psicanalista (e, por extenso, da
instituio psicanaltica) que da Psicanlise. Basta verificar quantas desconfianas sobrevivem nos encontros entre profissionais to afins como o psiquiatra e
o psicanalista.
Estamos distantes daqueles primrdios quando a Psicanlise estudava doenas, criando at algumas nosografias. Hoje estamos comprometidos com
a identidade, a realizao pessoal, a superao do
sofrimento. Se no fssemos psicanalistas, diria que
estamos criando uma comunidade pitagrica. Esses
novos objetivos que mobilizam, na atualidade, tanto
a teoria quanto a prtica do psicanalista, so o que
mais tem influenciado o pensamento psicossomtico
contemporneo, confluindo, dessa forma, com a Antropologia Mdica no seu interesse por temas ticos e,
margeando a Sociologia, a interao do doente com
sua cultura e seu mundo social. interessante notar
que possivelmente o incio dessa virada da Psicanlise, do nosogrfico para o antropolgico, comeou no
Luto e Melancolia (Freud, 1917), quando foi introduzida, no foco do cenrio psicanaltico, a imagem fugidia do objeto. Da a psicologia das massas, a anlise
do ego e a noo desconcertante do superego. Foram
os estudos de Melanie Klein e seus seguidores que
principalmente desenvolveram esses passos iniciais:
um p no Luto e Melancolia, outro no Alm do Princpio do Prazer com as noes finais sobre impulsos de
vida e de morte.
A Escola Inglesa destacou o que no era (objeto) de dentro do que era (sujeito), bem como as
relaes entre um e outro, desde o princpio do desenvolvimento ontogentico. Dessa forma, emergiu
a exigncia de se evidenciar a identidade, na medida em que a anlise discriminava entre o sujeito
e objeto, entre o eu e o outro, alm de esmiuar os
mecanismos de dissoluo e resoluo dos objetos
endopsquicos, bem como da experincia de fuso,
lembrando, esta ltima, processos simbiticos. Para
os mesmos objetivos a identidade e por outros caminhos, desenvolveram-se os estudos dos processos
de formao e adaptao do ego de H. Hartmann e
seguidores, entremesclados pelos estudos de Winnicott sobre desenvolvimento e self, os de M. Balint sobre a integridade do eu e, finalmente, Spitz e Bowlby
buscando nas interaes primitivas os fatores de in-

103

tegrao e desintegrao. Completando a extraordinria expanso da Psicanlise, assim como de seus


interesses teraputicos, Bion investe em formulaes
bsicas sobre a intimidade de pensar e Lacan sobre a
intimidade da linguagem inconsciente, caminhando
ao lado da concepo do homem como animal simblico do filsofo Ernst Cassirer, considerado o mais
eminente neokantiano de nosso sculo.
Essa acentuao no problema da identidade e
do self parece realizar um antigo pleito de Freud, que
sempre deixou transparecer seu interesse sobre uma
concepo mais abrangente do homem, mesmo no
pretendendo uma entologia ou um Weltanschauung,
Ambicionou, desde o Projeto, uma teoria da mente
que permitisse conhecer o significado da existncia
humana. Muito mais que um mdico, Freud foi um
especulador da natureza humana e seu estudo das
neuroses pode ser considerado o grande pretexto
para abrir as portas da alma ao conhecimento cientfico, como bem assinalou Bettelheim. Talvez seja isso
o que se pretenda, hoje em dia, com a expresso self,
ou seja, aquilo que o sujeito .
Caminhou-se muito desde a hipnose de uma
purpera, em 1892, para que pudesse amamentar
seu filho, at as amplas pretenses de formao
do self da atualidade. Saberia Freud que, ao tratar
aquela purpera, curando-a de sua inibio, estava
ensejando o estimulo ao vnculo materno-infantil
e assim estabelecendo o ncleo central de um self
mais sadio naquele beb? Eis o exemplo de preveno em psicanlise.
No deixa de chamar a ateno o paradoxo de
que a Psicanlise, inspiradora da noo de totalidade na Medicina moderna, ajudando-a a transcender
a simples viso da doena e recuperar a percepo
do ser humano doente, esteja, ela prpria Psicanlise perdida no dualismo conceitual mente-corpo.
E justamente Freud, talvez o maior de todos os desilusionantes da cultura moderna, tenha ensejado
uma dicotomia to importante no conhecimento do
homem doente, a ponto de, nos dias atuais, procurar-se uma linguagem exclusiva para os fenmenos
psicolgicos, distanciando-os, ainda mais, de uma
concepo unitria, Se o psicolgico era o canto desprezado de Meynert, o crebro o tpico esquecido
da Psicanlise.
O que dizer, ento, do resto do corpo! Por esse
caminho dicotomizado, as ideologias unicistas dos
mestres de Freud Helmholtz, Bruecke, Meynert
foram marginalizadas. Sabemos que eram radicalmente orgnicas, fisicalistas, mas pretendiam uma
unidade necessria para a compreenso do homem, e
at que ponto esses mestres (embora Helmholtz tivesse influncia apenas indireta) estavam incorretos ao
tentar reduzir os fenmenos humanos s leis gerais

104

Mello Filho, Burd e cols.

da Natureza? Poderamos dizer que suas assertivas


levaram a um erro trgico: a desumanizao clnica;
a incompreenso e o desleixo com os sentimentos,
sobretudo aqueles que pertencem intimidade de
cada um. Mas no creio que estivessem equivocados
quanto ao seu objetivo cientfico. Procuravam, a seu
modo, essa unidade biolgica essencial que conduz
integridade. Nesse caminho foi Cannon, o fisiologista, assim como Adolf Meyer, o psiquiatra, e tambm
Selye. Entre ns, Perestrello, o psicanalista.
Creio que Freud tambm pretendia o mesmo:
encontrar a ponte que une o mental ao somtico,
uma espcie de volta unidade perdida nos Estudos
sobre a Histeria, em 1895.
A lio que a Psicossomtica aprendeu da Psicanlise, ou seja, voltando ao mote de Perestrello: no
h doenas psicossomticas; todas as doenas so
psicossomticas, nos leva, talvez, a deduzir que no
h um objetivo psicanaltico, seno aquele que possa se integrar s demais reas da biologia humana.
Se com sua microaudiologia o psicanalista ouve os
murmrios do inconsciente e os decodifica numa linguagem com sentido, isso no faz dele, psicanalista,
um misantropo, investigador isolado dos demais interesses humanos. Um outro erro trgico de dipo foi
recortar sua experincia com a Esfinge de dois contextos essenciais: sua histria e a histria de Tebas.
Tendo-a recortado, sua resposta foi digna apenas de
um charadista esperto. Se, no seu encontro com a Esfinge, inclusse sua histria e a histria de Tebas veria
que o homem a que se referiu era ele prprio e que
em Tebas seria cumprido o orculo que, justo naquele
momento, estava em suas mos modificar, atravs de
uma interpretao completa e integradora.
Comentrios de que o psicanalista s tem a ver
com seu reduto transferencial so comuns. Praticamente, abstrai-se a pessoa. exatamente o que o
psicanalista no hospital geral critica em seus colegas
mdicos: veem apenas rgos doentes, abstraindo a
pessoa. Entendo que trabalhar com a transferncia
no significa reduzir a pessoa a um campo transferencial.
E creio insuficiente recuperarmos essa noo de
pessoa atravs de um conceito mais sofisticado como o
de self, embora j seja um avano. Recuperar a pessoa
e com ela estabelecer uma relao analtica, parece-me
a resposta que a Psicossomtica pode dar Psicanlise, de cujo seio nasceu e em cuja intimidade elaborou
uma nova imagem do ser humano. A pessoa mais
que um self ou uma identidade. Compreend-la no
apenas ater-se s suas comunicaes verbais, ou mesmo extraverbais, recortando-a de seu contexto biolgico e social. Se como tericos da Psicanlise podemos ser especialistas, na prtica psicanaltica clnica
s consigo visualizar um holismo radical, embora

no simpatize com qualquer tendncia radical. Assim


entendi o psicanalista Perestrello, comigo, com sua
vida, com seu ensino, com sua obra, com seus alunos
e com seus doentes.
Estabelecia relao com totalidades. Para ele
no fazia sentido interpretar um sintoma orgnico
seno dentro da Gestalt histrico-circunstancial do
paciente.
Hoje, advertiria, ampliando seu ponto de vista, que a tentativa de reduzir o fenmeno orgnico
dinmica dos processos mentais, tratando-o como
expresso linear de um conflito endopsquico e, portanto, suscetvel de interpretao de contedo inconsciente, uma inadequao clnica que pode levar
a riscos iatropatognicos considerveis. Pois mobiliza
atividade pulsional que, invadindo um ego debilitado
e desorganizado pela doena fsica, amplia a leso do
corpo. aqui que vemos a importncia da construo
do setting (ambiente clnico) como elemento essencial do prprio ato teraputico, na medida em que
facilita elementos de relao simbitica necessrios
recuperao do ego, lesado por fundas feridas narcsicas desencadeadas pela leso orgnica.
Reencontramos, pensando na pessoa do doente, a ao teraputica interdisciplinar, indispensvel,
a meu ver, no tratamento do paciente psictico, frequentemente recomendvel em crianas e adolescentes e, sem dvida, absolutamente indicada nos doentes orgnicos. E. continuando a pensar na pessoa do
analisando, creio que no seria demais lembrar a
importncia do que ele diz de forma manifesta: entusiasmados pelo discurso latente no campo transferencial, no raro envereda-se pela negao do que est
efetivamente sendo dito, como se tudo fosse possvel
transcrever e como se essa transcrio sempre fosse
absoluta e necessria. Saber ouvir, ensinou a Psicanlise aos mdicos que praticam sua clnica nos sofrimentos orgnicos. Restou ao psicanalista aplicar esse
ensinamento a sua prpria prtica.
Voltar imagem do jardineiro de minha infncia. Se contasse essa histria numa sesso psicanaltica, com o terapeuta submerso no campo transferencial, creio que posso imaginar que interpretaes
essa minha historinha poderia suscitar. Afinal, tambm sou psicanalista. Como exerccio clnico, nada
mais interessante. Mas um equvoco, quase cmico,
confundir modelo, brinquedo, exerccio terico, com
a realidade. H os que fazem isso, tornando-se alvo
da caricatura e do humorista.
Quando lembrei que Perestrello e eu ramos a
valer, principalmente dos que no sabiam rir, referia-me, em parte, a esses sisudos e espertos interpretadores de tudo. Mas, infelizmente, temos uma designao etimologicamente trgica para uma disciplina
to essencialmente humana como a nossa: Psican-

Psicossomtica hoje

lise. E, sem dvida, Freud analisava. Mas no fazia s isso. Reconstrua tambm a memria, o ego, as
funes mentais, recuperava as relaes do passado
e, patrocinado pela transformao psquica, estabelecia novas relaes. Isso no seria psicossntese? Ou,
talvez, antropossntese?
O carinho com que recordo o jardineiro a sntese de minha experincia infantil recuperada pela
ao transfigurada da psicanlise de Perestrello. Parece o cenrio de um conto de fadas, mas mais do
que isso. a descoberta da magia da vida, mesmo
que evocada pelo longo alfanje da morte. Talvez seja
exatamente essa a unidade buscada e que Freud, genialmente, exps em sua ltima teoria dos instintos.
A unidade no dilogo entre a vida e a morte.

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9
ALGUMAS CONSIDERAES SOBRE A RELAO
DOENA-SOCIEDADE EM PSICOLOGIA MDICA
Kenneth Rochel Camargo Jr.

Algumas palavras tm a caracterstica contraditria de mais esconder do que revelar significados.


Isso ocorre frequentemente com termos originados
em reas tcnicas e que caem no uso popular, como
aconteceu, por exemplo, com vrios conceitos oriundos da Psicanlise, como recalque, frustrao e at
mesmo inconsciente.
Da mesma forma, certos termos que transitam
em reas sujeitas a controvrsias de cunho ideolgico
tambm esto sujeitos a este tipo de paradoxo: palavras como democracia, participao ou povo tm
acepes diversas, dependendo de quem as enuncia.
Social uma dessas palavras. Subjacente ideia
de sociedade, existe uma concepo de como (ou
deveria ser) a organizao coletiva dos homens, o
que remete para uma srie de outras discusses inclusive a respeito da definio de homens que se tem
em mente.
Quando falamos em sociedade, estamos falando
de situaes concretas, de um arcabouo jurdico, de
relaes de trabalho e at de localizaes geogrficas
mas tambm estamos falando de uma intrincada
rede de significados que no s est subentendida em
tudo o que descrevemos anteriormente, como molda
a prpria percepo que os indivduos que a compem tm em si prprios e do mundo que os cerca,
e mesmo da linguagem utilizada para descrever tudo
isso.
Mesmo a produo cientfica no infensa a
esta contaminao cultural. At quando estamos
descrevendo objetivamente fenmenos o fazemos a
partir de nossos referenciais. Um bom exemplo disso
o surgimento das analogias mecnicas para descrever o funcionamento de tudo o homem ao universo quando o processo de industrializao torna as
mquinas elementos familiares na paisagem humana.
Esse tipo de situao particularmente visvel nas Cincias Sociais em particular na Antropologia. Categorias inteiras do pensamento antropolgico primitivo, selvagem, entre outras tm muito mais a ver
com o bvio etnocentrismo de quem observa do que

com qualquer caracterstica intrnseca de quem observado, salta aos olhos, nestes casos, um julgamento
implcito de valor.
Outra dificuldade metodolgica central para
a Medicina. Uma vez que a experimentao com
seres humanos obviamente restrita, as evidncias
de relaes causais dependem em larga margem de
estudos epidemiolgicos, que procuram estabelecer
comparaes entre populaes diferentes ou em dois
momentos, distantes no tempo, da mesma populao. Entretanto, como consequncia do fato acaciano
de que, neste caso, s se encontra o que se procura,
os vieses ideolgicos dos pesquisadores j se impem
no momento mesmo do desenho do estudo. Dito de
outra forma, o que o pesquisador define como fator
potencial de adoecimento o que vai ser estudado, e
outros componentes podem ser deixados de lado. Um
exemplo concreto talvez esclarea melhor esse ponto:
houve um momento, h alguns anos, em que vrios
estudos provavam uma estreita relao entre mortalidade infantil e nmero de filhos por casal. Por conta
disso, entidades defensoras do controle compulsrio
da natalidade utilizaram esses estudos como embasamento para suas teses. Ocorre que havia outro fator,
fortemente associado aos dois, tanto mortalidade
infantil quanto ao tamanho da prole: a pobreza das
populaes estudadas.
Outra fonte importante de distores diz respeito ao que poderamos chamar de naturalizao das
relaes sociais. Num dos trabalhos que consultamos, o autor escandinavo, ao comentar investigaes
sobre um possvel papel das relaes sexuais pr-maritais na determinao de casamentos malsucedidos,
confessa-se surpreso que algum pudesse considerar
esse tipo de evento como problema (evidentemente
com uma ponta de ironia), alm de questionar bastante o que viria a ser um casamento bem-sucedido.
Da mesma forma, uma srie de conceitos e estruturas
basilares de nossa sociedade tendem a ser tomados
como universais, tanto geogrfica como historicamente. Assuntos como famlia, profisso, trabalho,

Psicossomtica hoje

papis sexuais, infncia e outros so vistos como uniformes e diferenas eventuais so debitadas ao primitivismo de outras sociedades.
Assim sendo, a organizao social pode ser vista por alguns como uma extenso ampliada da organizao biolgica, numa viso positivista que iguala
agrupamentos humanos aos de abelhas ou cupins, ou
enquadrada dentro de modelos cibernticos, cientificamente neutros. Um dos artigos que consultamos
trazia o seguinte trecho: Nossa definio de sociedade deveria ser to biolgica quanto possvel, deveria
abranger todas as formas de sociedade humana (...).
E, mais adiante: Esta definio parece aplicvel tanto a pssaros quanto a seres humanos, to relevante
para os cidados de Nova Iorque como para as tribos
do deserto do Kalahari (Kagan, 1971). Os grifos so
nossos. Neste trabalho, optamos por outras vises,
que procuram detectar nas formas de organizao
humana no uma enganosa cooperao, mas lutas
mais ou menos aparentes, conflitos de interesses e,
sobretudo, desigualdades.
Dessa forma, ao discutirmos categorias sociais,
importante ter sempre em mente que estamos discorrendo sobre algo que , a um s tempo, externo
e interno ao ser humano, criatura e criador. Pois, se
o ser humano cria as sociedades, tudo aquilo que definimos como atributos humanos lngua, cincia,
moral, tica, educao, organizao poltica so,
em ltima anlise, construes sociais, internalizadas
pelo ser humano ao longo de sua vida. Mais que isso,
o fato social, como diria Durkheim, tem uma qualidade coercitiva, de imposio externa ao indivduo, at
mesmo (talvez principalmente) contra seus desejos.
Um conceito chave, encontrado tanto na Psicanlise quanto na Antropologia (embora com acepes
ligeiramente diferentes) o de representao. Podemos definilo, provisoriamente, como uma construo
psquica, com componentes conscientes e inconscientes, que simboliza objetos e categorias mais ou menos
abrangentes, moldada dialeticamente a partir da interao do indivduo com a(s) cultura(s) da(s) qual(is)
faz parte (o porque dos plurais ser explicado mais
adiante). Assim, a ideia de casa, por exemplo, carrega dentro de si uma representao mdia, para
uma determinada populao, de um objeto, constituda a partir da experincia concreta. Mas, para cada
indivduo, casa evoca afetos, com significado prprio
dentro da experincia de cada um. Assim que para
alguns pacientes internados a maior ansiedade poder voltar para a sua casa, enquanto para outros o
hospital , ele prprio, casa, no sentido de lar.
As varias culturas elaboram discursos com graus
variados de complexidade, procurando abranger suas
relaes internas, com outras culturas. com o mundo natural. H vrios discursos possveis do ponto

107

de vista antropolgico, pouco importando se um e


mais verdadeiro do que outro. Assim, dentro desse ponto de vista, o discurso mdico apenas mais
um dos discursos sobre a doena/sade, aquele que
nos mdicos gostamos de acreditar como cientfico,
verdadeiro, mesmo que nem sempre seja assim. O
que temos observado que, na verdade, o discurso
mdico acaba por ser uma forma bastante eficiente
de manter o paciente alienado de sua prpria situao. Quantas vezes no ouvimos coisas do tipo no
adianta explicar nada para estas pessoas, so ignorantes? O que efetivamente ocorre e que situaes
que poderiam ser entendidas so expostas num jargo ininteligvel a no ser para quem j iniciado.
poca em que este trabalho estava sendo escrito,
iniciou-se a vacinao contra meningite no Rio de Janeiro. Num posto de vacinao, cartazes orientavam
pais e mes que vacinavam seus filhos, nos seguintes
termos: Se seu filho apresentar petquias, exantema,
equimoses (...) procure um posto de sade. Quantas
pessoas no mdicas, mesmo com excelente nvel de
instruo, podem decifrar tal lista de sinais? Esta
uma das razes, independentemente de qualquer
eficcia teraputica, da preferncia de determinados
setores populacionais pelos curandeiros: eles, pelo
menos, explicam o que as pessoas sentem em termos
que elas podem entender, porque ambos, curandeiro
e paciente, fazem parte de um mesmo recorte social.
Por outro lado, esta explicao , em si, teraputica
(Levi Strauss, 1975 e Loyolla, 1984).
Da mesma forma que seus pacientes, um mdico v o mundo atravs do filtro de suas representaes. Mesmo deixando de lado os significados particulares de cada um, existem concepes comuns a
respeito de coisas como sade, doena, tratamento,
entre outras, alimentadas pelo processo de ensino-aprendizado, formal ou no (os vrios estgios que
acadmicos fazem ao longo de sua formao so chamados por alguns de currculo paralelo, expondo os
futuros mdicos de forma sistemtica tradio oral
de sua profisso).
Dessa forma, consolidam-se representaes e
modos de agir que passam atravs das geraes de
mdicos, muitas das quais francamente hostis aos pacientes que atendemos (molambos, ps inchados,
so termos que se ouvem nos corredores de hospitais de pronto-socorro, endereados aos pacientes).
Crenas tambm se solidificam desse modo, mesmo
sem base emprica, como, por exemplo, a ideia corrente de que um paciente s sai satisfeito de uma
consulta se tiver em mos uma receita. Tais crenas
so poderosas o suficiente para impedir que o mdico
enxergue, para alm delas, seu paciente.
Outro aspecto relevante que, dentro de uma
organizao social maior, como um pas ou uma cida-

108

Mello Filho, Burd e cols.

de, vrias subculturas se agitam, se tocam e s vezes


entram em confronto aberto, em rebelies e conflitos
de rua. Ao mesmo tempo, um indivduo pode fazer
parte de vrias destas microssociedades, s vezes sofrendo como resultado de conflito de lealdade. O que
importa para nossos fins que estas vrias pequenas
culturas emprestam aos seus constituintes uma viso de mundo, que determina seus valores, sua tica
e mesmo o modo como percebem e cuidam de seus
padecimentos. Isso quando no , ela prpria, fonte
de sofrimento, como nos mostra Freud no Mal-Estar
na Civlizao (1930). Assim, a relao sociedade-doena mltipla: no apenas pode a estrutura social
ser causadora de doenas, como a prpria definio
de doena , antes de tudo, cultural.
Um fato bastante simples pode ilustrar esta ltima afirmao. Bem poucas pessoas podem afirmar,
de modo isento, que tiveram prazer na primeira vez
que fumaram um cigarro. Ainda assim, com o correr
do tempo e com o estmulo social, sob a forma de
comportamento do grupo do qual fazia parte, tentativa de emular o pai ou outro modelo de identificao, presso publicitria dos meios de comunicao
o fumante aprende a gostar, a ter prazer no uso
do cigarro. Ou seja, alguma coisa aparentemente to
primitiva, biolgica quase, como o prazer, pode ser
aprendido, como parte do processo de viver em sociedade. Da mesma forma, a percepo da dor tambm
sujeita a modulaes socioculturais. Inmeros trabalhos de antroplogos e cientistas sociais mostram que
o limiar de dor maior entre saxes do que entre
latinos, por exemplo. Poderamos ainda lembrar toda
a discusso sobre a mobilidade das pulses quanto
aos seus objetos (ver, por exemplo, O Instinto e suas
Vicissitudes, tambm de Freud, 1915).
Assim, dificilmente poderia ser surpreendente a
afirmativa feita acima de que a prpria ideia de doena tambm socialmente determinada. No entanto,
os mdicos agem, de forma geral, como se as doenas fossem objetos concretos, esvaziados de qualquer
significado, seja ele psquico, seja ele cultural. Isso
faz com que frequentemente aquilo que o mdico v
como problema seja bastante diverso das preocupaes do paciente. No raro, observamos, em nossa
experincia com pacientes ambulatoriais em Clnica
Mdica, pessoas entrarem e sarem de consultas com
a frustrante sensao de que nenhuma de suas doenas teve qualquer soluo, e que o mdico acrescentou algumas novas... Dito de outra forma, a doena
depende tanto de quem a tem quanto de quem a
diagnostica (ou de onde se diagnostica). Determinadas reaes que podem ser encontradas em qualquer
manual de Psiquiatria com sintomas psicopatolgicos
podem ser parte integrante de rituais culturalmente
estabelecidos e perfeitamente admissveis, portan-

to. Existem certas situaes que despertam no mdico respostas que dificilmente poderamos qualificar
de cientificamente fundamentais; exemplo tpico
est na relao com a Morte. Houve uma determinada ocasio em que uma paciente de uma enfermaria
onde trabalhvamos faleceu. Era uma menina de 12
anos, acometida de uma neoplasia rara. Sua me, ao
perceber que a filha havia morrido, apresentou um
quadro que poucos hesitariam em qualificar como
conversivo: desfaleceu e colocou-se deitada com os
olhos abertos, imvel. A identificao com a filha
morta era bvia, como era bvio o processo de luto
que ali se iniciava. No obstante, outros profissionais
presentes insistiam na necessidade de administrao
de um tranquilizante quela senhora. A dor de uma
me pela perda de uma filha deixava de ser um evento de sua vida, e passava a ser sintoma, passvel portanto de medicalizao. Foi necessria uma intensa
negociao para que se evitasse a tranquilizao
compulsria da me da paciente (parece tambm claro que a demanda pelo medicamento era, basicamente, da equipe), e no devido tempo, a mesma voltou a
si e chorou como qualquer me faria.
Ainda nesse aspecto, devemos ter em mente
que, ao tomar a deciso de procurar um mdico, as
pessoas j se do algum diagnstico. E fato estabelecido que todo paciente traz fantasias mais ou menos
conscientes sobre sua doena. Mais do que isso, estas fantasias so referidas a uma nosologia, e esto
hierarquizadas em termos de gravidade. Assim, para
uma pessoa que tenha no seu prprio corpo uma ferramenta de trabalho, doenas que ameacem a atividade fsica so mais graves, porque implicam o risco
at de perda do emprego. A febre, por exemplo,
tida como sintoma de gravidade.
No que diz respeito ao mdico, as fantasias
tambm esto presentes, mas travestidas de racionalidade. Via de regra, exames complementares que
gerem uma imagem ou um valor numrico so mais
prontamente aceitos como expresso da verdade
mesmo que no haja qualquer razo cientfica para
isso. Tambm costumamos hierarquizar as doenas
de nossos pacientes, de acordo com nosso interesse
acadmico, entre outras coisas. Desse modo, doenas evidenciadas objetivamente so mais graves
do que as ditas funcionais, independentemente de
qualquer considerao relativa ao sofrimento dos pacientes, que deveria, ao menos em tese, ser o referencial da prtica mdica. Quantos pacientes no foram
classificados com a tristemente famosa condio de
no ter nada, simplesmente para negar-lhes qualquer ajuda...
Numa outra perspectiva, a vida em sociedade
pode ser fonte de sofrimento e doena. importante
frisar que esta no uma relao mecnica, em que

Psicossomtica hoje

o sofrimento social levaria imediatamente ao adoecimento. Dentro dessa tica, observaes feitas em
pases ocupados militarmente, poca da Segunda
Guerra Mundial, que constataram uma menor incidncia de lceras ppticas nessas circunstncias, seriam inexplicveis. bvio que uma srie de fatores,
desde a forma como o indivduo lida internamente
com situaes desagradveis at o seu perfil gentico,
modulam e interferem na resposta dada s tenses
sociais. Da mesma forma, parece claro que sociedades diferentes tendem a oferecer chances diferentes
para que seus constituintes se protejam destas tenses, em aspectos como oferta de emprego, mecanismos de seguridade social, proteo segurana, liberdade de expresso, apoio interpares (peer support)
entre outros.
Do ponto de vista da mediao psicofisiolgica,
ou melhor ainda, psicofisiopatolgica, entre fenmenos sociais e o adoecimento, uma linha bastante
bvia a do estudo do estresse (entendido aqui em
sentido estrito, no que diz respeito s alteraes neuro-hormonais), que ser conduzido em outra parte.
No que nos concerne, pareceu-nos mais interessante
tentar descrever o modo como situaes sociais desencadeiam a resposta genrica do estresse, com a
bvia intermediao psquica.
Essa relao bastante clara e bastante bem estabelecida em algumas doenas, em especial as cardiovasculares. No podemos deixar de lado, entretanto, situaes bem menos aparentes. Vrios outros
modos de adoecer podem estar relacionados a situaes sociais, at porque as respostas adotadas nessas
situaes, alm da interveno psicofisiolgica direta,
muitas vezes representam agresses ao prprio organismo. Quando esto em dificuldades, as pessoas fumam mais, tomam lcool e outras drogas e assumem
comportamentos que podem colocar em risco sua integridade fsica, ou mesmo suas vidas. Mais ainda, as
condies de vida de uma maneira geral tornam-se
mais insalubres com um pior nvel de vida e, inversamente, tendem a decrescer com a melhora daquele. O estudo de Friedrich Engels sobre a incidncia
de tuberculose pulmonar em operrios britnicos no
decorrer do processo de industrializao clssico,
mostrando que, com a melhora da qualidade de vida
dessa populao, a incidncia de tuberculose decaiu
mesmo que se soubesse o que causava a tuberculose.
Fica claro, portanto, que as sociedades humanas (umas mais, outras menos) dividem-se em classes
com interesses muitas vezes divergentes (antagnicos, at), as quais tm controle sobre partes variveis
de sua produo (artstica, de bens de consumo, de
assistncia mdica, etc.), bem como do poder poltico. Tambm evidente que os impactos sociais repercutem de forma diferente em classes diferentes, e que

109

essa diferena ser tanto maior quanto mais desigual


for uma dada sociedade. A forma como cada indivduo percebe e reage a esses impactos, entretanto, d-se pela interao desses aspectos externos, vinculados sua classe, com o conjunto de representaes
internas de que dispe para lidar com cada situao
especfica. No fosse por isso, frente a uma ameaa
de desemprego coletivo todos os indivduos na mesma condio deveriam reagir de uma mesma forma,
fosse ela qual fosse; na realidade, vemos que as coisas
no se passam dessa forma. Mais ainda, como j dissemos antes, a prpria percepo filtrada pelo conjunto de representaes grupais/individuais. Assim
sendo, se a ameaa de demisso vista, por exemplo,
como algo que atinge a todos indiscriminadamente,
o sofrimento individual pode ser menor. Por outro
lado, se a situao vista como insolvel, ou se as
pessoas perdem a esperana de dias melhores, certamente o impacto ser maior. Nessas circunstncias,
embora cada qual encare a situao sua maneira,
bastante razovel supor que os indicadores sanitrios
desta populao, expresso pela incidncia de vrias
doenas, bem como as chamadas condutas antissociais (consumo de drogas, delinquncia, etc., etc.)
certamente mostraro uma piora acentuada.
Outro aspecto que no pode ser descuidado
que a doena , ela prpria, um acontecimento social, especialmente quando grave ou crnica. Mais
que isso, a doena parte integrante de nossas vidas.
Wolf (1971a), discorrendo sobre padres de ajustamento social. Diz textualmente que (...) a doena
uma reao s, mais do que um efeito das, foras nocivas. Noutro trabalho, esse mesmo autor (1971b)
faz uma ilao que chega a ser revolucionria; falando dos eventos que levam morte sbita, ele escreve:
Se existe uma significao adaptiva num mecanismo
que resulta na morte cardaca, deve-se considerar
que a morte s vezes a soluo definitiva para um
problema premente. Logo, em meio a um sofrimento
intolervel devido a uma doena incurvel ou situao de vida, a morte pode ser o que melhor atende s
necessidades do individuo. Assim, doena e morte
so eventos da vida das pessoas e, portanto, parte integrante do tecido social.
O esforo maior da etnografia mtodo pelo
qual a Antropologia estuda uma sociedade etnografar o etngrafo, como forma de diminuir, ao
mnimo inevitvel, a influncia que suas prprias
concepes poderiam ter na descrio daquilo que se
observa. Talvez seja chegado o momento de o mdico
ser ele prprio um etngrafo no apenas de seus
pacientes, mas tambm e principalmente da Medicina e de si mesmo. Talvez o esforo contnuo de
reflexo sobre os condicionantes de nossa prtica nos
permita criar pontes que nos reaproximem de nossos

110

Mello Filho, Burd e cols.

pacientes, fonte primeira de nosso conhecimento e


objetivo ltimo de nossa prtica.
Finalizando, importante frisar que a consulta
mdica o momento em que duas subculturas a
do mdico e a do paciente entram em confronto
(s vezes de modo desastroso). Enquanto estas linhas
esto sendo escritas, assistimos, uma vez mais, ao
ressurgimento da ttica de atribuir aos profissionais
de sade, em especial o mdico, a responsabilidade
pela situao catica da assistncia mdico-sanitria
em nosso pas. Dessa forma, o que deveria ser um
momento de cooperao entre algum que busca ajuda e outro que a oferece, passa a ser uma disputa
entre adversrios, desde o incio. Assim sendo, parece
oportuno apontar caminhos que sirvam para recuperar as funes teraputicas dessa relao.

Freud, S. El malestar en la cultura. Madrid: Biblioteca Nueva,


1930.

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Oxford University Press, 1971.

10
UMA PERSPECTIVA PSICOSSOCIAL EM
PSICOSSOMTICA VIA ESTRESSE E TRABALHO
Avelino Luiz Rodrigues
Ana Cristina Limongi Frana

As questes da promoo da sade no decorrem somente de fatores meramente individuais, mas


tambm de manifestaes em dimenses coletivas,
sobre o que propomos esta reflexo, especialmente
sobre a cultura das relaes de trabalho.
Este assunto, hoje, diretamente proporcional
a sua complexidade. Desde que Hans Seyle (1947,
1965) em 1936 utilizou pela primeira vez o termo
stress (na forma aportuguesada, estresse) em Medicina, um grande nmero de pesquisas e publicaes
foram produzidas dentro desta linha de pensamento,
pois a riqueza deste conceito e a operacionalidade
do modelo propiciaram o descortinar de um grande
horizonte. No entanto, houve algumas distores importantes, que infelizmente se popularizaram. Muitas
vezes, tivemos a impresso de que o termo estresse
havia se tornado uma panaceia!
Assim sendo, torna-se quase obrigatrio darmos
incio a este texto com uma srie de consideraes,
ainda que elas se mostrem, para muitos leitores, algo
maantes e cansativas.
Sabemos que o rigor e a lgica no demarcam
ou caracterizam o pensamento cientfico, j que so
condies necessrias ao prprio discurso inteligente, como afirma Castro (1978). Dessa forma, algumas
condies devem ser preenchidas, antes de se caracterizar um discurso como cientfico.
Antes de tudo, temos que delimitar com a maior
clareza e objetividade possveis os objetos que esto
em questo. Caso esta pr-condio no seja satisfeita, o trabalho no poder reivindicar para si o estatuto cientfico. Ser metodologicamente considerado
inadequado e portanto suas concluses e resultados
no podero ser confiveis.
Estas premissas da metodologia cientfica
atingem em cheio os meandros deste tema! Estres-

se, doena e Psicossomtica constituem excelentes


exemplos de termos que so usualmente utilizados
sem muito rigor, evidenciando-se uma predominncia de conceitos que derivam do senso comum, que,
em geral, so excessivamente vagos; ou ainda, quando no plano dos saberes cientficos, ignora-se que o
significado dos termos varia muito de um jargo tcnico para outro, tornando o texto hermtico e propcio a mal-entendidos. O discurso cientfico exige que
o sentido das palavras seja restrito, com o intuito de
torn-lo preciso e com fronteiras o mais claro possveis, sob pena de criarmos uma torre de Babel. E pior,
dando a impresso de que estamos falando a mesma
coisa, situao esta que fica muito prxima daquela
que descrevemos como psictica.
Apenas para exemplificar, podemos citar um
excelente trabalho realizado por Vingerhoets e Marcelissen (1988) em que os autores apresentam nove
caminhos diferentes sobre estresse. Embora seja possvel nas pesquisas verificar um certo grau de colaborao entre estes diferentes vrtices, notadamente
nos ltimos anos, graas aos estmulos da interdisciplinaridade, ainda assim possvel perceber que
muitos autores tomam os seus referenciais como os
nicos e bem conhecidos, ignorando as premissas
aqui sumarizadas. O fato que existem enormes controvrsias na definio do conceito de estresse. Adotaremos uma categorizao que evidenclar, de uma
forma mais ou menos consistente, referencial epistemolgico do tema. De uma forma geral, esta linha de
pesquisa concentra-se sob perspectivas psicofsiolgicas, psicolgicas e psicossociais.
Esta diversidade, em si, no constitui problema
algum. Sob uma perspectiva democrtica, e algo bastante positivo e at louvvel, pois estes vrtices no
so excludentes entre si, ao contrrio, complemen-

112

Mello Filho, Burd e cols.

tam-se e ajudam a construir um conjunto organizado de conhecimentos, de uma aproximao holstica


para a promoo de sade. aqui, por este vrtice da
mais recente epistemologia, que se insere o discurso
da modernidade em Psicossomtica.
Existe tambm uma confuso conceitual em relao ao termo Psicossomtica, embora isso no seja
explicitado, o que possibilita a falsa ideia de que a
noo de Psicossomtica seja homognea, quando na
verdade no ! Concretamente (e este advrbio de
grande importncia quando pensamos em pesquisa e
prtica na promoo de sade) existe um grande nmero de significados e tendncias na Psicossomtica,
o que revela a dificuldade ou mesmo a impossibilidade de estabalecermos um estatuto preciso e definitivo
para a Psicossomtica.
O significado do termo que aparentemente nos
traria menor dificuldade, seria a noo de doena.
Mas um olhar atento mostra-nos que isso no verdade. E este outro ponto fundamental que gostaramos de destacar. Doenas, respectivas causas e
compreenso de seus processos, apresentam-se no
decorrer da histria em constante mutao.
No iremos nos aprofundar demasiadamente
na histria da Medicina, apenas o suficiente para que
tenhamos alguns elementos que permitam compreender, pelo menos um pouco mais, o estado presente
da prtica mdica, visto que ela est profundamente
ligada noo de doena. E no seu combate ela est
historicamente legitimada.
Retornemos urea poca para a Medicina
de Pasteur e Koch, cujas descobertas criaram as
condioes para se obter uma explicao mais racional dos processos de adoecer, notadamente das doenas infecto-contagiosas. Do laborioso trabalho destes cientistas desenvolveu-se o imponente edifcio da
bacteriologia e a introduo, neste campo do conhecimento, do rigor cientfico. Estes feitos fizeram de
Koch o detentor do Prmio Nobel de 1905.
A partir desse momento, as ideias sobre causalidade, ou seja, sobre a compreenso do processo
de determinao das doenas, concentram-se quase
exclusivamente na ideia de contgio,* em que o organismo o receptculo da doena. Surge a iluso
ideolgica de que a bacteriologia iria liberar a Medicina dos complexos determinantes econmicos, sociais e polticos. E o desenvolvimento da enfermidade
seguia mais ou menos a representao da Zoologia,

* Quando

a explicao do processo de adoecer escapava da


ideia de contgio, surgiram outras tentativas de compreenso, como a constituio e a hereditariedade, ou ainda, as
doenas passavam a ser chamadas de idiopticas, essenciais
ou inespecficas.

da Botnica e da Biologia. Exemplificando: assim


como as pragas so capazes de afetar uma lavoura,
e a extenso ou no deste comprometimento era entendido como uma forma de competio entre duas
espcies a da plantao versus a praga tambm
estaria acontecendo mais ou menos a mesma coisa
quando o organismo humano era acometido por um
microorganismo. Essa forma de pensar as doenas
tornou-se hegemnica no sentido dado por Gramsci
(Gruppi, 1981), ou seja, como ideia dominante e que
determina a direo. No nosso caso, da pesquisa e
prxis sobre a causalidade das doenas.
Mais alguns aspectos devem ser destacados. No
plano particular da Medicina, evidentemente produto cultural determinado pelo momento histrico,
intensificam-se os estudos mdicos, mais na tentativa
de localizao das sedes das doenas no organismo
e aclarar os sinais e sintomas clnicos. Este redirecionamento propiciou um grande desenvolvimento do
mtodo clnico, que, por suas caractersticas, prioriza
a dimenso particular do indivduo, o modelo hospitalar, de cuidado especializado, individualizado e
curativo, deixando em plano bastante secundrio os
estudos e ideias de incorporar a dimenso do coletivo
como causa das doenas.
A forma de ver, descrever e interpretar ou,
em outras palavras, o mtodo cientfico no o
mesmo para os diferentes vrtices da realidade, que
pode se constituir de aspectos fsicos, qumicos e biolgicos, cujo campo organizado pelas Cincias Naturais e, de aspectos sociais e psicolgicos, que tm
as suas prprias bases de ordenamento, que so das
Cincias Humanas e Sociais.
Quando forem verificadas alteraes mrbidas
atravs de sinais, ou seja, quando houver manifestao fsica ou qumica objetiva da doena, os mtodos
das Cincias Naturais so teis e exatos, enquanto
que, quando olhamos e enfrentamos questes psicossociais e histricas, tais mtodos se mostram inadequados porque no nos fornecem instrumentos
para a objetivao de tais vrtices da realidade.
Existe, pois, a necessidade de se diferenciar as
diversas categorias do ser humano, ser biopsicossocial, para criarmos um terreno favorvel a uma leitura adequada. Estamos falando de categorias que
possuem seus prprios mtodos de verificao e objetivao, ainda que todos esses elementos estejam
presentes, compondo a realidade humana.
H que se criar condies para a apreenso tambm da dimenso coletiva do processo sade-doena
e suas determinaes sociais. Hoje, atravs do mtodo
interdisciplinar, possvel Medicina Psicossomtica,
que tem pretenses holsticas, envolver-se na anlise
das estruturas sociais, pensando-as como um dos fatores de risco na cadeia etiolgica das doenas.

Psicossomtica hoje

As preocupaes sobre a sade do trabalhador


vm desde a poca da revoluo industrial, a ponto
de Virchow afirmar: o proletariado, em grau sempre
crescente, tornou-se a vtima de doenas e epidemias;
seus filhos ou morriam prematuramente ou se tornavam incapacitados. Nessa mesma poca, surgem
esforos na tentativa de regulamentar a higiene das
condies de trabalho. Mas note-se que as preocupaes ainda enfatizam um certo modelo ecolgico,
ou seja, as condies higinico-sanitrias e nutricionais. O indivduo adoeceria se o organismo ficasse
exposto a determinados agentes fsicos. A legislao
trabalhista de vrios pases, a brasileira entre elas, reconhece a relao de causa e efeito de vrios agentes
fsicos, qumicos e biolgicos na produo das doenas ditas ocupacionais. Bem menos tranquila a
aceitao, mesmo em pases economicamente mais
avanados, do fato de ser o trabalho, enquanto forma
de organizao, e muito menos em razo de sua prpria natureza, fator morbignico em si, em que pese o
crescente nmero de evidncias (Pitta, 1990).
Est posto pela prpria experincia e pelo conhecimento acumulado at os dias de hoje, que o
modelo que tem como paradigma mdico a Biologia
tem encontrado dificuldade em gerar novos conhecimentos que permitam a compreenso de inmeros
problemas de sade, principalmente aqueles que afligem as regies mais industrializadas.
As enfermidades e isso ficar bastante evidente naquelas que decorrem do processo de estresse
enquanto fenmeno humano tm componentes scio-histricos e psicolgicos que no podem ser compreendidos sem ajuda de mtodos adequados.
Assim, a objetivao do processo de sade/
doena, pelo vrtice de uma Psicossomtica com
pretenses holsticas procura adicionar aos conhecimentos gerados pela Medicina atravs do mtodo
Bio-Fsico-Qumico, um outro conjunto de saberes,
que nos mostra as facetas do ser humano enquanto
Ser Psicolgico e Social, por intermdio das Cincias
Humanas e Sociais. O mtodo que se impe o interdisciplinar, que nos possibilita observar o fenmeno
humano como um processo extremamente complexo
e de mtua interao entre a infraestrutura biolgica
e a superestrutura social, mediada pelo psicolgico.
Nas palavras de Gilberto Freire (1983), o ser humano um todo, biolgica, ecolgica e socioculturalmente determinado. E seu bem-estar alm de fsico,
psicossocial est dependente e relacionado a situaes que o envolvem como membro de um grupo, em
particular, e de uma comunidade e, mais do que isso,
de um sistema sociocultural em geral; e no apenas de
sua herana biolgica ou de fatores ecolgicos.
E importante ampliarmos a nossa capacidade de
entendimento sobre o comportamento dos indivduos

113

no que eles so influenciados socialmente. Esta influncia histrico-social se faz de acordo com o grupo
social ao qual eles pertencem, e que reforar ou punir os seus comportamentos. As emoes, ainda que sejam respostas universais de um organismo, submetemse s influncias sociais (Lane, 1986). Assim, aquilo
que nos entristece ou nos alegra decorre da viso de
mundo que se adquire atravs do contato social. Na
verdade, todo fenmeno humano um fenmeno social, como tambm a ordem social existe unicamente
como produto da atividade humana. Vamos aprofundar um pouco mais esta questo, pois ela merece ser
melhor apreendida. Algumas linhas acima, atravs de
Lane, observamos que o comportamento humano
determinado (pelo menos em grande parte) atravs
da inter-relao do indivduo com o grupo do qual ele
faz parte. Ora, o ser humano dotado de algumas particularidades que o diferenciam de todos os animais
da escala zoolgica. E importante frisar que desenvolvimentos orgnicos significativos se completam aps
o nascimento do beb. Por conseguinte, o organismo
humano desenvolveu-se em interao com o seu ambiente social (grupo no qual se insere) e assim muitas
das funes orgnicas so fortemente influenciadas e
sero determinadas socialmente.
Talvez um exemplo bastante evidente do que
pretendemos demonstrar est no estudo da linguagem: a emisso da voz (fenmeno fsico) abre a possibilidade de combinar os sons em palavras que a
gramtica articula em frases (fenmeno psicolgico);
constri-se o discurso, que produzido dentro de um
contexto social no qual o indivduo est localizado
(fenmeno psicossocial).
A palavra tem um carter instrumental altamente significativo para a sobrevivncia e formao do
homem diferenciando-o de outras espcies animais
na medida em que permite a transmisso do conhecimento para outros homens, e essa capacidade
garante a criao da cultura.
Cultura e discurso esto intimamente articulados, de forma que o contedo do discurso sempre
contm uma impregnao ideolgica.
O ser humano est em constante movimento e
a todo momento surgem situaes que exigem dele
uma soluo. Este contnuo movimentar-se determinado, em parte, pelo conjunto das necessidades
inconscientes e pelas exigncias da cultura. Um bom
exemplo disso o trabalho, que pode ser fonte de
satisfao e criador de condies para a satisfao de
necessidades (inclusive as instintivas).
Este contnuo movimentar-se para buscar a
satisfao em geral movido por emoes (muitas
vezes inconscientes); disso decorre a criao de situaes de que surge a necessidade de se obter solues,
o que gera a ao.

114

Mello Filho, Burd e cols.

A linguagem surge como algo que medeia a


ao. Por um lado, ela tem um carter instrumental,
na medida em que expressa ao outro uma comunicao, e por outro lado, um contedo ideolgico cultural que est a ela vinculado.
A emoo busca a expresso (por meio da linguagem) para solucionar o estado de necessidade e
obter a satisfao.
No entanto, se esse processo for total ou parcialmente bloqueado e em geral, este bloqueio de origem ideolgica e cultural a soluo no adequada,
a ao mostra-se comprometida e a emoo fica contida, o que implica que a manifestao da emoo,
ento, faz-se de forma indireta e/ou simblica.
Aproximamo-nos muito, neste momento, dos
conceitos de somatizao e converso.
Um bom exemplo do que pretendemos demonstrar facilmente observado na primeira infncia,
onde o verbal incipiente, mas a ao ideolgica est
presente nos valores emitidos pelo comportamento
dos adultos (no provavelmente a palavra mais
emitida pelos pais), e geram na criana emoes negativas para as quais ela no encontra solues, permanecendo assim contidas e se manifestando de formas indiretas e/ou simblicas (Lane, 1985).
Temos ento um modelo que nos ajuda a pensar
a integrao psicossomtica, via linguagem, desde
seu momento mais fsico da emisso da voz, passando por seus momentos mais psicolgicos, na articulao de frases, at atingirmos o psicossocial atravs do
contedo do discurso.
Nosso prximo passo e dar sentido a este conhecimento, em uma situao prtica, concreta, da

Emoes
Palavra
comunicao

Contedo
ideolgico
Busca expresso para
solucionar o estado
que foi criado
Se o processo for bloqueado
Soluo fica prejudicada
emoo fica contida
Emoo manifesta-se
indiretamente e/ou simblica
Sintoma

FIGURA 10.1

clnica. Para tanto, vamos eleger a doena coronria


como nosso objeto.
Sabemos que estruturas objetivamente alienantes, como as condies e modo de organizao do
trabalho alienado, que se caracterizam por trabalho
coercitivo, sem criatividade, em que o indivduo que
o executa no tem controle sobre o seu processo de
trabalho, sendo a tarefa aborrecida e intensidade e
durao arbitrariamente decididos, com relaes de
trabalho fragmentadas e competitivas, tm a possibilidade de produzir sentimentos que se denominam
experincia subjetiva da alienao, que se caracteriza por sensao de falta de poder, insatisfao, frustrao. O trabalho produz tambm sentimentos de
alheamento e impresso de que se situa em um alienado mundo hostil e insensvel.
Esta experincia subjetiva da alienao tem
sido correlacionada como um dos fatores de risco da
doena coronria. Podemos citar aqui o trabalho desenvolvido por Dreyfuss, Shanon e Sharon, em que
demonstram que existe maior risco de doena coronria em pessoas que experimentam um pequeno
controle sobre suas vidas, nas quais a relao entre
o esforo despendido e a realizao muito incerta e
relatam conflitos com o seu contexto de vida.
Outros dados de observao, que se acrescentam a este, podem ser localizados nos estudos que
tm sido efetuados sobre a relao entre doena coronria e a denominada Personalidade tipo A, fato j
h algum tempo demonstrado. A ns interessa destacar que a Personalidade tipo A frequentemente
encontrada em indivduos envolvidos em uma luta
constante para obter um nmero ilimitado de coisas
em um perodo relativamente curto, que enfrentam
os esforos contrrios e reprimem fortemente sentimentos de frustrao, hostilidade e insegurana. Tal
conjunto aproxima-se muito daquilo que foi acima
categorizado como sentimentos subjetivos da alienao, qual seja, experincia de falta de poder, insatisfao e frustrao.
Vale ainda ressaltar que o comportamento manifesto que caracteriza a Personalidade tipo A extremamente estimulado e reforado no contexto do trabalho, na medida em que estimulada a competio
entre os colegas de trabalho, que se rivalizam para
obter gratificao e promoo, que se esforam para
produzir mais e melhor dentro de prazos rigorosos e
que frequentemente levam trabalho para casa.
Frente ao que foi exposto, podemos perceber
que h uma relao segura, evidente, entre o risco
de doena coronria e o tipo de organizao social
do trabalho.
Quanto aos outros fatores de risco de doena
coronria, a dieta, hbito de fumar, falta de exerccio
e antecedentes familiares, com exceo desta ltima,

Psicossomtica hoje

revelam uma forma de viver, de organizar-se frente s


vicissitudes da vida que merecem uma investigao
igualmente detalhada.
Podemos dizer que o ser humano compelido
pelos seus impulsos biolgicos busca de alimentos.
Esses impulsos extremamente plsticos na espcie
humana, sofrem influncia direta de fatores sociais
que so internalizados (incorporados) na inter-relao que se estabelece com os membros de seu grupo social, em especial a famlia. Isso nos conduz ao
seguinte: o ser humano obrigado pela sua constituio biolgica a buscar a satisfao instintiva, esta
geralmente canalizada atravs de vias socialmente
determinadas, como: o qu e quando comer, o dia, a
hora, o local, a convenincia, a atividade profissional,
as regras de tica, hbitos, etc (Berger, 1987). Outro exemplo da plasticidade do organismo humano e
de sua disposio especial para sofrer as influncias
sociais a sexualidade humana, suficientemente documentada na Antropologia.
Essa ideia holstica foi concisamente estabelecida por Wooder em seu livro Biologia e Linguagem no
significado da palavra pessoa, que inclui a noo de
que todo indivduo membro de uma comunidade
de pessoas. Essa comunidade determina que espcie
esta pessoa ser e at mesmo sua existncia depende
dela. Pessoa, membro de um grupo social, o ponto
inicial de uma unidade indivisvel do qual as noes
de corpo e mente so abstradas atravs de uma estratgia metodolgica, com o propsito de estud-las
(Lipowski, 1984).

MECANISMO DE FORMAO DOS SINTOMAS


O conceito de Medicina Psicossomtica, enquanto mtodo de investigao cientfica e prtica na promoo de sade, bastante recente, organizando-se
h cerca de 50 anos (Rodrigues, 1989). No entanto,
tem apresentado uma rpida evoluo. Por um lado,
o avano demonstra um grande esforo e interesse em
relao a esta modalidade de saber por outro, gerou
uma certa confuso em relao ao significado da expresso psicossomtica (Rodrigues, loc. cit.).
Este termo, psicossomtica, foi introduzido na
Medicina em 1818 por Helmholtz e tinha, naquela
ocasio, o sentido de designar as doenas somticas
que surgiam tendo como fator etiolgico os aspectos
mentais (Rodrigues, 1989 e Mello Filho, 1983). Na
moderna Psicossomtica, esse conceito evoluiu para
o estudo da pessoa como ser histrico, que um sistema nico constitudo por trs subsistemas: corpo,
mente e social. Acabou, assim, adquirindo a configurao de um verdadeiro movimento mdioo, aplicado
promoo de sade dentro desses princpios.

115

Pelo menos no seio do Intemational College of


Psychosomatic Medicine e da Associao Brasileira de
Medicina Psicossomtica, a concepo de Psicossomtica, hoje, no se configura como ramo da Psiquiatria.
E uma atitude de Medicina Integral, que concebe o
ser humano tanto na sade como na doena como
um ser biopsicossocial. Isso implica que o profissional da rea da sade deve ir alm da realidade fsica
dos pacientes, sem no entanto neg-la (Eksterman,
1978). Procura adicionar aos tradicionais saberes
mdicos calcados dentro de uma metodologia prpria das cincias naturais (ou seja, aquele conjunto
de conhecimentos sobre os sinais e sintomas orgnicos), todo um conhecimento que deriva das cincias
humanas e sociais. Descartam-se, portanto, as noes
ou raciocnios etiolgicos tendentes ao biologismo,
ao psicologismo e ao sociologismo.
O conceito de holismo, bsico para a Medicina Psicossomtica, foi introduzido na Medicina por
Smutes, em 1926. O termo advm do grego holos,
que significa todo. Esse conceito estabelece noes
acerca da natureza biopsicossocial do homem, na
sade e na doena, bem como o respectivo tratamento (Lipowski, 1984; Rodrigues, 1989 e Prite, 1987).
O estudo e a pesquisa devem sempre levar em conta
a pessoa como um todo e no as partes isoladas (Pontes, loc. cit.).
A Medicina Psicossomtica investiga e oferece
caminhos para uma prtica na promoo de sade
mais voltada para o paciente portanto menos voltada para o sintoma ou para a doena. Seu avano s
tem sido factvel graas possibilidade de diferentes
e complexas disciplinas serem utilizadas de forma integrada. Dessa maneira, a Psicossomtica tem seus
pilares assentados sobre os conhecimentos da Fisiologia (em especial, da Psicofisiologia), da Psicologia
Social, da Patologia Geral, das Psicologias Dinmicas
(notadamente, a Psicanlise) e das concepes holsticas.
Esse tipo de perspectiva desemboca em um tipo
de proposta metodolgica interdisciplinar, em que
os diferentes subsistemas da unidade biopsicossocial
humana so adequados e concomitantemente abordados. Entende-se aqui, por mtodo interdisciplinar,
uma postura cientfica, que trata das interaes e
dos mtodos comuns s diferentes especialidades
(Japiassu, 1976). Isso bsico. Sem a adoo de tal
mtodo, fica impossvel pensamos em Psicossomtica
(como proposta assistencial integral).
fundamental a insistncia de se levar em considerao a totalidade do ser humano e das circunstncias que o rodeiam para termos uma compreenso
mais ampla dos processos de adoecer. A totalidade
surge quando se leva em conta a pessoa o doente
e no a doena. Da, a tendncia atual da Psicosso-

116

Mello Filho, Burd e cols.

mtica de compreender os processos de adoecer, no


como um evento casual na vida de uma pessoa, mas
sim representando a resposta de um sistema, de uma
pessoa que vive em uma sociedade. De uma pessoa
que nessa sociedade vive em relao recproca com
outros sistemas inclusive outras pessoas e que
parte ativa de uma microestrutura familiar inserida
na macroestrutura social e cultural, situada em determinado ambiente fsico e que procura resolver, do
melhor modo possvel, os problemas da sua existncias no mundo (Pontes). O estudo e a compreenso
da biografia do indivduo nos permite perceber que
os fenmenos humanos tm sempre uma motivao,
nada acontecendo por acaso. Assim, o processo de
adoecer deixa de ser um evento casual e passa a ser
integrado sua biografia. O indivduo, no decorrer do
seu desenvolvimento, constri e estrutura formas de
ser e reagir aos diferentes estmulos aos quais pode
ser submetido no sentido de manter a homeostase
do sistema humano. Wolff, em 1952, j demonstrava
que os distrbios da relao do homem com o seu
ambiente fsico e psicossocial podem gerar emoes
desprazerosas e estimular reaes de vrios tipos. A
doena uma reao ativa do organismo e no apenas um efeito aos estmulos nocvos. A Organizao
Mundial de Sade, em relatrio datado de 1986, afirma que h uma multiplicao de manifestaes de
doenas decorrentes de desequilbrios psicossociais,
sendo esta a mais frequente razo de consultas mdicas, chegando a cerca de 50% nas regies mais industrializadas e 25% naquelas menos industrializadas.
No saber contemporneo, podemos afirmar que o homem capaz de responder s ameaas simblicas decorrentes da interao social e no apenas s ameaas
concretas (biolgicas, como os microorganismos, e/
ou fsicas e qumicas). Assim, situaes como quebra
de laos familiares e da estrutura social, privao de
necessidades bsicas, obstculos realizao pessoal,
separao, perda de emprego, viuvez, aposentadoria,
entre outros, so to potencialmente danosos pessoa, quanto os fatores concretos acima citados.
O sindicalista Carlos Aparecido Clemente, coordenador do Departamento de Segurana do Sindicato dos Metalrgicos de Osasco, disse o seguinte, em
uma recente mesa-redonda, sobre sade no contexto organizacional: no dia em que o profissional da
rea de sade perguntar ao paciente como o seu
trabalho, como est no trabalho, onde, como e com
quem mora, quanto tempo demora para ir de casa
para o trabalho e vice-versa, teremos uma revoluo
no atendimento e na promoo de sade. Um grande nmero de estudos epidemiolgicos, de Psicofisiologia e de Psicoendocrinologia, demonstram que
so vrios os agentes ambientais e scio-econmicosculturais na sociedade industrial e urbana, potencial-

mente patognicos. O ser humano tem apresentado


dificuldades em reagir de forma adequada, nos diz
Lennart Levi, diretor do Karolinska Institut, de Estocolmo, considerada a instituio de referncia da
OMS para os estudos da influncia dos fatores psicossociais no ser humano. Dentro dessa perspectiva,
pode-se compreender um grande nmero de doenas seno a maioria das doenas mais frequentes
do homem urbano contemporneo que denunciam,
expressam e relevam a forma de uma pessoa viver a
sua interao com o mundo.
Assim, a compreenso da Patologia dentro da
perspectiva de um processo histrico e inter-relacional, amplia e enriquece os conhecimentos sobre os
complexos mecanismos bio-fsico-qumicos relacionados com o processo de adoecer.
de fundamental importncia abrir espao para
compreender que a situao de conflito, seja do indivduo consigo mesmo, seja do indivduo com a circunstncia qual est submetido geradora de emoo
suficiente para originar transtomos funcionais,
e estes se repetidos e persistentes, alteram a vida celular acarretando a leso orgnica e suas complicaes (Pontes, loc. cit.). A emoo um fenmeno
que ocorre simultaneamente no nvel do subsistema
do corpo e no nvel do subsistema processos mentais.
Aquilo que no nvel dos sentimentos medo, raiva,
dor, tristeza, alegria, fome, no corpo concomitantemente se expressa atravs de modificaes no subsistema somtico, atravs de modificaes das funes
motoras, secretoras e de irrigao sangunea. Este
conjunto de alteraes coordenado pelo conjunto
hipotlamo-hipfise e sistema lmbico, que foram assim explanados por Fernandes Pontes: A disfuno
pode resultar da alterao de fibra muscular lisa que
existe ubiquitariamente em vrios rgos. Assim, a
pessoa pode apresentar disfunes motoras no nvel
do aparelho digestivo (vmitos, sndrome hipoestnica, diarreia, priso de ventre, discinesias); do aparelho respiratrio (asma, bronquite); do aparelho geniturinrio (disria, clica pielouretral, dismenorreia,
polaciria, vaginismo, taquiespermia); do aparelho
circulatrio (hipertenso arterial diastlica, enxaqueca, cefaleia de tenso); de pele (neurodermites,
eczemas, pruridos) e de outros rgos e aparelhos.
A disfuno, quando secretora, manifesta-se no s
na produo de muco, mas tambm na produo de
secrees endcrinas, na produo de hormnios do
aparelho digestivo, secreo gstrica, pancretica,
biliar e entrica. A disfuno da irrigao sangunea
nos rgos, exerce importante papel na determinao
de processos agudos e crnicos e, na dependncia da
intensidade, da repetio e da durao deles, pode
ocasionar a diminuio da resistncia damucosa a
outros agentes agressivos, surgindo hemorragias e

Psicossomtica hoje

ulceraes de extenso e profundidades variveis.


As alteraes destas trs funes parciais ocorrem
em combinaes mltiplas, ao sabor das mais variadas situaes de vida, ligadas a sentimentos de raiva
(hostilidade), medo, dor (mal-estar), fome, humilhao, depresso, desesperana, desalento, tristeza
e melancolia. E suas apresentaes na clnica so as
mais variadas.
Manter a vida enquanto se luta para ganh-la
nem sempre fcil. O desgaste a que as pessoas so
submetidas no seu processo de viver um dos cofatores mais potentes no desenvolvimento de doenas.

ESTRESSE E DOENA DE ADAPTAO


Um bom referencial, que nos ajuda (a ns mdicos) a compreender melhor estes processos, est
nos estudos desenvolvidos por Hans Seyle, endocrinologista radicado no Canad, sobre o estresse. Seyle

117

utilizou este termo para denominar aquele conjunto de reaes que um organismo desenvolve ao ser
submetido a uma situao que exige esforo para a
adaptao.
Na verdade, a todo instante estamos fazendo
movimentos de adaptao, ou seja, tentativas de nos
ajustarmos s mais diferentes exigncias, seja do ambiente externo, seja do mundo interno este vasto
mundo de ideias, sentimento, desejos, expectativas,
sonhos, imagens, etc., que cada um tem dentro de si.
Assim, o politraumatizado de um acidente de trnsito, a me que se preocupa com o filho, o operrio que
trabalha em um ambiente barulhento ou perigoso
para sua integridade, o executivo que luta para cumprir os prazos, o jogador de futebol, esto em situao de estresse. Tambem ns j experimentamos situaes de vida, relacionadas ou no com o trabalho,
que nos exigiram um esforo adicional, experimentando esta situao de estresse, ou seja, aquele denominador comum de todas as reaes de adaptao

SISTEMA LMBICO OU SISTEMA NERVOSO CENTRAL


Recebe processa emite e regula

Fsico (ecologia)
Externo

Informaes e respostas

Sociocultural (etologia)
dos e para os mundos
Clulas e rgos
inclusive nervoso

Soma
Interno
Processos mentais
Pelos mensageiros: Nervosos e qumicos
inclusive hormnios do origem

Tenso dos
sentimento

Mal-estar
Angstia

Tenso celular
e visceral

Disfuno
ou distonia
sintoma com

Tenso emocional
sistema lmbico

Inflamao
Permeabilidade
capilar
necrose
Ulcerao

FIGURA 10.2

Inibio satisfao
das foras instintivas
Competente latente
(em nveis de
sentimentos

Dependendo da
intensidade-durao Repetio
da constelao etiologica
Complicaes

e que

Sentimentos
Conflito interno
ou intrapsquico

Conflito interno
ou intrapsquico

Competente manifesto
em nvel do soma
Discinesias
Discrinias
Distrbios circulatrios
Disabsoro etc.
Hemorragia, infeco
reao alrgica
e imunitria, litase,
neoplasias

Mecanismo de formao de sintomas e doenas pela teoria da psicologia dinmica psicanaltica. (Pontes et al.) Reproduzido da Apostila do Curso de Psicologia Mdica Abordagem Scio-psicossomtica.

118

Mello Filho, Burd e cols.

de um organismo (Seyle, loc. cit.). O referido autor


demonstrou, em trabalhos aqui mencionados e publicados a partir de 1936, que o organismo, quando
exposto a um esforo desencadeado por um estmulo
percebido como ameaador homeostase, seja ele fsico, qumico, biolgico ou mesmo psicossocial, apresenta a tendncia de responder de forma uniforme e
inespecfica, anatmica e fisiologicamente, respostas
estas que constituem uma sndrome. A esse conjunto
de reaes inespecficas na qual o organismo participa como um todo, ele chamou de Sndrome Geral
de Adaptao, que resumidamente vamos expor. Ela
consiste em trs fases: Reao de Alarme, Fase de Resistncia e Fase de Exausto. No necessrio que a
fase se desenvolva at o final para que haja o estresse e evidentemente s nas situaes mais graves
que se atinge a ltima fase, a de exausto. A Reao
de Alarme subdivide-se em dois tempos: o shock e o
contra-shock. Parte desta reao assemelha-se Reao de Emergncia de Cannon (Rodrigues, 1989;
Pontes, 1987), clebre fisiologista responsvel pelo
desenvolvimento das noes de homeostase. Cannon
percebeu que quando um animal era submetido a estmulos agudos ameaadores da homeostase, inclusive medo, fome, dor e raiva, apresentava uma reao
em que o animal se preparava para a luta ou para a
fuga. Esta reao caracteriza-se por:
a) aumento da frequncia cardaca e da presso arterial, para permitir que o sangue circule mais rapidamente e portanto, cheguem aos tecidos mais
oxignio e nutrientes;
b) contrao do bao, levando mais glbulos vermelhos corrente sangunea, acarretando mais oxignio para o organismo;
c) o fgado libera acar armazenado na corrente
sangunea para que seja utilizado como alimento
e, consequentemente, mais energia para os msculos e crebro;
d) redistribuio sangunea, diminuindo o fluxo
para a pele e vsceras, aumentando para msculos e crebro;
e) aumento da frequncia respiratria e dilatao
dos brnquios, para que o organismo possa captar e receber mais oxignio;
f) dilatao pupilar com exoftalmia, para aumentar
a eficincia visual;
g) aumento do nmero de linfcitos na corrente sangunea, para reparar possveis danos aos tecidos.
Tais reaes so desencadeadas por descargas
adrenrgicas da medula da supra-renal e de noradrenalina em fibras ps-ganglionares. Paralelamente,
acionado o eixo hipotlamo-hipfise-supra-renal que
desencadeia respostas mais lentas e prolongadas e

que desempenha um papel crucial na adaptao do


organismo ao estresse a que est sendo submetido. O
estmulo agudo provoca a secreo no hipotlamo do
hormnio corticotrophin releasing hormone, que por
sua vez determina a liberao de ACTH da adeno-hipfise, alm de outros neuro hormnios e peptdeos
cerebrais, como as beta-endorfinas (que atuam sobre
o componente doloroso do estresse), STH, prolactina,
etc. O ACTH desencadeia a sntese e a secreo de
glicocorticoides pelo crtex da supra-renal. Estabelece-se ento um mecanismo de feedback negativo com
os glicocorticoides atuando sobre o eixo hipotlamohipofisrio. Essas reaes so mediadas pelo sistema
diencfalo-hipofisrio, visto que no surgem em animais de experimentao que tiveram a hipfise ou
parte do diencfalo destrudos. Se os agentes estressantes desaparecem, tais reaes tendem a regredir;
no entanto, se o organismo e obrigado a manter seu
esforo de adaptao, entra em uma nova fase, que
chamada Fase de Resistncia, que se caracteriza basicamente pela reao de hiperatividade crtico-supra-renal, sob mediao diencfalo-hipofisria, com
aumento do crtex da supra-renal, atrofia do bao
e de estruturas linfticas, leucocitose, diminuio de
eosinfilos e ulceraes.
Se os estmulos estressores continuarem a agir,
ou se tornarem crnicos e repetitivos, a resposta basicamente se mantm, mas com duas caractersticas:
diminuio da amplitude e antecipao das respostas.
Poder ainda haver falha nos mecanismo de defesa,
com desencadeamento da terceira fase, que a de
Exausto, com retorno Fase de Alarme, dificuldade
na manuteno de mecanismos adaptativos, perda
de reservas e morte (Seyle, 1965 e 1947; Rodrigues,
1989a; Mello Filho, 1983; Pontes, 1987; Granboulan,
1988).
As reaes de estresse resultam, pois, dos esforos de adaptao. No entanto, se a reao ao agressor for muito intensa ou se o agente do estresse for
muito potente e/ou prolongado, poder haver, como
consequncia, doena ou maior predisposio ao desenvolvimento de doena. Pois a reao protetora
sistmica desencadeada pelo estresse pode ir alm
da sua finalidade e dar lugar a efeitos indesejveis.
oportuno lembrarmos mais uma vez Levi (1971): o
ser humano capaz de adaptar-se ao meio ambiente
desfavorvel, mas esta adaptao no ocorre impunemente? O perigo parece ser maior nas situaes em
que a energia mobilizada pelo estresse psicoemocional no pode ser consumida. Alis, Seyle (op. cit.)
nos lembra que as doenas de adaptao so consequncias do excesso de hostilidade ou de excesso de
reaes de submisso. Alm disso, a possibilidade de
que o organismo contenha memria afetiva (sistema
lmbico, hipotlamo conectados com o crtex) de si-

Psicossomtica hoje

tuaes de estresse anteriores, perpetua o potencial


nocivo (Granboulan, 1988).
As proposies acima podem ser mais facilmente comprovadas nas doenas em que notoriamente h
um componente de esforo de adaptao, como, por
exemplo, nas lceras digestivas, nas alteraes disppticas, crises hemorroidrias, alteraes da presso arterial(ditas essenciais), alteraes na parede
dos vasos sanguneos, alguns tipos de doenas renais,
alteraes inflamatrias do aparelho gastrintestinal,
diversas afeces derrnatolgicas, alteraes metablicas vrias, manifestaes alrgicas, artrites reumticas e reumatoides, perturbaes sexuais, comprometimento do sistema imunolgico e algumas alteraes
tiroidianas.
A lista de doenas poderia ser imensa, principalmente na dependncia da formao do profissional mdico, mas existem dados epidemiolgicos, que
no podem ser ignorados, que situam em cerca de
25% a prevalncia da morbidade psiquitrica nos
consultrios de clnica geral (Cubi, 1989). Wilkinson
(1986) acredita que a percentagem de morbidade
psiquitrica no detectada na clnica geral chega, na
Inglaterra, a cerca de 33 a 60% no nvel de ateno
primria sade. Se nos limitarmos ao nosso tema,
podemos perceber que vrias das patologias hoje estudadas pela Medicina do Trabalho tm ntima correlao com o estresse. O desgaste a que as pessoas
so submetidas nos ambientes e nas relaes com o
trabalho fator dos mais significativos na determinao de doenas. Cremos que este trabalho no escapa
ao conhecimento mdico, mas tambm fato que o
espao dedicado na anamnese investigao desses
aspectos pequeno em relao sua importncia.
No nos estenderemos, contudo, no estudo das
doenas ocupacionais e suas relaes com a teoria do
estresse. Vamos deter-nos numa das linhas possveis,
ainda que de uma forma introdutria, que o estudo
entre os agentes estressores psiossociais e o trabalho.
A importncia desses agentes estressores, os
psicossociais, hoje reconhecida pela imensa maioria
dos mdicos. Sabemos que so to potentes quanto os
micro-organismos ou a insalubridade no desencadeamento de doenas. Um recente projeto de lei sueco,
de sade pblica, afirma: Nossa sade depende em
grande parte de nossas condies e modo de vida.
E so estas as mais frequentes razes de consultas
mdicas nas regies mais desenvolvidas, afetando indiferentemente as mais variadas classes sociais. Ou
seja, tanto o operrio como o executivo so passveis
de apresentar alteraes no seu funcionamento, devido aos agentes estressores psicossociais.
Sabemos que as reaes de estresse so naturais e at necessrias para a prpria vida; no entanto, sob algumas circunstncias elas podem se tornar

119

prejudiciais ao funcionamento do indivduo. J nos


referimos a isto. O grfico ao lado pode ilustrar o que
tentamos transmitir.

A CULTURA EMPRESARIAL
O conjunto de prticas e as redes de significados compartilhados em grupamentos sociais formam
o processo cultural. Tem permanncia de tempo, tem
carter de coletividade e tem continuidade, alm da
vida de quem a cria (Laraia, 1988). Este processo
realiza a construo social da realidade. Uma cultura
adquire conformao e carter especficos graas
coerncia e unidade de suas instituies sociais. Tais
instituies possibilitam a continuidade social e constituem os instrumentos efetivos do seu equilbrio
(Laraia, 1988). Esta conceituao considera a construo, transformao e manuteno deste fenmeno
da vida em comum organizada para o viver e o sobreviver humano.
Para Mello Filho (1988), a cultura o resultado das atitudes, ideias e condutas compartilhadas e
transmitidas pelas pessoas de uma sociedade, juntamente com as respectivas transformaes, isto ,
invenes, mtodos de investigao do ambiente e
objetos manufaturados.
As caractersticas da cultura representam potencialidades adaptativas e estressoras, dentro da
numerosa gama de possibilidades de transformaes,
reprodues e expresses prprias da complexidade

PERFORMANCE NO TRABALHO

rea de
melhor
performance

Estresse no trabalho

FIGURA 10.3

Performance no trabalho.

120

Mello Filho, Burd e cols.

e riqueza humanas. No entanto, existem processos


culturais que limitam e moldam a expresso desta
natureza sobre o que Geertz (in Laraia, op. cit, p. 58)
afirma: ...um dos mais significativos fatos sobre as
pessoas a constatao de que todos nascem com
um equipamento para viver mil vidas, mas temrinam
tendo vivido uma s... O homem no apenas o produtor da cultura, mas tambm num sentido especificamente biolgico, o produto da cultura.
Analisando as influncias culturais sob o enfoque das manifestaes psicossomticas, existem estudos em que a atuao da cultura sobre o biolgico
se torna evidente, no processo do adoecer e do curar.
Por exemplo, o surgimento de sintomas de mal-estar
provocados pela ingesto combinada de determinados alimentos: leite com manga. Outro exemplo a
sensao de fome nos horrios de alimentao estabelecidos diferentemente em cada cultura. Relata-se,
tambm, o caso de africanos removidos violentamente de seu continente, ou seja, de seu ecossistema e
de seu contexto cultural que, transportados para uma
terra estranha, perdiam a motivao para continuar
vivos. Nessas ocasies, ocorriam muitos suicdios e
o mal denominado banzo (traduzido como Saudade). Os casos de curas decorrentes da f no remdio
ou na religio, so outros exemplos.
Nessa dinmica, esto os processos psicossociais. Eles so constitudos, em parte, por percepes
e atitudes dos indivduos e, em parte, por elementos
culturais que direcionam os vnculos, reproduzem e
recriam valores sobre vrios fatos da realidade.
Os critrios especficos sobre sade, doena,
indivduo, trabalho, produtividade, fora, vulnerabilidade so construdos pela cultura e transformadas
pelos indivduos.
Os elementos culturais objetivam-se quando os
indivduos do significados queixa psicossomtica,
s atitudes dos indivduos doentes, s reaes do grupo de trabalho, frequncia no ambulatrio e a outras situaes cotidianas.
A cultura edificada a partir do meio ambiente.
O meio ambiente o mundo externo e a realidade
imediata. Realidade esta que segundo Berger e Luckmann (1987) decorrente da vida cotidiana, que se
apresenta interpretada pelos homens e subjetivamente dotada de sentido para eles, na medida em
que forma um mundo coerente.
Existem estudos realizados por Wittkower sobre
estresse cultural, conforme relata Mello Filho (1983) a
partir dos quais possvel relacionar respostas psicossomticas e cultura. Neles, foram identificados aspectos culturais estressantes, como o uso acentuado de
tabus, saturao de valores, instabilidade de modelos
culturais, privao de vida social, rigidez de normas e
condies minoritrios. Esses dados demonstram que

as respostas psicossomticas sofrem influncias diferentes em cada cultura, ou subculturas.

AS RELAES EMPRESA-PESSOA
Toda empresa um conjunto sociocultural complexo, organizado para realizao de servios, fabricao de coisas, transformao ou extrao de produtos
da natureza. Segundo Lapassade (1983), constitui-se
de um sistema de redes, de status e papis. Possui
coordenao das atividades de uma srie de pessoas
para consecuo de algum servio ou produto, por
meio da diviso de trabalho e, atravs da hierarquia,
de autoridade e responsabilidade.
Este complexo de pessoas, com seus modos
prprios, transforma e provoca transformaes no
trabalho que se realiza no espao empresarial. Suas
atividades visam satisfao de necessidades organizacionais e individuais, a partir de limites estruturais
e tecnolgicos, sobre os quais se processam acomodaes dentro e fora do espao empresa.
Katz e Kahn (1976) afirmam que na organizao h uma interpretao dos sistemas de autoridade
e recompensa, na qual processos de desenvolvimento, por cujo intermdio os grupos adquirem mecanismo regulatrio e uma estrutura de autoridade, no
so independentes, mas sim interativos.
Na cultura empresarial, em funo desta unilateralidade de apreenso do comportamento, sobressaem valores objetivos e impessoais, isto , no
contando com a emoo, v-se o individuo de forma
incompleta, com habilidades especficas para a realizao de tarefas, isolado das suas caractersticas
de ser, das suas experincias de vida. Dessa forma,
durante a relao indivduo-empresa, h uma ciso
do comportamento: de um lado a fora de trabalho
com subordinao s regras da empresa, de outro o
vivenciar emoes nem sempre expressas adequadamente.
A relao com a empresa est representada por
uma ou mais pessoas que j pertencem organizao,
s quais foram atribudas responsabilidades administrativas para falar em nome da empresa. O falar
em nome da empresa envolve a legitimao dos modelos administrativos, da poltica administrativa e do
controle da conduta. O processo de firmar contrato
de trabalho, na verdade, caracteriza-se por acatar
as normas, os valores e os procedimentos utilizados
de forma coletiva e, em geral coletivamente aceitos.
Nas empresas brasileiras, este processo objetivado
a partir da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT)
que regulamenta o registro, a remunerao, o repouso, o afastamento, a validade de atestados mdicos,
as condies especiais para o trabalho da mulher, do

Psicossomtica hoje

menor, as atividades insalubres e penosas e as rescises contratuais.


Ao celebrar o contrato de trabalho, a pessoa
com todos os fenmenos intrapessoais e interacionais
que caracterizam sua identidade, acata as normas organizacionais. A pessoa quando admitida na empresa, traz consigo sua histria, sua personalidade e uma
forma de funcionar tanto orgnica como psquica e
social. E tende a produzir nas suas relaes no s as
expectativas, mas tambm sua histria, que vai interagir com o sistema de organizao, manuteno e de
adaptao do indivduo, do grupo, da empresa.
O homem organizacional passa a maior parte
de seu tempo dentro de uma estrutura empresarial,
burocratizada, e realiza um conjunto de tarefas com
graus diferentes de complexidade. Convive com outros indivduos em funo da realizao dessas tarefas e de suas afinidades pessoais, que procura realizar
dentro desse contexto. Leva toda sua potencialidade
psquica para o espao da empresa: o pensamento, a
intuio, o sentimento, o julgamento (Mira y Lopez,
1949). Sua potencialidade fsica, as caractersticas
mentais, as anatmicas, as fisiolgicas e as sensitivas.
E sua potencialidade social: a histria de vida, experincias adquiridas, os valores introjetados, a capacidade de compartilhar.
A entrada da pessoa para o sistema empresa
celebrada atravs da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT), de prticas administrativas e de procedimentos seletivos especficos. Implcito a este momento, forma-se o contrato psicolgico de trabalho.
Caracteriza-se por um conjunto de expectativas que
se estabelecem entre o indivduo e a empresa, acerca das caractersticas de comportamento profissional
produtivo, das responsabilidades, da remunerao,
dos incentivos e dos benefcios. Este pacto geralmente no explicitado de forma direta, mas fator determinante no processo adaptativo do indivduo na
empresa.
Alguns aspectos contidos na cultura organizacional e nas caractersticas das pessoas indicam as provveis caractersticas deste contrato. Entretanto, estas
expectativas e proposies informais ficam encobertas
e s emergem em momentos de crise ou intervenes
especficas, em programas de mudana organizacional, referentes s respostas psicossomticas.
Para atuao deste homem organizacional
apenas alguns aspectos so utilizados, estimulados
e aceitos. Frequentemente ocorre fragmentao e
desarticulao das suas dimenses vitais biopsicossociais visando a um enquadramento homogneo e
predeterminado a partir do cargo ou funo. Cargos e
funes propostos, projetados em modelos estticos,
pobres e limitados, com um referencial preestabelecido de forma incompleta e obsoleta. No se pretende

121

o trabalho para o homem, mas o homem para o trabalho.


Arendt (1983, p. 248) faz a seguinte reflexo
sobre a autonomia da pessoa no seu trabalho: o
animal laborans pode escapar sua difcil situao
como prisioneiro do ciclo interminvel do processo
vital, eterna sujeio, necessidade do labor e do
consumo, unicamente atravs da mobilizao de outra capacidade humana: a capacidade de fazer, fabricar e produzir o que atributo do homo faber, o
qual, como fazedor de instrumentos, no s atenua
as dores e as fadigas do labor como erige um mundo
de durabilidade.
Com relao sobrevivncia, aspecto diretamente ligado vinculao com o trabalho coletivo,
Codo (1985) destaca que a sobrevivncia de um organismo depende em ltima instncia da capacidade
fsica, biolgica e psicolgica de transformar o meio a
sua imagem e semelhana, portanto, de autotransformar-se imagem e semelhana do meio.
O grupo de trabalho legitima as articulaes
entre interesses individuais, coletivos e empresariais.
Formam-se redes de influncias com processos relativos cooperao, competio, conflitos, nvel de
motivao e presses externas. Formam-se, tambm,
redes de afetos, emoes e sentimentos entre as pessoas com as quais se mantm variada frequncia e
intensidade de convivncia.
Na prtica, as atividades empresariais se efetivam ao nvel dos pequenos agrupamentos, organizados com os subsistemas grupais da estrutura organizacional da empresa.
O equilbrio um dos processos determinantes
da dinmica do grupo. Est associado ao contexto
amplo em que est inserido. Sobre os grupos, Lewin,
citado por Amado (1982,p. 94), afirma que grupos
so totalidades dinmicas que resultam das interaes entre seus membros. Estes grupos realizam formas de equilbrio no seio de um campo de foras. E
em funo da organizao perceptiva do espao social que as energias postas em jogo se completam e
se combatem.
A reciprocidade no grupo elemento definitivo
na estrutura de grupos e na empresa. uma expectativa constante. Se dentro do grupo de trabalho na
empresa a regra no quebrar ou no parar a produo, se ocorre esta quebra em funo de doena,
estabelece-se uma condio de suspenso da reciprocidade, atingindo-se vnculos de produtividade que
existem entre os indivduos desse grupo. Desencadeiam-se novos tipos de vnculos em funo dos sintomas e a alterao de comportamento do queixoso,
novos fatores da dinmica do grupo. Para Rodrigues
(1988/1990), esta inter-relao pessoa-empresa ser
mais ou menos conflituosa quanto maiores forem as

122

Mello Filho, Burd e cols.

diferenas de expectativas dos dois polos ou quanto


mais rgidos eles forem, com relao capacidade de
adaptao.

TRABALHO E PRODUTUVIDADE
Trabalho fator bsico na empresa. Caracteriza-se pelo esforo planejado sobre a manipulao ou
transformao da natureza, atingindo-se os mais diversos objetivos, frequentemente reduzidos busca
da produtividade eficaz. obtido com o investimento
de energia sobre atividades ou conjunto de tarefas,
que a fora de trabalho. Em nvel pessoal, constitui
uma das condies determinantes para identidade e
integrao do indivduo na sociedade.
Para Marx (1988, v.1, p.202) trabalho : Um
processo de que participam o homem e a natureza,
processo em que o ser humano com sua prpria ao,
impulsiona, regula e controla seu intercmbio material com a natureza. Entretanto, Marx (ib.) indica
que quando o trabalhador chega ao mercado para
vender sua fora de trabalho, imensa a distncia
histrica que medeia sua condio e a do homem primitivo com sua forma ainda instintiva de trabalho.
Ele no transforma apenas o material sobre o qual
opera; ele imprime ao material o projeto que tinha
conscientemente em mira, o qual constitui a lei determinante do seu modo de operar e ao qual tem que
subordinar sua vontade.
A ergonomia, cincia que trata do conjunto de
inter-relaes, sob o enfoque da adaptao e do desgaste do indivduo e da mquina, aponta para as falsas crenas a respeito de ritmo de trabalho, para a
repetitividade de tarefas, para as atividades motoras,
para previso e controle das situaes de trabalho. O
trabalho envolve demandas de necessidades individuais e organizacionais em sintonia. Quando elas no
so atendidas, as vinculaes pessoas-empresa modificam-se e criam-se processos patognicos de adaptao, como o desligamento da empresa, a perda de
promoes ou o isolamento na carreira profissional.
Assim, quando no ocorre a sintonia nas interaes
em nvel grupal ou organizacional surgem os conflitos. Conflitos decorrentes de necessidades opostas
ativadas ao mesmo tempo.
Argyris (1957) aborda o conflito dentro da interao indivduo-organizao e situa o comportamento humano em uma organizao como originrio de
fatores individuais, de pequenos grupos informais e
de fatores organizacionais. Esses fatores atuam de
forma isolada ou combinada.
Bleger (1984) considera que a ao individual
das organizaes depende da estabilidade e da necessidade contnua de crtica e de melhoramento. Para

ele, a instituio o meio pelo qual os seres humanos


podem enriquecer, empobrecer ou se esvaziar como
seres humanos, o que comumente se chama de adaptao. O melhor grau de dinmica da instituio no
dado pela ausncia de conflitos, mas sim pela possibilidade de super-los dentro do limite institucional.
O conflito um elemento normal e imprescindvel no
desenvolvimento e em qualquer manifestao humana. A patologia do conflito se relaciona, mais do que
com a existncia do prprio conflito, com a ausncia
dos recursos necessrios para resolv-los ou dinamiz-los. A estereotipia uma das defesas institucionais
frente ao conflito, mas se transforma, assim mesmo,
em um problema atrs do qual necessrio encontrar
os conflitos que se aludem ou evitam.
Spink (1982), analisando aspectos de conflito e
estereotipia como processo dinmico da organizao,
aponta o trabalhar que desencadeia processos neurotizantes. Para o autor, modelos de trabalho so uma
forte determinao para a emergncia de conflitos.
Esses conflitos ocorrem em funo de reas de atrito
que criam, por uso de autoridades, por incompatibilidades entre tarefas estabelecidas para as diferentes
funes, alm de confuso nos limites e nos comportamentos especficos em determinados processos de
produo.
Dentre os poucos autores que observaram as respostas psicossomticas na empresa, Argyris (1957) afirma que as doenas psicossomticas representam um
mecanismo defensivo, em que o indivduo transforma
um problema psicolgico num problema fisiolgico. O
mesmo autor aponta que entre os membros da alta administrao so comuns as lceras, enquanto entre os
empregados so comuns dores de cabea e costas, depresses dbias. Em ambos os casos, so reaes adaptativas s ansiedades experimentadas no trabalho.

ESTRESSORES PSICOSSOCIAIS
Um grande nmero de pesquisas realizadas concordam que o conflito entre as metas e a estrutura da
empresa, de um lado, e as necessidades individuais
de autonomia, realizao e identidade, um grande agente estressor importante (Levi, 1971). A desumanizao do trabalho, presente na produo em
grande escala, que tem como caracterstica marcante
a mecanizao e a burocratizao, tornam-se agentes
estressantes porque atentam contra as necessidades
individuais de satisfao e realizao, entre outras.
Estes aspectos tm sido destacados por diferentes autores e esto presentes, independentemente do sistema poltico dominante, seja ele modo de produo
capitalista, socialista, ou misto (ibidem). O filme de
Chaplin, Tempos Modemos, ilustra muito bem esse

Psicossomtica hoje

tema. Embora frequentemente se faa a correlao,


entre ser humano e mquina, a verdade que ele no
! O trabalhador que transformado em uma mquina de apertar parafusos perde a noo do processo
de produo como um todo, tem o ritmo de trabalho
fora do se controle, perde o poder de deciso sobre
o seu trabalho. Assim, tem a sua autoestima diminuda, seu trabalho no percebido como importante
ou interessante, no v que seu esforo socialmente significativo e no h reforo na sua identidade
atravs do trabalho. No difcil interpretar tudo isso
como uma ameaa dignidade humana, pois so justamente essas necessidades que devem ser satisfeitas
no local de trabalho.
Alm desses fatores, outros autores citam os seguintes: liderana do tipo autoritrio, execuo de tarefas sob presso, falta de conhecimento no processo
de avaliao de desempenho e de promoo, carncia
de autoridade e de orientao, excesso de trabalho e
grau de interferncia na vida particular que este pode
ter (Levy, 1971)
Peter Spink (1982) nos diz o seguinte:
o que muitas empresas tm de desumano o seu prprio modelo de trabalho, um modelo que, diariamente,
sistematicamente, violenta e restringe as reais capacidades de um pessoa dentro de um escritrio ou de uma
fbrica. Muito provavelmente, estas reais capacidades
esto ligadas a potencialidades intelectuais e emocionais, que sofrem constantes negaes e sanes a partir
de interesses pessoais que, embora aplicadas em nome
da produtividade, pouco tm a ver com ela.

A American Management Association publicou


uma pesquisa que realizou com executivos, portanto
de classe social diferente da do apertador de parafusos, em que mostrava quais eram as necessidades que
as pessoas procuravam satisfazer no trabalho. Surgiu
o seguinte: recompensa material, progresso na carreira, reconhecimento, status na comunidade, satisfao
no trabalho, percepo do trabalho como algo significativo, tranquilidade domstica, preservao da sade e segurana no trabalho (Bauk, 1985).
Frente a estressores psicossociais, notadamente
quando suas necessidades no esto sendo satisfeitas,
o indivduo tende a reagir, ou melhor dizendo, ajustar-se, basicamente de duas maneiras (Levy, 1971).
1. Ajuste ativo:

o indivduo expressa o seu desejo de mudana na


estrutura a que est submetido;
afasta-se ou solicita transferncia do servio voluntariamente;
tem participao em movimentos trabalhistas
(organizados ou no);

123

2. Ajuste passivo:

o mais comum e conduz alienao, sentido


sociolgico do termo;
o indivduo passa a depreciar o trabalho e senti-lo
como um peso e no como fonte de satisfao. O
objetivo torna-se apenas a remunerao de condies fsicas e higinicas;
o trabalho passa a ser sentido como desinteresante e no envolvente, que passa a ser instrumentalizado de forma que as satisfaes s so encontradas fora do local de trabalho, em diferentes
maneiras de consumo;
absentesmo;
maior predisposio doenas, pela falta de coerncia social do sistema em que o indivduo est
inserido e que atua como um agente estressor psicossocial. Ou seja, a ocorrncia de manifestaes
de doena em um meio de trabalho e um ndice
importante para se verificar o nvel de sade deste meio, agora no somente em termos higinico-sanitrios, mas tambm em termos de sade social, que pode comprometer o indivduo inclusive
biologicamente.

Os dois ltimos itens citados, costumam desaguar no mdico do trabalho. Para abordar estas
questes o absentesmo e manifestaes de doenas
como indicativos de desgaste e ajuste passivo da
maneira mais eficiente possvel, o mdico deve agir
com tato, ter em mente que as questes de sade, notadamente aquelas j referidas e que se incluem neste
tipo de raciocnio, no se resolvem apenas pela via do
biolgico ou da represso. So problemas que fazem
parte de um contexto maior, muitas vezes de responsabilidade da empresa, e o mdico no pode ser o
profissional que apenas torna apto o corpo para o trabalho. O maior nmero de mortes no Brasil deve-se
s doenas cardiovasculares: As doenas isqumicas
do corao e a hipertenso arterial esto ocorrendo
cada vez com maior frequncia em indivduos jovens
e, especificamente em determinadas categorias profissionais, independentemente da classe social. Todas
as pesquisas feitas at agora indicam que as causas
so o ritmo de trabalho, a exigncia irrecorrvel de
ateno e todos os condicionamentos que envolvam
o homem e o trabalho (Lacar, 1984).
Alguns estudos dirigidos de forma especfica
relao estresse e trabalho mostram que mudanas
no trabalho que interferem na motivao, no tipo de
trabalho executado, no aumento da exigncia de produtividade, so suficientes para comprometerem no
s o desempenho profissional, mas tambm funes
orgnicas, como alterao da secreo de catecolaminas, favorecendo o surgimento de hipertenso arte-

124

Mello Filho, Burd e cols.

rial e alterao no metabolismo dos lipdeos plasmticos, provocando hiperlipidemias, importante fator
na arterioesclorose. A doena coronria, conforme j
foi demonstrado por Groen (1976), est intimamente
ligada relao do indivduo com seu trabalho.
Tambm situaes como promoo, aumento de
salrio, sucesso e elogios, so capazes de aumentar a
secreo de catecolaminas (Levy, 1971; Bauk, 1985),
pois so tambm estmulos psicossociais importantes.
Isso nos ajuda a compreender porque algumas pessoas adoecem, s vezes bastante gravemente, frente a
eventos tidos como muito agradveis.

A DIMENSO PSICOSSOCIAL NO
PROCESSO SADE-DOENA
Para a Organizao Mundial de Sade (OMS),
sade representa um completo bem-estar fsico, mental e social, e no apenas ausncia de doena. Dejours (1987), a partir desta definio, refora o fator
processo para a dimenso sade-doena e no estado. Eksterman (1986b) afirma que a sade no um
produto espontneo da natureza. Segundo o autor,
a sade, como a doena, uma construo humana:
uma faz uma sinfonia e a outra uma sintomatologia. Seligman Silva (1986), com relao ao trabalho, afirma que sade mental um processo em que
as agresses dirigidas mente pela vida laboral so
confrontadas pelas fontes de vitalidade e sade representadas pelas resistncias de natureza mltipla,
individuais e coletivas, que funcionam como preservadoras da identidade, dos valores e da dignidade dos
trabalhadores. A mesma autora (ib.) cita estudos de
McQueen e Segrist sobre as influncias psiconeuroendcrinas determinadas por vivncias prolongadas de
tenso de origem social, que afetem a competncia
imunolgica do organismo. Segundo a autora, as
aes morbgenas, de carter essencialmente socioeconmico, exercem influncias atravs de diferentes
vias social, psicolgica e do prprio corpo do trabalhador, instrumentalizado pelo processo laboral em
caminhos que se cruzam numa trama dinamizada por
inmeras interaes.
Donnangelo e Pereira (1971), partindo da anlise do objeto da prtica mdica, afirmam que no
apenas a cincia do corpo, mas o prprio corpo que
constitui o objeto da prtica mdica e, ainda mais, o
corpo normal ou patolgico suscetvel de uma manipulao com vistas a determinados efeitos.
Souza e Veras (1983) afirmam que em um sistema social em que a grande maioria da populao
dispe apenas da sua prpria fora de trabalho para
garantir sua subsistncia, o corpo visto fundamentalmente como instrumento de trabalho. E a doena

representa ento uma dupla ameaa, tanto no sentido


de afetar sua sade como sua capacidade produtiva.
Roberto Machado (Foucault, 1985) comenta
os seguintes aspectos relacionados a poder e corpo.
Onde o corpo no um objeto natural, uma coisa,
uma prtica social, e, como tal, constituda historicamente. O poder intervm materialmente, atingindo
a realidade mais concreta dos indivduos o seu corpo e que se situa no nvel do prprio corpo social,
e no acima dele, penetrando na vida cotidiana e por
isso podendo ser caracterizado como micropoder ou
subpoder.
Estas articulaes entre poder, corpo e busca da
sobrevivncia relacionam-se aos aspectos da patologia do trabalho, documentados por Dejours (1987)
de onde respostas psicossomticas, entre outros recursos, emergem como mecanismos de resistncia,
estratgicos na sua sobrevivncia, que formam uma
ideologia defensiva. Destaca que a organizao do
trabalho age sobre a economia psicossomtica. Basta
enfatizar que a organizao do trabalho determina
o contedo da tarefa atravs da diviso do trabalho.
No somente o contedo significativo, mas tambm o
contedo ergonmico, quer dizer os gestos, a postura
e os ambientes fsicos e qumicos que, de certo modo,
visam economia do corpo em situao de trabalho.
A organizao do trabalho causa de uma fragilizao somtica na medida em que ela pode bloquear
os esforos do trabalhador para adequar o modo operatrio s necessidades de sua estrutura mental. O
conflito entre a economia psicossomtica e a organizao do trabalho potencializa os efeitos patognicos
das ms condies fsicas, qumicas e biolgicas do
trabalho.
Friedmann (1983, p.168) afirma que quando
no h possibilidade de afirmao da personalidade
no trabalho ocorrem processos de depresso e tenso
nervosa permanente. E acrescenta: ...muitas pessoas
que se sentem insatisfeitas hesitam, sob a presso do
meio, em confess-lo a si prprias e menos ainda ao
seu crculo de relaes (...) sentimento de estar insatisfeito no trabalho, e mesmo infeliz, pode ser profundamente reprimido, como no casamento. (...) No
obstante, (...) sintomas que no escapam ao analista,
como os sonhos, a tenso nervosa, a insnia, a fadiga
geral, a hipertenso arterial, as lceras e outras manifestaes psicossomticas podem revelar a existncia
destes sentimentos inconscientes.
Os critrios de sade nas empresas sofrem influncia das prticas administrativas e do modo de
conceber as pessoas para o trabalho organizado. A
sade fsica ou mental no foi incorporada no contexto dos pressupostos das escolas tradicionais de
administrao. Este aspecto tratado, apenas, atravs de referenciais ergonmicos das condies de

Psicossomtica hoje

segurana do trabalho, com os procedimentos da


anlise de acidentes e de doenas ocupacionais, apenas de ordem fsica. Tratamento que praticado em
funo de determinao legal ou de queda de rendimento de trabalho. Assim, na prtica empresarial,
desenvolveram-se, de um lado, diversas abordagens
do psiquismo para a motivao, e de outro, a anlise
de condies ambientais adversas e os modos de produo. A ideologia de trabalho e as crenas sobre a
organizao continuam sendo fatores importantes de
desgaste fsico e psquico, mesmo considerando-se as
novas escolas administrativas com enriquecimento de
tarefas, rodzios e planos de carreiras.
A emergncia de sintomas no especficos ainda
tem sido tratada como fator secundrio da dinmica
organizacional, o que se reflete nas polticas intemas
de sade. A sade est articulada na empresa com a
manuteno da fora de trabalho. A percepo desta
fora de trabalho sofre influncia da prpria histria
da atuao mdica, o indivduo deve ser um recurso
estvel, forte e confivel, um tipo muito especial de
mquina que no quebra. Da sade depende a permanncia do funcionrio na empresa ou nela se projeta o sucesso profissional. Esta crena torna-se real
dentro do processo de adaptao para suportar, negar e at superar, mesmo que temporariamente, problemas decorrentes de agentes patognicos em nvel
fsico e mental. Em princpio, o indivduo no pode
e no deve quebrar, deve suportar as adversidades
e recri-las, para sentir-se bem-sucedido na sua vida
organizacional.
Possas (1981) esclarece que o profissional mdico constri mentalmente um projeto de organismo
normal, antes de tentar mold-lo realidade. Este
modelamento adaptado s caractersticas socioculturais. Muitas vezes tcnica mdica impe-se uma
prtica social, determinando a qualidade da percepo e classificao dos sintomas. Portanto, a prtica
mdica na empresa reproduz modelos da sade pblica e com ela interage.
A relao do profissional de sade, mais especialmente do mdico, pode ser caracterizada como
a relao entre a pessoa que alivia o sofrimento e a
pessoa que est sofrendo. O mdico socialmente
reconhecido como detentor do conhecimento e da
tcnica das intervenes e dos padres de sade e
doena. Estes so os valores da cultura organizacional que formam os cdigos perceptuais sobre os critrios de administrao e prticas de sade na empresa
e interagem com o fenmeno psicossomtico. Eles
compem o cenrio invisvel, mas influente no espao organizacional, de onde emergem as mais diversas
prticas e recursos teraputicos.
Lacaz, (op. cit.), Seligman Silva (op. cit.), Cohn
(1985), Sato (1988) e vrios outros pesquisadores

125

relatam situaes em que condies fsicas do trabalho comprometem o estado de sade, incapacitando a
pessoa para o trabalho em diversos espaos de tempo.
Quando a caracterstica prevalente na esfera mental,
esta incapacitao ocorre num prazo mais longo.
Mello (1988) comenta situaes de doena associadas a momentos de intensa dor fsica, ocupando
lugar de destaque em narrativas colhidas em campo,
junto a mulheres da periferia de So Paulo. A autora
narra que a sobrevivncia depende da aptido fsica
para a labuta, qualquer deficincia na mquina do
corpo constitui ameaa de extema gravidade.

PRTICAS TERAPUTICAS NA EMPRESA


Os recursos teraputicos institucionalizados na
empresa so o ambulatrio e o atestado mdico, o
servio conveniado e pblico. Para ali convergem as
queixas e os sintomas que no foram superados pela
pessoa dentro do seu cotidiano, dentro ou fora da
empresa. Os recursos altemativos so a automedicao, as chamadas medicinas alternativas e algumas
seitas religiosas. O tratamento dos sintomas apresentam condutas de carter medicamentoso quando h posologia prescrita pelo mdico ou enfermeiro
ou, ento, o doente automedica-se; psicoteraputico
quando se busca uma compreenso psquica dos
sintomas atravs da conscientizao de sua dinmica inter e intrapessoal; e mgico quando se adota
comportamentos, recursos e rituais especficos para
exorcizar a dor.
A posio do departamento mdico como um
setor intemo da empresa, subordinado a diretorias
administrativas, influi nos critrios de diagnstico,
conduta, acompanhamento, liberao ou retorno do
paciente para o trabalho.
Aliada a esta insero no sistema produtivo, a
legislao trabalhista atribui ao atestado mdico uma
fora de lei. O atestado mdico homologado pela
empresa um dos poucos instrumentos para abono
de faltas, isto , significa para qualquer funcionrio
ausncia do trabalho sem perda da remunerao,
independentemente do parecer da chefia ou grupo
de trabalho. O funcionrio, dessa forma, diante de
comprometimentos socioeconmicos, de segurana
fsica, familiares e outros dos mais variados, muitas
vezes busca no departamento mdico a justificativa
para sua ausncia justificada, que pode no ser propriamente de sade.
Esses aspectos tomam o poder de deciso de
servio mdico complexo e abrangente. Frequentemente, os mdicos devem dar ou rejeitar suporte
para demandas que no so propriamente de sade
no trabalho.

126

Mello Filho, Burd e cols.

Nesse cenrio, acontecem vrias influncias


psicossociais, s quais Souza e Veras (op. cit., p. 11)
referem-se da seguinte forma: Em um sistema social
onde a grande maioria da populao dispe apenas
da sua fora de trabalho para garantir sua subsistncia, o corpo visto fundamentalmente como instrumento de trabalho. E a doena representa ento uma
dupla ameaa tanto no sentido de afetar sua sade,
como sua prpria capacidade de produtividade. Nesse enfoque, os autores abordam dinmicas presentes
no processo de adoecer: o estar doente, o sentir-se
doente e o poder ficar doente que caracterizam a posio individual relativa das pessoas.
Dentre os efeitos limitadores da percepo sobre
a realidade, o esteretipo um dos mais importantes,
pois envolve distores sobre a realidade e a introjeo de crenas sobre articulaes desta realidade,
que podem chegar negao de fatos desta mesma
realidade. Nele, ocorre a estigmatizao, constituda
pelas expectativas construdas culturalmente, analisada por Goffman (1982, p. 61) como um processo
em que (...) a manipulao do estigma uma ramificao de algo bsico na sociedade, ou seja, a estereotipia ou o perfil de nossas expectativas normativas
em relao conduta e ao carter.
As prticas na empresa influem no desdobramento dos sintomas, provocando a estigmatizao do
sujeito que relata com frequncia sintomas de qualquer ordem. O estigma ocorre no sobre o sintoma,
mas a partir da frequncia com que expresso e a
partir do seu nivel de visibilidade. Os fatos organizacionais apontam a presena do corpo dentro de
dimenses sade-doena, capacidade-incapacidade.
nas interaes sociais. Interaes que, alm de apresentarem cargas emocionais especficas no nvel individual, trazem representaes significativas de
valores e representaes organizacionais. A estigmatizao ocorre a partir de uma diferena de comportamento considerado normal, porque aceito socialmente. Caractcriza uma situao de desvio.
O estigma uma relao entre atributos e esteretipos (Velho, 1987). Cada grupamento social cria
regras especficas. Se por uma questo de poder elas
so impostas aos seus membros, ento o desvio ocorre a partir dessas mesmas regras. Tal desvio provoca
a individualizao, que o mascaramento da percepo de fatos da realidade, em funo de crenas
sociais. Costumeiramente, as diferenas se transformam em divergncias. A percepo de desvio decorre
da fragmentao de fatos, que so percebidos apenas
em nvel individual. Mesmo que tenham presena em
nvel coletivo.
Combinadas histria de vida, com as manifestaes orgnicas e/ou psicoemocionais reincidentes, o doente torna-se particularmente suspeito da

responsabilidade da emergncia do s psicolgico,


dentro da relao empresa-sade-trabalho. Algumas
vezes, esse doente torna-se depositrio destas crenas, ratificando a tendncia de julgamentos estigmatizados. Fato decorrente da desinformao e do grau
de conscincia sobre a interao biopsicossocial na
manifestao dos sintomas.
H casos em que os indivduos estigmatizados
manipulam sua prpria identidade. Acomodam-se e
usam os ganhos secundrios derivados da situao
de restries sociais. Na atitude do estigmatizado,
observa-se que sintomas incorporam o estigma que
prejudica a identidade social. O doente fica desacreditado perante os outros. Costumeiramente, recaem
sobre o doente percepes de fraqueza, oportunismo,
infelicidade ou frustrao. Quando a incapacidade
diminui a produo, avalia-se como fraqueza, mas se
apesar de doente o indivduo mantm a produo,
transforma-se em fora.
A alta frequncia dos sintomas rompe com a
norma social dos atributos do bom funcionrio, que
trabalhador e continente ao trabalho, A individualizao, que um processo de estigmatizao, atua
como mecanismo de controle do comportamento desviante em defesa dos valores da organizao e das
crenas a respeito da obrigao de controle sobre as
manifestaes em que o sintoma no e visvel.
O sofrimento pessoal intrnseco dor, queixa
e aos sintomas. Da a tendncia de individualizao,
ratificada pelos desdobramentos sociais de rejeio,
compaixo e culpa. Esses fatores extrnsecos so avaliados como secundrios na evoluo dos sintomas, o
responsvel o indivduo porque o comportamento
desviante nele est objetivado.
Alguns indicadores podem nos ajudar na deteco de pessoas em que a ao dos agentes de estresse
esto determinando um comprometimento de seu desempenho, no sentido biopsicossocial. So eles: queda da eficincia, ausncias repetidas, insegurana nas
decises, sobrecarga voluntria de trabalho, aumento
do consumo de cigarros, de alimentos e drogas, uso
abusivo de medicamentos ou agravamento de doenas (Rodrigues, 1990).
E importante frisar, mais uma vez, que as reaes de estresse no so as bandidas da histria, esto presentes em todos os momentos de nossa vida;
so to importantes, que no podemos viver sem
elas, pois nos auxiliam em todos os momentos de
adaptao que necessitamos, Assim como a alimentao e o exerccio fsico, se estiverem dentro de limites
adequados, satisfatrios, sero benficos. O trabalho
tambm pode ser fonte de satisfao, realizao, subsistncia, mas frequentemente se torna uma verdadeira priso, em decorrncia das ms condies em que
realizado o trabalho, da desateno a programas de

Psicossomtica hoje

preveno e promoo da sade. Da a necessidade


de resgatar a dimenso coletiva do fenmeno estresse, sobre o enfoque de uma Medicina Psicossomtica
realmente efetiva.
Em seguimento nossa exposio, vamos apresentar duas metodologias de compreenso e interveno psicossocial em psicossomtica, que se complementam e sustentam o contedo terico deste
captulo.
A primeira trata-se de um caso clnico, atendido
em consultrio, onde procuramos observar a relao
de um indivduo com o seu trabalho e, de como as
atividades profissionais podem ser vinculadas pulso de morte e no de vida e/ou de realizao pessoal
e profissional.
A segunda enfoca e destaca um modelo de interveno e compreenso psicossocial na psicologia
do trabalho numa perspectiva psicossomtica que
escapa da compreenso e interveno individual do
processo sade-doena.

127

p-la pois foi solicitado que retornasse empresa em funo de problemas na produo.
No entanto, diz no estar satisfeito com sua produtividade e que tem muitas coisas pendentes para resolver.

Se olharmos para esta situao clnica, apenas


pela perspectiva individual: jovem extremamente
responsvel, cioso de seus deveres e obrigaes, com
esprito de equipe e colaborao; em funo de um
nvel de exigncia extremamente alto, severo e rigoroso, torna-se de tal forma voltado com seu trabalho,
que este ocupa quase todo o espao de sua vida mental, a ponto de distanciar-se dos demais aspectos de
sua vida.
Esta forma de funcionamento, pode ter-lhe provocado um desgaste progressivo e por consequncia
as manifestaes de ansiedade e a somatizao (no
sentido lato).
Ainda por essa perspectiva, possvel, neste
fragmento de histria clnica, identificar os principais
indicadores para o diagnstico de uma reao de estresse, ou distresse, como pode ser demonstrado no
seguinte raciocnio:

CASO CLNICO
A situao clnica a seguir resulta de minha experincia
clnica. Os dados do paciente e outras informaes que poderiam permitir a sua identificao foram modificados sem
prejuzo, no entanto, do contedo da histria e dos objetivos propostos.
ROBERTO, 27 anos, filho nico de um casal oriundo
da Europa Central, pai e empresrio de razovel sucesso,
casado h trs anos, tem uma filha de 2 anos, engenheiro,
ocupa cargo de gerncia em empresa multinacional, quando
retornou do pas matriz desta empresa, onde realizou estgio de aperfeioamento.
Foi encaminhado pelo seu Clnico Geral.
No comeo de fevereiro de 2008 foi diagnosticado gastrite erosiva, tambm sentia dor e queimao nos braos,
o trax quente, dormncia em extremidades (sic), alm de
ansiedade, irritabilidade, dificuldades de sono, bruxismo e
dor de cabea hemilateral que sugere disfuno tempomandibular. Posteriormente apresentou quadro semelhante, associado a taquicardia, mal estar intenso, sendo levado
por trs vezes PS, onde realizou vrios exames, inclusive
ECGs, sem alteraes. Relata que naquela ocasio passava
por momento de grande sobrecarga de trabalho, tanto que
no pode comemorar o seu aniversrio pois estava viajando
muito.
Sua vida tem sido dominada pelo trabalho, sai da empresa tarde, quando chega em casa sua filha e esposa esto
dormindo. Tem dificuldade em sair mais cedo, tanto em
funo da sobrecarga de trabalho, como tambm porque
acredita ser uma desconsiderao para com os subalternos e outros membros da equipe, sair do trabalho antes
deles.
No incio deste ano, conseguiu tirar frias (sic) e foi para
o litoral, com esposa e filha, no entanto, teve que interrom-

queda da eficincia;
insegurana nas decises;
tomadas de deciso comeam a ser proteladas;
sobrecarga voluntria de trabalho;
grande nvel de tenso;
irritabilidade;
exploses emocionais;
sentimentos de desconfiana;
tendncia ao pensamento onipotente com diminuio da possibilidade em reconhecer limites;
uso de medicamentos, drogas;
ecloso ou agravamento de doenas.
Chega ao consultrio, s 20:45h. Sua aparncia de
algum que est exausto. Diz, estou no limite, estamos
vivendo um momento de concorrncia, algum preparou
um cronograma maluco, quase invivel, tivemos uma discusso na empresa, alguns so contra (o cronograma), mas
fui da opinio de que devemos aceitar. Reconhece que o
cronograma proposto, necessariamente demandar uma
carga de trabalho significativa, percebo que no decorrer
deste discurso h certa ponta de orgulho, quando destaca
a capacidade de trabalho, a coeso de sua equipe e a disposio para o sacrifcio. Logo em seguida com muita
raiva, critica o pessoal de outro departamento, que se
comporta como peo de obra, visto que no fica no servio alm do tempo obrigatrio, pois no so pagos para
fazer hora extra.
Esse tipo de comportamento interpretado por Roberto como falta de esprito de colaborao e de equipe
e complementa ser que eles no percebem que estamos
em uma guerra? Que, se a gente no luta, vai morrer? No

128

Mello Filho, Burd e cols.

tem outra sada, seno trabalhar 12, 14 horas por dia, sbado, domingo; no meu departamento, ns colaboramos, no
a toa que somos considerados a elite, os eleitos. O Fulano
(referindo-se ao gerente do departamento dos pees)
um incompetente, no sabe motivar seus funcionrios, por
isso eles no colaboram.
Em outro momento, mais adiante comenta que a empresa dispensou vrios funcionrios, a mquina est enxuta, quem no tinha como colaborar, foi embora.
Em outro encontro, Roberto, mais uma vez com a aparncia de muito cansado, entra na sala com uma embalagem
de suco e diz, estou tentando tomar este suco desde s
14 horas (so 21:00), (...) hoje chutei o balde em uma reunio, s vezes parece que o pessoal no sabe decidir, temos
prazos, compromissos, cronogramas a cumprir e as pessoas
so muito reativas, isso no d, aquilo tambm, no quero
saber se no d, vai ter de dar!. Continua a frase, com nfase, um misto de angstia e raiva. No d pr perder tempo,
no tenho tempo pra discusses inteis, essas reunies so
um saco, o tempo curto e se no cumprir o cronograma
e no participar da concorrncia vai morrer. (...) Quem no
est disposto a colaborar devia ir embora, agora a hora
de produzir, crescer, mostrar servio. Todo mundo sabe
que daqui a 10 anos, outros viro para nos substituir, quem
no crescer, for promovido, vai perder o emprego e no vai
conseguir outro com 37 ou 40 anos.

So muitos os vrtices que poderiam dirigir


nosso olhar para essa situao. A angstia de morte,
a sensao de desamparo, ainda que no reconhecidas e negadas, que demandam defesas igualmente
intensas, como a onipotncia. A vivncia de desamparo ocupa um lugar proeminente na segunda teoria da angstia de Freud, remete impotncia em
face da realizao de uma ao que consiga dar um
fim a um estado de tenso interna gerada por uma
necessidade no satisfeita. A percepo, ainda que
parcial a este estado de desamparo, vivida como
um trauma, uma angstia sinal, ao narcisismo com
o consequente desenvolvimento de angstia. Para
Klein, remete angustia de aniquilamento ou de
morte, ou seja, uma vivncia de intensa ameaa
sobrevivncia ou de antecipao de uma catstrofe
eminente, sendo que esta experincia acompanhada de fantasias ou sentimentos de impotncia, frente a situaes exteriores ou interiores interpretadas
como perigosas, contra as quais a pessoa se sente
incapaz; alm das defesas onipotentes, surge a projeo (da ameaa) aos objetos que so vividos como
persecutrios e a experincia emocional de agressividade (hostilidade), em relao aos objetos percebidos como perseguidores.
Esse exemplo, real, parece-me claro, demonstra
como o trabalho pode surgir como fator de morte e
no de vida.
Podemos nos perguntar de onde derivam to
intensas angstias e que provocam efeitos to de-

vastadores, como podemos observar nessa histria


clnica? De forma sucinta, a necessidade em assegurar os predicados socialmente valorizados pela
cultura. Sabemos que a cultura, atravs do processo de socializao impe traos de conduta e aspiraes que dirigem o indivduo na busca de seu
tipo psicolgico, coerente a esta cultura, ideal, que
muitas vezes incita a desempenhos que excedem
suas possibilidades o que provocar feridas narcsicas e evocar representaes associadas a vivncia
de desamparo, o que para Freud est intimamente
correlacionado a trs principais fontes de angstia,
perda do amor do objeto, de castrao e da punio
do superego; para Klein, pulso de morte, ansiedade persecutria e angstia de aniquilamento ou de
morte (Figura 10.2).
O indivduo, no decorrer de seu desenvolvimento, gradualmente vai sendo confrontado com
problemas mais complexos, como a manuteno de
sua existncia e de sua prpria famlia, sua posio
social, seu desenvolvimento profissional e a garantia
do emprego.
Tal complexidade tem se mostrado no s crescente, mas tambm mais precoce na vida das pessoas,
notadamente no que tange ao trabalho. Jovens so
imersos em um ambiente onde predomina uma competio hostil, no raro ameaadora, e que ao mesmo
tempo exige um grande controle sobre seus prprios
sentimentos e impulsos, em um momento de suas vidas em que se deveria privilegiar o desenvolvimento,
o aprendizado e a evoluo pessoal, emocional e profissional.
Existe uma tendncia que vem se desenhando
nos ltimos anos nas empresas, onde profissionais razoavelmente jovens so recrutados para funes de
grande complexidade, responsabilidade e competitividade. Funes estas, que em um tempo recente s
eram desempenhadas por profissionais considerados
mais experientes e maduros emocionalmente, em termos de tempo na carreira.

UM MODELO DE INTERVENO.
O projeto foi apresentado na 40a Reunio Anual
da SBPC, em julho de 1988, e dentre, aproximadamente, 3.000 trabalhos apresentados, foi indicado
entre os 100 pelo interesse econmico, social e poltico para matrias em rgos de comunicao, do
evento. Dados genricos do projeto foram apresentados em outubro de 1989 no 10th World Congress of
the International College of Psychosomatic Medicine,
em Madrid. Essas contingncias da pesquisa geraram
sintonia de dados e socializao de informaes dentro e fora da empresa.

Psicossomtica hoje

CASO CLNICO

Lambari O OPERRIO DE UMA FBRICA


O Sr. Ambrsio Pereira da Silva, mais conhecido como
LAMBARI, funcionrio de uma empresa metalrgica. H
cinco anos ele trabalha na mesma seo, j tendo operado
trs tipos diferentes de mquinas. Comeou como ajudante, hoje operador.
O LAMBARI casado, pai de quatro filhos, mora longe
da empresa. S ele trabalha fora, a esposa cuida da casa e
dos filhos.
Ultimamente, ele est com acmulo de trabalho e a
chefia controla bastante os funcionrios e o servio. Em geral, trabalha de 10 a 12 horas por dia, contando a hora extra.
Com muita frequncia trabalha aos sbados e, s vezes, aos
domingos e feriados.
Nos fins de semana, o LAMBARI no costuma sair para
muito longe, sempre aproveita para dormir e descansar.
Quando d tempo, gosta de jogar futebol e de um bom
papo, tomando uns aperitivos com os amigos no bar.
As vezes, sente dores no corpo ou mal-estar, como: dor
de cabea, palpitaes no corao, empachamento, dor no
estmago, presso alta, falta de ar, dor nas juntas, insnia,
dor no fim da coluna, tontura, constipao, falta de apetite
e batedeira no corao. Quando isso acontece vai ao ambulatrio, que receita um medicamento para aliviar a dor, ou
se vira a sua moda. Nestes dias, quando no est passando
bem, sente que alguma coisa muda no seu relacionamento
com os chefes e os colegas, no trabalho.

A partir das entrevistas e das discusses preliminares, foram elaboradas 63 perguntas agrupadas em
5 reas para serem relacionadas histria projetiva.
As reas consideradas fundamentais foram:

o indivduo na empresa;
as relaes entre a empresa e os sintomas;
as prticas teraputicas;
a realidade imediata.

A maioria das entrevistas foi realizada no consultrio mdico da empresa. Algumas vezes, por falta
de espao ou para evitar o deslocamento do sujeito
para o ambulatrio, realizou-se as entrevistas nas salas de enfermaria e de treinamentos, no restaurante
da gerncia ou na sala de trabalho do sujeito.
A histria foi datilografada e colada num carto
e, durante a entrevista, foi lida para o sujeito. Depois
da leitura, o carto com a histria ficou em cima da
mesa disposio do entrevistado.
As instrues foram as seguintes:

Estamos estudando alguns aspectos das doenas e


dos mal-estares no dia a dia das empresas. Por isso,
gostaramos que voc (senhor) respondesse algumas perguntas, a partir da histria que ser lida.

129

muito importante que voc (senhor) pergunte


se tiver alguma duvida ou se desejar algum esclarecimento a mais. Neste questionrio no aparecera nenhum dado pessoal.
Sero entrevistadas de 65 a 70 pessoas da empresa, dos seguintes setores: pessoal da produo,
mestres e encarregados, pessoal de relaes industriais, gerentes e diretores.
Cada um receber um nmero. O seu nmero
ser X. Estou fazendo isso para garantir a liberdade das respostas. As informaes aqui colhidas
faro parte de um estudo que ser desenvolvido
para voc e para a empresa.

A amostra e as subamostras (grupos por funo


e nvel hierrquico:

Foram entrevistados 68 sujeitos, que constituram


5 subamostras, com critrio seletivo. Fez-se um
corte vertical de modo a abranger todos os nveis
hierrquicos, desde os servios gerais, produo
direta, supervisor, tcnicos (staff) de relaes industriais, administrao e alta gerncia, conforme quadro com a distribuio e, caractersticas
descritas no quadro seguinte.
A faixa etria dos sujeitos variou entre 21 e 60 anos,
com um pouco menos da metade da populao
(43%) possuindo de 31 a 40 anos. A subamostra superviso (B) apresentou o maior ndice 67% de
funcionrios entre 41 e 50 anos.

Objetivo: Apresentao e discusso dos resultados


quantitativos da pesquisa.
Participantes: Sujeitos das entrevistas individuais,
com representantes dos seguintes tipos de atuao na
empresa: produo, superviso, relaes industriais,
gerenciamento e sade.
Formao dos grupos: Quatro grupos heterogneos,
com at 20 participantes.
Durao das sesses: 3 horas.
Horrios: um grupo de manh (9 s 12h), dois grupos tarde (14 s 17h), e um grupo noite (19 s
22h)
Roteiro bsico:
Primeiro momento:
dinmica de grupo: recorte de figuras humanas;
explicao dos objetivos do seminrio;
exposio dos conceitos de queixas psicossomticas, somatizao, percepo e cultura organizacional.
Segundo momento:
apresentao das categorias de respostas manifestadas nas entrevistas, a partir da histria O
Caso do Operrio de uma Fbrica.

130

Mello Filho, Burd e cols.

QUADRO 10.1
Distribuio e caractersticas da amostra
SUBAMOSTRAS
A: PRODUO

B: SUPERVISO

C: RELAES INDUSTRIAIS

NMERO
28 func.
12 not.
16 diurno

produo direta de peas para motores. Operrios dos


setores de montagem, usinagem, banco de testes, manuteno
e servios gerais.
representantes da CIPA e da comisso de fbrica.

9 func.
4 not.
5 diurno

subgerentes, mestres, encarregados.


tarefas de superviso de grupos de operrios.

9 func.*
(diurno)

D: DIREO

10 func.*
(diurno)

E: SADE

12 func
2 not.
10 diur.*

* Atuam

CARACTERSTICAS

tcnicos da diviso de relaes industriais, dos setores de


segurana, treinamento, pesquisa e rotinas de pessoal.
desenvolvimento de projetos e atividades de manuteno,
preparao e acompanhamento do pessoal da empresa.
gerentes de desenvolvimento de pessoal, comunicaes e
processamento, cargos e salrios, segurana do trabalho,
produo.
diretores de produo, relaes industriais e presidente.
enfermeiros, recepcionistas, mdico clinico, mdico do
trabalho, psicoterapeuta, dentista e mdico-gerente.
atendimento administrativo e clnico da sade dos
funcionrios.

com o pessoal do perodo diurno e noturno.

Terceiro momento:
avaliao dos participantes sobre os resultados.
Quarto momento:
demonstrao dos principais conceitos abordados
nos comentrios, relacionando-os, especialmente,
s caractersticas das causas atribudas queixa
psicossomtica, s formas de teraputica, dentro
e fora da empresa; aos comportamentos dos indivduos com relao ao doente-queixoso; viso
sade-doena no contexto scio-organizacional;
ao fenmeno psicossomtico individual ou coletivo e significncia das respostas.
Os resultados e desdobramentos destes seminrios esto relatados no item A dimenso interativa da
pesquisa.

ANLISE DAS RESPOSTAS


As respostas a cada pergunta foram analisadas
e agrupadas em categorias. O nmero de categorias
variou inevitavelmente de uma questo para outra.

A anlise de contedo que orientou esse processo baseou-se na similaridade de temticas. Para facilitar a comunicao foram atribudos ttulos sintticos
para cada categoria de respostas.

TRATAMENTO ESTATSTICO
Por ter sido utilizada amostra seletiva, composta por subamostras em que algumas se constituram
da metade ou at da populao global do segmento
hierrquico correspondente, adotou-se o clculo de
porcentagens ponderadas (quadros na pgina seguinte) para um tratamento estatstico descritivo.
O objetivo estatstico foi organizar as respostas,
sem generalizar os dados, apenas descrev-los.
Por ser um trabalho exploratrio foram utilizadas
mais perguntas do que o usual. Isso ocorreu para garantir uma delimitao mais real do objeto de anlise. Essa
caracterstica, entretanto, afetou a possibilidade de uma
anlise estatstica diferencial, diante da grande quantidade de variveis (63) e o pequeno nmero relativo de
sujeitos (68 subdivididos em 5 subamostras).

Psicossomtica hoje

A anlise inferencial ocorreu, porm, em nvel


qualitativo a partir do tratamento estatstico descritivo e da discusso dos contedos das respostas.
O tratamento estatstico descritivo est estruturado com dois cortes: o primeiro, com as porcentagens de cada resposta sobre o total de respostas; o
segundo, com as porcentagens de cada resposta nas
subamostras que esto calculadas no quadro das porcentagens ponderadas, a seguir.
A apresentao das respostas na amostra geral
foi estruturada em grfico de setores. E o detalhamento das respostas de cada subamostra foi estruturado atravs dos grficos de barras, de forma a permitir comparao entre elas.
As respostas foram analisadas a partir das relevncias (quadro abaixo), isto , das diferenas e das
semelhanas indicadas nas porcentagens ponderadas. Considerou-se relevante toda diferena a partir
de 20%, entre as porcentagens comparadas, variando, no entanto, o nmero de sujeitos, na amostra e
nas subamostras:
Fator de relevncia igual ou maior a 20%: nmero
mnimo de sujeitos a representam
Subamostra

B (superviso)................................ 2 sujeitos
C (rel. industriais) .......................... 2 sujeitos
D (direo) .................................... 2 sujeitos
Subamostra
E (sade) ....................................... 3 sujeitos
Subamostra
A(produo) .................................. 6 sujeitos
Amostra GERAL .................................................... 13 sujeitos

DIMENSO INTERATIVA

Processo
A proposta de realizar uma pesquisa de forma que
houvesse insero significativa e socializao dos dados
foi polarizada realizada em seis momentos-chave:.
O PRIMEIRO momento ocorreu durante o mapeamento da empresa que, projetado de forma ampla, especificou-se a partir das visitas, da disponibilidade dos funcionrios e da troca de informaes com
o pessoal da empresa. Nesse sentido, o ambulatrio
foi o centro de muitas informaes. Ali, foram coletados dados sobre tipos de queixa, caractersticas dos
pacientes usuais e influncia da sua localizao deste servio nos comportamentos dos funcionrios em
relao ao seu uso est localizado em frente rea
da produo, local que apresenta maior demanda de
sintomas. Nas visitas e entrevistas procurou-se atuar
de acordo com os segmentos e responsabilidades hierrquicos, j existentes, o que facilitou o acesso aos
diversos locais da empresa.

131

O SEGUNDO momento foi a construo do


instrumento-chave a histria do Lambari, com
dados contundentes daquele cenrio. A definio de
um local e um espao especfico foi importante para a
insero da pesquisadora, pois permitiu estabilidade
nos trabalhos de consulta a documentos, dados estatsticos e contatos com os funcionrios da empresa.
Havia falta de espao na empresa. Reservou-se um
local, com mesa e cadeira ao lado das salas de curativos. Neste momento, ocorreu troca de material mdico e psicolgico.
O TERCEIRO momento aconteceu durante realizao das entrevistas individuais em que se dialogou de forma significativa, clarificou-se expectativas
do indivduo com a empresa e revelou-se aspectos
pessoais vividos, mas desconhecidos do prprio sujeito.
Houve espontaneidade nas verbalizaes e muitos dados reveladores. Muitos sujeitos sentiram-se
familiarizados com o cenrio e o personagem. Verbalizavam: Conheo este cara, mas este no sou eu,
Puxa! parece um lugar que conheo. Poucos sujeitos recorreram releitura da histria. Alguns desconfiavam do objetivo daquela entrevista, outros se
posicionaram claramente identificados ou no identificados. Isto , se eram iguais ou diferentes daquele
personagem central, justificavam esta posio de forma moral ou funcional.
O QUARTO momento interativo emergiu nos
seminrios para devoluo dos dados. Houve troca
e reflexo. A empresa e os participantes permitiram
a gravao de todos os seminrios. Os assuntos mais
discutidos foram os conceitos da dinmica psicossomtica, tipos de sintomas, atitudes das pessoas e da
empresa.
Os grupos que participaram dos seminrios
eram heterogneos, sob os aspectos funcionais e hierrquicos. A caracterstica grupos heterogneos foi
positiva, pois reduziram-se, atravs da discusso dos
dados, barreiras e mitos entre cargos, pessoas e mecanismos psicolgicos.
No primeiro seminrio, participaram o diretor
de relaes industriais, o gerente de produo, a gerente de desenvolvimento de pessoal, o gerente do
servio de sade, um enfermeiro, mestres, encarregados, operrios e uma psicloga convidada. Ocorreram
interaes em nvel de esclarecimento do gerente da
rea de sade sobre diagnstico, somatizaes causadas por frustraes pessoais e avaliao sobre a percepo de paternalismo da organizao em relao
aos doentes. Outro tema comentado neste seminrio
foi a alimentao fornecida pelo restaurante da empresa. Este aspecto havia sido uma das causas indicadas para o aparecimento de sintomas ou mal-estar
na empresa.

132

Mello Filho, Burd e cols.

O segundo seminrio foi particularmente rico.


Estavam presentes o presidente da empresa, o mdico-psiquiatra, um representante da comisso de
fbrica, o enfermeiro, alguns funcionrios da rea
administrativa e a assistente social. Nesta sesso, durante a discusso dos dados, um dos operrios trouxe
a questo do tratamento psicolgico da filha (inicialmente comentada por ele como uma pessoa apenas
conhecida). O seu relato desencadeou discusses sobre preconceito com o psicolgico, e sobre o padro
de sade na empresa. Em determinado momento, o
mdico dirigiu-se ao presidente, chamando-o pelo
nome. Um dos funcionrios administrativos ao perceber, s naquele momento, a posio hierrquica daquela pessoa, que vinha participando largamente das
discusses e dinmicas de grupo, expressou sua satisfao em v-lo discutindo abertamente sobre este
tipo de assunto. O horrio previsto foi ultrapassado.
O terceiro seminrio foi realizado noite. Estiveram presentes o gerente daquele turno, operrios e o mestre de um dos setores mais insalubres da
empresa (uma pessoa com facilidade de expresso e
carisma). Participaram, tambm, uma analista de desempenho, com a qual no houve oportunidade de
realizar a entrevista especfica e uma convidada, sua
irm, que tinha interesse pelo tema.
O quarto seminrio foi composto por funcionrios da empresa dos mesmos segmentos hierrquicos
anteriores, a dentista, o pessoal do escritrio, em
maior nmero que em sesses anteriores, e uma assistente social convidada. As discusses mais significativas relacionaram-se a dvidas sobre diagnsticos,
importncia desse tipo de assunto na empresa e necessidade de divulgao. O aspecto mais comentado
foi a doena como malandragem e a automedicao
por indicao de colegas e conhecidos. Neste seminrio um dos participantes contou um curioso caso de
automedicao, que transcrevemos: Um funcionrio
nosso, com problemas de coluna, tomou aquele material que faz ao. Chumbo? No, no chumbo. Parece
uma cera. Porque disseram que era bom. Ento ele
derreteu aquilo e tomou. Ah! Breu. , breu! Porque
disseram que breu era bom pra coluna. Tomou breu e
ficou sentado l (risos).
Esses seminrios no esgotaram as expectativas
dos participantes. Foi cobrado, durante um deles, o
livro, uma discusso mais detalhada e distribuio
antecipada do material. Depois dos seminrios foi
preparada uma pequena apostila com os textos apresentados e as concluses do trabalho. Esta apostila
no chegou a ser distribuda na empresa. Apenas um
ex-funcionrio, que havia sido sujeito da pesquisa,
solicitou a apresentao do tema e do material a um
grupo de administradores de pessoal.

Relatos dos seminrios abertos


Olha, houve uma questo que no foi trazida a que a
seguinte: se sabe que ele fica doente. A grande maioria
disse que sabe, todo mundo sabe o que sente. S que
no consegue, s vezes, interpretar bem. Ento, como
respostas, a gente tem assim: que 75% das pessoas,
cada uma sabe que no est bem.
Ento acha que em princpio as pessoas sabem que
no esto bem. Um outro grupo acha que no sabe,
porque se soubesse se trataria, o que no to simples
assim. O sujeito muitas vezes bem (se d conta) (...).
porque ele no sabe. Porque se soubesse ele sararia,
ele iria tentar se tratar. E tambm tem aqueles (sintomas) que voc s percebe quando voc conhece. A
nica coisa que tem o complexo de culpa, ser que a
minha dor de cabea psicolgica; ser que esta dor
de estmago de fundo emocional? Tem este outro
lado do complexo, tambm que acaba atrapalhando
mais a soluo do problema. Porque vai ser difcil localizar a origem ou as origens.
Ento eu gostaria de saber do doutor (Ernesto) como
que um mdico conhece as pessoas quando elas esto
falando a verdade, se pelo jeito, pela fisionomia.
Dentro desse (pargrafo) eu acho que todos ns temos
um pouco do (Lambari???). Aqui, todos ns (sentimos)
a mesma coisa.
O problema ver se d para gostar do que a gente
faz.
Voc diz em relao a gostar do que faz... tem que haver uma viso um pouco mais complexa, mais ampla,
do que gostar do que faz. Eu posso gostar de (pintar),
mas tenho um trabalho em substituio. Eu gosto do
que eu fao.
Agora, tem uma outra pergunta que eu me fao que
, quanto a questionar ao emprego e ao empregador,
substitui o espao para no ter que questionar outras
coisas na vida dele. Relato
Todo o resto da minha vida? Cad o meu lazer, cad
a minha mulher, os meus filhos? Ser que era essa mulher que eu queria? Coisas que... tudo isso fica muito
escondido atrs da falta...acho que o emprego concretiza muito todo o social.
A malandragem aparece, primeiro, num sentido de
confuso, porque no sabe o que sente ali, no meio,
principalmente quando so (determinadas situaes).
E a outra uma forma de negar, isto , eu no gosto de
(aceitar) que doena uma coisa corriqueira, que cada
um pode ter. Eu s quero acreditar que eu no posso ter,
isto , que eu sou forte. Ento estas duas afirmaes, as
duas hipteses, so essas: que tem influncia da cultura, que (...); e a (outra sada) que a mentira.

Psicossomtica hoje
A gente vivia com dor de cabea. A o Divaldo, chegou
um enfermeiro novo, que ele falou: corre l que tem
um remdio bom pra dor de cabea. Eu corri l, e o
que era? Uma ampola de novalgina, que ele quebrava,
botava no copo e dava pra gente tomar. Sarava. E o
pessoal, corre daqui que esse negcio bom, porque
fica....
Martelinho... martelinho, d um martelinho que eu
sabia que era ampola de novalgina. Ento, quando voc
falou nisso, a eu lembrei... que o outro disse do remdio que era bom, a eu tomei tambm, daquelas ampolas tamanho famlia de novalgina, ps num copo...
porque a novalgina injetvel. Acabou a dor de cabea
na hora, o enfermeiro era bom
Teve um colega nosso a que abandonou o cargo, porque no podia, chegava em casa (...) roubaram o cara,
mataram o cara, roubaram tudo, e ainda dava (...) a
propriedade dele, e isso possvel. Realmente isso a
uma grande preocupao, a pessoa est trabalhando
aqui, e est pensando na famlia.

O QUINTO momento interativo aconteceu durante a tabulao e construo dos grficos no Setor de Grficos e Atendimento ao Usurio, do Centro
de Processamento de Dados. Neste perodo, que durou aproximadamente 8 meses, foi lanado o jornal
interno da empresa e uma das chamadas da capa
era Voc sabe o que somatizao?, escrito pela
mdica clnica do ambulatrio. Enquanto os grficos
estavam sendo impressos, funcionrios que frequentavam esta sala queriam saber quem era o Lambari.
Observavam os grficos com as causas dos sintomas
e as respostas sobre o uso secundrio da doena, a
malandragem ou a desculpa para no trabalhar. O
assunto parecia-lhes familiar. Havia curiosidade sobre quem era o personagem hipottico e comentrios
sobre a realidade daqueles dados.
O SEXTO momento foi a entrega de um exemplar da dissertao para cada sujeito, para a Comisso de Fbrica e para a Biblioteca do Clube de
Funcionrios. Aps essa entrega, sero programadas
sesses para discusso detalhada sobre o contedo
desta dissertao. Este ser o sexto e ltimo momento da pesquisa.
Esses processos interativos, sintetizados nos momentos descritos foram importantes para a empresa,
para a construo da pesquisa, para os sujeitos e para
a pesquisadora. Para a empresa, pela possibilidade de
abordagem e aprofundamento de um tema emergente com padres administrativos e tcnicos diferentes
dos usuais. Para a elaborao desta dissertao, no
que se refere qualidade das fontes utilizadas, e aos
recursos funcionais e tecnolgicos disponibilizados
na empresa.

133

Para os indivduos da empresa, pela possibilidade de aquisio de novos conhecimentos sobre a


dinmica psicossocial da sade-doena, para seu autoconhecimento, identificao de alguns elementos
desconhecidos da sua realidade organizacional e troca de percepes sobre a dimenso psicossocial das
respostas psicossomticas.
Houve interesse de outras empresas em discutir
o tema, foram publicados artigos em revistas especializadas de recursos humanos por parte da pesquisadora e apresentao do tema em congressos de recursos humanos, de psicologia da sade, de ergonomia e
de medicina psicossomtica.
O projeto foi apresentado na 40a Reunio Anual
da SBPC, em julho de 1988, e dentre, aproximadamente, 3.000 trabalhos apresentados, foi indicado entre os
100 pelo interesse econmico, social e poltico para
matrias em rgos de comunicao, do evento. Dados
genricos do projeto foram apresentados em outubro
de 1989 no 10th World Congress of the International
College of Psychosomatic Medicine, em Madrid. Estas
contingncias da pesquisa geraram sintonia de dados e
socializao de informaes dentro e fora da empresa.

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11
SNDROME DO BURNOUT
Avelino Luiz Rodrigues
Elisa Maria Parayba Campos

BURNOUT

Consideraes preliminares, uma viso geral


De incio, uma considerao acerca do uso do
termo em ingls. Uma das razes disso o fato de
se tratar de um termo j consagrado, sendo inclusive
assim utilizado em diversas lnguas. Outra razo a
prpria complexidade do conceito por ele designado,
a qual torna difcil encontrar traduo adequada; e
h, por fim, o sentido metafrico do termo, o qual
abordaremos adiante. Trabalhos em lngua espanhola
(Diaz Gonzles e Rodrigo, 1994) e francesa (Granthan, 1985), ou mantm no ttulo o termo burnout
e usam no texto a denominao Sndrome do Esgotamento Profissional (entre parnteses, afirmam estarem se reportando ao burnout), ou utilizam a traduo no ttulo do trabalho, mas a j colocada entre
parnteses (Rodrigues, 1998).
Algo semelhante acontece com o termo stress,
criado por Hans Selye, pois no importa qual a lngua
utilizada, ele costuma aparecer no original, em ingls
(Rodrigues, 1998).
Segundo o Websters College Dictionary (1990),
burnout significa to exhaust (oneself), or become or
apathetic through overwork, stress or intense activity.
Talvez, a partir da definio de burnout do Websters,
pudssemos traduzi-lo por exausto, desgaste ou
mesmo esgotamento. Acredito serem os mais prximos da ideia transmitida pelo dicionrio. Porm,
como demonstra a literatura sobre burnout, o significado expresso pelo Websters falho e incompleto e
no transmite a complexidade da ideia. Por exemplo,
o vocbulo esgotamento exclui do conceito as foras
do contexto social e a complexa interao entre as
condies sociais e a experincia pessoal (Rodrigues,
1998) mantendo a sndrome em uma perspectiva individual. Como afirma Maslach (1982), o termo burnout evoca o extinguir de uma chama, uma cpsula
vazia, a chama de um archote agonizante e, tambm,
a perda de entusiasmo no envolvimento com outras
pessoas, perda de energia, de dedicao e disposio

em dedicar-se aos outros. Em modelo mais recente,


Carroll e White (1984), definem o burnout como um
constructo usado para esclarecer a reduo do desempenho, tanto qualitativa como quantitativamente, da pessoa no trabalho. Tais pessoas experimentam
um distress biopsicossocial, ou uma doena fruto da
exposio aos estressores e s situaes de frustrao
superiores sua capacidade de tolerncia e seus recursos para mobilizar mecanismos de enfrentamento
considerados eficazes para lidar com o stress e a frustrao oriundos da situao qual est submetido
(Maslach, 1982). O conceito, assim, leva considera a
relao do indivduo com o trabalho, alm das foras
sociais atuantes na organizao do trabalho (Rodrigues, 1998). Segundo Dejours (1994), na relao do
homem com o trabalho devem ser ressaltados trs fatos: o organismo do trabalhador objeto permanente
de excitaes, no s exgenas, quanto endgenas;
o trabalhador no chega ao local de trabalho como
uma mquina nova, possui uma histria, tem desejos
e motivaes, e uma estrutura de personalidade. No
trabalho, nem sempre o individuo d vazo satisfatria sua energia psquica; em termos econmicos, o
prazer ou o desprazer na execuo da tarefa ocorre
com a diminuio ou no da carga psquica do trabalho. Sem tal diminuio da descarga psquica, o trabalho se torna fatigante.
A sndrome do burnout (SB) extremamente
complexa. Pode ser investigada em diferentes nveis
de organizao, seja no nvel individual, seja no organizacional. E, claro, abordar cada um destes nveis
requer a utilizao de modelos e metodologias especficas (Rodrigues, 1998).
Freudenberger (1975) lanou o termo burnout
em 1975, seguido de Maslach (1982) em 1976. Os
trabalhos destes pioneiros tiveram como foco principal a exausto emocional, a fadiga e a frustrao em
profissionais, decorrentes, ou do desgaste resultante do contato com pessoas ou da no satisfao das
expectativas e dos projetos do indivduo em relao
profisso. O conceito teve, de incio, receptividade
positiva (Maslach, 1984). Aps algum tempo, porm,

136

Mello Filho, Burd e cols.

surgiram crticas severas como, por exemplo, a de


no passar de nova apresentao de velhos temas,
ou apenas de manifestaes depressivas; em resposta
s objees quanto prpria existncia da Sndrome
do Burnout (SB) Millan (2007), Kirwan e Armstrong
(1995) afirmam que: embora a sndrome do SB apresente algumas semelhanas com as reaes depressivas decorrentes de transtornos de ajustamento aps
uma situao de stress*, deve ser considerada uma
sndrome parte, por estar nitidamente relacionada ao trabalho, e costumar ser temporria. E citam
Paine (1984) e Freudenberger (1981), defensores da
existncia da sndrome por ela possuir um grupo especfico de sintomas, surgidos sempre em conjunto,
evidenciando uma entidade reconhecvel. Diaz Gonzles e Rodrigo (1994) acrescentam o seguinte raciocnio: existe certa semelhana entre os sintomas da
SB e a sndrome de depresso essencial, descrita por
Pierre Marty; neste quadro, no existe sintomatologia
depressiva manifesta, o indivduo continua a desempenhar as atividades cotidianas sem os grandes sintomas de depresso descritos nas sndromes depressivas psiquitricas, ou de autoacusao; no entanto, a
relao com o ambiente profissional e social fica prejudicada, pois o indivduo deixa sem grande envolvimento afetivo, frias e distantes as relaes com as
outras pessoas e delas no obtm prazer. Na comparao entre burnout e depresso, convm ainda citar
Vieira e colaboradores (2006): embora apaream associados com frequncia, vrios estudos mostram que
burnout e depresso so conceitualmente diferentes;
eles citam Freudenberger (1987) para quem o estado depressivo no burnout temporrio e orientado para uma situao precisa na vida da pessoa (no
caso, o trabalho), e Maslach (2001), para o qual o
burnout afeta apenas o campo profissional, enquanto
a depresso atinge todas as reas da vida do individuo. Brenninkmeyer (apud Vieira et al., 2006) assim
sintetiza as diferenas com a sndrome depressiva. No
burnout as pessoas:

* O Cdigo Internacional de Doenas da Organizao


Mundial de Sade em sua 10a edio, reserva o cdigo
F43 aos Transtornos de ajustamento e os caracteriza como
estados de angstia subjetiva e perturbao emocional,
usualmente interferindo com o funcionamento e desempenho sociais, e que surgem em um perodo de adaptao
a uma mudana significativa de vida ou em consequncia
de um evento de vida estressante. As formas clnicas ou
os aspectos predominantes, podem surgir sob a forma de
reaes depressivas, mistas de ansiedade e depresso, e
com alteraes da conduta.

1. aparentam mais vitalidade e so mais capazes de


obter prazer nas atividades;
2. raramente apresentam perda de peso, retardo
psicomotor e ideao suicida;
3. os sentimentos de culpa, se os tm, so mais realistas;
4. atribuem sua indeciso e inatividade a fadiga;
5. a insnia com mais frequncia inicial, e no terminal.
Vale citar tambm o trabalho de Schwartzmann
(2004) sobre o tema e no qual realiza reviso sistemtica da literatura sobre os conceitos de stress, burnout e depresso.
J para Maslach (1982), muitos questionamentos em relao ao SB decorrem de importantes distores ocorridas no desenvolvimento e uso do conceito,
principalmente por ser um constructo recente, dando
margem utilizao do modelo de forma equivocada ou inadequada. E segundo ela, para conhecer o
conceito fundamental ter-se a conscincia de no
se tratar de conceito simples. O pesquisador deve tomar conhecimento das referncias fundamentais na
literatura e ter um claro entendimento do verdadeiro
significado de burnout.
A partir da dcada de 1980 cresceu a produo cientfica sobre SB (Rodrigues, 1998; Maslach,
1984). Deixou de ser considerado um campo isolado
de pesquisa, e incorporou-se imensa rea do estudo sobre o stress, diferenciando-se por focalizar o
stress no trabalho stress ocupacional, na perspectiva psicossocial (Rodrigues, 1998). Na rea de sade, as contribuies podem ser inmeras: no estudo
da relao mdico- paciente, das relaes entre os
componentes da equipe de sade, das relaes entre
estes profissionais e o local e condies de trabalho
(Maslach, 1984). Alm disso, fornece subsdios para
a compreenso da interferncia do estilo e qualidade
de vida na sade do ser humano, e de como as escolhas pessoais podem ser determinadas pela intensidade do impacto da situao estressante vivida pelo
sujeito (Rodrigues, 1998).
Importante assinalar o carter insidioso da
SB. Autores como Maslach (1982), Freudenberger
(1975) e Paine (1984), ressaltam: a SB corri progressivamente a relao entre o sujeito e sua atividade profissional.
Alguns autores destacam a importncia do
contexto scio-histrico no qual foi desenvolvido o
conceito e na proeminncia por ele alcanada (Chernis, 1984). Alm do maior conhecimento quanto
aos complexos mecanismos psicossociais envolvidos
nas relaes profissionais, para eles o burnout to
antigo quanto noo de stress no trabalho, e da
vivncia de frustrao profissional, mas mantinha-

Psicossomtica hoje

se, de certa forma, oculto, tornando-se visvel frente


s dramticas mudanas das ltimas dcadas. Tais
mudanas provocaram incremento no stress, na
frustrao, na insatisfao com a profisso, com o
decrscimo do reconhecimento social e das possibilidades de ascenso profissional, social e econmica
(Rodrigues, 1998).
Para Arnetz (1997), por exemplo, as pesquisas
relacionando o trabalho mdico ao stress enfocam,
principalmente, a urgncia do tempo, as demandas
de alta produtividade, a necessidade contnua de desenvolver novas rotinas e conhecimentos, o contato
frequente com pessoas em distress e o ritmo rpido
das mudanas nos aspectos organizacionais e econmicos na atividade mdica.

O conceito de burnout
O conceito foi desenvolvido na dcada de 1970
tendo como pioneiros Cristina Maslach (1982), psicloga social, e Herbert J. Freudenberger (1975),
psicanalista. Para ambos burnout o preo pago pelo
profissional por sua dedicao ao cuidar de outras
pessoas (Freudenberger, 1975) ou por sua luta buscando uma grande realizao (Dejours, 1994).
Em ambos, a (SB) fruto de situaes de trabalho, notadamente entre os profissionais cujo objeto de
trabalho o contato com pessoas, em especial aqueles denominados profissionais de ajuda (nos Estados Unidos da Amrica) ou profissionais da sade. A
SB seria a resposta emocional exposio ao stress
crnico, em funo de relaes intensas no trabalho com outras pessoas (Freudenberger, 1975), ou a
de profissionais com grandes expectativas em relao
ao sucesso na carreira, os quais, apesar de enorme
dedicao profisso, no alcanaram o retorno esperado. Para Dejours (1994), o nvel de expectativa
dramaticamente oposto realidade, e estas pessoas
persistem em tentar alcanar estas expectativas, suas
trajetrias se tornam turbulentas, problemticas, e o
resultado uma depleo dos recursos individuais e
um comprometimento de suas habilidades.
Outros aspectos, inerentes ao conceito da SB,
so destacados por Pines e colaboradores (1981). Segundo eles, os profissionais, alm de expostos a frequentes situaes de stress, experimentam a vivncia
de oferecer muito, em comparao ao recebido. Ou
seja, o retorno em termos de gratificao reduzido, insuficiente frente s expectativas em relao
profisso, surgindo com maior frequncia quando a
relao com a profisso baseada em grande idealismo e entusiasmo.
Segundo Maslach (1982), a (SB), uma sndrome caracterizada por trs aspectos bsicos:

137

1. exausto emocional;
2. despersonalizao;
3. reduo da realizao pessoal e profissional.

Exausto emocional
Frente intensa carga emocional fruto do contato frequente e penoso com pessoas em situaes
de sofrimento, o indivduo pode desenvolver uma
exausto emocional. O profissional sente-se esgotado, com pouca energia disponvel para o dia seguinte de trabalho, e tem a impresso de no ter como
recuperar as energias. Esta carncia de energia
deixa os profissionais pouco tolerantes, irritveis,
nervosos, amargos no ambiente de trabalho, e
at mesmo fora dele, com familiares e amigos (Rodrigues, 1998). Tais profissionais sentem-se pouco
capacitados a cuidar dos outros, e dar de si. As relaes, com o trabalho e com a vida, ficam insatisfatrias e pessimistas. Para escapar do progressivo
desgaste emocional em mecanismo defensivo
tendem a assumir atitudes distantes, evitam contato
com os pacientes, reduzindo-o ao mnimo, apenas
o indispensvel para o trabalho. Tornam-se pouco
generosos, insensveis e, muitas vezes, apresentam
comportamento rgido, com rotinas inflexveis, imparciais (Webster, 1990; Freudenberger, 1975). Segundo Rodrigues (1998), rotulam e referem-se aos
pacientes como a objetos, e o relacionamento faz-se
quase s em funo dos rtulos (a histrica do 4
andar), do diagnstico (aquele ulceroso), ou de um
nmero (a mulher do leito 7).
Segundo Maslach (1976), os mdicos so os representantes ideais destes mecanismos de distanciamento, e muitos mdicos at acreditam tratar-se de
pr-requisito para um atendimento adequado.
De maneira um pouco diferente da de Maslach, Pines (1981) assim descreve os sintomas da SB:
mal-estar, exausto ou fadiga, esgotamento e perda
de energia (mental e fsica), com sentimentos de infelicidade, desamparo, diminuio da autoestima,
perda do entusiasmo com a profisso e com a vida
em geral, alm da sensao de disporem de poucos
recursos para cuidar de outros (Rodrigues, 1998).

Despersonalizao
Aqui, despersonalizao termo que vem da sociologia, diferindo daquele da psicopatologia. Tratase do distanciamento emocional exacerbado com frieza e indiferena frente s necessidades dos outros, e
insensibilidade (Rodrigues, 1998). Os contatos ficam
impregnados por uma viso e atitudes negativas, fre-

138

Mello Filho, Burd e cols.

quentemente desumanizados*; a conscincia de seu


trabalho lidar com seres humanos fica comprometida, e h perda de aspectos humanitrios na interao
pessoal. O profissional, ao assumir tal atitude desumanizada, deixa de perceber os outros como semelhantes, com sentimentos, impulsos, e pensamentos
que ele mesmo pode ter, perdendo, assim, a capacidade de identificao e empatia com as pessoas em
busca de ajuda e tratamento (Webster, 1990; Freudenberger, 1975). Os pacientes no so mais percebidos como seres humanos, tornam-se coisas, objetos, a serem reparados. So agora um transtorno,
um problema a ser resolvido, um incmodo. Assim,
o contato com os pacientes ser apenas indulgente,
e a atitude ser de intolerncia, irritabilidade, ansiedade, com exacerbao de aspectos onipotentes da
personalidade.
A atitude para com os pacientes torna-se depreciativa, os mesmos so tratados de forma pejorativa,
deles sempre se espera o pior. Os contatos so pouco
ou nada corteses, os apelos e necessidades so atendidos com dificuldade, e por vezes o atendimento fica
at comprometido tecnicamente. O desejo ter os pacientes o mais distante possvel.
Reduo da realizao pessoal e profissional
Neste quadro de deteriorao da atividade, a
realizao pessoal e profissional fica extremamente
comprometida. Segundo Freudenberger (1975), a
SB surge principalmente nas reas tidas pelas pessoas como as mais promissoras para suas realizaes.
Os mdicos desejam ter, atravs de sua atividade,
enorme impacto positivo nas pessoas. Querem ser capazes de proporcionar sade e bem estar. Procuram
ser competentes e reconhecidos pela comunidade, e
alcanar boa situao econmica. No entanto, muitos
tm a sensao de estar batendo a cabea, dia aps
dia, ano aps ano. Desenvolvem, ento, intensos sentimentos de decepo e frustrao (Rodrigues, 1998).
Com o incremento da exausto emocional e da despersonalizao, e de suas consequncias, h, no raro,

* Desumanizao um conceito desenvolvido por psiclogos

sociais, e tem sido empregado no estudo de determinadas


situaes da interao humana, notadamente aquelas que
envolvem diferentes formas de violncia. Ver os trabalhos
de Bernard V., Ottenberg P. e Redle F. Desumanizao: A
composite psychological defense in relation to modern war,
In: Behavior Science and Human Survival, ed. Schwebel
M.. Palo alto: Science and Behavior SBoks, 1965. Kelman
M.C., Violence without moral restraint: Reflections on
the dehumanization of victims and Victimizers , Journal
of Social Issues 29(1973), p.25-61. Vail D.J., Dehumanization and the institutonal career, Springfield, Ill. Charles
Thomas, 1966.

um senso de inadequao e surge o sentimento de ter


falhado em seus ideais, normas, conceitos, e com os
pacientes (Dejours, 1994; Freudenberger, 1975). Fica
a sensao de ter se tornado outro tipo de pessoa, diferente, bem mais fria e descuidada. A consequncia
a queda da autoestima, e a eventual depresso.

FONTES DE BURNOUT
So considerados como fontes de burnout: O
envolvimento com as pessoas e o contexto social e
do trabalho (Rodrigues, 1998; Rodrigues, Campos,
Pardini, 2006).

O envolvimento com as pessoas


O stress considerado intrnseco prtica dos
profissionais de sade, pelas prprias caractersticas
da profisso (Gardner, Hall, 1981; Serry et al., 1994;
Mcraine, Brandsma, 1988). McCue (1982), em estudo
clssico, v no trabalho em sade exige o contato com
situaes plenas de contedos emocionais intensos,
como o sofrimento, o medo, a sexualidade e morte.
O encontro entre profissionais da sade e paciente tem na ansiedade uma das principais caractersticas (Rodrigues, 1998; Rodrigues, Campos, Pardini, 2006). A ansiedade est em ambos, pelo receio, de
cada um, de no atingir o fim desejado trata-se, assim, de um contato comprometido, pois dele se espera um resultado (Pontes, Rodrigues, Rodrigues,1980;
Rodrigues, Campos, Pardini, 2006).
Por outro lado, alguns pacientes apresentam situaes particularmente difceis de serem vividas pelos
profissionais, pois o sofrimento trazido pelo paciente,
ou estranho, ou familiar demais para o profissional;
estudos com enfermagem confirmam isso, revelando
incremento do burnout em atendimentos a pacientes
em situaes de risco e em servios com altas taxas de
mortalidade (Simon, 1987; Linda et al., 2002).
Na atividade em sade os profissionais enfrentam constantemente situaes de crise, precisam ser
tolerantes frente s expresses de frustrao dos pacientes (Rodrigues, 1998) advindas do fato de estarem doentes, de ter de suportar a dor e o sofrimento,
ou da convivncia com o sintoma, de necessitar de
auxlio de outrem, da ameaa da perda de poder sobre si mesmo; e tais reaes, mobilizadas pelo medo,
dor, raiva ou vergonha, precisam ser acolhidas pelo
profissional. Questes semelhantes podem ser observadas na enfermagem. Pela prpria natureza deste
trabalho, a sociedade e principalmente os doentes e
seus familiares, esperam de tais profissionais desempenho isento de erros; o trabalho deve ser realizado

Psicossomtica hoje

sempre da melhor maneira possvel e o enfermeiro


precisa ser ntegro, respeitoso e cheio de compaixo
(Arnold, Povar, Howell, 1987). No entanto, os profissionais raciocinam de maneira anloga. O American
Board of Internal Medicine descreve como qualidades
centrais do mdico, a integridade, o respeito e a compaixo, conforme assinala Arnold e colaboradores
(1987), exigindo onipotentemente deles mesmos,
uma conduta perfeita, na qual o erro, mesmo sendo
considerado possvel, pouco ou nada tolerado.
Por outro lado, o paciente, a nvel inconsciente,
reproduz, de forma mais evidente com o mdico, mas
tambm com todos os profissionais de sade, sentimentos experimentados na infncia em relao aos
pais ou figuras substitutas, e espera do mdico posies idnticas s adotadas por suas figuras importantes, ou seja, atitude protetora, afetuosa, autoritria,
etc. (Rodrigues, Campos, Pardini, 2006). O paciente
se sentir frustrado ou satisfeito, caso o mdico assuma ou no as posies desejadas inconscientemente.
Em casos de frustrao, apresentam agressividade
e colaboram pouco com o tratamento (Rodrigues,
1998; Rodrigues, Campos, Pardini, 2006). A dor, o
medo e a frustrao so estmulos bastante potentes
para desencadear, no paciente, uma postura agressiva para com o mdico. frequentemente uma relao
de amor e dio (Pontes, Rodrigues, Rodrigues, 1980).
Mas estes aspectos constituem uma via de duas mos.
Por parte do mdico, as relaes familiares iniciais
tambm se mostram igualmente importantes na determinao de suas posturas frente ao paciente, e do
tipo de relao mdico-paciente por ele desenvolvida
(Christie-Seely, Fernandez, Paradis, 1984; Crouch,
1986; Mengel, 1989) do tipo de prtica mdica almejada, e de suas expectativas quanto profisso.
De acordo com inmeros estudos, a comunicao profissional-paciente no fcil, e, com frequncia, os pacientes no seguem as orientaes recebidas do mdico (Geersten, Gray, Ward, 1973). Esta
frequente dificuldade adicional no deve ser vista
apenas como resultado de atitudes transferenciais
carregadas de afetos negativos (Rodrigues, 1998;
Rodrigues, Campos, Pardini, 2006). Por vezes, os pacientes possuem crenas prprias sobre as doenas,
crenas construdas a partir de seus conhecimentos e
valores, e que constituem importante mecanismo com
o qual enfrentar a doena, notadamente as de curso
crnico (Willians, Wood, s/d). Se os profissionais no
estiverem atentos a esta possibilidade, o desgaste da
relao ser inevitvel.
Estes diferentes aspectos da profisso so geradores de um tipo de stress cuja caracterstica principal
o fato social e suas interaes humanas, usualmente
complexas, embora o profissional nem sempre tenha
esta percepo (Maslach, 1976). Para quem busca

139

auxlio, a situao da qual padece sempre complexa, importante, uma ameaa sua integridade fsica,
mental ou moral, gerando muito medo. Sem uma interao produtiva entre o profissional e o paciente (e
so inmeros os fatores a determinar este desacerto),
o resultado do trabalho, e a consequente gratificao da realizao do mesmo, ser decepcionante para
ambos, podendo da surgir o burnout (Niku, 2004).
Como j assinalamos, as interaes so carregadas de afeto e so tambm formas de comunicao.
E no comunicam apenas a presena de elementos
geradores de dor ou prazer, mas, fundamentalmente,
explicitam as necessidades e a solicitao de receber
ajuda, visando satisfaz-las (Rodrigues, 1998; Rodrigues, Campos, Pardini, 2006). Para Szasz (1975), o
modelo mais primitivo do significado comunicativo da
dor e do prazer surge durante as primeiras semanas
de vida. O grito do beb provoca uma sensao extremamente dolorosa nos pais. Impulsiona-os a agir,
afastando o desconforto da criana e assim tambm o
seu prprio sofrimento (Deyo, Linus, Sullivan, 1981).
Ao aliviar o sofrimento da criana, os pais recebem outra comunicao, indicando poderem eles cessar sua
ao, pois a necessidade foi satisfeita. Quero chamar
ateno, neste contexto, para o fato de que numa interao entre A e B, cada qual procura no estado afetivo do outro, orientao para o seu prprio estado de
esprito. Em outras palavras, o afeto de A um sinal
para B, e o afeto de B funciona como sinal para A. No
relacionamento mdico-paciente, por exemplo, a dor
do paciente ordena ao mdico tomar uma providncia.
Se ele puder alterar o sinal do paciente, tanto paciente
como mdico se sentiro bem. Se no conseguir, o mdico se sente mal (Rodrigues, 1998; Maslach, 1982).
A experincia de cuidar de pessoas doentes faz bem
ao profissional, , portanto, uma relao de mtua dependncia (Timothy Johnson, 1990).
Uma das caractersticas marcantes da atuao
do mdico (Malasch) e dos demais profissionais de
sade a de buscar sempre realizar o melhor trabalho. Lutam, o tempo todo, todos-os-dias, semanaaps-semana, ms-aps-ms, atendendo pessoas com
demandas fsicas e emocionais bastante significativas
e usualmente com expectativas superiores s possibilidades do profissional. O empenho em compreender e combater o sofrimento , sem dvida, uma das
caractersticas principais do ser humano. Nenhuma
cultura deixou de se preocupar com a doena. Simbolicamente, o trabalho mdico lembra o castigo de
Ssifo o qual, por ter enganado Tnatos, foi condenado pelos Deuses a rolar um bloco de pedra montanha
acima. No entanto, mal chegando ao topo, o bloco
rola montanha abaixo e Ssifo recomea a tarefa, interminvel (Rodrigues, 1998; Rodrigues, Campos,
Pardini, 2006; Brando, 1966).

140

Mello Filho, Burd e cols.

Em sua complexa tarefa, o profissional de sade


experimenta nveis significativos de stress; o conceito
de burnout nos ajuda a melhor entender a complexidade destas situaes.

EXPRESSES DO BURNOUT EM FUNO DO


RELACIONAMENTO COM AS PESSOAS

Observar as pessoas atravs


de uma perspectiva negativa
Quatro aspectos so importantes na gradativa
mudana, entre os profissionais, da forma de perceber as pessoas que os procuram. Tais aspectos, intrnsecos prpria atividade dos profissionais da rea de
sade (Rodrigues, 1998; Rodrigues, Campos, Pardini,
2006) so:

O objetivo da relao lidar com problemas


A profisso existe em funo de pessoas com
problemas de sade e/ou outras dificuldades (Rodrigues, 1998; Rodrigues, Campos, Pardini, 2006).
Seu objeto de trabalho o sofrimento humano e a
busca de alvio (Carnevale et al., 2006). Aquilo de
positivo e saudvel no ser humano recebe bem menos ateno e considerao no trabalho em sade.
E quando os pacientes melhoram, no retornam, s
o fazendo quando suas situaes no foram bem resolvidas. Assim, pequena a interao com base em
aspectos prazerosos e positivos. A existncia de um
nmero cada vez maior de pacientes crnicos torna
tal situao bastante presente (Rodrigues, 1998; Rodrigues, Campos, Pardini, 2006). O mdico, frente
a este tipo de paciente, abandona sua necessidade
de ser um curador onipotente, contentando-se apenas em assistir o doente, muitas vezes em declnio
constante durante anos e at dcadas (Thka, 1988).
Estes retornos podem despertar, no profissional, sensao de fracasso e ansiedade. Este aspecto, e o foco
do trabalho centrado nos problemas e no sofrimento,
desgastam o profissional. Ele tem a vivncia de ser
sugado quotidianamente, podendo desenvolver uma
sensao de desamparo e atitudes negativas, pejorativas e at mesmo rudes e cnicas em relao aos
clientes (Rodrigues, 1998; Rodrigues, Campos, Pardini, 2006).

Ausncia ou carncia de reconhecimento


Nestas relaes profissionais, ou no existe reconhecimento, ou ele , com frequncia, sujeito a

crticas. Os mdicos acreditam e em muitos casos


isso verdade que a sociedade tem uma srie de
expectativas em relao postura deles no trabalho:
devem ser acolhedores, pacientes e generosos, jamais
frios ou hostis. Porm, se correspondem s expectativas positivas, no recebem reconhecimento por isso
(Rodrigues, 1998; Rodrigues, Campos, Pardini, 2006)
e, se as mesmas no forem preenchidas, as crticas
so intensas. It is a chronic no-win situation either
you loose or you get nothing (Maslach, 1982).
Muitos mdicos queixam-se do fato de os clientes e/ou familiares expressarem apenas crticas. Comentrios sobre a tarefa estar sendo conduzida de
forma eficaz e com bons resultados so raros. Assim,
comum o mdico desenvolver sentimentos de no
ser compreendido, surgindo a frustrao, a raiva e
a postura hostil defensiva. Os contatos passam a ser
desagradveis, e fica a noo de no compensar o esforo empregado, e nem de tentar melhorar a vida
dos outros (Rodrigues, 1998; Rodrigues, Campos,
Pardini, 2006).
Vale aqui ressaltar alguns aspectos relativos
organizao do trabalho, face influncia desta instncia no reconhecimento, ou no, do trabalho mdico, pelos pacientes. A relao de confiana e considerao, antes predominante, vem progressivamente se
deteriorando. O fenmeno no privilgio da medicina brasileira embora, talvez, tenha aqui expresso
mais contundente; em pases como os Estados Unidos, ou da Europa Ocidental, observa-se o mesmo fenmeno (Maslach, 1976; Kirwan, Armstrong, 1995;
Copeman, 1990). As mudanas na prtica mdica das
ltimas dcadas provocaram fortes impactos na relao entre os mdicos e suas atividades, a satisfao
com o trabalho est comprometida, bem como o nvel
de remunerao; e h uma perda do controle sobre
o tratamento, encaminhamentos e outros aspectos
da tarefa mdica (Reames Jr., Dunstone, 1989). Os
anos de 1980 caracterizaram-se por uma diviso do
mercado pblico, assalariado ou conveniado e
pela expanso dos planos privados de assistncia os
quais, com o credenciamento de profissionais, representaram para os mdicos a perda da prtica liberal (Rodrigues, 1998; Rodrigues, Campos, Pardini,
2006). Assim, houve uma perda crescente da autonomia do exerccio profissional e reduo da remunerao (...).O resultado (...), foi um perfil de profissional
com, pelo menos, trs vnculos de trabalho, uma remunerao baixa, a difcil sobrevivncia profissional
adequada, com reflexos negativos na qualidade da
assistncia mdica prestada (...) e o desgaste do trabalho mdico, com a categoria revelando desconfianas em relao ao sistema (...) e ao mesmo tempo sua
impotncia e desesperana em corrigir trajetrias e
recuperar conquistas (Mesquita, 1997).

Psicossomtica hoje

O nvel de stress emocional


A natureza do trabalho mdico produz relacionamentos com caractersticas depressivas, aflitivas, e situaes muito estressantes. Quando pouca ou nenhuma ajuda pode ser fornecida, no raro o profissional
adota uma postura distante. Isso fica bem evidente nos
casos de pacientes com diagnstico de cncer ou outras patologias de prognstico reservado (Rodrigues,
1998; Rodrigues, Campos, Pardini, 2006). O mdico
pode ser mobilizado pelos mesmos preconceitos coletivos em relao doena e ser tomado por sentimentos de frustrao e raiva frente prpria impotncia;
passa, ento, a adotar um comportamento aversivo,
evitando ao mximo o contato pessoal com o paciente
e seus familiares, conscientemente ou no; pode ainda
tornar-se agressivo, se no com o paciente e familiar,
com membros da equipe e colegas. Outra atitude comum lanar mo de posturas que falseiam a realidade, no informando o real diagnstico ao paciente
ou mesmo a familiares, adulterando a realidade, revelando a dificuldade em lidar com o stress emocional
desencadeado pela gravidade da situao (Rodrigues,
1998; Rodrigues, Campos, Pardini, 2006).

Possibilidade de mudana ou melhora


Nossa percepo sobre as pessoas so influenciadas pela possibilidade delas em responder s nossas intervenes (Freudenberger, 1975). Pessoas que
no apreciam a presena do profissional, que no lhes
fornecem retorno positivo, ou no seguem suas orientaes, com frequncia despertam atitudes negativas,
e facilitam o desenvolvimento de um relacionamento
desumanizado. Tais pessoas provocam nos profissionais a ideia de que seus esforos so ineficazes e que
perda de tempo dedicar-se a elas (Rodrigues, 1998;
Rodrigues, Campos, Pardini, 2006).
Lidar com pacientes crnicos pode se tornar um
desafio, pois eles representam um problema constante e sem fim. Se a prtica do mdico for muito orientada para a cura, a relao com este tipo de
paciente ser desgastante e pouco prazerosa (Rodrigues, 1998; Rodrigues, Campos, Pardini, 2006). H
uma espcie de compromisso entre os mdicos de
ajudar o paciente a recuperar a sua sade o mais rpido possvel (Clearihan, 1991), no entanto, em vrias
situaes isso no possvel, como por exemplo, nos
tratamentos paliativos ou pacientes terminais, e podem desencadear em mdicos, sentimentos de frustrao e de que falharam (Whippen, Canellos, 1991)
em suas tarefas. Estas ocorrncias tornam-se importantes fontes do burnout. Ou seja, as expectativas do
mdico em relao aos objetivos a serem alcanados

141

no seu exerccio profissional, constituem importantes


fatores de burnout (Deckard, Hicks, Hamory, 1992).

NO CONTEXTO SOCIAL E DE TRABALHO


Altos nveis de burnout esto associados a baixos nveis de satisfao organizacional, e altos nveis
de exausto emocional esto correlacionados a baixas avaliaes quanto a aspectos organizacionais e
qualidade de vida no trabalho (Gardner, Hall, 1981;
Deckard, Metererko, Field, 1994).
O contato entre o profissional e o cliente frequentemente realizado no contexto formal de uma
instituio. Com o incremento da medicina tecnolgica, o acesso do mdico a estes recursos se faz
principalmente pela via institucional. Mesmo os mdicos cuja atividade desenvolvida em consultrio,
em tempo parcial ou integral, necessitam estabelecer
um vnculo com uma instituio hospitalar ou clnica,
seja para utilizar a tecnologia, seja para desenvolver o
trabalho com pacientes nos casos de internao (Rodrigues, 1998; Rodrigues, Campos, Pardini, 2006).
Por outro lado, a infiltrao progressiva e dominante observada a partir dos anos de 1980, de instituies de carter eminentemente mercantil, como os
seguros-sade e as medicinas de grupo, resultou em
novas configuraes do exerccio da medicina, tanto
a institucional, quanto a da clnica privada3,24. A
dependncia, quase absoluta, de instituies, resulta na perda da autonomia, na queda expressiva da
remunerao, e na diminuio do poder e do prestgio social. Estes aspectos do um excelente retrato
do profissional mdico nos dias de hoje (Rodrigues,
1998; Rodrigues, Campos, Pardini, 2006).
Alm disso, o contexto organizacional determina e
estrutura os relacionamentos no local de trabalho: entre
o profissional e o paciente, entre os profissionais, entre
a equipe mdica e o pessoal administrativo. Estes aspectos, bem como o tipo e local de trabalho, determinaro
maior ou menor stress, e so fontes do burnout.
Um aparente paradoxo, merecedor de estudo
mais aprofundado, o de, se por um lado o desenvolvimento do conhecimento na medicina enorme
so espetaculares as contribuies da medicina
nossa capacidade de sobreviver, e nossa qualidade
de vida; nunca na histria da medicina houve tantos instrumentos para prevenir doenas e a morte
(Martini, 1988) de outro, a competncia dos profissionais tem sido questionada (Timothy Johnson,
1990), e a profisso mdica nunca esteve em condio to desfavorvel (Light, Levine, 1988). consenso no mundo ocidental que a profisso mdica est
em crise. Stella e Nogueira Martins (1997), relatam a
ocorrncia de um Congresso Internacional, realizado

142

Mello Filho, Burd e cols.

pela Associao Mdica da Noruega, intitulado The


physician role in transition: is Hippocrates sick?,
cujo objetivo era discutir a profisso mdica em
funo das profundas transformaes da profisso,
por exemplo, na remunerao, no estilo de vida, no
comportamento tico do mdico e nas relaes entre
mdicos e pacientes (Kernicick, s/d). A Associao
Mdica Norueguesa criou um instituto de pesquisa
com o objetivo de desenvolver estudos sobre diversos aspectos da profisso mdica, inclusive o stress
profissional e o desgaste fsico e emocional (stress,
burnout, impairment). Os profissionais mdicos esto
abatidos e sentem-se impotentes (Timothy Johnson,
1990) Por sua vez, pacientes e familiares relatam
insatisfao com os profissionais mdicos (Reinhardt,
1972), e com experincias desagradveis em hospitais. Muitas vezes tais pessoas foram vtimas de uma
negligncia psicolgica (Mason, 1961). No diferente no Brasil. Machado (1997), em pesquisa sobre
os mdicos no Brasil, assinala: recentes pesquisas
de opinio realizadas no pas atestam o crescente
descontentamento da populao com os servios de
sade e apontam a prtica mdica como objeto central de suas crticas. Os mdicos so, assim, alvo de
queixas, crticas, acusaes e, por vezes, de processos
ticos nos Conselhos Profissionais. E, em muitos casos, o profissional recebeu as crticas dos clientes e
familiares sem ter sido responsvel pelas normas e
desacertos da instituio ou pela poltica que determina o que deve ser feito e como deve ser feito (Rodrigues, 1998; Rodrigues, Campos, Pardini, 2006).

Fontes de burnout no contexto


social e do trabalho
O excesso de solicitaes que resulta em sobrecarga
Costuma ser uma das fontes mais citadas pelos
mdicos. Pode ser emocional ou fsica, e caracterstica bsica do stress quando as solicitaes excedem
a capacidade das pessoas de responder a elas. Se h
um excesso de informaes e/ou de solicitaes e,
alm disso, em ritmo acelerado, nem sempre as pessoas conseguem mobilizar os mecanismos necessrios
para ajud-las a lidar com tal sobrecarga e os impactos
desta situao acabam resultando em um desgaste importante, e insatisfao no trabalho (Johnson, 1995).
Conforme Arnetz (1997), 40% dos mdicos pesquisados, independente do sexo, relatavam apresentar um
nvel de cansao, dirio ou quase diariamente, que os
impossibilitava de interagir com seus familiares. Em
muitos servios, a quantidade de pacientes a serem
atendidos em um perodo curto excessiva, face s necessidades do atendimento (Tamayo, Troccoli, 2002).

O volume de pacientes sempre intenso nos


Servios Pblicos, Universitrios e de Medicina de
Grupo, e os mdicos so obrigados a efetuar nmero
grande de atendimentos em tempo muito reduzido. E
a tenso aumenta se o caso requer cuidado e ateno
maiores. Isso ocorre tanto na prtica do clnico, quanto, e com maior frequncia, em especialidades nas
quais a ameaa vida do paciente iminente (DoanWiggns, 1995; Molassiotis e Van Den Akker, 1995)
examinaremos estes aspectos mais adiante. A questo
da sobrecarga de trabalho ocorre tambm com outros
profissionais de sade, por exemplo, na enfermagem,
produzindo o burnout; neste sentido destacamos o
trabalho de Vinacci Alpi e Alvaran Flrez (2004), sobre o stress laboral em auxiliares de enfermagem.

A perda do controle sobre o seu trabalho


O burnout costuma ser alto nos profissionais sem
o controle sobre suas atividades (Maslach, 1982). Altos ndices de exausto emocional esto relacionados
com perda da autonomia e do controle sobre suas
atividades (Rodrigues, 1998). A perda de controle
um dos fatores mais importantes na satisfao no trabalho e na qualidade do atendimento Breslau, Novac, Wolf (1978) e Lichenstein, citados por Deckard,
e ocorre quando o profissional perde a liberdade de
decidir o que e quando fazer. Mesmo no sendo percebidas suas razes, a perda de autonomia representa
importante stress emocional. Desencadeia a sensao
de desamparo, com vivncia de frustrao e raiva,
podendo tambm surgir a ideia de ser ineficaz, com
intervenes ineficientes (Maslach, 1982).
Outro aspecto a no possibilidade de definir
intervalos ou limitar o nmero de horas de trabalho.
Quanto maior o nmero de horas de contato direto,
maior o risco do burnout (Maslach, 1982; Kirwan e Armstrong, 1995), assim como estar em servio o tempo
todo, algo costumeiro em determinadas especialidades. Limitaes importantes quanto aos aspectos econmicos, tambm aumentam o risco do burnout.

Relacionamento com os colegas


O relacionamento com os colegas, muito significativo e fonte de satisfao e reforo de recursos
pode, entretanto, faltar, ou mesmo ser mais estressante que o contato com os pacientes.
Os problemas de relacionamento no trabalho
contribuem para o burnout de duas formas (Rodrigues, 1982): 1. Tornam-se uma nova fonte de desgaste e posterior exausto emocional e de sentimentos
negativos em relao s pessoas. 2. Retiram a possi-

Psicossomtica hoje

bilidade de utilizar estes relacionamentos suporte


social ao stress como recurso de enfrentamento e,
assim, de preveno do burnout.
Os mdicos tendem a dedicar pequena parcela de
seu tempo para a integrao da equipe e troca de informaes sobre os pacientes, podendo surgir desencontros nas comunicaes com os mesmos, prejudicando a
relao e a confiana do paciente (Rodrigues, 1982).
Alguns profissionais trabalham isolados e distantes do contato com colegas. Esta caracterstica, bastante observada em mdicos cuja atividade centrada na
clnica privada, um fator adicional de burnout.
Como demonstra Deckard e colaboradores (1994),
pequeno suporte da equipe e dos colegas tem forte relao com baixa satisfao no trabalho e com altos ndices
de exausto emocional. Isso tambm foi confirmado por
Ramirez (1996), ao estudar fontes de burnout em mdicos de hospitais na Inglaterra. Doan-Wiggins (1995)
pesquisou a satisfao e o stress ocupacional em mdicos de unidades de emergncia, e detectou altos nveis
de atritos na equipe, dado este correlacionado com insatisfao no trabalho e com os nveis de stress.

PLANOS, POLTICA E PROCEDIMENTOS


Os servios institucionais determinam o tipo de
conduta a ser tomada, as pessoas a serem atendidas,
e quais servios so restritos ou no a elas. E, assim,
alteraram a estrutura da relao mdico-paciente.
O paciente vincula-se cada vez mais instituio
e menos ao mdico, surgindo da novos fatores de
stress emocional. O trabalho institucional interfere
ainda no tempo de atendimento, em especial quando
se exige um nmero grande de atendimentos. Com
tempo limitado, difcil o profissional fazer um bom
trabalho, e ele se defende tornando o relacionamento
impessoal, frio, insuficiente (Rodrigues, 1998; Rodrigues, Campos e Rodrigues, 2006).
O crescente avano tecnolgico da medicina,
com o aumento substancial da necessidade de capital, fora os profissionais a depender de instituies
fortes economicamente e de empresrios, capitalistas, para garantir o acesso tecnologia. Tal fato tem
sido determinante na perda de poder e controle pelos
mdicos, e no crescente poder das instituies e do
capital na rea da sade. Em funo disso, os mdicos mantm um relacionamento burocratizado e impessoal (Maslach, 1982), no qual o paciente vira objeto e despersonalizado, coisificado (Rodrigues,
1998; Rodrigues, Campos e Rodrigues, 2006).
Altos ndices de exausto emocional e de despersonalizao esto relacionados insatisfao com
o local de trabalho. A estrutura organizacional acrescenta ou diminui fontes de burnout (Deckard, Me-

143

terko, Field, 1994). Estudo realizado por Borges e colaboradores (2002) constatou o papel de mediao
das organizaes no relacionamento entre valores
organizacionais e a sndrome de burnout, de modo
que os polos axiolgicos efetivamente relacionados
referida sndrome e/ou aos seus fatores dependem da
configurao geral da cultura organizacional de cada
uma e dos conflitos que lhe so inerentes.
As exigncias das corporaes financeiras e dos
administradores em relao ao trabalho so opostas
s dos mdicos. Em funo de necessidades das instituies, inmeras atividades burocrticas devero ser
executadas, como relatrios, atestados, guias de consultas, e solicitaes de exames bem documentados e
justificados. A burocracia, sem nenhuma prioridade
para o profissional cuja prioridade maior o atendimento, o aborrece (Scott et al., 1995), e ele a v como
perda de tempo, afastando-o das reais obrigaes, e
ele a executa de m-vontade, insatisfeito e com stress.
O descontentamento da sociedade com os sistemas de sade notrio. Tal fato observado nos USA e
Inglaterra (Thompson, 1990), e no Brasil a situao no
diferente. Cerca de 50 milhes de pessoas tm algum
acesso ao sistema pblico de sade (...) outros aproximadamente 40 milhes, tm direito parcial ou integral
assistncia vinculada iniciativa privada. Restam 70
milhes de habitantes que no tm acesso de maneira
regular ao sistema de sade (...). (Ferraz, 1997). Em
geral, a sociedade desconhece estes dados, e os mdicos
historicamente os smbolos dos cuidados com a sade
por estarem na linha de frente, no contato com os
pacientes e familiares, acabam responsabilizados pelas
dificuldades nos atendimentos. Alm disso, raramente
os mdicos ilustram os pacientes a respeito de suas reais possibilidades, reforando, assim, os desencontros e
desgastes da relao (Rodrigues, 1998).

Sobrecarga de trabalho
A sobrecarga de trabalho queixa constante dos
mdicos, no apenas pelo desgaste, mas tambm pela
influncia negativa na qualidade do atendimento e
na interferncia em suas vidas particulares (Timothy
Johnson, 1990; Mason, 1986; Johnson et al., 1995;
Lattimer et al, 1996; Oates e Oates, 1995). Deckard e
colaboradores (1994) afirmam haver forte associao
entre exausto emocional e sobrecarga de trabalho,
quer de cunho administrativo ou de atividade clnica,
alm da baixa satisfao profissional e de altos ndices
de exausto emocional e despersonalizao. Ramirez
(1985) encontrou relao entre sobrecarga de trabalho e transtornos psiquitricos em mdicos oncologistas da unidade especializada do Guys Hospital, em
Londres. O excesso de trabalho, mais os plantes de 24

144

Mello Filho, Burd e cols.

horas e em turnos, so citados por Losek (1984) como


causadores de fadiga crnica, distrbios de sono, aumento da taxas de depresso e de acidentes no trajeto
ao local de trabalho, alm de colaborar no surgimento
de doenas cardiovasculares e gastrointestinais.

tudo realizado na Itlia; Ramirez, (1995) Gardner e


Hall (1987) e Coln (1986), Arnetz e colaboradores
(1988), e no Brasil Glasberg e colaboradores (2007).

Tipo e local de trabalho/especialidade

H alguns anos, os pacientes admiravam e respeitavam o mdico, e aceitavam aquilo que ele falava
sem questionamentos. O pagamento poderia ser feito
com um saco de batatas, ou uma galinha, mas a honra e o prestgio compensavam muito mais (Rodrigues, 1998; Thka, 1988).
Os mdicos geralmente so pessoas para quem
o sucesso importante (Mengel, 1989). Quando a
posio do mdico socialmente considerada, e ele
reconhecido por sua atividade, a satisfao em relao
profisso, a autoestima e a motivao para manter a
atividade, so importantes na proteo ao burnout (Rodrigues, 1998; Rodrigues, Campos e Rodrigues, 2006).
O mito de Asclpio, filho de Apolo e da ninfa
Coronis, ilustra a fantasia inconsciente do ser humano
em relao ao exerccio da medicina (Hoirisch, 1976).
Asclpio, em seu progresso na arte de curar, chegava
a ressuscitar os mortos. Zeus, temendo que a ordem
do mundo ficasse transtornada, o matou (Brando,
1966). Partindo do mito de Asclpio, superpomos as
aspiraes inconscientes do mdico identidade do
heri. Mdicos e sociedade esperam do profissional o
papel herico de defender o ser humano da ameaa
da morte. E, como tal, dever ser altrusta e protetor.
Isso lhes confere uma posio especial na sociedade a
qual vai ao encontro das necessidades dos mdicos de
prestgio e reconhecimento social.
Tal situao, hoje, acha-se comprometida. A
maioria dos pacientes espera dos mdicos, alm da
competncia e da cortesia, demonstraes de interesse por seus problemas, sem pressa, e fornecendo o
maior nmero possvel de informaes a respeito de
suas doenas. Thka (1988), citando pesquisa de opinio pblica realizada pela Associao Mdica Finlandesa em 1973, assinala, o paciente de hoje no
mais se v no papel tradicional de submeter-se sem
queixas e sem perguntas a quaisquer medidas que o
mdico, supostamente infalvel, ache melhores. Ele
espera que sua individualidade seja respeitada (...),
acha-se muito melhor informado sobre assuntos mdicos que geraes anteriores.
Como j assinalamos, os mdicos raramente recebem um retorno realista ao exerccio de sua funo
profissional, comprometendo sua autoestima e necessidades de reconhecimento. Os mdicos do grande
importncia a este reconhecimento social, e esta necessidade, quando satisfeita, funciona como importante mecanismo na proteo ao burnout (Ramirez et al.,

Ao estudar manifestaes de burnout em clnicos


gerais, pediatras e ginecologistas e obstetras (GOs),
Deckard e colaboradores (1994) encontraram maiores ndices de exausto emocional nos clnicos gerais,
seguidos pelos de pediatras e dos GOs. Na despersonalizao, os GOs e Clnicos gerais apresentavam os
escores mais altos. Ramirez e colaboradores (1996),
pesquisando o burnout em mdicos de hospitais, gastroenterologistas, cirurgies, radiologistas e oncologistas percebeu nos radiologistas o maior nvel de
comprometimento na realizao profissional. Molassiotis e colaboradores (1995), observando uma unidade de transplante renal, detectou manifestaes de
ansiedade em mais de 10% da equipe, e de depresso
em 3,8% dos mdicos, alm de altos ndices de exausto emocional, despersonalizao e baixa realizao
profissional. Estes achados foram correlacionados ao
tipo de trabalho realizado, como excessiva responsabilidade, ter de lidar com pacientes de m evoluo e
os rpidos avanos da tecnologia. Trabalhar em unidades de emergncia significa, sem dvida, submeter-se
a intensas fontes de stress e burnout (Revicki, 1996)
a presso do tempo, a interveno precisa, a pouca margem para dvidas e erros, a ameaa constante
de morte e as ocorrncias imprevisveis so aspectos
da atividade mdica exacerbados neste trabalho. Pesquisa de Doan-Wiggins (1995) encontrou os seguintes
dados: dentre os mdicos da unidade de emergncia
da Loyola University of Chicago, 25,2% apresentavam
manifestaes de burnout e 23,1% planejavam abandonar esta especialidade. Keller e Koening (1989) em
estudo feito em Los Angeles com mdicos de servios
de emergncia, tanto em hospitais pblicos, quanto
privados e universitrios, encontraram significativos
ndices de burnout; 60% destes mdicos apresentavam
altos escores de exausto emocional; 78% entre mdio e alto de despersonalizao e 84% entre mdio e
alto de comprometimento da realizao profissional.
A possibilidade de receber chamadas de emergncia,
outro aspecto destacado pelos mdicos como fonte
potencial de stress (Johnson et al., 1995; Kirwan e
Armstrong, 1995). Atividade com pacientes reconhecidamente graves, como em oncologia ou infectologia
(em situaes de pacientes com AIDS) fonte de stress
e burnout. Inmeros outros trabalhos confirmam estas influncias: Barni e colaboradores (1996), em es-

Reconhecimento

Psicossomtica hoje

1995). Inmeros estudos sobre burnout evidenciam a


forte relao entre a intensidade da sndrome e a falta
do reconhecimento social ao trabalho mdico; entre eles
podemos citar: Whippen e Canellos (1991), Deckard e
colaboradores (1994), Diaz Gonzles e Rodrigo (1994),
Makin e colaboradores (1988), Fieds e colaboradores
(1995), Johnson e colaboradores (1995), Ramirez e colaboradores (1995, 1996), Rodrigues (1998).
Durante muito tempo, estudantes de medicina
e mdicos acreditaram que o stress e o desgaste da
profisso seriam compensados pelo ganho financeiro
e status social. Isso hoje no uma certeza e nem
uma realidade3 (Rodrigues, 1998; Rodrigues, Campos e Rodrigues, 2006).

145

a) Carta assinada, com apresentao do pesquisador


e informao sucinta dos objetivos da pesquisa
sem especificao do termo stress.
b) Orientao de como proceder com os questionrios anexados e com o depoimento, alm da garantia do sigilo.
c) Um envelope, selado e etiquetado com o endereo do autor, para envio das respostas.
Recebemos 64 questionrios, ou seja, 18,23%
do total dos enviados.

Anlise dos depoimentos


Introduo

UMA PESQUISA SOBRE BURNOUT EM


MDICOS NA CIDADE DE SO PAULO.
A EXPERINCIA EMOCIONAL DA VIOLNCIA
SIMBLICA COMO FONTE DE BURNOUT

Os procedimentos viso geral


Face aos objetivos propostos adotamos mtodos
qualitativos de investigao e interpretao dos dados
colhidos em campo, notadamente na anlise dos depoimentos. A populao a ser estudada era composta
de mdicos em pleno exerccio profissional, ou seja,
indivduos possivelmente saudveis; o objetivo do estudo foi o stress e burnout provocados pela prtica
profissional atravs da investigao dos significados
da mesma, e de suas consequncias sobre o mdico
(profissional).
Foram eleitos os seguintes procedimentos:
a) Questionrio dados de identificao e da formao profissional, e referentes insero profissional;
b) Depoimento sobre a pergunta: O que significa
para voc a medicina, a sua prtica profissional e
que consequncias ela tem sobre a sua vida?

A amostra
Aps consentimento da Associao Paulista de
Medicina, enviamos questionrios a 351 mdicos escolhidos aleatoriamente no cadastro do Departamento de Processamento de Dados. Por nossa recomendao, os mdicos selecionados deveriam ter entre
10 e 15 anos de experincia profissional. Recebemos
uma listagem dos mdicos com seus endereos j em
etiquetas.
Cada um deles recebeu, pelo correio, um envelope contendo:

A utilizao de instrumentos qualitativos de


anlise na rea de sade, aqui no Brasil, exemplificada pelos trabalhos de Mary Jane Spink (1994)
na anlise da construo do conhecimento sobre a
sade, de Schraiber (1993), no estudo de narrativas
de mdicos, o de Pitta (1990), aliando instrumentos
da epidemiologia em sua pesquisa sobre profissionais
da rea de sade, a tese de Nogueira Martins (1994)
sobre stress em mdicos residentes, e cuja busca de
entendimento inclui a apreenso dos significados das
suas vivncias e de sua ao, e o de Turato (1999) na
Pesquisa Clnico-Qualitativa.

Metodologia utilizada na anlise dos depoimentos


Os depoimentos, ao estimular reflexes nos profissionais, forneceram informaes as quais, alm de
elaborao intelectual, traziam as vivncias afetivas
sobre o tipo e qualidade das relaes com a Medicina enquanto modalidade de conhecimento, alm das
possibilidades de interveno, e das repercusses do
exerccio profissional nas suas vidas.
A escolha de depoimentos, como tcnica de coleta de dados, obedeceu a vrias determinaes, algumas de ordem prtica. de fcil aplicao, permite
ser sucinto e delimitar o tema, bem como a coleta do
material atravs do correio. Desta forma, no se revela o objeto de estudo o stress resultante do exerccio
profissional no induzindo os relatos dos sujeitos.
Por outro lado, a abordagem favorece um fluxo associativo de ideias sobre a experincia vivida e as diferentes formas de perceb-la pelos sujeitos.
O objetivo de delimitar a amostra a mdicos entre 10 a 15 anos de trabalho profissional era o de
possibilitar consideraes refletindo uma experincia
mais amadurecida em relao profisso ao menos
tal era nossa suposio. Alm disso, a escolha aleat-

146

Mello Filho, Burd e cols.

ria dos sujeitos forneceu a possibilidade da reflexo


efetuar-se sobre os depoimentos de mdicos falando
de suas experincias vividas no dia a dia de suas prticas profissionais, experincias, no dizer de Schraiber (1995) de mdicos comuns, concretas, uma elaborao de seus quotidianos, um ponto de vista sobre
o momento presente da prtica mdica, cujo registro
nem sempre ocorre (Spink,1994).
O conjunto de depoimentos dos sujeitos reconstitui um momento social, representado pelos mdicos, pelas diferentes formas de prtica da Medicina
e pelas diversas maneiras de viv-la e interpret-la.
Eles explicitam tanto a diversidade quanto o que h
de comum e compartilhado no exerccio profissional
da Medicina.
Para estimular os depoimentos, foram formuladas as seguintes perguntas:
1. Que significado tem para voc a Medicina?
2. Que significado tem para voc o exerccio profissional da Medicina?
3. Que influncia ela tem sobre a sua vida?
Nosso intuito era o de extrair dos depoimentos
a existncia do stress, se o mesmo vivido ou no
como sofrimento, se poderia resultar em burnout em
decorrncia dos impactos acima citados, do significado que atribuam Medicina e sua prtica profissional e como tais significados mediavam o processo
de stress.
Antes de qualquer estudo comparativo, procedemos a uma leitura de cada depoimento isoladamente,
com o intuito de captar a relao que o indivduo tem
com seu exerccio profissional. O discurso contido nos
depoimentos enuncia uma reflexo sobre a experincia, e informa atravs de seu contedo, no s por
meio de esclarecimentos cognitivos, mas tambm do
investimento afetivo em relao profisso.
Utilizamos elementos da tcnica usada na anlise de contedo de entrevistas, detalhada por Spink
(1994). Com base nesta abordagem os depoimentos
foram divididos em trs grupos:
Grupo 1: No h descrio de distress no depoimento, e o relato se caracteriza por uma relao
satisfatria como o exerccio profissional.
Grupo 2: No depoimento, h o relato de uma relao predominantemente satisfatria com
a profisso, mas tambm h a presena de
distress no exerccio profissional.
Grupo 3: H relato de distress no depoimento, e o
contedo do discurso marcado por uma
forte tendncia a caracterizar uma relao
insatisfatria com o exerccio profissional,
com presena de burnout.

A criao das categorias


Procurou-se mapear cada discurso atravs das
seguintes perguntas:
1. Por que a prtica profissional sentida por este
sujeito como satisfatria?
2. Por que a prtica profissional sentida por este
sujeito como insatisfatria?
3. Que fatores de distress esto presentes no depoimento?
Evidentemente, a primeira pergunta foi direcionada aos Grupos 1 e 2; a segunda pergunta ao Grupo
3, e a terceira questo aos Grupos 2 e 3. (Como os
depoimentos do Grupo 3 possuam uma caracterstica de desprazer quanto relao com a profisso, a
segunda e a terceira perguntas foram fundidas, pois a
insatisfao vinculava-se fortemente no s vivncia de esforo e ao desgaste, mas, principalmente,
experincia emocional do desprazer e at mesmo sofrimento). Ao lado de cada pergunta, colocvamos a
resposta do sujeito. Por exemplo:
A) Por que a prtica profissional sentida como satisfatria?
Sujeito 27: A medicina significa o meu sustento
financeiro e psicolgico, onde me sinto til, realizando um trabalho significativo para mim e para os pacientes.
Sujeito 35: Adoro estudar e me aprofundar em
assuntos que me interessam,....
B) Por que a prtica profissional sentida como insatisfatria?
Sujeito 21: A medicina foi e ainda o ideal
maior. Todavia muito do sonho de
longe j terminou.
Sujeito 56: Se Hipcrates vivesse no tempo do
INSS, certamente no teria feito o juramento como o fez.
Com este procedimento obtivemos um nmero
significativo de respostas explicitando as razes da relao com a profisso ser satisfatria ou insatisfatria e
quais fatores de distress eram percebidos e relatados.
Frente variedade de respostas, ou seja, o nmero de diferentes percepes sobre o trabalho,foi
necessrio: ordenar as formulaes de forma condizente com os objetivos. Procuramos agrupar as respostas em categorias que as representassem de uma
forma lgica, que apreendessem significados comuns,
presentes nas diversidades dos relatos, categorias
que explicitassem os significados, para os sujeitos, do
exerccio profissional a partir de um conhecimento
prtico, no dizer de Sato (1993). Conhecimento pr-

Psicossomtica hoje

tico, segundo Pereira de S, porque constituem atividades intelectuais da interao social quotidiana
relacionadas com um saber apropriado sobre a prtica adquirida nesta mesma prtica.
O material coletado, segundo Schraiber (1995),
reveste-se de um duplo carter, ao mesmo tempo dado
emprico para explorao de dimenses transcendentes do singular, tanto quanto j resultado do estudo.
Assim, construmos as categorias tendo como fonte
de inspirao o prprio contedo do discurso dos sujeitos nos depoimentos. Elas surgiram das respostas dadas
s questes. Ou seja, as categorias que sero apresentadas e que sero utilizadas como base para a interpretao qualitativa dos depoimentos, embora possam ser
consideradas partes deste processo, no existiam at a
obteno das diferentes respostas s questes formuladas. Surgiram como um movimento prprio do processo cientfico, que o de tentar ordenar um conjunto de
informaes que emergiram dos dados de campo, para
buscar uma apreenso e compreenso do real.

RESULTADOS E DISCUSSO

Dados demogrficos
Dos mdicos da amostra, 52 cursaram residncia mdica em um total de 21 especialidades. Fizeram curso de especializao 31 mdicos em um total
de 23 especialidades e possuam ttulo de especialista, 49 sujeitos.

Dados de insero profissional


Dos mdicos com ttulo de especialista, 34 trabalham na especialidade e 29 sujeitos, em outras
especialidades. Quanto ao trabalho com maior gratificao profissional, o destaque entre as escolhas
so consultrio e instituio de ensino. Como local
de trabalho de maior possibilidade de progresso profissional, com maior frequncia foram apontados, o
consultrio, hospitais particulares e instituies de
ensino. Em termos de carga horria de trabalho semanal, 21 sujeitos trabalham 40 horas ou menos, 15
trabalham entre 41 e 50 horas, 17 trabalham entre 51
e 70 horas e 10 sujeitos trabalham mais de 70 horas.
Possuem consultrio, 48 dos sujeitos da amostra: 23
destes sujeitos atendiam entre 0 e 30% de pacientes
particulares, 8 sujeitos entre 40 e 90% de pacientes
particulares e 17 sujeitos 100% de pacientes particulares. A frequncia de pacientes conveniados corresponde, para 22 sujeitos entre 0 e 30 % do movimento
de seus consultrios, para 15 mdicos entre 40 a 90%
e para 5 entre 92 a 100%.

147

Apresentao do grupo 3
Relato de distress e contedo do discurso marcado por forte tendncia de evidenciar uma relao
insatisfatria com o exerccio profissional, com presena de burnout.
Lembramos que o material apresentado a seguir
contm o duplo carter, mencionado acima.
Segundo os dados colhidos, e tomando como
comparao o Grupo 1 da amostra, os sujeitos do
Grupo 3 tendem a: ser mais jovens, um menor nmero deles fez residncia mdica ou curso de especializao, ou exercem a prtica mdica na respectiva
especialidade; em sua maioria, a prtica mdica no
realizada nos locais de maior gratificao profissional e financeira; possui em menor nmero o ttulo de
especialista e trabalham um maior nmero de horas.
Nos Grupos 1 e 2, no h relato de dificuldades quanto ao reconhecimento do trabalho, falta de
recursos ou de condies, e nem de trabalhar com
populaes carentes.

Categorias referentes ao burnout


Definimos as seguintes categorias:
a) Presso no trabalho pelo xito, ao lidar com a
possibilidade da morte e ameaa integridade
do paciente. Estes aspectos, inerentes ao trabalho
mdico, so carregados de dor e sofrimento:
Sujeito 07: ... quando algo no vai bem estressante, cansativa, urgente, difcil
e voc fica sozinho. (...) Medicina
nunca trata com assuntos felizes, s
com doenas, dores, problemas.
Sujeito 21: ... o stress uma constante, visto a
gravidade dos casos que normalmente atendo...
b) Sobrecarga de trabalho e o fato da profisso exigir
um tempo dirio de dedicao inclusive o tempo
consagrado ao estudo considerado excessivo:
Sujeito 15: Trabalho demais, estudo demais,
participo de reunies de especialidade, cursos, congressos, sem perspectiva de melhora profissional e em
termos de qualidade de vida.
Sujeito 54: Como consequncia, tenho menos
tempo para a minha famlia e trabalho mais para poder viver um pouco
melhor financeiramente.
c) Interferncia da atividade profissional na vida
pessoal e/ou familiar em funo do descrito acima. Alguns relatos, entretanto, mencionam a interferncia nociva sobre sua vida pessoal, no s

148

Mello Filho, Burd e cols.

decorrente da sobrecarga de trabalho, mas tambm pelo grau de frustrao e mal-estar que a
prtica profissional impe.
Sujeito 21: ... trabalhar com uma populao
pobre socioculturalmente, o stress
uma constante, visto a gravidade dos
casos que normalmente atendo e a
grande falta de recursos que disponho. (...) no final do dia a tenso
grande assim como o questionamento pelo quo til estou sendo. (...)
tendo perdido um casamento pela
dedicao to intensa profisso.
Sujeito 37: A medicina significa tudo, embora
no me traga retorno econmico e
pessoal(...) acredito que no tenha
muito o que crescer (...) uma carreira desvalorizadssima (grifo do
prprio sujeito) em termos de honorrios; fazem o que entendem com
os mdicos (convnios, governo, medicina de grupo, etc.). Carreira onde
no h praticamente lugar para elogios, s para crticas. Embora linda,
no encontro adjetivos para designar
a lama em que lamentavelmente a
medicina se encontra.
d) Tem que suportar o sentimento de impotncia
os limites da interveno / do conhecimento:
Sujeito 21: O stress uma constante, visto a gravidade dos casos que normalmente
atendo...
Sujeito 49: A medicina significa a cincia e a
profisso que escolhi para exercer
precocemente e sem maiores esclarecimentos quantos as dificuldades e
limitaes que encontraria. Dentro da
especialidade que escolhi (oncologia
clnica) tenho alguns momentos de
satisfao e muitos de insatisfao,
no s com os resultados obtidos com
as abordagens teraputicas atuais...
e) Questes relativas organizao do trabalho,
ao relacionamento com os colegas, falta de recursos ou de condies para realizar o trabalho.
E ter de lidar com populaes carentes, dificuldades na insero no mercado de trabalho e as
interferncias institucionais no trabalho mdico:
Sujeito 07: ...para os colegas: um mdico secundrio que faz o paciente ficar quieto
quando eles operam. O reconhecimento no existe nem do paciente
nem dos colegas.
Sujeito 15: Tudo muito difcil, desde a compra de equipamentos, que geralmen-

te para o mdico mais caro, at a


prpria prtica profissional, que se
encontra monopolizada. O indivduo
forma-se, submete-se a estgio ou
residncia, presta concurso para especialista, monta consultrio e percebe que no tem chance nenhuma
no mercado. Ento sai a procura de
convnios, voltando frustrado para
casa, pois no amigo ou no foi
indicado por ningum, para entrar
no convnio procurado. As empresas
seguradoras e de medicina de grupo
monopolizaram o mercado. Tirou o
paciente particular do consultrio, e
o direcionou para alguns profissionais credenciados pelas mesmas.
Sujeito 21: Hoje, por trabalhar em hospital
pblico municipal carente, em um
bairro pobre, com uma populao
pobre socioculturalmente, o stress
uma constante, visto a gravidade
dos casos que normalmente atendo
e a grande falta de recursos que disponho. Quando no a frustrao
quanto ao que se pode receitar..., o
paciente vai farmcia e optar comprar um ou dois medicamentos e no
o total prescrito. Exames subsidirios
e internaes so proibitivos na grande maioria das vezes o que por certo no final do dia a tenso grande,
assim como o questionamento pelo
quo til estou sendo.
Sujeito 24: A prtica profissional bastante difcil, concorrida, sem grandes estmulos e, muitos colegas querendo que
voc caia...
f) As transformaes que a profisso sofreu no
imaginrio dos sujeitos, a frustrao das expectativas no concretizadas, e as dificuldades no reconhecimento do trabalho:
Sujeito 07: Medicina significava para mim
(quando comecei a estudar): ajudar
os outros, ter muito conhecimento e
cultura, participar de uma classe social e financeira superior, superar um
desafio (...).O reconhecimento no
existe nem do paciente e nem dos colegas.(...)
Sujeito 15: A medicina foi o maior investimento
de tempo de vida que eu fiz. Acreditei na profisso, porm a mesma no
me trouxe o retorno profissional e financeiro desejado.

Psicossomtica hoje

Sujeito 54: A medicina seria para mim a realizao de um grande sonho de criana,
onde pudesse exercer uma profisso ajudando as pessoas e sentindo
recompensado tambm financeiramente (...). Na prtica o que vemos
uma total falncia do sistema de
sade e uma enorme crise moral nas
pessoas que a dirigem...

CONSIDERAES FINAIS
O material coletado reveste-se do duplo carter
apontado por Schraiber (1996).
O fato de, na anlise dos depoimentos, as respostas terem sido agrupadas em categorias apreendendo significados comuns, presentes na diversidade
dos relatos, permitiu atingir-se uma realidade que
coletiva e compartilhada pelos elementos do grupo
que compem a amostra. Surgiu da a revelao de
um conjunto de caractersticas transindividuais, reforando, assim, a apreenso do coletivo ao qual pertence o depoimento.
Os mdicos do Grupo 3, no qual apareceram os
maiores nveis de burnout, vivem de maneira mais
radical as dificuldades impostas realizao profissional em funo:
a) das novas formas de organizao do sistema de
sade no sistema privado, caracterizado pelo quase domnio das instituies para as quais a sade
um mercado a ser conquistado;
b) da precariedade das condies do exerccio profissional, notadamente nos servios pblicos de
sade e de medicina de grupo.
Assim, a presena destes aspectos parece tornar
os mdicos mais expostos aos fatores de stress inerentes profisso, com maiores interferncias penosas
em suas vidas pessoais e familiares.
Outro aspecto, entretanto, precisa ser destacado:
estes profissionais vivem situaes quotidianas de insatisfao, desprazer e sofrimento em suas vidas profissionais, marcadas pela presena de um sentimento de
desesperana na qual a relao com o trabalho vivida
como violncia, pois, como diz Pereira de S (1993)
ela uma experincia emocional que vai alm, e se diferencia tanto em intensidade, como em qualidade, dos
sentimentos de frustrao e/ou desprazer.
Para melhor compreender este aspecto, recorremos noo de violncia desenvolvida por Freire
Costa (1986), para quem ela um acontecimento derivado da ruptura de um contrato at ento implcito
na ordem social, contrato este expressando ideias an-

149

teriormente compartilhadas e presentes de forma evidente quando da escolha e da formao profissional;


as pessoas que sofreram a ao tinham tais ideias
como suas, e as mesmas faziam parte de suas identidades, integrando, portanto, suas vises de mundo e de
si mesmas. Alm disso, este rompimento de contrato
foi arbitrrio, pelo uso da fora, ainda que os agentes
da violncia no possam ser personificados em um sujeito, e s possam ser nominados de Estado ou Grupos
mercantis. Esta ruptura do contrato social fez com que
vrios aspectos da relao destes mdicos com o exerccio
profissional fossem vividos como a experincia emocional
de uma violncia, o que pode ser observado em diversos
relatos, como os dos sujeitos, 7,15,21,54.
As oportunidades para uma grande maioria de
mdicos de alcanar as aspiraes que a cultura legitimava, so esvaziadas no decorrer de seus desenvolvimentos profissionais. Mas no so e no podem ser
facilmente abandonadas. O investimento na profisso e na formao tanto em nvel afetivo, como em
termos de tempo e financeiro foi muito grande; talvez por causa disso a adeso dos mdicos profisso,
costuma ser um dos maiores, em comparao com
outras profisses, conforme foi destacado por Machado (1997) Alm disso, a partir de um certo teto de
socializao urbana, de concorrncia por status (...) a
aspirao irreversvel... (Maslach, 1982).
Alguns sujeitos da amostra procuram levar
adiante a profisso, defendendo-se deste ataque ao
self, nutrindo expectativas de futuras mudanas.
Em outros, isso j no ocorre. E como assinalamos anteriormente, a relao com a profisso marcada pelo desprazer e sofrimento, em uma situao
vista como sem sada, sem alternativas, e tendem a
responder atravs de mecanismos psicolgicos semelhantes a economia da dor.
Vamos desenvolver este raciocnio, porque nos
permite entender como a representao mental da
violncia est atuando na determinao do comportamento destas pessoas, na medida em que partes
importantes do self, integrantes do tipo psicolgico
coerente com a identidade construda na inter-relao com o padro social do grupo, esto francamente
ameaadas de destruio.
A experincia da satisfao o principal fator de
crescimento e desenvolvimento psicolgico. Assim,
quando a pessoa busca na realidade situaes de prazer, alm dos aspectos ligados satisfao, realiza um
movimento que favorece o seu desenvolvimento pessoal e a auxilia a lidar com as outras situaes geradoras de decepo e desprazer. A polarizao prazerdesprazer faz o pensamento transitar na esfera das
representaes e afetos que concernem o prazer de
pensar e a possibilidade de viver, de novo, o prazer.
Ou seja, de que algo poder vir a ser incorporado pelo

150

Mello Filho, Burd e cols.

seu self. Na experincia da dor, ocorre algo diferente,


ela est associada morte e a destruio, e o psiquismo, para defender-se, aciona defesas com o objetivo
de controlar, fazer desaparecer a experincia dolorosa. H um refluxo narcsico em direo ao Ego com o
desenvolvimento de comportamentos estereotipados,
mecnicos, rgidos, deslibinizado em suas aes, que
representam uma tentativa de neutralizao afetiva,
mais ou menos duradoura da experincia.
So formas de lidar com a violncia, da qual o
sujeito sente-se vtima. Violncia que adveio da infrao de um contrato que estava implcito na ordem social, e que legitimava as aspiraes que sustentavam
a prpria escolha da profisso. Quebra de contrato
realizada de forma arbitrria, imposta, geradora de
sofrimento, vivida como sem alternativa e que ameaa a sua identidade.
A partir da dcada de 1980, delineiam-se no Brasil as transformaes do sistema de sade, com duas
modalidades alternativas de organizao: a estatal,
representada hoje pelo SUS e pelos servios de sade
dos municpios e dos estados; e, a outra, de caracterstica privada cujo ponto central so as empresas.
Desta forma a prtica mdica autnoma e individual,
tida como modelo de exerccio da profisso, passou
gradativamente a perder espao (Machado, 1997).
Segundo Donnangelo (1975), tais transformaes s podem ser adequadamente interpretadas a
partir de processos desenvolvidos concretamente no
interior destas sociedades e que transcendem o mbito da prtica mdica e, esto relacionadas s transformaes de uma sociedade fundamentalmente urbana
e industrial.
Estes aspectos determinaram outras transformaes na prtica mdica. A incorporao da tecnologia
fez-se de forma crescente e acelerada, tornando-se
praticamente padro de competncia e eficincia. Isso
levou os mdicos a prticas semiolgicas e teraputicas fundamentadas quase exclusivamente na tecnologia. A pesquisa: Os mdicos no Brasil: um retrato da
realidade (Machado, 1997), confirma esta assero,
...os recm-formados fazem escolhas mais racionais
e menos vocacionais, amparados na ideia de fazer
medicina mais tecnolgica, com menos envolvimento
pessoal e que lhes d maiores rendimentos.
De acordo com os participantes deste estudo, a
prtica mdica, tal como est sendo mediada pela burocracia estatal ou pelas empresas privadas, a decorrente
queda da remunerao, aliadas s demandas de alta
produtividade, o excesso de trabalho, o predomnio da
tecnologia sobre o saber clnico, provocam graves comprometimentos na relao dos mdicos com o exerccio
da profisso. Tudo isso acarreta a experincia emocional
da violncia e o desenvolvimento do burnout.

REFERNCIAS
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HISTERIA, HIPOCONDRIA E
FENMENO PSICOSSOMTICO
Otelo Corra dos Santos Filho

A histeria, a hipocondria e os fenmenos psicossomticos representam articulaes diversas do corpo com a psique, articulaes essas que se expressam
caracteristicamente rio corpo. A histeria nos remete
neurose, a hipocondria ao delrio e psicose e os
fenmenos psicossomticos a uma mal-estabelecida
e intrigantemente pesquisada relao corpo-mente
na qual o corpo v-se atingindo concretamente em
sua intimidade tecidual e humoral, no raras vezes
levando a internaes, cirurgias e prpria morte.
Tambm as manifestaes psicossomticas so frequentemente consideradas como o limite analisvel,
deixando-nos, analistas, diante da paradoxal sensao de impotncia e desafio, na busca de expanso
de nossos limites teraputicos em confronto com os
limites do investimento narcsico de nossa qualidade
e capacidade analtica. Tomo a histeria e a hipocondria neste texto como referenciais para uma tentativa
de aproximao psicanaltica aos fenmenos psicossomticos, esta sim a razo principal do trabalho.

HISTERIA E HIPOCONDRIA
A histeria conta uma histria. H uma escrita
a ser decifrada por um leitor que, privilegiado pela
ateno flutuante, surpreende o retomo do recalcado.
As manifestaes corporais na histeria so consequncias singulares do processo de recalcamento. Assim,
uma representao que no pode ser consciente por
sua caracterstica afetiva intolervel, parte de uma situao conflitiva, torna-se inconsciente, porm estabelecendo um vnculo associativo com a conscincia
atravs do sintoma histrico. O sintoma histrico articula a representao recalcada sua prpria demonstrao deformada, o que paradoxalmente esconde e
insinua a situao conflitiva. Este arranjo d-se por
uma via simblica em oposio via anatmica. O
corpo narra, fala e simultaneamente descarrega. O
fenmeno da converso histrica uma soluo simblica e econmica para a questo conflitiva. A repre-

sentao recalcada, retorna atravs do sintoma e


o afeto correspondente representao convertido
na qualidade fsica da manifestao corporal. Tomo
emprestado um exemplo citado por Goldin e Piedimonte em seu livro La Histeria (1976). Uma moa,
Ana, trazida pela me consulta psicanaltica. Ana
chega pedindo que no se toque nela, pois lhe di
muito todo o corpo.
Est toda contorcida, torta e mal consegue andar. Ao falar, adverte que vem de uma famlia muito
direita, que no se pense que est louca ou que padece de algo incomum. Est assim h dois meses. No decorrer da consulta, Goldin associa estar ela torta com
vir de uma famlia muito direita, e questiona se h
dois meses no teria acontecido algo relacionado ao
tocar, perder a rectitude (termo usado no original
em oposio torcido), e algo doloroso. Da surge
a lembrana de uma cena na qual estava voltando
com o noivo de uma festa, quando pararam o carro e
tiveram vrios jogos sexuais sem no entanto terem relaes sexuais, isso h cerca de dois meses. Interrompo aqui o exemplo. J nos basta. O sintoma histrico
corpo torcido e dor em todo o corpo expressa simultaneamente uma relao entre a famlia direita
e a sexualidade como algo torto. O corpo torto dramatiza, como num jogo de mmica procura de um
decifrador, simultaneamente a situao no direita
e a posio torta que Ana ocupava na ocasio da cena
do carro. Tambm lhe era esta situao muito dolorosa como talvez algo doloroso tivesse lhe acontecido
no carro. O recalcamento incide na representao da
cena e em sua articulao com os significantes torto,
direito, retorna atravs do sintoma. Mais ainda, retorna atravs do sintoma dor de transgredir algo que
direito: a famlia, o que nos leva ao especial lugar
ocupado por esse namorado, que o torna parcialmente proibido. E assim vamos tecendo esta trama como
o fez Goldin na consulta e em seu livro. E nada disso
novidade, apenas um reforo da posio que ocupa
o corpo na histeria. Corpo simblico, corpo histria,
corpo mmica pedindo e evitando ao mesmo tempo

154

Mello Filho, Burd e cols.

ser desvendado. No h leso orgnica, a no ser


eventualmente secundria. A via a da escrita, no a
da anatomia. A anatomia do corpo simblico uma
anatomia muito singular, relacionada histria da
sexualidade e vida do sujeito a quem pertence este
corpo em particular.
Outro ponto importante diz respeito relao
com a realidade. O vnculo com a realidade mantido
e h, implcita neste jogo de esconder e demonstrar,
uma possibilidade de subjetivao do sujeito histrico. A prpria caracterstica principal do recalcamento, a via simblica, contm um outro espera de ser
subjetivado, no decorrer de um processo psicanaltico, por exemplo.
A hipocondria nos leva a outras consideraes.
Consideraes sobre o corpo delirante, o corpo inimigo do sujeito, o corpo como um outro, alheio, estranho, pertencente a um sistema que ultrapassa a realidade e impe-se como uma alucinao com delrio.
No me refiro s ideias hipocondracas ou s suspeitas de mau funcionamento corporal, to comum em
todos, principalmente em estados depressivos. Falo
da hipocondria como estrutura em que no h um
estabelecimento de laos simblicos com o corpo, os
quais tentam se estabelecer atravs do delrio hipocondraco.
Aqui no se trata do recalcamento de representaes relacionadas ao corpo. H uma rotura radical das relaes com o mundo objetal, incluindo o
prprio corpo como realidade, e uma tentativa de
restaurao desses vnculos atravs do delrio. Na
hipocondria, o corpo no se articula simbolicamente a uma histria ou a um discurso, mas justamente
por ser radicalmente excludo dessa possibilidade de
articulao, retorna como delrio imposto pelo real.
O hipocondraco chega anlise mais raramente.
paciente dos clnicos e cirurgies, os quais procura na
busca de curar o seu cncer ou tratar as bactrias que
o esto invadindo, ou operar aquele tumor cerebral
que com angustiada certeza vai lev-lo morte. H
uma perda do juzo de realidade de tal ordem que
frequentemente convence os mdicos, levando-os a
exames complementares desnecessrios na busca ou
do convencimento do paciente de que ele no padece
de nenhuma doena orgnica, o que d um ligeiro e
breve alvio da angstia, ou para convencer ao mdico, j partner do delrio, de que realmente se trata
de um sujeito hipocondraco. Tomo um exemplo para
ilustrao. Marta, 25 anos, vem anlise em estado
de absoluto desespero. Analisa-se quase ininterruptamente desde os 8 anos. Acaba de chegar de uma
consulta com o clnico. Est em pnico porque teve
uma evacuao com fezes um pouco moles e vai ter
o seu corpo todo invadido por vermes que vo culminar em sua morte. Pela manh, mais cedo, pisou

numa poa de gua suja e lavou-se com lcool, pois


estava contaminada por bactrias que poderiam destru-la. Ontem, esteve num ortopedista porque acha
que pisou de mau jeito e teme precisar ser operada
no p. Frequenta uma mdia de um a dois mdicos
por dia. Logo que uma leso ou doena descartada,
outro aparelho, rgo ou sistema corporal se impe
como nova vtima de um inimigo implacvel. H uma
mnima relao com a realidade. No sabe bem por
que est na anlise, mas algo a leva a vir, talvez para
obter um pouco de alvio de sua enorme angstia.
Na hipocondria, o corpo sofre uma dupla clivagem.
Numa, no faz parte do sujeito, mas ou o domina ou
por ele dominado. Noutra, divide-se em um corpo em estado de desamparo, importante, submetido
s torturas de um rgo inimigo ou de inimigos externos, bactrias, vrus, cncer, que vo destru-lo. A
ameaa de aniquilamento, de esfacelamento, no
de um representao, mas da prpria capacidade de
representar, de construir vnculos associativos. Estamos no terreno do repdio, da recusa e no do recalcamento. O mdico e o analista so desesperadamente convidados a serem aliados desse corpo frgil
clivado para proteg-lo do inimigo implacvel. No
so convidados a participar de um deciframento ou
de uma possvel subjetivao. O que se mostra a
prpria incapacidade de subjetivao, de construo
desse outro escondido, recalcado.
Se pudssemos pensar diacronicamente, estaramos numa etapa pr-simblica, em que se demandaria a possibilidade de construir uma capacidade de
articulao discursiva que contivesse o corpo e seus
vnculos, de constmir um remendo nessa brecha aberta na constituio do sujeito.

OS FENMENOS PSICOSSOMTICOS.
UMA TENTATIVA DE APROXIMAO
PSICANALTICA
A histeria e a hipocondria se delimitam, respectivamente ao campo da neurose e da psicose e pertencem a uma rea conceitual teoricamente definida
pela Psicanlise desde Freud.
E os fenmenos psicossomticos?
Em busca de resposta para to intrigante questo da teoria e prtica psicanaltica, vejo-me traando
um caminho e chegando a algumas hipteses. Esse
caminho comea com os clssicos trabalhos e pesquisas na chamada Medicina Psicossomtica. Tomo
como exemplo as ideias de Franz Alexander, de Chicago. Alexander estudou sete doenas, mais tarde
universalmente chamadas psicossomticas, em busca de correlacionadas a especficas constelaes de
personalidade, as quais diante de certos momentos

Psicossomtica hoje

vitais e aliadas a fatores de natureza constitucional


deflagrariam a crise psicossomtica. Essa corrente,
se assim posso chamar, desemboca numa busca de
especificidade psicolgica para cada doena psicossomtica e, submetida a critrios estatsticos, aponta
mais para uma tendncia do que para a configurao clara e estrutural desta especificidade. Ficamos
sem uma resposta satisfatria, evidencivel observao, entre determinadas manifestaes corporais
nem histricas, nem hipocondracas e determinados
eventos de natureza psicolgica. Outras pesquisas da
dcada de 1950, simultneas ao trabalho do grupo de
Chicago, tambm buscavam correlacionar alteraces
do funcionamento fisiolgico corporal com determinados momentos existenciais, como as crises vitais.
Cito para exemplificar o trabalho de Mirsky e colaboradores (1950), pesquisando o desenvolvimento
de lceras ppticas em recrutas, um interessante modelo duplo-cego de pesquisa psicossomtica. Nessa
pesquisa, por um lado foram realizadas entrevistas
psicanalticas e testes projetivos e, por outro, dosada
determinada enzima sangunea cuja elevao diz de
uma predisposio a doena ulcerosa. Ambos buscavam prever que adolescentes desenvolveriam a doena quando se tornassem soldados. A pesquisa teve um
percentual de acerto correlacionado de cerca de 70%.
Incluo estes trabalhos por fazerem parte de meu acercamento da questo psicossomtica, o que vejo como
importante historicamente para construo de um hipottico sistema de ideias sobre esta questo.
Sifneos e Nehemiah (1983) na dcada de 1970
descrevem o conceito alextimia como uma impossibilidade de nomeao dos prprios sentimentos, como
uma falha no reconhecimento dos estados afetivos do
prprio sujeito e o condiciona a um achado clnico
nos pacientes psicossomticos, agora j assim chamadas as pessoas que padecendo de determinados
transtornos somticos, no histricos, evidenciam
uma demonstrvel relao entre esses transtornos e
determinados acontecimentos e situaes vitais que,
por seu carter repetitivo, conferem uma caracterstica singular aos fenmenos s pessoas.
Situao tpica seria dada por uma imaginria
pessoa que sempre se v diante de um desafio existencial que ameace sua situao de equilbrio anterior,
desenvolve uma crise ulcerosa. Nesta pessoa, como
achado clnico, descobre-se uma enorme dificuldade para falar sobre e para identificar seus prprios
sentimentos. Esta a descrio de alextimia. Outros
estudos da mesma poca como os de Engel e Medeiros correlacionam a doena somtica situao de
perda, separao e a estados depressivos. Na Frana,
a chamada Escola Psicossomtica de Paris, hoje instituto de Psicossomtica, atravs de P. Marty, M. de Mzan e C. David, introduz o conceito de pensamento

155

operatrio encontrado nos pacientes somatizantes


(Marty, 1988).
Cito a descrio: Os pacientes portadores de
doenas somticas tm uma atividade fantasmtica
muito reduzida. Em particular eles sonham pouco, e
seus sonhos so realistas; eles repetem o que fizeram
durante o dia, o que se passa na realidade. H muito
pouca elaborao psquica, como se o pr-consciente
funcionasse de modo insuficiente. Por consequncia,
eles no tm grande coisa para contar ao analista:
Eles falam do seu tratamento, do as novidades e
o silncio. Se acontece um lapso, ele no seguido
de associaes; no h afeto, nem representaes investidas fantasmaticamente, nem via imaginria... Se
lhe sobrevm um acidente da existncia, uma perda
qualquer, luto, licena, reage com uma doena somtica, mais ou menos grave.
Sobressai primeira vista uma coincidncia. Um
certo nmero de autores (na minha amostra) correlacionam a ecloso psicossomtica a acontecimentos
reais, em geral ou diretamente uma perda, como a
morte de um ente querido, desemprego, separao,
migrao ou indiretamente como no caso das crises
vitais, a adolescncia, ou o vestibular, ou o casamento, por exemplo. Tambm sobressai a descrio de
uma peculiar relao com a vida de fantasia e com
os estados afetivos. Vejo-me aqui tentado, e acho que
muitos tambm se sentiro atrados, a buscar estabelecer um diagnstico estrutural do paciente psicossomtico, como outra categoria junto aos neurticos,
psicticos e perversos. Mas a prtica como elemento
teste da realidade impede minha tentao de xito.
Vemos manifestaes psicossomticas desenvolverem-se em histricos, obsessivos e psicticos na
clnica diria, como vemos sintomas psicossomticos
serem incorporados a cadeias associativas significantes nos neurticos ou articularem-se a um delrio em
psicticos, embora tambm observamos a existncia
dos pacientes classicamente somatizantes de P. Marty.
Duas possibilidades: ou estamos observando e diagnosticando equivocadamente, ou a resposta questo psicossomtica ainda no est suficientemente
formulada. Tendo a crer que ainda temos um campo aberto pesquisa e reflexo com inequvocas
consequncias para clnica psicanaltica. Trabalho
com hipteses e neste trabalho deixo clara a ausncia
de um pesquisa extensa sistemtica aos autores que
atualmente tm elaborado a Psicossomtica, contando com o estado de meus conhecimentos atuais.
Fala-se do afeto no sujeito psicossomtico como
ou no reconhecido ou praticamente inexistente.
De que se fala?
Relembremos Freud (1915), que em seu texto sobre o Recalcamento e o Inconsciente, prope
para o destino do afeto, a sua transformao (con-

156

Mello Filho, Burd e cols.

verso, deslocamento e transformao) ou a supresso (Unterdrckung) onde j no encontramos mais


nada dele (do afeto suprimido). Este termo (Unterdrckung) e o que designa (o desaparecimento do
afeto) foi apontado e pouco desenvolvido por Freud
e creio ser um conceito central na questo psicossomtica. Assim como na neurose o que importa o
destino dado representao, no fenmeno psicossomtico o que importa o destino dado ao afeto.
No quero assemelhar a supresso ao recalcamento e
supor um retorno do suprimido atravs do sintoma
somtico. Trata-se de algo singular que diz respeito a
uma impossibilidade de acercamento a afetos de perda, e creio que o conceito supresso deva referir-se a
esta impossibilidade. No h como recalcar a representao para evitar o afeto, pois no est se lidando
com representaes e sim com acontecimentos reais
nos quais est implcita uma perda ou separao. E
esta a rotura que temida. No se trata de uma possibilidade psictica nem neurtica de arranjo com uma
realidade penosa e sim um destino dado ao afeto impossvel de ser vivenciado ou transformado.
Deixarei propositadamente de fora consideraes etiolgicas, embora creia possam ser buscadas
nas relaes do sujeito com seu objeto primordial
articulados a aspectos corporais, tangenciados por
Freud quando se refere Complacncia Somtica
no Caso Dora. Temos adiante duas outras questes.
A primeira diz respeito ao fato de que fenmenos psicossomticos so tambm desencadeados por determinadas representaes e no s por acontecimentos
vitais, o que aparentemente contradiz o que foi dito
at aqui. A segunda, que as manifestaes somticas
atingem os neurticos, psicticos e perversos, portanto convivem com o recalcamento, o repdio e a recusa. Equacionamos a primeira.
As representaes que desencadeiam os fenmenos somticos no tm uma ligao simblica com
perda ou separao, mas uma ligao imaginria,
ou seja, so representaes sem a mediao de um
discurso. Logo adiante vou descrever o caso de Bernardo, em que se evidencia esta relao, mas tomo
aqui dois pequenos exemplos para ilustrar esta relao da representao evocao da perda no fato
psicossomtico e na histeria. Primeiro exemplo: um
homem comea a sentir-se dispneico e tem uma crise de asma ao ver um casal de namorados brigando.
Segundo exemplo: uma moa tem crise de dispneia
e sufocao histrica ao ver o trono de determinado rei em um museu. No primeiro exemplo, a cena
da briga evoca diretamente a questo da separao
a prpria imagem da separao, da o desencadeamento da asma. No segundo, a histrica, associando
posteriormente, viu nas formas femininas dos braos
do trono sua relao de submisso com o namorado,

que era seu rei e a subjugava, o que desencadeou


a crise de angstia e sufocao. O namorado a sufocava e era preciso fugir desta constatao. Vamos
segunda questo que penso s poder ser respondida
se pensarmos em termos da clivagem do ego. Esta
clivagem, como descrita por Freud (1938), permite
a coexistncia no ego de determinadas articulaes
para a pulso e suas representaes e outros para a
possibilidade de perda do objeto.
Sintetizando, teramos no fenmeno psicossomtico uma situao real de perda ou equivalente ou
ainda uma representao imaginariamente presa a
uma cena de perda, um particular destino dado ao
afeto que lhe corresponderia e que impossvel ser
vivenciado, a supresso, e uma clivagem do ego que
permitiria a coexistncia com outras defesas e estruturas de articulao da pulso.
Esta hiptese traz consequncias clnicas na medida em que o que buscado na anlise das manifestaes psicossomticas ou do sujeito psicossomtico
no uma escritura a ser lida nem uma brecha a ser
remendada. mais que tudo construo de uma possibilidade de vivenciar afetos sem o risco de uma dor
impossvel: a de sua prpria destruio como sujeito,
alienado que est primariamente quele do qual no
pode ser separado.

BERNARDO E A REPRESENTAO
FOTOGRAFIA
Bernardo tem 8 anos e foi-me derivado por
uma pediatra. Esteve internado por um ms com
diagnstico endoscpico de lcera duodenal, tendo
sido medicado durante sua internao. Obtendo alta
com remisso sintomtica. A pediatra notou certas
caractersticas em sua histria pessoal que a fizeram
recomend-lo ao Servio de Psicossomtica. Com a
prpria pediatra e com os pais de Bernardo, colhi a
seguinte histria. Bernardo o segundo filho, tendo
uma irm 2 anos mais velha. Seu pai um pequeno
industrial e sua me professora. Ambos trabalham
muito, tendo a me trs empregos, portanto estando
muito pouco com Bernardo, que desde os 3 meses
fica com a empregada. Bernardo, no dia 27 de outubro de 1988 amanheceu com fortes dores abdominais. Levado ao Setor de Emergncia, foi internado
para investigao diagnostica sendo posteriormente
transferido para a Pediatria. Na conversa com os pais,
surge uma triste e curiosa histria. No dia 27 de outubro de 1987, ou seja, exatamente um ano antes do
aparecimento dos sintomas havia acontecido um fato
trgico em sua casa. A pedido de Bernardo e de sua
irm, a empregada havia levado seu filho de 1 ano
para que eles o vissem. Num determinado momento,

Psicossomtica hoje

a criana dormia na cama do quarto de empregada


quando uma bicicleta ergomtrica despencou de cima
de um armrio sobre ela ocasionando sua morte. Neste dia, Bernardo chorou um pouco, mas pareceu ter
rapidamente assimilado o ocorrido, voltando sua
vida normal, sem demonstrar muita emoo. Repararam os pais que apenas uma conduta de Bernardo
se incrementou. Uma quase compulsiva disposio
a brincar e a cuidar de animais abandonados, principalmente cachorros. Onde Bernardo vai, sempre
encontra um animal sujo, vadio, do qual cuida. Tive
uma entrevista com os pais, ficando-me a impresso
da me com uma mulher ansiosa, prestes a explodir,
com muitas dificuldade de administrar seus encargos
familiares, tendo o trabalho intenso como forma de
escape e do pai, como um psicossomtico, distante,
realista, preocupado com os negcios embora tambm bastante preocupado com Bernardo.
Em sua hora diagnstica, ofereci material de
desenho (lpis de cor, papel e borracha) que Bernardo pegou fazendo o desenho que est anexo ao
texto. Tentei que imaginasse algo sobre o desenho,
mas nada surgiu, apenas a descrio realstica do
que estava desenhado. Isto isto, aquilo e aquilo
e vai por a. Terminamos a entrevista nesse padro
que de certa forma mantm-se at hoje. Atualmente,
compartilhamos certos jogos como o do rabiscoe
a forca, em que descobrimos palavras um do outro e nada de histrias nem de imaginaes; por enquanto, pelo menos, apenas palavras. O que mostra
o desenho, seno uma imagem semelhante cena
que ocasionou a morte do filho da empregada? A
cena traumtica terrvel e no pode ser includa
em uma cadeia simblica. No h sintoma ou sonho

157

ou o trabalho do luto, ou assombro pela culpa e sua


elaborao.
No se monta uma histria. A cena fica congelada inarticulvel e este o terreno da supresso e da
formao da manifestao psicossomtica. Um ano
depois, exatamente um ano depois e aqui tambm
a memria serve repetio imaginria, surge a dor
abdominal, numa poca em que a empregada est
grvida novamente, o que certamente concorre para
redespertar a lembrana da cena. O desenho funciona como uma fotografia daquele momento, sempre
pronta a evocar a emoo que no pode surgir. A economia deve ser mantida a todo custo. E uma via precocemente estabelecida pela no incluso plena do
corpo biolgico num sistema de representaes significantes surge: a via do fenmeno psicossomtico. A
consequncia clnica imediata dessa hiptese a necessidade do estudo aprofundado da noo de trabalho (elaborao) no decorrer do processo psicanaltco: a penso estar o cerne da questo da construo
da capacidade simblica. Mas um outro trabalho.

REFERNCIAS
Goldin, M. A.; Piedimonte, R, C. Dilogos sobre psicopatologia I.
La Histeria. Buenos Aires: Ediciones Kargieman, 1976.
Mirsky C col. Psychosomatic Classics. New York: [s.n.], 1950.
Many, P. LAgenda de Psychosematique. 215-216. Paris: [s.n.], 1988.
Freud, S. Represso. Rio de Janeiro: Imago, 1915.
. O inconsciente. Rio de Janeiro: Imago, 1915.
. A diviso do Ego no processo de defesa. Rio de Janeiro:
Imago, 1938.
Sifneos P., Nehemiah C. Alextymia. An Overview. In: Modern trends
in psychosomatic medicine, Boston: Little Brown, 1983.

13
ALEXITIMIA E PENSAMENTO OPERATRIO:
A QUESTO DO AFETO NA PSICOSSOMTICA
Antnio Franco Ribeiro da Silva
Geraldo Caldeira

O conceito de Psicossomtica, termo usado pela


primeira vez em 1818 por Helmholtz, tem variado
em funo do referencial terico de quem o usa. Vrios autores tm feito esforos para levantar um corpo terico consistente capaz de explicar e de tornar
compreensvel o fenmeno psicossomtico. Assim,
so bastante conhecidas as ideias dos perfis psicossomticos de F. Dumbar; os conflitos especficos de F.
Alexander; a nomeao das doenas psicossomticas;
a hiptese de se tratar de doentes psicossomticos,
de fenmenos psicossomticos, entre os principais.
Nos ltimos anos, surgiram os conceitos de alexitimia e pensamento operatrio, relativos ao problema,
desenvolvidos, respectivamente, pelas escolas americana e francesa. Neste captulo, iremos analisar estes
conceitos, dando nfase s concepes formuladas
por psiquiatras e psicanalistas.
No acompanhamento de pacientes definidos
como psicossomticos, autores franceses e americanos encontraram caractersticas comuns e frequentes
que apontam para uma forma peculiar de pensamento e de lidar com as emoes. Assim, Marty e Mzan (1983) partindo de estudos sobre a vida onrica, feitos por Fain e David, e os estendendo a seus
pacientes, encontraram uma forma de pensamento
que julgaram original ou, quando presente, de pouca significao funcional para o equilbrio psquico.
Ainda que tais caractersticas no fossem especficas
desses pacientes, estes autores postularam a hiptese
de uma estrutura psquica, semelhana das estruturas neurtica, psictica, perversa, etc. Eles chamaram este tipo de estrutura de pensamento operatrio.
Sifneos (1973) assinalou que tais pacientes apresentavam uma caracterstica que se traduzia na dificuldade de descrever suas emoes e mesmo de senti-las. Este autor criou o termo alexitimia (do grego a,
sem; lexis, palavra; thumus, nimo ou afetividade).
Significa, pois: ausncia de palavras para nomear
as emoes. Os dois termos citados pensamento
operatrio e alexitimia so hoje largamente empre-

gados pelos estudiosos do problema. Todavia, referidos autores mostram que estas caractersticas tambm so encontradas em outros pacientes, mas sua
frequncia significativamente maior nos chamados
psicossomticos, que demonstram maior vulnerabilidade psicossomtica.
Os portadores de pensamento operatrio tm
um mundo interno pobre e investem intensamente
na realidade externa, da qual passam a ser dependentes ou hiperadaptados. De orientao pragmtica,
so tenazmente aderidas ao circunstancial. Quando
sofrem problemas existenciais, intensificam o investimento no trabalho para que este ocupe o lugar do
objeto interno segurador (me). Kristal (1973) afirma que a dificuldade do psicossomtico de cuidar de
si mesmo decorre do fato de, quando criana, viver
como transgresso, e sujeito a castigo, o ato de interiorizar o objeto materno com o propsito de adquirir funes protetoras e tranquilizadoras. O uso do
trabalho facilitado porque registram pouco cansao
ou sinais fsicos do mesmo. As representaes ou percepes carregadas de afetos so afastadas da mente
e as tenses fsicas no encontram caminho para o
psquico, permanecendo no campo fsico. Neles ocorre tambm que os resduos diurnos no se articulam
com os traos de memria, portanto, no se traduzem
em elaboraes adequadas de sonhos, tornando pobre a vida fantasmstica e no podendo ser usados
adequadamcnte como cenrio da pulso.
Segundo Dejours (1988), que defende a ideia
de existir um inconsciente primitivo que abriga e se
constitui na pulso da Morte, clivado defensivamente
do Inconsciente Secundrio ou Inconsciente Freudiano, onde todo o material recalcado a est, o sonho
teria uma funo fundamental de recolher e recalcar
os impulsos destrutivos, violentos, originrios da referida pulso, tornando mais efetivos os mecanismos defensivos do ego. Para esse autor, o sonho seria um dos
elementos estruturantes do aparelho psquico, funo
esta importantssima ao lado da conhecida funo, que

Psicossomtica hoje

lhe atribuiu Freud, da realizao de desejos inconscientes. A presena da pulso de morte nos fenmenos
psicossomticos defendida principalmente por Marty
(1983) como responsvel pelos movimentos de desorganizao psquica e corporal, levando a alteraes somticas fisiolgicas, patolgicas e mesmo mortais.
Le Shan (1994) em seu longo estudo e acompanhamento de pacientes com cncer diz: Todos os pacientes de cncer que observei em minha vida mais
de 500 pareciam ter mais emoes do que energia para express-las. Todos davam a impresso de
possuir maior energia emocional do que formas para
manifest-las... Entretanto, isso no acontecia nos indivduos do grupo controle, que no tinham cncer.
Na verdade, entre os pacientes do grupo controle,
era comum terem mais exigncias do que a energia
necessria para atend-las. A ausncia de formas
de expresso para a energia emocional e a incapacidade para manifest-las afetavam os pacientes de
cncer de duas maneiras. Primeiro, como vimos anteriormente, estes indivduos eram incapazes de dar
vazo a seus sentimentos, de deixar que os demais
soubessem quando estavam magoados, zangados ou
hostis... Ficava claro que os pacientes de cncer, nas
mais variadas situaes, sentiam dificuldade para demonstrar raiva ou agressividade em defesa prpria.
Segundo: sempre achavam que o outro que est
certo e no protestavam.
Dr. David Kissen, citado por Le Shan, estudou
mais de 300 pacientes com problemas torcicos e observou que metade sofria de cncer de pulmo e a
outra metade ficou em grupo controle. Aqueles que
no possuam canais suficientes para a descarga emocional eram muito mais predispostos a ter cncer. Um
estudo posterior mostrou que a taxa de mortalidade
para cncer de pulmo (em 100.000 pessoas por ano)
era de 270 para os que no possuam canais suficientes e apenas em 59 para aqueles que possuam canais
adequados de expresso emocionais. Mais interessante que essa diferena existia independente do nmero de cigarros consumidos.
Como foi dito por Marty, o pensamento operatrio est ligado ao inconsciente, mas se comporta em
relao ao mesmo como cego de nascimento, isto ,
num nvel to baixo que no permite uma elaborao
integrada da vida pulsional. Por outro lado, tambm
apresenta caractersticas do processo secundrio de
pensamento, mas, em sua essncia, o pensamento
operatrio traz diferenas significativas, como s tratar o tempo dentro de limites precisos e curtos, s se
ligar s coisas. Nele a palavra serve para descarregar
uma tenso, mas no consegue mant-la em suspenso para artcul-la num processo egoico defensivo ou
na produo de sonhos ou fantasias.

159

Dejours prope uma leitura do aparelho psquico, num trabalho intitulado A Terceira Tpica, na
qual o considera dividido. Um Inconsciente Primrio,
sede dos impulsos primitivos pulso de morte, e
um Inconsciente Secundrio, constitudo pelo material recalcado. Os dois seriam separados por um mecanismo de bscula. Nos indivduos em que predomina o Inconsciente. Primrio, o pensamento do tipo
operatrio. Esses indivduos reagem s descompensaes com um mecanismo de negao ou atuao para
fora, agressivos, paranoicos ou psicticos, ou para o
prprio corpo, acarretando a formao de fenmenos
psicossomticos. Eles atuam, no lugar de elaborao
dos conflitos em sonhos ou fantasias. A dinmica dos
fenmenos da Terceira Tpica encontra-se sintetizada em meu artigo: Psicossomtica Hoje.
s vezes o pensamento operatrio lembra o pensamento obsessivo. Todavia, ao contrrio deste, o operatrio mantm a palavra subinvestida, que s duplica
e refora a ao, dentro de um real muito prximo. A
dvida, que clssica no obsessivo, praticamente est
ausente e, enfim, o obsessivo usa da palavra para manipular o pensamento, ocupar o lugar das emoes e o
mantm rico em magias e simbolismo.
Estes pacientes no estabelecem uma relao
afetiva com o outro, o qual visto contendo tambm
caractersticas operatrias de pensamento. Andr
Green, citado por Marty (1983), chama a esta relao
de relao branca ou de pacientes isto tudo. Esto presentes, um frente ao outro, mas vazios. Veem
no mdico uma figura que vai lhes resolver os problemas articulando-os com o real, de forma concreta,
como se fosse um operador.
Para exemplificar, citamos o caso de um homem
de 45 anos, casado, pai de quatro filhos, criado dentro de uma famfiia tradicional e muito rgida. Era filho de um professor catedrtico muito conceituado
em sua rea, mas o paciente, que posteriormente
revelou ter srias dificuldades com o pai, no conseguiu estudar. Por influncia do pai, conseguiu um emprego de vendedor de uma grande firma, porm, dois
anos aps a morte do pai, foi despedido do emprego.
Logo em seguida passou a apresentar transtornos que
foram diagnosticados como labirintite. Procurou psicoterapia, praticamente um ano depois do incio das
crises e no momento em que havia conseguido um
novo emprego, bem inferior ao primeiro. A psicoterapia foi indicada pela ineficcia do tratamento clnico.
A entrevista inicial transcorria de maneira vazia e, na
ausncia de dados sobre a histria pessoal, tentou-se
estabelecer alguma relao das crises com algum fator desencadeante.
O mdico: Ento descreva para mim sua ltima crise.

160

Mello Filho, Burd e cols.

O paciente: A crise foi no dia tal. (Em seguida, ele


descreve pela terceira vez, o seu mal-estar aps a medicao que recebeu no dia.)
O mdico (insistindo sobre a pergunta): Eu quero
que voc me diga tudo o que aconteceu antes da
crise.
O paciente: Eu j lhe disse. Senti uma tontura, tudo
rodou e eu bati o carro.
O mdico: Voc estava s no carro?
O paciente: No, estava eu e a secretria da firma.
O medico: Mas ento e da?
O paciente: E da que eu estou com este galo na testa
at hoje. Dormi no sei quantas horas depois daquela
injeo. At hoje estou meio tonto.
O mdico: Mas e a secretria. Vocs discutiram?
O paciente: No, ela legal.
O mdico: Voc estava conversando com ela?
O paciente: Estava.
O mdico (j desistindo): Ento no aconteceu nada
de especial, n?
O paciente: Absolutamente. No aconteceu nada.
Ns estavamos na Av. Amazonas. Estvamos conversando. Ento eu olhei e vi as pernas dela. Coloquei a
mo direita nas coxas dela. A tudo rodou e eu bati o
carro. No aconteceu mais nada.
Mc Dougall (1986) os chama de normopatas
ou pacientes que usam de uma pseudonormalidade
como forma de viver. Para esta autora, eles so desafetados. A relao interpessoal acaba tornando-se
operatria, pragmtica. Sifneos (1974) diz que no
h negao das emoes, mas ausncia de sentimento. Marty e Mzan citam o caso de um paciente, em
terapia, que, ao perder o pai, vem sesso e pergunta: O que devo sentir nesta hora?. Este exemplo
muito semelhante ao de uma cliente nossa, tipo operatria, que ao receber a notcia telefnica de que seu
filho menor havia sido salvo de um afogamento, no
acreditando que ele estivesse vivo, desliga o telefone
e pensa: Vou ver agora o que vou ter de sentir.
Anglica Lie Takushi e Avelino Luiz Rodrigues
apresentaram, no VI Congresso Sul-Mineiro de Psicossomtica, um trabalho cientfico: Div de Procusto: reflexes a partir de estudos de caso, elaborado no Laboratrio Sujeito e Corpo, do Instituto de
Psicologia da USP, no qual estudaram casos clnicos,
aparentemente como pacientes alexitmicos e operatrios e que foram submetidos ao Teste de Percepo Temtica TAT e de Rorschach. Tais pacientes
demonstraram ter boa capacidade de sentir, falar e
expressar emoes ao longo do tratamento. Os referidos autores chamam a ateno para o risco de se
rotular pacientes de operatrios e de alexitmicos,
como muitos fazem, acomodando-se nesta posio.
As concluses deste trabalho foram:

DISCUSSO
possvel que muitas vezes o paciente com manifestaes somticas apresente-se nos primeiros encontros com o mdico, terapeuta, entrevistador, com
uma postura que sugere caractersticas alexitmicas
e pensamento operatrio, seja por aguardar as perguntas para poder dizer algo, seja na economia das
palavras, procurando falar algo mais relacionado
doena, julgando talvez que isso que o outro quer
ouvir.
Isso foi verbalizado pela paciente A., que no incio tinha essa postura diante da terapeuta. Ela disse
posteriormente que falava pouco porque no queria
que a terapeuta a achasse chata e que tinha vergonha
de falar sobre seus sentimentos e pensamentos por
medo de que a terapeuta achasse tudo aquilo uma
bobagem. A partir do momento em que uma relao
de confiana foi estabelecida, a paciente pde trazer
esses contedos que eram guardados at ento e
contar que eles sempre estiveram presentes em suas
fantasias e imaginaes, apenas aguardando o momento de serem colocados para fora.
Nemiah, Freyberger e Sifneos (1976) atentam
para o cuidado que se deve ter para no fazer correlaes diretas entre caractersticas alexitmicas e
psicossomticas, uma vez que pessoas com manifestaes somticas podem ser encontradas sem as caractersticas alexitmicas, assim como inmeras pessoas com caractersticas alexitmicas so vistas sem
indcios de manifestaes somticas.
Da mesma forma, Marty (1993) afirma que o
pensamento operatrio e a prpria noo de operatrio serviram de ponto de partida a numerosas
pesquisas e ultrapassaram amplamente o campo da
psicossomtica, no sendo caractersticas exclusivas de pacientes somatizantes. Outros autores tambm afirmam a existncia dessas caractersticas em
pacientes sem manifestaes somticas e vice-versa
(Santos Filho, 1992; Silva e Caldeira, 1992).
Assim, o que gostaramos de enfatizar atravs
deste trabalho que, se utilizamos indiscriminadamente alguns conceitos como uma cama de Procusto,
corremos o risco de mutilar o que emerge da singularidade de cada paciente e comprometer dessa forma
a compreenso deste indivduo, assim como o processo analtico.
Esses pacientes levam o mdico a uma escuta
operatria ou, como afirma Chevnik (1983), a tentar
interpretar os padecimentos orgnicos que so apresentados como se fossem simblicos, transformando-se numa mquina de interpretar. O terapeuta passa a
assegurar ao paciente que sua mente no est vazia;
procura dar sentido aos seus padecimentos, mas isso
faz com que o espao psquico do paciente fique no

Psicossomtica hoje

espao psquico do analista. Como consequncia, os


psicossomticos acabam ficando com um pobre ou
nenhum domnio sobre a angstia. Outra caracterstica interessante nestes atendimentos a sensao de
inrcia nas consultas, bem como outras manifestaes contratransferenciais, como as assinaladas por
Nemiah (1975): sentimento de paralisao interior,
frustrao, aborrecimento e tdio. O mdico acaba se
sentindo alexitmico.
Kristal (1973) aponta que outra caracterstica
desses pacientes a dificuldade de viver as emoes
prazerosas, o que chamou de anedonia. Assinala que
infans, do latim, significa que no pode falar ainda. A me que tem de nomear os afetos do filho
no incio. O adulto alexitmico funciona como se fosse esta criana no verbal, no que se relaciona com
seus afetos. Observou-se, em muitas situaes, que os
pais criticam ou deixam dvida quanto ao afeto da
criana; s vezes lhe indicam o que deve ou no deve
sentir ou mesmo a probem de sentir, tipo meninohomem no chora. A criana acaba se confundindo
e no sabe o que pode ou no pode sentir.
Essa dificuldade em clarear os afetos, Freud j
havia assinalado nos primitivos, que no sabiam discriminar entre amor e dio e s sentiam um impacto
emocional. O infans tambm assim, necessitando
do intercmbio com a me para perceber o que hostil e o que carinhoso.
Lacan (1978), ao introduzir o conceito de discurso, que se situa entre a lngua e a fala
lngua social
discurso
fala
individual
centra sua importncia na inter-relao das duas e
conclui que a palavra no vem nomear os sentidos
preexistentes, mas produzi-los discriminadamente.
Em seus estudos, mostra que o sujeito no tem
os significados em sua mente. O sentido s surge
atravs da palavra que vai express-lo. Todavia, a
palavra s tem uso possvel se segue leis preestabelecidas, ou seja, um cdigo. Em Lacan, este cdigo s
existe em funo de mensagens, que por sua vez no
existem sem cdigos. H uma relao entre o vetor
lngua, que o significante e o vetor sujeito, o que
fala. O cdigo est relacionado com os significantes
coletivos, os quais so passados criana pela me
em suas solicitaes, dando um sentido para as suas
necessidades e a forma como resolv-las.
Nos operatrios ou alexitmicos, pensa-se que a
famlia tambm seria alexitmica. McDougall (1986)
cita um cliente que diz: na minha famlia estava
proibido estar triste, enfadado, ou necessitando de
qualquer coisa. Sigo sentindo-me confuso quando

161

voc me pergunta o que que estou sentindo, como


se fosse uma ninharia ter sentimentos. Muitas vezes a me usa o corpo do filho como prolongamento
do seu e no qual investe preenchimentos narcsicos e
libidinais. O resultado o individuo sentir o seu corpo como se fosse estranho ou. como afirma Kristal, o
corpo fica controlado de forma autnoma ou, segundo McDougall, o corpo sentido como pertencente
ao mundo externo, pertencente me. Ficam muito
vulnerveis s situaes de perda, tais como: morte
dos pais, nascimento de um filho, perda do objeto
amado e outras situaes de feridas narcsicas:
Segundo Guir (1983), no entanto, a segunda
vivncia de perda que desencadeia o fenmeno psicossomtico. Ele descreve o fenmeno como tendo
trs etapas:
a) separao brutal de um ente querido (morte, desmame, hospitalizao, etc.);
b) separao se repete na realidade ou um conjunto de significantes particulares relembram o sujeito;
c) antes de um ano a leso aparece.
H uma dificuldade de vivncia do luto. McDougall (1983), aps acompanhar sete pacientes com tuberculose pulmonar, diz: por no terem sido capazes
de abrir seu corao para o luto, abriram o pulmo
para o bacilo de Koch.
Sintetizando, pode-se citar Valabrega (1973),
que assim define as caractersticas alexitimicas e
operatrias: uma defesa arcaica operando em estruturas psquicas marcadas por uma carncia; carncia mental como um dficit em relao a alguma
dimenso do psiquismo. Essas carncias podem se
dar no plano:
a) das relaes objetais, que se traduz clinicamente
pela inexistncia ou pobreza das relaes transferenciais relao branca;
b) da significao da sintomatologia o sintoma
tende ao vazio, destitudo de sentido;
c) da fantasmatizao, pobre ou ineficiente;
d) do pensamento, meramente operatrio, sem organizao simblica.
Sifneos (1973) tenta mostrar que a expresso
clnica dessas carncias est presente nos pacientes
psicossomticos, que pode ser percebida atravs de
um questionrio que o mdico faz para si mesmo, e
cujas respostas a perguntas-chave so bastante significativas.
Quanto descrio destas caractersticas, os autores esto de acordo. As divergncias existem quanto a ser ou no uma estrutura psquica especfica,

162

Mello Filho, Burd e cols.

quanto a ser uma defesa no sentido psicanaltico do


termo e quanto s causas e aos fatores que levam ao
seu surgimento. Achamos oportuno trazer algumas
ideias a respeito destas questes.
Kreisler (1981) diz: no creio na existncia de
uma clnica psicossomtica que no utilize os nossos
conhecimentos sobre a fisiologia dos fatores libidinais e agressivos e a histria de seus avatares genticos normais e patolgicos. Enfatiza a necessidade
de conhecer os processos de formao das estruturas psquicas. Sabe-se, classicamente, da importncia
da angstia nessas formaes, de sua origem e dos
mecanismos para lidar com ela. Dejours (1988) fez
um interessante estudo da angstia e a subdivide em
duas categorias:
a) angstia somtica, que no se acompanha de afeto correspondente e no tem representao psquica (seria prprio de psicossomticos e se assemelha angstia das Neuroses Atuais de Freud);
b) angstia psiquica, que se acompanha de afetos e
, por sua vez, subdividida em:

com representao psquica e no simbolizada (nas psicoses);


com representao psquica e simbolizada
(nas neuroses).

A angstia somtica seria fundamentalmente


uma tenso fsica, registrada no corpo, e caracterstica do que o autor chama de Psicossomatose. O mesmo autor traz estudos de Neurobiologia e suas ideias
sobre neurorreguladores, assinalando a presena de
sistemas reguladores, tais como: dopaminrgico, serotoninrgico, gabargico, etc., que, atuando em excesso ou em deficincia, favoreceriam o surgimento
ora de um, ora de outro tipo de angstia, conforme
referido anteriormente, inclusive nas psicossomatoses. Uma afirmao frequente, conforme dissemos,
nesses fenmenos psicossomticos de que no h
representao psquica.
Essas questes da angstia somtica sem representao psquica e a ausncia de sentido j haviam
sido tratadas por Freud (1985) nas chamadas Neuroses Atuais, nas quais inclua manifestaes somticas,
no conseguindo fazer nelas uma leitura psicanaltica.
Para ele, tratar-se-ia de uma tenso fsica de
origem sexual que no podia ser transformada em
afeto por elaborao psquica. No significa, pura e
simplesmente, uma descarga dessa tenso no corpo,
mas a impossibilidade, total ou parcial, de sua elaborao e transformao em afeto, isto , da realizao
de um trabalho psquico. Esse conceito de uma descarga puramente fsica da tenso sexual produzindo
angstia se generalizou a partir do seu artigo Sobre

os critrios para destacar da Neurastenia uma sndrome intitulada Neurose de Angstia de 1895. Havia
ainda o fato extremamente importante de que no
se podia rastrear nenhuma origem psquica da ansiedade que subjaz aos sintomas clnicos. Para ele, o fator atual dessas neuroses era mesmo sexual. Em sua
Conferncia de no 24, falando das neuroses atuais e
psiconeuroses, diz: em ambos os casos, os sintomas
se originam da libido e consituem, portanto, empregos anormais da mesma; so satisfaes substitutivas. Mas os sintomas das neuroses atuais presso
intracraniana, sensao de dor, estado de irritao
em um rgo, enfraquecimento ou inibio de uma
funo no tem nenhum sentido, nenhuma significao psquica. No s se manifestam predominantemente no corpo (como, por exemplo, os sintomas
histricos entre outros) como tambm constituem,
eles prprios, processos inteiramente somticos, em
cuja origem esto ausentes todos os complicados mecanismos mentais que j conhecemos. Mas quando
Freud diz que os sintomas das neuroses atuais no
tem nenhum sentido, nenhum significado psquico;
o que ele quer dizer com isso?
Pensamos que ele est realmente dizendo e que
o sintoma ocorre sem nenhum propsito aparente,
que no se sabe de incio, qual sua inteno. o
prprio Freud quem d esta explicao, ao abordar as
parapraxias. Vejamos o que ele diz: vamos mais uma
vez chegar a um acordo sobre o que se deve entender
por sentido do processo psquico. Queremos dizer
to somente a inteno qual serve a sua posio
em uma continuidade psquica. Na maioria de nossas
investigaes, podemos substituir sentido por inteno ou propsito. Portanto, nenhum sentido ou
nenhum significado psquico no quer dizer que no
tenha nenhum ato psquico. Quer dizer, isto sim, que
o propsito, a inteno no traduzida. Acreditamos
que nenhum sentido hoje talvez seja melhor expresso
como fora-de-significado.
Da nossa parte, pensamos que o fator atual
importante no apenas como elemento desencadeante, mas tambm como fator especfico. Ele atual por
ser do momento, mas tambm atual por atualizar,
por ser capaz de atualizar ressignificando uma representao que se encontrava congelada, isolada ou
ilhada. O que incompreensvel que esta ressignificao no passa pelos mecanismos psquicos comuns
s psiconeuroses, o que torna o fenmeno ainda mais
incompreensvel. Por outro lado, o prprio sujeito ignora as causas que podem produzir e/ou desencadear
as manifestaes desse fenmeno. Este fator atual
pode tanto ser um fato concreto, como pode ser simplesmente um olhar. Tanto pode ser uma coisa banal,
do dia a dia do sujeito, como pode ser uma vivncia
fora do habitual. De qualquer maneira, o efeito do

Psicossomtica hoje

fenmeno ser imprevisvel, podendo ou no ter consequncia dramtica.


Compreende-se que esta afirmao da falta de
sentido dos sintomas, nas Neuroses Atuais, cuja angstia somtica retomada pelos estudiosos de Psicossomtica, tem influncia na ideia de uma ausncia de simbolizao ou pior, como sendo o resultado
de uma ausncia total de trabalho psquico, nestes
casos. A negao at mesmo da existncia de uma
representao psquica no fenmeno psicossomtico,
se isso fosse possvel, excluiria toda e qualquer participao psquica. Esta hiptese nem em Freud existia,
sendo sua opinio de que essas Neuroses Atuais s
ocasionalmente se apresentam de forma pura, mais
frequentemente esto mescladas umas s outras e
mesmo s psiconeuroses. Cremos que em parte este
mal-entendido ocorre por se considerar que a elaborao psquica se limita aos mecanismos de deslocamento, condensao e recalque. A clnica revela que
o portador desses fenmenos corporais quase sempre
apresenta uma notvel pobreza da vida fantasmtica,
o que parece confirmar a hiptese de ser o fenmeno
psicossomtico em si produzido com pouco trabalho
psquico. Contudo, esta reduzida capacidade fantasmagrica ou o baixo nvel de trabalho psquico no
representam jamais ausncia de simbolizao. Estamos plenamente de acordo com Laplanche (1980)
quando ele afirma: no se deve ser seduzido, apesar de tudo, pela hiptese de que existiriam afeces
sem simbolizao. Excluir do determinismo simblico
seus dois extremos por um lado o conflito, como se
ele fosse doravante real e nada pudesse ser feito; por
outro lado, o sintoma, como se estivesse inscrito no
corpo e como se bastasse, por exemplo, oper-lo
no apenas formular certa teoria, entrar em certa
teoria e em certo jogo do prprio paciente e de sua
negao.
Os trabalhos mais recentes de Sifneos e Nehemiah e Sifneos (1974) levantaram a hiptese de que
esses pacientes teriam uma predisposio biolgica
em dois nveis:
a) central-neurolgica seria um defeito neurofsico
ou neuroqumico no sistema lmbico, gerador das
emoes;
b) perifrico-visceral seriam alteraes hormonais
ou funcionais, sem as quais estes estados psicossomticos no apareceriam.
Para McDougall, nas psicossomatoses h uma
estrutura semelhante estrutura psictica, s que
nesta o pensamento delirante, e naquela o corpo
que delira. O sintoma desprovido de sentido quer
no campo biolgico, quer no campo psquico. Reafirma que sem afeto no se liga psique e soma. Os

163

lacanianos dizem que no fenmeno psicossomtico


o sintoma no para ser lido. Dentre estes, Quinet
(1988) diz que o corpo comprometido, mas no o
corpo fantasmtico, e que os fenmenos psicossomticos no so mesmo sintomas no sentido psicanalitico do termo. Valas (1988) pensa que no h um
sujeito psicossomtico e que qualquer pessoa pode
ter fenmenos psicossomticos, enfatizando que o
fenmeno psicossomtico induzido pelo significante, mas no estruturado como sintoma. Voltando a Kristal (1973), este autor fez estudos em toxicmanos, vtimas de holocausto e psicossomticos,
concluindo que o que ocorre um bloqueio no desenvolvimento dos afetos em consequncia de situaes
traumticas infantis, excesso de afetos no neutralizados ou amortecidos pela ajuda materna, levando a
uma paralisao do desenvolvimento afetivo normal.
Sabe-se que neste desenvolvimento deve ocorrer uma
diferenciao (eu/no eu), uma verbalizao e uma
dessomatizao. Em circunstncias traumticas (aqui
consideradas fundamentalmente as distores da relao me-filho), haveria uma interrupo nessa evoluo, ficando o individuo a meio do caminho de sua
elaborao afetiva e, sob posterior situao traumtica sobrecarga de afetos , haver regresso s fases
de no diferenciao, no verbalizao e ressomatizao. McDougall diz que: o afeto suprimido no
recebe compensao, no deixando atrs de si, na
mente, mais que um branco, e corre o risco de seguir
seu curso como um feito puramente somtico, abrindo caminho para a desorganizao psicossomtica.
Essa autora, no mesmo estudo, afirma que este mecanismo defensivo contra o surgimento de ansiedades
psicticas, ligadas ao perigo de perda de identidade,
perda de limites do corpo (fragmentao), erupo
de afetos sem controle exploso afetiva.
Ela no contesta as ideias de Sifneos e Nehemiah, mas d nfase s vivncias emocionais primrias surgidas na relao me-filho, nas relaes objetais primitivas. a ideia semelhante de Kristal,
como vimos, diferente apenas quando ela coloca o
fenmeno como defesa, o que no pensa este autor,
que fala em paralisao afetiva. Em se falando de
relao objetal primitiva, torna-se imperioso citar os
trabalhos de Spitz (1983) e seus estudos sobre o primeiro ano de vida. So trabalhos clssicos, nos quais
se mostra que as alteraes, ou melhor, as distores
nessas relaes, trazem consequncias funcionais e/
ou consequncias psicopatolgicas decorrentes destas
situaes inadequadas, seja por excesso, seja por privao afetiva, marcando o incio de muitos fenmenos psicossomticos posteriores. Winnicott (1978),
ao descrever o conceito de objeto transacional e estudar largamente a relao me-filho, marcou um
momento importante do trabalho psquico. Contudo,

164

Mello Filho, Burd e cols.

no nos possvel, em apenas um captulo, entrar em


detalhes sobre suas ideias e de todos os autores que
estudaram este assunto. Assim, utilizaremos o quadro sinptico idealizado por Bekei (1982), que nos
parece muito ilustrativo.
Todos os autores citados por ela so unnimes
em assinalar a importncia da relao me-filho e
suas distores, entre estas as mes excessivamente
possessivas, preocupadas mais com o corpo do filho, e
aquelas mais distantes ou ausentes no concreto, como
situaes de morte ou hospitalizao, ou em decorrncia de vivncias depressivas prolongadas ou psicoses.
A ausncia de uma me suficientemente boa, no sentido de Winnicott, no permite a internalizao de um
objeto interno vivo, o qual procurado no extemo, ca-

racterstica clssica do pensamento operatrio, conforme j assinalado no incio deste captulo.


Finalizando, v-se, tanto pelo quadro de Bekei
como pela elaborao que desenvolvemos neste captulo, que as vivncias iniciais da vida so de fundamental importncia no aparecimento dos fenmenos
psicossomticos e da forma operatria de pensamento. Alis, este perodo da vida fundamental no apenas para a Psicossomtica, mas tambm para outras
questes da vida psquica, especialmente as psicoses.
O Prof. Samuel Hulak, em comunicao pessoal,
prope, num trabalho: Alexitimia e pseudo-alexitimias, a ser brevemente publicado no seu novo livro,
em publicao prxima, uma classificao das somatizaes. Nesta classificao, ele expe:

Psicossomtica hoje

1. Somatizaes Reativas (reaes neurovegetativas


normais, prprias de todos seres vivos);
2. Somatizaes Supressivas, Repressivas e Regressivas (somatizaes como sintoma, como mecanismos adaptativos);
3. Somatizaes expressivas, nas quais se situam os
somatizadores estruturais, os mais caractersticos
pacientes da medicina psicossomtica, os alexitmicos.
Samuel aborda adequadamente as caractersticas de cada uma e prope um modelo de anamnese
psicossomtica, que se caracteriza por um questionrio, do qual retiramos algumas perguntas mais demonstrativas da alexitimia:

Tem sintomas que no so compreendidos pelos


mdicos?
capaz de expressar sentimentos com fidelidade?
Sonha muito? Pouco? No sabe?
Prefere analisar problemas a descrev-los?
Tem sentimentos que no consegue identificar?
Viver emoes essencial?
As pessoas costumam lhe dizer que deveria expressar seus sentimentos?
Tem dificuldade de expressar o que sente pelas
pessoas?
Tem dificuldade de reconhecer o que os outros
sentem?
Fica facilmente emotivo quando presencia fatos
tristes?
Consegue distinguir quando est triste? Assustado? Entediado? Com raiva?
Costuma descontar no corpo quando se estressa?
Frequenta muito, como paciente, consultrios ou
servios mdicos?
Como se sente quando fica s ou inativo por muito tempo?
Confunde-se entre o que pensa e o que sente?
Descreva as doenas mais frequentes que tem sofrido.
Sua sociabilidade ...
Sua vida afetiva ...

165

quando tem esta dor de cabea? Respondeu: desde o dia


em que meus pais, que vinham me visitar, a convite meu,
para passarmos juntos o meu aniversrio, morreram num
acidente automobilstico. Relatou o acontecimento, cheio
de lances dramticos, quando ela foi pela estrada afora, para
procur-los e at encontrar o carro todo destroado, com
os pais ainda dentro, sem demonstrar nenhuma emoo
ou tristeza. Ela morava em Braslia e eles vinham de Gois.
Ao tentar ligar a cefaleia com o trauma e/ou culpa que ela
sentiria por t-los convidado a vir de carro, ela negou veementemente tal possibilidade. Ficou decepcionada com o
caminho que eu queria lev-la a percorrer: Se o Sr. bom
mdico, o Sr. tem que encontrar a causa dentro da cincia
mdica e no na minha vida pessoal, que est boa, exceo
para a dor de cabea.
Mandou-me um recado tempos depois e pela mesma
pessoa que a havia encaminhado, que tinham descoberto a
causa da cefaleia: era distrbio vago-simptico.

Caso clnico
Uma senhora, adulta jovem, do lar, casada e com dois
filhos, procurando-me por ser portadora de queixas vrias
e vagas, sem causas orgnicas detectadas. Sempre falante
de coisas banais e negando problemas afetivos ao longo da
vida. Dizia: no sei por que tenho tanta queixa se a minha
vida est muito boa e tenho tudo para ser feliz.
Certo dia ela recebe um telefonema do interior do Estado, prximo cidade de nascimento, onde moravam demais familiares, que o seu filho de 3 anos estava passando
de canoa num dos grandes lagos prximos, acompanhando
o seu futuro cunhado, que casaria com sua irm mais nova.
Este teria morrido no acidente e o filho no. Ela diz: se o
meu cunhado, que sabia nadar, morreu, claro que o meu
filho, que no sabe, deve ter morrido tambm. Ela desliga
o telefonema e diz: vou ver agora o que eu tenho que sentir. Quando me relata, em verdade por milagre, que o filho
escapou e o cunhado, lutando para que ele no se afogasse,
cansou e se afundou to logo algum segurou o filho, no
expressou pezar pelo acontecimento, nenhuma emoo
perceptvel.

REFERNCIAS
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Caldeira,G. Psicossomtica Hoje. Revista da Associao Brasileira
de Psicossomtica. Vol.7 n1/2 Janeiro a Junho / 2003.

Caso clnico:
Uma senhora, 44 anos, casada, queixava-se de cefaleia
crnica. J havia feito todos os procedimentos neurolgicos
e clnicos para detectar a causa sem nada de anormal ser encontrado, fisicamente. Foi-me encaminhada por saber que
eu era um mdico muito bom. Ao lhe perguntar desde

Chevinik, M. Aspectos narcisistas en el paciente psicosomtico en


la cura psicanaltica, Revista de Psicanlisis. Asociacin Psicoanaltica Argentina, Buenos Aires, v, 40, 1983.
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166

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psychosomatic syntom formation in view of recent clinicai observation. Psychotherapy and Psychosomatics, v.24, n. 2/3, 1974.
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Valas, P. Setor de Estudo de Psicanlise. Analytica, no 48. Winnicott. Da Pediatria Psicanlise. Rio de Janeiro: Francisco Alves,
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14
PSICOIMUNOLOGIA HOJE
Julio de Mello Filho
Mauro Diniz Moreira

Ainda no segundo sculo depois de Cristo, Galeno, um dos pais da nossa Medicina, observou que
mulheres melanclicas pareciam ser mais susceptveis a desenvolver um cncer do que aquelas que ele
chamava de sanguneas. Do mesmo modo, atravs
de suas experincias prticas, clnicos de todos os
tempos aprenderam sobre a importncia do estado
emocional dos seus pacientes na evoluo de doenas
infecciosas e neoplsicas.
Salk, citado por Friedman (Friedman, 1972),
fez um paralelo entre as clulas do Sistema Nervoso e
as do Sistema Imune: so dotadas de memria e tm
funo defensiva, contribuindo para a homeostasia
e o autorreconhecimento, porm quando funcionam
adaptativamente mal, costumam provocar enfermidades.
Foram os trabalhos de Korneva (Korneva, 1972)
e Stein (Stein, 1969), sobretudo, que demonstraram
que a intermediao desses sistemas se faz atravs
do hipotlamo, possibilitando estudar a partir da a
integrao dos trs sistemas (nervoso, endcrino e
imunolgico), constituindo-se naquilo que costumamos chamar de trip homeosttico Mello Filho (Mello
Filho, 1976).
Trabalhos de Friedman, Glasgow e Ader (Friedman, 1961), principalmente, deram uma base experimental para se compreender as complexas interaes
entre estresse e ambiente com base em infeces e
neoplasias produzidas em animais de laboratrio.
Em 1975, Amkraut e Solomon (Amkraut; Solomon,1975), sintetizando uma srie de trabalhos e
concluses deste ltimo, publicaram uma monografia
que se tornou clssica, na qual, aps estudar as trs
fases da resposta imune (ala aferente, central e eferente), relacionam as doenas bacterianas, o cncer,
as doenas alrgicas e autoimunes e as disfunes do
sistema imune como induzidas pelo estresse e mediadas pelo sistema endcrino. Esta foi a reviso que
possibilitou, inclusive, que se cunhasse a expresso
Psicoimunologia ou, mais modernamente, Psiconeu-

roimunologia para designar este novo campo de conhecimentos.


Desde ento, outras revises apareceram sobre
o tema: Rogers (Rogers, 1979); Ader (Ader, 1975;
Ader, 1981); Schindler (Schindler, 1985). Em nosso
meio, o tema tem sido estudado por Mello Filho e
Moreira, dentre outros.
Para fins didticos, faremos uma apresentao do
sistema imunolgico, estudaremos as relaes entre o
estresse e este sistema e, finalmente, estudaremos as
repercusses clnicas destes fenmenos nas doenas
alrgicas, infecciosas, neoplsicas e autoimunes.

O SISTEMA IMUNE COMO UM


SISTEMA DA VIDA DE RELAO
Dificuldades do organismo em lidar com agentes infecciosos tm sido historicamente associadas a
distrbios no funcionamento do Sistema Imune (SI).
A pandemia causada pelo vrus da imunodeficincia
humana (HIV) parece ilustrar com riqueza de detalhes
esse entendimento, pois este retrovrus tem como alvo
principal um dos componentes centrais do SI, o linfcito T auxiliar (helper) CD4. Como consequncia, observa-se na AIDS um trgico leque de infeces causadas
por germes oportunistas, complicaes no usuais de
infeces, invases infecciosas amplamente destrutivas
e infeces com baixa resposta teraputica, alm de
inmeras outras alteraes somente explicveis pela
falncia de um sistema de defesa do organismo.
A concepo do SI como um sistema de defesa
apenas voltado contra agentes externos foi prevalente durante muitos anos no estudo da Imunologia.
Essa concepo foi, no entanto, contestada atravs
de vrios experimentos que detectaram a presena
de anticorpos em animais criados na ausncia de estmulos infecciosos (germ-free). Por outros meios, esses
anticorpos tambm foram demonstrados no homem.
Deduz-se, como consequncia da existncia desses

168

Mello Filho, Burd e cols.

autoanticorpos naturais (AAN), a presena de uma


autorreatividade no organismo humano independente de estmulo externo (Coutinho, 1995).
Estes AAN so formados como resposta fisiolgica a constituintes do prprio self. Fazem parte do
repertrio imune individual juntamente com os anticorpos que surgem como resposta a estmulos infecciosos. Ao contrrio destes, os AAN aumentam sua diversidade durante a infncia, independentemente de
exposio infecciosa e se mantm com poucas alteraes durante a vida adulta e o envelhecimento. No
se conhece a extenso de seu papel, mas acredita-se
que constituam um dos lastros de um sistema de regulao orgnica. Seus distrbios, quando no compensados eficientemente pelo organismo, poderiam
gerar doenas autoimunes. (Coutinho; Kazatchkine,
1995; Ferreira, 1997; Stahl, 2000).
A tarefa de se estabelecer o correto papel fisiolgico e fisiopatolgico destes AAN tem se constitudo em um grande desafio para os imunologistas. O
grupo de Niels Jerne (Jerne, 1974), autor que mais
tarde receberia um prmio Nobel por tais estudos,
elaborou um modelo conceitual desenvolvendo o que
foi chamado de teoria da rede. Para esse autor, uma
primeira gerao de anticorpos formada a partir da
reao ao estmulo perturbador do equilbrio, portar-se-ia tambm como um estmulo perturbador, levando formao de uma segunda leva de anticorpos
(anti-idiotipos), o que foi demonstrado em animais
de experimentao. Seguir-se-iam, por consequncia,
novas ondas de anticorpos contra anticorpos. Como
esses eventos deveriam obrigatoriamente apresentar
um trmino, o autor sugeriu que tais antianticorpos
se disporiam sob a forma de uma rede, levando a um
sistema em equilbrio dinmico permanente que se
rearranjaria medida que captasse perturbaes. (Figura 13.1)
O estmulo inicial ou antgeno (agente dotado
da propriedade de induzir a formao de anticorpos)
seria definido neste modelo, como o elemento, externo ou interno, perturbador do equilbrio. O sistema,
ao reagir ao estmulo pela ao de seus diversos componentes e produtos, tenderia a recuperar o equilbrio, eliminando o agente perturbador ou adaptando-se a ele (Vaz, 1978).
Atualmente, compreende-se o SI como um sistema mediador das relaes do indivduo com agentes
do meio externo (bactrias, vrus e outros) por meio
de resposta imunolgica clonal de clulas e anticorpos (ver adiante) e com agentes do meio interno,
no cognitivos, por meio da autorreatividade interna
(Coutinho, 1995). O SI se envolveria, desse modo, na
manuteno da tolerncia aos componentes internos
(self) e atuaria como um sistema autorregulvel, operando em ntima associao com os outros sistemas

Antgeno

Antgeno

FIGURA 14.1

Diagrama que ilustra o modelo conceitual da teoria da rede.


(Vaz, 1983)

de cognio interna: o Sistema Nervoso e o Sistema


Endcrino. Considerando-se os estmulos perturbadores do equilbrio orgnico como fsicos, qumicos,
biolgicos e psicossociais, a cincia que estudaria as
diversas interaes entre o estimulo psicossocial perturbador e as consequentes reaes, seria a Psiconeuroimunologia.

A ORGANIZAO ANATOMOFUNCIONAL
DO SISTEMA IMUNE

As trs linhas de defesa do organismo


As defesas naturais
Para que um agente patognico possa multiplicar-se no organismo necessrio que vena obstculos diversos representados, inicialmente, por um
conjunto de meios fsicos, qumicos e biolgicos.
Estes meios constituem as defesas naturais, como a
integridade mecnica da pele e das mucosas, as secrees e o muco que banha as superfcies mucosas.
Diversas substncias bactericidas naturais com potencial para inibir o crescimento dos micro-organismos
encontram-se dissolvidas nos tecidos, exercendo
essa funo. O papel relevante desta primeira linha
de defesa pode ser convenientemente apreciado pelas graves infeces surgidas nos grandes queimados
em virtude do extenso dano barreira cutnea. Essa
primeira linha de defesa age, em vrios aspectos, de
forma integrada a uma resposta imune dita natural
ou inata, envolvendo elementos celulares e substncias solveis.

Psicossomtica hoje

O sistema imune inato


A essa resposta imune presente no indivduo
desde antes de seu nascimento concede-se atualmente um papel preponderante na funo imune. Esta
segunda linha de defesa contra as infeces ativada
pela penetrao de patgenos dotados de propriedades proliferativas no meio orgnico. A partir de produtos oriundos do foco infeccioso inicial, liberam-se
as chamadas substncias de fase aguda, que o fgado
produz sob a influncia de citocinas (ver adiante).
Servem de sinalizao inicial para a dilatao capilar e consequente inflamao (da os clssicos sinais
de dor, rubor, turgor e calor, alm dos fenmenos
sistmicos como febre e lassido), que constituem a
resposta clnica de fase aguda. Essas substncias tambm facilitam a adeso s membranas dos capilares e
a passagem rpida para os tecidos, das clulas envolvidas na resposta inata. (Parslow, 2001). Dentre elas,
umas neutrfilos e macrfagos so especializadas
em fagocitar, englobando e destruindo os germes em
seu citoplasma, outras incluem as clulas produtoras
de inflamao (linfcitos, neutrfilos, eosinfilos,
mastcitos, basfilos e plaquetas), enquanto outras
tm papel preponderante na destruio de clulas neoplsicas as clulas Natural Killers (NK).
Uma caracterstica importante da resposta natural que no h aqui, ao contrrio do sistema imune
adaptativo (ver adiante) envolvimento de memria
imunolgica, ou seja, medida que contatos com os
mesmos agentes patognicos se deem posteriormen-

M
THR
TH

TC
TS
= antgeno
M = macrfago
TH = Linfcito T helper
TS = Linfcito T supressor
THR = Linfcito T da hipersensibilidade retardada
TC = Linfcito T citotxico
B = Linfcito B
P = Plasmcito
IgG, IgA, IgM, IgD, IgE = imunoglobulinas (anticorpos)
estimula
inibe

FIGURA 14.2

Os braos da resposta imune (Oliveira Lima, 1984)

IgG
IgA
IgM
IgD
Ige

169

te, a resposta continuar sendo da mesma magnitude


e qualidade, ao contrrio da resposta adaptativa, que
aumenta e muda quando ocorrem novas exposies
queles germes. O reconhecimento inato do que estranho (non-self) baseado no encontro de estruturas
peculiares aos agentes infecciosos como determinados acares e glicoprotenas que no so familiares
ao organismo humano. Esta outra diferena em relao resposta adaptativa (anticorpos e clulas T e
B) onde o reconhecimento se d por meio de receptores que reconhecem formas nas partculas que lhes
so apresentadas, podendo, inclusive, agir contra formas self como nas doenas autoimunes.
Conhecem-se doenas provocadas por funcionamento anormal da resposta inata. Constituem as
imunodeficincias primrias do sistema inato. Outras, por alteraes em receptores de inflamao (os
receptores toll-like), levam a doenas inflamatrias,
como doenas inflamatrias intestinais, campo hoje
de grande experimentao (Medzhitov, 2000)

A resposta imune adquirida (adaptativa)


Diferentemente da inata, a resposta adquirida
varia (adapta-se) medida que um conjunto de clulas (linfcitos T e B) reage em um primeiro contato
com o antgeno (resposta primria), mas apresenta
um comportamento diferente em um contato posterior (resposta secundria). Veja-se o exemplo das
doenas infecciosas comuns na infncia quando, aps
a infeco inicial, adquire-se imunidade. A resposta
adaptativa possui memria (Clulas de memria, que
recentemente mostraram-se eficazes em destruir o vrus da gripe espanhola, datada da 1a Guerra mundial, em sobreviventes daquela infeco, comprovando uma memria imunolgica de cerca de 90 anos!)
e passa de uma resposta inicial, modesta, para uma
resposta altamente eficaz, muito rica em anticorpos e
clulas especializadas de defesa.
Existem outras diferenas entre o sistema inato e o adaptativo, mas talvez a principal delas seja
a forma de reconhecimento da substncia estranha.
Enquanto algumas centenas de receptores reconhecem quimicamente o antgeno na resposta inata, o
sistema que intervm na resposta adaptativa possui
em seu conjunto, bilhes de estruturas capazes de reconhecer os antgenos pela forma. Tais estruturas de
reconhecimento apresentam-se como organelas distribudas na superfcie das clulas do sistema adquirido. Como reconhecem os antgenos pela forma, deve,
evidentemente, haver no organismo uma srie de restries que impeam que a resposta se volte contra
um componente prprio que apresente forma muito
similar de um micro-organismo, por exemplo, o que

170

Mello Filho, Burd e cols.

provocaria uma reao de autoagresso, o que, na realidade, acontece nas doenas por autoimunidade.

rgos e clulas do sistema imune adaptativo


Podemos conhecer o SI Adaptativo a partir do
estudo de seus rgos e clulas. Os primeiros podem
ser classificados em centrais e perifricos.

Os rgos linfoides centrais


Os rgos centrais so assim denominados por
se portarem como centros de diferenciao das clulas primrias do sistema. So representados pelo
timo e pela medula ssea. O timo um rgo localizado na parte central alta do trax (mediastino) e
muito ativo no perodo neonatal, quando atinge sua
maior massa relativa, diminuindo gradativamente
com a idade. No timo ocorre a maturao funcional
de clulas primitivas e que sero chamadas de linfcitos T ou timo dependentes. Neste rgo os linfcitos
imaturos, oriundos do fgado fetal e da medula ssea,
so expostos a um conjunto de molculas antignicas
que se encontram tambm no restante do organismo.
Esta exposio d-se atravs de clulas especializadas
nesta funo de apresentao de antgenos (APC) e
muito abundantes no timo. Neste processo, apenas os
linfcitos que tm receptores para essas molculas e,
ao mesmo tempo, demonstram reatividade no exagerada aos componentes self que lhes so apresentados, so bem sucedidos em seu desenvolvimento,
amadurecem e migram para os rgos linfoides perifricos onde estabelecero as interaes que caracterizam as respostas do sistema. Saliente-se que mais
de 95% de todos os linfcitos que entram no timo,
nesse processo de seleo central, morrem na intimidade da glndula por no obedecerem aos critrios
apontados. Supe-se que tal processo de seleo tmica nos oferea uma primeira e fortssima garantia
de que no haveria reaes contra estruturas prprias
no decorrer da vida, o que, no entanto, pode falhar,
como veremos nas doenas autoimunes.
Os linfcitos T dividem-se em subpopulaes
distintas de acordo com estruturas da superfcie celular e de molculas que elaboram, alm das funes
diferenciadas que exercem na resposta imune. Uma
diviso inicial contempla as clulas T auxiliares (Th
do ingls helper) e as clulas T citotxicas, cujos marcadores as fazem ser reconhecidas, respectivamente,
como clulas CD (cluster of differentiation) 4 e 8. Enquanto as primeiras ocupam lugar de destaque na cooperao celular, as segundas so especializadas em
destruir clulas parasitadas por vrus e outros agentes

patognicos, alm de um papel na regulao da resposta imune. Ambas esto envolvidas nas atividades
inflamatrias geradas pelo sistema, mas de forma
diferente. A clula T auxiliar responsabiliza-se pelas
importantssimas funes de auxilio s clulas B na
produo de anticorpos, participando ainda da rejeio de transplantes e das reaes contra antgenos
estranhos fixos em tecidos, como o caso das dermatites alrgicas por contato e da reao tuberculina.
Outro grupo de linfcitos oriundos dos rgos
primitivos (medula ssea e fgado fetal) no passa
pelo timo em sua instruo. Na medula ssea, essas
clulas evoluem de linfcitos primitivos ou imaturos
at formas adultas, que emergem desse rgo portando organelas (receptores) de superfcie que os caracterizam como clulas potencialmente produtoras
de anticorpos. Constituem o grupo de linfcitos timo
independentes ou linfcitos B (de bone marrow medula ssea). Essas clulas exibem como receptores
de superfcie molculas proteicas formadas nos 3 a 5
dias que passam no interior da medula ssea, graas
ao de diversas enzimas e genes que cortam e colam sequncias do DNA, elaborando uma diversidade
de bilhes de sequncias (anticorpos).

Os rgos linfoides perifricos


Os dois grupos linfocitrios, T e B, exigem ambiente especializado para interagirem. Aninham-se
nos rgos linfoides perifricos, onde se daro as numerosas interaes entre as clulas do SI. Os linfcitos
localizam-se em aglomerados nos gnglios linfticos
(linfonodos) e no bao. Nestes rgos, a localizao
dos diversos elementos celulares obedece a regras que
facilitam anatomicamente a exposio s substncias
captadas na circulao ou elementos fixos nos tecidos,
trazidos pelos fagcitos, via linfa ou sangue circulante. Os linfcitos so dotados de grande capacidade de
circulao e, em alguns poucos minutos, informaes
relevantes para a produo de elementos de defesa so
geradas e comunicadas distncia, posicionando o organismo em sua totalidade na reao ao agente que
provocou o distrbio. Respostas aos micro-organismos
circulantes so geralmente iniciadas no bao, enquanto as respostas a patgenos tissulares so estabelecidas
nos linfonodos. No caso de substncias ingeridas ou
inaladas ou que atingem o trato urogenital, entra em
ao o SI associado s mucosas.

O sistema imune das mucosas


composto por tecido linfoide associado s mucosas do aparelho respiratrio, digestivo e urogenital.

Psicossomtica hoje

Difere do SI sistmico pela produo preferencial


de um tipo de imunoglobulina (anticorpo da classe
IgA) abundante nas secrees daqueles aparelhos e
sistemas e pelo fato de que sua ao sobre o que
ingerido frequentemente leva a uma resposta de tolerncia em oposio inflamao.
Uma cooperao de alta complexidade ocorre
entre os compartimentos T, B e o sistema inato ou natural. Nos rgos linfoides perifricos acontecem as
interaes entre os antgenos e os diversos elementos
celulares, que vo gerar respostas efetoras no sangue
e nos lquidos dos diversos tecidos, tais como secrees digestivas, respiratrias, lquido cerebrospinal e
outros. Esse conjunto faz parte do chamado brao humoral do SI. D-se a a produo de anticorpos (imunoglobulinas) que so classificadas em cinco tipos ou
classes, designados pelas letras G, A, M, D e E (IgG,
IgA, IgM, IgD e IgE).

AS BASES ANATOMOFUNCIONAIS DA
RESPOSTA AO ESTRESSE A INTEGRAO
NEUROENDOCRINOIMUNOLGICA
De um ponto de vista histrico, vrios experimentos foram elucidativos na integrao funcional
entre o Sistema Nervoso Central (SNC) e o Sistema
Imune (SI). Leses no hipotlamo provocaram despovoamento celular do timo de ratos, (Jankovic, 1973)
alteraram respostas imunitrias e a composio celular em rgos linfoides perifricos (Macris, 1970,
Fessel, 1963) bem como modularam reaes anafilticas. (Fillip, 1958; Sventivany, 1958; 1968; Szekely,
1958). Obteve-se a supresso da resposta imunitria
com a extirpao da hipfise ou sua inibio funcional (Khansari, 1990) e observou-se que a estimulao
alfa-adrenrgica potencializa e a beta-adrenrgica
inibe as respostas de linfcitos diante de substancias
normalmente estimuladoras dessas clulas, como a
fito-hemaglutinina (Hadden, 1970; 1987); (XIAO,
1998); (Blalok, 2007).
A rede de regulao neuroendcrina ampla e
complexa. Vrios de seus aspectos tm sido reconhecidos.

O sistema hipotlamo, pituitria e adrenal


O sistema regulador neuroendcrino tradicionalmente mais bem estudado o eixo hipotlamo,
hipfise e supra-renal (HPA). A comunicao central entre o Sistema Nervoso, o Sistema Endcrino
e o Sistema Imune acontece provavelmente a partir
do sistema lmbico, que faz interagir as percepes
crticocerebrais com o hipotlamo. Esta integrao

171

d-se por contiguidade, por meio de citocinas e de


hormnios hipotalmicos, especialmente o hormnio
liberador de corticotropina (CRH) que estimulando
diretamente a hipfise anterior orquestra a resposta
endcrina aos agentes de estresse. A ativao hipofisria por sua vez, atravs do hormnio adrenocorticotrpico (ACTH), faz com que se ative a crtex supra-renal com consequente liberao de diversos fatores,
particularmente o cortisol, o hormnio classicamente
envolvido nas reaes aos agentes estressores. Este
juntamente com os hormnios adrenrgicos (alfa e
beta-adrenrgicos) modula as respostas imunolgicas
ao estresse. Ao contrrio da viso inicial de que os
hormnios envolvidos teriam apenas uma glndula
de origem, descobriu-se que sua secreo se d tambm por outros tecidos e clulas. Pode-se inferir, portanto, a grande complexidade da rede neuroendcrinoimunolgica (Malarkey, 2007).
As aes dessas diversas substncias ganham um
carter de abrangncia, visto que as clulas do sistema
imune (linfcitos e macrfagos, dentre outras) possuem receptores para os diversos hormnios e neurotransmissores, podendo a eles responder, ativando ou
inibindo respostas imunitrias. Por ao especfica dos
glicocorticoides liberados, as respostas da imunidade
inata diante das infeces alteram-se. Os linfcitos T
tambm so ativados atravs desses mecanismos e podem aparecer desvios do eixo Th1 para Th2 por inibio de citocinas pro inflamatrias (IL-1, IL-12).

O ramo simptico do sistema nervoso autnomo


Os rgos linfoides recebem predominantemente inervao simptica-noradrenrgica e simpticaneuropeptidrgica, o que j foi verificado no timo,
no bao, nos linfonodos, nas amgdalas palatinas,
no tecido linfoide associado s mucosas e na medula ssea. (Elenkov, 2000). Vrios neurotransmissores
como peptdeos e hormnios neuroadrenrgicos so
liberados nessas junes anatomofuncionais. Sabendo-se que as clulas imunitrias apresentam receptores para essas substncias, sua interao com aquelas
e seu envolvimento local e sistmico, constituem uma
importante forma de ao efetora neuroimune sobre
o trfego de linfcitos, sua proliferao, produo de
anticorpos e funes de defesa. (Yang, 2002); (Kemeny, 2007). Funcionalmente, h integrao entre o
eixo HPA e o SNA em regies cerebrais (locus ceruleus,
ncleo paraventricular) gerando um feedback positivo, que tende ativao de um sistema pelo estmulo
do outro. Quando o ramo simptico do SNA ativado
por hormnios do estresse e por alteraes imunes,
as catecolaminas e o cortisol liberados iro estimular
o eixo HPA. (Elenkov, 2000).

172

Mello Filho, Burd e cols.

O ramo vagal do sistema nervoso autnomo


Embora o papel regulador do SNA na atividade cardiovascular seja evidente (controle da presso
arterial e da frequncia cardaca), s recentemente
foram reconhecidas atividades pertencentes a um
eixo regulador neuroendcrinoimunolgico. As fibras
autonmicas atravs do ramo simptico, relacionado
com o sistema de produo de energia e o ramo vagal, associado s funes vegetativas, so distribudas
no organismo e funcionam em equilbrio com uma
variabilidade que depende das diversas situaes vividas, incluindo-se a resposta aos agentes estressores.
(Thayer; Sternberg, 2006). Esse sistema est tambm
sob controle de rea cortical prefrontal, amgdala
cerebral e locus ceruleus. A regulao do eixo HPA
depende em parte do SNA, em particular do ramo
parassimptico. Experincias em humanos (Thayer;
Hall, 2006), sugerem que a regulao do HPA depende, pelo menos em parte, do ramo vagal do SNA. As
reas que influenciam a liberao de CRF so reas
localizadas na amgdala cerebral e recebem estmulos
de fibras vagais, regulando assim os neurnios produtores deste fator. (Zobel, 2004) A ao citotxica
de linfcitos, por exemplo, aumentada por estimulao do ramo vagal do sistema nervoso autnomo.
(Strom, 1972).

O sistema dos neuropeptdeos


Neuropeptdeos so substncias elaboradas por
terminais nervosos ou clulas residentes nos tecidos
e dotadas de poder de transmisso bioqumica. Neuropeptdeos como a calcitonina, a substncia P, o peptdeo intestinal vaso ativo e a norepinefrina podem
influenciar um nmero expressivo de alvos celulares
como, por exemplo, as clulas de Langherans na pele,
que so clulas de mltiplas funes, dentre as quais
se destaca a apresentao de antgenos aos linfcitos
T e B. Inmeros outros neuropeptdeos exercem, atravs de receptores na superfcie dos linfcitos, aes
negativas (inibitrias) ou positivas (estimulantes) sobre as clulas imunitrias. Como exemplo, sabemos
que linfcitos e clulas NK alteram suas funes pela
influncia de peptdeos opioides como as endorfinas.
(Carr, 1996). Os neuropeptdeos modulam funes
de clulas T como proliferao, secreo de citocinas
e adeso celular (necessria para que a haja interao celular), tanto em situaes fisiolgicas quanto
patolgicas (Levite, 2002). Alguns peptdeos tambm
afetam a diferenciao de clulas T e sua ao apresentadora de antgenos (Delgado, 2004).
Dada a grande quantidade de neuropeptdeos
e neurotransmissores sintetizados no SNC, o crebro

pode ser considerado um dos mais destacados rgos


endcrinos. (Fehm, 2000). Perifericamente, um nmero muito grande de neurnios espalhados pelos
diversos aparelhos e sistemas produz neuropeptdeos
que se portam como elementos de ligao das fibras
nervosas com as clulas do SI, como se d, por exemplo, no tubo digestivo.

O sistema das citocinas


Nas ltimas dcadas vm sendo descobertas diversas substncias responsveis, isoladamente ou em
conjuno com outros mecanismos, por comunicao
intercelular. J se conhecem vrias centenas dessas
substncias, genericamente chamadas de citocinas.
Regulam, em seu conjunto, no somente as respostas
das clulas imunitrias, mas tambm respostas inflamatrias, cicatrizao, hematopoiese, angiognese e
muitos outros processos biolgicos. So produzidas
em quantidades infinitesimais, mas, extremamente
potentes, exercem seus efeitos nas prprias clulas
que as produzem, em clulas contguas ou a distncia. (Oppenheim, 2001).
Grupos dessas citocinas interessam particularmente ao estudo do SI. Os linfcitos T auxiliares
(Th), orquestradores da cooperao celular na resposta imune, podem, por exemplo, de acordo com as
citocinas que produzem, subdividirem-se em Th1, envolvidos na resposta inflamatria, produzindo e sendo sensveis s citocinas pro inflamatrias (TNF ,
IL-1, IL-6, IL-12, Interferons), em Th2, que produzem
e so influenciados por citocinas (IL-4, 1L-5,1L-13)
que os derivam para respostas de hipersensibilidade
(alergias) e de autoimunidade e Th17, responsveis
principalmente por infiltraes neutroflicas e colaborao nas doenas autoimunes. Por outro lado,
determinadas citocinas como a IL-10 tm efeito regulador ou supressor sobre os processos de ativao
imunitria.
Crescente importncia vem sendo atribuda s
citocinas (citocinas) na regulao neuroimune. Trata-se de substncias proteicas, solveis, liberadas especialmente por linfcitos (interleucinas) e macrfagos
(monocinas) alm de astrcitos e microglia (SNC).
Desde a descoberta das primeiras citocinas (os interferons (IFNs)), descobriu-se um sem nmero de
receptores celulares para estas substncias nos diversos tecidos orgnicos. Pode-se falar de um conjunto
de propriedades comuns s citocinas (Abbas, 1994)
como o papel na regulao imune e inflamatria com
produo das mesmas citocinas por clulas diferentes. A interleucina 1 (IL-1), o fator de necrose tumoral (TNF-) e o Interferon-gama (IFN-) secretados
pelas clulas imunes ativadas podem modificar a fun-

Psicossomtica hoje

o do eixo HPA. Doenas que ativam grandemente o


sistema imune, como traumas, sepse e enfermidades
autoimunes podem provocar manifestaes psicopatolgicas.
A produo de citocinas tem sido dividida em
duas grandes categorias dependendo do perfil funcional dos dois tipos de clulas secretoras: T helper-1
(Th1), que mediam a resposta celular imune atravs
de linfcitos citotxicos, clulas NK e macrfagos e incluem a produo de citocinas IFN-, TNF- e IL-2 e T
helper-2 (Th2), que aumentam as reaes de anticorpos, induzem a produo de IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10.
A IL-4 e a IL-10 possuem um efeito anti-inflamatrio
suprimindo a atividade das clulas Th1 e estimulam as
clulas Th2 e a atividade humoral (anticorpos, alergia,
autoimunidade). Condies como estresse agudo ou
crnico, exaustivos exerccios, traumatismos, grandes
cirurgias, grandes queimaduras, severas isquemias ou
hipxias, gravidez e ps-parto, contribuem para alteraes nas concentraes locais ou sistmicas das citocinas via modulao da IL-12 e o balano entre TNF-
e IL-10. Essas alteraes tambm desempenham papel na induo, expresso e progresso de algumas
doenas cardiovasculares e autoimunes, osteoporose,
diabete do tipo 2, artrite reumatoide, alergias e crescimento de alguns tumores.
Foi observado que essas clulas funcionavam
sob o efeito da estimulao do IFN-, de uma forma
semelhante a um estmulo hormonal, verificando-se
uma ao endcrina smile para este agente. Como
exemplo, tecidos cardacos murinos eram induzidos
a um aumento de frequncia nos batimentos pela
ao dos IFN- e IFN- de forma muito parecida
como se tivessem sido estimulados por hormnios
adrenrgicos (Blalock, 2007; 1984). Tambm clulas
da supra-renal aumentavam a produo de cortisol
quando expostas ao IFN-. Estudos recentes, citados
por Blalock (Blalock, 2007), mostraram que os receptores celulares desses agentes podem ativar vias de
transmisso de estmulos intracelulares produzindo,
por consequncia, grande quantidade de manifestaes clnicas.
As clulas do sistema imune so estimuladas
por citocinas e tambm as produzem. Diversas clulas do organismo possuem receptores para citocinas
incluindo clulas no hipotlamo e na hipfise (Blalock, 2007). Encontram-se stios de unio de IL-1
em gnglios prximos de fibras nervosas vagais bem
como receptores para esta citocinas foram detectados
em fibras vagais aferentes. Sabe-se que a estimulao eltrica do vago induz o aparecimento de IL-1 no
hipotlamo e no hipocampo. (Blalock, 2007; Kelley,
2003; Maier, 2003) A IL-10 quando administrada por
via intracerebral diminui as ondas lentas do sono,
resultando em tempo maior de viglia. (Smith, 2006

173

citado por Blalock, 2007). Alm disso, a mesma citocina estimula a produo de ACTH pela hipfise e
inibe a produo de cortisol pela supra-renal. (Smith,
2006 citado por Blalock, 2007).
H recentes evidencias implicando o papel das
citocinas pro inflamatrias, particularmente a IL-6,
como um componente central de um grupo de doenas em adultos idosos. Elas so classificadas segundo
seus efeitos no sistema imune em pro inflamatrias
(IL-1, IL-6 e FNT) e anti-inflamatrias (IL-10 e IL-13).
As principais aes das primeiras so atrair as clulas
imunes ao stio da infeco ou injuria e torn-las ativas para responder. J as anti-inflamatrias inibem
a resposta imune, causando a diminuio da funo
celular e a sntese de outras citocinas.
A resposta inflamatria do sistema imune pode
ser acionada por mltiplos caminhos, inclusive a
infeco e o trauma. Assim, infeces recorrentes e
crnicas podem provocar modificaes patolgicas
(Hamerman, 1999). Por exemplo, baixos nveis de
persistente inflamao podem se dar quando processos infecciosos crnicos tais como doena periodontal,
infeces do trato urinrio, doena pulmonar crnica
e doena renal crnica persistente estimularem o sistema imune com grandes repercusses entre homens
idosos que j mostravam aumentos na produo de
IL-6, ligado idade (Cohen, 2005).
Na verdade, a inflamao tem sido recentemente correlacionada a uma srie de condies
ligadas idade, incluindo doena cardiovascular,
osteoporose, artrite, diabete tipo 2, certas doenas
linfoproliferativas ou cnceres (incluindo mieloma
mltiplo, linfoma no Hodkin e leucemia linfoctica
crnica, doena de Alzheimer e doena periodontal
[Ershler, 2000]).
A associao entre doena cardiovascular e IL-6
relacionada em parte ao papel central que esta citocina joga promovendo a produo da protena C reativa
(PCR), recentemente reconhecida como um importante fator de risco para o infarto do miocrdio.
Dessa forma, infeces crnicas amplificam o
risco para o desenvolvimento de arteriosclerose, mesmo em pacientes que no tm os demais fatores de
risco. De igual modo, indivduos com altos nveis de
IL-6 e PCR tem 2,6 vezes mais chances de morrerem
em um perodo de 4 a 6 anos que aqueles que apresentam estes nveis baixos. Ao mesmo tempo, a IL-6
contribui para o declnio da atividade fsica e a atrofia
muscular. Por tudo isto, a IL-6 e a PCR desempenham
papis importantes na patogenia de doenas comuns
na velhice, como a osteoporose, as artrites e a insuficincia cardaca congestiva.
Em animais de laboratrio o estresse e a administrao de epinefrina elevam a IL-6 evidenciando
que a sua produo estimulada atravs de receptores

174

Mello Filho, Burd e cols.

adrenrgicos. Atravs desta mesma linha de ideias


comprovou-se que o distresse inibe a cicatrizao de
feridas tendo, portanto, um importante papel nos processos ps-operatrios. Tambm foram feitos vrios
experimentos com inoculao de vacinas, comprovando-se que os indivduos mais ansiosos e estressados
tinham respostas mais fracas e lentas. So exatamente
estes pacientes que fazem as infeces mais graves e
mais resistentes aos antibiticos, causa de morte to
frequente nas populaes idosas, acometidas de pneumonia ou de septicemia em nossos CTIs. Assim, a combinao de influenza e pneumonia a quarta causa de
morte na populao de mais de 75 anos.
tambm importante salientar que citocinas tais
como a IL-6 estimulam o funcionamento do sistema
endcrino, um dos muitos funcionamentos bilaterais
dos dois sistemas. A IL-6 um potente estimulador
da CRH um mecanismo que leva a uma maior produo de ACTH e cortisol. Ento, as emoes negativas
que desregulam a IL-6 podem tambm promover, por
esta via, alteraes neuroendcrinas, com suas consequncias imunes

Regulao bidirecional
Desde 1975, foi demonstrado que a imunizao
de animais com diferentes antgenos era capaz de
provocar alteraes neuroendcrinas, incluindo alteraes do potencial eltrico de neurnios do hipotlamo. (Besedovsky, 1977). Por sua vez, a atividade
eltrica cerebral promove aumento da produo de
CRF pelo hipotlamo, o que estimula a liberao de
ACTH pela hipfise e, consequentemente, aumento
dos glicocorticoides pela supra-renal. Estes chamados
hormnios da resposta ao estresse podem, pela durao do processo e/ou sua intensidade, provocar alteraes na regulao do Sistema Imune, provocando
doena. (Ader, 2000, Blalok, 2007).
Linfcitos so capazes de sintetizar hormnios,
incluindo ACTH, hormnio do crescimento e prolactina (Malarkey, 1989) e vrios aspectos da resposta
imune so afetados por hormnios (corticoesteroides
e ACTH) (Yang, 2002). Foi demonstrado que leuccitos tratados com catecolaminas in vitro, so inibidos
em sua funo de sntese de IL-12, (Elenkov, 1996;
2002) promovendo um desvio do eixo Th1 para Th2.
(Yang, 2002) Linfcitos, macrfagos e granulcitos
apresentam receptores para muitos neurotransmissores e peptdeos. (Felten, 1991).
Estes dados, dentre outros, demonstram a existncia de uma rede de mltiplas influncias que se
retroalimentam na produo da resposta a um agente
perturbador, que poderia ser desde uma substncia
estranha ao organismo e dotada de poder de se mul-

tiplicar, como um agente estressor, promovendo alteraes imunitrias. (Yang, 2002) (Wrona, 2006).
No Quadro 13.l podemos observar alguns dos
efeitos imunomoduladores na rede neuroendcrina.
Amkraut e Solomon (Amkraut, 1987) apresentam interessante resumo dessas influncias hormonais sobre o sistema imune, dividindo-as por locais de
influncia, como sendo:
1. Sobre a captao, processamento e apresentao
do antgeno que eles chamam arco eferente da
resposta:
a) ativao e inativao de macrfagos;
b) efeitos diretos sobre o fluxo linftico e sanguneo, controlando a intensidade de apresentao do antgeno, o que pode ser especificamente de importncia em relao a agentes
infecciosos;
c) modificao de substncias do prprio organismo que poderiam passar a apresentar-se
como antgenos (autoantgenos), por exemplo, por ativao de plasminognio em plasmina, o que tem se demonstrado em estresse
psicolgico.
2. Na produo (montagem) da resposta, que os
autores chamam de arco central (no confundir
com rgos linfoides centrais):
a) alteraes marcantes nos nmeros absolutos,
proporo e distribuio de clulas imunocompetentes nos tecidos linfoides;
b) efeitos sobre secreo de anticorpos por plasmcitos e alteraes no estmulo de clulas T
sobre B;
c) efeitos sobre subpopulaes supressoras, o
que poderia levar a doenas autoimunes;
d) alteraes na regulao de produo de anticorpos especficos, o que poderia alterar profundamente o curso de doenas infecciosas.
3. Em nvel perifrico, poderamos ter como exemplo:
a) nveis levemente aumentados de corticoesteroides auxiliariam macrfagos na remoo
de complexos antgeno-anticorpo enquanto
a inativao dessas clulas seria obtida com
altas doses, permitindo a difuso da doena;
b) catecolaminas em nveis aumentados podem
suprimir reaes de hipersensibilidade;
c) efeitos de linfocinas podem ser modificados
por alteraes hormonais como resposta ao
estresse, bem como alteraes nas interaes
clula-clula, to importantes na efetivao
da resposta imune.

Psicossomtica hoje

175

QUADRO 14.1
Neurotransmissores e hormnios com propriedades imunomodulatrias
FATOR
Glicocorticoides
Catecolaminas
Acetilcolina
Hormnios sexuais
Endorfina
Metionina Encefalina
Endorfina
Tiroxina
Prolactina
Hormnio do crescimento
Vasopressina
Acitocina
Peptdeo intestinal
vasoativo
Melatonina
ACTH
Somatostatina

AO

EFEITO

S
S
E
S/E
E/S
E
E
E
E
E
E
E

Produo de anticorpo, atividade NK, produo de citocinas


Proliferao linfocitria sob estmulo mitgeno in vitro
Nmero de macrfagos e linfcitos na medula ssea
Transformao blstica de linfcitos
Sntese de anticorpo, ativao de macrfagos, clulas T
Em dose baixa, ativao de clulas T; em altas doses, supresso
Transformao blstica de linfcitos por mitgenos
Ativao de clulas T e anticorpos
Ativao de macrfagos, produo de interleucina 2
Sntese de anticorpos, ativao de macrfagos, modulao de 11-2
Proliferao de clula T
Proliferao de clula T

S/E
E
E/S
S/E

Produo de citocinas (por macrfagos e linfcitos)


Sntese de anticorpos
Produo de citocinas, atividade NK, sntese de anticorpos, ativao de macrfagos
Sntese de anticorpos, respostas de linfcitos a mitgenos

Adaptado de Khansari, (1990)


S = Suprime E = Estimula

Portanto, as clulas do sistema imune encontram-se sob extensa e complexa rede de influncia
dos sistemas nervoso e endcrino. Seus mediadores
(neurotransmissores e hormnios diversos) atuam
sinergicamente com produtos linfocitrios, de macrfagos e molculas de produtos inflamatrios na regulao de suas aes.
Trabalhos bem recentes corroboram a grande
interdependncia dessas estruturas. Farrar (1986),
por exemplo, demonstrou que clulas do sistema nervoso podem produzir molculas do sistema imune
(Figura 13.3).
Apesar do aumento do nvel dos conhecimentos sobre esta extensa e complexa rede, ainda no
se conhecem os mecanismos pelos quais o organismo
estabelece adequada ou m resposta diante dos
agentes de estresse.

ESTRESSE E SISTEMA IMUNE


Estresse (fsico, psicolgico ou social) um termo que compreende um conjunto de reaes e estmulos que causam distrbios no equilbrio do organismo, frequentemente com efeitos danosos.

O conceito de estresse foi apresentado por Selye,


em 1936, a partir de experimentos em que animais
eram submetidos a situaes agressivas diversas, tais
como dor, frio e fome (agentes de estresse), e sempre
respondiam de forma regular e especfica.
Selye (1936) descreveu o que chamou de sndrome geral de adaptao, com trs fases sucessivas:
alarme, resistncia e esgotamento. Aps a fase de esgotamento, surgem as doenas (as chamadas doenas
de adaptao), como a lcera pptica, a hipertenso
arterial, artrites e leses miocrdicas.
Embora Selye tenha estudado o estresse fsico,
componentes de sua equipe fizeram as primeiras observaes sobre o estresse psicolgico, relatando alteraes hormonais encontradas em equipes nuticas
de competio, nas horas que antecediam as provas
(Thorn, 1953).
Pincus e Hogland (1943) tambm comprovaram aumento da excreo urinria dos hormnios da
supra-renal em pilotos e instrutores aeronuticos em
voos simulados.
Alm dos agentes fsicos e psquicos, atualmente d-se grande importncia ao chamado estresse
social, motivo de contribuies de diversos autores,
como nos trabalhos de Levy (1964), apontando situa-

176

Mello Filho, Burd e cols.


Estressores

u ro
Ne
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isso
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Ho
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Ho
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rm
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cr
ino
s

SNC

Hormnios endcrinos
SE

SI
Imunotransmissores

SNC = Sistema Nervoso Central


SE = Sistema Endcrino
SI = Sistema Imune

FIGURA 14.3

Interdependncia dos sistemas nervoso, endcrino e imune


(Khansari, 1990).

es como exposio a rudos, aglomerao urbana,


isolamento, trabalho montono e repetitivo, ou seja,
o que corresponde ao modo de viver das grandes metrpoles, como poderosos fatores de doena, principalmente as doenas cardiovasculares.
Lazarus conceituou o que chamou de coping,
que Eugnio Campos* traduziu como sistema de
adaptao e enfrentamento, isto , o conjunto de
mecanismos de que o organismo lana mo em reao aos agentes do estresse, representando a forma
como cada pessoa avalia e lida com estas agresses.
Os mecanismos de coping explicam por que avaliamos desta ou daquela forma a situao desafiadora,
enfrentando-a ou no, e o fazendo com particularidades muito pessoais, com maior ou menor repercusso
sobre o organismo.

Estresse e sistema imune: duas revises


Foram publicadas em 2007 duas excelentes
revises sobre este tema, a de Kemeny e Manfred
Schedlowski (2007), e a de Laudenslager e Coe (2007),
a partir de trabalhos encontrados principalmente na revista Brain, Behaviour and Immunity (BBI).
Kemeny e Schedlowski (2007) destacam que
nos ltimos 20 anos com a utilizao de novos mtodos experimentais (estudos sobre o ato de cuidar

* Eugnio

Campos. 1988. Comunicao Pessoal.

de bebs, anlise de lutos e de conflitos conjugais)


e empregando parmetros de resposta imunolgica
(circulao de subpopulaes de linfcitos, atividade
linfocitria, produo de citocinas, etc.) comprovou-se a ao inibitria do estresse psicolgico sobre o
Sistema Imune (SI). Por outro lado, trabalhos sobre o
estresse agudo inerente a alguns eventos como falar
em pblico e saltar de paraquedas, mostraram que
em tais situaes poderia dar-se estimulao do SI.
Coe e Laudenslager (2007) abordam, do ponto de vista histrico, uma fase antes de 1987, onde
citam contribuies da Psicanlise no entendimento
das doenas psicossomticas e na identificao de
atributos da personalidade que poderiam afetar o
cncer ou a progresso da AIDS. Citam a literatura
que ressalta a importncia de eventos traumticos
infantis contribuindo para o aumento da incidncia
de patologias na vida adulta e predispondo a uma
tendncia pro inflamatria.
Trabalhos envolvendo os enlutados, em especial,
provocaram curiosidade nos pesquisadores (Bartrop,
1977; Irwin, 1987; Irwin, 2007). Logo nos dois primeiros meses aps a perda, estes indivduos apresentavam
significativa diminuio da estimulao de linfcitos,
uma funo indispensvel na gerao da reao imunitria e tambm na reposta das clulas Natural Killers
(NK) que, como sabemos, respondem por importantssima funo na eliminao de clulas neoplsicas.
Ficou claro que as clulas NK eram as mais responsivas
ao estresse, reduzindo-se desde os minutos iniciais at
horas, dias ou mesmo semanas aps o mesmo. Tambm ganhou relevncia, segundo os autores, a ligao
entre depresso e imunodeficincia, demonstrando-se
que a depresso poderia induzir estados imunodeficitrios. Posteriormente, esta lista cresceu para abarcar
o estresse dos exames escolares, do desemprego e das
discrdias conjugais.
Os autores (Coe, 2007) enfatizam a ao benfica do suporte social na proteo ao do estresse.
Notaram-se os efeitos protetores da companhia social
nos maus momentos e os efeitos estimuladores sade nos bons momentos (Cohen, 1985).
Trabalhos em animais confirmavam o que estava sendo observado em seres humanos. Observou-se
que a superpopulao e a aglomerao de ratos impediam repostas contra infeces e facilitavam o desenvolvimento de tumores. Em animais domesticados os
resultados eram semelhantes, confirmando uma forte
ligao com o ambiente onde o animal era testado,
seja por rompimentos das relaes sociais, seja pela
imprevisibilidade de novos estmulos ou pela ameaa
(eletrochoque ou confinamento).
Na reviso que fazem da dcada seguinte,
Kemeny e Schedlowski (Kemeny, 2007) abordam
doenas como a Artrite Reumatoide (AR) e o Lupus

Psicossomtica hoje

Eritematoso Sistmico (LES), que geralmente so desencadeadas por episdios ou perodos de estresse.
Nessas doenas, um processo inflamatrio crnico
parece estar associado com disfuno do eixo Hipotlamo Hipfise Supra-renal (HPA) resultando
numa secreo alterada do hormnio liberador de
corticotropina (CRH), do ACTH, que estimula a supra-renal e dos glicocorticoides, todos participantes
das funes efetoras no processo autoimune. (Ver As
Bases Anatomofuncionais da Resposta Ao Estresse
A Integrao Neuroendocrinoimunolgica). Em relao ao Sistema Nervoso Autnomo (SNA), os autores
relatam que em ratos com artrite experimentalmente
induzida, os antagonistas adrenrgicos rapidamente
reduzem os sintomas articulares. Em contraste, o uso
dos agonistas exacerba a manifestao. Outros estudos demonstraram anormalidades na interao SNA e
SI via receptores beta-adrenrgicos em pacientes com
Artrite Idioptica Juvenil (AIJ), portando-se como um
fator agravante na resposta ao estresse nestes casos e,
em menor extenso, na Artrite Reumatoide (AR).
Nas associaes entre estresse e doenas infecciosas, Kemeny e Schedlowski (Kemeny, 2007) citam
importantes pesquisas feitas em animais, particularmente atravs de induo de viroses. Usando tais
tcnicas Cohen (Cohen, 1991) encontrou que ndices
mais elevados de estresse prediziam maior suscetibilidade a infeces virais por rinovirus, menor formao de anticorpos e sintomas mais intensos. Em
experimentos com seres humanos, com modelos que
avaliam as respostas imunes a vacinaes contra a influenza e a hepatite B, taxas menores nos anticorpos
induzidos por aqueles agentes vacinais puderam ser
previstas em pessoas em situaes de estresse agudo
(exames mdicos escolares) ou crnico (cuidadores
de pacientes com Alzheimer). Um terceiro tipo de situao emblemtica relatada a reativao de viroses
latentes como as produzidas pelo vrus Barr-Epstein
(EBV), o herpes simples (HSV) e o citomegalovirus
(CMV). Em outro importante campo de estudo, nos
indivduos infectados pelo vrus da Imunodeficincia
Humana (HIV), que frequentemente so submetidos
a constantes e importantes estresses tais como estigmas, conflitos familiares ligados ao seu diagnstico e,
s vezes, morte de companheiros (as) por eles contaminados, experimentos puderam prever a queda
dos nveis de CD4 e o incio dos sintomas da doena
com base nos estresses enfrentados de maneira surda
ou aguda. Respostas como pessimismos sobre a evoluo da doena predisseram degradao imunitria
e inclusive morte.
Coe e Laudenslager (Coe, 2007) resumem a
dcada de 1987 a 1996 referindo alguns dos trabalhos que se voltaram para a questo dos cuidados aos
recm-nascidos. Afirmam que, se o sistema imunol-

177

gico do adulto altamente sensvel a questes internas e externas, natural que a criana, com toda a
sua fragilidade, tambm deva ser. Cientistas criaram
a tcnica de handling (manuseio) de animais de laboratrio que consiste em tirar por algum tempo a cria
de junto da sua me gerando uma interferncia na
relao me-filho. Esta tcnica, como outra, nitidamente estressora, de promover o desmame precocemente, levam a modificaes na resposta antignica,
na resposta celular imune e na capacidade de conter
um tumor transplantado. Segundo trabalhos dos prprios autores, uma ou duas semanas aps macacos
serem separados de suas mes, h diminuio da funo linfocitria.
Em sua reviso da dcada de 1997 a 2006, Coe
e Laudenslager (Coe, 2007) citam os avanos dos mtodos atravs da obteno de neuroimagens cerebrais
com escalas mais precisas, que vem permitindo uma
viso real do rgo e a possibilidade de poder estudlo em conjugao com tcnicas da psicoimunologia
estabelecendo-se correlaes com aspectos psicolgicos e comportamentais.
Quanto s citocinas, afirmam que esta foi a sua
dcada. Foram apreciadas inicialmente como mediadores intracelulares da inflamao local. Simultaneamente, houve uma conscientizao da sua importncia, inicialmente da IL-1 e logo a seguir, do triunvirato
IL-1, IL-6 e TNF-. Inmeras outras pesquisas demonstraram que as citocinas so ubquas e que facilitam a comunicao entre sistemas fisiolgicos. Esta
descoberta um evento historicamente significante
para o campo da Psiconeuroimunologia. Alm de vrias outras funes, exercem aes diretas no crebro, bem como na ateno e na memria. Altos nveis
de citocinas na corrente sangunea criam um estado
de mal estar, falta de apetite e fadiga, enquanto nveis
mais baixos atuam no hipocampo, afetando a criao e a recuperao de memrias. Uma constatao
surpreendente e da maior importncia para a rede
pblica a de que a inflamao desenvolvida por estes agentes em determinados contextos, desempenha
um papel na doena coronariana (Blalock, 2007) e
quando a IL-6 aumenta com a idade, principalmente
em indivduos que vivem em condies estressoras,
isso poderia levar arteriosclerose.
Outras reas continuaram a ser investigadas na
dcada, como as alergias e da asma, demonstrando-se que, nesta ltima, influncias estressoras agravam
os processos responsveis pela inflamao e constrio das vias areas.
Os autores (Coe, 2007) comentam as catstrofes ambientais que assolam nosso planeta provocando epidemias, infeces e infestaes macias, principalmente em populaes carentes e com possveis
brechas imunolgicas. Segundo eles, trabalhos de

178

Mello Filho, Burd e cols.

psicoimunologia permitiriam explicar porque estas


doenas continuam a se manifestar muito depois da
catstrofe inicial.
Um nmero especial do BBI abordou um tema
muito original em 1999, de como os fatores psicolgicos em homens e animais podem afetar a imunidade e de como experincias precoces conduzem ou
para o equilbrio ou para a fragilidade emocional e a
doena. A ideia parte de trabalhos psicanalticos que
demonstraram que traos de personalidade ou mesmo de carter, so muito precocemente construdos,
geralmente em torno de falhas ambientais. Segerstrom e colaboradores (1999), baseando-se em que
traos como otimismo, persistente aborrecimento e
inibio social podem ser hereditrios, postulou que
o mesmo poderia acontecer com os animais, isto ,
que estes tambm teriam seus traos de personalidade. O fato que muitas espcies de ratos e tambm
de macacos, apresentam sempre um comportamento
estvel e predisposio de temperamento para a sociabilidade e a docilidade, o que deveria associar-se
a um determinado perfil imunolgico. Na infeco
pelo vrus da imunodeficincia dos macacos (SIV), a
variao na sociabilidade e no temperamento ajudou
a explicar porque a imunodeficincia progrediu mais
rapidamente em alguns macacos. Essa abordagem
aponta para uma questo muito em voga hoje em dia,
que trata dos marcadores genticos neuro-hormonais
e imuno-histoqumicos de determinadas doenas e
seus correspondentes aparentes, os chamados fentipos neuroendcrinos.
Na reviso empreendida por Kemeny e Schedlowski (Kemeny, 2007) sobre a dcada de 1997-2007
no item estresse e doenas inflamatrias, os autores
formulam a hiptese de que nas doenas inflamatrias
crnicas possa existir uma interao neuroendcrinaimunolgica distorcida ou uma resposta inadequada do
eixo HPA e do ramo simptico do SNA ao estresse.
Altos nveis de estresse tm sido associados
baixa de CD4, CD8 e da diminuio da atividade NK.
Os autores citam estudos com macacos que comprovaram que experincias de troca de jaulas e de
separao prolongada aumentavam a gravidade da
doena nos infectados com o vrus da imunodeficincia dos smios (SIV).
Finalmente, os autores afirmam que os ltimos
10 anos foram muito frteis em importantes contribuies para o entendimento do cncer e das doenas
autoimunes, bem como para o a patogenia do HIV e
das viroses em geral. Destacam que se todos os elos
desta corrente no so ainda conhecidos, isso resultado da presena de mltiplos fatores controlando as
suas etiologias como gentica, estilo de vida, macro e
microambientes.

DOENAS ALRGICAS
Um maior interesse acadmico pelas doenas
alrgicas remonta ao inicio do sculo passado, quando se conseguiu provocar reaes anafilticas em
laboratrio. Foram assim denominadas por se imagin-las, poca, opostas profilaxia, um estado de
proteo, tambm obtido experimentalmente. Nos
anos 1920 e 30, tipificou-se um grupo de indivduos
que poderia ser diferenciado pela tendncia a apresentar determinadas doenas alrgicas, tanto em nvel pessoal quanto familiar. Essa tendncia foi chamada de atopia e estes indivduos de atpicos. Tinham,
dentre outras caractersticas, a propriedade de seu
plasma poder transferir, ainda que por curto espao
de tempo, a reatividade que apresentavam a indivduos no atpicos. As substncias do soro que se imaginava dispor desta propriedade foram chamadas de
reaginas (elementos que reagiam). Na dcada de
1960, descobriu-se que as reaginas eram, na verdade, imunoglobulinas (anticorpos) da classe E (IgE).
Portanto, estes indivduos passaram a ser definidos,
alm das caractersticas clnicas e epidemiolgicas,
como aqueles que tinham predisposio a formar IgE
para antgenos comuns do meio ambiente (fungos,
epitlios de animais, microparasitos, etc.). Bem mais
recentemente, descobriu-se que os linfcitos T auxiliares (Th) destas pessoas, diante daqueles antgenos,
davam origem preferencialmente a linfcitos Th2,
clulas que elaboram citocinas pr-alrgicas, diferentemente dos indivduos no atpicos, que produzem
nestas circunstncias preferencialmente citocinas do
tipo Th1, as quais participam ativamente do combate
a agentes infecciosos (Ver a Organizao Anatomofuncional do Sistema Imune). Portanto, imagina-se que
os atpicos sofram de um desequilbrio entre as citocinas Th1 (IL-1, IL-12 IFN-) e Th2 (IL-4, IL-5, IL-13),
predispondo, assim, s reaes alrgicas.

Estresse e sistema imune nas alergias


Observou-se experimentalmente que o estresse influencia a diviso Th1 e Th2. (Wrigth, 1998)
(Chung, 2003). As doenas alrgicas como a anafilaxia, a asma alrgica e outras, tm seu mecanismo
patognico ligado a determinadas clulas dos tecidos e seus sucedneos no sangue, respectivamente
os mastcitos e os basfilos. Estas clulas-alvo das
alergias tm suas membranas celulares recobertas
por anticorpos da classe IgE em grandes quantidades
nos atpicos. Quando os antgenos, por exemplo, p
caseiro, caros, metabolitos da penicilina, alimentos
e outros, entram em contato, atravs de ingesto,

Psicossomtica hoje

inalao ou injeo, com as molculas destes anticorpos adsorvidos na clula-alvo, esta libera para o
meio externo (mucosa, sangue, tecidos) substncias
farmacologicamente ativas (especialmente histamina
e enzimas) que se encontravam pr-formadas em seu
citoplasma. Essas substncias, pela vasodilatao e
constrio brnquica que acarretam, moldam o desenho clnico dos quadros de urticria, asma, alergias
gastrintestinais, cutneas, dentre outras.
Os mastcitos so enervados por fibras adrenrgicas, (Rook, 1994) sendo que a norepinefrina tambm estimula a produo de IL-4, fundamental para a
diviso dos linfcitos em sua transformao para Th2
e consequente produo de IgE. Os mastcitos estabelecem uma relao anatmica com o SNA, estando sob a influncia de inervao de fibras simpticas
ps-ganglionares, que liberam norepinefrina alm de
outras substncias (Sugiura, 1992). Tudo isso nos faz
apreciar a importncia potencial das interaes entre
o SN e o SI em relao s doenas alrgicas.

Asma brnquica
Certamente, uma das doenas que mais tem
sido considerada como exemplo de doena psicossomtica a asma brnquica. Ela claramente multifatorial visto que, tanto na prtica clnica como em
experincias de laboratrio demonstra-se a presena
de desencadeantes de diversas origens tais como alrgenos, fumos, ps, exerccio e situaes estressantes.
A importncia dos fatores emocionais na asma
vem sendo amplamente documentada por trabalhos
de orientao psicanaltica, clnica e experimental
desde Alexander e French (French; Alexander 1941;
Abramsom, 1961; Sperling, 1949). A sugestionabilidade do paciente asmtico sobejamente conhecida
e explica as curas milagrosas nestes pacientes. Tm
sido observadas na clnica das doenas atpicas influncias de diversas situaes de estresse sobre o
agravamento da ditese alrgica. Existem experimentos, j clssicos, de sugesto, envolvendo inalao de
soro fisiolgico induzindo asma (Pastorello, 1987) ou
um aumento de ventilao em provas funcionais pulmonares em laboratrio pela evocao de lembranas
de ataques de asma (Clarke, 1980).
A necessidade da presena simultnea de fatores de ordem psicolgica e fsica (alrgica) na histria
natural da asma marcante. Estudo de 41 pacientes
alrgicos em geral, com testes cutneos e investigao
psicolgica (entrevistas e testes de personalidade),
encontrou em 75% dos casos, ser necessrio a presena de ambos os fatores para que a sintomatologia
asmtica aparea. Quando a predisposio somtica

179

era pequena e o fator psicolgico intenso, o paciente


apresentava sintomatologia neurtica. Porm quando
ambos eram prevalentes, os sintomas alrgicos constituam a regra (Jacobs, 1966). Tem sido observado
tambm, que indivduos pertencentes a famlias de
atpicos e, portanto, aptos a desenvolverem sintomas
das referidas doenas, no as desenvolvem at que se
exponham a algum acontecimento estressante, agudo
ou crnico. Nesse momento, o sujeito passa a exibir,
por dificuldades em lidar com o estresse, a doena de
seus familiares em todos os detalhes. Referimos um
caso clnico acompanhado por um dos autores de um
individuo assintomtico de 49 anos, oriundo de uma
famlia em que existiam vrios casos de rinite alrgica, incluindo seus trs irmos. Com a perda inesperada do emprego, quando j se deparava com a possibilidade de uma aposentadoria, passou a exibir com
riqueza de sintomas, um quadro de rinite alrgica.
Mesmo com a admisso em outro trabalho, a doena
no mais o abandonou (Comunicao pessoal).*
Um estudo prospectivo de 90 crianas (6 a 13
anos), portadoras de asma persistente e acompanhadas
durante 18 meses por meio de entrevistas e testes psicolgicos indicou uma associao entre estresse agudo
e exacerbaes da asma. interessante observar que os
autores notaram um intervalo de at duas semanas entre o episodio provocador e a exacerbao (Sandberg,
2000). Isso leva a suspeitar de uma influncia do estresse sobre a fase tardia, inflamatria, da reao asmtica,
que sabemos ser responsvel por morbomortalidade aumentada nesta doena (Chen, 2007).
A asma considerada uma doena na qual a inflamao desempenha importante papel. A descoberta que a exposio a um alrgeno induzia uma reao
tardia pela ao especialmente de citocinas (IL-5), revolucionou o tratamento. Hoje, os anti-inflamatrios
(corticosteroides inalveis) constituem a pedra de
toque na conduo teraputica dos asmticos. (Naepp, 2007). A descoberta de que o estresse desempenha importante papel na induo e manuteno
da inflamao explica a j to conhecida influncia
das emoes no desencadeamento e na persistncia
dos sintomas asmticos. Um papel do estresse sobre
a asma seria o de predispor o indivduo a uma maior
susceptibilidade de sua rvore respiratria (hiperreatividade brnquica) aos diversos fatores desencadeantes. (Chen, 2007) Isso pode ser demonstrado pelo
achado de hiperreatividade brnquica em estudantes
durante as fases de seus exames escolares, com aumento concomitante de IL-5 (Liu, 2002).

* Moreira,

M.D. 1996

180

Mello Filho, Burd e cols.

A incidncia da asma e das alergias est aumentando em todo o mundo. Estabelecer uma relao
firme entre esses diversos fatores pode possibilitar
novos enfoques teraputicos e possveis estratgias
profilticas (Marshall, 2004).

Urticria
At aproximadamente a dcada de 1950, a urticria, doena caracterizada pelo aparecimento de
placas (ppulas) avermelhadas, difusas ou localizadas e muito pruriginosas, era considerada uma doena essencialmente alrgica. O enfoque moderno
desse problema aponta para causas alrgicas e no
alrgicas no seu desencadeamento.
Quando a urticria permanece por seis semanas
ou mais denominada crnica e constitui-se em srio
problema de diagnstico etiolgico, visto que cerca
de 80% dos casos so apontados como sendo de causa desconhecida (Champion, 1969).
Alm deste aspecto, a urticria crnica tende a
permanecer por longo tempo (em termos mdios cerca
de 5 anos segundo Champion e colaboradores (1969).
Apesar de relatos de associao entre urticria
crnica e fatores psicossomticos, tal associao tem
sido desprezada nos modelos investigativo-etiolgicos clssicos.
Moreira (Moreira, 1983) reviu 12 pacientes
consecutivos, portadores de urticria crnica, adotando, alm de um modelo investigativo-etiolgico
clssico, uma abordagem integral do doente, incluindo a, alm da histria da pessoa, a avaliao das circunstncias que cercaram o aparecimento da doena
e a discusso dos diversos conflitos que auxiliavam a
manuteno dos sintomas.
Como resultado, observou que, ao contrrio do
que se estabeleceu classicamente, em cerca de 80%
dos casos existiam conflitos emocionais na gnese e
na manuteno dos sintomas da urticria crnica, o
que o levou a classificar esse distrbio como sendo de
natureza psicossomtica.
Em consequncia da abordagem teraputica utilizada, pde apreciar evoluo muito mais favorvel
em confronto com os dados disponveis na literatura
mdica, pois em cerca de 55% dos casos os sintomas
desapareceram em mdia com 4 meses de tratamento. Em todos os casos criaram-se condies para um
verdadeiro processo psicoterpico entre o paciente e
o mdico alergologista, levando a uma eficcia clnica nitidamente superior obtida com a clssica abordagem organicista.
A seguir, apresentamos um resumo de um dos
casos atendidos.

Caso clnico
H. R., feminina, 34 anos, branca, natural de Itabora, RJ,
solteira, do lar.
QP. Urticria h trs meses
HDA. H cerca de trs meses, aparecimento de leses
urticariformes, fugazes, difusas, dirias, sem horrio fixo.
Nega circunstncias desencadeantes, apesar de suspeitar de
chocolate e peixes.
Antecedentes alergolgicos pessoais e familiares: apresenta rinite alrgica caracterizada por crises de espirros,
prurido nasal e obstruo nasal basculante, mais frequente
no inverno e que piora com p domiciliar. Reviso de aparelhos e sistemas: Portadora de sndrome de WolfParkinsonWhite, em uso de antiarrtmicos.
Exame fsico: Mucosa nasal edemaciada e plida. Exames complementares: Testes epicutneos com antgenos
inalatrios p domstico: positivo forte; paina: positivo
moderado e epitlio de gato: positivo fraco. Demais exames: Sem alteraes. Institudo controle de ambiente para
p domiciliar e trocado o antiarrtmico, durante uma semana, pelo cardiologista, a nosso pedido.
A paciente a mais velha de trs filhos, sendo os outros, respectivamente, um irmo com 32 e uma irm de
20. Diz ter tido uma infncia muito presa. Sua me estava
frequentemente doente, sofrendo de cefaleia e distrbios
digestivos, que atribua a males do fgado. O pai dirigia a
famlia autoritariamente.
A paciente relata ter tido grande desiluso amorosa em
passado recente. Sua urticria iniciou-se durante episdio
de separao deste namorado. O namoro no havia sido
aprovado pelo pai, sob a alegao de que o rapaz era pardo. O pai proibiu-a de continuar encontrando-se com o namorado e ameaando-a com agresso fsica caso o fizesse.
Devemos observar que a oposio do pai em relao ao
namoro no era diretamente comunicada paciente, mas
sim intermediada pela esposa. A paciente rompeu o namoro
e passou por um perodo de depresso, iniciando-se nessa
poca sua urticria.
Nas primeiras entrevistas conosco, apresenta-se poliqueixosa e deprimida, com palpitaes e dispneia suspirosa.
Nossa atuao passa a ser feita no sentido de relacionar o
que estava claro quela altura, ou seja, suas diversas queixas
somticas e depressivas com os fatos ocorridos em relao ao namoro recm-terminado, e a outros fatos de seu
relacionamento familiar, principalmente em relao a seu
progenitor. Tais fatos eram trazidos pela paciente quase
sempre sob o aspecto da interferncia paterna, no sentido
de desautorizar comportamentos da paciente em relao
a amizades, e de influir diretamente em suas questes ntimas, como o uso de determinadas roupas, etc. H. R. chorava durante as entrevistas, sentindo-se injustiada pelo comportamento do pai em relao a si prpria.
Um episdio de exacerbao de suas leses ocorreu
quando seu pai convidou um seu irmo (tio da paciente) e
que havia abandonado a mulher, para morar com a famlia,
apesar da discordncia dos outros membros da famlia e da
paciente. No entanto, prevaleceu a vontade paterna e o tio
juntou-se famlia desta.

Psicossomtica hoje
Tratava-se de alcolatra que, na ausncia do pai da paciente, assume atitude autoritria, passando, segundo a paciente, por chefe da casa.
O tratamento continuava com nossas tentativas de associar para a paciente os recentes episdios de hostilidade
surda, da parte dela contra as figuras do pai e do tio e a
exacerbao dos sintomas e sua depresso.
Depois de algumas entrevistas em que chora copiosamente, passa a apresentar-se sem urticria.
Passou a dedicar-se a trabalho religioso em sua comunidade, onde exerce a funo de coordenao de um grupo
que vai de casa em casa nos bairros mais pobres, procurando determinar as condies de vida do local para levar
auxlio religioso e material.
Nessa fase comea a namorar um rapaz do movimento
religioso a que pertence. Em casa, passa gradativamente a
cultivar atitude de maior liberdade contestando ocasionalmente o pai, mas guardando ainda uma linha de conduta
introvertida. Isso se d aps cerca de quatro meses de consultas conosco.
Aps mais quase dois meses de entrevistas semanais,
sem urticria, concordamos em que venha mais espaadamente, a cada trs meses. Trs meses aps essa consulta
concordamos que deva ter alta.

Outros casos clnicos


Um paciente atendido por um de ns (JMF),
que chamaremos de Joo, enfrentava um momento
muito difcil em decorrncia da enfermidade da esposa. Esta, portadora de lupus eritematoso sistmico,
estava em fase de atividade da doena, com o acometimento de vrios rgos e sistemas, internaes
hospitalares e episdios depressivos. Nessa situao funcionando como o sustentculo de sua famlia atual, soube de sbito de outra crise, vivida pela
sua famlia de origem, da qual estava distante, nada
podendo, portanto, fazer. Joo tinha uma histria de
liderana familiar e foi muito difcil para ele no se
encontrar em condies de ajudar seus pais e irmos
naquele momento. Pensou ento: presso demais
para mim, no estou podendo suportar; acho que vou
ficar doente. No dia seguinte, surgiu um quadro de
intensa expectorao brnquica. Ao ser radiografado
ele apresentava extensa leso pulmonar compatvel
com sndrome de Leffler (exsudato pulmonar eosinoflico). O diagnstico foi confirmado pelo achado
de eosinofilia de 22%. Como essa doena alrgica
tem curso benigno, em poucos dias o quadro desapareceu.
Neste quadro pode ser visto o aparecimento da
doena em decorrncia de uma sucesso de estresses, quando surgem sentimentos de desistncia e de
desesperana. H uma ntida percepo do momento
do adoecimento, que j temos visto em outras oportunidades, porm no o mais comum e sim o sur-

181

gimento menos ntido de percepes, sintomas e manifestaes. Em Joo tambm pudemos observar um
fenmeno interessante: ele tolerar os vrios estresses
da convivncia com a doena da esposa, mais difceis
ainda por ser ele da rea mdica, porm no o estresse da notcia da crise da sua famlia de origem. Por
um lado, isso funcionou como aquele algo a mais que
faz o copo transbordar; por outro, como um tipo de
estresse em relao ao qual ele se sentia paralisado e
no podia agir, como o estava fazendo continuamente em relao a sua esposa.
Joo sofreu muito, sobretudo com o incio, pois
o aspecto radiolgico era compatvel com neoplasia,
o que foi transmitido pelos mdicos de modo no verbal. Joo, porm, captou essa possibilidade e ficou
muito assustado at que a doena fosse de todo esclarecida.
Ldia uma paciente desquitada, de 29 anos,
me de um casal de filhos, que sofre de asma brnquica desde os primeiros anos de vida. Descreve a
me como muito controladora e possessiva e o pai
machista e autoritrio, ambos pernambucanos. Ela
uma mulher tmida, porm muito independente, o
que levou-a a se separar por ser o seu marido to
prepotente como o pai (escolha edipiana).
Ldia fez um perodo de psicoterapia analtica
grupal com um de ns (JMF) tendo alta aos 8 anos de
tratamento, clinicamente curada da asma. Ela tinha
crise de asma todas as vezes que se sentia oprimida, controlada, inclusive por mim. Adotava no grupo
uma postura muito desafiadora comigo, apesar da
timidez.
Numa oportunidade notou que eu empurrava
com os ps o pufe onde os repousava, todas as vezes
em que eu entrava em conflito com o grupo. Lidia
denunciou: Dr. Jlio est puto com o grupo e empurrou o banquinho. Expliquei que deste modo aliviava
a tenso, mas que no retaliava o grupo. Este episdio se repetiu por vrias vezes, discutindo-se que situaes do grupo poderiam estar afetando o analista.
Pde-se entender que diferentemente do analista que
empurrava suas tenses para fora, ela engolia as suas
para dentro, para os pulmes.
As crises de Ldia foram amainando aos poucos
at que desapareceram e ela pode ter alta como uma
pessoa muito mais feliz e descontrada disposta para
viver os embates da vida emocionalmente e no mais
apenas somaticamente.

DOENAS INFECCIOSAS
Sem dvida, o campo de estudos mais pesquisado em Psicoimunologia aquele que relaciona os

182

Mello Filho, Burd e cols.

fatores psicolgicos e o estresse com as doenas infecciosas.


A manuteno da homeostase do organismo
diante dos agentes infecciosos visa a impedir sua
multiplicao, bem como a resistncia s infeces.
Apontam-se como mecanismos inespecficos as barreiras naturais (pele, clios, presena de cidos nas
superfcies), substncias inativadoras da proliferao
dos germes nos humores e muitos outros. J os mecanismos especficos esto representados por uma eliminao muito mais eficaz graas interferncia do
sistema imune. Os anticorpos, por exemplo, facilitam
extremamente a atrao, a aderncia e a fagocitose
dos germes invasores pelas clulas brancas e pelos
macrfagos. Os anticorpos tambm participam da
neutralizao de partculas virais circulantes. Graas
ao brao celular da resposta imune, podem ser destrudas clulas infectadas por vrus ou por outros parasitos intracelulares (pelas clulas T linfotxicas).
Mais uma vez lembramos que o estresse desempenha sobre o sistema imune um papel de inibio
ou estimula parte importante de seus componentes, o
que, em certos casos, poderia levar a um aumento de
morbidade e mortalidade, por dificuldade nos mecanismos de coping.
Em um trabalho, junto com Plaut (1981) reporta-se variabilidade dos efeitos mrbidos provocados experimentalmente em animais de laboratrio,
dependendo da natureza do organismo patognico,
da qualidade e quantidade do estresse e de fatores
genticos e ambientais.
Em sua monografia, depois de enfatizar a natureza multifatorial das doenas infecciosas, Amkraut e
Solomon (Amkraut, 1975) escrevem: Pequenas mudanas no processo imune podem causar alteraes
iniciais para permitir o estabelecimento de infeces
por patgenos, para alterar o curso da doena desde que a infeco esteja instalada, ou mesmo para
permitir a invaso por organismos no patognicos
(como no caso da gengivite aguda necrotizante, a
qual associada com o estresse emocional). Citam
o caso da infeco pneumoccica, lembrando que
estes germes esto presentes no trato respiratrio e,
em condies normais, nem atravessam a mucosa ou
entram nos pulmes em nmero significativo. A natureza da mucosa, as secrees desta e a flora normal
impedem proliferao excessiva e penetrao. Entretanto, as condies destes mucos a e a flora podem
ser modificadas pelo estresse, permitindo a multiplicao e a passagem de micro-organismos. Estes, se
em pequeno nmero, podem ser opsonizados e atacados por fagcitos. Entretanto, a atividade das clulas
fagocticas pode ser afetada por hormnios ou pelo
estresse, acarretando seu estmulo, ou pelo contrrio,
inativao, o que possibilitaria o incio da doena.

Os macrfagos alterados tambm funcionam menos


eficientemente na apresentao dos antgenos s clulas linfocitrias. Tambm devemos levar em conta
que os polissacardeos capsulares dos pneumococos
estimulam os linfcitos B diretamente e que uma leve
diminuio da atividade destes pelo estresse pode levar a uma produo inadequada de anticorpos. Do
mesmo modo, a reduo dos nveis de complemento
do paciente, ou de um particular componente do sistema de complemento, pode aumentar a severidade
da doena.
No difcil para aqueles que lidam com a tuberculose constatar as relaes entre melhoras e pioras dos pacientes e seus problemas emocionais. J em
1919, Ishigami, citado por Schindler (1985), escreveu
sobre isso quando, estudando a opsonizao do bacilo
tuberculoso, observou a diminuio da atividade fagocitria durante episdios de excitao emocional,
atribuindo-os ao estresse da vida de ento. Wittkower
(1955), escreveu que algumas vezes pode ser mais
adequado firmar o prognstico do paciente na base
de sua personalidade e nos conflitos emocionais que
na base das imagens de suas radiografias.
Podemos lembrar que a psicoterapia de grupo
nasceu com Pratt quando este, na dcada de 1930,
comeou a atender pacientes tuberculosos em pequenos grupos para possibilitar um processo educativo
em relao a suas enfermidades, bem como a perspectiva de melhor lidarem com elas, favorecendo a
alta e a reabilitao.
Tambm devemos lembrar os famosos trabalhos
de Rene Spitz (1960) sobre crianas internadas em
instituies onde, entre vrias situaes mrbidas
descritas (depresso anacltica, marasmo, hospitalismo), ele tambm constatou aumento de mortalidade por uma maior susceptibilidade a infeces. Em
suas preciosas observaes, Spitz descreveu como a
simples presena da me fazia reverter os quadros
relatados.
Em um importante trabalho de pesquisa, Martin Jacobs (1966), autor que vem estudando problemas psicossomticos em pneumologia, constatou que
adoeciam com infeces das vias areas superiores,
sobretudo pessoas em situaes de mudana de vida,
que estavam usando mal seus mecanismos psicolgicos de adaptao. De fato, sabem frequentemente os
mdicos e muitas vezes ainda mais os leigos que
com facilidade situaes de resfriado, gripe ou bronquite ocorrem em pessoas fatigadas emocionalmente
ou mesmo deprimidas. (Meyer, 1962)
Greenfield e colaboradores (1959) realizaram
um interessante trabalho experimental sobre a relao
entre a capacidade de recuperao de uma doena infecciosa e a sade mental de um paciente. Nesse sentido, aplicaram o Minnesota Multiphasic Personality

Psicossomtica hoje

Inventory (MMPI), um importante teste de avaliao


psicolgica em 38 pessoas (homens e mulheres) que
estavam em recuperao de um processo de mononucleose infecciosa. Eles dividiram os pacientes em dois
grupos: os de longa recuperao e os de curta recuperao. O grupo que se recuperou mais rapidamente
apresentava significativos escores de maior fora de
ego do que o grupo que se recuperou mais lentamente.
Na discusso desse trabalho, escrevem os autores que
parece-nos que h agora uma substancial evidncia
emprica para a assertiva de que a sade psicolgica
e a somtica so separveis apenas arbitrariamente.
Para parafrasear uma citao familiar: Onde existir
soma, existir ego.
Em importante trabalho retrospectivo de 1979,
Kasl e colaboradores (1979) descrevem o estudo de
1327 cadetes de West Point nos quais, entre outros
aspectos, foram pesquisados episdios de mononucleose infecciosa. Aqueles que desenvolveram a doena tinham altos nveis de motivao, porm pobres
performances acadmicas e, ao mesmo tempo, eram
filhos de pais com muitas realizaes na vida.
Alguns trabalhos vm estudando mais modernamente os mecanismos atravs dos quais os fatores
psicossociais podem alterar a capacidade do sistema
imunolgico para lidar com infeces. Nesse sentido,
por exemplo, Gruchow (1979) conseguiu detectar
elevaes de catecolaminas trs dias antes de episdios infecciosos.
Tivemos oportunidade de acompanhar pacientes
com mal de Hansen em um trabalho de psicoterapia
grupal que supervisionamos (Oliveira et al., 1988).
Nesse trabalho, no qual o que mais nos impressionou
foi a questo do estigma psquico destes pacientes,
tivemos oportunidade de constatar por vrias vezes
recorrncia dos sintomas e das leses cutneas durante ou aps episdios traumticos ou conflitivos intrafamiliares. Aps trs anos de psicoterapia grupal,
praticamente todas as pacientes se mostraram beneficiadas por este processo, seja atravs de uma melhora
de suas enfermidades (mantida a medicao que j
faziam anteriormente), seja por uma atitude menos
hipocondraca, culpada ou submissa. E as exacerbaes das leses cutneas que se seguiam aos estresses
praticamente desapareceram.
Entre as viroses, tem sido estudado, sobretudo
o herpes simples. Amkraut e Solomon (1975) descrevem do modo a seguir a sequncia de fatos que se
passariam na infeco herptica. Eles recordam que
os anticorpos coexistem com uma infeco aberta
ou inaparente. A doena, que se dissemina por uma
transferncia clula a clula do vrus, talvez posta
em cheque por uma contnua monitorao das clulas infectadas por linfcitos T. Estes podem destruir
os vrus diretamente (ao citotxica) ou atravs da

183

ativao de macrfagos da vizinhana. O estresse,


acrescentam eles, perturba esse equilbrio, possibilitando a proliferao do vrus, o que tambm se d
por febre ou radiao ultravioleta.
Na prtica muito fcil colher testemunhos
vrios sobre a interao entre situaes de estresse e crises herpticas. Os prprios pacientes, com
o decorrer dos seus tratamentos psicoterpicos ou
analticos, aprendem a diagnosticar sobre que situaes de estresse sero capazes de reativar os vrus.
Num paciente de um de ns (JMF), as crises de herpes genital estavam relacionadas com sua situao
conjugal. Se ele no estava bem com a esposa, mostrando-se ressentido ou insatisfeito, surgia o herpes
como forma de evitar o relacionamento e poder contaminar a companheira. Quando eventualmente se
dispunha a ter relaes extraconjugais, tambm surgia o herpes, como forma de sabotar os encontros,
eivados de culpa.
Esta uma importante doena em seus aspectos
psicossomticos, pois se calcula que de 10 a 25% da
populao sexualmente ativa neste momento nos Estados Unidos padece de crises recorrentes de herpes
simples.
Outro terreno muito frtil para a pesquisa em
Psicologia Mdica representado pela AIDS. Aqui temos uma doena infecciosa, uma virose, que nitidamente provoca vrias situaes somatopsquicas, e o
agravamento de suas crises.
Solomon (1987), em um trabalho recente sobre enfoques psiconeuroimunolgicos e pesquisas em
AIDS, diz que s mais recentemente estas questes
vm sendo pesquisadas e cita o Projeto Biopsicossocial de So Francisco sobre AIDS, do qual ele prprio
est participando e outro trabalho da Universidade
de Berkeley tambm prospectivo
Os homossexuais so sujeitos ao estresse da homofobia societria, a qual em alguns internalizada,
com dano consequente autoestima. Uma variedade
de severas psicopatologias geralmente subjaz droga-adio, a qual tende a ser caracterizada por falha
em lidar com um afeto e com um uso mal adaptativo
do mecanismo de defesa da negao. Os hemoflicos
tm uma doena ameaadora de suas vidas que certamente estressante, dolorosa e autolimitante. Preexistentes estados emocionais podem modificar os
efeitos do estresse na imunidade. Estudantes de Medicina que esto s reagem ao estresse de um exame
com uma maior imunossupresso (...). Se um sistema imune j est comprometido (smen, opiceos ou
infeco virtica) no compreensvel que o estresse
possa ser mais imunossupressor que em um sistema
imune intacto e mais resistente?
Em relao ao desencadeamento da doena,
difcil muitas vezes fazer correlaes, pois o tempo de

184

Mello Filho, Burd e cols.

incubao costuma ser longo e muitas vezes de difcil


determinao. Temos visto, todavia, pacientes que se
expem de modo consciente ou no, doena e que
efetivamente depois de um prazo maior ou menor logram se contaminar. Isso relativamente frequente
em homossexuais passivos com muitos traos masoquistas ou em usurios de drogas endovenosas.

Caso clnico
Marta uma paciente de 50 anos que poderamos chamar de infectoflica (plagiando as personalidades traumatoflicas descritas por Dunbar), em razo de uma longa
histria de ocorrncias infecciosas, como iremos descrever.
Ela est em psicoterapia analtica de grupo h alguns anos
com um de ns (JMF), tendo feito inmeros progressos em
sua forma ansiosa de ser e nas dificuldades de relacionamento com os demais, logorreica e necessitando tornar-se
centro de atenes dos outros. Foi a penltima de cinco
irms, tendo sido caula por vrios anos. Nasceu prematura
e foi apelidada com o nome de um crustceo pelos pais. Era
considerada muito frgil ao nascer e durante os primeiros
anos de vida. O pai sempre a preferiu ostensivamente s
outras irms, gerando vrios problemas de cime e rivalidade com estas, que em parte continuam at os dias atuais.
Quando Marta tinha 6 anos, o pai passou por uma severa crise de depresso, que durou mais de um ano. Nesta
fase, e em decorrncia da crise, ele abandonou uma carreira
profissional de muitas realizaes, tendo resolvido estudar
Medicina. Tornou-se especialista e professor de doenas infecciosas, tendo feito uma carreira muito brilhante. Aos sete
anos, Marta teve um episdio importante de impetigo, que
lhe tomou todo o corpo eu era uma chaga s. Durante
toda a infncia, apresentou furunculoses, que se repetiam,
precisando at raspar o couro cabeludo.
Tambm por isso ela ficou estigmatizada deu vrias
vezes, aparece at nos retratos sentindo-se, por esta razo feia e doente. Depois, na juventude, teve um quadro
infeccioso tambm arrastado, de difcil diagnstico, tratado
como febre tifoide e mononucleose infecciosa, concomitantes. O prprio pai, como de outras vezes, a diagnosticou e
medicou. Na dcada dos vinte, Marta apresentou um quadro de neurodermatite em ambas as pernas. Foram alguns
anos de crises e ida a vrios dermatologistas at que um
deles a curou (sic).
Em meados dos 40 anos, envolvida com um namoro
crnico que no se definia, numa fase de muito desgaste da
relao, comeou a apresentar um quadro de febre e astenia que foi diagnosticado como mononucleose infecciosa
por um gabaritado clnico geral seu pai j havia falecido.
Fez repouso e tomou medicamentos, inclusive cortisona,
porm no apresentava melhoras, contra as expectativas
mdicas. Por esse motivo, e como seu mdico a achasse
deprimida, ele resolveu lhe sugerir anlise. Enquanto decidia se iria aceitar a indicao, Marta resolveu terminar o
namoro tendo o quadro infeccioso e o mau estado geral
desaparecido. S depois, em meio a dificuldades com uma

nova relao com quem veio a se casar resolveu iniciar


o tratamento analtico.
Do seu casamento, Marta em sua primeira gestao deu
origem a filho prematuro que veio a falecer com poucos
dias de nascido em meio a complicaes pulmonares (sndrome de membrana hialina?). Sofreu bastante com esta
perda significativa, pois seria seu primeiro filho. Marta teve
uma segunda gestao, da qual nasceu seu filho atual, por
todas as razes uma pessoa importantssima em sua vida.
Durante esta gestao, exatamente aos oito meses, configurando o que chamamos uma reao de aniversrio, teve
um episdio de pneumonia que, a igual modo de vrias infeces anteriores, foi de difcil cura e recuperao.
O tratamento de Marta prossegue, com avanos e dificuldades, dadas suas particularidades de vida e o acmulo
de problemas anteriores. Um dos progressos foi a sua deciso de poder se separar do esposo ao reconhecer neste
uma srie de dificuldades pessoais, tornando o casamento
difcil e espinhoso. Nesta nova fase de sua vida, separada e
enfrentando uma srie de problemas profissionais com os
quais no esperava se defrontar fruto mais de situaes
conjunturais do que de dificuldades pessoais no resolvidas Marta apresentou dois episdios depressivos maiores, que necessitaram uso de medicamentos. No primeiro
destes, apresentou surtos gripais e tosse crnica. No ltimo episdio, numa fase em que estava se dando conta de
que a ligao com um atual namorado era mais precria
do que imaginava, ao mesmo tempo em que enfrentava
uma situao de ameaa de perder o emprego, teve novo
surto pneumnico, desta vez, porm, de melhor evoluo que os anteriores. H que esperar em pacientes como
Marta que estes possam abandonar o recurso do apelo
via somtica quando em situao de crise aprendendo a
expressar o pedido de ajuda por outros meios, mais maduros e menos primitivos. Isso, todavia, se torna difcil
quando se relata toda uma histria de vida de aprendizado
e condio. A reao de aniversrio foi descrita por Engel
(1955) e por outros autores. A esse respeito, escrevemos
anteriormente (Mello Filho, 1976): Trata-se da ocorrncia de uma enfermidade no perodo que corresponde ao
aniversrio de um evento traumtico que afetou uma
pessoa importante para o paciente morte de um familiar,
geralmente. Por vezes surge como reao ao aniversrio
de uma patologia importante. Nessas situaes, a vivncia inconsciente do tempo muito mais poderosa do que
geralmente imaginamos joga um papel decisivo, j que o
fenmeno ocorre sem que o paciente se d conta da inter-relao dos fatos.

Post-Scriptum
Nas associaes entre estresse e doenas infecciosas, Kemeny e Schedlowski (Kemeny, 2007) citam
importantes pesquisas feitas em animais, particularmente atravs de induo de viroses. Usando tais
tcnicas, Cohen (1991) encontrou que ndices mais
elevados de estresse prediziam maior suscetibilidade
a infeces virais por rinovirus, menor formao de
anticorpos e sintomas mais intensos. Em experimen-

Psicossomtica hoje

tos com seres humanos, com modelos que avaliam as


respostas imunes a vacinaes contra a influenza e a
hepatite B, taxas menores nos anticorpos induzidos
por aqueles agentes vacinais puderam ser previstas
em pessoas em situaes de estresses agudos (exames mdicos escolares) ou crnicos (cuidadores de
pacientes com Alzheimer). Um terceiro tipo de situao emblemtica relatada a reativao de viroses
latentes como as produzidas pelo vrus Epstein-Barr
(EBV), o herpes simples (HSV) e o citomegalovrus
(CMV).
Ainda em relao AIDS, os indivduos infectados so submetidos a constantes e importantes estresses tais como estigmas, conflitos familiares ligados ao
seu diagnstico e, s vezes, morte de companheiros
(as) por eles contaminados. Experimentos puderam
prever a queda dos nveis de CD4 e o incio dos sintomas da doena com base nos estresses enfrentados de
maneira surda ou aguda. Respostas como pessimismo
sobre a evoluo da doena predisseram degradao
imunitria e inclusive morte.
Altos nveis de estresse tm sido associados
baixa de CD4, CD8 e da diminuio da atividade NK.
Os autores citam estudos com macacos que comprovaram que experincias de troca de jaulas e de separao prolongada aumentavam a gravidade da doena nos infectados com o vrus da imunodeficincia
dos smios (SIV).

DOENAS NEOPLSICAS

Emoes e cncer
Este o terreno da psicoimunologia clnica que
mais se desenvolveu nos ltimos anos, provavelmente em razo da prpria importncia da doena,
do sofrimento dela decorrente e das tentativas de,
atravs da explorao do psiquismo, descobrir-se
uma via rgia para o entendimento dessas enfermidades, pois na realidade no h um cncer, existem
cnceres.
Depois de Galeno, citado anteriormente, talvez
tenha sido Amussart (1854) o primeiro a falar dessas
relaes quando escreveu que a influncia do luto
parece ser a causa mais comum de cncer.
Schavelzon (1965), grande estudioso desde h
muitos anos das relaes psique-neoplasia, cita trs
importantes precursores neste campo. Evans (1926),
que foi aluno de Jung e estudou 100 pacientes, encontrando o fato comum de que perderam uma parte de suas relaes antes da neoplasia. Foque (1931)
considerava que determinados estados psquicos tornariam as clulas receptveis a transformaes malignas no momento da ecloso da doena. Peller (1940)

185

foi um dos primeiros a chamar a ateno para as situaes de perda e luto ao demonstrar uma maior
predisposio de vivos ao cncer.
Quatro autores podem ser considerados clssicos a esse respeito, pela seriedade, extenso e nmero
de casos estudados: Leshan (1966), Greene (1966),
Schmale (1966) e Kissen (1966).
Greene, estudando casos de linfoma e de leucemia, observou o surgimento da doena durante
situaes de perda ou de separao, provocando sentimentos de tristeza, desespero e desesperana. Nas
suas palavras os linfomas e as leucemias surgiriam
quando os pacientes estivessem esgotados de recursos psicolgicos, produzindo-se vergonha e desesperana.
Leshan (1966) fez talvez o trabalho mais completo at os dias atuais sobre o tema, inclusive porque se baseou em quase 500 casos entrevistados e/
ou acompanhados psicoterapicamente. Ele encontrou
em seus pacientes: perda de uma relao significativa
antes do incio da doena; incapacidade de expressar
sentimentos hostis; importante tenso em relao a
uma figura parental; sentimentos de desamparo e de
desesperana. Sugeriu que os pacientes com cncer
tm uma vida particular de abandono, solido, culpa e autocondenao. Embora essas pessoas estivessem em um total desespero de serem elas mesmas
(frase de Kierkegaard), continuavam a executar suas
atividades e rotinas mesmo sem adquirir satisfao,
depletando-se por se dar incessantemente aos outros,
no se permitindo receber.
Kissen (1966), que trabalhou por muitos anos
com cncer de pulmo, publicou vrios trabalhos com
base nos casos que atendeu e na aplicao de testes
psicolgicos (Maudsley Personality Inventory). Esse
autor postulou que estes pacientes apresentam uma
tpica tendncia a suprimir seus problemas emocionais e conflitos. Por tudo isso, eles teriam uma sada
diminuda para a descarga emocional.
Schmale e Iker (Schmale, 1966), em importantssimo trabalho prospectivo, estudando mulheres
predispostas as cncer de colo de tero, encontraram
fatos semelhantes aos at aqui relatados. Em uma
pesquisa (1964), estes autores estudaram atravs de
entrevistas psicolgicas e testes de personalidade 51
mulheres assintomticas, porm, predispostas ao cncer de colo uterino, pois apresentavam esfregaos vaginais classe III de Papanicolau. Na base da avaliao
psicolgica feita, os autores tentaram prever quais
das pacientes desenvolveriam cncer. A expectativa
de que a doena se instalaria naquelas mulheres que
tivessem suas vidas marcadas por fortes sentimentos de desesperana e que tivessem apresentado um
acontecimento vital capaz de despertar esses sentimentos dentro dos ltimos seis meses antes de terem

186

Mello Filho, Burd e cols.

sido examinadas. As previses estavam corretas em


36 dos 51 casos estudados, apresentando, portanto,
resultados de alta significao estatstica e fidedignidade em relao hiptese estabelecida.
Estes trabalhos, quase todos retrospectivos, centrados no estudo da personalidade dos pacientes e
nas situaes desencadeadoras, tm sido criticados
por poderem refletir aspectos da vida emocional secundrios ao aparecimento da neoplasia (reaes somatopsquicas). Ponderam estes crticos (de orientao behaviorista) que somente estudos prospectivos
poderiam comprovar que certas tendncias ou reaes psicolgicas seriam realmente significativas em
relao ao surgimento e evoluo de uma neoplasia.
O fato que os estudos prospectivos nos quais se
seleciona determinado segmento da populao que
estudado previamente e acompanhado com entrevistas e exames vrios ao longo dos anos so muito
dispendiosos e difceis de serem realizados. Por esse
motivo, poucos trabalhos desse tipo foram relatados
com referncia ao cncer, at o momento. Em um
destes trabalhos, Thomas e colaboradores (1979)
estudaram um grupo de estudantes de Medicina da
Universidade John Hopkins. Encontraram uma semelhana na histria e no perfil psicolgico daqueles
que desenvolveram cncer ou tiveram doenas mentais. Esses grupos relatavam uma histria de relacionamento emocional distante com seus pais, o que no
aconteceu no grupo considerado normal e naqueles
que desenvolveram coronariopatia. O trabalho de
Schmale e Iker (Schmale, 1966), j citado, do tipo
prospectivo e parece no oferecer sombra de dvida
sobre a importncia dos sentimentos de desesperana nas situaes anteriores ao desencadeamento do
cncer.
Do mesmo modo como se tem estudado os aspectos psicolgicos dos pacientes com cncer e a situao do incio da doena, tm sido pesquisados tais
aspectos em relao ao agravamento, surgimento de
metstases e o desenlace, ou, ao contrrio, a regresso espontnea da doena.
Leshan e Gassman (Leshan, 1958), atravs do
acompanhamento psicoterpico dos seus casos, puderam observar que o aparecimento de problemas
emocionais no resolvidos podia ser seguido por um
crescimento mais rpido do tumor, enquanto a resoluo de tais problemas podia ser seguida de uma
regresso temporria. Miller e colaboradores (1977
e 1979), referem a ocorrncia de recidivas da doena em pacientes com 10 a 20 anos de remisso,
aps a ocorrncia de um severo estresse emocional.
Alguns desses trabalhos, tentando ser mais objetivos, basearam-se em testes psicolgicos. Blumberg
e colaboradores (1954), usando o MMPI, compara-

ram os resultados do grupo de rpida evoluo com


aqueles de sobrevivncia maior que a esperad