Anatomy Spinal Cord

Protective Structure
Terdapat 2 tipe jaringan ikat yang melapisi dan menjadi bantalan yang juga
melindungi spinal cord, yaitu :
a. Bony vertebrae (Vertebral column)
-

Spinal cord terletak di dalam vertebral cavity pada vertebral column.

Vertebral cavity terbentuk dari vertebtal foramina seluruh vertebra yang
saling bertumpuk satu sama lain.

Vertebrae menyediakan perlindungan yang kuat untuk spinal cord.

Vertebral ligament, meninges dan CSF merupakan perlindungan tambahan.

b. Meninges
-

Meninges merupakan tiga lapis jaringan ikat penutup yang mengelilingi

spinal cord and brain.
Meninges diantaranya adalah :
a. Dura mater
Dura mater merupakan spinal meninges yang paling luar.
Terdiri atas jaringan ikat padat dan irregular.
Ia membentuk sebuah kantung pada level foramen magnum di
occipital bone, dimana di sini ia disambung dengan dura mater yang
dari otak.
Terdapat ruang diantara dura mater dan dinding vertebral cavity yang
disebut epidural space, yang didalamnya terdapat bantalan lemak dan
jaringan ikat yang berfungsi sebagai pelindung.
b. Arachnoid mater
Arachnoid mater merupakan meninges yang terletak di tengah.
Disebut arachnoid mater karena susunan jaringan collagen dan elastic
fiber yang sperti laba-laba.
Antara dura mater dan arahnoid mater terdapat subdural space, yang
didalamnya mengandung cairan interstitial.
c. Pia mater

 Merupakan meninges yang paling dalam.

Berupa jaringan ikat transparant yang tipis yang menempel pada
permukaan spinal cord dan otak.
Terdiri ikatan collagen fibers dan elastic fibres yang menyilang.
Di dalam pia mater terdapat banyak pembuluh darah yang berfungsi
untuk mensuplai oksigen dan nutrisi ke spinal cord.
Diantara arachnoid mater dan pia mater terdapat subarachnoid space,
yang didalamnya terdapat CSF.

External Anatomy

Spinal cord memanjang dari medulla oblongata sampai ke L2.

Panjang spinal cord orang dewasa sekitar 42-45 cm.

Diameter spinal cord sekitar 2 cm pada bagian midthoracic, agak meluas atau
melebar pada lower cervical dan midlumbar region, dan semakin mengecil pada
ujung inferior.

Pada spinal cord dilihat secara eksternal, maka aklan terlihat dua pembesaran,
yaitu :
a. Superior enlargement yang disebut cervical enlargement.
-

Memanjang dari C4 sampai T1.

Syaraf yang berasal atau menuju upper limbs muncul dari pembesaran
ini.

b. Inferior enlargement yang disebut lumbar enlargement.

-

Memanjang dari T9-T12.

Syaraf yang berasal atau menuju lower limbs muncul dari pembesaran ini.

Spinal

cord

berakhir

sebagai suatu struktur

yang

lancip

atau

struktur seperti kerucut

yang

disebut

conus

medullaris,
berakhir

yang
pada

intervertebral
antara

level
disc

L1&L2

pada

orang dewasa.

Karena
lebih

spinal

cord

pendek

dari

vertebral

column,

syaraf yang timbul dari

lumbar,

sacral,

dan

coccygeal regions spinal cord tidak meninggalkan vertebral column pada level
yang sama.

Spinal nerves yang terletak inferior dari vertebral cavity, bentuknya seperti
seikat rambut, spinal nerves ini disebut cauda equina.

Terdapat dua (2) bundle axon, yang disebut roots, yang menghubungkan spinal
nerve ke segment spinal cord.
-

Posterior

(dorsal)

root,

hanya

mengandung

sensory

axon

yang

menghantarkan impuls syaraf dari sensory receptors di kulit, otot dan organ
dalam.
Setiap Posterior (dorsal) root memiliki swelling yang disebut posterior (dorsal)
root ganglion, yang didalamnya mengandung cell bodies sensory neuron.
-

Anterior (ventral) root, mengandung axon motor neuron yang menghantarkan

impuls syaraf dari CNS ke effector organ dan sel.

PERBANDINGAN SPINAL CORD DI BEBERAPA SEGMENT.

o

Cervical
-

Diameter yang relatif luas.

Jumlah white matter yang relatif banyak.

Berbentuk oval.
Upper cervical segment (C1-C6)
Posterior gray horn luas
Anterior gray horn relative kecil
Lower cervical segment
Posterior gray horn menjadi lebih luas
Anterior gray horn well-developed.

Thoracic (Small diameter)

First thoracic segment :

Anterior dan posterior relative kecil

Terdapat lateral gray horn yang kecil.

Lumbar
-

Hampir bundar

Anterior dan posterior gray horn yang sangat luas

White matter jumlahnya lebih sedikit jika dibandingkan dengan cervical

segment

Sacral
-

Jumlah gray matter yang relative banyak

Jumlah white matter yang relative sedikit

Anterior dan posterior gray horn luas dan tebal.

Traktus pada Medulla Spinalis

Sensory

Posterior Column
-

Gracile fasciculus
Sensasi :
o

Fine touch adalah kemampuan untuk mengenai informasi spesifik tentang

sensasi sentuh.

Stereognosis adalah kemampuan untuk mengenali ukuran, bentuk dan

texture sebuah objek dengan cara merasakan objek tersebut.

Proprioception adalah kesadaran posisi bagian tubuh.

Vibratory sensations, timbul ketika ada stimulus sentuhan yang fluktuasi

secara cepat.

Sensasi yang berasal dari lower limbs.

-

Cuneatus fasciculus
o

Fine touch adalah kemampuan untuk mengenai informasi spesifik tentang

sensasi sentuh.

Stereognosis adalah kemampuan untuk mengenali ukuran, bentuk dan

texture sebuah objek dengan cara merasakan objek tersebut.

Proprioception adalah kesadaran posisi bagian tubuh.

Vibratory sensations, timbul ketika ada stimulus sentuhan yang fluktuasi

secara cepat.

Sensasi yang berasal dari upper limbs.

Lateral spinothalamic tract

Fungsi : Membawa impuls sensory untuk rasa sakit dan temperatur.

Anterior spinothalamic tract

Fungsi membawa sensory impuls sensory untuk :

Rasa gatal

Sentuhan kasar

Tekanan

Anterior dan posterior spinocerebellar tract.

Fungsi menginformasikan cerebellum untuk :
-

Actual movement

Memperbaiki pergerakan

Memperthanakan posture dan keseimbangan

Histologi CNS
Histologi CNS terbagi menjadi 3 bagian yaitu Cerebrum Cerebelum dan Spinal Cord

Cerebrum terdiri dari 2 bagian yaitu gray mater di bagian luar yang terdiri
dari axon tidak bermyelin dan white mater di bagian dalam yang terdiri dari
axon bermyelin. Struktur cerebral t cortex terbagi menjadi 6 lapisan yaitu
Molekular layer
Lapisan paling superficial yang, terdiri dari dendrit piramidal dan fusiform
cell
External glanural layer
Terdiri dari sejumlah kecil piramidal sel dan satelit sel
Eksternal pyramidal layer
Terdiri dari pyramidal sel yg memiliki cell body yang besar
Internal granular layer
Terdiri dari hampir seluruhnya satelit sel
Internal pidamidal layer
Terdiri atas sel piramidal yang berukuran medium hingga besar
Multiform layer
Terdiri dari mayoritas fusiform sel tetapi banyak sel yang termodifikasi
sehingga bentuknya bermacam-macam

Cerebelum terdiri dari 2 bagian yaitu gray mater di bagian luar yang terdiri
dari axon tidak bermyelin dan white mater di bagian dalam yang terdiri dari
axon bermyelin. Struktur Cerebelar cotrtex terdiri dari 3 lapisan yaitu :
Molekular layer terdiri atas sel satelit dan dendrit purkinje cell
Middle layer terdiri atas body purkinje cell
Granular layer terdiri atas banya small glanular cell

Spinal Cord terdiri dari 2 bagian yaitu white mater di bagian luar yang terdiri
dari axon bermyelin dan gray mater di bagian dalam yang terdiri dari tidak
axon bermyelin dan berbentuk seperti huruf H. Pada gray matter terdiri dari 2
bagian yaitu
Bagian anterior horn terdiri atas neuron motrik
Bagian posterior terdiri atas neuron sensorik
Bagian medial terdapat sentral kanal yang di lapisi sel ependymal

PAIN DISORDER

Gambaran Klinis
Gejala pasien dengan pain disorder tidak seragam, tapi heterogen dengan
berbagai nyeri, seperti nyeri punggung bawah, nyeri kepala, nyeri wajah atipikal,
dan nyeri pelvis kronis. Gejala gangguan depresif seperti anergia, anhedonis,
penurunan libido, insomnia, mudah tersinggung. Dapat juga terdapat gejala variasi
diurnal, BB menurun, dan retardasi psikomotor, namun gejala ini lebih jarang.
Gejala-gejala ini dapat diperparah pada penggunaan alkohol/zat lain.

Diagnosa
DSM-IV-TR kriteria diagnostik untuk gangguan sakit memerlukan adanya
keluhan klinis yang signifikan dari nyeri (Keluhan nyeri harus dinilai akan
terpengaruh oleh faktor psikologis, dan gejala harus menghasilkan tekanan yang
signifikan emosional pasien atau gangguan fungsional (misalnya, sosial atau
pekerjaan)). DSM-IV-TR mensyaratkan bahwa gangguan nyeri dihubungkan
terutama dengan faktor psikologis atau dengan kedua faktor psikologis dan kondisi
medis umum. DSM-IV-TR lebih lanjut menetapkan bahwa gangguan rasa sakit yang
terkait semata-mata dengan kondisi medis umum didiagnosis sebagai kondisi III
Axis, tetapi juga memungkinkan dokter untuk menentukan apakah gangguan nyeri
akut atau kronis, tergantung dari apakah durasi gejala telah 6 bulan atau lebih.
Fitur klinis
Pasien dengan gangguan sakit bukanlah kelompok seragam, tapi koleksi
heterogen orang dengan nyeri punggung bawah, sakit kepala, nyeri wajah atipikal,
nyeri panggul kronis, dan jenis lain dari rasa sakit. Sebuah rasa sakit pasien
mungkin pasca trauma, neuropatik, neurologis, iatrogenik, atau muskuloskeletal,
untuk memenuhi diagnosis gangguan nyeri, bagaimanapun, gangguan tersebut
harus memiliki faktor psikologis dinilai secara signifikan terlibat dalam gejala rasa
sakit dan konsekuensi mereka.

Pasien dengan gangguan sakit sering memiliki sejarah panjang perawatan

medis dan bedah. Mereka mengunjungi banyak dokter, meminta obat banyak, dan
mungkin sangat ngotot dalam keinginan mereka untuk operasi. Memang, mereka
dapat benar-benar sibuk dengan rasa sakit dan mengutip sebagai sumber dari
semua kesengsaraan mereka. Pasien tersebut sering menyangkal sumber lain dari
dysphoria emosional dan bersikeras bahwa hidup mereka bahagia kecuali rasa sakit
mereka. Gambaran klinis mereka dapat menjadi rumit dengan kelainan terkait,
karena pasien ini mencoba untuk mengurangi rasa sakit melalui penggunaan
alkohol dan zat lainnya.
Setidaknya satu studi telah berkorelasi jumlah gejala sakit untuk
kemungkinan dan keparahan gejala gangguan somatisasi, gangguan depresi, dan
gangguan kecemasan. Penyakit depresi hadir dalam sekitar 25 sampai 50 persen
pasien dengan gangguan nyeri, dan gangguan dysthymic atau gejala depresi
gangguan dilaporkan dalam 60 sampai 100 persen dari pasien. Beberapa peneliti
percaya bahwa rasa sakit kronis hampir selalu merupakan varian dari gangguan
depresi, suatu bentuk bertopeng atau somatized depresi. Gejala depresi yang paling
menonjol pada pasien dengan gangguan nyeri anergia, anhedonia, penurunan
libido, insomnia, dan iritabilitas; variasi diurnal, penurunan berat badan, dan
retardasi psikomotor tampaknya kurang umum.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Nyeri

1. Nyeri pada satu atau lebih situs anatomi adalah fokus utama dari presentasi
klinis dan keparahan yang cukup untuk menjamin perhatian klinis.
2. Rasa sakit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau
gangguan dalam bidang-bidang penting sosial, pekerjaan, atau fungsi.
3. Faktor psikologis yang dinilai memiliki peranan penting dalam onset,
keparahan, eksaserbasi, atau pemeliharaan rasa sakit.
4. Gejala atau defisit tidak sengaja diproduksi atau pura-pura (seperti dalam
tiruan kekacauan atau pura-pura sakit).
5. Rasa sakit tidak lebih baik dicatat dengan suasana hati, kecemasan, atau
gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia.
Kode sebagai berikut:

Gangguan nyeri berhubungan dengan faktor psikologis: faktor psikologis yang

dinilai memiliki peran besar dalam onset, keparahan, eksaserbasi, atau
pemeliharaan rasa sakit. (Jika kondisi medis umum hadir, tidak memiliki peran
utama dalam onset, keparahan, eksaserbasi, atau pemeliharaan rasa sakit.) Jenis
gangguan sakit tidak didiagnosis jika kriteria juga dipenuhi untuk gangguan
somatisasi.
Tentukan jika:
Akut: durasi kurang dari 6 bulan
Kronis: durasi 6 bulan atau lebih

Nyeri gangguan yang berhubungan dengan kedua faktor psikologis dan kondisi
medis umum: baik faktor psikologis dan kondisi medis umum yang dinilai memiliki
peran penting dalam onset, keparahan, eksaserbasi, atau pemeliharaan rasa sakit.
Kondisi medis yang terkait umum atau situs anatomi rasa sakit (lihat bawah)
dikodekan pada Axis III.
Tentukan jika:
Akut: durasi kurang dari 6 bulan
Kronis: durasi 6 bulan atau lebih
Catatan: berikut ini tidak dianggap sebagai gangguan mental dan termasuk di sini
untuk memfasilitasi diagnosis diferensial.

Nyeri gangguan yang berhubungan dengan kondisi medis umum: kondisi medis
umum memiliki peran utama dalam, onset keparahan, eksaserbasi pemeliharaan,
atau rasa sakit. (Jika faktor psikologis yang hadir, mereka tidak dinilai memiliki
peran utama dalam onset, keparahan, eksaserbasi, atau pemeliharaan rasa sakit.)
Kode diagnostik untuk nyeri tersebut dipilih berdasarkan kondisi medis yang terkait
umum jika seseorang telah didirikan atau pada lokasi anatomi rasa sakit jika kondisi
medis yang mendasari umum belum jelas established "misalnya, punggung
bawah, skiatik, panggul, sakit kepala, wajah, dada, sendi, tulang, perut, payudara,
ginjal, telinga, mata, tenggorokan, gigi, dan kencing.

Differensial Diagnosis
Murni sakit fisik bisa sulit dibedakan dengan nyeri psikogenik murni, terutama
karena keduanya tidak saling eksklusif. Sakit fisik berfluktuasi dalam intensitas dan
sangat sensitif terhadap emosi, kognitif, pengaruh attentional, dan situasional.
Nyeri yang tidak bervariasi dan tidak sensitif terhadap salah satu faktor mungkin
akan psikogenik. Ketika rasa sakit tidak lilin dan berkurang dan bahkan tidak
sementara lega oleh gangguan atau analgesik, dokter bisa menduga komponen
psikogenik penting.
Gangguan sakit harus dibedakan dari gangguan somatoform lainnya,
meskipun beberapa gangguan somatoform dapat hidup berdampingan. Pasien
dengan keasyikan hypochondriacal mungkin mengeluh rasa sakit, dan aspek
presentasi klinis hypochondriasis, seperti keasyikan tubuh dan keyakinan penyakit,
juga dapat hadir pada pasien dengan gangguan sakit. Pasien dengan
hypochondriasis cenderung memiliki gejala lebih banyak dari pasien dengan
gangguan nyeri, dan gejala mereka cenderung berfluktuasi lebih daripada pasien
dengan gangguan nyeri. Gangguan konversi umumnya berumur pendek, sedangkan
gangguan nyeri kronis. Selain itu, rasa sakit, menurut definisi, bukan sebuah gejala
pada gangguan konversi. Pasien Malingering sadar memberikan laporan palsu, dan
keluhan mereka biasanya dihubungkan dengan tujuan jelas dikenali.
Diagnosis diferensial dapat menjadi sulit karena pasien dengan gangguan
sakit sering menerima kompensasi cacat atau penghargaan litigasi. Kontraksi otot
(ketegangan) sakit kepala, misalnya, memiliki mekanisme patofisiologi untuk
menjelaskan rasa sakit dan tidak didiagnosis sebagai gangguan nyeri. Pasien
dengan gangguan sakit tidak berpura-pura kesakitan, namun. Seperti dalam semua
gangguan somatoform, gejala tidak imajiner.

Pengobatan
Karena tidak mungkin untuk mengurangi rasa sakit, pendekatan pengobatan

harus mengatasi rehabilitasi. Dokter harus membahas masalah faktor psikologis

awal pengobatan dan terus terang harus mengatakan kepada pasien bahwa faktorfaktor tersebut penting dalam penyebab dan konsekuensi dari rasa sakit baik fisik
dan psikogenik. Terapis juga harus menjelaskan bagaimana sirkuit otak berbagai
yang terlibat dengan emosi (misalnya, sistem limbik) dapat mempengaruhi jalur
nyeri sensorik. Misalnya, orang yang memukul kepala mereka saat bahagia di
sebuah pesta dapat tampaknya mengalami sakit kurang daripada ketika mereka
memukul kepala mereka sambil marah dan di tempat kerja. Namun demikian,
terapis sepenuhnya harus memahami bahwa pengalaman pasien sakit adalah
nyata.

Farmakoterapi
Obat analgesik umumnya tidak menguntungkan kebanyakan penderita
gangguan nyeri. Selain itu, penyalahgunaan zat dan ketergantungan sering
masalah besar bagi pasien tersebut yang menerima pengobatan jangka
panjang analgesik. Sedatif dan agen anti ansietas tidak sangat bermanfaat
dan juga tunduk pada penyalahgunaan, penyalahgunaan, dan efek samping.
Antidepresan, seperti trisiklik dan SSRI, adalah agen farmakologis yang paling
efektif. Apakah antidepresan mengurangi rasa sakit melalui tindakan
antidepresan atau mengerahkan efek, independen analgesik langsung
(mungkin dengan merangsang jalur eferen sakit penghambatan) masih
kontroversial. Keberhasilan SSRI mendukung hipotesis bahwa serotonin
penting dalam patofisiologi gangguan tersebut. Amfetamin, yang memiliki
efek analgesik, mungkin bermanfaat bagi beberapa pasien, terutama bila
digunakan sebagai tambahan untuk SSRI, tetapi dosis harus dipantau dengan

cermat.
Psikoterapi
Beberapa data hasil menunjukkan bahwa manfaat pasien dengan gangguan
psikoterapi psikodinamik sakit. Langkah pertama dalam psikoterapi adalah
untuk mengembangkan aliansi terapeutik padat dengan berempati dengan
penderitaan pasien. Dokter tidak bertentangan pasien somatizing dengan
komentar seperti

Terapi lainnya
Biofeedback dapat membantu dalam pengobatan gangguan nyeri, terutama
nyeri migrain, nyeri myofacial, dan negara ketegangan otot, seperti sakit
kepala karena tegang. Hipnosis, saraf stimulasi transkutan, dan stimulasi
kolom dorsal juga telah digunakan. Blok saraf dan prosedur bedah ablatif
efektif untuk beberapa pasien dengan gangguan nyeri, tetapi prosedur ini
harus diulang, karena rasa sakit itu kembali setelah 6 sampai 18 bulan.
Nyeri Pengendalian Program
Kadang-kadang mungkin perlu untuk menghapus pasien dari pengaturan
biasa mereka dan menempatkan mereka dalam rawat inap atau rawat jalan
nyeri program pengendalian atau klinik. Unit nyeri Multidisiplin menggunakan
modalitas, seperti kognitif, perilaku, dan terapi kelompok. Mereka
menyediakan fisik yang luas melalui terapi fisik dan olahraga dan
menawarkan evaluasi kejuruan dan rehabilitasi. Gangguan mental serentak
didiagnosis dan diobati, dan pasien yang bergantung pada analgesik dan
hipnotik yang didetoksifikasi. Program multimodal Rawat Inap pengobatan
umumnya melaporkan hasil yang menggembirakan.

Prognosis
Rasa sakit di gangguan sakit biasanya dimulai dengan tiba-tiba dan
meningkatkan dalam tingkat keparahan selama beberapa minggu atau bulan.
Prognosis bervariasi, meskipun gangguan sakit sering bisa kronis, menyedihkan,
dan benar-benar melumpuhkan. Gangguan nyeri akut memiliki prognosis yang lebih
menguntungkan daripada gangguan nyeri kronis. Berbagai keragaman ini terlihat
dalam onset dan perjalanan gangguan nyeri kronis. Dalam banyak kasus, rasa sakit
telah hadir selama bertahun-tahun pada saat individu datang untuk perawatan
kejiwaan, karena keengganan pasien dan dokter untuk melihat sakit sebagai
gangguan kejiwaan. Orang dengan gangguan nyeri yang melanjutkan partisipasi
dalam kegiatan yang dijadwalkan secara rutin, meskipun rasa sakit, memiliki

prognosis yang lebih menguntungkan daripada orang yang membiarkan rasa sakit
itu menjadi faktor penentu dalam gaya hidup mereka.