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ENDODONTIE

Prvenir et traiter la fracture


des instruments endodontiques
en NiTi (Nickel-Titane)
RSUM

>

La fracture des instruments endodontiques en NiTi (Nickel-Titane)


reprsente un risque majeur lors du traitement canalaire. Lutilisation des instruments rotatifs demande une connaissance importante
aussi bien en thorie quen pratique. Le praticien doit matriser les
proprits et les limites des instruments utiliss, et doit galement
adapter aux cas cliniques le systme dinstruments rotatifs appropri.

Arnaud EBLE

Le docteur P. Di Fiore a expos dans un article douze mesures de pr-

Chirurgien-dentise libral,
diplm de la facult de Nancy,
titulaire du CES de biomatriaux
appliqus l'odontologie,
94, rue de la Rpublique,
70600 Champlitte, France.

vention. Le respect de ces moyens de prvention naboutit pas llimination de la fracture pour autant. Lors de la survenue de cette dernire, il existe diffrentes techniques de retrait du fragment

Mots cls

instrumental.

traitement canalaire

instruments endodontiques
en Nickel-Titane

prvention

fracture

AOS 2012;258:151-160
DOI: 10.1051/aos/2012207
EDP Sciences

151
Article publi par EDP Sciences et disponible sur le site http://www.aos-journal.org ou http://dx.doi.org/10.1051/aos/2012207

ENDODONTIE

A. Ebl

Introduction
Le traitement endodontique par rota-

pointe instrumentale ou tout autre partie de

tion continue impose aux praticiens une

linstrument se trouve verrouille dans le canal

connaissance pointue des bases thoriques et

alors que le moteur continue sa rotation. La

pratiques des instruments en Nickel-Titane. Des

limite lastique du mtal est dpasse, linstru-

mesures de prvention peuvent alors en tre

ment subit une dformation plastique puis la

>

dduites. La rotation dans le sens horaire dun

rupture survient [23]. La fracture par le phno-

instrument en Nickel-Titane est indispensable

mne de torsion apparat lorsque linstrument

[2, 14]. Il est reconnu par tous les auteurs que la

endodontique est soumis leffet taper-lock

gomtrie de la section instrumentale reste un

[21]. Lautre type de fracture instrumentale est

facteur dterminant pour la flexibilit, le taux

provoqu par le work-hardening qui se tra-

de dfauts, la capacit de dformation plas-

duit par la fatigue du mtal et une fracture la

tique et la rsistance la fracture de linstru-

flexion. Lors de ce type dincident, linstrumen-

ment [19, 20, 29]. La relle contribution des

tation est en rotation libre dans un canal

contraintes de torsion et de la fatigue en

courbe. Dans la courbure, il se flchit jusqu ce

flexion dans le processus de rupture peut

que la fracture se produise au point de flexion

dpendre de la gomtrie, de la section de lins-

maximale [23]. En clinique, la fracture reste une

trument et de la distribution des forces sur ce

consquence de ces forces combines et

mme instrument [6, 9, 21, 27, 29]. La dure de

hybrides [17, 27]. Llectropolissage a des

vie des instruments est inversement propor-

effets prolongateurs sur la fatigue de linstru-

tionnelle leur taille [3, 7, 10, 15, 22-24]. Il exis-

ment grce une rduction des irrgularits de

terait mme une relation linaire entre le

surface. Ces irrgularits servent de point de

torque la fracture et le diamtre instrumental

concentration du stress et dinitiation de fissure

[29]. La rupture en torsion a lieu quand la

lors de laction de linstrument [1].

Respect des contraintes anatomiques


Radiographie

de recul que dordinaire. La prise dun second


clich radiographique est une prcaution sup-

152

La prise de radiographie est indispensable pour

plmentaire au bon droulement de la prpa-

valuer lanatomie de la dent. Une radiogra-

ration canalaire. Par consquent, la dtection

phie propratoire est primordiale pour

de la courbure radiculaire est dlicate. Elle

connatre la hauteur de la chambre pulpaire et

inclut langle de la courbure, sa direction et sa

le nombre de canaux de la dent. La radiogra-

longueur. Le praticien doit utiliser sa sensation

phie avec linstrument en place permet dta-

tactile pour dceler la constriction apicale. Mais

blir la longueur de travail. Bien que ncessaire,

la courbure radiculaire pourrait rester invisible

la radiographie doit tre considre avec plus

aux yeux du chirurgien-dentiste [4].

Actualits Odonto-Stomatologiques - n 258 - juin 2012

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Cavit daccs

endodontiques mcaniss. Ces instruments sont

La mise en forme de la cavit daccs suit diff-

coronaire du canal. Ils amliorent ainsi laccs

rentes phases permettant la trpanation et

aux instruments. Cependant certains systmes

reconnus pour leur capacit vaser la partie

lvidement du contenu de la chambre pulpaire

sont quips de limes rotatives dvolues cet

[2]. On en dnombre trois, toujours identiques

largissement coronaire. Lalternance lime

quelle que soit la dent.

manuelle/lime mcanise est galement nces-

> Phase de pntration

saire pour un vasement suffisant de lentre


canalaire, et cette prcaution est dautant plus

Elle dcouvre la chambre pulpaire en ralisant

indispensable que le diamtre de lentre cana-

un accs par le plafond pulpaire.

laire est rduit [8].

> Phase dlargissement


Elle va donner naissance la forme dfinitive
de la cavit daccs. Cette phase vient compl-

Amlioration de la cavit
daccs

ter la phase de pntration, et laction de la

En prenant en considration les impratifs de

fraise est applique sur la paroi dentinaire pour

laccessibilit aux canaux, le praticien peut se

liminer les derniers dbris de la chambre pul-

poser la question de la conservation dun pan

paire. Ainsi, tous les petits angles dentinaires

dentinaire. Il est tabli que lamlioration de la

rsiduels sont limins.

cavit daccs permet dobtenir un accs en

> Phase de finition

ligne directe de linstrument depuis lentre


coronaire jusqu lapex [5]. Ce trajet en ligne

Elle permet de terminer le travail entam lors des

droite limite les contraintes sur linstrument et

phases prcdentes et de polir les murs de la

par consquent les risques de fractures. Lob-

cavit daccs pour que la transition entre la

tention des quatre murs permet de conserver

cavit daccs et la chambre pulpaire se fasse

un repre pour ltablissement de la longueur

sans butes.

de travail et de maintenir les irrigants canalaires

Lobjectif dune cavit daccs idale est de per-

en place. Malgr lamlioration et llargisse-

mettre un parage et surtout une progression des

ment coronaire des entres canalaires, la lime

instruments sans contraintes ni interfrences. Les

peut parfois tre confronte des courbures

interfrences rencontres par linstrument en NiTi

qui mettent mal la proprit de flexibilit de

augmentent les risques de fracture par fatigue.

linstrument. Ces contraintes supplmentaires

Selon lorientation des entres canalaires, la

dcuplent le risque de fracture. Le praticien est

cavit daccs peut tre plus ou moins retouche.

alors confront un choix dlicat : soit privil-

Le soin endodontique par rotation continue nen

gier le maintien des irrigants canalaires et le

sera que plus simple et se fera en toute scurit

repre fourni par les pans de la dent pour la

lorsque la cavit daccs est idalement prpare.

longueur de travail, soit provoquer le dlabrement volontaire dun mur de la dent pour per-

Prparation des entres


canalaires

limitant les contraintes sur cette dernire et

Les forets Gates-Glidden sont les instruments

La notion de bnfice/risque est alors engage.

universellement utiliss pour les traitements

Il apparat clairement que la limitation du

mettre dune part une insertion de la lime en


dautre part une augmentation de la visibilit.

Actualits Odonto-Stomatologiques - n 258 -juin 2012

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ENDODONTIE

A. Ebl

risque de fracture prend le pas sur la conserva-

engager une procdure de dlabrement volon-

tion dun pan dentaire. Le praticien doit alors

taire de la dent malgr ses convictions.

Respect des impratifs instrumentaux


prparation et aussi de diviser par 2 le taux de

Vitesse adapte
aux instruments

dformation [12]. La vitesse de rotation des

La corrlation entre laugmentation de la

promis trouver entre lefficacit de coupe et le

vitesse et la majoration des distorsions ou frac-

risque de fractures. Il faut donc privilgier le

tures sexplique par le contact entre la lime et

premier et minimiser le second.

limes endodontiques en NiTi dpend dun com-

les parois canalaires [9]. Ce contact peut entraner suffisamment de stress pour provoquer la
fracture instrumentale. Le fait daugmenter la

Technique de prparation
canalaire

vitesse revient aggraver ces frottements. Lutilisation des instruments de rotation continue

La technique du Crown Down est une squence

des vitesses faibles diminue sensiblement le

corono-apicale. Elle commence au niveau du

risque de fracture de linstrument [13, 26, 28,

tiers coronaire du canal radiculaire par lutilisa-

30]. Le respect de la vitesse dutilisation des

tion des instruments de plus gros calibre. Aprs

limes recommande par le fabricant permet de

cette squence instrumentale du tiers coro-

doubler son efficacit en termes de dure de

naire, des limes de plus en plus fines sont utili-

Fig. 1 a et b Illustrations tires de Atlas de Poche dEndodontie de Rudolf BEER, Michael A.BAUMANN, Andrej M. KIELBASSA.
Flammarion mdecine-sciences, 2008.

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Actualits Odonto-Stomatologiques - n 258 - juin 2012

PRVENIR ET TRAITER LA FRACTURE DES INSTRUMENTS ENDODONTIQUES EN NITI (NICKEL-TITANE)

ses de plus en plus profondment dans le

ment qui est lorigine des fractures de torsion.

canal jusqu ce que la plus fine atteigne lapex

En effet, cette accumulation de dbris denti-

radiculaire. Cependant une lime K numro 15

naires dans le canal risque de provoquer des

est chaque fois utilise pour vrifier la per-

bouchons dentinaires mais aussi de verrouiller

mabilit canalaire sur toute la longueur du

linstrument dans le canal et daboutir la frac-

canal [4] (fig. 1).

ture. Le nettoyage de linstrument aprs

Les avantages de cette technique Crown-Down

chaque utilisation dans un canal est donc essen-

sont les suivants :

tiel pour limiter ce risque [7].

limination de la dentine cervicale qui pro-

Les mesures de prvention


de P. Di Fiore

voque des constrictions canalaires donc des


risques de blocage de linstrument ;
diminution des courbures canalaires donc

Ces mesures sont proposes par le Dr P. Di Fiore

diminution des forces de flexion agissant sur

dans un article paru en 2007. Lauteur se base

linstrument ;

sur dix points runis lors du traitement endo-

pntration plus profonde, plus rapide et plus

dontique en rotation continue. Les alliages en

massive de la solution de dsinfection de type

NiTi prsentent des proprits de superlasti-

hypochlorite de sodium dans les deux pre-

cit, de biocompatibilit et de flexion qui ren-

miers tiers canalaires ;

dent le soin plus confortable. Cependant, la

limination de la majeure partie de la pulpe

fracture instrumentale est un phnomne mul-

et des dbris ncrotiques ou bactriens avant

tifactoriel et complexe. Onze mesures pour pr-

lapproche du tiers apical et donc rduction

venir le risque de fractures sont nonces par

du risque de repousser des irritants bactriens

lauteur :

ou pulpaires dans lespace pri-apical de rpa-

viter de soumettre les instruments en NiTi

ration ;
longueur de travail peu ou non modifie lors
de linstrumentation canalaire puisque la

un stress excessif ;
utiliser des instruments le moins possible
sujets la fracture ;

courbure canalaire a t rduite avant lta-

suivre un protocole instrumental prcis ;

blissement de la longueur de prparation.

dtecter lanatomie canalaire et instrumenter


les canaux prudemment ;

Impact de lirrigation
canalaire
Linstrument en Nickel-Titane possde une forte
rsistance la corrosion. Darabara et al. montrent galement que la propagation des microcracks peut tre acclre par laction combine du stress subi par linstrument et du
phnomne de corrosion d la solution dirrigation [11]. Berutti et al. dcrivent le phnomne dengainement de la pointe de linstru-

sassurer que laccs endodontique est adquat ;


ouvrir les orifices canalaires avant de prparer le canal ;
vaser le canal laide de petites limes
manuelles ;
utiliser les instruments une vitesse faible et
un niveau de Torque faible ;
prparer le canal en appliquant la technique
du Crown-Down ;

Actualits Odonto-Stomatologiques - n 258 -juin 2012

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ENDODONTIE

A. Ebl

manipuler les instruments avec un mouvement dynamique de va-et-vient ;

martlement permettent en rgle gnrale son


limination. Les instruments en Nickel-Titane ont

pour les praticiens inexpriments, sentraner

tendance se fracturer avec les vibrations de

sur des dents extraites avant lapplication cli-

linstrument ultrasonore. Les inserts ultrasonores

nique.

doivent tre utiliss avec beaucoup de prcaution [16].

Traitement de la fracture
instrumentale

> Trousse Masserann


Les instruments Masserann tant droits, un

Le respect des diffrents moyens de prvention

accs droit et direct est impratif. Le protocole

de la fracture nvite pas linstrument endo-

opratoire (fig. 2) distingue trois tapes :

dontique de se rompre lorsquil se retrouve


engain dans le canal dentaire. En raison de leur
profil et de lanatomie canalaire, les instruments
de prparation canalaire ne sont jamais lis aux
parois dans les trois dimensions. Plusieurs techniques de retrait sont alors envisageables.

ouverture de laccs par largissement de lentre canalaire ;


dgagement du fragment grce lutilisation
dans le sens anti-horaire de forets Trpans ;
prhension et extraction du fragment en rotation en introduisant la pince dextraction

> Technique du ByPass

ouverte jusqu la partie dgage du fragment.

La technique du ByPass consiste passer laide

Deux radiographies prises sous diffrents angles

dun instrument endodontique de petit dia-

permettent au praticien de contrler lorienta-

mtre au-del du fragment instrumental. Une

tion du fragment, avant et au moment de lin-

fois dpass, le fragment est dverrouill grce

sertion de la pince dextraction.

llargissement du canal [19].

> Instrumentations ultrasonores

> Amlioration des techniques


de retrait

Le dgagement de la portion engaine laide

La combinaison dinstruments automatiss et des

dinserts abrasifs faible puissance et la vibra-

ultrasons permet dextraire les clats dinstru-

tion de linstrument laide dinserts lisses de

ments verrouills dans le canal. Lviction dun

Fig. 2 Protocole dutilisation du kit Masserann. Illustration tire de la brochure MicroMega.

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lment fractur peut tre amliore par lasso-

Ces paramtres conditionnent lissue de la ten-

ciation de deux ou plusieurs dispositifs [18].

tative de retrait dun instrument fractur.

Par consquent, il est ncessaire dvaluer :

Entreprendre ce type de procdure demande


un examen minutieux et une localisation pr-

la courbure canalaire ;

cise du site dintervention.


la position de la dent sur larcade ;
Loprateur doit tablir le rapport bnfi la situation de linstrument dans le canal dentaire (avant ou aprs la courbure radiculaire) ;

ces/risques de lintervention dont lissue est


alatoire. Le praticien doit juger avec beaucoup

la longueur du fragment instrumental ;

de prcaution la ncessit de ce type dinter-

le profil de linstrument fractur [25].

vention avant dentamer le soin.

Conclusion
La fracture instrumentale est un incident iatro-

plexe et multifactoriel. En toute connaissance

gne qui complique et compromet le traite-

de cause, le chirurgien-dentiste doit mmoriser

ment endodontique. Lutilisation quotidienne

ces bases pour anticiper une fracture instru-

des instruments en Nickel-Titane ncessite un

mentale. Lorsque cette fracture survient, le

respect des mesures indiques ci-dessus. Une

retrait du fragment instrumental est envisa-

tude de laboratoire a indiqu que lorsque le

geable mais les diffrentes techniques de retrait

praticien est conscient dune possible fracture

sont dlicates entreprendre. Le praticien est

instrumentale et connat les mesures de pr-

alors seul juge de la ncessit de lacte. Rete-

vention de cette fracture, leur incidence est

nons toutefois que lors dune fracture instru-

denviron 0,1 % soit 1 pour 1 000 [14]. La frac-

mentale, au-del de la survenue de cette frac-

ture des instruments endodontiques en NiTi

ture, son impact sur la sant du patient prime

constitue par consquent un phnomne com-

sur tout autre vnement.

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S U M M A RY

Preventing and resolving the fracture


of endodontic instruments in NiTi
Arnaud EBLE

Keywords

root canal treatment


endodontic
NiTi instruments

prevention

fracture

Whenever a dentist performs a root canal treatment, the endodontic nickeltitanium instruments are prone to failure. In order to utilize the rotary instruments safely, one must have an extensive theoretical knowledge of them.
It also requires a fair bit of know-how. A good endodontist knows the properties of the instruments he utilizes. He also must comply with their limit,
take the clinical case into account and choose the type of rotary instruments
accordingly. In an article, Doctor P. di Fiore outlined a 12-point guideline to
prevent the endodontic instruments from breaking. The respect of these
means of prevention did not lead to the elimination of the failure. In the
occurrence of the latter, different techniques for withdrawal of the instrumental fragment can be employed.

Questions-Rponses
> Quelles sont les 2 types de fractures instrumentales ?
La fracture instrumentale provoque par leffet work-hardenning correspond une rupture
en flexion de linstrument. La limite lastique de linstrument est dpasse et la fracture apparat au point de flexion maximal. Cet effet est rencontr lors du traitement des canaux fortement courbs.
La fracture instrumentale provoque par leffet taper-lock correspond une rupture en torsion de linstrument. Cet effet apparat lorsque la pointe instrumentale se trouve verrouille
dans le canal pendant que le moteur continue sa rotation.
Actualits Odonto-Stomatologiques - n 258 -juin 2012

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Actualits Odonto-Stomatologiques - n 258 - juin 2012

La technique du ByPass consiste dverrouiller le bris instrumental en passant au-del de ce


dernier laide dun instrument manuel de petit diamtre.
Les instruments ultrasonores permettent de dsengainer un bris instrumental grce aux vibrations dinsert de martlement.
La trousse Masserann contient des forets trpans ainsi quune pince dextraction qui permet de
saisir le fragment instrumental.

> Quelles sont les techniques de retrait dun bris instrumental ?


Rponse
VRAI

> Il est prfrable de raliser une radiographie excentre en msial


ou en distal de la dent traite pour dtecter un maximum
de renseignements canalaires.
Vrai

Faux

Rponse
VRAI

> Les radiographies pr-opratoire, lime en place, cne en place


et post-opratoire sont indispensables au traitement endodontique.
Vrai
Faux
La phase de pntration permet la trpanation de la chambre pulpaire et llimination du plafond pulpaire.
La phase dlargissement favorise llimination des angles de dentine et permet de dcouvrir
les entres canalaires.
La phase de finition affine les parois de la cavit daccs et permet damliorer laccs aux
entres canalaires

> Quelles sont les phases de ralisation de la cavit daccs ?


ENDODONTIE

A. Ebl