Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
ocincias
Neurocincias
Editorial
HALEIJ=
59
Neurocincias
ndice
Neur
ocincias
Neurocincias
60
REVISTA NEUROCINCIAS
Editor Chefe / Editor in chief
Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD, So Paulo, SP
Co-editor / Co-editor
Jos Osmar Cardeal, MD, PhD, So Paulo, SP.
Editores Associados / Associate Editors
Alberto Alain Gabbai, MD, PhD, So Paulo, SP
Esper Abro Cavalheiro,MD, PhD, So Paulo, SP
Fernando Menezes Braga, MD, PhD, So Paulo, SP
Corpo Editorial / Editorial Board
Desordens do Movimento / Movement
Disorders
Chefe / Head
Henrique Ballalai Ferraz, MD, PhD, So Paulo, SP
Membros / Members
Francisco Cardoso, MD, PhD, Belo Horizonte,
MG
Snia Maria Czar de Azevedo Silva, MD, PhD,
So Paulo, SP
Egberto Reis Barbosa, MD, PhD, So Paulo, SP
Maria Sheila Guimares Rocha, MD, PhD, So
Paulo, SP
Vanderci Borges, MD, PhD, So Paulo, SP
Roberto Csar Pereira do Prado, MD, PhD,
Aracaj, SE
Epilepsia / Epilepsy
Chefe / Head
Elza Mrcia Targas Yacubian, MD, PhD, So
Paulo, SP
Membros / Members
Amrico Seike Sakamoto, MD, PhD, So Paulo,
SP
Carlos Jos Reis de Campos, MD, PhD, So
Paulo, SP
Luiz Otvio Caboclo, MD, PhD, So Paulo, SP
Alexandre Valotta da Silva, MD, PhD, So
Paulo, SP
Margareth Rose Priel, MD, PhD, So Paulo, SP
Henrique Carrete Jr, MD, PhD, So Paulo, SP
Neurophysiology
Chefe / Head
Joo Antonio Maciel Nbrega, MD, PhD, So
Paulo, SP
Membros / Members
Ndia Iandoli Oliveira Braga, MD, PhD, So
Paulo, SP
Jos Fbio Leopoldino, MD, Aracaj, SE
Jos Maurcio Golfetto Yacozzill, MD, Ribeiro
Preto, SP
Francisco Jos Carcchedi Luccas, MD, So Paulo, SP
Gilberto Mastrocola Manzano, MD, PhD, So Paulo, SP
Carmelinda Correia de Campos, MD, PhD, So
Paulo, SP
Reabilitao / Rehabilitation
Chefe / Head
Sissy Veloso Fontes, PhD, So Paulo, SP
Membros / Members
Jefferson Rosa Cardoso, PhD, Londrina, PR.
Mrcia Cristina Bauer Cunha, PhD, So Paulo,
SP
Ana Lcia Chiappetta, PhD, So Paulo, So
Paulo, SP
Carla Gentile Matas, PhD, So Paulo, SP
Ftima Abrantes Shelton, MD, PhD, Edmond,
OK, USA
Sandro Luiz de Andrade Matas, MD, PhD, So
Paulo, SP
Luci Fuscaldi, PhD, Belo Horizonte, MG
Ftima Goulart, PhD, Belo Horizonte, MG
Odete Ftima Salles Durigon, PhD, So Paulo, SP
Distrbios do Sono / Sleep Disorders
Chefe / Head
Lucila Bizari Fernandes do Prado, MD, PhD,
So Paulo, SP
Membros / Members
Flvio Aloe, MD, So Paulo, SP
Stela Tavares, MD, So Paulo, SP
Dalva Poyares MD, PhD, So Paulo, SP
Ademir Baptista Silva, MD, PhD, So
Paulo, SP
Alice Hatsue Masuko, MD, So Paulo, SP
Luciane B. Coin de Carvalho, PhD, So
Paulo, SP
Maria Carmen Viana, MD, PhD, Vitria, ES
Virna Teixeira, MD, PhD, So Paulo, SP
Geraldo Rizzo, MD, Porto Alegre, RS
Rosana Cardoso Alves, MD, PhD, So Paulo, SP
Robert Skomro, MD, FRPC, Saskatoon, SK,
Canad
Doenas Cerebrovasculares /
Cerebrovascular Disease
Chefe / Head
Ayrton Massaro, MD, PhD, So Paulo, SP.
Membros / Members
Aroldo Bacelar, MD, PhD, Salvador, BA
Alexandre Longo, MD, PhD, Joinvile, SC
Carla Moro, MD, PhD, Joinvile, SC
Cesar Raffin, MD, PhD, So Paulo, SP
Charles Andre, MD, PhD, Rio de Janeiro, RJ
Gabriel de Freitas, MD, PhD, Rio de
Janeiro, RJ
Jamary de Oliveira Filho, MD, PhD, Salvador,
BA
Jefferson G. Fernandes, MD, PhD, Porto Alegre, RS
Jorge Al Kadum Noujain, MD, PhD, Rio de
Janeiro, RJ
Mrcia Maiumi Fukujima, MD, PhD, So Paulo, SP
Mauricio Friedirish, MD, PhD, Porto Alegre, RS
Rubens J. Gagliardi, MD, PhD, So Paulo, SP
Soraia Ramos Cabette Fabio, MD, PhD, So
Paulo, SP
Viviane de Hiroki Flumignan Ztola, MD, PhD,
Curitiba, PR
Oncologia / Oncology
Chefe / Head
Suzana Maria Fleury Mallheiros, MD, PhD, So
Paulo, SP.
Membros / Members
Carlos Carlotti Jr, MD, PhD, So Paulo, SP
Fernando A. P. Ferraz, MD, PhD, So Paulo,
SP
Guilherme C. Ribas, MD, PhD, So Paulo, SP
Joo N. Stavale, MD, PhD, So Paulo, SP
Doenas Neuromusculares / Neuromuscular
disease
Chefe / Head
Acary de Souza Bulle de Oliveira, MD, PhD,
So Paulo, SP
Membros / Members
Edimar Zanoteli, MD, PhD, So Paulo, SP
Elga Cristina Almeida e Silva, MD, PhD,
So Paulo, SP
Leandro Cortoni Calia, MD, PhD, So Paulo, SP
Luciana de Souza Moura, MD, PhD, So
Paulo, SP
Laboratrio e Neurocincia Bsica /
Laboratory and Basic Neuroscience
Chefe / Head
Maria da Graa Naffah Mazzacoratti, PhD, So
Paulo, SP
Membros / Members
Beatriz Hitomi Kyomoto, MD, PhD, So
Paulo, SP
Clia Harumi Tengan, MD, PhD, So Paulo, SP
Maria Jos S. Fernandes, PhD, So Paulo, SP
Mariz Vainzof, PhD, So Paulo, SP
Iscia Lopes Cendes, PhD, Campinas, SP
Dbora Amado Scerni, PhD, So Paulo, SP
Joo Pereira Leite, MD, PhD, Ribeiro Preto, SP
Coordenao editorial, criao, diagramao e produo grfica: Atha Comunicao & Editora Rua Machado Bittencourt, 190 - 4 andar - conj. 410
CEP: 04044-000 - So Paulo - SP - Tel.: (11) 5087-9502 - Fax: (11) 5579-5308 - email: 1atha@uol.com.br
Os pontos de vista, as vises e as opinies polticas aqui emitidas, tanto pelos autores, quanto pelos anunciantes, so de responsabilidade
nica e exclusiva de seus proponentes. Tiragem: 3.000 exemplares
REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
Neur
ocincias
Neurocincias
61
Artigo Original
SUMMARY
Stroke is the major cause of cognitive and physical disabilities in our country. The use of trombolitic therapy with rt-PA in
the accute phase increase significantly the odds of a full recovery. The hospitals that treat accute stroke patients should be
preapered to use this therapy. This article shows the sequence, operacional model and some results regarding the rt-PA
protocol implantation in two referential hospitals in Porto Alegre RS, Brazil.
K eywords: Accute stoke; Rt-PA
INTRODUO
Grandes avanos teraputicos marcaram a dcada passada e terminaram com o niilismo no tratamento do Acidente Vascular Cerebral Isqumico. Assim como nas sndromes coronarianas agudas, o AVCI deve ser tratado com
rapidez. O manejo adequado dos parmetros fisiolgicos
em Unidades de atendimento agudo reduz tempo de hospitalizao, morbidade e complicaes aps um evento
agudo1. Entretanto o nico tratamento capaz de modificar
a histria natural da doena, aumentando significativamente a chance de recuperao completa a terapia tromboltica com rt-PA2. A despeito dos inequvocos benefcios da
tromblise demonstrado em clinical trials3, muitos neurologistas clnicos tm receio do uso desta teraputica pelo risco de sangramento cerebral. Alm disso muitos tm dvidas se o resultado encontrado em um cenrio ideal de
um clinical trial pode ser transponvel para o mundo real da
prtica mdica diria.
METODOLOGIA
Os dois hospitais tinham totais condies de serem preparados para entrar na categoria de Comprehensive Stroke
Centers (vide Quadro 1), que facilitaria significativamente a
logstica do tratamento com rt-PA.
Entretanto os dois centros de referncia diferiam, pois o
Hospital So Lucas da Pontifcia Universidade Catlica do
Rio Grande do Sul(HSL-PUCRS) um hospital privado Universitrio com 600 leitos, 50% deles destinados ao SUS e o
Hospital Me de Deus(HMD) se constitui em um hospital pri-
1 - Neurologista, Doutor em neurocincias pela PUCRS, responsvel pelo programa de Doenas Neurovasculares do Hospital So Lucas da PUCRS e
Hospital Me de Deus, Porto Alegre RS.
2 - Cardiologista, Mestre em Cardiologia pelo IC-FUC-RS, chefe da Unidade de Terapia Coronariana do Hospital So Lucas da PUCRS, responsvel pela rea
de trombocardiologia, Unidade Vascular do Hospital Me de Deus
3 - Neurologista,
Correspondncia: Maurcio Andr Gheller Friedrich, MD, PhD. Rua Quintino Bocaiva 1410 Bairro Bela Vista CEP 90440-050 Porto Alegre-RS Email:
mfriedrich@terra.com.br
Neur
ocincias
Neurocincias
62
vado com 240 leitos. Respeitando as diferenas para implementao da terapia tromboltica nestas duas instituies,
aproveitamos a excelente estrutura logstica j existente e
implementamos o protocolo de tromblise com rt-PA inicialmente no Hospital So Lucas da PUCRS em janeiro de 2002
e logo a seguir no Hospital Me de Deus em setembro de
2002.
O primeiro passo foi o de estabelecer os protocolos para
tromblise. Utilizamos o protocolo utilizado no estudo NINDS modificado (vide Quadro 2). Aps, formamos as equipes
de AVC e iniciamos o treinamento dos mdicos e enfermagem da Emergncia. Foram estabelecidos indicadores de
qualidade para terapia tromboltica (Tabela 1). A equipe de
AVC , emergencistas e enfermeiras foram treinados com vdeos ensinando a escala do NIHSS.
Protocolos de AVC
Equipes de AVC
Capacitao da Emergncia para atendimento do AVC
Capacidade de realizar rapidamente a tomografia de
crnio
Capacidade de realizar ECG e coleta de sangue rpido
Cobertura Neurocirrgica dentro de 2 horas
Unidade de AVC
Capacidade de manejar pacientes complexos
Especialistas treinados nas reas de Neurologia,
Neurocirurgia, Neurorradiolgia
Quadro 1 - Componentes de um Comprehensive Stroke Center
Neur
ocincias
Neurocincias
63
Preparamos um termo de consentimento informado escrito que vem sendo aplicado desde o primeiro paciente em
fevereiro de 2002.
Algumas diferenas entre os centros levaram a necessidades de busca da melhor maneira de empregar o cdigo
AVC como escritas abaixo.
A. AS EQUIPES DE AVC
A equipe de AVC liderada nos dois centros por um neurologista vascular e por um trombocardiologista. No Hospital So Lucas a PUCRS a equipe de atendimento agudo
constituda por dois neurologistas, 1 cardiologista, 1 residente
em neurologia, 1 residente em cardiologia e 1 neurologista
em ps graduao. Tambm integram a equipe, 4 neurocirurgies, 2 cirurgies cardiovasculares, 3 radiologistas e 1
neurorradiologista intervencionista.
No hospital Me de Deus a equipe de atendimento agudo formada por 3 neurologistas e 3 cardiologistas. Participam da equipe , 3 neurocirurgies, 2 cirurgies cardiovasculares, 2 radiologistas e 1 neuroradiologista intervencionista e uma enfermeira pesquisadora.
Monitorizar o paciente
Histria com a famlia e paciente(se possvel)
Instalar 2 abocath em veias do antebrao
No puncionar acesso central
Determinar se existe tempo suficiente para que se inicie rt-PA antes de 3 horas.
Retirar sangue para exames enquanto encaminha-se a Tomografia de Crnio (CT) sem contraste
Tomografia sem contraste
Determinar se a CT evidencia hemorragia ou sinais precoces de infarto cerebral que ocupe 1/3 ou mais do territrio vascular.
Na presena de cefalia ou nucalgia intensa, ou sonolncia e/ou estupor, certificar que no existe Hemorragia Subaracnidea.
Se existe uma significativa rea hipodensa na CT sugestiva de infarto, reconsiderar a histria do paciente e avaliar se os sintomas
no iniciaram-se antes.
Revisar os exames laboratoriais:
Hematcrito, plaquetas, glicose, TP e KTTP (em pacientes em uso de anticoagulantes orais ou heparina).
Revisar os critrios de seleo.
Infundir rt-PA, na dose de 0.9 mg/kg, 10% em bolus em 1 minuto EV, restante em 60 minutos.
No exceder a dose mxima de 90 mg
No dar aspirina, heparina ou warfarina por 24 horas
Monitorar o paciente cuidadosamente, especialmente a presso arterial. Seguir o algoritmo de presso arterial abaixo.
Monitorar o estado neurolgico (nvel de conscincia e dficit motor durante a infuso, a cada 30 minutos nas primeiras 6 horas
e de hora em hora nas primeiras 36 horas.
Tabela 2 - Seqncia dos eventos:
REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
Neur
ocincias
Neurocincias
64
0.9 mg/kg (Mximo de 90 mg) infundidos em 60 minutos
com 10% da dose total administrada em bolus em 1 minuto.
Tabela 3 - Tratamento
Pr-tratamento
Monitorar a presso arterial a cada 15 minutos. Os nveis devem ficar abaixo de 185/110 mm Hg, mas mais prximos possveis
destes nveis.
Se nveis superiores a 185/110, pode se iniciar tratamento com adesivo de nitroglicerina e ou captopril 25 mg VO ou metoprolol
EV. Se estas medidas no reduzirem a PA, o paciente no deve ser tratado com rt-PA.
Durante e aps o tratamento
Monitorar a presso nas primeiras 24 horas do inicio do tratamento:
a cada 15 minutos por 2 horas depois de iniciada a infuso e ento
a cada 30 minutos por 6 horas, ento
a cada hora por 28 horas.
Se a presso arterial estiver acima de 180/105 iniciar a infuso EV de nitroprussiato de sdio (0.5 a 10 m g/kg/min) e manter os
nveis os mais prximos possveis desta cifras. Atentar para a possibilidade de hipotenso !
Monitorar a presso a cada 15 minutos durante o tratamento com antihipertensivos. Observar hipotenso.
Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, deve-se suspender o rt-PA e encaminhar CT com urgncia.
Tabela 4 - Controle da presso arterial antes, durante e aps o uso do rt-PA
Na presena de deteriorao neurolgica aguda, cefalia, nuseas, vmitos ou hipertenso aguda, suspeitar de hemorragia
intracraniana por rt-PA .
Na suspeita de hemorragia:
Descontinuar rt-PA a menos que se identifique outras causas aparentes de piora neurolgica.
CT imediatamente.
Coletar TP, KTTP, plaquetas, fibrinognio, e tipagem sangnea.
Preparar para administrar 6 a 8 unidades de crioprecipitado contendo fator VIII.
Preparar para administrar 6 a 8 unidades de plaquetas.
Se houver hemorragia intracraniana:
Comunicar neurocirurgio
Obter resultado do fibrinognio e plaquetas.
Considerar a administrao de crioprecipitado ou plaquetas se necessrio.
Considerar consultoria hematolgica.
Considerar deciso de tratamentos mdicos e cirrgicos especficos.
Considerar uma segunda tomografia para identificar progresso da hemorragia intracraniana.
Tabela 5 - Manejo da hemorragia intracraniana
RESULTADOS
De Fevereiro de 2002 at Maio de 2004 foram tratados 70
pacientes com rt-PA, 38 casos no HSL PUCRS e 32 casos
no HMD. Destes, 62 pacientes foram tratados com tromblise endovenosa e 8 pacientes com tromblise intra-arterial com
auxlio de procedimentos mecnicos.
Os dados de todos pacientes tratados com tromblise endovenosa nos dois hospitais , com seguimento de 3 meses,
esto sendo enviados para publicao, assim como todos os
tempos e indicadores de qualidade do processo assistencial
montados para tratamento do AVCI com rt-PA nestes dois centros.
Apresentaremos neste artigo, indicadores de qualidade e
os tempos, de 26 pacientes tratados no Hospital Me de Deus
com seguimento de 3 meses, recentemente apresentados em
um Meeting de qualidade assistencial no tratamento do AVC
e Infarto do Miocrdio em Washington-DC.
Neur
ocincias
Neurocincias
Tempo porta mdico
Tempo porta neurologista
65
5min
20min
Tempo porta-tomografia
34min
Tempo porta-rt-PA
82min
58%
3,8%
Mortalidade
7,7%
Elegibilidade
16%
devemos esperar pelo TP e KTTP. Em pacientes com dificuldade de controle de presso arterial no elegemos a menos
que alcance os nveis desejados com as drogas colocadas
na Tabela C. Em pacientes que convulsionam na apresentao, se no houver outra contra-indicao, levamos a exame de Ressonncia Magntica com difuso, alm da CT de
Crnio, a fim de documentar indcio de evento isqemico, e
em caso positivo elege-se o tratamento.
Dois aspectos so fundamentais: A presena do neurocirurgio na equipe e a disponibilidade de plaquetas e crioprecipitado no banco de sangue antes de iniciar o tratamento. Quanto ao neurocirurgio, fundamental que seja avisado antes do tratamento para que fique de sobreaviso, ideal
seria que participasse da discusso com a famlia a respeito
da indicao da tromblise. A respeito do consentimento
informado, sugerimos fortemente que seja por escrito, entretanto deve-se informar no somente os riscos do tratamento, mas os riscos de no ser tratado e suas conseqncias. Ainda deve-se checar todos os demais critrios de excluso a terapia fibrinoltica em geral como histrico recente
de sangramento ativo, cirurgia de grande porte recente, etc.
Os tempos desde a chegada do paciente podem ser menores que os aceitos pela American Stroke Association.
A Unidade de emergncia que receber o paciente deve
ser treinada e capacitada para ser um verdadeiro pit-stop
do AVC. Como demonstrado em nossos resultados, os tempos desde a chegada do paciente at a administrao do rtPA podem ser melhorados com o tempo. Ponto fundamental nesta corrida pela sobrevivncia eleger pessoas responsveis por cada ato, da retirada do sangue tomografia, algum membro da equipe deve responder pelo seu sucesso. Acreditamos que se necessite de no mximo 15 mi-
Neur
ocincias
Neurocincias
nutos para uma avaliao mdica, NIHSS, ECG, retirada do
sangue e monitorizao. Aps este perodo o paciente deve
estar na tomografia, esta deve ser interpretada em no mximo 10 minutos. Neste momento as plaquetas devem estar
prontas e podemos tomar a deciso. O rt-PA deve ser armazenado dentro da emergncia para evitar atrasos e o paciente deve estar puncionado com 2 acessos venosos perifricos desde a sua chegada. Potenciais atrasos aceitveis
so o da espera por adequados nveis tensionais pr-tromblise e freqentes instabilizaes hemodinmicas e ventilatrias destes pacientes. Quanto a presena do mdico com
experincia em AVC para deciso final, o ideal seria que estivesse dentro do hospital, situao difcil na maioria dos
centros, entretanto dever chegar em no mximo 30 minutos, desde que todo o processo que leve a deciso de tratar
ou no esteja correndo.
DISCUSSO
A organizao de unidades e servios capazes de atender as necessidades do moderno tratamento do AVCI com
segurana um desafio para as instituies hospitalares e
uma necessidade em nosso meio. Apesar do indiscutvel benefcio do rt-PA nas primeiras 3 horas, a droga continua subutilizada. Vrios motivos, falsas interpretaes e desculpas
concorrem para isto. O primeiro deles a falta de organizao e integrao entre os servios da emergncia, CTI e os
especialistas. Alm disso, a droga no est disponvel na
rede pblica, inviabilizando o seu uso a pacientes do SUS
pelo alto custo. Vrios especialistas ainda no acreditam no
66
graves conseqncias, orienta que o modelo a ser seguido
de tratamento multidisciplinar destes pacientes, evolvendo neurologistas, cardiologistas e cirurgies vasculares.
Baseados neste modelo conceitual implementamos a terapia tromboltica no AVCI com equipes mesclando neurologistas com cardiologistas. A maior experincia dos cardiologistas nas freqentes complicaes e comorbidades clnicas-cardiolgicas alm de grande experincia com tromblise nas sndromes coronarianas agudas, pode ajudar na reduo das taxas de morbi-mortalidade no AVCI.
Pensamos que ao invs de alto investimento em Unidades de AVC e Unidades de dor torcica independentes, o
racional seria a utilizao compartilhada dos recursos e das
equipes em uma unidade nica, Unidade V
Vascular
ascular. Indeascular
pendente de que nome seja dada a Unidade, fundamental
que se oferea a nica chance de recuperao a estes pacientes em hospitais com os requisitos bsicos para a teraputica tromboltica. Tenho ouvido que o incio desta teraputica deva ser desejo institucional, ora, infelizmente nossas instituies no esto a todo o momento checando se a
melhor teraputica est sendo oferecida a seus clientes.
Cabe a ns neurologistas mostrar s instituies o caminho
para que isto acontea, pois deixar de oferecer tromblise
atualmente em hospitais com condies para isto significa
nas conseqncias de no estar oferecendo tratamento a
estes pacientes .
tratamento apesar de vrios estudos randomizados, metanlises e vrias sries multicntricas apontando claros be-
No mnimo deve haver um protocolo a ser seguido rigorosamente, um grupo de mdicos interessados em tratar
mente justificam o no uso do tratamento pelo risco de hemorragia cerebral. Alm disso os que argumentam contrri-
A medicina se constri sob modelos conceituais. O conceito atual enxerga a aterosclerose como doena multi-arte-
pode ser tratada nas primeiras horas com tcnicas de recanalizao, evitando ou reduzindo a morte tecidual e suas
Neur
ocincias
Neurocincias
67
Implementar a tromblise nestes dois hospitais foi recompensador no sentido de oferecer melhores possibilidades de
recuperao aos pacientes que chegaram a estas instituies, entretanto ao mesmo tempo milhares de pacientes no
nosso pas seguem no sendo tratados. Cabe a todos ns
mdicos mudar este triste panorama.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care
for stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003.
2. NINDS rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute
ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:15811587.
5. Marler JR, Tilley BC, Lu M, Brott TG, Lyden PC, Grotta JC, Broderick JP,
Levine SR, Frankel MP, Horowitz SH, Haley EC Jr, Lewandowski CA, Kwiatkowski TP, for the NINDS rt-PA Stroke Study Group. Early stroke treatment associated with better outcome. Neurology. 2000;55:16491655.
6. Clark WM, Wissmann S, Albers GW, Jhamandas JH, Madden KP, Hamilton
S, for the ATLANTIS Study Investigators. Recombinant tissue-type plasminogen activator (alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset. The ATLANTIS Study: a randomized con-trolled trial. JAMA.
1999;282:2019 2026.
7. Katzan IL, Furlan AJ, Lloyd LE, Frank JI, Harper DL, Hinchey JA, Hammel
JP, Qu A, Sila CA. Use of tissue-type plasminogen activator for acute ischemic stroke: the Cleveland area experience. JAMA. 2000;283: 1151
1158.
8. Albers GW, Bates VE, Clarke WM, Bell R, Verro P, Hamilton SA. Intravenous
tissue-type plasminogen activator for treatment of acute stroke: the standard treatment with alteplase to reverse stroke (STARS) study. JAMA.
2000;283:11451150.
9. Tanne D, Bates VE, Verro P, Kasner SE, Binder JR, Patel SC, Mansbach HH,
Daley S, Schultz LR, Karanjia PN, Scott P, Dayno JM, Vereczkey-Porter K,
Benesch C, Book D, Coplin DM, Dulli D, Levine SR, and the t-PA Stroke
Survey Group. Initial clinical experience with IV tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: a multicenter survey. Neurology.
1999;53:424 427.
11. Zweifler RM, Brody ML, Graves GC, U TT, Drinkard R, Cunningham S,
Rothrock JF. Intravenous t-PA for acute ischemic stroke: therapeutic yield
of a stroke code system. Neurology. 1998;50:501503.
12. Buchan AM, Barber PA, Newcommon N, Karbalai HG, Demchuk AM, Hoyte
KM, Klein GM, Feasby TE. Effectiveness of t-PA in acute ischemic stroke:
outcome relates to appropriateness. Neurology. 2000;54:679684.
Neur
ocincias
Neurocincias
68
Artigo Original
RESUMO
A instabilidade postural com a ocorrncia de quedas uma caracterstica do envelhecimento, representando um motivo
de preocupao para os idosos, pois pode acarretar incapacidade fsica e perda da independncia. O objetivo desse
estudo foi avaliar a propenso de quedas em idosos que praticam atividades fsicas e idosos sedentrios. Mtodos: foi
utilizado o teste Time Up & Go para avaliar o nvel de mobilidade funcional em 20 idosos que praticam atividade fsica e 20
idosos sedentrios. Os dados obtidos foram analisados estatisticamente utilizando o Teste t de student. Resultados: No
grupo de idosos que praticam atividade fsica, a mdia de tempo de realizao do teste foi de 7,75 s, sendo que 95%
realizaram o teste com menos de 10 s, 5% realizaram entre 10 e 20 s e nenhum idoso realizou acima de 20 s; no grupo de
idosos sedentrios, a mdia foi de 13,56 s, sendo que 15% realizaram o teste com menos de 10 s, 80% realizaram entre 10
e 20 s e somente 5% realizaram o teste com mais de 20 s. Concluso: idosos que praticam atividade fsica levaram menor
tempo para realizao do teste quando comparados com os idosos sedentrios.
Unitermos: Idoso, Atividade fsica, Sedentarismo, Quedas
SUMMARY
Postural instability associated with falls is a characteristic of the aging process. This is a matter of concern with the
elderly, for it can lead to physical handicap and loss of independence. The objective of this study was to evaluate the
probability of falls in elderly individuals that practice physical activity compared with sedentary ones. Methods: The Time
Up & Go test was used to evaluate the level of functional mobility in 20 elderly individuals that practice physical activity and
in 20 elderly sedentary individuals. The results were statistically analyzed for significance through the Students T test. Results: For the group of elderly individuals that practice physical activity the mean test time was 7.75 s where 95% completed
the test in less than 10 s, 5% between 10 and 20 s and none above 20 s. In the group of sedentary elderly individuals the
mean test time was13.56 s, where 15% completed the test in less than 10 s, 80% between 10 and 20 s and 5% completed the
test in more than 20 s. Conclusions: elderly individuals that practice physical activity take the test in a smaller time compared with sedentary ones.
Neur
ocincias
Neurocincias
69
INTRODUO
O envelhecimento um processo dinmico e progressivo, no qual h alteraes morfolgicas, funcionais e bioqumicas, com reduo na capacidade de adaptao homeosttica s situaes de sobrecarga funcional, alterando progressivamente o organismo e tornando-o mais susceptvel
s agresses intrnsecas e extrnsecas1,2.
Entre as perdas apresentadas pelo idoso est a instabilidade postural, que ocorre devido s alteraes do sistema
sensorial e motor, levando a uma maior tendncia a quedas3,4.
A queda definida por como uma falta de capacidade
para corrigir o deslocamento do corpo, durante seu movimento no espao5. As quedas entre pessoas idosas constituem um dos principais problemas clnicos e de sade pblica devido a sua alta incidncia, s conseqentes complicaes para a sade e aos custos assistenciais6.
Os sistemas somato-sensorial, visual e vestibular demonstram alteraes com o envelhecimento e podem posteriormente, fornecer feedback reduzido ou inapropriado para os centros de controle postural. Alm disso, os msculos efetores
podem perder a capacidade para responder apropriadamente aos distrbios na estabilidade postural. A associao dessas modificaes geram alteraes do equilbrio4,7.
Os idosos mais susceptveis a quedas so aqueles que
apresentam alguma enfermidade, especialmente as que levam a alteraes da mobilidade, equilbrio e controle postural, sendo a ocorrncia de quedas diretamente proporcional ao grau de incapacidade funcional3,8.
O risco de quedas pode ser minimizado com a prtica
de exerccios fsicos. A atividade fsica tem sido comprovada como fator de melhora da sade global do idoso, sendo
o seu incentivo, uma importante medida de preveno das
quedas, oferecendo aos idosos maior segurana na realizao de suas atividade de vida diria3. Alm disso, o exerccio proporciona aumento do contato social, diminui os riscos de doenas crnicas, melhora a sade fsica e mental,
garante a melhora da performance funcional e conseqentemente, leva a uma maior independncia, autonomia e qualidade de vida do idoso9.
Por outro lado, a falta da atividade fsica contribui ainda
mais para a propenso de quedas, por acelerar o curso do
envelhecimento, pois algumas modificaes fisiolgicas e
psicolgicas observadas no idoso podem ser em parte atribudas ao estilo de vida sedentrio
10,8
MTODOS
A amostra do estudo consistiu de 20 idosos que praticam atividades fsicas (Grupo 1) e 20 idosos sedentrios
(Grupo 2), com idade entre 65 a 75 anos.
Critrios de Incluso: os idosos sedentrios deveriam conseguir realizar suas atividades de vida diria independentemente. Os idosos ativos deveriam estar praticando atividades fsicas regularmente nos ltimos trs anos.
Critrios de excluso: idosos com dficit de compreenso, que limitasse a execuo dos movimentos atravs de
comandos verbais.
Os idosos que praticam atividades fsicas foram selecionados do Centro Esportivo de Lavras, onde so supervisionados por um professor de educao fsica, durante uma
hora, trs vezes por semana. Os idosos sedentrios foram
escolhidos aleatoriamente na comunidade de Lavras.
Para avaliar a mobilidade funcional foi utilizado o teste
Time Up & Go (TUG), uma cadeira, um cronmetro, fita
mtrica e uma ficha para anotaes dos dados. O teste
mensurado em segundos, avaliando o tempo gasto por um
idoso para levantar de uma cadeira, andar uma distncia de
trs metros, dar a volta, caminhar em direo a cadeira e
sentar novamente. O idoso realiza o teste uma vez para se
familiarizar com ele e nenhuma ajuda dada durante a realizao do teste.
Os dados coletados foram analisados estatisticamente
utilizando o Teste t de student, sendo considerados significantes valores de p< 0,05.
Os grupos foram divididos, aps a realizao do teste
Time Up and Go, em trs subgrupos, de acordo com o
tempo gasto para realiz-lo:
Neur
ocincias
Neurocincias
70
RESULTADOS
Os resultados apresentados na Tabela 1 referem-se anlise das mdias, desvios-padro e varincias do tempo de
realizao do Teste TUG.
95% dos idosos do Grupo 1 realizaram o teste com menos de 10 s, sendo classificados como tendo baixo risco de
quedas. 5% realizaram o teste entre 10 e 20 s, sendo classificados como tendo mdio risco de quedas. Nenhum idoso
realizou o teste acima de 20s, no havendo, neste grupo,
Medidas
Grupo 1
Grupo 2
Mdia
7,75s
13,56s
Varincia
2,15s2
11,62s2
1,46s
3,41s
Desvio Padro
p
0,00000009
Figura 1 Classificao do Risco de quedas do Grupo 1, de acordo com o tempo de realizao do Teste TUG.
Figura 2 Classificao do Risco de quedas do Grupo 2, de acordo com o tempo de realizao do Teste TUG.
Neur
ocincias
Neurocincias
71
DISCUSSO
tm risco de quedas8.
Neste trabalho, a pontuao do tempo do teste TUG mostrou que muitos idosos tm propenso a quedas, pois em
ambos os grupos encontramos indivduos com, pelo me-
CONCLUSO
larmente.
14
Neur
ocincias
Neurocincias
72
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. CARVALHO FILHO, E.T. de. Fisiologia do Envelhecimento. In: PAPALO
NETTO, M. Gerontologia: A velhice e o envelhecimento em viso globalizada. So Paulo: Atheneu, p.60-70, 2002.
2. FEDRIGO, C.R.A.M. Fisioterapia na terceira idade o futuro de ontem a
realidade de hoje. Reabilitar
Reabilitar,, n.5, p.18-26, 1999.
3. BARBOSA, M.T. Como avaliar quedas em idosos? Revista Ass. Md. Brasileira, v.47, n.2, p.85-109, abr./jul, 2001.
Envelhecimento nas variveis antropomtricas, neuromotoras e metablicas da aptido fsica. Revista Bras. de Cincia e Movimento, v.8, n.4,
11. PODSIADLO, D.; RICHARDSON, S. The Timed Up & Go: A Test of Basic
Functional Mobility for Frail Elderly Persons. J Am Geriatr Soc, n.39, p.142-
p.21-32, 2000.
5. SIMPSON, J.M. Instabilidade Postural e Tendncia s Quedas. In: PICKLES B. et al. Fisiologia na 3 Idade. 2.ed. So Paulo: Santos, p.197-212,
2000.
6. PERRACINI, M.R.; RAMOS, L.R. Fatores associados a quedas em uma
coorte de idosos residentes na comunidade. Revista Sade Pblica,
v.36, n.6, p.709-716, 2002.
7. STUDENSK, S.; WOLTER, L. Instabilidade e Quedas. In: DUTHIE, E.H.;
KATZ, P.R. Geriatria Prtica. 3.ed. Rio de Janeiro: Revinter, p.193-200, 2002.
148, 1991.
12. WORSFOLD, C.; SIMPSON, J.M. Sttandardisation of a Three-metre Walking
Test for Elderly People. Physiotherapy
Physiotherapy,, v.87, n.3, p.125-132, march 2001.
13. MAZZEO, R.S.; CAVANAGH, P.; EVANS, W.J. et al. Exerccio e atividade
fsica para pessoas idosas. Revista Bras. de Atividade Fsica & Sade.
1998.
14. THOMAS, S.G. Programas de Exerccios e Atividades. In: PICKLES B. et
al. Fisiologia na 3 Idade. 2.ed. So Paulo: Santos, p.158-167, 2000.
Neur
ocincias
Neurocincias
73
Artigo Original
SUMMARY
Parkinsons disease, described for the first time in 1817, has created interest in discovering new treatments which might
give the patient a better quality of life due to the uncertain prognosis and progression of the illness. The purpose was to
analyze the balance of the patients who carry Parkinsons disease, mild to moderate degree, by photogrametry. To compose
the sample of this study, five patients in ages among 46 and 79 years old, have been selected, from the school-clinic of
Physiotherapy UNILAVRAS, with the diagnosis of Parkinsons disease. The Webster scale has been used to classify the
patients as mild and moderate degree of disease and photogrametry has been used to quantify the front and back postural
oscillations. The results have been analyzed from mean and standard deviation. From the results obtained, one observed
that the sample was not significant regarding that one of the groups had just one sample unity, besides, the mild degree
sample has showed itself very heterogeneous, according to the standard deviation values.
Keywords: Parkinsons disease, Balance, Photogrametry.
INTRODUO
A doena de Parkinson uma doena crnica e progressiva do sistema nervoso central, envolvendo os gnglios da
base e conseqentemente resultando em uma disfuno dos
padres de movimento(1).
Sua etiologia desconhecida, porm costuma-se classificar a doena de Parkinson entre as afeces degenerativas
do sistema nervoso central, que levam ao envelhecimento precoce e a degenerao de certas estruturas. Admiti-se a existncia de predisposio hereditria, apesar de casos familiares no serem muito freqentes, somando apenas 10% (2).
Cerca de 80% das clulas produtoras de dopamina morrem antes do aparecimento dos sinais da doena de Parkin-
son. Esses sinais se caracterizam por apresentar incio insidioso, sendo o tremor o primeiro sintoma em 70% dos casos. Os sintomas freqentemente se iniciam unilateralmente, tornando-se bilaterais com a progresso da doena. A
doena pode permanecer restrita a um dos lados, por vrios
anos, agravando-se porm constantemente antes que o outro lado seja afetado (3-4).
As manifestaes da doena de Parkinson podem diferir
amplamente entre indivduos com a doena, sendo que a
rigidez, bradicinesia, tremor em repouso e as alteraes posturais so os sinais e sintomas caractersticos da doena,
que se manifestam por lentido na movimentao voluntria, expresso facial diminuda , distrbios do equilbrio e da
marcha, postura em flexo, entre outras alteraes (5-6).
Neur
ocincias
Neurocincias
74
escala de Webster.
Para se observar possveis alteraes no equilbrio do paciente, a fisioterapia utiliza-se de programas de mensurao
atravs da imagem denominada fotogrametria, que um dos
recursos diagnsticos utilizados para avaliar o nvel de equilbrio dos pacientes portadores da doena de Parkinson (8).
paciente.
MATERIAL E MTODOS
Fizeram parte deste estudo cinco (5) pacientes da clnica
escola do curso de Fisioterapia do UNILAVRAS, com diagnstico clnico de doena de Parkinson, com idade entre 46 a
79 anos, os quais foram avaliados pela escala de Webster.
Quanto avaliao da oscilao, os pacientes foram deslocados para o laboratrio de postura e movimento, na clnica de Fisioterapia, onde foram posicionados na postura ortosttica com a colocao de um capacete, confeccionado
a partir de um tubo de PVC de 30mm com um marcador,
para a captura das imagens em vdeo, atravs de uma filmadora fixada em um trip a uma distncia de 1 (um) metro do
RESULTADOS
Dos cinco (5) pacientes portadores da doena de Parkinson, quatro (4) foram classificados como grau leve da
doena segundo escala de Webster e somente um (1) como
grau moderado conforme Tabela 1.
Atravs da fotogrametria foram avaliados os graus de oscilao de cada paciente na posio ortosttica onde foram
obtidas as oscilaes anteriores e posteriores conforme Tabela 2.
Foram includos neste estudo os pacientes que apresentavam diagnstico clnico prvio da doena de Parkinson
classificados em graus leve e moderado, atravs da escala
de Webster.
Atravs dos resultados obtidos, observou-se que a amostra no foi representativa levando em conta que um dos grupos s teve uma unidade amostral, alm disto, a amostra de
grau leve se mostrou muito heterognea, conforme os valores do desvio padro.
Foram excludos os pacientes com diagnstico da doena de Parkinson com co-morbidades associadas e portadores desta doena classificados como grau grave atravs da
Atravs dos dados obtidos, verificou-se uma maior mdia de oscilao anterior e posterior dos pacientes com grau
leve em relao ao paciente grau moderado. Conforme as
Tabelas 3 e 4.
Neur
ocincias
Neurocincias
75
DISCUSSO
res e posteriores destes pacientes, observou-se que os resultados da mdia das oscilaes em graus anteriores fo-
progresso to lenta que a deteriorao pode no ser detectada no incio (1). Provavelmente o paciente mais jovem
Paciente
Idade
(Anos)
Tempo de
Escala de
Grau de
Grau de
Acometimento
da Patologia
Grau de Oscilao
Anterior
Posterior
Tratamento
Webster
Fisioterpico
(1 A 30)
46
4 meses
Leve
Leve
18,00
29,21
62
50 meses
13
Moderado
Moderado
4,72
5,72
79
2 meses
Leve
Leve
7,26
4,69
Leve
Leve
16,64
0,00
Leve
Leve
7,00
0,00
58
1 ms
63
Mdia
SD
3 meses
7
2
Acometimento
Paciente
61,6
11,8
Grau de
Acometimento
da Patologia
Anterior
Posterior
Leve
18,00
29,21
Leve
7,26
4,69
Leve
16,64
0,00
Leve
7,00
0,00
Paciente
Grau de Oscilao
Mdia
12,23
8,48
SD
5,91
14,00
Paciente
Grau de
Acometimento
da Patologia
Grau de Oscilao
Anterior
Posterior
Moderado
4,72
5,72
Neur
ocincias
Neurocincias
76
CONCLUSO
Ao final deste estudo, conclui-se que os achados indi-
obter resultados mais significativos. Entretanto, lcito afirmar que a fotogrametria um novo recurso que possibilita a
REFERNCIA BIBLIOGRFICA
1 CASH, M.S. Neurologia para fisioterapeutas. So Paulo: Premier, 2000.
402p.
2 CAMBIER, J.; MASSON, M.; DEHEN, H. Manual de neurologia. 2.ed. Rio
de Janeiro: Atheneu, 1998. 537p.
3 ROWLAND, L.P.M. Tratado de neurologia. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. 805p.
4 LUNDY-EKMAN, L. Neurocincia: fundamentos para a reabilitao. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 346p.
11 TREVISOL-BITTENCOURT, P. C.; TROIANO, A.R.; COLLARES, C.F. Doena de Parkinson: diagnstico e tratamento. 1999. 31f. Dissertao (Tra-
balho apresentado UFSC do curso de Graduao em Medicina da disciplina de Neurologia. Universidade Federal de Santa Catarina Santa
Catarina).
Neur
ocincias
Neurocincias
77
Artigo Original
RESUMO
A Sndrome de Rett (SR) uma doena progressiva, que acomete crianas do sexo feminino e mais raramente crianas
do sexo masculino entre 6-18 meses de idade, e apesar das dificuldades de tratamento, a hidroterapia vem sendo usada
como um recurso teraputico nestes casos. Objetivo: avaliar a qualidade de vida de uma criana com SR submetida ao
tratamento hidroteraputico. Material e Mtodos: deste estudo participou uma criana com SR, avaliada antes e aps o
tratamento, atravs de uma Ficha Hidroteraputica e um Questionrio adaptado baseando-se no PEDI (Pediatric Evaluation
of Disability Inventory), que foi dividido em duas reas: Auto-Cuidado e Mobilidade. Resultados: No Auto-Cuidado antes do
tratamento a criana apresentava 2 pontos (totalmente dependente) e aps apresentou 6 pontos (parcialmente dependente); em relao a mobilidade, antes obteve 3 pontos evoluindo para 9 pontos, portanto parcialmente dependente. Concluso: pode ser concludo que atravs dos benefcios proporcionados pela hidroterapia a criana com SR apresentou uma
melhora na qualidade de vida.
SUMMARY
Rett Syndrome (RS) is a progressive disease, affecting girls and less frequently boys aged 6-18 months, and besides little
treatment available, hidrotherapy may be usefull. Objective: To evaluate quality of life of a child with RS under hydrotherapy.
Methods: A child with RS evaluated before and after treatment throughout a hydrotherapeutic form and a questionaire based
on PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory), regording self-core and mobility. Results: Self-care before treatment
was 2 (fully dependent) and after was 6 (partially dependent); mobility before treatment was 3 (fully dependent) and after was
9 (partially dependent). Conclusion: Hydrotherapy helped to improve quality of life of this child with Rett Syndrome.
Key words: Rett Syndrome, Hydrotherapy and physiotherapy, Life Questionnaire.
Neur
ocincias
Neurocincias
INTRODUO
A Sndrome de Rett uma doena de ordem neurolgica
e de carter progressivo, que acomete em maior proporo
crianas do sexo feminino, sendo hoje comprovada tambm
em crianas do sexo masculino 4,7,8.
Por volta dos 6-18 meses de idade, os primeiros sinais
clnicos aparecem, estando associados perda de
aquisies motoras e aquisies cognitivas, ou seja, perda
das capacidades anteriormente adquiridas, iniciando-se,
portanto o curso da doena 4,12.
Os critrios de diagnstico da Sndrome de Rett clssica
foram definidos na II Conferncia Internacional sobre
Sndrome de Rett em Viena (1984), aps o trabalho de
Hagberg et al., publicado em 1985, que se resume em:
1. Sexo Feminino;
2. Perodo pr e perinatal normais; desenvolvimento
normal nos primeiros meses de vida;
3 . Permetro craniano normal ao nascimento com
desacelerao do crescimento da cabea entre 6 meses e 4
anos de vida;
4. Regresso precoce das atividades comportamental,
social e psicomotora (perda das habilidades previamente
adquiridas);
5. Desenvolvimento de disfuno da comunicao e de
sinais de demncia;
6. Perda do uso funcional e/ou intencional das mos entre
1 a 4 anos;
7. Tentativas diagnsticas inconsistentes at 3 anos de
idade; 4,10,12,13.
78
rapidamente destrutivo; estgio III ou estgio pseudoestacionrio ou planteau; estgio IV ou Estgio de
deteriorizao motora tardia.
Durante a avaliao Fisioterpica podero ser observados
os reflexos, o tnus muscular, a amplitude articular e as
deformidades, a organizao motora nas tarefas solicitadas,
avaliando-se a motricidade espontnea, voluntria e tambm
as atividades de vida diria 5.
De acordo com as alteraes observadas nas crianas
com Rett, vrios objetivos podem ser traados para um bom
tratamento. Cada criana apresenta caractersticas diferentes
uma das outras, encaixando-as em estgios diferentes,
cabendo ento ao terapeuta utilizar o recurso mais adequado
para cada criana 12.
A reabilitao aqutica em crianas utilizada em todas
as idades, desde o nascimento at a idade adulta, e isto
pode ser visto desde a dcada de 1970. A gua vem sendo
aceita pelas crianas h muitos anos, incluindo aquelas em
condies especiais, usadas com fins tanto recreacionais
quanto para terapia, e quando utilizadas juntas apresentam
melhores resultados 1,2,3,11.
Embora os estudos de tratamentos hidroteraputicos
sejam limitados, muitos fisioterapeutas o utilizam, sendo o
principal objetivo da reabilitao aqutica tornar o paciente
o mais independente para que consiga realizar as tarefas do
dia a dia. A hidroterapia vem sendo muito aceita pelos
pacientes neurolgicos, tornando-se um dos mtodos
teraputicos mais utilizados 3,11.
MATERIAL E MTODOS
Participou desta pesquisa a criana D.C, do sexo
feminino, com idade cronolgica de cinco anos e idade
motora de doze meses, com diagnstico clnico de Sndrome
de Rett e diagnstico fisioteraputico de alteraes neuromusculares levando ataxia, marcha ebriosa, incoordenao
e oscilao do centro de gravidade.
O estudo foi realizado na piscina teraputica da Clnica
de Fisioterapia Risoleta Neves que pertence ao Centro
Universitrio de Lavras - UNILAVRAS. A piscina utilizada
possui 5,0 m de largura, 9,0 m de comprimento e 1,30 m a
1,70 m de profundidade com barras paralelas e rampa a
uma temperatura da gua entre 32 e 33 graus centgrados.
Os materiais utilizados constituam-se de um tablado, um
tapete de flutuao, um estepe e brinquedos em geral. As
sesses foram realizadas trs vezes por semana com
durao de 30 minutos cada, por um perodo de 10 semanas
entre os meses de Agosto e Outubro do ano de 2003.
Neur
ocincias
Neurocincias
A avaliao foi realizada atravs de uma ficha
Hidroteraputica adaptada especialmente para o tratamento,
e um questionrio de qualidade de vida baseado em alguns
itens do PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory)
aplicado me da criana logo aps assinar o termo de
consentimento.
Na avaliao em solo, as reaes de Endireitamento,
Equilbrio e Proteo nas posies supino, prono, sentado,
gato e bpede encontram-se presentes na maior parte das
posies, com exceo da reao de proteo na posio
bpede, que foi ausente, e as reaes de endireitamento e
equilbrio na posio bpede que estavam presentes mas
com dficit. J nas atividades motoras nas posturas de
supino, prono e sentado (Side-sitting e Long-sitting) em p e
durante a marcha, a postura que a criana necessitou de
auxlio para assumir foi de sentada tanto em Side-sitting como
em Long-sitting, na postura de p a criana apresenta uma
base alargada, centro de gravidade deslocado anteriormente
com os membros superiores em movimento e ataxia de
tronco. Na avaliao da marcha, a criana no realizava a
fase de choque de calcanhar, deambulava com base
alargada, movimentos esteriotipados das mos, ataxia de
tronco e sempre antes de iniciar o movimento procurava o
equilbrio esticando os braos frente do corpo e juntando
as mos.
A criana j havia realizado anteriormente um tratamento
hidroteraputico. Na avaliao da piscina a menina
necessitava de auxlio para a entrada e sada da gua tanto
pela borda como pela rampa. A criana apresentava-se bem
adaptada ao meio lquido aceitando gua no rosto, ao nvel
da orelha, apresentava respirao combinada (ora nasal/ ora
oral), o equilbrio na posio de sentada foi presente e
lentificado sem turbulncia, em tringulo foi presente e eficaz
sem turbulncia e em palito/basto era ausente e no
realizava a marcha dentro da gua. Quanto s habilidades
motoras a criana no realizava nenhuma.
O questionrio utilizado foi criado baseando-se no
questionrio de PEDI, que tem como objetivo avaliar as
habilidades funcionais e o desempenho das tarefas
funcionais em crianas com incapacidades variadas. O
questionrio adaptado foi titulado como Questionrio de
Qualidade de Vida para Crianas com Disfunes
Neurolgicas. Foi dividido em reas bsicas como a de AutoCuidado e Mobilidade. Cada rea continha 7 itens que eram
quantificados com valor 0 para totalmente dependente,1 para
parcialmente dependente e 2 para totalmente independente.
Posteriormente, foi realizada uma soma total dos pontos
que foi classificada de acordo com a escala: zero a 4 para
totalmente dependente, 5 a 9 para parcialmente dependente,
79
de 9 a 14 para totalmente independente. O questionrio foi
aplicado me antes e depois do estudo, explicando-lhe
cada item, sendo informada detalhadamente, com o objetivo
de verificar as melhoras obtidas aps o tratamento realizado.
CONDUTA HIDROTERAPUTICA
Os exerccios realizados na gua enfatizavam
alongamentos tanto das musculaturas de membros
superiores quanto dos membros inferiores, realizados
passivamente pelo terapeuta e mantidos por 30 segundos.
Com a paciente sentada no tapete de flutuao, a terapeuta
estabilizando sua pelve, realizava-se exerccios de
desequilbrios, com o objetivo de melhora do controle de
tronco, para treino de equilbrio e conseqente fortalecimento
de abdominais e paravertebrais, proporcionados por
movimentos em sentido anterior e posterior. Para cocontrao em membros inferiores a criana na posio
ortosttica sobre o tablado com gua em nvel da tbia,
realiza-se na articulao do quadril, incentivando a criana
a ficar em p e melhorando o tnus muscular dos membros
inferiores.
Outro exerccio utilizado era a criana em p no estepe
na beira da piscina, segurando com as mos nas barras
paralelas, que era realizado com grande dificuldade, porque
era necessrio que ela equilibrasse para no flutuar e
mantivesse as mos presas.Neste exerccio a gua estava
em nvel de C7. Os brinquedos eram teis no sentido de
trabalhar com os membros superiores na linha mdia. Os
exerccios sempre foram realizados de forma recreativa, com
estimulao verbal. No final das sesses a criana era
colocada em p na rampa para que houvesse o treino de
marcha.
RESULTADOS
Em relao ao auto-cuidado, a paciente includa no
estudo apresentou resultados satisfatrios nas atividades
conforme pode ser verificado na Tabela 1. As atividades
pentear os cabelos, lavar as mos, vestir-se, mobilidade das
mos (comer, beber), que antes do tratamento apresentavam
um valor zero, aps o tratamento obtiveram uma melhora,
evoluindo para valor 1; As demais atividades escovar os
dentes, controle urinrio e fecal, tomar banho mantiveramse inalterados, sendo as duas primeiras com valor 1 e a ltima
valor zero.
Com referncia a mobilidade expressa na Tabela 2, as
atividades transferncia no banho, locomoo em ambiente
externo, locomoo em diferentes superfcies e subir/descer
escadas, passou de zero pra valor 1. J nos itens,
Neur
ocincias
Neurocincias
80
Resultados
Antes
Depois
Tomar banho
Pentear os cabelos
Escovar os dentes
Lavar as mos
Vestimentos
Total (pontos)
Tabela 1 - Auto-cuidado
Atividades
Transferncia no banho
Transferncia na cama
Transferncia de cadeiras
Locomoo em ambiente externo
Locomoo em ambiente interno
Locomoo em diferentes superfcies
Subir/Descer escadas
Total (pontos)
Resultados
Antes
Depois
0
1
1
2
1
1
0
1
1
2
0
1
0
1
3
9
Tabela 2 - Mobilidade
DISCUSSO
A criana includa no estudo encontra-se dentro dos
critrios de diagnsticos, publicados por HAGBERG et al.
(1985). O estgio a que pertence, seria o III estgio ou estgio
pseudo-estacionrio segundo SAWICKI et al. (1994), no qual
permanecem at perderem a capacidade de andar. O quadro
clnico apresentado pela criana do estudo relaciona-se com
o que foi publicado por MOOG et al. (2003), que inclui perda
das habilidades adquiridas principalmente das mos, ataxia
de tronco, movimentos esteriotipados das mos, escoliose,
rigidez articular e alteraes do tnus.
CONCLUSO
Apesar de escassos os estudos sobre a hidroterapia e
a Sndrome de Rett, este estudo foi concludo com bons
resultados para a presente criana, ou seja, a hidroterapia
trouxe grandes benefcios para a paciente com Sndrome
de Rett.
Neur
ocincias
Neurocincias
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. ATTORE, A. Hidroterapia para Gestantes atravs do fluir bsico do Mtodo Watsu. Trabalho de Concluso de Curso com exigncia para Graduao em Fisioterapia da Universidade Bandeirante de So Paulo, Agosto/
2002.
2. CAMPION, M.R. Hidroterapia Princpios e Prticas. So Paulo, Ed. Manole; 2000.
3. CAROMANO, F.A; NOWOTNY, J.P. Princpios Fsicos que Fundamentam a
Hidroterapia. Fisioterapia Brasil 2002; vol.3, n 06, pg. 394 402, Nov/
Dez.
4. CHARMAN, T.; CASS, H. et al. Regression in Individuals with Rett Syndrome. 2002. Pg. 281 283. Disponvel em: www.elsevier.com/locate/braindev
5. CUNHA, M.C.B; LABRONICI, RH.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B.; et al. Hidroterapia. Fisioterapia Brasil, vol.2 n 06, pg. 379 385, Nov/Dez 2001.
6. HEILSTEDT, H. A.; SHAHBAZIAN, M.D. et al. Infantile Hypotonia as a Presentation of Rett Syndrome. American Journal of Medical Genetics, pg.
238 242; 2002.
7. MELLOMONTEIRO, C. B.; NUNES, L. T.; et al. Sndrome de Rett: Desen-
81
volvimento de um sistema de classificao e graduao do comportamento motor. Caderno de Ps Graduao em Distrbios do Desenvolvimento, n1, vol.1, pg. 63 78, 2001.
8. MOOG, U.; SMEETS, E. EJ.; et al. Neurodevelopmental Disorders in Males
related to the Gene Causing Rett Syndrome in Females (MECP2). European Journal of Pediatric Neurology, pg. 5-12, 2003.
9. MORINI, S. R. Hidroterapia no Tratamento da Doena de Parkinson. Fisioterapia Brasil, vol.3, n2, pg.116-127, 2002.
10. MOUNT, R. H.; CHARMAN, T. et al. The Rett Syndrome Behaviour Questionnaire (RSBQ) Refining the Behavioural Phenotype of Rett Syndrome.
Journal of Child Psychology and Psychyatry, pg. 1009 1110, 2002.
11. RUOTI, R. G.; MORRIS; et al. Reabilitao Aqutica. So Paulo, Ed. Manole, pg. 463; 2000.
12. SAWICKI, A.; MORAES, A.C. de; et al. Interveno Primria da Fisioterapia na Sndrome de Rett. Fisioterapia em Movimento, Vol.6, n2, pg. 6572, 1994.
13. SCHWARTZMAN, J. S.; SOUZA, A. M. C. de; et al. Fentipo Rett em Pacientes com Caritipo XXY: relato de caso. Arq. Neuropsiquiatria, v.56, f.4,
pg. 824-828, 1998.
Neur
ocincias
Neurocincias
82
Artigo de Reviso
SUMMARY
Sports for physically handicapped represent an application of the philosophy and the principles of rehabilitation on the
highest level. Swimming is one of the most complete sports and provides a variability of benefits for both individuals in
general and those with any kind of disability. The purpose of this study is, through a bibliographic revision, to present the
benefits that adapted swimming provides to individuals with neurological diseases with motor sequels.
Keywords: Adapted sport, Swimming.
INTRODUO
A cada dia, um nmero maior de pessoas com algum tipo
de incapacidade fsica est envolvida em atividades fsicas e
esportes devido aos benefcios que eles trazem para a reabilitao e para o bem - estar 1. A excluso desses indivduos
da prtica de atividade fsica ou do esporte pode levar a diminuio da aptido fsica, da eficincia dos movimentos ou
mesmo do desenvolvimento de habilidades motoras 2.
A natao um dos esportes mais apropriados para indivduos com algum tipo de deficincia fsica, devido aos
benefcios e s facilidades proporcionados pela execuo
de movimentos com o corpo imerso na gua. A natao desenvolve coordenao, condicionamento aerbio, reduz a
espasticidade, e resulta em menos fadiga que outras atividades. Alm disso, traz grandes contribuies para o processo de reabilitao e pode reduzir o grau de fraqueza e de
complicaes 1. Para pessoas com deficincia, a natao
tem valor teraputico, recreativo e tambm social 3.
MTODO
Reviso bibliogrfica da literatura publicada sobre esportes adaptados e natao adaptada, no perodo de 1979
2003, usando as bases de dados lilacs, medline, embase;
em ingls e portugus.
Neur
ocincias
Neurocincias
independncia nas atividades de vida diria e nas atividades profissionais. essencial considerar que o indivduo,
neste processo de reabilitao, necessita tambm de recreao e de atividade esportiva como qualquer outro 2.
RIMMER (1999) sugere quatro componentes na definio da promoo da sade para indivduos com deficincia: promoo de estilo de vida saudvel e meio ambiente
saudvel; preveno de complicaes de sade (condies
mdicas secundrias) e outras complicaes da deficincia; preparao da pessoa com deficincia para compreender e monitorar a prpria sade e necessidades de cuidados especiais; promoo de oportunidades para participao em atividades dirias comuns 5.
O esporte adaptado foi definido por WINNICK (1990)
como sendo experincias esportivas modificadas ou especificamente designadas para suprir as necessidades especiais de indivduos. O rbitro do esporte adaptado inclui a
interao e os lugares nos quais se incluem apenas pessoas com condies de deficincia 6.
O esporte adaptado indicado desde a fase inicial do
processo de reabilitao. Os indivduos tm a oportunidade
de vivenciar sensaes e movimentos, que muitas vezes no
realizaram pela limitao fsica ou por barreiras sociais e ambientais 7.
83
Em 1960, houve uma integrao da NWAA com o corpo
internacional do movimento, que passou a se chamar Comit Internacional dos Jogos de Stoke Mandeville (ISMGC) 4.
Neste mesmo ano, ocorreu a primeira paraolimpada, em
Roma, com a participao de 400 atletas representando 23
pases 4,9. Em 1964, foi fundada a Organizao Internacional
de Esportes para o Deficiente (ISOD), que englobava os
amputados, os portadores de deficincia visual, os portadores de Paralisia Cerebral e os portadores de afeces medulares 4.
Em 1975, um atleta norte americano, Bob Hall, participou da maratona de Boston, o que incentivou a participao
de outros portadores de deficincia fsica em corridas de
rua. Em 1976, nas Olimpadas de Toronto, 1500 deficientes
competiram representando 36 pases. O nmero de incluses nas Olimpadas Especiais aumentou de 1000 para 3200
entre 1967 e 1975 8.
Em 1978, formou-se a Associao Internacional de Esportes e Recreao para Paralisados Cerebrais (CP-ISRA) e
em 1981, os portadores de deficincia visual formaram a Associao Internacional de Esportes para Cegos (IBSA) 4.
Desde a primeira Paraolimpada, os jogos so realizados a cada quatro anos, e na ltima, em Sidney 2000, participaram 4500 atletas, sendo 64 brasileiros 11.
O esporte adaptado no Brasil iniciou-se na dcada de
50, quando os senhores, Robson Sampaio de Almeida, do
Rio de Janeiro, e Srgio Serafim Del Grande, de So Paulo,
ficaram deficientes fsicos e procuraram servios de reabilitao nos EUA. Eles fundaram os dois primeiros clubes, o
Clube do Otimismo, no Rio de Janeiro, e o Clube dos Paraplgicos, em So Paulo 4.
Em 1969, o Brasil participou dos II Jogos Pan-americanos em Buenos Aires com sua primeira seleo de basquete em cadeira de rodas, conseguindo a medalha de bronze 4.
Desde que o Pas mandou a sua primeira representao
aos jogos paraolmpicos, em 1972, na cidade de Heidelberg,
na Alemanha, a presena brasileira nestas competies vem
se ampliando. Em Sydney, o Brasil teve sua maior delegao em uma Paraolimpada: 64 atletas, divididos em nove
modalidades. O alto nvel tcnico da delegao enche o
Comit Paraolmpico Brasileiro (CPB) de esperanas quanto a um recorde de medalhas. Na Tabela 1 podemos ver o
nmero de medalhas conquistadas nas Paraolimpadas em
que o Brasil participou 11.
Ano
Local
Pas
1972
Heildelberg
Alemanha
1976
Toronto
Canad
1980
Arnhem
Holanda
1984
Nova Iorque
EUA
14
22
10
13
27
1988
Seul
Coreia
1992
Barcelona
Espanha
1996
Atlanta
EUA
13
31
2000
Sydney
Australia
10
22
Fonte: http://www.cpb.org.br/historico.asp
Tabela 1 - Medalhas conquistadas pelo Brasil nas Paraolimpadas.
Neur
ocincias
Neurocincias
Atualmente, o Esporte Adaptado no Brasil administrado por 6 grandes instituies: A ABDC (Associao Brasileira de Desporto para Cegos) de deficientes visuais, a ANDE
(Associao Nacional de Desporto para Excepcionais) de
paralisados cerebrais e dos Les Autres, a ABRADECAR (Associao Brasileira de Desportos em Cadeira de Rodas) que
administra as modalidades em cadeira de rodas, a ABDA
(Associao Brasileira de Desportos para Amputados) de
amputados, a ABDEM (Associao Brasileira de Desportos
para Deficientes Mentais) que administra os esportes para
deficientes mentais e a CBDS (Confederao Brasileira de
Desportos para Surdos) de deficientes auditivos e no est
vinculada ao Comit Paraolmpico Brasileiro (CPB) 11.
84
Os aspectos recreativos da natao, em particular, so
muito enfatizados, de modo que as sesses na gua no
sejam apenas prticas e construtivas, mas tambm divertidas. No so utilizados flutuadores ou qualquer ajuda de
flutuao artificial. O indivduo ter que aprender a dar o
mximo de seu prprio desenvolvimento e a descobrir como
controlar seu equilbrio natural 3.
Aps a adaptao e a introduo de alguns movimentos
bsicos dos nados, entra o trabalho das tcnicas esportivas
dos nados de crawl, costas, peito e borboleta com pequenas concesses tcnica formal. A partir da, o terapeuta
pode utilizar recursos diversos (como pranchas, espaguetes, flutuadores, entre outros) para auxiliar o aprendizado das
modalidades dos nados12.
A NATAO ADAPTADA
Histria
Pouco se tem na literatura sobre a histria da natao
adaptada. Sabe-se, entretanto, que o uso de exerccios teraputicos na gua mencionado em obras to antigas como
a de Aureliano, do final do sculo 5, na qual recomenda natao no mar ou em nascentes quente, e a do mdico Jacques Delpech (1777-1838), que escreveu sobre a correo
postural com aparelhos e enfatizou o valor da natao para
a coluna vertebral 12.
No final do sculo 19 e incio do sculo 20, os exerccios
aquticos comearam a ser utilizados como meios corretivos eficientes, e as doenas reumticas e do aparelho locomotor recebem o tratamento pioneiro nas estncias termais
europias. Mais tarde, novos mtodos surgem ressaltando
o valor do exerccio teraputico dentro da gua, acima do
valor de suas caractersticas quimiotrmicas. Em 1924, Lowman organiza uma hidroginstica teraputica, dentro de
tanques ou piscinas, para portadores de poliomielite paraplgicos e portadores de outros problemas ortopdicos 12.
A natao uma das modalidades que participa dos Jogos Paraolmpicos, e o Brasil possui representantes desta
modalidade que participam desde 1980, na Holanda. O Brasil
j conquistou vrias medalhas, inclusive uma de ouro nos
Jogos Paraolmpicos de Atlanta, em 1996, atravs do atleta
brasileiro Jos Afonso Medeiros, nos 50 metros borboleta 11.
Treinamento
A iniciao da natao para pessoas com deficincia fsica normalmente se d atravs do Mtodo Halliwick, que
ensina desde o controle respiratrio at os movimentos bsicos de um nado. A partir da, so utilizadas tcnicas de
aprendizagem dos nados como na natao normal, claro
que respeitando a individualidade e a capacidade de cada
pessoa 3.
O mtodo Halliwick foi criado por James McMillan em
1949, na Halliwick School, em Londres. Esse mtodo baseia-se nos princpios cientficos da hidrosttica, da hidrodinmica e da mecnica dos corpos, e seu objetivo de promover todos os aspectos da natao para pessoas com
deficincia. As atividades ensinadas pelo mtodo englobam
muitas habilidades, como, por exemplo, o aprendizado de
como o empuxo e a turbulncia afetam o corpo (e como
responder a isso), o aprendizado do equilbrio, as remadas e
o desenvolvimento dos movimentos de natao bsicos 3.
REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
Competies
Desde que as regulamentaes dos esportes adaptados foram se estabelecendo, existem classificaes para enquadrar as pessoas deficientes em nveis adequados para
competies esportivas. Os critrios de classificao obedecem ao grau de deficincia neurolgica e de habilidade
funcional apresentados12.
Na modalidade da natao, atualmente a Federao Internacional dos Jogos de Stoke Mandeville (ISMGF) e conseqentemente a Associao Brasileira de Desporto em
Cadeira de Rodas (ABRADECAR), seguem as normas e regulamentos definidos pelo Comit Paraolmpico Internacional (IPC). Para a competio, so elegveis todos os portadores de disfunes e incapacidades locomotoras, sendo
que a ISMGF e a ABRADECAR ficam com a liberdade para
expandir a participao de outros portadores de deficincias locomotoras, que no os lesados medulares, portadores
de poliomielite e amputados de MMII, elegveis em seus estatutos. Esta ampliao de participao deve ser definida
em cada evento competitivo, caso contrrio, a classificao
fica restrita aos atletas elegveis nos estatutos da ISMGF 13.
Sistema de Classificao Funcional (FCS) o nome do
sistema utilizado pelo IPC, e baseia-se no potencial residual
do atleta e no nas suas limitaes motoras. Na natao, o
sistema denominado Sistema de Classificao Funcional
da Natao (FCS-SW), utilizando clculos numricos para
definir a capacidade locomotora. O sistema expresso em
modelos que demonstram a variao na eficcia da propulso de nadadores portadores de diferentes capacidades locomotoras 13.
A capacidade locomotora do nadador avaliada no teste de banco. Aps este, o mesmo ser avaliado na piscina,
nadando, o que constitui o teste de gua. Toda capacidade
locomotora examinada para: determinao de pontos para
o teste da fora muscular e/ ou; determinao de pontos
para o teste da coordenao e/ ou; determinao de pontos
para a mobilidade articular e/ ou; medio do membro amputado e/ ou; medio do tronco 13.
O nadador sem deficincia motora atinge 300 pontos para
as modalidades S e 290 para as modalidades SB.
Modalidades S, nados: Livre, Costas e Borboleta braos 130 pontos, pernas 100 pontos, tronco 50 pontos, sada
10 e viradas 10 pontos;
Neur
ocincias
Neurocincias
Modalidades SB, nado de Peito braos 110 pontos,
pernas 120 pontos, tronco 40 pontos, sada 10 pontos e viradas 10 pontos.
As modalidades S e SB, na ficha de teste, indicam que
os pontos devem ser contados para as respectivas modalidades, ou seja, para as do tipo S: nado estilo livre, nado de
costas e nado borboleta, a qual possui 10 classes; ou para
as do tipo SB: nado de peito, a qual possui 9 classes; ou
mesmo para ambas. O dficit mnimo para estar apto a competir uma perda de 15 pontos 13.
O procedimento de teste dentro da gua vem imediatamente aps a determinao dos pontos calculados no teste
de banco. Lembrando que o teste dentro da gua , de longe, a parte mais relevante, no processo de classificao 13.
85
especficas, por exemplo, pode ser um obstculo autonomia do indivduo e conduzir a uma perda da independncia.
A prtica de exerccios fsicos aumenta a capacidade fsica,
proporcionando desempenho menos estressante em tarefas dirias e maior independncia funcional26.
As propriedades fsicas da gua (densidade, presso hidrosttica, viscosidade, entre outras) iro influenciar no comportamento humano, tanto no aspecto fisiolgico como psicolgico. Pode-se esperar, ento, uma variedade de efeitos.
Na musculatura e no aparelho locomotor, ocorrer uma melhora na irrigao sangnea. Com a contrao e relaxamento muscular, observada na prtica da natao, haver estmulos necessrios para o desenvolvimento da musculatura
e conseqentemente melhora na postura corporal 26.
No corao haver um fortalecimento da musculatura,
bem como um aumento do volume deste. Conseqentemente, a freqncia cardaca diminui, a capacidade de transporte de oxignio aumenta e o esforo cardaco reduz. Os vasos sangneos ficam mais elsticos. Assim, com esta economia de diversas funes circulatrias, o organismo se
adapta melhor aos esforos 26.
A natao exige um grande esforo da respirao. Com
sua prtica, observa-se um incremento da absoro de oxignio mxima com o aumento do volume de ar que entra
para os pulmes atravs da inspirao mais profunda. H
um aumento da capacidade de difuso do oxignio e elevao da tolerncia relativa ao dbito de oxignio. Alm disso,
auxilia na preveno de doenas do aparelho respiratrio,
assim como do corao e do sistema circulatrio 26. SANTIAGO et. al (1993) e SHEPHARD (1991) referiram que o exerccio fsico moderado pode diminuir o risco de doenas cardiovasculares e coronarianas em indivduos com incapacidades fsicas 14,27.
Um estudo realizado por CHATARD et. al (1992) avaliou
a influncia do grau da deficincia em vrios aspectos da
natao e suas relaes com os desempenhos em 100 e
400 metros de nado. Foram estudados 34 nadadores com
incapacidades fsicas diversas, dos quais 21 eram homens
e 13 mulheres. Os nadadores foram divididos em trs grupos distintos de acordo com as incapacidades. Este estudo
indicou que os desempenhos, a mdia de consumo de oxignio e os fatores de impulso na gua foram relacionados
com o grau de incapacidade de cada grupo de indivduos.
Confirmou que o consumo de oxignio e os fatores de impulso na gua so dois grandes determinantes do desempenho de nadadores com incapacidades fsicas e nadadores sadios 1.
Durante o processo de aprendizagem e exercitaes dos
movimentos impostos pela natao, o sistema nervoso central chamado para intervir em primeiro lugar, respondendo
aos estmulos especficos pela criao de novas reaes em
reflexos condicionados. Como conseqncia da prtica regular da natao, a repetio desses estmulos modifica as
estruturas do corpo, advindas, principalmente, da interveno do sistema nervoso vegetativo 26.
Na natao com paraplgicos e tetraplgicos deve-se
ter cuidado com relao falta de sensibilidade que aumenta os riscos de leses de pele, luxaes e fraturas. Para os
hemiplgicos, o cuidado deve ser principalmente com relao ao dficit de equilbrio porque a parte afetada mais
Neur
ocincias
Neurocincias
pesada, ento afunda, modifica rotaes e condiciona a escolha do nado a ser praticado. A natao para estes tipos
de acometimentos pode promover educao para o lazer;
manter a amplitude dos movimentos e conservar a sua funo; desenvolver a imagem corporal, procurando a funcionalidade; promover a auto-afirmao que se reflete no relacionamento interpessoal; ajudar a reeducao da bexiga;
promover hbitos higinicos; equilibrar o desenvolvimento
exagerado dos membros superiores e propiciar o relaxamento destes grupos musculares solicitados constantemente;
equilibrar os desvios da coluna e eixos transversos; estimular as funes cardiovascular e respiratria; e promover a
integrao social 12.
A natao pode beneficiar o paciente portador de paralisia cerebral com relao adequao do tnus acentuado,
liberando o potencial de movimento restringido pelos msculos tensos, permitindo a aprendizagem de atividades necessrias para movimentos funcionais atravs de atividades
globais voluntrias e motivantes. Na gua a ao da gravidade quase nula permitindo criana executar movimen
86
tos que no poderia realizar em solo, o que estimula a propriocepo com a execuo de movimentos ou posturas no
habituais que auxiliam para a estruturao da imagem corporal. Tambm proporciona meios de estimulao para o
desenvolvimento da fase psicomotora em que se encontra.
Alm disso, os exerccios de controle respiratrios so importantes para estes pacientes que normalmente possuem
alterao da funo respiratria 12.
muito importante salientar que estas atividades fsicas
esportivas so vitais para indivduos com seqelas neurolgicas crnicas, que j no participam mais de programas
regulares de reabilitao. Esta a forma ideal de mant-los
em atividade fsica continuada, prevenindo sua sade e prevenindo complicaes futura e sobretudo, estimulando a sua
qualidade de vida e integrao social 28.
Podemos concluir, que o envolvimento do indivduo
portador de deficincia fsica com a natao traz benefcios
no s para sua melhora fsica como tambm para seu estado emocional e conseqentemente melhora de sua qualidade de vida.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Chatard JC, Lavoie JM, Ottoz H, Randaxhe P, Cazorla G, Lacour JR. Physiological aspects of swimming performance for persons with disabilities.
Med Sci Sports Exerc, 24: 1276-1282, 1992.
2. Costa MO, Labronici RHDD, Mattos E, Cunha MCB, Oliveira ASB, Gabbai
AA. Bocha: uma modalidade esportiva recreacional como mtodo de reabilitao. Rev. Neurocincias. 10(1): 24-30, 2002.
17. Gomes C, Santos CA, Silva JUA, Lianza S. Paralisia Cerebral. In: Lianza S
(ed.). Medicina de Reabilitao. 2 ed. Rio de Janeiro. Guanabara, 1995.
pp. 288-291.
18. Hausen SR, Plotnik R, Castro JC. Acidentes Vasculares Cerebrais. In:
Barreto SSM, Vieira SRR, Pinheiro CTS (eds.). Rotinas em terapia intensiva. 3 ed. Porto Alegre. Artmed, 2001. pp. 319-320.
23. Chachan AMA. Reliability and validity of the aquatic adjustment test for
children with disabilities. Anais do 13 International Symposium Adapted
Physical Activity. Viena Austria, 2001. p. 24.
10. Arbuthnott K. Sport for people with a disability: current state of play. Br J
Sports Med, 32: 275-280, 1998.
24. Noreau L, Shephard RJ. Spinal cord injury, exercise and quality of life.
Sports Med, 20: 226-250, 1995.
11. http://www.cpb.org.br/historico.asp
25. Jackson RW, Fredrickson A. sports for the physically disabled. Amer J
Sports Med, 7: 293-296, 1979.
26. Massaud MG, Corra CRF. Natao para adultos. Rio de Janeiro. Sprint,
2001.
27. Santiago MC, Coyle CP, Kinney WB. Aerobic Exercise Effect on individuals with physical disabilities. Arch Phys Med Rehab, 74: 1192-1198, 1993.
28. Labronici RHDD, Cunha MCB, Oliveira ASB, Gabbai AA. Esporte como
fator de integrao do deficiente fsico na sociedade. Arq Neuropsiquiatr.
58 (4): 1092 1099, 2000.
Neur
ocincias
Neurocincias
87
Artigo Original
RESUMO
Em disfunes neurolgicas, tem sido um desafio medir as mnimas mudanas nas atividades funcionais de crianas
submetidas a tratamento fisioteraputico. Em nosso ponto de vista isto se deve ao fato de que as escalas desenvolvidas at
ento procuram avaliar funes ou habilidades e no o desempenho motor implcito na funo.
Considerando que este estudo objetivou testar a aplicabilidade de um protocolo de avaliao que medisse o tono
muscular e a funcionalidade em crianas com Paralisia Cerebral. Foi usada a escala do tono muscular previamente testada
em adultos e a escala da funcionalidade previamente desenvolvida para crianas com Sndrome de Rett que foi adaptada
para crianas com Paralisia Cerebral. Quarenta e quatro crianas receberam fisisioterapia e foram avaliadas. A confiabilidade do protocolo em relao s escalas usadas previamente foram analisadas atravs da sua porcentagem de concordncia. Como ns obtivemos 100% de concordnica com os 5 examinadores no teste de Johnstone e principalmente porque
esta ferramena tambm tem validade de construto e se mostrou sensvel a mudanas ocorridas na terapia, este protocolo
pode ser considerado vlido e confivel na avaliao motora e desempenho funcional das crianas com Paralisia Cerebral.
SUMMARY
In neurological disfunctions has been difficult to measure the minimal changes in the functional activities of children
submitted to physiotherapic treatment. In our point of view, this is happening because the scales developed so far pretended to evaluate functions or habilities but the implicit motor performance in that function.
Considering that, this study aimed to test the applicability of a evaluation protocol that measures the muscular tone and
functionality in Cerebral Palsy children. It was used a muscular tone scale previously tested in adults and a functional scale
previously developed for Rett Syndrome children which was adapted for Cerebral Palsy children. Forty-four Cerebral Palsy
children receiving physical therapy were evaluated. The reliability of the protocol in relation to previously used scales degrees were analyzed through their percentage of concordance. As we got 100% of concordance with five examinators in the
Johnstone test and principally because this tool has its construsto validity and behaved sensitively to the occurred changes
in therapy, this protocol can be considered valid and reliable for evaluating motor and functional performance in Cerebral
Palsy children.
Neur
ocincias
Neurocincias
INTRODUO
de senso comum que crianas com Paralisia Cerebral
(PC) beneficiam-se de programas de tratamento fisioteraputico, especialmente quando iniciados precocemente na
vida (1). Para tanto, necessrio diagnosticar essas crianas, identificar suas necessidades e planejar um tratamento que estimule seu desenvolvimento (2).
Para que essas etapas do programa de tratamento sejam cumpridas com eficincia, necessria a existncia de
mtodos adequados de avaliao. A literatura relata diversos mtodos de avaliao especficos ou no para crianas portadoras de PC (2,3,4,20,21,22,27,29). De maneira geral, esses mtodos podem ser classificados em dois grupos: 1 medidas discriminativas, ou seja, mtodos que buscam
definir ou no a presena de determinadas caractersticas
ou funes e 2 - medidas avaliativas, mtodos usados para
medir a magnitude das mudanas ocorridas no desenvolvimento. Ao utilizar um mtodo de avaliao, importante
estabelecer qual o seu propsito.
Existem diversos mtodos de avaliao do desenvolvimento motor descritos atualmente na literatura e utilizados
com freqncia, entre eles Denver Developmental Screening
Tests (DDST), o Bayley Motor Scale (BMS), o Movement Assessment of Infants (MAI), o Infant Motor Screen (IMS), o Battelle Developmental Inventory Screening Test (BDIST), o Peabody Development Motor Scale (PDMS). Estas escalas, em
sua maioria privilegiam a identificao precoce de crianas
com sinais de anormalidades ou at mesmo o diagnstico
de PC. Com esse objetivo principal esto o Denver(13)., o
BMS(22)., o MAI(22). , o IMS(27) e o BDIST(16)., cada uma com
suas peculiaridades. Somente o PDMS(28). prope-se a avaliao da evoluo do desenvolvimento em resposta terapia, mas no cumpre completamente o proposto, pois no
responde s alteraes no desenvolvimento ocorridas
curto prazo em crianas com um maior comprometimento.
Alm dessas escalas j validadas na literatura, outras
escalas esto sendo construdas atualmente. A Alberta Infant Motor Scale (AIMS)(29) enfoca a seqncia do desenvolvimento do controle postural atravs de 58 itens, propondo:
1 - identificar atrasos de desenvolvimento; 2 - prover informaes a mdicos e pais a cerca das atividades motoras
da criana; 3 - mensurar o desempenho motor antes, durante e aps o tratamento; 4 - medir pequenas mudanas
na performance no detectveis por mtodos tradicionais e
5 - atuar como um instrumento de pesquisa apropriado para
avaliar a eficcia de programas de reabilitao (29).
Segundo os autores da AIMS(29), tanto o desenvolvimento motor quanto suas alteraes seriam melhor avaliadas
atravs da anlise dos componentes usados para alcanar
marcos do desenvolvimento. Assim, a AIMS(29) tambm prope-se a mensurar a evoluo das crianas submetidas
tratamento fisioteraputico.
O Gross Motor Function Measure (GMFM)(6,20,32,35) tambm foi desenvolvido para ser uma medida avaliativa e foi
validado para detectar mudanas na motricidade grossa
de crianas com PC para fins clnicos e de pesquisa. Consiste de 85 itens divididos em 8 grupos (supino, prono,
quatro apoios, sedestao, ajoelhado, bipedestao, marcha e subida/descida). Essa escala foi desenvolvida para
avaliar a funo quantitativamente, sem considerar seu
aspecto qualitativo, visto a complexidade da qualidade do
movimento (32).
88
Segundo os autores do GMFM(6,20,32), com essa deliberada excluso dos componentes qualitativos, diversas mudanas no so refletidas no escore total. Apesar disso, a correlao entre os escores de mudanas no desenvolvimento
refletidas por esse instrumento e as mudanas relatadas por
pais e terapeutas, suportam a hiptese de que esse mtodo
sensvel a mudanas (32).
A fim de avaliar o aspecto qualitativo, os autores da
GMFM esto desenvolvendo o GMPM (Gross Motor Performance Measure) para ser usado em conjunto com o GMFM.
O objetivo do GMPM ser uma medida genrica, sem vnculos com teorias de controle motor, que possa documentar
o grau de mudana no desempenho motor de crianas submetidas interveno. As crticas a essa escala so a rejeio da estruturao terica, pois a terminologia utilizada no
tem sentido fora de um contexto torico e a subjetividade do
escore. (4) .
Diante dessa anlise de mtodos de avaliao descritos na literatura, nota-se a importncia em definir detalhadamente os objetivos propostos para uma escala. A escolha correta de um mtodo de avaliao inclui primeiramente determinar o objetivo dessa avaliao, para ento escolher um mtodo considerado cientificamente vlido para o
objetivo proposto.
Alm da funo, outro aspecto que deveria ser avaliado
nas crianas com PC o tono muscular. Das escalas discutidas acima, apenas o MAI e o IMS avaliam o tono muscular,
por terem objetivos discriminativos. Nas medidas de avaliao das crianas com PC, evidente a nfase na avaliao
da funcionalidade em detrimento da avaliao do tono
muscular.
O nmero restrito de mtodos de avaliao detalhada
do tono muscular de adultos ou crianas dificulta a verificao da veracidade dessas afirmaes. A literatura relata que
existem alguns mtodos qualitativos e quantitativos de mensurao da hipertonia (8). Apesar dos aspectos positivos de
cada um deles, pode-se considerar que nenhum deles reflete exatamente o que ocorre no SNC e da a fragilidade dos
mesmos.
A partir desses instrumentos de avaliao do tono muscular e da funcionalidade descritos acima, evidente a ausncia de um mtodo de avaliao do desempenho motor
que avalie as mudanas ocorridas no tono muscular e nas
atividades funcionais de crianas com PC.
Da ausncia de uma medida avaliativa decorre a dificuldade em mensurar a resposta da criana Fisioterapia. Sem
procedimentos cientficos e objetivos para acompanhar quantitativamente a evoluo de uma criana. Diante dessa necessidade, procuramos desenvolver um mtodo de avaliao do tono muscular e das atividades funcionais que tivesse a capacidade de expressar a evoluo das crianas com
PC sendo submetidas Fisioterapia.
A fim de objetivar a avaliao do grau de hipertonia, seria necessrio criar uma escala que possibilitasse uma graduao objetiva. Essa escala foi desenvolvida previamente
em adultos e reflete a atividade do reflexo miottico, o que
em ltima anlise reflete a atividade neural resultante do
desequilbrio que gerou a alterao de tono muscular(8).
Neur
ocincias
Neurocincias
Segundo os autores dessa escala, esse sistema de avaliao e classificao foi baseado em fundamentos neurofisiolgicos associados observao clnica. Para sua elaborao levou-se em considerao (8): a capacidade de adaptao do fuso muscular ao movimento; a intensidade da reao ao alongamento; a variao da manifestao da hipertonia com a variao da velocidade do movimento.
A sua aplicao em crianas, alm de fornecer uma medida quantitativa, possibilitaria a avaliao da evoluo do
tono muscular das crianas com PC submetidas Fisioterapia. Essa mensurao mais objetiva do tono muscular responderia entre outras coisas questo se ocorre ou no
modulao do tono muscular acompanhando as aquisies
motoras de crianas hipertnicas. Seria ento possvel inferir se a aparente diminuio da hipertonia resulta de adaptaes no controle tnico ou apenas de uma melhora do controle do movimento sobre um tono muscular alterado. Este
ltimo dado permitiria verificar a eficincia das diferentes
concepes teraputicas nas diferentes fases da terapia.
A fim de objetivar a avaliao do grau de funcionalidade,
foi necessrio criar uma escala que possibilitasse uma avaliao quantitativa e qualitativa das atividades funcionais.
Essa escala foi baseada no protocolo de avaliao descrito
inicialmente para crianas com outras patologias neurolgicas(10) e envolveu atividades estticas e dinmicas comumente utilizadas pelos fisioterapeutas na avaliao e tratamento das crianas com PC.
Esse protocolo de avaliao das atividades funcionais
enfatizou a independncia e o controle postural envolvendo
o alinhamento, estabilidade e movimento nas posturas das
crianas com PC. Em virtude disso, ao construir esse protocolo, levou-se em considerao os mecanismos neurofisiolgicos de ajuste postural e fases de aquisies, que
acham-se muitssimo bem definidas por Shumway-Cook e
Woollacott(32).
As atividades funcionais avaliadas nesse protocolo representam a seqncia do desenvolvimento neuromotor. A
capacidade de realizao dessas atividades envolve a utilizao integrada de diversos ajustes posturais, constituindo
a base tnico-postural necessria para a realizao das
atividades motoras em geral.
Do que foi exposto at aqui, fica claro que os meios de
atuao do fisioterapeuta nas disfunes neurolgicas dependem do desenvolvimento dos sistemas da avaliao. O
Curso de Fisioterapia da Universidade de So Paulo vem
trabalhando no desenvolvimento desses sistemas. J foram
desenvolvidos um protocolo de avaliao do tono muscular
em adultos (8) e um protocolo de avaliao da funcionalidade de crianas com outras patologias neurolgicas (10), que
foi adaptado em um estudo piloto para ser utilizado em crianas com PC (9). Este estudo vincula-se a esse projeto e
visa a construo de um mtodo de avaliao semi-quantitativo, sensvel a evoluo do desempenho motor e funcional de crianas sendo submetidas a Fisioterapia. Para tanto,
o objetivo desse estudo determinar a aplicabilidade dos
protocolos de avaliao do tono muscular e das atividades
funcionais em crianas com diagnstico de PC (11).
89
MTODO
Participaram desse estudo todas as crianas (n=44) com
diagnstico de Paralisia Cerebral em tratamento fisioteraputico no Ambulatrio de Fisioterapia em Neurologia do Centro de Docncia e Pesquisa em Fisioterapia da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo (CDP - FMUSP).
Este procedimento faz parte da rotina de avaliao de crianas com este tipo de disfuno e foram autorizados a participar deste estudo pelos pais ou responsveis. A idade das
crianas variou de 5 a 148 meses (mdia de 42,9 meses).
As crianas foram avaliadas em uma sala ampla e bem iluminada, no Laboratrio de Disfunes Neurolgicas Infantis
do CDP - FMUSP.
Cinco terapeutas aplicaram os procedimentos de cada
protocolo com a finalidade de estabelecer o grau de concordncia atravs da frmula (I = A/A+B+C+D x100), ou seja,
ndice de Jonhstone.
Foram utilizados os protocolos de avaliao do tono muscular (Durigon e Piemonte, 1993) e das atividades funcionais (Durigon, S e Sita, 1996, 1999), colchonete, brinquedos diversos e um banco de madeira adequado altura da
criana apenas para as atividades funcionais.
As crianas foram avaliadas individualmente levando-se
em conta duas variveis: tono muscular e funcionalidade.
Neur
ocincias
Neurocincias
90
Grau
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Tabela 2 - Escala de Avaliao das Atividades Funcionais Estticas (sedestao, quadrupedia, ajoelhado, semi-ajoelhado e bipedestao)
desenvolvida para a amostra de crianas com Paralisia Cerebral
Grau
0
1
2
Nas atividades dinmicas (engatinhar e marcha), foi considerado o parmetro quantitativo de capacidade de realizao da atividade e como parmetro qualitativo a presena
ou ausncia de normalidade no padro de realizao.
Cada criana foi orientada e/ou incentivada a adotar todas as posturas, na seqncia do desenvolvimento motor,
utilizando-se ordens claras, bem como espelhos e brinquedos como incentivo.
REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
Posteriormente analisamos os dados referentes s atividades funcionais de todos os sujeitos avaliados, incluindo
Neur
ocincias
Neurocincias
91
RESULTADOS
O Quadro 1 demostra os resultados obtidos pelos 5 avaliadores para o procedimento de avaliao do tono muscular para os membros superiores direito e esquerdo respectivamente. Da mesma forma o Quadro 2 demonstra os resultados obtidos pelos 5 avaliadores para os membros inferiores esquerdo e direito. A partir da visualizao dos quadros observamos 100% de concordncia entre os avaliadores.
Os Quadros 3 e 4 registram os resultados obtidos pelos
5 avaliadores durante as avaliaes funcionais estticas e
dinmicas respectivamente.
Ex.1
2
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
Ex.2
2
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
Ex.1
Ex.2
flexores de quadril
extensores de quadril
adutores de quadril
abdutores de quadril
flexores de joelho
extensores de joelho
flexores de tornozelo
extensores de tornozelo
Ex. = Examinador
Quadro 2 - Representao dos resultados da avaliao do tono
muscular dos membros inferiores realizada pelos 5 examinadores criana dipartica
Atividades
Ex.1
Ex.2
Sedestao
Atividade
Ex.1
Ex.2
Quadrupedia
engatinhar
Ajolhado
marcha
Semiajoelhado
Ex. = Examinador
Bipedestao
Ex. = Examinador
Quadro 3 - Representao dos dados referentes a avaliao das
atividades funcionais estticas realizada pelos cinco examinadores.
Neur
ocincias
Neurocincias
92
DISCUSSO
Este mtodo de avaliao busca avaliar a evoluo do
desempenho motor e funcional de crianas com PC submetidas Fisioterapia, utilizando para tanto a mensurao objetiva das mudanas ocorridas no tono muscular e nas atividades funcionais com base nas caractersticas do desempenho motor de acordo com os princpios que regem o seu
controle neural.
Nesse estudo, comprovou-se que essa escala do tono
muscular inicialmente desenvolvida em adultos tambm aplicvel em crianas, com 100% de concordncia
(Quadros 1 e 2). Consideramo-la tambm coerente, baseado na anlise da distribuio das alteraes tnicas dos sujeitos avaliados, pela qual observamos que todos os sujeitos mostraram alterao de tono mais significativa nos msculos extensores fisiolgicos (antigravitrios) (Quadros 1 e
2). interessante ressaltar que consideramos uma alterao de tono mais significativa quando h uma menor capacidade de adaptao do fuso muscular ao movimento, manifestada pela presena de uma reao ao alongamento
varivel com a velocidade e presente durante uma parte do
arco de movimento ou durante todo o arco de movimento.
A utilizao da capacidade de adaptao do fuso muscular como parmetro de avaliao das alteraes de tono
nos assegura a validade de construo e de contedo dessa escala.
As vantagens desse mtodo de avaliao do tono muscular so inmeras: objetividade da graduao; utilizao
de parmetros neurofisiolgicos na classificao; baixo custo
(ausncia de uso de equipamentos auxiliares); possibilidade de avaliao na ausncia de motricidade voluntria e
facilidade de aplicao.
A escala utilizada para avaliao da funcionalidade foi
baseada no modelo utilizado em crianas com outras patologias neurolgicas(10). Seu propsito avaliar quantitativa e
qualitativamente as atividades funcionais.
Nesse estudo, comprovou-se que a escala aps as
adaptaes previstas em um estudo piloto (9) foi aplicvel
tambm em crianas com PC. Em virtude da escala ter sido
desenvolvida (10), adaptada e testada previamente (9) e neste
estudo ter sido replicada com 100% de concordncia (Quadros 3 e 4), consideramo-la tambm fidedigna.
CONCLUSO
Este estudo confirmou a aplicabilidade e tambm fidedignidade de um protocolo de avaliao do tono muscular
desenvolvido para adultos com disfunes neurolgicas e
para crianas com Paralisia Cerebral, como tambm a aplicabilidade e fidedignidade de um protocolo de avaliao da
funcionalidade em crianas com PC.
A aplicao destes protocolos de avaliao na rotina clnica permitiria de maneira rpida e com baixo custo identificar quais os componentes das funes ou habilidades motoras que esto por se desenvolver ou controlar e assim implementar a ao teraputica.
Neur
ocincias
Neurocincias
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Barraqur-Bordas, L.; Ponces Verg, J.; Corominas Vigneaux, J.; Torras de Bea, E.; Noguer Rodriguez, L. A. La parlisis cerebral infantil.
Barcelona: Editorial Cientfico-Mdica, 1966 apud Schwartzman, J.
S. Paralisia Cerebral. Temas sobre desenvolvimento, v. 3, n. 13, p. 421, 1993.
2. Bobath, K. Uma Base Neurofisiolgica para o Tratamento da Paralisia
Cerebral. 2.ed. So Paulo: Manole. 1990, 110p.
3. Bower, E.; McLellan, D. L. Evaluating Therapy in Cerebral Palsy. Child
Care Health Dev., v. 20, n. 6, p. 409-19, 1994.
4. Boyce, W. F.,; Gowland, C.; Hardy, S.; Rosenbaum, P. L.; Lane, M.;
Plews, N.; Goldsmith, C.; Russel, D. Development of a Quality-ofMovement measure for Children with Cerebral Palsy. Phys. Ther., v.
71, n. 11, p. 820-32, 1991.
5. Boyce, W. F.; Gowland, C.; Lane, M.; Plews, N.; Goldsmith, C.; Russel,
D. J.; Wright, V.; Zdrobov, S. Measuring Quality of Movement in Cerebral Palsy: A review of Instruments. Phys. Ther., v. 71, n. 11, p. 8139, 1991.
6. Boyce, W. F.; Gowland, C.; Rosenbaum, P. L.; Lane, M.; Plews, N.;
Goldsmith, C.; Russel, D. J.; Wright, V.; Poter, S; Harding, D. The
Gross Motor Performance Measure: validity and Responsiveness of
a Measure of Quality of Movement. Phys. Ther., v. 75, n. 7, p. 603-13,
1995.
7. Brunnstrm, S. Motor Testing Procedures in Hemiplegia. J. Am. Phys.
Ther. Ass., v. 46, p.357, 1966
8. Durigon, O. F. S.; Piemonte, M. E. P. Desenvolvimento de Protocolo
para Avaliao do Tono Muscular. In: Congresso Brasileiro de Fisioterapia, 9. e Congresso Paulista de Fisioterapia, 4., 1993, So Paulo.
Anais... So Paulo: ABF, 1993. p. 31.
93
17. Glascoe F. P.; Byrne, K. E.; Ashford, L. G.; Johnson, K. L.; Chang, B.;
Strickland, B. Accuracy of Denver-II in Developmental Screening. Pediatrics, v. 89, n. 6, 1982.
18. Glascoe, F. P.; Martin, E. D.; Humphrey, S. A Comparative Review of
Developmental Screening Tests. Pediatrics, v. 86, n. 4, p. 547-54, 1990.
19. Gordon, J; Ghez, C. Muscle Receptors and Spinal Reflexes: The Stretch
Reflex. In: Kandell, E. R.; Schwartz, J. H.; Jessel, T. M. Principles of
Neural Science. 3. ed. Connecticut: Appleton & Lange, p. 564-80, 1991
20. Gowland, C.; Boyce, W. F.; Wright, V.; Russel, D. J.; Goldsmith, C. H.;
Rosenbaum, P. L. Reliability of the Gross Motor Performance Measure.
Phys. Ther., v. 75, n. 7, p. 597-602, 1995.
21. Guyatt, G.; Walter, S.; Norman, G. Measuring Change Over Time: Assessing the Usefulness of Evaluative Instruments. J. Chron. Dis., v. 40, n. 2,
p. 171-8, 1987.
22. Harris, S. R.; Heriza, C. B. Measuring Infant Movement. Phys. Ther., v. 67,
n. 12, p. 1877-1880, 1987.
23. Henneman, E. Funes motoras do tronco cerebral e dos gnglios da
base do encfalo. In: Mountcastle, V. B. Fisiologia Mdica. 13. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, v.1. p. 680-705, 1985.
24. Henneman, E. Mecanismos perifricos envolvidos no controle do msculo. In: Mountcastle, V. B. Fisiologia Mdica. 13. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1985. v.1. p. 619-37.
25. Kendall, F. P.; McCreary, E. K. Msculos: Provas e Funes. 3. Ed. So
Paulo: Manole. 1987, 380 p.
26. Mello Aires, M. Fisiologia Bsica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1985. P. 208-14.
27.. Nickel, R. E.; Renken, C. A.; Gallenstein, J, S. The Infant Motor Screen.
Dev. Med. Child Neurol., v. 31, p. 35-42, 1989.
28. Palisano, R. J.; Kolobe, T. H.; Haley, S. M.; Lowes, L. P.; Jones, S. L.
Validity of the Peabody Developmental Gross Motor Scale as an Evaluative Measure of Infants Receiving Physical Therapy. Phys. Ther., v. 75, n.
11, p. 939-51, 1995.
10/11. Durigon, O. F. S.; Storto, J. N. Interveno Fisioterpica em Crianas portadoras de Sndrome de Rett. In: Reunio Anual da Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia - SBPC, 48., 1996, So
Paulo. Anais. Durigon , O. F.S; S, C.S.C; Sita, L.V Evaluation of
the muscular tonus and
function in cerebral Palsied children.
Anais do 13th International Congress of the WCPT,PL-RR-262-26B.
Yokohama Japan, May. 23-28, 1999.
29. Piper, M. C.; Pinnell, L. E.; Darrah, J.; Maguire, T.; Byrne, P. Construction
and Validation of the Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Canadian Journal
of Public Health, v.83, p. 46-50, 1992. Supplement.
31. Rothstein, J. M.; Echternach, J. L. Primer on Measurement: An Introductory Guide to Measurement Issues. American Physical Therapy Association, 1993.
32/33. Russel, D. J.; Rosenbaum, P. L.; Cadman, D. T.; Gowland, C.; Hardy,
S.; Jarvis, S. The Gross Motor Function Measure: A Means to Evaluate
the Effects of Physical Therapy. Dev. Med. Child Neurol., v. 31, p. 341-52,
1989.Shumway-Cook, A.; Woollacott, M. Motor control Theory and pratical applications, Ed. Williams e Wilkins, 2000
14. Fulg-Meyer, A. R.; Jsko, L.; Leyman, I.; Olsson, S.; Steiglind, S.
Scand. J. Rehab. Med., v. 7, p. 13-31, 1975.
15. Ghez, C. Posture. In: Kandell, E. R.; Schwartz, J. H.; Jessel, T. M.
Principles of Neural Science. 3. ed. Connecticut: Appleton & Lange,
1991. p. 596-607.
16. Glascoe, F. P.; Byrne, K. E. The Usefulness of the Battelle Developmental Inventory Screening Test. Clin. Pediatr. (Phila.), v. 32, n. 5, p.
273-80, 1993.
30. Rosenbaum, P. L.; Russel, D. J.; Cadman, D. T.; Gowland, C.; Jarvis, S.;
Hardy, S. Issues in Measuring Change in Motor Function In Children with
Cerebral Palsy: A Special Communication. Phys. Ther., v. 70, n. 2, p. 125131, 1990.
34/35. Simeonsson, R. J.; Cooper, D. H.; Scheiner, A. P. A Review and Analysis of Early Intervention Programs. Pediatrics, v. 69, n. 5, p. 635-41,
1982.Palisano, R.J.; Hanna, S.e.; Rosenbaumm.; Russell, D.J.; Walter, S.D.;
Wood,E.P.; Raima.P.S.; Galuppi. B.E. Validation of a model of Gross motor Function for children with CP, Physical Therapy, V.80, n.10, p.974-985,
oct.2001
Neur
ocincias
Neurocincias
94
Artigo Original
RESUMO
O presente estudo teve como objetivo avaliar e estabelecer o acompanhamento motor de pacientes hemiplgicos
atravs do Protocolo de Desempenho Fsico de Fulg-Meyer. A amostra foi constituda de dez indivduos, com idade entre 40
e 80 anos, de ambos os sexos, selecionados atravs do Servio de Fisioterapia do Hospital Universitrio Onofre Lopes da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, durante o perodo de janeiro a junho de 1999. Durante os seis meses os
pacientes receberam tratamento fisioteraputico trs vezes por semana. Todos os pacientes, que deveriam estar em fase
aguda, ao serem admitidos no estudo, passavam por uma avaliao inicial que era repetida aps 30, 60, 105 e 150 dias da
primeira. O instrumento utilizado (Fulg-Meyer) avalia cinco dimenses do comprometimento, incluindo trs aspectos do
controle motor como a amplitude de movimento articular, dor, sensibilidade, comprometimento motor da extremidade superior e inferior, e equilbrio. Os dados demonstraram limitao da amplitude articular a partir da segunda avaliao, sempre
em decorrncia da presena de dor. Em 30%, o dficit sensitivo da primeira avaliao, desapareceu na segunda avaliao.
A recuperao motora das extremidades superior e inferior foram superior a 50% e 70%, respectivamente, ao final do
perodo de acompanhamento. A recuperao motora do segmento punho-mo acompanhou o desenvolvimento do segmento brao-ombro em 70% dos indivduos. O Protocolo de Desempenho Fsico de Fulg-Meyer demonstrou ser capaz de
avaliar e mensurar o comprometimento motor do paciente hemiplgico, apresentando-se eficaz na coleta, no acompanhamento e na compreenso dos dados da evoluo.
SUMMARY
This study has the objective to evaluate and establish the motor accompaniment in hemiplegic patients through FulgMeyer Assessment Scale. Ten subjects, age 40 to 80 years old, both sex, were selected for the study by the Physiotherapy
Service of Onofre Lopes University Hospital of the Rio Grande do Norte Federal University, during January to June 1999.
During six months the patients received physiotherapy treatment three times for week. All patients (acute phase) in the
admission received an initial assessment that repeated after 30, 60,105 and 150 days of the first. The Fulg-Meyer Scale
evaluates five impairment measure including three motor control aspects like joint amplitude, pain, sensibility, upper and
lower extremities motor impairment and balance. Dates demonstrated limitation in joint amplitude from the second assessment, always because of pain. In 30% the sensitive deficit in the first evaluation disappeared in second one. The motor
recovery of upper and lower limbs was above 50 and 70%, respectively, in the last period. Wrist-hand motor recovery accompanied the development of shoulder-arm segment in 70% of the subjects. Fulg-Meyer Assessment Scale demonstrated to be
able to evaluated and measures the motor impairment of hemiplegic patient presenting effective in the collect, accompaniment and comprehension of evolution dates.
Keywords: Rehabilitation; Sensitive and motor assessment; Hemiplegic.
Trabalho realizado na Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN e Hospital Universitrio Onofre Lopes - HUOL.
1 - Fisioterapeuta, Mestrando pelo Departamento de Cirurgia da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.
2 - Fisioterapeuta, Professor da Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN.
3 - Fisioterapeuta, Especialista em Neurologia Adulto pela Universidade Estadual de Campinas UNICAMP.
Correspondncia: Rua Luis Vicentin Sobrinho, 218. Bairro Baro Geraldo. CEP: 13084-450. Telefones: (19) 3289-1307 / (19) 9176-4191 - E-mail:
enio@fcm.unicamp.br
Neur
ocincias
Neurocincias
INTRODUO
Do ponto de vista motor e em termos de manifestaes
clnicas, a hemiplegia ou paralisia de um hemicorpo o sinal clssico decorrente de um Acidente Vascular Cerebral
(AVC). Alm desta, outras manifestaes podem ocorrer,
como os distrbios sensitivos, cognitivos, de linguagem, de
equilbrio, e do tnus postural1.
O AVC a causa lder de incapacidades em adultos e as
conseqncias funcionais dos dficits primrios neurolgicos geralmente predispem os sobreviventes de AVC a um
padro de vida sedentrio, com limitaes individuais para
as Atividades de Vida Diria (AVDs) e reserva cardiolgica
reduzida2. O comprometimento da funo motora pode levar a dficits na coordenao dos movimentos3, fraqueza
de msculos especficos4, tnus anormal5, ajustes posturais
anormais 6, movimentos sinrgicos anormais 7 e falta de
mobilidade entre estruturas da cintura escapular8.
A reabilitao destes pacientes na maioria das vezes,
um grande desafio. Os esforos para minimizar o impacto e
para aumentar a recuperao funcional aps AVC tm sido
um ponto importante para os profissionais de reabilitao2.
Recentemente, um conjunto de estudos9,10,11,12 vm demonstrando resultados significativos dos programas de reabilitao nestes pacientes fazendo-se necessrio, para a compreenso destes estudos, avaliaes motoras acuradas, a
fim de determinar e documentar os resultados dos programas de reabilitao.
No decorrer das ltimas quatro dcadas, muitos pesquisadores desenvolveram alguns instrumentos de avaliao
para o paciente hemiplgico. Estes instrumentos de avaliao podem ser distinguidos por vrias qualidades, entre elas
os que avaliam o nvel de incapacidade funcional e o
comprometimento motor.
Os instrumentos que avaliam a incapacidade funcional
so aqueles que medem itens de assistncia do indivduo
em aspecto quantitativo, fornecendo informaes sobre a
qualidade ou a melhora da funo do indivduo. Entre as
avaliaes da incapacidade funcional, destacamos o ndice
de Barthel13, a Medida de Independncia Funcional (FIM)14,
o Teste de Funo Motora de Wolf (WMFT)15 e o Teste de
Habilidade Motora do Brao (AMAT)16.
Os instrumentos de avaliao do comprometimento
motor medem o nvel de recuperao motora do paciente
hemiplgico destacando-se o Procedimento de Teste Motor
na Hemiplegia17, o Protocolo de Desempenho Fsico de
Fulg-Meyer18 e o de Bobath19.
Brunnstrm17 estabeleceu um protocolo de avaliao do
comprometimento motor para o paciente hemiplgico, baseado em observaes clnicas, que indicam uma recuperao seqenciada da funo motora destes pacientes. Esta
REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
95
seqncia da recuperao motora inicia-se com um estgio
de flacidez, prosseguindo com estgios caracterizados por
espasticidade e ganho da movimentao voluntria.
Com o propsito de estabelecer medidas fisicomtricas
padronizadas e objetivas que auxiliem a interveno teraputica, prognstico e resultados da reabilitao do paciente hemiplgico, Fulg-Meyer et al.18, elaborou um protocolo
de avaliao do comprometimento motor baseado nos estgios de recuperao motora de Brunnstrm17, isto , atravs
dos princpios ontognicos da recuperao motora. A avaliao de Desempenho Fsico de Fulg-Meyer avalia cinco dimenses do comprometimento, incluindo trs aspectos do
controle motor como a amplitude de movimento articular, dor,
sensibilidade, comprometimento motor da extremidade superior e inferior, e equilbrio. Os dados so pontuados em
uma escala ordinal de 3 (0 = nenhuma performance; 2 =
performance completa) aplicada para cada item.
A avaliao de Desempenho Fulg-Meyer extensivamente utilizada em estudos, devido sua confiabilidade e validade estabelecida fora do Brasil20. As vrias avaliaes para
pacientes hemiplgicos decorrentes de AVC existentes no
Brasil, no refletem um padro validado e fidedigno para a
recuperao destes, nem se pode quantificar os parmetros avaliados, uma vez que estes parmetros so descritos
de forma qualitativa, o que no permite verificar o grau de
recuperao obtido diante das avaliaes peridicas.
Em busca de compreender a recuperao do nvel de
comprometimento motor dos pacientes hemiplgicos este
estudo objetivou evidenciar a evoluo de pacientes
hemiplgicos atravs do Protocolo de Desempenho Fsico
de Fulg-Meyer, buscando tambm direcionar a conduta
adequada que propicie aos pacientes uma melhoria na
assistncia prestada e na qualidade de vida.
MATERIAL E MTODOS
O presente estudo foi de natureza descritiva, considerando-se os aspectos quantitativos, baseados nos escores
do Protocolo de Desempenho Fsico de Fulg-Meyer18, com o
qual procurou-se avaliar e estabelecer o acompanhamento
motor dos pacientes hemiplgicos. A amostra foi constituda de dez indivduos, sendo dois hemiplgicos e oito hemiparticos, com idade entre 40 e 80 anos, onde seis eram do
sexo feminino e quatro do sexo masculino. Estes pacientes
foram selecionados de forma no probabilstica intencional,
encaminhados ao Servio de Fisioterapia do Hospital Universitrio Onofre Lopes HUOL da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte UFRN, durante o perodo de janeiro a
junho de 1999. Os critrios de incluso foram hemiplegia e/
ou hemiparesia resultante de AVC nico e unilateral, sem
dficit neurolgico pr-existente, entender instrues simples
Neur
ocincias
Neurocincias
do avaliador e estar com menos de 15 dias do evento (fase
aguda). O grupo amostral obedeceu ainda os seguintes critrios de excluso pesquisa: ausncia de complicaes
mdicas, como amputaes, doenas crnicas severas, artrites ou ter apresentado risco de vida de 6 meses;
complicaes j instaladas decorrentes do AVC, como por
exemplo, subluxao de ombro e escaras.
Para a realizao do estudo, primeiramente, foi realizada
a traduo e treinamento tericoprtico do Protocolo de Desempenho Fsico de Fulg-Meyer, na forma de um teste piloto, para haver maior contato com a escala e assim evitar
erros de avaliao.
Ao contato inicial com o paciente encaminhado, o
procedimento primrio foi esclarecer o propsito do estudo
e assinatura do paciente de um termo de consentimento livre
e esclarecido dando cincia sobre os procedimentos a serem
executados.
A pesquisa teve durao de 6 meses, nos quais os
pacientes receberam tratamento fisioteraputico trs vezes
por semana. Todos os pacientes, ao serem admitidos no
estudo, passavam por uma avaliao primria da Escala de
Fulg-Meyer e posteriormente, estas avaliaes eram
repetidas aps 30, 60, 105 e 150 dias da primeira avaliao.
O Protocolo de Desempenho Fsico de Fulg-Meyer avalia o comprometimento motor da extremidade superior e inferior, a qual est apresentada no anexo 1. A pontuao mxima da extremidade superior igual a sessenta e seis pontos (66) e a da inferior, trinta e quatro (34), dando uma pontuao da funo motora mxima igual a cem pontos (100),
o que define a funo motora normal. Foi estabelecido ainda, por estes autores, quatro nveis de comprometimento
motor: nvel severo corresponde a pontuaes menores que
50, que representam pequena ou nenhuma movimentao
voluntria dos membros afetados; nvel marcante com pontuao de 51 a 84; nvel moderado com pontuao entre 85
a 95, onde especificamente a funo da mo pode est altamente comprometida e nvel leve de comprometimento motor quando a pontuao ocorre de 96 a 99. O equilbrio
avaliado por sete itens, utilizando-se a mesma escala de graduao. A sensibilidade testada atravs da exterocepo
e propriocepo recebendo uma classificao de (0) para
anestesia, (1) hipoestesia e (2) sensibilidade normal. A movimentao passiva avaliada com pontuaes de (0) para
nenhum ou quase nenhum grau de movimentao; (1) perda de alguns graus de movimentao e (2) para amplitude
normal de movimento. Para a avaliao da dor, (0) significa
dor pronunciada, (1) alguma dor e (2) ausncia de dor.
Os dados foram tratados e interpretados de forma
quantitativa e qualitativa com base nos referenciais acima citados.
96
RESULTADOS
Em relao aos parmetros descritos no Protocolo de
Desempenho Fsico de Fulg-Meyer, os achados so demonstrados nas tabela 1, 2 e 3, sendo apresentados a seguir.
A limitao da amplitude articular foi observada em 30%
dos indivduos, predominantemente na segunda avaliao
(20%), por condies dolorosas. A dor e a limitao da
amplitude articular de movimento foram observadas
principalmente em flexo, rotao externa e abduo do ombro, seguida da extenso de punho e dedos. Nenhum dos
pacientes referiu a dor decorrente da movimentao passiva da extremidade inferior (Tabela 1).
Quanto sensibilidade, na primeira avaliao, a
sensao proprioceptiva e ttil do membro superior apresentou-se normal em 70% dos pacientes, estando comprometida em 10% dos indivduos (F) e ausente em 20% (B e I).
No membro inferior, a sensibilidade esteve normal em 70%
dos indivduos, encontrando-se severamente comprometida em 20% dos indivduos (F), e ausente em 10% (B). A
partir da 2a avaliao 100% dos pacientes apresentaram
pontuaes normais para a sensibilidade (Tabela 1).
Em relao recuperao motora total (Tabela 2), na 1a
avaliao, 70% dos indivduos experimentaram um comprometimento motor severo ( 50), 10% um comprometimento
motor marcante (J) e 20% um comprometimento leve (G e
H). A partir da segunda avaliao, a recuperao motora
observada em todos os indivduos, com exceo dos
pacientes B e I. Ao final dos seis meses de acompanhamento, 40% dos indivduos apresentaram um comprometimento motor severo (B, D, E, e I), 20% experimentavam um
comprometimento motor marcante (A e F), 20% um comprometimento motor moderado (C e J), 10% demonstravam
um comprometimento motor leve (H) e outros 10% (G) no
demonstravam comprometimento motor (100 pontos).
Investigando a recuperao do comprometimento
motor da extremidade superior e inferior separadamente
(Tabela 2), observamos que 70% dos indivduos experimentaram na 1a avaliao um comprometimento motor severo
( 33 pontos) da extremidade superior e 60% na extremidade inferior ( 17 pontos). Ao final do perodo de acompanhamento 70% dos indivduos obtiveram um nvel de
comprometimento motor marcante (> 33 pontos) na extremidade superior e 30% comprometimento marcante (>
14 pontos) na extremidade inferior.
A avaliao de equilbrio do Protocolo de Desempenho
Fsico de Fulg-Meyer mensura principalmente a quantidade
de assistncia e o tempo tolerado de equilbrio na posio
esttica e nas reaes de equilbrio. Nos resultados obtidos
Neur
ocincias
Neurocincias
nas avaliaes dos registros do equilbrio, 10% dos pacientes
atingiram a pontuao mxima e 60% obtiveram mais de 80%
da pontuao mxima ao trmino do perodo de acompanhamento (Tabela 1).
DISCUSSO
A dor no ombro hemiplgico freqentemente complica e
prolonga a reabilitao. O progresso na realizao das AVDs,
marcha e recuperao motora da extremidade superior bloqueada pela dor no ombro, afetando de forma negativa os
resultados do programa de reabilitao21. Estas afirmaes
podem explicar a menor recuperao motora dos pacientes
que referiram dor no ombro, durante o perodo do estudo (B,
97
podendo perdurar por semanas ou meses. Usualmente, este
quadro vem acompanhado pelo desenvolvimento de padres
de retorno motor em massa, denominado sinergismo anormal, podendo ser promovidos de modo reflexo como reaes
associadas ou como padres motores voluntrios. Estes
padres sinrgicos anormais muitas vezes so fortes o
suficiente para impedirem os movimentos isolados fora dos
padres sinergsticos em massa, aparecendo com uma velocidade e intensidade determinadas pelo local e gravidade da
leso. O retorno da funo motora ocorre com o progresso
da recuperao e o incio do declnio do sinergismo. Estes
eventos clinicamente previsveis aps o AVC foram relatados
primeiramente por Twitchell25, o qual afirma que no processo
de recuperao motora completa, o nico dficit remanescente
pode ser um aumento na tendncia para fadiga.
D, E, F e I) (Tabela 1).
A amplitude articular de movimento foi prejudicada, principalmente na articulao do ombro, em decorrncia da dor
articular. O nmero de desordem que tem sido proposto
como causas da dor no ombro hemiplgico, variam deste
subluxao glenoumeral, espasticidade nos msculos do
ombro, trauma dos tecidos moles, ruptura dos tendes do
manguito rotador e a sndrome mo-ombro21. Na verdade
todos esses mecanismos podem se somar na produo do
ombro doloroso no paciente hemiplgico.
O dficit somatosensorial um dos mais freqentes
resultados da leso cerebral. De acordo com um estudo
epidemiolgico de Sterzi22, o comprometimento da sensao
somestsica est presente em 37% dos pacientes com leses do hemisfrio direito e em 25% dos pacientes com leso
no hemisfrio esquerdo. As mais evidentes conseqncias
Considerando ainda a funo motora da extremidade superior, observamos de forma didtica a recuperao motora
Neur
ocincias
Neurocincias
98
1
0
0
30
10
3
9
99
96
0
81
2
50
0
68
30
15
23
100
97
0
94
3
57
1
86
43
23
37
100
97
6
95
4
61
4
90
49
24
54
100
97
8
95
Extremidade inferior
(PM = 34)
5
74
4
95
49
24
54
100
97
8
95
1
33
0
13
4
3
4
34
32
0
33
2
34
0
28
4
14
8
34
32
0
33
3
34
1
30
9
18
14
34
32
4
33
4
34
0
32
10
18
18
34
33
5
33
Extremidade superior
(PM = 24)
5
34
0
32
10
18
18
34
32
5
33
1
0
0
17
06
0
5
65
64
0
48
2
17
0
40
26
1
15
66
65
0
61
3
23
0
56
34
5
23
66
65
2
62
4
27
4
58
39
6
37
66
65
3
61
5
40
4
63
39
6
37
66
65
3
61
Legenda. 1, Primeira avaliao; 2, Segunda avaliao; 3, Terceira avaliao; 4, Quarta avaliao; 5, Quinta avaliao; PM, Pontuao Mxima.
Tabela 1 - Pontuao obtida atravs da avaliao de Desempenho Fsico de Fulg-Meyer .
Sensibilidade
(PM = 24)
Pacientes
A
B
C
D
E
F
G
H
I
1
24
0
24
24
24
6
24
24
4
2
24
24
24
24
24
24
24
24
24
3
24
24
24
24
24
24
24
24
24
4
24
24
24
24
24
24
24
24
24
Mov. Passiva
(PM = 44)
5
24
24
24
24
24
24
24
24
24
1
44
44
44
44
44
44
44
44
44
2
44
34
44
44
44
44
44
44
42
3
44
36
44
40
44
44
44
44
43
4
44
36
44
43
44
44
44
44
44
Dor
(PM = 44)
5
44
38
44
43
44
44
44
44
44
1
44
44
44
43
44
44
44
44
42
2
44
31
44
35
42
41
44
44
41
3
44
34
41
38
43
41
44
44
42
Equilbrio
(PM = 14)
4
44
32
42
41
43
43
44
44
42
5
44
34
41
40
44
43
44
44
44
1
9
0
8
2
5
6
14
10
4
2
9
05
9
5
5
10
14
11
4
3
10
4
11
7
7
10
14
12
4
4
13
4
11
8
7
11
14
12
4
5
13
4
12
8
7
10
14
12
4
Legenda. 1, Primeira avaliao; 2, Segunda avaliao; 3, Terceira avaliao; 4, Quarta avaliao; 5, Quinta avaliao; PM, Pontuao Mxima.
Tabela 2 - Pontuaes obtidas em sensibilidade, movimentao passiva, dor e equilbrio pelo Protocolo de Desempenho Fsico de Fulg-Meyer.
Constatamos que 80% dos indivduos apresentaram recuperao motora no segmento brao-ombro e no segmento
punho-mo, com exceo dos indivduos B e E (Tabela 3).
Os indivduos D e F apresentaram uma melhor recuperao
do segmento punho-mo que do segmento brao-ombro,
mas nos indivduos A, C, G, H, I, e J a recuperao motora
do segmento punho-mo acompanhou o desenvolvimento
do segmento brao-ombro, isto , ocorreu de proximal para
distal. Isto pode ser explicado em parte, pela reduo dos
inputs descendentes dorsolaterais aps um AVC, que preferencialmente modifica a atividade dos msculos localizados distalmente na extremidade superior27. Os msculos mais
axiais podem ter um papel compensatrio, devido eles serem em parte controlados por vias descendentes intactas
ventromediais (exemplo: vias vestbulo, retculo e tecto-espinhais). Dewald et al.27 estudaram o padro eletromiogrfico
(EMG) de coativao dos msculos do cotovelo e ombro de
indivduos hemiparticos e encontraram uma forte ativao
EMG destes grupos musculares. O que explica a coativao
dos msculos do ombro e cotovelo, observadas clinicamente por Twitchell25, quando o cotovelo flexionado e o ombro
rodado internamente e abduzido, e/ou quando o cotovelo
estendido e o ombro rodado internamente e aduzido durante os movimentos da extremidade superior comprometida. Esses movimentos so referidos como sinergias flexoras e extensoras17.
Na literatura alguns autores28 colocam que a recuperao motora maior na extremidade inferior em relao ao
tempo e qualidade. Neste estudo, a relao entre a recuperao motora da extremidade superior e inferior apresentou
algumas disparidades, mas em sua maioria foram
semelhantes. Fato que coincide com as observaes de
Duncan et al.29, que afirmam que os padres de recuperao motora so semelhantes para a extremidade superior e
inferior, e que a constatao anterior se deve utilizao de
medidas de incapacidade fsica, em lugar de testes
especficos para o comprometimento motor das extremidades superior e inferior, j que a funo da extremidade supe-
Neur
ocincias
Neurocincias
rior requer um controle motor fino, que no pode ser comparado com o do membro inferior.
Alm disso, Fulg-Meyer30 coloca que a funo motora da
extremidade superior est mais correlacionada com a propriocepo e a qualidade da coordenao do que a extremidade
inferior, que correlaciona-se predominantemente com o equilbrio e a movimentao articular. Kusoffsky et al.31 expem ainda que a extremidade inferior est relacionada com o suporte
de peso e locomoo, utilizando-se de feixes sensrios diferentes do proprioceptivo. Estando o controle da deambulao
baseado em padres de ativao gerados centralmente, que
funcionam independentemente dos mecanismos sensrios perifricos, enquanto os movimentos coordenados da extremidade superior requerem um feedback sensrio proprioceptivo e
cortical intactos.
Smania et al.23 sugerem ainda como agravante da pobre
recuperao motora da extremidade superior a presena de
dficits sensoriais que podem produzir o mecanismo de no
aprendizado.
99
metimento da propriocepo estiver presente32. Estes mesmos autores sugerem a necessidade de mltiplas avaliaes
para a adequada avaliao do equilbrio no paciente hemiplgico, devido ao seu controle ser um mecanismo neurolgico complexo, que envolve o sistema somatosensorial (proprioceptivo, cutneo e articular), visual e vestibular. Concluses vlidas sobre o equilbrio do paciente hemiplgico requerem testes que diferenciem os imputs sensoriais32.
CONCLUSO
O Protocolo de Desempenho Fsico de Fulg-Meyer foi
considerado um instrumento de avaliao relativamente simples e eficiente, onde os itens referentes movimentao
articular, dor e sensibilidade apresentaram-se capazes de
acompanharem os aspectos a que se propunham, porm,
mostrando-se os dois ltimos questionveis por basearemse em informaes subjetivas referidas pelo pacientes; sendo ressaltado a intrnseca relao entre estes parmetros e
a recuperao do comprometimento motor.
Este instrumento demonstrou ser capaz de avaliar e menQuanto ao equilbrio, no foi observada correlao com surar o comprometimento motor do paciente hemiplgico
ou hemiparetico, apresentando-se eficaz na coleta, no acomas pontuaes de sensibilidade e recuperao motora da
panhamento e na compreenso dos dados da evoluo.
extremidade inferior, como
Entretanto, parmetros consivista por Di Fbio e Baderados fundamentais na
Mo e Punho
Ombro e Brao
avaliao do paciente hemidke32. Este fato chamou a
(PM = 14)
(PM = 14)
plgico, como tnus muscunossa ateno principallar e marcha encontram-se auPacientes
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
mente por seguir obrigatosentes.
A
0
11
14
17
21
0
5
6
10
15
riamente a recuperao
B
0
0
0
4
4
0
0
0
0
0
A avaliao do equilbrio
motora da extremidade inC
10 25 31 32 33
4
12 21 21 24
demonstrou-se simples, poferior. Porm a restaurao
D
5
10 16 19 19
1
13 14 16 16
rm no preencheu todas as
E
0
1
4
5
5
0
0
1
1
1
completa do equilbrio
lacunas de uma avaliao das
F
3
10 12 22 22
2
4
11 12 12
ocorreu apenas no indivreaes de endireitamento e
G
36 36 36 36 36 23 24 24 24 24
equilbrio.
duo (G) que obteve comH
36 36 36 36 36 24 24 24 24 24
pleta recuperao motora
I
0
0
2
3
3
0
0
0
0
0
Observamos que apenas
J
27 33 34 34 34 17 23 23 22 22
da extremidade inferior. Alatravs de protocolos validados
e fidedignos possvel avaliar ou
Legenda. 1, Primeira avaliao; 2, Segunda avaliao; 3, Terceira
guns autores32 encontraprognsticos
ram uma correlao signi- avaliao; 4, Quarta avaliao; 5, Quinta avaliao; PM, Pontuao Mxima. pressupor
funcionais mais adequados e
ficativa entre as pontua- Tabela 3 - Correlao ombro-brao e mo-punho atravs da avaliao de
estabelecer um planejamento teDesempenho Fsico de Fulg-Meyer.
es do equilbrio, sensibiraputico baseado numa conslidade e movimentao votante evoluo do paciente.
luntria do membro inferior do protocolo de Desempenho
A experincia acadmica proporcionada com este estudo
Fsico de Fulg-Meyer.
foi grandiosa, por proporcionar a obteno de conhecimentos
Mills et al.33 relatam a independncia do equilbrio sentado, junto com a fora da extremidade inferior e o manuseio
da cadeira de rodas, como um dos importantes parmetros
para a recuperao da deambulao. Di Fbio e Badke32
expem que h divergncia entre a relao da deambulao independente com o grau de disfuno do equilbrio.
Neste estudo da relao entre a organizao sensorial e a
funo do equilbrio em pacientes hemiplgicos, observouse que os testes realizados com a eliminao do imput visual apresentaram as pontuaes mais baixas, o que demonstra a importncia do imput visual na habilidade do equilbrio
do paciente hemiplgico, principalmente quando, o comproREVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
Neur
ocincias
Neurocincias
100
Referncias Bibliogrficas
1. Basmajian J V. Exerccios Teraputicos. 3 ed. So Paulo, Manole, 1987,
757p.
20. Duncan P W, Propst M, Nelson S G. Reliability of the Fulg-Meyer assement of sensoriomotor recovery following cerebrovascular accident. Phys
Ther, 63: 1606-10, 1983.
19. Bobath B. Hemiplegia no adulto: avaliao e tratamento. So Paulo, Manole, 1978, 181p.
9. Kunkel A, Kopp B. Constraint-Induced movement therapy for motor recovery in chronic stroke patients. Arch Phys Med Rehab, 80: 624-28, 1999.
26. Olsen T S. Arm and leg paresis as outcome predictors in stroke rehabilitation. Stroke, 21: 247 51, 1990.
11. Michaelsen S M, Luta A, Roby-Brami A, Levin M F. Effects of trunk restraint on the recovery of reaching movements in hemiparetic patients.
Stroke, 32: 1875 83, 2001.
28. Dombovy M L. Rehabilitation and the course of recovery after stroke. In:
Whisnant J P, editor. Stroke: populations, cohorts and clinical trials. Oxford,
England, Butterworth-Heinemann, 1993, pp. 218 37.
12. Cirstea M C, Ptito A, Levin M F. Arm reaching improvements with shortterm practice depend on the severity of the motor deficit in stroke. Exp
Brain Res, 152: 476 88, 2003.
13. Collin C, Wade D T, Davies S, et al. The Barthel ADL Index: a reability
study. Inter Disab Studies, 10: 61-3, 1988.
31. Kusoffsky A, Wadell I, Nilsson B Y. The relationship between sensory impairment and motor recovery in patients with hemiplegia. Scand J Rehab
Med,14: 27 32. 1982.
16. Koop B, Kunkel A, Flor H, et al. The Arm Motor Ability Test: reabiliaty,
validity and sensibivity to change of an instrument for assessing disabilities in activities of daily living. Arch Phys Med Rehabil, 78: 615 20, 1997.
Neur
ocincias
Neurocincias
101
EXTREMIDADE SUPERIOR
I. REFLEXOS DA EXTREMIDADE SUPERIOR
Bceps e/ou flexores dos dedos ( ) Trceps ( )
0: Nenhuma atividade reflexa presente / 2: Atividade reflexa pode
ser observada
II. MOVIMENTOS
Elevao do ombro ( )
Retrao do ombro: Abduo (90) ( ) / Rotao externa ( )
Flexo do cotovelo ( ) / Supinao do antebrao ( )
Aduo do ombro/rotao interna ( ) / Extenso do cotovelo ( )
Pronao do antebrao ( )
0: No pode ser realizado completamente / 1: Parcialmente
realizado / 2: Realizada completamentea.
a. Mo coluna lombar ( )
0: Nenhuma ao especfica realizada / 1: A mo ultrapassa a
espinha ilaca ntero-superior / 2: Ao realizada completamente
b. Flexo do ombro at 90 ( )
0: O brao imediatamente abduzido ou ocorre flexo do cotovelo
no incio do movimento / 1: A abduo ou flexo do ombro ocorre
na fase tardia do movimento / 2: Ao realizada
c. Pronao/Supinao antebrao com cotovelo em 90 e o
ombro em 0 ( )
0: Posio correta do ombro e cotovelo no pode ser atingida, e/
ou pronao ou supinao no pode ser realizada totalmente / 1:
A pronao ou supinao ativa pode ser realizada com uma
amplitude limitada de movimento, e em algum momento o ombro
e o cotovelo so corretamente posicionados / 2: Pronao e
supinao completa com correta posio do cotovelo e ombro
d. Abduo do ombro at 90, cotovelo em 0, e antebrao em
pronao ( )
0: Ocorre flexo inicial do cotovelo, ou um desvio em pronao
do antebrao /
1: O movimento pode ser realizado parcialmente, ou se durante o
movimento o cotovelo flexionado ou o antebrao no pode ser
conservado em pronao /
2: Realizado completamente
e. Flexo do ombro de 90 - 180, cotovelo em 0, e antebrao
em posio mdia ( )
0: Ocorre flexo do cotovelo ou abduo do ombro no inicio do
movimento / 1: Flexo do cotovelo ou abduo do ombro ocorre
durante a flexo do ombro / 2: Realizado completamente
f. Pronao/supinao do antebrao, cotovelo a 0 e flexo
do ombro entre 30 e 90 ( )
0: Pronao e supinao no pode ser realizada no todo, ou a
posio do cotovelo e ombro no pode ser atingida / 1: Cotovelo
e ombro podem ser posicionados corretamente, e a pronao e
supinao realizadas em uma amplitude limitada /
2: Realizada completamente
III. ATIVIDADE REFLEXA NORMAL
Biceps, flexores dos dedos e trceps ( )(Neste estgio, que
pode atingir 2 pontos, includo apenas se o paciente tive
pontuao 6 no item anterior.)
Neur
ocincias
Neurocincias
VI. COORDENAO/VELOCIDADE: DEDO AO NARIZ (CINCO
REPETIES).
a. Tremor ( ) - 0: Tremor marcante / 1: Leve tremor / 2: Nenhum
tremor
b. Dismetria ( ) - 0: Pronuciada dismetria / 1: Leve dismetria / 2:
Nenhuma dismetria
c. Velocidade ( ) - 0: Atividade realizada > 6 segundos a mais do
que no lado no afetado / 1: 2-5 segundos a mais do que no lado no
afetado / 2: < 2 segundos de diferena
EXTREMIDADE INFERIOR
I. Atividade reflexa (Testado em posio supina)
Aquileu ( ) / Patelar ( ) - 0: Nenhuma atividade reflexa 2: Atividade
reflexa
II. MOVIMENTOS
a. Posio supina
Flexo do quadril ( ) / Flexo do joelho ( ) / Dorsiflexo do
tornozelo ( )
0: No pode ser realizado / 1: Movimento parcialmente realizado /
2: Movimento completo
102
c. Velocidade ( ) - 0: > 5 segundos a mais do que no lado no
afetado / 1: 2 5 segundos a mais do que no lado no afetado / 2:
< 2 segundos de diferena
EQUILBRIO
a. Sentado sem apoio e com os ps suspensos ( ) - 0: No
consegue se manter sentado sem apoio / 1: Permanece sentado sem
apoio por pouco tempo / 2: Permanece sentado sem apoio por pelo
menos 5 min. e regula a postura do corpo em relao a gravidade
b. Reao de pra-quedas no lado no afetado ( ) - 0: No
ocorre abduo de ombro, extenso de cotovelo para evitar a
queda / 1: Reao de pra-quedas parcial / 2: Reao de praquedas normal
c. Reao de pra-quedas no lado afetado ( ) - 0: No ocorre
abduo de ombro, nem extenso de cotovelo para evitar a queda
/ 1: Reao de pra-quedas parcial / 2: Reao de pra-quedas
normal
d.Manter-se em p com apoio ( ) - 0: No consegue ficar de p
/ 1: De p com apoio mximo de outros / 2: De p com apoio
mnimo por 1 min
Neur
ocincias
Neurocincias
103
Artigo Original
RESUMO
A espasticidade de flexores plantares uma caracterstica freqente em indivduos hemiparticos, provocando uma diminuio da amplitude de movimento na dorsiflexo e uma dificuldade na marcha destes indivduos. A estimulao eltrica
funcional (FES) vem se mostrando um mtodo eficaz no aumento da fora muscular, na reduo da espasticidade e no
aumento da amplitude de movimento (ADM). Mtodos: Foram selecionados 8 pacientes hemiparticos da Clnica de Fisioterapia do UNILAVRAS, divididos aleatoriamente em 2 grupos: o grupo 1 foi constitudo por indivduos que realizaram
tratamento fisioterpico, com uso do FES; o grupo 2, denominado grupo controle, realizou tratamento fisioterpico, sem
utilizar o FES. Foram mensuradas as ADMs ativa e passiva de dorsiflexo e a posio de repouso da articulao. Resultados: No grupo 1, houve um aumento significativoda ADM de dorsiflexo, tanto ativa (p= 0,014) quanto passiva (p= 0,024).
No grupo 2 no foram observadas alteraes significativas nas ADMs. Concluso: a eletroestimulao funcional (FES)
um coadjuvante teraputico importante no aumento da dorsiflexo de indivduos hemiparticos.
SUMMARY
The plant flexors spasticity it is a frequent characteristic in hemiparetics individuals, provoking a decrease of the movement
width in the dorsiflection and a difficulty in these individuals march. The functional electric stimulation (FES) it is showing an
effective method in the increase of the muscular force, in the reduction of the spasticity and in the increase of the movement
width (ADM). Methods
Methods: 8 hemiparetics patient of the Clinic of Physiotherapy of UNILAVRAS were selected, randommly
divided a in 2 groups: the group 1 was constituted by individuals that accomplished physiotherapic treatment , with use of
the FES; the group 2, denominated group control, it accomplished physiotherapic treatment , without using the FES. They
were messure ADMs dorsiflection assets and liabilities and the position of rest of the articulation. Results
Results: In the group 1,
there was na significative increase of dorsiflection ADM, active (p = 0,014) as passive (p = 0,024). In the group 2 significant
alterations were not observed in ADMs. Conclusion
Conclusion: the functional electric estimulation (FES) it is a coadjutant one therapeutic important in the increase of the dorsiflection of hemiparetics individuals.
Neur
ocincias
Neurocincias
104
INTRODUO
Um acidente vascular cerebral acarreta seqelas motoras e cognitivas importantes, que predispe instalao de
deformidades, dor e insegurana e alterao do equilbrio,
dificultando a capacidade funcional1 . Este tipo de leso pode,
portanto, levar a distrbios do campo espacial e visual, alteraes na fala, hemiplegia, alteraes na marcha, dificuldades na vida diria (AVDs) e alteraes de humor10 .
A marcha destes pacientes tem um padro ceifante, obrigando o indivduo a realizar uma abduo exagerada do
membro durante a fase de balano, pois h uma dificuldade
em flexionar o quadril e o joelho e em dorsifletir o p13. Segundo EDWARDS (1999), a espasticidade de flexores plantares caracterstica, levando a um p eqinovaro.
A Estimulao Eltrica Funcional (FES) consiste na estimulao eltrica de um msculo privado de controle normal
para produzir uma contrao funcionalmente til6 . Esta estimulao despolariza o nervo motor, produzindo uma resposta
sincrnica em todas as unidades motoras do msculo estimulado, melhorando seu trofismo7 .
Segundo SOBRINHO (1992), este tipo de estimulao
permite a entrada seletiva e repetitiva aferente at o SNC,
ativando no s a musculatura local, mas tambm mecanismos reflexos necessrios reorganizao da atividade motora. Alm disso, o estmulo eltrico diminui o tnus do grupo muscular antagonista, pelo mecanismo de inibio recproca 6,7,8.
O objetivo deste estudo foi avaliar a eficcia da eletroestimulao funcional (FES) na amplitude de movimento (ADM)
de dorsiflexo de indivduos hemiparticos.
MTODOS
O estudo foi previamente aprovado pelo Comit de tica
e Pesquisa do Centro Universitrio de Lavras (UNILAVRAS)
e todos os participantes receberam e assinaram um termo
de consentimento livre e esclarecido.
A amostra consistiu de 8 indivduos hemiparticos do Setor de Neurogeriatria da Clnica Escola do Curso de Fisioterapia do UNILAVRAS, sendo 4 homens e 4 mulheres, com
faixa etria entre 41 e 73 anos.
Os pacientes foram divididos aleatoriamente em 2 grupos de 4 pacientes.
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Posio de Repouso
Antes
Depois
-40
-28
-38
-34
-40
-38
-40
-34
Os critrios de excluso foram: possuir alterao de sensibilidade; apresentar incapacidade de deambular por 20 minutos consecutivos; j ter utilizado estimulao eltrica em
dorsiflexores; apresentar deformidade instalada em flexo
plantar.
Os dois grupos realizaram 18 sesses (3 vezes por semana, durante 6 semanas) de 45 minutos cada, consistindo de:
- Grupo 1 (denominado grupo experimental): realizou 25
minutos de exerccios para controle de tronco e facilitao
neuromuscular proprioceptiva (mtodo Kabat) no membro
inferior partico e 20 minutos de treino de marcha. Durante
todo o treino de marcha utilizou-se o FES nos pontos motores
dos dorsiflexores do tornozelo.
- Grupo 2 (denominado grupo controle): a mesma conduta do grupo 1 (25 minutos de exerccios para controle de
tronco e facilitao neuromuscular proprioceptiva no membro inferior partico e 20 minutos de treino de marcha). Este
grupo, entretanto, no utilizou o FES durante o treino de marcha.
Os critrios estabelecidos para a eletroestimulao foram: 13 s de tempo on; 27 s de tempo off; 37 Hz de freqncia; 1,5 s de subida de pulso; a durao do pulso foi automaticamente variada pelo aparelho dentro de cada ciclo de
estimulao, numa faixa de 0,05 a 0,3 ms; a intensidade foi
a mxima suportada pelo paciente.
Foram medidas as ADMs ativas e passivas do tornozelo
do membro inferior partico e foi realizada tambm a medida da articulao em repouso. Estas medidas foram feitas
com a utilizao de um gonimetro, estando o paciente em
decbito dorsal. As mesmas foram realizadas antes e aps
as 18 sesses.
Os dados foram analisados estatisticamente pelo Teste t
de student.
RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta os resultados das medidas realizadas antes e aps o tratamento no Grupo 1 (grupo experimental). Os nmeros negativos representam que o paciente
estava em flexo plantar, enquanto os nmeros positivos representam dorsiflexo.
ADM Ativa
ADM Passiva
Antes Depois Antes
Depois
-24
-8
0
10
-32
-18
-4
0
-24
-18
-8
4
-34
-16
-4
12
Neur
ocincias
Neurocincias
Como pode-se observar na Figura 1, as ADMs do tornozelo em posio de repouso no Grupo 1 apresentaram
valores menores aps o tratamento quando comparados
com os valores de antes do tratamento. Entretanto, estas
diferenas no foram estatisticamente significativas
(p=0,069).
105
Como pode-se observar na Figura 3, as ADMs passivas do tornozelo no Grupo 1 apresentaram valores estatisticamente significativos menores aps o tratamento quando
comparados com os valores de antes do tratamento
(p=0,024).
FIGURA 1 Angulao da articulao do tornozelo em posio de repouso nos pacientes do Grupo 1, antes e aps o tratamento.
Como pode-se observar na Figura 2, as ADMs de dorsiflexo ativa do tornozelo no Grupo 1 apresentaram valores
estatisticamente significativos menores aps o tratamento
quando comparados com os valores de antes do tratamento (p=0,014).
A Tabela 2 apresenta os resultados das medidas realizadas antes e aps o tratamento no Grupo 2 (grupo controle).
Os nmeros negativos representam que o paciente estava
em flexo plantar, enquanto os nmeros positivos representam dorsiflexo.
FIGURA 2 ADMs de dorsiflexo ativa do tornozelo de pacientes do Grupo 1, antes e aps o tratamento.
Neur
ocincias
Neurocincias
106
Posio de Repouso
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Antes
-38
-42
-32
-26
Depois
-36
-42
-32
-24
ADM Ativa
Antes
-14
-26
-24
-12
Depois
-10
-24
-24
-12
ADM Passiva
Antes
-4
0
-4
-4
Depois
-4
0
-2
-4
FIGURA 3 ADMs de dorsiflexo passiva do tornozelo de pacientes do Grupo 1, antes e aps o tratamento.
Neur
ocincias
Neurocincias
FIGURA 4 Angulao da articulao do tornozelo em posio de repouso nos pacientes do Grupo 2, antes e aps o tratamento.
FIGURA 5 ADMs de dorsiflexo passiva do tornozelo de pacientes do Grupo 2, antes e aps o tratamento.
107
Neur
ocincias
Neurocincias
108
FIGURA 6 ADMs de dorsiflexo passiva do tornozelo de pacientes do Grupo 2, antes e aps o tratamento.
DISCUSSO
Muitos autores tm relatado que a estimulao eltrica funcional de um msculo aumenta sua fora, diminui a
espasticidade da musculatura antagonista e aumenta as
amplitudes dos movimentos articulares6,7,8,11,12,15.
esta importncia, relatando que, atravs da eletroestimulao funcional, h uma diminuio do tnus da musculatura
antagonista. Os achados deste estudo confirmam os trabalhos supracitados, pois verifica-se um ganho significativo na
movimentao passiva no grupo que utilizou o FES.
Outros trabalhos com amostras mais significativas so
necessrios para confirmar os achados deste estudo.
sa, onde houve melhora estatisticamente significativa na amplitude de dorsiflexo ativa e passiva do tornozelo dos pacientes que utilizaram o FES.
CONCLUSO
Neur
ocincias
Neurocincias
109
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. BARON, C.E.; MATTOS, P.M.; ALVES, D.P.L.; LIANZA, S. Avaliao da efetividade da palmilha FES na marcha de pacientes hemiplgicos. Fisioterapia Brasil vol. 4 n.4 jul/ago, 2003.
9. MAGRI, M.; SILVA, N.S.; NIELSEN, M.B.P. Influncia da inervao recproca na recuperao da funo motora de pacientes hemiplgicos. Fisioterapia Brasil
Brasil. Vol. 4, n. 3, mai/jun, 2003.
4. GILBERTONI, P.V.; LOPES, J.; SCOTON, M.K. Anlise da marcha hemiplgica aps estimulao funcional. Reabilitar
Reabilitar. Ano 5, n. 18, jan/mar, 2003.
14. SOARES, A.V.; PAGLIOSA, F.; OLIVEIRA, G.O. Estudo comparativo entre
a estimulao eltrica neuromuscular de baixa e mdia freqncia para
o incremento da fora de preenso em indivduos sadios no-treinados.
Fisioterapia Brasil
Brasil. Vol. 3, n. 6, nov/dez, 2002.
15. SOBRINHO, J.B.R. Hemiplegia: reabilitao. So Paulo: Ateneu, 1992.
EVENTOS
III Congresso Paulista de Medicina do Sono.
Dias 13 e 14 de agosto de 2004 em So Paulo - SP
Saiba mais em: www.apm.org.br ou www.sbsono.com.br
Neur
ocincias
Neurocincias
110
NORMAS P
ARA PUBLICAO
PARA
A Revista Neurocincias voltada Neurologia e s
cincias afins. Publica artigos de interesse cientfico e tecnolgico, feitos por profissionais dessas reas, resultantes de estudos clnicos ou com nfase em temas de cunho prtico.
Tabelas: at cinco, apresentadas em pginas separadas. No separar com linhas horizontais ou verticais os
dados que contm. De cada uma, devem constar seu nmero de ordem, ttulo e legenda.
Podero ser oferecidas separatas dos artigos, responsabilizando-se os autores pela despesa de sua tiragem.
Os artigos so de responsabilidade de seus autores.
Para avaliao, devem ser encaminhados ao Editor
Executivo em disquete e podero ser utilizados editores
de texto Word para Windows 95, fonte Times New Roman, tamanho 12 e espao duplo; alternativamente no formato texto.txt. Dever tambm ser enviada uma cpia
do texto original conforme digitado. Adotar as recomendaes abaixo.
Ttulo: em portugus e em ingls, sinttico e restrito
ao contedo, mas contendo informao suficiente para
catalogao.
Autor(es): referir nome(es) e sobrenome( s) do modo
como preferir para indexao, seu grau e posio. Referir
a instituio em que foi feita a pesquisa que deu origem
ao artigo e referir o ttulo maior de cada autor ou grupo de
autores, ex.: * Professor-adjunto, ** Ps-graduando, ***
Residente. Identificar o endereo para correspondncia.
Resumo e Summary
Summary:: devem permitir uma viso panormica do trabalho, contendo objetivos, mtodos, resultados e concluses.
Nos artigos com casustica, no exceder 250 palavras.
Nas comunicaes breves ou relato de casos, no exceder 150 palavras.
Unitermos e Keywords
Keywords:: referir aps o Resumo e o
Summary, respectivamente.
Texto: apresentar a matria do artigo seqencialmente: introduo, material (casustica) e mtodos, resultados, comentrios (discusso e concluses), referncias
bibliogrficas, eventualmente agradecimentos, suporte financeiro. No repetir no texto dados que constem em tabelas e ilustraes, bem como de suas legendas. O texto
Enderear os trabalhos a:
Prof. Dr. Gilmar Fernandes do Prado
Rua Claudio Rossi, 394 - Jardim da Glria
So Paulo - SP - CEP 01547-000
Fone: 5081-6629 - Fax: 5572-8205
e-mail: gilmar.dmed@epm.br