DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI

PUSKESMAS KASREMAN
JL.Karangmalang Gunungsari Km. 2 Ds. Kasreman,Kec. Kasreman, Tlp 0351- 7758321
LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
DALAM PELAYANAN POLI UMUM
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Umur
:.
Jenis Kelamin
:..
Alamat Lengkap
: RT/RW:
Ds..
Selaku KLIEN/ KELUARGA dari KLIEN * :
Nama
:
Umur
:..
No. REG
:
Jenis Kelamin
:.
Alamat Lengkap
: RT/RW:
Ds

setelah mendapat penjelasan dan MENGERTI SEPENUHNYA PERIHAL TINDAKAN YANG

AKAN DI LAKUKAN SEHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT YANG KAMI DERITA, maka
kami SECARA SUKARELA MEMBERIKAN PERSETUJUAN UNTUK DILAKUKAN
TINDAKAN MEDIK DAN ATAU PELAYANAN KEPERAWATAN SESUAI STANDAR
PROFESI berupa:
Dengan Biaya :Rp
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO
TINDAK MEDIK tersebut.

Yang Memberi Pelayanan

Yang Memberi Penjelasan

Klien / Keluarga*

(.)

(.)

(..)

NIP:

NIP:

Keterangan : * coret yang tidak perlu