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Polimixinas (polimixinaB y colistina)

Keith S. Kaye, Jason M. Pogue y Donald Kaye

Las polimixinas son frmacos antiguos, descubiertos en 1947. Se usaron

por va parenteral desde 1962 hasta que empezaron a emplearse de forma
habitual los aminoglucsidos antiseudomnicos (como la gentamicina)
hacia mediados y finales de la dcada de 1960.
En la dcada de 1980 las polimixinas cayeron en desuso debido a
su nefrotoxicidad, y posteriormente se reservaron sobre todo para uso
tpico y oral1,2. Sin embargo, la creciente aparicin de Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Enterobacteriaceae resistentes a
carbapenemes (ERC) y otros bacilos gramnegativos resistentes a todos
los dems agentes antimicrobianos ha llevado a la necesidad creciente
de una polimixina inyectable. Las dos polimixinas parenterales que se
han utilizado son la polimixinaB y la polimixinaE (colistina, formulada
como colistimetato sdico, que tambin se denomina metanosulfonato
sdico de colistina). No hay estudios comparativos directos slidos en
los que se haya evaluado la eficacia y la toxicidad del colistimetato y la
polimixinaB. La nica comparacin directa fue una pequea revisin
retrospectiva en la que se vieron tasas similares de eficacia y toxicidad3.
Lamentablemente, este anlisis est limitado por el pequeo nmero,
la posologa subptima, la exposicin concomitante a otros antimicrobianos y una definicin cuestionable de toxicidad. Recientemente se
han descrito en la bibliografa muchas ms series de pacientes tratados
con colistimetato que de pacientes tratados con polimixinaB.

ESTRUCTURA, ORIGEN
YPREPARADOS DISPONIBLES

Las polimixinas son detergentes polipeptdicos catinicos con pesos

moleculares mayores o iguales a 1.000 dalton. La polimixinaB (fig.31-1)
deriva de productos de las cepas de Bacillus polymyxa y la colistina
(polimixinaE; fig.31-2) deriva de productos de Bacillus colistinus. La
formulacin sulfometilada de la colistina, el colistimetato sdico, es
un profrmaco inactivo que debe hidrolizarse para ser activo como
antibitico4. La hidrlisis se produce a temperatura corporal y en los
sistemas de estudio in vitro. La polimixinaB est disponible en un
preparado parenteral que se puede administrar por va intramuscular e
intravenosa y tambin est disponible para uso tpico.
La colistina ha estado disponible como sulfato de colistina para
uso tpico y oral, y como formulaciones de colistimetato para uso
intramuscular e intravenoso. El colistimetato tambin se ha utilizado
para tratamientos inhalados, y el colistimetato y la polimixinaB se han
administrado por va intratecal o intraventricular. Estos dos frmacos
estn disponibles en EE.UU., mientras que en otros pases habitualmente
slo se dispone de uno de los productos; el sulfato de colistina slo est
disponible por va tpica.
En Europa, el colistimetato y la polimixinaB se dosifican en unidades
internacionales (UI), con la justificacin de que los diversos preparados
tienen diferentes pesos, y esto puede producir confusin (v. apartado de
posologa, ms adelante).

MECANISMO DE ACCIN

Las polimixinas son agentes surfactantes anfipticos que contienen

grupos tanto lipoflicos como lipofbicos. Penetran en las membranas
celulares externas de las bacterias e interactan electrostticamente
con los fosfolpidos de las membranas, a las que rompen con rapidez
mediante desplazamiento competitivo de cationes divalentes. Tambin
se unen a la porcin del lpido A de la endotoxina de la pared celular
o del lipopolisacrido (LPS) y, en estudios con animales, bloquean la
mayor parte de los efectos biolgicos de la endotoxina5. La resistencia de
las bacterias gramnegativas suele estar relacionada con modificaciones

de LPS, como la adicin de etanolamina o aminoarabinosa, lo cual

reduce la carga total de LPS y en la prctica inhibe la interaccin inicial
entre los pptidos de carga positiva de la polimixina y el LPS, de carga
negativa2. Adems, se ha descrito la prdida completa del LPS en A.baumannii como mecanismo de resistencia6.

ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA

Las polimixinas son activas frente a una gran cantidad de bacilos

aerobios gramnegativos, con la notable excepcin del gnero Proteus, la mayora de los cuales son muy resistentes. Tambin tienen
una escasa actividad frente a los gneros Providencia, Burkholderia,
Serratia, Moraxella, Helicobacter, Campylobacter, Vibrio, Brucella,
Aeromonas, Morganella y Edwardsiella2. Los microorganismos grampositivos, los cocos gramnegativos y la mayora de los anaerobios son
resistentes. La actividad antibacteriana de las polimixinas disminuye
en presencia de cationes divalentes, como calcio y magnesio. Las
polimixinas han mantenido su actividad frente a muchos bacilos
gramnegativos multirresistentes, como P.aeruginosa y A.baumannii,
y ERC con concentraciones mnimas inhibitorias para el 90% de los
aislados (CMI90) 2mg/ml. Sin embargo, es habitual la heterorresistencia en cepas de estos microorganismos sensibles a polimixina7-9.
Existe una resistencia cruzada completa entre las diferentes polimixinas.
No hay uniformidad entre los valores de corte de sensibilidad del
Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) y los del European
Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST).
El CLSI propone un valor de corte de sensibilidad para colistina y
polimixinaB 2mg/ml para P.aeruginosa y A.baumannii, pero no
define un valor de corte para las Enterobacteriaceae. Esto contrasta
con lo sealado por el EUCAST, que no tiene valores de corte formales
para la polimixinaB, aunque para la colistina seala que P.aeruginosa
es sensible con CMI 4mg/ml, y A.baumannii y las Enterobacteriaceae son susceptibles a concentraciones 2mg/ml. Hay mucha
preocupacin por la adecuacin de estos valores de corte a la luz de
los datos farmacocinticos/farmacodinmicos (FC/FD) publicados
recientemente (v. apartados siguientes).

FARMACOCINTICA

Ninguna de las polimixinas se absorbe cuando se administra de forma

oral, y su uso oral se reserva para la descontaminacin intestinal selectiva. Los parmetros farmacocinticos del colistimetato y la polimixinaB
intravenosos en la bibliografa mdica antigua estn mal descritos, y
esta mala descripcin es uno de los principales motivos por los que los
regmenes posolgicos actuales son difciles de comprender y, en muchos
casos, incorrectos e inadecuados. Las recomendaciones posolgicas de
la ficha tcnica del colistimetato difieren significativamente segn el
preparado que se seleccione, y se basan en las concentraciones obtenidas
con ensayos microbiolgicos inespecficos de fluidos biolgicos. Estos
ensayos no permitan diferenciar el profrmaco inactivo, colistimetato,
de la porcin activa, colistina. Datos recientes muestran que slo un
20% de la suma de colistimetato y colistina en el suero corresponde a
colistina activa10.
Cuando se comparan las dosis de colistimetato recomendadas
por diferentes fabricantes, es importante saber que 1 milln de UI
(MUI)=80mg de colistimetato. Ser til saber que aunque el producto
estadounidense se presenta en ampollas que contienen 400mg de colistimetato, en las etiquetas de las ampollas seala que contienen 150mg
de actividad de base de colistina (ABCo), que es igual a 5 MUI. En la

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429.e1

PALABRAS CLAVE

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Captulo 31 Polimixinas (polimixinaB y colistina)

Acinetobacter; actividad de base de colistina; carbapenemasa; colistimetato; colistina; Enterobacteriaceae resistentes a carbapenemes;
farmacocintica/farmacodinmica; Klebsiella pneumoniae; nefrotoxicidad; polimixinaB; Pseudomonas

Parte I Principios bsicos en el diagnstico y el tratamiento de las enfermedades infecciosas

430

FIGURA 31-1 PolimixinaB.

FIGURA 31-2 Colistina.

bibliografa mdica, debido al etiquetado en EE.UU., se ha considerado

que 1 MUI es igual a 30mg de ABCo. Sin embargo, se ha sealado que
el trmino ABCo es inexacto porque en las ampollas no hay base de
colistina disponible directamente, aunque en este captulo se emplea
este trmino porque buena parte de la bibliografa mdica lo utiliza11.
La posologa recomendada en la ficha tcnica estadounidense del colistimetato para pacientes con funcin renal normal es de 2,5-5mg/kg de
peso corporal ideal de ABCo al da, sin superar los 300mg de ABCo
al da. Aunque la ficha tcnica reduce la dosis diaria hasta 300mg de
ABCo, muchas veces se ignora este lmite en pacientes de ms de 60kg,
en los que hacen falta dosis mayores de 300mg de ABCo para administrar 5mg/kg de ABCo. Si se expresa en UI, esta dosis recomendada
equivale a 5-10MUI/da en una persona de 60kg, y 5,8-11,7 MUI en
una persona de 70kg si se ignora el lmite de 300mg (10 MUI). Las dosis
recomendadas en la ficha tcnica en el Reino Unido y Europa son 50.000
y 75.000UI/kg/da de colistimetato en pacientes de hasta 60kg, mientras que en pacientes mayores de 60kg hay una recomendacin plana
de 1-2 MUI (30-60mg de ABCo) cada 8 horas12. As, la dosis diaria
recomendada en Europa equivale a 3-4,5MUI/da en una persona de
60kg, que es una dosis mucho menor que la dosis estadounidense
de 10 MIU (5mg/kg/da de ABCo). Sin embargo, muchos mdicos de
Europa y el Reino Unido utilizan una dosis de hasta 9MUI/da (270mg
de ABCo/da).
En pacientes graves, despus de la administracin de 3 MUI (90mg
de ABCo) de colistimetato intravenoso, las concentraciones sricas de

colistina alcanzan un pico de 0,6mg/ml aproximadamente 7 horas

despus con la dosis inicial, y 2,3mg/ml cuando se alcanza el estado
de equilibrio despus de cuatro semividas13. La semivida srica de la
porcin activa colistina es de 9-14 horas10,13. Prcticamente no se dispone de datos sobre el ajuste de la dosis en pacientes obesos, y todava
no se ha definido la dosis ptima que se debe utilizar en esta poblacin
de pacientes.
Un miligramo de polimixinaB contiene 10.000 UI. Aunque la
posologa de la polimixinaB es ms sencilla y es la misma en EE.UU.
que en otras partes del mundo, en la ficha tcnica no se ofrece la
justificacin farmacocintica de la recomendacin posolgica, que
parece ser emprica. La dosis i.m. recomendada es de 2,5-3mg/kg/da
(25.000-30.000UI/kg/da) en dosis divididas cada 4-6 horas, pero debido
al dolor intenso que produce, el frmaco no se debe utilizar por va i.m.
La dosis i.v. recomendada es de 1,5-2,5mg/kg/da (15.000-25.000UI/
kg/da) en infusin i.v. continua o en dosis divididas cada 12 horas,
infundidas en un perodo de 60-90 minutos. Artculos recientes han
ayudado a clarificar la farmacocintica de la polimixinaB14,15. En un
anlisis de ocho pacientes graves se observaron concentraciones sricas
pico que iban desde 2,4 hasta 13,9mg/ml al final de una infusin i.v. de
60 minutos, medidas despus de al menos 2 das de tratamiento con
polimixinaB a dosis de 0,5-1,5mg/kg; las infusiones se administraron
separadas entre s 12 o 48 horas, dependiendo de la funcin renal14.
Debido a la elevada unin a protenas en los pacientes graves que encontraron estos autores (del 79% al 92%, en comparacin con el 56% en

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TABLA 31-1 Recomendaciones posolgicas de las polimixinas de las fichas tcnicas
DOSIS NORMAL

ClCr 20-50 (ml/min)

ClCr 10-20 (ml/min)

ClCr <10 (ml/min)

Ficha tcnica de CMS

en el Reino Unido
(basada en UI de CMS)

60kg
50.000-75.000UI/kg/da
dividida en dosis cada 8 h

No se ofrecen recomendaciones

No se ofrecen recomendaciones

No se ofrecen recomendaciones

>60kg
1-2MUI cada 8 h

1-2MUI cada 8 h

1MUI cada 12-18 h

1MUI cada 18-24 h

Ficha tcnica de CMS de

EE.UU. (basado en
mg/kg PCI de ABCo)*

CrP 0,7-1,2

CrP 1,3-1,5

CrP 1,6-2,5

CrP 2,6-4,0

Aclaramiento de urea
(% del valor normal)

80-100

40-70

25-40

10-25

Unidad de dosis de CMS

(enmg de ABCo)

100-150

75-115

66-150

100-150

Dosis diaria total,mg

300mg divididos
en 2-4 dosis

150-230mg divididos
en2 dosis

133-150mg en 1-2dosis

100mg cada 36 h

Dosis diaria aproximada,

mg/kg/da

2,5-3,8

2,5

1,5

Ficha tcnica de la polimixinaB

ClCr 10-20ml/min

ClCr <10ml/min
O HEMODILISIS

DOSIS NORMAL

ClCr 20-50ml/min

1,5-2,5mg/kg/da dividida
cada 12h

Esta cantidad se debe reducir desde 15.000 unidades/kg en pacientes con insuficiencia renal

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

*Un milln de unidades internacionales (MUI) de colistina = 30mg de ABCo.

La ficha tcnica presenta un intervalo de 2,5-5mg/kg, pero la tabla de la ficha tcnica slo presenta 5mg/kg/da.

PolimixinaB: 1mg = 10.000UI.

ABCo, actividad de base de colistina; CMS, colistimetato; ClCr, aclaramiento de creatinina (ml/min); CrP, creatinina plasmtica (mg/100ml); PCI, peso corporal ideal;
UI, unidades internacionales.

personas sanas), las concentraciones plasmticas de polimixinaB no

unida eran prximas a la CMI del patgeno infectante, o menores que
la misma14. En un estudio mayor, de 24 pacientes graves, se demostr
que el ajuste de la dosis por el peso corporal total era preferible al ajuste
por el peso corporal ideal, y que haca falta una dosis de carga para
obtener un rea bajo la curva (AUC) adecuada de las concentraciones
plasmticas el da 115. Incluso con la dosis de carga, las AUC conllevaban
una eficacia cuestionable para microorganismos con CMI mayores de
1mg/ml. En este estudio se observ que la semivida plasmtica de la
polimixinaB era de 11,9 horas.
Las recomendaciones de la ficha tcnica para el ajuste de la dosis del
producto de colistimetato en EE.UU. en la insuficiencia renal se basan
en la creatinina plasmtica, mientras que las recomendaciones para el
producto europeo se basan en el aclaramiento de creatinina (tabla31-1).
La ficha tcnica actual de la polimixinaB no tiene recomendaciones
especficas para el ajuste de la dosis, y simplemente afirma que la dosis
se debe reducir desde 15.000unidades/kg/da en pacientes con insuficiencia renal15a.
La controversia y la confusin en relacin con la posologa en la insuficiencia renal han adoptado una nueva dinmica en la ltima dcada
porque los anlisis farmacocinticos han demostrado que la eliminacin
de la polimixinaB y la colistina es compleja. Aunque la polimixinaB,
el colistimetato y la colistina son filtrados por el glomrulo, la colistina
y la polimixinaB experimentan una reabsorcin tubular extensa y no
se eliminan con la orina10,14,15. Por el contrario, el colistimetato s se
elimina por la orina10.
Dos recientes anlisis farmacocinticos con colistimetato intravenoso
en pacientes graves han mejorado el conocimiento de la cintica del co
listimetato10,13. Plachouras y cols.13 demostraron que con una dosis de
colistimetato de 3 MUI (90mg de ABCo) cada 8 horas, la concentracin
plasmtica pico (Cmx) predicha de colistina activa se alcanzaba aproximadamente 7 horas despus de cada dosis y era de tan slo 0,6mg/ml
con la dosis inicial; la semivida de la colistina era de 14,4 horas, y
en estado de equilibrio (es decir, despus de 4-5 semividas) C mx era
2,3mg/ml. Por lo tanto, se recomend una dosis de carga de 9-12 MUI
(270-360mg de ABCo) para garantizar que se alcanzaran ms rpidamente concentraciones teraputicas. Este hallazgo contrasta claramente
con las recomendaciones de todas las fichas tcnicas. En el anlisis de
Garonzik y cols.10 se incluy a pacientes con insuficiencia renal. En su
anlisis los pacientes recibieron un amplio intervalo de dosis diarias
(mediana de dosis de ABCo, 200mg/da; intervalo de 75-415mg/da).
La Cmx de la colistina en estado de equilibrio fue similar en este anlisis
(mediana 2,36mg/ml), aunque hubo un amplio intervalo de concentracio-

nes pico en estado de equilibrio (0,48-9,38mg/ml). Las concentraciones

mayores se observaron principalmente en pacientes con menor aclaramiento de creatinina. Los autores demostraron que la semivida plasmtica del colistimetato aumentaba desde una mediana de 4,6 horas
en pacientes con un aclaramiento de creatinina 70ml/min hasta una
mediana de 11 horas en pacientes con grados variables de insuficiencia
renal; por su parte, la semivida de la colistina vari desde una mediana
de 9 horas en los pacientes que tenan un aclaramiento de creatinina
70ml/min hasta una mediana de 13 horas en los que tenan un aclaramiento de creatinina 10ml/min. El aumento de la semivida del
colistimetato no fue sorprendente porque el colistimetato es eliminado
por los riones. Fue algo inesperado que la semivida de la colistina
tambin aumentara en la insuficiencia renal, porque el frmaco no
se elimina por los riones debido a que experimenta una reabsorcin
tubular extensa. El mecanismo propuesto del aumento de la semivida
de la colistina se relaciona con una disminucin de la eliminacin de
colistimetato secundaria a la insuficiencia renal. Las mayores concentraciones de colistimetato llevan a una mayor hidrlisis y conversin en
colistina activa. Estos hallazgos respaldan la necesidad de ajustar la dosis
de acuerdo con la funcin renal. Los autores tambin confirmaron la
necesidad de una dosis de carga y propusieron 5mg/kg de ABCo, con
una dosis mxima de 300mg de ABCo.
Una conclusin importante basada en estos anlisis es que incluso
con una dosis de carga, las concentraciones de colistina en estadode
equilibrio, en promedio, son de 2-3mg/ml. Si se acepta una unin
de la colistina a las protenas plasmticas del 50%, es probable que las
concentraciones de colistina libre sean insuficientes para erradicar
microorganismos con CMI en el extremo superior de los valores de
corte de sensibilidad10.
El hecho de que tan slo una pequea proporcin de la polimixinaB
infundida se recupere sin modificaciones en la orina sugiere que, a
pesar de las recomendaciones de la ficha tcnica y de la prctica actual,
no estn justificados los ajustes de la dosis en la insuficiencia renal14,15.
Adems, en uno de los trabajos se sugiri la necesidad de una dosis de
carga basada en el peso corporal total, al contrario que con el colistimetato, para el cual la dosis de carga se basa en el peso corporal ideal15.
La distribucin de las polimixinas en el lquido cefalorraqudeo, las
vas biliares, el lquido pleural y el lquido articular es escasa. Las polimixinas se dializan fcilmente. Las concentraciones sricas de polimixina
son muy bajas despus del tratamiento inhalado en pacientes con fibrosis
qustica16. Sin embargo, en un reciente metaanlisis se encontraron
concentraciones sistmicas detectables en pacientes que reciban 5 MUI
cada 8 horas de colistimetato en inhalacin17.

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Captulo 31 Polimixinas (polimixinaB y colistina)

PREPARADO
DE POLIMIXINA

432

Parte I Principios bsicos en el diagnstico y el tratamiento de las enfermedades infecciosas

FARMACODINMICA

intramuscular habitual es de 2,5-3mg/kg/da, dividida cada 4 a 6 horas. La

dosis intravenosa recomendada en la ficha tcnica es de 1,5-2,5mg/kg/da
(15.000-25.000UI/kg/da) mediante infusin continua intravenosa o
dividida en dosis a infundir en 60 minutos cada 12 horas (v. tabla31-1).
Nuestras recomendaciones son similares, aunque, de acuerdo con la
nueva bibliografa mdica14,15, recomendaramos una dosis de carga de
2,5mg/kg seguida por una dosis de mantenimiento de 2,5mg/kg/da. No
se recomienda ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal.
La recomendacin de la ficha tcnica de EE.UU. para el colistimetato
es de 2,5-5mg/kg i.v. o i.m. al da de ABCo, dependiendo de la gravedad de
la infeccin. En algunos trabajos se han utilizado dosis mayores
de 5mg/kg/da de ABCo. Cuando se han utilizado diversas dosis, la
eficacia parece depender de la dosis24,25. Cuando se administra por va i.v.,
habitualmente se dan dos dosis divididas cada 12 horas en 3-5 minutos,
aunque se prefiere utilizarlo cada 8 horas. Debido al gran retraso hasta que se alcanzan concentraciones sanguneas teraputicas, algunos
autores han propuesto (y estamos de acuerdo) una dosis de carga de
5mg/kg de ABCo, sin superar 300mg de ABCo, en las infecciones
graves10. Debido a la compleja farmacocintica del frmaco se debe
evitar la administracin intramuscular.
El colistimetato habitualmente se administra en infusiones de 30mi
nutos, y recomendamos primero la dosis de carga y despus 5mg/kg/
da de ABCo en dosis divididas cada 8 horas, como se detalla en la
tabla31-2. Las recomendaciones para la modificacin de la dosis en
pacientes con insuficiencia renal se presentan en las tablas31-1 y31-2.
La duracin habitual del tratamiento es de 7 a 14 das.
Para el tratamiento de la meningitis por bacilos gramnegativos,la
polimixinaB se administra por va intratecal en dosis de 5-10mg/da
durante los primeros 3 das de medicacin y, a continuacin, en das
alternos. La polimixinaB oral tambin se ha empleado en la descon
taminacin selectiva del tracto digestivo.
El colistimetato se ha administrado por va intratecal e intraventricular. La Infectious Diseases Society of America recomienda una dosis
de ABCo de 10mg/da por va intraventricular para el tratamiento de
la meningitis por bacilos gramnegativos26. El sulfato de colistina por
va oral se ha utilizado para descontaminacin intestinal. La formulacin
oral no se encuentra disponible en EE.UU.
La administracin inhalatoria de colistimetato sdico en aerosol se
ha utilizado con resultados diferentes para el tratamiento de la colonizacin o infeccin del sistema bronquial en pacientes con fibrosis
qustica, sobre todo por Pseudomonas aeruginosa multirresistente, a
menudo junto con tratamiento sistmico27,28. La dosis recomendada de
colistimetato en aerosol en Reino Unido es de 500.000UI cada 12 horas
en pacientes por debajo de 40kg, y de 1MUI cada 12 horas en los
que excedan ese peso12. Aunque no hay recomendaciones formales en
EE.UU., los mdicos a menudo utilizan de forma emprica una dosis de
ABCo de 75-150mg cada 12 horas. Datos recientes indican que se puede

In vitro, las polimixinas son rpidamente bactericidas segn una curva

dependiente de la concentracin. Hay un efecto postantibitico para
P.aeruginosa pero no para A.baumannii ni Klebsiella pneumoniae18,19.
Debido a la heterorresistencia existe un recrecimiento rpido de A.baumannii y Klebsiella pneumoniae; esto tambin sucede con P.aeruginosa
pero de forma diferida2,9,18,19. El cociente AUC/CMI parece ser el parmetro farmacodinmico que mejor se asocia con la actividad bactericida.
Sin embargo, existen dudas de que se puedan conseguir con seguridad
los objetivos de concentracin. Por ello se ha sugerido que las polimixinas se usen combinadas con otro frmaco activo o sinrgico, y que
no se administren dejando largos intervalos entre dosis. Un modelo
invitro ha indicado que una pauta de 3 veces al da podra ser eficaz
ala hora de suprimir la aparicin de resistencias20.

TOXICIDAD

La hipersensibilidad es poco frecuente. Se ha producido nefrotoxicidad

relacionada con la dosis, que suele ser reversible tras interrumpir el
tratamiento, aunque no siempre. La incidencia de nefrotoxicidad vara
mucho en la bibliografa mdica, en parte porque se utilizan diferentes
definiciones de nefrotoxicidad y porque a menudo se estudian poblaciones de pacientes graves. En anlisis recientes se han descrito valores de
incidencia de nefrotoxicidad, definida por los criterios RIFLE (riesgo,
lesin, insuficiencia, prdida, insuficiencia renal terminal; risk, injury,
failure, loss, end-stage renal disease), en el intervalo del 30-60% con
ambos frmacos21-23. Tambin ha aparecido neurotoxicidad reversible
asociada a la dosis, que se manifiesta por bloqueo neuromuscular, que
puede provocar debilidad muscular e incluso apnea. Es ms probable la
aparicin del bloqueo muscular en casos de sobredosis y en pacientes
con insuficiencia renal o en aquellos que estn recibiendo frmacos
curariformes. Sin embargo, en los ltimos 20 aos o ms slo se ha
descrito un caso de bloqueo neuromuscular en la bibliografa mdica.
En los casos de parlisis respiratoria se hace necesaria la respiracin
asistida hasta que desaparezcan los efectos de la polimixina. El calcio
intravenoso puede ayudar a corregir la apnea. Los aminoglucsidos
pueden potenciar los efectos neurotxicos.
Es frecuente que aparezcan parestesias alrededor de los labios, la
lengua y las extremidades, neuropata perifrica y otros efectos secundarios neurotxicos1. La administracin intratecal e intraventricular
suelen tolerarse bien.

USO CLNICO

Las recomendaciones de la ficha tcnica para el uso de colistimetato y

polimixinaB se presentan en la tabla31-1. Nuestras recomendaciones,
basadas en la nueva informacin FC/FD, se encuentran en la tabla31-2.
La polimixinaB es muy dolorosa cuando se administra por va
intramuscular, por lo que se debe evitar esta va; si es necesaria, la dosis

TABLA 31-2 Recomendaciones posolgicas de los autores para las polimixinas basadas en la nueva
informacin FC/FD

DOSIS DE CARGA
CMS (enmg/kg de PCI de
ABCo): la dosis diaria
puede ser mayor de
300mg de ABCo*

5mg/kg 1 dosis
(mximo 300mg
deABCo)

ClCr 50 (ml/min)
Comenzar 8 h
despus
de la carga

ClCr 30-49 (ml/min)

Comenzar 12 h
despus
de la carga

ClCr 10-29 (ml/min)

Comenzar 12 h
despus
de la carga

5mg/kg/da dividida
cada 8 h

3,5mg/kg/da dividida
cada 12 h

2,5mg/kg/da dividida
cada 12 h

ClCr <10 (ml/min)

O HEMODILISIS
Comenzar 24 h
despus
de la carga
1,5mg/kg cada 24 h

Comenzar 12 h
despus
de la carga
PolimixinaB
(enmg/kg de PCR)

2,5mg/kg 1 dosis

2,5mg/kg/da dividida
en dos dosis diarias iguales

*Un milln de unidades internacionales (MUI) de colistina = 30mg de ABCo.

La colistina y el colistimetato se eliminan con eficiencia mediante hemodilisis, por lo que las dosis se deben administrar despus de la dilisis los das de dilisis.

PolimixinaB: 1mg = 10.000UI.

En el momento de la publicacin, los mejores datos indican que no son necesarios los ajustes de la dosis en la insuficiencia renal. Por lo tanto, los autores recomiendan
que no se reduzca la dosis cuando haya insuficiencia renal14,15.
ABCo, actividad de base de colistina; CMS, colistimetato sdico; ClCr, aclaramiento de creatinina (ml/min); FC, farmacocintica; FD, farmacodinmica; PCI, peso corporal
ideal; PCR, peso corporal real.
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Bibliografa seleccionada
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subptimas haya contribuido al bajo rendimiento de las polimixinas en

algunos de estos estudios. Se han publicado casos de sobreinfeccin por
cepas resistentes a colistina de Serratia marcescens y Stenotrophomonas
maltophilia35.
Debido a las elevadas tasas de toxicidad, a que todava no se ha
definido la estrategia posolgica ptima y a que los valores de corte de
sensibilidad actuales son cuestionables, la administracin parenteral
de polimixinaB y colistimetato debera reservarse para los casos en los
que no se disponga de otros frmacos menos txicos o potencialmente
ms eficaces. En las infecciones graves, cuando sea posible, se debe
aadir a la polimixina otro frmaco, preferentemente uno que tenga
actividad o sinergia in vitro con las polimixinas.

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Captulo 31 Polimixinas (polimixinaB y colistina)

producir cierta absorcin sistmica con el colistimetato inhalado. El

tratamiento mediante nebulizacin puede provocar broncoconstriccin;
para evitarla, el colistimetato no debe premezclarse hasta justo antes de
la administracin29.
El colistimetato se ha usado por va parenteral para tratar infecciones sistmicas causadas por bacilos gramnegativos multirresistentes,
a menudo en la neumona asociada a ventilador27,28,30,31. En general,
las tasas de respuesta al tratamiento han sido similares con colistimetato y con piperacilina, imipenem y ciprofloxacino para cuadros
de neumona por P.aeruginosa27. Sin embargo, hay datos que indican
que las dos polimixinas ofrecen peores resultados que otras clases de
antimicrobianos32-34. Es probable que el uso de estrategias posolgicas

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Bibliografa completa

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