ABSCESO CEREBRAL (AC)

Son SECUNDARIOS, la principal causa est en relacin a un PROCESO

INFECCIOSO de ESTRUCTURAS CONTIGUAS (aparato respiratorio, odo, dientes,
mastoides y senos paranasales), menos frecuentemente en relacin a
DISEMINACIN HEMATGENA (arterial o venosa, para el diagnstico se debe de
demostrar infeccin subyacente y cardiopata de tipo shunt derecha izquierda)
y las MENINGITIS NO CONTROLADAS.
El tratamiento ms importante es el emprico ya que se acta rpidamente y
no se demuestra exactamente el germen etiolgico (15% se queda sin
diagnstico etiolgico). En personas inmunocompetentes, en el 30-60% la flora
responsable es POLIMICROBIANA.
La lmina cribosa del etmoides demuestra una constitucin anatmica
delgada, por lo que la diseminacin es frecuente por esta parte. La porcin
cerebral mayormente afectada en las 2 primeras causas de AC es la regin
anterior del LBULO FRONTAL, seguido del lbulo temporal, parietal,
cerebeloso y occipital.
Una vez instaurado el AC es frecuente la TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO,
asocindose muchas veces a compromiso de nervios craneales (oculomotores),
tiene alta mortalidad.
El sistema de drenaje venoso del cerebro es AVALVULAR por lo que el flujo
puede diseminar rpidamente la infeccin, generando tromboflebitis,
obstruccin de venas emisarias y senos durales. Los pacientes con VIH y que
usan corticoides son ms susceptibles a esta patologa.
El TEC y ciruga endocraneal son causas frecuentes. La presencia de
pericarditis implica mayor riesgo para desarrollar AC.
La CARACTERSTICA en la diseminacin hematgena son los ABSCESOS
MLTIPLES en SISTEMA ANTERIOR (carotideo) y POSTERIOR (vertebro basilar).
La mortalidad por AC es de 5-15%, cuando se rompe el AC llega a 80%, si la
ruptura es a nivel de un ventrculo cerebral, por ejemplo el tercer ventrculo, se
afecta el diencefalo (principal control central de la homeostasis); si lo hiciera al
espacio subaracnoideo genera meningitis o aracnoiditis severa.
CLNICA: curso lentamente progresivo (2 semanas aproximadamente, las
meningoencefalitis evolucionan en das), paciente presenta sntoma
neurolgico que generalmente puede ser cefalea (SEVERA, LOCALIZADA,
UNILATERAL, CONTNUO, CRECIENTE), focalizacin (en 50% de los casos
indicando lesin intracraneal, si afecta el polo del lbulo frontal se altera la
conducta), fiebre (50%, EN PICOS, no siempre se da o puede que no sea muy
alta), crisis epilptica, nuseas, vmitos, HTE (depende de la localizacin y
tamao, por compresin del sistema de circulacin de LCR que generalmente
termina en ruptura de AC), somnolencia, confusin. A veces es fulminante,
porque sbitamente entra en shock. Lesin ocupante de espacio con cefalea,

dficits focales y crisis epilpticas. El empeoramiento agudo de la cefalea y

fiebre junto con rigidez de nuca sugieren la rotura del absceso a espacio
subaracnoideo.
ETIOLOGA: staphylococo (en primer lugar, por contigidad y lesiones cutneas;
considerar tratamiento meticilino resistente en el tratamiento emprico),
anaerobios, streptococo, influenza, streptococo, meningococo; los 3 ltimos
menos frecuentes. Amebas de vida libre (mortales) y hongos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: meningitis y cualquier lesin que signifique lesin
ocupante de espacio (cncer cerebral). Criptococomas (criptococo),
granulomas (cisticercosis), abscesos epidurales, encefalitis focales (por
excelencia es herpes, puede generar lesin ocupante de espacio).
LABORATORIO: lo ms importante apenas existe sospecha es HEMOCULTIVO,
HEMOGRAMA y si es posible SEROLOGA para algunos patgenos. Si es factible
se hace PL (casi no se hace, si hay HTE o si est en fosa posterior, no se hace
ya que el paciente puede enclavarse) se parece a meningoencefalitis
bacteriana: elevacin de protenas, pleocitosis (> 50000 clulas/ml cuando el
absceso se rompi, en este caso tambin hay consumo rpido de glucosa); en
algunos granulomas parasitarios y abscesos tuberculosos se encuentran
monocitos. Serologa para anticuerpos especficos si es posible y SIEMPRE pedir
HISTOPATOLOGA DE TEJIDO CEREBRAL (puede confundirse con cncer).
IMAGEN: puede confundirse con cualquier tipo de astrocitoma
tumores metastsicos. Los tumores cerebrales primarios o
metastsicos ya pasaron la barrera hematoenceflica y
tienen
capacidad
de
alterar, generando EDEMA
VASOGNICO (perilesional) al igual que AC. No es muy
til. De preferencia CONTRASTADA porque el proceso
inflamatorio (dentro de la pared la captacin es pobre,
captacin de contraste en anillo al igual que el
cisticerco, toxoplasma). Tpicamente el centro del AC es
hipodenso porque hay menos flujo (tejido necrosado) y hay
realce perifrico (por eso es gravitante cuando se usa contraste).

Se ve cerebritis (hipodensidad/hipointensidad) que da imgenes

nodulares de captacin difusa porque an no se formaron las
paredes del AC. Se ve EDEMA VASOGNICO que respeta la
sustancia GRIS, a veces una lesin pequea puede hacer que
haya edema en medio hemisferio.

La IMAGEN DE ELECCIN es la RESONANCIA MAGNTICA, permite diferenciar

edema, establecer profundidad de la lesin por el corte coronal y el riesgo de
ruptura (cercana al ventrculo o espacio subaracnoideo). Los tumores captan el
contraste difusamente y el absceso solo en las paredes. Se usa ms la DWI

(difusin, el anillo es blanco o hiperintenso; en el cncer el anillo es

hipointenso). El uso ms importante de la imagen difusin es ECV. Para el
diagnstico tambin se puede usar la BIOPSIA ESTEREOTXICA.
ESTADIOS:
-

En las primeras 2 semanas, hay proceso inflamatorio, captacin nodular.

En las siguientes semanas la necrosis del tejido afectado progresa, esto
estimula a los macrfagos a delimitar la lesin con una cpsula fibrtica.

TRATAMIENTO: el TRATAMIENTO DE ELECCIN es la TERAPIA EMPRICA

(cefalosporina de 3ra generacin, metronidazol, vancomicina; el tiempo de
terapia emprica en meningitis es de 1-2 semanas pudiendo extenderse hasta 4
semanas, en AC 6-8 semanas). Los pilares del tratamiento son: terapia
antimicrobiana, monitoreo PIC y evaluacin clnica buscando focalizacin para
ver si el absceso est creciendo.
Ceftriaxona 4g/da EV (cefotaxima
2g/4h EV)
Metronidazol 500-750 mg/6h EV
Vancomicina 500mg/6h EV

Corticoides cuando el proceso inflamatorio

es agresivo (rigidez de nuca, focalizacin,
edema vasognico), evitar en etapa de
cerebritis.

Todo absceso debe ser drenado y usualmente se debe hacer CIRUGA

ESTEREOTXICA (ciruga con coordenadas, permite localizar la lesin en los 3
ejes). La mayora de abscesos que se ven en nuestro medio son grandes y no
se hace mucho la aspiracin. La indicacin de ciruga inmediata es AC > 2.5
cm, si es de < 2.5 cm o cerebritis se operan el paciente no tiene evolucin
clnica o imagenolgica que no es satisfactoria, cualquier absceso que se
acompaa de alteracin rpida de la conciencia, cualquier absceso de fosa
posterior (bulbo o tronco), cualquier absceso cercano a pared ventricular.

CRIPTOCOCOSIS
Alteracin fngica ms frecuente del SNC, generalmente aparece en pacientes
inmunosuprimidos (VIH, trasplante de rganos, alteracin reticuloendotelial,
tratamiento con corticoides, sarcoidosis). Los que afectan al humano son los
serotipos A y D del Criptococo neoformans (es una levadura encapsulada). 715% de pacientes con VIH (80-90% de todas las criptococosis).
CLNICA: generalmente inicia en foco pulmonar (distress respiratorio agudo) y
diseminacin hematgena secundaria. En el SNC la meningitis o
meningoencefalitis subagudas o crnicas son las presentaciones ms
frecuentes. La HTE tiene una caracterstica especial con vmitos explosivos, en
la terapia debe considerarse DRENAJE REPETITIVO de LCR. Fiebre y rigidez de
nuca rara vez. Puede haber demencia cuando se relaciona con hidrocefalia.
DIAGNSTICO: biopsia si hay lesiones cutneas, biopsia cerebral, evaluacin de
LCR con tinta china, glucosa baja, protenas elevadas y leucocitos
INDUCCIN (2 semanas):
discretamente
incrementados con predominio monoctico. Anticuerpos
serolgicos.
Anfotericina B 0,7-1 mg/kg/d EV o anfotericina B liposomal 3-4 mg/kg/d EV o
anfotericina b complejo lipdico 5 mg/kg/d EV + PL seriada hasta normalizar presin
de LCR (8-20 cmH2O o 200 mmH20).

CONSOLIDACIN (8-10 semanas): fluconazol (400 mg/d) o flucitocina (100

mg/kg/d en 4 dosis)

PL seriada hasta normalizar presin de LCR (8-20 cmH2O o 200 mmH20).

Rara vez se opera un criptococoma, solo si compromete estructuras

importantes. Se debe hacer monitoreo con RM o TAC.