ASUHAN KEBIDANAN

Pada Ny P GIP0000Ab000 UK 37-38 minggu dengan Kala II Lama

Di RS BAPTIS BATU
3.1 PENGKAJIAN
pengkajian : 15 maret 2015
: 10.15 WIB
: RS Baptis Batu
1. Data Subyektif
1. Biodata
ama Istri
: Ny F
Nama Suami : Tn A
mur
: 19 tahun
Umur
: 28 tahun
gama
: Islam
Agama
: Islam
endidikan
: Perguruan Tinggi
Pendidikan
: SMA
ekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Swasta
lamat
: Pujon Malang
Alamat
:Pujon Malang
2. Alasan datang
Ibu datang ke rumah sakit rujukan bidan karena kala II lama dengan di pimpin 1 jam tidak ada
kemajuan.
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dengan usia kehamilan 37-38minggu. Saat ini ibu
mengeluh kenceng-kenceng sejak jam 08.00 WIB
4. Riwayat menstruasi
Menarche
: 13 tahun
Siklus
: 28 hari
Lama
: 8 hari
HPHT
: 28-06-2015
TP
: 05-04-2015
5. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, HIV/ AIDS, penyakit
menurun seperti hipertensi, DM, penyakit menahun seperti jantung.
6. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakana ini kehamilan pertama sudah merasakan kenceng- kenceng mulai jam 08.00
wib pembukaan lengkap dibidan jam 08.10 wib sudah dipimpin 1 jam tidak ada kemajuan dan
dirujuk ke RS Baptis Batu.
7. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular seperti asma, TBC,
penyakit menurun seperti hipertensi, DM dan penyakit menahun. Ibu juga tidak mempunyai
keturunan kembar
8. Riwayat Kehamilan ini
imester I
: ANC 1 x, keluhan mual, muntah, suntik TT 1x dapat Fe dan vitamin
imester II
: ANC 3x, keluhan (-), merasakan pergerakan janin saat UK 5 bulan
imester III
: ANC 4x, keluhan sering kencing
9. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola Istirahat
ebelum sakit : Makan 3x sehari, 1 porsi (nasi, sayur dan lauk) Minum 67x/hari
b. Pola eliminasi
ebelum sakit : Ibu mengatakan BAK 47 x/hari, jernih, bau khas, BAB 1x/hari konsistensi lunak, warna kuning,
bau khas

c.
ebelum sakit :
d.
ebelum sakit

Pola istirahat
Ibu mengatakan istirahatnya tidak terganggu Istirahat siang + 2 jam, istirahat malam + 8 jam
Pola aktivitas
: Ibu mengatakan melakukan aktivitas rumah tangga seperti biasa seperti biasa seperti
memasak, menyapu dan mengepel
e. Pola kebiasan lain
Ibu mengatakan tidak pernah merokok, minum-minuman keras dan tidak minum jamu
10. Keadaan psikologis, sosial dan spiritual
Ibu mengatakan senang dengan kehamilannya, begitu juga dengan suami dan keluarganya,
karena kehadiran bayi sangat diharapkan
Ibu menganut agama Islam dan menjalankan ibadah sesuai agamanya
2. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
daan umum : cukup
adaran
: Composmentis
: 120/80 mmHg
i
: 84 x/menit
: 20 x/menit
u
: 36,5oC
2. Pemeriksaan Fisik
mbut
: Hitam, bersih, tidak rontok, tidak lembab
ala
: Simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan
ah
: Pucat, bentuk ovale, terdapat cloasma gravidarum
ut
: Bibir tidak kering, tidak ada caries gigi, tidak ada radang pada tonsil
nga
: Simetris, bersih tidak ada gangguan pendengaran
er
: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, pembesaran vena jugularis (-), pembesaran kelenjar
thyroid
a &payudara :Simetris, puting susu menonjol, terdapat hiperpigmentasi areola mamae dan papila mamae,
colostrum +/+
omen
: Membesar, sesuai usia kehamilan, terdapat linea nigra, tidak ada bekas luka.
pasi
: Leopold I : teraba lunak, tidak melenting, melebar (bokong).
Leopold II : teraba keras, panjang, ada tekanan pada perut ibu sebelah kanan (PUKA).
Leopold III : teraba bagian terbawah keras, bulat, melenting ( kepala).
Leopold IV : kepala sudah masuk PAP.
kultasi
: DJJ : 138x/ menit.
Pemeriksaan dalam :
v/v : keluar darah dan lendir
pembukaan 10 cm
ketuban (-)
eff 100%
bagian terendah kepala
bagian terdahulu uuk
hodge 1
3.2 ANALISA DIAGNOSA DAN MASALAH
Dx : GI P0000 Ab000 UK 37-38 Minggu dengan kala II lama

Ds : Ibu mengatakan ini hamil anak pertama, merasa kenceng-kenceng sejak jam08.00 WIB dan
ingin meneran.
Do : Keadaan umum : Cukup
Kesadaran
: Composmentis
TD
: 120/80 mmHg
N
: 84 x/menit
RR
: 20 x/menit
S
: 36,5oC
Inspeksi
Muka
: tidak nampak pucat
Genetalia
: Keluar lendir dan darah,labia mayor oedeme
Palpasi
Abdomen
: TFU 31 cm,letak kepala,His 3 x 30 35 menit
Auskultasi
Abdomen
: DJJ =138x/menit
Pemeriksaan dalam:
v/v : keluar darah dan lendir
pembukaan 10 cm
ketuban (-)
eff 100%
bagian terendah kepala
bagian terdahulu uuk
hodge 1
3.3 IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
Partus lama
3.4 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Infus RL + Drip Oxytosin
Dorongan dan semangat untuk ibu
3.5 INTERVENSI
Dx
: GI P0000 Ab000 UK 37-38 Minggu dengan kala II lama
Tujuan
: Mengantisipasi agar tidak terjadi infeksi
Mengantisipasi agar tidak terjadi kegawat daruratan pada bayi
Ibu menyetujui tindakan sc yang akan dilakukan.
Kriteria hasil :
Keadaan Umum cukup
TTV dalam batas normal
Keadaan ibu dan janin baik
Tidak terjadi komplikasi
Intervensi :
1.
Lakukan pendekatan pada pasien dan keluarga
R/ Pasien dan keluarga lebih kooperatif
2.
Obervasi keadaan umum ibu dan TTV
R/ Parameter adanya infeksi dan komplikasi
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian advice
R/ Pemberian terapi obat yang tepat dapat membantu memperbaiki kondisi ibu dan janin

3.6 IMPLEMENTASI
Tanggal: 15Maret2015
Jam: 11.45Wib
1) Melakukan pendekatan pada ibu dan keluarga agar mereka lebih kooperatif
2) Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan tentang keadaan ibu dan janinnya juga
mengenai proses dan kemajuaan persalinannya
3) Memberikan inform concent pada keluarga klien untuk ditandatangani sebagai bukti persetuan
terhadap tindakan medis yang akan dilakukan pada klien
4) Melakukan observasi tanda tanda vital dan keadaan umum
5) Melakukan kerja sama dengan dokter SpOg dalam pemberian terapi dan untuk tindakan yang
akan dilakukan selanjutnya dengan tindakan SC.
6) Melakukan persiapan pre SC yaitu : memasang infus RL
7) Mengasisteni dokter SpOG untuk melahirkan bayi dengan SC.
3.7
Tanggal :
S
:
O
:

A
P

EVALUASI
15 maret 2015
Jam
: 12.10 WIB
Ibu mengatakan kenceng kenceng sejak jam 11.10 wib
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: Composmentis
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Suhu
: 36,5oC
RR
: 20 x/menit
Jenis Kelamin
: Laki- laki
BB
: 3600 gram
PB
: 49 cm

: Ny FG1 P000 Ab000 dengan post SC indikasi kala II lama

:
1. Melakukan pengawasan 2 jam post partum (TTV, PPV, CU, kandung kemih)
2. Menganjurkan pasien untuk makan dan minum tanpa pantangan
3. Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk pemberian terapi
4. Menganjurkan untuk menjaga PH, melakukan mobilisasi dini.