HEMOPTISIS MASIVA

El presente artculo es una actualizacin al mes de enero del 2006 del Captulo del Dr. Carlos
Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

CONCEPTO
La hemoptisis, o expectoracin de sangre proveniente del pulmn o del rbol bronquial,
puede ser el signo de presentacin de una amplia variedad de enfermedades severas, aun cuando la
cantidad de sangre expectorada sea pequea. El curso clnico de la hemoptisis es impredecible, y una
pequea hemorragia centinela puede preceder a una hemorragia masiva, potencialmente fatal.
La hemoptisis fatal es causada por asfixia por relleno alveolar con sangre, con la
consiguiente hipoxemia; y excepcionalmente, por exsanguinacin aguda.
La hemoptisis masiva puede ser definida en base al volumen de sangre expectorado, o a la
magnitud de los efectos clnicos producidos por dicha expectoracin.
El trmino hemoptisis que compromete la vida se aplica a aquella situacin en la cual la
hemoptisis puede producir la muerte. La sangre en la va area se coagula rpidamente y, en estos
casos, obstruye los bronquios principales, produciendo la muerte por asfixia. Se estima que 400 ml
de sangre en el espacio alveolar son suficientes para causar una significativa alteracin de la
transferencia de oxgeno; aunque slo producen cambios mnimos en los signos vitales.
Se ha definido arbitrariamente como hemoptisis masiva un volumen expectorado de sangre
entre 200 y 1.000 ml en un perodo de 24 horas. Sin embargo, la definicin ms comnmente
aceptada es la eliminacin de 300 a 600 ml en 24 horas. Se considera que esta cantidad de prdida
sangunea compromete la vida. Se considera que tres factores probablemente son ms decisivos que
el volumen de sangre expectorado: el estado basal de salud del paciente, especialmente su estado
cardiovascular y su reserva respiratoria; la velocidad de sangrado; y la cantidad de sangre que se
retiene dentro del pulmn sin ser eliminada. Este ltimo y en ocasiones ignorado fenmeno es un
problema frecuente en la hemoptisis causada por la hemorragia alveolar difusa, cualquiera sea su
etiologa, pudiendo crear dificultades en los ancianos con baja reserva muscular y dificultades
crnicas en la expectoracin.
El trmino hemoptisis exsanguinante se ha utilizado para identificar a los pacientes que
pierden ms de 600 ml en 16 horas, o ms de 1.000 ml a una velocidad mayor de 150 ml por hora.
Este grupo de pacientes tiene una mortalidad del 75% si no se realiza un tratamiento quirrgico
agresivo.
ETIOLOGA
La hemoptisis puede ser causada por una amplia variedad de desrdenes. Los pacientes en
UTI frecuentemente presentan hemoptisis no masiva, y el espectro de causas en los mismos difiere
del de la poblacin general. En estos pacientes son frecuentes las causas iatrognicas de hemoptisis
(empleo de anticoagulantes, lesiones traumticas por aspiracin). La hemoptisis debida a trauma e
infeccin tambin es frecuente, dependiendo de la poblacin de pacientes que se asisten en una UTI
en particular. Los pacientes con hemoptisis masiva, por su parte, son asistidos en forma exclusiva en
terapia intensiva.
En la literatura se han identificado ms de 40 causas de hemoptisis, siendo las causas ms
frecuentes de hemoptisis grave las incluidas en la Tabla 1.

Tabla 1.- Etiologa de las hemoptisis que comprometen la vida

Arterias bronquiales (95 %)
Enfermedades inflamatorias
Tuberculosis
Histoplasmosis
Aspergilosis
Bronquiectasias
Absceso de pulmn, neumona necrotizante
Malformaciones vasculares
Neoplasias
Carcinoma broncognico
Tumor carcinoide endobronquial
Metstasis endobronquiales
Enfermedades inmunolgicas
Enfermedad de Wegener
Lupus sistmico
Hemorragia alveolar difusa

Circulacin pulmonar (<5%)

Catter de Swan-Ganz
Infarto de pulmn
Embolismo pulmonar
Fstula broncovascular
Fstula arteriovenosa pulmonar
Aneurisma de Rasmussen
Arterias sistmicas no bronquiales (<1 %)
Traumatismo de trax
Aneurisma de aorta torcica
Seudoaneurisma artico postraumtico
Aneurisma de la arteria subclavia
Fstula traqueoarterial en traqueostomizados
Hemoptisis criptogentica

El trmino hemorragia alveolar difusa (HAD) hace referencia a una forma particular de
hemorragia pulmonar que se origina en la microcirculacin pulmonar, incluyendo los capilares
alveolares, arteriolas y vnulas. Aunque la hemorragia alveolar puede ser focal, en general hay
mltiples reas comprometidas, por lo que se prefiere el trmino HAD. La HAD es una emergencia
mdica que puede resultar en insuficiencia respiratoria aguda. Se debe tener en cuenta que la
hemorragia alveolar es una causa reconocida de hemoptisis, pero rara vez produce sangrado masivo,
ya que el alvolo tiene una gran capacidad para acomodar un gran volumen de sangre. La
presentacin habitual es hemoptisis leve, infiltrados pulmonares, anemia y eventual insuficiencia
respiratoria. Las causas descriptas de HAD incluyen vasculitis (granulomatosis de Wegener,
poliangeitis microscpica, crioglobulinemia, sndrome de Behcet), procesos inmunolgicos
(sndrome de Goodpasture, enfermedades del tejido conectivo, sndrome antifosfolipdico primario,
enfermedad por inmunocomplejos), trastornos de coagulacin (PTI, PTT, empleo de
anticoagulantes), drogas (propiltiouracilo, fenitoina, mitomicina, sirolimus, metotrexate,
nitrofurantoina, isocianatos), toxinas, hemosiderosis pulmonar idioptica, etc.
EPIDEMIOLOGA
La hemoptisis es un sntoma clnico comn, responsable del 6 al 7% de las consultas
externas a una clnica neumonolgica, del 11% de las admisiones al servicio neumonolgico de un
hospital, y del 38% de los pacientes referidos para ciruga torcica. En contraste, la hemoptisis
masiva afecta a una minora de pacientes con hemoptisis (4,8 al 14%).
En las series ms recientes, la bronquitis crnica produce hemoptisis ms frecuentemente
que la tuberculosis y las bronquiectasias, en la medida en que se ha producido un cambio en la
prevalencia de estas enfermedades. Las causas de hemoptisis masiva, sin embargo, son pocas, y a
diferencia de la hemoptisis en general, el espectro de causas de esta ltima ha cambiado poco en el
tiempo. En adicin a la tuberculosis y las bronquiectasias, los abscesos pulmonares y el cncer de
pulmn constituyen las causas ms frecuentes de hemoptisis masiva. Un aspecto reciente a
considerar es la posibilidad del empleo de agentes biolgicos con fines de bioterrorismo; dentro de
ellos, los que pueden producir hemoptisis son la plaga, la tularemia y la micotoxina T2.

PATOGENIA
De acuerdo con los vasos en que se origina la hemoptisis, ha sido clasificada en: de las
arterias bronquiales, de la circulacin pulmonar o de los vasos sistmicos. La patognesis de la
hemoptisis depende del tipo y localizacin de la enfermedad. En general, si la lesin es
endobronquial, el sangrado se origina en la circulacin bronquial; y si la lesin es parenquimatosa,
proviene de la circulacin pulmonar. En las enfermedades crnicas, los episodios repetitivos muy
probablemente se produzcan por el aumento de la vascularizacin en el rea de lesin.
Arterias bronquiales. Las arterias bronquiales son ramas viscerales de la aorta torcica
descendente y se distribuyen a travs del pulmn, siguiendo los bronquios mayores. Habitualmente
dos o tres arterias se originan a nivel de la quinta o sexta vrtebra dorsal.
Se ha admitido que la lesin parietal de los vasos bronquiales, ya sea por tos, compromiso
inflamatorio directo o ruptura aneurismtica, sera la causa precipitante en el 92% de los casos de
hemoptisis grave. Debido al origen artico de las arterias bronquiales, el rgimen de presin al cual
se encuentran sometidas es el sistmico, por lo que la hemorragia puede ser voluminosa.
Circulacin pulmonar. Los vasos de baja presin del sistema de circulacin pulmonar son
responsables de hemoptisis masiva en menos del 5% de los pacientes. La causa ms comn de
sangrado de este origen es la lesin producida por un catter de arteria pulmonar. Se estima que la
misma ocurre en 1 de cada 500 colocaciones. Los factores de riesgo descriptos incluyen la presencia
de hipertensin pulmonar, la localizacin distal del extremo del catter, la manipulacin excesiva del
catter para obtener valores de presin de oclusin, una gran curvatura del catter en el ventrculo
derecho, la hiperinsuflacin del baln y la edad avanzada.
Otras causas de hemoptisis a partir de la circulacin pulmonar incluyen fstulas
arteriovenosas, fstulas a nivel de una lesin pulmonar previa, aneurismas de Rasmussen e infarto
pulmonar, en particular en pacientes anticoagulados.
Circulacin sistmica (no bronquial). La causa ms infrecuente de hemoptisis grave es la
fistulizacin del rbol bronquial con una arteria sistmica. Esto se asocia con trauma torcico, ruptura
de aneurismas de aorta o de otras arterias endotorcicas.
En los pacientes traqueostomizados, una complicacin grave es la fstula traqueoarterial,
producida por la erosin de la arteria innominada. La fstula se puede localizar en el ostoma, en el
extremo de la cnula o a nivel del baln. El trauma a nivel del ostoma es causado por una necrosis
por presin, habitualmente porque la traqueostoma fue realizada muy baja; a nivel del extremo de la
cnula, por excesiva angulacin de la misma; y en el sitio del baln, por excesiva presin de
insuflacin del mismo. En todos los casos, la hemorragia en la va area tiende a ser masiva y aguda,
con riesgo tanto de asfixia como de exsanguinacin. Muchos pacientes tienen una hemorragia
premonitoria, antes del episodio fatal.
DIAGNSTICO
En presencia de una hemoptisis de cierta magnitud, las maniobras diagnsticas deben estar
asociadas con los esfuerzos teraputicos destinados a evitar la repeticin de la misma. El hecho ms
importante para un tratamiento adecuado de la hemoptisis que compromete la vida es la posibilidad
de localizar el sitio de sangrado, lo cual constituye parte importante del proceso de diagnstico.
La metodologa diagnstica en un paciente con hemoptisis involucra la realizacin
exmenes de rutina (Tabla 2) as como una evaluacin especializada (Tabla 3). La evaluacin
rutina se debe realizar en todos los pacientes, mientras que los estudios especiales se realizarn
acuerdo con el cuadro clnico. En general, cada categora de padecimiento tiene una secuencia
estudio especial.

de
de
de
de

Tabla 2.- Evaluacin de rutina de la hemoptisis

Historia clnica
Examen fsico
Hemograma completo
Anlisis de orina

Estudios de coagulacin
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Broncofibroscopia

Tabla 3.- Evaluacin especial de la hemoptisis

Patologa traqueobronquial
Examen de esputo para bacilo de Koch, parsitos, hongos y examen citolgico
Broncoscopia
Tomografa de trax de alta resolucin
Patologa cardiovascular
Ecocardiograma
Anlisis de sangre para gases arteriales respirando oxgeno al 21% y 100%
Centellograma de ventilacin/perfusin
Angiografa pulmonar
Tomografa axial computada con contraste
Cateterismo cardaco
Trastornos hematolgicos
Estudios de coagulacin
Medulograma
Enfermedades parenquimatosas localizadas
Examen de esputo para bacilo de Koch, parsitos, hongos y examen citolgico
Tomografa de trax de alta resolucin y o RMI
Dosaje de precipitinas para Aspergillus en sangre
Biopsia pulmonar
Enfermedades parenquimatosas difusas
Examen de esputo para evaluacin citolgica
Dosaje de urea, creatinina, FAN, FR, crioglobulinas, ANCA, anti-membrana basal
Evaluacin de neumonitis de hipersensibilidad
Suero agudo y de convalecencia para virus respiratorios
Biopsia de pulmn y o de rin para tinciones especiales e inmunofluorescencia

Cuadro clnico
Es importante realizar un adecuado interrogatorio, en particular con respecto a episodios
previos de sangrado bronquial. En tres cuartos de los pacientes se puede detectar como causa de la
hemorragia una condicin inflamatoria crnica, incluyendo bronquiectasias, tuberculosis y abscesos
pulmonares, para lo cual es conveniente realizar una adecuada evaluacin de los antecedentes y de la
exposicin ambiental. En 5% de los casos se puede detectar un carcinoma pulmonar. La ingesta de
anticoagulantes debe ser particularmente pesquisada.
El desarrollo de hemoptisis durante el periodo menstrual debe llevar al diagnstico de una
hemoptisis catamenial. La presencia de hemoptisis y neumotrax espontneo en una mujer en edad
gestante con anormalidades intersticiales difusas en la radiografa de pulmn debe hacer sospechar
una linfagioleiomiomatosis. La presencia de trastornos nasales, rinitis o perforacin del tabique nasal
debe sugerir el diagnstico de granulomatosis de Wegener. Los hallazgos de la enfermedad de
Behcet incluyen lceras orales o genitales, uveitis, ndulos cutneos y aneurismas de las arterias
pulmonares, que se asocian con una mortalidad del 30% a los dos aos. Los adenomas bronquiales,
las anomalas vasculares, la fibrosis qustica y la aspiracin de cuerpos extraos son causas comunes
de hemoptisis en nios.

La pseudohemoptisis es la expectoracin de sangre proveniente de una fuente que no es el

tracto respiratorio inferior. Puede confundir el diagnstico cuando el paciente no puede describir
claramente la fuente del sangrado. La pseudohemoptisis puede ocurrir cuando sangre de la cavidad
oral, narinas, faringe o lengua cae por la garganta e inicia el reflejo de tos, cuando es aspirada sangre
hacia el pulmn en un paciente con hematemesis, y cuando la orofaringe es colonizada con Serratia
marcescens, germen Gram negativo que produce un pigmento rojo caracterstico.
En otras ocasiones puede ser difcil distinguir el origen del sangrado, siendo necesario
diferenciar entre hemoptisis y hematemesis. La hemoptisis es roja rutilante, la sangre est bien
aireada, y en ocasiones viene mezclada con esputo. La hematemesis habitualmente es ms oscura, y
puede estar mezclada con restos alimenticios.
El volumen de sangre, as como la velocidad de la prdida, deben ser adecuadamente
determinados, constituyendo parte esencial del control de estos pacientes.
Radiografa de trax
La radiografa de trax de frente y de perfil es parte integrante del estudio de todo paciente
con hemoptisis. Aunque hasta en el 30 % de los pacientes con hemoptisis la radiografa es negativa,
la misma puede contribuir a detectar el sitio de sangrado en una mayora de casos.
Cuando no se detecta un tumor o una infeccin, otros signos radiolgicos pueden sugerir la
causa y la fuente del sangrado, incluyendo la presencia de cuerpos extraos radiopacos, que pueden
producir hemoptisis aun aos despus de haber entrado al pulmn; la desaparicin de un ganglio
linftico mediastinal calcificado luego de haber erosionado la pared bronquial; aneurismas articos o
pulmonares que pueden disecarse y erosionar el rbol bronquial; cavidades pulmonares nicas o
mltiples, que pueden sugerir tuberculosis, micosis, abscesos agudos o crnicos, neoplasias
primarias o metastsicas, embolia pulmonar sptica o granulomatosis de Wegener. La presencia de
un infiltrado nuevo en el rea que rodea a un catter de arteria pulmonar es sugestiva de la ruptura del
vaso. La silueta cardaca y la presencia de imgenes exudativas pulmonares pueden sugerir la
presencia de patologa valvular o miocrdica.
Los pacientes con hemoptisis secundaria a la erosin de la arteria pulmonar por un catter
presentan en general una masa radiogrficamente opaca bien definida en la proximidad del extremo
del mismo (Fig. 1).

Fig. 1. Paciente con hemoptisis secundaria a la ruptura de la arteria pulmonar por catter de
Swan-Ganz. Obsrvese el hematoma adyacente al extremo del catter.
Cuando la radiografa de trax muestra infiltrados pulmonares difusos, se debe sospechar
una hemorragia por trastornos hematolgicos (trombocitopenia, lesin post transplante de mdula),

contusin pulmonar traumtica, empleo de cocana, y congestin pasiva pulmonar, adems de los
procesos responsables del sndrome de hemorragia alveolar difusa (Fig. 2).

Fig. 2.- Paciente con hemoptisis masiva secundaria a vasculitis pulmonar inespecfica.
Obsrvese la lesin microvascular microscpica.
Tomografa axial computada de trax
La tomografa de trax (TAC) es un examen complementario til para investigar la causa
de la hemoptisis, especialmente cuando la radiografa de trax no es lo suficientemente sensible
como para identificar alguna anormalidad. Sin embargo, su rol en la hemoptisis que compromete la
vida y en el sangrado masivo no es clara, a pesar de lo cual muchos expertos sugieren que la TAC
debe ser realizada antes de la broncoscopia en todos los pacientes con hemoptisis.
La tomografa puede detectar anormalidades ocultas no observables en la radiografa,
siendo frecuentemente til en la deteccin precoz de cavitacin y del signo del halo dentro de un
infiltrado, cuando la radiografa de trax no provee esta informacin (Fig. 3). Estos hallazgos son
tiles para aumentar el ndice de sospecha de ciertas infecciones necrotizantes del pulmn con alto
riesgo de sangrado masivo, tales como la aspergilosis o mucormicosis. Un diagnstico rpido de
estas causas puede favorecer una resolucin quirrgica ms efectiva. La TAC de alta resolucin es
til en el diagnstico de bronquiectasias, y la TAC helicoidal puede proveer significativa
informacin para el diagnstico del embolismo pulmonar y de diseccin artica, dos causas
especficas de hemorragia potencialmente fatal que requieren mtodos teraputicos distintivos. Es
particularmente util en la definicion de la magnitud lesional en la hemorragia alveolar difusa (Fig. 4
y 5). En ocasiones, la magnitud de la lesin demostrada por tomografa es suficiente para definir el
riesgo evolutivo del proceso patolgico (Fig. 6).
Centellograma de ventilacin-perfusin
El centellograma de ventilacin perfusin es un estudio importante en pacientes con
sospecha de hemoptisis causada por enfermedad tromboemblica pulmonar (TEP), en particular en
los casos en que la radiografa de trax es normal. Este examen debe ser solicitado teniendo en
cuenta la probabilidad pretest de un TEP. El hallazgo de anormalidades de perfusin no asociadas
con alteraciones de ventilacin en un paciente con una alta probabilidad pretest de TEP es de alta
exactitud diagnstica. Por su parte, un centellograma de perfusin normal descarta el diagnstico de
TEP.

Fig. 3.- TAC de trax. Hemoptisis masiva a

punto de partida en lesin cavitada de vrtice
derecho.

Fig. 4.- TAC de trax. Hemorragia

alveolar difusa por vasculitis primaria
del pulmn (mismo caso de Fig. 2).

Fig. 5.- TAC de trax. Hemorragia alveolar difusa con compromiso

respiratorio en paciente con enfermedad de von Willebrand.
Broncoscopia
La broncoscopia es el examen inicial destinado a localizar el sitio de sangrado en los
pacientes con hemoptisis. El riesgo de una hemorragia recurrente en estos casos, hace que deba
considerarse un examen de urgencia. La realizacin de la misma durante el sangrado activo aumenta
la posibilidad de establecer el sitio de origen. Cuando la broncoscopia se realiza dentro de las
primeras 24 horas del sangrado, el sitio de hemorragia puede ser localizado en el 93% de los casos
con la broncofibroscopia y en el 86% con el instrumento rgido. Cuando el procedimiento se realiza
dentro de las 48 horas, la localizacin slo se logra en el 51% de los casos. Debido a que la sangre se
distribuye a travs de todo el rbol traqueobronquial, la visualizacin del sitio de sangrado, ms que
la presencia de cogulos, es esencial para la localizacin adecuada.
Cuando no se detecta sangrado activo, la broncoscopia con lavado broncoalveolar puede
ser til para sugerir una hemorragia difusa intrapulmonar. El retorno de lquido rosado de mltiples

lbulos de ambos pulmones sugiere una hemorragia activa difusa intrapulmonar. Es til en estos
casos realizar un recuento de macrfagos cargados con hemosiderina (siderfagos). Se admite que
para establecer el diagnstico de hemorragia alveolar difusa, el nmero de siderfagos recuperado en
el lavaje broncoalveolar debe superar al 20% del total de macrfagos alveolares.

Fig. 6.- Paciente de 82 aos de edad que consulta por expectoracin hemoptoica de dos meses de
evolucin. En la radiografa de trax se constata un voluminoso aneurisma del cayado artico. En la TAC de
trax se comprueba que el aneurisma presenta un gran trombo mural, pero la pared libre contacta con la
trquea y el bronquio izquierdo. Al ser trasladado al departamento de ciruga, el paciente presenta una
hemoptisis masiva de sangre fresca y cogulos y fallece.

La broncofibroscopia se puede realizar a la cabecera del paciente. Los pacientes con

hemoptisis masiva en general estn intubados, de modo que se cuenta con una va area adecuada en
caso de que el sangrado aumente. En adicin, permite la fcil introduccin y retiro del
broncofibroscopio si el canal de succin se obstruye o la visualizacin es inadecuada. El
broncofibroscopio permite una mejor visualizacin de los lbulos superiores y de las partes distales
del rbol bronquial.

La realizacin de la broncofibroscopia en el momento del sangrado activo, no slo permite

una mejor oportunidad de establecer el sitio de sangrado sino tambin guiar las medidas teraputicas,
tales como la ciruga, terapia tpica, bloqueo o necesidad de estudios angiogrficos.
En la hemoptisis que compromete la vida, es altamente recomendable disponer de un
broncoscopio rgido para los casos en que la broncofibroscopia sea insuficiente para el control de la
hemorragia. Si el sangrado es masivo, o sea que el paciente se puede asfixiar a pesar de la intubacin
y la frecuente aspiracin, una broncoscopia rgida inicial es mandataria. Se debe tener en cuenta, sin
embargo, que el uso difundido de la broncofibroscopia ha hecho que los especialistas hayan perdido
el hbito de trabajar con el dispositivo rgido.
Arteriografa
Como ya se adelant, la hemoptisis masiva se origina, en la mayora de los casos, en las
arterias bronquiales. En general se recomienda la realizacin de una arteriografa selectiva en
aquellos pacientes en los cuales no se ha identificado el sitio de sangrado, y en los que la opcin
quirrgica puede ser dificultosa por la presencia de insuficiencia respiratoria.
Las arterias bronquiales se originan directamente de la aorta torcica descendente,
habitualmente entre los niveles de las vrtebras D5 y D6. Cauldwell y col. han descrito cuatro
patentes clsicas de origen y distribucin de las arterias bronquiales: dos de la izquierda y una de la
derecha que se presenta como un tronco intercostobronquial (ICBT) (40% de los casos); una de la
izquierda y un ICBT a la derecha (21%); dos de la izquierda y dos de la derecha (20%); y una de la
izquierda y dos de la derecha (un ICBT y una arteria bronquial). El ICBT es el vaso ms
habitualmente observado en la angiografa (80% de los individuos). Las arterias bronquiales proveen
circulacin a la trquea, vas areas extra e intrapulmonares, nervios, estructuras de soporte, ganglios
linfticos regionales, pleura visceral y esfago, as como los vasa vasorum de la aorta, arteria
pulmonar y venas pulmonares.
Los hallazgos arteriogrficos sugestivos de sangrado incluyen hipervascularidad
parenquimatosa; hipertrofia, tortuosidad o estasis capilar de los vasos; presencia de shunts
broncopulmonares o aneurismas. Difcilmente se puede reconocer una extravasacin sangunea en el
momento del estudio.
LA HEMOPTISIS EN LOS PACIENTES EN ASISTENCIA RESPIRATORIA
La aparicin de sangre roja o rutilante en el tubo endotraqueal o en la traqueostoma de un
paciente en asistencia ventilatoria es un evento dramtico y alarmante. En funcin de la cantidad de
sangre obtenida, as como del estado clnico del paciente, la situacin requerir de una rpida
evaluacin clnica. Las causas potenciales, as como la cantidad de la hemorragia, varan desde
benignas a crticas. Mltiples causas pueden existir en el mismo paciente, y con frecuencia presentan
un efecto aditivo.
La causa ms comn es iatrognica, como consecuencia del trauma producido por el
catter de aspiracin. Durante la aspiracin, el catter puede lesionar la mucosa, en particular si sta
est inflamada, y generar una hemorragia. La neumona necrotizante y la traqueobronquitis, en
especial si se combinan con una aspiracin agresiva, pueden asociarse con hemorragia.
Otra causa comn de secreciones hemorrgicas es el edema pulmonar. En forma
caracterstica, el paciente que desarrolla un edema pulmonar cardiognico produce un esputo rosado
y espumoso. Esta condicin puede estar muy exagerada y asociarse con una hemorragia franca si
existe una coagulopata concomitante o un excesivo trauma por aspiracin.

Como ya se adelant, el catter de arteria pulmonar puede producir una ruptura arterial y
hemoptisis, que puede ser desde mnima a masiva.
En ocasiones se produce una hemorragia significativa a partir de la erosin de la zona
adyacente al ingreso de una cnula traqueal. La forma ms dramtica es la fstula con la arteria
innominada, que afecta a menos del 2% de los pacientes traqueostomizados, y que se presenta como
una erupcin aguda de sangre rutilante a partir del tubo de traqueostoma.
Otras causas de secreciones hemorrgicas corresponden a la enfermedad de base por la
cual el paciente se encuentra ventilado.
El manejo clnico teraputico de los pacientes con sangrado a partir del tubo endotraqueal
o de la traqueostoma no difiere del sealado para las otras causas de hemoptisis, debiendo ponerse
particular atencin a las etiologas citadas.
PRONSTICO
La mortalidad inicial de la hemorragia masiva est determinada primariamente por la
velocidad de sangrado, independientemente de la patologa que la condicione. En adicin, los
pacientes inoperables con hemoptisis masiva tienen una mayor mortalidad que los pacientes
operables. En una serie de 59 pacientes con hemoptisis (Corey y col.), la mortalidad fue del 59% en
aquellos con enfermedades malignas y 58% en pacientes con sangrado de ms de 1.000 ml en 24
horas, mientras que fue slo del 9% si el sangrado fue de menos de 1.000 ml en 24 horas. Factores de
riesgo adicionales incluyen la presencia de patologa pulmonar preexistente, tos inefectiva,
obnubilacin o debilidad muscular, anticoagulacin previa y sangrado por una arteria sistmica no
bronquial.
TRATAMIENTO
El manejo inicial de los pacientes con hemoptisis est determinado por la presentacin
clnica. Cuando el sangrado es moderado, se puede realizar una adecuada historia clnica previa a
otras medidas diagnsticas, incluyendo la broncofibroscopia. En pacientes con hemoptisis masiva, se
debe seguir una secuencia en tres etapas: 1) proteger la va area y estabilizar al paciente; 2) localizar
el origen del sangrado; y 3) realizar tratamiento especfico segn la causa. Estos pacientes deben ser
evaluados en conjunto por neumonlogos, intensivistas, cirujanos torcicos y radilogos
intervencionistas.
Los pacientes con hemoptisis masiva deben ser internados en terapia intensiva. Se
proceder al control electrocardiogrfico continuo, monitoreo de saturacin de oxgeno digital,
evaluacin seriada de parmetros vitales y obtencin de una va venosa adecuada para la infusin de
fluidos. Se realizar un control de la sangre expectorada. Se recomienda una sedacin ligera y
empleo de antitusgenos. Si el sitio de sangrado se conoce, el paciente debe ser colocado en posicin
decbito lateral con el sitio involucrado abajo para prevenir la aspiracin de sangre en el pulmn no
sangrante.
Si la va area est comprometida o si el sangrado masivo contina, el paciente debe ser
intubado con un tubo endotraqueal de calibre 8 o mayor. Esto permitir la evaluacin broncoscpica
y maniobras intervencionistas especficas en el sitio de sangrado.

Si el sangrado es muy importante y compromete a todo un pulmn, se recomienda realizar

una intubacin unilateral para proteger al pulmn no sangrante (Fig. 7). En el caso de sangrado del
lado derecho (A), el broncoscopio se avanza hacia el bronquio fuente izquierdo y se intuba en forma
electiva el pulmn izquierdo sobre el broncoscopio. Para el sangrado del lado izquierdo (B), primero
se intuba la trquea sobre el broncoscopio, con el paciente en posicin lateral izquierda para
minimizar la aspiracin. Se pasa luego un cateter de Fogarty a travs de las cuerdas vocales al lado
del tubo endotraqueal hasta un nivel varios centmetros por debajo del manguito del tubo
endotraqueal, y all se insufla el globo del catter de Fogarty.
Recientemente se ha diseado un catter baln de doble lumen con una vlvula desprendible
en el extremo que se puede pasar a travs del canal del broncoscopio y permite la remocin de ste
sin modificar la posicin del catter. El segundo canal del catter puede ser utilizado para instilar
drogas vasoactivas para controlar el sangrado. Este catter puede dejarse en posicin con el baln
insuflado durante 24 horas. El taponamiento endobronquial slo debe ser aplicado como una medida
temporaria hasta que se realice un procedimiento teraputico ms definitivo.

Fig. 7. Intubacin electiva en caso de sangrado pulmonar unilateral. En A, intubacin

selectiva del pulmn izquierdo, observndose el bronquio fuente derecho lleno de sangre. En B, intubacin
endotraqueal, pasaje de cateter de Fogarty lateralmente al tubo endotraqueal e insuflacin del baln de este
ltimo en el bronquio fuente izquierdo.
La colocacin de un tubo de doble lumen, tipo Carlens, slo se recomienda en
circunstancias especiales. Aunque estos tubos ofrecen la ventaja del aislamiento y la ventilacin
independiente de los pulmones, su colocacin exige destreza y un tiempo que ordinariamente no se
tiene en circunstancias de urgencia. En adicin, la luz para aspiracin y ventilacin es relativamente
pequea.
Algunos autores recomiendan la irrigacin endobronquial con solucin salina, la cual
puede inducir vasoespasmo y por tanto detener la hemorragia de origen arterial. Esta tcnica es una
medida temporaria, y no se considera apropiada en pacientes con un sangrado masivo. En la
experiencia del autor, ha resultado til la instilacin de una solucin de epinefrina (1:20.000) para la
detencin, aunque sea transitoria, del sangrado masivo.
Tambin se ha recomendado el taponamiento endobronquial con material coagulante
embebido en una sustancia vasoconstrictora. Aunque til para el control del sangrado excesivo luego
de la biopsia endobronquial, esta tcnica no es recomendable en pacientes con hemorragia severa.

Valipour y col. han presentado la experiencia del empleo del taponamiento hemosttico tpico con
un gel de celulosa oxidado, el cual permite la formacin de un cogulo hemosttico, con un alto
ndice de xitos y pocas complicaciones.
En los ltimos aos, se ha favorecido la tcnica de embolizacin como tratamiento tanto
temporario como definitivo de los pacientes con hemoptisis masiva. Se utiliza en particular para las
hemorragias de origen en las arterias bronquiales. El empleo de nuevos microcatteres que permiten
cateterizaciones superselectivas, la mejor seleccin del material para embolizar, el mejor
entrenamiento en radiologa intervencionista, y la percepcin de una relativa baja frecuencia de
complicaciones han contribuido a popularizar el procedimiento.
El procedimiento involucra la identificacin inicial del vaso sangrante a travs de una
arteriografa selectiva bronquial, y la inyeccin subsiguiente de partculas (polivinilo-alcohol, coils
de Gianturco o gelatina adsorbible Gelfoam-) en el vaso nutricio. Una serie de hallazgos permiten
identificar la arteria bronquial responsable del sangrado, incluyendo la identificacin de material de
contraste extravasado o la visualizacin de vasos tortuosos o de calibre aumentado, o dilataciones
aneurismticas. El xito inmediato para el control de la hemoptisis masiva es excelente, variando
entre 64 y 100%, aunque se han informado recurrencia del sangrado en el 16 al 46% de los pacientes.
Se debe tener en cuenta que la arteriografa debe ser realizada por profesionales particularmente
entrenados, por el riesgo potencial de la embolizacin de las arterias medulares con la subsiguiente
lesin medular y parapleja. Otras complicaciones descriptas incluyen dolor torxico, disfagia,
estenosis bronquial, infarto esplnico, fstula bronquioesofgica y embolizacin paradjica o
migracin del material.
Excepto en los casos de fstulas traqueoarteriales, el rol de la ciruga de emergencia para la
hemoptisis contina siendo controvertido. Hasta hace algunos aos se propona la ciruga de
emergencia para todos los pacientes con hemoptisis masiva, en base a estudios que informaban una
mayor mortalidad en el grupo de pacientes no operados. Estudios ms recientes han desestimado este
enfoque. Una revisin de la literatura sugiere la siguiente estrategia: 1) los pacientes que no son
candidatos para la ciruga debido a su funcin pulmonar, condiciones mdicas generales o naturaleza
difusa de la lesin, deben ser tratados con embolizacin selectiva; 2) la ciruga de reseccin debe ser
realizada en pacientes operables cuando la misma constituya el tratamiento definitivo de la
enfermedad de base; y 3) todos los pacientes potencialmente operables que continan sangrando a un
volumen de ms de 1.000 ml/da a pesar del tratamiento conservador, deben ser sometidos a ciruga o
embolizacin. La teraputica correcta para un paciente determinado depender de la causa del
sangrado, funcin pulmonar, disponibilidad de recursos y experiencia del grupo tratante. El
tratamiento quirrgico de la hemoptisis masiva es preferible cuando la misma es causada por
malformaciones arteriovenosas, traumatismos torcicos abiertos, aneurismas de aorta rotos, quiste
hidatdico, adenoma bronquial, lesin mictica refractaria a otras teraputicas, y ruptura pulmonar
iatrognica.
En los pacientes con sangrado a punto de partida en las ramas de la arteria pulmonar como
consecuencia de una lesin por catter de Swan-Ganz, se recomienda retirar uno o dos centmetros el
catter e insuflar el baln. Con esta maniobra, que lleva a la oclusin temporaria del vaso sangrante,
se detienen la mayor parte de las hemorragias. En caso de persistencia, o de reiteracin luego de
desinflar el baln, se recomienda la administracin de sustancia de contraste a travs del catter.
Civetta y col. han descripto pseudoaneurismas distales al sitio de oclusin, y en estos casos se
recomienda realizar una embolizacin selectiva pulmonar.
En pacientes traqueostomizados con hemoptisis, se debe realizar una broncoscopia para
descartar causas distales de la hemorragia. Si no se detecta otra causa de hemoptisis, y la hemorragia
se puede cohibir mediante compresin local o insuflando el baln del tubo de traqueostoma, se

deber sospechar una fstula traqueoarterial, y llevar al paciente inmediatamente al quirfano. En este
ambiente, se proceder a la deflacin del baln y a la remocin del tubo de traqueostoma, y en forma
simultnea se introducir un tubo endotraqueal para proteger la va area inferior. En la medida en
que se sospeche el diagnstico de fstula traqueoarterial, el baln del traquetomo no deber ser
desinflado y el tubo no deber ser retirado sin antes obtener la proteccin de la va area por debajo
del mismo.
Los procedimientos teraputicos invasivos no tienen ningn rol en el manejo de la
hemorragia pulmonar relacionada con coagulopatas, discrasias sanguneas o hemorragia alveolar
mediada inmunolgicamente. El tratamiento mdico apropiado habitualmente es suficiente. En las
raras ocasiones en las cuales una hemorragia alveolar de origen inmune produce una hemoptisis
masiva, puede ser de utilidad la administracin de corticosteroides sistmicos, agentes citotxicos o
plasmafresis. La teraputica radiante ha sido utilizada en el tratamiento de hemorragias masivas
asociadas con tumores vasculares o micetomas, con el fin de producir necrosis de los vasos aferentes
y trombosis vascular debida al edema perivascular.
HEMOPTISIS MASIVA
Laboratorio de
rutina y coagulacin

Resucitacin
Administracin oxgeno
Corregir coagulopatas
Admisin a UTI

Paciente inestable

Sospecha de TEP

Intubacin
Transfusin

TAC helicoidal

Paciente estable
TAC trax

Broncoscopia inmediata
Sitio de sangrado
localizado
Taponamiento
endobronquial
Sitio de sangrado
localizado

Sitio de sangrado
no localizado

Broncoscopia

Angiografa

Investigar HAD

Sitio de sangrado
no localizado

Cultivo de esputo
cultivo micolgico

Manejo
conservador

TBC, aspergiloma, absceso

Tratamiento ATB

Embolizacin de
arteria bronquial
o ciruga

Sangrado persistente

Patente reticular
intersticial
Infiltrado
Cavitacin
Ndulo o
lesin qustica

Broncoscopia, instilacin de
antifngicos

HAD: hemorragia alveolar difusa, TBC: tuberculosis; ATB: antibiticos

Fig. 8.- Algoritmo para el manejo de la hemoptisis masiva (Modificado de Lordan y col.)

En la Fig. 8, modificada de Lordan y col., se indica un algoritmo para el manejo de la

hemoptisis masiva.
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