Historia clnica

Datos de afiliacin
Nombre: N.N
Edad: 67 aos
Gnero: Masculino
Etnia: Mestiza
Ocupacin: Albail
Fecha de ingreso: 30-09-2016 a las 8:00

Estado civil: Viudo

Edad aparente: 70 aos
Residencia: Sidcay
Procedencia: Cuenca
Religin: Catlica
Instruccin: Secundaria completa

Fecha de realizacin: 1-10-2016 a las 9:30

Motivo de Consulta
-Dificultad respiratoria
-Tos con sangre
-Debilidad muscular
-Dolor torcico

Enfermedad actual
Paciente refiere que hace 15 das padece expectoracin verdosa por la noche y la
maana por lo que acude con un mdico privado, donde le dan tratamiento de
Ambroxol, una cucharada por la noche y otra por la maana, y Ampicilina 500mg
cada 8hrs sin mejora alguna, das despus presento fatiga de medianos
esfuerzos, acompaado de debilidad muscular durante todo el da, disnea,
hemoptisis y el dolor torcico sbito que aparece por la madrugada a las 6:00 AM
por lo cual acude a esta casa de salud.

REAS

Anorexia desde hace 15 dias que inicio con las expectoraciones

Todos los rganos en supuesto buen estado

Antecedentes patolgicos personales

DM hace 5 aos, tratado con glibenclamida de 5mg cada 12 horas

HTA hace 3 aos, tratado con captopril de 25 mg cada 8 horas
Hace 3 aos le practicaron una histerectoma con secuelas ( Perdida de la
Audicin)
Hipertensin diagnosticada hace 10 aos, con tratamiento de losartan
100mg

Antecedentes patolgicos Familiares

Padre muri por la diabetes

Madre muri con Cncer de mama
Hijo con HTA

Antecedentes Socioeconmicos
Dieta hipercalrico comiendo 3 veces al da, vive en casa propia, con 3 cuartosy
refiere todos los servicios bsicos. Fuma desde los 15 aos 2 cajetillas al dia,
consume alcohol los fines de semana hasta la embriagues
Personalidad
Extrovertida
Fuente
Mixta (Paciente e hijo)
Realizado por:
Tito Walter Bernal Calle
Examen fsico
Signos vitales
T.A: 150/100
T: 37.5C
F. R: 25x min.

Pulso: 98x min

SO2: 75

Estado general
Tipo de constitucin: Brevilineo
Estado aparente de salud: Regular
Facies: Compuesta
Posicin: Decbito dorsal
Marcha: No valorada
Estado psicomotriz: Paciente orientado lugar, tiempo y espacio
Estado Nutricional: No valorada
Piel y anexos
Piel: Caliente, hipoelastica, con poca cantidad de panculo adiposo, sensibilidad
conservada.
Cabellos: De color negro, con presencia de entrecano por la edad, fino, no
desprendible a la traccin.
Uas: De las manos en supuesto buen estado, en los pies presencia de
onicomicosis generalizada con bordes irregulares y con mala higiene y cuidado.

Cabeza y cuello
Cabeza: Normocefalica
Ojos: Conjuntiva plidas, isocoricas normoreactivas, escleras hmedas, ptosis
palpebral del lado derecho
Nariz: Implantacin normal, con alas de la nariz hmedas
Odos: Membranas timpnicas integras, con presencia de cerumen y sin
malformaciones aparentes
Boca: Semihumeda, con ausencia de dientes incisivos del maxilar inferior,
muestra caries en algunas de sus muelas y gingivitis.
Cuello: Simtrico, con movilidad conservada, ganglios y vasos sin alteracin.

Trax
En la auscultacin se encuentra taquicardia, sin presencia de tercer ruido
agregado. En las Bases pulmonares no se escuchan ruidos respiratorios.

Abdomen
Abdomen globoso, blando depresible con dolor a la palpacin profunda. A la
auscultacin se escuchan sonidos timpnicos en toda la silueta abdominal.

Extremidades
Sin alteracin
Examen neurolgico

Pares craneales sin alteracin, Orientado en persona tiempo en espacio. Fuerza

conservada