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PSICOEDUCAO FAMILIAR
FAMILY PSYCHOEDUCATION
PSICOEDUCACIN FAMILIAR
Juliana Yacubian*
Francisco Lotufo Neto**
RESUMO: Os avanos obtidos pela psiquiatria no tratamento das pessoas com transtorno mental permitiram nos
ltimos 50 anos que o nmero de internaes e sua durao diminussem, permitindo a vida prxima comunidade.
Com isto o papel da famlia no cuidado do doente mental tornou-se mais importante. A famlia foi considerada no
passado recente, causadora ou mediadora da doena mental. Isto gerou grandes problemas para o tratamento
eficiente do paciente. Mais recentemente, o papel como responsvel pelo cuidado com o doente mental vem
sendo valorizado. Para essa atividade, a educao bsica sobre doena mental imprescindvel. A psicoeducao
familiar traz benefcios para os pacientes (diminui recadas) e familiares (diminui sobrecarga). As reunies
psicoeducacionais aqui descritas fornecem informaes cientficas s famlias e permitem troca de experincias
sob a forma de aulas e reunies em pequenos grupos.
DESCRITORES: Sade da famlia; Sade mental; Psicologia educacional; Enfermagem psiquitrica; Famlia.
INTRODUO
Com a evoluo dos tratamentos psiquitricos, os indivduos portadores de transtornos mentais vm
sendo mantidos na comunidade e acompanhados ambulatorialmente pelos servios de sade mental. Desse
modo, a responsabilidade pelos cuidados ao doente mental passa a ser menos das instituies e mais das
famlias, os familiares tornam-se responsveis pelos cuidados primrios (Hatfield, 1987).
As famlias proporcionam ao paciente o suprimento de suas necessidades fsicas, suporte financeiro,
os mantm a salvo do ambiente, ensinam novas habilidades, organizam atividades sociais e recreacionais,
monitoram a medicao e consultas mdicas e socorrem os pacientes repetidas vezes nas situaes de crise.
A famlia passa a ser a interface entre o doente mental e o sistema de sade mental (Domenici & GriffinFrancell, 1993).
Freqentemente, porm, no fornecido aos familiares ou a comunidade em geral informaes bsicas
ou um treinamento formal adequado para o manejo dirio destes indivduos, muitas vezes tornando-os uma
sobrecarga para a famlia e com isso podendo causar prejuzos para o doente mental e para a sociedade
(Winefield & Harvey, 1994). Os familiares geralmente sentem-se despreparados para ajudar um parente com
doena mental e apresentam muitas dvidas. O convvio com o paciente portador de transtorno psiquitrico
pode produzir uma grande sobrecarga que acaba por comprometer a sade, vida social, relao com os outros
membros da famlia, lazer, disponibilidade financeira, rotina domstica, desempenho profissional e escolar e
inmeros outros aspectos da vida dos familiares. Os cuidadores que dedicam-se aos pacientes mais debilitados
investem tempo e energia na busca de tratamento e nas negociaes para que eles aceitem se tratar. A
interao com os servios de sade mental tambm uma fonte de sobrecarga, pois na maioria das vezes os
contatos so vivenciados como uma experincia frustrante, confusa e humilhante (Hatfield, 1978).
Apesar dos intensos transtornos e do sofrimento observado, as famlias dos doentes mentais quase
sempre aceitam conviver com os pacientes e suportam toda a sobrecarga que lhes imposta. Independentemente
Ps-graduanda e Supervisora da Residncia em Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo.
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da ideologia dos servios de sade, da renda per capita do pas, do tempo e nmero de internaes, enfim, de
inmeras outras variveis, as famlias ainda representam a principal alternativa ao hospital psiquitrico (Bachrach
& Clark, 1996).
Apesar dos avanos da psiquiatria, o nmero de servios de sade mental que oferecem programas
especficos de apoio para os cuidadores e que os aceitam como aliados na elaborao dos projetos teraputicos
e de reabilitao extremamente reduzido. Infelizmente, na maioria dos servios o nico papel reservado para
a famlia o de agente custodial e, normalmente, no considera-se a necessidade que eles tm de receber
informaes sobre a doena, de expressarem os seus pontos de vista e as suas dificuldades.
Para auxiliar estas famlias educao sobre sade mental, que chamaremos de psicoeducao, vem
sendo implantada em algumas instituies que cuidam de sade mental e sua importncia mostra-se cada vez
mais evidente (Anderson et al.,1980; McFarlane et al., 1993.). A funo da psicoeducao de ensinar aos
membros de uma famlia que cuidam de um doente mental sobre a doena em si, os tratamentos, as
necessidades de um portador de transtorno mental quanto suas capacidades de desenvolvimento e habilidades,
preveno de recorrncias e convivncia harmnica.
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estaria presente em famlias de crianas que iriam tornar-se esquizofrnicos desde os primeiros meses de vida
(Lidz et al.1957).
Wynne et al.(1963), atravs de um estudo comparando famlias de pacientes esquizofrnicos com
famlias de pacientes psiquitricos no esquizofrnicos demonstrou alteraes de comunicao e organizao
intrafamiliar presentes precocemente na composio das famlias de pacientes esquizofrnicos.
At aonde vo os conhecimentos da psiquiatria? Atualmente est claro que interaes familiares
disfuncionais isoladamente no causam transtornos psiquitricos.
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GRFICO 1
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Pode-se ver pelo grfico que pacientes esquizofrnicos ou bipolares vivendo com parentes de alta EE tem
duas vezes mais chance de recair durante os nove meses aps a alta hospitalar quando comparados com
pacientes que convivem em famlia com baixa EE. A vulnerabilidade a recadas tambm maior para pacientes
deprimidos que convivem com parentes com alta EE.
Estudos sobre EE e padres de comunicao familiar influenciaram a valorizao de intervenes
familiares em doenas psiquitricas. Sendo que, comportamentos negativos de familiares, tais como, crticas
freqentes, hostilidade e intruso so melhores vistas como uma resposta normal a intensa sobrecarga de se
conviver com a doena mental mais do que sintomas de uma psicopatologia familiar.
A presena de interaes familiares carregadas negativamente sublinha a importncia de se estabelecer
uma relao colaborativa entre profissionais e familiares para melhorar a luta contra as doenas psiquitricas
(Mintz, et al. 1987; Kuipers & Bebbington, 1990).
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O estresse vivenciado por parentes que convivem com um membro da famlia mentalmente enfermo
pode ser documentado em um estudo conduzido por Spaniol (1987), que entrevistou 140 membros da National
Alliance for the Mentally Ill (organizao americana). A tabela 1 resume as porcentagens de sintomas que os
familiares de pacientes com doena mental relataram.
-.- /
-
-
.-
.-
A valorizao das queixas e problemas familiares acarretados pela convivncia com um doente mental
vem ocorrendo desde a dcada de setenta (Kreisman & Joy, 1974). Assim como, fornecimento de educao
bsica sobre doenas psiquitricas vem se desenvolvendo a partir desta poca. Esto sendo desenvolvidas
medidas de sobrecarga familiar ocasionada pela doena mental (Levene et al., 1996) e estudos tambm so
realizados no sentido de se criar meios de alvio para esta sobrecarga.
As famlias esto passando a adquirir uma nova condio em relao aos transtornos psiquitricos,
suas necessidades esto sendo estudadas e sua participao no tratamento passa a ser mais ativa, como
parte integrante da equipe de cuidados com o doente mental. Os membros das famlias de doentes mentais
passam a ser considerados como o alicerce do tratamento, quem com maior preciso pode monitorar as
manifestaes da doena e a eficcia da teraputica. Mas, sem informaes bsicas sobre os sintomas, curso
e tratamento da doena as famlias no podem tornar-se membros efetivos da equipe de cuidados com o
doente mental, dependendo sempre de monitorao profissional com aumento de custo e sobrecarga tanto
para as famlias quanto para os servios de sade mental.
EVIDNCIAS DE EFICCIA
Como inicialmente os mtodos psicoeducacionais eram aplicados apenas s famlias de pacientes
esquizofrnicos os estudos sobre eficcia destes mtodos por este perodo inicial limitaram-se a este grupo de
pacientes. Mais recentemente, principalmente a partir de dcada de noventa, quando os mtodos
psicoeducacionais comearam a ser aplicados para outras patologias psiquitricas, como Transtorno Afetivo
Bipolar e Depresso, foi que se iniciaram tambm as tentativas de se medir a eficcia de mtodos educacionais
para estas patologias.
As tentativas para se avaliar a eficcia da psicoeducao familiar tem sido testadas amplamente por
vrios grupos que estudam famlias de portadores de esquizofrenia, existem algumas evidncia de que ocorra
uma reduo nos nveis de recada de esquizofrnicos cujas famlias participam de interveno psicoeducacional
quando comparados a pacientes que seguem apenas o tratamento ambulatorial, isto , tem apenas a conduta
medicamentosa sem a interveno educacional familiar (Beardslee et al., 1997; Penn & Mueser, 1996; Macfarlane
et al., 1996).
Em uma ampla reviso de estudos controlados sobre a eficcia de tratamentos psicossociais em
esquizofrenia, realizada por Penn & Mueser (1996), foi evidenciado que interveno familiar de orientao
educacional reduz a vulnerabilidade a recadas dentro de um a dois anos de seguimento. Ainda nesta reviso
foram encontrados dois estudos mostrando uma reduo dos nveis de sobrecarga familiar aps intervenes
familiares educacionais. Estes autores concluem, baseados nesta reviso, que intervenes familiares de
orientao educacional proporcionam benefcios para ambos pacientes e familiares.
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MODELOS DE TRABALHO
A informao aos pacientes e famlias sobre as doenas psiquitricas pode ser fornecida de vrias
maneiras, incluindo, transmisso do conhecimento de modo escrito por livros, folhetos informativos, apostilas
sobre uma doena especfica ou atravs da transmisso oral do conhecimento no decorrer do tratamento do
paciente. A transmisso oral do conhecimento pode ser feita para uma nica famlia isoladamente ou para
vrias famlias em sesses em grupo. Estes grupos de famlia (Multiple-Family Groups) originalmente eram
reunidos para tratamento psicoterpico sem estar associados a psicoeducao. A partir de necessidades destes
grupos passou-se a associar sesses de psicoeducao com sesses de psicoterapia (McFarlene et al., 1995;
Anderson et al., 1980). Segundo Anderson et al. (1986), o trabalho em grupo vantajoso em relao ao trabalho
individual das famlias uma vez que, um grupo parece menos ameaador queles membros da famlia que
podem ser relutantes para expor suas dvidas se estiverem apenas com sua famlia. O grupo pode diminuir a
sensao de isolamento familiar e os familiares podem comparar experincias e encontrar conforto; aprendendo
que no esto sozinhos nos seus esforos. H ainda o favorecimento de uma relao menos formal entre as
famlias e os profissionais.
A criao dos workshops psicoeducacionais por Anderson, et al. (1980), partiu da necessidade de
educao das famlias de pacientes com esquizofrenia com as quais trabalhavam sem a obrigatoriedade destas
famlias estarem ligadas a um grupo psicoterpico.
O termo workshop na lngua inglesa originalmente significa oficina, mas em uso mais recente do termo
vemos o significado de curso intensivo sobre um tema especfico. O termo workshop continuar sendo usado
para facilitar a comunicao, uma vez que j empregado usualmente no meio mdico.
O workshop psicoeducacional um modelo de educao sobre doenas mentais para pacientes e
familiares gerado e desenvolvido para a Esquizofrenia por Anderson, et al. (1980), (Survival Skills Workshop).
Posteriormente este modelo foi transportado para Transtornos Afetivos (Clarkin et al., 1992).
OS WORKSHOPS PSICOEDUCACIONAIS
Os workshops so reunies com familiares de pacientes que possuem o mesmo diagnstico. Ocorrem
periodicamente durante um dia inteiro.
Esses workshops sobre diagnsticos-especficos tem os seguintes objetivos:
1) proporcionar importantes informaes cientficas com um custo menor do que trabalhar
individualmente os familiares;
2) servem como uma oportunidade para familiares trocarem suas experincias com profissionais e
outras famlias;
3) estimula famlias hesitantes a participarem com mais entusiasmo da escolha de melhores meios de
cuidado do doente mental;
4) os profissionais tem oportunidade de aprender com as experincias dos membros das famlias a
lidar com seus pacientes.
Segundo Anderson et al. (1986), as informaes aos participantes dos workshops psicoeducacionais
devem seguir alguns princpios: a) Os psicoeducadores devem ter um conhecimento slido sobre as doenas
psiquitricas; b) As informaes devem ser fornecidas de maneira honesta e direta, isto , no se deve negar
informaes para proteger a famlia e deve-se fornecer a melhor informao possvel, reconhecendo os
limites do conhecimento profissional quando apropriado; c) Deve ser um processo interativo entre o terapeuta
e todos os membros da famlia; d) Deve ser um processo longo e contnuo durante o tratamento do paciente.
Como so realizados
O dia da reunio marcado com antecedncia, as famlias so convidadas a participar e a participao
espontnea. Participam, como psicoeducadores, mdicos, enfermeiros, assistentes sociais e psiclogos. Os
participantes comparecem no dia marcado, em local pr-estabelecido, no incio da manh, recebem a
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programao do dia. A programao dividida nos perodos da manh e da tarde no formato de aulas de vinte
a trinta minutos. A diviso do dia est resumida no auadro a seguir:
85-+2 / 1;10>2 2 1-
+#, -.
-+
+#,
#+
As aulas do perodo da manh fornecem um contedo de bases cientficas da doena mental em questo,
abordando aspectos etiolgicos, diagnsticos, quadro clnico, tratamentos medicamentosos, psicoterpicos e
psicossociais. Essas aulas transmitem aos familiares desde conceitos bsicos at novos conhecimentos ainda
em desenvolvimento. Este tipo de postura proporciona segurana e otimismo aos familiares que percebem que
no esto submetidos a uma doena misteriosa ou desconhecida, diminuindo as falsas crenas e dando uma
noo dos avanos que existem e que potencialmente podem ser desenvolvidos na rea de sade mental.
Ao final da manh h uma pausa para descanso com durao de trinta minutos, e servido um lanche ou
almoo quando ocorre uma confraternizao, na qual os participantes conversam entre si e com os psicoeducadores,
podendo esclarecer dvidas da aulas dadas e trocar experincias.
No perodo da tarde as aulas abordam aspectos humanos da doena mental: a relao da famlia com
a doena mental, os sentimentos gerados pela doena, as reaes adaptativas normais e anormais dos membros
da famlia, como a famlia pode colaborar com o tratamento e com a reinsero social do paciente, melhores
maneiras de controle de alterao de comportamento e deteco de sinais precoces de recada.
Ao trmino das aulas os participantes so divididos em grupos pequenos, de no mximo oito pessoas,
aos quais juntam-se um ou dois psicoeducadores e nesses grupos os familiares podem esclarecer dvidas
particulares, trocar experincias, fazer reclamaes ou trazer novas idias.
CONCLUSO
O envolvimento familiar no tratamento dos pacientes que sofrem de doenas mentais est trazendo
para a psiquiatria novos problemas, e com isto novas reas de estudo. Como j foi descrito, relaes familiares
e doena mental vem sendo estudadas h pelo menos sessenta anos e a evoluo do entendimento desta
complexa interao traz importantes benefcios para os doentes mentais, suas famlias e profissionais de
sade mental. Atualmente as famlias e doentes mentais deveriam estar sendo vistos e apoiados por uma
equipe multidisciplinar. Esta equipe permite uma atuao global que atenda as necessidades das famlias e
pacientes. Estas esto sendo cada vez mais estudadas no sentido de permitir melhores meios de atend-las e
os resultado dos meios de atendimento tambm esto sendo cada vez mais documentados. Uma das
necessidades primordiais destas pessoas (doentes mentais e famlia), a de educao bsica em sade
mental (Anderson et al, 1980). O desconhecimento e preconceito sobre doena mental so, ainda, os principais
inimigos da participao familiar no tratamento de pacientes portadores de transtornos psiquitricos.
O desconhecimento sobre doena mental tambm colabora para a falta de investimentos materiais em
todas as reas de sade e doena mental, desde tratamento primrio at pesquisas e investimento em
profissionais da rea; uma vez que, famlias e pacientes esto alheios sobre a doena, sobre quais os benefcios
que pesquisas e melhores meios de cuidados poderiam proporcionar.
A psicoeducao no formato de workshop proporciona um terreno frtil para o desenvolvimento de uma
maior integrao entre pacientes, famlias e profissionais de sade mental na luta contra os prejuzos que a
doena mental, quando tratada de maneira inadequada, traz no s para a unidade familiar mas para a sociedade
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como um todo.
ABSTRACT: The advances in psychiatric practice allowed patients to live in the community. The role of the
family in the care of the mentally ill became more important. In the recent past the families were considered
responsible for the cause of severe mental disorders, ideas that brought only problems for everybody involved,
professionals families and patients.For the family to provide good care, basic education on mental disease is
necessary. Psychoeducation brings benefits for the patients (decreasing relapses) and family (decreasing burden).
The psychoeducation meetings are described as a way to provide important scientific information and exchange
experiences.
KEY WORDS: Family health; Mental health; Psychology educational; Psychiatric nursing; Family.
RESUMEN: Los avances obtenidos por la Psiquiatria en el tratamiento de personas con transtorno mental
permitieron que, en los ltimos 50 aos, el nmero de internamientos y su duracin disminuyan favoreciendo la
vida prxima a la comunidad. Con esto el papel de la familia en el cuidado del enfermo mental se torn ms
importante. La familia fu considerada en el pasado reciente causante o mediadora de la enfermedad mental.
Esto gener grandes problemas para el tratamiento eficiente del paciente. Sin embargo, recientemente, el
papel como responsable por el cuidado del enfermo mental viene siendo valorizado. Para esa actividad, la
educacin bsica sobre la enfermedad mental es imprescindible. La psicoeducacin familiar tiene beneficios
para los pacientes (disminuye recadas) y familiares (disminuye la sobrecarga). Las reuniones psicoeducativas,
que aqui se describen, brindan informaciones cientficas a las familias y permiten el intercambio de experiencias
bajo la forma de clases y reuniones en pequeos grupos.
PALABRAS CLAVE: Salud de la familia; Salud mental; Psicologia educacional; Enfermeria psiquiatrica; Familia.
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