MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE I CERCETRII TIINIFICE

Str. Universitii nr.16, 700115, Iai, Romnia

www.umfiasi.ro

FACULTATEA DE ...............................................
FI CERERE DE NSCRIERE
N ANUL UNIVERSITAR 2016/ 2017, ANUL DE STUDIU_____
SPECIALIZARE __________________________________________
1.

Numele i prenumele studentului ______________________________________________________

2.
3.
4.
5.

_________________________________________________________________________________
Numele dup cstorie (dac este cazul) ________________________________________________
Data naterii: ziua____, luna ______________, anul ________,
Cod numeric personal CNP - ______________________________________
Localitatea naterii ________________, judeul _______________________ ,

6.
7.
8.

ara __________________________________________
Naionalitatea__________________________________
Cetenia__________________________
Domiciliul stabil: localitatea____________, judeul_____________________, strada
_________________________________________________________,

9.

nr. _____, bloc ________, sc. _______, et. __________, apart. ____________
Domiciliul n Iai: localitatea____________, judeul_____________________, strada
_________________________________________________________,

nr. _____, bloc ________, sc. _______, et. __________, apart. ____________
10. Adres e-mail ___________________________________________________________________
11. Numr de telefon ________________________________________________________________
12. Prinii:
a. Tata, numele i prenumele ________________________________
b. Mama, numele i prenumele ______________________________
13. Venit pe membru de familie____________________________
14. Starea civil a studentului: cstorit / necstorit
15. Am absolvit cursurile facultii _______________________________________________________
16.

(numai pentru absolvenii altei faculti)

Nu are datorii la Biblioteca

Central U.M.F.Grigore T. PopaIai

Subsemnatul declar cele de mai sus pe propria rspundere.

Cunosc i accept Regulamentul de Studii Universitare de licen din cadrul Universitii de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai.

Data____________

Semntura_________________

SECRETARIAT FACULTATE
+40 232 301 615 tel / +40 232 211 820 fax
dec_med@umfiasi.ro

pagina 1 din 1