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ARCHIVOS DEL HOSPITAL LA PAZ

VOL 1 N2 ENERO JUNIO 2005

LA EXPLORACIN CLNICA EN LA APENDICITIS AGUDA


Dr. Ramiro Pary Montecinos * - Ruth J. Apoza Marca **
El apndice cecal es asiento de un proceso
inflamatorio agudo, su presentacin es muy
frecuente en nuestro medio y constituye una de las
patologas de mayor frecuencia de presentacin en
la urgencia.
Los antecedentes histricos nos remontan a los
primeros reportes de un apndice patolgico y su
tratamiento quirrgico realizado por Amyand en
1.736 operado por presentar un apndice
perforado por un alfiler en una hernia inguinoescrotal resecndose parte de el y ligndose el
remanente en un nio de 11 aos.

perforacin. John B. Murphy tuvo el mrito de


operar al primer paciente con diagnstico temprano
de apendicitis aguda el 2 de marzo de1889.
Dieulafoy sentenciaba en 1896 que un paciente
jams debera morir por apendicitis aguda cuando
se operaba tempranamente, afirmaba tambin "No
existe tratamiento mdico de la apendicitis"
En Inglaterra Lord Lister diagnostic peritiflitis a
Eduardo Vil en 1902, cuando cursaba con cuadro
abdominal agudo, aconsej el tratamiento quirrgico,
y 11 das ms tarde fue operado por Frederick Treves
quien dren un absceso apendicular.

Heister en I755 describe en una autopsia el


apndice con contenido purulento en su interior.
Metizvier en 1759, Parkinson en 1812, publican
casos referentes a apendicitis, Loyer - Villermay
refiri en 1824 dos casos de apendicitis aguda
inflamatoria que llev a la muerte a los pacientes
demostrando este hecho en las autopsias.

Anatoma: Las variantes anatmicas tambin


dificultan el diagnstico, por lo que una revisin
detallada de la exploracin clnica permitir una
mejor comprensin la exploracin clnica.
Epidemiologa: Incidencia en el Hospital La Paz se
presenta en el 40 % de la patologa de urgencia.

Las descripciones continuaron y confirmaron


estudiosos como Melier, Husson y Dance, Golbeck . SNTOMAS
hasta Dupuytren en 1835 afirmando la inflamacin.
Dolor abdominal en epigastrio, mesogastrio, es un
Hasta que en 1.886 Fitz describi el proceso
inflamatorio como "apendicitis" incluyendo los dolor de tipo visceral
cambios patolgicos, y su relacin anatomo-clnica, Nauseas y vmitos, anorexia total
inform de 257 casos de apendicitis (16) perforada, Estreimiento o diarrea
recomend la apendicectoma.
Dolor localizado en Fosa ilaca derecha a las 6 hrs
Hancock fue el primero en drenar un absceso aproximadamente de iniciado el cuadro, es el dolor
apendicular en 1.848 en Londres, en tanto en somtico por inflamacin de la serosa apendicular.
Nueva York aconsejaba una ciruga ms temprana
en 1867, en 1880 Tait oper un apndice
gangrenado extirpndolo. En 1886 Kronlein publica
el primer relato de una apendicectoma, en 1887
Morton relata la extirpacin de un apndice
agudamente inflamado.
El hito del diagnstico y el tratamiento temprano de
la apendicitis aguda es Me Burney, que describe en
cuadro y recomienda la intervencin temprana,
cuya incisin lleva su nombre. Murphy hace su
descripcin magistral del cuadro clnico para el
diagnstico de la apendicitis aguda, tambin
proclama la intervencin temprana antes de la

SIGNOS
Pulso inicia cambios leves a las 4 hrs.
Temperatura inicia a elevarse a las cuatro hrs.
Fiebre se presenta entre las 6 a 8 hrs, no mayor a
39 grados. Existe una diferencia axcilo rectal de 1o
C. de temperatura
Hiperestesia se presenta en forma leve
EXPLORACIN CLNICA
La cronologa de Murphy comprende un orden de
aparicin de sntomas: dolor, nauseas, vmito y
temperatura.

* Jefe Divisin de Ciruga Hospital La Paz. Profesor de Ciruga UMSA. **


Mdico Interno - Ciruga

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El dolor est siempre presente, inicio en epigastrio


Nauseas y vmitos reflejos. Temperatura comienza
a elevarse a las 2 hrs.
Dolor abdominal generalizado 4 hrs.
Nauseas y vmitos por inflamacin perifonea!,
Dolor localizado a las 6 Hrs. En Fosa ilaca derecha.
Fiebre
A la cronologa de Murphy podemos incluir lo
siguiente:
Hipertono de la regin Fosa Ilaca derecha.
Dolor a la descompresin despus de la 6ta. Hora.
Calma traidora de Dieulafoy: el dolor desaparece a
las 10 - 12 hrs., el apndice se perfor.
Dolor agudo: a las 12 Hrs de iniciado el cuadro por
la presencia de peritonitis generalizada.

brusca la mano, despus de una palpacin


profunda y sostenida en el punto de Me Burney
(michans), se presenta en el 80% de los casos
(5,6,7,8,9).
3. Signo del Psoas o signo de Lapinsky y
Meltzer: Se apoya suavemente la mano en la
fosa ilaca derecha hasta provocar un suave
dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca,
sin retirarla, se le pide al enfermo que sin doblar
la rodilla levante el miembro inferior derecho; el
msculo psoas aproxima sus inserciones y
ensancha su parte muscular movilizando el
ciego y proyectndolo contra la mano que se
encuentra apoyada en el abdomen lo que
provoca dolor. Es patognomnico de apendicitis
retrocecal (8,9,15).

El cuadro de apendicitis aguda pese al transcurso


de ms de 3 siglos y medio desde que se hace el
diagnstico hasta la fecha el criterio clnico no ha
cambiado para definir el mismo, por lo que
consideramos necesario hacer una revisin a la
exploracin semiolgica. Existen situaciones que
dificultan el diagnstico como por ejemplo la
apendicitis aguda en el embarazo especialmente
en el 2do. y 3er. Trimestre. Las apendicitis agudas
en los nios, alguna forma evolutiva como la
apendicitis hiperaguda, que es una forma
gangrenosa de inicio donde el dolor se localiza
desde el primer momento en fosa ilaca derecha.
Tambin debe ser considerada la apendicitis aguda
por tumor carcinoide presenta una anemia crnica,
diarrea, el sndrome carcinoide no es constante por
tratarse de tumor pequeo menor de 1 cm. El
sndrome si est presente en los casos que se
tienen metstasis heptica del tumor carcinoide.

4. Signo del Obturador: Se produce cuando el


apndice est en contacto con el msculo
obturador interno en la pelvis. Es positivo si el
paciente refiere dolor en el hipogastrio durante
el estiramiento del msculo obturador
interno(2). Se lo provoca flexionando la cadera
y se coloca la rodilla en ngulo recto, realizando
una rotacin interna pasiva de la extremidad
inferior mientras el paciente esta en posicin
supina lo que causa dolor en caso de
apendicitis plvica (9).

Hacemos una revisin de los signos y maniobras


semiolgicas para el diagnstico de la apendicitis aguda:

6. Maniobra de Klein: Se coloca al paciente en


decbito supino y con un lpiz se marca el
punto doloroso, luego se coloca en el decbito
lateral izquierdo y se puede observa que en el
caso de una apendicitis el punto doJoroso sigue
coincidiendo con la marca de la anterior
posicin, es decir, que el punto doloroso
permanece fijo, mientras que no coincidir en el
caso de que se trate de una linfadenitis ya que
en la posicin de decbito lateral izquierdo hay
un desplazamiento de la masa intestinal y del
mesenterio. (1)

1. Punto de Me Burney: Segn Me Burney este


punto corresponde al sitio de implantacin del
apndice en el ciego.(1)
A la palpacin el punto mximo de dolor se
percibe a 3.5 cm. de la espina ilaca antera
superior, sobre una lnea imaginaria que se une
con el ombligo, o en la unin del tercio distal
con el medial (2)
Este es constante en el 100% de los casos de
apendicitis aguda (3,4).
2. Signo de Blumberg: El dolor a la
descompresin se provoca al retirar en forma

5. Signo de Thorkild Rovsing: Dolor en fosa


ilaca derecha al comprimir la fosa ilaca
izquierda, es explicado por el desplazamiento
de los gases por la mano del explorador del
colon descendente hacia el transverso, colon
ascendente y ciego, que al dilatarse se moviliza
produciendo dolor en la apndice inflamada
(3,7,8,9,15).

7. Maniobra de Kerengal: S e coloca al enfermo


en decbito supino y se marca el punto

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doloroso al igual que en la maniobra de Klein,


luego se coloca al enfermo de perfil acostado
sobre el lado izquierdo y se presiona
fuertemente con un dedo sobre la marca hecha
en la posicin anterior. Si se trata de apendicitis
aguda el enfermo siente un dolor vivo que le
obliga a flexionar el muslo. En caso de
linfadenitis esta maniobra es negativa. (1)

15 Sndrome epigstrico de Rove: Caracterizado


por dolor epigstrico espontneo, de intensidad
variable, acompaado de nuseas, vmitos y
dolor provocado a la palpacin en su porcin
superior derecha con aumento del tono en la
misma zona (8).
16 Triada apendicular de Dieulafoy. Consiste en
hiperestesia cutnea, dolor abdominal y
contractura muscular en fosa ilaca derecha (8).

8 Punto subpubiano (Gordi Grau): para su


investigacin el punto sub puviano de Gordi
Grau el enfermo est con el abdomen relajado,
el ndice extendido de la mano derecha del
mdico resigue, en sentido descendente, el
surco inguinal hasta alcanzar el nivel del
conducto subpubiano por donde emerge el
nervio obturador. La maniobra se realiza en
ambos lados. Con la tcnica se comprime el
nervio obturador a la altura del conducto
subpubiano (punto de Valleix del nervio
obturador). S e provoca un vivo dolor cuando el
apndice se encuentra enfermo. (1)

17. Punto de Lanz: Unin'1/3 externo derecho y


1/3 medio de linea biespinosa. Para apndices
descendentes plvicos.
18. Punto de Lecene: 2 traveces de dedo por
encima y detrs de espina ilaca antera
superior. Retrocecal.
19. Punto de Morris: Unin 1/3 medio con 1/3
interno de linea espinoumbilical. Para
apndices ascendentes internos.
20. Signo contralateral de descompresin:
Descompresin en fosa ilaca izquierda provoca
dolor en la derecha por irritacin peritoneal
parietal (15).

9. Signo de Metzger: El reflejo visceromotor de


defensa muscular suele faltar, es reemplazado
a menudo por una hipertona uterina semejante
a la del desprendimiento normoplacentario (11).
10. Una maniobra til de exploracin consiste en el
desplazamiento del tero grvido hacia la
derecha y abajo, con lo que se consigue
despertar dolor en la fosa ilaca derecha
cuando existe un proceso inflamatorio en dicha
regin (11).
11. Signo de Metzger: Hipoestesia en fosa ilaca
derecha . En ocasiones puede dejarse clavado
un alfiler sin que el enfermo presente dolor (15).
12. Signo de Sumner: Defensa involuntaria de los
msculos de la pared abdominal sobre una
zona de inflamacin intraperitoneal. Es ms
objetivo que el dolor a la presin y se presenta
en 90% de los casos (10).
13. Signo de Mussy: Dolor a la descompresin en
cualquier parte del abdomen. Es un signo tardo
de apendicitis ya que se considera en este
momento la presencia de peritonitis (54).

21 Signo de Gueneau de Mussy: Rebote


(blumberg). En cualquier parte del abdomen:
irritacin peritoneal y en vas de extensin.
22. Signo de Chutro: Ombligo desviado a la
derecha por contractura muscular en FID, por
compromiso peritoneal.
23. Signo de Kuster: Disminucin de mov.
Abdominales durante respiracin
24. Signo de Dielafoy: Hiperestesia cutnea en
tringulo
de
Sherren.
-espina
ilaca
anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo25. Signo de Motzzger: Hipoestesia cutnea en
tringulo de Sherren.
26. Signo del Psoas: Px. En decbito izq,
hiperextensin de MID y dolor. Apndice
Retrocecal.

27. Signo de Guinard Demonds:Contractura muscular local, pers


14. Signo de Aaron. Consiste en una sensacin de
dolor o angustia en epigastrio o regin
precordial cuando palpamos profundamente la
fosa ilaca derecha (8) en las apendicitis
agudas o crnicamente inflamadas (15).

28. Signo de La Roque: Comprimir punto de Me


Burney, mantener la presin y ascenso del

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testculo derecho en el varn, por contraccin


del cremster.
29. Signo de Held: Dolor intenso por la presin en
el centro de la regin lumbar con propagacin
a la fosa ilaca derecha: Retrocecal.
30. Signo de Dumphy: Dolor en FID cuando tose
o estornuda.
31. Signo de Baldwin: Presin en pto. de Me
Burney, con MID y rodilla rgidos: dolor.
Retrocecal
32. Signo de Rove: Dolor en el epigastrio en
primeras horas de apendicitis aguda.
33. Signo de Markle o de Infante Diaz: El
paciente en pie con las rodillas rectas se pone
de puntillas y entonces se apoya bruscamente
sobre sus talones lo que provoca un choque en
el organismo. El signo es positivo si se produce
dolor abdominal. Es caracterstico de la
irritacin peritoneal y de la apendicitis (14).
34 Signo de percusin de Murphy: Dolor en
percusin en FID.
35. Triada de Dieulafoy: Hiperestesia cutnea,
dolor y contractura en FID.
36. Tacto Rectal: Se palpa masa y/o dolor en
pared rectal derecha/posterior. Existe dolor
cuando el apndice est suspendido en la
cavidad plvica en este caso la presin sobre el
lado derecho del fondo de saco de Douglas
provoca dolor en regin suprapbica (11).
37. Grito de Douglas: Dolor en palpacin del
fondo de saco de Douglas (tacto): plvica.
38. Maniobra de San Martino: Con una mano se
palpa FID y con un dedo se efecta dilatacin.
39. Signo de Reder: Punto doloroso por encima y
a la derecha del esfnter de O'Beirne (12).
40. Signo de Rihet-Nette: Contraccin de los
aductores de! muslo derecho en la apendicitis (12).
41. Signo de Roux: Sensacin de resistencia
blanda por la palpacin del ciego vaco en la
apendicitis supurada (12).
42. Signo de Jacob: Es el dolor que se irradia con
frecuencia hacia la regin periumbilical en la
apendicitis aguda (13).

43. Signo de Tejerina Fotheringham: La


irradiacin dolorosa de la fosa ilaca derecha
hacia el epigastrio o la regin periumbilical,
cuando se descompresiona bruscamente la
fosa ilaca izquierda (13).
44. Signo de Meltzer Lyon: Las relaciones que
frecuentemente guarda el apndice con el
msculo psoas hace que la contraccin de ste
despierte dolor cuando se comprime la fosa
ilaca derecha, dolor que llega a la imposibilidad
de elevar el miembro inferior derecho
espontneamente, estando el enfermo en
posicin horizontal (13).
45. Signo de Jamin: Ausencia del reflejo cutneo
abdominal derecho (13).
46. Signo de Granville-Chapman: Es la dificultad
de incorporarse que presenta el paciente sin la
ayuda de los brazos (13).
47 Signo de la gotera de Moyniham: Es
frecuente constatar dolor en la fosa ilaca
derecha y particularmente en el punto de Me
Burney, que puede confundir el diagnstico con
una apendicitis aguda. Esto se explica en virtud
de que los jugos gstricos que se vierten al
peritoneo por el orificio de la lcera, se deslizan
por el espacio parietoclico derecho y se
acumulan en la fosa ilaca derecha
correspondiente (13).
48. Signo de Lennander: Es la diferencia de ms
de 0,5 C entre la temperatura rectal y axilar en
los casos de apendicitis aguda (13).
49. Examen
plvico.
En
mujeres,
debe
completarse para valorar el dolor a la
movilizacin cervical y evaluar la presencia de
dolor anexial.
50. Signo de Banbi: Dolor al mover el cuello
uterino en sentido anteroposterior, tambin es
positivo cuando existe sangre (13).
51. Signo de Fraenkel: Es el dolor a la movilizacin
del cuello uterino lateralmente tambin es
positivo en las salpingitis agudas (13).
52 Signo de Ivanisevich o Sndrome mnimo:
Dolor localizado y persistente en fosa ilaca
derecha, sobre todo cuando ha hecho su
aparicin sin medir causa aparente alguna, y
ms aun si va precedido de un sndrome

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epigstrico, deber considerarse como elemento


suficiente de diagnstico de apendicitis e
intervencin quirrgica (dolor espontneo) (15).
53. Zona de Me Burney: Me Burney encontr una
localizacin ms frecuente del mismo en la parte
media de la lnea umbilicoespinosa, pero nunca
estuvo en su sentir que hubiera que determinar
tal sitio como medio de diagnstico. Por eso
debe hablarse de zona de Me. Burney (fosa
ilaca derecha) y sealarse dentro de la misma
el sitio de mayor intensidad dolorosa (15).
54. Signo de traccin: En el varn la traccin del
cordn espermtico provoca dolor en la fosa
ilaca derecha en la apendicitis aguda, mientras
que la presin de los testculos es indolora.
Puede tomarse este signo como un elemento
ms de diagnstico para diferenciar al clico
nefrtico, en cuyo caso duele el testculo y la
traccin del cordn es indolora (15).
55. Reflejo apendculo-escrotal: Observado con
relativa frecuencia, la presin dolorosa en la
fosa ilaca derecha provoca la elevacin del
escroto. En cuya produccin debe participar
indudablemente el cremaster, se hace sobre
todo aparente en el lado izquierdo (15).
56. Signo de Kerning: Algunos autores han
sealado el aumento del dolor en la fosa ilaca
derecha al investigarlo como tambin al
flexionarel muslo sobre la pelvis (15).
57. Signo de Sicard: Que describi la
desaparicin de los reflejos cutneos
abdominales derechos. Es muy frecuente
comprobar la ausencia del reflejo cutneo
abdominal derecho inferior (15).
58. Signo de Marotta: Es clsico destacar la
diferencia de gradacin entre la temperatura
axilar y la rectal. Normalmente existe un
desnivel de 5 dcimas, es muy frecuente
comprobar -en la apendicitis aguda- que esta
diferencia alcance valores mayores a un grado.
Marotta ha hecho un detenido estudio de esta
discordancia axilo-rectal y le asign una gran
importancia clinicoteraputica (15).
59 Hematemesis o vmito negro apendicular de
Dielafoy: Ha sido descrito por Dielafoy
acompaando a las apendicitis txicas y
provenientes del ataque heptico. Es de
extrema rareza (15).

60 Signo de Sonnenburg: (15).


61. Signo de Ciado: Salpingitis, linfticos del
ligamento apendculo ovrico (15).
62. Hipotermia: Acompaada de sntomas txicos
desde el comienzo de la afeccin, debe hacer
pensar en los procesos gangrenosos. Cuando
la hipotermia es consecuencia de un proceso
avanzado en su evolucin formar parte del
cortejo del colapso perifrico (palidez, cianosis,
sudores, etc.) que traducir un estado
peritoneal (15).
63. Estreimiento: Es de regla observarlo. Cierto
grado de parlisis intestinal se hace manifiesto
desde el primer momento. Es uno de los
sntomas ms constantes (15).
64. Diarrea: Es excepcional, pero de una especial
y grave significacin, acompaa con frecuencia
a los procesos gangrenosos apendiculares. La
colitis txica es causa de clicos intestinales
que puede confundir el diagnstico sobre todo
cuando concomitantemente hace su aparicin
un lio-paraltico (15).
65. Escalofros: Acompaan en general a los
empiemas apendiculares, junto con el dolor
muy localizado en un punto de la fosa ilaca
derecha y sobre todo de una gran intensidad a
la palpacin, constituyen las caractersticas de
las formas empiematosas (15).
66. Defensa muscular: Es la que provoca la mano
que palpa al alcanzar el rgano inflamado.
Debe considerrsela como la expresin de la
participacin inflamatoria del peritoneo visceral.
La agresin que significa la palpacin al llegar
al rgano enfermo se traduce en un acto
involuntario de defensa para impedir que la
mano siga palpando. Es una reaccin muscular
activa, provocada, de carcter fugaz y
defensivo y que responde a una excitacin
palpatoria que ha producido dolor. Desaparece
de inmediato cuando cesa la palpacin (15).
67. Contractura muscular: Es la contraccin
espontnea y permanente de los msculos del
abdomen. Hablar de contractura significa,
cuando es generalizada, vientre en tabla.
Cuando es localizada, una tabla en una regin
abdominal. Cada vez que se menciona una
contractura abdominal, lleva el significado de
que es imposible deprimir, el abdomen en

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profundidad. No se puede obtener ningn otro dato


aparecida la contractura., termina toda la semiologa
palpatoria; clnicamente debe considerrsela como
la expresin de la participacin del peritoneo
parietal.
68. Signo del dedo: Es frecuente que por temor el nio
llore antes de que el mdico se acerque. Se pide al
nio que seale con un dedo el sitio del dolor
abdominal. Es frecuente que se toque la fosa ilaca
derecha. Este solo dato semiolgico, unido a la
sintomatologa clnica, es suficiente para hacer
diagnstico de apendicitis aguda por sealamiento
unidigital del dolor abdominal (15).

BIBLIOGRAFA
1)

2)
3)
4)
5)

6)
69. Signo de Ott: Sensacin dolorosa de estiramiento
dentro del abdomen estando el paciente en decubito
lateral izquierdo (17).
7)
70. Hipertono: Habr que apreciarlo con criterio
comparativo. Se supone que todo mdico habr
palpado muchos abdmenes y que de acuerdo con
la edad del sujeto, talla, constitucin, etc. podr
calcular, aproximadamente, el tono que debe
corresponder a los msculos rectos anteriores del
abdomen y a los msculos anchos. As pues,
cuando se logra por medio de la palpacin percibir
un aumento de esa dureza, se dice que existe
hipertono y este puede observarse en las apendicitis
aguda, y pancreatitis en su comienzo, en los clicos
viscerales nefrtico, intestinal o heptico en procesos
subperitoneales y en ciertas infiltraciones de las
paredes intestinales, como en las sigmoiditis
infiltrantes (15).

8)
9)

10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)

-52-

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