ASUHAN KEPERAWATAN PADA TNBS

DENGAN COMBUSTIO GRADE II AB 32,5%, GRADE II B 45% ET CAUSA

LEDAKAN KOMPOR GAS REGIO THORACOLUMBAL,
EXKREMITAS INFERIOR DEXTRA ET SINISTRA,
EXKREMITAS SUPERIOR DEXTRA ET SINISTRA FACIALIS COLLI
DI RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH
TANGGAL 26 SEPTEMBER S/D 1 OKTOBER 2016

OLEH :

NI NYOMAN TRIA SUNITA

P07120214020

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR

DIV KEPERAWATAN TK.III / SEMESTER V
JURUSAN KEPERAWATAN
2016

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

I.

Nama Mahasiswa

: NI NYOMAN TRIA SUNITA

Tempat Pratek

: RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH

Tanggal Pengkajian

: 26 September s/d 1 Oktober 2016

Identitas Diri Klien

Nama

: TN. BS

Tanggal Masuk RS

: 19 September 2016

Tempat/Tanggal Lahir

: Sragen, 02 November 1992

Sumber Informasi

: Pasien, Keluarga, Rekam Medis

Umur

: 23 tahun

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan

: Belum menikah

Pendidikan

: SMA

Suku

: Bali

Pekerjaan

: Wiraswasta

Lama Bekerja

:-

Alamat

: Griya Kusuma Indah, No.2 Canggu Permai

Diagnosa Medis

: Combustio Grade II AB 32,5%, Grade II B 45% et causa ledakan

kompor gas regio thoracolumbal, exkremitas inferior dextra et sinistra, exkremitas superior
dextra et sinistra facialis colli.
KELUHAN UTAMA :
Keluhan utama saat masuk rumah sakit :
Pasien mengeluh nyeri akibat luka bakar di punggung, kaki, wajah bagian kiri dan
tangan.
Keluhan saat pengkajian :
Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar

RIWAYAT PENYAKIT :
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah pada hari Rabu, 14 September 2016 pukul 20.30
wita dengan kondisi sadar dan keluhan nyeri akibat luka bakar di punggung, kaki,
tangan, dan akibat terkena ledakan kompor gas pada hari Rabu, 14 September 2016
pukul 18.30 wita. Insiden terjadi saat pasien hendak mengganti gas elpiji di sebuah
warung sate tempat ia bekerja, pada saat itu pasien tidak mengetahui gas dalam keadaan
bocor dan terdapat sumber api dari pembakaran sate sehingga menyebabkan gas elpiji
meledak. Pasien mengalami luka bakar hampir disebagian tubuhnya yaitu pada wajah
bagian kiri, kedua tangan, kedua kaki dan punggungnya. Pasien dirujuk menggunakan
ambulan ke RSUP Sanglah dan mendapatkan penanganan pertama di UGD yaitu
pemberian O2, resusitasi cairan, pemasangan CVC, dan perawatan luka bakar. Hasil
perhitungan Resusitasi cairan pasien yaitu:
Rumus Baxtare = 4 x luas LB x kgBB = 4 x 47% x 80 = 15,040
8 Jam I = 7520 cc Ringer Laktat = 940 cc RL/jam
16 Jam II = 7520 cc Ringer Laktat = 470cc RL/jam
Target urine :
0,5cc/kgBB/jam = 0,5 x 80 = 40 cc/jam
Target CVC : 5 cmH2O
Pada tanggal 15 September 2016 pasien dipindahkan ke ruang burn unit untuk
mendapatkan perawatan yang lebih intensive dan pasien mendapatkan terapi:
1. IVDL RL 8 jam I (07.20 wita) : 7520 ml
2. IVDL RL 16 jam II (03.20 wita-19.30 wita) : 7520 ml
3. IVDL Dextrose 5% 500cc
4. IVDL NaCl 3% 500ml/24 jam
Post Resusitasi
5. Albumin 20% flash 100ml/24jam
6. Paracetamol 1 gram tiap 8 jam
7. Fentanyl 300mg dalam dextrose 5% 500ml habis dalam 24 jam
8. Ranitidine 50 mg tiap 12 jam
9. Vitamin C 200mg dalam tiap infuse RL
b. Riwayat Penyakit terdahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti
hipertensi, diabetes, penyakit jantung, dll.
c. Riwayat Penyakit keluarga

Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada riwayat
1.

penyakit keturunan.
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri ,anakdan lain-

2.

lain)
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Griya Kusuma Indah, No.2 Canggu Permai
Pendidikan
: SMP
Alergi: Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman ataupun

3.

obat
Tipe
:Reaksi : Tindakan : Kebiasaan

: Merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain

Jika Ya, jelaskan : Pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit pasien biasanya
merokok.
4.

5.
6.

Obat-obatan : Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien tidak pernah
mengonsumsi obat-obatan lain.
Lamanya
:Sendiri
:Orang lain (resep): Pola Nafas
Pasien mengatakan
Pola Nutrisi
a.

Makan
Frekuensi/porsi makan

: Ibu pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit

pasien biasa makan 3 kali sehari. Setelah masuk rumah sakit pasien mendapat diet
makanan tinggi kalori tinggi protein (2400 kkal, protein 100 gam/hari). Pasien tidak
mengalami gangguan dalam sistem pencernaan, pasien tidak mengeluh mual muntah,
ADL makan dibantu penuh.
Berat Badan

: 80 kg Tinggi Badan

: 165 cm

IMT: 29,41

Jenis makanan

: saat dirawat di rumah sakit pasien mendapat diet bubur

Makanan yang disukai

: pasien mengatakan menyukai segala jenis makanan

Makanan tidak disukai

: Pasien mengatakan tidak ada makanan yang tidak disukai

Makanan pantangan : Nafsu makan

[ ] baik
[V] sedang, alasan

: mual/muntah/sariawan/dll

[ ] kurang, alasan
Perubahan BB 3 bulan terakhir

: mual/muntah/sariawan/dll

:
[ ] bertambah ........................... kg
[V] tetap
[ ] berkurang ........................... kg

b.

Minum dan Cairan

Cairan Masuk : Ibu pasien mengatakan pasien minum sebanyak 1800ml/24 jam
Susu 600ml
IVDL RL = 1800 cc/24 jam
Albumin 20% 100cc /24 jam
Cairan Keluar : Pasien BAK sebanyak 3560 ml/24 jam
IWL= (25 + %LB) x BSA x 4ml
= (25+77.5) x 1,9 x 4
= 779cc
Ballance Cairan = CM-CK= 4300ml-4339ml= -39ml

7.

Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Frekuensi

: 1 kali/hari

Warna: Coklat

Waktu
Konsistensi

: pagi/siang/sore/malam
: lembek

Penggunaan Pencahar : b. Buang air kecil

8.

Frekuensi

: (pasien menggunakan dower kateter)

Bau

: khas urine

Warna

: kuning

Pola Tidur dan Istirahat

Waktu tidur (jam)

: Pukul 21.00 WITA

Lama tidur/hari

: 9 Jam

Kebiasaan pengantar tidur

: Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan pengantar

tidur
Kebiasaan saat tidur

: Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan

Kesulitan dalam hal tidur

[ ] menjelang tidur
[V]

sering/mudah terbangun, pasien mengatakan

sering terbangun apabila nyeri pada luka bakarnya timbul.

[ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur

9.

Pola Aktivitas dan Latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan

: Ibu pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah

sakit pasien sehari-hari bekerja sebagai karyawan di sebuah warung sate, setelah masuk
rumah sakit pasien tidak bisa bekerja seperti biasanya.
b.

Olah raga

: Ibu pasien mengatakan pasien dalam

kesehariannya jarang berolahraga

c. Kegiatan di waktu luang

: Keluarga pasien mengatakan apabila pasien

memiliki waktu luang pasien biasa menghabiskan waktu dengan keluarga

d.

Kesulitan/keluhan dalam hal ini :

[V] pergerakan tubuh

[V] bersolek

[V] mandi, berhajat

] mudah merasa kelelahan

[V ] mengenakan pakaian

sesak nafas setelah mengadakan

aktivitas
10.

Pola Kerja
Jenis pekerjaan
: Petani
Jumlah jam kerja
: Tidak menentu
Jadwal kerja
: Tidak menentu
Lain-lain (sebutkan) : -

a.
b.
c.
d.

II.

Riwayat Keluarga
Genogram :

Keterangan :
= meninggal

lamanya : lamanya : -

= laki-laki masih hidup

= perempuan masih hidup
= hubungan perkawinan
= pasien
= tinggal serumah
III.

Riwayat Lingkungan
Kebersihan lingkungan : Ibu pasien mengatakan lingkungan rumah pasien bersih
Budaya
: Budaya yang dianut pasien serta keluarga adalah budaya jawa
tengah
Polusi

: Keluarga pasien mengatakan lingkungan rumah pasien terbebas

dari polusi

IV.
1.

Aspek Psikososial
Pola Pikir dan Persepsi
a.Alat bantu yang digunakan :
[ - ] kaca mata
b.

[ - ] alat bantu pendengaran

Kesulitan yang dialami :

[ - ] sering pusing
[ - ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[ - ] membaca/menulis

2.

Persepsi Diri
Hal yang dipikirkan saat ini

: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh

agar pasien bisa melanjutkan bekerja kembali

Harapan setelah menjalani perawatan

Pasien

berharap

agar

bisa

sembuh

secepatnya
Perubahan yang dirasakan setelah sakit

: Pasien mengatakan setelah

pasien sakit

dan dirawat di rumah sakit pasien mengalami hambatan mobilitas fisik, ADL dibantu
penuh dan tidak dapat melakukan aktifitas seperti sebelum pasien dirawat.
3.

Suasana hati

: pasien mengatakan menyerahkan semuanya

kepada Tuhan dan saya percayakan perawatan luka bakar saya ke pihak dokter dan perawat.

4.

Hubungan/komunikasi
a.

: Baik

Bicara
[V] jelas

bahasa utama : Indonesia

[V] relevan

bahasa daerah : Jawa

[V] mampu mengekspresikan

[V] mampu mengerti orang lain
b.

Tempat tinggal
[ ] sendiri
[V] bersama orang lain, yaitu keluarga

c.

Kehidupan keluarga
a) adat istiadat yang dianut

: Adat istiadat Jawa

b) pembuatan keputusan dalam keluarga:

Dalam membuat keputusan pasien

dibantu keluarga
c) pola komunikasi

: baik

d) keuangan

: [V] memadai
[ ] kurang

d.

Kesulitan dalam keluarga : [ - ] hubungan dengan orang tua

[ - ] hubungan dengan sanak keluarga
[ - ] hubungan dengan suami/istri

5.

Kebiasaan Seksual
a.Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : [ - ] fertilitas
[ - ] libido
[ - ] ereksi

[ - ] menstruasi
[ - ] kehamilan
[ - ] alat kontrasepsi

b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : Pasien mengatakan paham dengan

gendernya sebagai laki-laki dan mengetahui fungsi organ seksualnya.
6.

Pertahanan Koping
a.Pengambilan keputusan
[ ] sendiri

[ V ] dibantu orang lain; keluarga pasien

b. Yang disukai tentang diri sendiri : Pasien mengatakan menyukai dirinya sendiri
karena pasien tidak suka mengeluh, rajin bekerja dan mampu membantu keuangan
keluarganya
c.Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan
dapat bekerja seperti sebelum dirawat di rumah sakit
d. Yang dilakukan jika sedang stress :
[ ] pemecahan masalah

[ ] cari pertolongan

[ ] makan

[ ] makan obat

[ ] tidur
[V] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan : mengobrol dengan keluarganya
7.

Sistem Nilai Kepercayaan

a.Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Allah SWT
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[V] ya
[ ] tidak
c.Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : pasien megatakan sebelum dirawat di rumah sakit ia sholat 5 kali sehari
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit
Sebutkan : pasien ingin melakukan sholat dengan keluarganya

V.

Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanan darah

: 118/78 mmHg

Suhu

: 37,20 C

Nadi

: 90x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Saturasi

: 98%

B. Kesadaran

: Compos Mentis
GCS
: 15
Eye : 4 (Pasien dapat membuka mata dengan spontan)
Verbal : 5 (Pasien mampu berbicara dengan biasa)

Motorik:6

(Pasien

dapat

mengukuti

gerakan

yang

diperintahkan)
C. Keadaan umum :
1.
Sakit/ nyeri

: 1. ringan

2. sedang

3. berat

Skala nyeri

:3

Nyeri di daerah

: Luka bakar

P : Nyeri akibat trauma luka bakar

Q : Kualitas nyeri tajam dan terasa panas
R : di daerah Luka bakar (kedua tangan, kedua kaki, wajah bagian kiri dan
punggung)
S : 3 (1-10)
T : Hilang Timbul
2.

Status gizi

: 1. gemuk
BB

3.
4.

Sikap
Personal hygiene

2. normal

: 80 kg

: 1. tenang
: 1. bersih

3. kurus

TB : 165 cm IMT :29,41

2. gelisah
2. kotor

3. menahan nyeri
3.
lain-lain

cukup

(kebutuhan personal hygiene dibantu dengan bantuan perawat mengelap bagian

tubuh pasien menggunakan gass.
5.
Orientasi waktu/ tempat/ orang :

1. baik

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala
a.
Bentuk
: 1. mesochepale
3. hidrochepale
b.

Lesi/ luka
1. hematom
2. perdarahan

2. terganggu

2. mikrochepale

4. lain- lain

3. luka sobek
4. lain-lain (di daerah wajah kiri pasien mengalami luka bakar 2% grade IIA)
2.

Rambut :
a.Warna : Hitam
b. Kelainan

3.

:Mata

a.Penglihatan

: 1. normal

2. kaca mata/ lensa

b. Sklera

: 1. ikterik

2. tidak ikterik

c.Konjungtiva

: 1. anemis

2. tidak anemis

d. Pupil

: 1. isokor

2.anisokor

e.Kelainan

: kebutaan kanak/kiri : -

3. lain-lain.

3. midriasis

4. katarak

f. Data tambahan : 4.

Hidung
a.Penghidu

: 1. normal

b. Sekret/ darah/ polip

:-

c.Tarikan caping hidung: 1. ya

5.

2. ada gangguan

2. tidak

Telinga
a. Pendengaran

: 1. normal
4. tinnitus

2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri

5. alat bantu dengar

6. lainnya

b. Skret/ cairan/ darah : 1. ada/tidak 2. bau...... 3. warna

6.

Mulut Dan Gigi

a. Bibir

: 1. Lembab 2. Kering

3. cianosis

4.pecah-

pacah
b. Mulut dan tenggorokan : 1. Normal 2. lesi
c. Gigi
7.

3. stomatitis

: 1. penuh/normal 2. ompong
Leher

a. Pembesaran tyroid

: 1. ya

2. tidak

b. Lesi

: 1. tidak

2. ya, di sebelah.

c. Nadi karotis

: 1. teraba

2. tidak

d. Pembesaran limfoid

: 1. ya

2. Tidak

8.

Thorax
a. Jantung

1. nadi 108x/ menit, 2. kekuatan: kuat/ lemah

3. irama : teratur/ tidak
4. lain-lain.

3. lain-lain..

b. Paru

1) frekwensi nafas
2)
3)
4)
5)

: teratur/ tidak

kwalitas
: normal/ dalam/ dangkal
suara nafas
: vesikuler/ ronchi/ wheezing
batuk
: ya/ tidak
sumbatan jalan nafas: sputum/ lendir/ darah/ ludah

c. Retraksi dada : 1. ada

2. tidak ada

9.Abdomen
a. Peristaltik usus: 1. Ada; 8x/menit

2. tidak ada

3. hiperperistaltik

4. lain-lain

b. Kembung

: 1. ya

2. tidak

c. Nyeri tekan

: 1. tidak

2. ya di kuadran../bagian.

d. Ascites

: 1. ada

2. tidak ada

a. Pimosis

: 1. ya

2. tidak

b. Alat Bantu

: 1. ya (Dower Catheter)

c. Kelainan

: 1. tidak

11. Genetalia
2. tidak

2. ya, berupa

12. Kulit
a. Turgor : 1. normal
b. Laserasi

2. kering

: 1. luka

3. lain-lain

2. memar

3.lain-lain

Terdapat luka bakar grade II AB 37% di daerah wajah bagian kiri, kedua tangan,
kedua kaki, dan punggung
c. Warna kulit

: 1. normal (putih/sawo matang/ hitam)

3. cianosis

4. ikterik

2. pucat

5. lain-lain.

d. Tampilan kulit : merah dengan lepuh, dan mengelupas

e. Tekstur kulit pasien lembab

13. Ekstrimitas
a. Kekuatan otot

: 333 333
333

333

b. R O M

: 1. penuh

2. terbatas

c. Hemiplegi/parese

: 1. tidak

2. ya, kanan/kiri

d. Akral

: 1. hangat

2. dingin

e. Capillary refill time

: 1. < 3 detik 2. > 3 detik

f. Edema

: 1. tidak ada 2. ada di daerah.

g. Lain-lain

: ..

14. Data Status Gizi /Nutrisi pada Pasien (ABCD)

a.Antropometri
BB : 80 kg
TB : 165 cm
IMT : 29,4
b. Balance Cairan
Cairan Masuk : Ibu pasien mengatakan pasien minum sebanyak 1800ml/24 jam
Susu 600ml
IVDL RL = 1800 cc/24 jam
Albumin 20% 100cc /24 jam
Cairan Keluar : Pasien BAK sebanyak 3560 ml/24 jam
IWL= (25 + %LB) x BSA x 4ml
= (25+37) x 1,897 x 4
= 470cc
Ballance Cairan = CM-CK= 4300ml-4030ml= 270ml
15. Data Pemeriksaan Fisik Neurologis : -

VI.

Data Penunjang
a. Pemeriksaan Penunjang; Laboratorium DLL

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik pada tanggal 25 September 2016

PARAMETER

HASIL

SATUAN

NILAI
RUJUKAN

Natrium - Serum 137

mmol/L

136-145

Kalium Serum

mmol/L

3.50-5.10

4.01

REMARKS

Hasil Pemeriksaan Hematologi pada tanggal 26 September 2016

PARAMETER

HASIL

SATUAN

NILAI
RUJUKAN

REMARKS

WBC

29.33

103L

4.1-11.0

Tinggi

NE%

74.67

47-80

LY%

11.53

13-40

Rendah

MO%

11.53

2.0-11.0

Tinggi

EO%

1.18

0.0-5.0

BA%

1.09

0.0-2.0

NE#

21.90

103L

2.50-7.50

LY#

3.38

103L

1.00-4.00

MO#

3.38

103L

0.10-1.20

EO#

0.35

103L

0.0-0.50

BA#

0.32

103L

0.0-0.1

Tinggi

Tinggi

Tinggi

RBC

4.08

103L

4.5-5.9

Rendah

HGB

10.39

g/dL

13.5-17.5

Rendah

HCT

32.21

41.0-53.0

Rendah

MCV

79.03

fL

80.0-100.0

Rendah

MCH

25.49

Pg

26.0-34.0

Rendah

MCHC

32.25

g/dL

31-36

RDW

12.31

11.6-14.8

PLT

298.90

103L

150-440

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik pada tanggal 28 September 2016

PARAMETER

HASIL

SATUAN

NILAI
RUJUKAN

REMARKS

Albumin

3.01

g/dL

3.40-4.80

Rendah

BUN

16.00

mg/dL

8.00-23.00

Kreatinin

0.76

mg/dL

0.70-1.20

Kalsium (Ca)

8.66

mg/dL

8.80-10.2

Rendah

Natrium - Serum 133

mmol/L

136-145

Rendah

Kalium Serum

4.22

mmol/L

3.50-5.10

GD (Sewaktu)

111.00

mg/dL

70.00-140.00

Rendah

Hasil Pemeriksaan Hematologi pada tanggal 28 September 2016

PARAMETER

HASIL

SATUAN

NILAI
RUJUKAN

REMARKS

WBC

36.25

103L

4.1-11.0

Tinggi

NE%

87.08

47-80

Tinggi

LY%

7.53

13-40

Rendah

MO%

4.28

2.0-11.0

EO%

0.11

0.0-5.0

BA%

1.01

0.0-2.0

NE#

31.57

103L

2.50-7.50

LY#

2.73

103L

1.00-4.00

MO#

1.55

103L

0.10-1.20

EO#

0.04

103L

0.0-0.50

BA#

0.36

103L

0.0-0.1

RBC

4.58

103L

4.5-5.9

HGB

11.26

g/dL

13.5-17.5

Rendah

HCT

36.94

41.0-53.0

Rendah

MCV

80.60

fL

80.0-100.0

MCH

24.56

Pg

26.0-34.0

Rendah

MCHC

30.47

g/dL

31-36

Rendah

RDW

12.56

11.6-14.8

PLT

522.50

103L

150-440

Tinggi

Tinggi

Tinggi

Tinggi

Hasil Pemeriksaan Rontgen Thorax pada tanggal 15 September 2016

Cor : Besar dan betuk kesan normal
Pulmo : Tak tampak infiltrate/nodul. Corakan bronchovaskuler normal
Sinus Pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan-kiri normal
Tulang-tulang tidak tampak kelainan
Kesan:
Cord dan Pulmo tak tampak kelainan

b. Program Terapi

Tanggal

Nama Obat

Dosis

Rute

Indikasi

Terapi
Obat saat
MRS: 26
Septembe
r 2016

Paracetamol

3 x 1 (1@8 jam)

Intra Vena

Mengurangi rasa nyeri Tidak boleh diberikan

flash 1 gram

ringan-sedang

Kontraindikasi
pada orang yang alergi
teradap obat antiinflamasi non-steroid

Fentanyl

Habis dalam 24

300 mg

jam

Intra Vena

dalam

Suplemen analgesik

(AINS)
Depresi pernapasan.

narkotik pada anestesi

Cedera kepala.

regional atau general.

Alkoholisme akut.

dextrose 5%

Serangan asma akut.

500mg

Intoleransi. Hamil,
laktasi.

Ranitidine

2 x 1 (1@24jam)

Intra Vena
Pengobatan jangka
pendek tukak usus
12 jari aktif, tukak
lambung aktif,
mengurangi gejala
refluks esofagitis.
Terapi pemeliharaan
setelah
penyembuhan tukak
usus 12 jari, tukak
lambung.
Pengobatan keadaan
hipersekresi
patologis, misal
sindroma Zollinger
Ellison dan
mastositosis
sistemik.

50mg

Vitamin C
200mg
dalam
infuse RL

1 x 1 (1@24jam)

Intra Vena

Untuk mencegah dan

mengobati
kekurangan
vitamin C
-

Ranitidin
kontraindikasi bagi
pasien yang yang
hipersensitif atau
alergi terhadap
Ranitidin.

Hipersensitivitas
terhadap komponen
dalam sediaan

Sariawan

Metformin

3x1 (1@8jam)

Intra Oral

500mg

Propanolol
10mg

1x1 (1@24jam)

Pengobatan penderita
diabetes yang baru
terdiagnosis setelah
dewasa, dengan atau
tanpa kelebihan
berat badan dan bila
diet tidak berhasil

Intra Oral
Angina
Aritmia
Hipertensi
Pencegahan Migrain

Penderita
kardiovaskular, gagal
ginjal, gagal hati,
dehidrasi dan
peminum alkohol,
koma diabetik,
ketoasidosis, infark
miokardial, keadaan
penyakit kronik akut
yang berkaitan dengan
hipoksia jaringan,
keadaan yang
berhubungan dengan
asidosis laktat seprti
syok, insufisiensi
pulmonar, riwayat
asidosis laktat.
- Penderita asma
bronkial dan
penyakit paru
obstruktif menahun
yang lain.
- Penderita asidosis
metabolik (diabetes
militus ).
- Penderita dengan
payah jantung
termasuk payah
jantung
terkompensasi dan
yang cadangan
kapasitas jantung
kecil.
- Kardiogenik syok.

B. ANALISIS DATA
Data focus
DS : Pasien mengatakan sering
kehausan
DO :
- Mukosa bibir tampak kering
-

dan pecah-pecah
Pasien sering minta minum
Pasien banyak memproduksi

urine
Natrium (Na) : 137 (136-146)
mmol/L

Analisis

Masalah

Termis

Risiko Kekurangan

Luka bakar Grade II AB 32,5%,

Grade II B 45%
Mengenai kulit
Kerusakan kulit
Penguapan
Ekstravasasi cairan

Balance Cairan
-

Cai
ran Masuk : Ibu pasien
mengatakan pasien minum

sebanyak 1800ml/24 jam

Susu 600ml
IVDL RL = 1800 cc/24 jam
Albumin 20% 100cc /24 jam
Cai
ran Keluar : Pasien BAK
sebanyak 3560 ml/24 jam
IWL= (25 + %LB) x BSA x
4ml
= (25+37) x 1,897 x 4
= 470cc
Ballance Cairan
= CM-CK

Tekanan onkotik menurun

Cairan intravaskuler menurun
Hipovolemia dan
hemokonsentrasi
Risiko Kekurangan volume
cairan

Volume Cairan

= 4300ml-4030ml
= 270ml
DS :

Termis

Pasien mengatakan nyeri di

Nyeri Akut

Luka bakar Grade II AB 32,5%,

daerah luka bakarnya

Grade II B 45%

P : Nyeri akibat trauma luka

Mengenai kulit

bakar
Q : Kualitas nyeri tajam dan

Kerusakan kulit

terasa panas
R : di daerah Luka bakar (kedua
tangan, kedua kaki, kepala bagian
kiri dan punggung)
S : 3 (1-10)
T : Hilang Timbul

System aktivasiretikuler: system

limbic dan hipothalamus
Kes

adaran compus mentis

-

Pelepasan mediator nyeri:

histamine, prostaglandin,
brandikinin, ion kalsium
Merangsang nosiseptor

DO :
-

Kerusakan sel

Ter

Persepsi nyeri
Nyeri akut

dapat luka bakar pada wajah

bagian kiri, kedua tangan,
kedua kaki dan punggung
pasien
-

Pasi
en tampak meringis saat luka

dibersihkan
- Tekanan darah:118/78 mmHg
- Suhu: 37,20 C
- Nadi: 90x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Saturasi : 98%
DS :
Pasien mengatakan perih dan
panas pada luka bakar yang ada di

Termis
Luka bakar Grade II AB 32,5%,

Risiko Infeksi

tubuhnya

Grade II B 45%

DO :
-

Mengenai kulit
Ko
Kerusakan kulit

ndisi umum pasien lemah

-

Pasi

Luka terbuka

en mengalami luka bakar

Risiko Infeksi

Grade II AB 32,5%, Grade II

B 45%
-

Pasi
en terpasang infuse pada
tangan kanan

Pasi

en terpasang dower catheter

WB

C : 29.33
DS :
Pasien mengatakan mengatakan

Termis
Luka bakar Grade II AB 32,5%,

perih dan panas pada luka bakar

Grade II B 45%

yang ada di tubuhnya

Mengenai kulit

DO :
-

Pasien mengalami luka bakar

Pada wajah dan daerah

Grade II AB 32,5%, Grade II

ekstremitas

B 45% pada wajah bagian

kiri, kedua tangan, kedua
-

kaki, dan punggung

Kulit pasien mengelupas
Kulit pasien merah dengan

lepuh
Tekstur kulit pasien lembab

Kerusakan integritas kulit

YTTano
-

Kerusakan Intergritas
Kulit

DS :

Termis

Pasien mengatakan tubuh

terasa lemas
Pasien mengatakan kesulitan

Hambatan Mobilitas
Fisik

Luka bakar Grade II AB 32,5%,

Grade II B 45%

menggerakkan tubuh karena

tubuh pasien mengalami luka
bakar

Terputusnya kontinuitas pada

jaringan

DO :
-

Pasien tampak kesulitan untuk

miring kanan miring kiri

Pasien tampak sulit
menggerakan anggota gerak

badan
Pasien dapat mengangkat

Pembatasan Gerak pada Pasien

Keterbatasan Rentang Gerak
Hambatan Mobilitas Fisik

tangan dan kedua kaki

beberapa detik, kemudian
-

terjatuh
Pasien mengalami
Ketergantungan berat, total

skor ADL: 4 (0-4)

Kekuatan otot
333

DS :333
-

333
333

DO :
-

Total Skor Skala Morse yaitu

9 (resiko jatuh sedang)

Pasien tampak berbaring

ditempat tidur
Pasien tampak dibantu saat

melakukan mobilisasi
Terpasang label kuning pada

bed pasien
Terpasang pengaman di sisi

Agen termis Luka bakar Grade

II AB 32,5%, Grade II B 45%
Gangguan fungsi motorik
Pembatasan Gerak pada Pasien
Segala aktifitas dibantu
Risiko jatuh

Risiko Jatuh

kanan dan kiri tempat tidur

pasien

DS: Pasien mengatakan tidak

Defisit Perawatan Diri

mampu makan, minum, memakai

pakaian dan ke toilet sendiri
DO :
-

Pasi
en mengalami
Ketergantungan berat, total
skor ADL: 4 (0-4)

Pasi
en makan dan minum dibantu
ibunya

Pasi
en tidak mampu berjalan ke
toilet

Pasi
en BAK menggunakan dower
catheter

Pasi
en menggunakan pampers

Pasi
en dilap oleh ibunya

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Risiko Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Luka bakar Grade II AB
32,5%, Grade II B 45% dibuktikan dengan pasien mengatakan sering kehausan,
mukosa bibir tampak kering dan pecah-pecah, pasien sering minta minum, pasien
banyak memproduksi urine, natrium (Na) : 137 (136-146) mmol/L, ballance cairan
pasien = CM-CK= 4300ml-4339ml= -39ml
2. Nyeri Akut berhubungan dengan Luka bakar Grade II AB 32,5%, Grade II B 45%
ditandai dengan pasien mengatakan nyeri di daerah luka bakarnya, kualitas nyeri
tajam dan terasa panas, skala nyeri 3 (1-10) nyeri hilang timbul, pasien tampak
meringis saat luka dibersihkan, Tekanan darah: 118/78 mmHg, Suhu: 37,20 C, Nadi:
90x/menit, Pernafasan: 20 x/menit, Saturasi: 98%
3. Resiko Infeksi berhubungan dengan luka terbuka akibat luka bakar dibuktikan dengan
pasien mengatakan merasa perih dan panas pada luka bakar yang ada di tubuhnya,
kondisi umum pasien lemah, pasien mengalami luka bakar Grade II AB 32,5%, Grade
II B 45% , pasien terpasang infuse pada tangan kanan, pasien terpasang dower
catheter, suhu : 37.2C.
4. Kerusakan Intergritas Kulit berhubungan dengan Luka bakar ditandai dengan pasien
mengalami luka bakar Grade II AB 32,5%, Grade II B 45% pada wajah bagian kiri
pasien, kedua tangan, kedua kaki dan punggung pasien, kulit pasien mengelupas, kulit
pasien merah dengan lepuh, tekstur kulit pasien lembab
5. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan agen termis luka bakar Grade II AB
32,5%, Grade II B 45% ditandai dengan pasien mengatakan tubuh terasa dan
kesulitan menggerakkan tubuh karena tubuh pasien mengalami luka bakar, pasien
tampak kesulitan untuk miring kanan miring kiri, pasien tampak sulit menggerakan
anggota gerak badan, pasien dapat mengangkat tangan dan kedua kaki beberapa
detik kemudian terjatuh, pasien mengalami ketergantungan berat, total skor ADL: 4
(0-4), kekuatan otot:
333

333

333

333

6. Risiko Jatuh berhubungan dengan Luka Bakar agen termis luka bakar grade II AB
37% dibuktikan dengan Total Skor Skala Morse yaitu 9 (resiko jatuh sedang),
terpasang label kuning pada bed pasien, terpasang pengaman di sisi kanan dan kiri
tempat tidur pasien
7. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan agen termis luka bakar Grade II AB
32,5%, Grade II B 45% ditandai dengan Pasien mengatakan tidak mampu makan,
minum, memakai pakaian dan ke toilet sendiri, pasien mengalami ketergantungan
berat, total skor ADL: 4 (0-4), pasien makan dan minum dibantu ibunya, pasien tidak
mampu berjalan ke toilet, pasien BAK menggunakan dower catheter, pasien
menggunakan pampers, pasien dilap oleh ibunya

D. PERENCANAAN

No. Dx

1.

Tujuan

NOC

Risiko
Fluid balance
Kekuranga
Hydration
n Volume
Cairan
Nutritional Status :
Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :

Mempertahankan

Fluid management

Unt

1. Monitor hasil Lab yang

sesuaidenganretensicair

an (BUN ,Hmt ,
osmolalitasurin )
2. Monitor vital sign
3. Monitor masukan

dengan usia dan

hitung intake kalori

nadi, suhu tubuh

1.

makanan / cairan dan

normal, HT normal
Tekanan darah,
dalam batas normal
Tidak ada tanda
tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor
kulit baik, membran
mukosa lembab,
tidak ada rasa haus
yang berlebihan

Rasional

NIC

urine output sesuai

BB, BJ urine

Intervensi

harian
4. Dorong keluarga untuk

m
e
n
g
e
t

membantu pasien

makan/minum

h
u
i
h
a
s
i
l
l
a
b
d
a
n
m

e
n
e
n
t
u
k
a
n
i
n
t
e
r
v
e
n
s
i
b
e
r
i
k
u
t
n
y
a
2.

Unt
u
k
m
e
n
g
e
t
a
h
u
i
s
t
a
t
u
s
p
e
r
k
e
m
b
a
n
g

a
n
p
a
s
i
e
n
3.
Unt
u
k
m
e
n
g
e
t
a
h
u
i
C
M
d
a
n

C
K
p
a
s
i
e
n
u
n
t
u
k
m
e
n
g
h
i
t
u
n
g
b
a
l

a
n
c
e
c
a
i
r
a
n
4.
Unt
u
k
m
e
m
u
d
a
h
k
a
n
m
e
m
e

n
u
h
i
k
e
b
u
t
u
h
a
n
p
a
s
i
e
n
m
a
k
a
n
/
m
i
n
u

m
.
2.

NOC :

Nyeri Akut Pain Level,

Pain control,

NIC :

1. pengkajian berguna

Pain Management
1.

Lakukan

untuk
mengidentifikasi

Comfort level

pengkajian nyeri secara

nyeri yang dialami

Kriteria Hasil :

komprehensif termasuk

klien meliputi lokasi,

Mampu

lokasi, karakteristik,

karasteristik, durasi,

mengontrol nyeri

durasi, frekuensi,

frekuensi, kualitas,

(tahu penyebab

kualitas dan faktor

intensitas nyeri serta

presipitasi
Pilih dan

faktor-faktor yang

nyeri, mampu
menggunakan

2.

lakukan penanganan

tehnik

nyeri (farmakologi, non

nonfarmakologi

farmakologi dan inter

untuk mengurangi
nyeri, mencari

bantuan)
Melaporkan bahwa
nyeri berkurang

tentang teknik non

4.

farmakologi
Berikan
analgetik untuk

menggunakan

mengurangi nyeri
Tingkatkan

manajemen nyeri
Mampu mengenali
intensitas, frekuensi

5.

istirahat
Analgesic Administration
6.

dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa
nyeri berkurang
Tanda vital dalam
rentang normal

Monitor vital
sign sebelum dan
sesudah pemberian

nyaman setelah

Ajarkan

dengan

nyeri (skala,

personal)
3.

7.

analgesik pertama kali

Berikan
analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri
hebat

dapat memicu nyeri

klien sehinggga
dapat menentukan
intervensi yang tepat.
2. dengan mengetahui
rasa tidak nyaman
klien secara non
verbal maka dapat
membantu
mengetahui tingkat
dan perkembangan
nyeri klien.
3. Membantu klien
dalam
menginterpretasikan
nyerinya.
4. peningakatan tekanan
darah, respirasi rate,
dan denyut nadi
umumnya
menandakan adanya

peningkatan nyeri
yang dirasakan
5. membantu
memodifikasi dan
menghindari faktorfaktor yang dapat
meningkatkan
ketidaknyamanan
klien.
6. membantu
mengurangi nyeri
yang dirasakan klien,
serta membantu klien
untuk mengontrol
nyerinya.
7. membantu
mengurangi nyeri
yang dirasakan klien.
3.
Risiko
Infeksi

NOC :

NIC :

Immune Status

Infection Control (Kontrol

Knowledge : Infection

infeksi)

control
Risk control
Kriteria Hasil :

Klien bebas dari

tanda dan gejala

1. Bersihkan lingkungan

1. Agar bakteri dan

penyakit tidak
menyebar dari
lingkungan dan orang

setelah dipakai pasien lain

2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila

lain
2. Mengurangi paparan

perlu
4. Instruksikan pada

dari lingkungan
3. Mencegah terjadinya

infeksi
Mendeskripsikan

pengunjung untuk mencuci

infeksi dari

tangan saat berkunjung dan

mikroorganisme

proses penularan

setelah berkunjung

penyakit, factor
yang

meninggalkan pasien
5. Gunakan sabun

yang ada di tangan

4. Mencuci tangan
menggunakan sabun

mempengaruhi

antimikrobia untuk cuci

lebih efektif untuk

penularan serta

tangan

membunuh bakteri

penatalaksanaannya
Menunjukkan

6. Cuci tangan setiap sebelum

kemampuan untuk

keperawatan
7. Gunakan baju, sarung

mencegah

timbulnya infeksi
Jumlah leukosit

dalam batas normal

Menunjukkan

dan sesudah tindakan

tangan sebagai alat

pelindung
8. Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi

perilaku hidup sehat

kandung kencing
Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)
9. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
10. Monitor hitung granulosit,
WBC

5. Mencegah infeksi
nosokomial.
6. Mencegah infeksi
nosokomial
7. infeksi lebih lanjut
dapat memperburuk
resiko infeksi pada
klien.
8. untuk mempercepat
perbaikan kondisi
klien
9. agar memudahkan
pengambilan
intervensi
10. sebagai monitor
adanya reaksi infeksi

4.

NOC :

NIC :

Kerusakan

Tissue Integrity : Skin

Pressure Management

Intergritas

and Mucous

Kulit

Membranes

1.

menggunakan pakaian yang

Kriteria Hasil :

Integritas kulit yang

baik bisa

2.

longgar
Jaga kebersihan kulit agar

3.

tetap bersih dan kering

Mobilisasi pasien (ubah

dipertahankan
(sensasi, elastisitas,

Anjurkan pasien untuk

posisi pasien) setiap dua

temperatur, hidrasi,

jam sekali
4. Monitor kulit akan adanya

pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi

5.

pada kulit
Perfusi jaringan

baik
Menunjukkan

kemerahan
Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah
yang tertekan

1. Agar memudahkan
pasien dalam bergerak
2. Mengurangi kolonisasi
bakteri
3. Agar tidak terjadi
dekubitus pada kulit
pasien
4. Untuk mengetahui
adanya tanda-tanda
infeksi
5. Untuk membuat kulit
tidak kering dan
terjaga dari kuman

pemahaman dalam
proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya sedera

berulang
Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan

5.
Hambatan
Mobilitas
Fisik

alami
NOC

NIC

Joint movement :

Exercise therapy :

perkembangan

Active

ambulation

kondisi pasien

Mobility Level

1. Monitoring vital sign

sebagai bentuk

Self care : ADLs

sebelum/sesudah latihan

perbandingan dan

Transfer performance

dan lihat respon pasien

kemajuan sebelum

saat latihan

dan sesudah latihan

Setelah diberikan
asuhan keperawatan
selama 2x24 jam
diharapkan pasien dapat

2. Kaji kemampuan pasien

dalam mobilisasi
3. Dampingi dan bantu

meningkatkan ADL

pasien saat mobilisasi dan

dengan kriteria hasil :

bantu penuhi kebutuhan

pasien

Klien meningkat
dalam aktivitas fisik

Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas

Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan berpindah

1. Untuk mengetahui

ROM
2. Untuk mengetahui
tingkat perkembangan
kemampuan
mobilisasi pasien
3. Membantu pasien
dalam memenuhi
kebutuhannya

6.
Risiko
Jatuh

NOC
1

Trauma risk for

Injury risk for

Setelah diberikan
asuhan keperawatan
selama 2x24 jam

NIC
Fall Prevention

1. Kaji kemampuan mobilitas

pasien

2. Monitor tanda-tanda vital

3. Ciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien

diharapkan risiko jatuh

1. Untuk mengetahui
seberapa besar
kekuatan pasien dalam
mobilisasi
2. Untuk memantau
kondisi pasien
3. Untuk menghindari
pasien jatuh atau pun

dapat berkurang dengan

cedera

kriteria hasil :
1

Keseimbangan

Gerakan
terkoordinasi:
kemampuan otot
untuk bekerja sama
secara volunteer
untuk melakukan
gerakan yang
bertujuan

Perilaku pencegahan
jatuh

Tidak ada kejadian

jatuh

7.
Defisit
Perawatan
Diri

NOC
a. Activity
intolerance
b. Mobility :
Physical
impaired
c. Fatique level
d. Anxiety self
control
e. Ambulation

NIC
1. Bantuan Perawatan Diri:
Mandi, higiene mulut,
penil/vulva, rambut, kulit
a. Bantu klien untuk
mandi (dilap)
2. Bantuan perawatan diri :
berpakaian
a. Ganti pakaian klien
setelah personal
hygiene, dan pakaikan

Setelah dilakukan

pada ektremitas yang

1. Agar badan pasien

bersih dan terhidar
dari kuman
2. Untuk menjaga
kondisi baju pasien
tetap bersih,
mengurangi rasa nyeri
3. untuk memudahkan
pasien makan
4. untuk memudahkan
pasien toileting

asuhan keperawatan

sakit/ terbatas terlebih

selama 3 x24 jm

dahulu, Gunakan

Klien mampu :

pakaian yang longgar

3. Bantuan perawatan diri :

a. Melakukan ADL
mandiri : mandi,
hygiene
mulut,kuku,
penis/vulva,
rambut,
berpakaian,
toileting, makanminum, ambulasi
b. Mandi sendiri atau
dengan bantuan
tanpa kecemasan
c. Terbebas dari bau
badan dan
mempertahankan
kulit utuh
d. Mempertahankan
kebersihan area
perineal dan anus
e. Berpakaian dan
melepaskan
pakaian sendiri
f. Melakukan
keramas, bersisir,
bercukur,
membersihkan
kuku, berdandan
g. Makan dan minum
sendiri, meminta
bantuan bila perlu

Makan-minum
a. Dampingi dan dorong
keluarga untuk
membantu klien saat
makan
4. Bantuan Perawatan Diri:
Toileting
a. Sediakan alat bantu
(pispot, urinal, chateter)
di tempat yang mudah
dijangkau

h. Mengosongkan
kandung kemih
dan bowel

E. PELAKSANAAN
No.

Tgl/ jam

Implementasi

Respon

Dx
1,2,3,4

Senin ,26

Mengkaji KU pasien secara

DS :

,5,6

September

komprehensif, Mengkaji Nyeri,

Pasien mengatakan mengalami

2016 pukul

Mengkaji kemampuan mobilitas

kecelakaan terkena luka bakar

08.00 WITA

pasien, mengukur vital sign pasien

saat menghidupkan gas

,Memonitor hasil Lab WBC,

elpiji ,Pasien mengatakan

Memberikan terapi/Obat oral

merasa nyeri hilang timbul di

Captopril 25 mg

area luka bakar pada bagian

wajah, lengan kiri dan kanan
serta kaki kiri pasien. Pasien
mengatakan tubuh lemas
DO :
Tekanan darah: 118/78 mmHg
Suhu: 37,20 C
Nadi: 90x/menit
Pernafasan: 20 x/menit
Saturasi: 98%
CK (urine) : 150 cc
CM : 100 cc
- Luka bakar tampak di area
wajah bagian kiri, lengan kiri
dan kanan, kaki kiri dan
kanan, punggung dan pantat.

Paraf

- Skala nyeri 3
- pasien tampak sulit
menggerakkan anggota gerak
badan,
- pasien dapat mengangkat
tangan dan kedua kaki
beberapa detik, kemudian
terjatuh,
- Skala tingkat ketergantungan
pasien yaitu 4 (0-4) pasien
mengalami ketergantungan
total.
- Hasil pemeriksaan lab
menunjukkan tingginya
jumlah leukosit pasien (WBC:
29.33 103/Ul)
- Total Skor Skala Morse yaitu
9 pasien tinggi risiko jatuh

Pukul 09.00

Menggunakan sabun antibiotic

DS :

WITA

cuci tangan, Menggunakan APD

Pasien mengatakan bersedia

Baju, dan sarung tangan,

dirawat lukanya

Melakukan perawatan luka bakar

DO :

dengan HVS pada pasien,

TD :135/90 mmHg

Mencuci tangan setelah tindakan

S : 36,70C

keperawatan Mengukur vital sign

N : 98 x/menit

pasien, Monitor kulit akan adanya

R : 24 x/menit

kemerahan, Membersihkan

SpO2 : 99 %

lingkungan setelah dipakai pasien,

-Pasien tampak meringis saat

Memasang pengaman pada bed

dirawat luka

pasien

- Warna kulit pasien

kemerahan sudah dibersihkan
- Pengaman pada bed pasien
sudah dipasang

1,2,5,6

Pukul 10.00

Mengukur vital sign pasien,

DS :

WITA

Monitoring masukan CM/CK

Keluarga pasien mengatakan

Menganjurkan ke keluarga untuk

akan mengikuti anjuran dari

membantu pasien makan/minum,

perawat.

Menganjurkan ke keluarga pasien

DO :

agar membatasi pengunjung,

TD : 118/80 mmHg

Menganjurkan ke keluarga pasien

S : 37,10C

agar sebelum dan sesudah

N : 100x/menit

mengunjungi pasien agar mencuci

R : 22x/menit

tangan.,

SpO2 : 96 %
CM : 100 cc
CK : 310 cc

1,2,4,6

Pukul 12.00

Menganjurkan pasien

DS :

WITA

menggunakan pakaian yang

Pasien dan keluarga

longgar, Mobilisasi pasien miring

mengatakan mengerti dan

kiri kanan dan duduk,Mengukur

akan mengikuti instruksi dari

vital sign pasien, Mengajari pasien

perawat

teknik relaksasi nafas dalam untuk

DO :

mengurangi nyeri

TD :130/80 mmHg
S : 37,30C
N : 100 x/menit
R : 22 x/menit
SpO2 : 98 %
CM : 350 cc

CK : 250 cc
Pasien tampak sudah
diposisikan di tempat nyaman

1,2,3,

Pukul 14.00

Mengukur vital sign pasien ,

DS:

5,6

WITA

Mengajarkan kepada pengunjung

Keluarga pasien mengatakan

cara cuci tangan yang benar pakai

sudah memahami dan akan

sabun.

menerapkannya

Menginstruksikan pasien untuk

Pasien mengatakan tidak

istirahat

merasa sesak lagi

Memberikan nebulizer ventolin

DO :

Memberikan obat oral metformin

Pasien mau diberi nebulizer

500 mg

Obat sudah masuk

Memberikan obat melalui

TD :120/70 mmHg

intravena parasetamol flash 1 gram S : 36,80C

dan propanol 100 mg

N : 110 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 97
CM : 550 cc
CK : 500 cc

1,2,5,6

Pukul 15.00

Operan Pasien
Mengukur vital sign pasien,

DS : -

Pera

WITA

Monitoring masukan CM/CK

DO :

wat

Memberikan obat oral:

Obat sudah masuk

Ambroxol syrup 15 ml

TD :150/80 mmHg
S : 36,80C
N : 100 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 98 %

CM : 250 cc
CK :300 cc

1,2,5,6

Pukul 18.00

Mengukur vital sign pasien,

DS: -

Pera

WITA

Monitoring masukan CM/CK

DO :

wat

Memberikan obat ranitidine 50 mg

Obat sudah masuk

TD :158/70 mmHg
S : 37,70C
N : 120 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 99 %
CM : 550 cc
CK : 750 cc

1,2,5,6

Pukul 21.00

Mengukur vital sign pasien,

DS : -

Pera

WITA

Monitoring masukan CM/CK

DO :

wat

TD :130/75 mmHg
S : 37,70C
N : 90 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 99 %
CM : 600 cc
CK : 699 cc

1,2,5,6

Pukul 24.00

Mengukur vital sign pasien ,

DS : -

Pera

WITA

Monitoring masukan CM/CK

DO :

wat

TD :130/70 mmHg
S : 37,30C
N : 90 x/menit

R : 20 x/menit
SpO2 : 99 %
CM : 525 cc
CK : 250 cc

1,2,5,6

Selasa ,27

Mengukur vital sign pasien,

DS : -

Pera

September

DO :

wat

2016 pukul

TD :128/70 mmHg

03.00 WITA

S : 370C
N : 90 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 99%
CM : 575 cc
CK : 250 cc

1,2,5,6

Pukul 06.00

Mengukur vital sign pasien,

DS : -

Pera

WITA

Monitoring masukan CM/CK

DO :

wat

TD :127/70 mmHg
S : 37,30C
N : 90 x/menit
R : 21 x/menit
SpO2 : 98 %
CM : 475 cc
CK :250 cc
IWL= (25 + %LB) x BSA x
4ml
= (25+77.5) x 1,9 x 4
= 779cc
CM= 3725 cc

CK= URINE + IWL

= 3560 + 779
= 4339
BC pada tanggal 26
September 2016
= 3725-4339
= - 614 cc

1,2,5,6

Pukul 07.00

Mengukur vital sign pasien,

WITA

DS : -

Pera

DO :

wat

TD :120/70 mmHg
S : 36,80C
N : 98 x/menit
R : 22 x/menit
SpO2 : 98 %
CM : 25 cc
CK : 100 cc
Pukul 07.30

Operan Pasien

WITA
1,2,5,6

Pukul 08.00

Mengkaji keluhan pasien

DS : Pasien mengatakan

Pera

WITA

Mengukur vital sign pasien

merasa nyeri di bagian luka

wat

Merapikan tempat tidur pasien

bakar.
Pasien mengatakan merasa
lebih nyaman
Keluarga pasien mengatakan
makan selalu habis 1 porsi,
pasien banyak minum 5
gelas air sehari
DO :
Mukosa bibir tampak pecah-

pecah
TD :120/70 mmHg
S : 36,80C
N : 98 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 98 %
CM : 200 cc
CK : 300 cc

1,2,5,6

Pukul 09.00

Mengukur vital sign pasien,

DS : -

Pera

WITA

, Monitoring masukan CM/CK

DO :

wat

TD :120/80 mmHg
S : 36,50C
N : 98 x/menit
R : 22 x/menit
SpO2 : 98 %
CM : 225 cc
CK :150 cc

1,2,5,6

Pukul 11.00

Mengukur vital sign pasien,

DS : Pasien mengatakan

Pera

WITA

Mobilisasi pasien, Mendampingi

merasa lebih nyaman

wat

pasien dalam pemenuhan

DO :

kebutuhan, Memasang pengaman

TD :120/80 mmHg

pada bed pasien

S : 36,8C
N : 110 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 99 %
CM : 200 cc
CK : 300 cc

1,2,5,6

Pukul 12.00

Mengukur vital sign pasien,

DS : -

Pera

WITA

Monitoring CM dan CK

DO :

wat

TD :140/70 mmHg
S : 37,60C
N : 120 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 99%
CM : 275 cc
CK : 250 cc

1,2,5,6

Pukul 13.30

Operan Pasien

WITA
Pukul 14.00

Mengukur vital sign pasien

WITA

DS : DO :
TD :130/60 mmHg
S : 37,20C
N : 110 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 98 %
CM : 150 cc
CK : 200 cc

1,2,5,6

Pukul 16.00
WITA

Mengukur vital sign pasien,

DS: DO :
TD :130/80 mmHg
S : 370C
N : 110 x/menit
R : 21 x/menit

SpO2 : 97 %
CM : 250 cc
CK : 250 cc

1,2,5,6

Pukul 17.00

Mengukur vital sign pasien,

WITA

DS : DO :
TD :150/80 mmHg
S : 370C
N : 80 x/menit
R : 18 x/menit
SpO2 : 99

1,2,5,6

Pukul 19.30

Operan Pasien

WITA
Pukul 21.00

Mengukur vital sign pasien,

DS : -

Pera

WITA

monitoring CM dan CK Pasien

DO :

wat

TD :150/80 mmHg
S : 38 0C
N : 110 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 98 %
CM : 700 cc
CK : 440 cc

1,2,5,6

Pukul 24.00

Mengukur vital sign pasien,

DS : -

Pera

WITA

Monitoring CM dan CK,

Pasien mengerti dengan

wat

instruksi perawat dan akan

mengikutinya
DO :

TD :130/58 mmHg
S : 36,60C
N : 119 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 97 %
CM : 225 cc
CK : 320 cc

1,2,5,6

Rabu , 28

Mengukur vital sign pasien,

DS : -

Pera

September

DO :

wat

2016 pukul

TD :110/50 mmHg

03.00 WITA

S : 36,20C
N : 100 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 97 %
CM : 275 cc
CK : 320 cc

1,2,5,6

Pukul 04.00

Mengukur vital sign pasien,

WITA

DS : -

Pera

DO :

wat

TD :110/60 mmHg
S : 36,20C
N : 90 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 98 %

1,2,5,6

Pukul 05.00
WITA

Mengukur vital sign pasien,

DS : -

Pera

DO :

wat

TD :120/70 mmHg

S : 36,40C
N : 90 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 97 %

1,2,5,6

Pukul 06.00

Mengukur vital sign pasien,

DS : -

Pera

WITA

Monitoring CM dan CK

DO :

wat

TD :154/80 mmHg
S : 370C
N : 100 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 98%
CM : 150 cc
CK :310 cc
IWL= (25 + %LB) x BSA x
4ml
= (25+77.5) x 1,9 x 4
= 779cc
CM = 3025 cc
CK= URINE + IWL
= 2780 + 779
= 3559
BC pada tanggal 27
September 2016
= 3025-3559
= - 534 cc

1,2,5,6

Pukul 07.00
WITA

Mengukur vital sign pasien,

DS : -

Pera

DO :

wat

TD :110/70 mmHg

S : 36,50C
N : 120 x/menit
R : 21 x/menit
SpO2 : 98 %

Pukul 07.30

Operan Pasien

1,2,4,

WITA
Pukul 08.00

Mengukur vital sign pasien

5,6

WITA

DS : DO :
TD :160/60 mmHg
S : 36,40C
N : 120 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 98 %

1,2,5,6

Pukul 09.00

Mengukur vital sign pasien,

DS : -

WITA

Monitoring CM dan CK

DO :
TD :150/60 mmHg
S : 36,20C
N : 125 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 96 %
CM : 1000 cc
CK : 220 cc

1,2,5,6

Pukul 10.00

Pasien melakukan tindakan OK

1,2,3,4

WITA
Pukul 11.00

Debridemen
Pasien melakukan tindakan OK

5,6,
1,2,3,4

WITA
Pukul 12.00

Debridemen
Pasien melakukan tindakan OK

,5,6

WITA
Pukul 13.00

Debridemen
Mengukur vital sign pasien,

DS : -

WITA

Monitoring CM dan CK

DO :
TD :160/90 mmHg
S : 360C
N : 120 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 96 %
CM : 50 cc
CK : 200 cc

Pukul 15.00

Mengukur vital sign pasien,

DS : -

WITA

Monitoring CM dan CK

DO :
TD :123/63mmHg
S : 36,80C
N : 121 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 98 %
CM : 504,2 cc
CK : 300 cc

Pukul 16.00

Mengukur vital sign pasien,

DS : -

WITA

Monitoring CM dan CK

DO :
TD :134/61 mmHg
S : 36,40C
N : 125 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 98 %
CM : 2,1 cc
CK : 380 cc

Pukul 17.00

Mengukur vital sign pasien,

DS : -

WITA

Monitoring CM dan CK

DO :
TD :120/70 mmHg
S : 36,40C
N : 130 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 98 %
CM : 202,1 cc
CK : 250 cc

Pukul 18.00

Mengukur vital sign pasien,

DS : -

WITA

Monitoring CM dan CK

DO :
TD :130/70 mmHg
S : 36,60C
N : 126 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 97 %
CM : 252,1 cc
CK : 250 cc

Pukul 19.30

Operan pasien

WITA
Pukul 20.00

Mengkaji keluhan pasien

WITA

DS:
Pasien mengatakan merasa
nyeri pada bagian luka bakar
Keluarga pasien mengatakan
makan selalu habis 1 porsi,
pasien banyak minum 5

gelas air sehari

Skala nyeri : 3
Nyeri hilang timbul
DO:
Pasien tampak tenang
Mukosa bibir pasien kering
Pukul 21.00

Mengukur vital sign pasien,

DS : -

WITA

Monitoring CM dan CK

DO :
TD :157/76 mmHg
S : 37,30C
N : 108 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 97 %
CM : 381,3 cc
CK : 500 cc

Pukul 24.00

Mengukur vital sign pasien,

DS : -

WITA

Monitoring CM dan CK

DO :
TD : 130/72 mmHg
S : 37,40C
N : 123 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 98 %
CM : 481,3 cc
CK : 500 cc

Rabu , 29

Mengukur vital sign pasien,

DS : -

September

Monitoring CM dan CK

DO :

2016 pukul

TD : 150/80 mmHg

S : 36,60C

03.00 WITA

N : 112 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 98 %
CM : 556,91 cc
Pukul 06.00

Mengukur vital sign pasien,

CK : 500 cc
DS : -

WITA

Monitoring CM dan CK

DO :
TD : 120/60 mmHg
S : 36,60C
N : 110 x/menit
R : 37 x/menit
SpO2 : 98 %
CM : 556,91 cc
CK : 320 cc
Balance cairan :
IWL= (25 + %LB) x BSA x
4ml
= (25+77.5) x 1,9 x 4
= 779cc
CM = 3986.92 cc
CK= URINE + IWL
= 3420 + 779
= 4199 cc
BC pada tanggal 28
September 2016
= 3986,92- 4199
= - 212.08 cc

Pukul 07.00

Mengkaji KU pasien secara

DS :

WITA

komprehensif, Mengkaji Nyeri,

Pasien mengatakan merasa

Mengkaji kemampuan mobilitas

perih, panas,dan nyeri pada

pasien, mengukur vital sign pasien

luka bakar
DO :
TD :120/60 mmHg
S : 36,40C
N : 100 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 98 %
- Kondisi umum pasien lemah
- Pasien tampak tenang
- Kesadaran : CM
- P : trauma luka bakar
- Q : terasa panas
- R : di daerah Luka bakar
-S:3
- T : Hilang timbul
- Luka pasien tampak masih
basah
- Terpasang label kuning pada
bed pasien
- Tampak pengaman pada bed
pasien sudah dipasang
- Skala tingkat ketergantungan
pasien yaitu (0-4) pasien
mengalami ketergantungan
total.
- Trugor kulit <3 detik
-

- Total Skor Skala Morse yaitu

9 pasien tinggi risiko jatuh
Kekuatan otot :
333

333

333

333

EVALUASI
No

Tgl / jam

Catatan Perkembangan

Paraf

.
Dx
Kamis, 29 September 2016, S : Pasien mengatakan merasa perih, panas,dan nyeri
1

pukul

pada luka bakar

O : Kesadaran pasien Compos Mentis , TD :120/60
mmHg, S : 36,40C, N : 100 x/menit, R : 20 x/menit,
SpO2 : 98 %, BC pada tanggal 28 September 2016
= - 212.08 cc

A : Risiko Kekurangan Volume Cairan

P : Lanjutkan Intervensi monitor hasil lab,monitor vital
sign, Monitoring CM/CK dan balance cairan

No

Tgl / jam

Catatan Perkembangan

.
Dx
Kamis, 29 September 2016, S : Pasien mengatakan merasa perih, nyeri dan panas
2

pukul

pada luka usai dirawat

O : Kesadaran pasien Compos Mentis , TD :120/60

Paraf

mmHg, S : 36,40C, N : 100 x/menit, R : 20 x/menit,

SpO2 : 98 %, Tampak Luka bakar pasien terbalut, P :
trauma luka bakar, Q : terasa panas ,R :di daerah Luka
bakar, S : 3, T : Hilang timbul
A : Nyeri Akut
P : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif,
gunakan teknik komunikasi terapeutik,ajarkan teknik
non farmakologi, Tingkatkan istirahat, monitoring
penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

No

Tgl / jam

Catatan Perkembangan

Paraf

.
Dx
Kamis, 29 September 2016, S : Pasien mengatakan merasa perih dan panas pada
3

pukul

luka usai dirawat

O : Kesadaran pasien Compos Mentis , TD :120/60
mmHg, S : 36,40C, N : 100 x/menit, R : 20 x/menit,
SpO2 : 98 %, Luka berwarna merah dan basah , Luka
sudah terbalut, Skala Nyeri 3
A : Risiko Infeksi
P : Pertahankan teknik isolasi, batasi pengunjung bila
perlu, intruksi pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan seteah mengunjungi pasien, cuci
tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan, berikan terapi antibiotic pada pasien,
Monitoring tanda dan gejala infeksi, Laporkan
kecurigaan infeksi

No
.

Tgl / jam

Catatan Perkembangan

Paraf

Dx
Kamis, 29 September 2016, S : Pasien mengatakan merasa perih dan panas pada
4

pukul

luka usai dirawat

O : Kesadaran pasien Compos Mentis , TD :120/60
mmHg, S : 36,40C, N : 100 x/menit, R : 20 x/menit,
SpO2 : 98 %, Tampak Luka bakar pasien sudah selesai
dirawat, Luka sudah terbalut,
A : Kerusakan Integritas Kulit
P : Hindari kerutan pada tempat tidur pasien, jaga
kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering, monitor

No

Tgl / jam

kulit akan adanya tanda kemerahan

Catatan Perkembangan

.
Dx
Kamis, 29 September 2016, S : Pasien mengatakan merasa perih dan panas pada
5

pukul

luka usai dirawat

O : Kesadaran pasien Compos Mentis , TD :120/60
mmHg, S : 36,40C, N : 100 x/menit, R : 20 x/menit,
SpO2 : 98 %, Tampak Luka bakar pasien sudah selesai
dirawat, Luka sudah terbalut, Skala Nyeri 3 , Skala
tingkat ketergantungan pasien yaitu (0-4) pasien
mengalami ketergantungan total

A : Hambatan Mobilitas Fisik

P : Lanjutkan intervensi monitoring vital sign, mengkaji
kemampuan dalam mobilisasi, Mendampingi Pasien
dalam Pemenuhan Kebutuhan

Paraf

No

Tgl / jam

Catatan Perkembangan

.
Dx
Kamis, 29 September 2016, S : Pasien mengatakan merasa perih dan panas pada
6

pukul

luka usai dirawat

O : Kesadaran pasien Compos Mentis , TD :120/60
mmHg, S : 36,40C, N : 100 x/menit, R : 20 x/menit,
SpO2 : 98 %, Tampak Luka bakar pasien sudah selesai
dirawat, Luka sudah terbalut, Skala Nyeri 3 , Terpasang
label kuning pada bed pasien, Terpasang pengaman di
sebelah kanan dan kiri bed pasien. Total Skor Skala
Morse yaitu 9 pasien tinggi risiko jatuh
A : Risiko Jatuh
P : Lakukan pengkajian kemampuan mobilitas pasien,
Monitor vital sign,, ciptakan lingkungan yang aman bagi
pasien

Paraf

; .2016
Nama Pembimbing / CI:

Nama Mahasiswa

..

Dewa Gede Sastra Ananta Wijaya

NIP

NIM. P07120214005
Nama Pembimbing / CT

..................................................................
NIP.