ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
: 02.30/ 1-1-2013

No. RM

Triage

: P1/ P2/ P3

Diagnosis Medis : Pneumotorax+Trauma Abdomen

Transportasi

: Ambulan

Identitas

Tgl/ Jam

Nama

: tn. M

Jenis Kelamin

: Pria

Umur

: 21 tahun

Alamat

: Badung

Agama

: Hindu

Status Perkawinan : Belum kawin

Pendidikan

: S1

Sumber Informasi

: Tn. B

Pekerjaan

: Mahasiswa

Hubungan

: Teman

Keluhan Utama

: Sesak

Suku/ Bangsa : Bali

AIRWAY

: 124546473

Jalan Nafas : Paten

Tidak Paten

Obstruksi : Lidah

Cairan

Benda Asing Tidak Ada

Muntahan Darah
Suara Nafas :

Oedema

Snoring

Gurgling

crowing

ada
Keluhan Lain: ... ...

BREATHING

Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Nafas

: Spontan

Tidak Spontan

Gerakan dinding dada: Simetris

Irama Nafas : Cepat

Asimetris

Dangkal Normal

Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur

Jenis

: Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke

Suara Nafas : Vesikuler Wheezing

Ronchi

Lain

Tidak

Sesak Nafas : Ada

Tidak Ada

Cuping hidung Ada

Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas : Ada

Tidak Ada

Pernafasan : Pernafasan Dada

Pernafasan Perut

RR : 32 x/mnt
Keluhan Lain:
Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan Pola Napas

Nadi

: Teraba

Tidak teraba

N: x/mnt

CIRCULATION

Tekanan Darah : mmHg

Pucat

: Ya

Tidak

Sianosis

: Ya

Tidak

CRT

: < 2 detik > 2 detik

Akral

: Hangat

Dingin

S: ... ...C

Pendarahan : Ya, Lokasi: kepala Jumlah ... ...cc

Turgor

: Elastis

Diaphoresis: Ya

Tidak ada

Lambat
Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah Luka bakar

DISABILITY

Keluhan Lain: Adanya jejas di abdomen

Masalah Keperawatan: PK Perdarahan
Kesadaran: Composmentis Delirium Somnolen Koma
GCS

: Eye :3

Verbal: 3

Motorik: 4

Pupil

: Isokor

Unisokor

Pinpoint

Refleks Cahaya: Ada

Medriasis

Tidak Ada

Refleks fisiologis: Patela (+/-) Lain-lain

Refleks patologis : Babinzky (+/-) Kernig (+/-) Lain-lain ... ..
Kekuatan Otot :
Keluhan Lain :

EXPOSURE

Masalah Keperawatan:-

Deformitas : Ya

Tidak

Lokasi :

Contusio

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Abrasi

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Penetrasi

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Laserasi

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Edema

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Luka Bakar : Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Grade : ... ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka

: ... ...

Warna dasar luka: merah

Kedalaman : ... ...
Lain-lain

: ... ...

Masalah Keperawatan:-

GIVE COMFORT

FIVE INTERVENSI

Monitoring Jantung : Sinus Bradikardi

Sinus Takikardi

Saturasi O2 : 90%
Kateter Urine : Ada

Tidak

Pemasangan NGT : Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...

Tidak

Pemeriksaan Laboratorium : ... ...

Lain-lain: ... ...
Masalah Keperawatan:Nyeri : Ada
Tidak
Problem

: (-)

Qualitas/ Quantitas : (-)

Regio

: (-)

Skala

: (-)

Timing

: (-)

(H 10 SAMPLE

Lain-lain
: ... ...
Masalah Keperawatan:-Nyeri Akut
Keluhan Utama

: Sesak

Mekanisme Cedera (Trauma)

:-

Sign/ Tanda Gejala

:-

Allergi

:-

Medication/ Pengobatan

:-

Past Medical History

: Riwayat Penyakit sebelumnya

Last Oral Intake/Makan terakhir: -

(H2) HEAD TO TOE

Event leading injury

: Peristiwa sebelum/awal cedera

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah

:-

Leher

:-

Dada

:-

Abdomen dan Pinggang

: Adanya jejas di abdomen

Pelvis dan Perineum

:-

Ekstremitas
Masalah Keperawatan:-

:-

B. Analisa Data
Data
DS:
-

Trauma abdomen
Pasien mengatakan susah
bernapas

Pasien mengeluh batuk

Pasien tampak sesak

Frekuensi pernapasan diatas

rentang normal :32x/menit
Adanya obstruksi jalan napas
berupa darah

Ketidakefektifan
Bersihan Jalan Napas

paru-paru
Laserasi paru

Akumulasi darah
Semakin banyak perdarahan
sehingga darah memenuhi
saluran napas atas
Obstruksi jalan napas

Terdapat suara napas

Ketidakefektifan Bersihan

tambahan (Gurgling)

Jalan Napas

Pukulan benda tumpul /benda PK Perdarahan

DS:-

tajam

DO:
-

Pasien tampak pucat

Terdapat perdarahan masif

yang tampak pada jalan napas

Luka tembus pada torak dan

Masalah

Perdarahan

DO:

Etiologi

Tampak jejas pada abdomen

Trauma > elastisitas dan

viskositas tubuh
Ketahanan tubuh tidak
mampu menkompensasi
Trauma abdomen

Kerusakan jar. vaskuler

Pendarahan masif
PK Perdarahan

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas (darah )
ditandai dengan pasien dispnea, jalan napas tidak paten, frekuensi pernapasan pasien
meningkat,terdapat suara napas tambahan.
2. PK Perdarahan
3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan adanya
penggunaan otot bantu napas, RR 32 kali/menit, irama napas cepat, pola napas tidak teratur.
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan mengekspresikan
perilaku gelisah, wajah tampak meringis, melaporkan nyeri secara verbal.
5. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi-perfusi ditandai dengan gas darah
arteri abnormal, irama pernapasan cepat, hipoksia, terjadi dipsnea.
6. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan/koyakan)
ditandai dengan kontinuitas organ abdomen terputus, adanya kerusakan jaringan.
7. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat (integritas
jaringan yang mengalami trauma).
Diagnosa Prioritas
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas (darah)
ditandai dengan pasien dispnea, jalan napas tidak paten, frekuensi pernapasan pasien
meningkat,terdapat suara napas tambahan.
2. PK perdarahan

C. Intervensi / Rencana Keperawatan

NO

DIAGNOSA

RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

1.

Ketidakefektifan

Setelah diberikan askep

bersihan jalan nafas

selamax 24 jam,

berhubungan dengan

diharapkan bersihan jalan

uskultasi bunyi nafas tambahan;

obstruksi jalan nafas

nafas kembali efektif

ronchi, wheezing.

(darah) ditandai

dengan kriteria hasil:

dengan pasien dispnea,

jalan napas tidak paten,
frekuensi. pernapasan
pasien

NIC LABEL: Airway Management

pernapasan

penghisapan

sesuai keperluan.

deviation from normal

oksigen yang sesuai

A
njurkan asupan cairan adekuat.

range)
Kedalaman pernapasan

M
onitor pernapasan dan status

pernapasn

normal (skala 5 = no

lakukan

range)
Irama

B
trakea;

deviation from normal

nyaman

ersihkan sekret dari mulut dan

20x/mnt) (skala 5 = no

suara napas tambahan.

yang

dalam batas normal (16-

meningkat,terdapat

posisi

untuk mengurangi dispnea.

Status : Airway Patency

Frekuensi

B
erikan

NOC LABEL : Respitory

normal (skala 5 = no

olaborasi pemberian medikasi

deviation from normal

sesuai indikasi

range)

Tidak ada suara napas NIC Label : Oxygen Therapy

Mempertahankan jalan napas
tambahan (skala 5 =
none)

patency
Siapkan
dan

peralatan
hidupkan

oksigenasi
panaskan

humidifier
Mengelola oksigen tambahan
seperti yang diperintahkan
Monitor aliran oksigen
Monitor kecemasan pasien
terkait kebutuhan akan terapi

oksigen
NIC Label :Respiratory Monitoring

Monitor

kecepatan,

ritme,

kedalaman dan usaha pasien saat

bernafas
Catat pergerakan dada, simetris
atau tidak, menggunakan otot

bantu pernafasan
Monitor suara nafas

snoring,whessing, Gurgling
Monitor pola nafas: bradypnea,
tachypnea,
respirasi

2.

PK Perdarahan
Setelah

diberikan

selama

Askep

24

jam

seperti

hiperventilasi,
kussmaul,

respirasi

cheyne-stokes dll
Auskultasi suara paru setelah
pengobatan diberikan

diharapkan
NIC Label: Bleeding Reduction
Perdarahan
berkurang

dapat
bahkan

berhenti.
Nilai Hb dalam batas
normal (12-16g/dL).
Nilai Ht dalam batas
normal (40-45%).

Identifikasi

perdarahan
Berikan penekanan pada area

perdarahan
Identifikasi jumlah perdarahan

dan warna darah

Perhatikan kondisi TTV dan

status kesadaran klien

Perhatikan asupan oksigen ke

jaringan : cek CRT klien

Anjurkan
klien

Tanda-tanda vital dalam

batas normal

mengurangi

pergerakan
Lakukan

penyebab

aktivitas

untuk
atau

pemerikasaan

komponen darah
Pemberian
tranfusi

(sesuai

indikasi)

D. Evaluasi
Diagnosa

Evaluasi

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

NOC LABEL : Respitory Status : Airway

berhubungan dengan obstruksi jalan nafas

Patency

(darah) ditandai dengan pasien dispnea, jalan

Frekuensi pernapasan dalam batas normal

napas tidak paten, frekuensi pernapasan pasien

(16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from

meningkat,terdapat suara napas tambahan

normal range)

Irama pernapasan normal (skala 5 = no

deviation from normal range)

Kedalaman pernapasan normal (skala 5 =

no deviation from normal range)

Tidak ada suara napas tambahan (skala 5 =

none)

PK Perdarahan

Perdarahan

dapat

berkurang

bahkan

berhenti.
Nilai Hb dalam batas normal (12-16g/dL).
Nilai Ht dalam batas normal (40-45%).
Tanda-tanda vital dalam batas normal