LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny A DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN PADA DIAGNOSA ILLEUS OBSTRUKTIF
DIRUANG INTENSIVE CARE UNITE (ICU)
RUMAH SAKIT UMUM SANGLAH DENPASAR
TANGGAL, 11 s/d 16 Des 2011

Nama Mahasiswa

: Nurdiana S.Kep

MRS

: 02/12/2011

Nim

: 095 STYC 06

No. RM

: 01 40 45 71

Tgl Pengkajian

: 12 Desember 2011

A.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Identitas Klien
Nama

: Ny A

Umur

: 56 tahun

Jenis Kelamin

:P

Alamat

: Jl. Teka Languang 1B No.2

Status perkawinan

: Kawin

Agama

: Hindhu

Suku

: Bali

Pendidikan

: Unversitas

Pekerjaan

: PNS

Diagnosa Medis

: Illeus Obstruktif post Laparatomi

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. A

Umur

: 58 tahun

Pekerjaan

: PNS

Hub. dengan Klien

: Suami

Alamat

: Jl. Teka Languang 1B No.2

C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
a. Keluhan Utama
1) Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit
Klien mengeluh nyeri pada luka post op
2) Keluhan Saat Pengkajian
Pada saat pengkajian klien mengatakan saat ini nyeri pada luka
post op diperut, nyeri dirasakan seperti tertusuk berlangsung terus
menerus dengan nyeri pada angka 6 dengan skala 0-10 dan terasa
sangat sakit jika dalam keadaan bergerak dan klien juga merasa susah
bergerak, klien hanya berbaring di tempat tidur.
b. Riwayat penyakit saat ini
Klien mengatakan sejak 2 hari yang lalu (tanggal 10 Desember 2011
sekitar pukul 16.00) klien merasakan nyeri pada perut sejak, klien belum
BAB sejak 2 hari, perut kembung dan disertai muntah dan sehingga klien
dibawa ke UGD RSUP Sanglah oleh keluarganya, setelah dilakukan
pemeriksaan oleh dokter klien didiagnosa menderita Illeus Obstruktif
sehingga klien harus melakukan tindakan laparatomi explorasi (Cito)
tanggal 11-12-2011, akhirnya klien dibawa keruang ICU tanggal 12
Desember 2011 Jam 09.30 terpasang infuse NaCl 0,9 % dan Oksigen
dengan canula nasal 4 liter/m. Pada saat dilakukan pengkajian (tanggal
12 Desemember 20011 jam 20,30 wita) klien masih tampak lemah masih
meringis kesakitan, kesadaran compos mentis dan tidak mengalami
penurunan kesadaran sehingga klien bisa diajak komunikasi dengan katakata jelas, semua kebutuhan dibantu perawat dan pasien tampak bedres
total.
c. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang sama seperti

yang dialami saat ini,tidak menderita Hipertensi dan asam urat. Klien
juga pernah MRS dengan Ca Ovarium sejak 10 yang lalu.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan sepengetahuannya tidak ada keluarga yang
pernah menderita penyakit yang sama,penyakit yang paling sering di
alami keluarga adalah rematik dan ada juga keluarga yang menderita
hipertensi. tidak ada penyakit keturunan lainnya dalam keluarga seperti
DM, Asma dan lain-lain.
D. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Lemah

Tingkat Kesadaran

: Compos mentis GCS : E4 V5 M6

tanda-tanda Vital

: TD : 120/80 mmHg , N : 80 x/menit

RR : 24 x/menit

S : 36,8c

Pemeriksaan Persistem

1. Breathing
Inspeksi : Terpasang O2 4 liter/menit dengan nasal canul, irama nafas
teratur, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada tarikan
dinding dada, RR = 24 x/menit, Saturasi O2 100%, tidak ada
penggunaan otot bantu pernapasan.
Palpasi : Kulit dada lembab, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa,tidak
ada krepitasi, Vokal fremitus teraba sama pada paru kiri dan
kanan.
Perkusi : Terdengar sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, tidak ada suara napas tambahan, ronchi -/-,
wheezing -/-.
2. Bleeding
Inspeksi : Konjungtiva tidak
jugularis.

anemis, tidak tampak bendungan vena

Palpasi : N = 88 x/mnt, teraba iktus kordis di midklavikula ics 4-5, tidak

teraba distensi vena jugularis (JVD), CRT : < 2 detik
Auskultasi : Suara jantung normal (S1&S2 tunggal, regular) tidak ada
suara tambahan, TD : 120/80 mmHg,

3. Brain
Inspeksi : GCS = E4V5M6, tampak lemah, pupil isokor, miosis dilalui
cahaya, reflek +/+, Reflek patela normal, Persepsi sensori
pendengaran kiri-kanan normal,penglihatan normal,perabaan
normal.
Palpasi : Tidak ada massa, edema tidak ada.
4. Bledder
Inspeksi : terpasang kateter, urin jernih, tertampung 150 cc
Palpsi : Tidak teraba penuh pada vesika urinaria, nyeri tekan tidak ada,
tidak ada retensi urin.
5. Bowel
Inspeksi : Mukosa bibir tampak kering, terpasang NGT diit susu 6x200
cc, distensi abdomen, tampak jahitan luka pada abdomen
Auskultasi : Bising usus positif
Palpasi : nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : Timpani
6. Bone
Kemampuan pergerakan sendi bebas, tidak ada parese,paralise dan
hemiparese, tidak ada deformitas, tidak ada luka, Tidak ada edema
ektremitas, tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot 5 5
5 5
Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala
Inspeksi

: Normochepalus, rambut berwarna hitam, kulit kepala

bersih, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada benjolan,
tidak ada peradangan.

Palpasi

: Tidak teraba ada massa, tidak ada nyeri tekan.

2. Mata
Inspeksi

: Bentuk mata simetris, sclera tidak ikterus, konjungtiva

tidak anemis, pupil isokr, reflek+/+.

3. Hidung
Inspeksi

:Simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, terpasang

nasal canul O2 4 liter/m

Palpasi

: Tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan.

4. Telinga
Inspeksi

: Tidak ada serumen, warna kulit merah, tidak ada

peradangan

Palpasi

:Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, tidak

pengeluaran cairan ataupun peradangan lainnya.

5. Mulut
Inspeksi

: tidak pucat, bibir dan mukosa mulut kering.

6. Leher
Inspeksi

: Pergerakan normal,tidak ada kaku kuduk, tidak ada

bendungan vena jugularis.

Palpasi

: Tidak ada pembesaran kelenjar thiroid, kelenjar limfe

dan tidak teraba distensi vena jugularis, tidak ada nyeri
tekan, kulit teraba hangat.

7. Thorax
Inspeksi

: Warna kulit kemerahan, tidak tampak retraksi dinding

Dada, simetris, batuk (-), dahak (-) RR 24 x/menit.

Palpasi

: Tidak ada pembengkakan, tidak ada krepitasi, teraba iktus

kordis pada Midclavikula ics 4-5,

Perkusi

: Terdengar sonor pada lapang paru

Auskultasi

:Suara napas vasikuler +/+ Tidak ada suara napas

tambahan, Whezing -/-, ronchi -/-, Cor :(S1&S2 tunggal
Reguler)

8. Abdomen
Inspeksi

: Distensi abdomen, tampak luka bekas operasi

Aukskultasi

: Bising usus 15 x/menit

Perkusi

: Timpani, tidak ada nyeri ketuk

Palpasi

: tampak nyeri tekan.

9. Genetalia
Inspeksi

: Klien berjenis kelamin perempuan, tidak ada penyakit

atau kelainan pada genetalia, tidak terpasang kateter.

10. Ekstermitas
Tidak ada kelainan pergerakan sendi, Akral hangat, tidak ada deformitas,
CRT < 2 detik, tidak ada luka dan edema ekstremitas, kekuatan otot : 5 5
55
E. Pemeriksaan penunjang
1.

Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan darah lengkap
Parameter
WBC
RBC
HGB
HCT
RDW
PLT
MPV
MCHC
MCH
MCV

Hasil
4,50 10x10^3/uL
4,00 10^6/uL
12,20 g/Dl
36,90 %
12,10 %
199,00 x 10^3/uL
6,70 fL
34,90 gr/dl
29,40 pg
86,60 fl
137,00 mmol/L
3,69 mmol/L

Natrium
Kalium

B.

Nilai Rujukan
4,10-11,00
4,00-5,20
12,00-16,00
36,00-46,00
11,60-14,80
140,00-440,00
6,80-10,00
31-36
26-37
80-100
136-145
3,50-5,10

Tanggal, 11 Desember 2011

b. Analisa Gas Darah (AGD)

Parameter
PH

Hasil
7,53 -

Nilai Rujukan
7,35-4,35

35,00 mmHg
98,00
25,60 mmol/L
27,90 98,00%

PCO2
PO2
HCO3
TCO2
SO2C

35,00-45,00
80,00-10,00
22,00-26,00
-2,00-2,00
95,00-100,00

C.
2.

Terapi yang didapatkan

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Nama obat
Infus NaCl 0,9%
O2
Parasetamol
Omeprazole
Ondansetpon
Metronidazole
Alinamin
Neurobion
Vit C

Dosis
500 cc (20 tts/m)
4 liter/m
1 gram
2x40mg
3x4mg
3x500mg
3x1
1x1
2x400mg

D.
E.
F. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ANALISA DATA
No
1. Ds :

Symptom

Etiologi
Tindakan Operasi

Klien mengatakan nyeri pada

luka post op diperut, nyeri
dirasakan seperti tertusuk

Perlukaan jaringan/

berlangsung terus menerus

pelepasan mediator

dengan nyeri pada angka 6

kimia

dengan skala 0-10 dan terasa

sangat sakit jika dalam
keadaan bergerak
Do :

Respon system saraf

Keadaan umum lemah

Klien tampak meringis
kesakitan

nyeri

Problem
Nyeri akut

Cara pemberian
Parentral
Nasal canula
Perentral
parentral
Parenteral
Parenteral
Parenteral
Parenteral
parenteral

 Klien tampak menahan

nyeri

TD : 120/80, ND : 80x/m,
S : 368C, RR:24x/m

2 Ds:

Tindakan operasi

Intoleransi aktivitas

Klien mengatakan susah

untuk bergerak.
Do:

Keadaan umum lemah

perlukaan
jaringan/pelepasan mediator
kimia

Klien hanya bisa tidur

dengan posisi terlentang

respon system saraf

Segala aktivitas di Bantu

nyeri

oleh keluarga

TD : 120/88 mmHg
N : 80 x/menit, RR : 24

keterbatasan gerak
Intoleransi aktivitas

a. Intoleransi aktifitas berhu

G.

2. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tindakan operasi mengakibatkan perlukaan
jaringan yang ditandai dengan Keadaan umum lemah, Klien tampak
meringis kesakitan, Klien tampak menahan nyeri, TD : 120/80, ND : 80x/m,
S : 368C, RR:24x/m.

1) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keterbatasan gerak yang ditandai dengan

Keadaan umum lemah, Klien hanya bisa tidur dengan posisi terlentang, Segala
aktivitas di Bantu oleh keluarga, TD : 120/88 mmHg, ND : 80x/m, RR: 24x/m, S :
36,8 C.
3. Prioritas Masalah
1. Nyeri akut
2. Intoleransi aktivitas

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Tujuan/Kriteria Hasil
Tujuan :
1
Setelah

dilakukan

Intervensi
Rasional
1. Observasi respon klien terhadap nyeri, keadaana. Mengetahui respon klien terhadap nyeri atau
asuhan

umum dan tingkat kesadaran klien

bagaimana kemampuan klien dalam mengontrol

keperawatan selama 2x 24 jam

diharapkan

nyeri

berkurang/

hilang dengan criteria hasil :

wajah

b. Dengan menentukan karakteristik nyeri dapat

2. Observasi karakteristik, lokasi, waktu, dan perjalanan

a. Keadaan umum tetap baik

b. Ekspresi

nyeri untuk memberikan intervensi yang teat

kolaborasi yang tepat

rasa nyeri yang dirasakan klien

c. Akitivitas dapat meningkatkan ambang nyeri

tenang,

tidak tegang/gelisah

membantu menentukan intervensi dan

3. Anjurkan pada klien beristirahat atau menghentikand. Relaksasi dapat membantu melonggarkan
aktifitas selama ada serangan.

pembuluh darah sehingga suplai oksigen ke

c. Jahitan luka post op kering,

4. Ajarkan klien melakukan tehnik relaksasi, mis nafas jaringan meningkat
perawatan luka baik
e. Pemberian oksigen melalui kanul dapat
dalam, perilaku distraksi, visualisasi, atau bimbingan

d. Dapat
tekhnik

menggunakan

imajinasi.

memastikan suplai oksigen sampai ke jaringan

distraksi/relaksasi5. Pertahankan Oksigenasi dengan nasal canula sesuif. Vital sign dapat membantu memonitor

untuk mengontrol nyeri

kebutuhan ( 3-4 L/ menit )

perkembangan status kesehatan klien

g. Analgetik dapat membantu blok rasa nyeri ke

dalam
6. Monitor tanda-tanda vital ( Nadi & tekanan darah ) simpul saraf.
batas normal (TD : 120-

e. Tanda-tanda

vital

tiap dua jam.

140/80-90 mmHg, N : 607. Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian

80x/m, RR : 16-24x/m, S :

analgetik.

36,5-37,5 C
2

Tujuan :

1. Monitor sejauh mana kemampuan klien dalama. Sebagai indicator dalam menentukan beratnya

Setelah

dilakukan

tindakan

melakukan aktivitas

penyakit yang dialami klien

keperawatan selama 2x24 jam 2. Pertahankan tirah baring pada posisi yang nyaman. b. Meningkatkan frekuensi istirahat
pasien dapat beraktivitas sesuai 3. Berikan periode istirahat adekuat, bantu dalam
kemampuan dengan kriteria Hasil
pemenuhan aktifitas perawatan diri sesuai indikasi. c. Melatih kemampuan beraktivitas klien sesuai
:
4. Ukur tanda-tanda vital sebelum dan sesudah batas kemampuannya
a) Pasien melaporkan secara
melakukan aktivitas
verbal tidak lagi mengalami

d. Peningkatan

kelelahan (nyeri bertambah)

saat beraktivitas

b) Klien mampu memenuhi ADL

(makan

minum)

secara

dalam

rentang

mandiri

c) Vital

sign

normal sebelum dan sesudah

melakukan aktivitas

d) Aktivitas
seimbang

dan

istirahat

tanda-tanda

vital

setelah

beraktivitas menunjukkan semakin tingginya

5. Jelaskan pola peningkatan

bertahap dari tingkat

aktifitas, contoh bangun dari tempat tidur bila tidak

beban

kerja

jantung

sehingga

akan

memperberat keadaan

ada

nyeri, ambulasi dan istirahat selam 1 jame. Membantu klien

setelah makan.
berlebihan/aktivitas

mengurangi
yang

tidak

aktivitas
boleh

dilakukan yang dapat memperburuk keadaan

dan melatih kemampuan klien sesuai batas
kemampuan

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.Dx
1

Hari/Tgl/Jam
Implementasi Keperawatan
Respon Hasil
Paraf
Senin 12- des-1. Mengobservasi respon klien terhadap nyeri, keadaan umum1. Klien tampak menahan nyeri, meringis kesakitan,
2011 jam

dan tingkat kesadaran klien

20.0 wita

Keadaan umum lemah, kesadara compos mentis

2. Klien mengatakan nyeri pada luka post op di

2. Mengobservasi karakteristik, lokasi, waktu, dan perjalanan

bagian perut, nyeri dirasakan seperti ditusuk,

nyeri hilang timbul dipengaruhi oleh perubahan

rasa nyeri yang dirasakan klien

posisi, nyeri dirasakan pada angka 6 dengan skala

0-10 berlangsung 3-5 menit

3. Klien tampak istirahat dan terus dalam posisi

terlentang

3. Menganjurkan pada klien beristirahat atau menghentikan4. Klien tampak melakukan napas dalam perlahan
saat nyeri berlangsung

aktifitas selama ada serangan.

4. Mengajarkan klien melakukan tehnik relaksasi, mis nafas

dalam, perilaku distraksi, visualisasi, atau bimbingan5. Canula nasal terpasang dengan pemberian O2 4
imajinasi.

liter/m

5. Mempertahankan Oksigenasi dengan nasal canula sesui

kebutuhan ( 3-4 L/ menit )

6. TD : 110/80 mmHg, N : 78 x/menit

6. Memonitor tanda-tanda vital ( Nadi & tekanan darah ) tiap

dua jam.

7. Memberikan analgetik (Anti nyeri) sesuai indikasi

RR : 22 x/menit

S : 36,8c

7. Pasien tampak lebih tenang, pasien dapat

beristirahat dengan nasal kanul tetap terpasang 4

liter/m.

- Parasetamol 3x1 gram

- Metronidazole 3x 500 mg
- Alinamin F 3x 1 ampul

1. Klien tidak bias melakukan aktivias apapun

2

1. Memonitor sejauh mana kemampuan klien dalam

melakukan aktivitas.

secara mandiri, semua kebutuhan dibantu oleh

perawat dan keluarga, klien tampak bedres total
dengan posisi semifowler

2. Klien tetap berada dalam posisi tidur terlentang

2. Mempertahankan tirah baring pada posisi yang nyaman.

dibantu dengan terpasangnya canula nasal 4

3. Memberikan periode istirahat adekuat, bantu dalam

liter/m

pemenuhan aktifitas perawatan diri sesuai indikasi.

3. Klien tampak beristirahat, semua ADL di bantu

perawat

4. Mengukur tanda-tanda vital sebelum dan sesudah

melakukan aktivitas

4. TD : 120/80 mmHg, N : 78 x/menit

RR : 22 x/menit

5. Menjelaskan pola peningkatan

S : 36,8c

bertahap dari tingkat5. Klien tampak mendengarkan penjelasan perawat,

aktifitas, contoh bangun bila tidak ada nyeri, ambulasi dan

tampak terus beristirahat dan merubah posisi

istirahat selama 1 jam.

secarabertahap.

Rabu, 14/12/2011 1. Mengobservasi respon klien terhadap nyeri, keadaan umum 1. Klien tampak menahan rilek, tidak lagi meringis

08.00 wita

dan tingkat kesadaran klien

kesakitan, Keadaan umum baik, kesadara compos

mentis

2. Mengobservasi karakteristik, lokasi, waktu, dan perjalanan2. Klien mengatakan nyeri sudah berkurang, nyeri
tidak menjalar lagi, dirasakan didaerah pada

rasa nyeri yang dirasakan klien

perut, nyeri dirasakan seperti ditusuk, nyeri

hilang timbul dipengaruhi oleh perubahan posisi,
nyeri dirasakan pada angka 3 dengan skala 0-10
berlangsung 2-3 menit

3. memandikan pasien

3. Klien tampak tenang saat di mandikan

4. Menganjurkan pada klien beristirahat atau menghentikan
4. istirahat dan terus dalam posisi tidur terlentang
aktifitas selama ada serangan.

5. Klien tampak melakukan napas dalam perlahan

5. Mengajarkan klien melakukan tehnik relaksasi, mis nafas
dalam, perilaku distraksi, visualisasi, atau bimbingan

saat nyeri berlangsung

imajinasi.

6. Mempertahankan Oksigenasi dengan nasal canula sesui

6. klien tidak menggunakan Canula nasal
kebutuhan ( 3-4 L/ menit )
7. Memonitor tanda-tanda vital ( Nadi & tekanan darah ) tiap
dua jam.

7. TD : 110/70 mmHg, N : 76 x/menit

RR : 20 x/menit

8. Memberikan analgetik (Anti nyeri) sesuai indikasi

S : 36,4c

8. Pasien tampak lebih tenang, pasien dapat

beristirahat

1. Memonitor sejauh mana kemampuan klien dalam

melakukan aktivitas.

1. Klien tidak bisa melakukan aktivias apapun

secara mandiri, semua kebutuhan masih dibantu
oleh perawat dan keluarga, klien tampak bedres

2. Mempertahankan tirah baring pada posisi yang nyaman.

total dengan posisi semifowler

3. Memberikan periode istirahat adekuat, bantu dalam

2. Klien tetap berada dalam posisi semifowler
pemenuhan aktifitas perawatan diri sesuai indikasi.

4. Mengukur tanda-tanda vital sebelum dan sesudah

melakukan aktivitas

5. Menjelaskan pola peningkatan

liter/m

3. Klien tampak beristirahat, semua ADL di bantu

bertahap dari tingkat

aktifitas, contoh bangun bila tidak ada nyeri, ambulasi dan

istirahat selama 1 jam.

dibantu dengan terpasangnya canula nasal 3

perawat

4. TD : 110/70 mmHg, N : 76 x/menit

RR : 24 x/menit

S : 36,4c

5. Klien tampak mendengarkan penjelasan perawat,

tampak terus beristirahat dan merubah posisi
secara bertahap.

E. EVALUASI
No.Dx
1

Hari/Tgl/Jam
Evaluasi
Paraf
kamis 15/12/2011 S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang, nyeri
14.00 wita

dirasakan pada angka 1 dengan skala 0-10

O:

a. Keadaan umum baik

b. Kesadaran compos mentis
c. TD :120/80 mmHG, N : 78 x/m
S : 36,4 C
d. Klien tampak rilek/tenang
e. O2 terpasang 3 liter/m
A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan

Kaji tingkat nyeri

Anjurkan penggunaan tekhnik distraksi dan

relaksasi dalam mengontrol nyeri

Berikan obat sesuai instruksi dokter

kamis 15/12/2011

14.00 wita

S : Klien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas

secara mandiri karena dianjurkan istirahat
O:

a. Keadaan umum baik

b. Kesadaran compos mentis
c. TD :110/70 mmHG, N : 76 x/m
d.
e.

S : 36,4 C
Semua kebutuhan masih dibantu perawat
Klien istirahat dalam posisi tidur terlenntang

A : Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi

sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan

Kaji kemampuan klien melakukan aktivitas

Anjurkan mobilisasi perlahan

Bantu klien dalam pemenuhan ADL