PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA

KELOMPOK KERJA ULTRASONOGRAFI

LAPORAN USG TRIMESTER I

Pasien:

No. RM :

Tgl lahir (hr/bln/thn ):

Perujuk :
Tgl periksa (hr/bln/thn):
Sonografer / Supervisor:
Indikasi USG dan data klinis terkait :

HPHT :
Kondisi teknis : Baik/Terbatas krn :
Tunggal/Kembar (gunakan 1 lembar/janin) :
=>Khorionisitas :
ADNEKSA:
Gambaran USG
Anomali :

Normal

PENGUKURAN
Crown-rump length
Nuchal
transluscency (optional)
Biparietal diameter
Head
circumference
Abdominal
circumference
Femoral diaphysis
length

mm

Abnormal*
Centile (Reference range)

*Temuan abnormal (uraian rinci):

Prakiraan usia gestasi berdasarkan USG :
minggu + hari

GAMBARAN USG
ANATOMI JANIN:
(N = Normal; Ab = Abnormal*;
TT = tidak dapat ditampakkan;
Abu-abu = optional)

Ab*

TT

Kepala
Bentuk
Osifikasi cranium
Falx cerebri
Plexus choroideus
Wajah
Orbita
Profil
Leher
Thoraks
Area paru
Diaphragma
Jantung
Aktivitas jantung
Ukuran
Axis jantung
Four-chamber view
Abdomen
Gaster
Usus
Ren
Vesica urinaria
Insersi umbilicus /
Dinding abdomen
Vaskular umbilicus
Vertebra
Ekstremitas
Tangan kanan (termasuk telapak)
Kaki kanan (termasuk telapak)
Tangan kiri (termasuk telapak)
Kaki kiri (termasuk telapak)
Jenis kelamin :

Lain-lain :
KESIMPULAN :
Normal danpemeriksaan lengkap.
Normal tetapi pemeriksaan tidak lengkap.
Tampak abnormal*
Rencana:
Tidak perlu pemeriksaan USG lagi
Periksa ulang .. minggu.
Rujuk kepada:
Lain-lain:
Keterangan tambahan :

Produced

Cetak

Simpan

Jumlah gambar
Tanda tangan :

Referensi : ISUOG (2013)

PERHATIAN : pemeriksaan USG merupakan alat bantu diagnostik. Janin setiap saat mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia
kehamilan, yang mungkin saja mengalami gangguan atau penyakit sehingga terjadi kelainan. Oleh karena USG hanya menilai sesaat (pada waktu
diperiksa), maka mungkin saja tidak setiap kelainan dapat dideteksi, artinya tidak ada jaminan bahwa seluruh kelainan bawaan dapat dideteksi
sebelum lahir. Pemeriksaan USG berikutnya akan dilakukan lagi pada kehamilan 18 22 minggu dan 28 32 minggu terutama untuk penapisan cacat
bawaan dan pertumbuhan janin. Hal ini penting untuk dipahami oleh pasien dan dokter pemeriksa.