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CLASE No.

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UNIDAD 1:
CONCEPTOS BASICOS
1.1. La hospitalizacin.
Todo paciente internado en grave estado pasa por una serie de estadios: al comienzo hay
una gran regresin con total dependencia al ambiente, luego al mejorar el cuadro el
paciente va adquiriendo cierta independencia, a estar menos adherido a los que lo cuidan.
Cuando la mejora se hace ms evidente y se proyecta el alta, se plantea otro gran tema
dentro de la cura del paciente somtico, y es la convalecencia. Sabemos que en el lactante
al permanecer inconclusa su organizacin mental, la correspondiente Instancia defensiva
est constituida por el universo de los cuidados maternos. La mutualidad madre-hijo
apuntala y administra la economa mental y somtica del beb. La hospitalizacin recrea en
el adulto dicho vnculo. Cmo volver utilizables todos los elementos que se dan en una
Internacin? El enfermo es objeto de cuidados cada vez ms complejos, de conductas
teraputicas en las que no puede apoyarse, encontrndose separado de ellas. Qu significa
esto?: que la percepcin que el enfermo tiene de conductas cuya complejidad se le escapa,
hace que esas percepciones no se transformen sino difcilmente en representaciones de
cosa" aptas para alimentar encadenamientos que seran puestos a disposicin de una
mentalizacin de las pulsiones. En este sentido es necesario tener en cuenta el concepto de
"dosificacin de las excitaciones", de parte de las personas que deben intervenir en el acto
mdico.
1.2. Interconsulta
Se define la Interconsulta como el proceso de solicitud de evaluacin, asesoramiento o
intervencin de un profesional a otro. Un profesional realiza una consulta en relacin a un
determinado paciente. Las razones fundamentales para la interconsulta son: Necesidad de
un diagnstico u orientacin teraputica. Necesidad de un enfoque multidisciplinario. A
solicitud del paciente o la familia. Evolucin no satisfactoria del problema del paciente. En
la interconsulta el mdico solicita orientacin en el manejo de un problema del paciente o
en su atencin total, pero para ello debe existir una adecuada comunicacin entre l y el
interconsultante, con el objetivo de lograr la mejor informacin posible y llegar a la decisin
ms efectiva. El interconsultante puede ser un mdico de cualquier especialidad, y
continuar teniendo la mxima responsabilidad con respecto al paciente. El enfoque
cognitivo-conductual resulta adecuado para la Psicologa de Interconsulta, cuando se
requiere una psicoterapia (y esta es posible por las caractersticas del paciente y del
servicio), por su duracin breve y por la claridad del establecimiento de los objetivos antes
de iniciar el tratamiento. En el caso de los pacientes mdicos el propsito del tratamiento
sera que el paciente comprenda mejor el proceso de su enfermedad, sea capaz de
enfrentarse a ella y responder de manera adaptada a su medio. En el caso de los
pacientes psiquitricos el objetivo es abordar su patologa en base a los tratamientos
teraputicos que han mostrado su eficacia segn las guas de prctica clnica, revisiones
sistemticas y meta anlisis. En este segundo tipo de pacientes la intervencin psicolgica
va dirigida al abordaje de las manifestaciones y componentes del trastorno, y en las
repercusiones que la desadaptacin personal y socio-laboral
1.3. Inter consulta medico psicolgica.
1.3.1. Concepto

Se trata de una consulta que rene a un psicoterapeuta con otro profesional del rea de la
salud a pedido de ste, para abordar "conjuntamente" una problemtica originada en la
atencin de un paciente internado o ambulatorio. A partir de esta definicin simple
trataremos de mostrar la complejidad que puede implicar dicha consulta cuando no se
centra solamente en la enfermedad del paciente. Como ocurre con otras lnterconsultas,
Incluyendo la psiquitrica. Lo que queremos jerarquizar como lo especfico de esta prctica
es la idea de abordaje conjunto. Para comprender una situacin, por ejemplo la de
Internacin, es necesario analizar todos los elementos que la componen, incluyendo al que
est tratando de hacerlo, en este caso el interconsultor. Por lo comn, la consulta se solicita
ante determinadas manifestaciones psquicas del paciente con las que no pueden manejarse
los profesionales y el personal paramdico a cargo de su tratamiento. Lo que estos esperan
no difiere de las consultas que realizan con otros colegas de especialidades distintas: que se
tenga en cuenta la enfermedad, su diagnstico, evolucin y tratamiento. Pero el
interconsultor que aborda el caso con un esquema referencial psicoanaltico, est en
condiciones de ampliar su intervencin, incluyendo tambin datos provenientes de la
interaccin del paciente con el personal mdico, de estos entre s, con la familia, con la
institucin con otros pacientes, con el propio psicoterapeuta, etc. Es decir, todo el mbito de
la internacin. Las dificultades del paciente pueden ser reveladoras de fallas en este
contexto. La interconsulta tal como la estamos planteando, se configura cuando el que
recibe el pedido logra constituir y sostener el campo de mediacin o articulacin" entre el
paciente y el ambiente en el que transcurre su internacin.
Se trata de un Instrumento dentro de la interaccin de dos prcticas, la del mdico y la del
psicoterapeuta. Este enlace al mismo tiempo debe garantizar la heterogeneidad de los
elementos que la componen. Esto quiere decir que desde nuestra posicin no debemos
eliminar el discurso mdico, sustituyndolo por el nuestro.
1.3.2. Metodologa y objetivos de la interconsulta
El mtodo habitual de trabajo consiste en recibir el pedido escrito de la consulta que llega al
servicio de psicopatologa del hospital. Procuramos una entrevista con el mdico que la
solicit, ya que las manifestaciones de ste tienen una gran riqueza, que lo escrito no
refleja. Pedimos luego que nos presente al paciente, como colaboradores en su proceso de
diagnstico y cura. Tenemos las entrevistas que sean necesarias, incluyendo a veces a la
familia y personal paramdico, etc. Evaluamos la situacin individual y la de Internacin
para volver a tomar contacto con el mdico y juntos establecer conductas a seguir. Alguna
de estas lnterconsultas durante su transcurso o una vez finalizada, son discutidas en el
-equipo de interconsulta. Esta forma ideal de trabajo no siempre se realiza, pero no por ello
dejamos de aspirar a que los pasos se cumplan, ya que son necesarios para lograr el
objetivo de transformar una consulta psiquitrica en una interconsulta. . En general el
pedido est centrado en un paciente, pero a veces puede estarlo en el mdico que la solicita
o en el equipo que trata a ese paciente. Otras veces se solicita nuestra intervencin en los
problemas de dichos equipos frente a determinados conflictos que se dan en una sala de
internacin. Esta situacin es sumamente importante pero no disponemos de espacio para
desarrollarla. La enfermedad somtica es consecuencia (como factor coadyuvante) o
provoca un estado de desorganizacin del Yo, que altera sus lmites que se fueron
constituyendo a lo largo de la vida. Este Yo concebido como continente se perturba,
trayendo como consecuencia la aparicin de aspectos escindidos o decatectizados, que
escapan a la actividad de representacin, de elaboracin psquica y que se manifiestan
durante la internacin. Es ac donde la funcin del interconsultor, tal como la estamos
concibiendo, tiende a restaurar dicho continente para que aquellos aspectos representados
puedan adquirir posibilidades de simbolizacin. Esta funcin la podramos pensar, repito,
como el sostn elaborativo de la enfermedad somtica. . Concebimos un servicio
hospitalario como un sistema en el que la estada del paciente sea tomada teniendo en
cuenta los fenmenos de interaccin que all suceden. Por lo tanto se hace necesario

ocuparse de todas las mediaciones presentes en esta experiencia: la del paciente y el


mdico; con .el cuerpo mdico: con la Institucin; con su familia; con esta y los mdicos, etc.
Nuestro intento es intervenir en estas articulaciones que pueden traumticamente reflejar
los fracasos en todos los sistemas mediadores en el paciente, como lo planteamos
anteriormente. Se trata de .generar espacios no estancos, sino dialectizables entre los que
intervienen en el acto mdico, incluyendo al psicoterapeuta, que tambin corre el riesgo de
disociarse del resto. El objetivo de la mediacin es producir condiciones de simbolizacin
cuyas fallas se manifiestan en lo que debiera ser un encuentro y que se convierte en
desencuentro entre cuerpo del paciente y el cuerpo mdico. Un ejemplo tpico de fallas en
estos sistemas de enlace lo tenemos a travs del manejo de la informacin, por falta, exceso
o distorsin: la da el que no debe y no la provee el que s debiera hacerlo: en la derivacin
de pacientes a otros colegas, en la toma de decisiones etc.
Nuestra prctica pretende desarrollarse con el paciente, con el mdico y adems entre
ambos, es decir en el contexto que influye en el curso de la enfermedad, tratando de
constituir un verdadero APARATO MEDIAD0R activo y que cumpla las funciones de
continente, barrera de proteccin o membrana activa. A travs del cual la elaboracin
psquica sea posible, mediante la contencin adecuada de los desbordes del paciente o su
familia hacia el mdico o viceversa La constitucin de este aparato mediador es equivalente
a la instauracin de una frontera. Esta separa y/ o une: a travs de ella los territorios tienen
identidad pero tambin sirve para el intercambio. Es decir, el interconsultor debe tratar que
las fronteras se transforma: dentro de lo posible, en una "superficie de contacto" ms que en
un rea de separacin, de disociacin.
Esta contencin implica la transformacin de aquello que escapa a la simbolizacin y se
manifiesta a travs de actos que entorpecen el proceso de la cura. Este objetivo del
interconsultor, trabajando en los diversos enlaces, cumple una funcin de sntesis e
integracin. El interconsultor debe: delimitar los problemas; tratar de producir una
participacin activa de los que intervienen en el acto mdico, reflexionar acerca de su
propia participacin en dicho acto.
1.4. Material clnico
Por lo general, los terapeutas que deben ocuparse de este tipo de pacientes, se hallan en
una posicin difcil. Los conflictos no se despliegan en "lo psquico", sino en los extremos
marcados por el soma o el acto. Esto trae como consecuencia una desinvestidura del
terapeuta que reacciona con estupor frente a "la nada" o "vaco psquico" del paciente. El
equipo de interconsulta tendra tambin la tarea de elaborar la reaccin del terapeuta en
estas circunstancias, para poder encontrar abordajes adecuados que no Impliquen, como
dijimos, un uso abusivo de la teora o de los ideales analticos, que se pueden imponer como
modelo tirnico apartado de la realidad institucional. Ejemplo de experiencia clnica cuando
se uno puede desempearse como supervisor de un equipo de interconsulta en un hospital
general. Se trata de P., de aproximadamente 60 aos, quien iba a ser Intervenida
quirrgicamente de un ndulo mamario. Cuando era llevada al quirfano, present dolor
precordial irradiado al brazo. El electrocardiograma revela una isquemia aguda de miocardio.
Es internada en cardiologa y all se solicita la interconsulta. En la entrevista
psicoteraputica P. dice, refirindose a este episodio: "No comprendo qu me pas, estaba
tranquila e incluso dorm bien la noche anterior, no tena ningn miedo."
Se Je interpreta que era llamativa Ja falta de miedo, frente al trance que iba a vivir. Aqu la
paciente interrumpe y dice: "Soy muy cuidadosa de mi cuerpo y sobre todo de mis piernas.
Miro bien donde piso y no tengo ninguna lastimadura. Si voy al pedicuro y ese da me va a
cortar, me voy y vuelvo en otro momento. Mis piernas no tienen nada anormal. No voy a
estar mal si me sacan la mama". La terapeuta trata de centrar en La segunda entrevista
sus Intervenciones en la existencia del ndulo de mama, pensando que Ja paciente
Intentaba negar fantasas acerca del cncer y las consecuencias que poda traer este
diagnstico. No expres en ningn momento preocupacin al respecto. P. crea que era

benigno, sino, deca, hubiera aumentado de tamao. Habla del miedo al quirfano, le parece
semejante a la entrada de un cementerio pero considera que "se debe operar, como una
orden que hay que cumplir". Ya fue operada hace dos aos de hernia crural y hace diecisiete
aos se le practic una histerectoma. Se llev, el caso al equipo, ya que se pensaba que la
paciente no tomaba en cuenta la posibilidad de tener una enfermedad maligna,
interpretando la terapeuta este hecho como negacin y disociacin de la enfermedad.
Estbamos de acuerdo con este criterio. Pero lo que plantebamos era lo siguiente: Una
cosa es detectar los mecanismos y fantasas que pudieran estar en juego, y otra es volverlos
analizables. Escuchando a la paciente nos damos cuenta que el acento corporal est puesto
en las piernas, era la zona del cuerpo ms investida. Por ejemplo, una frase de la paciente
pareca significativa, deca que una "debe estar siempre de pie y no depender de otros para
sus cuidados. Para que se tome en cuenta este hecho, que pareca "poca cosa, hizo falta
que el ideal analtico: "ir a las causas profundas se procesara en el trabajo grupal de la
supervisin. Pensbamos adems y apoyndonos en una hiptesis terica, que un exceso
de excitacin desborda al aparato impidiendo el trabajo de mentalizarla, de tal manera que
una Interpretacin acerca de Ja negacin de una posible enfermedad maligna fuera de
tiempo, podra ser traumtica. Se tom en cuenta este hecho y en entrevistas posteriores la
paciente si pudo expresar preocupaciones por el post-operatorio: su duracin y cmo iba a
ser cuidada. por no poder hacerlo por su cuenta y por esa imagen desvalorizada que iba a
darle a su hijo: "no poder estar erguida"; surge adems la aoranza de tener una hija que
pudiera ayudarla.
Otro material que fue apareciendo, se refiere al marido que muri en el mismo hospital, en
la que ella se hallaba internada. La paciente habl de la relacin ambivalente que tuvo con
su esposo, a raz de una enfermedad de Parkinson que tena. Una tarea que se realiz fue
tomar contacto con el cirujano al que se le explican algunos de los conflictos de la paciente,
lo que permiti que hable con ella y le explique el tipo de intervencin que se Je iba a
realizar y adems el tiempo de internacin probable que se requerirla. Casualmente y a raz
de la charla, la paciente se en ter a que el cirujano es hijo del panadero de su infancia. Esto
le resulta agradable. . Se trabaj en las dificultades de ser cuidada por otros, y su temor a
no poder levantarse, a no poder "estar de pie". La paciente torn una actitud ms activa con
respecto a su enfermedad. Esto se hizo evidente cuando en dos oportunidades se suspendi
la operacin por problemas de la institucin. A pesar de la i ausencia de su mdico de
cabecera que estaba en un congreso, habl con el jefe de ciruga, reclamando informacin
acerca de la gravedad de su afeccin y cunto podra incidir en la misma la postergacin del
acto quirrgico. Se opera dos meses despus de la primera entrevista. El da previo estaba
excitado. Se pele y discuti con el hijo y reclam que el mdico residente la acompaara al
quirfano. Present una precordialgia, sin cambios electrocardiogrficos. Fue intervenida sin
complicaciones, siendo el diagnstico un tumor benigno. . Importa conocer cul es la
organizacin estructural que predomina en un momento dado como para saber cmo
intervenir. En este caso pensbamos que la no respuesta de la paciente a la propuesta
inicial de la terapeuta estaba delatando un modo de funcionamiento psquico que haca
perjudicial e iatrognico intentar "una toma de conciencia del cncer". Usamos la va
indirecta: neurotizar la situacin. Se tom en cuenta todo lo referente a estar de pie, el
cuidado de sus piernas, etc. Haber aguantado a "pie firme" el deterioro del marido, la
posibilidad de expresar su ambivalencia, etc. Este ejemplo permite plantear las distintas
instancias que implica una interconsulta:
-El abordaje .de un acto mdico que produce en la paciente un efecto somtico grave.
-La intervencin psicoteraputica con la paciente.
-La intervencin mediadora con los mdicos actuantes.
-La elaboracin en el equipo de trabajo de una situacin vinculada a la formacin de los
interconsultores.
1.5. Enlace

Definimos el ENLACE DE PSICOLOGIA como el proceso de intervencin psicolgica con el


paciente hospitalizado, as como el asesoramiento del personal facultativo y asistencial para
reconocer, manejar y si es posible prevenir los problemas psicosociales y psiquitricos del
paciente.
El equipo de enlace trabaja principalmente en el hospital general, con el paciente en
rgimen de hospitalizacin, pero tambin se incorpora en los sistemas de atencin
ambulatoria en programas de tratamiento para pacientes somticamente enfermos. Esta
rea se correspondera ms con los nuevos modelos de Interconsulta, o Modelos de
Enlace, donde el foco se coloca tanto en el paciente como en el mdico.
Mientras en la Interconsulta clsica el profesional de Salud Mental permanece en un
departamento concreto (Psiquiatra), y se traslada solo en ocasin de la consulta al hospital
general, en el Modelo de Enlace el psiclogo trabaja en las unidades mdicas (Oncologa,
Nefrologa, Medicina Interna, Ginecologa, Pediatra, etc.).

1.6. CASOS:
Caso 1: Sala de Clnica Mdica: "Paciente de 52 aos de edad que ingresa por presentar
sndrome febril prolongado, constatndose meningoencefalitis por criptococo con buena
respuesta al tratamiento. Durante su internacin se realiza diagnstico de infeccin por HIV.
Segn familiar (hermana) el paciente a referido con anterioridad a la consulta intencin de
suicidio, por lo que se realiza la consulta." De acuerdo con la solicitud de la interconsulta
haba que evaluar riesgo suicida por el impacto de la noticia de la infeccin por HIV. La
realidad nos mostr que la resolucin del caso se inclin hacia el aspecto psico-social y
psicoeducativo, ya que se trataba de una persona analfabeta, promiscuo sexualmente (a
pesar de tener familia) con desconocimiento de la enfermedad, su modo de transmisin y su
prevencin. As es que se trabaj en conjunto con el mdico residente que solicit la
intervencin sobre stos aspectos, derivando al paciente por consultorio para realizar
tratamiento especfico para su patologa infecciosa. Cabe aclarar que el examen psquico del
paciente no presentaba particularidades (sin confusin, deterioro, psicosis o depresin), en
cuanto a la intencin suicida la haba manifestado en una situacin de enojo (se realizaron
entrevistas familiares).
Caso 2: Sala de Traumatologa: interconsulta realizada en forma telefnica por la mdica
clnica de la sala:" Necesito que el paciente de cama 18 sea informado hoy, antes de irse,
del fallecimiento de su amigo y su cuado en el accidente que protagoniz ; tiene que
saberlo en el hospital por la contencin que le podemos dar aqu ". Se realizaron entrevistas
con la mdica y con los familiares del paciente acordando entre todos quin y cmo le iban
a dar la noticia del fallecimiento de su amigo y su cuado (era como un padre para l) a
Ezequiel, un adolescente de 18 aos que haba presentado politraumatismos con fracturas
de ambos antebrazos y traumatismo crneo- enceflico por el que estuvo en coma en
Terapia Intensiva y luego fue trasladado a Traumatologa. Estaba permanentemente
acompaado por su hermana (la esposa de uno de los fallecidos) que sera la encargada de
dar la noticia y se encontraba temerosa por la reaccin de Ezequiel; debido a dicha situacin
se decidi estar presente en el momento que lo hiciera y se ofreci la posibilidad de medicar
al paciente, esto no fue necesario debido a que la reaccin fue la "normal" para una
situacin tan angustiante. La presencia del psiquiatra y el psiclogo y la urgencia de la

situacin tuvo un efecto tranquilizador que le permiti a la hermana del paciente decidirse
darle la noticia que haba postergado durante la internacin y comenzar a realizar su propio
duelo.
Caso 3: Terapia Intensiva: "Paciente de 15 aos que ingresa luego de intento de autoeliminacin con carbamacepina, siendo su segundo intento en el perodo de 10 das. Se
solicita evaluacin" Se concurre a evaluar a la paciente quien se hallaba angustiada,
asustada por el entorno, relata como antecedentes el fallecimiento de una hermana por
accidente de trnsito haca 6 aos, el suicidio de otra hermana y de su padre haca 2 aos.
Viva con su madre y hermanos ms chicos. Se mostraba colaboradora y predispuesta al
dilogo, refiriendo ser buena alumna y tener una relacin de poca confianza con su madre
Se senta triste, no planificaba el acto suicida, tampoco realizaba una adecuada crtica de lo
sucedido. Los psicofrmacos se los haba quitado a su to que viva en la casa de adelante y
estaba en tratamiento por alcoholismo. Se intenta realizar entrevista con su madre pero no
se encontraba. Se acuerda con los mdicos de UTI su pase a sala de Clnica Mdica y no a
Salud Mental por no contar con cama disponible, para evaluar mejor la situacin y no
estigmatizar a la paciente, con control por psiquiatra de guardia y acompaamiento familiar
permanente. Al da siguiente se concurre a evaluarla, encontrndola con una actitud
negativista, negndose a tener una entrevista refiriendo que no realizar tratamiento
alguno. Se entrevista a su madre quien refiere un contexto de violencia familiar, trastornos
conductuales de la paciente, enuresis, problemas de aprendizaje y severa dificultad en
cuanto a la contencin de su hija. Ante esta situacin se decide su pase a sala de Salud
Mental con la autorizacin pertinente, donde se dio intervencin judicial por la gravedad de
la situacin de la paciente y su familia.

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