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Creative commons : Paternit - Pas dUtilisation Commerciale Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)

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GUILLOT Audilenz
BOUSSEL Sybill
CC BY-NC-ND 2.0

INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE LA READAPTATION


_________

Directeur Professeur Yves MATILLON


_________

LE TRAVAIL DE LORTHOPTISTE DANS LA PRE-CONSULTATION


EN OPHTALMOLOGIE DE LADULTE

MEMOIRE prsent pour l'obtention du

CERTIFICAT DE CAPACITE DORTHOPTISTE


par

GUILLOT Audilenz
BOUSSEL Sybill

Autorisation de reproduction

Professeur Philippe DENIS


Responsable de la Formation
Docteur Hlne MASSET
Directrice des Etudes

LYON, le 11/06/2012

N 2012/04

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Remerciements

A M. le Pr Denis, responsable de la formation et chef du service dophtalmologie de lhpital


de la Croix Rousse pour avoir accept de nous accueillir dans son service durant les trois
annes de notre formation
A Mme le Dr Masset, directrice des tudes, pour ses enseignements, ses corrections, mais
aussi et surtout pour son implication dans notre formation et dans la valorisation et la
reconnaissance du statut de lorthoptiste au fil des annes
A Mme le Pr Burillon, chef du service dophtalmologie de lhpital Edouard Herriot, qui
chaque anne nous a permis de nous former en tant que stagiaire dans son service et pour
nous avoir laisses raliser notre exprimentation au sein de son service
A Melle Delphine Fornoni, matre de mmoire et orthoptiste, pour sa gentillesse, ses
prcieux conseils, sa disponibilit et ses nombreuses relectures
Aux orthoptistes de lHpital femme-mre-enfant, Mr Goutagny, Mme Chambard et Mme
Gieres pour leurs conseils et enseignements prodigus tout au long de notre formation
A Mme le Dr Acis, assistante chef de clinique lhpital Edouard Herriot, aux nombreux
internes des services dophtalmologie de lhpital Edouard Herriot et de la Croix Rousse
pour avoir accept de participer notre tude pour leur aide dans la ralisation de notre
exprimentation
A Mme Villalon, secrtaire de la formation dorthoptie, pour avoir assur sans faillir
pendant ces trois annes le secrtariat de lcole dorthoptie, pour sa gestion, sa prsence et
sa disponibilit et enfin pour son interface efficace avec le corps mdical,
A nos proches, famille et ami, pour leur patience, leur aide prcieuse respective dans la
ralisation de ce mmoire

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Sommaire

Introduction

Partie I

1. Droulement dune pr-consultation.

10

Dcret de comptence..

10

1.1. Interrogatoire............................

11

1.2. Tonomtrie non-contact

14

1.3. Prise dacuit visuelle ..

15

1.4. Rfractomtre automatique ....................................................

21

1.5. Bilan de la vision binoculaire

22

2. Examens demands par lophtalmologue aprs sa consultation

31

2.1. Champ visuel..

31

2.2. Vision des couleurs.. 35


2.3. Tomographie par cohrence optique (OCT)...

39

2.4. Biomtrie. 41
2.5. Topographie cornenne.

42

2.6. Pachymtrie non-contact..

44

2.7. Angiographie Rtinienne..

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Partie II

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1. Problmatique...

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1.1. Dfinition. 51
1.2. Rglementation 51
1.3. Organisation du travail
51

2. Hypothse..

52

3. Objectif .

52

4. Protocole dexprimentation

52

4.1. Cadre de ltude.


4.2. Prsentation de la population tudie
4.3. Moyens utiliss pour lexprimentation
4.4. Mthode danalyse utilise.

52
53
53
54

5. Rsultats

54

5.1. Evaluation de la population tudie selon lge et le sexe


5.2. Evaluation de la population tudie selon la pathologie
5.3. Analyse des variables quantitatives

54
55
55

6. Discussion..

58

6.1. Limites de ltude 61

7. Validation de lhypothse

61

8. Synthse de la recherche..

61

Conclusion...

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Bibliographie.
Liste des annexes
Annexes 1, 2, 3.

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Introduction
Depuis plusieurs annes, nous assistons une volution du mtier dorthoptiste. En effet, les
dernires modifications du dcret de comptences en 2001 et 2007 ont fortement contribu
aux changements dans la pratique de lorthoptie.

Les orthoptistes ayant une activit librale ont augment de 25,9 % de 2000 2009 tandis les
orthoptistes exclusivement salaris ont vu leur nombre crotre de 62% sur cette mme priode.

Devant la pnurie dophtalmologistes, due entre autre la baisse du numerus clausus et au


nombre de dparts en retraite bien suprieur celui de nouveaux forms, lvolution
lgislative et rglementaire de lorthoptie sest donc faite trs clairement en France depuis
2001 dans le sens dune complmentarit entre lorthoptie et lophtalmologie. Cette volution
a t voulue par les ophtalmologues et les rapports successifs des missions sur la dmographie
des professions de sant. Elle sinscrit dans les nouvelles formes de cooprations entre
professionnels de sant.

Le champ dactivits de lorthoptiste sest tendu, il nest plus seulement limit aux bilans
oculomoteurs et la rducation. Le dcret de 2001 a alors accord une nouvelle
nomenclature aux actes ralisables en autonomie sur prescription mdicale et celui de 2007 a
largi les actes pouvant tre raliss par les orthoptistes en leur confiant de nouvelles tches
dpendant directement de lactivit des ophtalmologistes telles que la rfraction et les
examens complmentaires.

Nous dvelopperons, dans ce mmoire, lintrt du travail de lorthoptiste dans la prconsultation ophtalmologique.

En nous appuyant sur les modifications apportes au dcret de comptences en 2007, nous
dcrirons, dans notre partie thorique, les examens effectus au cours des pr-consultations.
Nous prciserons leur but, leur protocole, les diffrents appareils et tests utiliss, et les cas
dans lesquels ils sont pratiqus.

Dans une seconde partie, afin dtayer notre tude, nous avons choisi de raliser une
exprience permettant de montrer le gain de temps apport par lorthoptiste lophtalmologue

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au sein de sa consultation.
En collaboration avec les internes et avec laccord des chefs de services des hpitaux Edouard
Herriot et Croix-Rousse, nous allons comparer le temps de consultation des ophtalmologues
dans deux situations : seuls et aids dun orthoptiste.
Plusieurs paramtres nous intresserons dans notre recherche : les dures de la consultation
globale du mdecin seul, de chacun des examens, de la pr-consultation de lorthoptiste, de
lensemble diagnostic et fond dil suivant la pr-consultation, dattente.
Lanalyse de ces donnes nous permettra dvaluer le temps gagn par la collaboration avec
lorthoptiste et, par extrapolation, le nombre de patients supplmentaires que pourrait voir
lophtalmologiste.
Notre exprimentation se droulera ainsi : nous suivrons un interne durant sa consultation
pour chronomtrer les paramtres voulus. Puis, nous viendrons un autre jour au cours duquel
nous raliserons la pr-consultation.
Cette exprience sera renouvele autant de fois que ncessaire afin dobtenir ces rsultats pour
le nombre de patients dtermin.

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Partie I

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1. Droulement dune pr-consultation

LE DCRET DE COMPTENCE
Le dcret n 2001-591 du 2 juillet 2001, paru au Journal Officiel de la Rpublique Franaise le 9 juillet 2001, fixe la liste et
les conditions des actes professionnels que peuvent accomplir les orthoptistes. Il a t modifi par le dcret n2007-1671 du
27 novembre 2007
Art. R4342-1 (du code de sant publique). - L'orthoptie consiste en des actes de rducation, de radaptation et d'exploration
de la vision utilisant ventuellement des appareils et destins traiter les anomalies fonctionnelles de la vision.
Art. R4342-2 (du code de sant publique) - Sur prescription mdicale, l'orthoptiste tablit un bilan qui comprend le diagnostic
orthoptique, l'objectif et le plan de soins. Ce bilan, accompagn du choix des actes et des techniques appropries, est
communiqu au mdecin prescripteur.
L'orthoptiste informe le mdecin prescripteur de l'ventuelle adaptation du traitement en fonction de l'volution et de l'tat de
sant de la personne et lui adresse, l'issue de la dernire sance, une fiche retraant l'volution du traitement orthoptique.
Art. 4342-3 (du code de sant publique) - Les orthoptistes sont seuls habilits, sur prescription mdicale et dans le cadre du
traitement des dsquilibres oculomoteurs et des dficits neurosensoriels y affrents, effectuer les actes professionnels
suivants :
1. Dtermination subjective et objective de la fixation et tude des mouvements oculaires
2. Bilan des dsquilibres oculomoteurs ;
3. Rducation des personnes atteintes de strabisme, d'htrophories, d'insuffisance de convergence ou de dsquilibres
binoculaires ;
4. Rducation des personnes atteintes d'amblyopie fonctionnelle.
Ils sont en outre habilits effectuer les actes de rducation de la vision fonctionnelle chez les personnes atteintes de
dficience visuelle d'origine organique ou fonctionnelle.
Art. 4342-4 (du code de sant publique) - Les orthoptistes sont habilits participer aux actions de dpistage organises sous
la responsabilit d'un mdecin.
Art. 4342-5 (du code de sant publique) - Les orthoptistes sont habilits, sur prescription mdicale, effectuer les actes
professionnels suivants :
1. Primtrie ;
2. Campimtrie ;
3. Etude de la sensibilit au contraste et de la vision nocturne ;
4. Exploration du sens chromatique.
5. Rtinographie non mydriatique
L'interprtation des rsultats reste de la comptence du mdecin prescripteur.

Art. 4342-6 (du code de sant publique) - Les orthoptistes sont habilits participer, sous la responsabilit d'un mdecin en
mesure d'en contrler l'excution et d'intervenir immdiatement, aux enregistrements effectus l'occasion des explorations
fonctionnelles suivantes :
1. Rtinographie mydriatique;
2. Electrophysiologie oculaire.
Art. 4342-7 (du code de sant publique) - Sur prescription mdicale, les orthoptistes sont habilits dterminer l'acuit
visuelle et la rfraction, les mdicaments ncessaires la ralisation de ces actes tant prescrits par le mdecin
Art. 4342-8 (du code de sant publique) - Sur prescription mdicale et sous la responsabilit d'un mdecin ophtalmologiste
en mesure d'en contrler l'excution et d'intervenir immdiatement, les orthoptistes sont habilits raliser les actes suivants :
1. Pachymtrie sans contact
2. Tonomtrie sans contact
3. Tomographie par cohrence optique (OCT)
4. Topographie cornenne
5. Angiographie rtinienne, l'exception de l'injection qui doit tre effectue par un professionnel de sant habilit
6. Biomtrie oculaire propratoire
7. Pose de lentilles

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1.1. Interrogatoire

C'est un temps capital de l'examen. Il ne faut pas hsiter passer du temps pour faire un
interrogatoire long et minutieux, qui peut s'avrer parfois plus rvlateur qu'un examen
difficile. Il est la premire tape pour aboutir au diagnostic.
Cet entretien permet la mise en vidence prcise des problmes et des besoins visuels.
Dans d'autres disciplines, il est galement appel anamnse qui est le rcit des antcdents. Le
principe est le mme : c'est l'histoire de la maladie. L'interrogatoire retrace les antcdents
mdicaux et la plainte actuelle du patient, avec les rsultats des diffrentes explorations dj
faites et les traitements entrepris.
Il se droule ainsi :
1.1.1. L'origine de la consultation
On cherche savoir si le patient est envoy par un mdecin, un ophtalmologue ou sil vient
de lui-mme. En effet, s'il est envoy par un mdecin, le patient peut avoir une lettre de ce
dernier, ce qui peut nous donner quelques piste dinvestigation.
1.1.2. Le motif de la consultation
La question-clef est bien sr : " Quel est le motif de votre consultation ?"
On dfinit si le patient vient pour :
- un problme esthtique ?
- un problme dacuit visuelle ? On sintresse alors au caractre uni ou bilatral de la baisse,
total ou partiel, de loin ou de prs.
- un problme de torticolis ?
Il faudra en gnral faire prciser au patient les conditions dans lesquelles les signes
fonctionnels apparaissent en posant des questions cibles en fonction de la gne dcrite.
On questionne donc le sujet sur la prsence ou non de :
- signes fonctionnels dont les plus vocateurs sont les cphales, la fatigue visuelle, la
diplopie, la maladresse, les vertiges, le plissement des yeux, les clignements palpbraux, les
rougeurs, une douleur ou une tension dans les yeux, les myodsopsies (corps flottants), les
phosphnes (clairs lumineux), les mtamorphopsies (vision dforme, ondule, qui tmoigne
dune DMLA), micropsie, une gne au soleil ou la conduite.
- signes accompagnateurs. On demande si le patient ferme un il et si oui, lequel.
Nous porterons une attention plus particulire certains de ces signes.
En effet, des cphales, des douleurs rtro-oculaires, des rougeurs oculaires, des picotements,
des larmoiements et des troubles visuels (vision floue, double) peuvent tre des signes dune
insuffisance de convergence ou dune hypermtropie non corrige. Il faudra donc sintresser
aux horaires et la frquence dapparition de ces troubles.
Par ailleurs, une vision double peut signer une paralysie oculomotrice ou une htrophorie
dcompense. Il faut sassurer quil sagit bien dune diplopie binoculaire cest dire qui
disparat si le sujet ferme un il. Si tel est le cas, on fait prciser au patient comment les deux
images sont perues (dcalage vertical, horizontal). La frquence de cette diplopie, dans
quelles conditions elle se produit (fatigue, stress...) et la dure.

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1.1.3. Le mode de dbut


On cherche savoir depuis combien de temps la gne est ressentie, si elle est apparue
brusquement ou en quelques jours, ou quelques semaines.
On s'intresse au mode dapparition : les difficults visuelles sont-elles permanentes,
apparaissent-elles des moments particuliers ou lors de tches prcises.
On tente de rechercher les causes avec le patient : traumatisme, maladie, choc motionnel...
Par exemple, une vision double apparue brusquement aprs un traumatisme orientera plus
vers une paralysie.
1.1.4. Problmes actuels
On recherche des lments pouvant influencer la vision tels que :
- tat de fatigue ou de stress (maladie rcente).
- existence d'un diabte; d'une grossesse, de problmes de sommeil.
-.prise actuelle de mdicaments pour le diabte, pour lhypertension,
dantidpresseurs, de collyres.
Cest une partie qui peut savrer dlicate car certaines questions ne peuvent pas tre poses
directement (concernant par exemples lalcoolisme, la drogue ou la dpression...).
1.1.5. Antcdents et traitements antrieurs
1.1.5.1. Antcdents visuels
On demande la date du dernier examen visuel ou ophtalmologique.
Si le patient porte des lunettes ou des lentilles : on prend des renseignements sur cet
quipement ; il faut toujours le prendre en compte en particulier la puissance et laxe de
lastigmatisme et pour la presbytie, laddition.
On questionne sur la date d'excution de la correction porte actuellement, la satisfaction et la
frquence du port (permanent ou seulement pour leffort visuel).
On cherche savoir si le sujet a eu une consultation chez l'ophtalmologue depuis la dernire
prescription.
On s'intresse aussi l'historique de la correction : la date du premier quipement ainsi que les
raisons de la consultation ce moment l, la frquence des renouvellements des
compensations en particulier dans le cas o lon suspecte une myopie qui a pu voluer.
1.1.5.2. Affections, traitements et oprations concernant l'il
Si le patient ne porte pas de lunettes, il faut d'abord lui demander s'il a dj consult un
ophtalmologiste et pourquoi.
Quil porte des lunettes ou non, il faut savoir si le patient :
- a dj eu des pathologies oculaires. Si oui, lesquelles et quand ?
- a eu des interventions laser. Si oui, quand et pourquoi ?
- a eu des interventions chirurgicales sur un il (par exemples, pour strabisme,
cataracte, glaucome, chirurgie rfractive...) ?
- suit actuellement un traitement pour une affection oculaire
- a fait de la rducation orthoptique : si oui, combien de sances et pourquoi ?
- une occlusion et si oui de quel il, pendant combien de temps et par quel moyen ?
- une pnalisation et si oui, tait elle avec des gouttes, des lunettes, un Ryser ?

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1.1.5.3. Autres antcdents personnels


Tels que des problmes ORL, de sinus, ou une fracture du plancher de lorbite (important
dans les cas de diplopie due une paralysie)
1.1.5.4. Hrdit oculaire
Ce sont les problmes oculaires des parents, grands parents comme :
- les fortes amtropies, les strabismes, la malvoyance, le glaucome, la cataracte, la
DMLA...
- le diabte
- les facteurs de risque vasculaire
- les pathologies rhumatismales, limmunodpression.
1.1.6. Besoins visuels
Ces informations, particulirement importantes dans le cas dun presbyte, feront prciser le
caractre professionnel ou ludique. Dans chaque cas, il faudra connatre les distances
habituelles de travail et les besoins en acuit car la prescription se fera en fonction de celles-ci
(deux paires de lunettes, verres progressifs, doubles foyers, verres profondeur de champ...)

1.1.7. Examens complmentaires


Surtout dans les cas de traumatismes, il faut savoir si le patient a eu dautres examens tels que
IRM, scanner ou ponction lombaire.
1.1.8. Coopration et observations
Il est important dobserver les yeux du patient pendant cette phase. Certains points doivent
tre surveills, par exemple :
- diamtre pupillaire (myosis, mydriase)
- existence dun strabisme,
- existence dun nystagmus
- il rouge, larmoyant
- prsence dune position compensatrice et laquelle.
On jugera de la coopration du patient et/ou de l'entourage puisque certains traitements
peuvent tre longs et demander beaucoup de rigueur.

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1.2. Tonomtrie non contact

Cest un examen qui a pour but de mesurer la tension oculaire, c'est-dire la pression qui rgne l'intrieur de l'il. La tonomtrie oculaire
permet de mettre en vidence les augmentations anormales de la tension
oculaire (glaucome) susceptibles de faire baisser la vision en l'absence
de traitement.
Pour mesurer la pression intra oculaire, les orthoptistes utilisent un
tonomtre air puls. L'examen est non invasif, sans contact.
Le patient est install en face de lappareil, tte pose sur la mentonnire.
Lexaminateur place la cible en face de lil du patient grce une manette qui se dplace
latralement et verticalement. Il existe un mode automatique et un mode manuel : lappareil
envoie alors un bref jet d'air pour dformer la corne jusqu' la rendre concave.
Il mesure la force ncessaire pour aplanir une certaine surface de corne et le systme optique
dtermine quand et quelle vitesse la corne est aplanie. Le temps coul entre le dbut de la
projection du jet dair et la rflexion maximale sur la corne sera ensuite converti en pression,
exprime en mmHg.
La tonomtrie sans contact a t dveloppe pour des raisons dhygine
et de confort. Pour les patients, il ny a pas de contact oculaire ni de goutte
anesthsique. Pour lophtalmologiste, la dsinfection nest pas contraignante et
la mesure peut tre dlgue.
lheure actuelle, il existe une dizaine dappareils disponibles sur le march,
fixes ou portatifs.

De nombreuses tudes ont montr la fiabilit de cette technique, mais comme pour la
tonomtrie de Goldmann, des problmes de mesure persistent. En effet, elles utilisent toutes
deux une technique par aplanation, faisant appel au principe dImbert-Fick qui dpend de
nombreux paramtres : la mouillabilit du cne, la nature du film lacrymal, la courbure
cornenne, lpaisseur cornenne, la rigidit cornenne, etc. De plus, il semble que des
valeurs de pachymtrie et de pressions intraoculaires loignes de la moyenne puissent
diminuer sa fiabilit.

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1.3. Prise dacuit visuelle

Lacuit visuelle est un des critres de bonne vision qui permet de quantifier la qualit de la
vision. Cest la capacit de discriminer les dtails fins dun objet dans le champ visuel. Elle se
rfre au pouvoir de discrimination le plus fin, au contraste maximal entre un test et son fond.
Il existe plusieurs types dacuits visuelles et diffrentes mthodes pour les mesurer.

1.3.1. Les diffrents types dacuit visuelle


LAcuit Visuelle morphoscopique fait intervenir les mcanismes de reconnaissance
des formes globales doptotypes, des dessins, des lettres, des chiffres. Il sagit dun traitement
des informations des centres suprieurs et non dune simple dtermination de la rsolution
optique avec lchelle de MONOYER.
LAcuit Visuelle angulaire : est dtermin par des tests mettant en jeu le pouvoir
sparateur de la rtine avec le E test ou les anneaux de LANDOLT qui ont une brisure que le
patient doit localiser.
LAcuit Visuelle subjective est utilise en clinique en vision monoculaire de loin et
de prs.
1.3.2. La mesure de lacuit visuelle
La mesure est un temps important de lexamen.
Ses intrts sont : la vrification de la correction et poser des hypothses de dpart pour la
rfraction subjective.
On mesure avant tout lacuit visuelle brute soit sans correction pour poser lhypothse sur
laquelle on va se baser la rfraction subjective. Puis lacuit visuelle de loin et de prs est
prise avec les lunettes adaptes.
1.3.2.1. La mesure en vision de loin
La distance est de 5m pour viter laccommodation. Si la pice ne permet pas les cinq mtres,
les optotypes sont projets dans un miroir deux mtres et demi. La taille des optotypes est
faite de faon ce que les lettres les plus fines correspondent une minute darc (= 1).
Si lacuit nest pas mesure cinq mtres, il faut ajouter une sphre convexe la correction
afin de compenser le fait quon ne soit pas dans les conditions de linfini.
Si lacuit visuelle est infrieure 1/10, on notera la distance pour laquelle la ligne 1/10 est
vue :
- 1/10 2m50 correspond 1/20.
- 1/10 1m correspond 1/50.
On peut aussi utiliser une chelle basse vision (notamment dans les DMLA).
On peut galement valuer en faisant compter les doigts des distances diffrentes que lon
indiquera sur le dossier : CLD.
On peut mme indiquer si le patient voit bouger la main ou non (VBLM). Un test de
perception lumineuse peut galement tre effectu et indiqu (prciser si la PL est plus ou
moins oriente).

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En cas de DMLA ou anomalies maculaires, le patient excentre souvent tourne la tte), il faut
alors le not et prciser si la lecture est lente.
1.3.2.2. La rfraction bi-oculaire
On confronte lAVOD et AVOG. Il faut rester vigilant la dominance de lil. Lacuit de
l'oeil domin ne doit pas tre suprieur. Il faut respecter la coordination il/main.
1.3.2.3. La rfraction binoculaire
=AVOGD. Lacuit est gale celle du meilleur il ou suprieure. Il faut faire le test du
0,25 en binoculaire en demandant le meilleur confort. On peut refaire le test du duochrome.
Vrifier la vision de loin en faisant regarder par la fentre. Il faut toujours vrifier la vision de
prs (sauf chez les presbytes).
1.3.2.4. La mesure en vision de prs
Cest la rfraction de prs pour les personnes presbytes. La presbytie est une baisse du
pouvoir daccommodation li lge. Entre 40 et 50 ans, le pouvoir daccommodation
diminue de 3 et la lecture de prs devient impossible.. Lacuit visuelle de prs se fait en
binoculaire avec la correction de loin : cela ncessite une rfraction de loin soigneuse.
Laddition doit tre la mme sur les deux yeux.
On trouve deux mthodes pour corriger la presbytie aprs la rfraction de loin :
Calcul de laddition selon la rgle de Donders qui est une indication selon lge.
Mesure de laccommodation apparente : on demande au patient de lire le Parinaud 2 40
cm (laccommodation doit alors tre de 2,5. Sil ne peut pas lire, on ajoute des verres
convexes jusqu ce quil dchiffre. Sil peut lire P2, on ajoute des verres concaves jusqu
une impossibilit de lecture. La valeur de laccommodation est donne par le calcul : 2,5 +
verre concave ou 2,5 - verre convexe.
La valeur de laddition est 3,5 - valeur de laccommodation.
On ne prescrit jamais daddition infrieure +1. Il faut attendre un peu, corriger la vision de
prs seulement sil y a une gne.
Si le sujet ne peut lire P2 moins de 40 ans, cest un hypermtrope. Il faut faire une rfraction
de loin de faon rigoureuse pour une bonne correction de prs.
1.3.2.5. La rfraction sur les anciennes lunettes (ou over-refraction)
Elle se fait soit directement soit en vrification. En effet, la distance verre-il est dj faite
contrairement la monture dessai. On mesure lAV en mono et binoculaire avec la
correction. On contrle la sphre avec 0,25 en monoculaire, avec le test duochrome,
Jackson
Cest pratique pour la vision de loin, mais moins vident pour la vision de prs. La correction
est moins facile vrifier pour les presbytes.
1.3.2.6. Le rfractor
Cest un appareil lectronique automatis qui peut tre reli au rfractomtre automatique.
Il est compos dun projecteur de tests, un botier de commande pour modifier la sphre et
mesurer lastigmatisme grce au cylindre de Jackson. Le patient est en monoculaire puis
binoculaire. Le test rouge/vert est intgr. Un test de Parinaud est accroch une rglette pour
noter la distance.
Quand il est reli au rfractomtre, la correction optique est directement entre dans les
oculaires

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1.3.3. Les diffrents tests dacuit visuelle


1.3.3.1. Les tests dacuit visuelle de loin
Les diffrentes chelles
chelle de Monoyer : date de 1875, cest la plus utilise en France. Elle mesure lacuit
visuelle morphoscopique. Elle fait intervenir la reconnaissance des formes globales
doptotypes par le traitement globale des centres corticaux.
Les optotypes sont des lettres majuscules ou des chiffres noirs sur un fond blanc. La facilit
de reconnaissance nest pas quilibre pour toutes les lettres. Lutilisation de certaines lettres
comme le D, E, F, H, K, N, O, P, R, T, U, X, Z et chiffres 0 2 3 4 6 7 9 est recommande. Les
lettres sont formes de 25 petits carrs. Pour une acuit de 10/10e, les carrs sont de 1,5 mm
de ct pour obtenir un angle = 1 5m.
Les anneaux briss de Landolt : ils mesurent le pouvoir rtinien soit lacuit visuelle
angulaire. Le patient doit indiquer o se situe la coupure de lanneau. La longueur de
louverture correspond 1/5 de son diamtre externe et les bords de louverture sont toujours
parallles. On peut prsenter les anneaux sous 4 ou 8 positions pour une meilleure valuation
de lastigmatisme. Cette chelle peut tre utilise pour les enfants ainsi que les adultes
illettrs.
Lchelle de Snellen/le E de Raskin : cest la lettre E majuscule noire sur un fond blanc. Le
patient donne lorientation des branches. Ce test ne fait pas intervenir lintelligence visuelle.
Lacuit visuelle angulaire est souvent meilleure que lacuit visuelle morphoscopique.
Cette chelle peut tre utilise pour les enfants ainsi que les adultes illettrs.
Lchelle pour les mal voyants : elle permet de mesurer les acuits entre 5/10 et 1/40 la
vision de loin : il y a des lettres noires en progression logarithmique sur un fond blanc ou des
lettres grises avec un contraste de 30%.
Le test ETDRS suit aussi une progression logarithmique qui exprime le score de lacuit
entre 1/20 et 10/10e.
Lchelle des contrastes morphoscopiques : a un contraste et une luminance variable. Les
optotypes reprsentent la frquence spatiale avec une valeur de contraste variable prsente
sous 3 valeurs de luminance : 5, 85 et 700 cd/m2.
Lchelle de Pelli-Rodson : est une chelle de contraste de 6 lettres par ligne de 1/10. Les
lettres sont par triplets valids si 2 lettres sont cites correctement. Elle teste lAV entre 0,00
et 2,25. Chaque triplet indique une progression de 0,15. Cette chelle est utile dans le suivie
damblyopie et de rducation de basse vision pour valuer la progression.
1.3.3.2. Lacuit visuelle de prs
Ils sont bass sur les mmes principes que ceux permettant lacuit visuelle de loin. Les tests
sont reprsents par des optotypes homothtiques ceux de loin.
Le test de Parinaud (le plus utilis) va de P28 P1,5. Il repose sur lapplication de la vision
de prs : V = d rel/d thorique. Si la personne lit vingt-cinq centimtres un texte qui
pourrait tre lu sept mtres, il a 1/28. Parinaud caractris son acuit par linverse.
Lchelle est trente-trois centimtres clair entre 200 et 300 lux. Le Parinaud 2 est vu sous
un angle quatres mtres. Cest un texte lire extrait dun discours de Descartes.
La Galinette de Galinier = test dEssilor qui est prsent 40 cm. Il est lu sous fort et faible
contraste.
1.3.4. On prend lacuit visuelle de diffrentes faons
De prs : lacuit est prise 33 centimtres. On observe le patient, les grands myopes (15/-16), se rapprochent beaucoup.

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En monoculaire : on cache un il avec lcran opaque ou cran translucide. On commence


par lil le plus faible.
Lacuit monoculaire peut tre diminue cause dun micro nystagmus de fixation. Dans ces
cas l, il faut utiliser un cran translucide ce qui va calmer le nystagmus. On peut aussi
prendre lAV avec +12 de loin et -12 de prs. Locclusion avec un cran opaque entrane une
dissociation et une augmentation des secousses de nystagmus.
En binoculaire : lacuit visuelle est gale celle du meilleur il ou suprieur de 20%
celle du meilleur il
Elle est prise en position primaire, elle permet de noter une position compensatrice : un
mouvement de tte en vision de loin, de prs, en monoculaire et binoculaire. Dans le
nystagmus, lacuit est prise en position compensatrice, en position primaire et en position
inverse du torticolis.
Il faut une ambiance photopique pour tester les maculas/les cnes centraux. On doit avoir une
luminance de fond comprise entre 150 et 160 candelas/m2 10%.
On a une meilleure acuit quand la luminance du fond = luminance de lenvironnement.
Pour une luminance donne, lacuit augmente avec le contraste. Elle est donc maximum en
pratique comme on utilise des optotypes noirs avec un fond blanc.
Ils ne sont pas prsents toujours de la mme faon. Lchelle peut tre claire devant,
derrire, sur un cran cathodique, sur un carton ou projete.
1.3.5. Les cas particuliers
1.3.5.1. Lhtrophorie dcompense ou strabisme avec vision binoculaire
Lacuit visuelle en binoculaire est prise quand il y a une orthophorie. La mesure permettra en
cas dhtrophorie de savoir si elle est bien compense. Si non, on a lacuit monoculaire qui
est suprieur acuit binoculaire.
En cas dexotropie intermittente, il faut vrifier le contrle : le sujet doit rester orthophorique
jusqu 10/10 et Parinaud 2.
En cas desotropie accommodative typique, on doit vrifier si le sujet reste orthophorique.
1.3.5.2. Le nystagmus
Lacuit visuelle des nystagmus se prend en position primaire puis en position compensatrice
et enfin dans la position inverse au torticolis. En binoculaire et en monoculaire (on utilisera un
cran translucide ou +12/-12 pour occlure un il). Elle est gnralement meilleure en position
compensatrice quen position primaire et meilleure en position primaire quen position
inverse au torticolis ; ainsi que meilleure en binoculaire quen monoculaire.
La paralysie oculomotrice :
On prend lacuit en binoculaire, pour pouvoir observer le torticolis sil y en a un. Lacuit
sera donc prise en position compensatrice et en position primaire, mais le patient peut tre
gn par la diplopie, et lacuit ne sera pas bonne. On la prend ensuite en monoculaire.
1.3.6. Mthode de brouillard ou rfraction subjective de Donders
Intrt: Chez le jeune adulte, l'accommodation, encore importante, fausse les systmes de
mesure (rfractomtre automatique notamment, etc...), ainsi que la prise d'acuit visuelle,
surtout derrire les nouveaux systmes type "rfractor", le sujet accommode beaucoup et voit
vite flou.

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La mthode de rfraction subjective de Donders permet de bloquer en grande partie ce


phnomne accommodatif.
Durant tout l'examen on maintient la ou les focales (sujet astigmate) en avant de la rtine, on
dit que l'on myopies le patient.
On cherche en fait brouiller le sujet 1/10e.
Pour cela on doit faire le pronostic de l'amtropie du patient en prenant l'acuit visuelle brute,
c'est dire sans correction.
ce stade deux possibilits se prsentent:
L'acuit visuelle brute est infrieure 1/10: on utilise un trou stnopque; si l'acuit ne
s'amliore pas, il s'agit d'une amblyopie qui ne remontera pas.
Sinon c'est une amtropie amliorable.
Si l'acuit visuelle brute est suprieure 1/10: on fait le test +/- 0,50 ou le test duochrome.
1.3.6.1. La recherche de lil directeur
laide du test il/main, on demande de fixer un point dans le trou du et on cache un il
puis lautre. Lil avec lequel la lumire ou la lettre sera vu dans le trou sera lil directeur.
1.3.6.2. Le pronostic de lamtropie
La prise de lacuit visuelle brute de loin permet dvaluer la myopie grce la formule de
SWAIN qui relie lacuit visuelle brute et lamtropie, ou l'aide la mesure du ponctum
remotum.
1.3.6.3. Le brouillage
Si lacuit visuelle est infrieure 1/10 le patient est dj brouill.
Si lacuit visuelle est suprieure 1/10 on brouille 1/10 avec un verre sphrique convexe
selon la rgle de Swaine.
Pour le sujet 2 de myopie, on place une sphre de dpart -2+2,5=0,5 car pour un myope
la sphre de dpart est 2,5 + la sphre de la myopie suppose.
Pour une hypermtropie de +2, la sphre de dpart est +2+2,5=+4,5 car pour un
hypermtrope, la sphre de dpart est lhypermtropie suppose + 2,5.
Pour tre sr que le sujet soit brouill, il ne doit pas lire P2 33cm. Chez un sujet jeune, il
faut ajouter +2 ou +3 la sphre de dpart cause de laccommodation. Le sujet doit tre
brouill 1/10. Un tat dastigmatisme myopique compos est ainsi cr : les deux focales
sont en avant de la rtine.
1.3.6.4. Le dbrouillage
On doit aller vite. Il seffectue par palier de 0,25 en diminuant la sphre. On note lacuit
maximale sil a 10/10 dembl ou sil y a un palier dacuit cause de lastigmatisme.
La sphre du palier est la moins concave ou la plus convexe qui donnera la meilleure acuit.
Au palier, les deux focales sont de part et dautres de la rtine et distance gale.
1.3.6.5. Recherche dastigmatisme et correction
On rebrouille avec une sphre qui donne 6/10 : on ramne les deux focales en avant de la
rtine pour tre en astigmatisme myopique simple. La rgle de Swaine permet dvaluer la
valeur du cylindre correcteur partir de la sphre du verre de palier.

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AV

7/10

5/10

3/10

CYLINDRE

0,50

+1

+3

REBROUILLAGE

+0,25

+0,5

+1,5

La valeur de la sphre de rebrouillage est celle du cylindre estim divise par deux.
Pour la recherche d'astigmatisme on utilise le cadran de Parent. L'oeil astigmate verra
certaines lignes plus nettes que d'autres.
La direction vue nette est perpendiculaire au mridien emmtrope, on placera donc le cylindre
ngatif perpendiculairement cette direction.
Puis on effectuera une vrification de l'astigmatisme l'aide du cylindre de Jackson, compos
de deux cylindres de valeurs gales mais de signes contraires, perpendiculaires entre eux.
On teste l'axe avec le cylindre +/- 0,50 ; la puissance avec celui +/- 0,25

Enfin, on vrifie la sphre et la correction de lamtropie rsiduelle. On vrifie de 0,25 : avec


+0,25 lacuit est brouille et doit diminuer; avec -0,25 le sujet accommode et lacuit doit
reste stable si la correction est bonne.
Si lacuit est stable +0,25 et -0,25, le sujet est trop dbrouill on ajoute un verre convexe.
Si lacuit diminue avec -0,25 et augmente avec +0,25, le sujet nest pas assez dbrouill, on
lui ajoute un verre concave.
Si le sujet ne voit pas de diffrence au test de duochrome : il est trs bien corrig. Sil est
mieux dans le rouge il est en position myopique, il faut donc le brouiller. Sil est mieux dans
le vert, il est en position dhypermtrope, il faut donc le dbrouiller. Il faut respecter la
prfrence naturelle du sujet.

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1.4. Rfractomtre automatique

La rfractomtrie automatique est un examen ayant pour but de


mesurer objectivement les dfauts rfractifs. Il pose le diagnostic des
troubles de la rfraction : hypermtropie, myopie ou astigmatisme. Cest un
examen de dpistage qui est pratiqu en dbut de consultation.
La rfraction oculaire est le changement de direction d'un rayon
lumineux qui traverse, dans l'il, des milieux diffrents. Ce rayon finit par
converger sur la rtine qui transforme l'nergie lumineuse en influx nerveux
dcod ensuite par le cerveau sous la forme d'images.
Cette technique utilise un appareil informatis que l'on appelle rfractomtre
automatique. Pour effectuer cet examen le patient doit poser son front contre la partie prvue
a cet effet et son menton sur la mentonnire. Lexaminateur vrifie lalignement du systme
de mesure avec la pupille du patient qui regarde la mire sans bouger. Il rgle galement la
nettet du reflet en faisant une mise au point laide dune manette qui se manipule
latralement et verticalement.
Cest un examen simple et rapide, qui utilise le mme principe que la skiascopie.
Lappareil est compos dun systme de mesure avec un dispositif antiaccommodation, dun calculateur, dun cran de contrle et dune imprimante. On effectue
environ trois mesures successives de chaque il et diffrents paramtres apparaissent sur
lcran : la sphre, le cylindre et laxe dastigmatisme. Certains rfractomtres automatiques
affichent un coefficient de confiance, dautres une toile indiquant la fiabilit.
Il possde galement la capacit de mesurer la kratomtrie.
Les rsultats sont imprims et le calculateur donne les valeurs de reprsentation partir des
valeurs les plus fiables.
Pour commencer, l'appareil possde un systme automatique de brouillage : le repre
est une maison au bout dun chemin ou un ballon. Le patient fixe le repre plac sur un
faisceau infrarouge prs du ponctum remotum pour une premire valuation de la rfraction.
Avant la mesure, le repre est loign pour agir sur loeil au repos sans accommodation.
Quant au systme de mesure, l'appareil met un faisceau infrarouge au travers de la fente
lumineuse anime de mouvements de rotation continus autour de l'axe optique. La rtine est
illumine par le faisceau incident qui met en retour un rayon rflchi qui sera analys par le
systme de dtection qui utilise la vitesse et le sens de dplacement de la fente rflchie.
L'appareil est compos de deux photo-dtecteurs qui tudient le mridien explor par la
rotation de 180 du dispositif. L'astigmatisme mesur est le rsultat de la traverse de tous les
dioptres oculaires.
Certains appareils ont un dispositif de quatre photo-dtecteurs et dautres ont des systmes
automatiques de poursuite des yeux.
Lappareil est trs fiable pour lastigmatisme mme sans cyclopgiques
mais pour la myopie et lhypermtropie, il faut rester prudent car il ne
contribue pas lui-seul la prescription de lunettes. Il faut alors complter
lexamen par une rfraction subjective.
Il existe galement des rfractomtres portables que lon utilise chez le
jeune enfant, les patients nystagmiques, les personnes infirmes moteurs ou
allonges.

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1.5. Bilan de la vision binoculaire

1.5.1. Examen des reflets


On regarde les reflets. On claire les deux yeux du patient en mme temps, qui doit regarder
en face, la tte en position primaire, laide de lophtalmoscope. Si les reflets sont
symtriques cest que le sujet na pas de strabisme. Cependant, si les reflets sont dcentrs :
en nasal, cest une exotropie ou en temporal, cest une sotropie.

1.5.2. Etude du rflexe photomoteur


Puis, on tudie le rflexe photomoteur (RPM) : on prsente la lumire de lophtalmoscope
devant lun des yeux du patient puis devant lautre.
Chez un sujet normal, lclairement dun il, on observe un myosis rflexe du mme ct :
cest le rflexe photomoteur direct. On voit galement un myosis de loeil oppos : cest le
rflexe photomoteur consensuel.
Si lun ou lautre ou les deux sont absents, cela peut rvler une paralysie du III, une
neuropathie optique ou locclusion de lartre centrale de la rtine par exemple.

1.5.3. Examen sous cran


On fait un examen sous cran : laide dun cran opaque ou translucide, il permet de
diagnostiquer objectivement un strabisme, une htrophorie, un dsquilibre oculomoteur ou
une paralysie.
Le patient doit fixer une lumire ou un objet rel de loin puis de prs. On fait lexamen avec
correction puis sans correction pour voir la dviation, et si la correction la corrige ou la
diminue.
La tte doit tre droite
On commence par une occlusion unilatrale.
Son but est d'apprcier le sens de la dviation ainsi que son amplitude.
Si l'on est en prsence d'un strabisme : on cache lil non dvi; loeil non occlus effectue
un mouvement de prise de fixation. Le sens de ce mouvement dtermine le type de la tropie.
Exemple : de dedans en dehors, cest une sotropie, de dehors en dedans, cest une exotropie,
de haut en bas ou de bas en haut, cest une hypertropie ou une hypotropie.
Cela permet galement dtudier lalternance : quand on dcouvre loeil non dvi, sil
reprend la fixation, le strabisme est dit non alternant. Au contraire, si le premier oeil garde la
fixation, le strabisme est dit alternant.
On peut aussi juger de langle du strabisme qui peut tre diffrent de prs et de loin.
Si la dviation nest pas vidente au premier coup dil : on fait le diagnostic entre une
orthophorie vraie, une htrophorie ou un cas limite.
On occlut un il (exemple l'il droit) : on regarde lautre il (le gauche), si lil gauche
effectue un mouvement de prise de fixation, cest un strabisme, sinon, cest quil ny a pas de
strabisme. Idem pour lautre il.

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Sil ny a pas de strabisme, quand on enlve lcran dun il, on observe lil dsocclus : sil
effectue un mouvement de restitution, on est en prsence dune htrophorie. Sinon, cest que
le patient est orthophorique.
On passe ensuite locclusion alterne : on cache alternativement un oeil puis lautre sans
laisser au sujet la possibilit de fixer avec les deux yeux simultanment. Si on voit un
mouvement de prise de fixation, cest une htrophorie, sinon une orthophorie.
Certaines htrophories ne sont rvles que par locclusion alterne car elles demandent
une dissociation plus forte.
On observe aussi la restitution (qui signe la qualit de la vision binoculaire), si elle est lente
ou rapide : plus elle est rapide, meilleure est la vision binoculaire.
On peut aussi juger de l'incomitance cest dire la modification de langle selon lil fixateur
ou selon la fixation loin/prs.
En cas de paralysie, on observe une incomitance selon l'il fixateur ; on parle alors de
dviation primaire c'est dire la dviation de l'oeil atteint quand l'il sain prend la fixation et
de dviation secondaire c'est dire la dviation de l'il sain quand l'il paralys prend la
fixation. La dviation secondaire est plus importante que la dviation primaire dans une
paralysie oculaire rcente.

1.5.4. Motilit oculaire


Puis, on tudie la motilit oculaire : elle permet de juger la modification de langle objectif
horizontal ou vertical dans les diffrentes positions du regard par rapport la position
primaire.
Cet examen met en vidence les paralysies oculomotrices, les hyper ou hypo-actions associes
et permet de voir le fonctionnement des muscles oculomoteurs.
On utilise un point de fixation lumineux (ophtalmoscope de prs et croix de Maddox de loin)
que lon dplace dans les neuf positions du regard en vision de prs. De loin, on mobilise la
tte. Le patient porte sa correction sauf si la monture lempche de voir la lumire.
Dans chaque position, on fait une occlusion alterne et on compare la dviation par rapport
la position primaire. On recherche lincomitance horizontale pour les muscles horizontaux et
lincomitance verticale pour les muscles action verticale.
En tudiant la variation de langle objectif entre les regards en haut, en position primaire
puis en bas, on peut juger de la prsence ou non dun syndrome alphabtique A ou V. En
effet, le syndrome A saccompagne dune divergence relative vers le bas et dune
convergence relative vers le haut par hyperaction de loblique suprieur et inversement pour
le syndrome V par hyperaction de loblique infrieur.
Pour le regard directement droite, on tudie le droit latral droit et le droit mdian gauche
et pour le regard gauche, le droit latral gauche et le droit mdian droit. On note la dviation
en position primaire et on passe regard droite. On observe une augmentation, une
diminution, une absence ou une apparition de la dviation. On revient
en position primaire, puis on met le patient regard gauche et on fait les mmes observations.
On fait cette tude de prs et de loin.

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Pour le regard en haut droite, on tudie le droit suprieur droit et loblique infrieur
gauche dans leur action dlvation. La direction oblique a pour but dliminer un des deux
muscles responsables du mouvement vertical.
En haut gauche, on conclut de mme pour le droit suprieur gauche et loblique infrieur
droit.
Pour le regard en bas droite, on tudie le droit infrieur droit et loblique suprieur
gauche dans leur action dabaissement.
Et en bas gauche, on tudie le droit infrieur gauche et loblique suprieur droit.
Cet examen permet galement de diagnostiquer un syndrome de Brown par lobservation
dune absence dlvation en adduction ou un syndrome de Stilling Turk Duane avec un
dfaut dabduction et un rtrcissement de la fente palpbrale en adduction.

1.5.5. Vision stroscopique


1.5.5.1. Les diffrents tests
Lang I : ce test se prsente sous la forme dune carte postale dont la fabrication sappuie
sur le principe des points alatoires, la sparation tant obtenue par des micro lentilles
cylindriques situes sur la face avant du test. Chaque oeil voit sa propre image sans quil y ait
besoin de lunettes polarises. Cette carte comporte trois dessins testant des acuits
stroscopiques de 1200, 600 et 550 darc.
Le test est prsent bien clair 40 cm et tenu immobile, parallle au plan frontal.
Lang II : Il est fond sur le mme principe des rseaux cylindriques pour lexamen de la
vision binoculaire. Il comporte quatre images (une toile vue en monoculaire, une voiture, un
lphant et un quartier de lune testant des acuits respectives de 200, 400, 600, et 200 darc)
De mme, on le prsente 40 cm, bien clair, tte droite.
TNO: cest le plus utilis chez les adultes car il teste une vision du relief qualitative et
quantitative.
Il est conu sur le principe de nappes de points au hasard et est constitu de deux
strogrammes, un rouge et un vert. On utilise des lunettes polarises rouge-vert.
Une ou plusieurs structures gomtriques apparaissent alors en relief. Il comporte sept
planches mesurant des acuits stroscopiques de 480 15 darc : les trois premires
planches permettent d'tablir rapidement si la vision stroscopique est prsente. Trois
planches permettent une mesure quantitative. Il y a aussi une planche permettant la mise en
vidence de la neutralisation dans le cas d'une absence de stroscopie.
Il existe de nombreux autres tests comme le test de Wirt qui comporte le test de la mouche
et le Titmus test vus travers des lunettes rouge-vert, le test de Frisby pour la vision
stroscopique de prs sans lunettes polarises, le test du chat en vision de loin avec lunettes
rouge-vert et le test des deux crayons de Lang qui permet simplement de vrifier la perception
du relief.

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1.5.5.2. Rponses
En l'absence de vision stroscopique, l'on conclura un dfaut de vision binoculaire. On
cherchera alors la prsence d'une amblyopie qui sera rvle par la prise d'acuit visuelle ou
d'un strabisme qui sera mis en vidence par l'examen sous cran.

1.5.6. Synoptophore
On installe le patient devant le synoptophore. On met bien les bras 0 avant de commencer.
1.5.6.1. Mires de perception simultane.
Elles mesurent les angles subjectif et objectif.
Les plus connues sont celles du lion et de la cage.
On bloque les bras 0 devant loeil directeur. Le patient doit mettre la cage autour du lion
en dplaant les bras du synoptophore. On bloque les bras et on mesure langle subjectif en
degrs. Si langle est positif cest une so sil est ngatif cest une exo.
On vrifie ensuite si les angles subjectif et objectif sont gaux. S'ils le sont la
correspondance rtinienne est normale sinon, elle est anormale. Pour cela, on teint le lion
laide dun bouton et on fait fixer la cage. On note alors sil y a un mouvement.
Si le patient a un strabisme, on commence par mesurer l'angle objectif comme dcrit cidessus puis on demande si le lion est dans la cage. S'il l'est, les angles objectif et subjectif sont
gaux, on a donc une correspondance rtinienne normale.
Cependant si le lion est en dehors de la cage, c'est que les angles sont diffrents et donc que la
correspondance rtinienne est anormale. A l'angle objectif, on tudie la diplopie pour
dterminer le type de correspondance rtinienne anormale.
Puis, le patient devra mettre le lion dans sa cage et l'on en dduira l'angle subjectif.
Si le sujet a une paralysie oculaire, on note l'angle de la dviation dans diffrentes positions
du regard. On choisit ces positions selon l'il paralys et selon le nerf atteint. Par exemple, en
prsence d'une paralysie du droit latral (nerf VI), on fait cette mesure dans le regard droite,
en position primaire et dans le regard gauche. De plus, on note l'angle chaque oeil fixant
pour avoir les dviations primaire et secondaire.
1.5.6.2. Mires de fusion
Exemple : une mire dun lapin avec des fleurs et lautre mire reprsentant ce mme lapin mais
cette fois avec une queue.
Le but est de retrouver une seule image avec les deux repres (une queue et les fleurs).
Quand cest fait, on bloque les bras et on lit la mesure qui donne langle de fusion.
On tudie ensuite lamplitude de fusion en convergence et en divergence. En convergence,
on fait fixer un dtail au patient et on dplace les bras du synoptophore vers nous, tout en
stimulant le patient converger, jusqu ce quil rompe sa fusion. En divergence, on lui
demande de regarder dans le vague ou de faire le contour du lapin avec ses yeux et on dplace
les bras vers le patient, tout doucement car lamplitude de fusion en divergence est petite.
Si l'amplitude de convergence est faible, on conclut une insuffisance de convergence.
1.5.6.3. Mires de vision stroscopique
La vision du relief peut galement tre value au synoptophore avec les mires de vision
stroscopique de manire qualitative. Les plus utilises sont celles des quilles car elles
permettent de savoir s'il y a une neutralisation. Le patient doit voir la quille du milieu pencher
vers lui ou vers lexaminateur. Si elle penche sur un ct cest quil y a neutralisation, il
faudra alors noter de quel il.

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1.5.7. Suite de l'examen


En fonction des rponses aux tests prcdents et des gnes voques, on oriente alors la suite
de l'examen.
1.5.7.1. Le sujet se plaint de diplopie
On examine alors cette vision double qui peut tre signe de paralysie ou d'htrophories
dcompenses.

Etude des mouvements oculaires

Ductions : cest ltude des mouvements monoculaires


Le patient se tient tte immobile et droite. Lil non examin est occlus. De prs, on demande
au sujet de fixer la lumire de lophtalmoscope et den suivre le dplacement.
On explore les diffrentes positions du regard en passant par la position primaire chaque
changement de direction.
On apprcie alors lexcursion de lil cest dire la facilit ou la gne se mouvoir dans telle
ou telle direction.
La gne peut tre rvle par lobservation de secousses nystagmiques dans une certaine
direction par une impossibilit suivre la lumire. Quand la gne est minime dans le
mouvement demand, on peut saider de lobservation du dplacement du reflet cornen par
rapport la position primaire. La gne dans un mouvement ou limpossibilit du mouvement
dans une direction particulire rvle dventuelles dficiences du ou des muscles
responsables du mouvement.
On procde de mme pour les deux yeux.
Versions : cest ltude des mouvements binoculaires.
Elle explore la capacit des deux globes oculaires se dplacer de manire synchrone,
symtrique.
Les mouvements oculaires conjugus sont de deux types : les mouvements saccadiques et les
mouvements de poursuite.
Les saccades sont des mouvements oculaires trs rapides, dune dure dune centaine de
millisecondes, vers une cible visuelle, auditive, etc.
La poursuite oculaire est un mouvement lent, continu des yeux et qui a pour but le maintien
stabilis dune cible visuelle en mouvement sur la fova.
La tte est immobile et les deux yeux sont ouverts. Le sujet fixe lophtalmoscope avec loeil
directeur. La lumire est dirige dans les neuf positions diagnostiques du regard avec passage
par la position primaire chaque changement de regard.
Certains syndromes ne se voient que dans ltude des versions : par exemple un syndrome de
Brown par lobservation dune absence dlvation en adduction ou un syndrome de Stilling
Turk Duane avec un dfaut dabduction et un rtrcissement de la fente palpbrale en
adduction.
On observe la modification de lil dvi par rapport lil directeur en saidant dans les
modifications peu importantes des changements de place des reflets cornens sur lil dvi
par rapport la position primaire. On recherche lincomitance verticale ou horizontale qui
manifeste dune ou plusieurs dficiences musculaires.
Cet examen est galement un excellent moyen de dceler des paralysies en cas damblyopie
unilatrale quand lexamen sous cran na aucune valeur.

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Examen au verre rouge


Il ncessite une correspondance rtinienne normale. On utilise un point de fixation lumineux
de loin et/ou de prs en position primaire. On met le verre rouge devant un oeil et on demande
au patient de localiser la lumire rouge par rapport la lumire blanche; on en dduit la
dviation en position primaire. Puis on dplace la lumire de prs, ou la tte de loin, et on
interroge le patient sur la direction o les lumires semblent sloigner ou se rapprocher; dans
cette direction, on en dduit la paire musculaire ou le muscle atteint. Une fois, la paire atteinte
localise, on refait un examen sous cran dans la direction trouve et on note la dviation non
vue auparavant.
Mesure de la diplopie la baguette de Maddox ou au verre de Maddox
On l'utilise pour rechercher une cyclophorie, pour mesurer une dviation latente ou patente en
position primaire
La cyclophorie studie avec un verre de Maddox ou un verre stri que lon place dans la
monture dessai. On quantifie la torsion en degrs de prs et de loin.
Pour la baguette de Maddox, dans le cas dune paralysie, on mettra la baguette devant chaque
il pour mesurer les dviations primaire et secondaire.
Examen du champ visuel binoculaire ou champ de fusion
On place le patient dans un appareil de Goldmann tte droite et immobile, muni de lunettes
rouge-vert. On lui demande de fixer la lumire centre entre ses deux yeux et de dire ce quil
voit :
Une seule lumire rouge-verte mlange : c est la zone de fusion
Deux lumires : c'est la zone de diplopie
Une seule lumire, c'est qu'il neutralise.
On recommence dans toutes les directions du regard
Etude de la fusion verticale avec la barre de prismes. On cherche savoir si une fusion
verticale existe pour faire le diagnostic entre des paralysies de loblique suprieur congnitale
(prsente) et acquise (absente)
Lancaster
Cest un coordimtre. Ce test est bas sur le principe de confusion. Il permet de schmatiser
les dsquilibres oculomoteurs dans les correspondances rtiniennes normales (on met en
vidence les paralysies, les htrophories ou les strabismes avec correspondance rtinienne
normale).
Le patient est un mtre, dans une pice sombre, quip de lunettes rouge/vert sur sa
correction, pos sur la mentonnire, la tte en position primaire.
Il y a deux torches : une rouge et une verte. Le patient tient la torche verte, lexaminateur la
torche rouge puis inversement pour mesurer la dviation des deux yeux lun aprs lautre.
Le patient doit superposer sa torche sur celle de lexaminateur. On placera les torches en
vertical pour un dsquilibre horizontal et en horizontal pour un dsquilibre vertical.
On commence par le carr des 4, puis on passe au carr des 8 si le premier nest pas
rvlateur.
Dans le cas d'une paralysie, ce test montre les dviations primaires et secondaire ou un
passage la concomitance.

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Hess Weiss
Cest galement un coordimtre. Cest un panneau recto verso avec deux schmas. Il y a deux
formes: une libre (cran quadrill rouge) et une choix multiple (cran quadrill rouge +
trame noire)
Le patient est 50 cm dans une pice claire, tte en position primaire sur la mentonnire,
avec des lunettes rouge/vert sur sa correction de loin.
De mme, cet examen ncessite une correspondance rtinienne normale.
Il ny a quune torche rouge; on change la lunette de sens pour mesurer les deux yeux.
Forme simple : loeil vert voit les chiffres et loeil rouge la torche. Le patient doit mettre sa
torche sur les chiffres.
Forme choix multiple: intervention de la fusion
Elle est utile dans les htrophories pour voir la compensation de la dviation par la fusion et
dans les paralysies oculomotrices.
1.5.7.2. Le patient a un strabisme
Mesure de langle objectif dans lespace (AOE)
On utilise la barre de prismes de Berrens ou les prismes de la bote prismes si la dviation
est suprieure quarante dioptries, un point de fixation lumineux et un cran.
On mesure la dviation de prs et de loin en position primaire. S'il y a une incomitance selon
loeil fixateur, on fait cette mesure chaque il fixant et si lincomitance est selon la direction
du regard, on mesure aussi langle dans cette direction particulire.
Si la dviation est infrieure quarante dioptries, on place les prismes devant lil fixateur, si
la dviation est suprieure, on partage les prismes sur les deux yeux en sachant que cette
mesure ne correspond plus tout fait la position primaire car le prisme devant loeil fixateur
modifie sa direction du regard.
La correction prismatique est augmente jusqu la suppression du mouvement de lil dvi
quand on loblige prendre la fixation pour que chaque il soit immobile en fixation
monoculaire.
Post-images
Ce sont des images rtiniennes rmanentes qui se produisent aprs une stimulation et qui
persistent.
On blouit chaque oeil sparment laide du flash de Bielchowsky : un flash horizontal sur
loeil directeur et vertical sur loeil dvi.
On compare les post-images yeux ouverts et yeux ferms et comme le flash se fait sur
chaque macula, on tudie la relation entre M et M. Si la rponse du patient aux post-images
est en croix, il a une correspondance rtinienne normale alors que si la rponse est croise, il a
une correspondance rtinienne anormale dsotropie et dcroise, correspondance rtinienne
anormale dexotropie.
Epreuve maculo-maculaire
Loeil fixateur fixe la lumire de la croix de Maddox.
Deux techniques:
- on met ltoile du visuscope sur la macula de lil dvi et on demande si ltoile est
confondue avec la lumire. Si oui, la correspondance rtinienne est normale, sinon, elle est
anormale donc on balaie la rtine pour trouver le point qui spare les deux hmi-rtines (X).
- on met ltoile sur la papille et on balaie vers la macula. On demande au patient de dire
quand ltoile est confondue avec la lumire et on en dduit ltat sensoriel.

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Etude de la diplopie provoque par la mthode de Cppers : on installe le patient


devant la croix de Maddox un mtre. On flashe lil dvi avec une post-image verticale et
on met le verre rouge sombre n15 devant lil fixateur. On demande au sujet de fixer le
point lumineux de la croix quil va voir rouge et il doit nous dire o il localise la post-image
sur la croix, ce qui nous donne langle objectif et o il localise le point rouge sur la croix de
Maddox, ce qui nous renseigne sur langle subjectif. On en dduira la correspondance
rtinienne.
Examen au verre rouge
On prend un point de fixation lumineux de loin et de prs.
On utilise le filtre de Baggolini. On met le filtre rouge devant l'il dvi et on choisit
l'intensit du filtre (plus la neutralisation est forte, plus l'on prend un filtre fonc)
On demande alors au patient o il localise la lumire rouge par rapport la lumire blanche.
Si le sujet localise en diplopie homonyme, il a soit une correspondance rtinienne normale,
soit anormale. On fait donc un examen sous cran pour conclure : si l'on observe un
mouvement, la correspondance rtinienne est anormale. Sinon, elle est normale.
S'il localise en diplopie croise, le patient a une correspondance rtinienne anormale.
Examen au verre stri
On place un verre en vertical sur lil dvi et un en horizontal sur lautre oeil dans la
monture dessai avec sa correction. Sil voit une croix, on fait un examen sous cran pour
faire la diffrence entre une correspondance anormale harmonieuse et une correspondance
normale. Sil voit les traits en crois, cest une correspondance rtinienne anormale et en
homonyme, on fait le diagnostic entre des correspondances rtiniennes normale et anormale
en corrigeant langle subjectif et en pratiquant un examen sous cran pour voir sil y a un
mouvement ou non.

Diplopie spontane

1.5.7.3. Le sujet a des signes fonctionnels


Ils peuvent tre : cphales, douleurs rtro-oculaires, rougeurs, picotements, larmoiements,
vision floue, tension dans les yeux, fatigue, vertiges, plissement des yeux, clignements
palpbraux...
Si la prise d'acuit visuelle n'a pas rvl de troubles de rfraction, l'on pense une
htrophorie.
On fait alors diffrents examens
On quantifie numriquement langle suivant les rponses trouves aux examens prcdents:

Baguette de Maddox

Cest une baguette compose de plein de petits cylindres.


Cela permet de mettre en vidence la phorie.
Se fait en visions de prs et de loin. Le patient fixe un point lumineux (ophtalmoscope de prs
et croix de Maddox de loin) et on met la baguette devant un il. On place les cylindres
lhorizontal pour avoir un trait vertical et donc mesurer une phorie horizontale et inversement.
Si le patient voit le trait du mme ct que la lumire, cest une sophorie. De lautre cot
(diplopie croise) cest une exophorie. Plus bas, cest une hyperphorie et plus haut, cest une
hypophorie.

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On peut chiffrer cette phorie en plaant des prismes devant un il, larte dans le sens de la
dviation et on augmente les prismes jusqu ce que le patient indique que le trait se situe sur
la lumire.

Aile de Maddox

Elle mesure langle de la phorie de prs.


Le patient tient laile sur son nez. Les deux yeux sont spars par deux crans placs de telle
sorte que lil gauche voit deux chelles (horizontale o les chiffres sont blanc et verticale,
o ils sont rouge) gradues en dioptries et que lil droit voit deux flches, pointes chacune
vers une des deux chelles. En vision binoculaire, lemplacement apparent des deux flches
par rapport aux chelles indique la mesure des dviations horizontale et verticale.
Le patient fixe le 0-1 blanc et lit le chiffre indiqu par la flche blanche. De mme pour la
mesure verticale par la flche rouge.
Si la flche blanche se trouve sous un chiffre impair droite, cest une sophorie, sous un
chiffre pair gauche, cest une exophorie. Si la flche rouge pointe vers le haut, cest une
hypophorie et vers le bas, cest une hyperphorie.
Accessoirement, une flche mobile permet la mesure des cyclophories.

Ponctum Proximum de convergence

Puis, on tudie le ponctum proximum de convergence : on rapproche un objet rel ou une


lumire du nez du patient, il doit le fixer jusquau bout.
Lorthoptiste tudie le couple oculaire. On note quelle distance il rompt la fusion, de quel
il et sil rompt sur neutralisation ou vision double. Ce test peut signer une insuffisance de
convergence

Etude des vergences aux prismes

Cest ltude de la puissance de la fusion


On mesure la convergence de prs (C) puis de loin (C) en plaant la barre de prismes arte
interne et en faisant fixer la lumire de la croix de Maddox de loin cinq mtres et la lumire
de lophtalmoscope de prs trente trois centimtres. On augmente la puissance du prisme
jusqu ce quil rompe la fusion en surveillant une ventuelle neutralisation. On note alors la
valeur du prisme atteint. De mme, on mesure la divergence de prs (D) et de loin (D) en
plaant les prismes arte externe cette fois-ci.

Forme choix multiple du Weiss car elle fait intervenir la fusion.

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2. Examens demands par lophtalmologue aprs sa consultation

2.1. Champ visuel

Le champ visuel dun il, est la projection de lensemble des points de lespace vus
par un il immobile, fixant droit devant lui (en position primaire), tte immobile. On dcrit
un champ visuel par il, le champ visuel binoculaire tant la superposition des champs
visuels de chaque il.
Limites : le champ visuel dun il normal stend jusqu 60 (par rapport loeil immobile)
en haut, 80 en bas, 90 en temporal, et 60 en nasal ; les limites sont imposes par les reliefs
de lorbite et du nez. Il existe une tache aveugle physiologique : la tache aveugle de Mariotte
qui correspond la papille optique, o la vision est absente.
Lexploration du champ visuel permet ltude de toute la voie optique qui va de la
rtine au cortex visuel occipital. Elle permet de localiser lanomalie (rtine, nerf optique,
chiasma, bandelettes, radiations, cortex), den surveiller lvolution, et parfois poser une
indication thrapeutique. Lexamen du champ visuel permet la dtermination des limites
priphriques de la vision, et ltude de la sensibilit rtinienne lintrieur de ce champ. Les
zones de mme sensibilit sont appeles les isoptres. Il dtecte les possibles scotomes qui
sont des lacunes dans le champ visuel ; il peut tre peru par le patient comme une tache
(appel alors scotome positif), ou au contraire non peru, mais mis en vidence par ltude du
champ visuel (appel encore scotome ngatif).
Il existe diffrentes techniques de complexit variable et pouvant tre fondes sur
diffrentes types de perception visuelle, selon le type de pathologie recherche. L'examen
peut porter sur le champ visuel central ou priphrique, sur le niveau de sensibilit au
contraste ou au mouvement, et, dans des cas plus rares, sur la sensibilit au mouvement.
Ltude du champ visuel est base sur :
La campimtrie: exploration de la zone moyenne centrale du champ visuel. Elle se fait avec
un campimtre et permet essentiellement de mettre en vidence les scotomes (lacunes du
champ visuel) centraux et paracentraux (autour du centre).
La primtrie: exploration de lensemble du champ visuel. Elle se fait laide du primtre
(instrument doptique utilis en ophtalmologie pour explorer ltendue du champ visuel).
Il existe diffrents types d'examens :

2.1.1. Dbrouillage grossier par confrontation au doigt


L'examinateur et le patient sont face face, 50 cm, et se masquent un il. Le patient cache
par exemple son il droit et l'examinateur son il gauche afin de tester le mme champ
visuel. L'examinateur dplace son doigt (ou un objet) de la priphrie vers le centre, midistance entre lui et le patient, et ce dernier signale quand il voit l'objet. L'examinateur peut
donc comparer avec son propre champ visuel. C'est un examen rapide, grossier, qui permet de
dpister les dficits importants come l'hmianopsie.

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2.1.2. Relev du champ visuel central par la grille d'Amsler


Le patient fixe le centre d'un petit carton quadrill et dessine son propre scotome (zone o il
ne distingue par le quadrillage) sur celui-ci.
Ce test trs simple permet une exploration fiable du champ visuel central. Il peut tre mis en
oeuvre par le patient lui-mme pour une surveillance de son scotome. Il y a nanmoins une
tendance une minoration de la taille du scotome grce aux proprits de compltion de
l'image (ici le quadrillage), par le cerveau.

2.1.3. Examen du champ visuel binoculaire par le systme d'Esterman


Cette analyse peut tre faite par un examen spcifique de la vision binoculaire ou par la fusion
des champs visuels des deux yeux.
Le champ visuel binoculaire est divis en 85 aires d'gales valeurs fonctionnelles. L'index
d'incapacit correspond au nombre de ces 85 zones testes qui ne sont pas vues par le patient.

2.1.4. Relev du champ par primtrie cintique (ou primtrie manuelle de Goldman)
Le patient est assis, tte place au centre d'une coupole, reposant sur une mentonnire,
et son il explor regarde le point de fixation central. Pour le centre, il porte sa correction si
son amtropie est forte ; on met alors des verres d'essai sur le repose-verres que l'on plaque
bien l'il. Si le patient porte des progressifs, on ne met que la vision de prs. Pour la
priphrie, on fait l'examen sans correction pour que le bord du verre ne le fausse pas.
Pour le champ visuel priphrique, on dmarre le spot trs haut (le V 4). On peut
rgler la taille du spot (de 0 V) et sa luminance (de 1 4).
Le patient ne doit pas bouger son oeil et il doit appuyer sur la sonnette fournie quand il voit le
spot apparatre. On note alors le point d'apparition du stimulus. On dplace le point lumineux
du non-vu au vu sur chaque mridien mais on peut effectuer le test du vu au non-vu pour
dfinir l'tendue d'un scotome.
Pour le champ visuel central, on s'assure d'abord qu'il voit bien le spot (II 2). Si cela
n'est pas le cas, on augmente son intensit; on passe alors en II 3 pour recruter plusieurs
cellules rtiniennes. Il faudra alors prciser sur le graphique que l'on a chang la taille du spot.
On teste les points au centre pour la macula puis on cherche la papille en temporal (entre 10 et
20 degrs) que l'on colore en rouge sur le schma. Il est trs important de bien la dlimiter car
c'est le reflet d'un glaucome, d'une nvrite optique rtro-bulbaire... On teste galement d'autres
points, de faon alatoire pour voir s'il n'y a a pas de scotomes.
Le champ visuel de chaque oeil est report sur un schma o le centre est le point de fixation,
centr sur 24 rayons (les mridiens) et autour duquel s'articulent des cercles concentriques,
tous les 10 (les parallles). Les limites des zones qui voient un stimulus lumineux de mme
intensit sont les isoptres.
Cette mthode est prfrable si on suspecte un touble neurologique du champ visuel
ou si on souhaite dterminer les zones pargnes par une pathologie oculaire, comme la
dgnrescence maculaire lie l'ge par exemple.
De plus, on prferera un champ visuel de Goldman ou champ visuel Humphrey quand la

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vision de prs est infrieure Parinaud 6.

2.1.5. Relev du champ par primtrie statique (ou automatise)


Des programmes informatiques permettent de faire apparatre, en tous points du champ visuel
et selon diffrentes stratgies, des stimuli lumineux dintensit dtermine, et le patient sonne
quand il les voit apparatre. Elle ncessite la position assise du patient. Le trac du champ
visuel est imprim par la machine.
C'est une mthode d'examen plus prcise, qui explore de faon fine le champ visuel central,
elle est ainsi particulirement indique dans une pathologie du nerf optique ou au cours du
glaucome chronique.
Le plus utilis est le champ visuel Humphrey car il est fiable et simple d'utilisation et
d'entretien.
On commence par rentrer le nom et l'ge du patient puis on calcule ou on rentre manuellement
sa correction.
On choisit le programme que l'on souhaite utiliser, entre autres Sitafast ou Fastpac, puis la
surface explorer 10 (on ne voit donc pas la papille), 24 ou 30. Pour le suivi de glaucome,
on choisit le plus souvent un Fastpac 24-2 ou 30-2 car le champ visuel priphrique est
rarement atteint. Le chiffre 2 signifie que l'on teste des points de part et d'autre de la ligne
mdiane.
On explique au patient le droulement de l'examen, et on lui donne une sonnette qu'il utilisera
quand il apercevra des points lumineux. Il place ensuite sa tte dans la coupole, le menton
pos sur la mentonnire (de droite ou de gauche selon le premier oeil test) et front appuy.
On centre son il l'aide des boutons situs ct de l'cran de contrle et on commence par
tester son seuil de sensibilit lumineuse. Pour cela, on prsente au centre de quatre points
orange, un spot lumineux qui varie d'intensit; le patient doit signaler chaque fois qu'il voit
ce point.
Puis, l'appareil analyse la fixation et mesure la pupille. Ensuite, le patient doit fixer un gros
point orange central pendant tout l'examen et doit sonner chaque fois qu'il voit le point
lumineux apparatre diffrents endroits de la coupole et diffrentes intensits.
Pendant ce temps, nous devons contrler que les indices de fiabilit n'atteignent pas les
valeurs maximales.
Il existe trois indices :
- les pertes de fixation : elles sont estimes par la projection de spots dans la tche
aveugle. Si le patient rpond cette stimulation, l'appareil nous indiquera une perte de
fixation. Pour que l'examen reste fiable, il ne faut pas que les pertes de fixation dpassent 20%
et pour les viter, on stimule le patient bien toujours fixer le point central ou on essaie de
relocaliser la papille
- les faux-ngatifs : c'est une absence de rponse un stimulus visible.
On prsente alors un spot plus intense. Ils dtriorent artificiellement le champ visuel. Ils ne
doivent pas dpasser 33% donc on les vite en stimulant l'attention du patient.
- les faux positifs : c'est une rponse en l'absence de prsentation de stimulus. Ils
amliorent artificiellement le champ visuel. De mme, ils ne doivent pas dpasser 33% et sont
diminus en expliquant au patient que l'appareil ne prsente pas toujours de points lumineux,
qu'ils ne sont pas tous visibles et que l'appareil ne fait pas de bruit chaque spot (car certains
se basent sur ce bruit pour appuyer sur la sonnette).
On fait cet examen en monoculaire, un oeil aprs l'autre, qui, aprs impression des rsultats et
des graphiques, sera laiss au soin de l'ophtalmologue pour interprtation.

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2.1.6. La technique flicker (papillotement) ou FDT


La FDT ou Frequency Doubling Technology (doublement de frquence) est une nouvelle
technique automatise destine l'tude des champs visuels (et principalement utilise pour le
dpistage des glaucomes). L'appareil de mesure du champ visuel utilise un phnomne
d'illusion optique cr par l'alternance rpte des bandes blanches et noires d'une grille (ou
rseau) de profil sinusodal de basse frquence spatiale (0,25 cycle par degr) et de haute
frquence temporelle ou Flicker (25 Hz).
Le test est rapide (quelques minutes pour les seuils de contraste). Le champ est divis en 17
ou 19 secteurs (alors que celui-ci est divis en 50 ou 75 zones dans la primtrie standard).
Ainsi la rsolution spatiale de ce type de test n'est pas trs bonne. Il n'est pas trs adapt la
neuro-ophtalmologie car le mridien vertical est mal explor.

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2.2. La vision des couleurs

La vision des couleurs est assure par trois types de cnes, chacun sensible une
couleur primaire diffrente. Il existe de nombreuses anomalies de vision des couleurs
regroupes en deux catgories : les dyschromatopsies congnitales, qui correspondent
l'absence ou l'altration d'un, deux ou des trois types de cnes, et les acquises, qui
correspondent l'atteinte d'une composante et qui sont le plus souvent secondaires une
maladie oculaire ou d'origine toxique.
Afin de dpister et de quantifier ces dyschromatopsies, il existe diffrents tests de la
vision des couleurs. Il convient, dans un premier temps que le patient ait eu un examen
ophtalmologique complet pour orienter nos recherches afin d'effectuer les tests adapts.

2.2.1. Test d'Ishiara


Ce test sert dpister les anomalies de la vision des couleurs. Il est utilis pour la
dtection des dyscromatopsies congnitales de type protan et deutan. Cependant, il ne permet
pas de quantifier rellement la dyschromatopsie bien que certaines planches soient plus
difficiles et donc apportent une indication sur le degr d'atteinte du sujet.
Il se prsente sous la forme d'un album contenant 38 planches pseudo-isochromatiques
de types varis.
Les planches de ce test sont composes dune mosaque de points de couleurs diffrentes,
disposs de faon apparemment alatoire, au sein duquel apparat une forme sur un fond. Un
ensemble de points reprsente une forme reconnaissable par lunit de la teinte.
Les couleurs des points sont satures diffremment. Ainsi, le dyschromate qui ne verrait pas
la couleur, ne pourra pas non plus dchiffrer la forme par le seul fait dune homognit de
saturation ou de luminosit. Sur dautres planches, cette homognit est utilise pour faire
percevoir des formes des dyschromates alors que des sujets normaux ne les percevront pas.
On place le test sur une table environ 60 70 cm du sujet, avec un clairage adapt
c'est dire par lampes fluorescentes ou par la simple lumire du jour, en vitant
l'blouissement.
Le patient porte sa correction optique non teinte.
Etant donn que ce test est utilis pour les dyschromatopsies congnitales, on l'effectue en
binoculaire car les deux yeux sont atteints.
Il est formellement interdit de toucher les planches avec les doigts car les tests pigmentaires
s'abment vite.

Le test d'Ishiara peut tre utilis dans le "sens classique" : les planches comportent alors des
chiffres (les planches 1 25). En retournant le livre, les planches (26 38) sadressent aux
illettrs ou aux enfants : il faut suivre des chemins (avec un stylo pour ne pas toucher les
planches).

Il contient 4 groupes de planches :

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- Les planches dmonstratives (2 planches dont une pour les illettrs ou les enfants) :
ce sont des planches d'initiation utiles pour expliquer lexamen.
- Les planches de dpistage (24 planches dont 8 pour les illettrs ou les enfants)
- Les planches de contre-preuve (6 planches dont 2 pour les illettrs ou les enfants)
- Les planches pour le diagnostic protan - deutan (6 planches dont 2 pour les illettrs
ou les enfants)
C'est un examen rapide, trs utilis pour les dpistages de masse (exemple : centres
de recrutement de l'arme). Il est efficace dans les dyschromatopsies rouge-vert et laisse peu
de place la dissimulation (sauf si le patient apprend le test en entier avant).
Cependant, il ne permet pas le dpistage des dyschromatopsies jaune-bleu, ni la
diffrenciation des dyschromatopsies congnitales des acquises, et enfin ne permet pas
d'talonner le dficit. Il faut aussi prciser que le diagnostic pos avec le test dIshihara
comme vision chromatique normale nest pas toujours exact car les dyschromatopsies
acquises dues diverses pathologies oculaires (glaucome, choriortinite, maculopathies) ou
gnrales (diabte) ne sont pas dpistes et peuvent tre plus handicapantes que les
dyschromatopsies hrditaires.

2.2.2. Tests de classement


En prsence dune affection oculaire acquise, on utilise habituellement le test de
Farnsworth qui est un test de classement.
Les dyschromatopsies acquises se traduisent habituellement par une vision altre et une
confusion de deux couleurs complmentaires : bleu et jaune (dans certaines affections
rtiniennes) ou rouge et vert (au cours des neuropathies optiques). Ltude de la vision des
couleurs est ainsi une aide au diagnostic de certaines affections rtiniennes et des neuropathies
optiques ; elle est aussi un lment essentiel de la surveillance des traitements susceptibles de
provoquer une rtinopathie (antipaludens de synthse) ou une neuropathie optique
mdicamenteuse (principalement les antituberculeux : Ethambutol et Isoniazide).
Les tests de classement sont constitus de plumiers contenant des pions colors classer. Ils
sont utilisables aussi bien pour les dyschromatopsies hrditaires que pour les acquises car
leur principe est de dterminer les axes de confusion colore. Contrairement aux planches
pseudo-isochromatiques, ce sont des tests ouverts qui ne prjugent pas de ce que l'on
recherche. C'est un grand avantage, sachant que les axes de confusion des dyschromatopsies
acquises sont variables dans leur position et leur importance, contrairement ceux des
dyschromatopsies congnitales qui sont fixes.
Les couleurs qui composent le test se diffrencient seulement par leur tonalit car elles ont la
mme saturation et la mme luminosit.
Il y a deux types de confusions possibles dans le classement des pions. Tout d'abord, la
confusion sur des axes parallles avec laxe de dyschromatopsie. Cest le cas des tests o
toutes les couleurs du spectre chromatique sont mises dans le mme plumier : test 15 Hue de
Farnsworth, 15 Hue dsatur de Lanthony, test 28 Hue de Roth,
Puis la confusion de voisinage entre des couleurs de tonalits trs proches qui se trouvent
dans les zones de saturation maximale condition que les espaces chromatiques entre les
couleurs soient suffisamment troites et que des couleurs qui se trouvent sur les axes des
dyschromatopsies ne se trouvent pas dans le mme plumier, comme le test 100 hue de
Farnsworth.

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Lintrt de ces tests est de reconnatre premire vue le type de dyschromatopsie


grce la reprsentation des rsultats par des schmas visualisant les axes de confusion. De
plus, le test 100 Hue de Farnsworth permet de quantifier la profondeur des dficits.
2.2.2.1. Farnsworth 15 HUE
Le test 15 Hue est une alternative apporte par Farnsworth la dure excessive du test 100
Hue. Tous les pions sont dans le mme plumier et les carts entre les tonalits sont
suffisamment importants ce qui permet seulement des erreurs sur les axes de confusions.

La mthode est la mme pour tous les tests de classement : on prsente le test sur une
table environ 60 70 cm du sujet qui porte sa correction. On effectue le test en monoculaire
pour dpister une ventuelle dyscromatopsie acquise. De mme que pour le test d'Ishiara,
l'clairage doit tre adapt et il ne faut pas toucher le dessus des pions.
Le patient doit au fur et mesure, poser le pion dont la teinte se rapproche le plus de
celle du prcdent.
A la fin de l'examen, on retourne le plumier et on rapporte les chiffres se trouvant sur les
pions que l'on relie sur un graphique pralablement imprim
On remettra enfin un compte-rendu dtaill et argument, aprs interprtation par
lophtalmologiste, indiquant la nature de la dyschromatopsie, son intensit et son diagnostic
tiologique probable.
2.2.2.2. Farnsworth 28 HUE

Le principe est le mme avec 28 pastilles. C'est le test le plus utilis dans nos hpitaux
lyonnais.

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2.2.2.3. Farnsworth 100 HUE

Le test 100 Hue de Farnsworth, initialement compos de 100 pions qui ont t rduits 85,
est le test le plus labor. Les pions sont partags en 4 plumiers ce qui rend impossible les
erreurs de classement sur laxe de confusion. Il met en vidence des erreurs de voisinage dans
les zones de saturation maximale des dyschromatopsies.

2.2.2.4. Lanthony 15 HUE

C'est une variante du test 15 Hue de Farnsworth. Les couleurs sont beaucoup plus
rapproches entre elles et sont moins satures.
2.2.2.5. Les anomaloscopes

Ces instruments utilisent des quations colores mettant en jeu des couleurs spectrales.
L'usage de deux quations colores permet d'valuer l'ensemble du spectre. L'quation de
Rayleigh est souveraine pour le diagnostic des dyscromatopsies hrditaires. Elle seule
permet d'affirmer l'existence d'un trichromatisme anormal et de le quantifier. L'quation de
Moreland est trs utile pour l'valuation des dyschromatopsies acquises, dans lesquelles
l'atteinte du bleu est d'une trs grande frquence.

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2.3. La tomographie par cohrence optique

La tomographie par cohrence optique est une technique d'imagerie trs performante mise au
point partir de 1991.
Cette technique permet la ralisation in-vivo d'images en coupe de tissus tels que la
corne ou la rtine elle-mme.
Son arrive a rvolutionn l'ophtalmologie en permettant l'examen des diffrentes couches de
la rtine en profondeur avec une rsolution de quelques microns.
Le patient est assis face a l'appareil, menton et front appuys. Les clichs se font en ambiance
scotopique sans dilatation.
Cette dernire permet cependant d'obtenir parfois un meilleur signal et donc de meilleurs
clichs.
On distingue aujourd'hui deux types de fonctionnement de l'OCT:

2.3.1. L'OCT "Time Domain" ou domaine temporel


Il s'agit de raliser une chographie optique des couches de la rtine ou de la corne.
Les chographies habituelles utilisent des ultrasons, mais dans l'OCT TD on se sert de lumire
pour raliser des images des diffrentes strates de la cible.
L'appareil utilise un laser mis par une diode super luminescente pour clairer la rtine (la
technique est la mme pour la corne). Cette lumire faiblement cohrente va tre rflchie de
faon diffrente par les couches rencontres, ce qui va entraner des rayons rflchis
multiples.

Le systme optique (ou interfromtre de Michelson),


utilise un laser qui dlivre de courtes impulsions de lumire
cohrente (tous les photons sont en phase). Le rayon tombe sur
un miroir semi-rflchissant plac 45 degrs qui spare le
faisceau en deux. Une partie va sur un miroir et revient sur le
dtecteur. L'autre partie du faisceau va frapper la cible et
revient galement sur le dtecteur. C'est l'tude des diffrences
de chemin entre ces deux flux de lumire cohrente qui va
permettre de calculer les images. Grce un dplacement du
miroir sur son axe, il va tre possible de scanner une ligne de
rtine. Un dplacement de l'ensemble en XY va permettre d'obtenir une tude de la portion de
rtine limitrophe.

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C'est donc l'tude des temps de trajets des faisceaux qui est la base de cette technique, d'o
son nom Time Domain.
Un des dfauts de ce systme est le temps de rotation du miroir qui demande quelques
millisecondes. Il suffit que l'il bouge un peu pour que les images soient de moins bonne
qualit, et prsentent des artefacts (ondulation des lignes horizontales).

2.3.2. L'OCT "spectral Domain" ou domaine spectral


L'volution constante des recherches a permis rcemment l'mergence d'une
modification du fonctionnement de l'OCT par la ralisation d'un spectroscope: c'est l'OCT
Spectral Domain (SD OCT) ou OCT Fourier Domain (FD
OCT).
Le systme optique utilise le mme principe que celui
de l'OCT time domain : l'interfromtrie.
Mais, d'une tude des temps de trajet de l'OCT Time Domain,
on est ainsi arriv l'tude des frquences des rayons rfracts
pour l'OCT spectralement rsolu. On utilise actuellement
principalement des rseaux pour dcomposer le signal
rsultant et ainsi ensuite raliser la transforme de Fourier
numrique.
De trs nombreux avantages apparaissent avec ce nouvel OCT:
- La qualit de l'image obtenue est excellente grce l'augmentation de la vitesse de
balayage.
- La rsolution longitudinale est amliore.
- Il n'y a plus de mouvements de miroirs grer, donc la "prise de vue" est trs rapide
et limine de ce fait les artefacts dus aux mouvements de l'il.
- L'information recueillie est beaucoup plus nombreuse qu'avec le TD OCT, puisqu'on
obtient 3 fois plus de pixels. Il faudra cependant des ordinateurs puissants et bien programms
pour extraire les informations et construire des images de qualit.
- Le gain signal/bruit est tout fait important et apporte une qualit d'images
remarquable.
Quelques inconvnients existent tout de mme :
- L'enregistrement des franges d'interfrence est sensible aux mouvements des tissus (
l'chelle sub-micronique).
- Le nombre de pixels axiaux est limit par le nombre de pixels de la camra CCD.
- Il existe une perte de sensibilit en fonction de la profondeur explore, cause de la
rsolution du spectromtre. Le systme ne fait pas la diffrence entre les chos qui ont un
dlai positif ou ngatif, ce qui engendre des artefacts.
Les dernires gnrations de FD OCT rivalisent de puissance, vitesse et prcision, et en
couplant ces OCT avec des techniques d'optique adaptative, pour encore amliorer les
rsultats optiques, on arrive alors apercevoir les cellules visuelles.

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2.4. La biomtrie

La biomtrie oculaire est un examen qui permet d'valuer la gravit de certaines


anomalies et maladies de l'il.
Elle calcule la kratometrie, la profondeur de la chambre antrieure et la longueur axiale de
l'il.
On l'utilise dans diffrentes pathologies: en effet, elle permet le diagnostic diffrentiel entre
microcorne et microphtalmie, mgalocorne ne prsentant pas un caractre pathologique et
buphtalmie survenant au cours d'un glaucome congnital.
La biomtrie intgre certaines formules de calcul de puissance d'implant qui en fait un
examen indispensable lors de la chirurgie de cataracte.
On distingue deux types de biomtres:

2.4.1. La biomtrie par ultrason


Le biomtre par ultrason est bas sur les ondes de
pression. Les ultrasons mis par une tte mettrice passent
travers l'il tout entier; la mesure du temps entre l'mission
et la rception des ondes permet de dterminer la dimension
des diffrentes parties de l'il.
Le patient est install en position assise, on lui demande de
fixer un point de l'espace au loin. On applique ensuite la
sonde directement contre la corne pralablement anesthsie
de l'oeil non fixateur.

2.4.2. La biomtrie optique


Le biomtre optique quant lui prsente de nombreux avantages:
non invasif, simple d'utilisation, sans contact et fiable il donne des
rsultats plus prcis que le biomtre par ultrasons.
L'examen s'effectue sur un globe immobile (le patient fixe un point
lumineux l'intrieur de l'appareil), pupilles non dilates. On prend alors
trois mesures successives: la kratometrie, au moins trois mesures de la
longueur axiale puis la profondeur de la chambre antrieure.
Cette technique prsente cependant des limites: cataractes totales et troubles des milieux; pour
ces cas, la biomtrie par ultrasons reste la meilleure mthode.

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2.5. La Topographie cornenne

La topographie est un terme de gographie qui vient du grec topos (le lieu) et
graphein (crire).

La topographie cornenne est une reprsentation graphique de


certaines proprits gomtriques de la surface cornenne. La
mesure du relief, de la courbure, et de lpaisseur de la corne
sont des tapes cruciales dans le diagnostic et le dpistage des
maladies cornennes, ainsi que la mise au point de mthodes
de correction de la vision.

Le topographe cornen est un instrument de mesure qui


ralise une cartographie spcialise de la corne.
Son utilisation est indique dans l'adaptation de lentilles de
contact, dans la chirurgie rfractive et dans certaines affections de
la corne comme le kratocne (dformation de la corne en
"coma", aberration optique de troisime ordre en forme de cne
dont le sommet est le plus souvent dcentr en nasal infrieur)
entre autre.
Le patient est assis devant l'appareil, immobile, menton et front appuys contre la
machine. Il fixe un point lumineux central et doit ouvrir les paupires autant qu'il le peut afin
de laisser libre la plus grande surface de corne possible, ce qui permet une tude plus fiable
et performante du dioptre.

2.5.1. Topographie cornenne conventionnelle


Elle est utilise depuis longtemps. Il s'agit de projeter sur
la corne l'image d'un disque appel disque de placido form de
cercles concentriques. On photographie l'image rflchie sur la
corne et cela permet d'tudier ses dformations de courbure.
Si l'image obtenue est tout fait circulaire, cela signifie qu'il n'y a
pas d'astigmatisme cornen antrieur. Si l'image montre des mires

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elliptiques, cela veut dire que la corne est cambre, lgrement aplatie. Si les mires sont plus
rapproches dans le sens vertical, cela correspond un mridien vertical plus cambr que
l'horizontal. On parle de forme de "sablier" qui signe la prsence d'un astigmatisme.
Les topographes habituels utilisent ce systme de mires projetes, et calculent les courbures
cornennes qu'ils prsentent avec diffrentes couleurs, les zones plates tant reprsentes en
bleu et vert, et les zones cambres en orange et rouge.
Cette technique prsente l'inconvnient de n'tudier que la face antrieure de la corne en
ngligeant la face postrieure, l'paisseur cornenne, la face postrieure, et d'autres paramtres
encore.

2.5.2. Topographie d'lvation


Cette technique plus labore permet d'tudier la corne par rapport une sphre de
rfrence nomme best-fit sphere. La hauteur d'un point est positive si le point est au dessus
de la sphre et ngative s'il est en dessous. Les points hauts sont reprsents par des couleurs
chaudes (rouge et orangs) et les points bas sont en bleu. Si le point est situ au niveau de la
sphre de rfrence, la couleur est verte.
Le seul topographe d'lvation actuel est
l'Orbscan II qui permet de balayer la corne avec une fente
lumineuse qu'on photographie 40 fois. Ceci permet de
reconstituer le profil antrieur et postrieur de la corne, ce
qui est trs intressant. Le rsultat est fait de 4 schmas : une
carte d'lvation de la surface antrieure, une de la face
postrieure, une carte kratomtrique et une carte
pachymtrique (prcision de 6 9 microns).

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2.6. La pachymtrie non-contact


La pachymtrie consiste en l'valuation de l'paisseur cornenne. Celle ci se mesure en
microns (ou micromtres).
La corne a une paisseur qui varie d'un individu a l'autre, il est donc primordial de la
mesurer, surtout dans le cadre de certaines amtropies fortes (myopie) ou devant des maladies
telles que le kratocone o la corne se dforme anormalement et s'amincie parfois de faon
pathologique.
Mais la mesure de pachymtrie cornenne est aussi essentielle dans la prise en charge
du glaucome. En effet, dans cette pathologie on suit entre autre l'volution de la pression
intra-oculaire, et on sait que les mesures de cette dernire sont dpendantes de l'paisseur
cornenne car les appareils de mesures utiliss ont t calibrs pour une paisseur de corne
moyenne de 520 microns (paisseur moyenne de la corne son centre; en priphrie cette
valeur augmente jusqu' 700 microns en moyenne.).
Ainsi, une corne paisse surestimera la valeur de pression et une corne plus fine que
la moyenne sous-estimera la valeur de la pression intraoculaire du sujet.
Ainsi il faut absolument devant un sujet atteint de glaucome effectuer une mesure de sa
pachymtrie cornenne afin de s'assurer de la pertinence des mesures de pressions qui seront
prises tout au long du suivit.
La pachymtrie peut se mesurer de diffrentes faons:

2.6.1. La pachymtrie ultrasonique


L'orthoptiste n'tant pas habilit l'effectuer, nous ne nous attarderons pas dessus.

2.6.2. La pachymtrie mesure l'aide des mesures de topographie par Pentacam ou Orbscan
Ces appareils calculent la pachymtrie cornenne en effectuant un rapport entre les valeurs de
topographie par lvation retrouves au niveau des dioptres antrieur et postrieur de la
corne.

2.6.3. L'OCT visante


Le systme utilis par l'OCT visante est le mme que celui de l'OCT. On ralise ici une coupe
horizontale de la corne et on peut alors mesurer son paisseur partir des clichs obtenus.

Dans les deux cas, le patient est assis devant l'appareil, menton et front appuys; il fixe
un point les deux yeux ouverts. La mesure ne ncessite pas l'utilisation de mydriatique ni
d'anesthsiant.

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2.7. Langiographie (ou angiofluorographie)


C'est un examen radiologique qui permet de visualiser les
vaisseaux de la rtine et de la chorode. Il permet d'valuer la
microcirculation de la rtine. Langiographie est un examen qui
explore lintrieur des vaisseaux pour y dceler dventuelles lsions
telles qu'un anvrisme par exemple, et des anomalies circulatoires de
la rtine comme une occlusion d'un vaisseau par un caillot sanguin.
Cette technique aide l'tude de la papille.
Il est particulirement utile pour tablir le diagnostic et le
traitement de certaines maladies de lil. Les angiographies renseignent sur l'tendue, la
gravit et la cause de certaines maladies du fond d'il telles que la dgnrescence maculaire
lie l'ge, la rtinopathie diabtique, les tumeurs, infections et inflammations rtiniennes, les
dmes, les novaisseaux rtiniens...
Il permet de guider le traitement, surtout quand celui-ci ncessite une photocoagulation au
laser.
Le droulement de lexamen ne ncessite pas dhospitalisation, cest--dire quil peut
se raliser en ambulatoire.
Il faut que les pupilles du patient soient dilates au pralable pour que l'on voie bien
son fond d'il. Avant linjection, lophtalmologiste procde un examen du fond dil et la
prise de diffrents clichs
Puis, une infirmire injecte un produit colorant dans une veine de son bras : la
Fluorescine ou du vert d'Indocyanine. Ils permettent de faire deux types d'angiographies,
qui donnent des renseignements diffrents.
La Fluorescine injecte est indolore sauf, bien
entendu, si le colorant passe ct de la veine, ce qui ne doit
pas inquiter le patient, et qui est sans gravit. Lensemble de
lorganisme va prendre une couleur jauntre. Ceci survient
quelques minutes aprs linjection mais disparat
compltement au bout de six heures environ. Le patient doit
galement tre prvenu que ses urines auront une coloration
jaune bruntre pendant vingt-quatre heures environ. Enfin,
les selles seront vertes en cas dutilisation du vert
dIndocyanine pour effectuer lexamen.
Chez certains patients, il faudra parfois envisager la prise de mdicaments pour viter
les effets secondaires susceptibles de survenir aprs linjection de la Fluorescine (raction
allergique notamment).
C'est notamment pour rduire les risques d'intolrance que dans la plupart des hpitaux ou
cabinets, l'on fait remplir au patient un questionnaire prcisant s'il a dj prsent des
allergies, ou des ractions cutanes ou respiratoires, notamment avec certains mdicaments ou
aliments (crustacs), ou aprs une anesthsie, s'il souffre d'une maladie cardiaque et/ou
d'asthme, s'il prend des mdicaments pour le cur ou pour traiter une hypertension artrielle,
s'il a dj mal support une angiographie et si c'est une patiente, si elle est enceinte.

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Une fois linjection effectue, le colorant est transport travers le courant sanguin
dans le rseau artriel et veineux de la rtine. Il se propage dans les vaisseaux rtiniens au
bout de dix secondes.
On installe alors le patient face l'appareil, tte pose sur la mentonnire. Il doit fixer le point
lumineux.
A travers l'appareil d'angiographie, qui est coupl
un objectif photographique, on voit progressivement
apparatre les dtails du fond d'il, et en particulier les
vaisseaux sanguins, colors par le produit inject. On
prend des clichs toutes les secondes pour suivre la
progression du flux dans les artrioles et les veines. Le
dernier clich visualise tout le rseau inject et donne une
image de l'tat de la rtine.
L'examen dure de 5 10 minutes dans la plupart des cas,
mais est parfois plus long (environ 20 minutes).
La qualit des images dpend de la coopration du patient qui est parfois difficile, car les flash
sont blouissants.
C'est l'ophtalmologue qui interprtera les photographies afin de poser le diagnostic et
de dcider d'un ventuel traitement.

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Partie II

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La rflexion sur le transfert de tches entre professionnels de sant a t initie en


France par les rapports du professeur Yvon BERLAND de 2003 et de 2006 [1-2]. Depuis, bon
nombre de rapports ont envisag et essay dencadrer cette dlgation. Il aura fallu attendre
2009 pour que soient formalises et encadres par la loi les cooprations entre professionnels
de sant et notamment le transfert dactivit ou dactes de soins des mdecins vers les
personnels paramdicaux.
En ophtalmologie le nouveau dcret de la fonction dorthoptiste de 2007 entrinait une
pratique depuis longtemps souhaite par les mdecins en autorisant les orthoptistes pratiquer
des examens qui jusque l taient strictement mdicaux. La dlgation de tches des
ophtalmologistes vers les orthoptistes a t envisage pour pallier la pnurie de professionnels
mdicaux prsente et venir, rpondre laugmentation du nombre de consultations et
dexamens paracliniques que le vieillissement de la population dune part et les avances
technologiques dautre part engendrent dj et qui ne va cesser de saccrotre dans les annes
venir. Elle permet galement au mdecin de se consacrer des activits mdicales dont il est
le seul expert.
A ces problmatiques sajoute lengorgement des consultations dophtalmologie, aussi bien
librales quhospitalires avec souvent des dlais de rendez-vous trs long prs de 6 mois,
voire plus dans certaines rgions o la dmographie de spcialistes est des plus basse.
La participation de lorthoptiste la consultation de lophtalmologiste devrait permettre
doptimiser la consultation mdicale en librant du temps mdical et en augmentant la
productivit de la consultation.
Lobjectif de cette tude est donc de montrer que lorthoptiste en ralisant des examens et des
pr-consultations dophtalmologie fait gagner du temps mdical. Lexprimentation a t
ralise dans deux hpitaux publics lyonnais.

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1. Problmatique
En reconnaissant de nouvelles comptences lorthoptiste les pouvoirs publics ont permis de
rglementer la dlgation de tches entre lophtalmologiste et un personnel paramdical
spcialis. La dlgation de tches aux orthoptistes sarticule autour trois axes principaux.
La pnurie des professionnels mdicaux et notamment les ophtalmologistes.
Les diffrentes tudes dressent un tat des lieux sinistr de ce quest et sera lophtalmologie
en matire de flux des patients par rapport au nombre de spcialistes.
Daprs la SNOF, les besoins en ophtalmologistes sont estims 3 par million dhabitants,
soit 200 par an alors que lon nen forme que 100 [3]. Dans ltude de la DREES de 2009,
partir dun nombre valu de 5565 ophtalmologistes en 2006, il y aura une diminution de ce
nombre denviron 35% en 2030 [4].
Le rapport du professeur Y. BERLAND en 2006 apportait une srie de propositions pour
remdier cette pnurie de professionnels [2]. Ainsi, la dlgation partielle des acteurs bien
identifis devenait indispensable.
Larticle 51 de la Loi Hpital, patients sant et territoire (Loi HPST) du 21 juillet 2009 fixe le
cadre gnral du transfert des tches et des comptences du corps mdical vers les personnels
paramdicaux : elle a introduit dans le Code de la Sant Publique des dispositions
communes relatives aux

cooprations entre professionnels de sant et de

rorganisation de leur mode dintervention auprs du patient [5].


La dlgation de tches qui apparat comme une ncessit pour pallier cette pnurie a ds lors
un support juridique.

Le vieillissement de la population.
Le vieillissement de la population et les pathologies lies au grand ge et la dpendance font
voluer la hausse les besoins en soins. Les plus de 60 ans reprsentent 40% des consultants
et les plus de 80 ans 10% dans ltude mene par le professeur BERLAND dans des cabinets
libraux [2]. De mme les 60 ans et plus qui sont dj 21,5% atteindraient 29% en 2025 selon
le Syndicat National des Ophtalmologistes de France [3].
Lincidence de la cataracte et de la dgnrescence maculaire lie lge touchant 20% de la
population aprs 80 ans, a pour consquence un accroissement de la consommation de
consultations et dexamens ophtalmologiques [6]. Laugmentation des maladies

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mtaboliques, diabte et obsit, et le suivi quelles impliquent en termes dexamens et de


consultations viennent alourdir ce constat.
La situation nest pas prte de samliorer, le rapport de la DREES dans sa projection pour
2030 prvoit une augmentation de 10% de la population franaise [4].

Lvolution des techniques.


Les avances technologiques en matire dexploration fonctionnelle en ophtalmologie,
lmergence dappareils plus perfectionns au sein de la consultation changent les profils de
consultations. Elles engendrent des consultations et des examens plus spcialiss donc plus
longs qui concourent un diagnostic plus pointu.

Lobjectif recherch dans la dlgation de tches aux orthoptistes est que les ophtalmologistes
puissent par ce biais se consacrer aux actes mdicaux plus complexes ce qui devrait permettre
de dsengorger les cabinets [2]. Le travail des ophtalmologistes est en effet alourdi par des
activits qui ne mobilisent pas ou peu leur expertise [7]. Cette nouvelle prrogative, qui ne
vient en ralit que consacrer les pratiques existantes, souligne la ncessaire collaboration
ophtalmologiste orthoptiste valide par une formation universitaire et hospitalire de ces
derniers en 3 ans assure par les Ophtalmologistes et des orthoptistes enseignants aussi bien
pour les cours thoriques que dans les stages cliniques.
Cependant certains actes techniques comme le champ visuel, la manipulation de
lentillessont dlgus par des ophtalmologistes libraux des personnels daccueil de
secrtariat donc non paramdicaux, ils sont 44,4% recourir cette pratique comme le
confirme le rapport de lURML-Rhne Alpes [8].
Aussi il est important pour lorthoptiste qui lui, en a les comptences et lhabilitation lgale,
de montrer la plus value de sa collaboration avec lophtalmologiste dans la ralisation des
examens de dpistage et dans la pr-consultation.
Plus value dans la qualit de la prise en charge certes, mais aussi en matire de gain de
temps mdical.
Deux modalits de travail existent en ophtalmologie. Dans la premire, lorthoptiste ralise
des examens paracliniques qui ntaient avant raliss que par lophtalmologiste, fait une prconsultation, il aide en consquence lophtalmologiste dans sa consultation. Cette activit
orthoptiste est appele la consultation aide (CA). Dans la deuxime modalit dexercice,

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lophtalmologiste ralise seul tous les examens affrents sa consultation, cette deuxime
modalit est la consultation non aide.

Nous supposons que la consultation aide dgage un gain de temps mdical, cest ce que nous
allons essayer de montrer dans cette tude.

1.1. Dfinition
La consultation ophtalmologique comprend lensemble des examens permettant au mdecin
de poser un diagnostic, les informations au patient, les examens de suivi de certaines
pathologies.
Notre tude a t ralise en milieu hospitalier ce qui prsente lavantage dun espace de
travail trs vaste et de nombreuses salles dexploration pour la ralisation des diffrents
examens.

1.2. Rglementation
La loi de financement de la scurit sociale pour 2007 ou LFSS (loi n 2006-1640 du 21
dcembre 2006 art.54 I et II) a marqu une avance en autorisant la dlgation de tches en
faveur des orthoptistes et des opticiens [9]. Le travail de lorthoptiste est rglement par le
dcret N2007-1671 du 27 novembre 2007 modifiant le dcret n 2001-591 du 2 Juillet
2001 [10]. Ce nouveau dcret, comme nous lavons vu plus haut, largit le champ dactivit
de lorthoptiste sur ordonnance du mdecin, avec la possibilit dexercer dans le cadre du
cabinet dun ophtalmologiste.

1.3. Organisation du travail


Ltude

a t ralise dans les services de consultations ophtalmologiques de lhpital

Edouard Herriot principalement et lhpital de la Croix-Rousse, deux structures des Hospices


Civils de Lyon.
Ils accueillent galement une consultation durgence ophtalmologique :
- 24h/24 au pavillon C de lhpital Edouard Herriot
- 8h30 16h30 au btiment R de lhpital de la Croix-Rousse.

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Le personnel du service de consultations comprend :


A lhpital Edouard Herriot :
- 9 internes en ophtalmologie assurant des consultations
- 4 assistants chef de clinique
- 12 vacataires assurent des consultations
- 3 ophtalmologistes praticiens hospitaliers
- 4 orthoptistes diplms dont 2 participent aux pr-consultations
- 16 lves orthoptistes
- une cadre de sant
- 6 infirmires
- 5 aides-soignantes
A lhpital de la Croix-Rousse
- 6 internes
- 2 assistants chef de clinique
- 3 praticiens hospitaliers
- 8 vacataires
- 3 orthoptistes diplms
- 14 lves orthoptistes
- 5 infirmires
- 2 Aides-soignantes
- une cadre de sant

2. Hypothse
Les examens et la pr-consultation raliss par lorthoptiste diminuent les temps de
consultation de lophtalmologiste et par l mme le temps pass par les consultants en salle
dattente.

3. Objectif
Evaluer le gain de temps de la consultation aide par lorthoptiste par comparaison la
consultation non aide en milieu hospitalier.
Montrer lapport de lorthoptiste dans la consultation ophtalmologique.

4. Protocole dexprimentation
4.1. Cadre de ltude
Notre tude a t ralise principalement au sein du service de consultation ophtalmologique
du pavillon C de lhpital Edouard Herriot, mais aussi en moindre partie dans le service de
consultation ophtalmologique de lhpital de la Croix-Rousse.

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4.2. Prsentation de la population tudie


Un chantillon de population adulte randomise de 80 consultants a t tudi.
Les jours de ralisation ont t pris au hasard.
Ces patients ont t vus en consultation durant la priode doctobre 2011 mai 2012.

4.3. Moyens utiliss pour lexprimentation


Ltude, nous lavons dit vise quantifier les temps ncessaires la ralisation des examens
de dpistage ou de pr-consultation raliss dans le cadre de la consultation aide et non
aide.
Pour effectuer notre exprimentation, une fiche patient type a t labore en vue de
mesurer les temps effectivement raliss lors de la consultation ophtalmologique au moyen de
variables quantitatives [Annexe 1].
Les temps des examens suivants ont ainsi t chronomtrs pour les deux modalits de
consultations :
- Interrogatoire
- Prise de la tension oculaire laide du tonomtre air puls
- Mesure objective de la rfraction laide du rfractomtre automatique
- Mesure des verres de lunette au frontofocomtre
- Mesure subjective de lacuit visuelle
- Examen sous cran, tude de la vision binoculaire et des forces de compensation
- Mesure de la campimtrie
- Ralisation de Tomographie par cohrence optique
- Ralisation de topographie cornenne
- Calcul dimplant laide de la biomtrie
- Mesure de la pachymtrie
- Examen la lampe fente
- Examen du fond dil
Les temps des consultations effectues par le mdecin ont t chronomtrs de lentre du
patient dans le box mdical sa sortie du box.
Les temps de la prise en charge orthoptiste : du dbut la fin de la prise en charge
Les temps suivants affrents la consultation ont t chronomtrs [Annexe 1] :
- temps des dplacements pour atteindre lOCT lhpital Edouard Herriot.
- temps passs par les consultants en salle dattente.

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4.4. Mthode danalyse utilise


Cest une mthode descriptive qui a pour objet de quantifier les temps dexamens et de prconsultation raliss par les orthoptistes dans le cadre de la consultation aide par
comparaison aux temps des consultations non aides au moyen de variables quantitatives : les
temps.

5. Rsultats
5.1. Evaluation de la population tudie selon lge et le sexe

La population consultante de notre tude comprend 80 personnes adultes.


Le sex-ratio est de 0,77 : 35 hommes et 45 femmes (Figure 1)
Lge moyen est de 67,3, cest une population dge mr.

Figure 1. Rpartition de la population par tranches dge et sexe

n = 80

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5.2. Evaluation de la population tudie selon la pathologie

Les pathologies les plus reprsentes dans notre chantillon sont la cataracte et la DMLA
(dgnrescence maculaire lie lge).
Il parat cohrant que la cataracte soit la pathologie la plus reprsente dans notre population
compte tenu de lge moyen de nos consultants.
La DMLA est une affection qui requiert un suivi rgulier donc un nombre consquent de
consultations.

Figure 2. rpartition de la population selon la pathologie

Lgende. Autre : dme maculaire, rtinopathie diabtique, ptrygion, myopie forte,


occlusion de la veine centrale de la rtine, diabte et cataracte, ulcre de corne,
toxoplasmose, douleurs ophtalmique.

5.3. Analyse des variables quantitatives


1. Gain de temps mdical
Dans le cadre de la consultation aide (CA), la consultation ralise par lophtalmologiste
comprend les examens suivants : interrogatoire, examen la lampe fente, examen du fond
dil. Dans le cadre de la consultation non aide (CNA), lophtalmologiste ralise tous les
examens.

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Le temps moyen de la CA est de 332 secondes soit 5,5 mn


Le temps moyen de la CNA est de 1051 secondes soit 17,5 mn

La consultation aide par lorthoptiste ralise un gain de temps mdical


de 12mn.

2. Temps allou linterrogatoire des consultants

Le temps moyen de linterrogatoire ralis par le mdecin quand la consultation est aide
est de 115 secondes.
Le temps moyen de linterrogatoire ralis par le mdecin quand la consultation nest pas
aide est de 149 secondes.

La pr-consultation Orthoptique (interrogatoire) ralise un gain de


temps mdical de 29 %.

3. Moyenne du temps global de la consultation

Le temps global moyen de la CA est de 1015 secondes soit 16,9 mn


Le temps global moyen de la CNA est de 1051 secondes soit 17,5 mn

La consultation aide dure globalement moins longtemps,


0,6 mn en moyenne de moins que la consultation non aide.

4. Moyenne des temps dattente avant la consultation

Le temps moyen de lattente avant la CA est de 2205 secondes soit 36,7mn


Le temps moyen de lattente avant la CNA est de 3045 secondes soit 50,7mn

Lattente des consultants est moins longue dans la


consultation aide que dans la consultation non aide

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5. Moyenne des temps de consultation en fonction de lge des patients

Les temps moyens de la CA en fonction de lge des patients ont t valus (Figure 3).
Les temps moyens de la CNA en fonction de lge des patients ont t valus (Figure 3)

Figure 3. Temps moyen des consultations aides ou non en fonction de lge des patients

La tranche dge des 85-94 ans a le temps moyen de consultation le plus long.
La tranche dge des 35-44 ans a le 2me temps le plus long de la consultation.

Les temps moyens de consultations les plus longs sont ceux des consultants les plus gs mais
on nobserve pas de progression du temps de consultation en fonction de lge du patient

6. Moyenne des temps de consultations en fonction de la pathologie.

Les temps moyens de la CA en fonction de la pathologie ont t valus (Figure 4).


Les temps moyens de la CNA en fonction de la pathologie ont t valus (Figure 4).

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Figure 4. Temps moyen des consultations aides ou non en fonction de la pathologie

Lgende : C : cataracte, DR : dcollement de rtine, J8 C : cataracte J8, Lun : lunettes,


CM1 : cataracte mois 1, G+C : cataracte + glaucome, RD+C : rtinopathie diabtique+
Cataracte, Gpe : groupe = membrane pi-rtinienne, DMLA, toxoplasmose, dme
maculaire, occlusion de la veine centrale de la rtine, RD, myopie forte, G : glaucome.

Les temps moyens de consultations les plus longs sont ceux des consultants avec double
tiologie : Glaucome + cataracte ou Diabte + cataracte

Les temps de dplacements pour atteindre certains appareils ont galement t quantifis mais
ils sont difficilement exploitables. Ils napportent pas dlments significatifs pour notre
tude, le but en les quantifiant tait dvaluer le temps global que dure une consultation.

6. Discussion
Nos rsultats montrent que la participation de lorthoptiste la consultation mdicale
pure ralise un gain de temps non ngligeable de12 mn. Ce gain ne correspond pas aux
chiffres retrouvs dans diffrentes tudes.
Dans ltude Allergan (Allergan Ophtalmorama 2004 cit par le Pr Berland) [2],
les temps nationaux sont estims 14 mn pour une consultation non aide. Dans son
exprimentation mene dans des cabinets dophtalmologistes libraux, le Pr Berland retrouve
un gain de temps de 7 mn en comparant ses rsultats cette mme moyenne nationale.
Nos retrouvons dans nos rsultats 5 mn de plus en termes de gain de temps.

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Cette diffrence peut sexpliquer car les temps mdicaux sont dpendants de paramtres
alatoires non inclus dans notre tude. Les gains rels sont en fait beaucoup plus bas car ne
sont pas pris en compte ici les temps mdicaux allous la supervision de lorthoptiste et
son apprentissage, de mme que tout le travail affrent la consultation tel que le travail
administratif (courriers, planification des chirurgies, interactions multiples avec le secrtariat),
les avis aux confrres et enfin les nombreuses sollicitations des internes en formation.
Tout ces temps sont difficilement comptabilisables, ils nen sont pas moins consquents.
Toutefois le gain de temps est bien rel, il permettrait un gain de productivit de lordre de
50% daprs certaines tudes [11], et dabsorber dans les trois prochaines annes 3 4
millions de consultations [3].

On observe un gain de temps de 29 % au niveau de linterrogatoire mdical grce


la consultation aide. Lorthoptiste en ralisant un pr-interrogatoire permet un dfrichage
des informations telles que le motif de la consultation, la plainte du patientmme si
certaines seront forcement rptes lors de linterrogatoire mdical. Il donne des informations
au patient, a une plus grande disponibilit, formule un discours diffrent du discours mdical
ophtalmologique pur, recueille des informations des patients qui se confient facilement.
Linterrogatoire de lorthoptiste est un temps dcoute supplmentaire. La pr-consultation
ajoute une plus value la qualit de la prise en charge, cest du moins ce que dit le Dr
Zanlonghi : grce au travail dquipe avec des collaborateurs orthoptistes, les attentes du
patient sont mieux prises en compte [12].
Nous observons que le temps global moyen de la CA (16,9 mn) dure moins
longtemps que celui de la CNA (17,5 mn). Par ailleurs notre tude montre un temps global
moyen de CNA suprieur la moyenne nationale qui est, rappelons le, de 14 mn dans ltude
Allergan cite plus haut. Par contre le temps global moyen de la CA se trouve dans
lintervalle de temps 14-20 mn qui rsulte de lexprimentation du Pr Berland. Ces carts
de valeurs entre notre CNA et la moyenne nationale peuvent sexpliquer principalement par le
fait que le temps de la consultation est fonction de la pathologie du patient, or les pathologies
ne sont pas reprsentes dans les mmes proportions selon que la consultation est aide ou
non. Certaines consultations durent plus longtemps ce qui majore le temps global moyen de la
consultation non aide. Pour que ces diffrences de temps aient moins dimpact sur le temps
global moyen de la consultation, il aurait fallu un panel plus grand de consultants.

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Ici aussi, laide de lorthoptiste ralise un gain de temps dans sa participation la consultation
mdicale de lophtalmologiste.

Le rsultat de nos observations montre que les temps dattente entre les examens et
avant la consultation mdicale sont plus courts dans la CA que dans la CNA, respectivement
en moyenne 36,7 mn et 50,7 mn. Ceci sexplique par le fait que pendant que le mdecin
consulte, lorthoptiste voit lui aussi des patients, lesquels passent moins de temps en salle
dattente.
Ces dlais dattente plus courts concourent une meilleure satisfaction des consultants
Cette prise en charge multiple augmenterait le degr de satisfaction des consultants. Une
enqute effectue auprs de consultants dans des cabinets o le travail aid a t mis en place
montre que les patients ressentent une amlioration de la qualit des soins [12]
On observe que les temps de consultation sont les plus longs dans la tranche dge
des patients les plus gs 85-94 ans ce qui laisse supposer que le grand ge est un facteur
influenant les temps de consultation, ce que lon retrouve dans la littrature o les
interrogatoires et les examens des personnes gs seraient plus longs.
Les temps de consultations des 35 -44 ans sont eux aussi suprieurs aux autres dans notre
tude. Ceci peut sexpliquer par un nombre de pathologies lourdes trs reprsentes chez les
consultants de 35-44 ans de notre chantillon. Ces pathologies lourdes gnrent des examens
plus longs et donc des temps plus longs.

En fonction de la pathologie, les temps moyens de consultation les plus longs sont
ceux des patients consultant pour une double tiologie, suivi de Glaucome ou de diabte ainsi
quavis concernant une ventuelle cataracte. Ces patients ont plus dexamens ce qui augmente
les temps de consultation. Les temps moyens de consultation les plus courts sont ceux des
consultations post-opratoires effectues 8 jours aprs lintervention.

Tous ces rsultats sont prendre avec prcaution. Ils ne tiennent pas compte des paramtres
interindividuels, des paramtres extra-consultation comme donner un renseignement une
personne de passage, attendre quun box de consultation se libre. Ils sont dpendants de
larchitecture des services, du nombre de personnels prsents ou de leur niveau de formation.

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Beaucoup dinternes en effet, assurent en ophtalmologie les consultations publiques de


lhpital Edouard Herriot et de la Croix-Rousse. Ces internes sont des niveaux de
formations diffrents, il y a donc aussi un facteur oprateur-dpendant.
Ds lors, une analyse purement quantitative savre incomplte et demande une investigation
plus pousse prenant en compte tous ces paramtres.

6.1. Limites de ltude


Les consultations ont t ralises par des lves orthoptistes et non par des orthoptistes
confirms ainsi que par des internes ou assistants chef de clinique et non par des
ophtalmologistes seniors, ce qui peut avoir des rpercussions sur les temps de consultations.
Notre population a t tire au hasard, les pathologies sont varies, les examens tant
raliss en fonction de la pathologie, toutes les consultations ne sont pas composes des
mmes examens chronomtrs. De mme, la prsence dans ltude de consultations
postopratoires, notamment celles ralises 8 jours aprs lintervention, plus courtes quune
consultation habituelle peut avoir une incidence sur les rsultats.
Ltude tant ralise en milieu hospitalier, on dnombre beaucoup dlves orthoptistes
pour un nombre de box de consultation trs limit, ce qui peut majorer la hausse les temps
dattentes.et de consultation.

7. Validation de lhypothse
Nous avons dans cette tude montr que la participation de lorthoptiste tant dans la
ralisation des examens que dans la pr-consultation apportait un gain de temps la
consultation mdicale. Nous avons trouv que les patients attendaient moins longtemps en
salle dattente quand lorthoptiste aide lors de la consultation dophtalmologie.
Nous pouvons donc avancer quen termes de temps notre hypothse est valide.

8. Synthse de la recherche
Nous avons tent de montrer dans notre tude, en comparant les deux modalits de
consultations ophtalmologiques aides ou non par lorthoptiste , que lorthoptiste en
ralisant des examens et la pr-consultation fait rellement gagner du temps mdical. Peu
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dtudes purement quantitatives ont t ralises pour valuer le gain de temps de la


collaboration ophtalmologiste orthoptiste.

La consultation aide, nous le rappelons a t ralise par des lves orthoptistes, refaire cette
tude avec des orthoptistes chevronns donnerait certainement dautres rsultats et les gains
des diffrents temps dexamens et de pr-consultation en seraient certainement augments.

Mais lapport de lorthoptiste ne svalue pas seulement en termes de temps mais bien dans la
qualit de la prise en charge des patients et de la prestation globale qui comprend galement la
rduction de lattente des consultants. Le patient est pris en charge rapidement pour la
ralisation des examens, il attend moins en salle dattente ou au moins lattente est fragmente
par lintervention de lorthoptiste ce qui a un impact psychologique fort sur la relation
lattente. Il serait intressant de complter cette recherche par lvaluation du vcu des
consultants vis--vis de la consultation aide par comparaison la consultation non aide et
de mesurer leur degr de satisfaction global.
Le travail en binme renforce la qualit de lexamen, Cest un vritable partage de
lexercice mdical o lon apprend et lon gagne ensemble, et non un simple change
marchand [2].

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Conclusion

Nous avons pu dans ce travail approcher le rle de lorthoptiste dans toutes les facettes de sa
fonction aussi bien dans la pr-consultation que dans la ralisation des examens prescrits par
lophtalmologiste. Nous avons donn des prcisions sur la pratique quotidienne de ces
examens en intgrant leurs protocoles, les appareils et leur finalit. Nous avons ensuite men
une tude exprimentale pour montrer laide que lorthoptiste actes dlgus par le
mdecin apporte la consultation dophtalmologie en quantifiant les diffrents temps de
consultation et en les comparant aux temps sans son aide et avons montr ainsi le bnfice de
la dlgation de tches.
Outre laspect conomique de productivit possible - plus de patients vus pour absorber le
nombre croissant de demandes de consultations - cette coopration interprofessionnelle est
bnficiaire la spcialit ophtalmologique sur bien des aspects.
Le binme ophtalmologiste orthoptiste amliore la prise en charge du patient en augmentant
le temps dexamen puisquil est vu par deux professionnels, mais aussi le nombre dexamens
spcifiques raliss, les attentes du patient sont mieux satisfaites.
Le temps libr a de surcrot une incidence sur la consultation mdicale ralise par
lophtalmologiste lui-mme qui subit moins de pression tout au long de sa journe, qui est
ainsi plus rceptif et disponible lcoute du patient.
Quant lorthoptiste, la collaboration est pour lui source de motivation qui stimule la qualit
dexercice, dvolution par lacquisition de nouvelles comptences. Sa participation lacte
de soins valorise son travail auprs du patient ce qui a un impact sur le dsir de bien faire,
garantie dexamens plus fiables et mieux raliss.
Le binme ophtalmologiste orthoptiste concrtis en 2007 et lgalis en 2009 existe dans la
pratique depuis trs longtemps. Depuis 1956 lorthoptiste travaille en collaboration comme le
suggre sa premire dnomination d aide orthoptiste , le mtier a t cr lorigine par
une collaboration et cest dans cette optique l quil na cess dvoluer.

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Si le cur du mtier de lorthoptiste est le bilan de capacit visuelle, la rducation et la


radaptation visuelles, son champ dactivit et de comptences sest tendu au fil des ans et
continuera dvoluer vers toujours plus de spcificits.

Le Matre de Mmoire

VU et PERMIS DIMPRIMER

FORNONI Delphine

LYON, le 11/06/2012
Le Responsable de la Formation
Pr Philippe DENIS
La Directrice des Etudes
Dr Hlne MASSET

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Bibliographie
Articles
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2. BERLAND Y., BOURGUEIL Y. Rapport : Cinq exprimentations de coopration et de
dlgation de tches entre professionnels de sant . ONDPS. Juin 2006.
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7. Mission ministrielle du 18 Mai 2010 confie Mr L. HENART, au Pr Y. BERLAND et
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[En ligne]. (Site consult le 21.04.2012). Disponible sur
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8. Poids des natures et des investissements en matriel et en personnel en ophtalmologie en
Rhne-Alpes. Rapport URML-RA. CAREPS Rapport n551 : fvrier 2006.
[En ligne]. (Site consult le 21.04.2012). Disponible sur
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9. Les ophtalmologistes dlguent aux opticiens et orthoptistes.
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http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000158440
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12. Hue B. Le travail aid : complmentarit ophtalmologie orthoptie. Novembre 2006
[En ligne]. (Site consult le 21.04.2012). Disponible sur
http://droit-medical.com/parlons/parole/43-travail-aide-ophtalmologie-orthoptie

Revues et ouvrages
COHEN S-Y., HAOUCHINE B., LECLEIRE-COLLET A. Tomographie cohrence
optique : du Time Domain au Spectral Domain
FROEHLY C., LACOURT A. et al. Nouvelle Revue Optique, 1973, t.4, n4

Sites internet consults


- http://www.chups.jussieu.fr/polys/ophtalmo/POLY.Chp.1.2.2.html
- http://www.cehjournal.org/french/files/chirurgieoculaire/chapitre05.pdf
- http://www.em-consulte.com/article/111669
- http://www.em-consulte.com/article/113487
- http://www.e-sante.fr/angiographie-retinienne/guide/1633
- http://www.larefraction.net
- http://www.larousse.fr/encyclopedie/medical/tonometrie/16614
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- http://www.ophtalmologie.net
- http://www.ophtalmo.net/bv/Doc/1996-3570-SANDER-XZ.pdf
- http://www.ophtalmodijon.fr
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- http://www.orthoptie.net
- http://www.orthoptie.pro

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- http://www.performances-medicales/jifro/compterendu/encours/171/06.pdf
- http://www.snof.org
- http://www.sos-retine.com/angiographie.php
- http://www.strabisme.net
- http://www.univ-st-etienne.fr/saintoph/finit/ophtarc/anomalie.html
- http://www.vulgaris-medical.fr

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Liste des annexes


1. Fiches patient type de 1 80.
2. Tableau rcapitulatif de donnes de la consultation aide.
3. Tableau rcapitulatif de donnes de la consultation non aide

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Donnes administratives et mdicales


Patient
Anne de naissance
Sexe
Pathologie

Claudine P.
1927
F
Suivi Glaucome

Examens raliss le jour de la consultation


EXAMEN
Temps en secondes
Interrogatoire ralis par le mdecin
Interrogatoire ralis par l'orthoptiste
Rfractomtre
PIO
Frontofocomtre
Acuit visuelle
Examen sous cran
Vision stroscopique
Champ visuel
OCT
Topographie
Biomtrie
Pachymtrie
Lampe A Fente
Fond D'oeil
Total temps

94
77
56
43
42
185
123
62
1038
274

89
75
94
2252

Temps hors consultation


Trajet
Attente

196
3300

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Consultation Aide

46
45
42
45

45
40
42

124
128
115
187

56
43
39
48

382

1365
321
117

0
45

196

56

123
113
136

62
58
56

185
114
126

35
48

342
288

89

251

89

258
256

153

269
257

1038
856

425

161
274
335

254

126
248
209
345

89
78

1536
1013
1515
742
581
900
2723
1021
1141
1465
623
1169
1149
658
1016
2158
2374
810
454
811
1026
863
1053
707

74
75

236
45

95
75
196
195

68
86
56

4200
2100
2700
1200
1800
2100
2700
900
2700
4500
1800
3000
2400
2700
2400
3300
900
2700
1200
2100
2700
2100
2700
1800

Total Dplacements
et Attente
en secondes

187
191
248
72
67
95
138
256
73
148
226
194
92
202
307
94
135
148
79
68
136
95
128
86

Attente

83
67
197
74
58
56
73
75
87
56
103
58
87
84
89
75
65
94
82
45
75
79
87
125

Dplacements

Pachymtrie

Biomtrie

Topographie
334

282

Total Temps
en secondes

75

46

Fond d'il

40

248

Lampe A Fente

46

508
295
199
249
137
315
259
216
246
433
192
493
246
232
250
185
227
228
185
75
186
154
204
408

OCT

45
40
77
49
48
45
59
63
46
62
32
54
56
57
60
43
70
57
31
14
39
24
42
24

Champ visuel

PIO

45
55
71
60
46
49
62
67
54
75
25
56
46
58
48
56
63
59
42
23
26
35
34
25

Vision stroscopique

Rfractomtre

40
83
26
67
71
65
85
56
56
45
45
45
67
25
56
77
75
32
35
35
51
65
45
39

Examen sous cran

Interrogatoires
orthoptiste+mdecin

107
167
140
115
106
68
165
134
174
84
92
163
158
66
154
94
256
98
75
196
123
124
138
185

Acuit visuelle

Interrogatoire
mdical

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Frontofocomtre

Patients

Annexe 2

4200
2174
2775
1200
1800
2100
2936
945
2700
4500
1800
3000
2495
2700
2475
3496
1095
2700
1200
2168
2786
2100
2756
1800

Tableau rcapitulatif de donnes


- Consultation
Aide.
GUILLOT
Audilenz
BOUSSEL Sybill
CC BY-NC-ND 2.0

34

39

45

36

32

36

20

31

56

52

40

59

42

32

208

35

31

43

140

45

53

41

53

48

69

213
49
42

158

57

1123
748
673

124

56

187

904

119

49

67

685

1624
2100

2100

2219

1200

1200

2400

2458

2400

216

319

89

208

919

210

328

72

117

917

1500

1500

79

82

749

1500

1500

64

72

385

900

900

194

53

58

1500
2100
2400

135

165

312

64

155

1016

139

2700

2839

42

137

126

315

76

159

956

164

2700

2864

23

36

169

224

114

201

836

2100

2100

33

42

40

175

75

114

479

3000

3000

69

43

59

314

135

45

79

118

1081

1500

1629

68

43

40

243

150

26

93

128

1045

2100

45

41

40

68

124

564

1800

2100
1800

2101

1797

1752

5537

40588

Moyennes 114,5 52,525 44,93

43,8

35
36
37
38
39
40

Totaux 4579

46

192

342

132
139
69

Total Dplacements
et Attente
en secondes

25

55
86
65

Attente

42

348

Dplacements

50
42
19

Total Temps
en secondes

135
149
142

Fond d'il

216
169
207

Lampe A Fente

46
51
46

Pachymtrie

35
36
29

Biomtrie

41
42
35

Topographie

65
34
61

OCT

68
75
52
79
109
135
62
127
70
78
121
108
121
65
59
68

Champ visuel

Vision stroscopique

33

Examen sous cran

32

Acuit visuelle

31

Frontofocomtre

30

PIO

29

Rfractomtre

28

Interrogatoire

25
26
27

Annexe 2

Interrogatoire
mdical

Patient

Consultation Aide

42

219
212

246
788

9312

1241

129

3811

884

3684

4584

1441

498

3158

1934

46,35 232,8 158,8

44,2

921

286,5 310,3 240,2

99,6

78,95 138,4 1014,7 113,76

88200

90134

2205

2253,35

Tableau rcapitulatif de donnes


- Consultation
Aide.
GUILLOT
Audilenz
BOUSSEL Sybill
CC BY-NC-ND 2.0

Consultation non aide

64
51
56
53
56
59
42

57
53
68
35
48
51
49

95
62
68
389
68

76
62

454
468
378
346

215
58

195
269

476
235

356
360
342

133
146

376

335
382
320
312
297

160
20
45
48
60
60
108
105
47
30
54
62
92
74
92
84
201
91
45
56
84
68
45
115

272
40
102
223
25
62
153
1807
24
120
61
254
196
153
205
166
42
192
165
156
75
124

3654
196
50

79
70
136

114
157
68

2700
3600
2100
2700
3300
4500
1800
3900
2400
900
2400
1800
2100
3600
2700
3000
4500
3900
2100
2700
3300
3600
900
2700

Total Dplacements
et Attente
en secondes

1510
372
1135
1090
443
511
825
2360
615
335
995
1160
1587
1669
1293
953
336
936
1196
1348
1219
951
493
1160

Attente

Fond d'il

Lampe A Fente

Pachymtrie

Biomtrie

OCT

Topographie

74

Dplacements

25
53
72
52
58
72
78

24
55
54
47
43
69
57
48
57
58
59
59
67
63

214

Total Temps
en secondes

43
49
49
42
51
51

437
252
388
372
208
245
415
259
349
134
110
397
312
554
372
308

Champ visuel

80

Vision stroscopique

PIO

57

Examen sous cran

Rfractomtre

216
60
57
108
47
55
55
69
67
74
183
150
275
206
148
147
135
104
126
154
216
96
68
206

Acuit visuelle

Interrogatoire

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64

Frontofocomtre

Patient

Annexe 3

6354
3600
2296
2750
3300
4500
1800
3900
2400
900
2479
1870
2236
3600
2700
3000
4500
3900
2100
2814
3457
3668
900
2700

Tableau rcapitulatif de donnesGUILLOT


- Consultation
Audilenz non aide
BOUSSEL Sybill
CC BY-NC-ND 2.0

Consultation non aide

Moyennes148,68 52,676 54,342 96,786 306,24

6800

711

323,81 355,5

596
720
707
1197
877
1402
1084
1367
1250
1228
1354
1112
1236
1617
1099
714

7255

42052

564

353

3416

282

117,67

85,4

129
129
129
129
129
152
152
152
152
152
106
129

1500
3000
3000
3600
3600
3000
3300
3300
5400
3900
3900
4200
3600
4200
2400
2700

Total Dplacements
et Attente
en secondes

108
197
125
206
65
197
89
254
243
147
156
173
239
183
139
117

Attente

119
126
64
76
60
139
72
94
95
119
84
109
137
106
75
95

Dplacements

Total Temps
en secondes

Fond d'il

11637

267

Lampe A Fente

1355

Pachymtrie

2065

378
295
324
340
327
275
286
316
364
215
369
314

Biomtrie

1949

45

Topographie

5947

42
53

187
128
215
234
218
359
280
312
310
378
388
238
394
259
256
259

OCT

Totaux

53
69

Champ visuel

39
48
43
49
39
68
59
52
63
86
59
53
56
49
59
42

Vision stroscopique

PIO

48
25
54
52
45
65
45
57
58
54
78
49
48
53
53
32

Examen sous cran

Rfractomtre

95
196
206
149
86
250
157
218
206
158
273
126
147
286
203
169

Acuit visuelle

Interrogatoire

65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80

Frontofocomtre

Patient

Annexe 3

1500
3000
3000
3729
3729
3129
3429
3429
5552
4052
4052
4352
3752
4306
2529
2700

6164 121800 127964

190,92 1051,3 293,52

3045

3199,1

Tableau rcapitulatif de donnesGUILLOT


- Consultation
Audilenz non aide
BOUSSEL Sybill
CC BY-NC-ND 2.0