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Terapia Manual: Definies, Princpios e Conceitos Bsicos.

Carlos Ladeira, Ft, MS, MCP


www.terapiamanual.com.br
Resumo
Esta a primeira parte de dois artigos escritos para explicar o uso da terapia manual entre
fisioterapeutas Norte Americanos. Terapia manual uma rea da fisioterapia que expandiu
imensamente nos ltimos 30 anos. A International Federation of Orthopedic Manipulative
Therapy (IFOMT) fundada em 1978 foi a primeira subdiviso da World Confederation for
Physical Therapy (WCPT).20 Com a formao da IFOMT, a prtica da terapia manual
ganhou uma enorme popularidade na nossa profisso. O conhecimento dos princpios de
terapia manual muito til para todo fisioterapeuta lidando com disfunes msculoesquelticas. Este artigo introduz princpios e conceitos de terapia manual: definies de
termos, artrocinemtica, congruncia articular, efeitos biomecnicos e neurolgicos.
1.Definio de Termos: Terapia Manual, Mobilizao, e Manipulao.
O termo terapia manual pode referi-se diferentes mtodos de tratamento na fisioterapia:
mobilizao e manipulao articular,2, 4, 11, 18, 20 massagem do tecido conectivo,8
massagem de frico transversa,7 entre outras. Mobilizao e manipulao articular so
mtodos conservativos de tratamento de dor, restrio de amplitude de movimento articular
(ADM), e outras disfunes de movimento do sistema msculo-esqueltico. A terapia
manual usada no contexto deste artigo vai referi-se apenas mobilizao e a manipulao
articular.
Mobilizao e Manipulao so exerccios passivos acessrios de amplitude de movimento
(ADM) executados por terapeutas.2, 14, 20 Existem dois tipos de exerccios passivos que
podem ser executados por terapeutas: movimentos acessrios e movimentos fisiolgicos.
Movimentos fisiolgicos so executados quando uma articulao movida dentro dos trs
planos cardinais cinesiolgicos (coronal, sagital, e transverso). Os movimentos fisiolgicos
so: extenso, flexo, rotao, aduo, abduo, pronao, e supinao. Note bem que estes
ltimos podem ser executados passivamente pelo terapeuta ou ativamente pelo prprio
paciente, eles tambm podem ser avaliados com gonimetros. Movimentos acessrios podem
apenas ser executados pelo terapeuta. Os movimentos acessrios so: aproximao,
separao, deslizamento, rolamento, e o girar.2, 14, 20, 28 Movimentos acessrios puros no
podem ser executados ativamente pelo prprio paciente. Movimentos acessrios podem
ocorrer fora dos planos cardinais cinesiolgicos. Movimentos acessrios no podem ser
avaliados com gonimetros, mas podem ser estimados manualmente; por exemplo, o
movimento manual da tbia no fmur fixo durante o teste de Lachman para testar a
integridade do ligamento cruzado anterior ou a separao manual das vrtebras na trao
cervical para testar a compresso de razes nervosas no pescoo.2, 15, 21, 28
Movimentos acessrios podem ser subdivididos em dois tipos: composto e de jogo
articular.2, 14 Movimentos de jogo articular ocorrem geralmente independentemente de
movimentos fisiolgicos. Movimentos de jogo articular ocorrem como resultado de uma
fora externa aplicada na articulao; por exemplo, a aproximao das articulaes
intervertebrais do pescoo quando uma bola de futebol cai sobre a cabea de uma pessoa.
Esta fora externa tambm pode ser executada por um terapeuta; por exemplo, na articulao

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gleno-umeral, a cabea do mero pode ser passivamente deslizada inferiormente na cavidade


glenide. importante que o leitor entenda que o movimento de jogo articular pode ser
utilizado tanto para o tratamento quanto para a avaliao. No caso do exemplo acima da
articulao gleno-umeral, o movimento passivo pode ser utilizado tanto para testar a
extensibilidade articular na direo caudal, quanto para tratar um contratura articular nesta
mesma direo.2, 14, 20, 28
Movimentos compostos, ao contrrio de movimentos acessrios de jogo articular, ocorrem
involuntariamente como resultado de movimentos ativos executados pelo prprio paciente;
por exemplo, o deslize inferior da patela no fmur durante a flexo de joelho ou o deslize da
cabea do mero na cavidade glenide durante a abduo de ombro. Movimentos acessrios
compostos so essenciais para movimentos fisiolgicos ocorrerem sem anomalias. Quando a
ADM de um movimento acessrio estiver limitada, o movimento fisiolgico associado a este
movimento acessrio tambm ter ADM limitada. Da mesma forma, quando o movimento
acessrio tiver uma ADM excessiva e a articulao no tiver um bom controle muscular, o
movimento fisiolgico da mesma tambm ser disfuncional. Usando a articulao glenoumeral como exemplo, se o deslize inferior da cabea do mero estiver limitado, o
movimento de abduo do ombro tambm ter uma restrio de ADM. Da mesma forma, se
o deslize inferior da cabea do mero na cavidade glenide for excessivo e o paciente no
tiver um bom controle muscular, a articulao gleno-umeral pode deslocar-se inferiormente
durante um movimento de abduo de ombro.2 Somente movimentos acessrios limitados
requerem alongamento, os movimentos acessrios excessivos requerem exerccios de
estabilizao.
Exerccios de alongamento com movimentos fisiolgicos tem sido utilizados
tradicionalmente no tratamento de limitao de ADM independentemente da causa da
contratura articular. Contraturas articulares podem ser causadas tanto por msculos quanto
por outras estruturas peri-articulares (cpsula, ligamentos, tendes).2, 28 Exerccios
fisiolgicos passivos e ativos so teis para tratar principalmente limitao de ADM causada
por encurtamento muscular.2 Entretanto, movimentos fisiolgicos muitas vezes no
funcionam no tratamento de contraturas geradas por estruturas peri-articulares, porque estes
ltimos no aplicam um alongamento especfico nestas.2, 20 Com a introduo de
movimentos acessrios na fisioterapia, o tratamento de articulaes com contraturas geradas
por estruturas peri-articulares evoluiu muito. Movimentos acessrios so limitados
principalmente por estruturas essas estruturas.2, 15, 29 Portanto, movimentos acessrios so
os mais indicados no tratamento de contraturas causadas por estruturas peri-articulares.
Contudo, o leitor deve entender que os movimentos fisiolgicos tambm fazem parte do
tratamento de contraturas peri-articulares. Apesar de movimentos fisiolgicos no serem os
exerccios passivos mais especficos para alongar estruturas peri-articulares, eles podem
auxiliar no aumento de ADM acessria e servem principalmente para manter a ADM
readquirida com o uso de movimentos acessrios.
Na fisioterapia, a manipulao e a mobilizao geralmente referem-se diferentes tcnicas
de terapia manual,2, 11, 14, 22, 29 apesar do leitor encontrar estes termos com o mesmo
significado principalmente na literatura osteoptica.4 Mobilizao refere-se movimentos
passivos acessrios de jogo articular executados gentilmente em baixa velocidade pelo
terapeuta. Estes ltimos podem ser executados ritmicamente numa srie de oscilaes18 ou
num nico movimento executado vagarosamente.11 A suavidade de aplicao de
movimentos de mobilizao permite ao terapeuta ajustar as tcnicas ao conforto dos

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pacientes. Movimentos de mobilizao so executados sobre o controle dos pacientes. Ou


seja, se o paciente no gostar da aplicao dos mesmos, ele pode contrair os msculos para
estabilizar a articulao e impedir que os movimentos acessrios ocorram. Manipulao
referi-se execuo de movimentos acessrios de jogo articular executados em alta
velocidade.2 A alta velocidade de aplicao de tcnicas de manipulao no permite que o
paciente tenha controle da execuo das mesmas. Por causa da alta velocidade das tcnicas
de manipulao, o uso destas est associado certos efeitos colaterais (rompimento de vasos
sangneos, leso nervosa, entre outros). Portanto, somente terapeutas habilidosos e com
anos de experincia clnica deveriam executar a manipulao articular.5, 7, 18, 20
Mobilizao e manipulao tambm podem ser diferenciadas de acordo com a ADM
acessria onde elas so executadas. Esta ltima diferenciao pode ser entendida melhor
quando tcnicas de movimentos acessrios so subdivididas em nveis de oscilaes como
descrito abaixo. Maitland,20 um fisioterapeuta australiano, subdividiu tcnicas de terapia
manual em cinco nveis. Estes nveis so utilizados por terapeutas para estimar a intensidade
de aplicao das tcnicas. A estimao dos nveis leva em considerao o local dentro da
ADM onde a tcnica aplicada e a profundidade de penetrao do movimento dentro da
ADM. Estes nveis podem ser ajustados para ser utilizados na ADM existente na articulao.
Ou seja, qualquer nvel de aplicao pode ser utilizado independentemente da quantidade de
ADM existente na articulao. O movimento de nvel I executado no incio da ADM
acessria existente na articulao. Este ltimo no executado at o limite patolgico ou
anatmico articular e apenas penetra nos primeiros 25% da ADM existente na articulao. O
movimento de nvel II executado do incio ao meio da ADM acessria existente na
articulao. Este ltimo tambm no chega na barreira anatmica ou patolgica de ADM
articular. O movimento de nvel III executado do meio ao final da ADM existente na
articulao. Este ltimo chega ao limite anatmico ou patolgico articular e gera uma tenso
biomecnica de alongamento intermitente nos tecidos peri-articulares durante o perodo de
aplicao. O movimento de nvel IV executado no final da ADM acessria existente na
articulao, este tambm chega na barreira anatmica ou patolgica de ADM da articulao.
Nesta ltima tcnica, os tecidos peri-articulares so colocados sobre uma tenso biomecnica
de alongamento quase constante durante seu perodo de aplicao. O movimento de nvel V
o nico de manipulao articular descrito aqui. Este ltimo executado em alta velocidade
no final de ADM acessria existente na articulao. A inteno da execuo da manipulao
penetrar na barreira patolgica de ADM acessria sem lesar o limite anatmico da mesma.
A manipulao, por ser executada em alta velocidade, gera uma alta tenso biomecnica em
tecidos conectivos que pode romper barreiras patolgicas de ADM em um nico
movimento.2, 5, 18, 20.
2. Artrocinemtica
A artrocinemtica a rea da cinemtica que investiga os movimentos acessrios que
ocorrem entre superfcies articulares durante movimentos fisiolgicos.2, 16, 17 Por causa da
terapia manual, fisioterapeutas esto particularmente interessados em dois movimentos
artrocinemticos: o deslize e o rolar.2, 15 Durante quase todo movimento fisiolgico, existe
um rolar e um deslize ocorrendo simultaneamente entre duas superfcies articulares.15, 16
Com uma superfcie articular fixa e a outra superfcie articular movendo, o rolar sempre
ocorre na direo da diafase do osso em movimento. Por exemplo, na abduo da articulao
gleno-umeral com a cavidade glenide fixa, a superfcie articular da cabea do mero rola
superiormente, ou seja na mesma direo que a diafase do mero move. Este rolar da cabea
do mero simultaneamente acompanhado por um deslize inferior da mesma superfcie
articular na cavidade glenide. Este deslize inferior da superfcie articular ajuda em parte a

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manter a cabea do mero na cavidade glenide e previne um excesso de tenso nas


estruturas peri-articulares da articulao gleno-umeral. Ao contrrio do rolar, o deslize entre
superfcies articulares no ocorre sempre na mesma direo da diafase do osso em
movimento. A direo do deslize vai depender no formato da superfcie articular: cncava ou
convexa. Se a superfcie articular em movimento for convexa, o deslize vai sempre ocorrer
na direo oposta de movimento da difise do osso. Se a superfcie em movimento for
cncava, o deslize vai sempre ocorrer na direo de movimento da difise do osso2, 15, 16
Pr exemplo na articulao tibio-femural, com o fmur fixo e a tbia movendo, o deslize da
tbia ocorreria na direo de movimento de sua difise. Assim, na extenso de joelho com o
fmur fixo, o deslize da tbia ocorreria anteriormente na mesma direo que a difise da
mesma estaria movendo. Entretanto, se o fmur fosse o osso em movimento e a tbia
estivesse fixa, a superfcie articular do fmur deslizaria posteriormente e a difise do mesmo
moveria na direo oposta (anteriormente). A relao entre o formato das superfcies
articulares e a direo de movimentos muito importante, porque, a direo das tcnicas de
mobilizao com movimentos acessrios de deslize baseada nesta relao.
Fisioterapeutas devem entender a regra artrocinemtica do convexo vs. cncavo para praticar
terapia manual. Quase toda articulao sinovial tem uma superfcie articular cncava e a
outra convexa. Mesmo nas articulaes com superfcies articulares quase planas, a cartilagem
molda a superfcie articular em cncava ou convexa.2, 15 A superfcie articular convexa tem
mais cartilagem no seu centro e a cncava tem mais cartilagem na periferia. Quando ambas
as superfcies so planas, a superfcie com rea maior considerada cncava.2, 15, 16 Em
todo movimento fisiolgico com a superfcie articular cncava fixa, o deslize ocorre na
direo oposta da direo de movimento da difise do osso, porque o eixo de rotao
articular est sempre fixo na superfcie convexa. Quando a superfcie convexa estiver fixa e a
superfcie cncava movendo, a direo de movimento de deslize a mesma da difise do
osso, novamente, porque o eixo de rotao articular est sempre fixo na superfcie convexa.
Terapia manual com movimentos de deslize seguem esta regra artrocinemtica descrita neste
pargrafo.2
Fisioterapeutas tambm devem entender os conceitos artrocinemticos de aproximao e
separao para praticar a terapia manual.2, 16 Movimentos fisiolgicos requerem uma certa
aproximao e separao entre superfcies articulares. Quando uma superfcie articular rola
sobre a outra, uma separao ocorre entre as superfcies na direo oposta do rolar, enquanto,
uma aproximao ocorre simultaneamente na direo do rolar. A aproximao e a separao
entre superfcies articulares diminuem e aumentam o espao intra - articular respectivamente.
Esta alterao do espao intra-articular durante movimentos de separao e aproximao
importante para que movimentos fisiolgicos ocorram sem anomalias. Restries patolgicas
de separao articular (causada por contratura capsular ou corpos estranhos intra-articulares)
geralmente interferem na execuo (ativa e passiva) de movimentos fisiolgicos.6, 20
Tcnicas de terapia manual que usam movimentos de separao podem ser utilizadas para
tratar diminuio de espao intra-articular. Estas ltimas tcnicas so tambm chamadas
distrao e trao longitudinal manual.7, 21 Como regra, qualquer movimento acessrio
limitado pode ser tratado com tcnicas de separao (trao manual).21 Princpios
artrocinemticos de separao e mobilizao ajudam terapeutas a planejar e executar tcnicas
de terapia manual.
A maioria das tcnicas de terapia manual utilizam movimentos de separao e/ou
deslizamento. O rolar, o girar, e a aproximao so mais raramente utilizados como tcnicas
de tratamento. O deslize articular usado na terapia manual baseado no formato da superfcie

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articular: cncava ou convexa. Por exemplo, se a articulao gleno-umeral apresenta-se com


uma restrio de abduo com contratura de tecidos peri-articulares, o terapeuta deveria
deslizar a cabea do mero (a superfcie convexa) inferiormente na cavidade glenide fixa (a
superfcie cncava). Em outras palavras, na direo oposta de abduo.12, 15, 28
Similarmente, se o terapeuta quisesse tratar a extenso da articulao tibia-femural com
contratura de tecidos peri-articulares, o fmur poderia ser fixado (superfcie convexa) e a
tbia (superfcie cncava) poderia ser deslizada anteriormente, em outras palavras, a
superfcie proximal da tbia seria mobilizada anteriormente na mesma direo de movimento
da sua difise.11, 12, 21 Uma combinao de tcnicas de deslize e separao podem ser
utilizadas no tratamento de contraturas de tecidos peri-articulares. A combinao de tcnicas
geralmente utilizada para pacientes que podem tolerar uma terapia mais agressiva, porque
esta combinao alonga os tecidos peri-articulares mais vigorosamente do que quando tais
tcnicas so usadas individualmente.
3. A importncia de diferentes tipos de articulaes sinoviais na terapia manual
Fisioterapeutas devem entender cada tipo de articulao sinovial que eles pretendem aplicar
tcnicas de mobilizao e manipulao, porque cada articulao sinovial pode requerer uma
tcnica diferente de tratamento. O conhecimento anatmico das superfcies articulares de
cada articulao sinovial importante, porque estas superfcies guiam movimentos
fisiolgicos e acessrios. Infelizmente, a classificao tradicional anatmica de articulaes
(plana, ginglimoide, condiloide, troclear, e esferoidal) no descreve com detalhes as
superfcies de articulaes sinoviais.27 Esta classificao tradicional tambm no ajuda a
analise de movimentos articulares. claro, mesmo para uma pessoa com pouco
conhecimento anatmico, que a cabea do mero ou do fmur no so esferas e portanto no
fazem parte de uma articulao pura esferoide; ou a articulao ulna-umeral no permite um
movimento puro ginglimoide de flexo e extenso, mas um movimento helicoidal
envolvendo uma rotao. Portanto, para o fisioterapeuta, a articulao sinovial pode ser mais
praticamente classificada em simples, composta, e complexa.2, 16
A articulao simples tem apenas uma cavidade intra-articular e apenas uma cpsula: as
articulaes interfalangeais. A articulao composta tem mais de duas superfcies articulares
envolvidas por apenas uma cpsula: o cotovelo, o tornozelo, entre outras.16 A articulao
complexa uma articulao composta com menisco ou outra estrutura fibrocartilaginosa (o
joelho, o punho, as articulaes vertebrais, e a articulao temporo -mandibular).16 Esta
classificao articular permite o terapeuta planejar o nmero de superfcies articulares que
podem requerer mobilizao antes dos movimentos fisiolgicos com contraturas periarticulares serem restaurados. Se o terapeuta estiver lidando com uma articulao simples,
somente duas superfcies articulares vo requerer avaliao e mobilizao. Entretanto, se o
terapeuta estiver tratando um articulao composta, ele ter que avaliar todos os movimentos
acessrios daquela articulao antes de planejar sua mobilizao. Por exemplo, no tornozelo
com restrio de flexo dorsal e contratura peri-articular, o terapeuta teria que avaliar e talvez
mobilizar todas as superfcies articulares da articulao (as superfcies tibio-fibulares, talocrurais e subtalares) antes de restaurar o movimento fisiolgico citado acima.2, 22
A classificao de articulaes em simples, composta, e complexa tambm ajuda o
fisioterapeuta na seleo do tipo de tcnica utilizada no tratamento: separao ou deslize.
Por exemplo, articulaes complexas comumente tem restrio de ADM geradas por corpos
estranhos5 ou membranas sinoviais dobradas20 causando um bloqueio interno do espao

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intra-articular. Para estas ltimas disfunes clnicas, as tcnicas de terapia manual


geralmente envolvem uma separao de superfcies articulares e no apenas um deslize puro,
porque a separao aumenta o espao intra-articular e pode permitir que o bloqueio interno
articular se resolva.6, 21 Ao contrrio de articulaes complexas, articulaes simples e
compostas podem ser tratadas efetivamente apenas com tcnicas de deslize, se o terapeuta
assim desejar.
De acordo com os ensinamentos de MacConaill e Bamajian16 sobre anatomia de superfcies
articulares, as articulaes sinoviais tambm podem ser classificadas em:2, 16
(a) Oval (a articulao gleno-umeral e a acetabulo-femural) com uma superfcie convexa oval
em todas as direes quase encaixada em outra superfcie cncava em todas as direes. Ela
tm trs eixos mecnicos e permitem movimentos fisiolgicos em trs planos cardinais.
(b) Oval modificada com uma superfcie convexa em todas as direes articulando com uma
superfcie cncava em todas as direes. Entretanto, a superfcie convexa da articulao
ovide modificada apenas parcialmente oval. Esta tm dois eixos mecnicos e permite
movimentos fisiolgicos em dois planos articulares cardinais; por exemplo: as articulaes
metacarpo-falangeais do segundo ao quinto dedo da mo.
(c) Selar uma articulao que lembra a sela de um cavalo, onde as superfcies articulares
so convexa e cncava, e encaixam-se formando um angulo reto perpendicularmente. Esta
articulao tem dois eixos e permite movimentos em duas direes; por exemplo, a
articulao metacarpo-falangeal do primeiro dedo da mo e a articulao esterno-clavicular.
(d) Selar modificada tambm com uma superfcie articular cncava e outra convexa. Esta
lembra a dobradia de uma porta com apenas um eixo permitindo uma direo de
movimento; por exemplo, a articulao ulno-umeral (cotovelo) ou tibio-femural (joelho).
Esta classificao baseada na anatomia da superfcie articular ajuda a determinar o nmero
de movimentos fisiolgicos numa articulao e seus respectivos movimentos acessrios
compostos.2 A analise de movimentos acessrios compostos importante porque ela permite
o fisioterapeuta planejar a direo de tcnicas de terapia manual com o uso de movimentos
de jogo articular de deslize.2
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4. Congruncia entre superfcies articulares e sua importncia na terapia manual
A congruncia de superfcies articulares outro fator importante na aplicao de tcnicas de
terapia manual. A congruncia articular depende do local ou ngulo de posicionamento que a
articulao se encontra em um determinado momento. Articulaes sinoviais no tem
posies onde suas superfcies esto completamente congruentes. A maioria das posies
articulares permitem um relaxamento capsular e possuem uma certa incongruncia entre suas
superfcies; estas posies, denominadas posies articulares relaxadas, permitem um certa
ADM de movimento acessrio. A posio articular relaxada de maior incongruncia articular
e maior relaxamento capsular denominada posio de repouso. Na presena de um edema
articular severo, a posio de repouso a posio articular que o paciente geralmente assume
para aliviar seus sintomas, porque nesta posio, a articulao tem o maior espao intraarticular e conseqentemente acomoda maiores volumes.2, 16 A posio oposta posio de
repouso denominada posio articular selada.15, 16 Na posio selada, a articulao tm

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quase todos os pontos da superfcie articular cncava em contado com a superfcie articular
convexa. Nesta ltima posio, a articulao possui o menor espao intra-articular possvel e
as estruturas peri-articulares esto o mais tensionado possvel.15, 16 Numa articulao sem
disfunes, a posio selada no permite ADM acessria. Cada articulao sinovial tm um
posio nica de repouso e uma posio nica selada.2, 17
A posio articular selada no indicada para aplicao de mobilizao ou manipulao. A
aplicao de tcnicas de terapia manual na posio selada pode ser muito dolorosa,
principalmente numa articulao com edema. Alm do mais, est ltima uma posio que
biomecanicamente no permite movimentos acessrios. A presena de movimentos
acessrios na posio selada pode estar associada com uma instabilidade articular. A
presena de movimento acessrio na posio selada uma contra-indicao para tcnicas de
terapia manual na direo do movimento acessrio observado. Em algumas articulaes
(joelho, cotovelo, entre outras) a posio selada pode ser utilizada para testar instabilidade
articular (integridade capsulo/ligamentar). Exemplos de posies seladas so a articulao
tibio-femural em zero grau de extenso e flexo, a articulao talocrural nos ltimos graus de
flexo dorsal, e as articulaes interfalangeais em zero grau de flexo e extenso.16, 20
Fisioterapeutas devem saber a posio selada de toda articulao que eles pretendem
mobilizar e manipular. Um lista detalhada de articulaes com suas respectivas posies
seladas pode ser encontrada na literatura.17
Tcnicas de terapia manual devem ser aplicadas apenas em posies articulares
relaxadas. A posio de repouso articular geralmente o local onde as primeiras tentativas de
aplicao de terapia manual devem iniciar, principalmente numa articulao com um edema
severo ou uma inflamao aguda. Terapia manual geralmente comea com tcnicas de
mobilizao e no manipulao, devido rigorosidade da ltima. O incio da terapia manual
na posio de repouso tm mais chances para no agravar os sintomas de um paciente,
porque, o contato entre as superfcies articulares nesta posio o menor possvel e portanto,
esta posio gera a menor frico possvel entre superfcies cartilaginosas. Alm do mais, na
posio de repouso a cpsula geralmente est num estado de relaxamento global, o que
permite o terapeuta direcionar a tcnica para aumentar o movimento acessrio na direo de
maior limitao de ADM.. O pequeno contanto entre as superfcies articulares na posio de
repouso tambm permite um lubrificao excelente para o uso do deslize articular.14, 15
Aps as primeiras tentativas de mobilizaes, as tcnicas de terapia manual podem ser
utilizadas fora da posio de repouso articular, sempre respeitando os sintomas do paciente.
Esta ltima progresso aumenta o alongamento e a tenso nas estruturas peri-articulares, o
que mais apropriado para articulaes com condies subagudas e crnicas. Fisioterapeutas
devem saber a posio de repouso de toda articulao que eles pretendem mobilizar.
Exemplos de articulaes em posio de repouso so a articulao tibio-femural em 300 de
flexo, a articulao gleno-umeral em 300 de abduo e flexo, a articulao femuro-patelar
com o joelho em zero grau de flexo e/ou extenso.17, 21 Uma lista detalhada das posies
de repouso para articulaes sinoviais est publicada na literatura.17
5. Os efeitos biomecnicos da terapia manual
Os efeitos da terapia manual so similares aos mesmos da mquina de movimento continuo
passivo utilizada aps cirurgias de joelho. Os objetivos deste artigo no incluem a discusso
detalhada de efeitos biomecnicos da terapia manual. Entretanto, os objetivos bsicos de
tcnicas de mobilizao e manipulao sero brevemente revistos aqui. Os quatro objetivos
biomecnicos principais da terapia manual so: (a) aumentar a flexibilidade de tecidos

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conectivos macios (msculo, cpsula, ligamentos, tendes), (b) prevenir o deposito de


infiltrados fibroadiposos que geram aderncias intra-articulares, (c) promover uma
lubrificao intra-articular e prevenir um fibrilao cartilaginosa, e (d) reposicionar corpos
estranhos intra-articulares (incluindo tecido fibrocartilaginoso e membrana sinovial) que
bloqueiam movimentos acessrios, 10-22, 28 Em outras palavras, o objetivo mecnico
principal da terapia manual restaurar movimentos acessrios limitados e prevenir as
complicaes associadas com o desuso articular.
A perda de movimento acessrio pode ocorrer gradualmente aps um trauma fsico, aps um
perodo de imobilizao, e/ou aps um desuso articular prolongado. A perda gradual de
movimento acessrio geralmente associada com o encurtamento de estruturas periarticulares.1, 10, 29 Aps um trauma articular, a restrio geralmente resulta do
amadurecimento de tecido conectivo recm formado numa posio encurtada.1, 9, 10 No
caso de restrio de ADM no associada com um trauma recente, a contratura geralmente
gerada pela falta de movimento ou desuso articular prolongado numa posio quase parada,
por exemplo: hbitos posturais prolongados, vida sedentria, e uma imobilizao.20, 21 A
perda gradual de ADM tambm pode ocorrer com atividades fsicas repetitivas que no
alongam o tecido conectivo muscular e peri-articular.12, 13, 24-26 Atividades fsicas
repetitivas estimulam a formao de tecido colagenoso24-25 que se amadurecer numa
posio encurtada, pode gerar contraturas articulares.25, 26 A histria clnica da perda de
movimento articular uma informao til no planejamento e selecionamento de tcnicas de
terapia manual, veja a seguir.
Aps um trauma fsico, tcnicas de terapia manual tm seus melhores efeitos nos primeiros
quatro meses da origem da leso, porque os tecidos conectivos recm formados esto ainda
amadurecendo e so mais fceis de moldar mecanicamente.1, 10 Para contraturas articulares
crnicas associadas ao desuso articular (sedentarismo) ou repetio de atividades fsicas,
mais difcil moldar o tecido conectivo porque o mesmo j est maduro.9 O tratamento de
contraturas de tecido conectivo maduro as vezes requer uma manipulao articular (tcnica
de nvel V). Em casos de contraturas crnicas graves principalmente de articulaes
perifricas, esta ltima tcnica pode ser executada por cirurgies sobre anestesia.20
A perda de movimento acessrio tambm pode ocorrer repentinamente. A perda repentina de
movimento acessrio muitas vezes associada com o bloqueio intra-articular de movimento
acessrio gerado por corpos estranhos6 e/ou membrana sinovial dobrada.20 Esta perda
repentina de movimento acessrio pode ser associada a um movimento articular de
rotao/flexo articular (coluna vertebral) ou pode tambm ser insidiosa; por exemplo, a
lombalgia ou cervicalgia aguda com um desvio funcional lateral da coluna, onde o paciente
no capaz de endireitar sua coluna devido ao bloqueio intra-articular. A perda repentina de
ADM associada ao bloqueio intra-articular mais comum nas articulaes sinoviais
complexas.2 Estes bloqueios intra-articulares podem ser eficientemente tratados por um
terapeuta manual habilidoso.4, 6, 18, 20
6. Os efeitos neurofisiolgicos da terapia manual
Os efeitos neurofisiolgicos da terapia manual so utilizados no tratamento de dor articular e
tenso muscular. Fisioterapeutas devem entender a funo de receptores nervosos
articulares5, 23 e a teoria da comporta de dor19 para compreender o uso da terapia manual
no tratamento da dor e tenso muscular.

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Existem vrios tipos de receptores nervosos encontrados no tecido peri-articular e


muscular.5, 23 Entre estes receptores nervosos, existem receptores mecnicos para detectar
vibrao (palestsicos), para detectar movimentos (cinestsicos), e para detectar posio
articular (proprioceptivos).5, 23 O receptores mecnicos cinestsicos e palestsicos so
facilmente estimulados e transmitem impulsos rapidamente. Existem tambm receptores de
dor ou nociceptores. Quando nociceptores so comparados com os receptores mecnicos
citados acima, eles so mais difceis de serem estimulados e tambm transmitem impulsos
mais lentamente. Devido a rapidez e a facilidade de estimulao de impulsos cinestsicos e
palestsicos sobre impulsos nociceptivos, estes primeiros podem inibir a transmisso de dor
para o SNC (teoria da comporta de dor).19 Teoricamente, quando o SNC recebe estmulos
aferentes rpidos e lentos, a transmisso de impulsos rpidos tm precedncia sobre impulsos
lentos, e assim a percepo dos ltimos pode ser diminuda.19 Portanto, a estimulao de
receptores mecnicos atravs de movimentos articulares pode interferir com a transmisso
nervosa de impulsos nociceptivos para o SNC. Ou seja, movimentos passivos articulares
(oscilaes rtmicas) podem ser utilizados para ativar receptores mecnicos de vibrao e
movimento para inibir a transmisso de dor para o SNC.28
A terapia manual tambm pode ser utilizada para relaxar tenso muscular atravs de um
processo neurolgico similar do mesmo citado acima.27 A oscilao rtmica gentilmente
aplicada numa articulao com tenso muscular gera impulsos aferentes que resultam num
feedback inibitrio de contrao muscular. Este relaxamento da tenso muscular tambm
pode ser obtido por um alongamento prolongado que fatiga os msculos contrados
responsveis pela tenso. O relaxamento de fibras musculares tensionadas permite uma
melhor vascularizao local e reduz a dor causada por hipxia muscular.18, 20.
7. Concluso
A primeira parte deste artigo definiu e descreveu cientificamente os princpios bsicos de
terapia manual usados por fisioterapeutas na Amrica do Norte. A racionalizao da terapia
manual permitiu sua divulgao na comunidade mdica ortodoxa. A utilizao da terapia
manual data-se da Grcia Antiga e apesar de ter sido abandonada pela comunidade mdica
dos Sculos XVIII e XIX,6, 20 sua prtica renasceu principalmente nas ltimas dcadas e
atualmente faz parte importante da medicina contempornea. Esta aceitao mdica ocorreu
principalmente devido ao sucesso da utilizao cientfica da mesma no tratamento de
disfunes msculo-esquelticas. Este sucesso pode ser observado na United States Clinical
Practice Guideline, Acute Low Back Problems in Adults, um guia publicado por um painel
de especialistas e pesquisadores do governo americano,29 recomendando o uso de terapia
manual. Somente atravs do seu entendimento cientfico, a terapia manual pode ser
apropriadamente prescrita.
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