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Renseignements médicaux de l’enfant

L’enfant suit-il un traitement médical pendant sa présence aux activités ? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants

- Allergies :

asthme oui non médicamenteuses oui non

alimentaires oui non autres : ………………………………

Conduite à tenir en cas d’allergie : ……………………………………………….……………………. ……………………………………………………………………………………………………………… ………

Difficultés de santé (maladie, accident, crises, opération…) et précautions à prendre :

………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………… …………………

Informations complémentaires

Votre enfant porte-t-il des lentilles oui non

des prothèses auditives oui non un appareil dentaire oui non

des lunettes

oui non

A-t-il déjà eu les maladies suivantes ? coqueluche oui non varicelle oui non rubéole oui non otite oui non rougeole oui non angine oui non oreillons oui non scarlatine oui non rhumatisme articulaireoui non

Je soussignée, ……………………………………………… responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise l’équipe d’animation à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.

Date :

Signature :

Ce formulaire est à retourner à l’équipe d’animation

Avant le mercredi 19 octobre 2016

l’équipe d’animation Avant le mercredi 19 octobre 2016 ∑ soit par voie postale à l’adresse suivante

soit par voie postale à l’adresse suivante :

Animateur CCMC - 2, rue Charles Lemaire 51240 Pogny

soit par mail (via numérisation) : cc-vallee-craie-jeunes@orange.fr

en le déposant sous la porte de la salle jeunesse (en face de la Mairie de Pogny)

Via les services périscolaires de garderies

de Pogny) ∑ Via les services périscolaires de garderies Renseignements auprès de Jérémy au 06.78.23.78.75

Renseignements auprès de Jérémy au 06.78.23.78.75

Renseignements auprès de Jérémy au 06.78.23.78.75 Retrouvez toutes les infos, photos, programmes et bulletins
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d’inscription sur la page facebook
animations jeunes ccmc

datedatedatedate

âgeâgeâgeâge

 

ActivitésActivitésActivitésActivités

 

LieuxLieuxLieuxLieux

HorairesHorairesHorairesHoraires

TarifTarifTarifTarif

   

Prépa déco

   

11

ans

Salle des fêtes

 

J

20/10

 

soirée

d e C h e p y
d e C h e p y

de Chepy

 

14h-17h

1 €

 

et +

   

Halloween

 

11

ans

Jeux sportifs

f utsal, basket…. )

Jeux sportifs f utsal, basket…. )

Salle des fêtes

10h-12h

V

21/10

 

(

 

Chaussures de

1 €

 

et +

de Pogny

salle propres

   

Rencontre

multi sports

Rencontre multi sports
 
    Rencontre multi sports  

Gymnase de

14h-17h

V

21/10

7-10 ans

avec les enfants de

l

’ accueil de loisirs

Nuisement

Nuisement

Chaussures de

salle propres

1 €

   

du territoire d ’ Accola

    du territoire d ’ Accola  
 
     

Salle des fêtes

 

J

27/10

6-10 ans

 

Cuisine

 

10h-12h

1 €

     

de Pogny

   

Sortie

    Sortie RDV salle des 14h-17 h

RDV salle des

14h-17 h

J

27/10

6-10 ans

 

fêtes de Pogny

14h15 / 16h45

4

   

bowling / laser

(

covoiturage )

sur place

   

Activité

Salle communale

 

V

28/10

6-10 ans

manuelle

manuelle de Mairy / Marne

de Mairy / Marne

10h-12h

1

 

11

ans

Sortie

  11 ans Sortie   RDV salle des 14h-17 h
 

RDV salle des

14h-17 h

V

28/10

 

fêtes de Pogny

14h15 / 16h45

3

 

et +

 

patinoire

(

covoiturage )

sur place

L

31/10

11

ans

Prépa soirée

Prépa soirée

Salle des fêtes

14h-17h

1

 

et +

( c uisine, déco salle )

 

de Saint-Germain

 

Soirée

       

19h-22h30

Soirée         19h-22h30

L

31/10

11

ans

(

s oirée dansante

 
L 31/10 11 ans ( s oirée dansante  
 

et +

déguisée ou non,

déguisée ou non,

Salle des fêtes de

2

buffet, animations… )

 

Saint-Germain

 
Formulaire d’inscription aux activités de la CCMC Vacances Toussaint 2016
Formulaire d’inscription aux activités de la CCMC
Vacances Toussaint 2016

Renseignements :

…… Noms et prénoms des parents : … ……………………….….… ….……… Adresse du domicile : ……………………………………… …… ………… ……………………………………………………………………………….….…….….… Numéros téléphones : …………………………………………… ……….……………………… Renseignements particuliers : …………………… ………… ……………………………………………………………………… … ………………… … …………

Le choix des activités :

Nom et prénom de l’enfant : ……………………

Age :

…………

……

… …….…………

………………………………………………………….………….…………… …………………………… ……………………………………………………… ………… …………………… ……………….………

Package sortie : il faut impérativement être inscrit à au moins une autre activité pour pouvoir prendre part à l’une de ces sorties :

bowling (6-10 ans)

patinoire (11 ans et +) pointure (+ 1 taille) : ………

Puis-je assurer du covoiturage (au départ de Pogny) ? Aller Retour

Je dépose mon enfant directement sur le lieu de la sortie

Règlement : montant total : ………… €

à l’ordre du Trésor Public

chèque

espèces

- Autorisation pour le droit à l’image oui non publication page facebook CCMC

- Autorisation pour le covoiturage de mon enfant oui non

- Mon enfant est-il autorisé à repartir seul en fin d’activité ? oui non

Vaccinations (se référer au carnet de santé ou fournir un certificat médical attestant que l’enfant est à jour dans ces vaccinations obligatoires)

Vaccins

   

Date derniers

Vaccins

 

obligatoires

oui

non

rappels

recommandés

dates

DT polio

     

Hépatite B

 

BCG

     

Rubéole-Oreillons-Rougeole

 
       

coqueluche