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Formation

propos dun cas

Kinesither Rev 2007;(63):15-22

Rducation du membre suprieur


chez un patient hmiplgique
BENJAMIN VERDIER

Il est souvent reproch au kinsithrapeute en centre de


rducation de peu soccuper du membre suprieur. Lauteur
nous montre le contraire.

Le patient
M. D est un patient droitier de 41 ans admis en centre
de rducation le 12 mai 2005 (J60) pour hmiplgie
gauche la suite dun accident vasculaire crbral
(AVC) ischmique (territoire capsulaire interne du cortex droit) survenu le 12 mars 2005. M. D est agent de
service hospitalier, il est divorc et sans enfants. Il habite un appartement avec accs par escaliers dangereux
(colimaon et rampe interrompue par endroit). Ses loisirs sont la philatlie, le cyclisme et la musique (jouer
de la guitare).

Bilan morphoisomtrique
M. D est un patient de 50 kg pour 1m68, son indice de
masse corporelle est de 18, indice caractristique dune
certaine dnutrition. M. D prsente une paralysie faciale dorigine centrale la suite de lAVC. Cette dernire est plus marque sur les portions moyennes et infrieures du visage. La spasticit de M. D entrane un
schma de triple retrait du MS (figure 1).

Bilan des fonctions suprieures

MOTS CLS

valuation
Hmiplgie
Kinsithrapie
Membre suprieur
Rducation

Bilan de la douleur
Des douleurs sont prsentes lpaule gauche (5/10
lEVA) et la main gauche (4/10). Ces douleurs apparaissent surtout la mobilisation des doigts et du poignet vers lextension pour la main alors quau niveau
de lpaule, tous les mouvements sont douloureux et
entranent une certaine apprhension.

Bilan de la sensibilit
Le bilan des sensibilits superficielles thermo-algique,
protopathique (test du pique-touche ) et picritique
subjective et des sensibilits profondes proprioceptive,
statesthsique et kinesthsique ne met en vidence aucun problme.

Bilan articulaire
Ce bilan, ralis J69 en position allonge ou assise selon les mouvements, rvle une diminution de toutes
les amplitudes passives de lpaule gauche (tableau I).
M. D sent bien les mouvements de cette paule hmiplgique et le moment o le risque de luxation devient
important.

M. D a une tendance une logorrhe difficile canaliser qui peut perturber certaines sances de rducation.

Bilan cutan trophique


La main gauche de M. D prsente un dme modr
fluctuant lorigine de douleurs. M. D prsente des
troubles des phanres avec une diminution de la pilosit au niveau de la main hmiplgique, qui est sche
et froide. Ce sont des signes dalgoneurodystrophie en
phase froide.

Kinsithrapeute, La Soleillanne, 42330 Cuzieu.


E-mail: benlecuzieutaire@wanadoo.fr
Article reu le 13 novembre,
Accept le 26 novembre

Figure 1. La spasticit de M. D
entrane le membre suprieur
dans un schma de triple retrait.

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propos dun cas

Kinesither Rev 2007;(63):15-22

Tableau II. Spasticit de M. D entre le premier et le dernier


bilan (Cotation de la spasticit selon Ashworth)

Tableau I. Bilan articulaire de lpaule


Bilan dentre J69
Fonctions

paule gauche

paule droite

Abduction / Adduction

90/0/30

120/0/50

Antpulsion / rtropulsion

80/0/30

110/0/60

Rotation latrale coude


au corps

NT

30

Rotation mdiale coude


au corps

80

95

Rotation latrale paule


en abduction 90

NT

50

Rotation mdiale paule


en abduction 90

70

90

La supination de lavant-bras gauche de M. D est mesure 45, alors que du ct droit lamplitude est de
80.
Les flexion/extension des doigts sont limites par rapport au ct droit, la limite tant lapparition de la douleur lors des mobilisations.

Bilan neuromoteur
Bilan de la spasticit

Les rflexes osto-tendineux sont vifs au membre suprieur (rflexes tricipital et bicipital). Le bilan de la
spasticit selon Ashworth est dtaill dans le tableau II.
M. D est allong sur le dos sur un plan de Bobath ; cette
position tait celle o la spasticit tait la moins leve
par rapport la position assise ou debout.
Bilan des syncinsies

Les mouvements anormaux greffs sur un mouvement


volontaire sont trs prsents chez M. D. Lors dun travail au niveau des doigts et de la main (par exemple
fermer le poing ou raliser une ouverture de la main),
le mouvement seffectue en mme temps du ct hmiplgique : ce sont des syncinsies dimitation.

Figure 2. A la marche, le membre


suprieur gauche venait dans une
position proche de la position spastique.

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Bilan dentre
J69

Bilan de sortie
J95

Grand pectoral

Rotateurs internes dpaule

Biceps brachial

Triceps brachial

Flchisseurs du poignet

Flchisseurs des doigts

Adducteur du pouce

Flchisseurs du pouce

Pronateurs

M. D prsente galement des syncinsies globales : la


marche, le membre suprieur gauche vient dans une
position proche de la position spastique (figure 2).
Des syncinsies de coordination peuvent aussi apparatre au niveau du membre suprieur gauche : la demande dune flexion de lavant-bras sur le bras, coude
au corps, entrane une abduction dpaule ainsi quune
supination de lavant-bras (figure 3).

Pour les transferts, M. D se montre trs indpendant.


Bilan moteur

Au membre suprieur, des mouvements globaux sont


prsents : en position de dcubitus dorsal, M. D flchit
avant-bras sur bras, avec le poignet en flexion et le bras
le long du corps, dans une amplitude suprieure 90
de flexion, mais de manire saccade. Une bauche
dextension de coude est prsente mais le mouvement
est puisable. Au niveau de lpaule hmiplgique, M.
D ralise une bauche de rtropulsion, de rotation mdiale et dabduction. Tous les mouvements du moignon
de lpaule de M. D sont possibles dans presque toute
leur amplitude.

Figure 3. Syncinsies de
coordination au niveau du
membre suprieur gauche.

Rducation du membre suprieur lors de lAVC

En position assise, une bauche de supination de


lavant-bras est prsente coude au corps : ce mouvement provoque une syncinsie globale. Une bauche de
fermeture de la main se retrouve, cette fermeture
concerne surtout la pince pouce-index.

Son auto-prise en charge des mouvements de lpaule et


sa sensibilisation aux mouvements luxants est trs
intressante.
Bilan fonctionnel
M. D porte une charpe de contention du membre suprieur avec lpaule maintenue en rotation mdiale
pour viter lappendement du membre suprieur hmiplgique.
Les longs trajets sont effectus avec un fauteuil roulant
type harnas quip dun accoudoir, ralis en ergothrapie, pour viter lappendement du membre suprieur (figure 4). Pour les transferts, M. D se montre trs
indpendant. Les retournements sont effectus avec aisance, aussi bien droite qu gauche. Le passage assisdebout seffectue avec une aide et un appui trs important ct sain. Le passage debout-assis au fauteuil
nest pas encore assur.
Pour les activits de la vie quotidienne, M. D est indpendant mais nutilise pas le membre suprieur gauche
lors des diffrentes activits de la vie courante.

Bilan comportemental
Ce patient est trs volontaire avec tous les intervenants
de rducation, ce qui facilite le travail du personnel
soignant. Son auto-prise en charge des mouvements de
lpaule et sa sensibilisation aux mouvements luxants
est trs intressante. M. D a bien conscience de son handicap et de la difficult de rcupration fonctionnelle
pour un membre suprieur hmiplgique, ce qui provoque une certaine anxit. Il est suivi par une assistante sociale pour ses problmes financiers qui constituent sa principale motivation pour reprendre son
travail.

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Diagnostic kinsithrapique
M. D est un patient de 41 ans atteint dune hmiplgie
gauche suite un AVC dans le territoire sylvien droite
chez lequel on peut noter :
des dficiences (anomalies structurelles) : trophiques
(dme au niveau de la main hmiplgique), douleur ( la mobilisation de lpaule, au genou droit),
articulaires (diminution des amplitudes dpaule,
doigts), neuro motrices (spasticit, syncinsies, diminution des possibilits de mouvements), dquilibration ;
des incapacits (dysfonctions) : pour les soins corporels (toilette au niveau des membres infrieurs), la locomotion (troubles de marche, activit suprieure de
marche, certains transferts), les activits de la vie quotidiennes (utilisation de son membre suprieur hmiplgique) et une certaine maladresse (prise dobjets et
leur utilisation) ;
des dsavantages (pertubations situationnelles) : dindpendance physique, de mobilit, doccupation,
dintgration conomique et sociale (il ne travaillait
plus) (figure 5).
Projet du patient : M. D dsire reprendre son travail le
plus tt possible et rentrer chez lui pour rgler ses problmes personnels.
Dficiences
Dficience
trophique

Dficience
articulaire

Douleur

Dficience
neuro motrice

Dficience
dquilibration

- phanres

- paule

- main
- paule

- spasticit
- syncinsies
- mouvement

- quilibre

Incapacits

Incapacit dans les


AVQ et maladresse

Incapacit de
locomotion

prhension
habillage
toilette

marche
ASM

Dsavantage social
et conomique

Figure 4. Fauteuil roulant type


harnas quip dun accoudoir.

Mobilit
Indpendance physique

Figure 5. Synthse du bilan diagnostic kinsithrapique (BDK).

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propos dun cas

M. D ne conduisant pas et se rendant son travail


pied (environ 5 km) souhaite retrouver une endurance
de marche quivalente ses besoins ; la monte et descente des escaliers tait un de ses objectifs. Rcuprer
un membre suprieur le plus fonctionnel possible. Retrouver une paule avec une musculature correcte pour
permettre une ventuelle opration de lpaule gauche
visant viter les luxations de cette paule.

Objectifs de la rducation
Rduire ldme et la douleur.
Retrouver une prhension et des possibilits au
membre suprieur gauche.
Autonomiser le patient dans les AVQ et pour une reprise de son travail.

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Un travail de tenue statique est ralis. Le but de cet


exercice est de permettre M. D de pouvoir tenir un
objet avec le membre suprieur gauche et de pouvoir
le ranger sur une tagre ou un meuble par exemple.
Un travail isomtrique contre rsistance une pousse
est effectu en position assise, pieds poss au sol. La rsistance est proportionnelle la pousse. Le but est de
procurer une meilleure stabilit lpaule.
Un travail moteur slectif dans les diffrents secteurs de
mobilit permet M. D de dissocier les mouvements de
lpaule par rapport ceux des autres articulations. La
progression de cet exercice est le passage dun dcubitus latral ct sain, le bras reposant sur un coussin lunaire (figure 6) au mme exercice en position assise, les
pieds reposant au sol. Cette dernire position entranait
des syncinsies deffort trs importantes qui perturbent
les mouvements. La rcupration slective est stimule
en montrant passivement le mouvement effectuer : stimulation sensorielle et travail sur le schma corporel.

Principes
Au niveau du coude

Respect de la douleur et la fatigabilit musculaire.


Respect des amplitudes physiologiques.
viter tout mouvement luxant pour lpaule gauche.
Lutter contre la spasticit et viter de la renforcer.
viter de dclencher des syncinsies.
viter de renforcer un syndrome paule-main.

Pour lpaule hmiplgique, les premiers exercices


raliss visent obtenir une certaine stabilit de la
scapula qui est ncessaire aux mouvements dune
paule

Le principal objectif est de retrouver un secteur articulaire de flexion/extension active le plus proche du secteur articulaire passif. Pour cela le travail dissoci de
flexion/extension du coude est ralis en position de latrocubitus ct sain (sans action de la pesanteur (figure 7)) au dbut de la prise en charge puis en position
de dcubitus dorsal (figures 8 et 9) et enfin en position
assise o la prsence de syncinsies globales et/ou de
coordination gne le bon droulement du mouvement.
Cela ncessite donc une correction adapte, une bonne

Moyens masso-kinsithrapiques
Nous vous prsentons les diffrents moyens mis en
uvre pour la rducation du membre suprieur hmiplgique de M. D. Tous ces exercices ont un point
commun : les mouvements du patient sont guids pas
des stimulations tactiles et verbales. Elles ont pour but
de redonner limage du mouvement normal au patient.

Mouvements et exercices slectifs au niveau


du membre suprieur

Figure 6. Travail moteur


analytique dantpulsion, de
rtropulsion du moignon de
lpaue en latrocubitus.

Figure 7. Travail de
Flexion/Extension du coude de
latrocubitus.

Figure 8. Travail de lExtension


du coude en dcubitus.

Figure 9. Travail de la Flexion


du coude en dcubitus.

Pour lpaule gauche de M. D

Tous les exercices doivent tre raliss avec le maximum


de prcaution et dattention du fait du risque lev de
luxation que prsente cette paule hmiplgique.
Pour lpaule hmiplgique, les premiers exercices raliss visent obtenir une certaine stabilit de la scapula
qui est ncessaire aux mouvements dune paule : des
exercices comme le rapprochement des scapulas en position assise sont effectus.
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Rducation du membre suprieur lors de lAVC

dmonstration et un guidage du mouvement grce


des stimulations sensorielles la fois auditives, tactiles
et visuelles.
Ce travail slectif des mouvements du coude inclut galement le secteur de prono-supination. La supination
est limite au dbut de la prise en charge cause dune
trop grande spasticit des muscles pronateurs.
Lobjectif fonctionnel est de pouvoir amener la main au
plus prs de la bouche pour que M. D puisse boire, salimenter ou par exemple passer son gant de toilette sur
le visage.

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Figures 11 a et b. Travail de prise et de lcher dobjets divers (ici


rouleau de sparadrap) en latrocubitus ct sain.

Le poignet

Le poignet ne peut faire lobjet dun travail slectif au


dbut de la prise en charge parce que tous les mouvements ne se rencontrent que lors de syncinsies globales du membre suprieur hmiplgique.
Travail moteur slectif de flexion/extension de poignet :
lextension est devenue un mouvement slectif possible
J75. Ce mouvement nest possible qu la suite de stimulations tactiles : des battades, des manuvres deffleurage rapides sur la rgion anatomique des muscles
picondyliens latraux. Le but de cet exercice est darriver obtenir quelques degrs dextension active permettant au poignet gauche davoir une position de
fonction. La flexion du poignet, favorise par la spasticit des muscles flchisseurs est ralisable sans perturbations (figure 10).

Figure 12. Travail slectif de


prise dobjets.

Par ailleurs, un travail plus fin de la prise pouce-index


est ralis lors de la troisime semaine. En position assise, M. D devait tenir un objet entre le pouce et lindex puis le relcher : ces objets taient des morceaux de
bois, de mousse Le but final tait de pouvoir tenir une
fourchette ou un couteau lors du repas, de pouvoir tenir un journal ou une feuille pour faire de la lecture.

Les objets utiliss pour cette rducation sont de


formes, de textures, de poids diffrents : balle de pingpong, gobelet en plastique, rouleau de sparadrap,
balle en mousse
a

Figures 10 a,b et c. Travail analytique du mouvement


dextension du poignet en latrocubitus.

Mouvements et exercices globaux du membre


suprieur
Ltirement des muscles spastiques (figure 13)

Le travail moteur slectif des doigts est ralis par lintermdiaire dexercices douverture et de fermeture de
la main. Ce travail a pour but de permettre M. D de
pouvoir attraper puis relcher des objets. Le mouvement de serrage est plus facile du fait de la spasticit
des muscles flchisseurs des doigts qui limite de ce fait
lamplitude dextension au niveau des doigts.
Ce travail slectif au niveau de la main a pour objectif
que M. D puisse tenir puis relcher un objet de la main
gauche. Les objets utiliss pour cette rducation sont
de formes, de textures, de poids diffrents : balle de
ping-pong, gobelet en plastique, rouleau de sparadrap,
balle en mousse Le travail slectif est dabord ralis
en latrocubitus ct sain, le serrage de lobjet est facile, aid par la spasticit alors que louverture de la
main ainsi que le relchement de lobjet entranent
quelques difficults (figures 11 et 12).

Cet exercice quotidien seffectue selon les principes et


les diagonales dinhibition dcrits par Bobath. Ce sont
des tirements des chanes spastiques. Ces tirements

Figure 13. tirement des


muscles spastiques.

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propos dun cas

sont effectus en spirale, jusqu puisement du rflexe


dtirement. Ces tirements compltent ceux effectus
par M. D seul dans sa chambre aprs son rveil. En position couche sur le dos, un coussin sous la hanche et
un sous le genou hmiplgique, ltirement se dcompose en une abduction de la scapula, une antpulsion,
rotation latrale et abduction dpaule, le coude en extension, lavant bras en supination, le poignet et les

Figure 14. Travail global selon la mthode de Perfetti.

Figure 15. Travail de reconnaissance dobjet en position


latrocubitus ct sain.

Figure 16. Travail de reconnaissance dobjet en


position assise.

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Kinesither Rev 2007;(63):15-22

doigts en extension, le pouce en abduction. La difficult


principale se situe au niveau de lpaule hmiplgique
risquant une luxation si ltirement est trop brutal.
Travail global selon la mthode de Perfetti (figure 14)

Selon la mthode sensori-motrice, M. D devait raliser


un mouvement demand sans spasticit. M. D tait en
latrocubitus droit, le membre suprieur reposant sur
un coussin lunaire. Le matriel utilis tait un bton
avec 3 morceaux de sparadrap colls dessus et numrot. Le thrapeute est assis ct de M. D avec le bton dans une main. Le but de lexercice tait de raliser une extension puis une flexion du coude sans que
la spasticit des muscles biceps brachial et triceps brachial napparaisse. Pour cela, aprs un reprage visuel,
M. D devait raliser le mouvement dextension du
coude le plus contrl possible vers un des sparadraps,
que le thrapeute lui demande daller toucher, yeux
ferms. Le plus difficile est le contrle de la spasticit,
faire le mouvement peu de fois mais bien le faire.
Le deuxime exercice est ralis en position assise, les
pieds reposant sur le sol. Le thrapeute demande de
raliser un mouvement de bas en haut en matrisant la
spasticit au niveau du grand pectoral et du muscle biceps brachial. La limitation motrice de lpaule de M. D
rend cet exercice difficile.
Le travail de reconnaissance dobjet permet M. D daffiner sa sensibilit. Ce travail des gnosies (matires,
formes diffrentes) est effectu de latrocubitus lors
de la premire semaine, puis assis par la suite. Les objets sont placs dans une boite en bois et M. D doit dcrire ce quil sent (forme, matire, gomtrie, etc.) (figures 15 et 16).
Un travail moteur actif aid est galement ralis en position assise : M. D doit faire des mouvements combins sur une table ou sur un plan inclin (figures 17 a et
b). Les mouvements se font davant en arrire, de
gauche droite, dans tous les sens. Dans un premier
temps, la main du thrapeute guide celle de M. D, puis
M. D ralise les mouvements seul aid de sa main

Figures 17 a et b. Mouvements combins sur un plan inclin.

Rducation du membre suprieur lors de lAVC

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E NCADR 1.

Comment le thrapeute peut valuer la pertinence et lexhaustivit des items de son bilan ? En sinspirant du rfrentiel dautovaluation de la HAS Lvaluation fonctionnelle de lAVC publi en juin 2006 et en remplissant le questionnaire ci-dessous.
Rfrentiel propos pour lvaluation des pratiques professionnelles.

Question

Oui

Non

Commentaires
(si non ou NA (non adapt)
prcisez pourquoi)

Q1. Existe-t-il dans le dossier des lments sur les facteurs


environnementaux du patient ?

.....................................................................

Q2. Existe-t-il dans le dossier des lments concernant


des troubles des fonctions cognitives, du comportement
ou lexistence dun tat dpressif ?

.....................................................................

NA, car bilan spcifique du membre suprieur.

.....................................................................

.....................................................................

NA, car bilan spcifique du membre suprieur.

.....................................................................

.....................................................................

.....................................................................

.....................................................................

Q5. Avez-vous valu les capacits du patient effectuer


des changements de position ?

.....................................................................

Q6. Avez-vous valu lquilibre du patient avec une


chelle reconnue ?

NA, car bilan spcifique du membre suprieur.

Q7. Avez-vous ralis une valuation des performances


de la marche ?

NA, car bilan spcifique du membre suprieur.

Q8. Avez-vous effectu une valuation qualitative


des fonctions du membre suprieur ?

.....................................................................

Q9. Avez-vous valu lautonomie du patient dans les activits


de la vie quotidienne (AVQ) ?

.....................................................................

Q10. Avez-vous fix des objectifs personnaliss :


a. Avec les autres soignants ?
b. Avec le patient lui-mme ?

NA, car ce ntait pas le but du travail.

.....................................................................

Q11. Le compte-rendu de cours de traitement ou de fin


de traitement comprend des informations sur :
a. les rsultats du traitement ?
b. latteinte des objectifs ?
c. les exercices et les conseils donns au patient ?

.....................................................................

NA, car ce ntait pas le but du travail.

NA, car ce ntait pas le but du travail.

Q3. Avez-vous identifi les risques propres lhmiplgie pour :


a. les risques de chute ?
b. les douleurs dpaule ?
c. les variations de tension artrielle ?
d. les troubles lis lalitement ?
Q4. Avez-vous valu les dficits lmentaires avec
des chelles reconnues pour :
a. Le tonus ?
b. La sensibilit ?
c. La motricit lmentaire ?
d. Ltat orthopdique et les amplitudes articulaires ?

Il semble donc que lanalyse du bilan soit pertinente et que la dmarche kinsithrapique existe travers les moyens utiliss pour
atteindre les objectifs clairement acts. En revanche cet audit clinique cibl ne permet en aucun cas denvisager la pertinence des
techniques utilises. Seul le dcalage entre le bilan de sortie et les objectifs apporte un lment dvaluation subjective de la prise
en charge thrapeutique.

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propos dun cas

Kinesither Rev 2007;(63):15-22

droite. Cet exercice le remet en situation de travail (essuyer une table).


La finalit de toute la rducation est que M. D puisse
prendre un objet et le dplacer dans lespace. Ce travail
de prise, de dplacement et de lchage dobjets a permis M. D de raliser des progrs fonctionnels majeurs.
Ces exercices ne sont possibles que lorsque la main
gauche ne dpasse pas la hauteur des cuisses de M. D
en position assise.
Lors de la marche, le membre suprieur gauche se place
en position spastique, adduction et rotation mdiale
dpaule, flexion du coude, pronation de lavant-bras,
flexion de poignet et fermeture de la main. Le thrapeute se place donc en mur latral au ct de M. D et
lui maintient le bras en position dextension pour casser ce schma spastique. M. D parvient ensuite relcher seul le bras lors de la troisime semaine de la prise
en charge. Le travail de dissociation des ceintures nest
pas encore possible (figure 18).

Au niveau moteur : la supination de lavant-bras se ralise dans une amplitude partielle. Lextension du poignet, doigts flchis, est devenue possible sur la moiti
de lamplitude disponible de mouvement sans pesanteur. M. D parvient dsormais fermer sa main dans
une amplitude proche de celle disponible et louverture
de la main nest encore possible que sur une amplitude
correspondant au tiers de celle disponible. Cette progression est importante du point de vue fonctionnel, la
prise et le relchement dobjets sont devenus par consquent plus faciles.
La main hmiplgique assiste maintenant la main
droite. M. D arrive matriser la plupart de ces mouvements anormaux, ce qui tmoigne de lamlioration
des syncinsies de coordination, globales et dimitation.
Fonctionnellement, M. D nutilise plus son charpe de
contention, la priode de sevrage du fauteuil roulant
dbute.
P OU R E N SAVOI R P LUS

Bilan final

Ahmad Rifaii Sarraj Que reste-t-il de la mthode Bobath ?


Kinesither Rev 2006;56-57:63-7.

Le bilan final est ralis J95.


La douleur de la main a disparu mais pas celles de
lpaule (3/10). La spasticit du membre suprieur a
diminu. M. D a progress au niveau de la reconnaissance des matires, mme si des troubles persistent, la
progression des gnosies est satisfaisante.

Chennevelle JF, Coln P. Chez des hmiplgiques chroniques,


lutilisation du mouvement imagin est efficace pour amliorer la
fonction du membre suprieur dominant, et en particulier celle de
la main dans la vie quotidienne. Kinesither Rev 2006 ; 56-57 :912. (synthse de larticle de Page SJ, Levine P, Leonard AC.
Effects of mental practice on affected limb use and function in
chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:399-402).
Cecconello R., Chauvire C. Les exercices thrapeutiques
cognitifs. Kinesither Rev 2006 ;55:16-20.
Daviet JC, Dudognon JP, Salle JY, et al. Rducation des
accidents vasculaires crbraux. Bilan et prise en charge.
Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation 26-455-A-10,
2002.
Delmas MP, Josse L. Le membre suprieur de lhmiplgique
adulte : rducation neuro et sensitivo-motrice. Kin Scientif
1993 ; 323 :11-4.
Sengler J. Rducation et radaptation de lhmiplgie
vasculaire. Revue de la littrature. Kinsithrapie-Mdecine
physique-Radaptation 26-455-D-10, 12 pages.
Sultana R. La mthode Brunnstrom. Paris : Masson, 1997

Figure 22. Travail dtirement


des muscles spastiques du
membre suprieur.

22

HAS rfrentiel dauto-valuation des pratiques professionnelles


en massokinsithrapie. valuation fonctionnelle de lAVC Janvier
2006 www.has-sante.fr.